Sunteți pe pagina 1din 81

Ministerul Educatiei,Cercetarii si Tineretului Scoala Postliceala Sanitara "Fundeni"

PROIECT DE DIPLOMA
Rolul a.m. in ingrijirea paci cu cancer de col uterin

Coordonator: Absolvent:

Bucuresti 2008

CUPRINS
Capitolul 1 OBIECTIVUL SI ISTORICUL OBSTETRICII SI GINECOLOGIEI........... Capitolul 2 NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A ORGANELOR GENITALE

FEMININE.......................................................................................................... Capitolul 3 BOALA-CANCERUL DE COL UTERIN....................................................... I. II. III. IV. V. VI. Definitia cancerului de col uterin.................................................... Epidemiologia-etiologia cancerului de col uterin....................... Anatomia patologica a cancerului de col uterin.......................... Clasificarea stadiala a cancerului de col uterin........................... Simtomatologia cancerului de col uterin....................................... Diagnosticul cancerului de col uterin............................................. (A) Examen clinic.................................................................................. (B)Examen paraclinic.......................................................................... (C)Diagnosticul diferential................................................................. Tratamentul cancerului de col uterin.............................................. (A)Tratamentul profilactic.................................................................. (B)Tratamentul curativ........................................................................ Evolutia,complicatiile si prognosticul cancerului de col uterin... Cancerul invaziv de col in sarcina................................................... Cancerul invaziv pe col prolabat...................................................... Cancerul invaziv pe col restant.........................................................

VII. VIII. IX. X. XI.

Capitolul 4 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTELOR CU CANCER DE COL UTERIN.............................................................................. Capitolul 5 PLAN DE INGRIJIRE A PACIENTELOR CU CANCER DE COL UTERIN... Bibliografie............................................................................................................

MOTIVATIA Cancerul colului uterin este o boala frecvent intalnita la femei,oferind inca numeroase surprize nefaste.Pentru a fi vindecata radical, boala trebui sa fie cunoscuta, surprinsa in faza de debut si tratata corect.

Fiind convinsa ca problema poate fi radical solutionata, in


2

sensul ca nici o femeie sa nu mai moara de cancer al colului uterin, m-am gandit sa scriu aceasta lucrare in care sa dezbat problema profilaxiei, diagnosticului precoce si tratamentului corect al acestei boli.

Capitolul 1
OBIECTIVUL SI ISTORICUL OBSTETRICII SI GINEOLOGIEI
Obstetrica si ginecolgia alcatuiesc o ramura a stiintei care studiaza morfologia si fizioterapia organismului medicale feminin, cu

scopul de a asigura terapia starilor patologige si indeosebi,de a dirija si asista procreatia in conditii optime. Obstetrica studiaza procesele biologice ale functiei de reproducere in stare normala si patologica. Ginecologia se ocupa de morfologia organismului femeii de la pubertate pana la varsta cea mai inaintata in stare normala si patologica. Ambele constituie parti ale aceleiasi discipline in cadrul stiintelor medicale. Invaluite ani de-a randul in pudoare, misticism si superstitie, procesul lor a fost mult stanjenit, in comparatie cu alte descipline medicale. Ele isi incep existenta cu totul separat.

Pe vremea lui Hipocrate au existat si pentru obstetrica oarecare preocupari teoretice.Hiprocate se ocupa si de obstetrica, scriind chiar o carte in care se vorbeste de cauzele nasterii,ale mecanismului ei, de prezentarile fatului cu capul de versiune externa, de prezentatiile humerale si imagineaza chiar cateva instrumente de embriotonomie. CELSE(30 i.e.n-11 e.n) lasa in cartea sa intitulata 'Tratat de medicina' si o vedere de ansamblu a obstetricii romane pina la acea vreme. Cel mai mare obstetrician al antichitatii, SORANUS (98 e.n.-138 e.n) face reale progrese avand valoarea examenului clinic in obstetrica, el introduce perceptia precum si examenul uterin al gravidei. Face de asemenea, o descriere ampla a versiunii uterine. El recomanda alaptarea materna, cosiderind-o cea mai importanta, preconizeaza centura de sarcina si un scaun special pentru actul nasterii. Dupa inflorirea perioada a medicinei hipocratice si a urmasilor lui, in medicina a devenit o preocupare a clerului, este estompata de misticism, obscurantism si ignoranta. Catre anul 1000 apare in Orient un om de stiinta produs al scolii arabe de la Bagdad, AVICENA, lasand o serie de date asupra nou nascutului si alaptarii lui,despre igiena femei gravide, evitarea avortului, etc. FR.ROUSSET preconizeaza cezariana la femei vii ca metoda terapeutica, operatie efectuata sotiei sale pentru prima data in anul 1500 de catre un nume NUFFER, castrator de porci. Perioada renasterii este cea care deschide in medicina o noua era de dezvoltare. Descoperirile anatomice si notiunile fiziologice contribuie la cea mai buna cunoastere a organelor genitale si a functiilor lor (uter si ovare) legate de procesul biologic al nasterii. MATRICEAUX catre anul 1630 infiinteaza pe langa Spitalul Hotel DIEU din Paris, prima maternitate din lume. In domeniul clinic olandezul DEVENTER, studiind bazinul normal si patologic arata importanta acestuia in momentul nasterii: CHAMBERLAN inventeaza forcepsul, HOORN- (Suedia)

-descrie placenta previa. Concomitent cu progresul fizicii, chimiei si biochimiei, se largeste campul investigatiilor si al teoriei in obstetrica si ginecolgie. Se lamureste mai mult problema sterilitatii, a tuberculozei genitale, iar in obstetrica se reduce numarul complicatiilor la nastere prin identificarea radiologica a distociilor de gestatie si de nastere. Descoperirea si utilizarea vitaminelor in obstretica si ginecologie rezolva probleme grele de pastrare si dezvoltare a sarcinii de metabolism materno-infantil, de sterilitate in ginecologie. Datorita lor si unei bune conduite la nastere, am putea afirma ca s-a stins capitolul nostalgic al infectiei puerperale in obstetrica, s-a redus mult morbidilitatea inflamatorie si postoperatorie in ginecologie. Utilizarea izotopilor radioactivi a contribuit la imbogatirea arsenalului nostru terapeutic in tratamentul neoplaziilor maligne. Utilizarea anesteziilor potentate largeste mult domeniul aplicatiilor chirurgicale si micsoreaza riscul intrinsec al actului operator. Reiese din cele expuse mai sus, ca disciplina de obstretica si ginecologie este o stiinta complexa si necesita o cunoastere cat mai profunda si o corelatie cu celelalte stiinte.

Capitolul 2

NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A ORGANELOR GENITALE FEMININE


Anatomia aparatului genital cuprinde doua parti foarte importante
*

organele genitale externe sunt obiectul indinspensabil al existentei. De asemeni organele genitale sunt suportul principal al sensibilitatii sexuale;
*

organele genitale interne sunt elementul vizibil al interventiei chirurgicale si intereseaza asistenta pentru cunoasterea generala, intelegerea psihologica si patologica genitala. Ele reprezinta baza functiei de reproducere.

Organele genitale externe feminine

Fig.1 Organele genitale feminine, vedere transversala

1. MUNTELE LUI VENUS (penilul) este o prominenta triunghiulara, cu varful in jos si cu baza in sus. Situat inaintea simfizei pubiene, deasupra labiilor mari, la pubertate se acopera de par mai gros, spiralat, care se continua numai pe fata laterala a labiilor mari, oprindu-se la comisura posterioara a labiilor. Sub segment se afla tesut adipos. Este o zona cu sensibilitate crescuta ce-i confera un caracter erogen. 2. LABIILE MARI sunt doua proeminente longitudinale formate din doua pliuri cutante situate sub muntele lui Venus, in parte perineului anterior. Sub pielea acoperita de par se gasesc glandele sebacee si sudorifere, tesut fibroelastic, pliu de grasime,vase si nervi. Anterior unirea celor doi labii realizeaza comisura labiala anterioara, iar posterior comisura labiala posterioara. 3. LABIILE MICI (nimfele) sunt doua pliuri tegumentare mai mici, care se intind de la clitoris oblic in jos; sunt de culoare rosu-rozata sau bruna. Impreuna cu labiile mari delimiteaza vestibulul vaginal. Labiile mici contin glande sebacee si corpusculi tactili speciali. Pe mucoasa labiilor se gaseste un numar mare de glande ce secreta mucus, care impreuna cu secretia glandelor anexe ale aparatului genital, lubrefiaza suprafata labiilor si vaginului, avand un rol important in realizarea actului sexual. Anterior, labiile mici se unesc formand comisura anterioara a labiilor mici. Sub comisura se gasesc preputul clitoridian si clitorisul.
7

4. VESTIBULUL VAGINULUI este o depresiune delimitata de labii. Anterior se deschide orificiul extern al uretrei inapoia fraurului clitoridian, iar posterior se gaseste orificiul vaginal cu himenul sau carunculele himenale. 5. ORIFICIUL URETRAL situat imediat sub clitorism si langa marginea, este inconjurat de o proeminenta a mucoasei. 6. ORIFICIUL VAGINAL de forma ovala,este delimitat la vagin de o membrana perforata, numita himen. Acest orificiu are forma, dimensiuni, structura, grosime si rezistenta variabila. 7. CLITORISUL este organ unipar, median, cu structura erectila omoloaga corpilor cavernosi ai penisului,situat in partea anterioare a vulvei, inapoia comisurii anteriore a labiilor.Lungimea sa este in general de 5-7cm: 2-3 pentru radacina, 2-3 pentru corp si 1cm pentru gland. 8. BULBII VESTIBULULUI sunt organe erectile imperfect dezvoltate,situate pe partile laterale ale deschiderii vaginului la baza labiilor mici. Extremitatile lor posterioare,mai voluminoase, contribuie la erectie, alaturi de mushiul contractor al vaginului, la ingustarea ostiului vaginal, si la exprimarea glandelor Bartholin.

Fig.2 Anatomia regiunii perineale

Din punct de vedere fiziologic, vulva in totalitate protejeaza actul mictiunii, labiile dirijand jetul urinar. In actul sexual, labiile constituie o prelungire a canalului vaginal. Vulva poate avea mai multe pozitii: anterioara, la aproximativ 80% din femei;

verticala, vulva fiind vizibila in intregime; posterioara, aceasta fiind ascunsa intre coapse.

Organele genitale interne feminine

Fig.3 Vedere sagitala asupra aparatului reproducator feminin

Fig. 4 Vedere posterioara asupra aparatului reproducator feminin si vedere inferioara asupra vulvei

VAGINUL ANATOMIA
a) Definitie Vaginul este un conduct musculo-conjuctiv,median si ne-pereche.Prin extremitatea superioara se insera pe colul uterin,iar prin extremitatea inferioara se deschide in vulva. b) Forma Vaginul are forma unui conduct cilindroid turtit in sens antero-posterior pe cea mai mare parte a intinderii sale. c) Dimensiunile Dimensiunile vaginului sunt foarte variabile,in functie de varsta, particularitati individuale, raporturi sexuale, numar de sarcini. Lungimea medie este de 8-9 cm.Peretele posterior,care se insera mai sus pe colul uterin,este mai lung cu1-2 cm decat cel anterior. Calibrul vaginului nu este uniform.Este mai lung la extremitatea uterina si mai ingust spre extremitatea vulvara. d) Situatie Vaginul este situat in partea inferioara a excavitei pelviene, in planul median.In traiectul sau, vaginul strabate hiatul uro-genital al diafragmei pelviene,care o imparte in doua portiuni: - portiunea perineala(situata dedesubtul diafragmei) este bine ancorata in perineul anterior prin aderentele sale la muschiul travers profund si la fascia perineala mijlocie); - portiunea pelviana include cea mai mare parte a organului si se afla deasupra diafragmei.

10

e) Directia Vaginul este orientat usor oblic, de sus in jos si dinapoi inainte. f) Mijloace de fixare Mijloacele de fixare sunt multiple. In sus, vaginul se insera pe colul uterin, anterior adera la vezica si uretra iar posterior la rect. Lateral este fixat de lamelele fibroase ale spatiului pelvi-peritoneal. Principalul mijloc de fixare al vaginului este centrul tendinos al perineului. Deasupra acestuia, vaginul este fixat de ridicatorii anali. g) Structura vaginului Structura vaginului cuprinde trei tunice: conjunctiva, musculara si mucoasa. TUNICA EXTERNA sau ADVENTICIA este de natura conjunctivo-elastica si contine numeroase vase sangvine, mai cu seama vene. Tesutul conjutiv adventicial leaga destul de lax vaginul cu organele invecinate si se continua cu paracolimpul (dependinta a tesutului conjunctiv al spatiului pelvisuluiperitoneal). TUNICA MUSCULARA este constituita dintr-o retea de celule musculare netede, amestecate cu o cantitate considerabila de tesut conjunctiv, bogat in fibre elastice. Fasciculele musculare se continua cu miometrul si cu muschii perineului. TUNICA MUCOASA sau mucoasa vaginala, se continua in sus cu mucoasa exacolului, iar in jos cu mucoasa vestibulului. Are o culoare roz-pala, putand merge pana la rosu violaceu in timpul menstruatiei. Ea este groasa de 1mm, reprezentand o treime din totalitatea peretelui vaginal. Este elastica, rezistenta si aderenta de tunica musculara. Ea este formata dintr-o stroma vascularizata si dintr-un epiteliu malpighian. Histologic, mucoasa este constituita din epiteliu si corion, care este prevazut cu numeroase papile si adera de musculatura fara intreruperea unei

11

submuoase. Epiteliul este de tip pavimentos stratificat necheratinizat, fiind lipsit de glande, dar vaginul contine o secretie data de un trascedat seros provenit din peretii sai, amestecat cu mucusul cervical fluidificat si cu produsul glandelor vulvare. h) Vascularizatia vaginului Vascularizatia vaginului este asigurata de arterele utero-vaginale, ramuri descendente ale arterelor uterine, de arterele vaginale, ramuri ale arterei vezicale inferioare si de ramuri provenite din hemoroidala medie rusinoasa interna. Venele vaginului formeaza o retea in corionul mucoasei si in musculoasa,apoi cate un plex pe bordurile laterale ale adventicei care comunica larg cu celelalte plexuri venoase vecine (uterin, vezical, rectal) si sunt colectate de venele hipogastrice. Limfaticele vaginului sunt drenate de ganglionii inghinali pentru treimea inferioara si de ganglionii iliaci pentru restul vaginului. Inervatia vaginului este asigurata de plexul vegetativ uretro-vaginal, dependent de plexul hipogastric inferior. UTERUL ANATOMIA

Fig. 5 Uterul si raporturile sale cu celelalte organe ale aparatului reproducator feminin

12

Definitie: Uterul este un organ impar si median asezat in escavatia pelvina intre vezica,situata anterior, si rect, posterior. Este format din corp si col; intre acestea se descrive o zona ingustata numita istm.

Fig.6 Raporturile uterului vedere sagitala

Corpul uterin: are forma unui trunchi de con turtit antero-posterior. Impreuna cu colul, cavitatea uterina are 7,5-8,0 cm, la con se mai adauga 1 cm grosimea fundului uterin. Portiunea superioara a corpului este denumita fund si unghiurile laterale unde se insera trompele sunt numite coarne uterine.Cavitatea uterina in afara sarcinii este virtuala cu o capacitate de 5-6 ml la o explorare misterosalpingografica sau histeroscopica. Cavitatea uterului in sarcina are o capacitate de 4-5 l. Greutatea uterului negravid este in medie de 50gr.si a celui gravid la termen cu continutul expulzat de 1-1,2 kg. Corpul uterin este acoperit de perineu, care este aderent la organe cu exceptia zonei istmului. Muschiul uterin (miometrul): El are o grosime de 1-1,2 cm, este format din fibre musculoase involuntare complex intricate. Portiunea cea mai externa a miometrului este formta mai ales din fibre longitudinale si se continua cu fibrele care intra in ligamentele rotunde

13

si cardinale. Stratul muscular, mijlociu, este mai gros, fiind format din fibre grupate in jurul vaselor sangvine, aranjate oblic. Stratul intern este format din benzi musculare subtiri, aranjate oblic si longitudinal; acestea sunt circulare la nivelul orificiilor tubare si istmului uterin, unde realizeaza un fel de sfinctere. Mucoasa uterina (endometrul): este formata dintr-un epiteliu cilindric ciliat care trimite invaginatii in glandele endometriale, care secreta mucus si glicocen. Sub epiteliu se gaseste stroma endometriala, formata din tesut conjunctiv, celule si vase si care este strabatut de glandele endometriale.

Fig.7 Sectiune prin peretele uterin

Pozitia uterului: Pozitia normala a uterului este anteversoflexie. Uterul este un organ mobil care este deplasat inainte sau inapoi dupa starea de plenitudine sau vacuitate a vezicii sau a rectului. Vascularizatia uterului: Uterul este un organ bine vascularizat si irigatia sa creste enorm in sarcina cand se produc remanieri importante mai ales la nivelul insertiei placentei. Principalele vase nutritive ale uterului sunt: arterelele uterine si arterele

14

ovariene. Venele uterului corespund in general arterelor. Vena uterina se varsa in general in vena hipogastrica.Vena ovariana impreuna cu cea uterina formeaza plexul PAMPINIFORM. Vena ovariana dreapta e varsa in vena cava, iar cea stanga in vena renala stanga. Inervatia uterului este realizata de sistemul nervos vegetativ si contine fibre mielnice si amielnice intrinseci si extrinseci. Inervatia este senzitiva, motorie, vasomotorie si secretorie. Colul uterin: Colul uterin are forma cilindrica usor bombat la mijloc. Extremitatea superioara a vaginului se insera pe col de-a lungul unei linii circulare, foarte oblice de sus in jos si inapoi inainte. In felul acesta, vaginul urca mai mult pe fata posterioara a colului (pana la treimea mijlocie), deci pe fata lui anterioara (pana la treimea inferioara). Insertia vaginului pe colul uterin, il imparte pe acesta in doua parti: portiunea supravaginala este aproape cilindrica; portiunea vaginala are o forma tronconica; varful este perforat de un orificiu, ostiul uterin, care conduce la cavitatea uterina. La virgine si nulipare colul uterin este mai subtire, are suprafata neteda si regulata, iar la palpare prezinta o consistenta ferma, dar elastica. La multipare colul devine mai voluminos, cilindric sau chiar in forma de maciuca; consistenta se diminueaza in mod obisnuit, iar suprafata este neregulata. Ostilul uterin (orificiul extern al colului) are forme diferite la virgine, nulipare si multipare. La virgine are un aspet rotunjit punctiform. De obicei are forma unei depresiuni transversale lata de 4-6 mm. Dupa inceperea vietii sexuale, el tinde sa-si accentueze dispozitia transversala, lata de 10-15 mm,care imparte colul in doua buze, una anterioara si una posterioara, unite prin doua comisuri

15

laterale. Cu cresterea numarului de nasterii, ostilul uterin tinde sa ramana intredeschis.

Fig. 8 Pozitia si aspectul normal al colului uterin

Fiziologia colului uterin A. Functia de ascensiune si capacitatie a spermatozoizilor Este principala functie a colului uterin si se realizeaza prin secretia mucusului cervical cu caractere bine definite de-a lungul ciclului menstrual. Modificarile complexe ale glerei cervicale sub influenta hormonilor estrogeni in faza proliferativa permit patrunderea, ascensiunea si capacitatia spermatozoizilor in perioada preovulatorie, realizand sincronizarea migrarii gametilor inainte de fecundatie. In faza estroprogesteronica a ciclului, glera cervicala constituie o bariera biologica pentru spermatozoizi. B. Functia de aparare Mucusul cervical contine lizozim, imunoglobuline si alti factori care se opun ascensiunii germenilor patogeni. Impermeabilitatea glerei cervicale pentru germeni patogeni este insa relativa si este maxima in faza secretorie a ciclului. In faza estrogenica, riscul de infectie prin boli transmise sexual este mai mare
16

si este maxim in perioada preovulatorie si in timpul menstrelor. La tinere cu sexualizare precoce postpubertara, riscul relativ de infectie prin boli trasmise sexual este de 5-8 ori mai mare decit la femeile adulte cu cicluri ovulatorii. In faza progestativa riscul relativ este de 0,6%.Mucusul cervical modificat de progesteron sau progestative reduce mult permeabilitatea colului uterin pentru germeni patogeni. C. Functia sexuala In timpul orgasmului s-ar produce, in urma eliminarii din retrohipofiza de vasopresina si ocitocina, o contractie a uterului urmata de aspiratia alerei cervicale impregnata de spermatozoizi. D. Functia de drenaj Colul uterin are si functie de drenaj pasiv al sangelui menstrual. E. Rol de statica pelvina Colul uterin reprezinta punctul fix al uterului si este solid ancorat prin ligamente cardinale si mai ales utero-sacrate de peretii pelvini. Ligamentele uterosacrate tin colul si prin intermedia acestuia si corpul uterin in escavatia sacrului, la adapost de cresterile de presiune din abdomen si impreuna cu ligamentele cardinale suspenda uterul deasupra planseului pelvin. Angulatiile colului fata de vagin si corp impiedica telescoparea uterului in vagin. F. Functia de gestatie si nasterea In timpul sarcinii colul se inmoaie progresiv si mucusul endocervical care devine dop mucos este impermeabil pentru spermatozoizii si germenii patogeni. Prin tonusul crescut realizeaza o functie de ocluzie a pungii gestatorii.In timpul nasterii, colul se scurteaza, se sterge si se dilata, devenind un segment al canalului de nastere.

17

Fig. 9 Ilustrarea functiei uterului in gestatie

Trompele uterine (tuba sau salpinga) Anatomia

A. Definitie Trompele uterine sunt doua conducte musculo- membranoase care se intind de la coarnele uterine pana la ovare.

18

Fig. 10 Rolul trompei uterine in fecundatie

B. Portiunile tubei Tuba are o lungime de 10-12 cm; ea reprezinta patru segmente:
infundibulul portiunea ampulara istmul portiunea uterina

INFUNDIBULUL TUBEI (pavilion) Are forma unei palnii cu baza evazata, foarte festonata, formata dintr-un buchet de 10-15 ciucuri sau fimbrii. Un ciucure masoara in medie 10-15 cm.

Fig. 11 Portiunile trompei

PORTIUNEA AMPULARA este segmentul cel mai lung. Masoara circa 7-9 cm si reprezinta aproape 2/3 din lungimea totala a tubei; mai larga in vecinatatea infundibulului(6-10 mm), ea se ingusteaza progresiv pe masura ce se apropie de istm.Descrie un traiect ansiform in jurul ovarului. E moale si depresibila. ISTMUL este o portiune mai ingusta a tubei, de consistenta mai ferma, dur la palpare. Este rectiliniu sau descrie o usoara curba posterioara. Patrunde in cornul uterului, intre ligamentul rotund si ligamentul propriu al ovarului. Masoara circa 3-4 cm lungime si are 3-4 mm diametru.
19

PORTIUNEA UTERINA (interstitiala) strabate peretele uterului. Este scurta de 1 cm si ingusta de 1 mm. O teaca de tesut conjunctiv o separa de peretele uterin. ORIFICIILE TUBARE sunt doua:
*

Ostiul abdominal se gaseste in centrul infundibulului si are 2-3 mm diametru. La nivelul lui cavitatea seroasa peritoneala se continua cu canalul tubei.
*

Ostiul uterin are 1 mm diametru si se deschide in unghiul superior al cavitatii uterine. MIJLOACE DE FIXARE: Tubele uterine sunt in continuitate cu uterul. Ele sunt situate in marginea superioara a ligamentelor largi, in mezosalpinge. Situatia lor depinde de cea a uterului si ligamentelor largi. Cum acestea sunt susceptibile de mari deplasari, tubele vor avea si ele pozitii foarte variate. CONFORMATIE INTERIOARA. La interior, tuba este strabatuta de un canal ingust de 1-2 mm in portiunea uterina; ele se largesc pana la 5 mm la nivelul ampulei. In tot lungul sau, canalul prezinta o serie de pliuri longitudinale, orientate de la ostilul uterin spre ostilul abdominal. Aceste pliuri favorizeaza progresiunea spermatozoizilor. STRUCTURA TUBEI. Peretele tubei este format din trei tunici; seroasa, musuloasa si mucoasa.
*

tunica seroasa - provine din ligamentul larg. Inveseleste suprafata exterioara a tubei, inclusiv a infundibulului oprindu-se la nivelul marginii libere sau a bazei acestuia. De aici se va continua cu mucoasa care captuseste suprafata interioara a

20

infundibulului. Sub peritoneu se gaseste patura subseroasa, un strat subtire de tesut conjunctiv lax. Stratul de tesut lax permite dezlipirea seroasei de tunica musculara subjacenta.
*

tunica musculara - este formata dintr-un sistem spiralat de fibre musculare netede. Pe sectiunea transversala se deosebesc trei paturi musculare: exterioara (longitudinala); mijlocie (circulara); anterioara (longitudinala). Tunica musculara este subtire la nivelul ampulei, ea se ingusteaza mult in portiunea istmica.
*

tunica mucosa - este formata din corion si dintr-un epiteliu unistratificat cilindric. Acest epiteliu este alcatuit din celule ciliate secretorii.

Fig. 12 Anatomia trompelor uterine

VASCULARIZATIE. Artera uterina este o ramura a arterei iliace interne. La nivelul unghiului uterin se divide in doua ramuri terminale: tubara si ovariana. Din arcada sub-tubara, pleaca ramuri paralele, perpendiculare la tuba, avand
21

un caracter terminal. Dispozitivul arterial al tubei este deosebit de bogat la nivelul portiunii istmice. Venele urmeaza in general dispozitia arterelor. Venele tubei merg in paralel cu arterele, formand o retea subtubara. Medial, aceasta retea comunica cu venele uterului, iar lateral se uneste cu venele ovarului. INERVATIE - Nervi sunt de natura organo-vegetativa. Nervii tubei provin din plexul ovarian si din plexul uterin,ei urmeaza traiectul vaselor.

Fig. 13 Rolul trompei uterine in captarea ovulului

OVARELE ANATOMIA

22

Fig. 14 Structura ovarului

Definitie Ovarele sunt glande sexuale ale femeii, si determina caracterele sexuale primare.Ovarele, impreuna cu tubele si ligamentele largi sunt numite anexele uterului. ASPECTULUI OVARULUI este neted si regulat pana la pubertate. De la aceasta perioada capata un aspect neregulat, suprafata sa fiind presarata cu numeroase depresiuni,cicatrici. Cicatriciile rezulta din involutia orpilor galbeni. SITUATIE. Ovarul se gaseste in cavumul retrouterin, adica in compartimentul cavitatii pelviene aflat inapoia ligamentelor largi. El este alipit de peretele lateral al excavatiei, sub bifurcatiei arterei iliace comune. In urma nasterilor repetate, ovarul se deplaseaza in jos si inapoi,spre fundul pelvisului.

23

Fig.15 Anatomie topografica a organelor genitale feminine

STRUCTURA OVARULUI. Ovarele sunt organe genitale ale aparatului reproducator al femeii. Ele sunt alcatuite din:
*

Epiteliu - este simplu, cubic sau turtit si se opreste brusc la nivelul hilului, de aici se continua cu mezoteliului mezovarului. Dedesubtul epiteliului se gaseste o patura subtire albicioasa, rezistenta, formata din fibre conjuctive - albuginea ovarului, care se continua cu stroma corticalei. SUBSTANTA MEDULARA are o culoare rosiatica si este caracterizata printr-o structura bine vascularizata. Ea este formata din tesut conjuctiv lax. Intre aceste elemente se gasesc numeroase vase sanguine si limfatice. SUBSTANTA CORTICALA are o culoare galbena cenusie si contine elementele cele mai caracteristice si mai importante ca valoare funtionala ale glandei: foliculii ovarieni in diferite faze de evolutie sau de involutie.

24

Fig.16 Stadii de evolutie ale foliculului ovarian

Vascularizatia Artera ovariana ia nastere din aorta abdominala, coboara in bazin in ligamentul suspensor al ovarului si patrunde in ligamentul larg. Aici se imparte in doua ramuri: tubara si ovariana. Venele ovarului pleaca din reteaua capilara, formeaza o retea in portiunea medulara,de aici prin venele flexoase,cu aspect varicos, ajungand in hilul organului.Dupa ce primesc o serie de vene provenite de la uter, venele ovarului primesc reteaua venoasa subtubara, apoi urca alaturi de artera ovariana spre abdomen, schimband intre ele numeroase anastomoze (plexul pampiniform). In fosa iliaca se unesc intr-un trunchi unic, vena ovariana, care se varsa in stanga in vena renala, iar in dreapta direct in vena cava inferioara. Inervatie Nervi sunt de natura organo-vegetativa. Pentru ovar provin in cea mai mare parte din plexul ovarian si in cea mai mica masura din plexul uterin. La nivelul ovarului, firisoarele terminale sunt: vasomotorii - pentru vasele sanguine; motorii - pentru fascicolele musculare si sensitive - pentru foliculi.

25

Fig. 17 Modalitati de statica ale aparatului genital feminin

Fig. 18 - Ciclul menstrual si hormonal

Capitolul 3 BOALA CANCERUL DE COL UTERIN


26

I. DEFINITIA CANCERULUI DE COL UTERIN


Cancerul colului uterin este o tumoare maligna care se dezvolta in epiteliul cervical obisnuit de la nivelul zonei de interferenta dintre epiteliul pavimentos exocervical si cel cilindric endocervical de unde se extinde din aproape in aproape, in suprafata si in profunzime, extinzandu-se pe cale limfatica (daca sunt incluse si formale preinvazive). Reprezinta cea mai frecventa tumoare a sexului femeiesc.

II. EPIDEMIOLOGIA - ETIOLOGIA CANCERULUI DE COL UTERIN


Indicii de frecventa a cancerului de col uterin sunt dintre cei mai ridicati, daca ne referim la distributia specifica a neoplasmelor pe sexe si localizari. Cancerul colului uterin ocupa primul loc intre tumorile maligne ale organelor genitale feminine, si al doilea loc (dupa cancerul gastric) dintre toate cauzele de deces prin neoplasme la femei. Acest lucru determina incriminarea unui numar foarte mare de factori etiologici si epidemiologici. O incercare de sistematizare si de prezentare a numerosilor factori epidemiologici ne-a dus la impartirea lor astfel:
*

factori extrinseci, intre care cei mai importanti sunt: mediul rolul igenei genitale deficitarie (rolul smegnei), rolul unor particularitati ale vietii sexuale, rolul nasterilor, al asistentei obstetricale deficitare si al avorturilor.
*

factorii intrinseci sunt factorii endocrini, varsta si factori ce tin de structura genetica.

27

A. FACTORII EXTRISECI
1. MEDIUL Mediul este un parametru care a atras printre primii atentia in cadrul cercetarilor epidemiologie a cancerului. Studiile mai moderne au aratat insa ca mediul , ca si starea socio-economica, este o notiune mult prea vag definita din punct de vedere epidemiologic, el insumind o serie de factori: anumite obiceiuri privind virsta la casatorie si la prima nastere, numarul nasterilor si asistenta obstetricala, anumite pratici ale vietii sexuale si igienei genitale, precum si nepracticarea screeningului prin testul Papanicolau. Fumatul, precum si folosirea de durata a anticonceptionalelor sunt alti factori de risc pentru cancerul de col uterin. 2. ROLUL IGENEI GENITALE DEFICITARE Aceasta este astazi un factor cunoscut, cunoscut fiind ca incidenta cancerului de col uterin este medusa la minimum la femei care se abtin de la viata sexuala (virgine, fete tinere necasatorite, calugarite sau adepte ale unor secte religioase puritane). Inca din 1842 RIGONI semnaleaza inidenta scazuta a cancerului colului uterin la calugarite. In ceea ce priveste virginele, se sustine ca localizarea cancerului la nivelul colului uterin este cu totul exceptionala. Informatiile prezentate in lucrarea lui STADLER atesta numai 11 cazuri, la care se adauga un caz personal (o fata de 17 ani), pledand pentru raritatea cancerului colului uterin la subiectele care nu au au avut nici un fel de viata sexuala. CROSS si colaboratorii sai (1967), bazati pe cercetari anterioare privitoare la anumite aspecte ale vietii sexuale legate de obiceiuri,practici rituale si precepte religioase,au luat in studiu problema prevalentei cancerului la un grup apartinand unei secte protestante (Amish), cu conceptii religioase si obiceiuri foarte

28

puritane, comparativ cu populatia martora din vecinatate.Cu toate ca la populatia Amish sunt prezente unele caracteristici ale grupelor de femei cu risc crescut de imbolnavire (reproductivitate mare, absenta circumciziei partenerilor), prevalenta cancerului cervical in raport cu populatia de control a fost de patru ori mai mica. Explicatia fiind: obiceiurile acestei secte - viata sexuala extrem de decenta, lipsa bolilor venerice, casatoria la varste mai inaintate, izolarea fata de populatiile vecine cu casatorii endogmatice de peste 300 de ani. In opozitie, viata sexuala excesiva si dezordonata cu numerosi parteneri, insotita de o incidenta crescuta a bolilor venerice, determina un risc mai mare de imbolnaviri. Studiile efectuate la femei aflate in detentie pentru prostitutie, confirma acest lucru. Aceste cercetari incrimineaza valoarea etiologica a coitului plecand de la constatarea ca:
*

neoplasmul colului uterin este aproape absent la virgine;


*

masturbatia nu creste incidenta;


*

exista o proportionalitate directa intre frecventa contactelor, multitudinea partenerilor sexuali si cancerului de col uterin. Deci actiunea cancerigena apartine unor factori introdusi din afara organismului femeii, prin contact sexual si se incrimineaza in exclusivitate smegma. O a doua categorie de observatii atesta incidenta scazuta a cancerului de col uterin la femei cu parteneri circumcisi, lipsiti de smegma. Cercetarile facute de CASPER in Israel si USA au aratat ca mordibitatea prin cancer al colului uterin este la evrei de aproximativ 10 ori mai scazuta decat la restul populatiei albe si de aproape 30 de ori mai scazute decat la femeile portoricane, recunoscute ca avand igiena genitala foarte deficitala.

29

Indicatorii de frecventa mai scazuti ai cancerului colului uterin apar cu regularitate si in alte grupuri etno-religioase la care se practica circumcizia (mahomedanii) sau la care se face de rutina toaleta organelor genitale inainte si dupa contact Punand in evidenta acesti factori se observa ca rezultant care determina riscul scazut de imbolnavire, intervalul mare dintre coituri cea ce ar permite "refacerea" intre timp a mucoassei cervicale si ar determina lipsa unui factor carcinogenetic, vehiculat posibil prin sperma. Recunoscut in mare rolul smegmei, parerile sunt impartite in legatura cu natura factorului transmisibil pe aceasta cale si anume daca este un carcinogen chimic sau viral. In 1942 ROVICH enunta o ipoteza virala in etiologia cancerului prostatei si al colului uterin si pe baza cercetarilor epidemiologice ale acestor doua localizari neoplazice. Esential pentru practica este ca igiena genitala, ca element de profilaxie a cancerului colului uterin, trebuie respectata nu numai de femeie, ci si de partenerul ei. 3. ROLUL UNOR PARTICULARITATI ALE VIETII SEXUALE Am aratat ca anumite particularitati ale vietii sexuale ca: igiena personala a partenerului(circumcizia), frecventa contactelor sexuale, diferite alte deprinderi ale vietii sexuale (folosirea prezervativului) au ca numitor comun efectul carcinogenetic prezumtiv al smegmei. Studiile de epidemiologie au mai abordat insa si alte aspecte ale vietii sexuale cum ar fi: varsta la primul contact, frecventa sarcinilor si nasterilor la varste tinere (sub 20 de ani) frecventa si intensitatea raporturilor sexuale la varste tinere, varsta maturatiei sexuale, bolile venerice, etc. Observatiile pe laturi comparative standardizate dupa varsta si medium (100 bolnave si 100 martore) au fost in masura sa arate ca ponderea femeilor ce isi incep viata sexuala mai timpuriu (pana la 19 ani inclusiv) a fost semnificativ mai ridicata la bolnave decat la lotul de control (67%fata de48%) indeosebi in

30

mediul rural (74,9%fata de 49,2%). PEREYRA -1961 scoate anumite practici perverse ale coitului vaginal ca pe un risc cancerigen crescut. STERN si DIXON in 1967 studiaza rolul casatoriilor repetate explicand efectul lor nociv, mai putin prin multitudinea partenerilor sexuali si mai ales prin instabilitatea emotionala si endocrina legata de acest eveniment. TEERRIS si OALMAN - 1960, aduc in discutie rolul posibil al anticonceptionalelor. Recunoscand ca agresiuni repetate (stimuli iritativi locali sau generali) ar putea constitui un factor important in geneza cancerului colului uterin, DMOHO VSKALA - 1949 a constatat leziuni anterioare ale colului uterin (cervicite) la 29% din bolnavele cu cancer de col, in timp ce la femeile sanatoase de aceeasi virsta asemenea leziuni au survenit numai in 1,6% din cazuri. Unii autori atrag atentia asupra procentului semnicativ mai crescut al bolnavelor cu cancer cervical care prezinta in antecedente infectia luetica. 4. ROLUL NASTERILOR, AL ASISTENTEI OBSTE- TRICALE DEFICITARE SI AL AVORTURILOR Numeroase observatii atesta faptul ca frecventa neoplastmului cervical este mai mare la femeile care au copii decit la nuligeste, la cele care au avut mai multi copii decit la cele care au avut mai putini copii. Ne preocupa rolul posibil al factorilor puerperalitate in geneza cancerului de colului uterin. PETROV, SEREBROV, CEAKLUI socotesc ca, de fapt, calitatea precara a asistentei la nastere (nasteri neasistate sau prost asistate, rupturi si delacerari ale colului neobservate si nesuturate, vindecate prin cicatrici vicioase) este cea care contribuie in ultima analiza la importanta factorul de risc legat de puerperalitate. Pericolul este cu atit mai mare cu cit nasterea survine la virste mai tinere, cind aparatul genital feminin nu a ajuns la deplina maturitate. In privinta avorturilor, nu se stabilesc diferente semnificative statistic

31

intre femeile bolnave si martore. 5. ROLUL INFECTIILOR VIRALE Infectiile cu papiloma virusuri reprezinta factori de risc majori pentru cancerul de col uterin. Acestea reprezinta o familie de virusuri comune care pot infecta colul si se transmit prin contact sexual. Majoritatea adultilor au fost infectati cu aceste virusuri la un moment dat al vietii lor, iar unele tipuri virale pot determina modificari celulare la nivelul cervixului, modificari ce pot conduce la cancer. Astazi, teoria aparitiei cancerului de col uterin datorita infectiei cu human papilloma virus (transmisa prin contact sexual precoce) este unanim acceptata si sta la baza unei importante masuri profilactice (vaccinarea). Alti agenti patogeni implicati in etiologia cancerului de col sunt chlamidiile si virusurile herpetice.

B. FACTORII INTRINSECI
1.ROLUL FACTORILOR ENDOCRINI Inca din 1938, GARDNER a demonstrat experimental ca administrarea prelungita de estrogeni ar duce la cancere ale colului uterin la soareci, alte animale experimentale, la care aceasta localizare neoplazica nu apare in mod spontan. BOYD -1963, studiind o serie de factori etiologici ai cancerului colului uterin, socoteste ca in cazurile in care nasterile au decurs in conditii de asistenta obstetricala optima, factorul traumatic si cicatricial vicios cervical fiind redus la minim, ar intra in discutie mai mult o stimulare hormonala legata de fecundare si de evolutia sarcinei. In favoarea unui factor hormonal se poate aduce si argumentul varstei, care plaseaza incidenta de varf a cancerului invaziv intre 40-59 de ani, perioada in care au loc profunde perturbatii hormonale pre si post menopauzice. La aceasta varsta asistam la un declin treptat al secretiei progesteronice cu

32

persistenta si chiar cu cresterea celei estrogenice in cadrul echilibrului hormonal destul de instabil in premenopauza. In concluzie, se poate recunoaste la bolnavele de cancer al colului uterin, cel putin un grad de intarziere la instalarea menopauzei, de unde si o prelungire relativa a duratei activitatii genitale si mai ales a duratei premenopauzei, perioada de furtuna hormonala, care poate fi incriminata in pregatirea terenului pentru aparitia cancerului invaziv. 2. ROLUL SISTEMULUI IMUNITAR Scaderea raspunsului imun natural al organismului (infectii tip HIV, tratamente imunosupresive) prezinta un risc crescut de a dezvolta cancer de col uterin, de aceea trebbie supuse regular metodelor de screening. 3. ROLUL VARSTEI In cadrul studiilor de epidemiologie a cancerului, unul dintre primii factori cercetati a fost varsta. Se considera ca intre 35-60 de ani se grupeaza marea majoritate a cazurilor de imbolnavire prin cancer al colului uterin. LANE-CLAYPON in 1927 arata ca la fete si la femei tinere aparitia lui este exceptionala, iar dupa 60 de ani incidenta este tot mai rara. Grupele de varste tinere (pana la 29 ani) ridica unele probleme. Avand in vedere ca diverse stari patologice ale colului uterin pot premerge cu multi ani malignizarea, inseamna ca actiunile de depistare ar trebui sa includa si varstele tinere, inclusiv decada 20-29 ani, relativ bogata in displazii agravate si cancere intra-epiteliale. Depistarea si asanarea acestor leziuni ar constitui un excelent mijloc de profilaxie a cancerului invaziv. Toate acestea ne fac sa conchidem ca in procesul de cancerizare a colului uterin, varsta ca factor intrinsec actioneaza nu numai prin tulburarile hormonale, de o deosebita varietate in perioada premenopauzei, ci si in modificarile structurale legate de procesul de involutie si senescenta in intimitatea caruia un rol important il joaca factorul genetic.

33

3. ROLUL FACTORILOR GENETICI Problema transmiterii ereditare a unei anumite predispozitii, ca si stadiul unor aspecte de citrogenetica, reprezinta domenii de avangarda in cercetarea biologiei cancerului colului uterin. In ultimii ani problema factorului genetic in cancerul colului uterin a fost abordata cu ajutorul unei metodologii de cercetare de o finete mult mai mare. Este vorba de metodele de citogenetica, cuprinzand analiza cromozomiala si microspectrofotometrie pentru studiul cantitativ al AND-ului.

III. ANATOMIA PATOLOGICA A CANCERULUI DE COL UTERIN


Cancerul colului uterin apare de obicei in:
*

mucoasa din jurul orificiului extern;


*

mucoasa canalului cervical;


*

mucoasa vaginala la locul unde ea trece pe col; Caracterele de malignitate ale tumorii sunt date de unele particularitatii ale ei; nu este incapsulata, invadeaza tesuturile vecine, recidiveaza (daca este extirpata) si da metastaze. La studiul microscopic se constata ca arhitectura tesutului respectiv este modificata, iar celule au un aspect normal. Din punct de vedere al formelor, se descriu la nivelul colului:
*

cancere ale epiteliului(epitelioane), cele mai frecvente;


*

cancere ale tesutului glandular (adenocarcinoame), rare;


*

cancere ale tesutului conjunctiv (sarcoame), care sunt foarte rare (sub 1%) Dezvoltarea tumorii canceroase se face spre exterior (cresterea exofitica) sau

34

spre profunzime (crestere endofidica) La examenul unei astfel de tumori se pot distinge trei forme: vegetativa, ulceroasa si nodulara.
*

forma vegetativa, cu dezvoltare in afara, formeaza la inceput mici vegetatii, care se inmultesc, formand tumori mari, conopidiforme.
*

forma ulceroasa, cu directia de crestere spre profunzime produce o ulceratie care ia progresiv forma unui crater ce poate distruge intreg colul.
*

forma nodulara, porneste din canalul endocervical si creste infiltrativ, in grosimea colului, caruia ii da o duritate anormala si o forma particulara 'in butoias', ca in endocervicitele inflamatorii.

Fig. 19 - Aspectul anatomopatologic al diferitelor stadii ale cancerului de col uterin (stadializarea anatomopatologica)

IV.CLASIFICAREA STADIALA A CANCERULUI DE COL UTERIN

35

Clasificarea stadiala a cancerului de col uterin acceptata de FIGO&OMS cu ultima modificare in 1985 propusa de FIGO pentru aplicarea din 1988 este urmatoarea: Stadiul 0 - TIS - cancer preinvaziv intraepiterial, CIS, fara invazia stromei Stadiul I - cancer preclinic de col, care se limiteaza numai la col si care se diagnosticheaza numai prin examen microscopic, cu subdiviziunile: - stadiul IA
*

Stadiul IA1 - Invazie minima stromala < 3 mm in adancime si <7mm lungime in suprafata; se diagnosticheaza numai microscopic
*

Stadiul IA2 - Invazie microscopica care poate fi masurata; profunzimea invaziei sa nu depaseasca 5 mm masurati de la baza epiteliului de suprafata sau glandular si extinderea orizontala sa fie sub 7 mm - Stadiul IB - Cancer invaziv clinic limitat la col, invazie stromala > 3 mm in adancime si >7mm lungime in suprafata
*

Stadiul IB1 - leziune vizibila <4mm in cea mai mare dimensiune


*

Stadiul IB2 - leziune vizibila >4mm Stadiul II - Cancerul s-a extins spre vagin, dar fara sa atinga treimea inferioara sau invadeaza parametrele, dar nu atinge peretele pelvian. Subclase:
Stadiul IIA - Cancerul invadeaza vaginul pana deasupra treimii inferioare; fara

invazia parametrelor
Stadiul IIB - Cancerul invadeaza parametrele fara a atinge peretele osos

pelvian Stadiul III - Cancerul cervical s-a extins in vagin pana in treimea inferioara

36

sau in parametre pana la peretele pelvian. Subclase:


Stadiul IIIA. Cancerul s-a extins pana in treimea inferioara a vaginului Stadiul IIIB. Cancerul de col s-a extins pana la peretele osos pelvian; la tactul

rectal nu exista spatiu liber intre tumoare si hidronefroza sau nefunctionarea rinichiului

peretele pelvian; cauzeaza

Stadiul IV - Cancerul a invadat vezica sau rectul inclusiv mucoasa acestora sau s-a extins dincolo de micul bazin.
Stadiul IV.A. - Cancerul a invadat vezica sau rectul inclusiv mucoasa acestora Stadiul IV.B. - Cancerul s-a extins in afara micului bazin; metastaze la distanta

Invazia cancerului de col uterin se face prin cresterea continua, din aproape in aproape, sau prin metastaze pe cale limfatica. In drumul sau distructiv, deschide vase de sange, producand hemoragii si, daca celulele neoplazice patrund in vene, se pot produce metastaze la distanta si pe cale sanguina. Calea principala de invazie fiind cea limfatica, ganglionii limfatici, fiind interesati in procesul neoplazic foarte precoce si la distanta (ganglionii iliaci, hipogastrici si lombo-aortici).

V. SIMTOMATOLOGIA CANCERULUI DE COL UTERIN


Semnele subiective sunt variabile in raport cu studiul clinic. In formele incipiente bolnavele prezinta sangerari prin vagin care apar la raportul sexual sau cu ocazia toaletelor vaginale. Debutul poate fi marcat si de prezenta unor scurgeri roz urat mirositoare. Sangerarile menstruale pot fi prelungite sau urmate de scurgeri serosanguinolente. Pe masura ce boala evolueaza, surgerile serosanguinolente apoase sau purulente, urat mirositoare, devin permanente. Pe fondul acestora, spontan sau cu ocazia traumatismelor locale apar hemoragii nete uneori in cantitati mari. Durerea in cancerul de col uterin este un simptom tardiv. Poate fi prezenta in stadiile 1 si 2, in localizarile endocervicale in care masa tumorala, obstrund

37

canalul cervical, produce piometru, urmat de colici uterine si de eliminari serosanguinolente, purulente. Durerea mai poate fi consecinta infectiei tumorii si difuziunii acesteia canaliculare, dar mai ales in parametre. In formele avansate durerea este produsa de invazia parametrelor cu interesarea plexului lombosacrat si este iradiata de-a lungul nervilor sciatici. Durerea permanenta cu paroxisme colicative si localizare lombara este consecinta distensiei uretrale si hidronefrozei. Invazia vezicii se insoteste de polakiurie, mai ales nocturna. Orice bolnava de cancer de col care are mai mult de 2-3 mictiuni pe noapte, in lipsa unei cistite, trebuie intens suspectata de invazie vezicala. In formele avanzate, invazia vezicii urmata de fistule vezico-vaginale este insotita de scorgere de urina prin vagin. In mod similar invazia rectului este urmata de fistule recto-vaginale si eliminarea de continut intestinal si gaze prin vagin. Infiltratul tumoral din parametrii produce staza limfatica si venoasa, iar bolnavele pot prezenta forme avansate limfedem al membrelor inferioare sau tromboflebite. In formele generalizate, in afara semnelor generale de impregnatie neoplazica,simtomatologia este foarte polimorfa in raport cu prezenta diferitelor metastaze (pulmonare, peritoneale si osoase) Semnele digestive - constipatia apare in cazurile avansate,prin reducerea lumenului intestinal,datorita compresiunii exercitate de invazia neoplazica; lipsa poftei de mancare si scaderea in greutate se observa totdeauna in formele avansate. Febra apare datorita infectiei secundare la nivelul colului uterin, parametrelor sau a infectiei urinare.

VI. DIAGNOSTICUL CANCERULUI DE COL UTERIN


Screeningul - este un examen medical practicat la o populatie asimtomatica in scopul stabilirii suspiciunii existentei bolii. Mijloacele de diagnostic ca si mijloacele de depistare pot fi sistematizate

38

in: clinice, paraclinice si de laborator (examenul colposcopic, examenul colpomicroscopic, examenul citologic, biopsia si examenul histopatologic). A. EXAMENUL CLINIC Examenul clinic consta in anamneza axata pe antecedentele ginecologice urmata de aplicarea valvelor si efectuarea tuseului vaginal. DATELE ANAMNESTICE determina simtomele majore ale bolii: leucoree, durere, sangerari intermenstruale sau in menopauza, sangerari la contactul sexual, asocierea acestora sau lipsa totala de simtome (asimtomatic). Luand in considerare faptul ca realmente cancerul preclinic, prin definitie asimtomatic, isi poate trada prezenta prin semne asociate (forme de cervicita), rezulta ca anamnezei trebuie sa i se acorde toata atentia in cadrul oricarei activitati de diagnostic al cancerului de col uterin. 1.EXAMENUL CU VALVE Se face pe masa ginecologica cu bolnava in decubit dorsal cu membrele inferioare in flexie si abductie, sprijinite pe suporturi.

Fig. 20 Pozitia bolnavei pentru examenul ginecologic

Fesele bolnavei trebuie sa depaseasca marginile mesei ginecologie pentru a permite aplicarea corecta a valvelor. Este necesara o buna sursa de lumina. Se aleg valve potrivite pentru fiecare paciente (mai mici si mai inguste pentru

39

nulipare si femei in menopauza), de marime inegala cea mai mare se aplica totdeauna posterior. Bolnava este invitata sa se relaxeze si examinatorul indeparteza labiile cu mana stanga. Se introduce valva posterioara cu lama vertical si se roteaza concomitent la 90 de grade pastrand ferm contactului acesteia cu peretele posterior al vaginului pana cand angulatia valvei vine in contact cu perineul. Apasand de aceasta valva se deschide vaginul si se vede cu usurinta, mai ales la multipare, fundul de sac vaginal anterior. Prin tractiune divergenta pe ambele valve apare portiunea intravaginala a colului uterin. 2.EXAMENUL CU SPECULI

Fig. 21 Speculi pentru examenul genital

Aceasta permite vizualizarea portiunii intravaginale a colului. Speculul poate fi cu lame egale sau inegale (GROVES, PEDERSON); unele au un sistem de iluminare axiala. Introducerea se face cu lamele alipite in plan vertical dupa care se roteste la 90 de grade. Deschiderea lamelelor se face prin apasare pe ecartor sau prin rasucirea surubului pana la expunerea clara a colului. Inainte de retragere, lamele se apropie iar, prin dispozitivul de inchidere.

40

Fig.22 Introducerea speculului pentru vizualizarea colului

Daca colul este acoperit cu secretii, inainte de a trece la inspectarea lui, se iau frotiuri din fundul de sac posterior al vaginului si din cervix, atat pentru cercetarea florei (coloratia Gramm) si a celulelor descuamate (coloratia Papanicolau). Dupa recoltarea frotiurilor, se indeparteaza secretiile cu un tampon uscat si se examineaza colul cu ochiul liber. Aspectele care pot fi descoperite sunt:
*

aspectul normal cu mucoasa intacta, omogen colorata;


*

cu modificari inflamatorii difuze: hiperemie, dungi sau pete rosiatice, puncte albicioase;
*

leucoplazie, placi albe si sidefii;


*

eroziune: zona colorata in rosu-viu situata in vecinatatea orificiului colului;


*

ulceratii sub forma unei zone cu suprafata acoperita de muguri si cu marginile bine conturate. Scopul examenului cu ochiul liber este descoperirea leziunilor erozive si ulcerative ale colului,care vor fi supuse altor probe de cercetare. 3. EXAMENUL DIGITAL

41

Fig. 23 Palparea bimanuala a viscerelor pelvine

Acest examen se realizeaza prin tact vaginal si rectal. Tactul vaginal furnizeaza date asupra formei, consistentei, orientarii si mobilitatii colului uterin. Examenul digital al colului uterin se mai poate efectua si prin tuseu rectal sau tact vagino-rectal, fiind de real folos in unele afectiuni, mai ales pentru evaluarea stadiala a cancerului de col uterin.

Fig. 24 Modalitatea de vizualizare a leziunilor colului la examenul cu specul

Ce se observa:

42

- in cancerul precoce, tactul vaginal nu aduce precizari tactile, fiindca in aceasta faza lipseste induratia leziunii, iar solutiile de continuitate ale epiteliului exocervical pot scapa perceptiei digitale. Tactul vaginal poate totusi provoca uneori algie de contact. In cazul depistarii cancerului colului, acest semn trebuie luat in consideratie si completat cu examinarea colului cu speculum. Stadiul 1.B - la examenul cu valve se constata, dupa forma anatomo-clinica, o exofitie sau ulceratie la nivelul colului uterin de dimensiuni variabile cu zone sangerande sau acoperite de depozite necrotice cenusii. La tactul vaginal, tumoarea vegetanta sau ulceratia sunt dure, colul este neregulat, friabil, sangereaza intens la un examen mai energic. In formele infiltrative endocervicale, colul este dur, lemnos, destins in portiunea centrala, in forma de butoias. Uterul si anexele sale sunt normale sau cu leziuni nespecifice. La tactul rectal, tesutul dintre col si peretele lateral la excavatie precum si ligamentele utero-sacrate sunt suple. Stadiul 2.A - atunci cand cancerul a invadat vaginul, pana in treimea medie, fundurile de sac vaginale sunt aplatizate, retractate, cu supleta pierduta si pot prezenta muguri tumorali sangeranzi sau leziuni erozive la examenul cu valve. La tactul vaginal zona invadata a vaginului este cartonata, neregulata, fara suplete, sangeranda. Parametrele sunt suple, atat la tactul vaginal cat si la tactul rectal si uterul este mobil. Stadiul 2.B - invazia juxtauterina a parametrilor se pune in evidenta prin tactul vaginal, dar mai ales prin cel rectal. Se constata o infiltratie dura uni sau bilaterala a bazei ligamentelor largi sau/si utero-sacrate, nedureroase; portiunea parametrului dinspre peretele lateral osos este insa supla. Uterul isi pastreaza inca mobilitatea. Uneori este greu de stabilit daca infiltratul din parametre este neoplazic sau inflamator sau sechela scleroasa a unei vechi parametrite.

43

Stadiul 3.A - forma clinica foarte rara, vaginul este invadat pana in treimea inferioara si prezinta exofitii dure, papilomatoase, ulceratii sau infiltratii nodulare, uneori tot vaginul este umplut de o masa conopidiforma, dar examenul cu valve si tactul vaginal trebuie sa precizeze daca masa tumorala are numai insertie cervicala sau este extinsa si pe peretii vaginului. La tactul vaginal, vaginul este ingust, neregulat, cartonat, cu supletea pierduta. Tactul rectal evidentiaza parametre suple sau infiltrate numai juxtauterine, iar uterul este cu mobilitatea pastrata. Stadiul 3.B - forma comuna evolutiva avansata, la palparea bimanuala prin tact vaginal si mai ales rectal, zonele situate intre bordurile laterale ale colului uterin si istmului si peretii lateralii ai excavatiei pelvine sunt ocupate de un infiltrat dur, lemnos, care fixeaza colul de peretii lateralii pelvini; nu exista spatiu liber suplu intre mana abdominala si degetele latero-cervicale. Tactul combinat vagino-rectal furnizeaza aceleasi date, dar permite aprecierea dimensiunilor infiltratului din parametre. Uneori infiltratia parametrului este unilaterala pana la un perete lateral osos, celalalt parametru fiind infiltrat numai partial.

Fig. 25 Aspect macroscopic al unui cancer de col uterin

Stadiul 4. - examenul cu valve pune in evidenta masa tumorala, ulceratia sau

44

infiltrarea boltei vaginale, in mod predominant in fundul de sac vaginal anterior. Se pot observa traiecte fistuloase vezico-vaginale si apasarea suprapubiana poate produce scurgere de urina prin orificiul din vagin, atunci cand s-a constituit fistula. Tactul vaginal evidentiaza cartonarea fundului de sac anterior vaginal, masa tumorala, ulceratie sau traiect fistulos, inconjurat de muguri tumorali sau de o zona dura, infiltrata. In invazia rectului, fundul de sac vaginal posterior este infiltrat cu o masa tumorala sau ulceratii. Tactul rectal evidentiaza aderenta mucoasei rectale la peretele infiltrat, muguri tumorali sau traiect fistulos. Formele generalizate (stadiul 4.B) - au o simptomatologie in functie de organele interesate si prezenta metastazelor se stabileste prin examenele complementare sau cu ocazia unei laparatomii exploratorii. B. EXAMENE PARACLINICE I.Analiza biochimica si hematologica a sangelui In acest scop se va recolta sange prin punctie venoasa, pentru a determina: hemoleucograma, VSH, glicemia, lipidele, ureea, acidul uric, creatinina, bilirubina, tymolul, fibrinogen, coagularea sangelui, ionograma. II. Examenul colposcopic Colposcopia este o metoda ginecologica utilizata pentru depistarea leziunilor precanceroase ale colului uterin. Ea se executa cu ajutorul colposcopului. Colposcopul este un aparat optic prevazut cu un sistem de iluminare propriu si asezat pe un suport. Sistemul optic este format dintr-o lupa bioculara adaptabila distantei oculare si cu putere de marire, cu care se obtin imagini marite.

45

Sistemul de iluminare este format dintr-o lampa speciala de sodiu sau dintr-o lampa cu vapori de mercur.

Fig. 26 Efectuarea colposcopiei

Materialele necesare: Materialele necesare pentru efectuarea toaletei organelor genitale externe sunt: specule vaginale cu valve, pense vaginale drepte si curbe, spatule ginecologice, tampoane de vata, tifon, solutie de lugol 1%, solutie de acid acetic 3%, nitrat de argint 5%, lame pentru frotiuri, alcool medicinal. Mai intai se pregatesc materialele si instrumentele medicale necesare. Se va pregati bolnava ducand o sustinuta munca de educatie sanitara pentru ca toate femeile sa se supuna acestei examinari. Se aseaza pe masa ginecologica in pozitia corespunzatoare si se efectueaza toaleta organelor genitale externe. Cu ajutorul valvelor genitale se pune in evidenta colul uterin. Se badijoneaza colul uterin cu o solutie de acid acetic 3% (pentru a se face mai vizibile eroziunile cervicale). Se sterge colul uterin cu un tampon uscat si se badijoneaza cu o solutie lugol; mucoasa colului se coloreaza in brun. Medicul efectueaza examinarea colului uterin, se fac recoltari din secretie pentru frotiuri si lame. Dupa efectuarea manevrei, bolnava va fi ajutata sa coboare de pe masa ginecologica; apoi se reorganizeaza locul de munca curatand

46

instrumentele folosite, dezinfectandu-le si asezandu-le in cutiile in care vor fi sterilizate. Probele etichetate se transporta la laborator.

Efectuarea examenului citologic si biopsic


a) Examenul citologic a realizat un mare avans fata de celelalte mijloace de diagnostic. Este o tehnica de examinare relativ simpla, netraumatizata, fara risc si, comparativ cu biopsia, este usor acceptata de femeia examinata. El are valente multiple permitand descoperirea unor localizari ale canalului genital feminin cu alte sedii decat exocolul. Mai intai se pregatesc materialele si instrumentele necesare: specule vaginale; ansa de platina sau pipeta Pasteur; doua-trei lame de sticla; lampa de spirt; eprubreta de sticla; creion dermatografic; casoleta cu manusi sterile de cauciuc. Se anunta bolnava explicandu-i-se importanta si necesitatea tehnicii. Deasemenea se face pregatirea psihologica si fizica a bolnavei, inainte de recoltare este necesar repaus terapeutic si sexual, timp de doua zile. Se ajuta bolnava sa se dezbrace, sa se aseze pe masa ginecologica. Se efectueaza toaleta organelor genitale externe cu apa distilata calduta, evitand orice substanta dezinfectata, inclusiv sapunul. Se pun manusile sterile de cauciuc, dupa ce au fost spalate cu apa si sapun. Se indeparteaza cu mana stanga labiile mari si mici cu ansa sterila, se efectueaza recoltari separate din: vagin, fundul de sac posterior, din cavitatea cervicala, meatul urinar, flamband ansa dupa fiecare prelevare. Se efectueaza cate doua frotiuri pe lame de sticla pentru fiecare produs recoltat, pentru examinari bacteriologice. Se noteaza vizibil provenienta produsului recoltat, numarul buletinului de analiza, tipul examinarii. Dupa efectuarea tehnicii, bolnava va fi ajutata sa coboare de pe masa ginecologica, sa se imbrace, dupa care va fi condusa in salon si ajutata sa se instaleze comod in pat. Produsul recoltat va fi pregatit pentru laborator. Pentru punerea in evidenta a trichomonasului se fac numai preparate proaspete intre lama si lamela, preincalzind usor lama si amestecand produsul obtinut pe varful ansei cu o picatura de ser fiziologic, acest mediu fluid permitand protozoarului sa se miste si sa fie pus mai usor in evidenta; pentru
47

punerea in evidenta a gonococului se coloreaza frotiul rezultat din uretra sau colul uterin cu coloratia Gramm sau albastru de metilen. Continutul vaginal poate fi examinat bacterilogic, parazitologic, hormonal si oncologic. b) Chiuretrajul-biopsic - prelevarea unui fragment dintr-un organ genital(vulva, vagin, col uterin) si supunerea fragmentului de tesut prelevat unui examen histopatologic in vederea stabilirii diagnosticului anatomo-patologic pentru instituirea tratamentului adecvat. Cele mai usoare forme de biopsie de col uterin sunt: cu spatula si grataj si biopsie de endometru. Se vor pregati urmatoarele materiale:
*

trusa cu manusi chirurgicale (sterile);


*

trusa de chiuretaj biopsic ce contine - pensa de col, chiureta, dilatatoare de tip Hegar, laminarii, spatula de grataj, bisturiu, foarfece curbate, port-ac, ace Hagedorn pentru eventualele suturi;
*

trusa de materiale de sutura ce contine: casolete cu fibre bobinate de diferite marimi (matase, setolina, fiole de catgut de diferite marimi)
*

trusa cu material absorbant: comprese de tifon mari si mici, tampoane de vata.


*

solutii antiseptice: alcool iodat, tinctura de iod, permanganat de potasiu. Toate instrumentele si materialele vor fi manevrate in conditii de asepsie. c) Examenul PAPANICOLAU in vagin ce semnaleaza celule descuamate de provenienta vaginala, exocol, endocol, cavitate uterina si mai rar la nivelul trompei, histiocite, leucocite, hematii. Examenul microscopic al frotiurilor din produsul vaginal reflecta

48

variatiile patologice din zonele vaginale si exocervicale, devenind astfel cea mai intrebuintata aplicatie a citodiagnosticului precoce al cancerului genital feminin. Recoltarea se face din:
*

fundul de sac posterior;


*

regiunea periorificiala;
*

din zona lezionala a exocolului;


*

din endocol;
*

din cavitatea uterina. Produsul recoltat va fi intins pe lame in strat subtire si uniform, capetele libere ale lamei servind la notare. Pe un capat al lamei se scrie cu creionul dermatografic in cifre arabe si romane indicativul din cod, din care s-a efectuat recoltarea (din cele enumerate mai sus). Frotiul uscat, ferit de praf sau muste, va fi trimis imediat la laborator pentru inregistrare, prelucrare, examinare microscopica si citologica. Orice produs va fi recoltat la 24 de ore de la o spalatura vaginala, in afara perioadei menstruale si inaintea efectuarii tactului vaginal si al colposcopiei. Pe frotiul vaginal se vor remarca sau evidentia celule normale, celule anormale si elemente straine. Elaborarea rezultatelor conform clasificarii lui Papanicolau in 5 clase:
*

clasa I - absenta celulelor atipice sau anormale;


*

clasa II - citologie anormala, dar fara evidenta de malignitate;


*

clasa III - citologie sugestiva, dar neconcludenta pentru malignitate;

49

clasa IV - citologie puternic sugestiva la malignitate;


*

clasa V - citologie concluziva pentru malignitate; d) Ecografia - cancerul de col uterin nu poate fi diagnosticat ecografic. Unii autori au descris procedeul ce utilizeaza sonde intravaginale si permit aprecierea extinderii procesului neoplazic in parametru. Aceste procedee permit deasemenea evidentierea recidivelor post operatorii, precum si eficienta radioterapiei pre si post operator. e) Testul LAHM-SCHILLER sau proba cu lugol, se bazeaza pe faptul ca celulele epiteliului de invelis al colului si vaginului contin glicogen, iar in prezenta iodului o culoare brun-inchis (iod pozitiv). Celulele neoplazice fiind foarte tinere nu contin sau contin foarte putin glicogen, din aceasta cauza epiteliul nu prinde iodul si portiunea respectiva ramane decolorata (iod negativ). Nici acest examen nu este de siguranta si necesita confirmarea. C. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL In formele erozive, se face diagnostic diferential cu eroziunea din cervicitele cronice, cu ulceratia luetica, tuberculoasa sau sancrul moale, care au insa caractere particulare. In formele vegetative, diagnosticul diferential se face cu:
*

papilomul si condilomul acuminat;


*

polipi fibrosi; Alte diagnostice diferentiale: sangerari uterine disfunctionale, boala inflamatorie pelvina, carcinom endometrial, efecte adverse ale medicatiei si dispozitivelor contraceptive, vaginite atrofice, etc.

50

VII. TRATAMENTUL CANCERULUI DE COL UTERIN Pentru o mai buna intelegere, prezentarea a fost sistematizata in mai multe subcapitole. A) Tratamentul profilactic Consta in:
*

control periodic ginecologic (cu speculul) la femeile care au trecut de 35 de ani;


*

suturarea imediata a rupturilor colului, survenite cu ocazia nasterilor;


*

tratarea starilor precanceroase prin depistarea si luarea in evidenta (caracter periodic), tratamente conservatoare energice;
*

vaccinarea fetitelor contra infectiei cu human papilloma virus, metoda ce pare sa aiba o eficienta de 100%, daca este practicata cat mai precoce in cursul vietii. Sunt socotite clinic stari precanceroase: leucoplaziile; boala BOWER, anumite forme clinice ca cervicitele cronice (cele aparute dupa menopauza, cele rebele la tratament, cele recidivate, cele asezate pe o baza dura, cele cu stigmate histologice caracteristice precancerului). B) Tratamentul curativ 1.TRATAMENTUL IGIENO-DIETIC In afectiunile inflamatorii acute, bolnava trebuie sa respecte repausul absolut, fiind deservita la pat. Din acest motiv, patul trebuie sa fie prevazut cu anexele necesare pentru a usura viata bolnavei. Bolnava pastreaza repausul pana la terminarea perioadei acute a bolii. In caz de metroragii repausul este obligatoriu. In caz de constipatie, cand procesul inflamator a trecut se folosesc laxative

51

ca: supozitoare cu glicerina si, mai frecvent, clisme evacuatoare. 2.TRATAMENTUL CHIRURGICAL Urmareste in primul rand prognosticul vital indepartat. In cazul unei leziuni benigne, chirurgia urmareste extragerea leziunii, cu scopul de a pastra cat mai mult morfologia si functionalitatea aparatului genital. In prezenta unei leziuni maligne, exceptand stadiul intraepitelial, functionalitatea este deliberat sacrificata in favoarea radicalitatii oncologice, intelegandu-se extirparea in bloc a cailor de propagare si statiilor limfatice satelite. In chirurgia colului uterin se cauta sa se radicalizeze la 'maximum permis' extirpand numai acele regiuni din tesutul conjunctiv pelvin a caror suprimare nu tulbura profund fiziologia organelor restante in pelvis. Tehnicile utilizate sunt multiple, ele difera, in fond, mai mult prin gradul de extensiune a exerezei limfatice. In recidive, tratamentul chirurgical este inutil din punct de vedere oncologic, fiind eficace doar tratamentul radioterapic. Totusi, chirurgia este indicata in rezolvarea unor complicatii: hemoragie, compresie ureterala, fistula vezico- sau recto-vaginala. Se pot utiliza si metode endoscopice, cum ar fi protezarea ureterului cu o sonda Cook. 3. RADIOTERAPIA Radioterapia aplicata izolat sau in asociatie cu chirurgia, reprezinta una dintre cele mai eficace metode de tratament al cancerului de col uterin. Iradierea terapeutica presupune in primul rand un factor de certitudine. Metodele de tratament pot fi:
*

locale (aplicatii locale de surse radioactive sau iradieri transvaginale);


*

externe (roentgenterapia clasica conventionala sau radiatii de mare energie). Iradierea locala a cancerului de col uterin cu radium, izotopi radioactivi

52

sau aparatele ROENTGEN, terapia de contact se caracterizeaza printr-o scadere rapida a dozei la periferie, ceea ce o face ideala pentru tratamentul stadiilor initiale, cand leziunea este localizata pe si in jurul colului. Iradierea externa devine principalul mod terapeutic in stadiile avansate, cand interesarea masiva a ganglionilor face ca prognosticul sa fie conditionat de posibilitatea de sterilizare. Obiectul iradierii este sterilizarea oncologica a tumorii primare si a extinderii ei regionale. Iradierea, in raport cu chirurgia, castiga teren in stadii avansate (exemplu: neoplasmul stadiul III este aproape exclusiv al radioterapeutului si numai prin exceptie al chirurgului). Principalele modalitati tehnice de aplicare a radiatiilor ionizate in tratamentul cancerului de col uterin sunt:
*

radioterapie intracavitara;
*

iradiere externa transcutanta. Posibilitatile fiecarei metode, de unde si indicatiile, depind de volumul tinta ce trebuie iradiat. Flitcher considera ca in cancerul colului uterin exista doua grupuri de tesuturi ce trebuie iradiate:
*

unul central ( col, corp uterin, 1/3 superioara a vaginului si zonele proximale ale parametrelor), care prezinta volumul tinta pentru curie-terapia intracavitara;
*

unul periferic (portiunea distala a parametrelor si grupurilor ganglionare situate in apropierea peretilor cavitatii pelviene care constituie volumul tinta al iradierii externe. a).curie-terapia intracavitara utilizeaza surse naturale ( 226 Ra) sau artificiale (60 Cs; 192 Ir) care se aplica in contact cu tumoarea primara sub forma unor sonde de iradiere. Ca tehnici de iradiere mai utilizate:
*

53

tehnica PARIS - utilizeaza o cantitate mica de radiu, dar o durata de timp mai mare (12 ore), plasat perilezional cu cate un aplicator uterin si vaginal.
*

tehnica STOCKHOLM - doze mari de radium pe o durata de timp mai scurta (25-28 ore), dar repetate de doua, trei ori la interval de doua, trei saptamani) b) iradierea externa trans-cutanta are un volum tinta mult mai mare, plasat in afara volumului tinta al curie-trerapiei, urmarind sterilizarea portiunii distale a parametrelor si grupelor ganglionare limfatice posibil invadate neoplazic. In acest scop utilizeaza fascicole de radiatii sau fotoni (roentgenterapie) sau radiatii gama (telecobalto-terapia) emise de surse radifere aflate la distanta de corpul bolnavei, ceea ce realizeaza o distributie mult mai omogena a dozei. 4. CHIMIOTERAPIA Chimioterapia se poate administra pre-operator (tratament neo-adjuvant) sau post-operator, la bolnavele la care tumoarea primitiva a fost indepartata prin mijloace uzuale (chirurgie+radioterapie), dar au fost ineficace asupra adenopatiilor mai ales extra-pelviene, sau la bolnave cu recidive locale care nu au beneficiat de radioterapie. Se folosesc de obicei saruri de platina, de tipul Cisplatinului. 5. IMUNOTERAPIA In ceea ce priveste imunoterapia in cancerul colului uterin, nu se poate vorbi de ea ca o modalitate de tratament; s-a incercat cel mult o caracterizare imunologica a bolnavei cu cancer de col uterin, fara sa se fi facut incercari serioase de tratament. 6. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS La aceste mijloace terapeutice de baza se adauga tratamentul complicatiilor ivite (hemoragie, anemie, durere, infectie combaterea infectiei prin antibiotice.
corectarea anemiei se face prin transfuzii repetate.

54

Pentru

durere

recomandabile

sunt

antalgicele

de

tipul

algocalminului, ketoprofenului, piafenului. In cazurile avansate se pune problema tratamentului durerii, prin recurgerea la opiacee (morfina, dilauden).
Pentru reducerea proceselor infectioase se recomanda antibiotice.

Prescrierea antibioticului respectiv se face dupa efectuarea antibiogramei. Prin antibiograma se intelege sale la antibiotice. Avand in vedere ca eliminarea antibioticelor si chimioterapicelor din organism este destul de rapida, ritmul de administrare va urmari mentinerea unei concentratii eficiente in sange, care sa actioneze la nivel continuu asupra agentilor patogeni. In general se administreaza antibiotice pe cala orala, tinandu-se cont de rapiditatea cu care trebuie sa actioneze si in functie de compatibilitatea dintre medicament si calea de administrare (de exemplu penicilina este distrusa de sucul gastric cu exceptia penicilinei V, streptomicina nu se absoarbe la nivelul intestinului). Deasemenea se fac spalaturi vaginale cu substante dezinfectante de tipul apei oxigenate. Scopul este de a indeparta continutul vaginal, eventual dezlipirea exudadatelor patologice de pe mucoasa, dezinfectia locala inainte de interventia chirurgicala ginecologica si obstetricala, reducerea proceselor de fecundare, calmarea durerii. Lichidul obtinut dupa spalatura trebuie examinat atent pentru a observa daca prezinta un continut patologic, flocoane mari de puroi, cheaguri de sange. Daca medicul solicita, se pregateste pentru laborator, completand formulare de recoltare. C)Tratamentul stadial al cancerului de col uterin Tratamentul stadial al cancerului de col uterin este bine codificat. Vindecari se pot obtine numai in stadiul I si II, in stadiul III si IV tratamentul identificarea germenului patogen cauzator al bolii si determinarea sensibilitatii

55

fiind doar paleativ, el reusind doar prelungirea vietii.

Tratamentul radical. Se adreseaza in mod exclusiv tumorii si teritoriului ei de expansiune; factorii locali sau generali, nefiind inca cunoscuti, nu pot fi influentati terapeutic. In cancerul de col uterin nu se poate obtine o vindecare reala decat prin depistarea precoce (stadiul I si II) si tratament mixt radiochirurgical judicios aplicat. Tratamentul asociat radio-chirurgical ofera posibilitatea unei vindecari radicale numai in cancerul in stadiul I si II. Daca in stadiile invazive ale cancerului de col uterin tratamentul este oarecum codificat, stadiul intraepitelial este abordat mai eclectic. Stadiul intraepitelial pur beneficiaza de un tratament conservativ prin care se pastreaza integritatea morfofunctionala a aparatului genital. Se folosesc doua metode terapeutice principale:
*

tratamentul chirurgical - care trebuie sa fie cat mai precoce si cat mai radical (colpohisterectorie totala largita). El urmareste extirparea tumorii si a tesuturilor din jur, presupuse a contine celulele canceroase si a ganglionilor insamantati.
*

tratamentul cu radiatii: raze x si radiu, care vizeaza distrugerea tesutului

neoplazic. Izotopi radioactivi ca cobaltul si Au 198, care inlocuiesc perfect radiul, sunt mult mai ieftini si pot fi aplicati in solutii coloidale, in parametre, cu posibilitatea distrugerii insulelor neoplazice ramase dupa folosirea altor tratamente. Conduita terapeutica este in functie de stadiul bolii, tipul histopatologic (adenocarcinomul este radiorezistent) si starea generala a bolnavei (existenta unui diabet, flebitele, bolile cardiace grave contraindica operatia). Rezultatele cele mai bune se obtin folosind un tratament mixt radiochirurgical. In general se procedeaza astfel: se incepe cu aplicatie de radiu intravaginal si intrauterin sau rontgenterapie intravaginala; dupa 6 saptamani, interventie

56

chirurgicala. La o luna dupa interventia chirurgicala se face roentgenterapie adjuvanta. Cu aceasta metoda se obtin procente mari de vindecare relativa (supravietuire fara metastaza 5 ani) in 80%-90% in stadiul I si 60% in stadiul II. Tratamentul paliativ. Pentru cancerul colului uterin in stadiul III si IV, tratamentul este paleativ in majoritatea cazurilor. Tinand cont de stadializarea cazurilor, tratamentul indicat consta in: - iradiere externa cu intentie paleativa; in functie de raspunsul la tratament, se va continua cu: - curie-terapie intracavitara cu doze complementare; - interventie chirurgicala cu scop curativ in stadiile III 'reconvertite', dar care mai degraba erau suprastadializate(datorita unui proces inflamator) sau chirurgie paleativa 'de curatire' in stadiile avansate (leziune hemoragica sau de necesitate, degajare uretere, rezectie partiala de vezica). - chimioterapie paleativa. D) Tratamentul unor forme particulare In caz de adenocarcinom al colului uterin, evolutia normala a bolii este foarte asemanatoare cu carcinomul colului uterin, fiind in general mai radiorezistent, se recomanda histerectomia dupa iradiere ori de cate ori este posibila. In cancerul colului uterin asociat cu sarcina, conduita terapeutica este decisa de varsta sarcinii si de dorinta de a pastra sau nu copilul. Inaintea aplicarii radioterapiei, in cazul pastrarii sarcinii, trebuie avut in vedere pericolul genetic pe care il comporta orice iradiere. In general, tratamentul cancerului de col uterin este dificil, cu multe nereusite; se cere o supraveghere atenta timp indelungat. Pentru aceste motive accentul trebuie pus pe profilaxie, adica pe depistarea si tratarea leziunilor precanceroase, pe depistarea si tratarea formelor incipiente. Acest lucru nu se

57

poate realiza decat prin controlul periodic, prin dispensarizare, actiuni de masa in care asistenta medicala are un rol foarte important ca ajutor al medicului.

VIII. EVOLUTIA, COMPLICATIILE SI PROGNOSTICUL CANCERULUI DE COL UTERIN Evolutie: Un cancer de col uterin netratat dureaza in medie doi ani, exista si cazuri cu evolutie mai rapida sau dimpotriva, altele ce se prelungesc trei pana la cinci ani. Complicatiile: Se pot imparti in doua grupe:
*

inflamatorii - anexite, parametrite, cistite, pielonefrite si flebite


*

Mecanice - compresiunea prin cresterea procesului tumoral actioneaza deosebit dupa organul asupra caruia se exercita (pe intestine poate duce pana la ocluzie, iar pe ureter produce anurie sau uremie, pe trunchiuri sau terminatii nervoase produce dureri mai mult sau mai putin intense). Prognosticul este in general sever, cu atat mai sever cu cat femeile sunt mai tinere, formele sunt de cancer glandular sau diagnosticul este mai tardiv. Odata cu examenele periodice in masa si depistarea precoce a cancerului, perioada in care tratamentul are maximum de eficacitate, prognosticul s-a ameliorat. Boala canceroasa evolueaza in pusee: interventia chirurgicala efectuata intro perioada de puseu evoluativ, greu de apreciat in cancerul colului uterin, poate avea urmari dezastroase. Cu cat se descopera mai devreme in stadii incipiente,

58

cancerul de col uterin are o evolutie mai lunga si poate fi chiar vindecat. Factorii care influenteaza prognosticul sunt:
*

stadiul clinic al bolii (evaluarea pre-terapeutica);


*

stadiul real al bolii (evaluarea post-terapeutica);


*

structura macroscopica si microscopica a tumorii;


*

invazia ganglionara;
*

leziunile urologice asociate si cauzate de prezenta cancerului (evaluarea preterapeutica). IX. CANCERUL INVAZIV DE COL IN SARCINA Incidenta cancerului invaziv de col in sarcina este de 0,1%. Mai multe studii care au urmarit in paralel, stadiu cu stadiu, evolutia cancerului in sarcina, au aratat ca nu sunt diferite fata de cel la negravide. La femeile tinere (sub 30 de ani) cu forme intens maligne, evolutia este in general mai rapida si sansele de vindecare mai scazute. Stabilirea unui tratament intr-un cancer de col uterin la o gravida urmareste vindecarea bolnavei si, daca este posibil, si salvarea produsului de conceptie. Stadiul bolii, varsta sarcinii, dorinta femeii de a avea copilul cu orice pret sunt argumente de luat in consideratie. In primele 24 de saptamani de sarcina pentru stadiul IB si IIA tratamentul chirurgical poate fi o histerectomie radicala cu limfadenectomie bilaterale, inbibitia gravidica usureaza disectia planurilor si teama de sangerare este supraestimata. Alternativ poate fi aplicat un tratament de iradiere. Se iradiaza intreg

59

pelvisul cu 4500Ra. Dupa iradiere survine avortul care poate fi completat cu un curetaj. Se continua tratamentul care consta in aplicarea locala de radioizotopi 6000mg/h dupa o tehnica standard. Daca nu s-a produs avortul, se poate efectua o histerectomie radicala dupa 6 saptamani. Pentru stadiile IIB si IIIB tratamentul consta in iradiere profunda externa cu 5000Ra si dupa producerea avortului spontan cu radioizotopi locali. Daca nu s-a produs avortul se poate evacua cavitatea uterina, dupa care se aplica local tratamentul cu radioizotopi. Daca sarcina este in ultimul trimestru si cancerul in stadiul IB sau IIA,se asteapta pana este atinsa perioada de viabilitate fetala. Se extrage fatul printr-o operatie cezariana urmata dupa vindecare de un tratament standard cu radioizotopi si iradiere profunda externa. Pentru stadiile IIB si IIIB, dupa efectuarea operatiei cezariene, cat mai precoce se face tratament iradiat profund extern cu megavoltaj (5000-6000Ra) urmata de radioizotopi locali (4000-5000mg/h) X.CANCERUL INVAZIV PE COL PROLABAT Poate fi rezolvat in stadiile curabile (IB si IIA) printr-o colpohisterectomie largita vaginala, eventual urmata de limfadenectomie extraperitoneala ca in procedeele lui S.Mitra sau Navratil sau de iradiere profunda externa pe grupele ganglionare iliace. XI.CANCERUL INVAZIV PE COL RESTANT Frecventa acestuia a scazut mult in ultimii 20 de ani, datorita scaderii popularitatii histerectomiilor subtotale. Este necesar sa se diferentieze un cancer aparut pe col restant la intervale mari dupa o histerectomie subtotala de un cancer nedepistat, existent inca in momentul efectuarii interventiei. Terapia de iradiere locala este stanjenita de lipsa uterului in care se introduce tondemul central de izotopi. Aderenta de bontul cervical al vezicii si rectului nu permit iradiere

60

optima din cauza riscului iradierii acestor structuri ce poate fi urmata de fistule. Totusi colul uterin poate fi dilatat si se poate introduce radioizotopul local, iar dozele insuficiente pot fi completate cu o iradiere externa cu megavoltaj. In formele incipiente se poate efectua o limfadenocolpocervicectomie largita desi riscurile lezarii vezicii, rectului si ureterelor prin modificarile de rapoarte produse de interventia anterioara sunt mai mari.

Capitolul 4 PROCESUL DE INGRIJIRE AL BOLNAVELOR CU CANCER DE COL UTERIN

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE Ginecologia este o specialitate medicala de granita intre specialitatile cu profil de medicina interna si cele cu profil de chirurgie, o pacienta cu patologie ginecologica putand ajunge intr-un serviciu de boli interne, de chirurgie, endocrinologie, precum si de oncologie . Profilul asistentei medicale intr- un astfel de serviciu este foarte complex, ea trebuind sa cunoasca o vasta arie de notiuni necesare investigarii si tratarii acestor afectiuni . Un rol deosebit revine asistentei in activitatea de screening oncologic genital, in special de cancer de col uterin . Screening ul oncologic este facut de obicei de asistente pregatite special in acest scop. Este necesar deci, ca asistenta sa cunoasca si sa execute examenul citologic si sa-l interpreteze impreuna cu

61

medicul . Tratamentele cu citostatice in cancerul genital se efectueaza in serviciile de ginecologie, deci trebuie cunoscuta actiunea lor, efectele negative, accidentele. In unele cancere extinse, singura modalitate de oprire a sangerarii este tamponamentul vaginal, deci o asistenta medicala antrenata poate executa si acest tamponament vaginal hemostatic provizoriu . Asistentei ii revine un rol in efectuarea investigatiilor, executarea tratamentului, dar si un rol deosebit in sfatuirea pacientelor. Asistenta medicala trebuie sa aiba notiuni temeinice moderne si trebuie implicata atat in decizie, cat si in activitatea de educatie si sfatuirea pacientei.

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTELOR CU CANCER DE COL UTERIN Bolnavele de cancer cu col uterin (bolnavele ginecopate), pe langa ingrijirile general valabile, necesita si ingrijiri speciale:
1)

Asigurarea repausului fizic asistenta medicala se va ingriji ca bolnava sa aiba maximum de confort, ca aceasta sa evite efortul fizic .
1)

Asigurarea igienei personale se asigura bolnavelor un pat, lenjerie curata, cu aleza de musama si panza (se schimba ori de cate ori este nevoie). Se efectueaza toaleta la pat pentru pastrarea igienei corporale. Se efectueaza zilnic toaleta organelor genitale feminine externe (vulvo-perineale) cu solutii dezinfectante caldute (permanganat de potasiu 1/5000 , rivanol 1%) si manusi de baie sau perie moale, dezinfectate prin fierbere. Spalarea suprafetelor se face intotdeauna unidirectional, pentru a nu readuce impuritatile pe regiunile deja spalate. Baia la pat se va face frecvent fractionat. Se va tine cont ca in perioada acuta a

62

afectiunilor ginecologice spalaturile vaginale sunt interzise .


1)

Asigurarea repausului psihic - in acest scop asistenta medicala va avea grija ca bolnava sa fie ferita de tot ceea ce ar putea dauna echilibrului nervos. Asistenta medicala trebuie sa capete increderea bolnavei printr-o buna pregatire profesionala, prin calm si seriozitate. Ea trebuie sa aduca medicamentele la timp pentru evitarea unor stari de neliniste. Bolnavele vor fi insotite de cadrul medical la consultatiile de specialitate, la examinarile radiologice unde vor fi pregatite corespunzator pentru examinare. Pentru examenul radiologic, asistenta medicala va ajuta bolnava sa indeparteze obiectele de imbracaminte radiopace, care pot cauza greseli de interpretare a imaginii radiologice. Asistenta medicala va fi cea care ii va explica bolnavei necesitatea si efectele roentgenoterapiei (in cazul in care urmeaza o cura radioterapeutica). Asistenta medicala va supraveghea starea psihica a bolnavei, vizitand-o mai frecvent. De asemenea, se vor instrui vizitatorii asupra modului de comportare fata de bolnava. 4) Supravegherea functiilor vegetative se va urmari zilnic temperatura, se noteaza in foaia de observatie si se comunica medicului evolutia ei. De asemenea, se va urmari tensiunea arteriala, pulsul, diureza. Se supravegheaza aspectul si cantitatea secretiilor vaginale, hemoragiile uterine (metroragiile). Se supravegheaza starea generala si comportamentul pentru a observa aparitia durerilor, natura, localizarea si iradierea lor si alte manifestari patologice din punct de vedere vulvar, sensibilitatea sanilor, tulburari de mictiune, unele tulburari psihice. 5) Asigurarea regimului alimentar alimentatia trebuie facuta cu foarte mare atentie, caci inrautatirea conditiilor fizice ale bolnavei influenteaza nefavorabil procesul de vindecare al afectiunilor ginecologice. In perioada de debut a proceselor inflamatorii scade pofta de mancare. Starile febrile implica cantitati mari de lichide nutritive reci, din abundenta. Necesitatile

63

sporite de vitamine se vor satisface parte, din alimente corespunzatoare, parte din preparatele medicamentoase . Se administreaza un regim alimentar complet (daca nu are alte boli asociate) cu alimente usor digerabile si cu cantitati sporite de lichide. Pentru usurarea tranzitului intestinal (inflamatiile organelor genitale interne, scad peristaltismul) se recomanda mai multe fructe. In perioada acuta a bolii administrarea purgativelor trebuie evitata, caci acestea accentueaza hiperemia organelor din bazin si asa congestionate. Ele vor fi inlocuite cu clisme evacuatoare sau supozitoare de glicerina, si numai dupa atenuarea semnelor de inflamatie, se vor administra si laxative. 6) Pregatirea bolnavei si a materialelor necesare pentru examenul ginecologic , cat si participarea la examenul ginecologic . Asistenta medicala trebuie sa pregateasca pacienta pentru examenul ginecologic (se comporta trei timpi: palparea abdominala, examinarea cu speculul sau valve vaginale si tuseul vaginal) ; sa participe la examenul ginecologic si sa efectueze spalaturi vaginale numai la indicatia medicului. Inaintea spalaturilor vaginale asistenta medicala va efectua toaleta organelor genitale externe . 7) Ingrijiri preoperatorii : se acorda bolnavelor pentru asigurarea conditiilor necesare prevenirii accidentelor care pot surveni in cursul interventiei chirurgicale sau in perioada postoperatorie imediata. Pregatirea preoperatorie a bolnavei consta in pregatire generala si pregatire locala . a ) pregatirea generala consta in examenul clinic si paraclinic, pregatirea psihica, ingrijirile psihice, urmarirea functiilor vitale si vegetative, precum si a schimbarilor survenite in starea bolnavelor, regimul dietetic preoperator. Examenul clinic este efectuat de medicul chirurg ajutat de asistenta, pune in evidenta starea fiziologica a bolnavei, dand totdeauna posibilitatea depistarii unor deficiente ale organismului si a unor boli insotitoare. El este continuat de examinarile paraclinice. b ) pregatirea psihica - consta in informarea bolnavei de catre medic despre riscurile eventuale, mutilari, cerandu se consimtamantul. Bolnava se

64

incurajeaza punandu se in contact cu convalescentele care au o evolutie postoperatorie buna. Daca este cazul, i se vor administra calmante. Ingrijirile igienice constau in efectuarea baii sau a dusului. Regimul dietetic preoperator adecvat diagnosticului si deficientelor bolnavei, va tine seama de varsta si greutatea acesteia, astfel incat sa i se asigure caloriile necesare, sa fie usor digerabile si bogate in vitamine. Pregatirea in preziua interventiei chirurgicale consta in : - pregatirea generala: - repaus ; - alimentatia necesara; - evacuarea intestinului; - asigurarea igienei personale. - pregatirea locala:
*

- pregatirea campului operator consta in:

intreruperea alimentatiei cu cel putin 12 ore inainte;


*

imbracarea bolnavei;
*

indepartarea protezelor dentare;


*

golirea vezicii urinare (mictiune voluntara sau prin sondaj vezical)


*

administrarea medicatiei preanestezice indicata de medicul anestezist. Ingrijirea bolnavei cu histerectomie HISTERECTOMIA: indepartare partiala sau totala a uterului prin interventie chirurgicala. OBIECTIV GLOBAL: pacienta sa revina la nivelul optim de sanatate, sa-si asume rolul obisnuit in familie si in comunitate, dupa covalescenta normala

65

scurta, ca urmare a indepartarii uterului in conditii de securitate deplina; pacienta sa accepte sa faca fata imaginii sale corporale modificate. PREZENTARE GENERALA: histerectomia face parte dintre interventiile mutilante indicatia majora fiind tumorile maligne (cancerul de col si corp uterin, cancer de ovar) , fibromul uterin dupa varsta de 40 de ani, pentru a evita aparitia cancerului de col restant. La femeile tinere cu tumori benigne, se poate executa histerectomie subtotala, in vederea mentinerii functiei hormonale. Indepartarea uterului se poate face pe cale abdominala sau vaginala, in functie de diagnosticul chirurgical. Operatia poate include colporafie posterioara pentru cistocel si /sau rectocel. Ingrijirile de nursing vor fi stabilite in functie de situatie, dar in principal urmaresc:
*

revenirea la functia normala a organismului;


*

prevenirea complicatiilor;
*

reintegrarea psihosociala si familiala a femeii. Pregatirea pentru operatie se face la fel ca in chirurgia abdominala la care se adauga toaleta perineala si spalatura vaginala cu o solutie antiseptica, recomandata de medic. La bolnavele cu cancer se urmaresc corectarea anemiei si ameliorarea starii generale. Pacienta va fi informata si ajutata sa inteleaga ca are nevoie de spitalizare de cel putin o saptamana inainte de operatie si de o perioada postoperatorie de convalescenta .

Asistenta trebuie sa cunoasca starile sufletesti prin care trece bolnava: teama de moarte, de cancer, de desfigurare, de pierdere a familiei si sexualitatii, teama de durere, teama de a nu putea avea copii, de posibilitatea intreruperii activitatii, de crestere in greutate sau alte schimbari determinate de menopauza fortata. Astfel

66

pot fi evitate unele stari de tensiune datorita unor aspecte si suprasolicitari la care este supusa femeia . Reactiile si afectivitatea sotului, familiei si prietenilor, vor afecta perceptia si adaptarea psihosociala a pacientei, ca si durata covalescentei. Trebuie respectata dorinta acesteia cu privire la diagnostic, sa fie pastrat secretul profesional, deoarece nu toate femeile doresc sa se stie ca sunt amenintate de o boala necrutatoare, ca au suferit sau vor suferi o interventie care modifica schema corporala. Ingrijirile sunt aceleasi ca si in cazul chirurgiei generale, mai putin complexe pentru calea vaginala. Obiectivele specifice urmaresc in general ca pacienta sa aiba: - o respiratie normala, sa i se asigure o ventilatie adecvata pentru prevenirea complicatiilor pulmonare; - sa-si pastreze functia cardio-circulatorie la un nivel corespunzator, sa aiba o buna circulatie periferica; - sa-si mentina, in limite optime, balanta hidro-electrolitica; - sa elimine normal; - sa fie capabila sa accepte noua sa imagine corporala. Cele mai multe femei sub 40 ani isi pot relua activitatea normala intr-o luna, alteori in 2 luni si se vor simti aproape ca inainte de operatie. Cele mai varstnice cu o conditie fizica precara au nevoie de mai mult timp pentru a-si recastiga fortele si vitalitatea. 8 ) Aspecte specifice, rezultate potentiale privind revenirea pacientei si actiuni de nursing 8.1) Masuri postoperatorii generale OBIECTIVE : - pacienta sa-si pastreze functia cardiopulmonara si balanta hidroelectrolitica la nivel optim, sa fie ferita de complicatiile ce pot aparea; - pacienta sa nu tuseasca, sa respire adanc, sa-si schimbe pozitia din doua in doua ore. ACTIUNI :

67

- monitorizarea si inregistrarea temperaturii, tensiunii arteriale si pulsului (pe minut) - observarea si notarea culorii unghiilor, buzelor si a tegumentelor - monitorizarea si inregistrarea fluidelor parenterale si inregistrarea intrarilor si iesirilor de lichide - administrarea de antibiotice, vitamine si minerale, sedative si analgezice conform prescriptiei, observarea reactiilor - administrarea de alimente si lichide (cat tolereaza pacienta), cand nu mai este necesara perfuzia si peristaltismul s-a reluat - asezam pacienta in pozitia FOWLER sau in decubit dorsal, pentru a reveni presiunea introabdominala crescuta. Ii punem un brau abdominal pentru sprijin si confort suplimentar; punem pacienta sa faca exercitii pasive si active cu membrele inferioare cel putin din 4 in 4 ore, sederea la marginea patului si deplasarea progresiva se vor face mai curand, cu permisiunea medicului pentru prevenirea complicatiilor tromboembolice . 8.2) Supravegherea eliminarilor : OBIECTIVE : - pacienta sa-si mentina un aport de lichide adecvat si o eliminare normala . ACTIUNI :
*

verificam permeabilitatea sondei urinare si evitam cutarea


*

prevenim infectia urinara prin metode sterile


*

dupa indepartarea sondei, verificam golirea vezicii din 4 in 4 ore; anuntam medicul daca nu elimina 6 ore in conditiile unui aport de lichide adecvat; observam semnele de infectii
*

daca a fost operat si un rectocel, se prescrie o dieta lichida pentru a intarzia prima defecatie; apoi laxative si clisme uleioase cu scopul defecatiei fara efort

68

8.3) Ingrijirea plagii si perineului OBIECTIVE :


*

pacienta sa se vindece cu minimum de disconfort si fara infectie ACTIUNI : - curatam si spalam perineul cu solutie sterila de doua ori pe zi, si dupa fiecare eliminare, mentinem zona uscata pentru a grabi vindecarea; - pacienta trebuie ajutata la efectuarea baii partiale dupa ce firele de sudura au fost scoase cu scop igienic si de confort; - in caz de histerectomie vaginala incurajam pacienta sa faca un dus imediat ce starea ei permite - controlam tampoanele perineale pentru a observa culoarea, cantitatea si mirosul secretiei eliminate; - in caz de histerectomie pe cale abdominala, supraveghem si schimbam pansamentul 8.4) Adaptarea psihosociala OBIECTIVE : - pacienta sa se adapteze traumei determinate de operatie si imaginii sale corporale modificate; sa prezinte incredere in sine si in cei din jur pentru a face fata situatiei ACTIUNI: - convingem pacienta si o ajutam sa inteleaga ca depresia, ingrijorarea, sentimentul de neputinta si alte manifestari neobisnuite sunt normale si de asteptat - ajutam familia si prietenii sa priceapa ca are nevoie sa fie inteleasa, deci sa se comporte cu pacienta absolut normal. Le sugeram sa o sprijine si sa-si pastreze puterea de atractie, sa fie ea insasi - discutam cu pacienta in legatura cu sentimentele si planurile de viitor - incurajam pacienta sa-si exprime temerile, sa-si impartaseasca grijile sotului sau

69

altor persoane apropiate - ascultam cu atentie exprimarea perceptiei in functie de o serie de factori (conditie fizica , atitudine fata de boala , mentalitate , varsta , atitudinea familiei si prietenilor) . Procesul de ingrijire poate fi definit ca o metoda organizata si sistematica, care permite acordarea de ingrijiri individuale. Demersul de ingrijire este un proces intelectual compus din diferite etape logic organizate, avand ca scop obtinerea unei mai bune stari a pacientului. Procesul de ingrijire completa prezinta 5 etape:
*

culegerea de date
*

analiza si interpretarea lor


*

planificarea ingrijirilor
*

realizarea interventiilor
*

evaluarea Culegerea de date se realizeaza pe intreaga spitalizare a bolnavei, deci este un proces continuu care permite asistentei sa-si stabileasca actiunile de ingrijire. Analiza si interpretarea ne ajuta sa punem in lumina problemele specifice de dependenta si sursa de dificultate care le-a generat, adica elabora- rea diagnosticului de ingrijire. Planificarea ingrijirilor:
a)

determinarea scopurilor (obiectivelor) care trebuie urmarite mai precis determinarea obiectivelor de atins.
a)

Stabilirea mijloacelor pentru realizarea obiectivelor. Realizarea interventiilor utilizarea planului de interventii elaborat.

70

Evaluarea consta in analiza rezultatului otinut si daca au aparut noi date in evolutia starii pacientei si, eventual, daca este nevoiede reajustarea interventiilor si obiectivelor. La bolnavele cu cancer se urmareste corectarea anemiei si ameliorarea starii generale. Pacienta trebuie sa inteleaga ca are nevoie de spitalizare, de cel putin o saptamana inainte de operatie si de o perioada postoperatorie, de o covalescenta. Ingrijirile la bolnavele cu cancer de col uterin vizeaza in principal tratamentul chirurgical, si de asemenea se mai urmaresc:
*

revenirea la functia normala a organismului;


*

preveniera complicatiilor

CAPITOLUL 5 PLAN DE INGRIJIRE A PACIENTELOR CU CANCER DE COL UTERIN

CAZUL I D-na Stroe Dana,in varsta de 38 de ani, de profesie inginer, locuieste in Bucuresti, Armata Poporului 12, B1 171, Sc 2, Et 3, Sector 6, este casatorita, are un copil in varsta de 6 ani. Se interneaza la data de 7 mai 2007, in sectia obstetrica ginecologie a Spitalului 'Municipal'. Vine pentru o cura de radioterapie, avand un neoplasm al colului uterin in stadiul I. Vine pentru a doua oara la aceasta cura si nu prezinta dificultati de adaptare. Bolnava afirma ca in copilarie a avut rujeola si scarlatina, iar la varsta de 23 ani o sarcina pe care a pierdut-o datorita unui avort spontan. La varsta de 27 ani pierde o alta sarcina (nedorita de aceasta data) datorata unui avort provocat. Menarha a survenit la 14 ani, iar ciclul menstrual este regulat. In urma cu 6 luni bolnava s-a prezentat la medicul ginecolog pentru ca intre menstre aparusera sangerari, prezenta durerii hipogastrice, leucoree. In

71

urma examenului clinic si a celui paraclinic bolnava a fost diagnosticata ca avand neoplasm al colului uterin, stadiul I. In urma examenului de laborator bolnava prezinta urmatoarele notarii: - hemoglobina 11,8 gr%/ml (VN=12-18gr/ml); - hematocrit 29% (VN=42-47+/-5%); - VSH 25mm/2h (VN=10-20mm/2h); - glicemia 90mg% (VN=80-120mg%); - uree 31mg% (VN=20-40mg%); - tymol 2UML (VN=1-4UML); - creatinina 0,6mg% (VN=11-1,5mg%); - fibrinogen 4gr% (VN=3-6gr%); - timp de coagulare 5min.(VN=6-12min); - timp QUICK 9 min.(VN=10-18min.). In urma investigatiilor medicul a stabilit urmatorul tratament medicamentos: romergan, adrenostazin, calciu efervescent, algocalmin. In ziua de 25 mai 2008 d-na Stroe prezinta respiratie normala ca ritm si frecventa. Nu este fumatoare. Nefiind la prima internare nu prezinta dificultati de adaptare, are un apetit normal, se hraneste singura si nu prezinta proteza dentara. Se deplaseaza fara ajutor, uneori se plimba cu sotul cand acesta vine sa o viziteze. D-na Stroe si-a stabilit zilnic un program pe care il respecta cu strictete, un rol important in acest program il ocupa igiena corporala. Este o fire vesela, sociabila si coopereaza cu echipa de ingrijire si cu celelalte paciente. Ii place foarte mult sa citeasca (atat carti religioase cat si carti de specialitate); ingineria este o pasiune pentru dansa. In cursul dupa amiezii, doua ore si le rezerva somnului, cu toate ca in timpul noptii are un somn odihnitor neintrerupt. O preocupa foarte mult felul in care arata, felul cum se imbraca o ora la toaleta. Are temperatura constanta 36-36,7 grade Celsius. D-na este usor nelinistita pentru ca prezinta crampe abdominale, senzatie de greutate in regiunea

72

abdominala, dificultate de a elimina materiile fecale (un scaun la 5 zile). Impreuna cu bolnava am stabilit ca problema este constipatia. DIAGNOSTIC DE INGRIJIRE: constipatia, manifestata prin crampe abdominale, dificultate de a elimina materiile fecale, meteorism, senzatie de greutate in abdomen. OBIECTIVE: pacienta sa poata avea un scaun normal in trei zile. ACTIUNI:
*

educarea bolnavei sa consume cantitati suficiente de lichide (1-2,5l/zi)


*

alimentatia sa fie bogata si diversificata


*

efectuarea zilnica de plimbari


*

fixarea unui orar regulat pentru a elimina urina si materiile fecale, in functie de orarul activitatii sale
*

sa-si accentueze peristaltismulul intestinal prin masaj usor al colonului de la stanga la dreapta
*

recomandam alimente bogate in fibre


*

determinam pacienta sa faca exercitii fizice cu regularitate


*

asistenta medicala urmareste in foaia de observatie consistenta si frecventa scaunelor


*

asistenta efectueaza la nevoie clisma evacuatoare simpla sau uleioasa


*

asistenta administreaza, la indicatia medicului, laxative. EVALUAREA:

73

Am constatat ca bolnava nu mai prezinta crampe abdominale, senzatie de greutate in abdomen si meteorism. Obiectivul a fost atins, iar bolnava a prezentat un scaun cu aspect normal. PROGNOSTICUL: pe termen lung este bun. CAZUL II D-na Constantin Oana, in varsta de 53 de ani, de profesie dactilografa, locuieste in Bucuresti, strada Viilor nr. 12, impreuna cu sotul si cei trei copii. Se interneaza in sectia de obstetrica si ginecologie a Spitalului Municipal, in ziua de 25 februarie 2008. Bolnava se prezinta intr-o stare de disconfort generala, cu o durere hipogastrica, metroragie si afirma ca la contactul sexual pierde sange pe cale vaginala. In copilarie a prezentat rubeola si scarlatina, iar la varsta de 13 ani a suferit o apendicectomie. Menarha a survenit la 15 ani, iar dintre cele trei nasterii pe care le-a avut, una a fost realizata prin operatie de cezariana. Bolnava s-a prezentat la spital datorita unei starii de slabiciune, de oboseala, ce a aparut in urma cu trei saptamani. Afirma ca la contactul sexual pierde sange pe cale vaginala, prezinta metroragie si leucoree. A fost supusa examenului biopsic,in urma examenului clinic si celor paraclinice. Bolnava a fost diagnosticata ca avand un neoplasm al colului uterin, stadiul II. La indicatia medicului, printr-o punctie venoasa s-a recoltat sange pentru analize de laborator. Valorile care s-au obtinut au fost urmatoarele:
*

Hemoglobina -17,3gr%
*

Hematocrit - 43%
*

VSH -14/2h
*

Glicemie - 83mg%

74

Tymol - 3UML
*

Fibrinogen 4gr%
*

Timp de coagulare - 9min


*

Timp QUICK 12 min In urma acestor investigatii, medicul a stabilit urmatorul tratament medicamentos: clotrimazol, diclofenac si biseptol. In ziua de 25 februarie 2008 d-na Constantin prezinta respiratie normala ca ritm si frecventa 18R/min, nu tuseste si nu expectoreaza, este nefumatoare. Nu prezinta proteza dentara. Mananca singura, are apetit bun, nu are alimente preferate sau pe care sa le deteste. Nu are probleme cu digestia. Consuma alimente variate si bea lichide in cantitate mare 'pentru intretinerea pielii' spune dansa. Scaunul si urina au frecventa si aspect normal. D-nei Constantin ii place sa se plimbe, sa citeasca, sa se uite la TV. Nu este o fire prea vesela, comunica doar cu echipa de ingrijire, este retrasa. O deprima internarea, singurele lucruri care o scot din aceasta stare sunt cititul si efectuarea toaletei corporale. Se preocupa de felul cum arata si se imbraca cu gust. Starea depresiva o face apatica. Dimineata se trezeste obosita, are ochii incercanati, casca frecvent. Seara adoarme greu. Impreuna cu bolnava am stabilit ca problema - insomnia. DIAGNOSTICE DE INGRIJIRE: Insomnia legata de o stare depresiva, manifestata prin greutate in abdomen, oboseala la trezire, casca frecvent, ochii incercanati. OBIECTIVE: Incepand de astazi in trei-patru zile bolnava sa poata adormi fara greutate si sa doarma neintrerupt sapte, opt ore in timpul noptii. ACTIUNI
*

75

Explorarea, impreuna cu bolnava, a cauzelor ce au determinat aceasta depresie


*

Linistirea bolnavei, sugerarea acesteia sa ia legatura cu alte persoane care au un neoplasm al colului uterin, dar nu prezinta o stare depresiva.
*

Explicarea bolnavei ca, daca urmezi tratamentul medical indicat de medic si il respecti, neoplasmul chiar poate fi vindecat.
*

Incurajarea bolnavei
*

Invatarea pacienta sa practice tehnici de relaxare, exercitii respiratorii


*

O cana cu lapte cald inainte de culcare, o baie calda


*

Invata pacienta sa se scoale devreme, sa se ridice din pat in cateva minute, sa citeasca, sa asculte muzica, apoi sa se culce din nou
*

Asistenta medicala observa si noteaza calitatea orarului somnului, gradul de satisfacere al celorlalte nevoi
*

Intocmeste un program de odihna corespunzator organismului


*

Administreaza tratamentul medicamentos si observa efectul acesteia asupra organismului. EVALUAREA: Am constatat ca obiectivul a fost atins, starea de depresie a disparut, iar bolnava adoarme mai usor seara, dimineata nu mai prezinta stare de oboseala, nu mai casca frecvent, iar ochii nu-i mai sunt incercanati. PROGNOSTIC: pe termen lung al bolnavei este bun.

76

CAZUL III D-na Cristescu Daniela, nascuta la data de 22 august 1943, este casatorita, are un baiat in varsta de 30 de ani, casatorit; locuieste impreuna cu sotul, pe strada Baba Novac nr 12, Bucuresti, de profesie contabil, la firma 'Imperial' - Bucuresti. Se interneaza pe data de 18 aprilie la Spitalul Municipal, motivele internarii fiind metroragii abundente si consecutiv stari de ameteala, oboseala marcata, dureri. Diagnosticul pus la internare este de 'neoplasm de col uterin stadiul III'. In antecedentele personale fiziologice si patologice bolnava afirma ca menarha a avut-o la varsta de 12 ani si a fost regulata pana acum trei ani cand s-a instalat menopauza, a avut o sarcina care a decurs normal si trei intreruperi de sarcina la cerere. Neaga antecedentele patologice heredecolaterale. Istoricul bolii: D-na Cristescu a avut o viata sexuala normala, a dus la bun sfarsit sarcina pe care a avut-o, care a decurs in mod normal, a avut trei intreruperi de sarcina la cerere, menopauza s-a instalat in urma cu trei ani cu modificarile psihofiziologice adecvate. Incepand cu luna octombrie 2004 pacienta afirma ca a prezentat aproximativ opt-zece metroragii abundente periodice, fapt care la inceput a trecut ca neimportant, apoi, incepand cu luna ianuarie 2006, acestea au devenit lunare, creandu-i pacientei spaima si suspiciunea de boala ce au determinat-o sa se prezinte la medic. Investigatiile medicale recomandate sunt:
*

examen citobacteriologic, secretii vaginale, examen citologic BabesPapanicolau, colposcopie, cromocitoscopie, examen radiologic-radiografie pe col,
*

77

explorarea elementelor figurate ale sangelui: globule rosii, globule albe, formula leucocitara, VSH, hematocrit, hemoglobina, determinarea grupei sanguine si grupului, RH;
*

explorarea sistemului de coagulare: timp de sangerare, timp de coagulare, fibrinogen, probe de disproteinurie, glicemie, timp QUICK, colesterol, electroforeza, bilirubina, lipide, sumar urina, urocultura. D-na Cristescu efectueaza tratament cu citostatice si cobaltoterapie intr-o cura de 7 zile, apoi se propune interventia chirurgicala constand in extirparea totala a organelor genitale, urmata apoi de o alta cura de citostatice si cobaltoterapie. Incepand cu ziua de 20 aprilie, d-na Cristescu prezinta o respiratie normala cu 18 R/min, respiratiile sunt ample si regulate, respira pe nas, este afebrila, nu este friguroasa, isi mentine temperatura in linii normale, constante de 36,6 grade Celsius, valorile tensionale sunt de 140/60 mm/Hg, prezinta pofta de mancare, consuma in cantitati mari legume, fructe si carne pentru a-si asigura necesarul de vitamine si proteine, mesele sunt regulate la ore fixe, pacienta are greutatea de 69kg si inaltimea de 1,58 m. Tranzitul intestinal este prezent cu un scaun la doua zile (datorita efectelor secundare ale tratamentului), iar numarul mictiunilor este de 6-7 ori pe zi in cantitati de 1000-1300 ml, urina este normal colorata. Pacienta are tegumente normal colorate, fara exfoliatii, pacienta are un aspect placut, ingrijit, par curat, unghii scurte, fara lac. Pacienta se imbraca si se dezbraca singura, hainele ii sunt curate (pijama si halat). Este o persoana comunicativa, doreste sa afle cat mai multe date referitoare la boala sa, natura interventiei chirurgicale si efectele acesteia asupra organismului. Pentru a se recreea, pacienta citeste ziare, reviste, lecturi usoare; este persoana credincioasa, de religie ortodoxa. Bolnava prezinta o curiozitate si o teama in acelasi timp fata de ce va urma, dar este increzatoare in ingrijirile pe care le primeste. Pacienta doarme 4-5 ore pe noapte, prezinta insomnie, oboseala, indispozitie si prezinta sentimentele de teama si lipsa de incredere in sine. Problema stabilita impreuna cu bolnava este insomnia.

78

DIAGNOSTICUL DE INGRIJIRE: Insomnia legata de lipsa de cunostinte despre evolutia ulterioara a bolii, manifestata prin oboseala, indispozitie, sentimente de teama. OBIECTIV: D-na Cristescu va dormi 8 ore pe noapte fara intrerupere de azi in 6-7 zile. ACTIUNILE:
*

ajutarea si determinarea pacientei sa-si exprime emotiile, temerile legate de actul chirurgical si urmarile sale;
*

promovarea starii de bine, de liniste, reducerea anxietatii si a panicii;


*

ajutarea pacientei si educarea ei astfel incat sa recunoasca semnele si mecanismele anxietatii, precum si metodele de autocontrol si adaptare;
*

ajutarea pacientei sa-si reduca anxietatea prin asigurarea si mentinerea unei stari psihice corespunzatoare
*

distragerea atentiei pacientei de la starea de boala prin asigurarea unui program ce include lecturi usoare, discutii cu pacienta pe diverse teme (teatru, film, stiri cotidiene, religie);
*

combaterea insomniei prin evitarea unor mese abundente seara, evitarea excitantilor (cafea,coca-cola), stabilirea cu pacienta a unei diete pentru 2-3 zile inainte de interventia chirurgicala si aceasta va cuprinde: mese usoare, fractionate, bogate in vitamine si proteine, cu evitarea alimentelor ce contin grasimi sau a alimentelor cu efect laxativ, consumarea de ceaiuri relaxante in special dupa-amiaza si seara, consumare de lapte caldut inainte de culcare (efect relaxant), diminuarea zgomotelor dupa ora 21, pentru ca pacienta sa fie linistita si sa poata adormi, aerisirea camerei inainte de culcare.

79

cresterea increderii pacientei in echipa de ingrijire, in actul operator si efectele sale benefice, alaturi de celelalte tratamente. EVALUARE: Obiectivul a fost atins, pacienta a reusit sa-si diminueze starea de anexietate determinata de boala si actul operator, atingand starea de confort fizic si psihic, recapatandu-si increderea in sine, in actul operator si in echipa de ingrijire. PROGNOSTIC: Pe termen mediu, daca ea urmeaza sfaturile date , isi va recapata somnul dupa 5-6 zile.

BIBLIOGRAFIE

1. ACHIM V.,FILIPESCU I. - Obstetrica si ginecologie, Editura

Medicala, Bucuresti, 1963

80

2. CHIRICUTA I., MUNTEANU S., RISCAM., SIMU G. Cancerul

colului uterin , tiparita de Inteprinderea Poligrafica Cluj, 1982


3. MERFU I.D., ROMAN I., SIMU G., TRUTA E., TURCAS A., -

Patologia colului uterin, Intreprinderea Poligrafica Cluj, 1971


4. PAPILAN V. - Anatomia omului, Editura didactica si pedagogica

Bucuresti, 1982
5. RADULESCU C., - Ginecologie, Editura Medicala Bucuresti, 1995 6. TITRCA L., - Ghid de nursing, Editura Viata medicala romaneasca,

1995

81