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UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES

FACULTAD CIENCIAS DE AL SALUD

CARRERA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

TEMA PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA EN INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

CICLO CATEDRTICO CATEDRA ESTUDIANTES : : : : Lpez De la Cruz Pilar Ruth De la Cruz Lino Amarilis VII LIC. ARTEAGA VILLANUEVA ALICIA ENFERMERA EN LA ATENCIN DE EMERGENCIAS Y DESASTRES

PERU, HUANCAYO, 2013 2

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA EN INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

I.

INTRODUCCIN

El objetivo del presente trabajo PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA EN INSUFICIENCIA RENAL AGUDA es que el estudiante de Enfermera ampli sus Conocimientos y Bases tericas acerca de los Cuidados en la Patologa para lograr un cuidado integral y humanista para disminuir la estancia hospitalaria, el tiempo de convalecencia y las complicaciones en la paciente. Para guiar al estudiante de enfermera es vital tener una serie de directrices que permitan llevar a cabo la atencin de forma ordenada efectiva y uniforme, para ello, se confeccionan planes de cuidados

Espero que el trabajo visualice el logro de las capacidades establecidas en esta parte del curso dejando en sus manos el trabajo para su evaluacin aceptando las sugerencias y crticas constructivas en bien de la mejora de la atencin de enfermera.

II.

OBJETIVOS

1. Dar solucin temprana y oportuna a la poblacin objetivo y enfermedades que produzcan esta patologa. 2. Identificar Factores de Riesgo, el Cuadro Clnico, Exmenes Auxiliares y Posibles Complicaciones eficazmente para optimizar el tratamiento de la enfermedad. 3. Lograr una recuperacin temprana, evitando hospitalizaciones prolongadas. 4. Brindar Cuidados de Enfermera que favorezca rpidamente a la recuperacin rpida de la enfermedad gradualmente. 5. Evitar la presentacin de complicaciones prevenibles, a fin de disminuir la morbimortalidad prematura.

III. DEFINICIN
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Severa alteracin en el intercambio gaseoso pulmonar debido a anormalidades en cualquiera de los componentes del sistema respiratorio, que se traduce en hipoxmia con o sin hipercpnea. Es la incapacidad del sistema pulmonar de satisfacer las demandas metablicas del organismo y se evidencia por disminucin de la PaO 2 < 60 mmHg, aumento de la PaCO2 > 50 mmHg ambas.

IV. EPIDEMIOLOGA
La IRA es la consecuencia de otras patologas, por lo que la epidemiologa va a variar dependiendo de la patologa causante. En Emergencias y UCI es una de las primeras causas ms frecuentes de : 30 % a 60 % a nivel nacional.

V.

POBLACIN OBJETIVO

La poblacin a tratar son las personas mayores con obesidad, y/o con 60 aos, tambin estn ms especificado en el Captulo VI. Factores de Riesgo, quienes tienen estn en riesgo de tener Insuficiencia Respiratoria Aguda.

VI. FACTORES DE RIESGO

Neumona severa. Aspiracin de contenido gstrico. Sepsis Inflamatoria Sistmica (SIRS) severa. o Sndrome de Respuesta

Ciruga torcica abdominal alta y/o Ciruga prolongada. Trauma torcico moderado-severo. Trauma vascular cerebral con Glasgow < 8. craneoenceflico y desorden

Enfermedad neuromuscular de progresin rpida. Obesidad. Enfermedad crnica cardiorrespiratoria.

Mayores de 60 aos.

VII. CAUSAS
Las causas de la Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA) son mltiples y no es infrecuente la co-existencia de dos ms la misma. Segn el nivel anatmico se tiene las siguientes causas: Sistema Nervioso Central: accidente cerebro vascular, sobredosis de sedantes, traumatismo encfalo craneano.

causas para el desarrollo de

Sistema Nervioso Perifrico: sndrome de Guillan Barre, porfiria. Placa mioneural: ttanos, miastenia gravis. Msculos respiratorios: Poliomielitis. Caja torcica: ciruga de trax, trauma torxico. Vas Areas :asma, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), obstruccin respiratoria alta. Pulmones: neumona, fibrosis pulmonar, edema agudo. Arteria Pulmonar: embolia pulmonar aguda. Principales causas de insuficiencia respiratoria Enfermedades del parnquima pulmonar. Epoc, neumona, asma, neumoconiosis, embolismo pulmonar, fibrosis, tuberculosis, Enfermedades de las vas areas altas. Edema de glotis, cuerpos extraos, estenosis traqueales, Enfermedades extra pulmonares. AVCA, tumores cerebrales, meningitis, TCE, intoxicaciones por drogas y psicofrmacos. Neuropatas perifricas

VIII. FISIOPATOLOGA
ALTERACIONES EN EL RECAMBIO GASEOSO: La transferencia de oxgeno del alveolo al capilar pulmonar depende de:

Adecuada presin alveolar de oxgeno (PAO2). Normal difusin de O2 a travs de la membrana alveolo capilar. Adecuada relacin existente entre ventilacin alveolar y perfusin capilar VA/QC).

FALLA OXIGENATORIA (HIPOXMICA) Trastornos de la difusin. Desequilibrio ventilacin- perfusin (V/Q). Shunt intrapulmonar.

FALLA VENTILATORIA (HIPERCPNICA) Aumento de la produccin endgena de CO2 sin elevacin de la ventilacin alveolar.

Disminucin de la ventilacin minuto (VE). Aumento de la ventilacin de espacio muerto (VD), no compensado por un aumento de la ventilacin minuto.

FATIGA DE LOS MSCULOS RESPIRATORIOS. La hipoxemia e hipercpnea producen un incremento notable y sostenido del trabajo respiratorio para mantener la ventilacin minuto. Esta no puede mantenerse por mucho tiempo luego del cual se produce fatiga de los msculos respiratorios.

IX. CUADRO CLNICO

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Signos y sntomas relacionados con la enfermedad son: Disnea Cianosis Taquipnea Aumento del trabajo respiratorio Ansiedad Alteraciones del nivel de conciencia: irritabilidad, somnolencia, cefalea Expectoracin: mucosa, purulenta, sanguinolenta Sudoracin caliente Fiebre Taquicardia HTA Sibilancias Tos Manifestaciones clnicas de la IRA GENERALES Cianosis Disnea Taqupnea Uso msculos accesorios CIRCULATORIAS Taquicardia Arritmia Angina pecho Insuficiencia cardiaca Hipertensin arterial Hipotensin arterial Arritmias Hipotensin NEUROLGICAS Ansiedad Convulsiones Incoordinacin motora Cambios personalidad Coma Confusin, sopor, asterixis Mioclonas Convulsiones Coma

HIPOXEMIA

HIPERCAPNEA

Disnea Taqupnea

Las manifestaciones clnicas presentes en la IRA dependen de: El incremento en el trabajo respiratorio. Las manifestaciones propias de la hipoxemia o hipercapnia. Las manifestaciones del compromiso pulmonar o multisistmico por la enfermedad de fondo.

X.

DIAGNSTICO

 Parcial:

presin

parcial

de

oxgeno

disminuida

(PaO 2<60mmHg)

con

carbnico (PaCO2) normal o bajo. Global: presin parcial de oxgeno disminuida (PaO 2<60mmHg) con carbnico elevado (retencin de carbnico: PaCO2 >49mmHg). Se basa en la determinacin del anlisis de gases arteriales mediante la medicin de: PaO2. PaCO2. Ph sanguneo.

Clasificacin de Tipos de Insuficiencia Respiratoria TIPO 1 : PaO2 OXIGENATORIA menos de 60 mmHg PaCO2 normal o disminuido TIPO 2: VENTILATORIA Menos 85 mm Hg

MIXTA menos 60

mmHg mayor 50 mmHg en mayor agudos mayor 60mm Hg (EPOC *) Normal menor 7.35 50 mm Hg aumenta da

GRADIENTE A-a Ph

aumentada

Se describen otros tipos de insuficiencia respiratoria que por su importancia clnica y su mecanismo fisiopatolgico se considera necesario clasificarlos como un tipo separado: Tipo III o perioperatoria, en el que se asocia un aumento del volumen crtico de cierre alveolar, como ocurre en el paciente anciano con una disminucin de la capacidad vital (limitacin de la expansin

torcica por obesidad marcada, dolor, leo, ciruga traco-abdominal mayor, drogas, trastornos electrolticos, etc.). Tipo IV o asociada a estados de shock o hipoperfusin en los cuales hay una disminucin de la entrega de oxgeno y disponibilidad de energa a los msculos respiratorios y un incremento en la extraccin tisular de oxgeno con una marcada reduccin del PvCO2. Se tiene establecido los tipos de insuficiencia respiratoria y los mecanismos de recambio gaseoso anormal, las que se describen en la tabla N 03. Tipo de insuficiencia respiratoria y mecanismos del intercambio gaseoso anormal Falla Respiratoria Tipo I Mecanismos Desequilibrio V/Q Shunt intrapulmonar Bloqueo de la difusin Tipo II Tipo III Tipo IV Disminucin del FiO2 Ventilacin alveolar Espacio muerto Volmen de cierre Capacidad vital Hipoperfusin pVO2

XI. EXMENES AUXILIARES

En el paciente con insuficiencia respiratoria es fundamental una evaluacin

integral, que permita definir la causa del deterioro respiratorio, el tipo de injuria pulmonar y la severidad de la misma. Para esto es necesario contar con datos de exmenes auxiliares que complementen los hallazgos de la anamnesis y el examen fsico. PATOLOGA CLNICA

Como parte de la evaluacin diagnstica al paciente se le debe realizar los siguientes: HEMOGRAMA. HEMOGLOBINA. ELECTROLITOS. CREATININA. LACTATO SRICO.

GASES ARTERIALES respirando aire ambiente con un FiO2 conocido; deben calcularse los siguientes datos: Gradiente Alveolo Arterial ( G(A-a) Es la diferencia entre la presin alveolar de oxgeno (PAO2) y la presin arterial de oxgeno (PaO2). Permite diferenciar si la patologa es de origen pulmonar.

PAO2= FiO2 x (P.bar P.H20) PCO2/R Valor normal de PaO2 =109 respirando aire ambiente Fio2 = fraccin inspirada de oxgeno (a nivel del mar =0.21) Pbar = presin baromtrica (a nivel del mar = 760mmHg) PH2O= presin de vapor de agua (a nivel del mar = 47mmHg) R = cociente respiratorio (= 0.8) Relacin PaO2/FiO2. Es un parmetro para evaluar injuria pulmonar (presin arterial de O2 entre la fraccin inspirada de oxgeno FiO2). Normal: Leve: >300 225-299

Moderada: 175-224

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Severa:

100-174 <100 y citopatolgicos efectuados por

Muy severa: Los exmenes

bacteriolgicos

fibrobroncoscopa u otras tcnicas de aspiracin bronquio-alveolar, se deben solicitar segn los hallazgos de la historia y el examen fsico. IMGENES Radiografa simple de trax frontal a todos los pacientes con IRA, trax lateral de acuerdo a clnica o hallazgos. Ecografa torcica para la deteccin de derrame pleural de poco volumen. TAC de trax en pacientes seleccionados, los cuales lo requieran para un diagnstico ms preciso. Ecocardiografa en aquellos pacientes con evidencia de disfuncin ventricular izquierda. Gammagrafa pulmonar de ventilacin-perfusin en aquellos con sospecha de embolia pulmonar y de acuerdo a criterio clnico angiografa pulmonar. EXMENES ESPECIALIZADOS Espirometra, en aquellos pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), asma o aquellos con enfermedad pulmonar restrictiva . Fibrobroncoscopa, necesaria para el diagnstico de infeccin pulmonar, obstruccin bronquial o neoplasia.

XII.

MANEJO DE ENFERMERA

MANEJO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIAS Manejo inicial: medidas generales Colocar al paciente en posicin semisentado.

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Verificar la permeabilidad de la va area y la necesidad de intubar al paciente. Si se trata de una IRA tipo I, iniciar suplemento de oxgeno preferentemente con mscara con reservorio de no reinhalacin o con el dispositivo de mayor aporte de FiO2: iniciar con 10 litros/minuto e incrementar a 15 litros/minuto si persiste o incrementa la dificultad respiratoria.

Si se trata de una IRA tipo II, considerar la asistencia ventilatoria inicialmente con un resucitador manual. Asegurar una va intravenosa permeable con un catter perifrico. Colocar una sonda nasogstrica si hay distensin gstrica. Nebulizaciones con -agonistas (Salbutamol Fenoterol: 5 7 gotas en 5 cm. de agua destilada por 10 a 15 minutos) si hay broncoespasmo. De persistir el espasmo bronquial puede asociarse Aminofilina por va intravenosa: dosis de carga de 5 mg/kg. y dosis de sostn de 0.5 mg/Kg/hr.

Considerar el inicio de profilaxis con ranitidina: 50 mg. endovenoso cada 12 horas y Heparina 5,000 u.i. subcutneo cada 12 horas. Considerar inicio de terapia especfica para la causa de la falla respiratoria.

Manejo especializado En pacientes con insuficiencia respiratoria es necesario mantener un recambio gaseoso adecuado que permita lograr una PaO2 de 60 a 70 torr con una SaO2 90% y una PaCO2 adecuado para el estado cido base del paciente. Para este fin podemos administrar en forma gradual oxgeno suplementario y ventilacin mecnica con o sin PEEP. Oxigenoterapia El objetivo central de la terapia con oxgeno es aliviar la hipoxemia severa. El otro efecto benfico es la reduccin del trabajo respiratorio y miocrdico.

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En el caso de IRA Tipo I u oxigenatoria se administra O2 suplementario a fin de mantener una PaO2 en 60 - 65 torr con una SaO2 90% a nivel del mar. A los pacientes con IRA Tipo I, debe brindarse suplemento de oxgeno con sistemas de alto flujo como una mscara tipo Venturi con un FiO2 entre 0.25 y 0.50. Si es necesario un FiO2 mayor emplear mscaras con reservorio y considerar el inicio de ventilacin mecnica ya que niveles de FiO2 mayores de 70% por ms de 24 horas producen toxicidad pulmonar. En el EPOC con IRA se administra oxgeno controlado a fin de lograr un PaO2 de 50 - 55 torr y una SaO2 de 85 a 90%, mediante el uso de mascarillas de oxigeno tipo venturi. Ventilacin mecnica La decisin de intubar al paciente e iniciar la ventilacin mecnica debe tomarse tan pronto como sea posible. Considerar el retraso prudente de uso del Ventilador Mecnico si la enfermedad de fondo es reversible: asma, edema agudo de pulmn cardiognico.

La ventilacin mecnica est indicada cuando existe: Hipoxemia refractaria con PaO2/FiO2 < 200. Frecuencia respiratoria > 40 8 por minuto. IRA tipo II con que trastorno no de conciencia a medidas y/o acidosis

respiratoria,

responde

teraputicas

convencionales. Fatiga diafragmtica. Volumen tidal < 5 cc/kg. Capacidad vital < 10 ml/kg.

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 Fuerza inspiratoria mxima - 20 a 25 cm H2O. Volumen espiratorio forzado en el 1er. segundo (VEF1 ) <10 ml/kg. Shock profundo. Recomendaciones para ventilacin mecnica segn patologa de base Volumen Tidal Sndrome Distre ss Respi ratori o del Adult o Injuria Pulmonar Aguda Asma Enfermedad Neuromuscul ar 6-8 12-15 6-8 12-14 mantener pco2 en nivel basal 7-9 12-15 80-100 >60 <1:2 1:2 80-100 1:3 no inicialmente y en PaO2 > 60 m Hg. monitorizar auto peep no suele necesitar (mL/kg) 6-10 p meseta <35cmh2 o Frecuencia Por minuto 12-20 Flujo de Relaci n I:E 1:2 1:1 Lts/ min 40-60 Uso de PEEP para PaO2 > 60mm Hg

respiratoria oxigeno

Ventilacin no invasiva La ventilacin no invasiva brinda el soporte ventilatorio a travs de una interfase que puede ser una mscara facial o nasal o una escafandra habindose reportado que disminuye las complicaciones de la ventilacin convencional y logra buenos resultados en el paciente con insuficiencia respiratoria. Si bien disminuye la incidencia de neumona asociada al ventilador, la fuga de aire a travs de la interfase puede ser un problema.

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Puede usarse tempranamente en pacientes con falla respiratoria hipoxmica y se ha sealado que los mejores resultados se han logrado en pacientes con EPOC y con Edema pulmonar agudo cardiognico.

Identificacin y eliminacin de los factores contribuyentes Existen una serie de factores que producen un mayor deterioro del recambio gaseoso pulmonar que es necesario identificar rpidamente y corregirlos de ser posible. Aumento de la presin capilar pulmonar. leo abdominal incremento de la presin intraabdominal. Enfermedad pulmonar crnica. Edad avanzada. Tabaquismo. Terapia respiratoria coadyuvante Cuidado de la va area. Uso de broncodilatadores. Fisioterapia respiratoria. Mejorar la capacidad funcional residual. Prevencin y manejo de complicaciones Infeccin nosocomial. Hemorragia digestiva alta. Tromboembolismo pulmonar. Trastornos nutricionales. Disturbios hidroelectrolticos. Falla multiorgnica.

Metas teraputicas

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Se deben considerar las siguientes metas: Frecuencia respiratoria 35 por minuto. Hemoglobina 10 gr/dl. PaO2 > 60 torr. PaO2 50 60 torr en pacientes respiratorios crnicos. FiO2 50%. FiO2 inicial 30% en pacientes con hipercapnea crnica. SpO2 de 92 a 95%. SaO2 de 84 a 86% en pacientes respiratorios crnicos. PaCO2 < 42 torr. PaCO2 < 60 torr en pacientes crnicos con pH de 7.32 7.35.

XIII. CUIDADOS DE ENFERMERA

Monitoreo de funciones vitales como: presin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura; as mismo el estado del sensorio, escala de coma de Glasgow. Monitoreo de la mecnica respiratoria: Trabajo respiratorio, broncoespasmo, amplexacin pulmonar. Monitoreo del recambio gaseoso y ventilacin: PaO2, PaCO2, SaO2, SpO2.

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 Monitoreo hemodinmico no invasivo: ritmo cardiaco, perfusin distal, diuresis horaria En uso de altos niveles de PEEP medir presin venosa central, gasto cardiaco y dems parmetros hemodinmicos por mtodo invasivo mtodo seminvasivo de monitoreo. Balance de fluidos y estado nutricional.

XIV. FLUXOGRAMA
Cianosis Disnea Taquipnea Uso msculos accesorios

Anlisis Gases arteriales

Hipoxemia refractaria PaO2/FiO2<200. PO 2 < 60 mmHg PCO2 disminuido FR >N 40 OXIGENOTERAPIA IRA TIPO I aumentada (Oxigenatoria) G(A-a)

Trastorno de conciencia y/o PO2 < 85 mmHg Acidosis respiratoria. PCO2 > 50 mmHg Fatiga diafragmtica VENTILACIN MECNICA G (A-a) Normal FR 8 por minuto IRA TIPO II (Ventilatoria) pH < 7.3

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XV. BIBLIOGRAFA

XVI. CASO CLNICO

DATOS PERSONALES
NOMBRE EDAD ESTADO CIVIL RELIGIN DIRECCIN CON QUIEN VIVE : : : : : Viuda : Catlico Concepcin 2 hijos Esther Len de Bravo

85 aos de edad

LUGAR DE NACIMIENTO: Jauja

ANTECEDENTES Y ALERGIAS
HIPERTENSIN ARTERIAL, Y Ninguna Alergia.. Le gusta el Dulce

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VALORACIN
PACIENTE MUJER, LA SEORA ESTHER DE 85 AOS. Portadora de Insuficiencia Respiratoria Aguda. Se encuentra en el Servicio de Emergencias. Ingreso a la 1am. Por presentar agitacin. A la valoracin Refiere que en la madrugada no poda respirar al acostarse en la cama por este motivo se presenta al Servicio, con un poco te toz y desde antes mucho se cansaba. Se encuentra en posicin decbito supino, concierte con sus cabellos blancos bien implantados con pupilas isocoricas, La piel con poca turgencia, vas olfatorias sin una limpieza adecuada. mucosas orales seca y dentadura postiza con una fascie de tranquilidad. Se encuentra con apoyo de oxigeno con Cnula Binasal, con Va Perifrica en el Brazo Izquierdo, tambin tiene ambas piernas hinchadas con apariencia de piel necrosada. Al Control de Signos Vitales presenta FC 65 SATO2 94% Urea: 15 P/A 98/47 mmhg., PH: 7.38 28 respiraciones PO2: 56 por Na: 128 minuto, Ca: 0.77 T Normal, FIO2: 40. AGA: Creatinina: 0.53 PCo2: 31

TRATAMIENTO

Tratamiento: seftriaxona 1g c/d 12 horas; ranitidina 1 amp c/d 8 horas; cl/na furosemida + bicarbonato de sodio. VALORACIN DE DATOS BSICOS
PATRN DE RESPIRACIN: El paciente antes de su ingreso en el servicio de Emergencias refiere que no dificultad respiratoria con tos y dificultad para la expectoracin. El paciente presenta buena funcin respiratoria manifestada por una coloracin de piel y mucosas dentro de la normalidad y una saturacin de oxgeno capilar de 94% con Cnula Binasal. PATRN DE NUTRICIN: La paciente refiere que antes de la hospitalizacin se snetia bien y poda alimentarse sin dificultad pero dentro del Servicio de Emergencias habiendo pasado 9 horas deca no tener apetito,. Tambien refiere que le gustan los dulces.

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PATRN DE ELIMINACIN: El paciente es portador de sonda vesical y sonda nasogstrica despus de su ingreso en el servicio con resultados de Orina normales y miccin espontnea. No presenta signos de deshidratacin, sin vomitos ni sudoracin. PATRN DE MOVILIDAD Y POSTURA: La paciente refiere tener dificultad de movimientos porque refiere sentirse dbil. Solo refiere que le duele un poco la piel de su espalda. DESCANSO Y SUEO: Desde el ingreso al Servicio la paciente refiere que no pudo dormir VESTIDO: Durante la hospitalizacin el paciente se viste lento porque refiere no tener fuerzas,

MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL: El paciente mantiene la temperatura normal. MANTENER LA HIGIENE CORPORAL: El paciente presenta un una limpieza inadecuada de la piel, boca, manos y uas. El paciente necesita ayuda parcial para realizar el autocuidado. Tambien presenta con apariencia de piel necrosada los miembros inferiores EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO: Es necesario tener cuidado porque la paciente refiere no tener fuerza y esta en riesgo de sufrir una cada. RELIGIN:

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El paciente no manifiesta necesidad espiritual de ningn tipo no obstante se le ofreci apoyo religioso si lo necesitaba. SENTIRSE REALIZADO: El paciente est entretenido gracias a su aficin por la lectura y a que sus familiares le traen prensa y revistas de su gusto. COMUNICACIN: La paciente puede comunicarse activamente.

XVII.

BIBLIOGRAFICAS

Urden Linda, Lough Mary, Stacy Kathleen CUIDADOS INTENSIVOS EN ENFERMERIA Edit. Harcourt OCEANO. Espaa, 2003. L. Jimnez Murillo, FJ Montero Prez, Protocolos de actuacin en medicina de urgencias y emergencias, Elsevier 2004. Linda Juall Cardenito Planes de cuidados y documentacin en enfermera; edicin Interamericana (1994) NANDA internacional. Diagnsticos enfermeros, definiciones y clasificacin 2009-2011. NANDA: diagnsticos enfermeros: definiciones y clasificacin 2003-2004 Manual de diagnstico y teraputica mdica. Hospital 12 de Octubre.MSD http//perso.wanadoo.es/aniorte-nic/apunt-cuidad-cronic-7htm

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