Assistencia de Enfermagem Por Ciclos de Vida

Assistncia de Enfermagem por Ciclos de Vida
Mdulo Optativo 8
Organizadores:
Leika Aparecida Ishiyama Geniole Vera Lcia Kodjaoglanian Cristiano Costa Argemon Vieira Catia Cristina Martins
PRESIDENTE DA REPBLICA Dilma Rousseff MINISTRO DE ESTADO DE SADE Alexandre Padilha SECRETRIO DE GESTO DO TRABALHO E DA EDUCAO NA SADE Milton Arruda Martins SECRETRIO-EXECUTIVO DO SISTEMA UNIVERSIDADE ABERTA DO SISTEMA NICO DE SADE - UNA-SUS Francisco Eduardo de Campos GOVERNADOR DO ESTADO DE MATO GROSSO DO SUL Andr Puccinelli SECRETRIA DE ESTADO DE SADE Beatriz Figueiredo Dobashi UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO DO SUL REITORA Clia Maria Silva Correa Oliveira VICE-REITOR Joo Ricardo Filgueiras Tognini COORDENADORA DE EDUCAO ABERTA E A DISTNCIA - UFMS Angela Maria Zanon FUNDAO OSWALDO CRUZ PRESIDENTE Paulo Gadelha VICE-PRESIDNCIA DE GESTO E DESENVOLVIMENTO INSTITUCIONAL Pedro Ribeiro Barbosa UNIDADE FIOCRUZ CERRADO PANTANAL Rivaldo Venncio da Cunha Obra aprovada pelo Conselho Editorial da UFMS - Resoluo n 31/11 CONSELHO EDITORIAL UFMS Dercir Pedro de Oliveira (Presidente) Celina Aparecida Garcia de Souza Nascimento Claudete Cameschi de Souza Edgar Aparecido da Costa. Edgar Czar Nolasco Elcia Esnarriaga de Arruda Gilberto Maia Jos Francisco Ferrari Maria Rita Marques Maria Tereza Ferreira Duenhas Monreal Rosana Cristina Zanelatto Santos Sonia Regina Jurado Ynes da Silva Felix COLEGIADO GESTOR SRIE
UNIDADE CERRADO PANTANAL
Cristiano Costa Argemon Vieira Gisela Maria A. de Oliveira Leika Aparecida Ishiyama Geniole Silvia Helena Mendona de Soares Vera Lucia Kodjaoglanian
Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP) (Coordenadoria de Biblioteca Central UFMS, Campo Grande, MS, Brasil)
A848 Assistncia de enfermagem por ciclos de vida / organizadores: Leika Aparecida Ishiyama Geniole,..[et al.]. Campo Grande, MS : Ed. UFMS : Fiocruz Unidade Cerrado Pantanal, 2011. 240 p. : il. ; 30cm. ISBN 978-85-7613-345-2 Material de apoio s atividades didticas do curso de Ps-Graduao em Ateno Bsica em Sade da Famlia /CEAD/UFMS. 1. Famlia Sade e higiene. 2. Enfermagem familiar. 3. Cuidados de enfermagem no lar. I. Geniole, Leika Aparecida Ishiy ama. II. Fiocruz Unidade Cerrado Pantanal.
CDD (22) 362.82
Todos os diretos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou para qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais dos textos e imagens desta obra da UNA-SUS, UFMS e FIOCRUZ Unidade Cerrado Pantanal
Curso de Ps-Graduao em Ateno Bsica em Sade da Famlia

Organizadores:
Leika Aparecida Ishiyama Geniole Vera Lcia Kodjaoglanian Cristiano Costa Argemon Vieira Catia Cristina Martins
GOVERNO FEDERAL
MINISTRO DE ESTADO DE SADE Alexandre Padilha SECRETRIO DE GESTO DO TRABALHO E DA EDUCAO NA SADE Milton Arruda Martins SECRETRIO-EXECUTIVO DO SISTEMA UNIVERSIDADE ABERTA DO SISTEMA NICO DE SADE - UNA-SUS Francisco Eduardo De Campos COORDENADOR DA UNIVERSIDADE ABERTA DO SUS UNA-SUS Vinicius de Arajo Oliveira
FUNDAO OSWALDO CRUZ

PRESIDENTE DA FIOCRUZ Paulo Gadelha VICE-PRESIDNCIA DE GESTO E DESENVOLVIMENTO INSTITUCIONAL Pedro Ribeiro Barbosa UNIDADE FIOCRUZ CERRADO PANTANAL Rivaldo Venncio da Cunha
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO DO SUL

REITORA DA UNIVERSIDADE FEDERAL/MS Clia Maria Silva Correa Oliveira PR-REITOR DE PESQUISA E PS-GRADUAO Dercir Pedro de Oliveira COORDENADORA DE EDUCAO ABERTA E A DISTNCIA Angela Maria Zanon
GOVERNO DE MATO GROSSO DO SUL

GOVERNADOR DE ESTADO Andr Puccinelli SECRETRIA DE ESTADO DE SADE / MATO GROSSO DO SUL Beatriz Figueiredo Dobashi
PARCEIROS
GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO DO SUL SECRETARIA DE ESTADO DE SADE SECRETARIA DE SADE PBLICA DE CAMPO GRANDE ASSOCIAO SUL-MATO-GROSSENSE DE MEDICINA DE FAMLIA E COMUNIDADE
PRODUO COLEGIADO GESTOR

CRISTIANO COSTA ARGEMON VIEIRA cargemon@gmail.com GISELA MARIA A. DE OLIVEIRA giselamaria2007@hotmail.com LEIKA APARECIDA ISHIYAMA GENIOLE leikageniole@terra.com.br SILVIA HELENA MENDONA DE MORAES silvia.moraes@saude.ms.gov.br VERA LUCIA KODJAOGLANIAN esc.ocruz@saude.ms.gov.br
ORIENTADORES DE APRENDIZAGEM
ALESSANDRO DIOGO DE CARLI alessandrodecarli@hotmail.com CATIA CRISTINA MARTINS catitamartins@hotmail.com JACINTA DE FTIMA P. MACHADO jacintamachado@hotmail.com KARINE CAVALCANTE DA COSTA kdcosta@uol.com.br MARA LISIANE MORAES SANTOS maralisi@globo.com VALRIA RODRIGUES DE LACERDA val99@terra.com.br
EQUIPE TCNICA
DANIELI SOUZA BEZERRA danisb21@yahoo.com.br LEIDA MENDES CARDOSO leida.mendes@hotmail.com MARIA IZABEL SANTANA izabelsantanasilva@hotmail.com ROSANE MARQUES rosanem@ocruz.br
EQUIPE TECNOLOGIA DA INFORMAO

ALANA MONTAGNA alana_sgo@hotmail.com CARLA FABIANA COSTA CALARGE carla.calarge@gmail.com DAIANI DAMM TONETTO dai.dtr@gmail.com GRETTA SIMONE RODRIGUES DE PAULA gretta@ibest.com.br HERCULES DA COSTA SANDIM herculessandim@gmail.com JOO FELIPE RESENDE NACER joaofelipern@gmail.com MARCOS PAULO DOS SANTOS DE SOUZA mpsouza@gmail.com
TUTORES FORMADORES
ADRIANE PIRES BATISTON apbatiston@hotmail.com ALESSANDRO DIOGO DE CARLI alessandrodecarli@hotmail.com ALINE MARTINS DE TOLEDO toledo_am@yahoo.com.br ANA CAROLINA LYRIO DE OLIVEIRA HASTCHBACH carolhstschbach@gmail.com ANA CRISTINA BORTOLASSE FARIAS abortolasse@bol.com.br ANA PAULA PINTO DE SOUZA anapaulapdesouza@hotmail.com ANGELA CRISTINA ROCHA GIMENES angelacristinagimenes@bol.com.br
ANA MARTHA DE ALMEIDA PONCE anamarthap@gmail.com BEATA CATARINA LANGER beatalanger@hotmail.com BRUNNO ELIAS FERREIRA bruelifer@hotmail.com CIBELE DE MOURA SALES cm.sales@terra.com.br CARMEM FERREIRA BARBOSA carmenfebar@terra.com.br CRISTIANY INCERTI DE PAIVA crisincerti@hotmail.com CIBELE BONFIM DE REZENDE ZRATE crzarate@yahoo.com.br DANIELA MARGOTTI DOS SANTOS daniela_margotti@hotmail.com DENISE RODRIGUES FORTES nursedenis@yahoo.com.br DENIZE CRISTINA DE SOUZA RAMOS enfdenize@hotmail.com EDILSON JOS ZAFALON edilz@uol.com.br ELIZANDRA DE QUEIROZ VENNCIO elizandra_venancio@hotmail.com ENI BATISTA DE SOUZA enibatistadesouza@hotmail.com ERIKA KANETA erika@uems.br ETHEL EBINER ECKERT etheleckert@hotmail.com FERNANDA ALVES DE LIMA GOMES falglima@hotmail.com FERNANDO LAMERS fernando.lamers@hotmail.com
GUILHERME AP DA SILVA MAIA gasmaia@yahoo.com.br JANIS NAGLIS FAKER janisfaker@hotmail.com JUSSARA NOGUEIRA EMBOAVA ORTIZ juemboava@hotmail.com LAIS ALVES DE SOUZA BONILHA laissouza@hotmail.com LUCIANA CONTRERA MORENO lucontrera@gmail.com LUCIANE APARECIDA PEREIRA DE LIMA luciane.pereiralima@gmail.com LUCIANO RODRIGUES TRINDADE lrtrindade37@yahoo.com.br LUIZA HELENA DE OLIVEIRA CAZOLA luizacazola@gmail.com MARCIA CRISTINA PEREIRA DA SILVA enf_mcristina@yahoo.com.br MARCIA MARQUES LEAL GARBELINI marciagarb@hotmail.com MARISA DIAS ROLAN LOUREIRO marisarolan@gmail.com MICHELE BATISTON BORSOI micheleborsoi@hotmail.com NADIELI LEITE NETO nadielileite@yahoo.com.br PRISCILA MARIA MARCHETTI FIORIN pporin@hotmail.com RENATA PALPOLI PICOLI rpicoli@usp.br RENATA CRISTINA LOSANO FEITOSA renatafeitosa@brturbo.com.br
RODRIGO LUIZ CARREGARO rodrigocarregaro@yahoo.com.br ROSEMARIE DIAS F. DA SILVA rosemeire.fernandes@hotmail.com SABRINA PIACENTINI sabripiacentini@hotmail.com SALAZAR CARMONA DE ANDRADE salazar_carmona@hotmail.com SILVANA DIAS CORREA GODOY sildiascorrea@hotmail.com SILVIA HELENA MENDONA DE MORAES silvia.moraes@saude.ms.gov.br SUZI ROSA MIZIARA BARBOSA srmiziara@gmail.com VIRNA LIZA PEREIRA CHAVES HILDEBRAND vimalizah@hotmail.com VIVIANE LIMA DE ALBUQUERQUE vivilaa79@hotmail.com WESLEY GOMES DA SILVA wesley.amusical@bo.com.br
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TUTORES ESPECIALISTAS
EDUARDO FERREIRA DA MOTTA efmotta@terra.com.br LARA NASSAR SCALISE larascalise@hotmail.com LEANDRA ANDRIA DE SOUZA souza_leandra@yahoo.com.br MAISSE FERNANDES O. ROTTA maissef@hotmail.com
AUTORES
ALBERTINA MARTINS DE CARVALHO prevprimaria@saude.ms.gov.br ADELIA DELFINA DA MOTTA S. CORREIA adeliamotta@yahoo.com.br ADRIANE PIRES BATISTON apbatiston@hotmail.com ALESSANDRO DIOGO DE CARLI alessandrodecarli@hotmail.com ANA LUCIA GOMES DA S. GASTAUD anagastaud@hotmail.com ANA TEREZA GUERRERO anaguerrero@ocruz.br ANDR LUIZ DA MOTTA SILVA andremottacs@yahoo.com.br CATIA CRISTINA VALADO MARTINS catitamartins@hotmail.com CIBELE BONFIM DE REZENDE ZRATE crzarate@yahoo.com.br CRISTIANO BUSATO cristiano.busato@saude.gov.br CRISTIANO COSTA ARGEMON VIEIRA cargemon@gmail.com
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DANIEL ESTEVO DE MIRANDA mirandacs@yahoo.com.br DENISE FORTES nursedenis@yahoo.com.br DENIZE CRISTINA DE SOUZA RAMOS enfdenize@hotmail.com EDGAR OSHIRO edgar.oshiro@saude.ms.gov.br EDILSON JOS ZAFALON edilz@uol.com.br EDUARDO FERREIRA DA MOTTA efmotta@terra.com.br FTIMA CARDOSO C. SCARCELLI sdcrianca@saude.ms.gov.br GEANI ALMEIDA sdhomem@saude.ms.gov.br GRASIELA DE CARLI grasieladecarli@yahoo.com.br HAMILTON LIMA WAGNER hamiltomwagner@terra.com.br HILDA GUIMARES DE FREITAS sdmulher@saude.ms.gov.br IVONE ALVES RIOS saude_da_pd@saude.ms.gov.br JACINTA DE FTIMA P. MACHADO jacintamachado@hotmail.com JANAINNE ESCOBAR VILELA sdidoso@saude.ms.gov.br JISLAINE GUILHERMINA PEREIRA jislaine@far.ocruz.br KARINE CAVALCANTE DA COSTA sdfamilia@saude.ms.gov.br LEIKA APARECIDA ISHIYAMA GENIOLE leikageniole@terra.com.br
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LUIZA HELENA DE OLIVEIRA CAZOLA luizacazola@gmail.com LARA NASSAR SCALISE larascalise@hotmail.com LEANDRA ANDRIA DE SOUZA souza_leandra@yahoo.com.br MARIA APARECIDA DA SILVA saparecida@yahoo.com MARIA APARECIDA DE ALMEIDA CRUZ alinutricao@saude.ms.gov.br MAISSE FERNANDES O. ROTTA maissef@hotmail.com MARA LISIANE MORAES SANTOS maralisi@globo.com MARIA ANGELA MARICONDI angela.mar@terra.com.br MARIA CRISTINA ABRO NACHIF cristinanachif@brturbo.com.br MARIA DE LOURDES OSHIRO oshiroml@gmail.com MICHELE BATISTON BORSOI micheleborsoi@hotmail.com PAULO ZARATE pzp0101@uol.com.br POLLYANNA KSSIA DE O. BORGES pollyannakassia@hotmail.com RENATA PALPOLI PICOLI rpicoli@usp.br RODRIGO FERREIRA ABDO rodrigoabdo@brturbo.com.br RUI ARANTES ruiarantes@ocruz.br SAMUEL JORGE MOYSES s.moyses@pucpr.br
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SONIA MARIA OLIVEIRA ANDRADE anart.msi@terra.com.br SUSANE LIMA VARGAS hiperdia@saude.ms.gov.br VALRIA RODRIGUES DE LACERDA val99@terra.com.br VERA LCIA SILVA RAMOS sdadolescente@saude.ms.gov.br VERA LUCIA KODJAOGLANIAN esc.ocruz@saude.ms.gov.br
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PREFCIO DO MDULO
com satisfao que apresentamos o mdulo de Assistncia de Enfermagem por Ciclos de Vida, um material indito, principalmente no estado de Mato Grosso do Sul, que contemplar as principais atribuies privativas do prossional enfermeiro, resgatando o seu real papel e competncias quanto consulta, diagnstico e prescrio de enfermagem. O estado do Mato Grosso do Sul conta com uma fora de trabalho constituda de 1.414 prossionais de enfermagem, dentre os quais 480 enfermeiros integram a Estratgia Sade da Famlia e 102, a Estratgia de Agentes Comunitrios de Sade (CNES/DATASUS/abril/2011). A Poltica Nacional de Ateno Bsica, estabelecida por meio da Portaria GM/MS n 648, de 28 de maro de 2006, traz como uma das caractersticas do processo de trabalho da Sade da Famlia a prtica do cuidado familiar ampliado, efetivada por meio do conhecimento da estrutura e da funcionalidade das famlias, visando propor intervenes que inuenciem os processos de sade/doena dos indivduos, das famlias e da prpria comunidade. Nesse sentido, atribui-se ao prossional de enfermagem a realizao de uma assistncia integral, que abrange a promoo e proteo da sade, preveno de agravos, diagnstico, tratamento, reabilitao e manuteno da sade, aos indivduos e famlias na USF, e, quando indicado ou necessrio, no domiclio e/ou nos demais espaos comunitrios (escolas, associaes, etc.), em todas as fases do desenvolvimento humano: infncia, adolescncia, idade adulta e terceira idade. Alm disso, compete a esse prossional realizar consulta de enfermagem, solicitar exames complementares e prescrever medicaes conforme protocolos ou outras normativas tcnicas estabelecidas pelo gestor municipal, observadas as disposies legais da prosso. Assim, a efetivao do papel do enfermeiro se estabelece como primordial e nico para a implementao do novo modelo assistencial de sade, cujo olhar est voltado para a sade e no para a doena, e cujo foco o indivduo inserido em um contexto familiar.
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Por essas razes, o Curso de Especializao em Ateno Bsica em Sade da Famlia (modalidade a distncia) vem colaborar grandemente para o fortalecimento e consolidao da Ateno Primria em Sade em nosso estado e na qualicao dos prossionais, principalmente dos enfermeiros, contribuindo para a solidicao desse modelo e do SUS. Karine Cavalcante da Costa Gerente de Sade da Famlia Coordenadoria Estadual de Ateno Bsica/SES/MS
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APRESENTAO MDULOS OPTATIVOS

Os Mdulos Optativos so compostos por uma srie de 9 mdulos com os seguintes temas: Sade Carcerria, Sade da Famlia em Populao de Fronteiras, Sade da Famlia em Populaes Indgenas, Assistencia Mdica por Ciclos de Vida, Sade Bucal por Ciclos de Vida, Assistencia de Enfermagem por Ciclos de Vida, Administrao em Sade da Famlia, Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares, Programao para Gesto por Resultados na Ateno Bsica (PROGRAB) e Avaliao para Melhoria da Qualidade (AMQ). Os temas dos mdulos privilegiam a singularidade dos diferentes prossionais de sade da famlia e as particularidades de seus respectivos territrios. Estes mdulos no pretendem esgotar os temas abordados e sim servir como um instrumento orientador, que possa responder as questes mais freqentes que surgem na rotina de trabalho. A sua importncia est justicada dentro dos princpios da estratgia de sade da famlia que enfatiza que as aes da equipe precisam ser voltadas s necessidades das populaes a elas vinculadas. As equipes de sade da famlia esto distribudas em Mato Grosso do Sul, com situaes peculiares, como as equipes inseridas em reas de fronteira, as equipes de sade que fazem a ateno populao indgena, a populao carcerria e suas famlias. So populaes diferenciadas, com culturas e problemas prprios, com modo de viver diferenciado, sujeitas a determinantes sociais diferentes, que necessitam ser assistidas por prossionais com competncias adequadas sua realidade. Desta forma, cada estudante trabalhador do Curso de Especializao em Ateno Bsica em Sade da Famlia, pode optar por mdulos que lhes interessem diretamente. Esperamos que os contedos apresentados possam ter proporcionado a voc, especializando conhecimentos para desenvolver seu trabalho com qualidade desejada e seguindo as diretrizes do SUS, na ateno s diferentes populaes, respeitando sua singularidade.
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SUMRIO
Mdulo Optativo 8 Assistncia de Enfermagem por Ciclos de Vida
Prefcio do Mdulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Apresentao Mdulos Optativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Captulo 1 - Assistncia de Enfermagem na Sade da Criana . . . . . . . 23 Apresentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Seo 1 - Crescimento e Desenvolvimento Infantil . . . . . . . . . . . . . . . . Seo 2 - Alimentao da Criana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Seo 3 - Desnutrio Infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Seo 4 - Infeco Respiratria Aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Seo 5 Doenas Diarreicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Seo 6 - Abordagem na Consulta de Enfermagem . . . . . . . . . . . . . . . . 25 26 39 46 52 59 68
Referncias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Captulo 2 - Assistncia de Enfermagem na Sade do Adolescente . . . . 75 Apresentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 Seo 1 - Agravos Sade do Adolescente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 Seo 2 - Estatuto da Criana e do Adolescente ECA . . . . . . . . . . . . . . 94 Seo 3 - Transtornos Alimentares na Adolescncia . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Seo 4 - A Consulta de Enfermagem a Adolescentes . . . . . . . . . . . . . . 108 Referncias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Captulo 3 - Assistncia de Enfermagem na Sade da Mulher . . . . . . . 115 Apresentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Seo 1 Evoluo Histrica da Mulher . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Seo 2 Queixas Ginecolgicas mais frequentes e Doenas Sexualmente Transmissveis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Seo 3 - Cncer de Colo do tero ou Cncer Crvico-Uterino . . . . . . . Seo 4 - Cncer de Mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Seo 5 - Pr-Natal e Puerprio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Seo 6 - Climatrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Seo 7 - Qualidade de Vida e Sexualidade no nal da Vida Reprodutiva . 117 118 123 128 133 137 143 149
Referncias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
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Captulo 4 - Assistncia de Enfermagem na Sade do Adulto . . . . . . . 153 Apresentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Seo 1 Contextualizao da Sade do Adulto e Fatores de Risco para Doenas Crnico-Degenerativas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Seo 2 - Universo das Doenas Crnicas no transmissveis . . . . . . . . . Seo 3 - Cadastramento e Acompanhamento de Pacientes com Doenas Infecciosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Seo 4 - Sade do Homem, Tabagismo e suas consequncias . . . . . . . . Seo 5 - Ferramentas Estratgicas de Trabalho na ESF . . . . . . . . . . . . 155 156 160 182 190 194
Referncias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
Captulo 5 - Assistncia de Enfermagem na Sade do Idoso . . . . . . . . 203 Apresentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Seo 1 Breve Histrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Seo 2 Avaliar as Condies de Vida e Sade . . . . . . . . . . . . . . . . . Seo 3 Quais os Problemas mais comuns nos Idosos? . . . . . . . . . . . . 205 206 211 216
Referncias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
Captulo 6 - Assistncia de Enfermagem na Sade Mental . . . . . . . . . 221 Apresentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 Seo 1 Momento Histrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 Seo 2 Processo de Enfermagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 Referncias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
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MDULOS OPTATIVOS
MDULO OPTATIVO 8
ASSISTNCIA DA ENFERMAGEM POR CICLOS DE VIDA
AUTORES
Catia Cristina Valado Martins Denise Rodrigues Fortes Denize Cristina de Souza Ramos Michele Batiston Borsoi Priscila Maria Marcheti Fiorin
Sobre os Autores:
Catia Cristina Valado Martins Enfermeira pela Universidade Federal do Mato Grosso do Sul, Especialista em Formao Pedaggica em Educao Prossional na rea de Sade: Enfermagem pela ESP/FIOCRUZ/UFMS, Especialista em Enfermagem em Sade Pblica pela ESP Jorge David Nasser, Mestre em Sade para o Desenvolvimento da Regio Centro Oeste/UFMS, Gerente do Programa Telessade Brasil de Mato Grosso do Sul, Professora do Curso de Enfermagem da Faculdade UNIGRAN Capital, Orientadora de Aprendizagem do curso de ps-graduao em Ateno Bsica em Sade da Famlia/Mato Grosso do Sul UNASUS/UFMS/FIOCRUZ Cerrado Pantanal. Denise Rodrigues Fortes Enfermeira pela Universidade Federal do Mato Grosso do Sul, Especialista em Formao Pedaggica em Educao Prossional na rea de Sade: Enfermagem pela ESP/Fiocruz/UFMS, Especialista em Sade Pblica pela ESP/ Fiocruz/UFMS, Mestre em Sade Pblica com nfase em Gesto do Trabalho e da Educao na Sade pela ENSP/Fiocruz, Professora EAD do Curso de Graduao em Enfermagem da Universidade Anhanguera/UNIDERP Interativa, tutora do curso de ps-graduao em Ateno Bsica em Sade da Famlia/Mato Grosso do Sul UNASUS/UFMS/FIOCRUZ Cerrado Pantanal, Coordenadora Tcnica na Escola Tcnica do SUS Professora Ena de Arajo Galvo - SES/MS.
Denize Cristina de Souza Ramos Enfermeira pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul. Especialista em Sade da Famlia pela Universidade Federal de Roraima. Docente do Curso de Enfermagem da Universidade Anhanguera-Uniderp. Tutora do Curso de Ps-graduao em Ateno Bsica em Sade da Famlia/Mato Grosso do Sul UNASUS/UFMS/FIOCRUZ Cerrado Pantanal. Michele Batiston Borsoi Graduao em Enfermagem - UFMS em 1998. Especializao em Sade Pblica UFRGS em 2002. Especializao em Enfermagem de Sade da Famlia e Comunidade/ PROFAM - Fundacion MF/ Medicina Familiar do Hospital Italiano de Buenos Aires em 2007. Tutora do Curso de Ps-graduao em Ateno Bsica em Sade da Famlia/Mato Grosso do Sul UNASUS/UFMS/FIOCRUZ Cerrado Pantanal. Priscila Maria Marcheti Fiorin Enfermeira pela Faculdade de Enfermagem e Obstetrcia deAdamantina. Especialista em Sade Pblica e Aes Comunitrias pela Universidade para o Desenvolvimento do Estado e da Regio do Pantanal (UNIDERP), Formao Pedaggica em Educao Prossional, Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) e Polticas de Sade Mental, Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ). Mestranda do Programa de Ps-Graduao em Sade e Desenvolvimento na Regio Centro-Oeste. Professora do Curso de Enfermagem da Universidade Anhanguera-Uniderp. Tutora do Curso de Ps-graduao em Ateno Bsica em Sade da Famlia/Mato Grosso do Sul UNASUS/UFMS/FIOCRUZ Cerrado Pantanal.
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Mdulo Optativo 8 - Assitncia de Enfermagem por Ciclos de Vida
CAPTULO 1
ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NA SADE DA CRIANA
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APRESENTAO
Caro colega enfermeiro, A histria da criana, em todo o mundo, tem sido marcada por episdios muito tristes de abandono, mortalidade infantil em nveis elevados, negligncia nos cuidados por parte da famlia e pelo Estado. Comparando os dias atuais com os sculos passados, percebem-se as grandes mudanas ocorridas em relao s polticas pblicas de sade direcionadas criana. Apesar de tantas mudanas, alguns agravos, como a desnutrio infantil, a diarreia e as infeces respiratrias agudas continuam sendo motivo constante de consultas nas Unidades de Sade da Famlia. Sabe-se que, nas aes voltadas sade da criana, o enfermeiro tem papel fundamental no desenvolvimento de atividades educativas em sade com pais, professores e cuidadores, mas na consulta de enfermagem que se cria a oportunidade de prescrever cuidados que podem contribuir para a promoo, proteo e recuperao da sade das crianas de sua rea de abrangncia. Embora seja uma atribuio indelegvel a outros prossionais, a realizao da consulta de enfermagem ainda um grande desao para os prossionais enfermeiros e depende de muitos fatores, sobretudo de seu empenho em proporcionar o melhor de si para sua comunidade. O objetivo deste mdulo proporcionar ao enfermeiro a atualizao de conhecimentos e de habilidades que possibilitem conhecer a realidade da criana e de sua famlia e, dessa forma, propor aes de enfermagem adequadas e especcas s crianas e famlias sob sua responsabilidade. Espero que possamos juntos contribuir para uma infncia mais saudvel. Catia Cristina Valado Martins
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Seo 1 - CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO INFANTIL
Avaliar o crescimento e desenvolvimento infantil uma das atribuies do enfermeiro na Estratgia Sade da Famlia e parte integrante da consulta de enfermagem criana. Nesta seo vamos discutir conceitos, fatores inuenciadores e atuao do enfermeiro. Vamos l? 1.1 O Crescimento Infantil Voc conhece a diferena entre crescimento e desenvolvimento infantil? Neste mdulo, voc ter oportunidade de conhecer esses dois processos que fazem parte da vida de todos ns. Para ns didticos, comearemos com a abordagem de crescimento e, posteriormente, com a de desenvolvimento. Quando uma criana est ganhando peso e aumentando em estatura, dizemos que ela est crescendo, ou seja, o crescimento um processo biolgico de aumento das clulas, traduzindo-se no aumento corporal. 1.1.1 Fatores Intrnsecos e Extrnsecos Os fatores intrnsecos ou internos so aqueles relacionados s determinaes genticas ou herana que as crianas recebem de seus antepassados. Esse potencial gentico pode ou no ser atingido em plenitude, desde que as inuncias do meio ambiente onde a criana vive possam contribuir para tal. A criana pode ter, por exemplo, potencial gentico para atingir a altura correspondente a 1.90m quando adulta (fator intrnseco), porm, caso seu desenvolvimento seja inuenciado por fatores extrnsecos, como alimentao deciente, baixa renda familiar, baixo grau de escolaridade dos pais, condies
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precrias de saneamento bsico, doenas recorrentes na infncia, esse potencial pode no ser alcanado, e a altura nal ser, pois, inferior quela esperada. 1.1.2 Crescimento Intrauterino importante para o enfermeiro conhecer as condies de vida que podem interferir negativamente no peso de nascimento. Na sua rea de abrangncia, provavelmente existem mulheres gestantes nestas condies: Com doenas maternas infecciosas; Com doenas sexualmente transmissveis; Com hipertenso arterial na gestao; Com baixo peso ou sobrepeso; Menores de 15 e maiores que 35 anos; Com altura materna inferior a 1.50m; Usurias de drogas lcitas e ilcitas; Fumantes.
VAMOS REFLETIR!
Como ocorre a consulta de pr-natal na sua unidade? Quais so as suas atribuies na consulta de pr-natal? Como ocorre a educao em sade individual e coletiva para essa populao?
VAMOS SABER MAIS!

De acordo com a idade gestacional, ao nascer, o peso pode ser assim classicado: Menor que 2500g: peso baixo ao nascer (PIG); Entre 2500 e 4000g: peso adequado para a idade (AIG); Acima de 4000g: peso grande para idade (GIG).
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1.1.3 O Crescimento Ps-neonatal O acompanhamento do crescimento ps-neonatal faz parte da consulta de enfermagem criana. Na vida intrauterina, a cabea da criana a parte do corpo que mais cresce e representa 50% do tamanho total do corpo. J na fase ps-neonatal, o desenvolvimento do tronco e das pernas maior. Em alguns tecidos, o crescimento contnuo, em outros, ocorre por estgios, como o da puberdade, por exemplo. O crescimento sseo termina assim que a maturidade do esqueleto estiver completa. Uma das caractersticas da criana que o crescimento acelerado at os dois anos de idade e sofre desacelerao entre os dois e cinco anos. 1.1.4 Instrumentos de Avaliao do Crescimento Infantil A avaliao do crescimento e desenvolvimento infantil parte essencial da consulta de enfermagem. Para avaliar o crescimento infantil, necessrio pesar a criana, medir sua altura e registrar esses dados em grcos, que vo mostrar se peso, altura e permetro ceflico esto adequados para a idade.
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Caderneta de Sade da Criana Disponvel em: http://dtr2001.saude.gov.br/editora/produtos/livros/zip/ caderneta_saude_menino_passaporte_cidadania.zip.
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Percentil: uma medida da posio relativa de um indivduo em relao a todos os outros de uma amostra. Por exemplo, se uma pessoa com altura de 1,80m o 90 percentil de uma turma de estudantes, ento 90% da turma tem menos de 1,80m de altura, e 10% tem altura superior a 1,80m.
Registre os dados aferidos nas curvas de peso, estatura e permetro ceflico e verique o crescimento da criana. A utilizao das curvas de referncia permite:
O registro dos dados antropomtricos de uma criana. O traado do canal de crescimento da criana.
- Avaliao transversal
- Avaliao longitudinal
A comparao do crescimento da criana com os referenciais de normalidade.
- Classicao do estado nutricional
A identicao precoce de alteraes no crescimento da criana.
- Interveno precoce
O quadro a seguir mostra resumidamente os ndices antropomtricos e suas caractersticas, bem como os materiais necessrios para sua obteno.
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Quadro 1 - ndices antropomtricos e suas caractersticas ndices antropomtricos Caractersticas Altera-se precocemente em diversos agravos. Peso / Idade Obtm-se com facilidade. Apresenta relao com bemestargeral. Equipamentos necessrios Balana horizontal (at 16 Kg). Balana plataforma tipo adulto.
Altura / Idade
Rgua antropomtrica Altera-se tardiamente em relao horizontal. desnutrio. Rgua antropomtrica Revela processo crnico. vertical ou de parede. Altera-se em eventos de gravidade relacionados ao sistema Fita mtrica. nervoso central. til at os 2 anos.
Permetro ceflico / Idade
Fonte: Caderno Crescimento e Desenvolvimento NESCON.
O Ministrio da Sade recomenda um calendrio mnimo de consultas exclusivas para o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil. Um dos prossionais que realiza esse tipo de acompanhamento o enfermeiro. Tabela 1 Calendrio Mnimo de Atendimentos de Crianas (Ministrio da Sade)
Nmero de atendimentos / ano 1 2o 3o 4o 5o
o
Dias At 15
Idade Meses 6 9 12
18
24
Anos 4
ano ano ano ano ano
7 2 1 1 1
atendimentos atendimentos atendimento atendimento atendimento Fonte: NESCON. Caderno de crescimento e desenvolvimento
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Para ter acesso s tcnicas de medidas antropomtricas, registro das informaes nos grcos de acompanhamento e interpretao das curvas de avaliao, veja o Caderno de Ateno Bsica n11 - Sade da Criana - Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criana, MS. Ele est disponvel na biblioteca do mdulo.
1.2 O Desenvolvimento Infantil Dando continuidade ao tema, falaremos agora sobre o desenvolvimento infantil. Como a denio de desenvolvimento pode variar conforme o referencial terico, adotaremos resumidamente este conceito:
Desenvolvimento infantil um processo que vai desde a concepo, envolvendo vrios aspectos, indo desde o crescimento fsico, passando pela maturao neurolgica, comportamental, cognitiva, social e afetiva da criana. Tem como produto tornar a criana competente para responder s suas necessidades e s do seu meio, considerando seu contexto de vida. (BRASIL, 2005).
Sendo assim, sustentar a cabea, sentar-se com ou sem apoio, engatinhar, caminhar, falar, sorrir, aprender a pular com um p s, interagir com as pessoas que a cercam, aprender a ler e escrever so exemplos atribudos ao desenvolvimento infantil, uma vez que a criana est sempre em constante transformao e apresenta uma sequncia previsvel de desenvolvimento neuropsicomotor.
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Levando-se em conta que o desenvolvimento infantil est diretamente relacionado ao biolgico e ao meio ambiente onde a criana vive, qualquer intercorrncia neste aspecto pode representar fator de risco. Como exemplos de risco para o desenvolvimento infantil, destacam-se estes: sndromes genticas, hipxia neonatal, infeces pr, peri e ps-natais, violncia intrafamiliar, condies precrias de vida, baixa escolaridade dos pais, falta de afeto das pessoas que cuidam da criana. Dentre esses fatores, vale ressaltar que a falta de amor e carinho o principal dicultador do desenvolvimento infantil adequado. Quaisquer alteraes no desenvolvimento podem afetar a parte motora, cognitiva, linguagem, interao pessoal e social. 1.2.1 Padres de Desenvolvimento O desenvolvimento segue tendncias direcionais, de acordo com a maturao cerebral. Sendo assim, podemos classicar trs padres de desenvolvimento: Padro cfalo-podlico: demonstra que o desenvolvimento segue o sentido cabea para os ps. Primeiro a criana sustenta a cabea, para depois sustentar o tronco. Padro proximal-distal: de perto para longe, da regio proximal para a distal, ou seja, primeiro controla os ombros, para depois controlar os braos; primeiro pega um objeto com toda a mo, para depois pegar um objeto com o polegar e o indicador (movimento de pina). Padro da diferenciao: das atividades mais simples para as mais complexas. Primeiro brinca sozinha, para depois socializar a brincadeira.
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1.2.2 Avaliao do Desenvolvimento Infantil Para avaliar o desenvolvimento, necessrio fazer perguntas para quem cuida da criana em sua rotina. As respostas e observaes da me ou do cuidador nunca devem passar despercebidas ou serem consideradas sem importncia, pois essa pessoa que conhece melhor a criana. No decorrer da avaliao, fundamental observar se h ou no interao entre a criana e a me, se a criana se sente segura, se observa o ambiente onde est, ou se tenta pegar objetos que estejam ao seu alcance durante a consulta. Dessa forma, voc j poder conhecer um pouco sobre o seu desenvolvimento. As perguntas devem ser amplas e bem formuladas para que no deem opo simples de resposta, como SIM ou NO, mas respostas que forneam explicaes com detalhes sobre o assunto questionado, no caso, abrangendo o perodo pr- natal e nascimento: importante saber se a me fez o mnimo de 6 consultas de pr- natal, se usou drogas lcitas ou ilcitas na gestao, se teve alguma doena infecciosa, presso alta (pr-eclampsia, eclampsia) durante a gestao, como se deu o parto, quanto tempo durou, em caso de parto normal, se a criana chorou logo ao nascer, qual foi o valor do pgar, o peso de nascimento, se teve algum problema de sade logo aps o nascimento, como infeces ou ictercia, se precisou car internada no berrio ou UTI neonatal.
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Pergunte me o que ela acha do desenvolvimento do seu lho e avalie a sua resposta. Lembre-se de que ela a pessoa que melhor conhece o lho e pode estabelecer parmetros de comparao, ou fazer observaes que talvez voc no tenha oportunidade de presenciar e vericar durante o atendimento.
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O enfermeiro, ao avaliar a criana durante a consulta de enfermagem, poder detectar precocemente possveis diculdades no cumprimento dos marcos do desenvolvimento e proporcionar criana e sua famlia opes diversas para estimul-lo, ou tomar outras medidas necessrias como, por exemplo, o encaminhamento da criana ao mdico da equipe, ou centros especializados de referncia. Para avaliar o desenvolvimento, tambm se faz necessrio o uso de instrumento de registro. A Ficha de Acompanhamento do Desenvolvimento Infantil uma forma prtica e simples para realizar esse acompanhamento.
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Quadro 2 Ficha de Acompanhamento e Desenvolvimento

2)46- Crescimento
Fonte: Caderno de Ateno Bsica, n11. MS
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Outra fonte importante de consulta o Manual de Vigilncia do Desenvolvimento Infantil no Contexto da AIDPIAteno Integrada s Doenas Prevalentes da Infncia. Esse manual fornece instrumentos de avaliao de acordo com a faixa etria, denindo classicaes de padres de desenvolvimento, proporcionando ao enfermeiro parmetros para identicao de possveis atrasos, bem como as condutas a serem realizadas.
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Os manuais do AIDPI podem ser encontrados em sua biblioteca.
1.2.3 Papel do Enfermeiro O enfermeiro membro essencial da Equipe de Sade da Famlia. Suas atribuies so complexas e demandam conhecimento cientco acerca das vrias interfaces que permeiam a Estratgia Sade da Famlia. Diante de tantas atribuies, sejam estas comuns a todos os membros da equipe, sejam especcas do enfermeiro, sempre necessrio planejar a assistncia. Entre aes de gerenciamento e assistncia, o enfermeiro precisa se organizar para conseguir prestar o cuidado de excelncia para a sua comunidade. Pensando dessa forma, impossvel no falar da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE) e, para tanto, preciso recorrer a terminologias empregadas em enfermagem e sua incorporao na prtica prossional.
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VAMOS REFLETIR!
Como se d o processo de enfermagem na sua prtica prossional na Estratgia Sade da Famlia? Voc utiliza algum sistema de classicao na enfermagem? Qual?
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Dentre os sistemas de classicao na enfermagem, temos a Classicao Internacional das Prticas de Enfermagem em Sade Coletiva - CIPESC. Para conhecer o CIPESC, acesse a biblioteca do mdulo e faa a leitura do material: CISPESCANDO EM CURITIBA: Construo e Implementao da Nomenclatura de Diagnsticos e Intervenes de Enfermagem na Rede Bsica de Sade.
Nesse material voc encontrar grande apoio sua prtica prossional diria, como diagnsticos e intervenes de enfermagem mais comuns na sade coletiva, os quais podero ser utilizados para, dessa forma, prestar um cuidado de excelncia criana e sua famlia.
Para ilustrar, apresentamos a seguir um diagnstico, seguido das intervenes na avaliao do crescimento e desenvolvimento infantil:
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1.2.4 Diagnstico de enfermagem: Desenvolvimento inadequado da criana

Intervenes Brincar com a criana Conversar com a criana Demonstrar carinho criana durante os cuidados Encaminhar para consulta mdica Esclarecer me/cuidador sobre as fases do desenvolvimento de acordo com a idade da criana Estimular a criana a movimentar-se livremente Estimular me/cuidador a demonstrar carinho durante os contatos com a criana Investigar a expectativa da me/cuidador frente ao desenvolvimento da criana em relao idade Investigar possibilidade de negligncia criana Orientar me/cuidador a conversar com a criana Programar monitoramento domiciliar Retornar no dia e horrio agendados Responsvel Usurio Usurio Usurio Enfermeiro Enfermeiro Usurio Enfermeiro Enfermeiro Enfermeiro Enfermeiro Enfermeiro Usurio
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Seo 2 - ALIMENTAO DA CRIANA A alimentao da criana um tema constantemente discutido entre os prossionais e as famlias. O hbito alimentar j adquirido na infncia, e o fator cultural muito importante neste processo. O aleitamento materno exclusivo nos primeiros 6 meses de vida fator contribuinte para a reduo da mortalidade infantil. Veremos, nesta seo, fatores importantes na alimentao da criana que podem contribuir para a construo de hbitos alimentares saudveis no s para a criana, mas tambm para sua famlia.
2.1 Consideraes sobre o Aleitamento Materno Auxiliar uma mulher a amamentar requer, primeiramente, conhecimento sobre o leite materno e o processo de amamentar; tambm preciso transmitir segurana e credibilidade naquilo que voc est falando e fazendo, sem julgar e/ou censurar a mulher, atitudes fundamentais para o estabelecimento de vnculo entre vocs. Lembre-se de que, quando uma pessoa est com diculdades, dvidas e temores, o que ela menos precisa de algum que a julgue e a condene, e sim de uma pessoa que possa ouvi-la, respeit-la e ajud-la a superar suas diculdades. A recomendao prioritria que a criana receba exclusivamente o leite materno at que complete seis meses de idade. Veja as classicaes em relao ao aleitamento, de acordo com Brasil, 2009: Aleitamento materno exclusivo quando a criana recebe somente leite materno, direto da mama ou ordenhado, ou leite humano de outra fonte, sem outros lquidos ou slidos, com exceo de gotas ou xaropes contendo vitaminas, sais de reidratao oral, suplementos minerais ou medicamentos.
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Aleitamento materno predominante quando a criana recebe, alm do leite materno, gua ou bebidas base de gua (gua adocicada, chs, infuses),sucos de frutas. Aleitamento materno quando a criana recebe leite materno (direto da mama ou ordenhado), independentemente de receber ou no outros alimentos. Aleitamento materno complementado quando a criana recebe, alm do leite materno, qualquer alimento slido ou semisslido com a nalidade de complement-lo, e no de substitu-lo. Nessa categoria a criana pode receber, alm do leite materno, outro tipo de leite, mas este no considerado alimento complementar. Aleitamento materno misto ou parcial quando a criana recebe leite materno e outros tipos de leite. Para que a amamentao seja ecaz, preciso que o beb consiga a pega adequada. Caso isso no ocorra, ele no car saciado, e a me poder apresentar vrias intercorrncias que podem culminar com o m da amamentao, como por exemplo, o ingurgitamento mamrio, ssura mamilar, mastite. Erros na pega podem determinar o sucesso ou insucesso na amamentao, por isso, os prossionais de sade devem estar atentos em orientar e ajudar a me em relao ao posicionamento correto. A criana deve abocanhar toda a arola e no apenas o bico. importante que a me esteja em uma posio confortvel para no sentir dores nas costas e conseguir amamentar prazerosamente. Os sinais que indicam que a pega est adequada so os que seguem: Boca do beb abocanhando toda a arola e no apenas o mamilo;
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Barriga do beb encostada na barriga da me; Lbios bem abertos, lbio inferior voltado para fora (boca de peixinho); Queixo do beb encostado no seio da me. Importante: Na criana em aleitamento materno, o ganho de peso deve ser superior a 20 gramas/dia.
Quando a pega correta, a amamentao transcorre sem traumas, o beb ca saciado por mais tempo, consegue esvaziar a mama de forma adequada, consequentemente ganha peso e diminui ou anula o risco de problemas na amamentao.
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No se esquea: voc deve recorrer ao material postado na biblioteca do mdulo para estudar e aplicar os diagnsticos e intervenes de enfermagem. Outras leituras sugeridas: Comunicao no verbal: uma contribuio para o aconselhamento em amamentao. Trabalhando educao popular em sade com a arte construda no cotidiano da enfermagem: um relato de experincia. Grupos de apoio amamentao com mulheres da comunidade: relato de experincia. Interveno educacional em equipes do Programa de Sade da Famlia para a promoo da amamentao. Os textos esto disponveis em sua biblioteca virtual.
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2.2 Alimentao Complementar Os alimentos complementares so oferecidos s crianas aps o seis meses de idade, uma vez que at ento ela estar recebendo o leite materno. importante que a introduo dos novos alimentos seja realizada aps essa data, uma vez que a criana j ter adquirido habilidades importantes para que a aceitao desses alimentos ocorra de forma mais rpida e prazerosa. Como o prprio nome indica, a alimentao complementar, ou seja, a partir desta idade a criana continuar recebendo leite materno e ter a complementao de outros alimentos a m de suprir suas necessidades em relao s protenas, sais minerais, energia, vitaminas, gua e gordura. fundamental que seja respeitado o hbito alimentar da famlia e que os alimentos sejam oferecidos com segurana. Por mais que as famlias possam ser experientes em alimentar seus lhos, sempre importante reforar algumas orientaes, elogiar as boas condutas e colocar-se disposio para esclarecimentos de dvidas. Para que a alimentao saudvel seja promovida para a criana, os alimentos devem ser saborosos, pois natural que as pessoas tenham uma primeira impresso de tudo o que experimentam. Se o alimento no for saboroso, a prxima aceitao ser dicultada. A oferta deve considerar a variedade e o colorido, no sentido de contemplar todos os grupos de alimentos, sem esquecer a acessibilidade e a higiene na manipulao dos mesmos, fatores fundamentais para uma alimentao saudvel. A introduo de alimentos complementares aps o sexto ms de vida deve ser gradual, respeitando-se a aceitao da criana. Quando uma criana no aceita determinado alimento, necessrio oferec-lo at dez vezes para se ter certeza de que ela no aprova aquele sabor. Mesmo que no o aceite,
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importante coloc-lo no prato, pois isso pode estimul-la a com-lo, principalmente se outros membros da famlia o fazem. importante tambm que a criana faa sua refeio em ambiente tranquilo, na cadeirinha apropriada para refeio ou mesa. No se aconselha oferecer o alimento diante da televiso, pois a criana pode no se interessar pela refeio. As frutas devem ser amassadas ou raspadas e no devem ter adio de acar. Os sucos devem ser naturais e no articiais e no devem substituir uma refeio, mas sim atuar como um complemento. O consumo de frutas da estao deve ser estimulado, principalmente devido facilidade de acesso em relao disponibilidade e preo. A refeio salgada deve conter tubrculos, cereais, verduras e carne, principalmente a vermelha. Nunca deve ser batida no liquidicador ou passada pela peneira. Os alimentos devem ser cozidos com gua suciente para cobri-los. Aps o seu cozimento, devem ser amassados com um garfo. A consistncia correta a de pur e no de sopa. A criana pode tambm, nesta idade, receber duas papas de frutas (uma no intervalo da manh e outra no intervalo da tarde) e uma papa salgada no almoo. O leite materno deve continuar sendo oferecido no restante do perodo. A partir dos sete meses a criana recebe tambm a papa salgada no jantar e, aos oito meses, a consistncia do alimento j pode ser semelhante dos alimentos da famlia para que, aos doze meses, a criana j possa se alimentar com a mesma refeio ofertada s pessoas que convivem com ela.
Quando orientar a me sobre a alimentao, no use a palavra sopinha, pois ela pode interpretar que a comida deve ter caldo. Use sempre a palavra papa ou papinha!
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No preparo, o leo deve ser usado, assim como o sal em quantidade moderada. Os temperos, como alho e cebola, no tm restries, apenas oriente que a comida no deve ser condimentada em exagero, principalmente porque a criana, naturalmente, tem preferncia pelo sabor adocicado. Alimentos industrializados, como doces, chocolates, iogurtes, macarro instantneo, temperos, refrigerantes, salgadinhos, bolachas recheadas, so pobres em bras e nutrientes, ento devem ser evitados antes do segundo ano de vida. A gema do ovo pode ser introduzida a partir dos seis meses e a clara, preferencialmente, aps os 10 meses. A frequncia deve se limitar a uma vez na semana, assim se faz tambm com os midos, como o fgado de boi, por exemplo. O mel no deve ser oferecido antes que a criana complete um ano, devido ao risco do Botulismo. No h segredos para que a criana tenha uma alimentao saudvel. importante orientar aos pais que a criana deve ter uma alimentao balanceada, colorida, e que se devem evitar os alimentos industrializados. A criana come aquilo que a famlia compra. Quando a famlia no tem hbitos saudveis de alimentao, muito importante no perder nenhuma oportunidade de sensibiliz-la para que essa atitude no se transforme em exemplo dado criana.
VAMOS REFLETIR!
As famlias de sua rea tm uma alimentao baseada nos conceitos bsicos para uma alimentao saudvel? Caso considere que no, qual fator representa inuncia maior para essa realidade? A falta de acesso aos alimentos considerados saudveis devido ao baixo poder econmico? A falta de conhecimento para escolher os alimentos qualitativamente? A simples preferncia por alimentos no saudveis?
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Acesse o caderno de Ateno Bsica n 23 - Sade da criana: nutrio infantil: aleitamento materno e alimentao complementar, disponvel na biblioteca virtual do mdulo.
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Seo 3 - DESNUTRIO INFANTIL
Problemas relacionados alimentao sempre zeram parte dos agravos que atingem as crianas em todo o mundo. O perl das crianas vem mudando, inclusive no Brasil. Se antes tnhamos a desnutrio como o grande vilo, hoje tambm temos a obesidade infantil. Vamos tratar da desnutrio, por ser esta de extrema importncia em funo de se constituir em maior fator de risco provvel de bito infantil.
VAMOS REFLETIR!
Os Agentes Comunitrios de sua equipe realizam a pesagem das crianas durante as visitas? Na sua rea, qual a porcentagem de crianas menores de cinco anos de idade com baixo peso, peso adequado e sobrepeso? As pessoas da sua rea de abrangncia tm acesso alimentao saudvel? Existe um percentual grande de famlias desempregadas? Quais os hbitos alimentares de sua regio?
3.1 Ateno Integrada a Doenas Prevalentes na Infncia (AIDPI) A AIDPI tem por nalidade promover uma rpida e signicativa reduo da mortalidade na infncia. Trata-se de uma abordagem da ateno sade na infncia, desenvolvida originalmente pela Organizao Mundial da Sade (OMS) e pelo Fundo das Naes Unidas para a Infncia e a Adolescncia (UNICEF), caracterizando-se pela considerao simultnea e integrada do conjunto de doenas de maior prevalncia na
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infncia, ao invs do enfoque tradicional que busca abordar cada doena isoladamente, como se ela fosse independente das demais doenas que atingem a criana e do contexto em que ela est inserida (BRASIL, 2003). No captulo Desnutrio, Infeco Respiratria Aguda e Diarreia, utilizaremos a Estratgia da AIDPI como foco no atendimento da criana que apresente um ou todos esses agravos. 3.2 Desnutrio A Desnutrio uma doena de natureza clnico-social e multifatorial, cujas razes se encontram na pobreza. A desnutrio grave acomete todos os rgos da criana, tornando-se crnica e levando a bito, caso no seja tratada adequadamente. Pode comear precocemente na vida intrauterina (baixo peso ao nascer) e, frequentemente, cedo na infncia, em decorrncia da interrupo precoce do aleitamento materno exclusivo e da alimentao complementar inadequada nos primeiros 2 anos de vida, associada, muitas vezes, privao alimentar ao longo da vida e ocorrncia de repetidos episdios de doenas infecciosas como a diarreia e infeces respiratrias agudas (BRASIL, 2005). Entende-se que a desnutrio multifatorial,pois no ocorre apenas devido falta de alimento, ela pode ser causada por vrias razes, como por exemplo: falta de alimentos, oferta de alimentos de baixa qualidade, doenas que dicultam a absoro, processos infecciosos de repetio, vnculo fraco entre me e lho. As crianas que no so adequadamente nutridas podem ter carncias especcas como a hipovitaminose A e a carncia de ferro. A decincia de vitamina A pode levar a criana ao risco de cegueira (cegueira noturna, xeroftalmia ou queratomalcia). A
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vitamina A protege a viso, evita a diarreia e diminui o risco de sarampo. J a decincia de ferro a causadora da anemia ferropriva, que acomete muitas crianas brasileiras. Crianas com idade entre 6 a 12 meses merecem cuidado especial em relao ingesta de alimentos que contenham ferro. Na falta deste, a criana ca vulnervel ao desenvolvimento de anemia por decincia desse micronutriente, o que prejudica o seu crescimento e desenvolvimento. O consumo dirio de carne, midos (no mnimo uma vez por semana) e suco de fruta natural, fonte de vitamina C, aps o almoo e jantar, aumenta a absoro do ferro no heme. Crianas de 6 a 18 meses devem receber o suplemento de ferro disponvel nas Unidades Bsicas de Sade e de Sade da Famlia de forma preventiva. A criana com desnutrio grave pode apresentar caractersticas muito peculiares, como o emagrecimento acentuado visvel, quando os ossos cam aparentes, o abdmen proeminente, os cabelos quebradios e sem brilho e o glteo e pernas com sinal da cala larga, ou seja, a gordura corporal desaparece, e a pele ca enrugada como se a criana estivesse vestindo uma cala larga. O edema tambm indica desnutrio grave, embora a criana possa apresentar uma aparncia fsica de estar mais gordinha. 3.2.1 Marasmo O marasmo, tipo de desnutrio mais comum no Brasil, decorrente da falta total de alimentos, levando ao quadro de desnutrio proteico-calrica. Nesse caso a criana apresenta os sinais de emagrecimento acentuado visvel. Quando a desnutrio se d devido s condies precrias de vida, como a falta do alimento, por exemplo, possvel que toda a famlia da criana esteja desnutrida. O marasmo sinal de misria. muito triste ver uma famlia nessa situao. O apetite da criana preservado no marasmo.
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3.2.2 Kwashiorkor O kwashiorkor tambm um tipo de desnutrio grave e caracteriza-se principalmente pelo edema em ambos os ps da criana. Est relacionado decincia proteica. Nesse caso, o cabelo no e ralo, a pele ressecada e a criana tem um olhar triste, conhecido como olhar de misria. O apetite da criana diminudo no kwashiorkor. Utilizamos o termo Desnutrio quando o caso considerado grave pela estratgia AIDPI (Marasmo ou Kwashiorkor); nas demais classicaes, utilizaremos os termos Baixo Peso, Muito Baixo Peso. 3.3 Avaliao e Classicao De acordo com a estratgia da AIDPI, o enfermeiro, mediante avaliao da criana, pode realizar as seguintes classicaes:
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Quadro 3 - Classicao para crianas de 2 meses a menor de 5 anos de idade Sinais Classicao Tratamento Dar vitamina A. Tratar a criana para evitar
Emagrecimento acentuado visvel ou edema em ambos os ps; DESNUTRIO GRAVE
Peso muito baixo para a idade (abaixo da linha inferior do espelho do carto).
PESO MUITO BAIXO

Peso baixo para a idade (entre a linha inferior e a linha mdia do carto) ou ganho de peso insuciente. Peso para a idade no baixo e nenhum outro sinal de desnutrio. PESO BAIXO OU GANHO INSUFICIENTE

O PESO NO BAIXO
hipoglicemia. Recomendar me a manter a criana agasalhada. Referir URGENTEMENTE para tratamento. Avaliar a alimentao da criana e ensinar a me a tratar a criana com peso muito baixo em casa. Para crianas menores de 6 meses, se tiver problemas com a amamentao, marcar retorno para dois dias. Marcar retorno em cinco dias. Avaliar a alimentao da criana e orientar a me. Para crianas menores de 6 meses, se tiver problemas com a amamentao, marcar retorno para dois dias. Marcar retorno em 30 dias. Se a criana tiver menos de 2 anos de idade, avaliar a sua alimentao e orientar a me.
FONTE: BRASIL, 2003b.
3.4 Tratamento Para avaliar a criana, utilizando o quadro da estratgia AIDPI, preciso que voc comece pela primeira faixa e v seguindo at que encontre a faixa que demonstra as caractersticas encontradas em sua avaliao. A ltima coluna indica as condutas que devero ser tomadas em cada
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classicao. A primeira faixa sempre indicar a condio grave e a conduta referenciar urgentemente. Observe que, antes de referenciar, necessrio tomar algumas medidas de proteo at que a criana chegue ao destino. A AIDPI tem dietas especcas para tratar o Peso Muito Baixo, uma vez que crianas nessa classicao necessitam de um suplemento especial (dieta hipercalrica e hiperproteica) para se recuperar. Essas dietas podem ser institudas at o prximo retorno da criana em 5 dias. Nessa avaliao, voc deve conferir se a criana ganhou no mnimo 5 g por dia entre a ltima consulta e a atual. As dietas especiais podem ser observadas no paneto ilustrativo utilizado pela estratgia. No caso de Peso Baixo e risco nutricional, uma alternativa de baixo custo e de grande valor energtico acrescentar ao prato feito da criana uma colher de sobremesa de leo vegetal cru para menores de 1 ano, e uma colher de sopa de leo vegetal cru para maiores de 1 ano. No mais, para orientar a me, voc dever seguir as orientaes estudadas anteriormente sobre a alimentao da criana.
VAMOS SABER MAIS!

Acesse na biblioteca do mdulo o material da AIDPI que trata desse assunto: AIDPI Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia: curso de capacitao: tratar a criana: mdulo 4. AIDPI Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia: curso de capacitao: aconselhar a me ou o acompanhante: mdulo 5. Obs.: no deixe de conhecer os diagnsticos e intervenes de enfermagem para os problemas nutricionais, utilizando o CIPESC.
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Seo 4 - INFECO RESPIRATRIA AGUDA
As Infeces Respiratrias Agudas (IRA) so as grandes causadoras de morbimortalidade infantil. Elas podem no representar perigo em algumas situaes e ter curso normal sem complicaes, porm, em algumas crianas, principalmente nas que j tm outros fatores associados, como o Peso Baixo, por exemplo, elas podem complicar e evoluir para forma grave, aumentando o risco de levar a criana a bito. A estratgia AIDPI muito importante na tomada de conduta do enfermeiro, quando se trata de uma criana com tosse (sinal clssico da IRA). Nesse caso, voc poder classicar essa criana e decidir sobre qual melhor conduta tomar a m de proteger sua vida, As medidas estudadas aqui esto direcionadas para as crianas de 2 meses a 5 anos de idade, faixa etria mais comum para esse tipo de agravo sade.
4.1 Conceito, Sinais e Sintomas As Infeces Respiratrias Agudas podem ser causadas por vrus, bactrias, fungos e outros agentes. Podem atingir o trato respiratrio alto e baixo. Os sinais comuns so: tosse, coriza, chiado no peito, dor de garganta, dor de ouvido, febre. A evoluo se d em torno de 7 dias. A maioria das IRA so virais, dispensando o uso de antibiticos, porm uma parcela das crianas podem ter Pneumonia Bacteriana, sendo necessrio, ento, o tratamento com antibitico. Entre as IRA, a pneumonia, sem dvida, a que representa maior risco sade da criana. Em funo disso, fundamental distingui-la das outras doenas, a m de instituir tratamento em tempo hbil para evitar as suas complicaes (hipxia e septicemia).
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As bactrias mais comuns responsveis pela pneumonia so Streptococcus pneumoniae e o Haemophilus inuenzae. Quando uma criana est com tosse ou diculdade para respirar, o importante realizar uma avaliao para afastar a hiptese de pneumonia. A estratgia AIDPI no tem o objetivo de identicar se a tosse est sendo causada por uma laringite ou faringite, por exemplo, o propsito saber se ela pode ser decorrente da pneumonia. Por esse motivo, a AIDPI no trabalha com Diagnstico, mas sim com Classicao. Partindo desse princpio, vamos conhecer como se avalia e classica uma criana com tosse ou diculdade para respirar.
VAMOS REFLETIR!
As infeces respiratrias agudas so o maior motivo de consulta em crianas em sua rea? Por qu? Quais determinantes levam ao adoecimento por essas causas? Como sua equipe vem lidando com esse problema? O que voc, prossional enfermeiro, pode realizar para minimizar o surgimento dessas doenas nas crianas de sua rea? Os Agentes Comunitrios de sua rea conseguem identicar as crianas com IRA?
4.2 Avaliao e Classicao Na avaliao de uma criana com tosse ou diculdade para respirar, possvel vericar: H quanto tempo a criana est com tosse ou diculdade para respirar; Se a criana apresenta sibilncia ocasional ou frequente; Respirao rpida; Tiragem subcostal; Estridor.
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Agora vamos avaliar cada item: Uma criana pode estar com tosse h mais de 30 dias. Quando isso ocorre, j podemos pensar que estamos lidando, possivelmente, com outros tipos de doenas que atingem o sistema respiratrio como, por exemplo, a tuberculose. A criana com IRA no tem tosse por tanto tempo, ela sempre inferior a esse perodo. A sibilncia, som produzido quando a criana expira, trata-se de um sinal comum na asma e no na pneumonia. J a respirao rpida, em que, conforme relato da me a criana est cansada, um sinal muito importante na avaliao, pois est relacionada presena ou no de pneumonia. Para contar a frequncia respiratria da criana, necessrio, de posse de um relgio com ponteiros de segundos, fazer a contagem por um minuto corrido. Tambm importante que a criana esteja em repouso, tranquila (que no esteja chorando ou mamando), para que a contagem seja el, respeitando-se o tempo exato de um minuto - nunca se deve contar por 30 segundos e multiplicar por 2. A estratgia AIDPI deniu os seguintes limites para a Denio de Respirao Rpida:
Idade De 2 meses a menor de 12 meses De 12 meses a menor de 5 anos Denio de Respirao Rpida 50 40
Dessa forma, uma criana de 3 meses tem respirao rpida se tiver com 50 ou mais respiraes por minuto, assim como uma criana com 12 meses completos tem respirao rpida se tiver 40 ou mais respiraes em um minuto. A respirao rpida o sinal primordial para a classicao da criana com pneumonia. De acordo com a AIDPI, alm de saber se a criana est com pneumonia, deve-se ainda denir se o caso grave. Assim, quando se observa durante o atendimento a presena do sinal
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tiragem subcostal, utilizao da musculatura acessria para a realizao do movimento respiratrio (retrao da musculatura abaixo da ltima costela durante a inspirao) e do estridor, som produzido quando a criana inspira, existe informao suciente para decidir sobre a gravidade do caso. Agora vamos conhecer o quadro de classicao da tosse ou diculdade para respirar, para que se possam adotar condutas mais apropriadas a cada caso. O quadro apresenta trs faixas; comece avaliando se a criana se encaixa na primeira faixa; caso isso ocorra, encaminhe a criana para um centro de referncia. Se ela no se encaixa na primeira faixa, siga a avaliao de acordo com a segunda faixa, caso se enquadre nela, observe as condutas que devem ser tomadas. Voc dever classicar a criana em uma das trs faixas e seguir as recomendaes daquela em que a enquadrou mediante os sinais encontrados na consulta. Quadro 4 - Classicao para crianas de 2 meses a menor de 5 anos de idade
Sinais Classicao Tratamento
Qualquer sinal geral de perigo ou tiragem PNEUMONIA GRAVE OU subcostal ou Estridor em DOENA MUITO GRAVE repouso
Dar a primeira dose de um antibitico recomendado; Referir urgentemente ao hospital. Dar um antibitico recomendado por 7 dias; Aliviar a tosse com remdio incuo; Informar a me sobre quando retornar imediatamente; Se tiver sibilncia, tratar com broncodilatador por 5 dias; Marcar retorno em 2 dias. Se estiver tossindo h mais de 30 dias, encaminhar para avaliao; Informar a me sobre quando retornar imediatamente; Se tiver sibilncia, tratar com broncodilatador por 5 dias; Marcar retorno em 5 dias.
Respirao Rpida
PNEUMONIA
Nenhum sinal de pneumonia ou doena NO PNEUMONIA muito grave
Fonte: BRASIL, 2003b.
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Os sinais gerais de perigo so indicativos de gravidade do caso, independente da sua origem, portanto deve-se referenciar a criana, quando esta apresentar qualquer um destes: no consegue beber nem mamar, vomita tudo o que ingere, apresentou convulses, est letrgica ou inconsciente. Como voc deve ter observado, a ltima coluna de cada faixa est relacionada s condutas que devem ser tomadas para cada classicao. Dentre elas est a administrao dos medicamentos preconizados pela estratgia, incluindo os remdios incuos (sem efeitos nocivos), como os chs, utilizados para alvio da tosse. Note que no so indicados xaropes para tosse, uma vez que podem levar sedao e diminuio da expulso de secrees do aparelho respiratrio. ATENO: o xarope Dexclorfeniramina NO deve ser ministrado a crianas menores de 2 anos. Voc reparou que, para saber se uma criana tem pneumonia, o nico sinal para sua classicao a respirao rpida? Assim, no necessrio fazer ausculta pulmonar, RX, hemograma ou outros exames. Na estratgia AIDPI, o que vale no deixar de fornecer o tratamento adequado caso no tenha disponibilidade de outras tecnologias. Vrios estudos comprovam que a criana com pneumonia tem respirao rpida e que esse o sinal de maior relevncia na deciso da classicao. As demais tecnologias podem sim comprovar aquilo que a respirao rpida indica, mas a falta delas no deve ser um fator que impossibilite a concluso de que se trata ou no de pneumonia. Se for avaliada de acordo com a estratgia, no h como deixar passar despercebida uma criana que esteja com pneumonia, e esse o objetivo da AIDPI. Outra caracterstica importante que, em todas as classicaes, a criana deve ter a garantia de retorno, a m de ser avaliada novamente. Na coluna que indica o tratamento, observe tambm que a me deve ser orientada sobre os sinais que indicam que ela deve retornar imediatamente com a criana. Muitas mes cam
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na dvida em saber se um sinal novo ou recorrente pode ser indicativo de que a criana est piorando. Quando isso acontece, pode haver demora em levar a criana novamente unidade de sade. de suma importncia que a me seja esclarecida sobre a situao de seu lho e que saiba quais as condutas que ela tem que tomar em casa. Os sinais que indicam que deve retornar imediatamente so: piora ou aparecimento da febre, a diculdade de beber ou mamar e de respirar, respirao rpida e piora do estado geral. 4.3 Tratamento O tratamento deve ser institudo de acordo com a classicao da criana. Para cada classicao h a indicao de um tipo de tratamento. Na primeira faixa do quadro de classicao, observe que, antes de referenciar a criana, indica-se a administrao de uma dose de antibitico. Adota-se essa prtica porque o local onde se deu o atendimento pode ser muito distante daquele para onde a criana ser referenciada; desse modo, a dose de medicamento signica uma garantia de proteo criana durante o trajeto. O medicamento pode ser dado por via oral, ou no caso de a criana estar impossibilitada de engolir ou absorver a medicao, esta pode ser feita de forma injetvel. A AIDPI padronizou alguns medicamentos, levando-se em conta o espectro amplo de ao, a facilidade de aquisio e o custo.
VAMOS SABER MAIS!

Veja os manuais a seguir na biblioteca do mdulo: AIDPI Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia: curso de capacitao: tratar a criana: mdulo 4. AIDPI Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia: curso de capacitao: aconselhar a me ou o acompanhante: mdulo 5.
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Obs.: no deixe de utilizar o CIPESC nos diagnsticos e intervenes de enfermagem para os problemas respiratrios, observando quantos cuidados voc pode implementar juntamente com a famlia. Embora a estratgia da AIDPI possibilite ao enfermeiro a prescrio dos medicamentos preconizados, quando da impossibilidade dessa realizao, lembre-se sempre da prescrio dos cuidados de enfermagem, que o que caracteriza a nossa prosso. Vamos mostrar aquilo que podemos fazer de melhor: a sistematizao da assistncia de enfermagem.
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Seo 5 DOENAS DIARREICAS
A diarreia uma doena de curso autolimitado que atinge as crianas e est diretamente relacionada ao meio onde se vive. A maioria dos casos de diarreia atribuda ausncia ou precariedade de saneamento bsico. No nosso pas, a desidratao, que uma complicao da diarreia, ainda causa de mortalidade infantil. Dessa forma, todo prossional de sade precisa estar atento a m de trabalhar a questo da cidadania junto comunidade, promovendo seu empoderamento, a m de evitar que crianas continuem morrendo por essa causa evitvel. Esta seo tem o objetivo de avaliar a criana com diarreia e os sinais que indicam a desidratao.
VAMOS REFLETIR!
Em minha rea, quais so as caracterizadas como de risco para o surgimento de diarreia? Como esto os dados sobre tratamento da gua dentro do domiclio? Como sensibilizar a populao da rea quanto questo da higiene corporal e ambiental? Atividades de educao em sade sobre a preveno da desidratao so realizadas?
Antes de falarmos sobre os fatores de risco, vamos primeiramente conceituar diarreia. De acordo com Brasil (2002), diarreia geralmente denida como a ocorrncia de trs ou mais evacuaes amolecidas ou lquidas em 24 horas. Em sua maioria, as condies do meio so fatores primordiais para o desencadeamento da diarreia. Tais fatores esto relacionados falta ou precariedade de saneamento bsico, como por exemplo: ingesta de gua inadequada para o
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consumo, ausncia de fossa sptica ou rede de esgoto, contato com fezes humanas ou de animais, contato direto com gua servida ou espalhada no meio ambiente. Hbitos precrios de higiene corporal tambm esto relacionados s doenas diarreicas, como, no lavagem das mos antes de realizar as refeies, utilizao de alimentos em mau estado de conservao ou sem os devidos cuidados de higiene em sua manipulao, ausncia de higiene das mos aps o uso de sanitrios. Doenas como a Fibrose Cstica e Doena Celaca tambm podem causar diarreia, assim como alguns tipos de vrus como o Rotavrus, bactrias como a Shiguella, ou ainda a clera. Nas crianas menores de 6 meses de idade, o desmame precoce uma importante causa de diarreia. Como voc pode ver, so vrias as causas que podem levar ao quadro de diarreia, sendo que algumas crianas esto mais expostas a esse risco, dentre essas, as que vivem em precrias condies, as que esto recebendo leite articial como complemento ou aquelas que j foram totalmente desmamadas, as que no foram imunizadas contra o Rotavrus, aquelas que so portadoras de doenas relacionadas a distrbios de absoro, as desnutridas e crianas com erro alimentar. Quando temos uma criana com diarreia, fundamental focar o atendimento para o tratamento precoce a m de evitar a desidratao, que se caracteriza por uma perda anormal de gua e eletrlitos, podendo levar a criana a bito. Antes de conhecermos o tratamento, preciso classicar a diarreia, e para isso, mais uma vez iremos utilizar a estratgia AIDPI para padronizarmos o atendimento. 5.1 Classicao Para classicarmos a diarreia, preciso primeiramente saber h quanto tempo a criana est acometida por essa doena. A diarreia que dura 14 dias ou mais pode ser classicada como
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diarreia persistente, podendo ser relacionada a erro alimentar. Deve-se tambm perguntar se h sangue nas fezes, caso haja, trata-se de disenteria, ou seja, causada por bactria. No Brasil, a maior causadora de disenteria a Shiguella e, quando isso ocorre, a criana deve fazer uso de antibioticoterapia. Lembre-se de que, pela AIDPI, indica-se sempre a vericao da existncia de sinais gerais de perigo para ento iniciar a avaliao. Na criana com diarreia, SEMPRE avaliar se h sinais de desidratao, importantes indicadores da gravidade do caso e essenciais para denir as classicaes. Uma criana com diarreia pode apresentar os seguintes sinais de desidratao: Olhos fundos: muito importante contar com a percepo da me para ajudar na identicao, pois uma criana pode ter olhos fundos por caracterstica prpria, sem que isso esteja relacionado desidratao. Por isso, a percepo da me, assim como em praticamente todas as situaes relacionadas criana, deve ser levada em considerao. Irritabilidade: a criana, quando desidratada, pode manifestar irritao, sem que se possa consol-la. Letargia ou inconscincia: neste caso, o quadro to grave que a criana pode no reagir a estmulos externos. Sede e avidez ao beber gua: quando a desidratao est instalada, a sede pode ser intensa, j que o organismo tenta compensar a perda de gua ocasionada pela diarreia. Diculdade para beber: a gravidade de seu estado impede a criana de ingerir lquidos. Sinal da prega: para denir o grau de hidratao, importante realizar este teste: voc deve fazer uma prega, ou seja, segurar a pele do abdmen por um segundo, na linha vertical ao lado do umbigo, com os
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dedos polegar e indicador. Ao soltar a pele, verique se ela volta ao seu estado normal imediatamente, lentamente (at 2 segundos) ou muito lentamente (mais de 2 segundos). O tempo que leva para a pele voltar ao seu estado anterior indica o grau de hidratao da criana.
BRASIL, 2002.
As classicaes esto relacionadas ao estado de hidratao da criana, dessa forma, veja como a AIDPI classica as crianas com diarreia de acordo com o quadro a seguir:
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Quadro 5 - Classicao do estado de hidratao da criana

Sinais Classicao Tratamento Se a criana no se enquadrar em nenhuma outra classicao grave: Iniciar Terapia Endovenosa (Plano C). OU Se a criana tambm se enquadrar em outra classicao grave: Referir URGENTEMENTE ao hospital, com a me administrando-lhe goles frequentes de SRO durante o trajeto. Recomendar me continuar a amamentao ao peito. Se a criana tiver 2 ou mais anos de idade, e se houver clera na sua regio, administrar antibitico contra a clera. Administrar SRO no Servio de Sade (PlanoB) Se a criana tambm se enquadrar em uma classicao grave devido a outro problema: Referir URGENTEMENTE ao hospital com a me administrando-lhe goles frequentes de SRO durante o trajeto. Recomendar me continuar a amamentao ao peito. Informar a me sobre quando retornar imediatamente. Seguimento em cinco dias se no melhorar. Dar alimentos e lquidos para tratar a diarreia em casa (Plano A). Informar a me sobre quando retornar imediatamente. Seguimento em cinco dias se no melhorar.
Dois dos sinais que se seguem: Letargia ou inconscincia Olhos fundos No consegue beber ou bebe muito mal Sinal da prega: a pele volta muito lentamente ao estado anterior
DESIDRATAO GRAVE
Dois dos sinais que se seguem: Inquietao e irritao Olhos fundos Com sede intensa, bebe avidamente Sinal da prega: a pele volta lentamente ao estado anterior
DESIDRATAO
No h sinais sucientes para classicar como desidratao ou desidratao grave
SEM DESIDRATAO
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Observe bem o quadro e veja as classicaes. Aqui estamos vendo a classicao do estado de hidratao. No estamos focando na diarreia, e sim na possibilidade de a criana estar com desidratao. Dessa forma a criana pode estar com diarreia e desidratao grave, diarreia e desidratao e diarreia sem desidratao. Agora voc vai conhecer o quadro que classica a diarreia que dura 14 dias ou mais, ou seja, a diarreia persistente: Quadro 6 - Classicao da diarreia persistente
Sinais Tratamento Tratar a desidratao antes de referir a criana, a no ser que esta DIARREIA se enquadre em outra classicao PERSISTENTE GRAVE grave. Referir ao hospital. Informar a me sobre como alimentar uma criana com DIARREIA DIARREIA PERSISTENTE. PERSISTENTE Dar multivitaminas e sais minerais. Marcar o retorno em cinco dias. Classicao
H desidratao
No h desidratao
BRASIL, 2002b.
O quadro a seguir, classica a Disenteria: Quadro 7 - Classicao da Disenteria

Sinais Sangue nas fezes Classicao DISENTERIA Tratamento Dar um antibitico recomendado em sua regio para Shigella durante cinco dias, se houver comprometimento do estado geral. Marcar o retorno em dois dias.
BRASIL, 2002b.
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A criana com disenteria tambm pode estar desidratada, lembre que o estado de hidratao deve SEMPRE ser avaliado na criana com diarreia. 5.2 Tratamento Agora vamos abordar o tratamento de acordo com os quadros de classicao. Vamos iniciar com o quadro que classica o estado de hidratao da criana na faixa Desidratao Grave, classicao em que se usa o Plano C de tratamento, que deve ser imediato, por via endovenosa, para evitar o bito. Para tratar a criana com desidratao, necessrio usar o Plano B, que realizado na Unidade de Sade e tem durao mnima de 4 horas. O objetivo reidratar a criana e mant-la em observao durante o perodo. Consiste em oferecer Soluo de Reidratao Oral (SRO) de acordo com o peso da criana. Dessa forma, pesa-se a criana e multiplica o seu peso por uma constante (75 ml). Vamos para o exemplo: a criana pesa 10 kg, portanto multiplica-se o seu peso por 75 e voc ter 750 ml. Esses 750 ml sero oferecidos por via oral em 4 horas. Nessas primeiras 4 horas, a alimentao deve ser interrompida. Terminadas as 4 horas, reavaliar a criana e, caso a mesma no tenha mais sinais de desidratao ela dever ser liberada com o Plano A de tratamento, para que continue sendo reidratada em casa. Se, aps as 4 horas, a criana ainda tenha sinais de desidratao, ela deve novamente ser submetida a mais 4 horas de Plano B. Nesse segundo perodo de Plano B, a alimentao deve ser introduzida de forma gradual. Dicilmente a criana precisa de dois perodos de Plano B, ela reidrata no perodo de 4 horas de Terapia de Reidratao Oral (TRO). Quando a criana se enquadra na ltima faixa do quadro, ou seja, caracterizada como diarreia sem desidratao,
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implementa-se o Plano A de tratamento, que consiste em oferecer a soluo de reidratao oral em casa para evitar que a criana desidrate, manter a alimentao que a criana est habituada a receber, oferecer lquidos adicionais como, leite materno, gua de coco, suco de frutas e oferecer a SRO ou soro caseiro aps cada evacuao. Como a diarreia persistente est relacionada ao erro alimentar, principalmente em crianas desnutridas e que no estejam recebendo leite materno, a AIDPI faz as recomendaes a seguir:
Recomendaes para a alimentao de criana com DIARREIA PERSISTENTE Criana ainda amamentada ao peito: amamentar com mais frequncia e por tempo mais longo, de dia e noite. Para criana tomando outro tipo de leite: Em aleitamento misto, substituir por mais amamentao ao peito; OU Em menores de 4 meses de idade, em aleitamento misto ou sem aleitamento materno, reduzir o volume do leite oferecido em cada refeio para a metade e misturar, em partes iguais, com mucilagem de arroz; OU Em maiores de 4 meses, ainda amamentadas, recomendar dar o leite materno com maior frequncia e substituir, gradativamente, o leite articial por outros alimentos; OU Em maiores de 4 meses de idade, em aleitamento misto ou sem aleitamento materno, substituir metade das refeies lcteas por alimentos semisslidos ricos em nutrientes; OU Substituir o leite por produtos com baixo teor de lactose, como a coalhada, iogurte e produtos de soja.
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Para outros alimentos: seguir as recomendaes de alimentos para a idade da criana, aumentando a frequncia de refeies em, pelo menos, seis vezes ao dia.
Fonte: BRASIL, 2002.
O manejo adequado da criana com diarreia deve, primordialmente, estar focado nos sinais de desidratao, para evit-la ou trat-la, uma vez que pode levar a criana rapidamente ao bito. Portanto, jamais se esquea disto: quando atender uma criana com diarreia, SEMPRE avalie os sinais de desidratao!
Importante: Consulte a CIPESC para identicar os diagnsticos e intervenes de enfermagem que podem fazer parte do seu plano de cuidados.
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Seo 6 - ABORDAGEM NA CONSULTA DE ENFERMAGEM
A abordagem da criana durante a consulta de enfermagem uma habilidade desenvolvida pelo enfermeiro durante a sua vida prossional. Trabalhar com crianas requer conhecimento especco e principalmente habilidade em lidar com elas. A comunicao verbal e no verbal muito importante e vai variar de acordo com a idade da criana.
VAMOS REFLETIR!
Voc realiza a consulta de enfermagem nas crianas menores de 2 anos em sua rea? Que fatores facilitam ou dicultam a realizao da consulta? Considera as medidas antropomtricas apenas, como uma consulta de enfermagem? Procura estudar sobre o tema, aumentar suas competncias? Crianas entre quatro e cinco anos, por exemplo, gostam muito de assistir a desenhos. Voc poder perguntar sobre o desenho de sua preferncia e mostrar a ela que tambm gosta de assistir a ele. Dessa forma, a criana passa a perder o medo e demonstra mais conana, pois aconteceu uma aproximao entre ambos e ela passa a enxerg-lo no mais com estranheza, mas como algum que conhece o mundo dela e se interessa por ele. Voc pode usar vrias formas de se comunicar com ela, ou por meio de conversas que possam interess-la ou mostrando um brinquedo, fazendo uma brincadeira, ou tocando-a com delicadeza. Muitas vezes, quando vemos entrando no consultrio uma criana no colo de sua me, temos o impulso de tom-la nos braos para brincar. A maioria das crianas no gostam desse
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tipo de abordagem, sentem medo de serem retiradas do colo da me e podem comear a chorar; quando isso ocorre, voc pode no conseguir mais acalm-la e correr o risco de no conseguir realizar o exame fsico completo da criana. A criana tambm pode ter medo dos materiais utilizados no exame fsico, como por exemplo, o estetoscpio, por isso, enquanto faz a entrevista com a me, deixe os materiais ao alcance da criana para que ela possa peg-los, brincar com eles e perder o receio. O consultrio deve, de preferncia, ser um ambiente apropriado para crianas, com decorao nas paredes, bem iluminado e arejado, com cores alegres, com brinquedos, fantoches, que so auxiliares importantes para proporcionar um ambiente mais receptivo criana. Conforme colhe o histrico da criana, d ateno a ela tambm, pea para que participe da conversa quando for o caso, ou faa brincadeiras com ela, mostre os brinquedos, faa amizade, mostre-lhe conana e respeito. Uma boa alternativa preencher a cha de desenvolvimento assim que terminar a entrevista, antes de iniciar o exame fsico, pois, dependendo da idade da criana, esse procedimento pode se tornar uma brincadeira. Tambm garante que voc possa fazer a avaliao sem correr o risco de a criana comear a chorar. Se iniciar o exame fsico primeiro e zer, por exemplo, algum procedimento mais doloroso, ela poder chorar e voc correr o risco de no avaliar o desenvolvimento nesta consulta. Em crianas menores de 6 meses, possvel que voc consiga fazer o exame fsico com a criana na mesa de exames. Em crianas maiores, melhor fazer tudo o que for possvel com a criana no colo da me. Contar a Frequncia Respiratria e Cardaca antes de iniciar o exame tambm pode ser mais apropriado, pois, se a criana comear a chorar, voc perder os parmetros de normalidade.
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Sempre que houver uma queixa, deixe para examinar o rgo doloroso por ltimo, para no provocar o choro. Por exemplo: se a criana est com dor abdominal, deixe para fazer a palpao do abdmen por ltimo. Pesar a criana ou medir sua estatura e permetro ceflico tambm deve ser a ltima coisa a ser feita, para evitar que a criana chore. Vamos tentar utilizar a sequncia a seguir: Inicie a entrevista com a me e no retire a criana de seu colo; Oferea brinquedos ou material utilizado no exame para que ela possa se familiarizar com o ambiente; Preencha a Ficha de Acompanhamento do Desenvolvimento assim que terminar a entrevista; Inicie o exame fsico, comeando por contar a Frequncia Respiratria e Cardaca com a criana no colo da me, depois proceda com o restante, decidindo, de acordo com a idade da criana, se a colocar na mesa de exames ou continuar o procedimento no colo da me; Se tiver que fazer algum procedimento, como palpao em uma rea dolorosa, faa-o por ltimo no exame fsico; Terminado o exame, tome suas medidas com a rgua antropomtrica e por ltimo coloque a criana na balana. Quando for retirar a roupa da criana, dependendo da idade, pea para que a me o faa; a criana sempre se sentir mais segura quando sua me est por perto, protegendo-a.
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VAMOS SABER MAIS!

Consulte os artigos disponibilizados na biblioteca do mdulo: Ouvindo as mes sobre consulta de enfermagem a seus lhos. Avaliao da estrutura destinada consulta de enfermagem criana na ateno bsica.
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REFERNCIAS ALVES, C. R.L; MOULIN, Z.S. Sade da criana e do adolescente: crescimento, desenvolvimento e alimentao; Caderno de estudo do Curso de Especializao em Ateno Bsica em Sade da Famlia. Belo Horizonte: Coopmed, 2008. ARIS, P. Histria Social da Criana e da Famlia. 2.ed. Zahar, 1978. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Ateno Bsica. Sade da criana: acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil / Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. BRASIL. Ministrio da Sade. AIDPI Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia: curso de capacitao: introduo: mdulo 1. / Ministrio da Sade, Organizao Mundial da Sade, Organizao Pan-Americana da Sade. 2. ed. rev., 1. reimpresso Braslia: Ministrio da Sade, 2003a. BRASIL. Ministrio da Sade. AIDPI Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia: curso de capacitao: tratar a criana: mdulo 4. / Ministrio da Sade, Organizao Mundial da Sade, Organizao Pan-Americana da Sade. 2. ed. rev., 1. reimpresso Braslia: Ministrio da Sade, 2003c. BRASIL. Ministrio da Sade. AIDPI Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia: curso de capacitao: aconselhar a me ou o acompanhante: mdulo 5/ Ministrio da Sade, Organizao Mundial da Sade, Organizao Pan-Americana da Sade. 2. ed. rev. Braslia: Ministrio da Sade, 2002.
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BRASIL. Ministrio da Sade. AIDPI Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia: curso de capacitao: avaliar e classicar a criana de 2 meses a 5 anos de idade: mdulo 2 / Ministrio da Sade, Organizao Mundial da Sade, Organizao Pan-Americana da Sade. 2. ed. rev. Braslia: Ministrio da Sade, 2003b. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Sade da criana: nutrio infantil: aleitamento materno e alimentao complementar / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2009. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Poltica de Sade. Organizao Pan-Americana da Sade. Guia alimentar para crianas menores de dois anos / Secretaria de Polticas de Sade, Organizao Pan-Americana da Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. BRDA, M. Z.; ROSA, W. A. G.; PEREIRA, M. A. O.; SCATENA, M. C. M. Duas estratgias e desaos comuns: a reabilitao psicossocial e a sade da famlia. Revista Latino americana de Enfermagem, v. 13, n. 3, p. 450 452, mai./jun. 2005. DOVERA, T.M.D.S. Nutrio Aplicada Enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. FIGUEIRAS, A.C.M.;et al. Manual para vigilncia do desenvolvimento infantil no contexto da AIDPI. Organizao Pan-americana de Sade, 2005. GOULART, L.M.H.F; VIANA, M.R.A. Sade da criana e adolescente: agravos nutricionais. Caderno de estudo do Curso de Especializao em Ateno Bsica em Sade da Famlia. Belo Horizonte: Coopmed, 2008.
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NUNES, C.B; SILVA, C.V; FONSECA, A.S. Ouvindo as mes sobre a consulta de enfermagem a seus lhos. Rev. Actha Paulista; 16(3): 31-40, jul-set.2003. SAPAROLLI, Eliana Campos Leite; ADAMI, Nilce Piva. Avaliao da estrutura destinada consulta de enfermagem criana na ateno bsica. Rev. esc. enferm. USP, So Paulo, v. 44, n. 1, Mar. 2010. SCHIMITZ, E.M.R. A enfermagem em pediatria e puericultura. So Paulo. Atheneu, 2000. UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA. Centro de Cincias da Sade. Curso de Especializao em Sade da Famlia Modalidade a Distncia Sade da criana: enfermagem [Recurso eletrnico] / Universidade Federal de Santa Catarina; Heitor Tognoli... [et al.]. Florianpolis, 2010. 126 p. (Eixo 2. assistncia e Processo de Trabalho na Estratgia Sade da Famlia) Modo de acesso: www.unasus.ufsc.br VITOLO,M.R. Nutrio da Gestante Adolescncia. Rio de Janeiro: Reichmann & Affonso, 2003. WONG,D.L. Enfermagem Peditrica: elementos essenciais interveno efetiva. 5. ed. Rio de Janeiro, 1999. WRIGHT,L.M.; LEAHEY,M. Enfermeiras e famlias: um guia para a avaliao e interveno na famlia; 4.ed. So Paulo: Rocca, 2009.
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CAPTULO 2
ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NA SADE DO ADOLESCENTE
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APRESENTAO
Prezado aluno, para chegar at o presente momento deste curso, a caminhada foi longa, no verdade? Quem bom que voc no desistiu e continua com sede de conhecimento. A vida dos adolescentes permeada de novidades, descobertas e transformaes, mas infelizmente tambm tem sido acompanhada de agravos, como a violncia, o uso de drogas, gestaes no planejadas etc. Nesta seo, voc aprofundar seus conhecimentos com relao assistncia sade do adolescente e, para isso, vamos destrinchar alguns pontos que foram citados no mdulo de Ateno Integral Sade do Adolescente, Unidade IV, e acrescentar outros assuntos para contribuir ainda mais com a melhoria de sua prtica prossional. Este captulo tem como objetivos: Conhecer as principais causas e consequncias de uma gestao no planejada durante a adolescncia, visando preveno de novas ocorrncias e decorrentes agravos, como o aborto; Contextualizar a violncia praticada e sofrida pelos adolescentes e jovens de nossa sociedade, especicando os principais tipos e consequncias; Apontar os principais tipos de drogas (lcitas e ilcitas) utilizadas por adolescentes e jovens e a atual classicao de consumo e diagnstico; Especicar as medidas socioeducativas previstas pelo Estatuto da Criana e do Adolescente e as possveis formas de proteo e de aplicao de penalidades em caso de infraes criminais; Diferenciar os tipos de transtornos alimentares mais comuns na adolescncia e descrever seus sinais, sintomas e consequncias siolgicas; Estruturar a Consulta de Enfermagem direcionada populao adolescente embasada na Sistematizao da Assistncia de Enfermagem SAE.
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Seo 1 - AGRAVOS SADE DO ADOLESCENTE
Durante a sua rotina diria de trabalho na Estratgia Sade da Famlia, voc j diagnosticou quais so os principais agravos que atingem os adolescentes de seu municpio? Do que eles morrem? Existe algum tipo de ao voltada especicamente para essa populao? Por estarem na fase mais saudvel de sua vida, os adolescentes tm como principais responsveis por sua morbimortalidade as causas externas (violncia, acidentes de trnsito, drogadio, entre outras). Assim, pelas caractersticas tpicas de sua fase de desenvolvimento, os adolescentes se encontram mais vulnerveis a certas situaes prejudiciais; neste sentido, uma gestao no planejada pode ser considerada um agravo. 1.1 Gestao no planejada na adolescncia A gestao um evento mpar na vida das mulheres e extremamente desejado pela maioria delas. descrita pelas mes como uma vivncia maravilhosamente nica, capaz de transformar planos e com repercusses para o resto da vida. Ento, qual seria o motivo pelo qual uma gestao na adolescncia seja tratada como um problema de sade pblica? Na verdade tratada assim nem tanto por ocorrer na adolescncia e sim por no ter sido planejada, j que um evento dessa magnitude, sem planejamento, pode representar problema em qualquer faixa etria, sobretudo na adolescncia, quando, pelas caractersticas fsicas e emocionais tpicas da fase, o evento torna-se ainda mais complexo. Em alguns lugares do mundo e do Brasil, at certo tempo atrs e ainda hoje, a existncia de uma mulher resumia-se ao casamento e procriao; assim, quanto mais cedo isso
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ocorresse, melhor, pois o casamento, devido ao grande nmero de lhos que os casais possuam, representava uma signicativa economia. Na atualidade, porm, pelo grande valor social e econmico conquistado pela mulher, a gestao vem sendo cada vez mais adiada e, quando ocorre na adolescncia, pode ser considerada como problema de sade pblica. A taxa de fecundidade no Brasil tem apresentado declnio ao longo dos anos em todas as faixas etrias, porm, na faixa etria que vai dos 15 aos 19 anos, verica-se um constante aumento (IBGE, 2008). 1.1.1 Causas As principais causas da ocorrncia de gestaes no planejadas na adolescncia relacionam-se aos aspectos emocionais da adolescente e ao estilo de vida do mundo atual. fato que a maturao sexual atingida precocemente pelas jovens e a consequente iniciao sexual, tambm cada vez mais precoce, apresentam inuncia direta. A sensao de indestrutibilidade, tpica dessa fase, tambm contribui para uma maior exposio pela prtica sexual desprotegida. Da mesma forma, o imediatismo, outra caracterstica emocional responsvel pela busca do prazer instantneo, faz com que a adolescente nem considere a possibilidade de engravidar. A sociedade, claro, tambm apresenta sua parcela de responsabilidade. A omisso de informao por parte dos adultos e, em contrapartida, o apelo ertico da mdia resultam em incentivo ao comportamento inconsequente dos adolescentes. importante lembrar que os fatores socioeconmicos apresentam relao direta com a ocorrncia dos casos de gestao na adolescncia; assim, quanto mais precria a condio econmica e mais baixa a escolaridade, maior o ndice da gravidez.
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Neste enfoque, convm ressaltar dois aspectos. O primeiro diz respeito observao de que a situao tende a repetir-se, ou seja, lhas de mes que engravidaram durante a adolescncia, frequentemente, engravidam na mesma faixa etria. O segundo aspecto um pouco mais subjetivo. Nas populaes de classes econmicas mais baixas, que geralmente no tm acesso sade, cultura, lazer e emprego, uma gravidez pode representar instantnea elevao de status social. Por exemplo, se uma mulher grvida entra em um nibus lotado, comum lhe cederem o lugar, assim como nas las de banco e supermercados sua preferncia ser garantida. Pesquisas mostram que as adolescentes que engravidam so, em sua maioria, as que tm baixa autoestima, logo a gestao no deixa de ser uma forma de serem vistas pela sociedade e, por essas razes, a gravidez se torna desejvel. pelas mesmas razes que j no se utiliza a expresso Gravidez Indesejada e sim Gravidez No Planejada. 1.1.2 Consequncias As consequncias de uma gestao no planejada na adolescncia so vrias, compreendendo os aspectos fsicos e sociais. As adolescentes, de uma forma geral, no mudam seu estilo de vida quando se encontram grvidas; se frequentam festas noturnas, continuam frequentando durante a gestao; da mesma forma, se fazem uso de bebidas alcolicas ou drogas, tambm no suspendem o uso durante a gravidez. A ausncia do pr-natal ou a realizao precria do mesmo, guram dentre as principais causas de complicaes durante a gestao, parto e puerprio em adolescentes. Seja por no enxergarem necessidade, seja por vergonha da barriga ou ainda por no terem acesso, o fato que as adolescentes gestantes raramente procuram a Unidade de Sade
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da Famlia e, quando o fazem, j se encontram em meados do terceiro trimestre da gravidez e a esta altura pouco se pode fazer para prevenir ou tratar certas situaes. O prazo mnimo de dois anos entre uma gestao e outra tambm no respeitado pelas adolescentes, sendo comum a recorrncia da gravidez ainda nos primeiros seis meses aps o parto. Dentre as consequncias fsicas podemos destacar: Desproporo fetoplvica, que aumenta conforme o estgio de desenvolvimento puberal da adolescente (quanto menor o estgio, maior a desproporo); Mortalidade neonatal; Baixo peso ao nascer; Anemia ferropriva; Mortalidade materna; Aborto espontneo; DHEG Doena Hipertensiva Exclusiva da Gestao; Prematuridade, dentre outras. J dentre as consequncias sociais, a interrupo dos estudos a mais evidente. Escolas e universidades raramente oferecem estrutura para as mes estudantes, sendo comum a evaso escolar e a diculdade de retorno escola. Com a ausncia da escolaridade, a prossionalizao ca comprometida e, consequentemente, o desemprego se instala, deixando claro um crculo vicioso que perpetua a pobreza. Dessa forma, a atuao do prossional enfermeiro tornase imprescindvel, por criar oportunidades de dilogo e apoio, os quais a adolescente no possui em sua famlia e podem ser supridos por uma ateno multiprossional qualicada.
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Aborto Mais uma das consequncias da gestao no planejada o aborto provocado. Trata-se da interrupo deliberada da gravidez pela extrao do feto da cavidade uterina. A forma de realizao do aborto varia de acordo com a idade gestacional e, dentre os mtodos mais utilizados, esto: A suco ou aspirao: mais utilizado no incio da gestao, consiste um sugar partes do feto com um aspirador cirrgico. A dilatao e curetagem: mtodo mais comum, tambm utilizado em casos de aborto espontneo; a cureta um instrumento cirrgico com o qual primeiramente desmembra-se o feto para facilitar a remoo e depois raspa-se o tero para retirar possveis restos de tecido que podem causar infeces. comum neste procedimento a ocorrncia de hemorragia e leses uterinas. Injeo de solues salinas: extrai-se o lquido amnitico e, em seu lugar, injetada uma soluo salina concentrada; a morte do feto decorrente de desidratao e hemorragia. Este mtodo geralmente utilizado aps a 16 semana de gestao. Misoprostol: medicamento tambm conhecido como Cytotec, que chegou ao Brasil em 1986 para tratamento de lceras gstricas; como era vendido indiscriminadamente em farmcias, teve seus efeitos abortivos rapidamente divulgados. Embora revoltante para a maioria das pessoas, a discusso acerca da prtica do aborto merece consideraes prticas. A primeira refere-se ao fato de que ser considerado como crime no parece inibir a prtica do aborto. O Cdigo Penal brasileiro s permite a realizao de abortos quando a gravidez representa risco de morte para a
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mulher ou quando for decorrente de estupro (Art. 128, I e II). Segundo estimativas da Organizao Mundial da Sade OMS, cerca de metade das gestaes so indesejadas e uma em cada nove mulheres recorre ao aborto. Um dado importante proveniente da Agncia Nacional dos Direitos da Infncia (ANDI) que mais da metade das adolescentes grvidas de classe mdia alta recorrem ao aborto quando no podem ou no querem a gestao. Tais informaes subsidiam a armao de que o aborto praticado em todas as classes sociais, porm apenas nas classes menos favorecidas ele recriminado e/ou penalizado. Alis, em sua grande maioria, os casos de aborto s so contabilizados dentre os procedimentos hospitalares do Sistema nico de Sade SUS, ou seja, os abortos malsucedidos, realizados de forma precria e que apresentam complicaes, obrigam as mulheres a procurar assistncia mdica na rede pblica de sade, quando entram para as estatsticas. J os abortos realizados com assistncia clnica adequada dicilmente so considerados. A segunda considerao prtica abrange essa prtica do aborto inseguro, que tem sido considerada a quarta causa de mortalidade materna no pas, tendo estes nmeros reetidos no SUS. No Brasil, calcula-se que o ndice de abortamento seja de 31%, com ocorrncia de aproximadamente 1,44 milho de abortos espontneos e inseguros, com taxa de 3,7 para cada 100 mulheres. S em 2004, 243.988 mulheres foram internadas para fazer curetagem ps-aborto (ANDI, 2002). Dentre as complicaes clnicas decorrentes do aborto esto as hemorragias, infeces, leses uterinas, esterilidade e at o bito, porm as consequncias emocionais talvez sejam as que mais trazem prejuzos, por vezes irreversveis. O prossional da sade, independentemente de seus valores pessoais, jamais deve julgar, tampouco condenar uma paciente
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que tenha realizado aborto. Inmeras so as circunstncias em que a gestao pode ter ocorrido e, dependendo da situao, recorrer ao aborto pode realmente parecer a nica opo para a mulher. So comuns os relatos de adolescentes que engravidam aps recorrentes abusos sexuais de familiares prximos ou, mesmo quando engravidam do namorado e desejam levar a gestao at o nal, podem ser obrigadas pelos pais a realizarem o aborto, pais que provavelmente se omitiram no apoio preveno. Condenar e acusar uma adolescente trar pouco ou nenhum proveito, at porque o aborto j foi realizado e culpar a adolescente no reverter a situao, resta-nos apoiar e prevenir novos abortos.
VAMOS SABER MAIS!

Voc sabia que o Ministrio da Sade lanou em 2004 a Norma Tcnica de Ateno Humanizada ao Abortamento? Esse material tambm est disponvel no ambiente virtual. A iniciativa teve como base as estatsticas que revelam as complicaes decorrentes de abortos inseguros como a quarta causa de morte materna no pas. A ideia qualicar a ateno s mulheres em processo de abortamento e diminuir a mortalidade materna. No se trata de legalizar o aborto, mas de padronizar o atendimento das mulheres em situao de risco que procuram o SUS com complicaes de aborto.
1.2 Violncia urbana A violncia urbana inclui as causas externas que so os acidentes de trnsito, os bitos e mutilaes por armas de fogo e armas brancas, afogamentos, suicdios, entre outros.
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A publicao Sntese de Indicadores Sociais, lanada pelo IBGE, revela crescimento de morte de jovens associada violncia a partir da dcada de 1980. O problema atinge principalmente jovens do sexo masculino com idade entre 20 e 24 anos. Entre 1980 e 2003, a incidncia desse tipo de morte entre jovens do sexo feminino sofreu pequena variao, indo de 18 para 22 bitos a cada 100 mil jovens, porm no sexo masculino, no mesmo perodo, houve aumento de 121 para 184 bitos a cada 100 mil. Portanto, em 2003, morriam cerca de 10 vezes mais jovens do sexo masculino do que do sexo feminino (IBGE, 2004). Recentemente, a violncia urbana, representada tambm pelos assaltos, sequestros, estupros, dentre outros tipos, vem sendo executada basicamente por jovens e adolescentes.
VAMOS REFLETIR!
Ateno! A violncia traz sempre um cunho de poder, de domnio de um sobre o outro; assim, os indivduos considerados mais frgeis ou pertencentes a classes minoritrias, como as mulheres, idosos, crianas e adolescentes so sempre os mais atingidos.
1.3 Bullying Sem termo equivalente na lngua portuguesa, o bullying dene-se universalmente como um conjunto de atitudes agressivas, intencionais e repetitivas, adotado por um ou mais alunos contra outro(s), causando dor, angstia e sofrimento. Insultos, intimidaes, apelidos cruis e constrangedores, gozaes que magoam profundamente, acusaes injustas, atuao de grupos que hostilizam, ridicularizam e infernizam
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a vida de outros alunos, levando-os excluso, alm de danos fsicos, psquicos, morais e materiais so algumas das manifestaes do comportamento bullying. A prtica do bullying no se restringe ao ambiente escolar, podendo estar presente tambm nas famlias, nos locais de trabalho, nos condomnios residenciais, enm onde existam relaes interpessoais. Segundo Fante (2008), pesquisadora do fenmeno bullying, as causas desse tipo de comportamento abusivo so inmeras e variadas. Deve-se carncia afetiva, ausncia de limites e ao modo de armao de poder e de autoridade dos pais sobre os lhos, por meio de prticas educativas que incluem maus-tratos fsicos e exploses emocionais violentas. Estudos constataram que 80% daqueles classicados como agressores atriburam como causa principal do seu comportamento a necessidade de reproduzir contra outros os maus-tratos sofridos em casa ou na escola. 1.4 Violncia intrafamiliar ou domstica Os lares, representados pelas famlias, deveriam signicar proteo e segurana para as crianas e adolescentes, porm por mais terrvel que parea, dentro deles que a violncia predomina. A relao de poder e domnio clara na convivncia entre adultos e crianas, em que frequentemente os pais reduzem os lhos condio de objeto, impondo-lhes castigos os mais variados e abusando de sua autoridade. A violncia domstica constantemente encoberta pelos membros da famlia, inclusive pela prpria vtima, seja por vergonha, medo ou pela situao de dependncia da vtima com relao ao agressor. A violncia intrafamiliar engloba vrios tipos de violncia, dentre elas:
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Violncia fsica: uso de fora fsica de forma intencional, com o auxlio ou no de objetos, cujo objetivo ferir ou matar; Violncia psicolgica ou emocional: ato de rejeitar, discriminar, humilhar ou desrespeitar, atravs de cobranas, ameaas e presses exageradas; Negligncia: ato de omisso em prover as necessidades humanas bsicas da criana ou adolescente por parte do responsvel quando este possui meios e condies de faz-lo. Violncia sexual: utilizar criana ou adolescente para satisfao sexual de adulto ou adolescente mais velho. Inclui manipulao da genitlia, mamas ou nus, explorao sexual, voyeurismo, pornograa, exibicionismo, bem como o ato sexual com ou sem penetrao, com ou sem o uso de violncia. Vale lembrar que o termo estupro j pode ser utilizado com relao ao sexo masculino, antes considerado apenas como atentado violento ao pudor. A violncia sexual tem como agressor, em sua grande maioria, o pai biolgico, padrasto ou parentes prximos ou ainda amigos e vizinhos; de qualquer forma, o agressor quase sempre algum que frequenta a casa da vtima e convive com esta, algum em que a vtima cona. O prossional de sade que estiver assistindo uma vtima de violncia intrafamiliar deve considerar seus relatos, ainda que se trate de uma criana, no se precipitando na concluso de que se trata de fantasia. Portanto, deve car atento a sinais sugestivos de violncia em crianas e adolescentes, como leses repetidas, isolamento, depresso, exibicionismo, interesse sexual imprprio para a idade, manipulao da genitlia, DSTs.
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Certos comportamentos dos pais tambm podem ser suspeitos, como em caso de criana levada com frequncia unidade de sade e cujos pais demonstram cuidado excessivo, no permitindo que esta que nem um momento longe de sua presena. Esse tipo de comportamento pode demonstrar insegurana e receio de que a criana relate a realidade. Crianas muito pequenas, que podem no conseguir explicar exatamente o que houve, costumam se expressar muito bem atravs de desenhos. De qualquer forma a atuao de uma equipe multiprossional faz-se necessria. 1.5 Uso e abuso de drogas na adolescncia Conceitualmente, droga toda e qualquer substncia, natural ou sinttica, que, introduzida no organismo, modica suas funes, o que inclui todos os medicamentos. Porm, no senso comum, o termo drogas refere-se apenas s consideradas drogas ilcitas, o que automaticamente exclui o lcool e o tabaco. Atualmente, alguns autores esto utilizando o termo substncias psicoativas para determinar o conjunto de substncias que podem desencadear agravos sade. O uso dessas substncias tem aumentado principalmente na populao jovem e apresenta seu incio cada vez mais precoce. Novamente as caractersticas emocionais tpicas da fase em que se encontra impulsionam o adolescente a experimentar novas sensaes e a buscar o prazer imediato, atitudes decorrentes de dois importantes fatores que integram esse processo, a curiosidade e a presso do grupo. Acredita-se que a dependncia qumica esteja mais associada ao organismo do indivduo (maior predisposio) do que substncia em si, assim como se estima que a maioria dos adolescentes interromper o consumo dela conforme for assumindo outros papis na vida adulta.
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1.5.1 Progresso do consumo de acordo com a sustncia utilizada Em nossa cultura e contando com o auxlio da mdia, o lcool tem sido a primeira droga utilizada pelos jovens, muitas vezes at estimulados pelos pais. A simples proibio da venda a menores de 18 anos tambm no parece reduzir seu consumo, podendo, inclusive, funcionar como um estmulo. Como, para os adolescentes, a idade adulta desejvel por ser sinnimo de liberdade, e sabendo que certas substncias s so permitidas a adultos, ao consumi-las, o jovem busca autoarmao e demonstra ser adulto. At certo tempo atrs, a funo de atuar como porta de entrada para o uso de outras drogas era atribuda maconha; atualmente, porm, considera-se como principal marcador de risco para a utilizao de outras drogas o uso regular de bebidas destiladas. claro que algumas pessoas no passam por estgios, iniciando o uso com o consumo de drogas consideradas mais pesadas, como a cocana e o crack. Enm, o indivduo que bebe regularmente, para sentir a alterao causada pela bebida e no pelo seu sabor, tem mais probabilidade de evoluir para a utilizao de outras drogas; ao se tornar tolerante aos efeitos do lcool, poder buscar, pois, os mesmos efeitos em drogas mais fortes. 1.5.2 Tipos de drogas e suas aes no organismo As substncias psicoativas so agrupadas em 11 classes: lcool, anfetaminas ou simpaticomimticos de ao similar, cafena, canabinoides, cocana, alucingenos, inalantes, nicotina, opioides, feniclidina (anestsico), sedativos e hipnticos ou ansiolticos. Para Marques e Cruz (2000), as consequncias orgnicas decorrentes do uso das drogas so as seguintes:
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O lcool, assim como os demais depressores do Sistema Nervoso Central (benzodiazepnicos), age estimulando a transmisso gabargica, provocando inicialmente um efeito desinibidor e posteriormente depressor. Tambm pode causar intoxicaes graves alm de hepatite e crises convulsivas. Os inalantes (cola de sapateiro, solventes) raramente levam ao bito, mas este pode ocorrer por asxia ou arritmia cardaca. Em longo prazo, os usurios podem apresentar sndromes neurolgicas, neuropatia perifrica, leses renais, pulmonares, hepticas e cardacas. A cocana e as anfetaminas estimulam as aes dopaminrgica e noradrenrgica, podendo produzir intoxicao, crises convulsivas, isquemia cardaca e cerebral, quadros paranoides e transtornos de personalidade. Tambm provoca piora do desempenho em tarefas que exigem integridade das funes cognitivas. A maconha responsvel por produzir a chamada Sndrome Amotivacional, caracterizada por passividade, apatia, ausncia de interesse, comunicao lenta. Entre os alucingenos, o LSD parece ainda ser o mais utilizado. Age em vrios neurotransmissores, principalmente a serotonina; so comuns quadros delirantes, alucinatrios e convulsivos em decorrncia de seus efeitos, que podem perdurar por vrias horas. 1.5.3. Consequncias sociais Um dos primeiros sinais de que um adolescente ou jovem esteja utilizando algum tipo de droga, principalmente no caso da maconha, a queda do rendimento escolar. O estado aptico decorrente do uso dessa droga com frequncia compromete os estudos, e esse comprometimento pode gerar ansiedade e esta pode fazer aumentar o consumo da maconha.
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De uma forma geral, as drogas alteram as funes cognitivas, responsveis pela noo de tempo e espao e pelos reexos de autopreservao, assim a utilizao, ainda que em pequenas doses, pode resultar em graves acidentes de trnsito e de trabalho que podem levar a mutilaes e bitos. importante lembrar que, em casos de colises de trnsito, as vtimas raramente so apenas as que ingeriram lcool, mas quase sempre pessoas inocentes so envolvidas. Os homicdios por arma branca e de fogo podem ser inuenciados igualmente pela ao de algum tipo de droga, cujos efeitos estimulantes e paranoides esto intimamente ligados a essas formas de violncia. O baixo custo de certas drogas, como os solventes e a maconha, responsvel pela sua popularidade e amplo consumo, porm, para sustentar o uso dessas e de outras drogas mais caras, os indivduos que no possuem recursos nanceiros sucientes podem lanar mo de atitudes ilcitas, como furtos, roubos e sequestros, sendo comum tambm o envolvimento com o narcotrco. Voc j parou para pensar na relao entre o uso de drogas e a disseminao de doenas sexuais transmissveis? Certamente voc responder que as consequncias do compartilhamento de agulhas e seringas no uso de drogas injetveis so amplamente conhecidas, mas a utilizao da prtica sexual como moeda de troca para adquirir a droga da qual uma pessoa dependente tambm favorece a transmisso de doenas como AIDS e Hepatite B, entre outras. Outro fator agravante refere-se baixa adeso da populao aos preservativos, tendo ainda mais comprometida sua utilizao quando se est sob efeitos de substncias psicoativas.
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1.5.4 Diagnstico A denio de uso nocivo e dependncia divergente e complexa, porm o que se considera consenso atualmente que j no se trabalha apenas com a existncia do dependente e do no dependente. Existem, ao invs disso, padres individuais de consumo que variam de intensidade e gravidade ao longo do uso. Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS), uso nocivo um padro de uso de substncias psicoativas que est causando dano sade, podendo ser de natureza fsica ou mental. A intoxicao aguda ou ressaca, dependendo de sua intensidade, por si s, no considerada dano sade. possvel armar que no existe um consumo absolutamente isento de riscos, porm, se o uso comedido e cercado de precaues preventivas, denominado consumo de baixo risco; j quando o indivduo apresenta problemas sociais, fsicos e psicolgicos, relacionados exclusivamente quele episdio de consumo, diz-se que tais indivduos fazem uso nocivo da substncia. Porm, quando o consumo se mostra compulsivo, destinado a evitar a presena de sintomas de abstinncia, e cuja intensidade capaz de ocasionar problemas sociais, fsicos e/ou psicolgicos, fala-se em dependncia. O Cdigo Internacional de Doenas CID 10- apresenta alguns critrios de denio para dependncia de substncias psicoativas: I. forte desejo ou senso de compulso para consumir a substncia; II. diculdade em controlar o incio, trmino e o nvel de consumo da substncia; III. Instalao de quadro de abstinncia quando suspenso ou diminudo o consumo, podendo utilizar substncia semelhante para evitar crise de abstinncia;
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IV. evidncia de tolerncia, necessitando de doses crescentes da substncia utilizada para se atingir os efeitos habituais; V. priorizao do consumo da substncia em detrimento da realizao de atividades consideradas prazerosas e aumento do tempo necessrio para se recuperar dos efeitos da droga; VI. persistncia do uso da substncia mesmo frente evidncia de consequncias prejudiciais ao indivduo. A avaliao deve considerar ainda: Tipo de droga utilizada: drogas como cocana e crack costumam causar dependncia muito rapidamente, sendo difcil armar que possa existir o chamado uso recreativo das mesmas. O uso de qualquer tipo de droga por crianas sempre nocivo, j que seu organismo no apresenta condies biolgicas para metabolizar a maioria dos psicotrpicos, prejudicando seu desenvolvimento.
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Seo 2 - ESTATUTO DA CRIANA E DO ADOLESCENTE ECA
Esta seo trata da legislao relativa especicamente s crianas e adolescentes, abordando os direitos garantidos e as penalidades possveis de serem aplicadas nos casos de infraes cometidas por eles. O conhecimento do Estatuto da Criana e do Adolescente por parte dos prossionais auxilia grandemente na tomada de decises relativas a esta populao.
2.1 Contexto social e poltico de criao do ECA Voc sabe em que contexto o Estatuto da Criana e do Adolescente foi criado? Realmente o ECA tem uma abordagem muito mais protetora que punitiva, isso se d pela conjuntura da poca em que foi elaborado e pelos seus objetivos. O Estatuto da Criana e do Adolescente faz parte da Constituio Federal (lei 8069/90) e merece algumas consideraes contextuais antes de abordar seu contedo especco. Historicamente, o incio do sculo XX, sob a autoridade do cdigo Penal de 1890, estabelecia a inimputabilidade (impossibilidade de sofrer pena) absoluta at os 9 anos de idade; dos 9 aos 14 anos, os indivduos que cometessem delitos com discernimento, ou seja, conscientemente, seriam levados a estabelecimentos industriais, porm, por falta de organizao de tais estabelecimentos, os chamados menores eram recolhidos em prises comuns. Dos 14 aos 17 anos, a idade funcionava como atenuante para as penas. O Cdigo Penal de 1940, reformado em 1984, estabeleceu a maioridade penal aos 18 anos. Dentro desse perodo, porm, mais precisamente em 1927, decretou-se o Cdigo de Menores, reformado posteriormente em 1943. O texto, ainda com expresses claramente pejorativas,
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estabelecia tratamentos diferenciados para menores abandonados ou delinquentes, vadios ou vadios no habituais e ainda os pervertidos, entre outros. Por m, aps concluir-se que o Cdigo em sua totalidade havia se tornado obsoleto, editou-se a Lei 8069/90, o Estatuto da Criana e do Adolescente. O Estatuto substituiu o direito de menores pelos direitos da infncia e da juventude, excluiu o termo menor e procurou direcionar seu texto proteo integral das crianas (indivduos com at 12 anos de idade) e dos adolescentes (dos 12 aos 18 anos incompletos). de suma importncia que o prossional de sade que se dispe a trabalhar com adolescentes tenha conhecimento dessa Lei e familiaridade com ela. Este captulo visa abordar e discutir os principais artigos contidos no Estatuto da Criana e do Adolescente. 2.2 Ttulo II Das Medidas de Proteo
Art. 98 As medidas de proteo criana e ao adolescente so aplicveis sempre que os direitos reconhecidos nesta Lei forem ameaados ou violados.
O ECA sugere que, na escolha da medida aplicada, sejam levadas em conta as necessidades pedaggicas, preferindo aquelas que visem ao fortalecimento dos vnculos familiares e comunitrios (Art. 100). As medidas de proteo compreendem, dentre outras: I. Encaminhamento aos pais ou responsvel, mediante termo de responsabilidade; II. Orientao, apoio e acompanhamento temporrios; III. Matrcula e frequncia obrigatrias em estabelecimento ocial de ensino fundamental; IV. Incluso em programa comunitrio ou ocial de auxlio famlia, criana e ao adolescente;
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V. Requisio de tratamento mdico, psicolgico ou psiquitrico, em regime hospitalar ou ambulatorial; VI. Incluso em programa ocial ou comunitrio de auxlio, orientao e tratamento a alcolatras e toxicmanos. VII. Abrigo em entidade; VIII.Colocao em famlia substituta. 2.3 Ttulo III Da Prtica de Ato Infracional E quando o agressor o prprio adolescente? Existe punio para adolescentes? Na verdade, o ECA no trabalha com punio, por isso os adolescentes so chamados de inimputveis, ou seja, caso cometam algum delito, a recomendao que sejam inseridos em alguma das medidas socioeducativas, que visam prioritariamente reeducao do adolescente e sua reinsero na sociedade. Sabe-se, no entanto, que a falta de estrutura fsica e de pessoal qualicado em quantidade suciente impossibilita a implementao desta poltica em sua ntegra. O ECA procura especialmente estabelecer um sistema de preservao da educao, sem abandonar as exigncias de defesa social. Impe-se a punio pelo ato praticado, mas as medidas se destinam essencialmente a impedir que o adolescente volte a delinquir. As medidas tm, por isso, um carter mais subjetivo que objetivo, mais educativo que repressivo (ALVES, 2005). Art.112- Medidas aplicveis: Advertncia- Consistir em admoestao verbal, que ser reduzida a termo e assinada. Tem a nalidade de fazer o adolescente compreender a gravidade do ato cometido e suas consequncias e funciona como uma ameaa de aplicao de medidas mais severas caso volte a infringir.
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Reparar o dano- Restituir a coisa, promover o ressarcimento do dano ou, por forma, compensar o prejuzo da vtima. Caso seja comprovado ser impossvel para o adolescente reparar o dano, a medida no ser aplicada. Prestao de servios comunidade- Realizao de tarefas gratuitas de interesse geral, por no mximo 6 meses, em hospitais, escolas, ou programas governamentais, com jornada mxima de 8 horas semanais, aos sbados, domingos e feriados ou dias teis, contanto que no prejudique a frequncia escola ou a jornada normal de trabalho. Liberdade assistida- Tem a nalidade de acompanhar, auxiliar e orientar o adolescente. A autoridade designar pessoa capacitada para acompanhar o caso, que tem como prazo mnimo 6 meses. Compete a esta pessoa (orientador), dentre outras aes, cuidar da matrcula e da frequncia do adolescente escola, buscando sua insero no mercado de trabalho. Semiliberdade- Pode ser determinada desde o incio, ou como forma de transio para o meio aberto, possibilitando a realizao de atividades externas, independentemente de autorizao judicial. obrigatria a frequncia escola e pode durar at 3 anos. Internao- Medida privativa de liberdade, com perodo mximo de trs anos e manuteno reavaliada a cada 6 meses. No existe cadeia para adolescentes e sim internao em regime fechado, embora muitas unidades no tenham nenhuma diferena das prises, seja na estrutura fsica ou no tratamento prestado. 5- Liberao compulsria aos 21 anos de idade. Art. 122- S poder ser aplicada quando: I. Tratar-se de ato infracional cometido mediante grave ameaa ou violncia pessoa; II. Por reiterao de outras infraes graves; III. Descumprimento injusticvel da medida anteriormente imposta. Neste caso no pode ser superior a 3 meses.
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Seo 3 - TRANSTORNOS ALIMENTARES NA ADOLESCNCIA
Voc, com certeza, j ouviu falar em transtornos alimentares, que so condies psiquitricas que podem inclusive levar morte. Nesta seo ns conversaremos sobre alguns deles, como a Anorexia Nervosa (AN) e a Bulimia Nervosa (BN), as quais apresentam uma maior incidncia na adolescncia devido s prprias caractersticas emocionais desta populao. A obesidade, por sua vez, no se enquadra como transtorno alimentar, estando geralmente mais associada ao excesso de consumo alimentar (90% dos casos), a disfunes endcrinas, condies hereditrias e genticas, e a outras situaes emocionais, como a ansiedade e a depresso. 3.1 Anorexia Nervosa AN Voc j reparou que a maioria das pessoas adora comer? As culturas em geral do muito valor comida e, raramente, as pessoas se encontram para conversar sem comer ou beber algo, ou seja, o ato de comer est extremamente associado ao prazer, alegria, sendo assim, o que leva algum a parar de comer? As causas so vrias, geralmente a anorexia desencadeada por algum fator estressante, como o trmino de um relacionamento amoroso ou mesmo um comentrio desagradvel referente ao peso da adolescente, fazendo com que a perda de peso se torne gradativamente o grande objetivo de sua vida. O atual padro de beleza, com mulheres altas e magrrimas, imposto pela sociedade e projetado pela mdia, frequentemente associado ao sucesso prossional e sentimental, fato que pode representar para algumas adolescentes a nica alternativa de atingirem a felicidade e serem aceitas no mundo.
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A manifestao de um quadro anorxico no restrita faixa etria dos adolescentes, podendo este ser observado em adultos, mas em proporo mnima, atinge muito mais o sexo feminino, embora o nmero de casos masculinos tenha apresentado crescimento. A AN pode ser dividida em dois grupos, o de tipo restritivo e o de tipo bulmico, em ambos os casos o pavor de engordar se encontra presente. No grupo de tipo restritivo, a perda de peso restringe-se diminuio da ingesto alimentar ou ao jejum e excesso de atividades fsicas. J no grupo de tipo bulmico, as pacientes podem alternar o jejum a outras prticas inadequadas de controle de peso, como a autoinduo do vmito, o uso frequente e abusivo de laxantes e diurticos, principalmente aps os episdios de compulso alimentar. Em algumas prosses em que a aparncia e o baixo peso so considerados pr-requisitos comum a ocorrncia de casos de maior risco envolvendo os prossionais, como modelos, bailarinas e atletas. As adolescentes com Anorexia tambm apresentam a chamada autoimagem ou viso corporal distorcida, isto , sempre se enxergam acima do peso mesmo j estando extremamente magras.
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Para compreender melhor esse fenmeno, voc pode acessar o vdeo Olhando no espelho, que se encontra em www. videosdahora.com.br.
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importante esclarecer que, para a maioria das adolescentes, a Anorexia e/ou a Bulimia so consideradas estilo de vida e no doenas, sendo comum se expressarem, em seus blogs e sites relacionados ao tema, referindo-se aos transtornos como se estes fossem pessoas e/ou amigas ntimas, denominando-as de Ana (Anorexia) e Mia (Bulimia). Voc pode inclusive procurar e acessar esses sites na internet e constatar esse fato. Outra curiosidade que a associao de Anorexia com o uso de lcool vem sendo denominada de Drunkorexia. Isso acontece quando a adolescente busca no lcool (pelo seu teor energtico) a energia mnima para viver, sem precisar comer, porm, com o passar do tempo, a prtica pode se tornar dependncia, sendo vericada tambm a associao dos transtornos alimentares a outras drogas. Estima-se que 16% dos casos de transtornos alimentares estejam associados alcoolemia. A Bulimia apresenta, inclusive, uma proporo maior de casos relacionados ao abuso do lcool, provavelmente pela relao que ambas as condies tenham com comportamentos compulsivos. 3.1.1 Consequncias clnicas Na AN a perda acentuada de peso o sinal mais evidente, mas as consequncias clnicas decorrentes da ausncia de nutrientes so vrias, dentre elas esto: Alteraes cardiolgicas: arritmias, bradicardia, presso arterial baixa, extremidades frias e cianticas pela diminuio de circulao perifrica, insucincia cardaca congestiva, podendo evoluir para a parada cardaca; Alteraes endcrinas: hipotireoidismo e amnorreia; Alteraes hematolgicas: anemia, leucopenia e diculdade de coagulao;
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Alteraes psicolgicas: depresso, alteraes do sono, perda de libido e irritabilidade; Alteraes odontolgicas: desgaste do esmalte dentrio pela ao do suco gstrico, favorecendo o aparecimento de cries; Alteraes gastrintestinais: movimentos peristlticos diminudos; Alteraes na pele: descolorao, descamao e ressecamento da pele, que assume aspecto envelhecido; Aspectos gerais: membros nos, olhos fundos, cabelos secos e quebradios, alopecia. Outras consequncias: osteoporose e o Diabetes Inspidus pela diminuio da funo renal. 3.2 Bulimia Nervosa BN comum as pessoas confundirem Anorexia e Bulimia, j que ambas so transtornos alimentares e apresentam algumas semelhanas. Qual seria ento a principal diferena entre as duas patologias? As pacientes com BN apresentam preocupao extrema com contagem calrica dos alimentos, mas jamais utilizam a abstinncia alimentar, em outras palavras, as pacientes com Bulimia no deixam de comer, pelo contrrio, comem muito, mas utilizam mtodos inadequados para queimar calorias. Aps os episdios de compulso alimentar, quando as pacientes podem ingerir de 6.000 a 15.000 cal. em uma nica refeio, o sentimento de culpa e vergonha comum, levandoas prtica de condutas purgativas (vmitos e laxantes) no intuito de livrar-se das calorias ingeridas. Algumas pacientes podem ainda aderir prtica de exerccios fsicos, mas estes exerccios so realizados de forma exagerada e sem regularidade, por exemplo: correr durante horas at car exausta e no correr mais durante toda a semana.
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Outra diferena bem clara que voc pode estar observando que, embora o pavor de engordar tambm esteja presente em ambos os transtornos, na Bulimia o peso costuma estar adequado ou at um pouco acima do ideal. Alguns sinais fsicos e/ou comportamentais, como as prticas purgativas, formas encontradas para no engordar, so facilmente perceptveis: Longa permanncia no banheiro logo aps as refeies. Esse comportamento pode ser acompanhado da presena de celulares, rdios e outros aparelhos que produzam sons, com o objetivo de camuar os episdios de vmito; Hipertroa bilateral das glndulas partidas, conferindo aspecto de face edemaciada; Desgaste dentrio decorrente da ao do suco gstrico durante a autoinduo de vmitos; Sinal de Russel, leses nos dorsos das mos pelo ato de introduzi-la na cavidade oral para induzir o vmito. 3.2.1 Consequncias clnicas Alteraes hidroeletrolticas: cimbras, tremores, tonturas e convulses; Alteraes gastrointestinais: constipao ou diarreia, m absoro intestinal de nutrientes, lceras e leses no estmago e esfago com consequente hematmese (vmito com sangue); Alteraes de pele e anexos: queda de cabelo, lbios secos e com ssuras, eritema de palato; Alteraes comportamentais/emocionais: incapacidade de concentrao, sudorese, ansiedade e confuso.
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A Bulimia pode matar? J parou pra pensar nisso? A Anorexia claramente fatal, podendo levar a paciente a bito por vrias causas, inclusive insucincia mltipla dos rgos. E a Bulimia? Seria uma patologia mais leve? A interrupo da absoro dos nutrientes pela prtica purgativa pode levar a um desequilbrio hidroeletroltico grave; a perda acentuada de potssio pode interromper o funcionamento da bomba de sdio-potssio, ocasionando uma parada cardaca e assim levar a paciente a bito. Outro ponto que voc deve considerar que os dois transtornos no ocorrem concomitantemente, ou seja, uma pessoa no pode apresentar Anorexia e Bulimia ao mesmo tempo, o que pode ocorrer uma paciente com Anorexia apresentar comportamento bulmico, que a prtica purgativa, ou ainda, uma paciente Anorxica passar a comer induzida por tratamento, ganhar peso e ento desenvolver Bulimia, passar de uma patologia para outra.
3.3 Obesidade na adolescncia A obesidade vem sendo descrita como sndrome
multifatorial, em que a gentica, o metabolismo e o ambiente interagem (MLLER, 2003). A chamada obesidade primria ou exgena aquela em que a causa relaciona-se principalmente ao consumo alimentar excessivo e/ou alimentao inadequada, sendo responsvel por 90% dos casos. Os outros 10% referem-se obesidade endgena, que apresenta relao com distrbios endcrinos, sndromes genticas, infeces, tumores localizados no Sistema Nervoso Central e sequelas de traumatismos.
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A aparncia fsica de extrema importncia na vida do adolescente, e o corpo acima do peso ideal tem sido responsvel pela adeso dos jovens a dietas e medicamentos prejudiciais ao seu processo de desenvolvimento. Ao iniciar-se o desenvolvimento puberal, o adolescente vivencia um processo de despedida do corpo infantil e idealizao do corpo adulto, assim, a no correspondncia do real com o idealizado pode desencadear situaes de ansiedade, isolamento e depresso. Desta forma, inicia-se um crculo vicioso em que o isolamento e a vergonha de expor o corpo afastam o adolescente das atividades fsicas, que o auxiliariam na perda saudvel de peso, e a ansiedade, que geralmente leva ao maior consumo de alimentos, faz com que a alimentao represente a nica forma de prazer para o adolescente. 3.3.1 Fatores genticos O carter familiar da obesidade frequentemente observado nos casos de obesidade na infncia e adolescncia, sendo que pais de adolescentes ou crianas obesas geralmente tambm se encontram acima do peso ideal. A coexistncia de obesidade em vrios membros da mesma famlia conrma a participao da herana gentica na incidncia da obesidade. A probabilidade de que os lhos sejam obesos quando os pais o so foi estimada em alguns estudos, obtendo-se percentagens entre 50% e 80%. Vale lembrar que, de maneira geral, o sexo feminino apresenta maior acmulo de tecido adiposo, fato vericado tambm durante o estiro puberal, quando a adolescente termina seu desenvolvimento com aproximadamente o dobro de gordura presente no sexo masculino. A inuncia familiar tambm est estreitamente relacionada ao estilo de vida adotado pelos lhos, sendo muito difcil separar os fatores genticos dos ambientais.
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3.3.2 Fatores ambientais Os fatores ambientais so todos aqueles que de forma direta ou indireta inuenciam a qualidade da alimentao. Neles incluem-se os hbitos familiares, regionais, culturais e socioeconmicos. No caso dos adolescentes, ainda apresentam inuncia direta os modismos de acordo com o que o grupo ou a mdia consideram melhor. O imediatismo, caracterstica emocional, tambm favorece a alimentao inadequada uma vez que os adolescentes preferem os alimentos prontos ou que levem o menor tempo possvel no preparo, e estes geralmente so pobres em nutrientes e ricos em gorduras saturadas. Com relao aos fatores socioeconmicos, estes so determinantes da qualidade da alimentao dos indivduos, tanto pela disponibilidade dos alimentos, quanto pelo acesso s informaes referentes aos valores nutritivos e formas mais adequadas de preparo. Observa-se que, em regies onde as condies econmicas so mais favorveis, o nmero de obesos tambm maior, porm tem sido detectado tambm o aumento dos casos de obesidade nas camadas menos favorecidas da populao, os chamados obesos desnutridos, em decorrncia da alimentao rica em hidratos de carbono e gordura, mas pobre em nutrientes. 3.3.3 Consequncias clnicas Alm do comprometimento da autoestima, que seguramente interfere no desenvolvimento emocional dos adolescentes, as consequncias clnicas tambm trazem prejuzos. A elevao da presso arterial evidentemente mais comum em adolescentes obesos; estima-se que a proporo de adolescentes hipertensos seja oito vezes maior em obesos do que em adolescentes com peso adequado para a altura.
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A obesidade ainda est relacionada a distrbios respiratrios e do sono, arterosclerose, doenas cardiovasculares, hipercolesterolemia, artrite e diabetes mellitus tipo 2 na adolescncia. Estudos tambm mostram a relao existente entre a obesidade e a reproduo, podendo causar irregularidade menstrual, infertilidade e aborto. No sexo masculino a obesidade pode diminuir os nveis de testosterona. Para se diagnosticar a obesidade, so utilizados vrios critrios. O Ministrio da Sade recomenda a utilizao do ndice de Massa Corporal IMC, tambm chamado de ndice de Quetelet, como parmetro antropomtrico para avaliao, baseado no seguinte clculo:
IMC =
Peso (kg) Altura (cm)
Os resultados so avaliados de acordo com os percentis encontrados. Os percentis 15 e 5 referem-se a baixo peso e desnutrio. Os valores referentes ao percentil 50 so considerados normais, e os valores apontados nos percentis 85 e 95 correspondem a sobrepeso e obesidade, respectivamente. Assim, os valores encontrados entre P85 e P95 sugerem risco para obesidade, e iguais ou superiores a P95 requerem intervenes imediatas.
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Voc pode encontrar as tabelas citadas no Manual A Sade de Jovens e Adolescentes, do Ministrio da Sade, que est disponvel no ambiente virtual.
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Alguns autores armam ainda que no necessria a utilizao da tabela, considerando normais os valores resultantes do clculo do IMC entre 19 e 24 para o sexo feminino e entre 20 e 25 para o sexo masculino. Outras consideraes referem-se ao fato de que as tabelas no apresentam percentis baseados na populao brasileira, tambm no so capazes de diferenciar peso decorrente de tecido adiposo e de massa muscular, sendo necessria a associao de outros mtodos como as pregas tricipitais e subescapulares.
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Seo 4 - A CONSULTA DE ENFERMAGEM A ADOLESCENTES
A Consulta de Enfermagem, funo especca do prossional enfermeiro, de extrema relevncia na assistncia prestada aos adolescentes. Esta seo trabalha com os principais pontos a serem abordados durante a consulta e a postura recomendada ao enfermeiro para que se possa criar vnculo e obter resultados positivos sobre a sade do adolescente. 4.1 Aspectos importantes A Consulta de Enfermagem direcionada aos adolescentes possui algumas especicidades, devendo abordar vrios aspectos de sua vida, focando sempre na preveno dos agravos comuns nesta fase e na promoo da sade dos mesmos. O prossional de sade que se dispe a trabalhar com adolescentes deve estar atento a certos cuidados: No julgue o adolescente, nem faa com que ele se sinta inferiorizado; Demonstre real interesse por sua sade, oua-o atentamente e no menospreze seus relatos; Preze pelo sigilo das informaes recebidas, entretanto esse sigilo poder ser rompido em casos de risco para o adolescente ou para terceiros; Procure estabelecer vnculo com o adolescente para que ele venha a conar em voc e, assim, aderir aos tratamentos. Prope-se que a consulta de enfermagem seja realizada em forma de dilogo, com abordagem mais informal e descontrada, visando maior abertura por parte do adolescente, sem desconsiderar que os limites entre prossional e cliente devem sempre estar claros.
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O Ministrio da Sade preconiza o uso de um Instrumento para a realizao da Consulta de Enfermagem que se encontra no manual A Sade de Adolescentes e Jovens. Voc pode acessar esta publicao no ambiente virtual do curso.
Pontos especcos a serem abordados durante a consulta servem como norteadores durante o dilogo; estes pontos so descritos abaixo: Vulnerabilidade: investigar comportamentos de risco, envolvimento em prticas ilcitas, condies sociais e companhias com negativa inuncia, planos futuros e relacionamento familiar. Sexualidade e contracepo: orientar e esclarecer dvidas relativas aos mtodos disponveis e mais recomendados sua faixa etria, desmisticar e tranquilizar os adolescentes quanto aos mitos relacionados sexualidade e incentivar a adeso ao uso da camisinha (masculina e feminina). Histria pregressa de doenas: Investigar casos familiares de doenas sistmicas, hereditrias/genticas e o uso de medicaes. Atividade fsica: investigar sedentarismo, atividade inadequada para a fase de desenvolvimento, frequncia e regularidade. Acuidade visual e auditiva: questionar sobre a qualidade desses dois processos e possveis diculdades escolares associadas. Calendrio vacinal: solicitar carto de vacinas e investigar imunizao realizada na infncia e adolescncia. Alteraes na pele: por ao hormonal, a pele dos adolescentes tende a car mais oleosa, o que favorece o
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surgimento de acne e dermatite seborreica, tambm comum nesta fase; ambas prejudicam a autoimagem do adolescente. Avaliao da acuidade visual e auditiva: a avaliao da qualidade da audio e da viso fundamental deteco de alteraes na acuidade auditiva e acuidade visual, podendo indicar disfunes que requeiram avaliao minuciosa e acompanhamento de prossional especializado. Condies Gerais de higiene: atentar para a higiene do couro cabeludo, pele e unhas, observar cavidade oral e odores decorrentes do desenvolvimento das glndulas sudorparas. Alteraes posturais: fatores comuns na adolescncia em decorrncia, principalmente, do estiro de crescimento, as alteraes posturais - Cifose, Lordose e Escoliose - devem ser observadas. Alertar para o excesso de peso nas mochilas e a posio inadequada nas carteiras escolares. Condies psicoemocionais: observar comportamentos sugestivos de alterao, como agressividade, nervosismo, depresso, ansiedade, hiperatividade, apatia e isolamento social. Investigar possveis abusos sexuais, violncia e negligncia. Alimentao: vericar a qualidade da alimentao, orientando de acordo com a situao econmica do adolescente. Estar atento a sinais e sintomas relacionados a distrbios alimentares, como Anorexia, Bulimia e Obesidade. Genitlia: observar o desenvolvimento sexual, utilizando a tabela de Tanner, conferindo se est adequado para a idade. Realizar o exame de mamas, atentando para a presena de ginecomastia nos meninos. Realizar exame colpocitolgico nas meninas ou encaminh-las para a Unidade Bsica de Sade mais prxima de sua residncia. Existem ainda mais alguns pontos que voc deve lembrar ao realizar sua consulta de enfermagem: Cada adolescente consultado singular, sendo necessrio adequar a abordagem do prossional.
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O exame fsico deve ser realizado em local privativo e de preferncia com a presena de outro prossional ou membro da famlia, resguardando o prossional de qualquer interpretao equivocada. Todo procedimento realizado com o adolescente deve ser explicado, no deixe o adolescente se sentir alheio ou preocupado com terminologias cientcas. A Sistematizao da Assistncia de Enfermagem-SAE uma atribuio especca do enfermeiro e deve fazer parte da Consulta de Enfermagem.
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Voc pode desenvolver a SAE baseando-se nos Diagnsticos de Enfermagem da NANDA ou na Classicao Internacional das Prticas de Enfermagem em Sade Coletiva CIPESC. Esse material se encontra disponvel no ambiente virtual.
Segue abaixo um exemplo utilizado em casos de adolescentes usurios de drogas:
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Quadro 1 - Diagnstico de Enfermagem: Uso de lcool e outras drogas

Intervenes Auxiliar nas mudanas de hbitos Comparecer diariamente a US para uso de medicamentos, controle da PA e hidratao Encaminhar para grupo de autoajuda Esclarecer dvidas quanto ao uso de drogas Estabelecer relao de conana com o paciente Identicar rede de apoio familiar e comunitrio Inscrever no programa de sade mental Inserir o paciente em atividades recreativas e educativas da US Investigar o uso de medicamentos ou outras drogas Monitorar atravs de visita domiciliar Orientar os prejuzos do uso de drogas para a me e beb Orientar sobre grupos de autoajuda: AA, ALANON Orientar sobre as crises de abstinncia Realizar visita domiciliar Solicitar o comparecimento dos familiares para esclarecimentos da doena Fonte: CIPESC Responsvel Enfermeiro Usurio Enfermeiro Enfermeiro Enfermeiro Enfermeiro Enfermeiro Enfermeiro Enfermeiro Enfermeiro Enfermeiro Enfermeiro Enfermeiro Enfermeiro Enfermeiro
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REFERNCIAS AGNCIA NACIONAL DOS DIREITOS DA INFNCIA ANDI, ANO 06, N. 277, 2002. CAMPO, S. Aborto. Disponvel em: www.drashirleydecampos. com.br. Acesso em: 13.03.2010. FANTE, C.A.Z. O fenmeno bullying e as suas consequncias psicolgicas. Disponvel em: www.psicologia.org.br. Acesso em: 13.03.2010. FERRIANI, M.G.C.; SANTOS, G.V.B. Adolescncia, puberdade e nutrio. In: Adolescer: compreender, atuar, acolher: Projeto Acolher / Associao Brasileira de Enfermagem. Braslia: ABEn, 2001. INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA IBGE. Projeo da Populao do Brasil, 2008. Disponvel em: www. ibge.gov.br. Acesso em: 13.03.2010. INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA IBGE. Cresce nmero de mortes violentas de jovens. Disponvel em: http://www.ibge.gov.br/ibgeteen/noticias/ Acesso em: 13.03.2010. MARQUES, A.C.P.R.; CRUZ, M.S. O adolescente e o uso das drogas. Ver. Brs. Psiquiatria. Vol. 22. So Paulo, 2000. MARQUES-LOPES, Iva et al . Aspectos genticos da obesidade. Rev. Nutr., Campinas, v. 17, n 3, set. 2004 . Disponvel em <http://www.scielo.br/scielo. Acesso em: 17.03.2010. MLLER, R.C.L. Obesidade Exgena. In: BEZNOS, C.G.W.; FRANOSO, L.A. Medicina do Adolescente. 2 ed. So Paulo: Sarvier, 2003.
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NEAD - Ncleo Einstein de lcool e Drogas do Hospital Israelita Albert Einstein. lcool e Drogas sem distoro. Disponvel em: www.einstein.br/alcooledrogas. Acesso em: 14.03.2010. PEREIRA, S.M.; SANTANA, J.S.S.; FERRIANI, M.G.C. Violncia rima com adolescncia? In: Adolescer: compreender, apoiar e acolher. Projeto Acolher/Associao Brasileira de Enfermagem ABEn, 2001. SAITO, M.I; SILVA, L.E.V Obesidade na Adolescncia. In: Adolescncia, preveno e risco. So Paulo: Atheneu, 2001. SCIVOLETTO, S. Abuso e Dependncia de Drogas. In: Adolescncia, preveno e risco. So Paulo: Atheneu, 2001.
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CAPTULO 3
ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NA SADE DA MULHER
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APRESENTAO
O Mdulo que estamos estudando contempla a sade da mulher e, a partir de agora, vamos abordar assuntos relacionados a este segmento da populao que, tambm, assistido pelo enfermeiro integrante da equipe de sade da famlia. No tenho a pretenso nem a ousadia de ensinar equipe como trabalhar a sade da mulher, at porque essa oportunidade foi oferecida durante a graduao. Considero um desao colocar em prtica o conhecimento agregado no decorrer da formao. A inteno contribuir de alguma forma no processo de educao permanente no que se refere sade da mulher, de modo especial a mulher assistida pela equipe da Unidade de Sade da Famlia na qual voc est inserido. O contedo aqui apresentado dever servir como ponto de partida para observao e reexo, sugerindo mudanas ou rearmando condutas adotadas no dia a dia do prossional enfermeiro. Antes de se comear a pensar na sade da mulher atual, vamos relembrar um pouco a evoluo de sua histria.
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Seo 1 EVOLUO HISTRICA DA MULHER
Esta seo proporciona um breve resgate do comportamento da mulher e assistncia de sade a ela prestada em dcadas passadas, e como sua luta contribuiu para o desenvolvimento e aperfeioamento de Polticas Pblicas de Sade da Mulher. 1.1 Breve Histrico No perodo compreendido entre as dcadas de 30, 50 e 70, a viso que se tinha da mulher cava muito restrita ao seu papel de me e domstica, o que a tornava a principal, ou quem sabe, nica responsvel pelos cuidados de sua prole e de toda a famlia. Os programas de sade existentes (materno-infantil) cavam restritos gravidez e ao parto. Como essa populao era considerada de risco, havia preocupao em proteger essa parcela da populao, porm sem se levar em conta as especicidades regionais. Essa assistncia fragmentada ao pblico feminino, uma vez que as gestantes e as crianas eram privilegiadas, reetia no baixo impacto dos indicadores da sade da mulher. Esse comportamento do governo federal recebeu duras crticas do movimento feminista brasileiro, que j comeava a lutar pela outra parcela das mulheres que no recebia a mesma ateno. A ativa participao feminina contribuiu de forma bastante positiva para que questes relacionadas a outros aspectos da vida das mulheres como, anticoncepo, preveno de doenas sexualmente transmissveis, entre outros mais, fossem introduzidos na agenda poltica nacional. A incessante luta do movimento feminista prosseguiu no propsito de ampliar os cuidados sade da mulher e obteve xito. Em 1983, o Ministrio da Sade elabora o Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher (PAISM). Junto ao
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programa foram incorporados, alm dos princpios e diretrizes, propostas de descentralizao, hierarquizao, regionalizao dos servios, integralidade e equidade da ateno, e inclua ainda aes educativas, preventivas, de diagnstico, tratamento e recuperao, englobando a assistncia mulher em clnica ginecolgica, pr-natal, parto e puerprio, climatrio, planejamento familiar, DST, cncer de colo de tero e de mama, assim como outras necessidades identicadas a partir do perl populacional das mulheres. No decorrer dos anos, percebe-se evoluo no que diz respeito sade da mulher. Novos programas foram implantados e essa melhora se reete no aumento da estimativa de vida. Entretanto, o aumento de anos com vida tambm possibilita o surgimento de incapacidades, maior prevalncia de demncias, assim como depresso e as doenas consideradas prprias da velhice. Um fato marcante na construo da sade foi a VIII Conferncia Nacional de Sade, realizada em 1986 aqui no Brasil, na qual, mais uma vez, a presena e participao de movimentos de mulheres foram signicativas na determinao de um novo conceito sobre sade-doena, com uma abrangncia maior do que o que vigorava at ento. A construo do SUS trouxe grande avano para a sade, vale ressaltar a importante participao feminina nessa conquista. Apesar do grande passo dado no campo da assistncia sade, as desigualdades sociais e de gnero ainda esto fortemente presentes em nosso meio. Em 2004 foi realizada a I Conferncia Nacional de Polticas para as Mulheres (I CNPM). Esse evento contribuiu para o processo de elaborao do Plano Nacional de Polticas para as Mulheres (PNPM), fortalecendo os programas j existentes voltados assistncia sade das mulheres.
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1.2 Assistncia prestada mulher atualmente Na sociedade brasileira, embora tenham ocorrido grandes conquistas em todas as reas (sade, mercado de trabalho, renda) a mulher continua tendo como principal papel a maternidade e os cuidados dos lhos e da famlia. No se pode armar, mas pode-se pensar que talvez a assistncia a sua sade tenha progredido, exatamente por isso, pois ela precisa estar bem. Voc j parou para reetir sobre isso? Voc j percebeu que a populao feminina maior que a populao masculina? Essa parcela da sociedade a maior usuria do SUS. preciso estar atento no sentido de no somente se preocupar com o cuidar, mas tambm de estimular a participao social das mulheres com o objetivo de se obter avano cada vez maior. O papel do enfermeiro fundamental nesse processo dinmico denominado sade. A obteno de xito no desenvolvimento de nossas atividades deve ter bem claro o verdadeiro sentido da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE), independente da rea de atuao. A manuteno da sade da mulher no responsabilidade s dos governantes, que elaboram e implantam os programas de sade, nossa tambm enquanto prossionais de sade integrantes de equipes de sade da famlia. Essa sistematizao, que se alia ao conhecimento tcnicocientco e humanizao, torna a prtica prossional bem denida.
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Voc teve oportunidade de conhecer o manual PACTO PELA VIDA em atividades j realizadas. Procure relembr-lo, acessando a biblioteca do AVA.
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Durante as consultas de enfermagem, atividade privativa do prossional enfermeiro, respaldada legalmente pela Lei do Exerccio Prossional n 7498, seu conhecimento dever ser aplicado, colocando em prtica a entrevista e o exame fsico, denindo o diagnstico de enfermagem, imprescindvel posterior interveno de enfermagem, com registros minuciosos para futura avaliao. Essa conduta possibilita identicar os determinantes das afeces que com maior frequncia acometem a populao feminina assistida pela equipe multiprossional, permitindo que se possa intervir em complicaes, diminuindo ou evitando bitos. Esse momento permite ao prossional a oportunidade de realizao de educao em sade, trabalhando a promoo da sade e preveno dos agravos, atravs de orientaes, no sentido de estimular a mulher assistida em buscar o servio de sade, mesmo na ausncia de sintomas, a m de que obtenha melhora na qualidade de vida.
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VOC CONHECE AS PRINCIPAIS CAUSAS QUE LEVAM AS MULHERES DA SUA REA A PROCURAREM O SERVIO DE SADE?
Quando iniciou os trabalhos da enfermagem, Florence percebeu que, para prestar uma assistncia de boa qualidade, era preciso planejar as aes, determinar e gerenciar o cuidado, assim como registrar tudo o que foi planejado e executado para posterior avaliao. E ainda hoje no diferente.
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Florence Nightingale, considerada a fundadora da Enfermagem Moderna. Para conhecer um pouco de sua histria leia o artigo: Florence Nightingale e as irms de caridade: revisitando a histria. Disponvel na biblioteca virtual do curso.
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As intervenes de enfermagem devem ter como base/ instrumento norteador a Classicao Internacional para a Prtica de Enfermagem em Sade Coletiva (CIPESC). A aplicao desse instrumento visa contribuir na consolidao da padronizao da comunicao e da troca de informaes entre os prossionais enfermeiros, fortalecendo os Sistemas de Informao em Sade. Dos sistemas de Classicao de Diagnsticos de Enfermagem, o NANDA o mais conhecido, divulgado e at ento vinha sendo utilizado com maior frequncia.
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Para conhecer melhor o CIPESC e utiliz-lo em suas consultas de enfermagem, consulte esse instrumento disponvel na biblioteca virtual do curso.
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VOC UTILIZA A SAE COM FREQUNCIA NO SERVIO DE SADE ONDE EST INSERIDO?
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Seo 2 QUEIXAS GINECOLGICAS MAIS FREQUENTES E DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS
As pesquisas apontam que as vulvovaginites so as responsveis pela maior parte das consultas ginecolgicas que, em sua grande maioria, no so consideradas graves, mas causam desconfortos e incmodos que levam as mulheres a procurar o servio mdico. As mais frequentes so: candidase, tricomonase e vaginose bacteriana. Ainda que essas afeces no sejam consideradas graves, devem ser tratadas a m de evitar complicaes, como a Doena Inamatria Plvica (DIP), que, segundo estudos, pode levar esterilidade. Mais de 25% das mulheres com DIP se tornaro infrteis (BRASIL, 2006). um momento oportuno para se identicarem doenas sexualmente transmissveis e trat-las. O crescente nmero de infeces pelo HIV (Vrus da Imunodecincia Humana) sugere que maior ateno deve ser dispensada aos casos de infeco vaginal. Durante o exame ginecolgico realizado normalmente pelo enfermeiro, quando da realizao do exame preventivo de cncer de colo uterino, possvel, por meio do aspecto aparente aliado s queixas da mulher, identicar o tipo de infeco presente, pois suas caractersticas so distintas. Vale ressaltar que o resultado obtido da leitura microscpica do material coletado do colo uterino, realizado pelo laboratrio, o que determina e conrma o microorganismo responsvel pelas queixas, admitindo empregar o diagnstico de enfermagem para interveno.
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Como sugesto, caso ainda no conhea, consulte o MANUAL DE CONTROLE DAS DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS DST do Ministrio da Sade. Esse grande aliado voc encontra disponvel na biblioteca do ambiente. Nesse manual, so preconizadas as seguintes doenas para acompanhamento e tratamento: hepatites virais, HPV, HIV, Clamdia, Slis, Gonorreia, Herpes genital. Dessas infeces, algumas tm cura e outras, somente controle. Esse conhecimento fundamental na assistncia prestada, revelando a qualidade de vida da paciente.
Deve-se considerar que essas doenas no se restringem ao contato fsico homem/mulher; os relacionamentos homossexuais contribuem de maneira signicativa na disseminao do HIV, assim como os casos de gestantes sem tratamento, na transmisso vertical. Considerada como um problema de sade pblica em todo o mundo, as Doenas Sexualmente Transmissveis podem provocar consequncias graves, como infertilidade tanto do homem quanto da mulher, dor plvica crnica, gravidez ectpica, cncer do colo do tero e ainda acarretam graves problemas de sade aos lhos gerados em uma me portadora sem tratamento se a gestao chegar a termo - muitas vezes a gestao interrompida por complicaes de alguma DST. Especial ateno deve ser dispensada s gestantes com relao slis (slis congnita). Quando diagnosticada, sempre considerada fase tardia para ns de tratamento. Os parceiros das gestantes com resultado de VDRL positivo devero receber o mesmo tratamento estabelecido para as gestantes. Cabe ao prossional enfermeiro acompanhar o casal. As infeces como Hepatite B e HIV tambm merecem ateno especial por comprometerem a sade do feto.
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A infeco causada pelo HIV ainda considerada um problema de sade pblica. Descoberto em 1981, foi responsvel por verdadeira revoluo na histria da sade mundial. Seu advento foi inicialmente conhecido como doena exclusiva dos homens homossexuais. Com o decorrer do tempo, foram descobertas contaminaes em grupos de pessoas que haviam passado por transfuso sangunea, como os hemoflicos e acidentados graves, mulheres sem qualquer histria de homossexualismo e crianas. Os primeiros casos identicados na populao feminina foram atribudos ao uso de drogas injetveis com o compartilhamento de seringas. Das doenas sexualmente transmissveis, essa merece maior ateno na sade da mulher por apresentar em seu quadro clnico algumas especicidades para a populao feminina infectada pelo HIV. A vulvovaginite fngica de repetio pode ser um indicativo forte para a presena do vrus; infeces parasitrias e bacterianas como gonorreia, clamdia e tricomonase costumam ser mais exacerbadas em mulheres soropositivas; a resposta a tratamentos com antivirais para leses por herpesvrus so menores. Em relao infeco por HPV, os estudos apontam que as mulheres soropositivas apresentam maior frequncia em relao s soronegativas. Vale ressaltar que um dos critrios denidores de AIDS-doena a conrmao diagnstica de cncer de colo uterino. Essas informaes servem de alerta nas consultas de enfermagem ginecolgicas, uma vez que o prossional enfermeiro capacitado para esse atendimento. Este deve, portanto, ter conhecimento cientco para intervir de maneira positiva. Estudos realizados pelo Ministrio da Sade apontam que das cerca de 630.000 pessoas infectadas pelo HIV: 330.000 desconhecem seu estado sorolgico positivo; 300.000 em acompanhamento; 200.000 em tratamento; 100.000 ainda no necessitam de ARV.
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preciso estar alerta quanto a esses nmeros, pois a partir deles gerada excluso social e discriminao. essencial que o enfermeiro integrante de equipe de Unidade de Sade da Famlia conhea as condies de maior vulnerabilidade e tambm as piores condies socioeconmicas da rea adscrita para elaborao de estratgias que proporcionem mudana comportamental e/ou social na populao. Considerando que, em 1985, a proporo era de 1 mulher infectada para cada 15 novos casos de homens com AIDS, que, em 2005, essa relao passou a ser de 10 mulheres para 15 homens e em 2010 essa proporo chegou a 1 caso por 1,6, observa-se que a epidemia torna-se mais feminina, expressando a maior vulnerabilidade a que esto sujeitas as mulheres. Deve-se ressaltar a importante diminuio na incidncia e mortalidade pela AIDS durante esse movimento, uma signicante vitria do SUS e das polticas pblicas de sade. Porm importante observar o deslocamento da epidemia, ou seja, sua interiorizao (dos centros urbanos para o interior do pas), dos mais jovens para os mais velhos, dos brancos para os negros, dos mais ricos para os mais pobres, dos homossexuais para os heterossexuais. O SUS, a participao e mobilizao de usurios e da sociedade civil tm sido decisivos para esse enfrentamento. So vitrias no apenas a queda da mortalidade e do nmero de casos novos no pas, como tambm e isso fundamental a melhoria da qualidade de vida dos que vivem com HIV, a diminuio do preconceito, o aumento da conscincia dos cuidados com a preveno e da solidariedade. A populao feminina est inserida nesse contexto e o prossional enfermeiro precisa estar preparado para esse desao.
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DAS QUEIXAS GINECOLGICAS, VOC LEMBRA QUAIS SO AS MAIS FREQUENTES NO SEU DIA A DIA?
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A homossexualidade ainda um tabu. Chegou a hora de cuidar da sade, um livreto especial para lsbicas e mulheres bissexuais, apresenta dicas sobre sade (alimentao, gravidez, uso de drogas e menopausa), sexualidade e informaes sobre a legislao brasileira. Essa publicao est acessvel na biblioteca do ambiente.
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Seo 3 - CNCER DE COLO DO TERO OU CNCER CRVICOUTERINO
Considerado a terceira causa de morte em mulheres, ocupa o segundo lugar no ranking nada invejvel de bitos por cncer na populao feminina, cando atrs somente do cncer de mama e representando um grave problema de sade pblica. Anualmente, cerca de 500 mil novos casos de cncer so diagnosticados no mundo e, desses casos, em torno 230 mil evoluem para bito. Os estudos armam que, nos pases em desenvolvimento como o Brasil, sua incidncia o dobro se comparada com os pases desenvolvidos. Esse tipo de cncer representa 20% de todos os casos de cncer na populao feminina brasileira. A faixa etria de 20 a 29 anos apresenta maior evidncia de casos, porm o risco vai se elevando e, na faixa etria de 45 e 49 anos, atinge seu pico. Fatores de risco, como incio precoce da atividade sexual, multiplicidade de parceiros, higiene inadequada, estado nutricional relacionado baixa ingesta de vitaminas, tabagismo e uso de contraceptivos orais contribuem para o surgimento do cncer de colo do tero. Este tipo de cncer est intimamente relacionado atividade sexual. J est comprovado que, para o surgimento do cncer de colo uterino, alm dos fatores mencionados acima, a ocorrncia da infeco pelo papilomavrus humano (HPV) considerada pela Organizao Mundial de Sade o principal fator de risco. Vulnerabilidade social com acesso dicultado preveno, diagnstico precoce e incio imediato de tratamento, aliados aos fatores predisponentes, facilitam a instalao da doena. Estudos no mundo comprovam que 50% a 80% das mulheres sexualmente ativas sero infectadas por um ou mais tipos de HPV em algum momento de suas vidas. Porm, a maioria das
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infeces transitria, sendo combatida espontaneamente pelo sistema imune, principalmente entre as mulheres mais jovens. Qualquer pessoa infectada com HPV desenvolve anticorpos (que podero ser detectados no organismo), mas nem sempre estes so sucientemente competentes para eliminar os vrus (INCA, 2009). A partir da presena dos fatores de risco para o surgimento do cncer crvico-uterino, transcorre um perodo que varia de 10 a 20 anos, a contar do incio de uma leso intraepitelial que progride at invadir a camada basal. O apoio de recursos tecnolgicos avanados propicia o diagnstico e tratamento precoce de leses intraepiteliais, possibilitando 100% de cura e tornando, dessa forma, esse tipo de cncer uma causa de morte evitvel. Embora apresente elevado ndice de mortalidade, os prossionais engajados e comprometidos nos servios de sade da ateno primria podem contribuir de maneira signicativa no decrscimo dos dados atuais. O interesse em detectar precocemente e controlar o desenvolvimento do cncer crvico-uterino vem aumentando gradativamente. Antes da realizao de Campanha Nacional de Combate ao Cncer de Colo Uterino, havia projetos regionais. O primeiro aconteceu em 1948 na cidade do Rio de Janeiro e foi uma iniciativa da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Em 1968 teve incio o Programa de Controle de Cncer Crvico-Uterino de Campinas (PCCUC). O objetivo principal era que, num perodo de cinco anos, 30% da populao feminina exposta ao risco de desenvolver esse tipo de cncer estivessem sob controle, e que essa cobertura fosse estendida a 90% da populao feminina dentro de quinze anos. Para que o objetivo fosse alcanado, a descentralizao da coleta do exame citopatolgico com aproveitamento de todos os locais de assistncia mdica e a centralizao da execuo do exame foram medidas adotadas.
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O governo tem-se mostrado preocupado e disposto a mudar a triste e real estatstica brasileira. A criao do PAISM em 1983 foi o primeiro passo. Em 1996, em parceria com o Instituto Nacional do Cncer (INCA), implantou o Programa Viva Mulher com o propsito de deteco e controle do cncer crvicouterino. O Programa Nacional de Combate ao Cncer do Colo do tero (PNCC), em continuidade a esse trabalho, deniu critrios para periodicidade, controle e acompanhamento das mulheres, no entanto as que apresentam alteraes citolgicas ainda enfrentam diculdades quanto continuidade da preveno e garantia de tratamento. Segundo estimativa realizada pelo Instituto Nacional de Cncer (INCA), so diagnosticados 19 mil casos de cncer de colo do tero por ano, o que representa 19 casos para 100 mil mulheres.
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Voc conhece os nmeros de casos desse tipo de cncer em seu municpio? Em sua rea existe algum caso?
3.1 Preveno do Cncer Crvico-Uterino Promoo da sade e preveno de agravos papel fundamental da Ateno Primria Sade. Aes educativas individuais ou coletivas devem ser realizadas dentro da Unidade, assim como na comunidade, com a nalidade de diminuir a exposio da populao feminina aos fatores de risco j conhecidos para desenvolvimento desse tipo de cncer. Estabelecimento de vnculo prossional-paciente, por meio de abordagens de temas que sejam do interesse dessa
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populao, o primeiro passo para o sucesso. Discutir assuntos direcionados sade da mulher, como autocuidado, autoestima, planejamento familiar, climatrio, doenas sexualmente transmissveis tendem a facilitar o estabelecimento desse vnculo, possibilitando alcanar o principal objetivo proposto, no caso, preveno e/ou deteco precoce do cncer de colo uterino. Segundo o Ministrio da Sade 1 em cada 5 mulheres portadora do Papiloma Vrus Humano (HPV) e, a cada ano, 137 mil novos casos so registrados no Brasil. Os estudos apontam que 90% dos casos de cncer crvico-uterino esto associados infeco por HPV. Essa armao deve ser usada como uma alavanca para incentivar e estimular as mulheres realizao do exame de preveno de cncer de colo uterino. A meta pactuada em seu municpio para realizao do exame citopatolgico do cncer de colo uterino tem sido alcanada? Que diculdades voc identica quanto realizao desse exame? O prossional enfermeiro inserido na equipe de sade da famlia desempenha papel fundamental na adeso ou mudana de comportamento da populao feminina sob sua responsabilidade em relao realizao do exame preventivo. Desse modo, contribui sobremaneira para a reduo do ndice de mortalidade por essa doena, o que passa a reetir na melhoria da qualidade de vida dessas mulheres. De todos os novos casos de cncer que ocorrem anualmente no mundo, pelo menos um tero deles poderia ser prevenido. Essa informao, se levada a srio, deve impulsionar os prossionais de sade no desempenho de suas atribuies com maior interesse e compromisso. 3.2 Rastreamento e Captao O cncer de colo de tero em sua fase inicial assintomtico e no apresenta quaisquer alteraes que sejam perceptveis
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ao examinador durante o exame ginecolgico de rotina. Talvez esse seja um motivo que leve as mulheres a resistirem contra a sua realizao. Esse dado importante para despertar e reforar no prossional enfermeiro a necessidade urgente de elaborao de estratgias voltadas a aes educativas, dirigidas populao especca. Segundo a Organizao Mundial de Sade, o rastreamento em uma cobertura de 80% de exames citopatolgicos realizados na populao em questo considerado impactante e representaria uma reduo de 50% na mortalidade ocasionada por essa doena. Sabe-se que pode haver reduo de at 80% de bitos causados pelo cncer crvico-uterino se o rastreamento for bem planicado e executado conforme o preconizado.
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Seo 4 - CNCER DE MAMA Talvez seja, de todas as doenas, a mais temida pela populao feminina; esse temor pode estar ligado a sua alta frequncia e tambm a efeitos psicolgicos, visto que, quando a mutilao se faz necessria, afeta a questo da sexualidade intimamente relacionada com a aparncia fsica. Foi descrito pela primeira vez h quase 3 mil anos (2500 a 3000 a.C), portanto uma doena antiga e que continua ameaando e ceifando a vida de milhares de mulheres a cada ano. No Brasil, so aproximadamente 49 mil casos novos anualmente. Esse dado indica que, em uma populao de 100 mil mulheres, 49 sero atingidas por esse mal, segundo estimativa do INCA. Cerca de 1 milho de novos casos surgem anualmente no mundo. Vale ressaltar que, de todos os casos de cncer em mulheres, este representa 22% e se constitui a primeira causa de morte entre as mulheres. Na ltima dcada, a incidncia de cncer de mama na populao feminina teve crescimento preocupante, podendo ser atribudo a mudanas sociodemogrcas e de acessibilidade aos servios de sade. Outros fatores, como aumento da expectativa de vida, industrializao, urbanizao e avanos tecnolgicos na rea da sade podem estar relacionados a esse crescimento. O diagnstico precoce sugere prognstico favorvel e os tratamentos usuais no garantem a cura, porm tem-se observado aumento de sobrevida. Ainda que se considere bom prognstico o diagnstico e instituio do tratamento precocemente, observa-se que os ndices de mortalidade permanecem elevados. Essa constatao sugere que talvez a doena continue sendo diagnosticada em estgio mais avanado ou tardiamente.
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Quadro 1 - Estimativas de casos novos de cncer para 2010 e 2011 Estimativa dos Estado Taxa Casos Bruta 49.240 49,27 18.430 18,47 14.800 14,80 Casos Novos Capital Taxa Casos Bruta 17.540 74,56 5.280 22,50 5.530 23,54 3.130 2.340 1.330 1.090 860 660 28.510 66.270 12.800 79.070 10 13,37 9,94 5,52 4,48 3,38 2,55 121,33 282,03 54,45 336,52
Neoplasia maligna
Mama Feminina Colo do tero Clon e Reto Traqueia, Brnquio e 9.830 9,82 Pulmo Estmago 7.680 7,70 Leucemias 4.340 4,33 Cavidade Oral 3.790 3,76 Pele Melanoma 2.970 2,92 Esfago 2.740 2,69 Outras Localizaes 78.770 78,83 Subtotal 192.590 192,74 Pele no Melanoma 60.440 60,51 Todas as Neoplasias 253.030 253,23 Nmeros arredondados para 10 ou mltiplos de
Fonte: INCA, 2009
4.1 Como Detectar o Cncer de Mama A Portaria Nacional de Ateno Bsica de 28 de maro de 2006 caracteriza a Ateno Primria por um conjunto de aes de sade, no mbito individual e coletivo, que abrangem a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a manuteno da sade. Assim sendo, o prossional enfermeiro que atua em Unidades de Sade da Famlia tem papel relevante em repassar as informaes a todas as mulheres a quem presta assistncia ou durante as consultas de enfermagem, sempre com a inteno de
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incentivar e estimular no s os hbitos saudveis, mas tambm a realizao do autoexame. Essa conduta contribuir para diminuir os ndices elevados de mortalidade por essa doena. O exame clnico das mamas, realizado por prossional treinado e capacitado, o primeiro passo para se trabalhar a preveno. Esse momento deve ser aproveitado para ensinar a mulher a realizar o autoexame, cabendo a esse prossional explicar-lhe o que considerado normal e um achado que merece ateno. Um grande nmero de alteraes mamrias detectado pela prpria mulher ao realizar o autoexame, por isso mesmo ela deve ser orientada da importncia desse hbito. As mulheres que, durante o exame clnico, apresentam alguma alterao devem ser encaminhadas para o prossional mdico treinado para esse cuidado e responsvel por solicitao de exames complementares e encaminhamentos para outros procedimentos que se zerem necessrios, como mamograa, ultrassonograa ou puno aspirativa. 4.2 A Mulher e o Cncer de Mama percepo dos primeiros indcios da doena ou menor hiptese de conrmao diagnstica de cncer de mama, ocorrer na mulher uma mudana comportamental que envolver famlia e pessoas de seu relacionamento. O perodo que antecede a conrmao ou no da doena difcil e doloroso, requerendo dos prossionais envolvidos bastante habilidade no atendimento. Os prossionais de sade devem ser treinados para lidar com essa situao, especialmente o enfermeiro, uma vez que faz parte de sua rotina de trabalho aes educativas voltadas para a preveno e controle do cncer de mama, bem como incentivo e estmulo realizao do autoexame das mamas. A deteco e o tratamento precoce do cncer de mama reetiro na qualidade de vida dessa mulher e de sua famlia.
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Na biblioteca do ambiente, voc encontrar o Caderno de Ateno Bsica sobre esse tipo de cncer.
O Instituto Nacional do Cncer recomenda que se realize rastreamento de mulheres assintomticas para a deteco precoce do cncer de mama, para tanto necessrio que se obedea aos seguintes critrios: exame clnico das mamas: para todas as mulheres a partir dos 40 anos de idade, com periodicidade anual; mamograa - para mulheres a partir dos 40 anos de idade; exame clnico das mamas e mamograa anual - para mulheres a partir de 35 anos de idade, pertencentes a grupos populacionais com risco elevado de desenvolver cncer de mama (BRASIL, 2006). A Portaria 779 do Ministrio da Sade, de 31 de dezembro de 2008 (Brasil, 2008), em seu Artigo 1, dene como sistema de informao ocial do Ministrio da Sade, a ser utilizado para o fornecimento dos dados informatizados dos procedimentos relacionados ao rastreamento e conrmao diagnstica do cncer de mama, o Sistema de Informao do Controle do Cncer de Mama (SISMAMA). Esse sistema permitir o gerenciamento das aes de rastreamento de cncer e a conrmao diagnstica do cncer de mama.
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Seo 5 - PR-NATAL E PUERPRIO Embora a gestao seja considerada um fenmeno siolgico e com alteraes j esperadas na vida da mulher, observa-se que uma parcela, em torno de 25%, das gestantes apresenta complicaes. Essa informao refora a importncia do acompanhamento do pr-natal para que ele seja realizado com qualidade. Estudos revelam que mais de 90% dos casos de bito materno ocorrem por causas evitveis, dentre estas, destacamse as infeces, doenas hipertensivas e hemorragia. O principal objetivo da ateno pr-natal e puerperal que a mulher seja assistida desde o incio da gravidez e que essa assistncia seja garantida at o trmino da gestao, garantindo o nascimento de uma criana saudvel, assim como conforto e serenidade me e ao recm-nato. O acompanhamento pr-natal e puerperal realizado de maneira qualicada e humanizada, sem que haja intervenes desnecessrias, mas com acesso facilitado aos servios de sade, em que as aes que integram a Ateno Primria Sade sejam cumpridas em acordo com o preconizado, reetir em boa qualidade de assistncia e vida do binmio me/recmnato. Durante a primeira consulta de pr-natal, a anamnese e exame fsico devero ser realizados a m de possibilitar diagnstico, avaliao de risco, solicitao de exames, vericar situao da sade bucal da gestante e conhecer situao vacinal. As informaes obtidas permitiro que as orientaes sejam realizadas de maneira individual e personalizada, o que reforar o vnculo prossional-usuria. O preenchimento completo e correto do carto da gestante facilitar o agendamento de retorno e o acompanhamento nas consultas subsequentes. O Programa Nacional de Imunizao (PNI), juntamente com o Ministrio da Sade, realiza durante o ano extensa divulgao
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sobre as campanhas de vacinas, bem como das novas que so introduzidas nos calendrios.
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Voc est atualizado quanto s vacinas preconizadas para as gestantes? Vale relembrar: Gestante sem imunizao prvia com a vacina DT tipo adulto (Difteria e Ttano): primeira dose aps o primeiro trimestre e as duas seguintes com intervalo de 30 a 60 dias, ou seja, segunda dose at o sexto ms; terceira dose at o oitavo ms. Gestante vacinada previamente, at h cinco anos: consider-la imune; se h mais de cinco anos, aplicar dose de reforo. Gestante com imunizao incompleta: completar dose(s) faltante(s). Reforos: de 10 em 10 anos; a dose de reforo deve ser antecipada se nova gestao ocorrer aps cinco anos do ltimo reforo. OBSERVAO: a ltima dose deve ser aplicada at 20 dias antes da data provvel do parto. Voc deve estar atento aos prazos para no perder as oportunidades de atualizao do calendrio de vacinao durante as consultas de pr-natal ou quando as gestantes procurarem o servio de Ateno Primria Sade. Gestante sem imunizao prvia com relao vacina antiHepatite B: primeira dose em qualquer perodo da gestao, porm h prossionais que orientam aguardar completar o primeiro trimestre; segunda dose, 30 dias aps a primeira dose e terceira dose, cinco meses aps a segunda dose. Observao: a gestante poder realizar sorologia para Hepatite b antes da administrao do esquema vacinal (Hepatite b).
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fundamental que os prossionais de sade engajados nas equipes da Ateno Primria Sade prestem assistncia de acordo com parmetros denidos pelo Manual Tcnico Pr-Natal e Puerprio, do Ministrio da Sade. Abaixo esto descritos alguns: 1. captao precoce das gestantes, com realizao da primeira consulta de pr-natal em at 120 dias da gestao; 2. realizao de, no mnimo, seis consultas de pr-natal, sendo, preferencialmente uma no primeiro trimestre, duas no segundo e trs no terceiro trimestre da gestao; 3. desenvolvimento das seguintes atividades procedimentos durante a ateno pr-natal: ou
3.1 Escuta ativa da mulher e seus (suas) acompanhantes, esclarecendo dvidas e informando sobre o que vai ser feito durante a consulta e as condutas a serem adotadas; 3.2 atividades educativas a serem realizadas em grupo ou individualmente, com linguagem clara e compreensvel, proporcionando respostas s indagaes da mulher ou da famlia e as informaes necessrias; 3.3 estmulo ao parto normal e resgate do parto como ato siolgico; 3.4 anamnese e exame clnico-obsttrico da gestante.
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Todos os parmetros estabelecidos voc conhece acessando o Manual de Puerprio, disponvel na biblioteca do ambiente.
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Como voc considera a qualidade da assistncia pr-natal prestada s gestantes atendidas por sua equipe?
5.1 Ateno no Puerprio A mesma assistncia qualicada e humanizada prestada gestante deve ter continuidade no perodo puerperal, possibilitando identicar a situao de sade desse binmio. O enfermeiro dever realizar uma visita domiciliria, preferencialmente na primeira semana aps a alta hospitalar. Quando o RN classicado como de risco, recomenda-se que a visita seja realizada nos primeiros trs dias aps a alta. Durante a assistncia ao pr-natal, a gestante deve ser incentivada a procurar a Unidade de Sade para realizao da primeira consulta da me e RN. Esse momento de suma importncia para avaliar o estado de sade da mulher e o do recm-nascido, quando se devem reforar as orientaes repassadas sobre a amamentao e os cuidados bsicos com o RN, avaliar a interao da me com o recm-nascido e identicar situaes de risco ou intercorrncias a m de intervir e orientar o planejamento familiar. A equipe e o servio de sade devem estar capacitados para intervir, uma vez que ocorrncias de morbidade e mortalidade materna e neonatal ocorrem na primeira semana aps o parto. 5.2 Aes em Relao Purpera O correto preenchimento do carto da gestante durante a assistncia pr-natal facilita o acompanhamento no puerprio,
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inclusive durante a visita domiciliria. Na realizao da primeira consulta, que dever contar com minuciosa anamnese, feita criteriosa avaliao clnico-ginecolgica e investigao sobre aleitamento materno, possibilitando ao prossional enfermeiro intervir de maneira positiva na qualidade da assistncia prestada purpera. importante frisar que neste momento dever ser agendada a prxima consulta de puerprio (at 42 dias aps o parto).
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Faz parte da rotina do seu servio realizar visita domiciliria puerperal?
5.3 Aes em Relao ao Recm-Nascido Durante a primeira consulta do recm-nascido, fundamental vericar se ele j possui a Caderneta de Sade da Criana e conferir se est preenchida corretamente. O exame fsico detalhado, observando: peso, postura, atividade espontnea, padro respiratrio, estado de hidratao, eliminaes e aleitamento materno, caractersticas da pele, genitlia, extremidades e coluna vertebral. Tente identicar peso ao nascer, comprimento, APGAR, idade gestacional e condies de vitalidade. Investigue como foram as condies de alta da me e RN. As orientaes e observaes sobre a mamada so essenciais, portanto reforce o que j foi trabalhado durante as consultas de pr-natal. Lembre a me da importncia de levar o beb ao servio de sade para realizao do exame de triagem neonatal, frisando sua importncia para a sade do RN. Certique-se quanto vacinao (BCG e Hepatite b) e, caso
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a criana ainda no a tenha recebido, oriente para que leve ao posto de sade o mais breve possvel. Busque identicar a existncia de intercorrncias e se as mesmas j foram solucionadas.
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Seo 6 - CLIMATRIO
Perodo especial na vida da mulher, que compreende o trmino da fase reprodutiva, intimamente ligada questo da jovialidade, e o incio da vida no reprodutiva, associada senilidade. Alguns autores divergem no que se refere idade em que ocorre o climatrio, variando geralmente entre 40 e 55 anos, podendo se estender at os 65 anos, mas normalmente em torno dos 45 anos. No Brasil, a faixa etria mdia observada em torno dos 48 anos. Climatrio tambm denominado de Sndrome do Climatrio, molstia menopausal ou sndrome menopausal. A caracterstica marcante a irregularidade menstrual precedendo sua cessao. O ciclo vai reduzindo, as menstruaes vo se espaando, o sangramento tem seu volume diminudo, h perodos de anovulao e, com isso, a probabilidade de gestao se torna mais difcil, mas ainda h possibilidade que isso ocorra, portanto mulheres que no desejam mais engravidar precisam continuar recorrendo aos mtodos contraceptivos usuais durante um ano ou mais aps a cessao da menstruao. Nesse perodo, ca evidenciada a queda do nvel dos hormnios femininos, Progesterona e Estrgeno, marcando o esgotamento dos folculos ovarianos, fato este que gera ansiedade motivada pela incapacidade de gerar lhos e que est associado sndrome do ninho vazio. As mulheres que exercem atividade remunerada fora do lar comeam a pensar na aposentadoria, no como um descanso merecido, e sim como uma fase de improdutividade. nesse perodo que muitas cam vivas. Verdadeiramente, esse momento especial. Nessa fase da vida, algumas mulheres apresentam sintomas que so desencadeados a partir de alteraes siolgicas j esperadas. A mulher costuma apresentar ganho de peso, podendo inclusive levar obesidade. Praticamente todo seu
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organismo apresentar mudanas. Segundo a Sociedade Brasileira de Climatrio (SOBRAC), o climatrio se divide em trs fases: Fase pr-menopausal: perodo compreendido entre o nal da menacme at o momento da menopausa; Fase perimenopausal: perodo que compreende 1 ano que precede e 1 ano que sucede a menopausa; Fase ps-menopausal: tem seu incio na menopausa e termina na velhice. preciso lembrar que climatrio no doena e sim uma fase de transio no ciclo biolgico da mulher. Ainda que no seja considerado um processo patolgico, temos que observar que a queda dos nveis hormonais e a chegada da velhice, associadas individualidade do organismo de cada mulher, contribuiro no desencadear dos sinais e sintomas clssicos referidos pela grande maioria das mulheres nessa fase da vida. Portanto, o climatrio deve ser tratado com o mesmo cuidado e seriedade com que se trata um processo patolgico, tendo como propsito proporcionar mais bem-estar. As manifestaes esperadas so agrupadas em manifestaes neurognicas, psicognicas, metablicas, mamrias e geniturinrias. 6.1 Manifestaes Neurognicas-Distrbios Vasomotores As ondas de calor, normalmente acompanhadas de sudorese, incidem com maior intensidade noite. O fator desencadeante dessas ondas de calor ainda no est totalmente esclarecido, mas alguns autores acreditam que talvez estejam associadas a alteraes siolgicas sob inuncia da dinmica psicolgica. As manifestaes mais comuns so: sudorese, calafrios, palpitaes, cefaleia, insnia, tonturas, parestesias, perda da memria e fadiga.
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6.2 Manifestaes Metablicas Essas manifestaes esto intimamente ligadas ao metabolismo sseo e lipdico. Com o passar dos anos e a progressiva e inevitvel chegada da senilidade, o organismo humano vai sofrendo perdas e uma delas tem signicado especial na vida das mulheres, trata-se da perda ssea, quando ocorre o surgimento da osteoporose, problema frequente na fase do climatrio. Assim, o risco de fraturas se torna iminente. A propenso a quedas, muitas vezes consideradas sem importncia, pode levar fratura da coluna e colo do fmur, tornando a recuperao mais difcil exatamente pela fragilidade dos ossos. Outra caracterstica dessa fragilidade apontada a perda de altura e alterao na coluna vertebral, levando cifose, curvatura da coluna vertebral na regio superior. J est provado que a queda nos nveis de estrognio tem papel importante na perda ssea na fase do climatrio, porm nem todas as mulheres apresentam a mesma perda, o pico de massa ssea na idade adulta que vai determinar essa perda. A cada ano, as mulheres perdem cerca de 1% de sua massa ssea a partir do seu pico, que ocorre por volta dos 30 anos de idade. Essa perda se acentua aps a menopausa. A herana gentica e o estilo de vida vo favorecer ou no essa perda ssea durante o climatrio e aps a menopausa. Embora no se possa interferir na gentica, compete aos prossionais integrantes da equipe de sade da famlia, durante as aes educativas, orientar e estimular hbitos saudveis de vida, visando a um futuro tambm mais saudvel. Em relao ao metabolismo, h alterao nos nveis de colesterol total e da lipoprotena de baixa densidade (LDL), contribuindo para o aumento da incidncia de coronariopatia isqumica, infarto agudo do miocrdio e acidente vascular enceflico.
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O nvel da lipoprotena de alta densidade (HDL) normalmente se mantm inalterado. 6.3 Osteoporose A osteoporose pode ser classicada em primria e secundria. A primria pode se dividir em: ps-menopausal ou ps-menopusica, senil e idioptica do adulto jovem. 6.3.1 Fatores de risco para osteoporose primria Podemos dividir esses fatores em trs grupos: inevitveis, aceleradores e protetores. inevitveis - esto relacionados a caractersticas que no podemos alterar tais como: idade avanada, raa branca, histria familiar, estatura e menopausa (natural ou cirrgica); aceleradores - so fatores ou hbitos que nos acompanharam durante nossa vida, como a ingesta de alimentos pobres em clcio, dieta hiperproteica, rica em bra e sdio, alimentos acidicados, sedentarismo, tabagismo, etilismo, nunca ter engravidado nem amamentado. Apesar de classicados como aceleradores, podem ser mudados no decorrer da vida; protetores - so fatores conquistados a partir do uso prolongado de estrgenos; raa negra e obesidade tambm so consideradas nesses fatores. 6.3.2 Fatores de risco para osteoporose secundria Considera-se osteoporose secundria quando seu
desenvolvimento se d a partir de alteraes endcrina, reumatolgica, renal, digestiva, neoplsica, e tambm pelo uso drogas como corticoides, anticonvulsivantes e quantidades
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excessivas de hormnios da tireoide. Tambm contribuem como fatores de risco para osteoporose secundria doenas relacionadas insucincia renal crnica, doenas intestinais, diabetes mellitus, distrbios hormonais, em especial os distrbios da tireoide, paratireoide ou adrenal. 6.4 Manifestaes Psicognicas No se pode armar que o climatrio exera alteraes em mulheres emocionalmente ajustadas, porm manifestaes clnicas como as descritas anteriormente so decorrentes do prprio processo de envelhecimento e podem determinar alteraes psicolgicas, interferindo na autoestima, relacionamento interfamiliar e social e at questes voltadas para sua sexualidade. 6.5 Manifestaes Mamrias As mamas tornam-se atrcas, cidas e tm seu volume reduzido. No se podem atribuir essas modicaes somente ao fator idade, pois fatores como constituio corporal, nmero de gestaes, produo de hormnios endgenos, uso de hormnios exgenos tambm colaboram para essas alteraes. 6.6 Manifestaes Genitais Normalmente ocorrem manifestaes de dispareunia, alm de corrimento causado por germes especcos ou inespeccos, muitas vezes originado pela baixa resistncia do sistema imunolgico, reduo dos pelos pubianos, aumento de gordura e tecido elstico dos grandes lbios e enrugamento da pele, atroa das glndulas de Bartholin e do clitris, ardor, disria, distroas vulvares, estreitamento progressivo do introito vaginal, rugosidade e secura vaginal e infeco secundria.
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6.7 Manifestaes Urinrias O surgimento de alteraes do trato urinrio baixo pode ser atribudo decincia dos estrgenos na ps-menopausa. So percebidas alteraes trcas na mucosa do trato urinrio e na esttica vesical, o que leva irritabilidade vesical, disria e resduo urinrio, responsveis por cistites de repetio. Alm dessas alteraes, outras, como poliria, polaciria, sensao de mico iminente e incontinncia urinria de esforo tambm se fazem presente. 6.8 Manifestaes Tegumentares Com o decorrer dos anos, as alteraes na pele e seus anexos tm despertado nos estudiosos um interesse maior em pesquisar sobre o assunto, pois o aumento na expectativa de vida evidencia ainda mais as manchas hipocrmicas, sardas e pigmento escuro, perda das bras elsticas e do colgeno, levando ao surgimento das rugas, que so naturais da idade. Outras alteraes frequentes so diminuio dos pelos corporais, queda e embranquecimento dos cabelos. Todas as manifestaes citadas acima devem ser conhecidas pelos prossionais que assistiro essas mulheres, assim como as condutas a serem adotadas com o objetivo de minimizar os desconfortos. Isso refora a importncia do preparo do prossional enfermeiro integrante da equipe de Estratgia da Sade da Famlia.
VAMOS REFLETIR!
Voc se considera preparado para esse atendimento? Existem muitas mulheres no climatrio em sua rea de atuao? As manifestaes citadas so as mesmas mencionadas por elas? Que estratgias a equipe tem utilizado para auxiliar essas mulheres nesse perodo especial?
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Seo 7 - QUALIDADE DE VIDA E SEXUALIDADE NO FINAL DA VIDA REPRODUTIVA
Desordens psquicas podem se tornar mais evidentes durante a fase do climatrio, mas ainda no se conhece totalmente de que maneira a menopausa exerce inuncia em alteraes psicolgicas preexistentes. Sabe-se que, frequentemente, essas alteraes atingem o campo sexual. Grande nmero de mulheres procura os prossionais especialistas em climatrio com a queixa de desinteresse sexual. Essa nova etapa da vida leva a mulher a se sentir insegura, comprometendo o relacionamento interfamiliar, adaptao sexual e integrao social. A perda da libido provocada pela insucincia ovariana antes mesmo que os sintomas considerados mais clssicos sejam percebidos. H, porm, um grupo de mulheres que refere ter aumento do desejo sexual que alguns estudiosos associam a um aumento na sntese de andrgenos pelos ovrios, sendo esse evento temporrio. Na realidade ocorre diminuio dos nveis hormonais, que altera a circulao sangunea vaginal e, simultaneamente h reduo na quantidade e qualidade das secrees vaginais e elevao do pH. Essas alteraes interferem no interesse sexual, assim como na quantidade de relaes sexuais, frequncia e intensidade dos orgasmos. O estrgeno exerce efeito benco na sexualidade feminina. A partir dos resultados obtidos pela queda em seu nvel e dos estudos apontarem os efeitos bencos proporcionados pelo estrgeno sinttico, alguns estudiosos optam pela terapia de reposio hormonal (TRH) como medida na melhoria e manuteno da qualidade de vida dessas mulheres. A resposta ao tratamento tem conrmado mudana de comportamento. O enfermeiro dever ser sensvel o suciente para dar suporte mulher nessa fase de transio, esclarecendo suas
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dvidas, alertando sobre hbitos de vida saudvel e ressaltando que esse perodo no signica o m da sua vida sexual, mas que sua sexualidade deve ser mantida e exercida.
VAMOS REFLETIR!
Voc se considera preparado para trabalhar com esta populao? Existe algum trabalho ou projeto voltado para esta parcela da populao feminina em sua rea de atuao?
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REFERNCIAS BRASIL, Ministrio da Sade. Centro de Documentao do Ministrio da Sade. Assistncia Integral Sade da Mulher: bases de ao programtica. Braslia, DF, 1984. BRASIL, Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Manual de Ateno Mulher no Climatrio/Menopausa / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2008. BRASIL, Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. rea Tcnica de Sade da Mulher. Pr-natal e Natal e Puerprio: ateno qualicada e humanizada manual tcnico/Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Programtica Estratgica. Braslia: Ministrio da Sade, 2005. BRASIL, Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Poltica nacional de ateno integral sade da mulher: princpios e diretrizes / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2009. Classicao Internacional para a Prtica de Enfermagem (CIPE): uma reviso de literatura. Marcia Regina Cubas, Sandra Honorato da Silva, Maringela Rosso COELHO, Suelene. M433s Sade da mulher / Suelene Coelho e Yula Franco. Porto. Belo Horizonte: Nescon/UFMG, Coopmed,2009.
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DUARTE, S. J. H; ANDRADE, S. M. O. O signicado do pr-natal para mulheres grvidas: uma experincia no municpio de Campo Grande, Brasil. Sade soc., So Paulo, v. 17, n. 2, jun. 2008 Disponvel em http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S0104-12902008000200013&lng=pt&nrm=iso>. acessos em 17 mar. 2011. GERK M.A.S, BARROS S.M.O. Intervenes de enfermagem para os diagnsticos de enfermagem mais frequentes em dois servios pblicos de assistncia sade da mulher* , Revista ACTA - www.scielo.br/pdf/ape/v18n3/a06v18n3.pdf Igualdade de gnero e HIV/aids: uma poltica por construir. Cartilha publicada e disponibilizada na Rede Nacional Feminista de Sade, Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos, no site http://www.redesaude.org.br
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CAPTULO 4
ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NA SADE DO ADULTO
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APRESENTAO
Este mdulo apresenta um contedo atualizado e baseado em evidncias cientcas para oportunizar uma reexo acerca da sistematizao da assistncia de enfermagem ao adulto, dividida didaticamente em ciclos de vida para facilitar o aprendizado. J existe familiaridade com o contedo abordado, visto que, na graduao, passamos por todos esses pontos. A diferena, agora, que os assuntos esto dimensionados a situaes de trabalho encontradas no cotidiano prossional. O objetivo, ento, instrumentalizar enfermeiros da ESF para a promoo, proteo, recuperao e reabilitao da sade do adulto, utilizando a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE), em consonncia com as Polticas Pblicas e Legislao do Exerccio Prossional vigentes.
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Seo 1 CONTEXTUALIZAO DA SADE DO ADULTO E FATORES DE RISCO PARA DOENAS CRNICO-DEGENERATIVAS Nesta seo vamos abordar a situao da sade do adulto, estilo de vida e reexo deste nas formas de adoecer e morrer, bem como a importncia da estraticao de risco e o conceito de risco cardiovascular global. Primeiramente, precisamos conhecer a populao adulta da nossa rea de abrangncia. A partir da, traamos o perl (com base nos indicadores), as necessidades desta populao e planejamos as aes. A Poltica Nacional da Ateno Bsica estabelece como reas estratgicas para atuao em todo o territrio nacional a eliminao da hansenase, o controle da tuberculose, o controle da hipertenso arterial, o controle do diabetes mellitus, a eliminao da desnutrio infantil, a sade da criana, a sade da mulher, a sade do idoso, a sade bucal e a promoo da sade. Dentro da sade do adulto, temos indicadores que nos possibilitam saber como se encontram a organizao da demanda, a prevalncia e a incidncia das doenas transmissveis e crnico-degenerativas, os fatores de risco, em decorrncia da situao do meio ambiente e do comportamento e estilo de vida das pessoas, e as condies de vulnerabilidade da populao adscrita. Vamos ento reetir sobre alguns indicadores que nos possibilitam acompanhar as aes de ateno sade do adulto. O Brasil vive grandes mudanas nas formas de adoecimento e morte, com queda acentuada na mortalidade por doenas transmissveis e aumento de doenas crnicas, como diabetes mellitus, hipertenso arterial e doenas cardiovasculares. A hipertenso arterial sistmica a mais frequente das doenas cardiovasculares. tambm o principal fator de risco para as complicaes mais comuns, como acidente vascular cerebral e infarto agudo do miocrdio, alm da doena renal crnica terminal.
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Voc sabia que esse quadro tende a crescer nos prximos anos, no s pelo crescimento e envelhecimento da populao, mas, sobretudo, pela persistncia de hbitos inadequados de alimentao e atividade fsica, alm do tabagismo? , temos muito trabalho, no mesmo?
H consenso sobre a importncia da adoo de estratgias de ateno integral focadas na preveno do aparecimento de HAS e DM e suas complicaes cada vez mais precocemente ao longo do ciclo de vida. Esto bem estabelecidas as aes de sade que devem ser implementadas para um efetivo controle desses fatores de risco visando preveno da doena e de seus agravos. O principal desao traduzir em aes concretas de cuidado integral a indivduos e comunidades o conhecimento cientco e os avanos tecnolgicos hoje disponveis e coloclos no mbito populacional, ao alcance de um maior nmero possvel de indivduos. Mais importante do que diagnosticar no indivduo uma patologia isoladamente, seja diabetes, hipertenso ou a presena de dislipidemia, avali-lo em termos de seu risco cardiovascular, cerebrovascular e renal global. A preveno baseada no conceito de risco cardiovascular global signica que os esforos para a preveno de novos eventos cardiovasculares sero orientados, no de maneira independente, pelos riscos da elevao de fatores isolados, como a presso arterial ou o colesterol, mas pelo resultado da soma dos riscos imposta pela presena de mltiplos fatores, estimados pelo risco absoluto global de cada indivduo. Sob o enfoque preventivo, quanto maior o risco, maior o potencial benefcio de uma interveno teraputica ou preventiva.
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A intensidade das intervenes preventivas deve ser determinada pelo grau de risco cardiovascular estimado para cada indivduo e no pelo valor de um determinado fator. Em termos prticos, costumam-se classicar os indivduos em trs nveis de risco, baixo, moderado e alto, para o desenvolvimento de eventos cardiovasculares maiores. Os eventos tradicionalmente computados incluem morte por causa vascular, infarto do miocrdio e acidente vascular cerebral. A estraticao de risco baseia-se na classicao inicial, levando-se em conta o exame clnico, e avana para a indicao de exames complementares quando o exame clnico apontar que o grau de risco sugere risco moderado a alto. A classicao de risco pode ser repetida a cada 3 ou 5 anos e sempre que eventos clnicos apontarem a necessidade de reavaliao.
VAMOS SABER MAIS!

Para conhecer mais sobre como realizada a estraticao de risco, acesse na ntegra o Caderno de Ateno Bsica n14.
A proposta de Estratgia Global para a Promoo da Alimentao Saudvel, Atividade Fsica e Sade da Organizao Mundial da Sade sugere a formulao e implementao de linhas de ao efetivas para reduzir substancialmente as doenas em todo o mundo por meio de medidas preventivas. Existem inmeras intervenes protetoras vasculares e renais de benefcio comprovado, entre elas destacam-se adoo de hbitos alimentares adequados e saudveis, cessao do tabagismo, prtica de atividade fsica regular, controle da presso arterial, manejo das dislipidemias, manejo do diabetes com controle da glicemia e uso proltico de alguns frmacos.
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VAMOS REFLETIR!
Percebe a importncia de avaliarmos o adulto integralmente? Existem ferramentas como essa estraticao apresentada no material do Ministrio da Sade que auxiliam e direcionam a nossa prtica. Interessante, no? Leia o Caderno de Ateno Bsica n14- Preveno Clnica de Doena Cardiovascular, Cerebrovascular e Renal CronicaDisponvel na biblioteca virtual.
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Seo 2 - UNIVERSO TRANSMISSVEIS
DAS
DOENAS
CRNICAS
NO
Nesta seo vamos abordar hipertenso arterial sistmica - HAS - e diabetes melittus, importantes problemas de sade pblica no Brasil e no mundo, e reforar pontos importantes na deteco e acompanhamento dessas patologias, que so fatores de risco para doenas cerebrovasculares, cardiovasculares e renais, acarretando diminuio da qualidade de vida, incapacidade e mortalidade. 2.1 Hipertenso arterial sistmica (HAS) Hipertenso arterial sistmica (HAS) um dos mais importantes fatores de risco para o desenvolvimento de doenas cardiovasculares, cerebrovasculares e renais. A principal relevncia da identicao e controle da HAS reside na reduo das suas complicaes, tais como: Doena cerebrovascular Doena arterial coronariana Insucincia cardaca Doena renal crnica Doena arterial perifrica Os prossionais de sade da ateno primria tm importncia primordial nas estratgias de controle da hipertenso arterial (HAS), quer na denio do diagnstico clnico e da conduta teraputica, quer nos esforos requeridos para informar e educar o paciente hipertenso para faz-lo aderir ao tratamento, quer seja medicamentoso ou no. preciso ter em mente que a manuteno da motivao do paciente em no abandonar o tratamento talvez uma das batalhas mais rduas que prossionais de sade enfrentam em relao ao paciente hipertenso. Para complicar ainda mais a situao, importante
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lembrar que um grande contingente de pacientes hipertensos tambm apresenta outras comorbidades, como diabetes, dislipidemia e obesidade, que trazem implicaes importantes em termos de gerenciamento das aes teraputicas necessrias para o controle de um aglomerado de condies crnicas, cujo tratamento exige perseverana, motivao e educao continuada.
VAMOS REFLETIR!
Muitos pacientes passam pelo atendimento no apenas do enfermeiro, mas da equipe de enfermagem. E a medida da presso arterial realizada repetidamente ao longo de uma jornada de trabalho. E como realizada? Estamos atentos a esse procedimento?
Vamos resgatar alguns pontos importantes. Para a medida da presso arterial (PA), recomenda-se que o paciente esteja sentado. Entretanto, a medida da PA na posio ortosttica deve ser feita pelo menos na primeira avaliao, especialmente em idosos, diabticos, alcolicos e pacientes em uso de medicao anti-hipertensiva. Para ter valor diagnstico necessrio, a PA (presso arterial) deve ser medida com tcnica adequada, com utilizao de aparelhos conveis e devidamente calibrados, respeitando-se estas recomendaes para esse procedimento: 1. Explicar o procedimento ao paciente, orientando que no fale e descanse por 5-10 minutos em ambiente calmo, com temperatura agradvel. Promover relaxamento para atenuar o efeito do avental branco (elevao da presso arterial pela tenso provocada pela simples presena do prossional de sade, particularmente do mdico).
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2. Certicar-se de que o paciente no est com a bexiga cheia, no praticou exerccios fsicos h 60- 90 minutos, no ingeriu bebidas alcolicas, caf, alimentos, ou fumou at 30 minutos antes e se no est com as pernas cruzadas. 3. Utilizar manguito de tamanho adequado ao brao do paciente, cerca de 2 a 3 cm acima da fossa antecubital, centralizando a bolsa de borracha sobre a artria braquial. A largura da bolsa de borracha deve corresponder a 40% da circunferncia do brao e o seu comprimento, envolver pelo menos 80%. 4. Manter o brao do paciente na altura do corao, livre de roupas, com a palma da mo voltada para cima e cotovelo ligeiramente etido. 5. Posicionar os olhos no mesmo nvel da coluna de mercrio ou do mostrador do manmetro aneroide. 6. Palpar o pulso radial e inar o manguito at seu desaparecimento, para estimativa do nvel da presso sistlica; desinar rapidamente e aguardar um minuto antes de inar novamente. 7. Posicionar a campnula do estetoscpio suavemente sobre a artria braquial, na fossa antecubital, evitando compresso excessiva. 8. Inar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, at ultrapassar de 20 a 30 mmHg, o nvel estimado da presso sistlica. Proceder deao, com velocidade constante inicial de 2 a 4 mmHg por segundo. Aps identicao do som que determinou a presso sistlica, aumentar a velocidade para 5 a 6 mmHg para evitar congesto venosa e desconforto para o paciente. 9. Determinar a presso sistlica no momento do aparecimento do primeiro som (fase I de Korotkoff), seguido de batidas regulares que se intensicam com o aumento da velocidade de deao. Determinar a
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presso diastlica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff). Auscultar cerca de 20 a 30mmHg abaixo do ltimo som para conrmar seu desaparecimento e depois proceder deao rpida e completa. Quando os batimentos persistirem at o nvel zero, determinar a presso diastlica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff). 10. Registrar os valores das presses sistlicas e diastlica, complementando com a posio do paciente, o tamanho do manguito e o brao em que foi feita a medida. No arredondar os valores de presso arterial para dgitos terminados em zero ou cinco. 11. Esperar 1 a 2 minutos antes de realizar novas medidas. 12. O paciente deve ser informado sobre os valores obtidos da presso arterial e a possvel necessidade de acompanhamento.
Importante: um dos aspectos mais relevantes para garantir a acurcia das medidas de presso arterial a utilizao de manguitos de dimenses recomendadas para o uso nas diversas faixas etrias e locais de medida da PA. A utilizao de aparelhos de presso com manguitos de dimenses fora das recomendadas acarretar impreciso dos resultados obtidos. Os tensimetros utilizados hoje tm manguitos com 23 a 24 cm de comprimento em mdia, o que d 80% para braos de at 30 cm de permetro, na maioria das vezes adequado. Para pacientes com permetro de brao superior a 30 cm deve ser usado um manguito maior. Tambm para crianas devemos utilizar manguito adequado.
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A Hipertenso Arterial denida como presso arterial sistlica maior ou igual a 140 mmHg, e uma presso arterial diastlica maior ou igual a 90 mmHg em indivduos que no esto fazendo uso de medicao anti-hipertensiva. Devem-se considerar no diagnstico da HAS, alm dos nveis tensionais, o risco cardiovascular global estimado pela presena dos fatores de risco, a presena de leses nos rgos-alvo e as comorbidades associadas. Em indivduos sem diagnstico prvio e nveis de PA elevada em uma aferio, recomenda-se repetir a aferio de presso arterial em diferentes perodos, antes de caracterizar a presena de HAS. Este diagnstico requer que se conhea a presso usual do indivduo, no sendo suciente uma ou poucas aferies casuais. A aferio repetida da presso arterial em dias diversos requerida para chegar presso usual e reduzir a ocorrncia da hipertenso do avental branco, que consiste na elevao da presso arterial ante a simples presena do prossional de sade no momento da medida da PA. H outros mtodos para caracterizar a presso usual dos indivduos. A Monitorizao Residencial da Presso Arterial (MRPA) o registro da presso arterial por mtodo indireto, com trs medidas pela manh e trs noite, durante 4-5 dias, realizado pelo paciente ou outra pessoa treinada durante a viglia, no domiclio ou no trabalho, com aparelhos validados. So consideradas anormais na MRPA as mdias de, pelo menos, 12 medidas de presso arterial acima de 135/85 mm Hg. A Monitorizao Ambulatorial da Presso Arterial (MAPA) o mtodo que permite o registro indireto e intermitente da presso arterial durante 24 horas, enquanto o paciente realiza suas atividades habituais, na viglia e durante o sono. So consideradas anormais na MAPA as mdias de presso arterial de 24 horas, viglia e sono acima de 130/80, 135/85 e 120/70 mm Hg, respectivamente. Em casos excepcionais, pode ser necessria a avaliao da presso arterial em situaes do cotidiano, sem interferncia da equipe mdica, atravs de MAPA ou MRPA. As
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indicaes mais frequentes so avaliao de efeito do avental branco e avaliao teraputica anti-hipertensiva, quando em tratamento otimizado e persistncia de nveis elevados ou indcios de leso em rgo-alvo com controle adequado da presso arterial em visitas ambulatoriais. Voc deve estar perguntando sobre o acompanhamento. Vamos l! A abordagem multiprossional de fundamental importncia no tratamento da hipertenso e na preveno das complicaes crnicas. Assim como todas as doenas crnicas, a hipertenso arterial exige um processo contnuo de motivao para que o paciente no abandone o tratamento, que compreende medidas medicamentosas e no medicamentosas. Dentre as aes comuns equipe multiprossional, destacam-se as seguintes: Promoo sade (aes educativas com nfase em mudanas do estilo de vida, correo dos fatores de risco e divulgao de material educativo); Capacitao de prossionais; Encaminhamento a outros prossionais, quando indicado; Aes assistenciais individuais e em grupo; Gerenciamento do programa conforme orientaes do Ministrio da sade.
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Conhecer o tratamento medicamentoso importante (saiba mais, acessando o Caderno Ateno Bsica n 15 sobre hipertenso). Mas vamos aprofundar a abordagem no medicamentosa to necessria em nossas orientaes gerais e nas consultas de enfermagem. Essa abordagem baseada na mudana do estilo de vida. Certo?
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2.1.1 Controle de peso O excesso de peso um fator predisponente para a hipertenso. Estima-se que 20% a 30% da prevalncia da hipertenso podem ser explicadas pela presena do excesso de peso. Todos os hipertensos com essa condio devem ser includos em programas de reduo de peso. A meta alcanar um ndice de massa corporal (IMC) inferior a 25 kg/m2 e circunferncia da cintura inferior a 102 cm para homens e 88 cm para mulheres, embora a diminuio de 5% a 10% do peso corporal inicial j seja capaz de produzir reduo da presso arterial. Independentemente do valor do IMC, a distribuio de gordura, com localizao predominantemente no abdome, est frequentemente associada com resistncia insulina e elevao da presso arterial. Assim, a circunferncia abdominal acima dos valores de referncia um fator preditivo de doena cardiovascular. A reduo da ingesto calrica leva perda de peso e diminuio da presso arterial, mecanismo explicado pela queda da insulinemia, reduo da sensibilidade ao sdio e diminuio da atividade do sistema nervoso autnomo simptico. 2.1.2 Adoo de hbitos alimentares saudveis A dieta desempenha um papel importante no controle da hipertenso arterial. Uma dieta com contedo reduzido de teores de sdio (<2,4 g/dia, equivalente a 6 gramas de cloreto de sdio), baseada em frutas, verduras e legumes, cereais integrais, leguminosas, leite e derivados desnatados, quantidade reduzida de gorduras saturadas, trans e colesterol mostrou ser capaz de reduzir a presso arterial em indivduos hipertensos.
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2.1.3 Reduo do consumo de bebidas alcolicas A relao entre o alto consumo de bebida alcolica e a elevao da presso arterial tem sido relatada em estudos observacionais, e a reduo da ingesto de lcool pode reduzir a presso arterial em homens normotensos e hipertensos que consomem grandes quantidades de bebidas alcolicas. Recomenda-se limitar a ingesto de bebida alcolica a menos de 30 ml/dia de etanol para homens e a metade dessa quantidade para mulheres, preferencialmente junto com as refeies. Isso corresponde, para o homem, ingesto diria de no mximo 720 ml de cerveja (uma garrafa); 240 ml de vinho (uma taa) ou 60 ml de bebida destilada (uma dose). Aos pacientes que no conseguem se enquadrar nesses limites de consumo, sugere-se o abandono do consumo de bebidas alcolicas. 2.1.4 Abandono do tabagismo O risco associado ao tabagismo proporcional ao nmero de cigarros fumados e profundidade da inalao. Parece ser maior em mulheres do que em homens. Em avaliao por MAPA, a PA sistlica de hipertensos fumantes foi signicativamente mais elevada do que em no fumantes, revelando o importante efeito hipertensivo transitrio do fumo. Portanto, os hipertensos que fumam devem ser repetidamente estimulados a abandonar esse hbito por meio de aconselhamento e medidas teraputicas de suporte especcas.
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Vamos conhecer o Consenso de Abordagem Antitabgica? Visite o site www.inca.gov.br /tabagismo.
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2.1.5 Prtica de atividade fsica regular Pacientes hipertensos devem iniciar atividade fsica regular, pois, alm de diminuir a presso arterial, o exerccio pode reduzir consideravelmente o risco de doena arterial coronria e de acidentes vasculares cerebrais, enm da mortalidade geral, facilitando ainda o controle do peso. A recomendao da atividade fsica baseia-se em parmetros de frequncia, durao, intensidade e modo de realizao. Portanto, a atividade fsica deve ser realizada por pelo menos 30 minutos, de intensidade moderada, na maior parte dos dias da semana (5), de forma contnua ou acumulada. A orientao ao paciente deve ser clara e objetiva. As pessoas devem incorporar a atividade fsica nas atividades rotineiras, como caminhar, subir escadas, realizar atividades domsticas dentro e fora de casa, optar sempre que possvel pelo transporte ativo nas funes dirias, que envolvam pelo menos 150 minutos/semana (equivalente a pelo menos 30 minutos realizados em 5 dias por semana). O efeito da atividade de intensidade moderada realizada de forma acumulada o mesmo daquela realizada de maneira contnua, isto , os trinta minutos podem ser realizados em uma nica sesso ou em duas sesses de 15 minutos (p.ex. manh e tarde) ou ainda, em trs sesses de dez minutos (p.ex. manh, tarde e noite). De forma prtica, atividade fsica moderada aquela que pode ser realizada mantendo-se conversao, como uma caminhada de passo acelerado, com a percepo do aumento da frequncia cardaca e da frequncia respiratria, sem impedir a possibilidade de dilogo com outra pessoa. Em outras palavras, a atividade no deve ser fatigante, pois a ela deixaria de ser moderada e passaria a ser intensa. Para prtica de atividades moderadas, no h necessidade da realizao de avaliao cardiorrespiratria de esforo para indivduos iniciarem um programa de atividade fsica. A avaliao
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mdica e de esforo em indivduos assintomticos deve-se restringir apenas a pacientes com escore de Framingham alto ou aqueles que desejem desenvolver programas de exerccios estruturados ou atividades desportivas que exijam nveis de atividade fsica de alta intensidade. Os pacientes hipertensos precisam de muita motivao para modicar seus hbitos de vida, bem como para melhorar a adeso ao tratamento medicamentoso. Tal motivao pode ser conquistada pela interveno do prossional de sade, no acha? A educao do paciente e sua famlia uma ferramenta importante para obteno de melhores resultados de controle da doena e de qualidade de vida. Faz com que o paciente conhea mais sobre o processo sade-doena e seja corresponsvel pelo seu tratamento. Isso tudo possvel se voc, prossional de sade, adotar estas aes: Estabelecer metas e prazos de controle; Estimular a corresponsabilidade ou empoderamento do paciente e famlia no processo sade-doena; Orientar sobre as mudanas do estilo de vida e esquema medicamentoso; Prevenir quanto apresentao assintomtica da HAS e as consequncias de no trat-la; Enfatizar os benefcios e efeitos da medicao e a importncia do acompanhamento. Falamos at agora de risco global de HAS, mas, e o diabetes?
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2.2 Diabetes Mellitus O diabetes mellitus uma patologia muito frequente na prtica ambulatorial, que atinge at 10% da populao adulta. A maioria dos pacientes apresenta a forma mais comum, a do tipo2. O diabetes do tipo 1 menos frequente e se apresenta comumente na infncia. Uma outra apresentao do diabetes a gestacional. O diabetes um grupo de doenas metablicas caracterizadas por hiperglicemia e associadas a complicaes, disfunes e insucincia de vrios rgos, especialmente olhos, rins, nervos, crebro, corao e vasos sanguneos. Pode resultar de defeitos de secreo e/ou ao da insulina, envolvendo processos patognicos especcos, como destruio das clulas beta do pncreas (produtoras de insulina), resistncia ao da insulina, distrbios da secreo da insulina, entre outros. Considerando a elevada carga de morbimortalidade, a preveno do diabetes e de suas complicaes hoje prioridade de sade pblica. Na ateno primria, ela pode ser efetuada por meio de: preveno de fatores de risco para diabetes, como sedentarismo, obesidade e hbitos alimentares no saudveis; identicao e tratamento de indivduos de alto risco para diabetes (preveno primria); identicao de casos no diagnosticados de diabetes para tratamento (preveno secundria); e intensicao do controle de pacientes j diagnosticados, visando prevenir complicaes agudas e crnicas (preveno terciria). O cuidado integral ao paciente com diabetes e sua famlia um desao para a equipe de sade, especialmente para poder ajudar o paciente a mudar seu modo de viver, o que estar diretamente ligado vida de seus familiares e amigos. Aos poucos, ele dever aprender a gerenciar sua vida com diabetes em um processo que vise qualidade de vida e autonomia.
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A cronicidade de valores elevados de glicemia produz complicaes vasculares e neurolgicas que contribuem para que esta doena seja uma das principais causas de invalidez e morte. J ouvimos falar disso, no mesmo? H duas formas atuais para classicar o diabetes, a classicao em tipos de diabetes (etiolgica), denidos de acordo com defeitos ou processos especcos, e a classicao em estgios de desenvolvimento, incluindo os estgios prclnicos e clnicos, estes ltimos referem-se a estgios avanados em que a insulina necessria para controle ou sobrevivncia. 2.2.1 Tipos de diabetes (classicao etiolgica) Os tipos de diabetes mais frequentes so o diabetes tipo 1, anteriormente conhecido como diabetes juvenil, que compreende cerca de 10% do total de casos, e o diabetes tipo 2, anteriormente conhecido como diabetes do adulto, que compreende cerca de 90% do total de casos. Outro tipo de diabetes encontrado com maior frequncia e cuja etiologia ainda no est esclarecida o diabetes gestacional, que, em geral, um estgio pr-clnico de diabetes, detectado no rastreamento pr-natal. Outros tipos especcos de diabetes menos frequentes podem resultar de defeitos genticos da funo das clulas beta, defeitos genticos da ao da insulina, doenas do pncreas excrino, endocrinopatias, efeito colateral de medicamentos, infeces e outras sndromes genticas associadas ao diabetes. Diabetes tipo 1 O termo tipo 1 indica destruio da clula beta, que eventualmente leva ao estgio de decincia absoluta de insulina e a administrao desta necessria para prevenir cetoacidose, coma e morte. A destruio das clulas beta geralmente
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causada por processo autoimune, que pode se detectado por autoanticorpos circulantes como antidescarboxilase do cido glutmico (anti-GAD), anti-ilhotas e anti-insulina; algumas vezes, est associado a outras doenas autoimunes, como a tireoidite de Hashimoto, a doena de Addison e a miastenia gravis. Em menor proporo, a causa da destruio das clulas beta desconhecida (tipo 1 idioptico). O desenvolvimento do diabetes tipo 1 pode ocorrer de forma rpida e progressiva, principalmente em crianas e adolescentes (pico de incidncia entre 10 e 14 anos), ou de forma lenta e progressiva, geralmente em adultos, (LADA, latent autoimmune diabetes in adults; doena autoimune latente em adultos). Esse ltimo tipo de diabetes, embora se assemelhe clinicamente ao diabetes tipo 1 autoimune, muitas vezes erroneamente classicado como tipo 2 pelo seu aparecimento tardio. Estima-se que 5-10% dos pacientes inicialmente considerados como tendo diabetes tipo 2 podem, de fato, ter LADA. Diabetes tipo 2 O termo tipo 2 usado para designar uma decincia relativa de insulina. Neste caso, a administrao de insulina, quando efetuada, no visa evitar cetoacidose, mas alcanar controle do quadro hiperglicmico. A cetoacidose rara e, quando presente, acompanhada de infeco ou estresse muito grave. A maioria dos casos apresenta excesso de peso ou deposio central de gordura. Em geral, mostram evidncias de resistncia ao da insulina, e a incapacidade de compensar essa resistncia demonstra o defeito na secreo de insulina. Em alguns indivduos, no entanto, a ao da insulina normal, e o defeito secretor mais intenso. Diabetes gestacional a hiperglicemia diagnosticada na gravidez, de intensidade variada, geralmente se resolvendo no perodo ps-
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parto, mas retornando anos depois em grande parte dos casos. Seu diagnstico controverso. A OMS recomenda detect-lo com os mesmos procedimentos diagnsticos empregados fora da gravidez, considerando como diabetes gestacional valores referidos fora da gravidez como indicativos de diabetes ou de tolerncia glicose diminuda. Cerca de 80% dos casos de diabetes tipo 2 podem ser atendidos predominantemente na ateno bsica, enquanto que os casos de diabetes tipo 1 requerem maior colaborao com especialistas em funo da complexidade de seu acompanhamento. Em ambos os casos, a coordenao do cuidado dentro e fora do sistema de sade responsabilidade da equipe de ateno bsica.
E o rastreamento do diabetes tipo2? Voc sabia que cerca de 50% da populao com diabetes no sabe que so portadores da doena, algumas vezes permanecendo no diagnosticados at que se manifestem sinais de complicaes?
Por isso, testes de rastreamento so indicados em indivduos assintomticos que apresentem maior risco da doena, apesar de no haver ensaios clnicos que documentem o benefcio resultante e a relao custo-efetividade ser questionvel. Fatores indicativos de maior risco so listados a seguir: Idade >45 anos; Sobrepeso (ndice de Massa Corporal IMC >25); Obesidade central (cintura abdominal >102 cm para homens e >88 cm para mulheres, medida na altura das cristas ilacas);
Antecedente familiar (me ou pai) de diabetes; Hipertenso arterial (> 140/90 mmHg); Colesterol HDL 35 mg/dL e/ou triglicerdeos de 150 mg/dL;
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Histria de macrossomia ou diabetes gestacional; Diagnstico prvio de sndrome de ovrios policsticos; Doena cardiovascular, cerebrovascular ou vascular perifrica denida. Indivduos de alto risco requerem investigao diagnstica laboratorial com glicemia de jejum e/ou teste de tolerncia glicose. Alguns casos sero conrmados como portadores de diabetes, outros apresentaro alterao na regulao glicmica (tolerncia glicose diminuda ou glicemia de jejum alterada), o que confere maior risco de desenvolver diabetes. Para merecer avaliao laboratorial e colocar um paciente assintomtico sob suspeita, alguns sugerem a presena de vrios dos fatores de risco acima. Casos em que a investigao laboratorial for normal devero ser investigados a cada 3-7 anos, dependendo do grau de suspeita clnica. Hoje est provado que indivduos em alto risco (com tolerncia glicose diminuda) podem prevenir, ou ao menos retardar, o aparecimento do diabetes tipo 2. Mudanas de estilo de vida reduziram 58% da incidncia de diabetes em 3 anos. Essas mudanas visavam discreta reduo de peso (5-10% do peso), manuteno do peso perdido, aumento da ingesto de bras, restrio energtica moderada, restrio de gorduras, especialmente as saturadas, e aumento de atividade fsica regular. Intervenes farmacolgicas, com administrao de alguns medicamentos utilizados no tratamento do diabetes, como a metformina, tambm foram ecazes, reduzindo em 31% a incidncia de diabetes em 3 anos. Esse efeito foi mais acentuado em pacientes com IMC > 35 kg/m2. Casos com alto risco de desenvolver diabetes, incluindo mulheres que tiveram diabetes gestacional, devem fazer investigao laboratorial peridica para avaliar sua regulao glicmica. A caracterizao do risco feita de modo semelhante quela feita para suspeita de diabetes assintomtico discutida anteriormente.
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Quadro 1 - Sintomas e complicaes que levam ao diagnstico do diabetes Outros sintomas/ suspeita clnica Poliria, polidipsia, Fadiga, fraqueza, letargia, polifagia e perda prurido cutneo e vulvar, involuntria de peso balanopostite e infeces de (os 4 Ps) repetio Sintomas clssicos Complicaes crnicas/ diagnstico Neuropatia, Retinopatia ou doena cardiovascular aterosclertica
Entretanto, como j mencionado, o diabetes assintomtico em proporo signicativa dos casos, ento a suspeita clnica ocorre a partir de fatores de risco para o diabetes. 2.2.2 Exames laboratoriais para o diagnstico de diabetes e de regulao glicmica alterada Resumidamente, os testes laboratoriais mais comumente utilizados para suspeita de diabetes ou regulao glicmica alterada so: Glicemia de jejum: nvel de glicose sangunea aps um jejum de 8 a 12 horas; Teste oral de tolerncia glicose (TTG-75g): o paciente recebe uma carga de 75 g de glicose, em jejum, e a glicemia medida antes e 120 minutos aps a ingesto; Glicemia casual: tomada sem padronizao do tempo desde a ltima refeio. Pessoas cuja glicemia de jejum situa-se entre 110 e 125 mg/dL (glicemia de jejum alterada), por apresentarem alta probabilidade de ter diabetes, podem requerer avaliao por TTG-75g em 2h. Mesmo quando a glicemia de jejum for normal (< 110 mg/dL), pacientes com alto risco para diabetes ou doena cardiovascular podem merecer avaliao por TTG.
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Quando os nveis glicmicos de um indivduo esto acima dos parmetros considerados normais, mas no esto sucientemente elevados para caracterizar um diagnstico de diabetes, os indvduos so classicados como portadores de hiperglicemia intermediria. Quando a glicemia de jejum estiver entre 110-125 mg/dL, a classicao ser de glicemia de jejum alterada; quando a glicemia de 2h no TTG-75g estiver entre 140-199 mg/ dL, a classicao ser de tolerncia glicose diminuda. Indivduos com hiperglicemia intermediria apresentam alto risco para o desenvolvimento do diabetes, fazendo parte da chamada sndrome metablica, conjunto de fatores de risco para diabetes e doena cardiovascular.
VAMOS REFLETIR!
A esta altura, voc deve estar se perguntando: como atuar? Deteco, preveno ou acompanhamento? O que voc acha?
Para ajudar nessa reexo o Ministrio da Sade aponta algumas orientaes para a as equipes de ateno bsica: Oferecer cuidado a todos os pacientes, com sensibilidade para aspectos culturais e desejos pessoais, na viso de cuidado integral centrado na pessoa; Encorajar relao colaborativa paciente-equipe, com participao ativa do paciente na consulta, criando oportunidades para que este expresse suas dvidas e preocupaes; Respeitar o papel central que o paciente tem no seu prprio cuidado, reconhecendo os aspectos familiares, econmicos, sociais e culturais que podem prejudicar ou facilitar o cuidado; Assegurar-se de que contedos-chave para seu
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autocuidado tenham sido abordados; Avaliar periodicamente o estado psicolgico dos pacientes e sua sensao de bem-estar, levando em considerao a carga de portar uma doena crnica, com respeito s crenas e atitudes dos pacientes; Explicitar os objetivos e abordar as implicaes de um tratamento longo e continuado; Negociar com o paciente um plano individualizado de cuidado, revisando-o periodicamente e mudando-o de acordo com as circunstncias, condies de sade e desejos do paciente; Discutir e explicar o plano de cuidado do paciente com os seus familiares, com a concordncia prvia do mesmo; Incentivar e promover atividades multidisciplinares de educao em sade para pacientes e seus familiares, em grupos ou individualmente, levando em considerao aspectos culturais e psicossociais, com nfase no empoderamento e na autonomia do paciente para seu autocuidado. Lembrar que educar no s informar; Estimular os pacientes a se organizarem em grupos de ajuda mtua, como, por exemplo, grupos de caminhada, trocas de receitas, tcnicas de autocuidado, entre outros; Envolver os pacientes nas discusses sobre planejamento de aes dirigidas ao diabetes, na unidade, aumentando a autonomia e o poder dos pacientes sobre suas prprias condies. No esquecer que o especialista em diabetes para cada paciente o prprio paciente; Promover a educao prossional permanente sobre diabetes na equipe de sade a m de estimular e qualicar o cuidado; Denir, dentro da equipe de sade, formas de assegurar a continuidade do cuidado e orientar os pacientes sobre
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a forma de prestao desse cuidado continuado; Agendar as revises necessrias e fazer a busca ativa dos faltosos. Providenciar, se possvel, contato telefnico ou visitas domiciliares por membros da equipe entre as consultas agendadas; Cadastrar todos os pacientes a m de favorecer aes de vigilncia e busca de faltosos; Possibilitar pronto acesso ao servio no caso de intercorrncias; Usar os dados dos cadastros e das consultas de reviso dos pacientes para avaliar a qualidade do cuidado prestado em sua unidade e para planejar ou reformular as aes em sade (p.ex., proporo de pacientes diabticos que realizam hemoglobina glicada (A1C) pelo menos 2 vezes/ano).
Para fortalecer o contedo de nossa abordagem, vamos retomar a mudana de estilo de vida. Nas consultas de enfermagem, nas atividades coletivas e a cada contato com o paciente temos a oportunidade de estimul-lo a preocupar-se com sua sade e qualidade de vida. Certo?
As causas modicveis do diabetes tipo 2 so alimentao inadequada (qualidade e quantidade) e inatividade fsica. Portanto, no de surpreender que mudanas positivas no estilo de vida, quando realizadas, sejam to efetivas na preveno e controle do diabetes tipo 2. A seguir so descritos os aspectos principais das orientaes a serem dadas aos pacientes sobre alimentao e atividade fsica.
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2.2.3 Alimentao A terapia nutricional parte fundamental do plano teraputico do diabetes, podendo reduzir a hemoglobina glicada entre 1-2%. Baseia-se nos mesmos princpios bsicos de uma alimentao saudvel, quais sejam: A quantidade energtica ingerida deve ser adequada atividade fsica e ser fracionada em 5 a 6 refeies/ lanches dirios; A ingesto diria deve conter de 50 a 60% de carboidratos, a maior parte em forma complexa. Para tanto, os pacientes devem ser encorajados a comer alimentos ricos em bras, como frutas, verduras, legumes, feijes e cereais integrais; A ingesto diria deve conter no mximo 30% de gorduras, sendo no mais de um tero sob a forma de cidos graxos saturados; no exceder a 300 mg/dia de colesterol; Alimentos que contm sacarose (acar comum) devem ser evitados para prevenir oscilaes acentuadas da glicemia. Quando consumidos, o limite de 20 a 30g por dia de acar de forma fracionada e substituindo outro carboidrato para evitar o aumento calrico. A recomendao no encorajar o consumo de doces, mas advertir que, ao ingerir esses alimentos, faz-lo de modo comedido para que no se prejudique; A ingesto de lcool deve ser moderada e de preferncia junto com as refeies. O limite dirio de uma a duas doses, isto , 10-20g de lcool/dia. Um copo (90ml) de vinho contm 1,1 dose, uma lata de cerveja (350ml), 1,7 dose, e uma dose (35ml) de destilados, 2 doses de lcool. Pacientes com hipertrigliceridemia ou mau controle metablico no devem ingerir bebidas alcolicas;
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O uso moderado de adoantes no calricos (ciclamato, sucralose, sacarina, aspartame, acesulfame, e stvia) seguro quando consumido em quantidades adequadas; Os alimentos dietticos podem ser recomendados, mas preciso car atento sobre seu contedo calrico e de nutrientes quando destinados a indivduos diabticos. Alimentos diet so isentos de sacarose, mas podem ter valor calrico elevado por seu teor de gorduras ou outros componentes. Alimentos light so de valor calrico reduzido em relao aos alimentos convencionais. Os refrigerantes e as gelatinas dietticas tm valor calrico prximo de zero e podem ser consumidos. Por outro lado, chocolate, sorvete, alimentos com glten (po, macarro, biscoitos), mesmo quando diet, so calricos e seu uso no deve ser encorajado. Adoantes calricos como a frutose (p.ex., o mel) devem ser usados com restrio, respeitando as limitaes indicadas na orientao diettica. Cerca de 80% dos pacientes recm-diagnosticados so obesos. Para esses, as medidas para o controle de peso adquirem uma importncia ainda maior. Alguns aspectos merecem destaque: A perda de peso recomendada para todos os pacientes com sobrepeso ou obesidade; A abordagem primria para alcanar a perda de peso requer mudanas de estilo de vida, incluindo no apenas a reduo da ingesto calrica, mas tambm o aumento da atividade fsica. importante salientar que perdas modestas de peso, da ordem de 5% a 10%, trazem benefcios metablicos signicativos; A dieta dever apresentar reduo de 500kcal a 1.000kcal do valor energtico dirio previsto, permitindo perdas ponderais de 0,5kg a 1kg por semana. Para a maioria
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dos pacientes, a perda de peso pode ser alcanada com uma dieta com 1.000-1200kcal/dia (mulheres) e 1.200-1.600kcal/dia (homens). Para dietas especcas e controle calrico, pode-se encaminhar o paciente para um prossional de nutrio nos ncleos de apoio da ESF (as orientaes bsicas so comuns a todos os prossionais da Ateno Primria). Pacientes que no conseguem emagrecer podem estar precisando de maior suporte emocional ou orientao nutricional mais individualizada para vencer o desao da mudana de estilo de vida. Pacientes que utilizam insulina devem procurar manter seu padro alimentar mais ou menos constante a cada dia, incluindo o valor energtico total, a quantidade de carboidratos e a distribuio nas diferentes refeies. 2.2.4 Atividade Fsica A prtica regular de atividade fsica indicada a todos os pacientes com diabetes, pois melhora o controle metablico, reduz a necessidade de hipoglicemiantes, ajuda a promover o emagrecimento nos pacientes obesos, diminui os riscos de doena cardiovascular e melhora a qualidade de vida. Assim, a promoo da atividade fsica considerada prioritria.
E a prtica de exerccios fsicos? Lembre-se de que no basta apenas fazer a sua recomendao. preciso que os membros da equipe de sade conheam em seu territrio onde esto disponveis espaos apropriados prtica dos exerccios recomendados e quais so, na indisponibilidade desses locais, as alternativas para a sua substituio.
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Seo 3 - CADASTRAMENTO E ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES COM DOENAS INFECCIOSAS
Nesta seo vamos abordar a questo das doenas infecciosas, principalmente a tuberculose e a hansenase, denidas como reas estratgicas de atuao da Poltica de Ateno Bsica -PNAB. H muito a ser feito visando operacionalizao da PNAB no sentido de eliminar a hansenase e controlar a tuberculose, uma vez que os pacientes devem ser rastreados, captados, cadastrados e acompanhados. 3.1 Tuberculose Com referncia tuberculose, devemos nos preocupar muito com o tratamento preconizado, por ser este de mdia durao e exigir que os pacientes tomem regularmente sua medicao diria. Veja que no basta unicamente realizar a consulta, fazer o diagnstico e fornecer a medicao. O sucesso do tratamento depender de como o doente segue risca o que lhe foi recomendado. Mais uma vez ca evidente a necessidade de apoio familiar. Quanto ao acompanhamento dos casos nas dependncias da unidade de sade da famlia, preciso garantir consultas agendadas mensalmente e, se houver falta por parte do paciente, o agente comunitrio de sade deve realizar a visita domiciliar para saber as razes de sua ausncia e providenciar nova consulta. A interrupo ao tratamento pode complicar ainda mais o processo de cura, porque tratamentos inadequados acabam por permitir o aparecimento de cepas resistentes a drogas usuais. Outro fator importante no esquecer os comunicantes, que tambm devem ser examinados e acompanhados.
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VAMOS SABER MAIS!

O MS atualizou o Manual de Recomendaes para o Controle da Tuberculose no Brasil. Visite o site www.saude.gov.br/ secretaria de vigilncia em sade e conra. Conhea tambm o Tratamento Diretamente Observado (TDO) da Tuberculose na Ateno Bsica: Protocolo de Enfermagem
Vamos revisar alguns pontos importantes! Segundo a Organizao Mundial da Sade, a tuberculose (TB) uma doena antiga, mas no passado (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2010). Essa armao alerta para a grave situao global da tuberculose, enfermidade reemergente desde 1993 e que hoje a maior causa de morte por doena infecciosa em adultos. Outro fato importante a ser lembrado que esse srio problema da sade pblica est profundamente ligado precariedade das condies de vida, pobreza e ao estigma social, fatores que prejudicam a adeso dos portadores e/ou familiares/contactantes ao tratamento. Alm disso, a situao da doena vem se agravando no mundo com a epidemia de AIDS, que propiciou o surgimento de focos de tuberculose multirresistente, e esta se complica quando se alia a drogadies (especialmente o alcoolismo). Vericam-se, em nosso pas, cerca de 6 mil bitos por ano em decorrncia da doena. As metas internacionais e pactuadas pelo governo brasileiro so de efetivo controle da tuberculose no pas (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2010). Dentre elas, atingir o ndice de 85% de cura prioridade, e isso inclui a reduo das taxas de abandono de tratamento, impedindo o surgimento de bacilos resistentes. Para promover o acesso universal da populao s aes assistenciais, foi institudo o Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT), de carter unicado (esferas federal, estadual e municipal), que desenvolve aes preventivas e de
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controle do agravo, alm de garantir a distribuio gratuita de medicamentos e insumos. Voc deve se recordar dos cinco elementos que compem a estratgia recomendada pela OMS: vontade poltica, garantia da baciloscopia, aquisio e distribuio regular de medicamentos, tratamento diretamente observado (TDO) e sistema de informao. Considerando esses cinco pilares, j ca fcil dimensionar a importncia da Ateno Primria e da Estratgia da Sade da Famlia para o sucesso de tais metas. Caractersticas, diagnstico, sintomas, transmisso e tratamento da tuberculose a) seu agente etiolgico o Mycobacterium Tuberculosis ou Bacilo de Koch (BK); b) outras espcies de microbactrias podem produzir quadro clnico semelhante ao da tuberculose, o que exige a realizao da cultura nos laboratrios de referncia para efetuar o diagnstico diferencial (especialmente para pneumonias, micoses pulmonares, como paracoccidioidomicose ou histoplasmose, sarcoidose e carcinoma brnquico); c) embora na maioria dos casos de tuberculose as leses se localizem nos pulmes, elas tambm podem ocorrer em diversos locais do organismo, como nos gnglios, rins, ossos ou meninges; d) o diagnstico mais comumente feito por exame bacterioscpico (baciloscopia e cultura), mas tambm por mtodo radiolgico, prova tuberculnica ou antomo-patolgico (histolgico e citolgico); e) o homem o principal reservatrio (no nico) e, geralmente, a fonte de infeco o indivduo com a forma pulmonar da doena (bacilfero), com maior facilidade de eliminar bacilos para o exterior (uma pessoa pode infectar, em um ano, de 10 a 15 pessoas
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na comunidade); f) a transmisso direta, de pessoa a pessoa, principalmente atravs do ar, e o perodo de incubao de, em mdia, 4 a 12 semanas at a descoberta das primeiras leses. No entanto, comum que novos casos de doena pulmonar s sejam descobertos aps um ano da infeco inicial; g) a doena pode no apresentar indcios ou sintomas simples e, por isso, pode ser facilmente ignorada por meses ou anos; h) a tosse seca contnua que evolui para a presena de secreo, por 3 semanas ou mais, na maioria das vezes chegando tosse com pus ou sangue, um de seus sintomas; i) outros dos seus sintomas podem ser: cansao excessivo, febre baixa (comumente tarde), sudorese noturna, falta de apetite, palidez, emagrecimento acentuado, rouquido, fraqueza e prostrao; j) a dor torcica e a dispneia ocorrem em casos graves, com aumento da hemoptise e alteraes da pleura; k) o perodo de transmissibilidade permanece enquanto o doente estiver eliminando bacilos, sem o incio do esquema teraputico; l) o tratamento ambulatorial reduz gradativamente a transmisso aps dias ou semanas e elimina todos os bacilos tuberculosos por meio de uma associao medicamentosa adequada em doses e tempo (geralmente 6 meses), o que exige superviso pelo servio de sade (domiciliar, na unidade ou no trabalho). As drogas usadas so as isoniazida - H, rifampicina - R, pirazinamida Z (tratamento bsico RHZ), estreptomicina - S, etambutol - E e etionamida - Et.;
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m) a hospitalizao s est indicada em situaes de graves intercorrncias clnicas e/ou cirrgicas, como complicaes, intolerncias medicamentosas ou estado geral que implique srios riscos. Para que se possa chegar quebra da cadeia de transmisso da TB, so necessrias aes articuladas e diferentes prossionais. Por exemplo, as Unidades Bsicas e de Sade da Famlia, mesmo dispondo de unidade de referncia de mdia complexidade, precisam contar com prossionais capacitados em aes de controle da tuberculose, como busca e deteco precoce de casos, tratamento eciente e supervisionado. De acordo com informaes do Ministrio da Sade, o tratamento dessa doena infecciosa deve ser descentralizado, realizado na unidade sob superviso direta. Como a adeso do paciente ao tratamento depende, entre outras coisas, do seu conhecimento sobre a doena, a enfermagem deve esclarecer o paciente sobre a durao do tratamento prescrito, importncia da regularidade no uso das drogas e as consequncias advindas da interrupo ou abandono deste tratamento. 3.2 Hansenase Hansenase um relevante problema de sade pblica de noticao compulsria em todo o territrio nacional. Para o controle da doena, o Ministrio da Sade (MS) desenvolve um conjunto de aes que visam orientar a prtica de acordo com os princpios do SUS. Essas aes esto pautadas na assistncia aos doentes de hansenase, suas sequelas e complicaes e so oferecidas em todos os nveis de complexidade, conforme a necessidade de cada caso. A integrao das atividades de preveno, a reabilitao nos servios prestadores de outros agravos e a total ateno s atitudes discriminatrias so os desaos que nos esperam.
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A hansenase, como dissemos, doena infectocontagiosa, causada por uma bactria chamada Mycobacterium leprae (bacilo de Hansen). No hereditria e sua instalao depende do estado imunolgico da pessoa acometida. Tem diversas manifestaes clnicas e apresenta-se por sinais e sintomas dermatoneurolgicos. O diagnstico precoce, antes que se instalem as incapacidades, importante para a cura da pessoa sem sequelas. Outra questo relevante o tratamento, que deve ser iniciado rapidamente, pois ele impede a eliminao dos bacilos e interrompe a cadeia epidemiolgica da infeco. O Mycobacterium leprae (bacilo de Hansen) uma bactria lcool-cidoresistente, intracelular obrigatrio, com anidade por clulas cutneas e nervos perifricos. O tempo de multiplicao do bacilo lento, dura de 11 a 16 dias (em mdia). Ele tem alta infectividade e baixa patogenicidade, ou seja, muitas pessoas so infectadas, mas poucas manifestam a doena. Somente o ser humano transmite a hansenase a outro ser humano. O contgio acontece por contato direto com a pessoa doente (na forma multibacilar) e no tratada. O doente elimina o bacilo para o meio exterior por meio de secrees nasais, gotculas pela fala, tosse e espirro. Assim, o aparelho respiratrio superior caracteriza a porta de entrada no organismo de um indivduo sadio e de sada no indivduo doente.
importante lembrar que apenas o doente no tratado capaz de transmitir o bacilo, pois, com o tratamento, a pessoa deixa de eliminar os bacilos e interrompe a cadeia epidemiolgica da infeco.
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O perodo de incubao longo, varia de 2 a 7 anos. Cerca de 5% das pessoas adoecem e alguns fatores facilitam a morbidade. Dentre esses fatores, destacamos alguns ligados gentica (que determina resistncia ou suscetibilidade), nveis de endemia e condies socioeconmicas desfavorveis (condies precrias de vida, sade, aglomerado de pessoas vivendo em um mesmo local). Alm disso, as pessoas que apresentam resistncia ao bacilo constituem-se em casos paucibacilares (PB), possuem um nmero pequeno de bacilos e no conseguem infectar outras pessoas. No entanto, um nmero menor de pessoas no apresenta resistncia ao bacilo, que se multiplica no organismo e passa a ser eliminado pelo indivduo para o meio exterior, podendo infectar outras pessoas so os casos multibacilares (MB), os quais so responsveis pela manuteno da cadeia epidemiolgica da doena. A hansenase possui sinais e sintomas peculiares num conjunto de outros mais comuns. por meio da interpretao destes que voc saber se o caso ou no hansenase. De acordo com a Secretaria de Vigilncia Sanitria, denese como caso uma pessoa que apresenta uma ou mais das seguintes caractersticas e, portanto, requer quimioterapia: leso(es) e/ou rea(s) de pele com alterao de sensibilidade; acometimento de nervo(s) perifrico(s), com ou sem espessamento, associado a alteraes sensitivas e/ou motoras e/ou autonmicas; baciloscopia positiva de esfregao intradrmico.
O diagnstico precoce importante pelo risco de sequelas!
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VAMOS SABER MAIS!

Para mais informaes, acesse o Guia para controle da Hansenase.
O atual tratamento para hansenase longo, deve ser supervisionado e feito pelo tratamento poliquimioterpico, conforme recomenda a OMS. O acompanhamento do cliente realizado de 28 em 28 dias e voc deve estar atento a neurites, evoluo das leses, estados reacionais e efeitos colaterais, alm de intolerncia s medicaes. Esse um momento importante tambm para realizar educao em sade, orientando sobre o autocuidado com o corpo, sobretudo quanto observao, para identicar sinais e sintomas e prevenir incapacidades. Uma vez iniciado o tratamento poliquimioterpico (PQT), a transmisso da doena interrompida e, se realizado at o m, garante a cura da doena. Fazem parte do esquema bsico da PQT os seguintes medicamentos (combinados): rifampicina, dapsona e clofazimina. O esquema conhecido como esquemapadro e a alta, por cura, dada aps trmino do nmero de doses preconizadas pelo Ministrio da Sade.
VAMOS SABER MAIS!

Para saber mais, leia a PORTARIA N 125/SVS-SAS, de 26 de MARO DE 2009, que dene aes de controle da Hansenase.
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Seo 4 - SADE CONSEQUNCIAS
DO
HOMEM,
TABAGISMO
SUAS
Nesta seo vamos abordar alguns pontos da operacionalizao do atendimento populao masculina e os que o enfermeiro deve considerar com ateno em sua abordagem. Tambm discutiremos o tabagismo e suas consequncias como sendo a principal causa de morte evitvel. Didaticamente esse assunto foi colocado nesta seo, mas, segundo o INCA, as mulheres esto aumentando os nmeros em relao ao hbito tabgico, deixando de lado a masculinizao desta abordagem aqui apresentada propositalmente para despertar nossa reexo. A Poltica Nacional de Ateno Integral Sade do Homem, alm de evidenciar os principais fatores de morbimortalidade na sade do homem, explicita o reconhecimento de determinantes sociais que resultam na vulnerabilidade da populao masculina aos agravos sade, considerando que representaes sociais sobre a masculinidade comprometem o acesso ateno primria, bem como repercutem de modo crtico na vulnerabilidade dessa populao a situaes de violncia e de risco para a sade. A mobilizao da populao masculina brasileira para a luta pela garantia de seu direito social sade um dos desaos de tal poltica, que pretende politizar e sensibilizar homens para o reconhecimento e a enunciao de suas condies sociais e de sade, para que advenham sujeitos protagonistas de suas demandas, consolidando seu exerccio e gozo dos direitos de cidadania. (BRASIL, 2008). Repensar estratgias de acolhimento, adequao da oferta de atividades que contemplem esta populao um grande desao, j que o horrio de atendimento normalmente o mesmo da jornada de trabalho da maioria dos homens, o que inviabiliza a procura dos servios ambulatoriais na rede
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de Ateno Primria e, na maioria das vezes, impossibilita um acompanhamento sistemtico. Alguns pontos importantes a serem observados no atendimento do enfermeiro, alm do que j foi abordado at aqui, dizem respeito violncia, diretamente ligada mortalidade por causas externas, educao no trnsito, visando reduo de acidentes, alcoolismo, tabagismo, sexo seguro, doenas ocupacionais e estraticao de risco para doenas cardiovasculares e cncer de prstata. 4.1 O tabagismo e suas consequncias Outra preocupao com o nosso dia a dia de trabalho com respeito ao tabagismo e suas consequncias. Durante muitos anos do sculo XX, o tabagismo foi visto como uma opo por um estilo de vida. Mas em funo de uma srie de estudos cientcos publicados, passou a ser reconhecido, mais ao nal do sculo, como uma doena. Este vcio causado principalmente pela dependncia de uma das 4.700 substncias txicas que existem no tabaco, a nicotina. A dependncia ao tabaco faz com que milhes de pessoas passem anos se expondo s referidas substncias txicas e desenvolvam graves doenas incapacitantes e fatais, como o cncer, as doenas cardiovasculares e as doenas pulmonares obstrutivas crnicas. Por isso, o tabagismo reconhecido hoje, em todo o mundo, como um grave problema de sade pblica e considerado pela OMS a maior causa evitvel isolada de morbidade e mortalidade do mundo atual. A partir de 1996, o Brasil iniciou, de maneira ocial, uma poltica para combater o tabagismo no pas. Para poder ajudar as pessoas a deixarem este vcio, o governo tem que fazer, e vem fazendo, a sua parte, instituindo legislao especca de restrio venda e hbito de fumar. A restrio de propaganda e de promoo de produtos do tabaco
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e a insero de advertncias sanitrias nos produtos vendidos tentam reduzir estmulos sociais que induzem ao incio do consumo. Mas, e quanto queles que fumam? Como ns, prossionais de sade, devemos agir? No processo de educao em sade, apenas o repasse de informaes tcnicas sobre determinado tema no tem conseguido bons resultados. Lembre-se de que o receptor da mensagem um ser humano que se encontra exposto a fatores sociais que o induzem adoo de determinados comportamentos. Primeiro, necessitamos saber o que j temos como poltica de sade dirigida a este tema. Depois devemos descobrir, divulgar e fornecer mecanismos que possam conscientizar e ajudar os dependentes a combaterem seu vcio. O que no nada fcil, pois a indstria do tabaco tambm faz a sua parte para conseguir mais consumidores. Esta luta pode se dar no forte lobby de seus representantes sobre nossos legisladores para atenuarem as medidas restritivas, ou na utilizao de propaganda de forte apelo social, conquistando consumidores cada vez mais jovens. O nosso papel na Ateno Primria Sade tem que ser dirigido no apenas aos dependentes, mas tambm aos futuros consumidores em potencial. E lembre-se de que, entre os fumantes, temos aqueles que tambm j possuem outros problemas de sade e que podem ser agravados pela insistncia em fumar. Os diabticos que fumam ou que mascam tabaco, por exemplo, correm maior risco de ter graves complicaes renais e apresentar distrbios da retina de evoluo mais rpida. Assim, os servios de sade devem aumentar o acesso dos fumantes aos servios de apoio para deixar de fumar. Trabalhar com grupos de tabagistas nas unidades tem-se mostrado uma boa estratgia, bem como o fornecimento da medicao especca para combater este vcio. No podemos
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nos esquecer ainda de trabalhar com toda a famlia, uma vez que a rede de apoio tambm evolve os familiares e amigos no suporte ao estmulo para o dependente superar o vcio. Em relao aos futuros consumidores, devemos sair da unidade de sade e efetuar aes educativas em espaos sociais, sobretudo em escolas, atuando com crianas e adolescentes. A veiculao de informaes precisa utilizar linguagem adequada e uso de materiais que possam mostrar diretamente os riscos e as consequncias do tabagismo, medidas capazes de reduzir a aceitao social deste vcio. (Reibnitz Jnior, Ramos, Freitas, 2010) Como desao, temos que conhecer a abordagem mnima antitabgica, aplic-la a cada contato com o paciente e aprofundar nosso conhecimento neste assunto, para adequarmos a consulta de enfermagem, as orientaes que realizamos todos os dias no atendimento dentro do programas j existentes e o uso da atividade coletiva como estratgias de enfrentamento desse problema.
VAMOS SABER MAIS!

Todas as informaes, publicaes, material didtico, manuais e dados estatsticos esto disponveis no INCA.www.inca.gov. br/tabagismo
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Seo 5 - FERRAMENTAS ESTRATGICAS DE TRABALHO NA ESF
Nesta seo vamos abordar importantes ferramentas na execuo do trabalho na ESF. Como a visita domiciliar, a consulta de enfermagem, as atividades coletivas e de sala de espera so um referencial de sistematizao da assistncia de enfermagem direcionado sade coletiva. 5.1 Visita domiciliar A visita domiciliar na Ateno Primria Sade tem como objetivo aes de vigilncia e assistncia e promoo sade no domiclio. Trata-se, sem dvida, de uma das principais ferramentas da Estratgia Sade da Famlia e aproxima a equipe de sade famlia. Atravs dela, a equipe passa a conhecer melhor as condies de vida e sade da comunidade e os recursos de que a famlia dispe. Propicia a corresponsabilidade do indivduo ou da famlia, tornando-o sujeito para decidir junto com a equipe sobre os problemas de sade e agravos. Todos os membros da equipe devem realizar atividade de visita domiciliar. O trabalho em equipe fortalecido e a integralidade de ateno aos usurios favorecida pela troca de informaes e conhecimentos das competncias de todas as disciplinas envolvidas (medicina, enfermagem, odontologia...). Com enfoque na populao adulta, as visitas podem ser efetuadas em diferentes situaes: portadores de doenas crnicas com limitao fsica, egressos de hospital com condio incapacitante, usurios em fase terminal, portadores de doena mental com limitao de acesso unidade, abordagem familiar, busca ativa de marcadores do SIAB ou de doenas de noticao compulsria. Apesar de ser uma ferramenta preciosa do trabalho em APS, a assistncia domiciliar traz algumas reexes acerca da tica desse procedimento: o cuidado deve ser determinado
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pelo paciente, no pela patologia, grupo etrio ou rea de risco; deve-se obter consentimento da famlia para a realizao da visita e respeitar a autonomia desta famlia com relao aos cuidados domiciliares. Por meio do acompanhamento do usurio na casa deste, no mbito de sua famlia, possvel vivenciar o ambiente, desenvolver a viso sistmica e integral e, assim, planejar intervenes adequadas ao meio social e cultural. Desse modo, a visita proporciona a vigilncia, a promoo sade no domiclio, em uma rea geogrca adscrita e dentro dos princpios do SUS. A enfermagem deve priorizar e organizar as visitas conforme a situao da comunidade, indicao do Agente Comunitrio e recursos da equipe, de modo a dar cobertura a todos os indivduos e famlias que, por algum agravo, situao permanente ou provisria, estejam incapacitados de buscar a ateno sade na unidade. (Reibnitz Jnior; Ramos; Freitas, 2010) Todas as aes sugeridas devem ser avaliadas rotineiramente para proporcionar a retomada dos objetivos denidos no planejamento e anlise do que foi alcanado. Muitas vezes a avaliao auxiliar na mudana das prticas ou no incremento de algumas aes j em execuo. Assim, a avaliao deve ser adotada rotineiramente no processo de trabalho da ESF. 5.2 Consulta de enfermagem A prtica de Enfermagem em ateno primria representa uma das reas de atuao do enfermeiro mais requerida na atual poltica de sade no pas, cuja principal inteno promover e preservar a sade da populao, exigindo competncia para tomar decises, viabilizar intervenes compatveis com os aspectos tico-legais, permitindo estabelecer a ligao entre o cuidado de enfermagem e indivduo, famlia, outros grupos e seus contextos. Os cuidados de sade primrios fomentam o
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autocuidado e o autocontrole em aspectos de bem-estar social e de sade na vida diria. As pessoas so educadas para usar seus conhecimentos, atitudes e capacidades em atividades que visem melhorar a prpria sade, bem como a de sua famlia e da comunidade. Os resultados esperados da estratgia dos cuidados de sade primrios so a conana e a competncia nos planos individual, familiar e comunitrio. (Costa,L.B. et al, 2007) A consulta de enfermagem uma das formas de direcionar as aes de enfermagem, sendo fundamentada na cienticidade e por meio dela que se identicam os problemas no processo sade-doena e se aplicam medidas que contribuem para a promoo, proteo, recuperao ou reabilitao das pessoas e famlias. Objetiva solucionar problemas e analisar condies das pessoas, especialmente as portadoras de doenas crnicas, pois acompanha os fatores de risco, promove o autocuidado e estabelece intervenes. Neste sentido, permite o acompanhamento da evoluo do estado sade-doena, visto que convive diretamente com o indivduo e sua condio de cronicidade. (PADILHA; SILVA; BORENSTEIN, 2004, citado por Reibnitz Jnior; Ramos; Freitas, 2010) Sistematicamente a consulta de enfermagem atividade privativa do enfermeiro e constituda de etapas (lvaroLefreve,2000). Vamos revis-las: Histrico de enfermagem - constitudo por entrevista e exame fsico. A entrevista investiga a situao de sade do cliente ou comunidade, identica problemas e necessidades passveis de serem abordados nas intervenes de enfermagem. O exame fsico consiste na inspeo, palpao, percusso e ausculta. Est atrelado ao conhecimento terico e habilidades tcnicas apropriadas. Diagnstico de enfermagem - o enfermeiro analisa os dados coletados e avalia o estado de sade do cliente ou comunidade atravs da identicao de problemas de sade
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reais ou potencias que so passveis de resoluo por meio de atividades de enfermagem. As taxonomias norteiam esta sistematizao e devem ser adequadas realidade de trabalho (ex.: NANDA, CIPE, CIPESC). Planejamento - a determinao global da assistncia de enfermagem que o cliente deve receber diante do diagnstico de enfermagem estabelecido. o resultado da anlise do diagnstico, examinando as alteraes, necessidades afetadas e o grau de dependncia. Constitui as intervenes, a prescrio de enfermagem e a concretizao do plano assistencial pelo roteiro aprazado que coordena a ao da equipe de enfermagem. Avaliao - a evoluo de enfermagem. o relato aprazado das mudanas sucessivas que ocorrem no cliente enquanto est sob assistncia prossional. 5.3 Atividades de Grupo Para a Populao adulta Um grande nmero da populao adulta portador de alguma doena crnica. O grupo uma estratgia de acompanhamento destes usurios. Ele propicia espao para a troca de experincias entre prossionais-usurios e usuriosusurios, educao em sade e criao de rede de apoio dentro da comunidade. Ademais, estimula os usurios a serem ativos nas mudanas de sua condio de sade. Dentre os grupos destinados populao adulta, apresentamos algumas sugestes: Grupos de Promoo Sade para portadores de HAS e DM, Grupo de Atividade Fsica, Grupo de Sade Mental, Grupo de Trabalhos Manuais, Grupo de Tabagismo e Grupo de Reabilitao. Em toda atividade de grupo, importante o planejamento. Um planejamento mnimo essencial para o bom andamento de um grupo, no sentido de alcanar os objetivos e obter melhor aproveitamento do tempo. Existe uma grande variedade de opes para trabalhar determinado contedo nas atividades de
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grupo, dependendo do objetivo, da faixa etria, do interesse do prossional de sade, das caractersticas da comunidade, da criatividade e da opo metodolgica da equipe. Sugerimos a pedagogia problematizadora, em que o educador busca construir o conhecimento a partir da realidade do educando, trabalhando com base nos conhecimentos pr-adquiridos. Busca solues em conjunto, de forma a constituir um educando ativo, crtico, com liberdade para expressar suas percepes e opinies, numa relao com menos hierarquizao. Paulo Freire, que um educador muito valorizado internacionalmente, considerado o pai da pedagogia problematizadora. O tamanho do grupo depende dos seus objetivos. Grupos teraputicos, por exemplo, no devem ter mais que 15 participantes para facilitar o processo, j os grupos de atividade fsica podem ser maiores. Convm ressaltar que o prossional de sade no apenas um mero participante, est no grupo com um papel denido, com a responsabilidade de utilizar seus conhecimentos para contribuir de alguma forma com a melhoria da sade dos componentes desse grupo. Durante o planejamento, bom que j se dena quem ser o coordenador e o relator. Isso evita que, na hora do andamento das atividades, os prossionais de sade quem competindo pela coordenao ou que cada um puxe o grupo para direes diferentes (Reibnitz Jnior; Ramos; Freitas, 2010). 5.4 Atividades de Sala de Espera A sala de espera territrio muitas vezes pouco utilizado pelos prossionais de sade. um espao que possibilita prticas pontuais de educao em sade e troca de informaes. Os prossionais de sade podem utiliz-la para esclarecimentos sobre o uxo de atendimento na unidade, atividades de educao em sade, exibio de vdeos e at atividades ldicas.
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CIPESC O projeto da Classicao Internacional da Prtica de Enfermagem em Sade Coletiva CIPESC -, que foi a contribuio brasileira para incorporar a noo do coletivo na Classicao Internacional da Prtica de Enfermagem- CIPE, considera a complexidade do campo de atuao em sade coletiva, permeando a ateno ao indivduo, famlia e a comunidade. Com o objetivo de ajudar a sistematizar o cuidado e uniformizar terminologias usadas pela prosso, a CIPESC pode ser considerada como instrumento do processo de trabalho assistencial do enfermeiro, mas no apenas isso. Possibilita tambm visualizar as estruturas maiores que organizam o trabalho da enfermagem, as quais, ao mesmo tempo, podem se tornar um poderoso instrumento potencializador da avaliao processual dos resultados, benefcios e impactos da ao da enfermagem. Assim vista, a CIPESC um potente instrumento de trabalho do enfermeiro em sade coletiva, tanto do ponto de vista assistencial, quanto de gerncia e de investigao. (Cubas MR; Egry EY, 2008) Sabemos que ainda precisamos avanar muito na sistematizao da assistncia de enfermagem, e o conhecimento dos diferentes sistemas de classicao e taxonomias disponveis pode colaborar para obtermos uma classicao que atenda s necessidades de trabalho nos diferentes campos de atuao do enfermeiro, como o caso da CIPESC.
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REFERNCIAS ALFARO-LEFREVE, R. Aplicao do processo de enfermagem: um guia passo a passo. 4. ed. Porto Alegre: Artes Mdicas Sul, 2000. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Poltica nacional de ateno integral sade do homem: princpios e diretrizes. Braslia, 2008. BRASIL. Ministrio da Sade. Doenas infecciosas e parasitrias: guia de bolso. 5. ed. Braslia/DF: 2005. ______. Guia para o Controle da Hansenase. Braslia/DF: 2002. ______. Ministrio da Sade. Manual tcnico para o controle da tuberculose. Braslia. DF, 2002. ______. Ministrio da Sade. Nota tcnica sobre as mudanas no tratamento da tuberculose no Brasil para adultos e adolescentes. Braslia. DF, 2009. BRASIL. Ministrio da Sade. Programa Nacional de Controle da Tuberculose. Disponvel em: <http://portal.saude.gov. br/portal/saude/ Gestor/visualizar_texto.cfm?idtxt=28055>. Acesso em: 12 mar. 2011 BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento deAteno Bsica. Hipertenso arterial/ Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. - Braslia: Ministrio da Sade, 2009
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BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Diabetes Mellitos/ Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. - Braslia: Ministrio da Sade, 2009 COTTA, R. M. M. Promoo da sade e diabetes: discutindo a adeso e a motivao de indivduos diabticos participantes de programas de sade. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 12, 2007. Disponvel em: <http://www.abrasco.org.br/ cienciaesaudecoletiva/artigos/artigo_int.php?id_artigo=2467>. Acesso em: 19 mar. 2011. COSTA, L. B. et al. Aplicao de estruturas conceituais na consulta de enfermagem famlia. Esc. Anna Nery [online]. 2007, vol.11, n.3, pp. 515-9. CUBAS, Marcia Regina; EGRY, Emiko Yoshikawa. Classicao Internacional de Prticas de Enfermagem em Sade Coletiva - CIPESC. Rev. esc. enferm. USP, So Paulo, v. 42, n. 1, mar. 2008. Disponvel em <http://www.scielo.br/scielo. php?script=sci_arttext&pid=S0080-62342008000100024&lng= pt&nrm=iso>. Acesso em: 31 mar. 2011. doi: 10.1590/S008062342008000100024. SANTOS, Patrcia Tavares dos; BERTOLOZZI, Maria Rita; HINO, Paula. Necessidades de sade na ateno primria: percepo de prossionais que atuam na educao permanente. Acta paul. enferm., So Paulo, v. 23, n. 6, 2010 . Disponvel em <http:// www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010321002010000600012&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 30 mar. 2011. doi: 10.1590/S0103-21002010000600012
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Sade do adulto: enfermagem [Recurso eletrnico] / Universidade Federal de Santa Catarina, Evanguelia Kotzias Atherino dos Santos et al. Florianpolis, 2010. TEIXEIRA, Elizabeth. Prticas educativas em grupo com uma tecnologia socioeducativa: vivncias na Ilha de Caratateua, Belm. Esc. Anna Nery [online]. 2007, vol.11, n.1, pp. 155-159.
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CAPTULO 5
ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NA SADE DO IDOSO
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APRESENTAO
Caro especializando, Buscamos, neste captulo, proporcionar uma compreenso adequada sobre as formas de abordagem pessoa idosa, compreendendo que o envelhecimento um processo benigno e no patolgico. Ao longo do curso, voc j reetiu e entendeu que o cuidado comunitrio do idoso deve estar centrado na famlia. E um dos desaos do prossional enfermeiro diferenciar as limitaes siolgicas normais e gradativas do envelhecimento das caractersticas patolgicas do processo de envelhecer. O captulo apresentado dever proporcionar a voc uma atualizao dos conhecimentos e das habilidades que possibilitem a tomada de decises adequadas sade dos idosos sob sua responsabilidade. O enfermeiro deve visar a aes de promoo da sade que ajudem a manter a independncia e o envelhecimento mais saudvel, melhorando, assim, a qualidade de vida dessa populao. Diante disso, esperamos que, ao nal deste captulo, voc consiga: Avaliar as condies de vida e sade, ou seja, seus hbitos alimentares, lazer, relaes familiares, alteraes siolgicas. Realizar investigao das doenas no nvel individual e coletivo. Realizar intervenes adequadas sade dos idosos sob sua responsabilidade.
O valor das coisas no est no tempo em que elas duram, mas na intensidade com que acontecem. Por isso existem momentos inesquecveis, coisas inexplicveis e pessoas incomparveis. (Fernando Pessoa)
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Seo 1 BREVE HISTRICO Vamos iniciar nossos estudos sobre sade do idoso, questionando sobre problemas encontrados no nosso dia a dia. Quem de vocs tem problemas para administrar as demandas de sade dos idosos na sua rea de abrangncia? Por que estamos com uma grande quantidade de idosos dentro da nossa unidade? Como fazer para aderir ao tratamento, sem fugir do que foi prescrito? O que fazer com as automedicaes e os remdios caseiros? Quantos idosos vm sofrendo quedas na sua rea? Eles esto sofrendo lceras de presso? Eles cam confusos e agitados? Os lhos esto sobrecarregados e voc descona de que eles estejam maltratando o idoso? Como sua equipe lida com esta situao? Vocs precisam de ajuda? O problema que o impacto do envelhecimento populacional sobre o sistema de sade no Brasil ainda nem comeou. Pois ! A proporo de idosos ir triplicar nos prximos 40 anos. At 2025, segundo a OMS, o Brasil ser o 6 pas do mundo em nmero de idosos. O aumento da expectativa mdia de vida tambm vem aumentando acentuadamente, no entanto precisa ser acompanhado pela melhoria ou manuteno da sade e qualidade de vida dos idosos. Sabemos que uma populao est envelhecendo quando ocorre uma reduo no nmero de crianas e jovens e um aumento na proporo de pessoas com 60 anos ou mais. Conforme a populao envelhece, a pirmide populacional triangular de 2002 ser substituda por uma estrutura mais semelhante a um barril em 2025. Mas, se hoje as famlias esto tendo poucos lhos, quem que ir cuidar destes idosos no futuro? Quem?
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Figura 1 Pirmide da populao Mundial em 2002 e em 2025

faixa etria 80 + 70 - 74 60 - 64 50 - 54 40 - 44 30 - 34 20 - 24 10 - 14 0-4 350.000 150.000 0 populao em milhares 150.000 350.000 2025 2002 homens mulheres
Fonte: Naes Unidas, 2001
O Brasil est passando por uma rpida transio em seu perl de sade, com predominncia das enfermidades crnicas no transmissveis e com um crescimento no peso de diversos fatores de risco para a sade. Tais mudanas requerem aes preventivas, curativas, de reabilitao e de promoo da sade. As doenas infecto-contagiosas eram, em 1950, responsveis por 40% das mortes ocorridas no pas, ndice que hoje no chega a 10%. Movimento oposto se vericou com as doenas cardiovasculares, estas, atualmente, ocasionam mais de 30% das mortes no Brasil. Dessa maneira, passamos, em menos de 40 anos, de um perl de mortalidade predominantemente materno-infantil para outro, de doenas mais complexas, tpicas da idade avanada. No Brasil, como em outros pases do terceiro mundo, h informao insuciente sobre a populao de idosos e suas condies de sade, embora tais dados sejam indispensveis para o planejamento de aes sociais e de sade. Com a vigncia do Sistema nico de Sade (SUS), os idosos passaram a utilizar
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mais intensamente os servios de sade, os quais, de forma geral, no esto preparados para aes que levem em conta as especicidades dessa populao, ocasionando problemas para o atendimento e planejamento de aes de sade voltadas s reais necessidades por eles vivenciadas. Considerando a necessidade de que o setor de sade disponha de uma poltica relacionada com a sade do idoso, foi criada, em dezembro de 1999, a Poltica Nacional de Sade do Idoso, tendo como propsito basilar a promoo do envelhecimento saudvel, a manuteno e a melhoria de sua capacidade funcional, a preveno de doenas, a recuperao da sade dos que adoecem e a reabilitao daqueles que venham a ter sua capacidade funcional restringida, de modo a garantirlhes a permanncia no meio em que vivem, permitindo-lhes exercer de forma independente suas funes na sociedade. Todas as aes em sade do idoso, como previsto nessa poltica, visam mant-lo ao mximo na comunidade, junto a sua famlia, da forma mais digna e confortvel possvel. Seu deslocamento para um servio de longa permanncia, como asilo, casa de repouso ou similar, pode ser considerado uma alternativa somente quando falharem todos os esforos anteriores (BRASIL, 2002). Em 1 de outubro de 2003, o Congresso Nacional decretou e sancionou o Estatuto do Idoso, com leis que so indispensveis ao exerccio da cidadania plena, com o propsito de regular os direitos assegurados a pessoas idosas. Passam elas, assim, a contar com todos os diretos fundamentais inerentes pessoa humana, sem prejuzo da proteo integral de que trata esse estatuto, assegurando-se a essa populao, por lei ou por outros meios, todas as oportunidades e facilidades para a preservao de sua sade fsica e mental e de seu aperfeioamento moral, intelectual, espiritual e social, em condies de liberdade e dignidade (BRASIL, 2003).
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O Estatuto do Idoso versa tambm sobre as obrigaes da famlia, da sociedade e do poder pblico em assegurar pessoa idosa o direito vida, sade, alimentao, educao, cultura, ao esporte, ao lazer, ao trabalho, cidadania, liberdade, dignidade, ao respeito e convivncia familiar e comunitria (BRASIL, 2003). A maioria dos idosos vive em seu prprio ncleo familiar, com o cnjuge e lhos. Enquanto o cnjuge est vivo, a estrutura familiar se mantm. Quando a mulher ca viva, tende a permanecer no lar que servia de morada ao casal, embora uma minoria passe a morar com os lhos. J o homem, quando ca s, passa a morar com os lhos ou acaba residindo em uma instituio. Um componente essencial da vida do idoso sua relao com a famlia e com a comunidade. De fato, medida que a idade avana, a famlia converte-se no centro principal de suas relaes, proporcionando tanto ajuda e cuidados como companhia. A famlia, ento, torna-se o ponto de referncia de sua estrutura social. A maioria dos idosos mantm uma forte unio com seus familiares: os casados e vivos mantm maior contato com os lhos e netos; os solteiros e separados, com irmos, sobrinhos e primos. O idoso relaciona esse perodo da vida a constantes perdas. Ele se confronta com modicaes especcas em seu papel social, tais como o m da vida reprodutiva e do cuidado dos lhos, no caso das mulheres, e o m da vida prossional, para os homens. O trmino da atividade prossional um evento marcante na vida de muitos idosos, uma vez que a participao direta na vida econmica possibilita a satisfao de diversas necessidades psicolgicas e sociais, alm do provimento de bens materiais. Para alguns, a aposentadoria pode ser vivenciada como um descanso merecido; j para outros, principalmente os que viveram para o trabalho, a aposentadoria pode vir acompanhada de uma queda na autoestima e uma sensao de
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vazio. Aps um perodo de diculdades, porm, a maioria dos aposentados se adapta adequadamente nova situao. A pessoa idosa, com o passar dos anos, se depara com a morte de muitos amigos e familiares. A morte do cnjuge tem particular impacto no bem-estar dos idosos, sendo um dos eventos que mais afetam sua vida. As alteraes siolgicas tambm passam por um processo marcado por perdas importantes. A pele do idoso torna-se mais sensvel, com o aparecimento de rugas e acentuao de pregas; as mas do rosto tendem a cair; surgem manchas e pigmentao irregular; os cabelos comeam a cair e/ou a car brancos; os olhos tendem a se aprofundar devido diminuio da gordura orbitria, aparecendo o arco senil; reduz-se a capacidade de focagem de objetos prximos, forando ao uso de culos para leitura. O ouvido externo tende a aumentar de tamanho; ocorre acmulo de cerume, formando tampes de cera sobre os tmpanos, com consequente diminuio da capacidade auditiva; a boca tende a secar devido menor produo de saliva; diminui o paladar; diminui a sede; ocorre perda de dentes, sendo que os remanescentes tendem a escurecer devido perda do esmalte; o nariz aumenta de tamanho. Perde-se a capacidade olfativa e os pelos nasais aumentam em nmero e espessura; ocorrem redues na massa muscular, nos ossos e nas articulaes, repercutindo tanto na forma e mobilidade, como nas atividades da vida diria; h tambm redues na funo pulmonar, na digesto dos alimentos, na produo hormonal e no uxo sanguneo renal, alm de alteraes estruturais e neuroqumicas do sistema nervoso, alteraes funcionais, diminuio da percepo e da memria recente e outras mudanas. Embora o ajuste do idoso perda de amigos e familiares, assim como s alteraes de sade e vitalidade possa ser bastante custoso, certas perdas compreendidas como inevitveis tendem a ser resolvidas de forma menos dicultosa. Eventos inesperados, como a morte de uma criana, podem exigir maior esforo de adaptao.
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Seo 2 AVALIAR AS CONDIES DE VIDA E SADE Esta seo tem como objetivo principal discutir as condies de vida e de sade dos idosos da nossa comunidade e avaliar como eles esto se comportando em relao melhora na qualidade de vida. Como podemos contribuir para que os indivduos permaneam independentes e ativos medida que envelhecem? O aumento da populao idosa acaba exigindo dos gestores mudanas nos modelos assistenciais, acarretando crescimento nas despesas com tratamento mdico e hospitalar. Por isso existe a necessidade de prevenir as doenas, oferecendo condies de vida e sade para esta populao. O conceito de qualidade de vida pode ser entendido como uma representao social, satisfazendo as necessidades bsicas de vida diria, bem-estar, realizao pessoal e prossional, satisfao individual e coletiva e outros. Para melhorar a qualidade de vida dos idosos, foi criada a estratgia de preveno de doenas e promoo da sade que avalia a pessoa idosa nos servios de ateno bsica, com o objetivo de alcanar um processo de envelhecimento mais saudvel.
Para ocorrer a promoo da sade, necessrio oferecer aes que visem a mudanas no estilo de vida, acarretando uma diminuio do risco de adoecer e morrer.
VAMOS SABER MAIS!

Sugesto de leituras complementares: Veras, R.P.; Caldas, C.P. Promovendo a sade e a cidadania do idoso: o movimento das universidades da terceira idade. Disponvel em: http://www.bvsde.paho.org/bvsacd/cd26/fulltexts/0663.pdf
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2.1 Alimentao Saudvel para o Idoso As necessidades energticas do organismo diminuem com a chegada da idade, principalmente se este idoso no pratica atividades fsicas. Contudo, o corpo continua necessitando das mesmas quantidades de protenas, vitaminas e minerais. Devemos incentiv-los a tornar o ambiente da cozinha o mais adequado e agradvel possvel; isso atribui segurana e autonomia no dia a dia das pessoas idosas, aumentando sua autoestima e o prazer de se alimentar. Algumas mudanas podem fazer a diferena para toda a famlia e deixar a pessoa idosa com mais disposio para comer. So elas: Realizar as refeies em local agradvel, limpo, com boa ventilao e iluminao; Incentivar a higienizao das mos antes das refeies; Realizar 5 a 6 refeies diariamente; Desestimular o uso de sal e acar mesa; Orientar a comer devagar, mastigando bem os alimentos; Realizar cuidados com a higiene bucal; Estimular a ingesto de gua entre as refeies, evitando assim a desidratao; Ficar atento temperatura dos alimentos; Estimular o convvio social no horrio das refeies, sentando-se confortavelmente mesa, em companhia de outras pessoas.
VAMOS SABER MAIS!

Buscar na Biblioteca Virtual os dez passos para uma alimentao saudvel, recomendado pelo Ministrio da Sade.
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2.2 Atividade Fsica Segundo o Ministrio da Sade, a falta de exerccios fsicos um dos maiores fatores de risco para doenas crnicas. Seus benefcios podem estar atribudos ao biolgico, psicolgico e ao social. So eles: melhor funcionamento corporal, reduo de riscos por doenas cardiovasculares, melhora na postura e no controle de peso, melhora na qualidade do sono, ampliao do contato social, melhora na ansiedade, no estresse e outros. Recomenda-se uma prtica de meia hora, pelo menos trs vezes por semana, dando preferncia a atividades como caminhadas, hidroginstica, dana, ioga, natao, pilates e outras. 2.3 Trabalhos em grupos O trabalho em grupo permite aumentar a autoestima, descobrir potencialidade, ampliar vnculos entre a equipe e a pessoa idosa, alm de complementar as informaes fornecidas na consulta individual, atravs de troca de orientaes e educao em sade.
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Como funciona o programa de sade do idoso na sua unidade? Como a equipe realiza promoo de sade para esta populao?
Grande parte das equipes de ESF que trabalham com os grupos julga conveniente a incluso dos idosos nos grupos de Hiperdia (Hipertenso e Diabetes), reforando a ideia de que o envelhecimento tratado como uma doena. Precisamos enxergar e mudar esta realidade. O que nossas equipes esto fazendo para a promoo de sade dos idosos da comunidade?
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Busque saber mais sobre como organizar um trabalho em grupo com os idosos na Biblioteca Virtual (Caderno de Ateno Bsica Envelhecimento e Sade da Pessoa Idosa, pp. 24 a 26).
Quais so as atribuies do enfermeiro que assiste o idoso? As atribuies baseiam-se no atendimento integral s pessoas idosas, que considera a assistncia domiciliar, consulta de enfermagem (avaliao e exame fsico, diagnsticos de enfermagem, planejamento, intervenes e evoluo), prescrio de medicaes conforme protocolos estabelecidos, superviso e atividades educativas equipe de enfermagem e aos Agentes Comunitrios de Sade e orientaes aos idosos e familiares sobre o processo de envelhecimento, uso correto das medicaes, e promoo da qualidade de vida.
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Vale lembrar que, para a consulta de enfermagem, passaremos a utilizar o manual do CIPESC, que se encontra na Biblioteca Virtual.
2.4 Caderneta da Pessoa Idosa um documento que faz parte da evoluo da sade das pessoas idosas em que so registradas todas as informaes importantes sobre as condies de sade para auxiliar os prossionais sobre procedimentos e aes que devem ser
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implementados para a promoo de um envelhecimento ativo e saudvel. 2.5 Vacinao Ela garante proteo contra vrias doenas. Podemos observar no quadro as vacinas, as doses e as doenas evitadas na populao idosa. Quadro 1 - Vacinas, as doses e as doenas evitadas na populao idosa
IDADE DOSE DOENAS EVITADAS Trs doses Hepatite B Uma dose a cada 10 anos Febre Amarela Inuenza sazonal ou Inuenza sazonal Dose anual gripe Pneumoccica 23 Infeces causadas pelo Dose nica valente (Pn23) Pneumococo Dupla tipo Adulto (Dt) Uma dose a cada 10 anos Difteria e Ttano VACINA Hepatite B Febre Amarela
60 anos e mais
Inuenza (gripe) - doena infecciosa aguda, viral, altamente contagiosa, que acomete o sistema respiratrio, mais comum no nal do outono e em todo o inverno. Os idosos podem sofrer vrias complicaes relacionadas com a gripe, como pneumonia primria viral, pneumonia secundria e outros. Dupla adulto (Dt) - administrada a cada 10 anos, podendo ser reforada aps cinco anos da primeira, caso ocorram ferimentos com objetos sujos.
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Seo 3 QUAIS OS PROBLEMAS MAIS COMUNS NOS IDOSOS? Nesta seo vamos discutir os principais problemas decorrentes do envelhecimento nas pessoas. Podemos perceber entre eles a depresso, a doena de Alzheimer e as frequentes quedas. 3.1 Depresso Entre os principais distrbios mentais no idoso est a depresso. Seu diagnstico baseado em caractersticas clnicas que evidenciam alteraes do humor e que levam o indivduo a vivenciar alteraes qualitativas de suas funes afetivas, cognitivas e intelectuais. Apesar do uso da palavra depresso, nem todas as pessoas com a doena sentem tristeza, algumas so ansiosas ou no apresentam transtorno de humor, mas sim sintomas fsicos inexplicveis. Os principais sintomas psicolgicos so baixa autoestima, tristeza, perda de interesse em coisas antes apreciadas, ansiedade, embotamento emocional, problemas de concentrao e de memria e, em casos mais graves, delrios, alucinaes e impulsos suicidas. Os efeitos fsicos podem incluir diculdade em pegar no sono, tendncia a despertar muito cedo pela manh ou ento de dormir demasiadamente, lentido mental e fsica, aumento ou falta de apetite, aumento ou perda de peso, perda do interesse em sexo, cansao, constipao. A frequncia da depresso em idosos signicativamente maior do que em outras faixas etrias. Esses quadros depressivos podem se apresentar acompanhados de distrbios cognitivos na ausncia de disfuno neurolgica. Tal fato diculta sobremodo o diagnstico diferencial frente aos transtornos mentais orgnicos em seus estgios iniciais, especialmente a demncia do tipo Alzheimer.
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O idoso raramente se queixa de tristeza. Em vez disso, tende a apontar distrbios de memria ou de concentrao, apatia, desinteresse ou problemas fsicos. Nenhuma teoria consegue ainda explicar satisfatoriamente a gnese da depresso no idoso. Sabe-se, porm, que a soma de diversos fatores biolgicos e psicossociais resulta no grupo heterogneo de transtornos depressivos encontrados. 3.2 Alzheimer Transtorno progressivo que mata lentamente as clulas nervosas do crebro. Estudos mostram que 47% dos idosos com mais de 85 anos de idade sofrem de demncia de Alzheimer. Ela mais frequente no sexo feminino e caracterizada por um incio gradual e pelo declnio progressivo das funes cognitivas, entre as quais as mais afetadas so a memria, a linguagem e a noo de orientao do idoso. Eles se cansam, se aborrecem, cam ansiosos com mais facilidade e fazem perguntas repetidamente. O padro de perda da memria diferente do normal. Geralmente esquecemos o que se passou h muito tempo, lembrando somente os fatos recentes, mas na demncia de Alzheimer segue-se o padro inverso: esquece-se primeiro o que se aprendeu por ltimo. Alm da memria, a demncia leva a uma deteriorao da capacidade de raciocnio e julgamento, bem como ao descontrole dos impulsos e da conduta. No m, a pessoa no consegue nem mesmo realizar sua higiene pessoal e atividades motoras bsicas, como desabotoar uma camisa ou andar sozinho. Ocorre desorientao quanto ao tempo e espao e, com isso, o paciente confunde-se quanto poca em que est. Passa a no conseguir distinguir o real do imaginrio e a ter ideias de perseguio ou mesmo alucinaes visuais. As emoes podem car perturbadas com manifestaes inapropriadas e desconexas, chorando ou rindo sem motivo,
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podendo ocorrer agitao, ansiedade, ideia de que esto lhe roubando ou escondendo as coisas e, aos poucos, a perda completa do contato com a realidade. 3.3 Queda Elas apresentam vrios impactos na vida de uma pessoa idosa, incluindo morbidade importante, deteriorao funcional, hospitalizao, institucionalizao, uso de servios de sade e mortalidade. Alm das consequncias diretas da queda, os idosos acabam restringindo suas atividades dirias devido a dores, medo de cair novamente, incapacidades, proteo de familiares ou at mesmo por aconselhamento do prossional da sade.
O envelhecer pode ser uma linda experincia, para a qual nos preparamos durante toda a vida (Autor desconhecido)
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REFERNCIAS BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade Redes Estaduais de Ateno Sade do Idoso. Braslia, 2002. BRASIL. Lei n 10.741, de 1 de outubro de 2003 Estatuto do Idoso Dirio Ocial [da] Repblica Federativa do Brasil. Braslia, 1 out. 2003. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade Envelhecimento e Sade da pessoa idosa. Caderno de Ateno Bsica, n.19, Braslia, 2006. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade Alimentao saudvel para a pessoa idosa: Um manual para prossionais de sade. Braslia, 2009. CHAIMOWICZ, F.; BARCELOS, E. M.; MADUREIRA, M. D. S. M.; RIBEIRO, M. T. F. Sade do idoso. Universidade Federal de Minas Gerais: NESCON, 2009. NUNES, F., PORTELLA, E. Psiquiatria e Sade mental conceitos clnicos e teraputicos fundamentais. So Paulo: ed. Atheneu, 2001. RIBEIRO, A. P.; SOUZA, E. R.; ATLE, S.; SOUZA, A. C.; SCHILITHZ, A. O. A inuncia das quedas na qualidade de vida de idosos. Cincia e Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 13, n. 4, pp. 1265 1273, jul./ago. 2008. VERAS, R. Em busca de uma assistncia adequada sade do idoso: reviso da literatura e aplicao de um instrumento de deteco precoce e de previsibilidade de agravos. Caderno de Sade Pblica, Rio de Janeiro, n.19, v. 3, pp. 705 715, mai./ jun. 2003.
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CAPTULO 6
ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NA SADE MENTAL
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APRESENTAO
Caro especializando, Este um tema muito instigante e algumas questes ainda esto to longe e ao mesmo tempo to presentes em nossas vidas pessoais e principalmente prossionais. So temas to ligados e to capazes de despertar nossa capacidade de sonhar com um futuro prximo e assustadoramente desaador, que acabam provocando muita curiosidade e questionamentos. Um dos questionamentos que vocs devem estar fazendo : como desenvolver atividade de ateno sade mental dentro da Estratgia da Sade da Famlia (ESF)? Pesquisas mostram intervenes inovadoras a respeito da enfermagem, tanto na Sade da Famlia como na Sade Mental. Os pontos positivos desta ligao esto em fortalecer o processo de mudana do modelo assistencial; aumentar a participao social; fortalecer a importncia da escuta, do vnculo e do acolhimento ao usurio do SUS; prevenir os transtornos mentais atravs de melhorias na qualidade de vida da comunidade. Por outro lado, existem algumas fragilidades encontradas, como o despreparo dos prossionais para lidar com o tema; despreparo da famlia e da comunidade em lidar com a doena; ausncia dos servios de referncias; a teoria nem sempre compatvel com a prtica, entre outros. Nessa perspectiva, entendemos que a equipe que presta atendimento na ESF tem um papel central na construo de um novo modelo de cuidado. E o cuidado do enfermeiro deve estar centrado em: saber identicar os principais transtornos psiquitricos e saber encaminhar em cada situao; conhecer os principais medicamentos e seus efeitos colaterais; gerenciar a situao clnica do paciente, em conjunto com o mdico, estabelecendo contato com outros prossionais de sade e, assim, dar continuidade aos cuidados; organizar a assistncia aos pacientes na unidade de sade; capacitar os prossionais (tcnicos de enfermagem e agentes de sade) para o melhor
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acompanhamento dos pacientes; realizar preveno e reabilitao psicossocial dos usurios, promovendo uma melhora na qualidade de vida.
A maioria dos prossionais no tem a prtica de abranger todas as especialidades. preciso considerar o ser humano na totalidade... eu sei disso na teoria, mas, na prtica, preciso esforo para no car repetindo o trabalho apenas tcnico
Esse depoimento fala das diculdades dos enfermeiros da ESF para atuar na rea da sade mental. O prprio conceito de sade mental parece confundir-se com o de doena mental (SILVIA et al., 2005)
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Seo 1 MOMENTO HISTRICO Vamos conhecer nesta seo a evoluo histrica da doena mental no mundo e no Brasil. A doena mental faz parte do contexto histrico da humanidade, pois, desde o incio, sempre havia pessoas que no se enquadravam nas normas sociais de cada cultura e eram determinadas como criaturas com poderes sobrenaturais, sendo temidas e evitadas por toda a sociedade. No Brasil, passamos por uma transformao no modelo de assistncia ao paciente com transtornos mentais, conhecida como Reforma Psiquitrica, que busca substituir o modelo asilar, reduzindo progressivamente os leitos nos hospitais psiquitricos e fortalecendo a rede extra-hospitalar, como os CAPS (Centro de Ateno Psicossocial), Unidades Psiquitricas em Hospitais Gerais (UPHG), Servios Residenciais Teraputicos (SRTs), Hospital Dia e Ocinas Teraputicas, incluindo as atividades nas unidades de ateno primria e outros programas.
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Qual o modelo de ateno sade mental de seu municpio? Quais os dispositivos existentes em seu municpio para o atendimento dos pacientes em crises psiquitricas? Qual o papel da ateno primria no modelo proposto em seu municpio?
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A lei n 10.216, de abril de 2001, ampara essa reduo progressiva de leitos nos hospitais psiquitricos e preconiza atendimentos preferencialmente em nvel comunitrio, junto famlia, com enfoque na melhoria da qualidade de vida e na promoo da sade mental. Para que isso ocorra, h a necessidade de colaborao e presena dos prossionais de sade no processo de reinsero social deste paciente e de sua famlia. E por esse motivo que a Estratgia da Sade da Famlia torna-se uma das mais importantes estratgicas para que ocorra essa reinsero na sociedade. Isso se torna mais evidente quando no municpio no existem servios extra-hospitalares de sade mental.
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Reabilitao ou Reinsero psicossocial no signica substituir uma desabilitao por uma habilitao. No se trata simplesmente de recuperar habilidades perdidas em consequncia da instaurao de um processo de adoecimento psquico grave. Trata-se de oferecer ao usurio oportunidades para que ele possa aumentar suas trocas de recursos materiais e afetivos, em que se estabelece como decisiva a perspectiva da negociao. Trata-se no de conduzi-lo a determinada meta estabelecida a priori, em um referencial da normalidade, mas de convid-lo a exercer plenamente aquilo, seja pouco ou muito, do que seja capaz. Assim, reabilitar no se reduz a repor mais ou menos bem uma perda e sim trabalhar na direo da construo de vnculos sociais possveis. Para alguns pacientes, especialmente aqueles com alto risco de excluso social e prejuzo de sua autonomia, pequenas mudanas podem signicar grandes avanos. Por exemplo, a simples circulao de um paciente psictico pela cidade, que antes no saa de seu quarto, pode representar um movimento importante na construo de novas perspectivas de trocas e de insero social (PEREIRA; VIANA, 2009)
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Uma das propostas da ESF a de que os prossionais de sade, atravs de trocas existenciais com as famlias e com a comunidade, busquem humanizar e prestar assistncia diria de sade, com aes de preveno, promoo e recuperao, de forma integral e contnua, com o objetivo de conscientizlos de que sade um direito do cidado e um alicerce para uma boa qualidade de vida. Um ator que contribui e favorece para que ocorram as trocas existenciais entre prossionais e comunidade o Agente Comunitrio de Sade. Sendo ele morador da regio, identicase com as condies de vida dos moradores e consegue vivenciar situaes semelhantes que podem resultar em problemas mentais junto aos usurios da comunidade. Mas, por outro lado, est exposto a vrios problemas vividos pela comunidade, pois ele o elemento que faz parte da comunidade e, ao mesmo tempo, tambm representa o servio de sade. Finalizando, precisamos compreender que o trabalho de Sade Mental na comunidade visa promoo, preveno e ao tratamento dos casos identicados, apoiando-se em um conjunto de aes que visem ao melhoramento ou manuteno da sade da comunidade.
Mas como surgem os transtornos mentais?
Vrias teorias tentam descobrir o conceito de sade mental, mas, na verdade, ainda no existe denio ocial para esse termo. usado para descrever a qualidade de vida cognitiva ou emocional de cada pessoa, incluindo a capacidade que uma pessoa tem em apreciar a vida e procurar um equilbrio entre suas atividades. Entende-se que o conceito de Sade Mental muito mais amplo que somente a ausncia dos transtornos mentais.
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Sade Mental estar de bem consigo e com os outros. Saber lidar com as boas emoes e tambm com as desagradveis, aceitar as exigncias da vida, reconhecer seus limites e buscar ajuda quando necessrio. Vrios so os fatores que inuenciam nossos comportamentos, as nossas escolhas, a nossa cultura, entre outros. A desarmonia desses fatores pode levar uma pessoa a desenvolver um transtorno mental em um determinado momento de sua vida. Como exemplo, podemos citar algum que desenvolve um medo excessivo da violncia, a ponto de recusar-se em sair s ruas, fato que nos leva a concluir de imediato que existem vrias causas colaborando para isso, como a prpria histria de vida da pessoa. por isso que, na consulta de enfermagem, precisamos conhecer mais os nossos clientes, saber do que gostam, a sua etnia, como vivem, a m de tornar mais fcil identicar os fatores que exercem inuncia no momento atual de seu transtorno e, assim, elaborar as intervenes necessrias. Podemos dizer que alguns grupos inuenciam o surgimento da doena mental. So eles: Biolgico - alteraes ocorridas no corpo como um todo, em determinado rgo ou no sistema nervoso central (fatores genticos ou hereditrios, pr-natais e perinatais, neuro-endocrinolgicos); Social - interaes que temos com os outros, nossas relaes pessoais, prossionais e ou em grupos (medo na infncia); Culturais - modicam-se de pas para pas, ou seja, a noo de certo e errado modica-se conforme o grupo de convvio (religio, escola, famlia, pas, cultura); Econmico - a necessidade e a misria podem levar ao aumento da criminalidade e esta, ao aumento da tenso no nosso dia a dia (o consumismo leva a dvidas que ultrapassam os ganhos);
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Psicolgico - fatos marcantes que ocorreram tanto na infncia ou na fase adulta (estupro, desastres, acidentes, mudanas, luto).
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Faa uma anlise da sua comunidade. Observe como ela se comporta. uma comunidade pacca ou com comportamento violento? Como o desenvolvimento socioeconmico? E o nvel de educao? Voc consegue identicar alguns fatores na sua comunidade que se relacionam com o adoecimento psquico da populao? O que voc e sua equipe planejam para diminuir esses fatores?
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Alguns estudos mostram a alta prevalncia (12 a 48%) de transtornos mentais na populao durante toda a vida. E uma das maiores preocupaes que grande parte destes pacientes (aproximadamente 55% com depresso maior e 77% com transtorno de ansiedade generalizada) no so diagnosticados e tratados de acordo com sua patologia. Nas consultas, comum o paciente relatar apenas sintomas somticos, o que traz diculdade para os prossionais de sade em reconhecer esses sintomas como indicativos de doena mental. Ainda observamos poucas pesquisas e investigaes sobre as doenas mentais provenientes de usurios vinculados Estratgia de Sade da Famlia.
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Seo 2 PROCESSO DE ENFERMAGEM Nesta seo vamos abordar a elaborao do processo de enfermagem para os pacientes acometidos de transtornos mentais. O objetivo conhecer os sinais e sintomas apresentados por estes pacientes e estabelecer o plano de intervenes para ele e sua famlia.
Como farei o processo de enfermagem para o paciente com transtornos mentais?
Primeiro precisamos nos certicar de que a nossa assistncia estar baseada na relao teraputica enfermeiro-paciente, a qual acontece somente quando cada indivduo, nessa interao, percebe o outro como ser humano. A relao teraputica orientada por metas que so decididas por ambas as partes (entre o enfermeiro e o paciente). Cada meta voltada para o aprendizado e crescimento e deve ser capaz de promover algum tipo de mudana na vida do paciente, podendo se basear no modelo de resoluo de problemas. A funo do enfermeiro, no aconselhamento, ajudar as pessoas a traduzir os seus conitos para que possam formular suas prprias respostas. O enfermeiro deve adquirir determinadas habilidades e qualidades para iniciar e continuar um relacionamento teraputico, do qual faz parte, em especial, a comunicao verbal e no verbal, abrangendo a postura do corpo, a atitude, a expresso facial e outros sinais.
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Leia mais sobre comunicao verbal e no verbal no livro de Maria Julia Paes da Silva Comunicao tem Remdio: a comunicao nas relaes interpessoais em sade. http://books.google.com.br/books?hl=pt-BR&lr=&id=oQtgEY ISzbYC&oi=fnd&pg=PA9&dq=comunica%C3%A7%C3%A3o+verb al+e+n%C3%A3o+verbal&ots=KiC0Q8DicB&sig=4h0N3c3ZT2jEhsLYA728Djkl0I#v=onepage&q=comunica%C3%A7%C3%A3o%20 verbal%20e%20n%C3%A3o%20verbal&f=false
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Positivos ou negativos, os sentimentos nos colocam em contato com o nosso eu verdadeiro. Eles no so bons nem maus, so simplesmente a verdade daquilo que est se passando dentro de ns. Aquilo que fazemos com eles determina se vivemos vidas de honestidade ou engano. (Anglica Marcheti)
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Site recomendado para pesquisa: http://deperolaemperola. blogspot.com/
2.1 Processo de enfermagem O processo de enfermagem dinmico e principalmente contnuo, consistindo em seis etapas: Avaliao: coleta de informaes com o objetivo de determinar o melhor cuidado possvel para o paciente. Obter
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estas informaes de diversas fontes, como paciente, familiares, amigos, observao do paciente no ambiente, consulta a outros membros da equipe e realizao do exame fsico e psiquitrico. Diagnstico: a taxonomia que podemos utilizar na sade coletiva a Classicao Internacional das Prticas de Enfermagem em Sade Coletiva CIPESC.
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O Manual CIPESCANDO EM CURITIBA: Construo e Implementao da Nomenclatura de Diagnsticos e Intervenes de Enfermagem na Rede Bsica de Sade encontra-se na Biblioteca Virtual.
Identicao dos resultados: so analisados a partir do diagnstico. Depois de mensurados, estimar um tempo para que sejam atingidos; devem ser realistas quanto s capacidades dos clientes e so mais ecazes quando formulados em conjunto, envolvendo o cliente, famlia e equipe interdisciplinar. Planejamento: elaborar um plano de cuidados para atingir os resultados esperados. Para cada diagnstico, so selecionadas as intervenes mais apropriadas juntamente com as instrues ao paciente e sua famlia. Implementao: usar intervenes com o objetivo de prevenir doenas mentais e fsicas e restaurar a sade mental do indivduo. Evoluo: avalia o processo do paciente e da famlia. A resposta do cliente ao tratamento documentada, e os diagnsticos e o plano de cuidados so revistos.
Como identicar um paciente com transtornos mentais?
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2.2 Sinais e sintomas dos transtornos mentais Apresentao do cliente Aparncia: maneira de se vestir e de cuidar da higiene pessoal; Psicomotricidade: atividade motora, envolvendo a velocidade e intensidade; agitao (hiperatividade); retardo (hipoatividade); tremores; maneirismo; tiques; catatonia; obedincia automtica; negativismo; Linguagem e Pensamento Caracterstica da fala: observar se a fala espontnea, se ocorre logorreia (fala acelerada); mutismo (mantmse mudo); gagueira; ecolalia (repetio das ultimas palavras, como em eco); Pensamento: inicia com os cinco sentidos (viso, olfato, paladar, audio e tato) e conclui-se com o raciocnio. Inibio do pensamento: lenticado, pouco produtivo; Fuga de ideias: tem um aporte to grande de ideias que no consegue conclu-las, emenda um assunto no outro de tal maneira que torna difcil sua compreenso; Desagregao do pensamento: constri sentenas corretas, muitas vezes at rebuscadas, mas sem um sentido compreensvel, fazendo associaes estranhas; Ideias supervalorizadas e obsessivas: mantm um discurso circular voltando sempre para o mesmo assunto; Ideias delirantes: ideias que no correspondem realidade, mas que para o indivduo so a mais pura verdade. Ex.: meus olhos possuem sistema de raio laser.
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Senso-Percepo Senso-percepo: sntese de todas as sensaes e percepes (pelos 5 sentidos) que temos e com ela formamos uma ideia de tudo o que est nossa volta. Alucinaes: so sensaes ou percepes em que o objeto no existe, mas que extremamente real para o paciente e ele no pode control-las, pois independem de sua vontade; podem ser auditivas, visuais, gustativas, olfativas, tteis, sinestsicas e outras; Iluses: sensao referente percepo de objeto que existe. Ex.: O teto est baixando e poder esmag-lo. Afetividade e Humor Tristeza patolgica:
profundo
abatimento,
baixa
autoestima, geralmente acompanhados de tendncia para o isolamento, choro fcil, inibio psicomotora; Alegria patolgica: estado eufrico, agitado, com elevada autoestima, grande desinibio. Ateno e Concentrao Inateno: diculdade de concentrao; Distrao: mudana constante de focos de ateno; Orientao: conscincia de dados que nos localizem, principalmente, no tempo e no espao; Desorientao: incapacidade de relacionar os dados a m de perceber o espao e o tempo.
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Algumas tcnicas de comunicao teraputica para serem usadas na Consulta de Enfermagem Usar o silncio: precisamos dar tempo para o cliente parar e organizar o pensamento.
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Aceitar: comunica uma atitude de receptividade e considerao. Ex: , eu compreendo o que voc diz. Realizar observaes: verbaliza o que observado ou percebido pelo enfermeiro. Ex: voc parece tenso, vi que est andando muito de um lado a outro. Fazer aberturas amplas: possibilita ao cliente a iniciativa de introduzir o tema da conversa. Ex: sobre o que voc gostaria de conversar hoje? Oferecer dicas gerais: d ao paciente coragem para continuar. Ex:continue... e depois, o que aconteceu? Situar o evento no tempo: esclarece a relao do ocorrido com o tempo. Ex: quando isso aconteceu?; isso foi antes ou depois? Encorajar descries de percepo: pedir para que ele verbalize o que est sendo percebido. Muito usada para pacientes que apresentam alucinaes. Ex: essas vozes que voc ouve, so boas ou so ruins? Reetir: boa tcnica para ser usada quando o paciente pede conselhos para o enfermeiro. Ex: Paciente: o que voc acha que eu devo fazer?. Enfermeiro: o que voc acha que deveria fazer?. Apresentar a realidade: a importncia desta tcnica trazer o paciente para a realidade. Ex: vejo que as vozes parecem reais para voc, mas eu no escuto voz nenhuma... Saber lidar com o paciente que fala demais: basta dizer j entendi o que voc est querendo dizer. Formular um plano de ao: quando um cliente tem um plano em mente para lidar com o que considera uma situao estressante. Ex: o que voc poderia fazer para botar para fora sua raiva sem maiores danos? Da prxima vez que isso acontecer, o que voc pode fazer para lidar com isso de modo mais apropriado?
Fonte: TOWNSEND, M. C. Enfermagem psiquitrica: conceitos de cuidados. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.
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Encontrei o signicado da minha vida ajudando os outros a encontrarem o sentido de suas vidas (Viktor Frankl)
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REFERNCIAS BRASIL. Ministrio da Sade. Alimentao saudvel para a pessoa idosa: um manual para prossionais de sade. Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2009 BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade. Departamento de Gesto da Educao na Sade. Projeto de Prossionalizao dos Trabalhadores da rea de Enfermagem. 2. ed., Braslia: Ministrio da Sade; Rio de Janeiro: Fiocruz, 2003. CHAIMOWICZ, F.; BARCELOS, E. M.; MADUREIRA, M. D. S.; RIBEIRO, M. T. F. Sade do Idoso. Belo Horizonte: Nescon/UFMG Coopmed, 2009. DOVERA, T.M.D.S. Nutrio Aplicada Enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. FLORIANO, P. J.; DALGALARRONDO, P. Sade mental, qualidade de vida e religio em idosos de um Programa de Sade da Famlia. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, v. 56, v.3, pp. 162 170, 2007. GONALVES, D. M.; KAPCZINSKI, F. Prevalncia de transtornos mentais em indivduos de uma unidade de referncia para Programa Sade da Famlia em Santa Cruz do Sul, Rio Grande do Sul, Brasil. Caderno de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 24, n.9, pp. 2043 2053, set. 2008. GONALVES, D. M.; KAPCZINSKI, F. Transtornos mentais em comunidade atendida pelo Programa Sade da Famlia. Caderno de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 24, n.7, pp.1641-1650, jul. 2008.
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EAD - UFMS REVISO: Prof. Dr. Ricardo Magalhes Bulhes EDITORAO ELETRNICA E PROJETO GRFICO: Marcos Paulo dos Santos de Souza DESIGNER: Alana Montagna DESIGN INSTRUCIONAL: Carla Calarge FOTO DA CAPA: Roberto Higa
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Foto: Roberto Higa
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Ministrio da Educao
Ministrio da Sade
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SESAU
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Associao Sul-Mato-Grossense de Mdicos de Famlia e da Comunidade
Secretaria Municipal de Sade Pblica

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FONTE: BRASIL, 2003b.

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