MANEJO DE FARMACOS ANTITUBERCULOSOS

En el ao 1991 el MINSA mediante el Ex - Programa Nacional de Control de Tuberculosis (PNCT), actualmente Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de Tuberculosis (ESNPyC TB), decidi implementar la estrategia DOTS (Directly Observed Treatment Short Course, nombre en ingls de la Terapia directamente observada de corta duracin), estrategia recomendada por la OMS para el control de la Tuberculosis por ser altamente costo efectiva. Dicha estrategia considera entre sus principales componentes: Compromiso poltico del gobierno de garantizar los recursos necesarios para el control de la Tuberculosis, a travs del suministro regular de medicamentos e insumos de laboratorio en todos los servicios de salud. Organizacin en la deteccin, diagnstico y tratamiento de casos. Diagnstico mediante el examen de esputo en los sintomticos respiratorios (personas con tos y expectoracin por ms de 15 das) que acuden a los servicios de salud. Tratamiento acortado con observacin directa de la toma de medicamentos por el personal de los establecimientos de salud. Sistema de informacin oportuno para el seguimiento de los pacientes hasta su curacin. Capacitacin, supervisin y registro y

evaluacin.

La aplicacin de esta estrategia DOTS se esta realizando en todos los servicios de la red sanitaria del MINSA, lo cual ha contribuido a disminuir la tasa de incidencia de Tuberculosis en todas sus formas. El tratamiento antituberculoso acortado, tiene que cumplir una serie de requisitos imprescindibles. En primer lugar, dado que existe cierto riesgo de que M. tuberculosis se haga espontneamente resistente a cualquiera de los frmacos utilizados, ser necesaria la combinacin de al menos dos frmacos para reducir este riesgo. En segundo lugar, debido a que M. tuberculosis requiere mucho tiempo para multiplicarse, con largos perodos de inactividad metablica intracelular, el tratamiento antibitico deber ser

siempre muy prolongado. Por ltimo, debe considerarse que la respuesta inmunitaria del husped es esencial en el control de la infeccin, por lo que el tratamiento debera modificarse segn la enfermedad de base del paciente Se considera que existen tres tipos de poblaciones bacilares en las lesiones tuberculosas: la inmensa mayora de las bacterias se encuentran en fase de multiplicacin y son de localizacin extracelular; existe otra poblacin intracelular, relativamente inactiva en cuanto a metabolismo se refiere y, por ltimo, una serie de microorganismos extracelulares localizados en los focos de necrosis caseosa, completamente inactivos. Los antibiticos ms utilizados por la Estrategia Sanitaria Nacional Prevencin Control de la Tuberculosis se dividen en dos grupos, los de primera lnea y los de segunda lnea. Los de primera lnea, son los ms eficaces y se consideran esenciales para los tratamientos cortos. Los de segunda lnea, son considerados menos eficaces y con ms probabilidades de ocasionar reacciones adversas. Estos antibiticos, en combinacin con algunos de primera lnea, ofrecen mejores probabilidades de curacin ante la mutacin del Mycobacterium TBC drogo resistente. CONSIDERACIONES DE ENFERMERIA A TENER EN CUENTA ANTES DE INICIAR EL TRATAMIENTO : 1. Coordinar la toma de exmenes complementarios para evaluar niveles basales: Urea, creatinina, perfil heptico, electrolitos, ex. completo de orina, Hgma., etc. 2. Coordinar con psicologa y/o psiquiatra, para una evaluacin inicial. 3. Control del peso exacto. 4. Reforzar en los familiares la educacin acerca del tratamiento elegido por los mdicos, sobre los beneficios y la probabilidad de las reacciones adversas. 5. Lograr que los padres firmen la autorizacin de inicio al tratamiento. 6. Fomentar en los padres y en los nios mayores, el compromiso al cumplimiento del tratamiento. CONSIDERACIONES DE ENFERMERIA A TENER EN CUENTA DURANTE EL TRATAMIENTO : 1. Segn las Normas del MINSA los frmacos antituberculosos deben ser dados en una sla toma; pero en caso de nios hasta corroborar su tolerancia, sern administrados en horario.

2. Supervisar la ingesta del medicamento directamente en boca DOTS PLUS, hasta que ste haya sido deglutido. 3. Si al inicio del tratamiento el nio vomitara los medicamentos, esperar algunos minutos, analizar las posibles causas e intentar de nuevo el administrarlos. De no tolerarlos, comunicar inmediatamente al mdico. 4. Evaluar diariamente en el nio, la posible presencia de reacciones adversas; e informarlas. 5. Control del peso exacto, semanal o cada quince das. 6. Coordinar con el mdico el control de BK mensual. 7. Coordinar con el mdico del servicio, la interconsulta mensual a Neumologa. 8. Coordinar los mircoles con la Enfermera de la Estrategia, para la solicitud de los medicamentos especficos. Enviar las Historias Clnicas al Consultorio, antes de las 10 am. 9. La Enfermera de la Estrategia ejecutar, una vez por semana, el Monitoreo del tratamiento de los nios, en cada servicio. MEDICAMENTOS DE PRIMERA LINEA ISONIACIDA La isoniazida, bactericida slo contra microorganismos extracelulares o intracelulares siempre que estn metablicamente activos. Es la hidrazida del cido isonicotnico, una molcula pequea e hidrosoluble que penetra fcilmente en las clulas. Su presentacin es en tabletas de 100 MG, y su administracin es a dosis de 10 MG / kilo peso / da, en la primera fase diaria; y 15 MG., en la segunda fase bisemanal Cuidados de Enfermera: Observar la posible presencia de los dos efectos adversos ms importantes: hepatotoxicidad y la produccin de neuropata perifrica. En ocasiones produce reacciones cutneas, fiebre, convulsiones y sntomas psiquitricos. De ser posible administrarla con el desayuno. Tener precaucin durante la administracin, de tratamientos paralelos con warfarina, ketokonazol, hidantona, etc., por riesgo a la interaccin medicamentosa. RIFAMPICINA Es el segundo frmaco ms importante, ya que en unin con la INH conforman el ncleo bsico para el tratamiento de la TBC. La rifampicina es el nico bactericida que acta en los tres compartimientos celulares, aunque las bacterias no se estn multiplicando. La rifampicina es un potente inductor enzimtico de las enzimas microsmicas hepticas, por lo que disminuye la semivida de gran nmero de frmacos, como la digoxina, los dicumarnicos, los corticoides, el propranolol, la ciclosporina, los anticonceptivos orales, los medicamentos antirretrovirales, etc.

Su presentacin es cpsulas de 300 MG y Jarabes de 100 MG / 5 ML. Su administracin es a 10 MG / KG peso por da, en primera y segunda fase. Cuidados de Enfermera: Explicar al familiar que durante su ingesta producir una coloracin anaranjada de la orina y de otros lquidos corporales lo que sirve para saber si el paciente est tomando o no medicacin. Observar las probables reacciones adversas como hepatotoxicidad, aparicin del sndrome pseudogripal (principalmente si se administran dosis muy altas de rifampicina), y el desarrollo de trastornos digestivos inespecficos, reacciones cutneas, anemia hemoltica e insuficiencia renal por nefritis intersticial. PIRAZINAMIDA Se trata de un frmaco bactericida, derivado del cido nicotnico, con una absorcin y distribucin excelente por todo el organismo. El frmaco se hidroliza en el hgado a cido pirazinoico, que se considera que es la forma activa del frmaco. El mecanismo de accin de la pirazinamida se cree que es similar al de la isoniazida. Su presentacin se da en tabletas de 500 mg., y su administracin es a dosis de 25 mg / KG peso / da. Cuidados de Enfermera Estar atenta a la aparicin de hepatotoxcidad, al igual que la isoniazida o rifampicina. Adems del efecto secundario ms comn que es la hiperuricemia, con cierta frecuencia se producen dolores articulares. Es mejor administrarla despus de los alimentos principales. ETAMBUTOL Es un es bacteriosttico, derivado de la etilendiamina, cuyo mecanismo de accin se desconoce. El frmaco es hidrosoluble y se absorbe bien por va digestiva. Se presenta bajo la forma de tabletas de 400 MG y se administra a dosis de 20 MG / peso / da Cuidados de Enfermera Al igual que la PZA, administrarlo despus de la ingestin de alimentos. Estar atenta al desarrollo de neuritis ptica, que es dependiente de la dosis y se manifiesta por una prdida de la visin y prdida de la capacidad para discriminar los colores. La lesin es generalmente reversible, aunque de forma muy lenta ESTREPTOMICINA Es un aminoglucsido con capacidad bactericida frente a M. tuberculosis y barato, pero tiene el inconveniente de que slo puede emplearse por va intramuscular y que tiene una importante toxicidad. Slo es eficaz frente a

microorganismos extracelulares y tiene el inconveniente de que no difunde al LCR. Acta inhibiendo la sntesis de protenas a nivel ribosmico. Hasta un 10-20 % de los pacientes pueden desarrollar ototoxicidad o nefrotoxicidad Estar atenta a la aparicin de reacciones adversas : nefrotoxicidad, ototoxicidad, hepatotoxicidad, Cuidados de Enfermera Para diluir el medicamento utilizar slo 6.5 ML de agua destilada, de tal manera que 1 ML sea equivalente a 500 MG. La ampolla abierta, no debe ser refrigerada. Seleccionar msculos grandes para su administracin Estar atenta a la aparicin de reacciones adversas : nefrotoxicidad, ototoxicidad, hepatotoxicidad

MEDICAMENTOS E SEGUNDA LINEA CAPREOMICINA Bactericida del grupo de los aminogluccidos que se presenta como sulfato de capreomicina, en un frasco ampolla con polvo para ser diluido y obtener 1grm. de capreomicina base. La dosis a administrar es de 15 - 20 mg/ Kg./da , por va IM. Cuidados de Enfermera Para obtener la disolucin completa del medicamento se requieren de 2 a 3 minutos. Usar msculos grandes e inyectar profundo para evitar producir dolor y tumefaccin. Una vez reconstituido el medicamento utilizarlo dentro de las 24 primeras horas. La administracin del medicamento ser durante 4 meses aprox., luego coordinar con el mdico para disminuir la dosis en caso de tener que prolongar su uso, por riesgo de efectos secundarios. Estar atenta a la aparicin de reacciones adversas : nefrotoxicidad, ototoxicidad, hepatotoxicidad, urticaria , rash macropapular, leucocitosis o leucopenias. No administrar a embarazadas, ni a enfermos con transtornos de la audicin. KANAMICINA Bactericida del grupo de los aminogluccidos muy til para bacilos resistentes a la estreptomicina. Se presenta en fco. Ampolla que contiene un polvo blanco para diluir y obtener 1 grm. de sulfato de kanamicina. La dosis a administrar es de 15 - 20 mg./Kg/da por va IM. Cuidados de Enfermera:

Utilizar el medicamento y el sobrante deshecharlo; pus no puede ser guardado. Durante su uso, estar atentas de los controles peridicos de urea y creatinina en sangre, de orina, y as como de las evaluaciones audiomtricas seriadas. Tener cuidado de que su administracin ser durante 4 meses aprox., luego disminuir la dosis por riesgo de las reacciones adversas. Estar alerta de signos que nos indiquen nefrotoxicidad (obstruccin de los tbulos renales), ototoxicidad como disminucin de la audicin o prdida del equilibrio (afeccin del VIII par craneal, ramas auditivas y vestibulares), neurotoxicidad ) adormecimientos, parestesias, contracciones musculares y convulsiones). Los riesgos son mayores en personas que reciben diurticos o que tienen funcin renal alterada.

ETIONAMIDA Es un agente bactericida del grupo de las tioamidas y es un componente bsico de los regmenes de retratamiento en los casos de TBC con bacilos resistentes a la RFP y a la INH. Se presenta en tabletas de 250 mg. y la dosis diaria es de 10 - 20 mg./Kg/da. Cuidados de Enfermera: Como el medicamento es desagradable, se acepta mejor si se les administra con jugo de naranja o leche o si se les da despus de haber ingerido leche. Tambin es recomendable administrarla al momento de acostarse para evitar las nuseas. Evaluar la presencia de molestias gstricas (nuseas, anorexia, sabor metlico, eructos sulfurosos), reacciones psicticas (alucinaciones, depresin), otras como hepatititis en el 10% de los casos, ginecomasta, trastornos mestruales, impotencia, acn, cefaleas, neuropatas perifricas. CIPROFLOXACINO Agente moderadamente bactericida del grupo de las fluoroquinolonas que se presentan como tabletas de 500 mg. y la dosis de administracin diaria es de 15 - 20 mg/kg. Cuidados de Enfermera: La dosis diaria del medicamento puede ser fraccionada en dos tomas para evitar intolerancias. Las molestias a observarse son poco frecuentes : transtornos gastrointestinales (anorexia, nuseas, vmitos), sntomas del SNC (mareo, dolor de cabeza, alteracin del estado de nimo); en los nios puede producir lesiones en los cartlagos de conjuncin y alteracin del crecimiento. No administrar junto con anticidos; pues disminuye su efecto.

CICLOSERINA Agente bacteriosttico que es til para evitar la resistencia a la etionamida o a otros medicamentos de reserva. Se presenta en cpsulas de 250 mg., siendo necesaria una dosis de 10 20 mg/kg/da. Cuidados de Enfermera: Vigilar reacciones del SNC (mareos, lenguaje confuso, convulsiones, cefalea, insomnio, signos de depresin injustificada o alteracion de la personalidad del sujeto.) El principal riesgo es el suicidio. ACIDO PARA-AMINOSALICILICO (P.A.S.) Agente bacteriosttico muy til. Su presentacin es en sachet, conteniendo 4 grm. de grnulos con un revestimiento cidorresistente . La dosis diaria a administrar es de 150 - 200 mg/kg. Cuidados de Enfermera: Los grnulos deben ser administrados con alimentos de PH cido: yogurt, jugos cidos. Los sobres de PAS deben conservarse bajo refrigeracin y si se observa que los grnulos son de color obscuro o prpura, deben ser deshechados. Estar alerta por la aparicin de ciertas molestias gastrointestinales e hipersensibilidad cutnea generalizada.

MEDICAMENTOS DE SEGUNDA LINEA TBC - MDR MEDICAMENTOS CAPREOMICINA TIPO DE ACTIVIDAD Bactericida contra microorganismos en multiplicacin activa Bactericida contra microorganismos en multiplicacin activa Bactericida Bactericida Bacteriosttico Bacteriosttico PRESENTACION Ampollas 1 grm. DOSIS DIARIA 15 - 20 mg./da VIA DE ADMINIST. IM TOXICIDAD mediana

KANAMICINA

Ampollas 1 grm.

15 - 20 mg./ da

IM

mediana

ETIONAMIDA CIPROFLOXACIN O CICLOSERINA P.A.S.

tabletas 250 mg. tabletas 500 mg. tabletas 250 mg. sachets 4 grm.

10 - 20 mg / da 15 - 20 mg/da 10 - 20 mg./da 150 - 200 mg/ da

oral oral oral oral

mediana mediana alta baja