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HISTORIA CLINICA FECHA: l. INTERROGATORIO: Directo: ( ) Indirecto ( ) FICHA DE IDENTIFICACIN Nombre del paciente: Vernica Martnez Quiroz
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)
Gnero
Lugar y fecha de nacimiento: 13 de Enero de 1990 Huamantla ; Tlaxcala Da/mes/ao Ciudad Municipio Estado Pas Domicilio: Calle y nmero Colonia Delegacin poltica Municipio Entidad federativa _________________________________________________________________ Cdigo postal : 90100 Telfono 47-2-17-80 Estado civil: Soltero[a]: ( ) Casado[a]: ( ) Unin libre: ( ) Divorciado[a]: ( ) Viudo[a]: () Escolaridad: Preparatoria Profesin u ocupacin: Estudiante de medicina (5t0 semestre) Religin: Catolico Nacionalidad: Mexicana
Antecedentes heredo-familiares: Abuelos Mat (muertos): Abuela M. (Enfisema pulmonar) / Abuelo M. (Diabetes Mellitus) Abuelos Pat : Abuela P. ( muerta ) / Abuelo P. ( vivo) Padres : ( vivos / P( 50 aos) , M (42 aos) / aparentemente sanos) Hermano: (vivo / M ( 20 aos ) / aparente mente sano) (Enfermedades tiroideas, hipertensin arterial, cardiopatas, enfermedades broncopulmonares, neurolgicas mentales, enfermedades infectocontagiosas, y neoplsicas (NEGATIVAS).
Antecedentes personales no patolgicos: Tabaquismo: (negado) Alcoholismo: (negado) Toxicomanas (negado) Deporte Ejercicio : Refiere practicar ejercicio aerbico ocasionalmente
Alimentacin : Refiere consumir alimentos : 3 veces al da (Desayuno, comida, cena) Sin intolerancia a algn alimento especifica Frecuencia en el consumo de alimentos por semana: Leche (4 veces x sem) , Carne ( 2 veces x sem) , Huevo (2 veces x semana ) Verdura( 3 veces x sem), Frutas ( 5 veces x sem) Frecuencia en el consumo de lquidos x da: 1.5 a 2.5 litos x dia
Habitacin Tipo de vivienda: Casa habitacin (propia) Distribucin de la vivienda 4 habitaciones / 2 baos completos ( intradomiciliarios ) / 4 Personas Servicios (Cuenta con todos los servicios) Higiene de la vivienda/ Iluminacion ( Adecuados) Zoonosis: ( Negativa) Hbitos higinicos individuales: Aseo personal, bao, cambio de ropa ( DIARIO) Lavado de manos ( Adecuado) Aseo dental ( Adecuado) Inmunizaciones. Vacunas y nmero de dosis : (Sabin, DPT, pentavalente, BCG, Antitetanico, VPH ( APLICADAS)
Antecedentes gneco-obsttricos: Menarca: ciclo menstrual FUM: VSA: 17 aos (IRREGULAR/ Duracion 30 a 50 dias , Flujo abundantes. 10 octubre 2012 Negada
Antecedentes personales patolgicos: i Enf. Congnitas: Negadas Enf. Propias de la infancia: Varicela ( 7 aos) , faringamigdalitis ( ocasionales) Infectocontagiosos: Negados Enfermedades exantemtica: Varicela ( a los 7 aos) Enf. Crnico degenerativas: Negados Alrgicos: Negados Quirrgicos Correccin De hipermetropa laser
( Hace 4 aos)
Traumticos: Transfusionales: Negados Negados
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS Organos de los Sentidos: Ojos: Agudeza visual ( Normal) Dolor , lagrimeo , fotofobia , xeroftalmia ( Negativo)
Odos: Sin alteraciones Nariz: Epistaxis ocacionales por expocision climtica Anosmia, disosmia,hipo hiper anosmia ,congestion ,secrecin , obstruccin ( Negativas) Garganta: Sin alteraciones Gusto: Sin alteraciones Aparato respiratorio:
Sistema endocrino: Sin alteraciones de relevancia intolerancia al fro y al calor, hipo o hiperactividad, aumento de volumen del cuello, polidipsia, polifagia, poliuria, cambios en los caracteres sexuales secundarios y aumento o prdida de peso.( Negativa) Sistema hematopoytico y linftico: Sin alteraciones de relevancia
aparentes. La paciente llega a este servicio con el fin de realizarse un chequeo anual , a l interrogatorio por aparatos i sistemas responde a alteraciones sin relevancia :