Repblica Bolivariana de Venezuela Ministerio del poder popular para la Educacin Universidad Politcnica Territorial del Norte de Monagas

Ludovico Silva Programa Nacional de Enfermera Integral Comunitaria Programa Misin Sucre

Aplicar El Proceso De Atencin De Enfermera A Paciente De 21 Aos Con Dx: Medico Fractura De Fmur Inferior Izquierdo Hospitalizado En El Servicio De Traumatologa Del Hospital Universitario Ruiz Y Pez Utilizando La Teora De Virginia Henderson Ciudad Bolvar Edo Bolvar

Facilitadora: Yaliska Saldivia

Bachiller: Mara Machado C.I. 15.348.967

Soledad, Julio 2013

ndice

Introduccin Objetivo General y Especfico Anlisis de la Teorista Resumen de Ingreso Patrones Alterados Fisiopatologa Diagnostico de Enfermera (Reales y Potenciales) Planes de Cuidado Conclusin Anexos Referencias Bibliogrficas

Introduccin Para el profesional de enfermera se hace sumamente importante la aplicacin del proceso de enfermera, el cual es una metodologa de trabajo consistente en un sistema con pasos relacionados que permiten identificar y satisfacer las necesidades interferidas y resolver problemas de salud que afecten al ser humano en su contexto, familiar y comunidad Es por ello que el presente estudio se llevara a cabo teniendo la finalidad de aplicar el proceso de enfermera en un hombre de 21 aos de edad que ingreso al Hospital Universitario Ruiz y Pez Con Dx, Medico Fractura de Fmur Inferior Izquierdo. La recoleccin de los datos se hizo mediante la

observacin directa y la entrevista. Dichos datos se utilizaron para la formulacin de los diagnsticos de enfermera luego de detectados los problemas, para de esta manera planificar y ejecutar las actividades necesarias para contribuir al mejoramiento del estado del paciente. Una vez aplicadas esas cuatro etapas se prosigui con la evaluacin, que no es ms que la medicin de los resultados obtenidos durante todo el proceso. El objetivo primordial es crear un sistema dentro del cual se puedan cubrir las necesidades individuales del usuario, familia y comunidad a travs de una interaccin entre los mismos como un centro de atraccin

Objetivo General Aplicar el proceso de atencin de enfermera a paciente de 21 aos con Dx: Medico Fractura de Fmur Inferior Izquierdo Hospitalizado en el Servicio de Traumatologa del Hospital Universitario Ruiz y Pez utilizando la teora de Virginia Henderson

Objetivo Especfico Valorar al usuario por medio de las aplicaciones de los diferentes mtodos y tcnicas, jerarquizando las necesidades y problemas Diagnosticar los problemas de salud detectados Ejecutar las acciones de enfermera implantadas Planificar las acciones de enfermera que contribuyan a solucionar y disminuir los problemas detectados

Valoracin De Enfermera

Nombre Y Apellido: E.V. C.I.: 20.774.477 Edad: 21 Aos Sexo: Femenino Ocupacin: Estudiante Fecha De Nacimiento: 11 de marzo de 1992 Lugar De Nacimiento: Ciudad Bolvar Edo Bolvar Direccin Actual: aceiticos II, vereda u-h, casa 66-30 Nmero De Historia: 736679

Antecedentes Personales

Niega diabetes mellitus, hipertensin arterial, alergia a algn alimento o medicamento

Antecedentes familiares

Madre Viva, De 49 Aos De Edad A.P.S Padre Vivo De 42 Aos De Edad A.P.S Hermanos 3 A.P.S Hijos Niega Tener

Resumen De Ingreso

Se trata de un paciente masculino, natural y procedente de esta localidad, quien es tratado por el 171, el 28/04/2013, cuando se evidencia limitacin funcional del miembro inferior izquierdo a consecuencia de un Accidente Automovilstico Tipo Moto

Diagnostico Medico 1. Fractura (Fx)1/3 proximal del fmur izquierdo 2. Fractura Fx, simultanea a 1/3, medio de tibia y peron 3. Lesin de los cruzados anterior y posterior

Ordenes Mdicas 28/04/2013. 1. Hospitalizacin a cargo de Traumatologa 2. Dieta Absoluta 3. Cefalotina 2gr VEV C/8hrs 4. Gentamicina 240mg Diluido En 500cc, De Sol 0,9%. C/24hrs 5. ClexaNe 40mg, VSC, O.D. 6. Profenid 1 Amp. VEV C/8hrs. S.O.S.Dolor 7. Dipirona 1amp. VEV C/6hrs S.O.S. Temp. >/38,5c 8. Control de Signos Vitales 9. Lab. Glicemia, Urea, Creatina, PT,PTT,VDRL,VIH 10. Reevaluacin Quirrgica por Ciruga 11. Avisar Eventualidades

Actualizaciones 1. Mantener Hospitalizado A Cargo De Traumatologa 2. Dieta Completa Con Abundante Liquido 3. Zienat (500mg)1gr, VEV C/12hrs 4. Ranitidina 20 Mg, VEV C/12hrs 5. Profenid 100mg, VEV C/6hrs, S.O.S Dolor 6. Dipirona 1amp VEV, C/6 Hrs, S.O.S. Fiebre/Dolor 7. Cilostal 100mg, V.O. O.D. 8. Avisar Eventualidades

Datos Subjetivos Valoracin de los datos subjetivos y objetivos de acuerdo a las necesidades de Marjory Gordon

1. Patrn Percepcin Manejo De Salud: paciente refiere saber que esta enfermo pero no sabe como manejar el estrs que conlleva su limitacin tiene poca tolerancia al dolor

2. Patrn Metablico Y Nutricin: paciente manifiesta alimentarse bien y tener apetito

3. Patrn De Eliminacin: paciente expresa eliminar normalmente y sin problema, dos evacuaciones diarias de consistencia blanda

4. Patrn De Actividades Y Ejercicio: paciente refiere no puede realizar actividades normales, ni ejercicio porque la pierna izquierda no la puede mover

5. Patrn De Sueo Y Descanso: paciente manifiesta descansar bien

6. Patrn Conceptual-Cognoscitivo: paciente expresa ser capaz de presenciar lo que sucede en su entorno, posee conocimiento pleno y estado de conciencia

7. Patrn De Auto-Concepcin Y Auto Percepcin: paciente refiere conocer su sexo, edad, nombre, y lo que es acorde a su edad

8. Patrn De Interaccin: paciente manifiesta tener buena relacin con los dems pacientes, enfermeras y doctores es muy comunicativo

9. Patrn De Sexualidad Y Reproduccin: paciente expresa conocer su sexo y reconocer la diferencia del genero 10. Patrn De Adaptacin Y Tolerancia Al Estrs: paciente refiere no adaptarse a la imposibilidad de poder caminar, y eso le genera estrs 11. Patrn De Valores Y Creencia: paciente manifiesta ser catlico

Fisiopatologa Definicin Las fracturas es una discontinuidad en los huesos, a consecuencia de golpes, fuerzas o tracciones cuyas intensidades superen la elasticidad del hueso. Una fractura femoral es la rotura del hueso del muslo, llamado fmur. El fmur tambin se denomina hueso del muslo. Va desde la cadera hasta la rodilla y es el hueso ms largo y fuerte del cuerpo. Por lo general, se requiere de mucha fuerza para romper el fmur. Causas Normalmente, una fractura femoral es causada por un traumatismo directo en el hueso. El traumatismo incluye: Cadas Golpes Choques Torceduras graves Factores De Riesgo Un factor de riesgo es aquello que aumenta las probabilidades de experimentar una fractura femoral. Informe al mdico si presenta alguno de los siguientes factores de riesgo: Edad avanzada Osteoporosis posmenopusica Reduccin de la masa muscular Ciertas enfermedades que debilitan los huesos, como osteoporosis o cncer Participacin en ciertos deportes de contacto, como ftbol americano

Sntomas Los sntomas incluyen: Dolor inmediato e intenso Inflamacin y contusin alrededor del rea de la fractura Incapacidad para caminar o amplitud limitada de movimiento en la cadera y la rodilla Deformidad de la pierna, como acortamiento o torceduras anormales en la pierna lesionada

Datos Objetivos Mtodos Para Valorar Al Paciente

1. Aplicar Mtodo de Marjory Gordon y sus 11 Patrones 2. Aplicar las Tcnicas para la Valoracin (Palpacin, Percusin, Auscultacin, e Inspeccin) 3. Cuantificacin de S/V

Datos Objetivos La valoracin objetiva se realizo por medio del examen Cfalo-Caudal

Apariencia General Signos Vitales Temperatura: 38,9 c, axilar Pulso: 80LPM Respiracin: 18RPM T/A: 120/83 MMHG Peso: 46 KGS Piel: Tugor, Elasticidad Conservada Cabeza: Normo-Ceflica, sin lesiones, ni tumores, buena implantacin capilar, cabello corto ondulado

Cara: ovalada simtrica, sin lesiones Ojos: simtricos medianos, pupilas reactivas a la luz, iris marrn oscuro, esclertica blanca, y conjuntiva rosada Nariz: tabique nasal simtrico, sin secreciones Boca: pequea simtrica, labios hidratados, lengua rosada Pabelln Auricular: simtrico normo implantado, cartlago fuerte de tamao y aspecto normal, con buena audicin Cuello: normo implantado, sin adenopata, palpable, trquea centrada, tiroide de tamao y aspecto normal Corazn: a la inspeccin se observo una elevacin normal del pecho a la auscultacin, no soplo, no galope Trax: patrn respiratorio normo expansible, sin presentes signos agregados, cicatrices de pectoral derecho Abdomen: blando depresible, no doloroso a la palpacin superficial ni profunda Extremidades: se evidencia frula inguinopedica, bien tolerada con vendaje y apsitos llenos de sangre Neurolgico: conservado

Necesidades Interferidas

1. Dolor 2. Estrs 3. Poca Movilidad Fsica

Jerarquizacin Del Problema

1. Dolor 2. Poca Movilidad Fsica 3. Estrs

Anlisis de la Teorista

Metoparadigmas Segn Virginia Herdenson Cuidado

Asistencia a la persona enferma o sana en las actividades que no puede hacer por si misma por falta de fuerza de voluntad o de conocimientos con el fin de conservar o de establecer su independencia en la satisfaccin de sus necesidades fundamentales El cuidado es el primer paso para la salud, el usuario enfermo en sus condiciones realiza esfuerzos que no satisfacen sus necesidades, porque se requiere de la intervencin de la enfermera para que ejecute esas necesidades

Personas
Individuo que requiere asistencia para alcanzar salud e independencia o una muerte en paz, la persona y la familia son vistas como una unidad. la persona es una unidad corporal/fsica y mental, que esta constituida por componentes biolgicos y espirituales. la mente y el cuerpo son inseparables, el ser humano realiza acciones que conducen hacia la independencia que permite satisfacer sus necesidades

Salud
Incluye relaciones con la propia familia, as mismo incluye las responsabilidades de la comunidad para proveer cuidados la comunidad tiene la responsabilidad de proporcionar un ambiente saludable para evitar apariciones de enfermedades como el dengue, ya que estas son consecuencias de un ambiente desfavorable para la salud

Entorno
La calidad de la salud, mas que la vida en si misma es un margen de vigor fsico y mental, lo que permite a una persona trabajar con la mxima efectividad y avanzar su nivel potencial mas alta de satisfaccin en la vida Considerara la salud en trminos de habilidades de paciente, para realizar sin ayuda los catorce componentes de los cuidados de enfermera, para la salud con independencia Factores externos que actan de forma positiva o negativa siendo este un lugar determinante para la aplicacin de diferentes enfermedades y representando el lugar que permite a un individuo satisfacer las necesidades planteadas en esta teora

Diagnsticos Reales

1. Dolor R/C, FX de Fmur 2. Poca Movilidad,R/C, RX, Limitacin de miembro Inferior Izquierdo 3. Estrs R/C Perdida de la Movilidad Fsica M/P, FX de Fmur 4. Alteracion de la integridad cutnea R/C, fractura simultanea a un 1/3 tibia y peron

Diagnostico Potenciales

1. Alteracin Del Patrn Percepcin - Manejo De Salud: R/C, no saber manejar el estrs que conlleva su limitacin, M/P, poca tolerancia al dolor , E/P, limitacin del miembro inferior izquierdo 2. Alteracin Del Patrn De Actividad Ejercicio: R/C, limitacin de miembro inferior izquierdo M/P, poca Movilidad Fsica e/p, FX de fmur 3. Alteracin De Adaptacin Y Tolerancia Al Estrs: R/C, poca adaptacin a la imposibilidad de poder caminar 4. deterioro de la integridad Histica: R/C, destruccin mecnica del tejido

Plan De Cuidado De Enfermera Diagnostico 1 fractura (Fx) 1/3 proximal del fmur izquierdo Teora Dx de enfermera Objetivos Accin de enfermera Evaluacin

Moverse y mantener una postura adecuada

trastorno de movilidad fsica R/C,traumastismo histico secundario a la fractura

Interaccin enfermera paciente

Se oriento al paciente en la importancia del cumplimiento del TTO medico indicado

Durante su hospitalizacin se logro orientar al paciente sobre la importancia del cumplimiento del TTO medico indicado

Orientar al paciente sobre la importancia del TTO medico

Brindar apoyo emocional al paciente

Se le brindo apoyo emocional al paciente

Cuantificar S/V

Se cuantifico los S/V al paciente

Plan De Cuidado De Enfermera

Diagnostico 2 fractura (Fx) simultanea 1/3 medio de la tibia y peron

Teora

Dx de enfermera

Objetivos

Accin de enfermera

Evaluacin

Participar en actividades recreativas

Dx de enfermera, alteracin del bienestar fsico R/C, expresin

Interaccin enfermera paciente

Accin de enfermera

Paciente mejoro su bienestar en el lapso de tiempo deseado

Se le brindo apoyo Brindar apoyo emocional al paciente emocional al paciente

Cuantificar S/V

Se cuantifico los S/V al paciente

Conclusin

La aplicacin del proceso de enfermera constituyo la herramienta mas importante en la elaboracin del profesional de enfermera, dicho proceso esta basado en una serie de pasos de los cuales depende el xito del mismo, como son: Valoracin, Diagnostico, Planificacin, Ejecucin, Evaluacin, lo que va a permitir el conocimiento de las necesidades que se debe satisfacer en el

individuo, familia y comunidad para lo cual se necesita una gran interaccin enfermera usuario para poder lograr objetivos planteados en este estudio se lograron dichos objetivos propuestos al realizar el plan de cuidado

Anexos

Estudio De Pruebas Diagnosticas

Prueba Hemoglobina Creatinina Glicemia Urea Sodio Potasio Cloro

Resultado 11.8 0.36 117 16 135.2 40.3 102.4

Unidades g/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl

Bajo 11.5 0.5 70 15 138 3.5 97

Alto 17.5 1.3 105 40 140 5.4 100.6

Referencias Bibliogrficas

http://www.buenastareas.com/ensayos/Caso-Clinico-Sobre-Fractura-De-1-3/24172341.html