Staphylocoque doré

méticilline résistant - MRSA

prise en charge pratique

Forum Hygiène
septembre 2004
M. Attinger

Les mesures à appliquer se basent sur

☞ le risque de transmission dans le collectif

(soins aigus >> soins chroniques >
domicile)

☞ le risque de colonisation du patient

(présence de dispositifs médicaux,
diabète, plaies, immunité, âge, soins
intensifs)

☞ le risque d’infection (présence de

facteurs de risque)
2

1
 Transmission dans un
établissement

Personnel

Patient Patient
MRSA + MRSA -

Environnement
3

Transmission entre établissements

EMS Autres hôpitaux Communauté

HÔPITAL
de soins aigus

Réhospitalisation

2
 Risque de transmission

¾ Fortement dépendant des soins

¾ Du type de geste

¾ De la fréquence des gestes

Colonisation par MRSA

Facteurs de risque
¾ Hospitalisation antérieure
¾ Durée de l’hospitalisation
¾ Traitement antibiotique préalable
¾ Nombre de cathéters, drains, sondes
¾ Intervention chirurgicale
¾ Hospitalisation dans un service où séjourne un
patient avec MRSA
¾ Mauvaise compliance du personnel pour la
désinfection des mains
Swiss-Noso 1995;2:27
6

3
Risque de colonisation

Facteurs de risque

¾ Dépend directement de la présence de

facteurs de risque
¾ Soins aigus > soins chroniques >
domicile
¾ Soins intensifs> chirurgie >service
oncologie>médecine> rhumatologie
Swiss-Noso 1995;2:27

Infection à MRSA
Facteurs de risque

) Colonisation par du MRSA

) État général, diabète

) Nombre de cathéters, drains, sondes

) Intervention chirurgicale

) Présence de plaies
Swiss-Noso 1995;2:27

4
Risque d’infection chez des patients
colonisés par MRSA « hospitaliers »

¾ Hôpitaux aigus 30-60%

¾ Établissements de long séjour ~ 5%

¾ Secteur ambulatoire << 5%

Plusieurs études citées par Boyce, Inf. Contr. Hosp. Epi. 1992;13:571

LIEUX DE VIE

10

5
MRSA en dehors des établissements de
soins aigus : principes de base

9 Risque de transmission modéré

9 Risque de colonisation modéré

9 Risque d’infection faible

11

Mesures limitant le risque de

transmission

9 Application des précautions standards pour

tout patient
9 Traitement précoce de l’infection selon
situation clinique
9 Lors de colonisation ou d’infection, isolement
adéquat du site colonisé (pansement occlusif,
protections hygiéniques)

12

6
Mesures limitant le risque de colonisation

9 Identifier des conditions à risque dans

l’entourage (par exemple, voisin de chambre
ou membre de la famille avec facteur de risque
particulier) et le cas échéant individualiser la
prévention.
9 Politique responsable de l’utilisation des
antibiotiques
9 Limiter les dispositifs médicaux
9 Appliquer les précautions standards

13

Mesures limitant le risque de d’infection

Traitement de décolonisation en présence

de facteurs de risque
9 Diabète insulino-dépendant avec lésions
organiques
9 Dialyse
9 Intervention chirurgicale
9 Présence de plaies opératoires ou
chroniques
14

7
 EN PRATIQUE

15

Précautions à appliquer pour tous les

résidents en EMS

¾ Désinfection des mains avec une solution

alcoolique avant et après les soins

¾ Port de gants pour tout contact avec des

liquides biologiques

¾ Traitement approprié des sites

potentiellement colonisés (plaies, urines)

16

8
 Mesures additionnelles en EMS

Dépistage:

Pas de dépistage systématique des voisins

de chambre en dehors de situations
particulières car
¾ Risque de transmission modéré
¾ Contacts sociaux larges (salle à
manger commune, sanitaires
communs

17

Attitude pour les résidents porteurs de MRSA

¾ Pas de chambre individuelle

¾ Pas de restriction de circulation
¾ Traitement habituel de l’environnement
et du linge
¾ Visites libres et pas de mesures pour
les visiteurs
¾ Bonne information du personnel
¾ Isolement du site infecté
¾ Pansement occlusif
¾ protections

18

9
Mesures particulières pour les résidents avec
une infection à MRSA
¾ Traitement approprié et précoce de l’infection
(e.g. plaie)
¾ Isolement du site infecté
¾ Ev. chambre individuelle temporairement (lors
d’infection le risque dissémination est augmenté)
¾ Désinfection des mains avec une solution
alcoolique avant et après les soins
¾ Port de gants pour tout contact avec des liquides
biologiques
¾ Désinfection quotidienne de l’environnement
proche
19

Mesures particulières pour les résidents avec

une infection à MRSA

¾ Tenter une décolonisation

¾ Pas de précautions particulières à prendre

pour les visiteurs

¾ En présence d’infection cliniquement

relevante, limiter les contacts sociaux avec
les autres résidents

¾ Bonne information du personnel

20

10
Situations nécessitant un dépistage MRSA

Dépistage MRSA:
) chez résident avec antécédents de MRSA et
qui présente des signes d’infections
) chez un patient ayant eu une colonisation
(documentée) avec du MRSA et devant
subir une intervention, patient soumis à
dialyse ou diabétique insulino-dépendant

) lors de flambée épidémique

) Surveillance épidémiologique (dépistage

périodique chez tous les résidents
21

MRSA dépistage

Valeur des frottis pour identifier les porteurs de MRSA

Frottis Sensibilité

Nez seul 79 %

Nez, pharynx 86 %

Nez, plis inguinaux 93 %

Nez, pharynx, plis périnéaux 98 %

Swiss-Noso 1995; 2:27 22

11
Dépistage

Frottis de dépistage

) narines +/_ gorge, région

périnéale,

) autres sites suspects

(plaies, urines)

23

Attitude après dépistage

) Précautions standards
Si frottis positifs et infection:
• Isolement du site infecté ou isolement de contact
• Traitement de l’infection

Si frottis positifs et colonisation

• Traitement de décolonisation chez les patients
présentant des facteurs de risque

Frottis de contrôle
) 2 et 4 jours après la fin du traitement de
décolonisation et de l’infection
24

12
Décolonisation par la mupirocine
• Efficacité
– excellente chez des porteurs sains
– modérée à faible chez les patients (p.ex plaies)
• Résistance
– aucun problème si < 7 jours
– résistance si utilisation prolongée
• Combinaisons?
– désinfection cutanée : peu de validation
scientifique mais recommandée
– antibiothérapie systémique : peu étudié
• Utilisation
– contrôle des cas individuels
– contrôle des épidémies 25

Traitement de décolonisation
NEZ
mupirocine (Bactroban NasalR) 3x/j pdt 5j
alternatives moins efficaces: néomycine,
bacitracine, chlorhexidine (ex: BatramycineR)
GORGE
spray à base de chlorhexidine
PEAU non-lésée
toilette quotidienne avec antiseptique
(chlorhexidine, povidone-iode) pdt 5j
PLAIES
mupirocine pour durée limitée ou solution iodée
British Society for Antimicrobial Chemotherapy J Hosp Inf 1998; 39: 253 - C. Ruef, SSHH 2003 26

13
 PRESTATAIRES DE SOINS
AMBULATOIRES

Mesures générales

9 Précautions standards

9 Pas de dépistage systématique

9 Pas de mesures particulières (sauf exceptions)
pour les patients connus MRSA+

9 Programme de formation pour tout le personnel

9 Communication entre prestataires de soins

9 Déclaration par le médecin traitant des patients

infectés par du MRSA 28

14
 Mesures particulières

Consultation ambulatoire:
¾ Précautions standards
¾ Planifier le rendez-vous ou la réfection du
pansement en fin de programme et veiller à
la désinfection immédiate des surfaces

29

Mesures particulières

• Consultation à domicile:
¾ Précautions standards
¾ Matériel à usage unique
¾ Traitement du matériel à usage multiple

30

15
Situations nécessitant un dépistage MRSA
lors de prise en charge ambulatoire
Dépistage MRSA:
9 chez un patient ayant eu une colonisation
(documentée)avec du MRSA et devant subir une
intervention
9 chez un patient ayant eu une colonisation
(documentée) avec du MRSA et vivant avec une
personne à haut risque d’infection
9 patient soumis à dialyse ou diabétique insulino-
dépendant
31

L’Unité Hygiène, Prévention et Contrôle de l’Infection

(Unité HPCI)regroupe les coordinateurs des cellules
HPCI des 4 régions du canton de Vaud soit:
• Région Centre:
• Mme Bernadette Drzazga
• Dr Marc Bonnard
• Région Nord:
• Mme Gabrielle Tripet
• Dr Alain Cometta
• Région Ouest:
• Mme Sabine Guys
• Dr Laurent Christin
• Région Est:
• Mme Laurence Cuanillon
• Dr C. Balmelli
Et de deux membres permanents:
• Mme Monica Attinger
• Dresse Christiane Petignat
32

16