La Coagulation

I. Introduction
soluble) en fibrine (insoluble) sous laction de la thrombine. Le processus de coagulation est localis dans la brche vasculaire Limite par le temps quand la brche est obstrue Fait intervenir : -Les plaquettes -Les vaisseaux -Protine de la coagulation Cascade de ractions enzymatiques transformant le fibrinogne (protine plasmatique

II.

Les facteurs de la coagulation : A.Protines de coagulation :

a) Facteurs de coagulation
I- II- III- IV- V- VI- VII- VIII- IX X- XI- XII XIII PK (prkallicrine)KHPM (kinnogne de haut poids molculaire) Protine plasmatique dont les noms leurs son propre mais reprsent par des chiffres romains dans la nomenclature internationale Une fois activs, les facteurs de la coagulation sont suivis par le suffixe a expl : X Xa Pro enzymes ou zymognes de serine protase : -Doivent tre actives pour fonctionner II VII IX X XI -XII Zymogne dune transglutaminase : Ttramre (A1 B2) Cofacteurs : V - VIII et KHPM (kinnogne de haut poids molculaire) Fibrinogne (Fg I) : -substrat final de la coagulation -protine soluble transforme en fibrine insoluble par la thrombine.

b) Inhibiteurs physiologique de la coagulation

-Protines plasmatiques, plusieurs familles : Serpines, protine C et S, 2 macroglobuline, inhibiteur de la voie tissulaire TFPI

c) Facteurs tissulaires :
-Glycoprotine membranaire. -Synthtise par les fibroblastes.

-Localiss dans la tunique externe des vaisseaux. -distribue en enveloppe autour de larbre vasculaire. -Spar du sang par lendothlium -Trs riche dans le cerveau, Placenta et poumons

B. Plaquettes :
-Les phospholipides sont repartis de faon asymtrique dans les plaquettes

(dans les deux feuillets) -Les aminophospholipides sont squestrs dans le feuillet interne de la membrane plaquettaire, cette asymtrie est contrle par des enzymes. -Cellules stimules Phospholipides acides expossvont servir de surface pour le rassemblement des protines de la coagulation (complexes enzymatique) -Complexe dactivation = enzyme+ substrat + Cofacteur+ aminophospholipide -Les phospholipides augmentent laffinit de lenzyme pour le substrat -Facteur acclrent 1000 fois la raction enzymatique.

C. Calcium :
-Fixation des facteurs de la coagulation -Ncessaire a lexpression de lactivit enzymatique

III.

Les tapes de la coagulation A. Formation de la thrombine

-In vitro -Coagulation initie par deux faons :

a) Voie exogne : (Exposition du sang aux facteurs tissulaires)

Lsion vasculaire Libration du Facteur I ------facteur VII et facteur VIIa Le FT expos capte facteur VII et facteur VIIa ------auto activation du VII- VIIa Le complexe FT-facteur VIIa active facteur IX et X Cette activation dpend du facteur I libr -si forte concentration en facteur I---facteur X activ directement -si faible concentration en facteur I --facteur IX dabord qui va activer le facteur X Ds lapparition du facteur Xa le TFPI forme un complexe quaternaire (facteur I- VIIa- Xa TFPI) ------ Inhibe cette voie dactivation Cette voie est rapidement inhibe ------faible concentration en thrombine pour assurer lhmostase mais suffisante pour activ Facteur XI,cofacteur V et XIII Le facteur XI va activer le IX ------succession de ractions enzymatiques

 Stimule les plaquettes quipassent ------augmente la surface catalytique Formation de la thrombine et amplification du processus En prsence de Ca++ et des phospholipides le facteur IXa sassocie au VIIIa ------complexe tenase qui va activer le facteur X Le facteur Xa sassocie son tours a son cofacteur Va------Complexe prothrombinase puis active le facteur II Prothrombine puis en facteur IIa thrombine

b) Voie endogne
-Voie intrinsque -In vitro -Activation du facteur XII par la kallicrine en prsence de KHPM -Le facteur VIIa active facteur XI--XIa active le facteur IX en IXa -In vivo le rle de cette voie nest pas essentiel car le dficit complet en facteur XIactiv par la thrombine permet de poursuivre la formation de caillot et gnrer une quantit suffisante de thrombine et une hmostase correcte.

B. Formation de la fibrine :
La fibrine constitue va constituer une enveloppe solide autour de lagrgat de plaquette pour former le caillot

a. Protolyse du fibrinogne par la thrombine :

-Le fibrinogneest constitu de 03 paires de chaine Aa (fibrinopeptides A, B,.) -La thrombine clive lextrmit Nt des chaines Aa et Bb--sparation des fibrinopeptides A et B des monomres de fibrine.

Bbc

b. Polymrisation de la fibrine :
-Libration des fibrinopeptides donnent naissance a de nouvelle squence Nt sur les chaines A et B des monomres de fibrine -Ces squences se lient a des squences complmentaire sur les chaines A et B des monomres voisin ce qui entraine la formation dun polymre de fibrine.

c. Stabilisation de la fibrine :
-Le polymre est sensibilis par le facteur XIIIa (activ par la thrombine, cette activation est rgule par le Ca++ et la fibrine)

IV.

Rgulation de la coagulation
Lextension de la raction de coagulation distance de la brche vasculaire est limite par des systmes de rgulations

A. Lesserpines :
a)Anti thrombine :
-glycoprotine. -se fixe lhparine sulfate des parois vasculaires ; inhibe les srines protases qui diffusent distance de lamas plaquettaires. -inhibe le IIa, Xa ,IXa,XIa et XIIa -si ces enzymes sont lies aux phospholipides de la membrane plaquettairechappement lanti thrombines prolong la production de prothrombine au niveau du caillot cholestasique.

b) second facteur de lhparine

-Serpine -Inhibe le facteur IIa, son action est potentialis par une glycosamineglycane (GAG), le dermatone sulfate (matrice extracellulaire)

c) autre inhibiteur de protase :

-1 antitrypsine -C1 inhibiteur

B. 2 macroglobuline :
-Pas une serpine

-Forme un complexe avec les enzymes de toutes les classes surtout la thrombine et la kallicine. -Intervient 25% de linhibition de la thrombine.

C. systme de la protine C
-Limite la production du facteur IIa (thrombine) par protolyse des cofacteurs Va .VIIIa -Comprend deux protine vitamino-K dpendante la protine S et C et deux rcepteursendothliaux : -EPCR -Thrombomoduline -Thrombine+ son rcepteur (thrombomoduline) convertit la protine c inactive en protine C active capable de dgraderles facteursVa et VIIIa -EPCR fixe la protine C acclration de son activation.

D. TFPI :
-Inhibiteur de la voie du FT -Prsent dans le sang circulant et sur les GAG de la paroi vasculaire

V.

Exploration de la coagulation Permet dapprcier les risques hmorragiques et thrombotiques. A. Prlvement, transport et centrifugation du sang :
-Le prlvement se fait par ponction veineuse franche, dans des tubes contenant du citrate de sodium (Na) cest un chlateur du Ca++ qui empche la coagulation du sang -Prlever sans garrot, sans aspiration par coulement long -Le mlange sang-anticoagulant est assur par retournement successifs pour viter toute coagulation -Le traitement se fait au maximum dans les 2 3 heures. -La centrifugation est rapide, pour sparer le plasma des cellules sanguines et liminer toutes les plaquettes.

B. Test de coagulation
a) Temps de Quick (TQ) :
-Mesure du temps de coagulation dun plasma pauvre en plaquettes citr, en prsence de la thromboplastine calcique (quivalent du FT en excs et phospholipides). -Explore la voie exogne de la coagulation. -VN =12-14 seconds -02 seconds dcart par rapport au tmoin =temps de Quick allong -Le taux de prothrombine (y) est un autre mode dexpressionutilisant la courbe Thivolle. -Les facteurs explors : IV V VIII II et I

b) Temps cphaline-activateur :
-Temps de coagulation du plasma : -Citrat -En prsence de phospholipide (cphaline) -En prsence dactivateur (Kaolin) -Explore les facteurs de la voie endogne -si suprieura 6-8 seconds au tmoinTCA allong -Facteurs explors VIII .IX .XI .XII . PK et KHPM

c) Dosage du fibrinogne
-Mesure du temps de coagulation dun plasma citrat a 37 c en excs de thrombine -Le temps de coagulation est proportionnel a la concentration du fibrinogne Fs=2-4 g/l VN

d) Dosage spcifique des facteurs de coagulation

-Dosage se fait si Temps de Quick et Temps Cphaline Activateur anormaux.

VI.

Exploration des systmes de rgulation de la coagulation :

-Ncessaire pour dpister les risques de thrombose. -Pas de test global -Chaque protine dose sparment -Si dosage fonctionnel anormal---Dosage antignique