Medicina Anti-inflamatoria: Dietas Anti-inflamatorias

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INTRODUCCIN Aunque el desarrollo de obesidad y diabetes tipo 2 se han vuelto epidemias mundiales, parece que las intervenciones mdicas actuales son incapaces de detenerlas (1). An ms desalentador es el hecho de que no hay consenso que defina las causas moleculares de estas entidades. El pensamiento tradicional sostiene que la obesidad y la diabetes tipo 2 se generan de la falta de voluntad y que si el individuo solo comiera menos e hiciera ms ejercicio, estas epidemias pronto disminuiran. Esta revisin presenta una posicin alternativa que sugiere que en aquellos con una predisposicin gentica, la obesidad y la diabetes tipo 2 se generan de la inflamacin crnica de bajo nivel inducida por la dieta. Este punto de vista alternativo presenta a la obesidad y a la diabetes como alteraciones metablicas causadas por inflamacin y que se diseminan por mecanismos que tienen muchas similitudes con el cncer. TIPOS DE INFLAMACIN Hay dos tipos diferentes de inflamacin. El primero es una respuesta pro-inflamatoria aguda e intensa que causa dolor significativo. A sta se le considera inflamacin clsica. Ms recientemente reconocida es la inflamacin crnica de bajo nivel que est por debajo del umbral del dolor. A esto es a lo que yo llamo inflamacin silenciosa (2-4). Debido a que no hay dolor asociado con este tipo de inflamacin, no se hace nada para detenerla y as puede transcurrir por aos, si no es que dcadas, mientras que causa dao orgnico continuo. Si hay suficiente dao orgnico, entonces finalmente aparece la enfermedad crnica. Esta no solo incluye la obesidad y la diabetes tipo 2, sino tambin muchos otros casos de enfermedades crnicas (2-4). MARCADORES DE INFLAMACIN Sera muy difcil comentar sobre este nuevo concepto de la inflamacin silenciosa si usted no pudiera medirlo, especialmente debido a que no hay dolor asociado con ella. Solo recientemente es que han emergido los nuevos marcadores clnicos de la inflamacin silenciosa. El primero de estos marcadores clnicos es la protena C reactiva de alta sensibilidad (hs-CRP). No es un marcador muy selectivo debido a

que infecciones simples pueden elevarlo dramticamente, y tampoco es un marcador muy especfico del proceso inflamatorio (5-7). Un marcador mucho ms selectivo de inflamacin silenciosa es la proporcin de dos cidos grasos clave medidos en sangre. El primero es el cido graso omega-6, cido araquidnico (AA), que es el precursor de los eicosanoides pro-inflamatorios. El otro cido graso es el cido graso omega-3, cido eicosapentaenico (EPA), que genera eicosanoides anti-inflamatorios. Mientras ms alta es esta proporcin AA/EPA (rango AA/EPA) en la sangre de un individuo, mayor es el nivel de inflamacin silenciosa en varios rganos (2-4). Debido a que ahora se puede medir la inflamacin silenciosa, se encuentra que est fuertemente asociada con virtualmente todas las enfermedades crnicas, pero para el propsito de esta revisin, comentar sus implicaciones en el desarrollo de obesidad y diabetes. INFLAMACIN SILENCIOSA INDUCIDA POR LA DIETA No ha habido un cambio dietario en particular en los ltimos 25 aos que haya aumentado los niveles de inflamacin silenciosa. Sin embargo, ha habido una convergencia de tres cambios dietarios diferentes que yo llamo, La Tormenta Nutricional Perfecta (4). Estos factores dietarios incluyen: Mayor consumo de carbohidratos refinados, de alta carga glicmica Mayor consumo de aceites vegetales refinados ricos en cidos grasos omega 6 Menor consumo de cidos grasos omega-3 de cadena larga El primero de estos cambios en la dieta es el aumento en el consumo de carbohidratos refinados con carga glicmica alta. La carga glicmica de un carbohidrato en particular se define como la cantidad que se consume en una comida, multiplicada por su velocidad de entrada como glucosa en la corriente circulatoria (o sea el ndice glicmico). Estos carbohidratos de alta carga glicmica no son los nicos componentes que ms abundan en virtualmente todas las comidas procesadas sino tambin en el pan y las pastas. Como el costo de la produccin de carbohidratos refinados ha disminuido en los ltimos 25 aos, la disponibilidad de los productos hechos de estos ingre1

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dientes se ha incrementado dramticamente (8). El mayor consumo de productos alimentarios terminados con alta carga glicmica resulta en una secrecin mayor de la insulina necesaria para bajar la elevacin post-pandrial resultante de la glucosa en sangre (9,10). La mayor produccin de insulina sola no es suficiente para explicar el rpido incremento en la inflamacin silenciosa. ste requiere de la presencia de otro componente dietario reciente: El mayor consumo de aceites vegetales refinados ricos en cidos grasos omega-6. La conjuncin de un incremento en la produccin de insulina con un incremento en el consumo de cidos grasos omega 6 resulta en el incremento de AA, especialmente en aquellos que estn genticamente predispuestos (11). Debido a que hoy en da los carbohidratos de alta carga glicmica y los vegetales refinados son ahora la fuente ms barata de caloras (12-14), no es de sorprenderse que la combinacin de estas dos tendencias dietticas haya aumentado la produccin de AA, conduciendo esto a un incremento epidmico de inflamacin silenciosa. Esto puede entenderse mediante ilustrar la va metablica de la conversin de cido linolico a AA como se muestra a continuacin en la Figura 1. Figura 1. Metabolismo de los cidos grasos omega-6 cido linolico Delta 6 Desaturasa Activada por Insulina cido gama linolnico (GLA) cido dihomo gama linolnico (DGLA) Delta 5 Desaturasa Activada por insulina Inhibido por EPA cido araquidnico (AA)

Los dos pasos que limitan la velocidad y produccin de cido linolico a cido araquidnico en esta cascada metablica son las enzimas delta-6 desaturasa y delta-5 desaturasa. Estas enzimas insertan dobles ligaduras CIS dentro de posiciones nicas en la molcula del cido graso omega-6. Normalmente, estos pasos de conversin son muy bajos, limitando as la produccin de AA. Sin embargo, la insulina es un fuerte activador de cada una de estas enzimas (15-18). Esto significa que una dieta con carga glicmica alta acoplada con la ingesta aumentada de aceites vegetales ricos en cido linolico conducir a una produccin mayor de AA y un incremento correspondiente en la inflamacin silenciosa. Finalmente est el papel del cido graso omega 3 EPA en esta cascada metablica y su efecto sobre la inflamacin silenciosa. En concentraciones suficientemente elevadas, el EPA puede inhibir la actividad de la enzima delta-6 desaturasa reduciendo as la formacin de AA mediante actuar como un inhibidor de retroalimentacin. Ms an, el contenido de EPA aumentado en los Fosfolpidos de la membrana disminuye la liberacin de AA que es necesaria para hacer eicosanoides pro-inflamatorios. A este respecto el mayor consumo de EPA diluye y saca al AA existente, disminuyendo as la produccin de eicosanoides pro-inflamatorios. Finalmente el EPA es el bloque de construccin molecular para los poderosos eicosanoides anti-inflamatorios conocidos como resolvinas (19-22). Desafortunadamente, el consumo de cidos grasos omega-3 tales como el EPA, ha disminuido dramticamente en el ltimo siglo (23). Con el decremento en la ingesta de EPA acompaado del incremento en el consumo de carbohidratos refinados y aceites vegetales, se ha montado el escenario dietario para un incremento dramtico en la inflamacin silenciosa. OBESIDAD INDUCIDA POR LA INFLAMACIN SILENCIOSA El cuerpo tiene una forma nica de enfrentarse a los niveles elevados de AA que de no ser as se incrementara la inflamacin silenciosa. Esto es a travs de la generacin de clulas grasas nuevas sanas. Los derivados del AA pueden estimular las clulas de sostn en el tejido adiposo para crear nuevas clulas grasas (24,25) para el propsito de almacenar

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cualquier exceso de AA, y de este modo evitar que circule en la sangre. De hecho la definicin de una clula grasa sana es aquella que puede incrementar el almacenamiento de triglicridos. Mediante hacer esto, el tejido adiposo, si est compuesto de clulas grasas sanas, se vuelve anlogo a un vertedero de desechos txicos que secuestra cualquier produccin aumentada de AA. Esto se ilustra claramente en los nios en los cuales mientras ms grande su IMC (ndice de masa corporal), mayores niveles de AA tendrn en el tejido adiposo (26). Tambin est el problema inherente de la resistencia a la insulina que a menudo se observa en individuos predispuestos genticamente. Los primeros estudios por Reaven demostraron que la respuesta a la insulina a una ingesta definida de carbohidratos en individuos con pesos normales y sanos podra ser dividida en cuatro cuartiles diferentes (27). Esto sugerira que el cuartil ms pequeo de individuos sanos, podra tolerar niveles ms altos de consumo de carbohidratos sin un incremento significativo en su secrecin de insulina. Sin embargo, tambin sugiere que tal vez el 75% (los tres cuartiles de mayor secrecin de insulina) de la poblacin de adultos de USA tendra ms dificultades con un consumo elevado de carbohidratos, y aquellos del cuartil ms alto son los primeros en sentir los efectos de un elevado consumo de carbohidratos. Debido a que ms del 66% de la poblacin de adultos de USA tiene actualmente sobrepeso o est obeso (28), esto podra indicar que los tres cuartiles de la poblacin general ms sensibles a la insulina podran ya estar afectados por la Tormenta Nutricional Perfecta. LA TRAMPA DE GRASA Los individuos predispuestos genticamente tienen una trampa de grasa que puede ser activada por niveles aumentados de insulina (4). Las caloras de la alimentacin que no son usadas inmediatamente, son convertidas en grasa por el hgado para su almacenamiento a largo plazo en el tejido adiposo. Si el individuo predispuesto genticamente tiene una respuesta de la insulina elevada a los carbohidratos, entonces la insulina aumentada acelerar ese almacenamiento; la insulina aumentada llevar a la glucosa hacia las clulas grasas y en la clula grasa esa glucosa ser convertida en glicerol. Simultneamente, la insulina elevada tambin incrementar los niveles de protenas de unin a cidos grasos en la clula grasa, facilitando la transferencia de cidos grasos libres

dentro de la clula grasa (29-32). La combinacin de los dos factores incrementar las velocidades y cantidades de depsito de los triglicridos en el tejido adiposo. Sin embargo, la misma insulina elevada inhibir a la hormona lipasa-sensible que se necesita para liberar a la grasa almacenada para la conversin en ATP por los tejidos perifricos (33-35). La grasa circulante puede ser considerada como combustible de alto-octanaje comparada con los carbohidratos, para la sntesis de ATP debido a que mucho ms ATP puede ser producido de un gramo de grasa comparado con un gramo de carbohidrato. En esencia, el individuo con una trampa de grasa activa constantemente tiene hambre de produccin de ATP . Debido a que una clula tpica puede solamente almacenar aproximadamente 10 segundos en valor de ATP , la falta de un suministro constante de grasa almacenada para ser liberada del tejido adiposo para continuamente reemplazar ATP forza al individuo a ya sea comer ms (para llevar ms grasa a la corriente circulatoria para hacer ATP), o hacer menos ejercicio (para conservar sus niveles de ATP existentes). En otras palabras se vuelven glotones o flojos. Estas observaciones asociadas con la obesidad no son la causa de la obesidad, sino los resultados de las consecuencias metablicas de los niveles de insulina elevados sobre el metabolismo de la clula grasa (4,36). Esto tambin explica el poco xito de los individuos predispuestos genticamente a adherirse a un protocolo a largo plazo de simplemente comer menos y hacer ms ejercicio. Si comen menos, habr menos materia prima disponible para hacer ATP . Si su trampa de grasa est an operando, entonces la nica alternativa para el cuerpo es empezar a canibalizar su propio msculo y rganos para abastecer de la materia prima necesaria para la produccin continua de ATP . Inicialmente perdern peso, pero ni de cerca la cantidad de grasa corporal que podra predecirse. Lo mismo es cierto de hacer ms ejercicio. Si la trampa de grasa est todava activa, el aumento de ejercicio consumir los almacenes de ATP existentes a una velocidad ms rpida, forzando otra vez al cuerpo a canibalizar a la masa muscular y a los rganos para disponer de las materias primas necesarias para mantener los niveles de ATP . Esto es exactamente lo que pasa en los ratones creados genticamente obesos a quienes se les forza a comer menos y hacer ms ejercicio (37). 3

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Con el aumento de ejercicio y la restriccin calrica hay una prdida de peso. Sin embargo, en la autopsia sus almacenes de grasa todava son robustos, pero hay un desgaste significativo de masa muscular y rganos. No hay razn para creer que el mismo fenmeno no est ocurriendo a los sujetos humanos. Adems, con la restriccin calrica viene un incremento en la hormona del hambre Ghrelina (38,39). As que adems de canibalizar el tejido, el individuo predispuesto genticamente con una trampa de grasa activa tiene un hambre an mayor cuando come menos. Bajo estas condiciones, la fuerza de voluntad ser insuficiente para continuar con tales consecuencias metablicas adversas por mucho tiempo. LA VIDA Y LA MUERTE DE UNA CLULA GRASA La definicin de una clula grasa sana es aquella que puede fcilmente expandirse para secuestrar a las grasas que le llegan y en particular AA, y dependiendo de la predisposicin gentica de un individuo, tambin gobierna la liberacin de grasa almacenada para la produccin de ATP . El problema empieza cuando los niveles de AA se elevan demasiado en una clula grasa en particular. La respuesta de la clula grasa a las seales de insulina resulta comprometida debido a una inflamacin interna. Esto interrumpe el flujo de glucosa a la clula grasa para darle el glicerol necesario para el almacenamiento de cidos grasos. Como resultado, a la clula grasa le cuesta ms trabajo secuestrar al AA que recin se ha formado as como otros cidos grasos. Al mismo tiempo, la inhibicin de insulina de la hormona lipasa-sensible resulta comprometida debido a la misma descontinuacin en las seales de la insulina. Estos son los puntos fundamentales de la resistencia a la insulina en la clula grasa que se generan mucho ms temprano que la resistencia a la insulina en las clulas musculares (40,41). Como resultado de ello, no solamente es que cantidades mayores de AA se quedan en la circulacin para ser fijadas por otras clulas potencialmente conduciendo a resistencia a la insulina en las clulas musculares (causando mayor hiperinsulinemia), sino tambin las clulas grasas comprometidas liberan grandes cantidades de AA previamente captado por las clulas grasas dentro de la circulacin (42). Conforme los niveles de AA se incrementan ms all de una 4

barrera de umbral crtica en cualquier clula grasa particular, puede ocurrir la muerte de la clula. La necrosis de esa clula grasa en particular causa la migracin de macrfagos al tejido adiposo (43-45). Este incremento en la acumulacin de macrfagos en el tejido adiposo se ve claramente en tanto modelos de animales con obesidad as como en los humanos. Estos macrfagos de recin reclutamiento causan la secrecin de mediadores inflamatorios adicionales, tales como IL-6 y TNF, los cuales incrementan la inflamacin dentro del tejido adiposo (46-58). La cantidad de acumulacin de macrfagos puede verse significativamente reducida con la suplementacin de aceite de pescado rico en EPA en dosis alta para reducir la inflamacin en el tejido adiposo (59,60). Con el tejido adiposo inflamado, la IL-6 derivada de los macrfagos puede salir al sistema circulatorio para causar una mayor formacin de CRP en el hgado. De la misma forma el TNF generado por los mismos macrfagos causa mayor resistencia a la insulina en las clulas grasas rodeantes, disminuyendo as su capacidad para secuestrar AA de recin formacin as como causar la liberacin al sistema circulatorio de ms AA almacenado. De muchas formas puede considerarse que el rea de ubicacin de la resistencia a la insulina en otros rganos (msculos, hgado y eventualmente el pncreas) se inicia en el tejido adiposo. LIPOTOXICIDAD: ENTENDIENDO A LA OBESIDAD COMO UN CNCER Mientras el tejido adiposo est compuesto de clulas grasas sanas, cualquier produccin incrementada de AA inducida por la dieta puede ser manejada con seguridad por la continuacin de su expansin. Es slo cuando el metabolismo normal de la clula grasa se ve comprometido por el AA acumulado que puede ocurrir lipotoxicidad (58,69). Es por ello que la obesidad y el cncer comparten muchas similitudes. Ambas se caracterizan por una mayor inflamacin marcada por un incremento en la concentracin de macrfagos, un crecimiento que parece no controlado, as como metstasis a sitios distantes.

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La masa grasa en exceso en un individuo que est actualmente secuestrando AA de la circulacin representa un tumor benigno debido a que no compromete la funcin fisiolgica. Esto explica porqu aproximadamente una tercera parte de los individuos obesos estn realmente sanos (63). Se les conoce a estos individuos como obesos metablicamente sanos (64) y parece que tienen mayores niveles de hormona adiponectina derivada del tejido adiposo (65). Sin embargo, la liberacin acelerada de AA almacenado en la masa grasa a la circulacin es similar a la diseminacin metastsica de un tumor, slo que ahora es la inflamacin silenciosa la que est diseminndose.Esta metstasis de inflamacin silenciosa se caracteriza por lipotoxicidad, la cual es la deposicin aumentada de gotitas de lpido en rganos (msculo, hgado y pncreas) que no estn diseados para el almacenamiento de lpidos. Si esta acumulacin de gotitas de lpido tambin est enriquecida en AA, entonces el desarrollo de diabetes tipo 2 se ver acelerado. Una de las indicaciones de que se est llevando a cabo la lipotoxicidad es la aparicin de sndrome metablico. Al sndrome metablico puede considerrsele como pre-diabetes. Se caracteriza por una combinacin de marcadores clnicos, tales como una proporcin de TG/HDL alta, aumento en la grasa abdominal e hiperinsulinemia. Datos recientes indican que hay una fuerte correlacin entre el sndrome metablico y los niveles de AA en el tejido adiposo (40). Si se deja sin tratar, el sndrome metablico comnmente resultar en el desarrollo de diabetes tipo 2 dentro de 8 a 10 aos. Durante este perodo de tiempo, la resistencia a la insulina en este individuo contina incrementndose. Esto causar una formacin an mayor de AA si el consumo de cidos grasos omega 6 sigue siendo alto. Debido a que las clulas grasas ahora estn comprometidas en su capacidad para secuestrar esta produccin de AA aumentada, el AA se queda en la sangre para ser fijado por otros rganos. El desarrollo final de diabetes tipo 2 solamente ocurre cuando la lipotoxicidad ahora ha metastatizado al pncreas causando un gasto disminuido de insulina (66). Con la secrecin de insulina disminuida, hay una elevacin rpida de los niveles de azcar en sangre. El desarrollo de diabetes tipo 2 indica que la metstasis de la inflamacin silenciosa desde el tejido adiposo al pncreas ahora se ha completado.

Irnicamente, an la lipotoxicidad extrema puede ser revertida por la creacin de nuevas clulas grasas sanas. Esto se ha demostrado en ratones transgnicos diabticos y obesos que fueron tratados para sobre expresar adiponectina, una hormona derivada del adipocito que reduce la resistencia a la insulina (67). Se tiene la hiptesis de que esta produccin aumentada de adiponectina activa a PPAR gama, que causa la proliferacin de clulas de sostn adiposas las cuales producen adipocitos sanos nuevos. Estos ratones obesos transgenticos se vuelven an ms obesos, pero ocurre la normalizacin de los niveles elevados de adiponectina encontrados en los individuos obesos metablicamente sanos (65). Un mecanismo podra ser que las clulas grasas nuevas en el tejido adiposo pueden ahora secuestrar al AA circulante con mayor efectividad para permitir la disipacin de las gotitas de lpido en las clulas musculares y las clulas beta del pncreas. Esencialmente esto representa un flujo inverso de las gotitas de lpidos lipotxicas en otros rganos de vuelta al tejido adiposo. TRATAMIENTOS PARA LA OBESIDAD Y LA DIABETES Para que haya un xito a largo plazo en el tratamiento de la obesidad y la diabetes tipo 2, no hay intervencin farmacolgica que sobrepase en eficacia a la ciruga de bypass gstrico (68,69). Esto es especialmente cierto de la ciruga de bypass gstrico de Roux-en-Y. (70,71). Esta ciruga no solamente causa restriccin calrica, sino tambin causa un incremento significativo en la secrecin post-pandrial de PYY que es capaz de mantener saciedad con una ingesta calrica reducida (70,71). Ms perturbador es el reciente estudio ACCORD, el cual demostr que mientras ms estricto sea el control glicmico en la diabetes tipo 2, parece que hay una mortalidad mayor (72). Sin embargo, interesantemente, ha habido reportes que usan frmacos anti-inflamatorios en dosis alta que parece que tratan exitosamente a la diabetes, y por inferencia a la obesidad (50). El primero de estos reportes apareci en 1876 (73), y continuaron apareciendo varias veces en la primera mitad del siglo XX (74,75). La reduccin en el azcar en sangre elevada fue casi inmediata. Desafortunadamente, el tratamiento de tanto la obesidad como la diabetes es una terapia que dura toda la vida y las dosis de estos frmacos 5

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anti-inflamatorios requeridos para observar beneficios teraputicos no podran mantenerse de por vida sin efectos adversos colaterales. Sin embargo, estos reportes indican que s podra elaborarse una dieta anti-inflamatoria apropiada, la cual podra tener beneficios similares. Este tipo de intervencin podra ser mantenido de por vida. DIETAS ANTI-INFLAMATORIAS Los componentes principales de una dieta anti-inflamatoria propuesta deben de ser una dieta con carga glicmica baja, niveles bajos en cidos grasos omega-6 y rica en EPA. La composicin de macronutrientes de tal dieta dara aproximadamente 150 gramos de carbohidrato por da. La mayora de los carbohidratos deben venir de fuentes de cargas glicmicas bajas que disminuiran significativamente la produccin de insulina. Esto puede lograrse mediante consumir aproximadamente 10 porciones de vegetales sin almidn y cantidades limitadas de frutas (debido a su elevado contenido de fructosa) por da con una exclusin relativamente rgida (pero no total) de carbohidratos de alta carga glicmica tales como el pan, la pasta, el arroz y las papas. El reparto dietario total de solamente 150 gramos de carbohidrato (600 caloras) podra inicialmente parecer difcil de lograr considerando la abundancia de carbohidratos en la cadena alimenticia. Y sin embargo si una tercera parte de esos carbohidratos (200 caloras) vinieran de vegetales mediterrneos, el individuo tendra dificultad de consumir an este nivel de carbohidratos bajo debido al volumen calrico de los vegetales y frutas mediterrneos (76). En la tabla 1 se muestra un ejemplo de las cantidades de los diferentes vegetales mediterrneos que dan 50 caloras por da.

TABLA 1.

VEGETALES MEDITERRNEOS
Todos los vegetales a continuacin enlistados estn en incrementos de 50 caloras. Los vegetales cocidos son al vapor. Esta informacin se basa solamente en el contenido de caloras de los vegetales y no incluye los aceites, aderezos u otros condimentos aadidos durante el proceso de coccin. Los vegetales enlatados no estn en aceite.
VEGETALES CRUDOS Cantidad por 50 caloras

Brcoli (176 g) Pepino (402 g) Bulbo de hinojo (161 g) Pimientos rojos/verdes (186 g) Hongos (194g) Cebolla (133g) Jitomates (246 g) Espinaca (214 g) Chcharo en vaina (126 g) Calabacita(353 g)
VEGETALES COCIDOS

2 tazas picadas 2 tamao medio o 3 tazas picados 2 tazas en rebanadas 1 o 2 tazas en rebanadas 1 1/3 tazas 1 tamao medio taza picada 2 tamao medio 2 tazas picados 7 tazas picadas 2 tazas completas 3 1/8 tazas en rebanadas
Cantidad por 50 Caloras

Esprrago (203g) Alcachofa (120 g) Brcoli (184 g) Berenjena (177g) Ejotes (44 g) Col rizada (180 g) Hongos (186 g) Cebolla (114 g Pimiento Rojo/Verde (270 g) Chcharo en vaina (120 g) Espinaca (220 g) Jitomate secado al sol (18 g) Acelga (250 g) Jitomate (217 g) Calabacita (310 g)
VEGETALES EN LATA

1 taza o 14 puntas 1 de tamao medio 1 taza 1 taza picada 1 de taza en cubos 1 taza 1 1/3 taza picada 1 tazas taza picada 2 tazas taza de chcharo sin cscara 1 de taza 1/3 taza 1 taza picada 1 2/3 taza en cubitos 1 de taza en rebanadas
Cantidad por 50 caloras

Corazn de alcachofa (210 g) Alcaparras (225 g) Pimientos Rojos T ostados (280 g)

5 piezas de taza 1 tazas 2 tazas

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La recomendacin actual de la USDA es para el consumo de por lo menos 1 tazas de vegetales por da. Para satisfacer la meta de consumir 200 caloras por da de vegetales mediterrneos, un individuo tendra que consumir por lo menos cuatro combinaciones de las fuentes de carbohidratos enlistadas (cada una enlistada en 50 caloras), lo que por mucho excede las cantidades de la USDA recomendadas de consumo de vegetales. Sin embargo eso todava deja otras 400 caloras (100 g) para el consumo de frutas, y cantidades limitadas de carbohidratos de mayor carga glicmica, de manera que el paciente no queda totalmente privado de aquellos carbohidratos y de ah se asegura su cumplimento a un largo plazo mayor. El requerimiento de protena sera de aproximadamente 100 gramos de protena por da viniendo de fuentes bajas en grasa, tales como pescado y pollo o fuentes de protena vegetariana, tales como tofu o productos de frijol de soya imitacin carne. Se requieren los niveles de protena ms altos para ayudar a estimular la liberacin de la hormona de la saciedad PYY del intestino (77). Finalmente, el contenido de grasa sera de aproximadamente 50 gramos por da. La composicin de la grasa en una dieta anti-inflamatoria debe ser baja tanto en cidos grasos omega-6 y saturados. Los cidos grasos omega 6 dan los bloques de construccin para la formacin aumentada de AA y la elevacin resultante de inflamacin silenciosa que genera la proliferacin de nuevas clulas grasas. De la misma forma los cidos grasos saturados se mantienen en cantidades bajas debido a que pueden activar a NF-kappa B va los receptores TLR4 para causar mayor inflamacin celular (78-82). As es que la mayor cantidad de los cidos grasos en la dieta deben consistir de grasas monoinsaturadas, que virtualmente no tienen efecto sobre la inflamacin. Estas grasas monoinsaturadas tambin deben ser suplementadas por lo menos a razn de 5 gramos de cidos grasos omega-3 por da. Ese nivel de cidos grasos omega 3 de cadena larga incrementara la secrecin de adiponectina por las clulas grasas (83-85). La produccin de mayor adiponectina puede tener beneficios significativos para reducir la resistencia a la insulina en tejidos perifricos (86). Desde un punto de vista de macronutrientes, tal dieta anti-inflamatoria podra ser considerada una dieta 1-2-3, queriendo decir que por cada gramo de grasa consumido, el

individuo consumira dos gramos de protena y tres gramos de carbohidrato. Esta proporcin de 1-2-3 estabiliza los niveles de insulina post-pandriales, liberando as la inhibicin de la hormona lipasa-sensible en las clulas grasas. Como resultado, la liberacin de grasa almacenada para la produccin de ATP se aumenta. Esta proporcin de 1-2-3 de macronutrientes ha sido examinada en varios estudios comparando con las recomendaciones de macronutrientes actuales de la USDA, la Asociacin de Corazn Americana y la Asociacin de Diabetes Americana bajo condiciones isocalricas. En cada uno de estos estudios, se ha mostrado que la proporcin 1-2-3 es superior para reducir el hambre (87,88), para reducir los niveles de insulina y estabilizar los niveles de lpidos en sangre (89,93), para reducir los niveles de glucosa en sangre (94,95), para incrementar la prdida de peso en aquellos pacientes caracterizados por una gran secrecin inicial de insulina a carbohidratos (96,97), y para reducir la inflamacin silenciosa (98). La composicin de macronutrientes de la propuesta dieta anti-inflamatoria es muy similar a la recientemente propuesta por el Centro de Diabetes Joslin de la Escuela de Medicina de Harvard para el tratamiento de obesidad y diabetes tipo 2 (99), que es virtualmente idntica a las recomendaciones dietticas que fueron hechas hace ms de una dcada (100). Tal composicin de macronutrientes tambin representa una dieta de restriccin calrica que da aproximadamente 1,450 caloras por da. Se ha demostrado que este nivel de restriccin calrica se necesita para mantener la prdida de peso a largo plazo (101). Ms an, Markovic y colaboradores han demostrado que la restriccin calrica a 1,200 caloras por da puede revertir la resistencia a la insulina en los diabticos tipo 2 dentro de cuatro das, bien antes de que cualquier prdida de peso haya ocurrido (102). Un mecanismo potencial de este efecto rpido de restriccin calrica sobre la resistencia a la insulina podra yacer en la reduccin de la activacin de NF kappa B en las neuronas hipotalmicas (103). Sin embargo, el mantener tal dieta restringida en caloras, depende de controlar el hambre principalmente mediante incrementar la saciedad. Es por ello que una dieta anti-inflamatoria requiere de niveles ms altos de protena (aproximadamente 30% de las caloras totales) para ayudar a estimular la liberacin de la hormona de la saciedad PYY

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del intestino. Se ha demostrado que el incrementar los niveles de PYY disminuye el hambre significativamente (104,105). Ms an, se ha demostrado que la secrecin de PYY postpandrial podra ser la primera indicacin de un desarrollo futuro de diabetes tipo 2 bien antes de la aparicin de un aumento en el peso o un aumento en la resistencia a la insulina (106, 107). Hay beneficios adicionales de la dieta anti-inflamatoria propuesta. El primero es un incremento significativo en el consumo de polifenoles (encontrados en vegetales y frutas), que se sabe que tienen benficos anti-inflamatorios (va la inhibicin de NF-kappa B) as como la activacin de AMP quinasa para incrementar la produccin de ATP (108, 110). Una vez que la AMP quinasa es activada, entonces un nmero de otros procesos metablicos que son importantes en el control del azcar en sangre y de los lpidos en sangre tambin se ponen en movimiento (111,112). La actuacin de AMP quinasa es tambin el mecanismo principal de accin de los frmacos para diabticos ms ampliamente usado (113). Otro beneficio de la dieta anti-inflamatoria propuesta es un decremento en los niveles de endocanabinoides (derivados del AA) en el cerebro, lo cual juega un papel significativo en el desarrollo de hambre (114). En muchas formas, tal dieta anti-inflamatoria podra ser considerada similar a la dieta mediterrnea con los siguientes ajustes: Los niveles de carbohidratos con alta carga glicmica tales como pan, arroz y pasta se ven significativamente reducidos, reemplazados por mayores cantidades de vegetales sin almidn con bajas cargas glicmicas y frutas ricas en polifenoles. Las fuentes principales de protena seguiran siendo el pescado y el pollo, y la grasa principal seguira siendo aceite de olivo que es bajo en cidos grasos omega-6. Uno podra considerar que la dieta anti-inflamatoria propuesta es la evolucin de la dieta mediterrnea con una reduccin mucho mayor en inflamacin silenciosa. Debido a que la dieta mediterrnea est asociada con una reduccin en la proporcin del balance de omega-6 a omega-3 en la sangre (115) as como una incidencia disminuida en obesidad, diabetes y mortalidad (116-119), podra ser razonable el concluir que la dieta anti-inflamatoria propuesta tendra un efecto igual, sino es que mayor para prevenir el desarrollo de enfermedad crnica y mortalidad. 8

REALIDAD DIETTICA Las recomendaciones dietticas son una cosa, la realidad diettica es otra. De hecho a menudo se dice que es ms fcil que uno cambie de religin que de dieta. La dieta anti-inflamatoria propuesta por lo tanto, se vuelve difcil de implementar debido a que requiere de una reduccin dramtica en el consumo de pan, pasta, arroz y otros carbohidratos con alta carga glicmica que los individuos estn acostumbrados a consumir. La solucin a este formidable problema requiere de manufacturar una nueva generacin de productos horneados que no solo reduzcan la secrecin de insulina, sino que tambin incrementen la liberacin de PYY. Para lograr esto se requiere de un entendimiento del horneado molecular. HORNEADO MOLECULAR El horneado molecular representa una fusin entre material de Tecnologa Cientfica y Tecnologa en Alimentos. En esencia, trata a las protenas, carbohidratos y grasas como polmeros que pueden ser reorganizados en diferentes estructuras que se ven y saben como los productos tradicionales de pan, pasta y arroz. La clave a esta tecnologa yace en el desarrollo de masa expandible. Esta nueva masa revolucionaria consiste de protena, grasa y carbohidrato en una proporcin de 1-2-3, la cual puede ser horneada como una masa tradicional, pero ahora imparte una variedad nica de propiedades hormonales. La primera es la reduccin en los niveles de insulina. Mediante reducir la carga glicmica de las harinas a travs de su reemplazo de carbohidratos por protena, la carga glicmica del producto final se ve dramticamente reducida de ah reduciendo la secrecin de insulina. Tales productos representan versiones de carga glicmica baja de los alimentos que la mayora de los individuos desean comer. Ahora ms que restringirlos de la dieta debido a su impacto adverso sobre la secrecin de insulina, su inclusin en una dieta anti-inflamatoria da un cumplimiento dietario mayor para el individuo debido a que estn comiendo los alimentos acostumbrados. Y ms importante es que el proceso usado para hacer masa extensible para el horneado molecular tambin da un mecanismo para incrementar la secrecin de PYY.

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Normalmente la protena y el carbohidrato son preparados por separado, o si se combinan, se mantienen a temperaturas bajas para evitar un cross-linking excesivo debido a las temperaturas aumentadas en el proceso de horneado. Con la masa expandible, se soluciona este problema dado de que la interaccin entre protena y carbohidrato es controlada a un nivel molecular en el proceso de mezclado de la masa. Como resultado, cuando se hornea, el cross-linking se minimiza para evitar la ruptura y absorcin rpidas de la protena antes de que alcance las clulas L en la porcin distal del leo. Esto es importante debido a que son las clulas L en la porcin ms baja del intestino las que liberan PYY, que va directamente al cerebro para inducir saciedad. Este es exactamente el mecanismo de la ciruga de bypass gstrico Roux-en-Y. Mucho del intestino delgado es puenteado y la cantidad limitada de protena que puede ser absorbida (debido a la reduccin del tamao del estmago) se aporta en grandes cantidades directamente a las clulas L. Es por eso que lo primero que experimenta el paciente con ciruga de bypass gstrico es una ausencia casi inmediata de hambre, por primera vez en su vida . Los productos hechos de masa expandible pueden aportar muchos de los mismos beneficios hormonales que la ciruga de bypass gstrico. Esto es debido a que la mayora de la protena de la dieta es aportada a las clulas L puesto que la velocidad de digestin y absorcin de protena en la seccin superior del intestino se ha reducido debido al cross-linking controlado de la protena y carbohidrato durante el proceso de horneado. Con la tecnologa del horneado molecular, se vuelve mucho ms fcil para el individuo el mantener una dieta anti-inflamatoria debido a que los panes y la pasta se vuelven una parte integral del xito para llevar su dieta al incrementar su saciedad. Se debe tener en mente que el balance de macronutrientes 1-2-3 es todava necesario para controlar la insulina dado de que esto es crtico para la relajacin de la trampa de grasa, permitiendo as que ms grasa almacenada se libere dentro de la circulacin para una produccin mayor de ATP . Mantenga en mente que sin el uso de los productos de pan y pasta hechos con esta nueva tecnologa de masa extensible, la estimulacin de la secrecin de PYY se ver todava comprometida sin importar lo bien que el individuo mantenga el balance de macronutrientes 1-2-3. Estudios piloto que hemos conducido indican que aproxima-

damente 1,000 caloras por da de productos de masa extensible aportados en tres comidas y dos intermedios son suficientes para mantener niveles altos de saciedad. Esto permite que se ingieran otras 500 caloras por da de carbohidratos de baja carga glicmica adicionales tales como vegetales sin almidn y cantidades limitadas de frutas que sean ricas en polifenoles. Sin embargo se debe recordar que es la secrecin aumentada de PYY la que hace posible mantener un programa dietario restringido en caloras indefinidamente. RESUMEN La obesidad y la diabetes tipo 2 son padecimientos inflamatorios que deben ser tratados exitosamente por intervenciones anti-inflamatorias. Una de tales intervenciones es el uso a largo plazo de una dieta anti-inflamatoria propuesta que aporte los beneficios de la restriccin de caloras y la modulacin hormonal que actualmente slo puede lograrse con la ciruga de bypass gstrico. Esto es especialmente cierto si la dieta anti-inflamatoria hace un uso adecuado de los productos hechos por la tecnologa del horneado molecular.

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