BOLETN INFORMATIVO No. 2.

Esmeraldas diciembre 2007

INFORME FINAL DE PRIMERA FASE DEL PROYECTO DE EXPANSION DE LA ESTRATEGIA DOTS EN ESMERALDAS
FEBRERO 2006 A OCTUBRE 2007

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1 ANTECEDENTES
El Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria, aprob en el 2005 la propuesta realizada por Ecuador, para estandarizar el diagnstico y tratamiento de la tuberculosis, a travs del Proyecto de Expansin de la Estrategia DOTS en el Ecuador. La organizacin no gubernamental CARE internacional Sede Ecuador fue escogida como Receptor Principal de dicho fondo. Para la ejecucin del proyecto en la provincia de Esmeraldas la organizacin no gubernamental local Centro de Epidemiologa Comunitaria y Medicina Tropical (CECOMET) fue designada como sub receptor gracias al convenio de subdonacin interinstitucional con CARE Ecuador firmado en enero del 2006. El compromiso adquirido por CECOMET fue el de apoyar tcnica y administrativamente a la red de establecimientos del Ministerio de Salud Pblica en la provincia, manteniendo coordinacin permanente con la Direccin Provincial de Salud de Esmeraldas (DPSE) y el Programa de control de la tuberculosis (PCT), para dar cumplimiento al objetivo 1 del proyecto: Ampliar geogrficamente y consolidar la estrategia DOTS en el Sistema Nacional de Salud. A travs del proyecto se realizaron actividades de capacitacin sobre la estrategia de Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado, conocida con el acrnimo DOTS. Este constituy el paso previo antes de poner en prctica los componentes de la estrategia para prevenir y controlar la tuberculosis. Hay que recalcar que la estrategia DOTS, va ms all de la administracin observada del tratamiento, para el control de la enfermedad. Esto es porque para alcanzar el xito deseado se necesita cumplir con cinco componentes bsicos que darn sostn al trabajo realizado. Estos componentes son: 1. 2. 3. 4. 5. Compromiso gubernamental Deteccin de casos. Tratamiento acortado estrictamente supervisado (DOTS) Suministro ininterrumpido de medicamentos Sistema estandarizado de registro y notificacin.

La provincia inici la implementacin de la estrategia en dos reas de salud piloto, las cuales fueron el rea 1 llamada tambin Esmeraldas Central y el rea 4 que cubre al cantn Atacames. Progresivamente se fue sumando la implementacin en otras reas de la provincia hasta cubrir el 100% de stas (9 reas de salud), hasta septiembre del 2007. Previo a la implementacin se realiz un estudio diagnstico para tener una lnea

de base, la misma que permitira medir los avances, luego de 13 meses de implementacin. Las actividades del proyecto se han desarrollado desde febrero de 2006 hasta octubre de 2007

2 CMO SE EJECUTARON LAS ACCIONES

CAPACITACIN
FORMAL
Para la capacitacin formal se realizaron talleres cerrados en cada rea de salud, en los que participaron mdicos, enfermeras, auxiliares de enfermera, visitadoras sociales, obstetrices y estadsticos. Adems se invit a personal de salud o de apoyo de otras instituciones de salud y/o sociales. La duracin fue de tres das, con una evaluacin inicial y otra final, para medir el crecimiento terico de los participantes. La capacitacin fue terico prctica, para lo cual se facilitaron las herramientas necesarias. (Entrega de materiales). Por cada rea asistieron en promedio 38 personas. Tambin los tecnlogos, personal auxiliar de laboratorio y microscopistas del SNEM, integrados en las unidades operativas, fueron capacitados en el Instituto Nacional de Higiene, durante cinco das, para afianzar sus habilidades en cuanto al extendido tincin y diagnstico de la enfermedad.

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EN SERVICIO

CAPACITACIN EN SERVICIO INICIAL Y DE REFUERZO

Terminada la capacitacin formal se realiz una pasanta de los responsables de PCT de reas, en un rea demostrativa de otra provincia. Esta fue el Centro de Salud Augusto Egas de Santo Domingo de los Colorados, el mismo que cuenta con una experiencia de varios aos en haber implementado la estrategia DOTS. Cumplido esto se dio inicio a la primera capacitacin en servicio durante el proceso de implementacin de la unidad operativa. Esta capacitacin en servicio tuvo un componente inicial

durante un da de trabajo y una semana despus se realiz una capacitacin de refuerzo. En ambos momentos se aplicaron listas de chequeo, lo que permiti reforzar los conocimientos adquiridos durante la capacitacin y hacer una transicin de la teora a la prctica, con acompaamiento tcnico.

MONITOREO
Los monitoreos realizados con una gua de monitoreo, se convirtieron en una suerte de recapacitacin, ya que permitieron identificar dificultades en el sistema de informacin, bajos indicadores y en la operativizacin de las acciones. Durante la visita se realizaron actividades prcticas y ejercicios nacidos de las dificultades encontradas en las actividades cotidianas. La capacitacin consisti en trabajar en el llenado de los libros de registro y en los formularios del programa, as como en las tarjetas de administracin de medicamentos, tanto para el uso del paciente como para el de los observadores del tratamiento. Tambin se hizo nfasis en las estrategias para mejorar la captacin de sintomticos respiratorios (SR) y en la optimizacin de las visitas domiciliarias. Despus de cada actividad se dejaron tareas para mejorar aquellas a las que se les dio seguimiento.

SUPERVISION
En toda actividad de fortalecimiento de un sistema local de salud la supervisin juega un papel muy importante. Es necesario que el personal de salud est consciente de que la supervisin no es una actividad represiva si no, por el contrario una actividad de apoyo por parte del nivel coordinador. Por esa razn, antes de cada supervisin, se inform del objetivo de la actividad y se aplic una gua preparada para el efecto. Los aspectos verificables se confrontaron con los registros e informes. Esta actividad permiti capacitar en servicio, al definir los problemas encontrados. Al final de la actividad se dieron recomendaciones, para mejorar los problemas detectados. Estas se convirtieron tambin en una forma de capacitacin al definir fechas para su resolucin, de responsabilidad. con firma

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ORGANIZACIN DEL PROGRAMA (implementacin propiamente dicha).

1. Organizacin del rea donde funcionara el programa, en cada unidad operativa del rea. 2. Organizacin de esquemas de tratamiento individualizados , segn nmero de pacientes esperados para el trimestre (esquema I y esquema II) 3. Organizacin de cajas recolectora de muestra con su respectivo bolso para transportarla al laboratorio. 4. Material educativo y de informacin (una Gua Taller para tutores, una CD para capacitacin DOTS, una Gua para el mejoramiento de la deteccin de casos de Tuberculosis, una Gua de enfermera para la implementacin de la estrategia DOTS-TAES, una Gua para rplica de taller DOTS, afiches sobre la tuberculosis para la comunidad y para el personal tcnico, rota folios de tela y de escritorio ) 5. Promocin de material educativo, se dejaron pegados en sitios visibles : Dos Afiches Como obtener una buena muestra de esputo Tres Afiches Esquema de tratamiento antituberculoso y Flujo grama de Diagnstico Cuatro Afiches! ALTO! TUBERCULOSIS Cuatro Afiches Tos y Flema por ms de 15 das. Puede ser Tuberculosis Se promovi la creatividad para realizar material educativo novedoso y que alerte a la poblacin para que detecte precozmente la enfermedad. 6. Organizacin o definicin del rea recolectora de muestra (ARM) la que debera estar situada al aire libre, pero asegurando la privacidad del paciente al momento de recolectar la muestra. 7. Organizacin de la Captacin del SR, con la recomendacin de que el equipo captar al sintomtico respiratorio al ingresar a la unidad operativa, durante la preparacin y la consulta mdica y colaborarn todos los servicios de la Unidad Operativa (UO). la enfermera responsable del programa manejar el libro de SR y cuando ella no se encuentre lo har el personal Aux. /Enf. y los otros servicios slo harn la referencia y/o acompaarn al paciente al PCT. 8. Capacitacin en servicio, descrita arriba. 9. Rplica de taller DOTS, durante la implementacin, se procur la rplica del taller a las personas que no asistieron a la capacitacin formal: otros profesionales de salud, personal administrativo y de servicios.

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EQUIPAMIENTO.
El PCT e INH provincial recibi: Computadoras - impresoras Escritorios, Copiadora, Proyector de datos (datashow) Estanteras Lminas Envases porta y de almacenamiento de reactivos y tinciones. Cada rea implementada recibi: Para laboratorio: Microscopio Cilindro de gas Gradillas de tincin Mechero de bunsen Foto5

ABASTECIMIENTO
MEDICAMENTOS
El abastecimiento de medicamentos se realiz previo a la programacin anual de cada rea de salud (considerando el nmero de casos esperado por trimestre), de esta manera se entregaron tratamientos completos de esquema 1 y 2 dependiendo, como ya dijimos, del nmero de casos del trimestre. Los trimestres siguientes se abasteceran a travs de cada jefatura de rea, quin es responsable de abastecerse a su vez trimestralmente en la provincia. A cada unidad operativa, junto con los medicamentos, se entreg una lista de medicamentos con sus respectivas fechas de caducidad de manera que puedan hacer el canje oportuno tres meses antes de su fecha de expiracin. Se dio informacin de la importancia de mantener un stock mnimo, es decir cada vez que se utilizaba una caja de tratamiento para un paciente, sta debera ser repuesta, con la finalidad de asegurar medicamentos de manera permanente.

INSUMOS
Para PCT, con informacin sobre su uso: Frascos para esputo Caja porta envases con maletn (transporte de muestras) Material educativo Material tcnico impreso Tarjetero Directorio de rea Marcadores permanentes

Cajas para medicamentos Adhesivo impreso para caja de medicamentos Se prepararon actas de entrega recepcin, con firmas de responsabilidad. El

material se entreg a cada guardalmacn de las reas. El CECOMET prepar actas para la entrega del material a las unidades operativas en la visita de implementacin.

HERRAMIENTAS DEL SISTEMA DE INFORMACION

El Sistema de Informacin consta de tres libros (un libro de laboratorio, un libro de sintomticos respiratorios y un libro de casos de tuberculosis), los mismos que se entregaron plastificados para asegurar su duracin. Cada unidad operativa recibi adems cuadernillos de los siguientes formularios, los mismos que se usarn rutinariamente de acuerdo a la operativizacin de las acciones del PCT: Tarjetas de control de asistencia /blancas Tarjetas de control de asistencia /amarillas Modulo de programacin Hoja de transferencia de pacientes Hoja de derivacin de pacientes Informe trimestral de casos nuevos Estudio de cohorte esquema 1 Estudio de cohorte esquema 2 Solicitud trimestral de medicamentos Solicitud de examen bacteriolgico Datos estadsticos y operacionales Foto 6

INDICADORES A MEDIR
Para medir los avances y el impacto del proyecto se midieron desde el inicio algunos indicadores. En unos casos estos indicadores midieron el avance del proceso, en otros casos midieron la eficacia operativa del proyecto y finalmente otros midieron el impacto epidemiolgico.

DE PROCESO
Proporcin de establecimientos de salud funcionando con estrategia DOTS. No. de personal de salud capacitado en DOTS (incluye personal de laboratorio capacitado en baciloscopia) Proporcin de establecimientos de salud con laboratorios realizando baciloscopia.

 Proporcin de personal del PCT capacitado en gerencia y Liderazgo

OPERACIONALES
Los indicadores operacionales fueron aquellos que ya estn establecidos por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) para medir el cumplimiento de las metas que son: Curar por lo menos al 85% de los casos nuevos de TBPBK+ Detectar por lo menos al 70% de los enfermos TBPBK+ esperados Estos indicadores fueron:

PARA DETECCIN DE CASOS

Proporcin de SR identificados entre las consultas en mayores de 15 aos, cuya meta es de 5%

DIAGNSTICO DE CASOS (indicadores del proyecto)

Proporcin de deteccin de casos TBPBK+ (61%)

RESULTADOS DEL TRATAMIENTO

Proporcin de curacin de casos (75%) Proporcin de abandono al tratamiento (12%)

EPIDEMIOLOGICOS
El impacto epidemiolgico al cual el proyecto pretendi contribuir es la reduccin de la transmisin de la tuberculosis pulmonar en la poblacin general. Por esa razn el indicador para medir el alcance de esta contribucin fue la Tasa de incidencia de tuberculosis pulmonar BK+

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3 RESULTADOS ALCANZADOS
INDICADORES DE PROCESO
EL 98 % de establecimientos de salud del MSP estn funcionando con estrategia DOTS. Y dos establecimientos pblicos privados (Crcel de varones y Fundacin amiga) se adhirieron a la propuesta. El 100% de los establecimientos con laboratorios (jefaturas de rea y unidades operativas), estn realizando baciloscopia. Dos laboratorios del SNEM en reas rurales estn integrados en las unidades operativas para diagnstico de tuberculosis (Zapallo Grande y Tonchigue).

CAPACITACION
FORMAL Se capacit a 582 personas, incluyendo 17 pasantes. El 62% del personal del PCT provincial y CECOMET se capacit en gerencia y liderazgo. Adems se capacit con un taller a uno de los responsables del PCT del 100% de las reas. EN SERVICIO Se realizaron 316 visitas para capacitacin en servicio a personal del PCT y laboratorio (monitoreo y supervisin) ORGANIZACIN DEL PROGRAMA Se han definido los PCT de las unidades operativas, considerando la infraestructura fsica de la que dispona cada una de estas. No siempre el espacio que se adecu, fue el ms idneo. EQUIPAMIENTO Se equip a todas los laboratorios de rea y de unidades operativas, PCT e INH, con los recursos disponibles ya descritos. ABASTECIMIENTO MEDICAMENTOS Ha sido regular el abastecimiento de medicamentos por parte de la DPSE, aunque en los dos ltimos meses del proyecto, se agot el stock de estreptomicina en la provincia y el pas.

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INSUMOS Se entreg a 94 unidades del MSP y a dos pblico privadas. (Crcel de varones y Fundacin amiga).

HERRAMIENTAS DEL SISTEMA DE INFORMACION

Noventa y seis unidades operativas, incluyendo la crcel de varones y fundacin amiga cuentan con un sistema de informacin estandarizado.

INDICADORES OPERACIONALES Y EPIDEMIOLGICOS (OFICIALES PROYECTO)

La proporcin de SR identificados entre las consultas en mayores de 15 aos alcanzada es de 1.3%. Este indicador ha aumentado en un 60%, con respecto al diagnstico de base (0,48%) aunque sigue siendo bajo respecto a la norma. El porcentaje de examinados mejor en un 69%. La proporcin de deteccin de casos TBPBK+ alcanzada es de 64% (hay que

considerar la baja captacin, como factor que influye en estos resultados, con una mayor captacin de SR, la proporcin relativa de casos que resultan positivos sera menor). El porcentaje de curacin de los casos de tuberculosis pulmonar BK+ nuevos es de

91,7%. Si consideramos la globalidad de casos por todas las formas, el porcentaje de xito es de 86% (curados y tratamientos terminados). La proporcin de abandono al tratamiento es de 7%. Estos datos, pertenecen a la cohorte de casos ingresados en el cuarto trimestre del 2006 de las reas 1 y 4. Si sumamos los casos en tratamiento de julio a diciembre de 2006, la tasa de xito de tratamiento es de 83%, (datos por encima de los indicadores propuestos en el proyecto), el porcentaje de fallecidos es de 13% y el porcentaje de abandono es de 4,3%.(datos menores a los indicadores propuestos en el proyecto, por tanto son datos positivos).

Las cohortes de los pacientes ingresados en el 2007, sern evaluadas, en el 2008, con la finalidad de dar la oportunidad que todos los pacientes ingresados terminen sus tratamientos. La tasa de incidencia de tuberculosis pulmonar BK+ es de 34 x 100.000 hab. (Con estrategia DOTS). Si sumamos todos los casos, incluyendo los de las reas no DOTS,

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la tasa de incidencia hasta octubre 2007, es de: 36 x 100.000. Considerndose sta, segn parmetros epidemiolgicos de la OMS, una tasa provincial moderada. La tasa de incidencia por todas las formas de tuberculosis es: 41 x 100.000 hab. Por rea de salud, la situacin es la siguiente:

Poner mapa de incidencia por rea.

Existe un cambio del riesgo epidemiolgico, por rea de salud, debido posiblemente al mejoramiento del sistema de informacin en las reas que muestran estos cambios. El caso del rea 7 posiblemente obedece a una baja en la captacin de casos, dificultades operativas del rea. De todos los casos BK+ 19% son casos antes tratados; de los cuales: 33% son abandonos, 39% corresponden a recadas, 14% a fracasos y 14% a otros, que son el resultado del manejo de casos en el pasado. por

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RESUMEN DE GASTOS
Partidas presupuestaria Presupues to aprobado en dlares americano s Recurso humanos Infraestructura y equipamiento Capacitacin Monitoreo y Evaluacin Planificacin y Administracin 156.025,23 5.017,08 21.440,77 6.928,00 66,97 2,15 9,2 2,97 % Presupuesto ejecutado (febrero 2006 a octubre 07 en dlares americanos % de ejecucin de Febrero 2006 a octubre 2007

155.932,34 5.016,28 21439,66 6.920,26

99.94 99,98 99,99 99,88

43.574,68

18,7

43.570,96

100,02

TOTAL

232.985,7 6

100

232.879,48

99.96%

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4 DISCUSIN
Este proyecto de expansin de la estrategia DOTS en Esmeraldas en el que organizaciones gubernamentales locales se ponen a trabajar conjuntamente con el MSP para luchar contra un problema de salud ha marcado un hito importante en la oferta de servicios de salud en esta provincia. Aunque la participacin de organizaciones gubernamentales locales apoyando al MSP no ha sido algo nuevo aqu, pues ya hubo experiencias muy exitosas en el control de enfermedades olvidadas como la Oncocercosis y del Pan; el caso de la tuberculosis pulmonar merece una atencin aparte. El control de la tuberculosis pulmonar estuvo encargado por dcadas a un programa vertical coordinado por el nivel central del MSP. En los aos sesenta, la estrategia consista en hospitalizar a todos los casos de tuberculosis pulmonar hasta terminar todo el tratamiento. Aunque este enfoque era muy eficaz para garantizar la curacin resultaba extremadamente onerosa para el sistema de salud. La transicin hacia un tratamiento ambulatorio observado tena como objetivo, por un lado reducir los costos y, por otro lado expandir el tratamiento a los lugares menos accesibles del territorio. El optimismo, no solo a nivel del Ecuador, si no a nivel mundial fue muy grande. Se crea que con un programa vertical que asegurara el tratamiento a todos los enfermos se poda llegar incluso a eliminar la enfermedad. A finales de los 90 nos encontramos con un panorama ms bien desalentador. El problema era mucho ms grande que antes, por un lado debido al binomio de co-infeccin con el VIH, pero por otro lado y sobretodo, porque tantos aos de ofrecer tratamientos sin adecuada supervisin y seguimiento provocaron un aumento de la incidencia y de casos con multi resistencia a los medicamentos. Para quienes estuvimos trabajando en reas rurales en la dcada de los 90 el gran problema visible era el acceso al tratamiento y la falta de supervisin. Cuando se detectaba un paciente con tuberculosis pulmonar era muy difcil garantizarle el tratamiento continuo por seis meses. La mayor parte de las veces el MSP no contaba con los medicamentos y casi nunca era posible lograr el seguimiento a los pacientes, los cuales muchas veces abandonaban la terapia. Fueron las organizaciones no gubernamentales locales las que, casi en todos los casos, se encargaron del aprovisionamiento de medicamentos y de la observacin de la terapia. Desde entonces la OMS, junto con otras iniciativas internacionales, lanz la estrategia DOTS, como una forma de recuperar los pasos perdidos. Ms tarde la iniciativa del

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Fondo Global para Tuberculosis, Malaria y Sida dio el empuje poltico y financiero que se necesitaba. El enfoque del Fondo Global est basado en la participacin pblico privada. Desilusionados con los fracasos de los programas nacionales de control, sobretodo en lo que se refiere a la gestin financiera, el Fondo Global confa la administracin y la ejecucin del programa a organizaciones no gubernamentales dndole un enfoque absolutamente empresarial. El efecto de esto ha sido una reaccin adversa del MSP, que no considera justo que la gestin de los fondos y la ejecucin de las actividades sean llevadas a cabo por organizaciones no gubernamentales. Ventajosamente en Esmeraldas ya haba experiencias anteriores de trabajo conjunto para enfrentar un problema, en las que CECOMET ya haba demostrado su capacidad tcnica y su enfoque de priorizar y fortalecer la participacin comunitaria. Esto, en cierto modo allan el camino para que esta primera fase del proyecto pueda ejecutarse sin mayores dificultades. Sin embargo hay que anotar que an queda mucho camino por andar y que no fueron pocas las dificultades y limitaciones. A continuacin vamos a comentar los xitos y fracasos que se encontraron en la implementacin del proyecto. PRINCIPALES XITOS Todas las reas y unidades operativas han aportado al mejoramiento del PCT, unas en mayor proporcin que otras, considerando el tiempo transcurrido entre la implementacin y la finalizacin de esta fase. Los xitos los podemos resumir en: Haber implantado una metodologa de trabajo estandarizada. Contar con material educativo adaptado a una parte de la poblacin (negros mestizos) Trabajo en equipo entre personal PCT provincial y personal CECOMET

PRINCIPALES DIFICULTADES Las dificultades existen en la vida y estas nos fortalecen y nos ayudan a crecer, si las tomamos como un desafo para el cual debemos trabajar con el fin de vencerlo. Consideramos que en este perodo, las dificultades ms importantes se deben sealar as: No se pudo lograr cambios de comportamientos a corto plazo en el personal de salud.

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Persiste una verticalidad del programa, aunque est integrado en los servicios de salud del MSP

Equipos de reas pequeo para asumir todas las responsabilidades de los programas verticales del MSP

Nulo o Limitado trabajo en equipo La palabra proyecto distorsiona la intencionalidad de las acciones y verticalizan ms las intervenciones ya que muchas veces los actores del proceso consideran que se pueden obtener beneficios econmicos extras; al no darse esto, limitan su participacin y no asumen responsabilidad para el control de un problema ms de salud.

OTRAS BENEFICIOS ALCANZADOS Los beneficios o xitos, no solo se deben medir a travs de indicadores, porque despus de un proceso quedan muchos beneficios tangibles e intangibles, para nosotros estos otros beneficios los resumimos en: Aprendizajes y retos en este proceso Contar con un sistema de informacin ms fidedigno Ampliacin de la red de laboratorio y con una mejor concordancia diagnstica.

RAZONES QUE FACILITARON EL MEJORAMIENTO Y LOS BENEFICIOS Si consideramos que todo cambio, est acompaado de resistencia por lo desconocido, una de las estrategias para vencerlo es facilitar un acompaamiento que respalde las acciones de quienes en el transcurso del tiempo irn consolidando sus acciones cotidianas. Por ello podemos decir que las siguientes actividades facilitaron la estandarizacin de la estrategia: Implementacin asistida Monitoreo permanente Reuniones trimestrales para informes y anlisis de datos

RAZONES QUE LIMITARON LA IMPLEMENTACIN DE LA ESTRATEGIA Un trabajo que mejore los problemas de salud pblica en el pas y en el mundo, debe estar respaldado por polticas de estado, veedura ciudadana y el aporte decidido de todos quienes hacemos salud. Ha faltado mucho de estos componentes, por eso consideramos que la implementacin ha estado circunscrita a:

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Limitado apoyo poltico - inestabilidad poltica de Directores provinciales Rotacin de personal rural Resistencia al cambio. Falta de involucramiento y movilizacin social

TRANSFERIBILIDAD Y SOSTENIMIENTO En la situacin actual, es difcil hablar de transferibilidad y sostenimiento, ya que las jefaturas de reas no han visualizado la magnitud de su responsabilidad, no solo para tuberculosis, sino frente a otros programas. Todo proceso de cambio, necesita tiempo y acompaamiento de los responsables directos, y aunque la gente est medianamente capacitada, an no tienen como reto enfrentar de manera responsable el problema. Se necesita un cambio institucional profundo para lograrlo. RELACIN ENTRE DINERO INVERTIDO Y RESULTADOS ALCANZADOS. Podramos decir en trminos econmicos que cada paciente cost en efectivo 1063,86 dlares y solo una mnima parte de este costo se deriva de los medicamentos. Esto podra ser considerado un costo alto, sin embargo hay que sealar que ms all de eso, queda una red de diagnstico y tratamiento estandarizado en la provincia, as como un sistema de informacin, que debe seguir fortalecindose a travs de la DPS PCT INH provincial. Finalmente queda claro que el hecho de prevenir complicaciones en los pacientes tratados y disminuir la transmisin de la enfermedad son resultados de muy alto valor que, de alguna forma justifican la inversin realizada. RETOS PARA EL FUTURO Y POSIBLES CAMINOS A SEGUIR Fortalecer las reas implementadas, hasta lograr independencia operativa. Los caminos a seguir deben estar pautados por la DPSE y deben estar enmarcados en la bsqueda de estrategias gerenciales que lleven al personal de salud a asumir de mejor manera sus responsabilidades y el trabajo en equipo. Trabajar la participacin ciudadana para que defiendan su derecho a tener una

atencin oportuna y digna. La ciudadana deber organizarse para que los servicios de salud respondan a los intereses colectivos y no a los particulares, por eso debern tener un fuerte papel veedor del cumplimiento de sus derechos ciudadanos. Consideramos que se ha dado un paso importante al integrar los programas en todos los servicios de salud del MSP y dejar de lado los servicios especializados (descentralizacin operativa) pero esto no es suficiente. Los programas de salud deben

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ser horizntalizados en los servicios de salud, de tal forma que no sean una responsabilidad de los especialistas sino que todos sean partcipes de las acciones. Con la actual gestin de recursos humanos la divisin del trabajo, consideramos que en lugar de mejorar los servicios los colapsan.

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ANEXOS

OTROS APRENDIZAJES Se ha adquirido experiencia en la logstica y metodologa de implementacin (definicin de detalles que darn xito a la actividad). Con todos los pros y los contras: dos instituciones se han unido para luchar contra la tuberculosis y las relaciones han sido buenas. El PCT nacional, considera que la provincia ha crecido respecto al Programa de Control de la tuberculosis (se cuenta con datos ms fiables). Bsqueda permanente de estrategias que contribuyan a mejorar cada da. Conocer ms de cerca la realidad provincial a travs del programa. Los instrumentos de trabajo y estrategias, de alguna forma deben validarse con el personal local, para que no se vea la actividad como algo impuesto y se participe de mejor manera.

IMPLEMENTACIN DE LA ESTRATEGIA DOTS PROVINCIA DE ESMERALDAS AO 2007

Limones

IMPLEMENTADA

Esmeraldas Urbano Borbon

San Lorenzo Rio Verde

Atacames Esmeraldas Rural

Muisne

Quininde

N
Fuente: Proyecto DOTS Elaborado: Patricia Hidalgo

W S

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