Sunteți pe pagina 1din 28

CAPITOLUL I

Introducere Fracturile humerusului sunt relativ frecvente interesnd diferite segmente ale osului. n contrast cu morbiditatea, mortalitatea prin aceste fracturi poate surveni uneori foarte rar prin producerea unor complicaii cu punct de plecare local ( complicaii pulmonare, septice generale). Complicaiile acestor fracturi se refer la leziuni neurovasculare ( destul de frecvente ) datorit prezenei vaselor n apropierea osului n apropierea osului i n contact cu el ( nervul radial). Studiul clinic evideniaz particularitile terapeutice ale fiecrui bolnav n parte i ne trezete o anumit experien n ceea ce privete tratamentul general al bolnavului i n particular pentru fiecare bolnav avnd n vedere c exist boli dar mai ales diferite tipuri de bolnavi. Asistenta general are un rol foarte important n acordarea primului ajutor precum i n ngrijirile primordiale acordate acestui bolnav conform noiunilor de nursing pe care le-am abordat n lucrare pentru fiecare bolnav i adaptat la fiecare bolnav.

Capitolul II Etiopatogenia
2

Fractura diafizei humerale soluie de continuitate la nivelul humerusului de la gtul chirurgical ( marginea inferioar a inseriei marelui pectoral ) pn la regiunea supracondilian ( la 3-4 laturi de deget deasupra interliniei articulaiei cotului). Se ntlnete mai frecvent la aduli i se produce prin mecanism direct ( lovire cu un corp dur, lovire de un corp dur, strivire) sau mai des prin mecanism indirect ( cderi pe mn sau pe corp, torsiunea braului, contracturi musculare violente, manevra de degajare a braului n timpul naterii etc.). Pot interesa osul n treimea superioar medie sau inferioar, dar cel mai frecvent se produce la unirea treimii medii cu cea inferioar ( la nivelul anului de torsiune). Traectul la fractur poate fi : transversal, oblic, spiroid sau cominutiv. La copii se ntlnete frecvent fractura incompleta in lemn verde........ De obicei fractura este o deplasare. Tratamentul este de obicei ortopedic. Fractura fr deplasare sau cu o deplasare minim a fragmentelor beneficiaz de o imobilizare n aparat gipsat toracobrahial cu cotul lnga torace pentru 6-7 sptmni, cu micri ale cotului la 3-4 sptmni. La fractura cu deplasare se obin rezultate foarte bune cu ajutorul aparatului gipsat de atrnare tip CALDWELL, cu o greutate n funcie de traiectul de fractur i cu deplasarea fragmentelor. Aceast imobilizare se menine n general 3-4 sptmni cu control periodic, apoi se imobilizeaz n bandaj DESAULT sau aparat gipsat toracobrahial nc 3 sptmni.
3

La copii se practic o reducere prin traciune n axul braului pus n aducie de 60-90 . Diafiza humeral se poate aborda pe cale extern, brahial anterioar, posteroextern-extern, bicipital extern sau intern, calea extern este cea mai folosit. Pentru depistarea focarului de fractur se folosete : placa nurubat cu compactare, tije KUNTSCHER, uruburi n planuri diferite, broe multiple, cerclaj metalic. n fracturile mai vechi se adaug o gref osoas autogen onlay fixat la fragmentele osoase. Fracturile deschise se opereaz de urgen i implic toaleta minuioas a plagii urmat de osteosinteza sau stabilirea focarului cu fixator extern. n fracturile diafizare cu paralizie de nerv radial se pun problem deosebite. Fracturile ce necesit tratament chirurgical reyolv totodat i problema nervului care se elibereaz sau se sutureaz. Dac fractura se trateaz ortopedic, iar paralizia radial persist, dup tratament medicamentos prealabil se indic explorarea nervului la 6-8 sptmni ( cnd fractura e consolidat) practicndu-se neuroliza, sutura nervoas secundar, grefa nervoas sau transplantare tendinoas. Dac paralizia radial survine imediat dup manevrele de reducere ortopedic este necesar intervenia chirurgical imediat.

Capitolul III Examenul clinic i paraclinic n fracturi Fractura mpreuna cu leziunile ce se produc n prile moi, inclusiv hematomul local sau difuz la distan constituie focarul de fractur. Acest focar de fractur este centrul de unde pleac toate tulburrile care dau tabloul clinic al fracturii. n acest tablou clinic deosebim:
5

- semne generale - semne locale Semnele generale Bolnavul traumatizat cu fractur are o stare general mai mult sau mai puin alertat, de obicei o indispoziie general; poate prezenta frisoane i temperatur ce poate ajunge chiar la valori ridicate (39 C). Aceste fenomene dispar dupa imobilizare n scurt timp, fr s fie nevoie de un tratament special. Semne locale Durerea este un semn constant i valoros. Este o durere puternic, ntr-un punct fix i care se intensific mai mult atunci cnd micam fragmentele osoase. Durerea poate localiza destul se exact locul fracturii. Ea poate fi i un element ocogen important, care s declaneze ocul traumatic. Echimoza apare la scurt timp dup ce s-a produs fractura, n cazul fracturilor osoase superficiale i mult mai trziu cnd fractura se gasete ntr-un segment osos acoperit de mase musculare mari n care caz difuzarea sngeli spre suprafa se face mai greu. Hematonul este de obicei redus. Dac s-a produs ruperea unui vas mare el poate fi i extrem de voluminos, declannd chiar i un oc hemoragic. Deformarea regiunii este un semn extrem de important. Se pot constata defecte n continuitatea normal a celor dou fragmente osoase. Aceast deformare este foarte uor vizibil la oasele care se gsesc n contact direct cu pielea. Deformarea regiunii poate fi ns i un semn neltor, ea putnd
6

fi determinata numai de un simplu hematon sau o luxaie. ntreruperea continuitii osului poate fi constatat odat cu deformarea regiunii sau fr s fie deformare evident i practic la aceleai oase. Scurtarea regiunii este de cele mai multe ori insesizabil. Este evident pentru unele oase lungi unice femurul sau humerusul. Impotena funcional se datoreaz lipsei de continuitate a prghiei osose. Impotena funcional n cazul fracturilor incomplete sau cu fragmente bine agrenate, este mai puin evident. Un accident cu fractura angrenat sau incomplet nu trebuie lsat s i fac micri care pot s dezangreneze fragmentele osoase sau s rup complet osul, nrutind starea fracturii i scznd ansele de vindecare. Fractura osoas micare foarte blnd a fragmentelor osoase produce un zgomot caracteristic o fractur, o crepitaie care dac se poate percepe poate fi un indiciu foarte important. Fractura este un semn uor de pus n eviden i extrem de util. Flictenele sunt rezultatul decolrii epidermei ctre plasm sau sngele ieit din focarul de fractur. Constituie un semn aproape constant dar tardiv. Mobilitatea anormal atunci cnd executm manevre asupra oaselor pe care le bnuim fracturate, constatm mobilitatea anormal a acestora, avem certitudinea de fractur. Manevrele pentru depistarea fracturii pe aceast cale trebuie s fie blnde, deoarece mobilizarea segmentelor fracturate e extrem de dureroas. Temperatura ridicat local semn al vasodilataiei ca i prin tulburri
7

circulatorii locale care apare fie reflex, fie determinate de modificri patologice locale, compresiuni pe vasele de ntoarcere. n cazul unei fracturi a diafizei humerale care de obicei este cu deplasare, se constat c fragmentul superior este tras n afar i nainte de muchiul deltoid i marele pectoral, iar cel inferior n sus i nnauntrul de coracobrahial sau rmne vertical sub aciunea gravitaiei i greutaii membrului. n fracturile situate n treimea inferioar fragmentele de fractur pot sa nu fie deplasate datorit manonului muchiului format de triceps i brahialul anterior. n general se constat deplasarea fragmentelor de fractur cu unghiulaie, nclecarea si decalajul lor. Bolnavul are o atitudine umil ( desault) cu braul tumefiat i deformat n roy, cu o echimoz local tardiv i acuz o durere vie spontan sau provocat de palpare sau micri. La palpare cu blndee se constat mobilitatea anormal i uneori trepitaii osoase, iar distana acromiomepicondil este mai mic dect n partea opus. Examenul clinic trebuie ntotdeauna completat cu cercetarea sensibilitpii i mobilitii membrului superior ( starea integritii nervului radial) precum i cu cercetarea circulaiei periferice ( pulsul arterei radiale). Paralizia nervului radial d aspectul de mn gt de lebd. Examenul radiographic se efectueaz din profil ( cu braul sprijinit pe o caset prin faa sa intern, iar antebraul n flexie uoar i pronaie) i din fa ( bolnavul n decubit dorsal cu braul n abducie uoara sprijinit bine pe mijlocul casetei, cu faa palmar a mainii n suspinaie).
8

Radiografia trebuie s cuprind concomitent articulaia umrului i a cotului. Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu contuzia braului, rupture muchiului biceps sau cu fractura pe osul bolnav ( metastaza tumoral, distrofie osoasa, osteomielita).

Capitolul IV Complicaii Dintre complicaiile cele mai frecvente i cele mai importante notm: - ocul traumatic i ocul hemoragic; - Flebita complicaie frecvent i adeseori foarte grav. Ea apare datorit tulburrilor circulatorii i de coagubilitate, cu punct de plecare din focarul de fractur i imobilizrii; - Embolia se datoreaz plecrii unui embol din focarul de fractur. Aceast embol ajunge la plmni dnd embolia pulmonar sau poate depi plamnul i s dea o embolie cerebral, ori o embolie pe vasele coronare cardiace; - Congestia pulmonar este rar la bolnavii cu fractur de humerus,
9

deoarece se pot mobiliza; - Retenia de urin poate aprea reflex sau la bolnavii prostatici; - Diabetul i uremia, dac exist, se pot accentua; - ntreruperea de pri moi ntre fragmentele osoase poate duce la ntarzierea formrii calusului; - Compresiunea sau lezarea unor vase importante sau a nervului radial, cu urmri foarte grave: paralizii; - Fractura deschis; - Calusul ntrziat uneori consolidarea poate dura mai mult dect normal. Este important s se observe la timp aceast eventualitate i s continue imobilizarea i tratamentul general pn la formarea unui calus bun si deci la o consolidare i mai tardiv sau poate chiar o pseudoartroz; - Calusul vicios dac fractura nu a fost redus corect ( n axul osului) sau dac n focarul de fractur s-a produs o supuraie apare un aa numit calus vicios care depete mult limitele osului i care este neregulat. Calusurile vicioase care formeaz pe oasele superficiale se pot palpa i aspectul lor neregulat se poate i vedea. Segmentul pe corp: bra, gamb pe care s-a produs un calus vicios nu mai poate executa miscrile normale, putndu-se ajunge uneori la invaliditi grave, necesitnd pentru corectare o intervenie chirurgical ( refracturare, poziionare corect, imobilizare). - Pseudoartroza formare ntre fragmentele osoase fracturate a unui esut
10

fibros n locul unui os dur. ntre acest caz, osul nemaiavnd soliditatea caracteristic segmentului respectiv, nu mai are funcionalitate normal, bolnavul cu pseudoartroz devine invalid. Pseudoartroza apare atunci cnd ntre segmentele fracturii se ntrepun pri moi, cnd a existat o infecie local prelungit ( frecvent n cazurile deschise) n cazul fracturilor cominutive care au necesitat i intervenii chirurgicale, n carenele vitaminice, minerale n deficiene hormonale, proteice, la cel cu leziuni nervoase i vasculare, la btrni sau bolnavii cu unele boli cronice. Capitolul V Conduita terapeutica

Reguli generale: Tratamentul ideal al unei fracturi este cel preventiv: s evitm s se produc un accident i n cadrul acestuia o fractur, dar dac totui fractura s-a produs trebuie sa evitm complicaiile ei i apoi ca ea s se consolideze corect. Reguli generale de conduit: O fractur imediat imobilizat provizoriu chiar la locul accidentului. Primul ajutor const n degajarea bolnavului din focarul de accident, aezarea pe un plan orizontal i examinarea general: resuscitare cardiorespiratorie, hemostaz primar, imobilizarea segmentului fracturat ( imobilizare provizorie). Pentru aceast imobilizare provizorie se vor folosi atele
11

confecionate din scnduri, bee nvelite n tifon, pnz, care se vor pune de o parte i de alta a segmentului zonei fracturate a membrului respectiv i se vor strnge moderat ntre ele cu o fa sau alt sistem. Atelele care imobilizeaz vor depi ntotdeauna att articulaia de deasupra ct i pe cea de dedesubtul zonei fracturate. Se va administra bolnavului la locul accidentului i n cursul transportului un calmant ( un sedativ): mialgin, fortral, piafen, algocalmin, care nltur durerea i contribuie mpreuna cu imobilizarea la evitarea apariiei ocului traumatic. Dac e posibil se practic infiltraie n focarul de fractur cu novocain; toaleta primar mecanic i chimic a plagilor cu ndeprtarea corpilor strini, pansament compresiv, aplicarea garoului excepional pe timp scurt. Se vor lua msuri ca fragmentele osoase s nu rneasc formaiunile din jur ( muchi, vase, nervi). Se va avea grij ca fragmentele osoase ale unei fracturi s nu rneasc pielea, ntruct capetele osoase lund contact cu exteriorul, fractura nchis se transform n fractur deschis, complicaie grav. Transportul bolnavului trebuie fcut cu bolnavul ntins. n spital se va face diagnosticul clinic i cel radiologic, reducerea fracturii ( ortopedic sau chirurgical) imobilizarea fracturii, imobilizarea durnd pn la vindecarea complet. Reducerea unei fracturi se face ntotdeauna sul anestezie general deoarece prin aceasta se evit apariia unui oc traumatic i se obine o relaxare
12

muscular, condiie esenial pentru reducerea corect a fracturii. Reducerea fragmentelor de fractur trebuie fcut ct mai precoce deoarece ulterior se produce organizarea hematomului din focar i retenia muscular. Pentru reducerea corect a unei fracturi sunt necesare trei persoane: o persoan face extensia, o alta face contraextensia. Dupa ce fragmentele osoase s-au departat suficient ntre ele, medicul chirurg sau ortoped face reducerea fracturii aeznd fragmentele osoase cap la cap i ct mai corect n axul osului. Aceast manevr se numete reducerea ortopedic. Se va cerceta din nou radiologic situaia fragmentelor osoase i apoi se aplic aparat gipsat pentru imobilizare. Realinierea fragmentelor osoase nu se realizeaz ntotdeauna dintr-o dat i este nevoie uneori de o traciune contunu cu anumite dispozitive aezate la patul bolnavului. Dupa reducerea fracturilor meninerea se realizeaz cu ajutorul aparatului gipsat imobiliznd i articulaiile vecine ( mpiedic micrile n focarul de fractur ) Uneori este necesar un tratament chirurgical ce implic reducerea fracturii i fixarea fragmentelor osoase cu mijloace metalice ( tij, plci, uruburi, fire metalice confecionate din oel speciale care nu produce intoleran din partea organismului. Odat fractura consolidat este necesar o recuperare a funciei ct mai precoce. Contraciile musculare, diferite micri pot fi efectuate din primele zile dupa reducerea sau intervenie chirurgical. Dup suprimarea aparatului gipsat recuperarea va fi i mai susinut fiind
13

ndrumat de cadrele medico-sanitare din serviciile de recuperare cu balneo-fizioterapie. Fractura deschis soluie de continuitate a focarului de fractur ce comunic cu exteriorul. Deschiderea focarului de fractur se face din afar nuntru ( traumatism direct; risc mare de infecie ) sau dinuntru n afar ( neparea pielei prin fragment osos ascuit; risc mic de infecie ). Uneori o fractur nchis iniial se poate deschide prin eliminarea unei necroze cutanate ( pielea contuzionat, compresie produs de fragmente osoase sau aparat gipsat ). Se disting trei tipuri de leziuni cutanate: - Tip I ( interesarea minim a prilor moi, cu plag punctiform ); - Tip II ( plaga intens i murdar sau cu plaga mic i tegumente decolate, devitalizate ); - Tip III ( plaga foarte mare cu os neacoperit de pri moi, cu multipli corpi strini i esuturi devitalizate ); Infecia focarului e ntotdeauna posibil. Principiile tratamentului n fractur deschis: - Intervenia ct mai precoce, primul pansament de foarte bun calitate, primeaz tratamentul leziunii prilor moi. Osteosinteza se impune n funcie de tipul leziunilor cutanate, tipul i nivelul traiectului de fractur, vechimea accidentului sub 6ore, dotarea serviciului.
14

Tratamentul plgii e esenial i primeaz . toaleta mecanic ( splarea cu bromocet i ser fiziologic cpldu ), ndeprtarea corpilor strini i a cheagurilor sangvine, excizia corect, dar nu excesiv a pielii, excizia detailat a esutului muscular i aponevrozei zdrobite, hemostaza ngrijit. O plag accidental nu se nchide ca atare niciodat i trebuie transformat ntr-o plag chirurgical. n fracturile de tip I sutura i osteosinteza sunt frecvent posibile. n fracturile de tip II dup toaleta minuioas a plgii, plaga poate fi lsat nesuturat, iar osteosinteza se face excepional. n fracturile de tip III se practic toaleta plgii, acoperirea osului i tendoanelor prin diferite manevre. Ca mijloc de fixare a osului se pot folosi: fixatorul extern, broe ncruiate, extensie continu. Tratamentul ortopedic este indicat n fracturile fr deplasare, cu o deplasare minim n fractura stabil sau n fractura cominutiv. n orice fractur deschis se administreaz bolnavului ser antitetanic i anatoxin, eventual ser antigangrenos, precum i antibiotice n doze masive. n fractura deschis complicat cu gangren gazoas se practic incizii multiple, excizia prilor moi nevitalizate, se administreaz ser antigangrenos polivalent, antibiotic cu spectru larg; uneori este necesar amputaia la distan. ngrijirile de baz ( fundamentale ) realizate de asistenta medical sunt aceleai indiferent c bolnavul este considerat suferind pe plan somativ sau
15

mintal, cele dou aspecte nu pot fi separate pentru c emoiile influeneaz somaticul iar maladiile somatice afecteaz starea mintal.

16

Capitolul VI Tipuri de fracturi Fracturile diafizei humerale: Sunt fracturi situate ntre gtul chirurgical i regiunea supracodilian a humerusului. Etiopatogenie Fracturile diafizei humerale sunt ntlnite mai rar dect cele ale extremitii superioare i afecteaz n deosebi adulii, spre deosebire de btrni, la care se sutureaz cu predilecie extremitatea superioar. Mecanismul de producere este blocat prin ndoirea osului n cderea pe mn sau pe cot, rezultnd fracturi cu traiectul transversal sau oblic. Torsiunea brutal a braului produce ns fractura. Anatomie patologic Sediul cel mai comun este de 1/3 medie a diafizei, chiar la nivelul anului torsiune unde poate ntlni nervul radial. De obicei, fragmentele fracturii sunt lsate sub aciunea muchilor deltoid i scapulohumerali. Rezult unghiulaia lor, unghiul deschis nuntru i napoi, n care fragmentul proximal este tras de muchi, abducia, iar fragmentul distal, sub aciunea gravitaiei, rmne vertical i rotat extern, n decalaj fa de proximal. Simptomatologie n fractura cu deplasare se constat deformarea braului n crosa tumefaciei, echimoza distal i scurtarea distanei acromicondiliene. La
17

palpare se percepe durerea ntr-un punct fix al osului. Mobilitatea anormal cu crepitaie osoas trebuie cutat delicat pentru a nu deplasa fractura i pentru a nu leza nervul radial. Diagnostic Pe baza semnelor clinice i a radiografiilor de fa i profil se precizeaz sediul i forma fracturii. Complicaiile fracturilor diafizei humerale sunt immediate i tardive. Complicaia imediat este leziunea nervului redial, atins n anul de torsiune al humerusului; nervul poate fi interest chiar n momentul accidentului prin contuzie sau nepare sai n timpul manevrelor de reducere ortopedic sau chirurgical, rezult un sindrom de paralizie cu aspect characteristic al minii i degetelor, a crui evoluie este n raport cu gradul traumatizrii. Nervii median i cubital sunt excepional lezai. Lezarea vaselor humerale se manifest printr-un sindrom de ischemie periferic acut. Leziunile vasculare se produc prin contuzie, neparea sau puncionare de ctre un fragment osos. Dintre complicaiile tardive, cea mai current ntlnit pseudoartroz care apare dup musculofibroas sau dup un tratament incorrect. Osteita cronic fistulizeaz dup fractura deschis sau dup asteosinteza supurat este o complicaie rar, care duce la pseudoartroze fistulizate, calus vicios, tulburri trifice, redori articulare i chiar la malignizarea traiectului fistulos sub forma unui epithelium spinocelular n cazurile foarte vechi. Evoluie
18

n formele necomplicate i adecvat tratate, consolidarea se face n medie pentru fracturile spiroide i oblice n 4-6 sptmni, iar pentru cele transversal n 8-10 sptmni. Tratament n cazul unei fracture a diafizei humerale, recurgem la prim ajutor ( bandaj improvizat, n care braul este fixat cu dou atele rigide capitonate ). n majoritatea cazurilor tratamentul orthopedic este sufficient, mai cu seam la copii, prin aplicarea unui aparat gipsat toracobrahial pentru 3-4 sptmni. n fracturile fr deplasare sau cu deplasare moderat a fragmentelor, rmase n contact, se recurge la imobilizarea ntr-un aparat gipsat toracobrahial, cu braul lng corp. n confecionare este deosebit de util aplicarea unei atele n U care pornete din axil, nconjur cotul i se termin, ca un epolet, pe umr. Peste atela brahial se trec fei gipsate, care vor solidariza membrul la torace. Timpul de imobilizare este de aproximativ 6 sptmni, perioad n care scrile cotului ncep progresiv dup 3 sptmni pentru prevenirea redorilor. Aparatul se menine n medie 21 zile dup care se aplic un bandaj toracobrahial tip Dujarier, nc o perioad de aproximativ 21 de zile. Pentru fracturile diafizei din 1/3 superioar, imobilizarea dup gipsul de fixare se face ntr-un aparat gipsat toracobrahial cu braul n abducie de 60 i n poziie de 30, pentru meninerea fragmentului distal n axul celui proximal.
19

Tratamentul chirurgical este rar i se aplic dup eecurile celui ortopedic, mai cu seam n fracturile cu interpoziie muscular sau n cele transversale ireductibile. Tratamentul complicaiilor se refer la: - paralizia radial se trateaz prin rezolvarea corect a fracturii dup ce fenomenele nervoase retrocedeaz dac dup 8 sptmni durata consolidrii osoase nu apar semne de regenerare nervoas, se intervine fcndu-se controlul chirurgical al nervului; - fractura deschis dup toaleta chirurgical, se reduce i se fixeaz prin aceleai mijloace sau prin dou broe n 4x4, operaia este urmat de un drenaj i de instalarea unui tub instilator pentru antibiotice, precum i de imobolizare gipsat; - pseudoartroza se trateaz prin osteosintez cu plag nurubat i aport de grefe sponginoase; Fracturile extremitii distale a humerusului Sub acest nume se descriu fracturile situate dedesubtul unei linii ce trece transversal, la patru laturi de deget deasupra plicii cotului. Exista mai multe varieti de fractur, inegale ca frecven, cele mai de ntlnite fiind: fracturile supracondiliene ( 40% ) condiliene externe ( 25% ) epitrohleene ( 15% )
20

Celelalte fiind mai rare ( supra i intercondiliene, epicondiliene ). Aceste fracturi sunt mai frecvente la copil dect la adult. n 85% din cazuri ele se produc ntre 3 i 10 ani; 2/3 din aceste fracturi se observ la biei. Fracturile supracondiliene Paleta humeral turtit antero-posterior prezint dou poriuni bine distincte: - poriunea superioar format din bifurcarea diafizei, care prin cele dou coloane ale sale, circumscrie zona celor doua gropie; - poriunea articular, format din condil i trohlee, prelungite de cele dou proeminene epifizare : epicondril i epitrohlee. Mecanism Fractura prin extensie survine prin cderea pe podul palmei, cotul fiind ntins : coronoida lovete trohleea iar paleta cedeaz n poriunea ei subiat deplasndu-se posterior; fractura prin flexie succede unei lovituri puternice pe cotul flectat, olecranul lovete trohleea, paleta se fractureaz n zona ei slab i se deplaseaz nainte. Anatomie patologic Cel mai frecvent, traiectul de fractur se ntinde transversal imediat deasupra epicondilului i a epitrohleei. Fractura aceasta are cinci tipuri de deplasare: - bascularea n plan sagital n jurul unui ax transversal;
21

- decalajul, adic rsucirea epifizei n jurul unui ax vertical; - deplasarea lateral n varus sau valgus, care se face n jurul unui ax antero-posterior; - translaia care deplaseaz epifiza m ntregime n sens lateral; - ascensiunea care plaseaz epifiza naintea sau napoia diafizei. Leziunile prilor moi pot interesa: periostul, muchii artera humeral, nervii median ( separat de os numai prin muchiul brahial anterior ), radial, cubital. Clinic Un examen ngrijit, fcut imediat dup accident, permite adeseori diagnosticarea chiar naintea oricrui examen radiologic. La inspecie apare deformarea caracteristic a cotului: plica cotului plin , olecranul deplasat i proeminent. Se verific pulsul radial, mobilitatea degetelor i se nregistreaz cianoza, furnicturile i hipoestezia.

Complicaii Sunt: imediate, secundare i tardive. Grupa celor imediate cuprinde: - deschiderea focarului de fractur: se face aproape ntotdeauna dinuntru n afar, dup ce brahialul anterior a fost rupt;
22

- leziunile vasculare: artera humeral poate fi comprimat, contuzionat sau chiar rupt. Chiar dac tabloul clinic nu este imediat dramatic, aceste leziuni vasculare pot sta la originea unor complicaii secundare: sindromul Volkmann; - complicaii nervoase: n ordinea frecvenei sunt interesai radialul, medianul i cubitalul. Complicaiile secundare sunt: - nervoase ( n cursul formrii calusului, radialul i medianul n special pot fi ntini de ctre sau inclui n calusul vicios sau hipertrofic ). - ischemice. Semnele de larm: dureri violente la nivelul antebraului i cotului, edemul i cianoza minii i a degetelor, precum tulburri de mobilitate ale minii. Complicaiile tardive ale fracturilor supracondiliene: - Calusul vicios: persistena decalajului i a basculrii posterioare duce la limitarea micrilor de flexie i extensie, dar care pot fi ameliorate n decursul vindecrii osului; - Osificrile particulare se datoresc fragmentelor osteoperiodice eliberate de fractur. Tratament Metodele ortopedice folosite sunt: - Reducerea ortopedic prin manevre externe care comport n jurul axului membrului, reducerea basculrii i corectarea decalajului, prin rotarea
23

extern a antebraului. Imobilizarea se realizeaz prin aparat gipsat brahioantebraial circular, cu cotul n unghi drept. Metodele chirurgicale constau n abordul articulaiei, reducerea de visu a fracturii i osteosinteza. Tratamentul complicaiilor: - n fracturile deschise, pe lng toaleta plgii, se pot practica ambriarea i imobilizarea gipsat; - leziunile vasculare necesit controlul i tratamentul chirurgical; - sindromul Volkmann cunoate ca tratament profilactic principal renunarea la aparate gipsate n unghi ascuit; cnd apar semnele de alarm se ncepe cu suprimarea imediat a gipsului i se continu cu aponevrotomia antebraului, cu simpatectomia periarterial sau uneori chiar cu arterioctomie.

Fracturile condilului extern Mecanismul este indirect, fie olecranul, fie cupuoara radial lovind brusc trohleea. Traiectul de fractur ncepe deasupra epicondilului i se deschide oblic n jos dinuntru pn n anul trohleean. Deplasarea se face de obicei n afar. n jos i napoi. Clinic se constat un cot umflat i dureros, dar la palparea ngrijit se percepe c epicondilul nu se afl la locul lui. Complicaii precoce ( frecvent este asocierea fracturiicu o luxaie de cot)
24

i tardive ( redori, pseudoartroze i calusuri vicioase ). Tratament iniial se preconizeaz reducerea ortopedic i aplicarea unui aparat gipsat. n caz de nereuit se recurge la tratament chirurgical care const n fixarea fragmentului oso cu una sau doua broe. Fracturile epitrohleei Acest tip de fractur aparine copiilor ntre 9 i 14 ani. Foarte des se constat o dezlipire, punctul de osifiere sudndu-se complet abia la 17 ani. Mecanismul const ntr-o smulgere din partea ligamentului lateral intern i a muchilor epitrohleei n cursul unei traume care duce antebraul n extensie. Traiectul de fractur este vertical i separ epitrohleea de metafiz. Deplasrile fragmentului epitrohleean prezint patru stadii: - deplasarea minim sau nul; - deplasarea fragmentului n jos, tras de ligamentul lateral intern; - ptrunderea fragmentului n interliniul articular, ntre apitrohlee i partea sigmoid a cubitusului; - asocierea fracturii cu o luxaie postero-extern a cotului. Clinic bolnavul acuz dureri la nivelul epitrohleei accentuate prin micare. ntotdeauna trebuie n unghi drept, cu antebra n pronaie. n cazurile cu ptrundere intraarticular a fragmentului se recomand tratamentul operator, n vederea extragerii acestuia.
25

Fracturile supra i intercondiliene Sunt fracturii n T , Y , V caracterizate prin combinarea a dou puncte: unul supracondilian mai mult sau mai pun oblic i altul intercondilian,unind cei doi condili. Deplasrile sunt adeseori importante. Fragmentul diafizar ptrunde frecvent ca un cui ntre cele dou fragmente epicondiliene, deplasndu-le lateral i napoi. Clinic aceste fracture se traduc printr-un hematom voluminous care deformeaz considerabil cotul. Complicaiile nu sunt rare: fracture deschise, paralizii primitive i leziuni vasculare. Complicaiile secundare pot fi evitate printr-un tratament correct. Complicaiile tardive ( redorile, anchilozele, calusurile vicioase ) sunt frecvente i dup tratament correct. Tratament prin metode ortopedice utilizarea unei broe transcubital cu alctuirea unei traciuni la zenith ca n fractura supracondilian pur. Tranciunea permite corectarea scurtrii ca i a unghilaiei fragmentului diafizar. Prin manevre externe se pot exercita apoi presiuni laterale asupra fragmentelor condiliene care se las uneori reduse. Cnd reducerea este satisfctoare se aplic un aparat gipsat circular, n unghi drept, nglobndu-se broa. Fracturile epicondilului Sunt rare la adult i excepionale la copil. Fracturile epicondiliene provin prin extensie i flexie. Fractura prin flexie antreneaz mai multe fragmente neurovasculare i atac
26

esuturile moi. Semne clinice i doagnostic la palpare se simte gtul distal cu fragmente central la plica cotului. Fracturile epicondiliene sunt diferite de luxaiile nainte i napoi ale antebraului. Tratament n fracturile epicondiliene cu deplasare se face reducerea de fragmente. Intervenia se face de preferin sub anestezie general. Reducerea fracturii prin extensie chirurgul imobilizeaz cu o mn fragmentul central iar cu cealalt fragmentul distal nainte i napoi. Prima dat impune antebraului o micare de pronaie i flecteaz cu 60-70. Imediat imprim antebraului o prosupinaie i se aplic un aparat circular pe articulaia humeral i articulaiile metacarpo-falangiene. Reducerea fracturii prin flexie ajut tragerea antebraului urmnd axa umrului i redreseaz progresiv articulaia cotului i imprim antebraului o micare de pronaie. Dac reducia n timp este fr effect se recurge la extensie scheletic care este suprimarea gtului 2-3 sptmni. Iar braul imobilizat 1-2 sptmni ntr-un bandaj in forma de V . Dac extensia este inoperant se va proceda la tratament chirurgical utiliznd broe, tije, plci. Dupa intervenia braului este imobilizat 2-3 sptmni ntr-un aparat gipsat.

27

28