Anxiete Odontologie Hypnose Sebille

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UNIVERSITE DE NANTES UNITE DE FORMATION ET DE RECHERCHE D'ODONTOLOGIE

Anne : 2007 N: 46
HYPNOSE : TECHNIQUE THRAPEUTIQUE DANS LA PRISE EN CHARGE DE L'ANXIT EN PRATIQUE ODONTOLOGIQUE

THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE
Prsente et soutenue par
SEBILLE Nolwenn
Le 5/09/07 devant le jury ci-dessous
Prsident M. LABOUX Olivier Assesseur Mme ARMENGOL Valrie Assesseur M. ZEIDAN Jihad Assesseur M. BETBEZE julien Directeur de thse : M. KIMAKHE Sad
SOMMAIRE INTRODUCTION ...................................................... CHAPITRE I : HYPNOSE ...............................................

I - HISTORIQUE ................................................................................. 1) Les Origines de l'Hypnose............................................... 1-1. En Egypte, en Grce ............................................................................. 1-2. Les grands penseurs de l'Antiquit .............................................. 2) Le magntisme animal ..................................................... 2-1. Paracelse (1493-1541).................................................................. 2-2. Franz Anton Mesmer (1734-1815) .............................................. 2-3. Gnral Armand de Chastenet, marquis de Puysgur (1751- 1825) ......................... 2-4. Joseph Deleuze (1753-1835) ......................................................... 3) Les bases de la suggestion ................................................... 3-1. L'Abb Faria (1756-1819) .......................................................... 3-2. James Braid (1795-1860) ............................................................ 4) Le retour au magntisme animal ..................................... 5) L'hypnose but thrapeutique ........................................ 5-1. Eugne Azam et Velpeau ............................................................... 5-2. Libault (1823-1904) ................................................................... 5-3. Hippolyte Bernheim (1837-1917) ................................................ 5-4. Jean-Martin Charcot (1825-1893) ................................................ 5-5. Georges Gilles de la Tourette ....................................................... 5-6. Pierre Janet (1859-1947).............................................................. 5-7. Sigmund Freud (1856-1939) .......................................................... 6) Hypnose au XXme sicle ................................................... 6-1. Johan Heinrich Schultz (1884-1970) ........................................... 6-2. Ecole sovitique ................................................................................ 6-3. Aux USA .................................................................................. 6-4. Lon Chertok (1911-1991)............................................................. 6-5. Milton Hyland Erickson (1901-1980) ......................................... - HYPNOSE ERICKSONIENNE ............................................................... 1) L'approche Ericksonienne ............................................... 1-1. Introduction ............................................................................................. 1-2. La transe quotidienne commune............................................ 1-3. L'inconscient ricksonien ..................................................... 1-4. Principes et thique .......................................................................... 1-4-1. La thrapie du changement .................................................. 1-4-2. Chaque patient est unique .............................................. 1-4-3. Un jeu relationnel ................................................................... 1-4-4. Une approche permissive, stratgique et solutionniste 2) La transe hypnotique..................................................... 2-1. La physiologie de l'tat hypnotique ........................................... 2-2. Manifestations de la transe hypnotique ...................................... 2-3. Les effets spcifiques de l'hypnose............................................ 3) Hypnothrapie ......................................................... 3-1. Le droulement d'une sance ........................................................ 3-2. L'alliance thrapeutique ............................................................... 3-2-1. Rejoindre le sujet dans son univers, dans sa ralit ...... 3-2-2. Contrat thrapeutique ........................................................... 3-3. Induction hypnotique............................................................................ 3-3-1. La synchronisation .................................................................
-5-6-6-6-6-7-7-7-8-9- 11 - 11 - 11 - 13 - 13 - 14 - 14 - 14 - 15 - 16 - 18 - 18 - 19 - 20 - 20 - 20 - 20 - 21 - 21 - 25 - 25 - 25 - 25 - 26 - 27 - 27 - 27 - 28 - 28 - 29 - 29 - 31 - 32 - 32 - 32 - 34 - 34 - 36 - 36 - 36 -
3-3-2. La dpotentialisation du conscient .......................................................................................................... 3-3-3. Dissociation et consolidation de l'tat hypnotique .............................................................................. - 37 3-4. Le travail et mise en place d'une recherche inconsciente...................................................................... - 38 - 39 3-4-1. Le langage du changement ........................................................................................................................ - 39 3-4-2. Les truismes ................................................................................................................................................... - 39 3-4-3. Implications et prsuppositions ................................................................................................................ - 40 3-4-4. Double lien .................................................................................................................................................... - 40 3-4-5. Suggestions ............................................................................................................................................ - 41 3-4-6. Le saupoudrage ............................................................................................................................................. - 44 3-4-7. Le questionnement ...................................................................................................................................... - 44 3-4-8. Anecdotes, histoires et mtaphores.......................................................................................................... - 44 3-4-9. Modifications temporelles.......................................................................................................................... - 46 3-4-10. Modifications mnsiques ......................................................................................................................... - 48 3-4-11. Modifications sensorielles et corporelles........................................................................................ - 48 -
CHAPITRE II : L'ANXIETE ....................................................................................... - 50 I - DEFINITIONS.................................................................................................................................................................. 1) La Peur ............................................................................................................................................................................. 2) L'anxit.................................................................................................................................................................. 3) L'angoisse ............................................................................................................................................................... 4) La phobie ................................................................................................................................................................ 5) Concept de stress .................................................................................................................................................. 6) L'motion................................................................................................................................................................ - 50 - 50 - 51 - 51 - 52 - 52 - 54 -
II - PHYSIOLOGIE DE L'EMOTION ......................................................................................................................... - 56 1) Introduction ........................................................................................................................................................... - 56 2) Mcanismes centraux du stress ........................................................................................................................ - 57 2-1. Rception et Transmission des informations sensorielles.......................................................................... - 57 2-2. Perception et interprtation : centres nerveux................................................................................................ - 58 2-2-1. L'encphale ........................................................................................................................................... - 58 2-2-2. Physiologie des centres de l'motion ............................................................................................... - 59 3) Les voies nerveuses et hormonales ................................................................................................................... - 63 3-1. Systme d'alarme ................................................................................................................................... - 63 3-2. Systme de dfense............................................................................................................................................... - 64 3-3. Rponse globale .................................................................................................................................................... - 64 4) Les symptmes somatiques................................................................................................................................ - 65 4-1. Le tonus musculaire ............................................................................................................................................. - 65 4-2. Manifestations respiratoires................................................................................................................................ - 65 4-3. Manifestations cardiovasculaires ................................................................................................................ - 65 4-4. Manifestations cutanes ...................................................................................................................................... - 66 4-5. Manifestations viscrales ............................................................................................................................. - 66 4-6. Manifestations sensorielles .......................................................................................................................... - 66 HI - ETIOLOGIES DE L'ANXIETE............................................................................................................................. - 67 1) L'anxit du patient ............................................................................................................................................. - 67 1-1. Mythes, symboles, et reprsentations sociales ............................................................................................... - 67 1-1-1. Du chirurgien-dentiste ............................................................................................................................... - 67 1-1-2. La symbolique de la bouche..................................................................................................................... - 70 1-1-3. La symbolique de la dent .......................................................................................................................... - 74 1-2. Les facteurs personnels ........................................................................................................................................ - 76 1-2-1. Age ................................................................................................................................................. - 76 1-2-2. Personnalit du patient............................................................................................................................... - 77 1-2-3. Impact de l'entourage et conditionnement familial............................................................................ - 78 1-2-4. Expriences antrieures ............................................................................................................................. - 79 1-3. La rencontre avec un chirurgien dentiste et son cabinet ............................................................................ - 80 1-3-1. Le dentiste, cet inconnu ............................................................................................................................. - 80 1-3-2. L'environnement ......................................................................................................................................... - 81 1-3-3. Les actes thrapeutiques............................................................................................................................ - 83 -
1-4. Prvalence de l'anxit du patient ....................................................................................................................... - 84 2) L'anxit du praticien .................................................................................................................................... - 85 -
2-1. Le stress professionnel ................................................................................................................................................... - 85 2-2. Les agents stressants........................................................................................................................................................ - 86 2-2-1. Les facteurs physiques ................................................................................................................................ - 86 2-2-2. Les facteurs psychiques et relationnels................................................................................................... - 88 2-3. Prvalence de l'anxit du praticien ................................................................................................................... - 89 -
CHAPITRE III : ANXIETE, HYPNOSE ET ODONTOLOGIE ................

I GENERALITES .................................................................................................................................. 1) Introduction .................................................................................................................... 2) Les chirurgiens dentistes dans l'histoire de l'hypnose ................................................ 3) Indications de l'hypnose en odontologie ....................................................................... 3-1. L'anxit ........................................................................................................................
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3-2. Autres indications...................................................................................................................... 4-2. Piges lis au praticien....................................................................................................... 4-2. Piges lis au patient .......................................................................................................... 5-1. Piges lis la technique ................................................................................................... 5-2. Le choix de la technique en fonction des patients .............................................................
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4) Limites et contre-indications de l'hypnose en odontologie ......................................... 4-1. Aspect mdico-lgal ........................................................................................................... 5) La technique ...................................................................................................................
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II ASPECTS PRATIQUES DE L'HYPNOSE EN ODONTOLOGIE ............................. 1) L'hypnose au service du patient ....................................................................................
1-2. Accueil des patients .................................................................................................................. 1-2. Hypnose conversationnelle..................................................................................................... 1-3. Hypnose formelle.............................................................................................................................. 1-3-1. L'entretien initial ....................................................................................................... 1-3-2. L'induction ................................................................................................................. 1-3-3. La phase thrapeutique .................................................................................................. 1-3-4. Rassociation et fin de sance ...................................................................................... 1-3-5. Autohypnose............................................................................................................................ 2-2. Autohypnose ..............................................................................................................................
2) L'hypnose pour le chirurgien dentiste .......................................................................... 2-1. Intrts.......................................................................................................................................... 3) Pratique et cas cliniques ................................................................................................
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3-1. Cas clinique n1 : un patient phobique................................................................................ 3-2. Cas clinique n2 : cration d'une hypno-analgsie. ....................................................
- 107 - 107 3-4. Mise en oeuvre de l'utilisation combine hypnose et sdation consciente par inhalation de protoxyde d ' a z o t e c h e z l ' e n f a n t 1 0 9 - - 108 -
3-3. Cas clinique n3 : une patiente phobique..............................................................................
CONCLUSION ............................................................................................... - 112 -
ANNEXES ................................................................................................... -113-ANNEXE N1 : Rappels sur le nvraxe ..................................................................................................... - 113 -
ANNEXE N2 : Droits de reproduction ..................................................................................................... De Boeck .................................................................................................................................................... Editions Belin ............................................................................................................................................ Editions Glnat .........................................................................................................................................
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REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES.......................................................................- 118 -
INTRODUCTION
Si la sophistication actuelle du matriel et des techniques en pratique odontologique assure aux patients un confort de soin quasiment parfait, il n'en reste pas moins que l'anxit et les troubles phobiques lis aux soins dentaires persistent malgr tout, chez de nombreux patients. De la mme manire, bien que l'volution du matriel ait permis une amlioration des conditions de travail du chirurgien dentiste sur le plan physique, nombre de contraintes psychologiques demeurent. Il semble donc, qu'au-del des aspects techniques et somatiques de cette pratique, il y ait des enjeux psychiques et motionnels puissants. C'est pourquoi, depuis quelques annes maintenant, les approches psychosomatiques et mthodes de traitement permettant de soigner les patients anxieux suscitent de plus en plus l'intrt des dentistes.
L'hypnose apparat comme un outil thrapeutique de choix dans la gestion de l'anxit et prsente de nombreux avantages, aussi bien pour le patient que pour le praticien. En effet, l'tat de relaxation hypnotique maintient le patient dans un tat de relaxation attnuant significativement les ractions de dfense, souvent involontaires et perturbant le droulement des soins. Ainsi en permettant au chirurgien dentiste d'obtenir une meilleure coopration des patients, l'hypnose amliore considrablement les conditions de travail de celui-ci. Le prsent travail a donc pour objectif de prsenter un outil thrapeutique de choix face aux troubles anxieux en pratique odontologique : l'hypnose. Les principes essentiels de l'hypnose seront donc abords dans un premier temps. S'en suivra une prsentation des tiologies et expressions comportementales de l'anxit dans le cadre des soins dentaires, afin de traiter la gestion de celle-ci au moyen des techniques hypnotiques dans un troisime temps. Il semble important toutefois de prciser ici que l'hypnose, cette manire crative d'tre en relation avec l'autre, est une communication sur plusieurs niveaux qui se rapporte aussi bien aux problmes vcus au sein du cabinet dentaire qu' l'extrieur ; nanmoins, il incombe au chirurgien dentiste d'tre conscient des limites de ses comptences et d'utiliser cette technique seulement dans le cadre de l'exercice dentaire.
CHAPITRE I : HYPNOSE
En pratique odontologique, l'hypnose reprsente un outil thrapeutique supplmentaire trs enrichissant, car ce mode de communication privilgi a pour but de prendre en charge une personne dans sa globalit, ce qui peut parfois s'avrer difficile lorsque l'on soigne une zone si rduite du corps humain, et que l'on est contraint des impratifs de temps stricts. Etudier la place de l'hypnose dans l'histoire, son volution, et les diffrents courants de penses qui s'y rattachent permet d'en valuer l'impact et l'importance au cours des sicles. Actuellement, l'hypnose employe dans le cadre de soins est plus spcifiquement l'hypnose ricksonnienne sur laquelle nous nous pencherons plus particulirement.
I - HISTORIQUE
Si le mot hypnose est employ pour la premire fois par James Braid dans la langue anglaise dans les annes 1841-1842, la pratique de celle-ci remonte vraisemblablement la nuit des temps. En effet, bien que le terme ne soit apparu que tardivement, on peut concevoir que cette forme de communication existe ds lors que le soin passe par une relation thrapeutique. Dfinie comme une manifestation courante de la communication interhumaine par Dominique Meggl [26], l'hypnose est un phnomne banal de la vie quotidienne qui met en jeu une subtile interaction, verbale et non verbale, entre deux individus soumis cette mme condition humaine. 1) Les Origines de l'Hypnose
1-1. En Egypte, en Grce
Des recherches archologiques menes en Egypte et en Grce montrent que les prtres plongeaient les malades dans une sorte de transe pour les gurir. Quelques crits gyptiens
voquent aussi la pratique d'incantations pour traiter certaines affections des voies ariennes suprieures. A Delphes, on retrouve les Pythies grecques qui se mettaient en transe hypnotique pour relater leurs oracles aux visiteurs du temple. Certaines de ces pratiques se rapprochent beaucoup des moyens prconiss aujourd'hui en autohypnose. A la seule diffrence qu' l'poque, les rsultats obtenus taient attribus un pouvoir occulte et surnaturel que ne possdaient que quelques rares magiciens et gurisseurs [30].
1-2. Les grands penseurs de l'Antiquit
Homre (IXme sicle avant J-C) disait dj dans l'Iliade, que la main de l'homme est mdiatrice et permet certaines gurisons. Alexandre de Tralles, mdecin grec du VIe sicle, dcrit pour sa part l'importance de l'imagination. Pour lui, la confiance accorde par le malade au thrapeute et la volont du mdecin sont les facteurs d'un grand nombre de gurisons. Avicenne (980-1037) pense qu'un individu peut exercer sur un autre une action bonne ou mauvaise. Saint Thomas d'Aquin (1225-1274) dcrit les effets de l'autosuggestion : Toute ide conue dans l'me est un ordre auquel obit l'organisme : ainsi, la reprsentation de l'esprit produit dans le corps, ou une vive chaleur ou le froid ; elle peut engendrer ou gurir la maladie [30]. Saint Thomas d'Aquin est proche ici de la conception actuelle des affections psycho-somatiques.
2) Le magntisme animal 2-1. Paracelse (1493-1541)
Mdecin, alchimiste de la Renaissance, Paracelse est l'origine des premiers ouvrages sur le traitement magntique des plaies (Practica Thophrasti Paracelsi, Nuremberg, 1529). Sa doctrine repose sur le magne : un fluide universel qui relierait les hommes l'ensemble du cosmos. Un lien entre les magnes des diffrents tres est mentionn, et notamment celui entre patient et thrapeute. La fusion de ces deux magnes favoriserait le processus de gurison l'insu mme des protagonistes et agirait ainsi comme un fluide rparateur [41].
Cette approche de la relation thrapeutique semble toujours d'actualit, car les enjeux profonds de la relation entre patient et thrapeute sont encore obscurs. Il crivait dj dans son ouvrage Liber Paramirum : la suggestion confre l'homme un pouvoir sur son semblable, comparable celui d'un aimant sur le fer [41]. Jung dira son sujet presque 400 ans plus tard, en 1942: Paracelse est un prcurseur, non seulement dans le domaine de la mdecine chimique, mais encore dans ceux de la psychologie empirique et de la thrapeutique psychologique [3].
2-2. Franz Anton Mesmer (1734-1815) Mdecin viennois, Mesmer est aussi diplm en droit et en philosophie. En tant que mdecin, il tente d'objectiver ce fluide universel sur lequel repose la doctrine de Paracelse dans son ouvrage De l'influence des plantes sur le corps humain (1766). Dans sa thse de doctorat en mdecine, Mesmer suggre que la loi de l'attraction universelle des corps clestes, dcrite par Kepler et Newton, peut s'exercer de la mme manire sur le corps et l'me humaine. C'est ainsi qu'apparat la thorie de l'attraction universelle animale , on parle dsormais de magntisme animal , de fluide animal , dans lequel l'aimant semble jouer un rle primordial.
En 1778, la censure sociale et les rivalits mdicales forcent Mesmer fuir sa Vienne obscurantiste, pour rejoindre Paris, Ville des Lumires , o il dfend sa thorie du magntisme animal . Dans sa doctrine, le fluide circule par l'intermdiaire du mtal via les sens (le toucher, l'odorat, l'oue...). C'est ainsi que les crmonies du baquet font leur apparition dans les soires mondaines de Paris. Le but de ces rituels tant de faire circuler le fluide au moyen de barres en fer reliant chaque patient au baquet, eux-mmes relis entre eux par une corde [28], [30]. En 1784, un rapport des commissaires chargs par le roi de l'examen du magntisme animal dnonce le danger pour les bonnes moeurs de cette thrapeutique en soulignant le ct trouble, voire sexuel prsent par les patientes magntises . [3] Dans le courant de la mme anne, Deslon, un des disciples de Mesmer et rgent de la Facult de Mdecine, obtient de Louis XVI une commission de membres de l'Acadmie Royale de Mdecine et de l'Acadmie des Sciences, dans le but de faire reconnatre la pratique de Mesmer. Le rapport sera dfavorable : le magntisme est inutile et dangereux criront-ils. [3] Mesmer quitte la
France dans le courant de l'anne. Il a tout de mme eu le mrite de sortir ces pratiques de l'obscurantisme en les utilisant dans un cadre mdical.
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D'aprs la revue L'mergence de l'inconscient : Freud. Pour la science. Les gnies de la science [41].
2-3. Gnral Armand de Chastenet, marquis de Puysgur (1751- 1825) Ancien gnral d'artillerie dans les armes de Louis XVI, Puysgur fut l'lve de Mesmer avant que celui-ci ne quitte la France. A cette poque, les condamnations officielles, les bouleversements de la priode rvolutionnaire et les guerres de l'empire ont eu raison des cercles mesmriens aussi appels les Socits de l'Harmonie . Puysgur dcouvre par hasard le somnambulisme artificiel ou provoqu, ce qui lui permet de dialoguer avec le sujet magntis. Bien qu'ardent propagandiste des thories de Mesmer, il propose une mutation de la thrapie du matre. La crise convulsive n'est plus considre comme un point d'aboutissement mais est interprte comme une rsistance la thrapie. Puysgur a donc ceci de remarquable qu'il donne la possibilit au sujet d'agir et de parler, il va au-del de cette crise convulsive chre Mesmer. La rputation de Puysgur
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devient telle que les malades accourent dans sa proprit de Buzancy. L'affluence est tellement importante qu'il magntise un orme sur la place du village, les patients assis autour et relis l'arbre par des cordes. Rappel par son rgiment, il ne peut pas poursuivre ses expriences. Ainsi Puysgur comme Mesmer plongent leurs patients dans un tat de conscience hypnotique mais, le premier laisse le patient guider les sances et tient compte des penses propres du sujet, alors que le second recherche des manifestations spectaculaires. Puysgur ne se dtache pas de la thorie du magntisme animal et attribue son pouvoir un fluide qu'il nomme principe vital . L'Acadmie de Mdecine condamnera galement ses pratiques. En province, on s'intresse beaucoup lui mais, d'autres proccupations secouent Paris : la Rvolution. Ce n'est qu'aprs la chute de l'Empire (1815) que d'autres travaux sur le magntisme animal paraissent.
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2-4. Joseph Deleuze (1753-1835) Elve de Puysgur, Deleuze raffirme l'existence du fluide magntique. Exerant en ville, contrairement au matre qui pratique en campagne, il cherche s'adapter l'environnement en optimisant les sances. Deleuze ritualise alors les sances, il les standardise et les structure afm de diminuer l'apparition de crises, instaurant ainsi un cadre scurisant pour le patient et favorisant l'action du fluide magntique [30].
F r a n zA n t a nM e s m er ( 1 7 3 4 1 8 1 5 1 montisesespatients pourHlerlelluirkeuniversel' biqueFansl'organemalade.
Les ratsmtiens do Ilion (1784} dcouvrent le "somnambulismeartificiel" et Mentent les songesde leurspatientsendormis,
Lemarquisdelangur 1751-1F5) interne les erises convulsives c o m m eu n er s i s t a n c el aC u r e,
Lepatentu1delesances,
sept' [Mem 11531t13% en ritualisantles sances d es n m n a m t u d i s m e artificiel,scurise le patient.
3) Les bases de la suggestion

3-1. L'Abb Faria (1756-1819) Prtre portugais ayant grandi en Inde jusqu' ses 15 ans, l'Abb Faria arrive Paris pendant la rvolution et y participe activement. Il bouleverse les thories de l'poque ; en effet, pour lui le fluide magntique n'existe pas. Son cadre de rfrence est le sommeil. Dans son ouvrage De la cause du sommeil lucide , le cerveau humain est responsable du sommeil hypnotique, rendant ainsi inutile le fluide magntique. Il ouvre aussi une rflexion sur l'influence suggestive du langage, difiant ainsi les bases de la suggestion et de la psychothrapie verbale.
L'Abb Faria induit le sommeil lucide en ordonnant distance dormez d'un ton premptoire. Il a le courage l'poque de se sparer de tout accessoire et de n'accorder aucune proprit spciale au magntiseur, minimisant ainsi sa propre puissance. Cette position nuit gravement sa rputation, c'est pourquoi il sera rapidement oubli [41].
L'abb Faria (1756-1819) attribuait le somnambulisme induit des facteurs psychiques. 11 demandait au patient de fermer les yeux, de penser au sommeil, puis ordonnait Dormez. !. Ensuite, le patient obissait aux ordres. Le rveil tait (111551 command par la voix.
3-2. James Braid (1795-1860) Chirurgien ophtalmologiste de Manchester, James Braid reprend et amliore les thories de l'Abb Faria. C'est l'occasion d'un spectacle de foire qu'il assiste des expriences mesmriques prsentes par un franais du nom de Lafontaine. Cette dmonstration l'intrigue et le pousse approfondir le sujet. Ds 1841, il abandonne dfinitivement le magntisme animal qu'il qualifie de charlatanisme et supercherie [3]. Il labore une thorie qu'il publie en 1843 sous le nom Neurohypnologie, trait du sommeil nerveux ou hypnotisme dans laquelle il tente d'tablir des bases scientifiques l'hypnose. Il introduit le terme d'hypnose ( hypnosis en anglais, du grec hypnos qui signifie sommeil), ainsi que la notion d'auto-hypnose car selon lui, le sujet peut s'hypnotiser seul en fixant un objet brillant [12], [41].
Avant Puysgur, le magntiseur avait le fluide curatif, donc le pouvoir. A partir de Puysgur et de l'Abb Faria, le pouvoir passe au magntis, et Braid d'aller encore plus loin en affirmant la capacit du sujet s'hypnotiser seul, sans mme la prsence de l'hypnotiseur ! Braid reste mconnu l'poque aussi bien en France qu'en Angleterre. Ce n'est qu'en 1848, que ses thories sont reprises en Amrique par Grimes. Dans The power of the mind over the body , Grimes rejoint Braid sur le fait que, par la parole, on peut obtenir les mmes effets sur un sujet veill que sous hypnose. Il ralise alors que la suggestion par la parole est dterminante, il y applique sa mthode de l'lectrobiologie et explore les possibilits analgsiques.
4) Le retour au magntisme animal

Le Docteur Husson, mdecin l'Htel Dieu, fait venir un magntiseur nomm Du Potet, qui pratiquera rgulirement le magntisme animal dans son service partir des annes 1820. En 1831, il rdige un rapport sur le magntisme animal pour l'Acadmie de Mdecine et l'Acadmie des Sciences, les conclusions y sont pour la premire fois favorables. Il y exprime aussi le souhait de rserver l'hypnose une pratique exclusivement mdicale, afin de la protger des pratiques charlatanesques. Les Acadmies refusent d'imprimer le rapport, laissant Husson la responsabilit de ses conclusions.
Alexandre Bertrand, polytechnicien et mdecin, pratique pour sa part le magntisme avec son ami le Gnral Noizet. Le Gnral, plus proche des thories de Faria, finira semblet-il par gagner Bertrand ses ides [30].
5) L'hypnose but thrapeutique
5-1. Eugne Azam et Velpeau Il faudra attendre les annes 1860 pour que le professeur Eugne Azam, chirurgien bordelais supplant l'cole de Mdecine, se penche de nouveau sur l'hypnose. De 1858 1893, il travaille dans un asile d'alins o il assiste diverses manifestations dlirantes et hystriques. Suite cette exprience, il labore les concepts de double conscience et de ddoublement de personnalit . Etant chirurgien, il cherche aussi utiliser l'hypnose des fins analgsiques au cours d'interventions chirurgicales. En 1859, Velpeau prsente l'Acadmie des Sciences une note sur l'anesthsie chirurgicale hypnotique. Nombre de chirurgiens rapportent leurs oprations dans la presse mdicale, mais les russites sont rares, ce qui discrdite le braidisme. 5-2. Libault (1823-1904) Mdecin Pont-Saint-Vincent prs de Nancy, il commence pratiquer l'hypnose vers 1850. Le braidisme renatra dans l'ouvrage de Libault Du sommeil et des tats analogues considrs surtout au point de vue de l'action du moral sur le physique paru en 1866. Inspir de la technique de Braid, Libault fonde sa thrapie sur la suggestion verbale. Qualifi d'archaque par les milieux mdicaux, il a tout de mme le mrite de sortir l'hypnose du cadre du somnambulisme en la dpouillant de tout artifice. Il se contente de suggrer aux malades la disparition de leur(s) symptme(s). Bernheim dira son propos qu' il endort par le parole, il gurit par la parole, il met dans le cerveau l'image psychique du sommeil, il cherche y mettre l'image psychique de la gurison . [3]
Les succs thrapeutiques d'Ambroise Libeault (1823-1904) attirent l'attention de Dernheion qui devient son admirateur et sou elisciple.
5-3. Hippolyte Bernheim (1837-1917) Le vieux Libault ne laisse pas indiffrent, les mouvements d'opinion autour de ce mdecin courageux et anticonformiste attirent l'attention de Bernheim. Professeur la Facult de Mdecine de Nancy, Bernheim tudie les travaux de Libault, et ds 1882, lui apporte la caution qui lui manquait. Dans son ouvrage De la suggestion paru en 1891, il dclare : C'est Monsieur Libault que je dois la connaissance de la mthode que j'emploie pour provoquer le sommeil et obtenir certains effets thrapeutiques incontestables [3]. Il va perfectionner les techniques utilises par Libault et crer les bases scientifiques de l'hypnothrapie moderne en posant des bases exclusivement psychologiques l'hypnose. Il dmontre que l'hypnose est un phnomne psychologique normal. Ses travaux marquent un virage dfinitif et aussi la fin du magntisme animal. Bernheim se trompe cependant lorsqu'il affirme que le sommeil ordinaire ne diffre pas du sommeil hypnotique. Il doute de la ncessit du sommeil hypnotique pour influencer, il substitue alors la conception de suggestibilit par le sommeil provoqu de Libault, la conception de la suggestibilit normale - 15 -
l'tat veill. Il en dduit que l'tat hypnotique est rductible la seule suggestion contrairement ce pensait Libeault. A noter que jamais la relation thrapeutique n'a t considre, ni mme souponne comme tant un facteur entrant en jeu dans l'induction hypnotique. L'Ecole de Nancy voit le jour cette poque, les divergences entre les coles de Paris et de Nancy apparaissent. Pour les nancens, contrairement aux thses parisiennes, la suggestion verbale est l'origine du processus hypnotique qui est un tat parfaitement naturel.
Hippolyte Bernheim (1837-1917) sera ('un des matres de Freud. Il tudie, au moyen des techniques hypnotiques, les tats de conscience.
5-4. Jean-Martin Charcot (1825-1893) Professeur de neurologie la Salptrire et membre de l'Acadmie de Mdecine, il cherche dterminer les signes physiques des divers tats hypnotiques et s'intresse principalement l'hystrie. Les expriences de Burq sur la mtalloscopie sduisent Charcot lorsque que Claude Bernard, alors prsident de la Socit de Biologie, le charge de
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rdiger un rapport sur l'action des mtaux sur le somnambulisme. Ce rapport rdig par Charcot, Luys et Dumontpallier est favorable aux expriences de Burq. C'est le retour une vision passiste du mcanisme de l'hypnose, les mtaux et aimants reprennent du terrain, comme si les travaux de l'Abb Faria ou Libault n'avaient jamais exists... En 1878, les clbres confrences de Charcot commencent la Salptrire donnant un essor indniable aux tudes sur l'hypnose. La renomme de Charcot devient rapidement mondiale. Pour Charcot, l'tat hypnotique est une nvrose qui ne se dveloppe que chez les hystriques. La grande tude de l'hystrie commence donc. Durant les cours publics qu'il donne dans l'amphithtre de Paris, Charcot hypnotise des patientes diagnostiques comme hystriques par des passes et des applications de mtaux. Devant le tout-Paris, il expose alors sa thorie : il s'agit pour lui d'une nvrose hystrique, compose de trois tats : la lthargie, la catalepsie et le somnambulisme. Bernheim s'oppose la thorie de Charcot et prouvera mme son inexactitude. Une des erreurs de Charcot est d'attribuer aux mtaux des vertus qu'ils n'ont pas et du mme coup minimiser l'impact de la suggestion verbale. Charcot dfinit en outre l'hypnose comme un tat pathologique. Par contre, grce lui, l'hypnose pntre officiellement l'hpital de la Salptrire, l'hpital le plus rput de l'poque. C'est l'ge d'or de l'hypnose en France.
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de Lihenuli.
Les cotes de nome taient 1.212 Verfarle la arise en NCiIK gOigne. Ce tableau d'Andr Brouilla - dont Freud conservera une copie dans SOR berean - prsente une des clbres dmonstrations du neurologue .sur l'hystrie. lit patiente qui tombe dams les bras d'un assistant (Babinski) est probablement Bluache14'htmantr. la plus clbre de ses hystrique y.
5-5. Georges Gilles de la Tourette Georges Gilles de la Tourette reprsente avec Babinski, Binet, Fr et quelques autres auteurs, les dfenseurs de l'Ecole de Paris qui s'oppose celle de Nancy. Il est d'ailleurs dment reprsent dans le clbre tableau d'Andr Brouillet intitul Une leon de Charcot la Salptrire .
5-6. Pierre Janet (1859-1947) Elve de Charcot, il soutient les thses de l'Ecole de Paris puis se rapproche des ides de Bernheim en vitant soigneusement de prendre part dans la querelle. Sa double formation en philosophie et mdecine lui permet d'avoir un regard original sur l'hypnose. Il est l'origine de la dissociation et tente l'bauche de la troisime voie , dans laquelle il dcrit la passion somnambulique de l'hypnotis envers l'hypnotiseur. Janet abandonne ses travaux en 1910, lesquels seront repris aux Etats-Unis par Ernest Hilgard (1960) dans sa thorie de la no-dissociation [3], [30].
5-7. Sigmund Freud (1856-1939)
D'aprs l'ouvrage L'mergence de l'inconscient : Freud , de Bernard This [41].
Jeune neurologue viennois, Freud vient Paris pour y effectuer un stage la Salptrire de 1885 1886, o il assiste aux cours et leons publiques de Charcot. Traumatis par ces grandes crises hystriques, il manque de rentrer ds 1885. Comme Charcot, Bernheim reoit la visite de Freud en 1889, il crira ce propos : Je fus tmoin des tonnantes expriences de Bernheim sur ces malades d'hpital et c'est l que je reus les plus fortes impressions relatives la possibilit de puissants processus psychiques demeurs cependant cachs de la conscience de l'homme . [4] Freud sera habile dans sa prise de position entre les deux coles, il dira en 1930 : En ce qui concerne l'hypnotisme, j'ai pris parti contre Charcot et je n'ai pas t non plus entirement d'accord avec Bernheim . [6]
Freud pratique personnellement l'hypnose dans son cabinet mais, constatant un grand nombre de rsistances sa technique, se sent mis en chec. Il refuse les suggestions autoritaires qu'utilisaient Bernheim et se dtourne alors de l'hypnose en 1892, pour utiliser la technique de l'analyse des associations libres. Celle-ci donne naissance la psychanalyse. Suite l'anecdote o l'une de ses patientes se jette son cou, Freud s'intresse non plus simplement au patient mais la relation mdecin-malade et labore ainsi la thorie du transfert. Il est aussi l'origine de l'laboration du mcanisme du refoulement. Lorsque Freud se dtourne l'hypnose, cela ne lui semble pas dfinitif. Il continuera d'ailleurs de la mentionner dans de nombreux ouvrages, et notamment en 1918 il crit : l'application de notre thrapie de nombreux malades, nous obligera largement allier l'or
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pur de l'analyse au cuivre de la suggestion, et l'influence hypnotique pourrait mme y retrouver une place . 6) Hypnose au XXme sicle La mort de Charcot et le retentissement des travaux de Freud, entranent un dsintrt pour l'hypnose qui tombe de nouveau dans l'oubli. Pierre Janet, dont la carrire dbuta la fin du XDCme sicle, estimait en 1919 : que ce dsintrt n'tait qu'une clipse passagre, un accident momentan...dans l'histoire de la psychothrapie. .
6-1. Johan Heinrich Schultz (1884-1970)
Professeur de neuropsychiatrie en Allemagne, il labore le Training autogne en 1912. Technique de relaxation utilisant l'hypnose, elle permet aux patients d'apprendre matriser et induire un tat proche du sommeil. Cette mthode est d'ailleurs toujours utilise pour lutter contre le stress.
6-2. Ecole sovitique
Elle se dveloppe de 1922 1960. Pour Pavlov, clbre scientifique l'origine de la thorie sur les rflexes conditionns, l'hypnose est un phnomne physiologique qui peut donc agir sur les fonctions vitales. En posant des bases physiologiques l'hypnose, l'cole pavlovienne refuse la notion d'inconscient freudien au mme titre que les autres dcouvertes freudiennes.
6-3. Aux USA
Les psychanalystes se penchent sur la question de l'hypnose, notamment Kubie qui publie des essais de thorisation psychanalytique de l'hypnose en 1944. Selon Kubie, suggestion et transfert sont les consquences et non les causes de l'hypnose. D'autres, tels que Gill et Brenman s'intresseront la relation hypnotique patienthypnotiseur. Il faut attendre 1958 pour que l'American Medical Association rintgre l'hypnose dans la pratique mdicale (la British Medical Association la rhabilite officiellement en 1955).
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6-4. Lon Chertok (1911-1991)
Psychiatre et psychanalyste franais, il soutient l'hypnose ds la fin de la Seconde Guerre Mondiale, et reprend ainsi le flambeau. Il parvient rester fidle Freud et l'hypnose, se heurtant souvent aux coles psychanalytiques et au monde mdical, qui ne reconnaissent pas d'intrt l'hypnose. Chertok dfend l'ide selon laquelle tout un chacun est hypnotisable divers degrs. Pour lui l'hypnose est un lieu psychosomatique, car il l'imagine au carrefour entre le psychisme et l'organisme. L'hypnose devient alors son modle de rfrence de la relation malade-thrapeute. Un des grands intrts des travaux de Chertok, est qu'il donne la parole nombre de chercheurs, sociologues et philosophes cliniciens. Il change notamment avec Franois Roustang qui avancera le concept d'veil paradoxal en miroir au sommeil paradoxal , alors que Chertok voque un quatrime tat [3], [30].
6-5. Milton Hyland Erickson (1901-1980)
Ce n'est qu'en 1983 que l'approche thrapeutique rvolutionnaire de ce psychiatre amricain pntre en France et ce, grce la publication de Jay Haley Uncommon Therapy traduit en franais par Un thrapeute hors du commun, Milton H. Erickson . Il semble difficile d'voquer les ides d'Erickson sans parler de l'Homme, de sa Vie. La psychothrapie, c'est l'exprience de la Vie d'un patient qui rencontre celle d'un thrapeute. Avec Erickson nous sommes immdiatement dans le champ de l'exprience quotidienne de la vie humaine, [...] celui de notre condition humaine accepter et assumer pour nous panouir. [26]. C'est de l'exprience, de l'observation des ractions et comportements humains qu'Erickson a tir les moyens d'actions qui ont rvolutionn la psychothrapie. N en 1901 dans le Nevada, la vie lui imposera plusieurs handicaps. Erickson est atteint d'une dyschromatopsie rare, dont la consquence est que la seule couleur qui lui soit agrable est le violet. Il est aussi sourd aux rythmes auditifs et ainsi qu'aux mlodies. Ces handicaps qui le sparent des autres dans sa perception au quotidien, le poussent se questionner sur la relativit de la perception. Sa surdit l'intrigue et lui permet de trouver un tempo qu'il ressent : son pouls, mais surtout sa respiration. Il trouve alors un moyen de suivre le rythme des autres : la respiration. Nous verrons plus loin que l'accord respiratoire est un puissant moyen de collaboration thrapeute-sujet. Dyslexique, il se passionne pour la langue et surtout pour la smantique. Des heures passes lire le dictionnaire lui valurent le surnom
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de Monsieur Dictionnaire . C'est alors qu'il commence jouer sur les diffrents niveaux d'abstraction de la communication, en dsignant plusieurs choses avec un seul mot, en disant simultanment une chose et son contraire, ou encore en parlant d'une chose tout en attirant l'attention de son interlocuteur sur une autre. C'est ce qu'on nommera la communication indirecte multi-niveaux . Il gurit subitement grce une hallucination. De cette gurison, il tirera a posteriori trois leons : l'hypnose est un phnomne de la vie quotidienne, elle facilite le changement et que l'on n'a pas besoin de comprendre pourquoi il tait dyslexique pour en gurir.
A 17 ans, il se retrouve paralys par une poliomylite aigu antrieure. C'est une maladie sans traitement, qui suit son volution en plusieurs stades : invasion virale, installation et extension des paralysies. Ensuite, il y a une stabilisation, parfois rcupration, et la plupart du temps se manifeste un syndrome post-poliomylitique, des dizaines d'annes aprs, dont la gravit et la survenue sont variables. Pour Erickson, une fois l'invasion virale termine, le bilan est la paralysie motrice totale. Un jour qu'il est assis dans un fauteuil bascule, l'envie de regarder par la fentre le prend, il se reprsente mentalement l'image du mouvement et voit que la chaise se met se balancer lgrement. Un passage existe donc entre la reprsentation mentale et la motricit. Sans doute que cette poliomylite posa de nombreuses bases pour l'avenir : vocation mdicale, intrt pour l'hypnose, dveloppement de la communication indirecte, en plus de son apptit de vivre inn.
Jeune tudiant en mdecine, il rencontre le prestigieux Clark L. Hull qui, malgr la pression psychanalytique de l'poque, non seulement s'intresse l'hypnose, mais va jusqu' organiser des sminaires sur le sujet. Hull, sduit par la personnalit d'Erickson, l'introduit ds 1923-1924 dans ses sminaires rputs. Erickson met enfin des mots sur son vcu autodidacte : hypnose, hallucination, processus idomoteurs, autohypnose... Hull lui donne le feu vert pour faire de l'hypnose tour de bras, tel point qu'il devient Monsieur Hypnose . Hull veut mettre au point un protocole standardis d'hypnose, universel et applicable tous les individus. Erickson s'y oppose dmontrant le paradoxe de cette recherche car selon lui, l'hypnose exprime au contraire l'individualit de chacun. Aprs avoir t rduit au silence par Hull (n'tant que simple tudiant), il finit ses tudes en 1928, puis fait son internat et l'assistanat de psychiatrie avant d'tre praticien hospitalier. Il travaillera dans l'Universit du Wisconsin, puis Rhode Island, et enfin dans le - 22 -
Massachussetts (1930). Durant ces annes il passera une matrise de psychologie, et se mariera. Ce mariage malheureux dura dix ans. Dans certains services hostiles l'hypnose, on lui interdit de la pratiquer. Contournant cette rsistance sa manire, il dveloppe des techniques de communication efficaces d'allure non hypnotiques. A 33 ans, il devient professeur de psychiatrie et part travailler dans le Michigan prs de Dtroit, o il rencontre une psychologue : Elisabeth Moore. Ils se marient et ont cinq enfants. Il y aura une vritable synergie entre eux, ils s'accompagnent et se soutiennent toute leur vie durant. Dbarrass de tout patron sectaire, il peut enfin raliser la recherche fondamentale sur les phnomnes psychophysiologiques. Il tudie les modifications hypnotiques des perceptions, dveloppe des procdures inattendues d'induction hypnotiques...
A 47 ans (1948), il quitte le Michigan pour le dsert de l'Arizona, o il commencera une pratique librale arrtant dfinitivement toute pratique hospitalire. Dans les annes cinquante, la psychanalyse rgne : le thrapeute thique ne doit pas se mler de la vie sociale des patients, ni faire intervenir la sienne, ni se rendre au domicile, il doit recevoir individuellement et aider le patient comprendre ce qui dans son pass a provoqu les problmes actuels. Or Erickson fait tout l'inverse : il reoit chez lui, reoit les couples et invente chaque jour de nouvelles initiatives scandaleuses mais qui marchent , les gens se prtendent guris !
Si les caciques et les tartuffes s'intressent lui, ils ne sont pas les seuls. Les patients viennent de plus en plus loin, des psychiatres, mdecins, anesthsistes et mme des dentistes essaient de comprendre l'origine de ses succs. Erickson est trs demand Bateson lui envoie Jay Haley et John Weakland pour tudier les paradoxes de l'abstraction dans la communication et les systmes organiss complexes ; ces travaux donneront naissance la clbre cole de Palo Alto et aux thrapies systmiques. A 52 ans, il se retrouve de nouveau paralys par le syndrome post poliomylitique. En 1957, il fonde l'American Society of Clinical Hypnosis. Il en est le premier prsident et cre l'American Journal of Clinical Hypnosis, dont il est le rdacteur en chef pendant dix ans. Ernest Rossi cherche dcoder la bote outils de la communication indirecte d'Erickson. Sydney Rosen et Jeffrey Zeig furent deux autres rencontres importantes pour Erickson, Zeig - 23 -
est d'ailleurs toujours aux commandes de la fondation Erickson . C'est 79 ans, le 25 mars 1980, qu'Erickson meurt [26]. L'hypnose questionne, elle ne laisse pas indiffrent. Tant de thories, tant de mouvements et de mthodes parfois mme contradictoires parsment sa longue histoire. Tantt condamne, tantt encense, elle suscite toujours de l'intrt. Lon Chertok retrace les mandres du parcours de l'Hypnose dans Rsurgences de l'hypnose, une bataille de deux cents ans (aux ditions Descle de Brouwer, 1984).
II - HYPNOSE ERICKSONIENNE
1) L'approche Ericksonienne 1-1. Introduction

L'hypnose est un terme auquel on associe encore bien souvent un aspect magique et mystrieux. Beaucoup de gens continuent penser qu'il existe des forces malveillantes et dangereuses ainsi qu'une soumission la volont du thrapeute, qui aurait alors un pouvoir personnel sur le sujet hypnotis. Contrairement ces croyances, l'hypnose n'est pas un sommeil durant lequel le sujet perd connaissance, celui-ci peut entendre tout ce qui se passe autour de lui, et mme dialoguer avec le thrapeute. Le patient peut, au mme titre qu'il est capable d'entrer seul en hypnose, en sortir tout aussi aisment seul, il reste matre de la situation tout moment [28], [30]. Nous abordons l'hypnose comme une manire crative d'tre en relation avec les gens. En effet, l'hypnose est un moyen de communication utilisant les capacits naturelles du patient entrer en transe afin de l'aider modifier sa ralit interne, son comportement inconscient [37]. L'hypnose est un tat modifi de conscience , qui survient aprs focalisation (ou hyperconcentration) du patient et au cours duquel l'inconscient est rceptif certaines suggestions, notamment aux suggestions mobilisatrices de ressources internes et d'orientation de celles-ci vers un but thrapeutique. [1], [40], [45]
1-2. La transe quotidienne commune

L'tat hypnotique est un phnomne mental, somme toute banal, puisqu'il s'observe couramment dans la vie quotidienne. Erickson appelait ces moments o l'on dcroche de l'environnement, la transe commune de tous les jours . En effet, qui n'est jamais parti dans ses penses au point d'en oublier tout ce qui l'entoure ? Qui n'est jamais rentrer dans un film au point d'avoir besoin d'un peu de temps pour atterrir , pour revenir dans la ralit , en sortant de la salle de cinma? Ou encore qui n'a jamais t absorb dans un livre,
jusqu' voir ce que voient les personnages, les entendre parler, rire, et mme ressentir leurs motions ? Pour Dominique Mggl [26], ces moments d'tat hypnotique naturel, sont ceux de l'intuition cratrice . Car si l'on pense dans notre culture rationaliste que nous fabriquons nos ides parce que nous y pensons, en ralit cette rflexion consciente et logique n'est que la premire partie du travail de l'esprit. Les donnes traites consciemment sont ensuite confies l'inconscient, qui cherche des similitudes et diffrences dans les expriences passes, stockes dans la mmoire. La partie inconsciente renvoie ensuite une solution au conscient qui semble surgir de nulle part : une ide m'est venue ! . Comme Archimde poussant son clbre eurka dans sa baignoire et Newton inspir par la chute d'une pomme Il faut souligner qu'en chaque tre humain existe la capacit de vivre diffrents tats de conscience, parmi lesquels figurent galement les transes hypnotiques. Elles se diffrencient toutefois des autres tats modifis de conscience (sommeil, vanouissement, ivresse, narcose...) dans lesquels l'attention crbrale et les capacits de ractions sont limites. Lors de l'hypnose, cette attention est augmente par focalisation , les penses sont canalises vers un but, et conduisent un accroissement des possibilits [40].
1-3. L'inconscient ricksonien

Pour Erickson, l'inconscient englobe tout ce qui n'est pas conscient . Nous sommes bien loin des considrations freudiennes car dans l'approche ricksonienne, l'inconscient est sage, protecteur et dtenteur de toutes nos ressources et connaissances, il est d'ailleurs considr comme un vaste rservoir d'apprentissage et de ressources positives [3]. Il est capable de prendre en charge nombre d'informations, de tches complexes et varies, le plus souvent ignores du conscient, qui lui, ne peut traiter qu'environ sept informations simultanment. Il s'agit d'un inconscient hyper cratif qui gre notre mmoire et peut garder en rserve nos expriences oublies, qui pourtant influencent nos comportements au quotidien. Son fonctionnement est la fois simple et complexe. Simple, car il est littral et que celui-ci va toujours vers le plaisir [3] ; complexe, dans la justesse de ses prises de positions et dcisions, sa sagesse [...], ses fonctions de protection [...] et de conseils . Il est toujours prsent, il participe ou influence le conscient tous les moments de la vie, par des intuitions, des rves, des penses ou des gestes irrflchis et automatiques... -26-
1-4. Principes et thique

1-4-1. La thrapie du changement
Pour Erickson, [3] L'art de l'hypno-thrapeute est d'aider les patients atteindre une comprhension qui va les aider abandonner certaines limitations de la vision de leur vie de tous les jours, de sorte qu'ils pourront atteindre un tat de rceptivit pour ce qu'ils ont en eux-mmes de nouveau et cratif . Chaque individu est soumis aux limites de son cadre de rfrence, qui se manifestent dans ses croyances limitantes . Celles-ci rsultent d'expriences ngatives, voire traumatiques, vcues et assimiles des checs, desquelles le sujet se protge en concluant son incapacit les raliser. Ces croyances limitantes ont donc une fonction de protection, c'est pourquoi il est important de les respecter tout en cherchant les dpasser. L'objectif est alors d'aider le patient reconnatre d'autres apprentissages souvent inconscients, comme la marche ou le vlo, ce qui lui permet de prendre conscience de ses capacits, et favorise l'acquisition consciente de nouvelles comptences.
Dominique MEGGLE [26] rsume en quatre points cette approche : 1 : le but de la thrapie est le changement, 2 : le thrapeute est l pour aider le patient changer par lui-mme, 3 : chaque patient est unique, 4 : c'est au thrapeute de s'adapter au patient, et non l'inverse.
Pour reprendre ces diffrents points, nous pouvons dire que l'hypnose est un mode de communication privilgie, dite multi niveaux , qui a pour but d'aider le patient au changement grce la recherche de ressources inutilises, tout en respectant et en tenant compte des croyances, des ressentis subjectifs et de l'environnement de celui-ci.
1-4-2. Chaque patient est unique

Ce principe a pour corollaires plusieurs points trs importants de cette approche, notamment, celui qui souligne le fait que c'est au thrapeute de rejoindre le patient o il est et de s'adapter ses croyances et son vcu interne. Ainsi, l'approche ricksonienne considre que tout le monde est hypnotisable partir du moment o le thrapeute russit accompagner avec cohrence le mode de fonctionnement interne du sujet. En effet, dans la
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mesure o l'hypnose est un phnomne naturel et que le thrapeute s'adapte l'individualit de son patient, celui-ci peut induire une transe chez la plupart des gens. S'adapter l'individualit du patient signifie le rejoindre son stade de dveloppement et dans son cosystme . L'approche thrapeutique sera diffrente selon l'ge, les tapes de vie du patient... On touche ici la notion de cycle de vie qui a t introduite par Jay Haley, lve d'Erickson. Selon ce concept, les symptmes pourraient tre lis aux diffrentes tapes de la vie, notamment certains passages particuliers, comme celui de l'enfance l'adolescence, de l'autonomisation, du mariage, du devenir parents, du dpart des enfants, de la retraite... Le thrapeute doit donc tenir compte du systme dans lequel volue le patient.
1-4-3. Un jeu relationnel
Le travail sous hypnose est considr comme une collaboration entre deux experts : il n'y a pas de hirarchie entre patient et thrapeute. D'aprs Jean Godin, introducteur de l'hypnose en France dans les annes quatre-vingt [3], l'tat hypnotique, loin d'tre un tat passif de rceptivit ou de suggestibilit est un travail actif de la part du patient. L'exprience hypnotique est simplement conue comme un exercice psychologique dans lequel une personne en accompagne une autre . Le travail effectu ne consiste donc pas en une obissance des ordres ou en une reconnaissance de solutions donnes par le thrapeute mais en un accompagnement, un jeu relationnel dans la recherche de ressources dans l'inconscient du sujet. Au sein de cette relation thrapeutique, le praticien prend d'ailleurs une position dite basse , qui est celle de l'observation, de l'apprentissage, non expose et contrlante, alors que le patient est en position haute , celle de l'action, du pouvoir, du savoir, qui est expose, risque, et contrle. Afin de restituer au sujet le fait qu'il est actif et demandeur, certains utilisent frquemment le terme de client en hypnose, le terme de patient soustendant la passivit.
1-4-4. Une approche permissive, stratgique et solutionniste
L'approche ricksonienne est dite permissive, car elle laisse au patient un maximum de choix et valide les ractions de celui-ci, ce qui permet de surmonter ses rsistances qui sont considres comme appartenant au processus hypnotique, et mme comme des leviers du changement. L'hypnose ricksonienne [...] laisse le sujet rsoudre son problme sans une
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intervention directe dictant la solution [3]. Il s'agit de guider le sujet, celui-ci tant libre de ses ractions et de ses choix, plusieurs alternatives lui sont offertes. Stratgique et solutionniste signifient que l'hypnose est un des outils de la thrapie : elle est stratgique, c'est dire avec un plan de traitement , (bien sr trs modulable car s'adapte en permanence au patient), et est oriente vers la solution. Cette approche est aussi qualifie d'utilisationnelle pour dsigner le fait qu'on utilise tout ce que le patient apporte en thrapie, que ce soit des images, des rsistances... Le cadre de cette approche est donc trs souple. Les principes gnraux de cette technique peuvent tre regroups en quelques points importants : L'objectif est celui du patient, il est dfinir et construire en dbut de thrapie. Un recentrage peut tre ncessaire sur les objectifs propres du patient (pas ceux du conjoint ou de la famille). Dcomposition du problme, travail sur la conception de l'chec et la capacit au changement pour induire le plus petit changement, qui est dj un dbut de changement, etc... Utilisation des rsistances comme leviers du changement. Dveloppement des apprentissages par les expriences, les mtaphores, les tches... Utilisation des ressources et croyances propres au patient (on rejoint le patient o il est ). Orientation vers l'avenir en s'appuyant sur les ressources du pass : Comment saurez vous quand la thrapie sera finie ?
2) La transe hypnotique
2-1. La physiologie de l'tat hypnotique

Les difficults d'interprtation des donnes issues de la clinique et de la psychologie exprimentale ont trs tt conduit les physiologistes tenter de mettre en vidence les modifications de l'activit crbrale par les suggestions hypnotiques. [3] Sur le plan neurologique central, l'lectroencphalogramme (EEG) d'un sujet hypnotis n'est pas diffrent d'un sujet non hypnotis. Les tracs sont en gnral composs de
rythmes lents, alpha, rencontrs chez les sujets dans un tat de veille calme et d'une augmentation de rythmes trs lents thta et delta, observs lors d'une attention soutenue, d'une concentration intense, ou de la mditation [3]. Il a longtemps t soutenu que l'tat hypnotique correspondait une dsactivation du cerveau gauche (sige de l'activit logicoanalytique rationnelle) et une activation du droit (activit analogique, sensorielle, plus image, sensible aux formes et aux mlodies). Grce une technique affine de l'EEG, appel l'EEG quantifi , de nouveaux rsultats semblent montrer qu'il y aurait une augmentation de l'activit du cerveau gauche jusqu' saturation, ce qui le ferait dcrocher et laisser exprimenter plutt qu'analyser, pendant que le cerveau droit prendrait la relve avec une activit inversement proportionnelle au gauche. La tomographie par mission de positrons (TEP) et l'imagerie fonctionnelle par rsonance magntique (IRMf) ont t utilises dans les expriences de Pierre Rainville et le groupe de Catherine Bushnell de l'Universit de Montral pour analyser les modifications de l'activit crbrale au cours de l'induction hypnotique [39]. En phase d'induction, il y aurait une activation prfrentielle de certaines zones du cortex crbral, notamment des rgions occipitale, frontale, et cingulaire. Cela pourrait signifier que l'tat hypnotique est li des modifications spcifiques et topographiquement organises de l'activit crbrale. Il semblerait donc intressant, d'aprs ces rsultats, d'tudier l'influence du type de suggestions utilises au cours de l'induction car vraisemblablement, les modifications de l'activit crbrale sont dpendantes de leur contenu smantique. Il dcoule plusieurs conclusions des diverses expriences qui ont t menes. Il semble que les thories des modles passes suggrant la dsactivation du cerveau gauche et l'activation du droit soient rductrices pour expliquer le phnomne hypnotique. Il s'avre en outre que l'augmentation de l'activit frontale suggre une participation active de ces fonctions l'tablissement et au maintien de l'tat hypnotique. Enfin, les changements dans l'activit occipitale pourrait reflter des mcanismes de dsinhibition associs la relaxation mentale et se traduire par une facilitation des processus d'imagerie mentale et de l'influence descendante des fonctions excutives sur les processus perceptifs [3], [31]. Ainsi, certaines modifications de l'activit crbrale, pourraient sous-tendre des aspects spcifiques de l'exprience hypnotique.
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2-2. Manifestations de la transe hypnotique

La transe est une focalisation interne de la conscience. Elle peut tre induite par une dissociation de l'extrieur avec un recentrage de l'activit psychique sur l'intrieur, ou inversement, par une absorption l'intrieur de soi provoquant une dissociation secondaire. Toujours est-il, que dans cette absorption interne, le sujet s'intresse plus vivre son exprience qu' l'analyser. La notion de profondeur de transe est dfinie [26] par ce degr de focalisation interne, qui peut aller d'un tat de rve veill en hypnose lgre au somnambulisme lorsqu'elle est profonde. L'exprience de la transe varie d'une personne l'autre, et pour un mme sujet, d'une sance l'autre. Il existe diffrents degrs de profondeur de la transe. De superficielle profonde, elle peut aussi varier au cours d'une mme sance, d'o la ncessit pour le thrapeute d'avoir des repres afin de suivre la transe du sujet.
Les indicateurs corporels de la transe lgre moyenne ne sont pas spcifiques, mais assurent de la ralit d'une transe en cours. Le corps manifeste une relaxation grandissante, accompagne d'une diminution du tonus musculaire. On peut d'ailleurs observer diffrents signes dans ce contexte de relaxation gnrale comme l'abaissement des paules, un relchement des traits du visages, ou encore un ralentissement de la respiration et du rythme cardiaque, une dtente de la mchoire, et parfois l'ouverture de celle-ci (la bouche be est un excellent signe d'tat hypnotique), le ralentissement de la dglutition pouvant mme aller jusqu' l'arrt total de celle-ci...Les yeux peuvent rester ouverts ou ferms, le regard peut tre alors fixe ou dans le vague. Lors de l'induction, quelques larmes peuvent couler, celles-ci n'ont pas de signification motionnelle, contrairement celles pouvant survenir pendant le travail, et auxquelles il faudra donner un sens en fonction de ce qu'exprime le reste du corps (joie ou peine). De mme, l'immobilit parfaite d'un sujet, peut ne pas tre lie une relaxation profonde mais l'oppos une contraction musculaire partielle ou totale qui empche le patient de bouger, c'est ce qu'on appelle la catalepsie. Le thrapeute peut aussi introduire, un signaling , il s'agit d'un moyen de communication entre le thrapeute et le sujet. Celui-ci peut tre bas sur un mouvement tabli au pralable du doigt, de la tte, ou sur la parole et met en jeu un systme entirement automatique de rponses inconscientes des questions poses.
Il est important de garder l'esprit que tout mouvement automatique survenant pendant la transe, sur ce fond de modifications physiques, est une rponse de l'inconscient un message dlivr par le praticien [26].
2-3. Les effets spcifiques de l'hypnose

Ces modifications physiques non spcifiques de l'hypnose prennent sens lorsqu'elles sont associes au fonctionnement mental typique de la transe. Dans cet tat hypnotique, le patient vit une dissociation conscient/inconscient qui se manifeste par une partie inconsciente qui travaille sa manire, et une partie consciente qui observe le travail sans y participer. C'est pour cela qu'il est difficile pour le sujet de savoir quelle profondeur il a t, et pour les dbutants s'ils ont mme vcus une transe, car cette apprciation n'est pas de l'ordre du conscient. Un autre phnomne frquent des transes est la distorsion du temps, en effet, il arrive que certains sujets soient surpris de la rapidit de leur rendez vous qui leur a parut durer cinq minutes, alors que trois quarts d'heure ont pu s'couler pendant ce temps ! Dans ce contexte hypnotique, le sujet pourra vivre diffrentes expriences telles que des rgressions ou progressions dans le temps, des hallucinations, des modifications sensorielles (bruits, espace, toucher...) ou des modifications mnsiques (hyper, hypomnsie, voire amnsie). Les modifications du tonus postural, comme la catalepsie et la lvitation, peuvent tre utilises comme un support mtaphorique dans la stratgie thrapeutique [26].
Le thrapeute utilise ces diffrents outils comme support mtaphorique du changement dans le cadre de la thrapie. Ces techniques font partie de la bote outils de l'hypnothrapeute que nous dtaillerons plus loin.
3) Hvonothrapie
3-1. Le droulement d'une sance

1. La cration du rapport thrapeutique Celle-ci est un pralable indispensable toute sance d'hypnose. Elle passe par la dfinition d'un contrat thrapeutique tablit entre le praticien et le patient, par un diagnostic d'orientation sensorielle et l'imprgnation du monde du sujet par le thrapeute. C'est le temps de la synchronisation et de l'ajustement du praticien sur le patient. - 32 -
2. Introduction la sance Le thrapeute prsente l'environnement, il permet l'interruption de la sance et s'assure du confort du patient en vrifiant que tout se passe bien.
3. Induction par focalisation sensorielle Toutes sortes de focalisations sont envisageables : visuelle, cnesthsique, auditive, olfactive, souvenirs agrables...
4. Observation des signes de l'hypnose Relaxation, ralentissement du rythme respiratoire... (Se confrer au chapitre prcdent : Manifestations de la transe hypnotique. ).
5. Construction de la rtroaction Le praticien introduit un mode de rtroaction par hochements de tte, un signaling , la parole, ou tout autre forme de communication.
6. Construction de la dissociation On dissocie en partie consciente / inconsciente, main gauche / main droite, vous / partie cache, partie confortable / partie douloureuse... 7. Maintien de la dissociation Il s'agit du temps thrapeutique pendant lequel le thrapeute utilise diffrents outils tels que les mtaphores, les histoires, rgression en ge...
8. Rassociation Le thrapeute supprime les dissociations et suggre l'inverse.
9. Rveil Le sujet revient un tat vigile. 10. Vrifications Le thrapeute vrifie que la transe s'est bien passe pour le sujet.
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3-2. L'alliance thrapeutique

3-2-1. Rejoindre le sujet dans son univers, dans sa ralit
Comme pour tout traitement, le thrapeute a besoin de la confiance du patient pour que ce dernier s'engage dans la thrapie. Etant donn que chaque patient est unique, c'est au praticien de se mettre en phase avec celui-ci pour tablir un bon rapport. Il cherchera donc dans un premier temps rejoindre le sujet dans sa reprsentation du monde. Pour cela, il lui faut recueillir un certain nombre de donnes sur sa ralit subjective. C'est ce qu'on appelle remplir les quatre botes : la bote des croyances, celle du contexte de vie, des ressources et des rsistances [3]. Le thrapeute doit s'enqurir des croyances de son patient. Notamment son scnario de vie, comment celui-ci conoit-il la Vie ? Visualise-t-il un bourgeon en closion ou plutt un chemin obscur et sem d'embches ? Quelles valeurs lui sont chres ? Le praticien devra se faire une peinture relativement vocatrice du fonctionnement cognitif de son patient, c'est-dire, de ses penses, jugements, son langage, sa mmoire, sa facult de synthse et d'analyse, de ses facults de concentration et d'attention. De la mme manire il se fera une ide du fonctionnement affectif de celui-ci, de son engagement dans les relations, de sa faon de se voir, de ses humeurs, de sa capacit d'imagination, de sa curiosit, ainsi, que son style de comportement sensoriel et corporel. Il s'agit ici de reprer la dominante sensorielle du sujet, chacun de nous percevant son environnement par un sens privilgi, afin d'utiliser ce canal sensoriel pour se mettre en phase avec le patient. Ceci dfinit l'chelle VAKOG : V : visuel, A : auditif, K : kinesthsique, 0 : olfactif, G : gustatif. Par exemple, quelqu'un de visuel pourra dire : je suis dans le brouillard, ce n'est pas trs clair pour moi , un auditif dira on ne s'entend pas en ce moment , un cnesthsique dira pour sa part qu'il ne se sent pas bien , qu'il se sent triqu ou oppress ... Il sera cohrent de rpondre nous allons tcher d'claircir la situation un sujet qui est dans le brouillard mais pas un patient qui dit se sentir mal , il faut donc tre vigilant cette cohrence des registres sensoriels. Le thrapeute s'enqurra du contexte de vie de son patient, ce qui lui permettra de dfinir son stade dans le cycle de vie. On value ainsi la dimension systmique du problme. Le sujet volue dans un environnement familial, social, professionnel donn, duquel on ne peut l'extraire et avec lequel il faut conjuguer pour trouver des compromis acceptables. Un
gnogramme ainsi qu'un travail autour du schma corporel pourront tre raliss ce moment.
Le praticien recherchera les ressources du patient, c'est--dire les lments positifs, les forces et les initiatives de changement. En parlant de ce qu'il aime, de ses plaisirs de ses valeurs, le patient s'oriente alors mentalement positivement, et ne parle plus de son problme. Il vaut mieux parler de ce que le patient sait faire, parce que cela l'aide, plutt que de ce qu'il ne sait pas faire. Pour aider un paraplgique mieux vaut lui parler de la force de ses bras que de la faiblesse de ses jambes. Le thrapeute retient les diffrents lments ressources du patient afin d'orienter les prescriptions dans leur sens et de les activer. Les rsistances devront tre repres dans le discours du patient. Un travail pourra tre fait sur le rle et la signification du symptme, savoir quels en sont les bnfices secondaires et l'quilibre qui s'est cr autour de celui-ci. Quels sont les messages ngatifs intgrs, les jeux psychologiques et mcanismes de dfenses qui lui sont associs ? Tous ces lments sont importants recueillir durant les premiers entretiens afin de savoir quels leviers utiliser en fonction des alas thrapeutiques.
En plus des ces quatre botes (croyances, contexte de vie, ressources et rsistances), le praticien cherchera comment le sujet apprhende l'hypnose : ses prjugs, ses fantasmes, ses craintes, ses espoirs et attentes. [3] Celui-ci en a-t-il dj fait ou rencontrer quelqu'un ayant expriment cela ? Il incombe alors au thrapeute de clarifier et d'expliquer clairement la nature et les principes de la technique de l'hypnose, en insistant ventuellement sur certaines ides prconues, telles que parler sous hypnose, tre sous l'emprise du thrapeute, que l'hypnose est un sommeil... Il expliquer ainsi au patient que l'hypnose est un tat de veille particulier favorisant l'interaction entre conscient et inconscient. Le sujet, loin d'tre passif, est actif et conserve son libre arbitre, il n'est en aucun cas sous l'emprise de qui que ce soit, mais simplement accompagn par le praticien dans son dsir de changement.
3-2-2. Contrat thrapeutique

Un recadrage pralable du problme peut tre ncessaire. Il s'agit de redfinir un problme, un comportement, et de rinterprter, redcouvrir et modifier la signification d'une exprience. On peut dj, ce moment, travailler sur les reprsentations que se fait le sujet sur une ralit pour induire un changement d'attitude envers celle-ci. A partir de l, le sujet et le thrapeute vont dfinir le ou les objectifs atteindre et valuer s'ils paraissent raisonnables et envisageables. Il peut tre intressant d'tablir conjointement des moyens d'valuation de l'amlioration : quoi saurez vous que vous aurez atteint vos objectifs ? . Ce travail permet en outre une projection vers l'avenir, une visualisation d'un futur confortable et de se dtacher de l'tat actuel. Le praticien devra aussi valuer l'engagement du patient travailler en vue de sa gurison car la responsabilit du traitement est partage, pour cela, il pourra lui proposer d'accomplir des tches et prescription de changement.
3-3. Induction hypnotique 3-3-1. La synchronisation

La synchronisation est une attitude de mise en phase avec le sujet pour crer un accord inconscient [26]. Le premier accord est comportemental : le thrapeute se modle discrtement sur l'attitude physique du patient, en prenant soin de ne pas le singer. Il repre la posture, les gestes, les mouvements, les expressions du sujet, tout en se calquant sur la
respiration de celui-ci. En mme temps, le praticien recherchera une synchronisation verbale et paraverbale en reprenant ventuellement des tics verbaux, des expressions, le ton de la voix ou le rythme du discours. 3-3-2. La dpotentialisation du conscient
Introduire une transe en annonant que l'on va faire une sance d'hypnose n'est pas toujours la meilleure manire de communiquer avec certains sujets. Lorsqu'on commence la transe au su du patient, on induit la transe en captant son attention, en l'aidant se focaliser, et en le guidant vers un tat d'absorption interne. Nous allons voir que les approches de l'induction sont innombrables, qu'elles varient selon le sujet et d'une sance l'autre avec un mme sujet [26].
Le thrapeute peut utiliser une conversation personnalise dans laquelle il choisit un thme qui intresse et captive le sujet, en fonction de ses gots, ses loisirs, son travail... Le praticien peut aussi crer des mtaphores, des anecdotes ou des histoires, car lorsqu'une histoire rencontre les besoins de la personne, cette dernire s'absorbe l'intrieur d'ellemme et entre en tat hypnotique. A l'inverse, il pourra raconter quelque chose de long et ennuyeux qui poussera le patient s'vader dans ses penses et entrer en tat modifi de conscience.
Une autre manire d'induire la transe est de surprendre ou de choquer le patient, ce qui induit une dtente ractionnelle lorsque la surprise, le danger est pass. Le chocsurprise est un exemple de suggestion indirecte, car ce qu'on attend sans le dire est prcisment cette dtente ractionnelle. Parmi les approches les plus aises, le praticien peut se servir de suggestions composes. C'est--dire que l'on associe aux suggestions d'entre en tat hypnotique des truismes, ce sont des vidences qui vont en se resserrant sur le patient, ainsi, les plus petites vidences deviennent cause de l'entre en hypnose. Par exemple vous pouvez entendre les bruits du couloir et ces bruits vont vous permettre d'entrer en tat hypnotique . Ces causalits introduites par le thrapeute ne reposent sur rien, sinon que l'inconscient les entend.
La confusion est une autre de ces techniques. Elle est trs importante et fonctionne en cinq tapes : Saturation des fonctions logiques et critiques Obscurcissement du sens de la ralit extrieure Dstructuration du cadre de rfrences habituel Recherche de sens pour se restructurer Augmentation de la rceptivit aux suggestions qui viennent donner un
sens. Face un sujet aux aguets, le thrapeute peut demander : Est-ce que vous ne pensez pas que vous n'tes pas en tat hypnotique ou non ? . Le sujet est rapidement confus, surtout si on rpte encore d'autres questions comportant des triples ngations. Avec un patient rticent aux soins ou l'aide qu'on lui propose, on utilisera des suggestions indirectes pour viter le conflit et prendre cette rsistance comme un levier de changement. Tous les registres du langage hypnotique pourront tre utiliss : choix illusoire, catalepsie... Car il n'y a pas de standardisation de l'approche, tant donn que chaque patient est unique.
3-3-3. Dissociation et consolidation de l'tat hypnotique
La dissociation est une des caractristiques les plus significatives de l'tat hypnotique. En effet, la focalisation sensorielle du patient l'amne se dtacher progressivement de son environnement en se centrant sur lui-mme. Ainsi, il y a dissociation du corps ( ici et maintenant dans un environnement donn) et de l'esprit ( ailleurs , centr l'intrieur de lui-mme). Une sparation est alors cre dans l'exprience subjective du patient, entre conscient et inconscient, entre les affects et les vnements de vie, le corps et la douleur... Lorsque le patient manifeste les signes physiques et psychiques de l'tat hypnotique, le thrapeute augmente la dissociation conscient/inconscient et approfondit la transe l'aide de moyens similaires ceux de l'induction. L'tat hypnotique tant bien consolid, vient le moment de l'utiliser en suscitant des phnomnes hypnotiques et en les associant des suggestions thrapeutiques [3].
3-4. Le travail et mise en place d'une recherche inconsciente

Erickson n'a jamais voulu tre thoricien, son approche tait base sur une pragmatique radicale qui reposait sur l'exprience et le vcu de chacun. Ce sont ses lves, Rossi en particulier, qui ont permis de systmatiser son travail et d'tablir une bote outils des diffrentes techniques.
3-4-1. Le langage du changement

Ce langage a pour objectif d'introduire des messages dans le discours qui vont dpasser la barrire du conscient et s'adresser l'inconscient. Le thrapeute suggre le changement sans indiquer comment, ni quoi changer, en nonant des gnralits vagues qui prendront sens pour le patient, en fonction de son vcu. Cette forme de communication, base sur un vritable tricot de suggestions directes et indirectes, n'est pas intrusive car le patient entend ce qui est pertinent pour lui ce moment de vie, et dans son exprience de la transe. Le langage hypnotique insiste en permanence sur le confort de l'tat au cours de la transe et flicite le patient [26].
Selon Erickson, toute communication entre deux individus se joue sur plusieurs niveaux. On parle d'un langage dit multi-niveaux qui joue sur les diffrents registres d'abstraction de la communication, utilisant au maximum les multiples facettes smantiques des mots et de leurs contextes syntaxiques. En outre toute communication est la fois verbale et non verbale, ainsi le praticien peut jouer avec cela exprimant une chose corporellement et l'inverse dans ces paroles pour crer une confusion [3].
3-4-2. Les truismes

Ce sont des vidences objectives, des vrits que personne ne peut contester, comme par exemple : c'est agrable de se sentir bien . L'intrt des truismes est de les associer et d'en numrer une srie. Le patient ne peut qu'approuver les paroles du thrapeute, et se trouve alors dans une sorte d'acceptation de ces vidences et aura tendance naturellement accepter les propositions suivantes. Cette technique tire sa force du fait qu'un premier oui facilite le second, et qu'il est plus agrable pour le patient de dire oui que non.
Les truismes permettent de diminuer les rsistances et d'induire un tat hypnotique. Le plus souvent aprs la quatrime ou cinquime question, la voix du patient change, elle devient plus lente car il commence sa transe. On appelle cette suite de oui, le yes set [3]. 3-4-3. Implications et prsuppositions
Pour Erickson, dans toute implication, il y a une direction donne par le thrapeute et une rponse cre par le patient [3]. Le message mis implique que le sujet va se conduire d'une certaine manire. Par exemple quand le thrapeute dit : N'entrez surtout pas en transe avant d'tre confortablement assis implique que le patient va entrer en transe. La prsupposition est une variante de l'implication, dans laquelle le praticien insre une ide dont le patient doit accepter la ralit pour que la phrase ait un sens pour lui. Je ne sais pas si vous allez entrer en transe directement ou si vous allez y entrer progressivement prsuppose que dans tous les cas, le sujet entrera en transe. Nous sommes ici dans l'alternative illusoire, car toutes les options proposes au patient convergent dans la mme direction [26]. 3-4-4. Double lien Il s'agit en ralit d'une technique d'implication dans laquelle le simple fait de rpondre entrane l'acceptation de l'objectif : Laquelle de vos deux mains va se soulever en premier ? . Le double lien thrapeutique est une technique trs sophistique, dont la communication se droule sur plusieurs niveaux. En effet, l'intonation avec laquelle est dite le message peut venir l'infirmer, on peut y introduire de la confusion ou des propos illogiques. Ainsi, le patient explore ses potentiels latents et observe la rponse choisie par l'inconscient, car le conscient est bloqu. Un exemple d'Erickson face un enfant qui refuse de se prparer pour la nuit : Veux-tu prendre ton bain avant d'aller au lit, ou prfres-tu mettre ton pyjama dans la salle de bain . Bloque, la rflexion consciente laisse la place une rponse plus involontaire [26].
3-4-5. Suggestions
Dans le sens usuel du mot, une suggestion consiste proposer quelque chose quelqu'un. Les suggestions peuvent tre directes, indirectes, ouvertes, semi-ouvertes... Le contenu est le mme, mais la manire de le formuler est diffrente [3].
Suggestions directes
Ce sont les plus simples des suggestions. Elles indiquent ouvertement l'intention du thrapeute, comme par exemple : Fermez les yeux . Autoritaires, elles ne laissent pas le choix au patient. Cette approche plus traditionnelle ne permet pas au praticien de dpasser les rsistances, et peut mme en provoquer. En hypnose ricksonienne, ces suggestions directes sont surtout utilises sous forme permissive : Vous pouvez maintenant fermer les yeux . Comme disait Erickson : Soyez aussi directif que possible, et aussi indirect que possible .
Suggestions indirectes
Les suggestions indirectes sont bties de manire amener le patient faire ce que lui demande le thrapeute tout en lui permettant de rsister. Elles sont multipliables et intriquables l'infini, ce qui laisse place l'individualit de chacun [26]. Ces suggestions hypnotiques conseillent le changement sans pour autant dire au patient quoi faire. Elles lui permettent d'explorer le systme de rponse du patient, un niveau autonome et inconscient. Voici un exemple de suggestion indirecte mobilisatrice de ressources : Vous savez que vous pouvez apprendre de diffrentes faons...vous avez appris marcher...vous avez appris parler...vous avez appris crire...vous avez appris tant d'autres choses encore...vous pouvez choisir la faon d'apprendre qui vous convient le mieux... . Il est trs intressant d'utiliser l'apprentissage de l'oubli, notamment en rapport avec les apprentissages prcoces durant l'enfance : vous avez appris vous concentrez sur certaines choses...et en oublier d'autres .
Suggestions composes
Il s'agit de suggestions associes un truisme qui vient faciliter l'acceptation de la suggestion. Par exemple : Votre main se sent plus lgre (suggestion), et je continue vous parler (truismes).
Suggestions ouvertes
Elles admettent tout des rponses du sujet comme valides hypnotiquement : tout est bon. Ces suggestions laissent le choix au patient qui n'encoure donc aucun risque d'chec, en rendant la rsistance impossible et en lui permettant l'exploration de ses capacits. Plusieurs types de suggestions peuvent tre utilises, notamment les suggestions ouvertes permissives, telle que plusieurs positions amnent du confort...laquelle sera la plus agrable pour vous ?... . Mobilisatrices, elles peuvent se prsenter comme tel : Vous pouvez solliciter la partie sage de vous-mme... ou tout autre partie qui sait quelque chose d'utile pour vous aujourd'hui . Elles peuvent aussi tre activatrices de solutions, comme les implications : Etant donn que vous avez ferm les yeux, vous comprenez... .
Suggestions semi-ouvertes
Semi-ouvertes signifie qu'elles autorisent seulement une partie des rponses du sujet, elles canalisent une certaine gamme d'exprience [26]. Le plus souvent elles couvrent toutes les possibilits qui sont numres par le thrapeute : Vous pouvez ressentir des picotements...ou un engourdissement...ou bien je ne sais pas...une sensation de chaleur... [4]. Suggestions contingentes
Le thrapeute se sert du comportement en cours qui invitablement tend son achvement pour y lier une suggestion. Un exemple rapporte qu'Erickson dit un patient qui se dirige vers une chaise avant de faire une sance d'hypnose : N'entrez pas en transe avant d'tre bien assis dans cette chaise-l . Le patient est en train de s'asseoir, Erickson lie alors ce comportement l'entre en transe qui n'a pas commence, mais qui de fait commence.
Ainsi, l'entre en transe devient une vidence secondaire qui fait partie de l'action de s'asseoir.
Suggestions ngatives
Utilises dans les expressions telles N'entrez pas en transe avant de... , Le changement ne commencera pas avant que... , ces suggestions se servent des rsistances pour les dtourner sur un point accessoire. Pour le patient dbutant, l'vidence est qu'il n'est pas en transe et que le changement n'a pas commenc [26]. Elles permettent aussi d'encourager le patient rpondre aux suggestions donnes, puisqu'en ne faisant rien, il ralise la demande Ces suggestions sont donc rassurantes pour lui, car il ne peut pas chouer dans ses tentatives de ne rien faire.
Suggestions paradoxales
Elles rsident dans le fait que le thrapeute peut demander quelque chose sans le demander, demander son contraire en mme temps, ou exprimer un message verbalement et l'inverse gestuellement, ou tout simplement un message dont le contenu est lui-mme paradoxal. Par exemple, on pourra dire Je vous demande d'augmenter votre mal de tte , quand le patient vient pour la soulager, ou il n'est pas ncessaire que vous vous dtendiez davantage pour l'instant ...
Suggestions multiples en srie
Erickson offrait en dbut de thrapie un bouquet de suggestions trs large et observait les rponses de son patient. Puis, il lui proposait un deuxime bouquet plus prcis, observait de nouveau et y rpondait par des propositions de plus en plus pointues. Les suggestions et la thrapie gagnent prcision au fur et mesure que le patient fait des choix, en ce sens, le patient indique au praticien les pistes suivre pour sa gurison.
3-4-6. Le saupoudrage Le saupoudrage est une suggestion indirecte amusante. En effet, le thrapeute saupoudre dans son discours l'ide qu'il veut communiquer au patient sans que le conscient ne s'en aperoive, en l'insrant discrtement et rptitivement. Pour cela, il pourra faire une courte pause avant et aprs le message vhiculer en le prononant plus doucement ou l'accompagner d'un geste particulier chaque vocation de celui-ci. Ainsi l'inconscient reconnat le message et entend l'ide. 3-4-7. Le questionnement C'est une autre faon de suggrer une pense ou un comportement. Parfois formul de sorte que l'on n'attende pas de rponse, il est alors surtout fait pour guider l'attention du sujet sur une exprience, un vcu, un souvenir. De plus, poser une question quelqu'un l'oblige une recherche puisqu'il doit trouver une rponse. Si on demande : Laquelle de vos deux mains est la plus lgre ? , on focalise l'attention du sujet sur ses mains et suggre que l'une est plus lgre. Si le patient rpond la droite ou la gauche, c'est que l'inconscient a commenc dvelopper cette sensation en dpotentialisant le conscient qui doit attendre de connatre la rponse. 3-4-8. Anecdotes, histoires et mtaphores Etymologiquement, la mtaphore est une transposition d'un message dans un discours imag et cratif. Le langage mtaphorique est intressant car il permet de parler d'un autre problme que celui du patient, tout en ayant un rapport trs lointain avec celui-ci qui ne sera pas dtect consciemment, mais d'emble peru par l'inconscient [3]. La mtaphore thrapeutique permet de proposer des alternatives, des dcouvertes, des apprentissages, voire des solutions au patient en semant des ides au gr d'une histoire. Elle diminue les rsistances car cette approche analogique permet de dire les choses sans les dire, et s'avre ainsi bien plus subtile qu'une approche directe. Elle propose sans imposer, elle permet au patient de faire des choix. La cration d'une mtaphore repose sur quelques rgles simples. Elle doit tout d'abord tre isomornhique la situation du patient. C'est--dire qu'il doit y avoir une correspondance plus ou moins directe entre, tout d'abord, le problme du patient et celui - 44 -
raconter dans la mtaphore, puis entre le droulement de l'histoire et le vcu du patient, et enfin dans la solution propose dans l'histoire par rapport au devenir du patient vis--vis de son problme. La mtaphore doit ensuite trouver un objectif ou aider le sujet trouver le sien, ainsi que l'aider chercher ses propres ressources. Elle doit ainsi apporter une stratgie de solution. La construction d'une mtaphore se droule en plusieurs tapes : sujet. Mise en difficult du protagoniste, vocation du problme : quelque chose d'abm ou oubli, un dfi relever... Prsentation des ressources ou utilisation d'une rencontre : un vieux sage, une pierre ou un rayon de soleil magique, un animal... Raconter le conflit : une lutte entre lumire et obscurit, un obstacle surmonter... Rsolution du problme : trouver une solution grce aux paroles d'un vieux sage, ou au problme d'un autre personnage, dcouverte d'une ressource... Apprciation personnelle : louanges, croissance... Les histoires et anecdotes ont plusieurs utilits pratiques. Elles peuvent tout d'abord servir au diagnostic. Le thrapeute raconte une histoire dans laquelle s'intriquent plusieurs problmatiques et observe auxquelles le patient ragit non verbalement. Nous l'avons vu prcdemment, elles sont aussi utiles dans le cadre de l'induction car lorsqu'elles rencontrent les besoins de la personne, celle-ci est absorbe l'intrieur d'ellemme et entre en tat hypnotique. Les histoires ont aussi l'avantage de mettre le patient l'aise car elles ne sont pas formelles. Elles servent ainsi beaucoup dans le travail sur les rsistances et bien souvent, marquent plus la mmoire qu'un grand discours rationnel. Elles sont aussi utiles pour augmenter la motivation de certains patients, notamment les anecdotes relatant des thrapies russies, ou encore mieux des checs qui s'avrent tre plus tard des succs. Le thrapeute peut aussi les utiliser pour prparer tous les phnomnes hypnotiques tels que le froid pour l'anesthsie ou un voyage en montgolfire pour la lvitation... - 45 Dsorientation : on sort du cadre dans le temps et l'espace ( Il tait une fois... , a me rappelle... Cration d'un contexte, d'une structure d'arrire plan : la mer, au bord d'une rivire, en fort, ou en montagne Introduction d'un personnage : animal, enfant, princesse ou autre reprsentant le
3-4-9. Modifications temporelles Distorsion du temps
Le temps est une notion vcue subjectivement par chacun d'entre nous. En tmoigne la diffrence dans le vcu d'une heure de loisir qui passe souvent relativement rapidement, et d'une heure dans une salle d'attente austre. En transe hypnotique, on peut utiliser cette capacit de modification subjective du temps. La distorsion du temps consiste donc en une impression d'acclration ou de ralentissement de celui-ci.
Ainsi, cette technique, apprise au patient, sera trs intressante pour les douleurs chroniques et aigus ritratives. En effet, le but sera de diminuer la dure des crises douloureuses et d'augmenter celle des priodes de confort. Elle est aussi utilise pour les sujets stresss qui ont un vcu sous tension permanente avec le temps. Le travail consistera jouer sur leur rapport au temps, apprendre le dilater ou le resserrer [43].
Progression dans le temps
La progression consiste projeter le patient dans un avenir, celui de son choix, dbarrass de son problme ou de ses symptmes. Le patient peut ainsi exprimenter en transe un futur plus agrable dans lequel il est absorb comme s'il s'agissait du prsent. Au-del de permettre au patient d'envisager l'avenir avec plus de dsir et d'espoir, cette technique a pour intrt de rendre la gurison plus accessible et ralisable aux yeux du patient.
Le thrapeute peut choisir, selon le patient, de faire exprimenter l'anticipation sous forme de transe formelle ou de questionnement. De simples questions comme A quoi saurez-vous que la thrapie sera finie ? ou Quand vous viendrez me voir pour la dernire fois... associent la progression dans le temps et une prsupposition de la gurison, de la russite. La progression dans le temps est trs utile en thrapie et mme incontournable pour certains patients comme les dpressifs. Elle prsente plusieurs intrts car en plus d'anticiper un avenir meilleur, elle participe la dfinition des objectifs de la thrapie et vrifier la
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validit cologique de ceux-ci. Elle intervient aussi dans la recherche de ressources, par le biais de la cration de faux souvenirs ressources. Rgression dans le temps
Il s'agit de bien distinguer ici la rgression en ge dans laquelle le patient vit l'ge suggr, de la rgression dans le temps, dans laquelle il se voit l'ge suggr. La rgression dans le temps a l'avantage de protger le patient d'abractions ventuelles, en dissociant les affects et le vcu traumatique, ce qui lui est beaucoup plus confortable.
Le travail sur le pass ncessite beaucoup de prudence et ne peut tre abord avant qu'il n'y ait eu des changements dj commencs dans le prsent. Tout l'intrt du pass rside dans le fait qu'il reprsente un lieu de ressources qu'il s'agit d'activer pour s'en servir dans le prsent. Pour cela, le thrapeute peut utiliser diffrents supports mtaphoriques, comme de prendre un train qui voyage dans le temps, de descendre des escaliers qui retournent dans le pass... L'hypnose est aussi une indication de choix pour travailler sur un vcu traumatique. L encore, la prudence est de mise, le thrapeute doit mettre en place un cadre le plus scurisant possible, car en cas de dcharge motionnelle trop forte, il risque une rupture de l'alliance thrapeutique. Ainsi, en travaillant au pralable sur la place sre , puis en utilisant des images permettant au patient de rentrer au minimum en contact avec le traumatisme (comme par exemple, l'utilisation d'un cran de tlvision dont le patient dtient la tlcommande afin de pouvoir changer de chane son gr), puis progressivement de changer un lment, une motion de celui-ci, afin de dissocier les affects et le traumatisme.
La rgression pose la question de l'utilit d'aller chercher certains souvenirs traumatiques et de la ralit des souvenirs. Pour Erickson, l'oubli fait partie de la sant mentale, plus on oublie les choses ngatives, plus c'est positif. L'amnsie est naturelle car la vie nous aide nous souvenir des choses positives. Quel est alors l'intrt d'aller chercher un souvenir traumatique oubli ? En effet, l'accs la mmoire suppose une reconstruction du pass, on le revisite avec la dformation du temps et les affects prsents. La cration de faux souvenirs est un phnomne naturel de la vie quotidienne, nous en avons tous. Ainsi, une rgression dans le temps en hypnose n'est jamais le pass pur. Aller chercher un souvenir traumatique oubli peut revenir crer de faux souvenirs, donc de faux problmes. Ces souvenirs prennent corps pour le patient, ils deviennent sa ralit partir du moment o ils
donnent du sens et qu'ils sont cohrents pour lui. Il se pose alors la question suivante : peuton de la mme manire crer de la ressource ? . Erickson utilisait cette technique pour introduire des personnages ressources dans des souvenirs pour crer de la protection et de la scurit. Il s'agit d'un dbat intressant : quelle thique pour le bien tre du patient ? 3-4-10. Modifications mnsiques
L'amnsie, comme mentionne dans le chapitre prcdent sur les effets spcifiques de l'hypnose, est considre dans cette approche comme faisant partie de la sant mentale. Elle aide le patient se souvenir des lments positifs plus que des ngatifs. L'amnsie est frquente dans la vie quotidienne, elle pourrait correspondre la mmoire slective utilise dans le langage courant. Lorsque le sujet sort de transe, il peut arriver qu'il ait une amnsie partielle, trs rarement totale, qui n'a dans tous les cas rien voir avec la croyance sociale de ne se souvenir de rien et de parler sous hypnose. Cette facult d'amnsie peut tre utilise par l'oprateur dans le but d'empcher le conscient (avec tout son bagage de croyances limitantes) de freiner le travail inconscient du sujet en l'analysant et le critiquant. Le thrapeute peut la suggrer de plusieurs manires diffrentes, mais le plus souvent par des techniques indirectes : suggestions, mtaphores, prescriptions post hypnotiques... [3]. Par ailleurs, l'hypermnsie est le fait de retrouver des souvenirs lointains l'tat de veille. 3-4-11. Modifications sensorielles et corporelles Les sensations sont accompagnes de plaisir et de douleur ; et l'homme a de mme la facult de transformer ces impressions momentanes en sentiments durables... ; Marie Jean Antoine Nicolas de Caritat, Marquis de Condorcet Modifications et hallucinations sensorielles
Les modifications de perception sensorielle peuvent tre spontanes ou induites, elles reposent sur une nouvelle interprtation du message sensoriel par focalisation sur une sensation ou par substitution d'un ressenti par un autre. L'hallucination est le fait soit de
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ressentir des sensations non relles (elle est alors dite positive), soit de ne pas ressentir la prsence d'un stimulus (elle est alors dite ngative) [3]. Ces techniques sont trs utilises auprs des patients douloureux dans le but de modifier leur perception de la douleur, de la substituer par une autre sensation plus confortable ou mme de la dplacer dans le corps ou ailleurs encore... La cration d'une analgsie trouve une application en odontologie, chez les grands brls, en soins palliatifs... L'intrt est aussi de lier le travail intrieur au corps. Pour Rossi, un des derniers lves d'Erickson, la cause de beaucoup de pathologies est la dissociation du corps d'avec les motions. Cette rupture viendrait du non respect du cycle ultradien (90 minutes d'veil, de concentration, 20 minutes de recentrage sur soi pendant lesquelles on dcroche ), ce qui engendrerait des penses automatiques ngatives. C'est pourquoi Rossi utilise des techniques avec une prise de contact avec les sensations propres du sujet pour rtablir cette harmonie du corps et de l'esprit.
Catalepsie et lvitation Ces techniques permettent d'induire ou de stabiliser une transe. Elles reprsentent essentiellement un support mtaphorique de lgret pour le travail intrieur, notamment pour l'arrt du tabac, la perte de poids, et autres. Erickson dfinit ce phnomne comme une forme de tonicit bien quilibre du muscle [3]. Un membre en catalepsie conserve la position que lui donne l'oprateur. En ce qui concerne la lvitation, la monte du bras se produit sans l'intervention physique du thrapeute, il la suscite en suggrant la lgret et le mouvement ascendant.
CHAPITRE II : L'ANXIETE
La dentisterie inspire toujours un sentiment de crainte, de peur, voire d'angoisse dans l'inconscient collectif. Cette anxit sera plus ou moins exacerbe et paralysante selon les patients, et peut parfois mme aller jusqu' l'vitement des soins. Un cercle vicieux s'installe pour les patients trs anxieux : peur, vitement des soins, ngligence et dtrioration buccodentaire, culpabilit, augmentation de l'anxit et enfin, vitement total des soins. Les causes des comportements d'vitement sont multiples, mais la peur et l'anxit sont les facteurs tiologiques les plus importants. C'est pourquoi en tant que soignant, il semble important de la dpister et l'valuer afin de la prendre en charge.
Les termes peur, anxit et phobie sont souvent employs indiffremment dans la littrature et le langage commun pour dsigner le mme concept gnral. On observe une nouvelle smantique propre la notion de stress. C'est pourquoi, il peut tre intressant de redfinir ces diffrents termes, avant d'aborder plus spcifiquement les diffrents mcanismes en jeu dans la physiologie de l'motion.
I - DEFINITIONS
11 La Peur Du latin, pavor, elle est dfmie comme un sentiment de forte inquitude, d'alarme, en prsence ou la pense d'un danger, d'une menace. [21]. La peur est une rponse motionnelle normale la perception d'une menace ou d'un danger qui peut tre un traitement douloureux dans le cas prsent. L'individu dclenche une rponse adaptative de peur afin de faire face cette situation anxiogne. Elle comprend des ractions cognitives et physiologiques comme l'hyperventilation, les sueurs... la peur est une rponse instinctive qui a pour but de protger l'individu dans les situations potentiellement dangereuses.
2 L'anxit La peur est un composant central de l'anxit, la diffrence que dans l'anxit, les capacits d'adaptation de l'individu sont dpasses et donc la rponse excessive et inadquate. L'aspect cognitif de la raction est domin par des associations ngatives et catastrophiques avec anticipation des vnements douloureux et une peur panique d'impuissance totale dans le manque de contrle. Il n'existe pas de frontire nette cliniquement entre la peur et l'anxit mais on considre que la rponse de la peur est plus adapte d'un point de vue fonctionnel.
L'anxit, du latin anxietas, correspond un sentiment psychique, une manifestation motionnelle humaine. Elle se dfinit comme le sentiment d'un danger imminent et indtermin s'accompagnant d'un tat de malaise, d'agitation, de dsarroi et d'anantissement devant ce danger. Dans les formes svres, les ractions neurovgtatives de l'angoisse s'y ajoutent. L'inquitude, l'anxit et l'angoisse sont trois degrs d'un mme tat [...] [13]. Actuellement, l'anxit fait partie de la terminologie nosographique psychiatrique et mdicale. Dans le cas de l'anxit non clinique, nous excluons donc les troubles anxieux rpertoris dans le DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), il faut distinguer l'anxit-tat de l'anxit-trait . L'anxit-trait est un vritable trait de personnalit, une caractristique constante, contrairement l'anxit-tat qui est passager. Dans les deux cas, trait ou tat , l'anxit comporte une composante motionnelle tonalit ngative et est essentiellement anticipatoire.
3) L'angoisse
Etymologiquement, anxit et angoisse ont une origine commune issue du sanskrit amhas : l'troitesse. L'angoisse vient du grec ankh (j'trangle) et dsigne les manifestations physiques, le cortge symptomatique qui correspondent un sentiment psychique. Ces manifestations somatiques sont caractrises par une sensation de resserrement la rgion pigastrique avec striction respiratoire et cardiaque, [un] malaise gnral, [une] constriction cphalique, [1'] acclration de la respiration et du pouls [13]. Ces ractions neurovgtatives peuvent aussi accompagner les formes svres d'anxit.
4) La phobie
Du grec phobos : effroi, la phobie est le nom donn des apprhensions irraisonnes, obsdantes et angoissantes, survenant dans des circonstances dtermines, toujours les mmes pour chaque malade. Employ comme suffixe, ce mot dsigne la peur morbide de l'objet ou de l'acte dsign par la premire partie du mot compos. [13]. Elles sont caractrises par un conflit approche-vitement des soins car le sujet est conscient qu'objectivement sa peur est excessive. Elle est principalement lie l'anticipation de la douleur et conditionnera les habitudes du patient. Les critres diagnostiques spcifiques de l'odontophobie sont dfinis dans le DSM-IV et PICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems).
5) Concept de stress
La consultation dentaire reprsente encore une situation stressante pour la plupart des individus. Il semble donc intressant de dfinir le concept de stress . Ce phnomne envahit tout de mme notre quotidien au point d'avoir reu le statut de maladie du sicle .
Le Larousse 1995 [21], le dfinit comme un ensemble de perturbations biologiques et psychiques provoques par une agression quelconque sur un organisme. . Dans le langage commun, le stress est dcrit comme un mal-tre psychologique du quotidien, dont la smantique se rapproche troitement de celle de l'anxit. A ce sentiment chronique de maltre s'associent des troubles physiques (fatigue, ulcres...) dont les causes sont attribues l'incapacit de l'individu surmonter une surcharge d'vnements. La distinction entre stress et anxit pose quelques difficults. En effet, l'anxit est une manifestation motionnelle trs frquemment associe au stress. Lors des recherches exprimentales sur l'anxit, on retrouve manifestement les mmes ractions somatiques que celles classiquement dcrites dans le stress. Les composantes psychologiques du stress et de l'anxit posent galement des problmes quant leur diffrenciation, les deux tant trs comparables. La distinction admise, mme s'il est difficile de se fonder uniquement sur ce critre, est l'existence d'une cause objective dans le stress, ce qui n'est pas le cas dans l'anxit [22], [23].
On oppose communment le bon stress et le mauvais stress . Un vnement est vcu comme un stress ngatif lorsque les capacits d'adaptation de l'individu sont dpasses par l'vnement. Le bon stress est un stressmoteur qui stimule le sujet et lui permet d'augmenter son efficacit. Dans le monde scientifique, certains reprendront cette ide et parleront d'eustress ( bon stress ) et de distress ( mauvais stress ). Cependant, pour Eric Albert, il n'y a pas de bon ou de mauvais stress. Il n'y a que des individus qui grent plus ou moins bien une situation donne [24]. De mme, Bensabat dit que la vie elle-mme est un stress, car nous devons sans cesse nous adapter un environnement en changement permanent [17]. Darwin n'avait-il pas dj entrevu le rle adaptatif de certains fonctionnements psychologiques en s'attachant dmontrer le caractre adaptatif des motions ? Hans Seyle, le pre du stress, cra le concept d'adaptation qui s'est rvl central dans l'volution de la notion de stress. Il a modlis les symptmes du stress en trois phases (alarme, rsistance et puisement) : il les nomme le Syndrome Gnral d'Adaptation.
Une dfinition scientifique du stress pose beaucoup de difficults. Est-ce une maladie ? Est-ce un phnomne propre notre sicle ? Est-il rduit la transaction stimulus rponse ? Stress aigu, chronique, bon-stress, mauvaisstress... La dfinition que nous retiendrons ici est celle de Graziani et Coll. [17] ; ils dfinissent le stress comme l' ensemble des ractions physiologiques, motrices, comportementales, motionnelles et cognitives produites par un individu face une situation qui dpasse momentanment ou dfinitivement sa capacit grer le changement d'un pattern de non-stimulation ou de stimulations d'intensit et de frquence variables. Ce changement peut prendre deux formes, chronique et aigu. On distinguera le bon stress lorsque ces ractions permettent une accommodation temporaire, une adaptation correcte dans un dlai raisonnable et le stress pathologique caractris par des dsordres physiologiques et psychologiques immdiats ou retards marquant un trouble prolong de l'adaptation.
La consultation dentaire est frquemment assimile un moment dsagrable, voire mme une forme d'agression. Lorsque les capacits d'adaptation de l'individu sont dpasses, l'vnement devient alors source de stress. Il s'agit ici d'un stress momentan, aigu, la fois biologique et psychique, qui sera l'origine de ractions endocriniennes non spcifiques et ventuellement de manifestations psychopathologiques et/ou
physiopathologiques. Les manifestations physiques de l'anxit aggravent le stress du patient. L'individu associera, par la suite, la situation une motion de peur, ce qui rendra les - 53 -
prochaines consultations encore plus anxiognes. Les tats motionnels sont donc l'origine d'un stress. Qu'est-ce qu'une motion ? Comment prennent-elles corps ? L'anxit en prenant corps s'amplifie et peut voluer vers de l'angoisse, voire mme un tat de phobie, qui peut tre l'origine d'un vitement total des soins dentaires.
61 L'motion
Comme il a t dfini prcdemment, la peur, l'anxit, la phobie, sont des tats motionnels humains. Le terme motion est compos du verbe latin motere qui signifie mouvoir, et du prfixe e qui exprime un mouvement vers l'extrieur. L'motivit est l'aptitude de chaque individu ragir plus ou moins vivement (ractions psychiques et somatiques) aux impressions perues. C'est l'aspect le plus lmentaire de l'affectivit. [13]. L'motion est donc une raction affective qui se manifeste par des troubles physiologiques, psychiques, qui sont des mcanismes d'urgence, permettant notre organisme de faire face des vnements susceptibles d'affecter l'quilibre de l'individu. Elle est donc limite dans le temps, contrairement au sentiment qui lui perdure. Chaque individu, au cours de son existence aura labor des systmes de protection, de perception de l'environnement au travers de ses expriences de vie, il aura plus ou moins appris matriser ses motions. Chaque individu tant unique, chacun aura un filtre de perception de l'environnement personnel et subjectif, et sa manire particulire d'expression des motions, ainsi, certains sujets seront hypermotifs et d'autres feront preuve d'un illettrisme motionnel .
Darwin avait dj tudi le caractre adaptatif des motions dans son ouvrage L'expression des motions chez l'homme et les animaux dans lequel il considre les motions comme un produit de la slection naturelle. Le psychologue amricain William James envisage une volution darwinienne des mcanismes mentaux quelques quinze ans aprs la publication de L'origine des espces de Darwin en 1859. Une slection des solutions intelligentes aurait perfectionn le cerveau pendant des millions d'annes. La notion d'intelligence motionnelle apparatra en 1990, grce aux observations du neuroscientifique Joseph Ledoux cit par Madoun et Dumonteil [24]. Il dcouvre qu'une partie des stimuli provoquant des motions est traite au niveau de l'amygdale du cerveau, l'organe faisant le lien entre nos ractions motionnelles et les systmes sensitifs du corps.
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Ainsi, un stimulus provoquant une motion sera trait au niveau du cortex mais aussi au niveau du systme limbique par l'amygdale qui est le sige de la mmoire motionnelle. Une part de nos motions chappe donc tout contrle rationnel. Nous dveloppons une certaine matrise de celles-ci grce une mmorisation des expriences rptes de la vie. Le neurologue Damasio dfinit les motions comme tant autant des marqueurs somatiques que psychologiques. La mmoire motionnelle, faonne au gr des expriences antrieures, constitue une aide automatique et inconsciente. A une situation donne, il existe un souvenir plus ou moins similaire auquel est rattach un signal motionnel qui permettra de raliser un choix prliminaire inconscient des possibilits de ractions. Cette mmoire motionnelle reprsente une part instinctive et primitive de notre facult de prise de dcision. Face une situation de stress ou de forte charge motive, l'motion prcde la cognition. D'ailleurs pour Damasio, la raison pure n'existe pas, c'est ce qu'il appelle l'erreur de Descartes , il dira : le coeur a ses raisons que la raison ne connat pas .
II - PHYSIOLOGIE DE L'EMOTION
11 Introduction
On souffre davantage de ce que l'on craint que de ce que l'on prouve . Montaigne Bien souvent, avant mme d'entrer dans le cabinet, le sujet anxieux prouve dj une sensation de danger imprcis. La peur commence avant que le patient ne soit rellement en situation menaante, c'est une anxit d'anticipation. A un fort degr d'anxit, mme anticipatoire, il peut y avoir des manifestations physiologiques telles que l'hyperventilation, sueurs... qui aggravent le stress du patient. Lorsque le patient pntre dans le cabinet, et pendant les soins, il reoit un ensemble d'informations sensorielles. Le patient peroit des odeurs ( l'odeur du dentiste ), des bruits (le compresseur, l'aspiration, la roulette ...), il voit des objets (inconnus souvent mais dont la symbolique est lourde), il pr sent la douleur : l'anticipation de la douleur est dj douloureuse.
Toutes les aires sensitives associatives envoient leurs informations sensorielles au niveau de l'aire gnosique, ou aire commune d'interprtation qui sige dans le cortex crbral. Cette aire gnosique constitue une mmoire de souvenirs complexes associs des perceptions sensorielles, et permettra d'laborer une comprhension unifie de la situation. Ce message est envoy au cortex frontal, qui associe au contexte une composante motionnelle, et dtermine une rponse approprie. Le cortex frontal et l'aire gnosique travaillent de concert assembler les nouvelles expriences en constructions logiques, en rcits fonds sur nos expriences passes. Ainsi, ce n'est pas l'ensemble des stimulations sensorielles auquel est soumis le patient dans le cabinet qui domine sa conscience mais bel et bien le message global de danger, rsultant d'une analyse sensitive des stimuli prsents, la lumire des expriences passes. Le patient, qui est souvent dj dans l'anticipation de sa douleur, est donc dans un tat d'anxit imprcise o se mlent des aspects prsents, passs et futurs [25].
alors, que la perception est l'interprtation consciente de ces diffrents stimuli. L'intgration sensorielle est effectue par le systme somesthsique qui est une subdivision du systme nerveux. L'intgration nerveuse de ce systme a lieu trois niveaux : le niveau des rcepteurs, le niveau des voies ascendantes et celui de perception. 2) Mcanismes centraux du stress
2-1. Rception et Transmission des informations sensorielles

Comme les stimuli sont varis, plusieurs systmes de rception et de transmission entrent en jeu. Les informations relatives l'extrieur et l'environnement stimulent diffrents rcepteurs sensoriels qui les convertissent en influx nerveux. Ce phnomne, appel transduction met en jeu trois types de rcepteurs : les extrocepteurs, les propriocepteurs et les introcepteurs ; ils transmettront chacun des informations particulires. L'intensit du stimulus, qu'il soit sonore, mcanique ou autre, se traduit par la frquence de la transmission des influx. Ces influx nerveux sont ensuite transmis par les voies ascendantes, vers la formation rticule et les centres suprieurs. A chaque rcepteur correspondent une sensibilit et une voie de transmission. Tout d'abord, la sensibilit extroceptive. Elle est spare en deux composantes, l'une grossire et l'autre fine. La sensibilit grossire (tact grossier, variations de temprature) est vhicule par les tractus spinothalamiques latraux et ventraux vers les corps stris, sauf si la sensibilit a besoin d'tre porte la conscience, il y aura alors projection spino-thalamique. La sensibilit picritique ou fine, est transmise par les faisceaux graciles et cuniformes vers le thalamus puis vers le cortex, c'est donc une sensibilit haut de gamme et consciente. La sensibilit proprioceptive est celle qui nous informe sur les os, ligaments, articulations et muscles. Il en existe deux : l'une consciente, l'autre inconsciente. La sensibilit proprioceptive inconsciente nous permet d'avoir des repres dans l'espace et d'effectuer les mouvements automatiques (respiration, marche...). Ainsi les voies inconscientes (tronc et membres) vont rgler la tension des muscles sans que nous en prenions conscience, en passant par le cervelet. Les fibres de la sensibilit proprioceptive consciente vont s'intgrer aux fibres de la sensibilit extroceptive picritique et former les faisceaux
graciles et cuniformes. Il y aura donc une transmission thalamo-corticale qui portera notre conscience la position de notre corps dans l'espace. La sensibilit introceptive est une voie lente et multisynaptique qui n'est que trs rarement projete vers le cortex. A ces signaux sensitifs correspond une rponse interprtative. La perception de ces signaux permet d'valuer les informations internes et externes afin de jauger le danger de la situation. Les sens externes enverront un signal plus ou moins inquitant, notamment l'oue dont le centre est au sein mme du systme limbique. Les organes internes valuent aussi la situation : la sensation venant des viscres signale un danger et la contraction musculaire transmet le message de peur. Le patient se sent alors menac, en danger. Si la situation le dpasse totalement, il rpondra avec angoisse. La raction motive se manifeste par des perturbations psycho-affectives et organiques. Ainsi, il semble que toute motion soit donc bien l'origine d'un stress, comme l'avait conclu Seyle dans son ouvrage Le stress de la vie , 1982.
2-2. Perception et interprtation : centres nerveux

2-2-1. L'encphale
rlLORIE 17.114 Caler seettale mdellered 4i ren.pdpiude 'polluer k diencphale et lei. n tru r 1 ,- . du fib re El le lib iLi
D'aprs l'ouvrage Anatomie et physiologie humaine de Marieb E. N.[25].
2-2-2. Physiologie des centres de l'motion
Les voies affrentes sensitivo-sensorielles transmettent les informations aux centres nerveux qui les intgrent et organisent la rponse [25]. Afin de faciliter la comprhension de ces diffrents mcanismes, quelques rappels sur la structure du nvraxe ont t prsents en annexe n1. La formation rticule Il s'agit d'un rseau dense de cellules nerveuses qui s'tend le long du tronc crbral, de la rgion bulbaire basse l'hypothalamus latral et postrieur. Il joue un rle de coordination et de synthse trs important, contrlant les activits crbrale et spinale (respectivement par le systme ascendant activateur et le systme descendant inhibiteur et facilitateur), rglant le tonus de posture et l'tat de vigile, recevant et intgrant toutes les sensations qui parviennent l'encphale et influant sur les fonctions vgtatives. [13]. Ainsi, les influx sensitifs ascendants parviennent la formation rticule au niveau du systme activateur rticulaire ascendant qui achemine les informations aux noyaux thalamiques puis au cortex. L'hypothalamus Littralement, sous le thalamus, la rgion du diencphale forme la partie antrieure et ventrale du 3me ventricule. De petite taille, il n'en est pas moins le principal centre de rgulation des fonctions physiologiques et homostasiques. Il intervient notamment dans la rgulation de la temprature corporelle, de l'apport alimentaire, de l'quilibre hydrique, de la soif, du cycle veille-sommeil. Il rgule notamment l'activation des centres du Systme Nerveux Autonome (SNA), en dirigeant les fonctions des centres autonomes du tronc crbral. Il rgule ainsi la pression artrielle, la frquence et l'intensit des contractions cardiaques, la respiration et nombres d'autres activits viscrales. Il est aussi impliqu dans la rgulation du fonctionnement endocrinien. Il rgit les scrtions hormonales par la production d'hormones de librations qui agissent sur l'adnohypophyse. Il produit aussi l'ocytocine et l'hormone antidiurtique (ADH).
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L'hypothalamus est surtout impliqu dans la rgulation de la raction motionnelle et comportementale. Il est le cur du systme limbique et possde beaucoup de liens avec les aires associatives corticales et les parties infrieures du tronc crbral. Il se compose de noyaux associs la perception du plaisir, de la peur, la colre, ainsi que des noyaux pour les pulsions et rythmes biologiques. L'hypothalamus, en touchant aux voies du SNA, dclenche ainsi la plupart des manifestations physiques des motions comme celles de la peur. Hippocampe Il joue un rle dans la surveillance des rseaux de neurones qui participent l'apprentissage et la mmorisation des relations spatiales.
Corps amvgdalode
Il associe les souvenirs forms en rapport avec les diffrents sens, et les relie aux tats motionnels engendrs par l'hypothalamus, grce aux liens qu'il entretient avec les centres qui rgissent la rponse motionnelle (aires sensitives, thalamus et hypothalamus).
Le systme limbique et cortex
Le systme limbique appartient au diencphale et est situ au niveau de la face mdiane des hmisphres crbraux. Il est compos de diffrentes structures, notamment issues du rhinencphale : parties du rhinencphale o o o septum prcommissural gyrus du cingulum gyrus para-hippocampal
hippocampe partie du corps amygdalode parties du diencphale o o hypothalamus noyaux antrieurs du thalamus
Le systme limbique est le cerveau motionnel ou affectif. Il joue un rle intgrateur en interconnectant la fois les affrences sensorielles, les informations de l'hypothalamus et des zones corticales participant aux motions. C'est par l'intermdiaire de l'hypothalamus qu'il gre les ractions motionnelles et les fonctions autonomes. C'est donc sous l'orchestration de l'hypothalamus que les motions prennent corps. Le systme limbique est reli aux rgions corticales et sous corticales des hmisphres crbraux, ceci permet l'intgration, l'interprtation et la raction face aux informations de l'environnement. Cette interaction permet aussi la synthse dynamique des informations prsentes et la confrontation aux expriences passes pour laborer une raction motionnelle. Il interagit aussi avec le cortex prfrontal : le cerveau cognitif. Le cerveau affectif ou motionnel (celui des sentiments) est donc li de prs au cerveau cognitif (celui des penses). Cette interaction permet d'expliquer pourquoi parfois les motions priment sur la logique et inversement, pourquoi notre raison touffe l'occasion l'expression des motions de manire dplace.
Mmoire motionnelle Le souvenir du bonheur n'est plus du bonheur, le souvenir de la douleur est de la douleur encore George Gordon, Lord Byron
Les influx provenant des organes des sens engendrent un premier type de mmorisation : la mmoire sensorielle . Elle est de dure trop courte pour tre considre comme un stade de mmoire. Il y a deux stades de stockage des donnes : la mmoire court terme et celle long terme. Le traitement mnsique des vnements chargs d'motions fait intervenir la noradrnaline (NAd) dont la scrtion est augmente par l'motion, ainsi le transfert dans la mmoire est quasi immdiat. Si l'on en croit certains modles, tels que Bower ou Beck, cits par Graziani et coll. [17], la personne anxieuse aura tendance se souvenir en premier lieu des vnements anxiognes de son parcours. Lorsqu'elle traitera l'information, elle reprera en priorit les lments anxiognes et les vnements non anxiognes seront encods autour de l'anxit. La mmoire motionnelle reprsente un filtre affectif de lecture de l'environnement. - 61 -
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FIGURE 15.6 Rseaux hypothtiques du traitement mnsique. (a) (I) Structures renfermant les reseaux de neumnat da la mmoire dclarative. (2) Le diagramme Indique l'enchanement des interactions prohaties de ces structures dans le processus de mernorisation. Les influx sensitifs rose-
Anne du rorurre empruntent des rseaux
parailel es, dont l'un se rend u l'hippocampe et l'autre au corps amygda lord e. Ces deux rseaux de neurones passent dans des parties du diencphale. du clncephale ventral es du ortex prfrontaL Le tlencphale ventral renvoie l'information au conex sensitif. ce qui ferma la boucle
de las (b) Principales5.rue-rte-es Intervenant dans la mmoire procdusale Le corps stri permet au cerveau if engendrer une reponse 1motrice) reusculeee squelettique, automatique ou sem autorreatiq ue. S la suite eh. stimulus
D'aprs l'ouvrage Anatomie et physiologie humaine de Marieb E. N. [25].
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3) Les voies nerveuses et hormonales A toute perturbation motionnelle source de stress, il existe une rponse adaptative. Cette rponse se dcompose en deux temps : un premier, le systme d'alarme , met essentiellement en jeu le systme nerveux ; le second, le systme de dfense , qui fait principalement intervenir le systme hormonal [17].
3-1. Systme d'alarme

Cette phase d'alarme reprsente la phase initiale de mobilisation de l'organisme face un stress aigu, dans le but de fuir ou lutter pour la survie de celui-ci. Ce systme met en jeu les neurones centraux noradrnergiques du locus coeruleus de l'hypothalamus et le systme sympathique, dont un des organes cibles est la mdullosurrnale qui libre de la noradrnaline et adrnaline dans le sang. Globalement, la scrtion de l'adrnaline sera fonction de l'intensit motionnelle, elle agira sur la fonction comportementale, alors que la noradrnaline ajustera les phnomnes vasomoteurs et cardio-vasculaires.
L'adrnaline est une hormone sympathico-mimtique. Elle est le mdiateur chimique des nerfs adrnergiques dont elle stimule les rcepteurs a et 13. Elle provoque diffrentes ractions : acclre le coeur, augmente la force et l'amplitude de ses battements, contracte les vaisseaux, mais dilate les artres coronaires et des muscles squelettiques, lve la tension artrielle et la glycmie, inhibe les muscles bronchiques et intestinaux, accrot les scrtions provoque une mydriase. La noradrnaline, dont l'adrnaline est un driv, n'en diffre que par l'absence d'un groupe mthyle. Elle est synthtise dans les ganglions pararachidiens partir de la dopamine. C'est un mdiateur des rcepteurs adrnergiques a, ce qui explique que son action vasoconstrictive et hypertensive est suprieure celle de l'adrnaline [25].
3-2. Systme de dfense
Systme essentiellement hormonal, il recrute successivement les neurones corticolibrine (CRH) du noyau paraventriculaire de l'hypothalamus, les cellules corticotropes de l'hypophyse antrieure et les cellules cortico-surrnaliennes pour augmenter la concentration en glucocorticodes circulants. Les glucocorticodes, c'est--dire le cortisol et la cortisone, sont impliqus dans le mtabolisme des protides, lipides et glucides. Leur action est plus longue que les catcholamines et facilitatrice pour celles-ci. Les glucocorticodes participent la rgulation du systme du stress par un effet de rtrocontrle ngatif. En effet, on identifie deux types de rcepteurs aux glucocorticodes. Les rcepteurs de type I, localiss dans l'hippocampe, rgissent l'activit basale des corticodes et exercent un effet activateur favorisant l'veil et la rythmicit nycthmrale. Ayant une forte affinit pour le cortisol, ces rcepteurs sont saturs un faible taux d'hormone. Les rcepteurs de type II ragissent seulement aux fortes concentrations de glucocorticodes, ce qui est le cas en situation de stress. Situs dans l'hypothalamus, le systme limbique et le cortex prfrontal, les rcepteurs de type II exercent une action adaptative et modratrice des processus crbraux lis au stress, ils sont impliqus dans la rgulation de l'axe hypothalamo-hypophysosurrnalien en situation de stress et semblent indispensables la mmorisation.
3-3. Rponse globale
Ces deux systmes interagissent tous les niveaux sous forme d'un rtrocontrle positif de sorte que l'activation d'un systme tend activer l'autre. Le locus coeruleus (systme d'alarme aboutissant la scrtion de catcholamines) et le noyau paraventriculaire de l'hypothalamus (systme de dfense scrtant les glucocorticodes) reoivent une abondante innervation provenant de diverses structures du systme nerveux central ; ces dernires peuvent moduler l'activit du systme du stress par l'intermdiaire de divers neurotransmetteurs. La srotonine et l'actylcholine semblent jouer un rle excitateur tandis que le systme GABAergique est inhibiteur.
4) Les symptmes somatiques
Quelque soit la stimulation initiale ou le facteur de stress, l'organisme manifeste une rponse gnralise via le systme hypothalamo-hypophyso-surrnalien qui stimule les systmes nerveux et endocrinien. Les modifications somatiques vont prenniser l'motion et renforcer l'angoisse. La mise en corps des motions est articule en deux composantes, l'une passive, par les muscles lisses et cardiaque qui faonnent un tableau interne ou subjectif qui a pour fonction d'valuer le danger et l'autre active, par les muscles stris, permet de rester en alerte. Ce qu'il est important de noter ici, est que tout le mcanisme du stress conditionne un comportement ; c'est prcisment sur ce comportement et ces signes extrieurs que l'oprateur se basera pour agir sur le stress du patient. 4-1. Le tonus musculaire L'hypertonicit musculaire reprsente l'une des composantes principales des aspects comportementaux de l'expression motionnelle. La contraction musculaire rflexe, due une autostimulation rflexe de la formation rticule, est l'indice le plus frquent d'anticipation la douleur. En effet, on visualise immdiatement le patient angoiss qui s'assoit sur le fauteuil en se cramponnant aux accoudoirs. Ainsi, les anxieux, les hypersensibles et hyper-motifs paraissent hypertendus ; ils sont trs ractifs sur le plan moteur car ils sont en tat d'alerte. 4-2. Manifestations respiratoires C'est la fonction qui subit les plus importantes perturbations physiologiques au cours de l'angoisse. Ces variations dpendent plus de la nature de l'acte que de la dure de celui-ci. Ces perturbations pourront se manifester par une respiration rapide et irrgulire, une frquence respiratoire faible ou des apnes. Le patient dcrira une sensation de suffocation, d'oppression, voire mme d'touffement. Dans tous les cas, l'amplitude des mouvements respiratoires diminue et aboutit une hypoventilation du patient. 4-3. Manifestations cardiovasculaires L'motion provoque le plus souvent une tachycardie et une hypertension instable mais parfois, dans le cas d'une motion brusque, on peut aussi observer une bradycardie associe
une hypotension. Le patient dcrira des sensations de coeur serr dans un tau, de douleurs dans la poitrine ou de palpitations.
4-4. Manifestations cutanes

L'motion peut frquemment se lire sur le visage des individus. Ils peuvent notamment dcliner toutes les couleurs du ple au rouge (le rouge est caus par la vasodilatation superficielle qui entrane une sensation de bouffe de chaleur). Le patient pourra aussi dcrire avoir les mains moites ou des sueurs froides, ceci correspond une variation de l'activit des glandes sudoripares. Cette sudation psychique s'exerce dans certains territoires cutans sous forme de dcharges rapides et parallles, contrairement la sudation thermique qui s'installe progressivement et participe la thermorgulation.
4-5. Manifestations viscrales

L'anxit provoque une spasmodicit de l'appareil digestif (de l'oesophage au colon sans oublier l'estomac) et provoque une acclration du transit. Le patient pourra ressentir des douleurs pigastriques, des sensations de pesanteur, de gonflement digestif, de nauses ou des diarrhes. L'motion agira aussi sur le dbit de scrtion salivaire, ainsi la quantit de salive pourra tre diminue ou au contraire abondante. Le patient aura alors soit une sensation de bouche sche soit un besoin frquent de cracher. Les contractions frquentes au niveau de la vessie entraneront l'envie rpte d'uriner.
4-6. Manifestations sensorielles

Hypoacousie, vertige, vision brouille, tremblements... Ces manifestations peuvent entrer dans le cadre de la symptomatologie de certaines pathologies de l'urgence, qu'il faudra bien sr prendre en compte sur le plan vital.
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III - ETIOLOGIES DE L'ANXIETE
1) L'anxit du patient
1-1. Mythes, symboles, et reprsentations sociales

1-1-1. Du chirurgien-dentiste La lgende de Sainte Apolline Le martyre de Sainte Apolline se passa Alexandrie, la fm du rgne de l'Empereur Philippe l'Arabe, au dbut de l'an 249, ainsi que le rapporte Eusbe, vque de Csare, dans son Histoire ecclsiastique . Seulement un an avant la vritable perscution qui fut la septime, l'Empereur Messius Dce laissa les paens donner la chasse aux chrtiens et les tuer, sans qu'ils ne soient punis pour ces meurtres. Dans ce contexte de trouble religieux, Apolline, fille d'un magistrat paen, vierge, d'un ge avanc et surtout d'une foi chrtienne inbranlable, fut saisie par les paens. Ils lui brisrent toutes les dents grands coups de pierres et la menacrent de la brler vive si elle ne prononait pas avec eux des paroles impies et des blasphmes contre Jsus Christ. Elle finit par demander qu'on lui accordt quelque relche dans sa tourmente et se jeta d'elle-mme dans le brasier [20]. Quelques unes de ses dents furent recueillies parmi les cendres, une grande vnration naquit pour cette sainte martyre dont le courage et la dtermination devinrent un exemple pour les chrtiens. Son culte se propagea au XIIIme sicle grce un ouvrage du pape Jean XXI (1220-1277) contenant de nombreuses recettes mdicales dont l'invocation Sainte Apolline Au Moyen ge, les douleurs dentaires taient un fait gnral, et le culte de la sainte tait pratiqu dans tout l'Occident. Sainte Apolline tant la protectrice de ceux qui souffraient des dents, elle devint, beaucoup plus tard, la patronne des dentistes, ce qui fut officiellement admis lors d'un congrs en Sude au dbut de notre sicle. Il existe de nombreuses reprsentations de Sainte Apolline soit stoque subissant son martyre, soit en attitude de sainte avec ses attributs (souvent une pince avec une dent entre ses mords), rarement prissant dans les flammes, mais toujours, depuis la renaissance, sous les traits d'une jeune fille.
Dsormais on clbre la patronne des dentistes, Sainte Apolline, le 9 fvrier. On saisit mieux comment l'extraction est assimile une torture ou un supplice depuis plusieurs sicles. Le mythe de l'arracheur de dents
Le mythe de la douleur au cabinet est encore trs prsent dans l'imaginaire populaire. Dans notre inconscient collectif, on associe souvent le chirurgien-dentiste aux charlatans des sicles passs qui svissaient au XIIIme et XIVme Ils cumaient villes et campagnes en chars dcors, accompagns d'une troupe de baladins. Ils s'adonnaient leur art sur une estrade au rythme des tambours. Ils pratiquaient une extraction fictive pour attirer le malade qu'ils sanglaient ensuite sur une chaise. Le bruit des tambours masquait les cris du malheureux qui subissait l'extraction. Mises en scnes, beaux discours, noms italiens...rien ne manquait au spectacle. Les extractions qu'elles soient faites du bout du sabre, au plican ou avec les cls de Garengeot taient le plus souvent dsastreuses. Ils enlevaient souvent plusieurs dents saines pour une malade, un mauvais maniement du plican ravageait les bouches, fracturant souvent dents voisines et parfois mme la mandibule...
Le Moyen ge est une priode o la mdecine faisait essentiellement appel aux croyances populaires, religieuses ainsi qu' la sorcellerie. L'enseignement universitaire fut toutefois lgalement reconnu cette poque mais c'est avec les croisades que la mdecine se dveloppa rellement. Trois corporations virent le jour, dont celle des barbiers qui fut celle des anctres des dentistes. Cependant, partir de 1425, les barbiers perdirent le droit de pratiquer l'art dentaire qui revint alors aux chirurgiens. Par la suite, la dentisterie voluera progressivement jusqu' notre poque, avec notamment Pierre Fauchard (1678-1761) qui est considr comme le pre de la dentisterie moderne. De nombreuses reprsentations picturales voquent la violence et la douleur des extractions dentaires. Cette image de dentistes-bourreaux remonte la nuit des temps ainsi, par analogie et rfrence au pass, l'tablissement d'une image positive des dentistes semble difficile.
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Reprsentations culturelles actuelles
La reprsentation sociale des chirurgiens dentistes est base sur l'histoire passe de ce mtier, dont la charge symbolique est entretenue et vhicule par les mdias d'aujourd'hui. Dans la culture cinmatographique, des films comme The dentist de Brian Yuzna sorti en 1996 perptuent la corrlation entre actes dentaires et torture. Ce film d'horreur relate l'histoire d'un dentiste qui devient fou et torture ses patients. Dans Marathon man , ralis par John Schlesinger en 1976, les actes dentaires sont toujours voqus dans le cadre de la torture. Mme dans le clbre dessin anim tout public Le monde de Nmo , de Disney et Pixar, les prjugs connotations pjoratives se voient renforcs sur les dentistes. D'autres films abordent plus la dimension symbolique sensuelle de l'organe buccal comme, par exemple, Gorge profonde ou Deep thraot (1972) de Grard Damiano. Il y est dcrit l'histoire rotique d'une femme qui a le clitoris la place de la luette et tmoigne ainsi, certes dans l'excs, de la valeur rotique de la bouche. Dans Lipstick dirigs par Lamont Johnson, 1976, un homme viole une femme qui avait fait une rclame publicitaire pour du rouge lvres. Lvres entrouvertes, symbole de disponibilit sexuel, avaient fait natre chez cet homme une impulsion d'appropriation sexuelle envers cette femme Tout le monde a en tte les dhanchs et les lvres toujours un peu entrouvertes de Marylin Monroe.
Les spectacles humoristiques abordent aussi le sujet comme dans : Ma mre chez le dentiste de Claude Vanony, ou A l'opra comique d'Alex Mtayer.
Le thme des soins dentaires est aussi largement voqu dans les chansons texte : par exemple Linda Lemay chante l'histoire d'un dentiste qui la terrorise dans sa jeunesse : "M.
Marchand . Henri Salvador chante le blues du dentiste de Boris Vian, San Severino Les bourre-ptes et les tire-nerfs , alors que Georges Brassens, clame dans Le testament : J'ai quitt la vie sans rancune, j'aurai plus jamais mal aux dents . Dans la bande dessine, Serre caricature les dentistes dans Humour noir & hommes en blanc . L'humour est un moyen de ddramatiser une situation, un vnement. La plupart du temps, dans sa transcription, l'humoriste projette toute l'angoisse du moment sur le dentiste qui devient alors symbole de peur et de douleur. Ainsi, il renforce le strotype ngatif du chirurgien dentiste.
1-1-2. La symbolique de la bouche
La pratique du chirurgien dentiste ne se limite pas aux aspects techniques de la dentisterie : en traitant une dent, on touche une unit plus vaste qui est la cavit buccale, puis par extension, une partie du corps humain. Nous soignons donc le corps d'un patient, d'un tre humain, qui constitue une unit indissociable de corps et d'esprit. Les organes dont s'occupe le dentiste transcendent nettement leur valeur fonctionnelle pour prendre une valeur motive et souvent symbolique. La bouche est une zone charge d'motions et entre dans le schma corporel de tout un chacun ; ainsi, chercher comprendre son rle dans le dveloppement de la personnalit et dans la vie psychique d'un individu peut nous aider prendre en charge l'anxit des patients.
Etymologiquement, la bouche vient du latin bucca, qui signifie joue, dont la valeur symbolique est la cration, la connaissance. Indissociable de la parole, la bouche repose sur un double symbolisme selon qu'elle tablit un lien de l'intrieur vers l'extrieur (expression de l'me) ou de l'extrieur vers l'intrieur (assimilation une nergie positive ou ngative) [27]. Symbole fondamental, la bouche reprsente la vie travers le souffle, la nourriture et la parole. Elle se charge d'une valeur positive ou ngative, bnfique ou malfique, selon ce qu'elle avale ou expulse. On retrouve cela dans la dichotomie de l'aliment qui nourrit ou dtruit et de la parole : sage, elle lve l'homme vers le monde suprieur ; mauvaise, elle l'abaisse vers un monde infrieur. La bouche est la principale porte du corps, elle peut tre ouverte ou ferme, dispenser des bienfaits ou gnrer des fautes. Dans de nombreuses croyances, elle est indissociable de l'me qui pntre et sort du corps par cet orifice. En effet certains mythes - 70 -
voulaient mme que lorsqu'une personne billait, un dmon pouvait s'introduire dans son corps. Est-ce un simple savoir-vivre que de mettre la main devant la bouche lorsque l'on baille ? De nombreux tabous alimentaires sont d'ailleurs issus du risque de contamination de l'me par l'ingestion de certains aliments par la bouche. Les prceptes religieux imposent de strictes observances concernant la bouche : tantt sur les aliments (qui entrent), tantt sur les paroles (qui sortent). La bouche des dieux est cratrice et fcondante et ce qui en sort est videmment sacr. Dans les trois religions monothistes, la Gense rapporte comment Dieu cra par le Verbe : Crateur des cieux et de la terre, lorsqu'il a dcrt une chose, il lui dit seulement : Sois ! et elle est. (Coran II, 117). Dans le mythe Maya de la Cration, la terre fut aussi cre par la parole. En Inde, Prajapati, l'tre primordial, commande aux lments de se former... La bouche, associe au nez, est aussi l'organe du souffle, elle intervient donc dans le processus de vie comme dans celui de mort : on pense au dernier souffle . Dans l'analyse psychanalytique du dveloppement psychologique, la bouche est une zone corporelle trs investie, notamment dans le stade oral. On diffrencie communment trois stades (oral, anal, gnital). Le premier, le stade oral, recouvre approximativement la premire anne du nourrisson. L'oralit se fonde sur plusieurs niveaux : physique (aliments et plaisirs oraux), sexuel (zone rogne de prdilection et source fondamentale de plaisir), affectif (dsir de faire entrer l'autre en soi, de l'avaler), et intellectuel (dcouverte du monde par le nourrisson) [27]. Etayant ces fonctions fondamentales de la bouche, les contes de fes prsentent rgulirement l'image des ogres et des ogresses, qui renvoie l'enfant, l'avidit de sa libido autant que ses fantasmes d'appropriation totale . La bouche, au travers de la succion du sein maternel, reprsente le premier maillon de la relation mre-enfant et ainsi le premier contact avec le monde extrieur, elle est donc le premier organe perceptuel. L'importance de l'exprience orale est d'ailleurs reflte par la projection de la bouche et de la langue au niveau cortical. Les rgions du cortex crbral attribues la sensibilit de la main, de pouce, de la bouche et de la langue, sont disproportionnes par rapport aux zones sensorielles du reste du corps.
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Freud considre que le sein maternel, ou son substitut, constitue le premier objet sexuel de l'enfant. Le plaisir auto-rotique buccal servirait apaiser une tension interne dont l'origine serait le manque de la mre ou de nourriture. Les gastronomes vont mme jusqu' donner la priorit l'rotisme alimentaire sur les autres manifestations de l'ros ! Plus tard, l'apparition des dents est l'origine des premires douleurs ressenties. C'est aussi la priode o a lieu le sevrage qui reprsente une premire tape de sparation d'avec la mre. Avec l'arrive des dents en bouche, l'activit orale revt un caractre plus agressif. Ainsi Karl Abraham, dans son ouvrage Etude psychanalytique de la formation du caractre divise le stade oral en deux phases une premire phase orale de succion, puis une
:
phase orale sadique, pendant laquelle l'enfant va mordre et dtruire les objets. L'enfant dcouvre le pouvoir de faire mal en mordant avec ses dents qui deviennent alors de petites armes. Les expressions du langage commun reflte cela : ne dit-on pas en effet que le guerrier est arm jusqu'aux dents ? Ou lorsque que l'on en veut a une personne : avoir une dent contre quelqu'un ? La loi du Talion dit elle-mme il pour oeil, dent pour dent . L'enfant qui reoit chaleur, nourriture, scurit et confort par la bouche, grandit en la considrant comme un organe de rconfort comme peut le symboliser la succion du pouce. On retrouve d'ailleurs
chez l'adulte cette fonction de rcompense orale comme fumer, sucer des bonbons ou mcher un chewing-gum. A l'ge adulte, la cavit orale joue aussi un rle primordial dans la communication. Elle permet en effet de communiquer par le langage verbal avec la phonation et par un langage non verbal avec le sourire, le baiser, les mimiques... La bouche est un lment capital de l'apparence esthtique donc, par extension des relations sociales. Elle vhicule un symbolisme vident dans la mesure o elle contribue l'image de soi. Les commissures labiales, par exemple, participent l'expression des motions : les extrmits de la bouche diriges vers le bas voquent une raction ngative comme le mcontentement, la dpression, alors que vers le haut elles connotent une motion positive par le sourire, l'ouverture aux autres. Les lvres sont un symbole vident de sduction mais aussi sexuel. Entrouvertes, elles envoient un message de disponibilit sexuelle dont savent user les experts en publicit. A l'oppos de ce symbole sexuel, une bouche nglige avec une mauvaise haleine, dplace l'analogie symbolique vaginale de la bouche une symbolique anale. Dans cette reprsentation symbolique de la bouche comme orifice (qu'il soit vaginal ou anal), toute pntration dans celle-ci peut-tre assimile un viol, une agression, ou un non respect de l'intgrit corporelle. Le dentiste pntre dans une intimit, une intimit qui est parfois devenue taboue par le refoulement de pulsions sensuelles primitives de l'enfant, interdites par les adultes et considres comme tabou. Ainsi la bouche et ses annexes impliquent un rapport au monde propre chacun. Ce lien au monde s'inscrit dans l'histoire de chacun de par ses diffrentes fonctions (got, odorat), ainsi que par les connotations sociales, esthtiques, et sexuelles... Au cours du processus complexe qu'est le vieillissement, il s'opre comme une condamnation biologique la destruction progressive. Ainsi, au cours du processus du vieillissement, on assiste la perte des organes dentaires. La perte des dents reprsente une perte du pouvoir, autant sur le plan physique, sexuel que psychique. Ces dents dracines sont le symbole de la perte de stabilit dans la vie des personnes ges, elles renvoient donc la mort. La bouche semble tre lie de prs celle-ci. En effet, ne laisse-t-elle pas chapper le dernier souffle, et ne dit-on pas mordre la vie pleines dents ? Selon l'histoire de chacun, notamment les modalits des soins nourriciers, du sevrage et du lien mre-enfant, l'individu assimilera des sentiments plus ou moins confus d'abandon, de frustration ou de culpabilit se rattachant la cavit orale. Ainsi, le vcu de chacun, auquel se mlent toutes les croyances populaires, tend prsenter la douleur dentaire comme une - 73 -
punition, voire mme un chtiment. Les sujets ayant une reprsentation motionnelle perturbe peuvent ressentir une apprhension mle de ces fantasmes de reprsailles. Mais quelque soit le vcu personnel de chacun, la cavit orale est le carrefour de trois grandes pulsions humaines, que sont la pulsion de vie, la pulsion de mort et la pulsion sexuelle. Compte tenu de l'importance psychologique de la bouche, il n'est pas tonnant que les soins dentaires dclenchent des mcanismes motionnels complexes et puissants.
1-1-3. La symbolique de la dent
Du latin dens, [27] les dents rvlent la vigueur physique autant que la force spirituelle et entretiennent avec l'me un lien de sympathie. Elles sont associes la vie, de sorte que les perdre, en ralit ou en rve, est de mauvais augure, et trouve une signification symbolique de mort et de deuil . Dans certaines contres, il tait de trs mauvais augure qu'un enfant naisse avec une dent, en d'autres temps et lieux, on croyait au contraire cet enfant marqu par le bonheur. Entre autres, seraient ns avec des dents, Mozart, Louis XIV, Mirabeau, Napolon Ter et Danton [20].
D'aprs l'ouvrage Hommes en blanc et humour noir [38].
D'aprs Pasini W. et Haynal A. [18], dans leur l'ouvrage Manuel de psychologie odontologique , les dents ne sont pas des organes neutres et jouent des rles bien dfinis qui sont au nombre de trois. Il est dcrit traditionnellement [...] une fonction de dfense, d'instrument et d'ornement . La fonction de dfense des dents tend disparatre chez les hommes qui ont su trouver des moyens de destructions bien plus puissants... Cependant la fonction dfensive persiste dans sa dimension symbolique. Serrer les dents correspond mettre une distance avec l'autre comme une barrire face l'intimit, la sexualit, comme une dfense instinctive contre une intrusion. Cette attitude de protection peut galement rvler la composante agressive sous une forme retenue. L'agressivit vhicule par les dents se retrouve dans la morsure qui de nos jours prend plus de sens sous la forme de la voracit psychologique. On retrouve cette composante agressive dans nombre de dictons populaires : Avoir une dent contre quelqu'un , Montrer les dents , Etre arm jusqu'aux dents , Avoir la dent dure , Etre sur les dents . Dans cette reprsentation des dents, organes de dfense, de force et d'agressivit, on peut concevoir que la perte d'un organe dentaire est une forme de mutilation, diminuant les capacits symboliques de l'individu se dfendre. Les psychanalystes parleront mme, dans certains cas, de complexe de castration. Les dents ont une valeur instrumentale et fonctionnelle primordiale. Elles permettent la phonation, la mastication, la dglutition, la gustation, mais au-del de leur valeur physiologique pure, elle entrent dans le champ de la vie motionnelle et affective. Ainsi une extraction peut tre vcue comme une mutilation. On considre un dent total comme une personne handicape, on parlera mme dans le langage symbolique de quelqu'un de chtr . On comprend alors que la dgradation dentaire, qu'elle soit due au vieillissement ou non, influence l'image du corps, l'image de soi. De plus cette dgradation associe de la culpabilit peut tre vcue comme une punition. Dans le cadre du vieillissement, la dtrioration progressive de l'tat dentaire est accompagne d'une rsignation dans laquelle le Moi rtrograde. La parodontose mtaphorise la perte de racines en la vie. La chute de l'organe dentaire voque donc la dgradation mais aussi la mort. On comprend pourquoi il existe tant de superstitions lies aux dents. La fonction ornementale est dpendante du cadre culturel de rfrence dans lequel on se place. Dans certaines socits, les mutilations dentaires reprsentent des signes distinctifs. Ils peuvent tre des marqueurs d'identit, de rang social, de pouvoirs, d'appartenance un groupe, ou encore de sduction...Dans la culture occidentale, le culte du corps est trs
prsent, en effet, le caractre esthtique prdomine Une bonne dentition est dsormais comme une carte de visite positive qui influence l'intgration sociale, l'estime de soi...
1-2. Les facteurs personnels

1-2-1. Age
Il nous faut tenir compte de l'ge et du dveloppement psychologique du patient pour juger de son aptitude supporter une situation stressante. En effet, de 2 6 ans, l'enfant volue dans un monde imaginaire, un monde des affects. Entre 2 et 3 ans, l'enfant est au stade anal et dans une phase d'affirmation de son dsir d'autonomie. De 3 6 ans, c'est le stade phallique et la phase oedipienne, pendant lesquels l'enfant labore des mcanismes de dfense comme le refoulement. Le praticien doit se synchroniser avec l'enfant ; pour cela, il existe quelques rgles de communication respecter : lui permettre de dvelopper son dsir d'autonomie, d'tre actif, utiliser un langage imag et simple, animer les objets, utiliser le jeu, la communication verbale et non verbale, et cela toujours dans le monde de l'imaginaire. A noter, qu'avant 6 ans, la sparation avec la mre est anxiogne pour l'enfant. Firestein dit que c'est une erreur colossale que les enfants consultent pour la premire fois entre 3 et 5 ans , ge o les peurs de mutilations sont les plus frquentes. De 6 ans la pubert, est une priode importante dans la construction de la personnalit Il s'agit de la priode de latence selon Freud, phase d'apprentissage, d'ouverture au monde, pendant laquelle le sujet apprend mieux contrler les conflits. Le dentiste doit alors communiquer dans un registre logique, de raisonnement ; dans lequel l'enfant est autonome et actif. L'adolescence est la priode critique des conflits et des contradictions. L'adolescent est fragile, il a besoin de beaucoup de respect
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1-2-2. Personnalit du patient
L'anxit dentaire reprsente une part de l'anxit gnrale qui est souvent une composante de la personnalit du sujet. Le patient hyper-anxieux aura tendance exprimer sa peur ouvertement alors que le patient moins anxieux tentera de la rprimer. Il faut donc rester vigilant et attentif ces faux dtendus . En outre, l'hypermotivit peut reprsenter une prdisposition constitutionnelle de l'anxit au cabinet dentaire. En ce qui concerne les patients phobiques, un travail personnel est ncessaire car ce symptme renvoie au problme plus prcis et complexe des tats mentaux et des configurations psychopathologiques qui conditionnent l'mergence d'un tel phnomne. Certains, comme Carlsson, relient la peur dentaire l'introversion alors que d'autres, comme Shuurs, pense qu'aucun lien ne peut tre fait entre les deux. Freeman, lui, souligne le fait que le problme est diffrent pour chaque patient et dpend de son rapport la bouche et ses dents. Certains pensent que les patients dits passifs ne se considrent pas comme matre de leur vie c'est pourquoi ils considreraient leur angoisse comme constituante d'eux mmes. Ainsi, ils n'essaieraient pas rellement de la surmonter et partant de l seraient moins cooprants. A l'inverse, les actifs se responsabiliseraient plus face cette peur pour cooprer. Mais aucune corrlation n'a t mise en lumire pour dmontrer qu'un groupe tait prdispos l'anxit dentaire. Le contexte psycho-socio-affectif est une tiologie indirecte l'anxit. Les socits dites modernes occidentales, en imposant un culte de la performance, un culte du corps, et tant d'autres rgles implicites qui loignent toujours plus l'tre de ce qu'il est fondamentalement, asservissent l'individu un stress inhumain. Combien de patients arrivent au cabinet, puiss et uss par leur environnement au sens large. La sance de soins se surajoute alors comme une agression supplmentaire, laquelle peut faire dpasser le seuil de tolrance motionnel de l'individu. A la diffrence que la consultation dentaire fait partie des agressions que l'individu pourra choisir de ne pas s'imposer.
1-2-3. Impact de l'entourage et conditionnement familial L'influence de l'entourage est un facteur prdominant dans l'laboration des reprsentations d'un individu. Dans ses rcits, un patient anxieux ne relativisera pas la situation et relatera son vcu dramatique des soins dentaires en dformant une ralit qui lui aura compltement chappe. Son rcit se focalisera sur une ralit subjective qui s'est impose lui sous forme menaante et dangereuse et sur les dtails qui auront fait cho sa reprsentation personnelle de la douleur. Les expriences des autres influencent invitablement notre manire d'aborder une situation d'autant plus lorsqu'elle est inconnue et diabolise dans quasiment toutes les reprsentations.
La famille est la structure sociale la plus conditionnante ainsi l'image des soins dentaires vhicule au sein de cette unit sera plus ou moins facilitante. Un enfant vierge de tout soin dentaire se fera une image fantasme du chirurgien dentiste inspire de ses parents et de son entourage direct. Mme s'il ne comprend pas tout, l'enfant ressent l'angoisse qui peut maner de propos anxieux, cela peut tre trs nocif et polluer la reprsentation du soin. A travers une telle attitude, mme involontaire, les adultes transmettent aux enfants leur propre peur des soins dentaires que ceux-ci reprendront leur compte. En outre, les enfants calquent instinctivement leurs comportements sur celui de leurs parents par identification. Ainsi, lorsqu'un individu consulte pour la premire fois, il est nanti d'un cortge de recommandations, d'informations plus ou moins vraies car lies des expriences racontes et dformes par une lecture subjective des vnements. On comprend qu'un enfant, tout comme un adulte, conditionn par l'angoisse des actes dentaires, consultera dj anxieux et sera attentif chaque lment qui sera potentiellement dangereux dans sa reprsentation. Les parents utilisent parfois mme cette peur comme un chantage l'obissance. Des si tu n'es pas sage, le dentiste t'arrachera un dent ou il te fera une piqre ne sont pas fait pour nous faciliter la tche ! Le dentiste incarne alors un rle de bourreau et ses actes une dimension punitive et rpressive.
1-2-4. Expriences antrieures

Une premire consultation traumatisante, que ce soit sur le plan physique ou motionnel, est dterminante pour le comportement du patient lors de la suite des soins. Commencer par les soins les plus importants et les plus douloureux prsage d'une suite difficile car le premier contact aura t traumatique. Il semble que l'exprience traumatique atteint son paroxysme lorsque l'enfant a t maintenu de force et livr un praticien press d'en finir. Cette situation est dcrite comme effrayante, avec un sentiment d'impuissance souvent associ une douleur intense.
La souffrance est un lment cl dans les expriences traumatisantes, on sait d'ailleurs que les sujets ayant eu beaucoup de traitements douloureux sont plus angoisses que les autres. En odontologie, le message d'une pratique sans douleur n'est pas encore bien tabli auprs du public car malgr toutes les techniques labores pour lutter contre la douleur, on peut noter quelques failles. Le chirurgien dentiste intervient dans une zone d'hypersensibilit, dans des conditions parfois trs difficiles, pour des causes anatomiques ou pathologiques et sur des tres humains dont les seuils de tolrance sont parfois trs bas notamment dans cette zone trs charge motionnellement qu'est la bouche. En outre, comme il a t vu dans le chapitre prcdent intitul Physiologie des centres de l'motion , toute exprience motionnelle traumatisante est mmorise au niveau du systme limbique. Dans une situation identique un souvenir traumatique, les mcanismes d'alerte vont s'activer et provoquer une sensation d'angoisse, de danger l'individu. Ainsi, la douleur ressentie dans le pass, provoque l'angoisse dans l'anticipation d'une ventuelle douleur venir. On entre alors dans un cercle vicieux, car le plus souvent la douleur passe est imaginairement amplifie avec le temps, et suscite une angoisse qui devient elle-mme douloureuse, et abaisse le seuil de tolrance du patient. Dans un tel contexte, l'expectative seule de la douleur rend le traitement insupportable. L'angoisse et la douleur semblent donc indissociables et jouent un rle de renforcement mutuel.
1-3. La rencontre avec un chirurgien dentiste et son cabinet 1-3-1. Le dentiste, cet inconnu
La relation thrapeutique patient-praticien met en jeu deux tres humains avec leurs croyances et personnalits respectives. Il s'agit de trouver dans cette relation un juste quilibre motionnel en tenant compte de ces trois variables : la psychologie du patient, le contexte thrapeutique, la personnalit et motivation du praticien. Compte tenu de l'importance psychologique associe la cavit buccale, il n'est pas tonnant que l'exposition de cette rgion la manipulation dclenche des mcanismes motionnels complexes.
Le cadre thrapeutique dfinit une relation dans laquelle le patient est en position basse. Entre alors en jeu la notion de dominant-domin qui sous tend celle d'impuissance. Une telle situation o le patient se sent impuissant, sans aucun contrle, est trs anxiogne. Ne contrlant point son angoisse, le patient peut de surcrot redouter une rgression un comportement infantile, dclench par des mcanismes de dfense trs puissants qu'il ne matrise pas non plus. S'ajoutant par-dessus tout cela une peur d'tre jug dans ce moment de faiblesse ou sur une ventuelle ngligence d'hygine.
Dans ce contexte on peut assister un transfert. C'est lorsque le patient reporte sur son thrapeute les sentiments d'affection ou d'hostilit qu'il prouvait ds l'enfance et de manire latente pour une autre personne (le plus souvent ses parents) [36] le patient peut alors manifester de l'attachement, de la dpendance ou au contraire une opposition mfiante s'il assimile le thrapeute un parent svre. A l'inverse, le soignant peut rpondre malgr lui, par un contre-transfert, au transfert du patient. Ainsi, en cas de mfiance il aura tendance ragir avec agacement, et inversement, avec un sentiment de responsabilit maternelle dans un cas de dpendance. Au thrapeute d'apprendre grer cela pour canaliser l'angoisse du patient, selon ce dont il a besoin, d'une mre scure ou d'un pre autoritaire. Le plus souvent, la relation est tout de mme relativement simple mais le chirurgien dentiste ne doit pas perdre de vue que pour son patient, il est la fois une personne relle et un objet de transfert. Il semble donc que l'imaginaire ait une place centrale dans cette rencontre bien particulire. L'imagination, cette folle du logis selon Pascal, amplifie et dnature la ralit, brode : c'est ce qu'on appelle les fantasmes . Chaque protagoniste a ses propres
projections fantasmes sur l'autre, la relation dpasse donc le simple cadre de personne personne. L'imagination peut porter, elle seule, le stress son paroxysme. La communication non verbale est importante dans toute relation humaine, notamment dans la relation odontologiste-patient, tant donn que prcisment, le dentiste travaille dans la bouche et interdit ainsi l'usage concomitant de la parole. Le dentiste doit apprendre comprendre cette communication infra-verbale, en s'appuyant sur ces quelques lments. Le regard tout d'abord, qu'il soit terroris ou dans le vague, il peut nous informer sur la tension nerveuse du patient. Pendant que les mimiques expriment les motions, la posture nous oriente sur l'tat de dtente du patient ; en effet, le patient qui s'accroche aux accoudoirs n'exprime pas exactement la mme chose que celui qui a entam une sieste. La gestualit peut nous indiquer un niveau d'anxit : si le patient est agit et prsente plein de tics on commencera srement par prendre un peu de temps avec lui. La distance physique du patient avec le dentiste et sa prsentation vestimentaire sont autant d'indices pour le thrapeute qu'il lui faut noter pour laborer un profil psychologique de son patient. Le ton et le timbre de la voix, lorsqu'il peut discuter, en dbut et fin de sance, sont aussi d'excellents indicateurs de l'tat motionnel du patient. Nous aborderons la communication verbale dans le cadre d'une communication efficace et du langage hypnotique. 1-3-2. L'environnement L'accueil par l'assistante est le premier contact avec le cabinet, il est donc dterminant, non seulement pour la reprsentation que se fera le patient des soins dentaires, mais aussi pour distraire et dtendre le patient anxieux. Un accueil chaleureux laissera entendre au patient qu'il est le bienvenu, l'inverse, un accueil froid lui laissera comprendre qu'il n'est pas important et pourra renforcer l'anxit. De la mme manire, l'atmosphre rgnant dans le cabinet, autant dans le rythme de travail que dans l'entente entre le praticien et l'assistante, sera plus ou moins anxiogne pour le patient. En effet, un cabinet o tout va vite et o le praticien et l'assistante sont stresss et fatigus ne sera pas propice la dtente du patient sous tension qui se sentira agress et incompris.
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L'agencement du cabinet dans ces formes et dimensions n'est pas anodin. Trop grands, les espaces peuvent tre effrayants et trop petits, oppressants. Une aration correcte est ncessaire pour viter une impression d'touffement et d'oppression. La salle d'attente peut reprsenter, pour les patients stresss , le lieu de l'attente anxieuse (lorsque les minutes paraissent des heures). Raccourcir au maximum l'attente est donc un lment dterminant pour diminuer l'anxit et l'vitement des rendez-vous. Un dcor sobre et apaisant de cette salle incitera le patient faire des associations relativement agrables plutt que de cogiter sur son angoisse. On rendra donc cette pice au maximum confortable, lumineuse, isole et pourvue de toutes sortes de lectures (pas seulement sur les sujets de passion de la famille du dentiste). C'est bien sr le praticien qui viendra, en personne, chercher le patient dans la salle d'attente pour le guider vers la salle de soins.
La salle de soins peut tre le lieu de projection de tous les fantasmes et angoisses des patients. Dans un premier temps, le patient anxieux observera cette pice la recherche d'lments effrayants justifiant son angoisse. On cherchera donc, tout d'abord, diminuer au maximum les couleurs agressives afin d'opter pour des couleurs chaleureuses et apaisantes ainsi qu'un clairage pouvant allier les ncessits fonctionnelles et une ambiance relativement dtendante. Ensuite, il semble primordial de garder soigneusement ranger, l'abri des regards, tous les instruments tranchants, seringues, daviers, qui sont des symboles de douleur et d'agression. Un cabinet ordonn et muni d'un quipement rcent et propre aura tendance mettre le patient en confiance. Tout l'agrment de la salle de soins (appareillages silencieux, musique...) peut ainsi agir comme des conditionnements relativement agrables susceptibles de diminuer l'angoisse. Le bruit de la roulette du dentiste comme les odeurs de dentiste stimule l'imagination et peuvent tre l'origine d'un stress important, c'est pourquoi on optera au maximum pour un quipement silencieux, une bonne isolation sonore, et une aration efficace.
Le cabinet dentaire tant favorable la projection des angoisses des patients, il est important de jouer sur un amnagement optimal afin de diminuer l'anxit.
1-3-3. Les actes thrapeutiques

Le fraisage sur dent vivante et l'anesthsie sont les deux procdures opratoires associes la douleur dans l'esprit des gens. Celles-ci provoquent ainsi une peur anticipe de la souffrance. Le fraisage sur dent vivante peut provoquer un niveau de stress important car le patient reste en alerte par peur de la douleur, sous le contrle du praticien. L'anesthsie reprsente, pour beaucoup de patients anxieux, un acte terrifiant. Ce n'est pas tant la douleur relle au moment de l'insertion de l'aiguille qui est facteur d'angoisse mais plutt la projection mentale de l'acte lui-mme, et de toutes les reprsentations qu'on en fait.
D'aprs l'ouvrage Hommes en blanc et humour noir de Serre, [38].
1-4. Prvalence de l'anxit du patient

La peur du dentiste, ou de certains aspects des traitements dentaires, affecte une proportion significative de personnes, de tous les ges et de toutes les classes sociales. Dans une enqute de 1977 ralise par Schulte W. dite sous le titre Das Ansehen unseres Standes der Schmerz-, Angst-, Ansthesiekomplex- vor zehn Jahren und heute [18], 79% des sujets questionns se souvenaient d'un moment particulirement douloureux et dsagrable au cours d'un soin. La cause dclenchante tait pour 83% une extraction dentaire et dans 15% des cas, le fraisage. Pour 50% des sujets ayant dj subi une anesthsie, la piqre avait t un lment gnant et pour 34% d'entres eux, la sensation naissante de l'anesthsie reprsentait un lment dsagrable. 35% ont mentionn avoir ressenti des douleurs malgr l'anesthsie et 10% avoir eu des malaises la suite de l'injection.
Les tudes pidmiologiques de Hllstrm T, Halling A, et de Locker D et coll. montrent que la prvalence de l'anxit dentaire se situe entre 4 et 20 % indpendamment de la population, de la culture ou du pays. Cette mme prvalence est plus leve chez les jeunes et diminue avec l'ge, selon l'tude de Hagglin C et coll. Par ailleurs, les tudes indiquent que dans un groupe de sujets trs anxieux, la proportion de sujets vitant les soins est infrieure un tiers. Ces donnes permettent d'estimer la prvalence de la phobie dentaire environ 3% de la population adulte [39].
Plusieurs tudes ont cherch valuer les effets de l'anxit et de l'vitement des soins sur la sant bucco-dentaire. La prvalence carieuse est augmente chez les patients dont le niveau d'anxit est lev comme chez les patients ne consultant pas rgulirement. On observe davantage de dents absentes, de caries et de parodontopathies chez les patients vitant les soins. Selon ces tudes, les patients odontophobiques auraient une mauvaise qualit de vie, avec des taux de chmage, d'arrts de travail pour maladie, de symptmes psychosomatiques et d'effets sociaux ngatifs significativement plus levs [39], d'aprs les tudes de Berggren U, celles de Bedi R et coll., et celles de Schuller AA et coll. Des donnes statistiques rapportes des Etats-Unis par Albou JP dans la publication Les cls du succs pour un travail sans douleur. , 1980, [18] indiquent que 60% de la population ngligent l'entretien des dents par crainte de la douleur. Ainsi, la peur abaisse le seuil de la douleur, joue un rle dans la fixation de certaines douleurs, et par l mme dans la non compliance aux traitements et prescriptions. En dentisterie, nous sommes davantage
confronts la peur du traitement (89% des cas), qu' la peur de la maladie et de son volution (2% des cas) selon les donnes publies par Levitt EE dans The psychology of anxiety , 1971, [18]. 65% des gens qui n'ont pas peur du dentiste se font contrler rgulirement, contre seulement 49% de ceux qui en ont peur.
2) L'anxit du praticien 2-1. Le stress professionnel

Selon Gautier I. [14], le stress professionnel, particulirement important en pratique odontologique, aurait pour origine une distorsion entre l'organisation du travail et [les] propres ressources du chirurgien dentiste. En effet, les agents stressants sont multiples en odontologie et le dentiste y est soumis en continu. Ce stress peut se manifester de diffrentes manires selon les cas, du sentiment d'inquitude en passant par un certain degr d'anxit, voire d'angoisse, la fatigue physique. Ces tableaux se voient souvent compliqus de troubles du sommeil, parfois mme aggravs de maladies professionnelles comme les troubles rachidiens, des pathologies cardiovasculaires qui augmentent encore le niveau de stress [18], [29], [33]. Il est notoire que la plupart des chirurgiens dentistes accusent une certaine fatigue physique et nerveuse contre laquelle ils tentent de lutter au quotidien. Pourtant, la fatigue, qui est un moyen d'vitement ou de protection des problmes quotidiens, [...] constitue le premier signe d'alarme de la dsadaptation [33]. Nous en connaissons d'ailleurs tous l'volution, de l'irritabilit, en passant par l'agitation, le surmenage, jusqu' l'effondrement. Le travail du dentiste est le plus souvent trs minutieux, celui-ci exige en effet des gestes prcis et calmes qui demandent au praticien une attention sensorielle, visuelle et manuelle continue. La fatigue physique engendre par cette attention psychosensorielle continue est trs lie, voire indissociable, des notions de fatigue nerveuse et de stress. En effet, une fatigue physique va entraner une fatigue nerveuse, donc une irritation et un stress. Le contraire est galement valable : le stress peut engendrer des problmes physiques et sensoriels. Ainsi, toute l'organisation de travail du praticien est bien concerne, lorsque l'on cherche rduire les lments concourant la fatigue du dentiste, pour approcher une pratique quilibre entre les satisfactions et les difficults.
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A ce jour, les agents stressants potentiels, lis la matrialit de la pratique, sont bien tablis. On travaille d'ailleurs dj sur ces diffrents lments afin d'amliorer les conditions de travail du chirurgien dentiste. A l'inverse, les facteurs psychiques et relationnels posent plus de problmes quant leur identification. D'aprs Ruel-Kellermann [33], le stress majeur du chirurgien dentiste reposerait sur le fait que le savoir et la pratique de la dentisterie sont spars par une ralit motionnelle. En effet, si la technique est l'objet d'un enseignement, l'motion est une raction qui appartient chacun en propre et qu'il incombe chacun de grer avec sa personnalit et ses enjeux personnels. Avant d'exposer les diffrents agents stressants, il parat important de mentionner que selon l'enqute de Ruel-Kellermann [33], les satisfactions de la pratique odontologique, notamment les sentiments d'indpendance et d'affirmation de soi semblent compenser toutes les difficults . A l'vidence, les dentistes trouvent de nombreuses satisfactions qui leur permettent de s'accommoder des diffrentes difficults rencontres.
2-2. Les agents stressants

2-2-1. Les facteurs physiques
Les diffrents facteurs entrant en jeu dans le stress professionnel sont les suivants. Tout d'abord, la rpartition de la charge de travail qui est un lment dterminant de la gestion dans la fatigue. Elle comprend la dure moyenne des rendez-vous et le temps de travail hebdomadaire. Evidemment, plus la dure des rendez-vous est courte plus le stress est important et, de la mme manire, plus le temps de travail hebdomadaire est important plus il y aura de stress. D'aprs l'enqute de Flourent J. [11], ralise dans le cadre de sa thse d'exercice en chirurgie dentaire intitule A propos du stress du chirurgien dentiste. Analyse statistique. , 77,2% des dentistes ayant des rendez-vous d'une dure infrieure ou gale 30 minutes sont sujets au stress, contre 25% qui consultent plus de 30 minutes. Les dentistes font partie des professions librales et de ce fait n'ont aucun cadre lgal qui dfinit leurs conditions de travail. Le problme est que l'accroissement actuel de la charge de travail, a le plus souvent pour corollaire, une diminution du temps de dtente et de formation impliquant une augmentation de la fatigue nerveuse.
L'amnagement du cabinet est un autre lment conditionnant le confort de travail. Il inclue notamment l'clairage, l'insonorisation, la temprature et l'ergonomie. Un clairage adquat serait idalement intra-buccal afin d'clairer sans blouir. Il est primordial d'viter tout contraste de lumire dans la zone de travail, afin de ne pas provoquer de fatigue visuelle et de stress. Pour cela, le mieux actuellement, est un plafonnier imitant la lumire du jour et compensant les variations durant la journe.
Le bruit, quelles qu'en soient l'intensit et les caractristiques, constitue une gne. L'odontologiste est soumis de nombreuses vibrations sonores et ultra-sonores (tlphone, turbine, aspiration, dtartreur, compresseur...) qui sont nocives pour son oreille interne. Selon une enqute mene par l'acadmie nationale de chirurgie dentaire, 40% des praticiens interrogs dclaraient tre handicaps par des problmes auditifs [15]. Un niveau sonore important peut provoquer diffrents effets ngatifs pour ceux qui y sont soumis en continu, notamment, la fatigue auditive, l'effet de masque (assourdissement gnral), la diminution des performances psychosensorielles, et parfois mme, des troubles du sommeil.
La temprature et le taux d'humidit de l'air ambiant rejoignent la notion de confort. Une temprature de 18C 21 C convient pour une activit semi-sdentaire et une humidit relative de 40 60%. L'amnagement architectural du cabinet doit tre conu de manire rationnelle, pour permettre un exercice confortable et dans le respect de la lgislation. Il doit tre ergonomique, c'est--dire permettre aux personnes de se dplacer sans obstacle, avec un accs facile aux diffrents matriels et quipements. Un tel cadre est propice un travail de qualit et l'panouissement de chacun dans sa tche. L'atmosphre et l'ambiance dgages par la dcoration intrieure sont aussi primordiales pour le bien-tre du praticien. L'quipement sera aussi choisi dans un souci ergonomique, notamment le fauteuil et l'informatique. La posture mme du praticien peut aggraver sont stress : statique, debout ou en position latrale droite dsquilibre, elles ne favorisent pas la circulation du sang et peuvent tre l'origine d'un stress physique supplmentaire [18].
2-2-2. Les facteurs psychiques et relationnels

L'enqute de Ruel-Kellerman [33] concernant la vie psychique des chirurgiens dentistes fait ressortir deux proccupations majeures : la douleur et les enjeux financiers. Le dentiste est en effet confront la douleur, ou du moins la peur de souffrir de ses patients au quotidien, ce qui, par rsonance motionnelle, renvoie une certaine culpabilit. Ainsi le dentiste doit d'une part, grer son propre stress mais aussi celui de ses patients, ce qui lui demande un effort supplmentaire de matrise de soi. En ce qui concerne l'argent, plusieurs lments se mlent. Le fait que la dcision thrapeutique soit trs largement influence par les honoraires et les moyens financiers des patients est bien souvent un stress rel de frustration aussi bien pour les patients que pour le praticien. Pris entre les incidences sociales et financires, les dentistes prouvent souvent un malaise ou des difficults affronter le recouvrement des honoraires qui est la source mme de leurs revenus. Par son invitable ngociation, l'aspect commercial semble aussi pour certains dvaloriser le caractre thrapeutique et hautement clinique des soins dentaires.
Dans son enqute, Ruel-Kellermann [33] aborde les difficults du dbut d'exercice : sentiment d'isolement et de solitude, peur de l'chec, peur devant certains actes chirurgicaux, peur de faire mal, crainte du lendemain, de la responsabilit professionnelle et familiale, travail excessif, tension permanente, surmenage, tout cela traduit ou provoque l'anxit du praticien . Le rle de l'assistante dentaire est essentiel pour un fonctionnement serein et harmonieux du cabinet. Elle permet d'optimiser le temps et d'amliorer la qualit des soins. Un praticien peut difficilement assurer seul la rception, le secrtariat, la prparation de la salle, la strilisation, la gestion du stock, les commandes, le nettoyage du local, les plans de traitements... sans dpenser une nergie folle !
2-3. Prvalence de l'anxit du praticien
L'enqute conduite par Flourent J. [11], cite prcdemment dans le chapitre Les agents stressants , prsente les rsultats suivants : parmi les praticiens consultant durant des temps des rendez-vous infrieur ou gal 30 min, 77,2% d'entre eux sont stresss, contre seulement 25% de ceux consultant sur des dures suprieur 30 min ; 65,4% de praticiens travaillant 3,5 jours ou moins sont satisfaits de la rpartition de travail, contre 77% de ceux qui travaillent 4 jours ou plus. ; 25,5% des praticiens travaillant en ville se disent stresss; 50% des praticiens ayant une assistante dentaire sont stresss par la relation patient-praticien, pour 58% des praticiens travaillant seuls.
Temps de RDV infrieur ou gal 30 min 77,2% de praticiens stresss
Temps de RDV suprieur 30 min 25% de praticiens stresss
Infrieur ou gal 3,5 jours 65,4% de praticiens satisfaits de la rpartition de travail
Suprieur ou gal 4 jours 77% de praticiens satisfaits de la rpartition de travail
Ville 25,5% des praticiens sont stresss
Campagne 0% des praticiens sont stresss
Avec assistante 50% des praticiens sont stresss par les relations
Sans assistante 58% des praticiens sont stresss par les relations
CHAPITRE III : ANXIETE, HYPNOSE ET ODONTOLOGIE
I GENERALITES
1 Introduction
Etant donn le retentissement psychologique que revt la cavit orale, il n'est pas tonnant que de puissants mcanismes complexes soient dclenchs dans le cadre des soins dentaires. Dans l'exercice de sa profession, le chirurgien dentiste est amen travailler en permanence dans cette zone hautement charge motionnellement. C'est pourquoi, il peut tre amen travailler tout au long de la journe auprs de personnes anxieuses et particulirement crispes par le contexte. Rien de surprenant ce que cette situation puisse causer un stress prolong au dentiste, pouvant aller jusqu' altrer la qualit de ses soins et le bien tre de l'quipe soignante [5], [42].
Ainsi, l'anxit peut tre source de problmes tant pour le patient que pour le praticien. L'hypnose peut alors apporter une rponse, que ce soit pour les problmes d'angoisse modre ou pour les phobies avres [37].
2) Les chirurgiens dentistes dans l'histoire de l'hypnose
Trs tt les chirurgiens dentistes se sont intresss cet outil. L'anesthsie chimique n'tant qu' ses dbuts au milieu du XIX sicle, ils commencrent s'y intresser pour l'une de ses premires applications : l'hypno-analgsie [42]. Voici un rsum succinct des principales tapes de l'utilisation de l'hypnose en odontologie.
Ds 1837, Jean-Victor Oudet extrait une dent sous hypno-analgsie. En 1847, l'exrse d'une tumeur est ralise avec pour seule anesthsie, l'hypnose.
En 1890, deux chirurgiens dentistes anglais effectuent une extraction sous hypnoanesthsie devant une assemble mdicale. En 1927, le psychologue amricain, Thomas Burgess, commence enseigner l'hypnose en odontologie. En 1948, la Socit amricaine pour l'avancement de l'hypnodontie est cre, puis la Socit amricaine d'odontologie psychosomatique apparat en 1949. En 1958, l'Association mdicale amricaine reconnat officiellement l'hypnose comme technique thrapeutique en mdecine et odontologie, et recommande son enseignement dans le cursus mdical. La British Society of Clinical Hypnosis est cre la mme anne. En 1970, le premier livre en franais consacr l'hypnose en odontologie est publi : L'hypnosophrologie en art dentaire des docteurs Cherchve et Berranger. En 1971, c'est l'Australian Society of Clinical and Experimental Hypnosis qui est cre. Puis vient en 1973, l'International Society of Clinical and Experimental Hypnosis . Elle runit toutes les socits d'hypnose du monde dont les membres sont exclusivement des mdecins, psychologues et chirurgiens-dentistes. L'enseignement et la recherche sur l'hypnose prennent leur essor partir de ce moment-l. Depuis 1991, l'universit de Sheffield propose des cours d'hypnose clinique, il existe mme des cours d'hypnose applique Londres depuis 1993. D'aprs l'tude de Clarke J.H. [8], 26% des coles dentaires des Etats-Unis et du Canada assurent une formation en hypnose clinique d'une quinzaine d'heures en moyenne. Le nombre d'coles dentaires prsentant une brve introduction l'hypnose (une deux heures) est pass de 18% en 1960 30% en 1995 [42]. 3) Indications de l'hypnose en odontologie 3-1. L'anxit L'indication principale en mdecine dentaire est la prise en charge des patients anxieux. La peur dpasse souvent leur seule volont et induit des ractions de dfense, telles que des nauses, sentiment d'touffement, toux nerveuse, hypersalivation, transpiration, tensions musculaires... [40]. L'hypnose s'adresse donc principalement ces patients stresss , anxieux ou angoisss, notamment dans le cadre de soins minutieux, douloureux ou nombreux. Elle prsente aussi l'avantage de faciliter les sances ultrieures [2], [29].
En outre, cette approche renforce l'alliance thrapeutique et permet d'obtenir l'entire coopration du patient. Non seulement le dentiste n'ignore pas leur crainte, mais leur propose mme de la prendre en charge. En effet, les patients peuvent paratre tout d'abord surpris, puis peut-tre intresss, lorsque leur dentiste leur propose une technique de relaxation pour les aider apprendre dompter progressivement cette angoisse [7].
3-2. Autres indications

Le chirurgien dentiste peut ensuite travailler sur diffrents points : Contrle des lipothymies ou vanouissements Relchement musculaire Contrle de la salivation et des hmorragies Contrle du rflexe nauseux Prparation aux anesthsies ou utilisation d'une analgsie. La douleur ne justifie pas aussi frquemment l'utilisation de l'hypnose, qui reprsente cependant une excellente alternative dans les cas o les anesthsiques habituels sont dconseills ou pour diminuer la quantit d'analgsiques employe. Diminution des douleurs post-opratoires Amnsie, distorsion temporelle de l'intervention Soulagement des syndromes douloureux chroniques comme les algies faciales Traitement des habitudes orales inappropries telles que le bruxisme, les tics, succion du pouce, onychophagie... [7], [32], [42].
4) Limites et contre-indications de l'hypnose en odontologie

Les effets bnfiques et les possibilits qu'offre l'hypnose sont de loin suprieurs aux inconvnients et risques de celle-ci. Une formation correcte en hypnose permet de l'utiliser de manire responsable en toute scurit [34].
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4-1. Aspect mdico-lgal

L'hypnose est un acte mdical qui ne doit tre pratique que par des praticiens srieusement forms et dans le cadre exclusif de leur spcialit. Les limites des comptences du thrapeute sont une barrire ne pas dpasser [29].
4-2. Piges lis au praticien

Il s'agit de savoir se tenir son cadre de comptences. Dans le cas d'un patient ayant vcu cette nouvelle exprience comme une rvlation et demandant au chirurgien dentiste de rsoudre un problme non li aux dents mais plus un tat nerveux gnral, il incombe au praticien de recadrer les objectifs de ses interventions avec le sujet. Le chirurgien dentiste doit tre capable de savoir, d'un point de vue thique et moral, quelles personnes il peut aider, les autres seront orientes vers des psychothrapies et hypno-analyses qui dpassent son champ de comptences [7].
Il est intressant ici de se demander pourquoi la pratique de l'hypnose n'est pas plus courante en mdecine dentaire ? Plusieurs axes se dgagent alors : Les praticiens estiment rsoudre de manire satisfaisante les situations cliniques difficiles. Ils ont l'habitude de travailler de manire concrte avec des rsultats visibles et quantifiables. Les mthodes psychiques ne sont pas aussi prvisibles et leur succs reste incertain. Le temps ncessaire lors de la premire induction n'encourage pas cette pratique mme s'il y a un gain de temps certains sur les sances suivantes. Le scepticisme des gens devant l'hypnose retient plusieurs praticiens mettant en doute le srieux du procd qui risque de porter prjudice leur rputation [40].
4-2. Piges lis au patient

La puissance de la technique ainsi que les phnomnes qui y sont lis peuvent exceptionnellement reprsenter un risque. La dissociation, qui est l'un de ces phnomnes, peut prendre des formes graves chez des personnes prdisposes avec problmatique psychiatrique (troubles dissociatifs) et peut conduire une dstructuration de la personnalit
[30]. Certains patients perdent le sens de la ralit, d'autres utilisent cet tat pour laisser exprimer des pulsions particulires, d'autres s'y accrochent car apprcient l'imaginaire ou la rgression.... Il convient donc de prter une attention particulire aux patients ayant t interns dans un service de psychiatrie. Seulement quelques rares cas de nvroses latentes ont t dcrits. Il est donc classiquement dit que l'hypnose est contre-indique chez les patients prsentant les troubles suivants : prpsychose, psychose (paranoa, psychose maniacodpressive, schizophrnie) et dpression profonde [40].
5) La technique
5-1. Piges lis la technique

Au cours d'une sance d'hypnose faite dans les rgles de l'art , il est possible de provoquer ce qu'on appelle des abractions qui sont des sortes de dcharges motionnelles fortes. Dans un tel cas, le praticien doit s'en inquiter et s'assurer de ramener le patient un tat motionnel plus stable par les techniques prouves, sous peine de laisser le sujet dans un tat de confusion et de dsorientation. Mme si tout finit par rentrer dans l'ordre, il persiste inconsciemment un vcu motionnel particulirement inscurisant qui peut venir compliquer les sances suivantes [37].
5-2. Le choix de la technique en fonction des patients

Selon l'impact de l'anxit sur le comportement du sujet, on distinguera trois catgories de patients. Cette classification est certes restrictive et simpliste, mais elle permet ici de clarifier la dmarche clinique en deux approches principales. : Les patients n'ayant aucune apprhension. Les patients n'ayant pas d'anxit particulire, ou qui parviennent la dominer, pour les soins courants. Les patients trs anxieux, pour qui l'angoisse des soins dentaires peut tre l'origine d'un vitement des soins. Dans le premier cas, on peut se passer de l'hypnose. Dans le second, on pourra faire appel de l'hypnose conversationnelle ou informelle, voire des sances d'hypnose pour des soins plus spcifiques. La troisime catgorie de patients ncessite une attention particulire et la mise en place d'un cadre scurisant ; pour ceux-la, on fait de vritables sances d'hypnose. - 94 -
II ASPECTS PRATIQUES DE L'HYPNOSE EN ODONTOLOGIE
1) L'hypnose au service du patient

1-2. Accueil des patients
Avant toutes choses, il convient de rappeler que tous les lments potentiellement anxiognes au sein du cabinet doivent tre pris en compte par le chirurgien dentiste, afin de prserver au maximum ses patients. Ainsi, comme nous l'avons dtaill dans le chapitre prcdent sur les Etiologies de l'anxit , le praticien doit tre extrmement attentif l'agencement du local, de la salle d'attente, la dcoration, la dure de l'attente, aux bruits, aux odeurs, l'quipement, au matriel apparent... Le premier contact du patient avec le cabinet est tabli au moment de l'accueil, celuici demande donc une attention particulire. L'quipe soignante se doit d'accueillir et de prendre en charge chaque patient comme s'il tait unique. Pour cela, il incombe tout d'abord l'assistante de l'accueillir le plus chaleureusement possible et de manire dtendue avant de le guider vers la salle d'attente, en lui indiquant ventuellement le dlais d'attente ou le fonctionnement du cabinet en cas de premire consultation. Cette salle doit tre confortable, paisible, isole et dnue, au maximum, de toute ambiance trop mdicalise . Lorsque le praticien est amen passer dans la salle d'attente, il peut lui signifier en quelques mots, qu'il a bien not sa prsence. Quelques mots simples suffisent comme Bonjour, vous tes ponctuel M. M., c'est parfait, j'en ai pour deux minutes et je suis vous, veuillez vous mettre l'aise . Ainsi, le patient sait qu'il est pris en charge, qu'il va patienter quelques instants, que cela ne sera pas long et qu'ensuite, le praticien s'occupera exclusivement de lui. Cette attitude suggre que le praticien est ponctuel, qu'il connat ses patients, qu'il est dtendu et par consquent, qu'il matrise les soins qu'il propose ainsi que la dure de ceux-ci. Le patient peut donc se dtendre en patientant quelques instants. Lorsqu'il est prt et le plus ponctuellement possible, le praticien lui-mme invite le patient passer en salle de soins. Le chirurgien dentiste doit s'inscrire dans la continuit de l'ambiance sereine de l'accueil de par son attitude ainsi que vhiculer une image de calme et
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de matrise de lui-mme par un comportement appropri et une parfaite connaissance des techniques qu'il propose. Dans ce cadre, il peut tre l'coute et valuer le degr d'anxit et le type de personnalit de son patient afin d'adapter sa prise en charge. Au-del de la verbalisation des peurs, une foule de dtails dans le comportement et l'attitude de celui-ci sont rvlateurs comme, par exemple, la place qu'il choisit dans la salle d'attente, la position qu'il adopte sur le fauteuil ou encore le soutien moral qu'il cherche auprs de la personne qui l'accompagne [7]. Le dentiste doit rapidement savoir reconnatre qui proposer un traitement avec un accompagnement sous hypnose.
1-2. Hypnose conversationnelle

Pour les cas d'anxit lgre ou d'intervention peu douloureuse, il suffira d'employer l'hypnose sous forme de conversation banale. Il s'agit d'intgrer l'hypnose dans le langage habituel de communication. Elle est alors utilise comme un moyen global de communication. Dans ce cas, l'induction n'est pas ncessaire car cette technique utilise la capacit naturelle du sujet entrer en transe spontanment, ainsi le praticien atteint le rsultat escompt en proposant simplement quelques suggestions prcises. Quelque soit le tricot [24] de suggestions employes par le dentiste, elles se rejoignent sur deux principes : elles proposent une approche positive du patient et une influence relaxante de la part du praticien vis--vis des soins [37]. Les suggestions de l'oprateur emploient des termes du langage courant, ce qui explique en partie l'efficacit de cette approche car la conversation parat tout ce qu'il y a de plus banal alors que certains messages sont mis un niveau inconscient. Le langage hypnotique doit tre travaill dans le fond comme dans la forme et tre parfaitement matris par le praticien. Ainsi, l'hypnothrapeute parle lentement et au rythme de la respiration du sujet, tandis que sa voix se fait plus grave et chaleureuse qu' l'accoutume. L'inconscient est autant sensible aux intonations de la voix qu'aux mots car il peroit immdiatement le sens vhicul par la communication non verbale, ce qui inclut donc toute la gestuelle et le langage corporel. Les pauses sont importantes aussi dans le discours car en tat hypnotique, les rponses verbales et motrices aux suggestions de l'oprateur sont difres car l'inconscient est
plus lent, cela permet d'ailleurs de les diffrencier des rponses conscientes.
Sur le fond, ce langage insiste en permanence sur le confort de l'exprience en cours, il flicite et encourage le patient en permanence [26]. Le langage hypnotique ne s'improvise pas, car chaque mot compte, chaque suggestion a une signification prcise qui, lorsqu'elle est accepte, est excute au sens littral. Plusieurs notions sont prendre en compte, notamment que l'inconscient n'entend pas les ngations, c'est--dire que si vous dites votre patient que a ne fera pas mal , il entend : a fera mal , au mme titre que si on vous demande explicitement : Ne pensez pas une pomme rouge . A quoi pensez vous alors ? Ainsi, le thrapeute restera vigilant aux nombreuses phrases courantes telles que : N'ayez pas peur , Ne vous inquitez pas , Vous n'aurez pas mal ... On les remplacera par des expressions du type : Tout ce passera pour le mieux ou Vous ressentirez diffrentes sensations, peuttre des vibrations, peut-tre une pression ou d'autres choses encore... . Le praticien doit s'assurer que le patient est bien focalis sur les soins raliss en bouche par exemple s'il s'agit d'une suggestion destine arrter le saignement et doit tre convaincu que la suggestion mise va effectivement influencer la suite [37]. Il est important de valider le fait que les soins se soient bien passs, qu'effectivement ils taient plus rapides, plus confortables, ou moins dsagrables que l'ide que le patient s'en tait fait, ainsi il partira sur cette note positive, en se disant que ce n'tait vraiment pas si terrible en fait... Il est possible d'utiliser diffrentes techniques hypnotiques en hypnose conversationnelle. Par exemple, les mtaphores utilisationnelles seront trs efficaces mme sans induction de transe. Lors de l'entretien avec un patient trs anxieux, il peut tre intressant d'aborder le problme en lui demandant de localiser cette angoisse dans son corps. Puis il peut tenter de la dcrire, quelle est sa forme, sa couleur, quels bruits l'accompagnent... Travailler sur les reprsentations de l'anxit en en changeant peut tre un lment ou deux est dj un dbut de changement.
1-3. Hypnose formelle 1-3-1. L'entretien initial
La premire partie de l'anamnse sera ralise comme pour tout acte dentaire [29]. Ensuite, il s'agit de cerner le problme et son origine et pour le praticien d'valuer la capacit
du patient rsoudre son problme et discuter des moyens et outils mettre en oeuvre [37]. Lorsqu'il est dcid d'utiliser l'hypnose, le praticien peut tre confront deux situations : Le patient sait que le praticien utilise l'hypnose avec succs et s'attend tre soign de la sorte. Dans ce cas, la rputation du dentiste agit comme une suggestion indirecte et le sujet est donc considr comme a priori rceptif. Le patient ne connat pas l'hypnose. Il est alors recommand et souhaitable de la prparer en lui expliquant de quoi il s'agit, les processus, et succs possibles. Le praticien amne donc le patient un tat de rceptivit suffisant pour l'induction [40]. Dans tous les cas, le praticien doit fournir un maximum d'explications au pralable, si besoin, rectifier les fausses ides que s'en fait le sujet et obtenir le consentement total de celui-ci. Bien sr, l'oprateur peut choisir de ne pas prsenter cet outil sous le terme hypnose afin de prvenir le scepticisme de certaines personnes. Il parle alors de relaxation ou de training autogne . Le praticien devra prendre le temps de bien poser le cadre , le contrat thrapeutique . Comme nous l'avons dfinit dans le premier chapitre, il s'agit d'un pralable indispensable. La cration du rapport thrapeutique passe par la dfinition d'un contrat thrapeutique tablit entre le praticien et le patient, par un diagnostic d'orientation sensorielle (systme VAKOG), et l'imprgnation du monde du sujet par le thrapeute. C'est le temps de la synchronisation et de l'ajustement du praticien sur le patient. Dans le cadre des soins dentaires, il est important de bien dfinir l'hypnose comme un outil permettant de faciliter les soins dentaires et uniquement les soins dentaires. Pendant cette tape, le praticien pourra aussi chercher savoir si le patient a un lieu ou un souvenir agrable qui pourrait servir de support la transe. Le thrapeute prsente ensuite l'environnement au sujet, puis permet l'interruption, et s'assure du confort du patient en vrifiant que tout se passe bien. Le chirurgien dentiste dcrit alors les diffrentes squences du ou des soins raliser pendant la sance. Dans la plupart des situations, une simple exprience de confort dans le lieu sr ou le souvenir agrable suffit procurer un vcu confortable des soins dentaires. Pour certains
patients, plus anxieux ou prsentant d'autres troubles associs, le praticien pourra tre amen utiliser d'autres techniques qui sont abordes dans le chapitre sur la phase thrapeutique.
La premire partie de l'anamnse sera ralise comme pour tout acte dentaire [29]. Ensuite, il s'agit de cerner le problme et son origine et pour le praticien d'valuer la capacit
1-3-2. L'induction
A l'issue de cet entretien prliminaire, le patient est convi s'installer le plus confortablement possible pour lui dans le fauteuil, sans qu'il soit question de soins dentaires dans un premier temps [7]. L'induction a lieu par focalisation comme nous l'avons dj vu, et peut se raliser de diffrentes manires [37].
Une technique fort utilise est celle de la relaxation progressive. Grce la dcontraction progressive des diffrentes parties du corps, on obtient spontanment un tat de transe lgre que l'on peut ensuite intensifier [37]. Quand cette approche est retenue, le patient est invit dcroiser les jambes, une fois qu'il est confortablement install dans le fauteuil, puis placer les mains sur les cuisses, les coudes reposant naturellement sur les accoudoirs. Il est ensuite convi se concentrer sur les muscles de son visage et dcontracter chaque groupe musculaire, le front, les paupires, la mchoire, ... puis les paules, les bras, les avant-bras... En quelques minutes, grce l'hypotonie ainsi cre, le poids de la main se fait sentir sur la cuisse. Votre main est devenue lourde...totalement dtendue... et va devenir chaude...agrablement chaude... . En seulement cinq dix minutes, le patient peut tre dans un tat de dtente suffisant pour faciliter le traitement d'une manire confortable [7]. Une fois le sujet dans cet tat paisible et agrable, l'oprateur peut approfondir la transe en lui proposant de compter ou de prendre un train.... [37].
Une autre manire d'induire la transe est d'inviter le patient revivre une exprience positive ou s'imaginer dans un endroit associ des motions agrables [42]. On peut alors imaginer un discours de ce type : Pouffiez-vous vous installer confortablement dans votre fauteuil...et...laisser vos yeux se fermer...et penser une situation agrable...que vous avez dj vcue personnellement...et qui vous a laiss de bons souvenirs...vous n'avez pas besoin de vous concentrer. . Le praticien accompagne le sujet dans sa recherche et l'encourage laisser venir des sensations agrables et de confort [29].
1-3-3. La phase thrapeutique
Le patient est dsormais en transe, le dentiste peut donc aborder, progressivement et au rythme du patient, un travail plus prcis sur le ou les problmes gnant les soins. Pour un
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patient anxieux, le praticien peut chercher l'valuer au moyen d'une chelle des peurs , gradue de 0, correspondant une dcontraction totale, 10, qui serait la peur la plus terrifiante du patient. Cette chelle prsente plusieurs intrts, notamment ceux de quantifier la peur du sujet et d'en suivre l'volution au cours des soins et du temps. Une approche intressante consiste commencer le travail en hypnose conversationnelle, en demandant au patient de dcrire et de localiser son angoisse. Ceci afin de modifier un un quelques lments de cette peur dans le but de la rendre plus acceptable pour celui-ci. Ces changements sont oprs alors que le patient est en transe et dans une situation qui lui est confortable, grce un travail prliminaire sur la scurit. Le thrapeute dispose de diffrentes techniques pour travailler sur l'anxit du sujet mais une chose reste primordiale : le vcu confortable et scure du sujet.
Les mtaphores
La mtaphore est un outil trs intressant concernant l'anxit, car essayez de demander explicitement quelqu'un de nerveux de se dtendre, cela peut s'avrer d'une efficacit redoutable ! Grce aux mtaphores, contes ou anecdotes, on contourne le problme en faisant passer le message, sans rellement le dire. Raconter une histoire un enfant qui trane toute l'angoisse des soins dentaires de ses parents en leur prsence, peut aussi tre une manire indirecte de leur adresser un message. Pour illustrer ces propos, on citera ici un conte intitul Le Magicien des Peurs , inspir de Jacques Salom [35] dans sa confrence sur le dveloppement personnel qu'il a nomme Contes gurir, contes grandir . Il tait une fois, un lointain pays o les gens taient habits par d'innombrables peurs venues du fin fond de l'humanit. Ils ne connaissaient pas la joie, ni le rire d'ailleurs, pas plus que le plaisir, la confiance et l'amour. Lorsqu'ils entendaient parler du Magicien des Peurs, chacun tait prt entreprendre un trs long voyage pour aller le voir. Nul ne savait comment se passait la rencontre, ni ce qui s'y disait, car ceux qui en revenaient avaient beaucoup de pudeur partager ce qui s'y tait pass. Le voyage du retour s'avrait toujours plus long que l'aller, car ceux qui avaient rencontr le Magicien des Peurs avaient besoin de temps pour faire disparatre les peurs qu'ils portaient dans leur corps.
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Un jour, un enfant rvla le secret du Magicien des Peurs. Mais celui-ci parut si simple, que personne ne le crut. L'enfant raconta, qu'aprs lui avoir pris les mains dans les siennes, le Magicien des Peurs lui murmura : Derrire chaque peur, il y a un dsir. Il y a toujours un dsir sous chaque peur aussi petite soit-elle, sache le. Nous passons notre vie cacher nos dsirs, c'est pour a qu'il y a tant de peurs dans le monde. Mon unique travail et mon seul secret, est de permettre chacun d'oser retrouver, entendre et respecter le dsir qu'il y a en lui derrire chaque peur. . Personne n'acceptant de croire le jeune garon, il finit par douter de ses propres dsirs et ce n'est que beaucoup plus tard qu'il accepta d'entendre ses dsirs.
Un jour, un homme dcida de mettre le Magicien des Peurs en chec. Il alla le rencontrer, et lui dit : J'ai peur de mes dsirs . Le Magicien des Peurs lui demande alors : - Quel dsir le plus terrifiant y a-t-il en toi ? L'homme rpond : - Le dsir de ne jamais mourir. - Quelle peur y a-t-il en toi derrire ce dsir, lui demande alors le Magicien des Peurs ? - J'ai peur de ne pas avoir le temps de vivre toute ma vie. - Et quel est le dsir de cette peur ? - Vivre chaque instant sans rien en gaspiller, rpond l'homme - Voil donc ton dsir le plus redoutable, lui dit le Magicien des Peurs. Prend soin de ce dsir, c'est un trs beau dsir. Si tu le respectes et lui fait une place, tu ne craindras plus jamais de mourir. Une autre mtaphore est intressante dans les cas de patients trs nerveux : la mtaphore du Tiroir ferm de Brian M. Alman, Ph.D. [9]. Don est reprsentant pour un grand imprimeur. De nombreuses circonstances au cours de la journe font natre le stress et les tensions chez lui. [...] La plupart des problmes me tombent dessus quand je suis au bureau. Maintenant, j'ai sur le cot gauche de mon bureau un tiroir pour ces problmes-l. Ce que Don a fait, c'est qu'il s'est donn luimme des signaux, alors qu'il tait en auto-hypnose, pour que chaque fois qu'un problme stressant pour lui apparaissait , il mette ce stress dans ce tiroir. [...] Une fois par semaine, il jette les vieux morceaux de papiers et fait de la place pour de nouvelles ractions calmes et relaxes. Il a aussi un dossier dans sa serviette pour les situations qui se produisent alors qu'il - 101 -
est l'extrieur. Peut-tre voudrez vous adapter cette technique par vous-mme. Choisissez un tiroir [...], faites de la place pour y dposer [...] votre stress [...]. Servez-vous de votre imagination et de visualisations pour renforcer l'impression de distance entre vous et le stress. L'oprateur peut imaginer des mtaphores et contes l'infini, en fonction de l'individualit de chaque patient. Dans le cadre de la pratique odontologique, la varit des problmes rencontrs reste toutefois limite, mais il appartient au praticien de varier au maximum ces techniques afm de diversifier sa pratique ou d'utiliser les mme histoires par souci de confort.
L'analgsie
L'apprhension de la douleur est dj douloureuse ainsi, travailler abaisser le seuil de la douleur rduit d'autant l'anxit car elles sont toutes deux totalement intriques. Lorsqu' l'entretien prliminaire, l'valuation de l'anxit rvle l'angoisse de souffrir, il peut alors tre intressant de privilgier le travail sur l'axe de l'analgsie. Il existe plusieurs manires de crer l'analgsie, il appartient l'oprateur de choisir la mthode avec laquelle il sera le plus l'aise. On abordera l'analgsie diffremment, selon qui on s'adresse, un patient en douleur aigu, chronique ou sans douleur. Nous prendrons comme exemple la mthodes suivie par Willemsen, [44] dans l'exprience dont les rsultats sont consigns dans l'article Techniques d'hypnose utilises pour diminuer l'angoisse et la peur : revue de littrature . Le thrapeute procde tout d'abord une sance de relaxation au fauteuil. Puis, il invite le patient retrouver une exprience ou un souvenir agrable dans lequel il lui fait ensuite imaginer tenir un glaon entre le pouce et l'index de la main Peut-tre ressentez vous dj cette fracheur qui envahit la pulpe de vos doigts... Avez-vous conscience que cette sensation s'intensifie
progressivement... peut-tre que cette sensation devient plus froide encore ou se transforme en picotements ou en fourmillements... . On continue comme cela jusqu' ce que le pouce et l'index deviennent engourdis puis insensibles. La suite consiste dplacer cette analgsie vers la zone voulue. On peut alors aider le patient soulever le bras afin d'insensibiliser une rgion de la bouche du bout de l'index. Il est intressant d'valuer le niveau d'angoisse et de douleur avant, pendant et aprs l'intervention, au moyen d'une chelle analogique allant de 1 10. D'aprs - 102 -
les rsultats de l'exprience utilisant la mthode dcrite prcdemment, dits par Dr Willemsen, sur 34 patients anxieux, 26 sont entrs en transe soit 76,5%. Parmi ces 26 patients, le niveau d'angoisse est pass de 7,5 avant l'intervention 2,1 aprs et le degr de douleur ressentie est rest minimal 1,5. Pour les 8 autres patients, le niveau d'angoisse est pass de 9,5 7 et le degr de douleur est rest 5,5. Ces rsultats montrent bien la corrlation entre douleur et anxit.
La rgression dans le temps
Il s'agit l d'utiliser une technique d'exploration pour les peurs en rapport avec des expriences traumatiques antrieures comme par exemple une peur des piqres lie une anesthsie faite de force dans l'enfance. Ainsi, on remonte dans le temps afin de faire revivre au patient un traitement dentaire russi, en lui indiquant les capacits et aptitudes qu'il utilisait pour cela comme la confiance en soi, la confiance envers le dentiste, le fait d'tre dtendu... En guise d'exemple, nous prsenterons la technique de Louis L. Dubin, D.D.S., Ph.D [9]. J'aimerais que vous visualisiez un grand calendrier qui comporte les annes en plus des mois et des jours. Et je voudrais que votre esprit soit comme un scanner qui explore les recoins de votre esprit et s'claire quand il atteint la priode et l'incident qui a dclench le problme. J'aimerais maintenant que vous superposiez cette exprience le type d'exprience que cela peut-tre, avec les techniques et les outils modernes, couple avec le genre de praticien que vous apprcieriez, la manire qui serait confortable, sure et rapide. Chaque fois que vous devrez affronter une technique externe ou invasive, cette nouvelle image qui se superpose va prvaloir et un sentiment nouveau de scurit va vous saisir.
Ancrage
Considrons ici le cas d'un patient anxieux, manifestant une anxit gnrale, non envers un type de soin en particulier. Dans ce cas, on demande au patient ce qui lui serait utile, ce qui lui faudrait pour surpasser cette peur. S'il rpond quelque chose comme du courage, l'oprateur lui demandera de se remmorer une situation o il a fait preuve de courage. Lorsque le sujet revit avec suffisamment de dtails les motions et sensations de ce souvenir, le thrapeute peut ancrer cette ressource dans un geste, une respiration ou autre
chose encore, afin que le patient puisse y faire appel quand cela est ncessaire pour lui [2], [37]. Suggestions post-hypnotiques
Trs simples et permissives, elles sont adresses au sujet avant la rassociation. On peut imaginer une suggestion du type La prochaine fois quand vous reviendrez... vous pourrez retrouver trs rapidement... en vous installant dans ce fauteuil... les sensations de confort...et de calme...que vous avez pu trouver aujourd'hui [42]. Ces suggestions sont donc donnes pendant la transe pour tre ralises aprs celle-ci. Le mcanisme de ralisation de la suggestion post-hypnotique est inconscient d'o sa supriorit par rapport aux prescriptions habituelles de tches [26]. 1-3-4. Rassociation et fm de sance
La rassociation est ncessaire pour un retour vers le rel . Le praticien doit toujours s'assurer, par une courte discussion en fin de sance, que le sujet est bel et bien sorti de l'tat hypnotique. La manire la plus courte pour ramener le patient vers le rel est de la rassocier progressivement en fin de sance et de lui signifier ensuite qu'il peut revenir dans l'ici et le maintenant du cabinet. Si celui-ci ne ragit pas ou de manire trop lente, le dentiste peut aussi mettre fin l'tat hypnotique en redressant doucement le fauteuil [37].
1-3-5. Autohypnose
Quelque soit le problme trait, le chirurgien dentiste peut obtenir plus facilement la coopration de son patient en lui enseignant l'auto-hypnose qui se compose de plusieurs techniques permettant chacun de pratiquer l'hypnose pour lui-mme, divers moments de la journe. Ainsi, le patient peut se mettre en auto-hypnose en une ou deux minutes pour les sances ultrieures, ce qui permet au praticien de commencer les soins sans avoir induire la transe. De plus l'auto-hypnose renforce l'apprentissage, elle tend le confort aux sances suivantes ce qui les facilite grandement [42].
Le praticien peut enseigner les cinq fusibles de protection et l'interrupteur de la mise en circuit de l'autohypnose de Michel Krouac [19]. Le premier est celui de l'autorit intrieure, le fusible de la protection de la dignit, de sa propre conscience et de son autorit intrieure . Le deuxime, est celui de la protection en cas d'urgence due une stimulation externe ou interne . Le troisime concerne la protection en cas d'abraction, ou de rgression ngative issues d'une stimulation externe ou interne. Le quatrime fusible est celui du temps et de l'espace . Le sujet choisi la dure de l'autohypnose, 20, 30 minutes, ou 1 heure... Le cinquime fusible concerne un ancrage physique de l'auto-hypnose, une respiration une pression digitale...
2) L'hypnose pour le chirurgien dentiste
2-1. Intrts Les praticiens dvous et motivs qui subissent une charge de travail trs importante courent un risque plus lev de burnout . Le Dr Ronald Gorter le dcrit ainsi : le burnout est la rsultante d'un stress li une sur-stimulation ou une sous-stimulation intellectuelle ou crative [16]. Il peut se manifester par un stress chronique, un manque de rcupration, des pertes de contrle plus frquentes ou encore un dsquilibre entre implication et rmunration... Lorsque le chirurgien dentiste soigne, son champ de vision est rtrci la cavit buccale, on peut dire qu'il est focalis . En effet, le dentiste concentre son attention dans une zone limite, ce qui correspond la premire tape de l'induction. Le praticien peut profiter, en mme temps que le patient, des avantages d'une hypnose positive. Toutes les suggestions faites au patient oprent galement sur le praticien et l'aident travailler de manire plus sereine. L'hypnose offre beaucoup de perspectives positives au chirurgien dentiste. Elle lui permet entre autres de raliser des soins parfois longs et pnibles dans des conditions plus
confortables. De plus, elle offre un ventail de mthodes de rcupration pour se remettre d'un stress chronique. Elle favorise aussi la crativit et est donc un excellent antidote contre la monotonie d'un certain nombre de procdures routinires. 2-2. Autohypnose
En plus d'apporter calme et confiance au patient, l'hypnose est un vecteur de dtente et d'harmonie pour le praticien. Elle lui permet d'exercer confortablement un travail fatiguant autant sur le plan physique et sensoriel, qu'motionnel [29]. Pratiquer l'hypnose permet ainsi au chirurgien dentiste d'aller au-del de la simple prise en charge somatique et des aspects techniques de sa profession afin de dvelopper une approche plus globale et individuelle de chaque patient. En effet, dans la psychodynamique hypnotique, il est plus attentif au patient, sa relation aux patients dans le quotidien et ainsi son propre quilibre de vie [42].
Le dentiste peut donc aussi utiliser l'autohypnose pour lui-mme, afin de lutter contre tous les agents stressants auxquels il est confront. Cette technique lui permet de se relaxer trs rapidement pendant une journe de travail, sans que cela n'entrane de perte de temps. On peut imaginer une ou deux sances par jour d'une dizaine de minutes entre deux rendez-vous [29].
3) Pratique et cas cliniques Il ne s'agit pas ici de se rpter, mais de se figurer une manire concrte de procder en cabinet. En effet, l'hypnose qui sert d'accompagnement pour les soins dentaires n'est pas celle des cures thrapeutiques. Le chirurgien dentiste utilise le plus souvent l'hypnose lgre-moyenne , ce que Meggl nomme l'hypnose simplifie (HS), la diffrenciant de l'hypnose profonde ou hypnose totalement individualise (HTI). Cette dernire ncessite un entranement plus long, alors que l'HS est plus facile induire et peut s'accommoder de protocoles diversifis. En HS le sujet est la fois ici et ailleurs , alors qu'en HTI son ici est ailleurs [4]. Il est beaucoup plus rare d'avoir recours des techniques sophistiques de cures thrapeutiques dans le but de raliser des soins dentaires. La plupart du temps, le travail sur un lieu de scurit ou l'hypno-analgsie s'avre satisfaisant.
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3-1. Cas clinique n1 : un patient phobique.

Un patient de 38 ans consulta un dentiste pratiquant l'hypnose, sur les conseils d'un psychologue, dans l'espoir d'en bnficier pour ses soins dentaires. Il confessa alors celui-ci qu'il n'a pas vu de dentiste depuis 25 ans bien qu'il ait conscience de l'tat dplorable de sa bouche. Il raconta le handicap social que cela reprsentait pour lui. En effet, sa gne tait telle qu'il n'osait plus sourire et qu'il n'ouvrait que peu la bouche lorsqu'il parlait. De la mme manire, il expliqua comment il avait dj put se taper la tte contre les murs pour faire taire les douleurs intolrables ressenties en bouche, comment il avait essay de s'arracher luimme ses propres dents ou encore comment il s'tait dj crev lui-mme un abcs. Il dit se sentir paralys par la peur de l'anesthsie et du dentiste, trouvant refuge dans l'alcool et l'aspirine pour combattre ses douleurs et ne plus y penser. Lorsque le psychologue lui expliqua qu'il existait un moyen pour d-focaliser sa pense non seulement de la douleur, mais aussi de ses peurs, il sembla immdiatement intress pour la technique en question et se prta volontiers une dmonstration hypnotique. Il s'avra tre un sujet hautement rceptif. Il exprimenta une transe profonde relativement rapidement et surtout sans aucune douleur. Une cassette fut alors ralise son attention afin de le prparer l'examen buccal pralable aux soins. Le patient eu pour consigne de l'couter plusieurs fois chez lui, puis sur le fauteuil du dentiste avant que celui-ci ne l'examine. L'examen rvla le diagnostic suivant : des extractions multiples taient ncessaires. Une seconde cassette fut alors enregistre afin de le prparer son sjour l'hpital ainsi qu' l'intervention qu'il allait vivre. La suite des vnements se passa tellement bien, que le chirurgien tlphona mme au psychologue pour lui faire remarquer qu'il tait alarmiste et que le patient prsentait une apprhension moyenne mais qu'il tait loin d'tre phobique ! [12].
3-2. Cas clinique n2 : cration d'une hypno-analgsie.

Un homme d'une trentaine d'annes consulta son dentiste en lui demandant d'utiliser l'hypnose car celui-ci craignait beaucoup de souffrir. Quelques annes auparavant, le patient s'tait port volontaire pour servir de sujet dans une tude exprimentale l'universit sur l'hypnose. Il dcouvrit rapidement qu'il tait un excellent sujet pour l'hypnose, mais se dtourna de futures tudes exprimentales.
Son dentiste induisit facilement un bon tat de transe, dveloppa une excellente analgsie de la main, mais le sujet se montra incapable de transfrer cette analgsie la bouche, qui par la mme semblait devenir plus sensible encore. Toutes les tentatives pour dvelopper une analgsie directe de la bouche chourent. Aprs avoir tent plusieurs approches, diffrentes techniques et diffrents oprateurs, le patient fut orient vers un autre praticien. Le patient entra facilement en transe, ce nouveau thrapeute lui rappela son dsir de se sentir bien sur le fauteuil dentaire puis lui demanda d'tre attentif aux instructions donnes et de les excuter jusqu'au bout. Il induisit alors une hyperesthsie de la main gauche qui devait devenir ainsi extrmement sensible tout stimulus, au point d'en tre douloureuse . Cette hyperesthsie devait durer jusqu' ce qu'il reoive des indications contraires, et pendant tout ce temps tout serait fait pour protger sa main des contacts douloureux. Sans qu'il n'y ait la moindre suggestion dans ce sens, le patient dveloppa une anesthsie spontane de la bouche, ce qui permit le bon droulement des soins ncessaires sans autre forme d'anesthsie. Mme lors de sances ultrieures, on ne put induire d'analgsie de manire directe ou explicite, moins qu'elle ne s'inscrive dans un schma hyperesthsie-anesthsie particulier ce patient. Ce comportement ne constitue pas un cas isol. Vraisemblablement, le patient tait dans la croyance que tout soin dentaire s'accompagne invitablement d'une hypersensibilit. Une fois cette croyance rigide accepte et utilise, l'analgsie fut possible comme le relchement du muscle permet la contraction d'un autre [10].
3-3. Cas clinique n3 : une patiente phobique.

Un dentiste, ainsi que plusieurs de ses collgues, avait essay maintes reprises et sans succs, l'hypnose sur sa femme A chaque tentative, elle disait se sentir fige de peur. Je ne pouvais absolument pas bouger et puis je me mettais pleurer. [...] tout ce que je pouvais faire, c'tait avoir une peur bleue et pleurer. . Le thrapeute sollicit pour la suite des soins, utilisa alors une approche naturaliste en acceptant et en utilisant la situation rencontre. Il commena par reprendre et rsumer le rcit de la patiente. Vous dsirez qu'on utilise l'hypnose pour vos soins dentaires. Votre mari et ses collgues le veulent aussi, mais chaque fois qu'on a essay l'hypnose, [...] vous ne
pouvez que vous figer et pleurer. Il suffirait vraiment de vous figer sans pleurer. Je vais [...] vous mettre simplement en transe. La patiente rpondit Mais je vais juste me figer de peur et pleurer Au thrapeute de dire : Non, vous allez d'abord vous figer. C'est la premire chose faire et faire maintenant. Juste vous figer de plus en plus, [...] encore plus raide que vous ne l'tiez avec votre mari . Maintenant fermez les yeux et laissez les paupires se figer, se figer tellement que vous ne pouvez plus les ouvrir . Maintenant, la prochaine chose que vous avez faire, c'est d'avoir une peur bleue et puis de pleurer. Bien sr, vous ne voulez pas faire a, mais il le faut parce que c'est ce que vous avez appris, mais ne le faites pas tout de suite. Il serait tellement plus facile de prendre une respiration profonde et de vous dtendre entirement et de dormir profondment. Pourquoi n'essayez vous pas cela au lieu d'avoir une peur bleue et de pleurer ? La patiente eut aussitt une excellente raction cette nouvelle suggestion. Bien sur vous pouvez continuer dormir de plus en plus profondment [...]. Mais tout moment, si vous voulez, vous pouvez commencer vous figer de peur et pleurer, mais peut tre que maintenant que vous savez comment faire, vous allez continuer vous sentir confortable en transe [...] . Le thrapeute donna ensuite une simple suggestion post-hypnotique pour permettre l'induction de futures transes. Depuis lors, elle s'est montre un sujet tout fait comptent [10] .
3-4. Mise en oeuvre de l'utilisation combine hypnose et sdation consciente par inhalation de protoxyde d'azote chez l'enfant.
L'hypnose utilise en soins dentaires implique un processus relativement simple de dissociation dans lequel le patient apprend focaliser son attention sur des stimuli ou images. Cette approche est lie un engagement dans l'imaginaire . Les enfants sont trs rceptifs l'hypnose de par leur capacit ne pas rester attachs la ralit, ils sont donc plus facilement absorbs dans l'imaginaire. Ainsi, lorsque l'enfant est engag, sur le plan cognitif, dans un travail d'imagination, les autres stimuli sont bloqus ou rduits en intensit. L'hypnose est d'ailleurs le plus souvent caractrise par la dissociation. Quant l'utilisation du MEOPA (mlange quimolaire de protoxyde d'azote et oxygne) ou sdation vigile amne un tat de distanciation. Il semble donc qu'avec l'une ou l'autre approche, il s'agit de
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domaines proches dans leur fonctionnement des processus de veille et de conscience. Il est donc apparu intressant d'utiliser conjointement les deux techniques afm de favoriser l'induction grce l'efficacit pharmacologique et inversement. L'utilisation combine de l'hypnose et de la sdation au protoxyde d'azote permet de potentialiser ces deux techniques. Lors de la sdation par inhalation de protoxyde d'azote ou MEOPA, il est important d'informer l'enfant et la famille sur la technique utilise. Expliquer notamment comment le mlange agit et quels en sont les symptmes (fourmillements au bout des doigts, des pieds, envie de rire, se sentir dans les nuages ou prs des toiles...), afin de rassurer, mais aussi de prvenir des ractions motives fortes chez certains enfants. Dans le cadre de l'utilisation concomitante hypnose et MEOPA, l'hypnose n'est pas voque a priori, mais seulement parfois a posteriori, mais cela ne semble pas tre un aspect dcisif. La plupart du temps, cette technique est choisie face de fortes rsistances comportementales, comme par exemple lorsque l'enfant refuse de s'asseoir sur le fauteuil. Prendre et laisser le temps pour que l'enfant s'approche progressivement, communiquer avec empathie et dtourner l'attention de l'enfant sur autre chose, un jouet, une image, sont autant d'lments primordiaux pour lui permettre de se dtendre. L'induction hypnotique ncessite un confort physique voquant une sensation de relchement . Les suggestions, diriges principalement vers l'enfant, mais oprantes galement sur le ou les parents, renforceront, par des rappels inconscients, les acquis des tapes prcdentes. L'oprateur s'adaptera l'ge de l'enfant et utilisera diffrents outils en fonction de son stade d'volution. Ds lors que l'enfant semble avoir une attitude relativement stable sur le fauteuil et un comportement apais, le masque et l'inhalation du mlange pourront commencer. A ce moment, l'oprateur peut renforcer les suggestions sur la respiration (l'air qui va gonfler le ballon) afin de permettre l'enfant de s'apaiser et de mieux accepter le masque. Une fois la sdation oprante, quelques soit le support hypnotique utilis, des suggestions renforant les sensations lies la respiration, la dtente et l'apaisement seront introduites. Une bonne induction est de l'ordre de trois quatre minutes. Avant de procder aux soins, il est important de vrifier que l'enfant ouvre bien la bouche. De la mme manire, l'quipe doit l'accompagner rgulirement au cours de la sance l'aide de suggestions ritres. Diffrentes suggestions peuvent tre utilises au cours des soins, comme le petit coussin sous la joue pour l'anesthsie, etc. Pendant tout le soin l'quipe doit vrifier l'tat de vigilance du patient et rester au contact avec lui.
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A la fin du soin, des suggestions post-hypnotiques, concernant essentiellement les sances venir et les sensations conscutives au traitement, sont donnes avant de retirer le masque. Pendant les quelques minutes ncessaires pour l'arrt de l'action de MEOPA, une rassociation est ralise sur les sensations. Un moment d'change est ensuite partag afin de revenir sur les progrs raliss. L'association de ces deux techniques s'avre trs intressante, mais ncessite une formation spcifique, une pratique rgulire et contrle [4].
CONCLUSION
Malgr tous les progrs techniques accomplis en odontologie, le problme de la coopration des patients anxieux persiste. En effet, un patient phobique restera sourd aux meilleures explications rationnelles ; c'est pourquoi, il est ncessaire pour les praticiens de tendre vers un clectisme stratgique d'approches psychologiques. Parmi celles-ci, l'hypnose ouvre de multiples possibilits et de nombreuses applications, parfois provocantes ou mme surprenantes, mais toujours intressantes. Cette approche hypnotique permet ainsi de servir le confort du patient de manire efficace, en lui apportant le calme et la confiance requis pendant les soins. Elle reprsente aussi une ressource pour le praticien dans le sens o elle lui permet d'exercer un travail fatiguant tant sur le plan sensoriel que physique dans un contexte de srnit, et de se rgnrer rapidement et efficacement par l'autohypnose. Ce travail a donc cherch mettre en relief les nombreux intrts de l'hypnose en odontologie, en appuyant notamment sur son indniable contribution dans l'amlioration de la relation patient-praticien et donc par l mme du bien-tre des patients autant que du praticien. L'hypnose reprsente donc un outil merveilleux au sein d'une panoplie de techniques et de moyens dont dispose le chirurgien dentiste pour intervenir et rpondre aux besoins de ses patients. Cette approche permet au chirurgien dentiste d'tre l'coute du patient et mme de prendre en charge la dimension psychologique et motionnelle lie aux soins dentaires et ce dans le plus grand respect de l'individualit de chacun. L'hypnose reste une approche donne parmi une multitude de techniques et de moyens mis en oeuvre pour le bien-tre du patient. Sa relle richesse rside dans le fait de savoir utiliser et proposer diffrentes approches au moment opportun et surtout en cohrence avec les besoins et la demande du patient. On peut imaginer toute sorte de manires de pratiquer l'odontologie et ne dit-on pas qu'il y a mme autant de plans de traitement et de mthodes qu'il y a de chirurgiens dentistes ? Il existe cependant une constante : nous soignons des tres humains qui reprsentent chacun une histoire, un pass, des valeurs, des croyances, des peurs... qu'il nous faut respecter au plus haut point. Notre pratique ncessite certes un grand savoir technique, mais surtout un rel sens de l'change, et un profond respect de l'tre Humain.
ANNEXES
ANNEXE N1 : Rappels sur le nvraxe
Il semble intressant de faire un rappel gnral sur l'organisation du nvraxe avant de traiter les centres spcifiques au stress et l'motion. A noter que ce n'est qu'au dbut des annes 1980, que le neurophysiologiste amricain Roger Sperry dcouvre que l'tre humain a non pas un, mais deux cerveaux (deux hmisphres) qui sont en interaction permanente. L'hmisphre gauche est le cerveau rationnel de la rflexion-perception (langage, lecture, criture, calculs...), alors que l'hmisphre droit est le cerveau motionnel , celui de la perception sensitive (du sens de l'espace, de l'orientation). Le cot droit est plus intuitif, plus dans l'imaginaire. En cas d'urgence, c'est le cerveau motionnel qui prend le dessus sur le cerveau rationnel. Plus anatomiquement, la partie caudale du nvraxe est la moelle pinire. Elle transmet les informations sensitives aux centres suprieurs et la rponse est mise par des motoneurones. La partie moyenne est constitue de trois lments : Le tronc crbral tout d'abord, lui-mme compos du msencphale, du pont, et de la moelle allonge. Puis, le cervelet qui permet la coordination, la rgulation, et le contrle des mouvements volontaires et automatiques. Il est constitu du tlencphale. Enfin, le quatrime ventricule, situ entre le cervelet et le tronc crbral, est reli la fois au msencphale et la moelle. La partie suprieure du nvraxe est le cerveau. Il est situ dans la loge antrieure ou suprieure du crne et se compose de deux hmisphres symtriques droit et gauche, unis par les commissures inter-hmisphriques. Ces commissures sont composes: du corps calleux (il communique avec les deux hmisphres ou nocortex), du fornix (il sert dans la communication entre les deux archicortex),
de la commissure blanche antrieure (elle unit les noyaux amygdaliens du lobe temporal). Le cerveau est form de deux parties : le diencphale et le tlencphale. Le diencphale est la partie impaire, mdiane et basale qui fait suite au tronc crbral. Il est compos de deux thalami (les noyaux gris centraux sont des relais moteurs, sensitifs et associatifs. Ils assurent toute la sensibilit sensorielle sauf l'olfaction.), de l'piphyse (scrtion d'hormones gonadotropes), de l'hypothalamus (centre suprieur de la vie vgtative), de l'hypophyse (commande des glandes endocrines), du troisime ventricule (rle dans la circulation du liquide cphalo-rachidien (LCR). Le tlencphale est la partie suprieure recouvrant le diencphale. Il est compos des deux hmisphres et regroupe : les corps stris (centre suprieur sensitivo-moteur), le cortex crbral (enveloppe des hmisphres), les commissures inter hmisphriques, la substance blanche et les ventricules latraux (lieu de scrtion du LCR par les plexus chorodes).
ANNEXE N2 : Droits de reproduction
De Boeck
Droits de reproduction pour l'ouvrage Anatomie et physiologie humaine de MARIEB E N. [25].
del boeck diffusion
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Aditinistralion des 'derme 01,41.90,g4.g 4 Fax' C1.41,90.97 .e .4.nae44,,te4e."12
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Madame. J'al hien reu srum demande d'amrj6Ittiou tkk duits de rtprciduefioili chi 19 avril 2007. Mallirtircuse111er11 jr rie mu pan 'lithls l'perndre i9varanicmcrlit. 1c6 droits. dr epnclutrion ne nntm apparieront gq5Si voil, e9e2 ufi omet-Li-1:d= dc ia tome, caris pourrez ceinistirlcr que certaines illasuutions cni LUI CLIMTLEhl inseris Cal pclk Caracrres un de Ira dite.. Pour Ilos qui n'En possder'''. r114. cela qu" s si.mt Regfeurlia de ne pouve5ir vous aider &mitage. je voLesouhate borne charme dans Vrei Trelerde5 et erniii prit d'agrer, Milrilut. l'expression de mes oriedleurbu sidnUmonn.
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Ch&e Madame.
Je suis dsole mais nous vous autorisons del a exceptionnellement la couverture et les cieux pages 34 el 57 titre gracieux. nous ne pouvons VOUS autoriser plue.
Ainsi si vous Mes toujours craecord, je vous enverrai la reponse positive vous donnant droit reproduire seulement et stncternent : la couverture, la page 34 el la page 57 de l'ouvrage Humour noir et hommes en branc
Dans l'attente d'un prochain contact, je vous remercie de l'attention que vous portez nos publications.
Cordialement,
CHABRAUD DroPts Drivs Editions Glnat
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UNIVERSITE DE NANTES UNITE DE FORMATION ET DE RECHERCHE D'ODONTOLOGIE

HYPNOSE : TECHNIQUE THRAPEUTIQUE DANS LA PRISE EN CHARGE DE L'ANXIT EN PRATIQUE ODONTOLOGIQUE

SOMMAIRE INTRODUCTION ...................................................... CHAPITRE I : HYPNOSE ...............................................

CHAPITRE III : ANXIETE, HYPNOSE ET ODONTOLOGIE ................

II ASPECTS PRATIQUES DE L'HYPNOSE EN ODONTOLOGIE ............................. 1) L'hypnose au service du patient ....................................................................................

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3-3. Cas clinique n3 : une patiente phobique..............................................................................

CONCLUSION ............................................................................................... - 112 -

ANNEXES ................................................................................................... -113-ANNEXE N1 : Rappels sur le nvraxe ..................................................................................................... - 113 -

- 115 - 115 - 116 - 117 -

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F r a n zA n t a nM e s m er ( 1 7 3 4 1 8 1 5 1 montisesespatients pourHlerlelluirkeuniversel' biqueFansl'organemalade.

Lemarquisdelangur 1751-1F5) interne les erises convulsives c o m m eu n er s i s t a n c el aC u r e,

sept' [Mem 11531t13% en ritualisantles sances d es n m n a m t u d i s m e artificiel,scurise le patient.

3) Les bases de la suggestion

4) Le retour au magntisme animal

5) L'hypnose but thrapeutique

tribione Lhbeaurt (1823.1904

ses patients de Jeun

Jeep-litertin Charcot . 1 1 8 2 5 . 1 0 1 3 ) . bdie lus hystiri qn et leurs Ett Lions l'hypnose,

HippolyteBernhelm 0837-19171 de'veteefie la metbade

5-7. Sigmund Freud (1856-1939)

D'aprs l'ouvrage L'mergence de l'inconscient : Freud , de Bernard This [41].

6-4. Lon Chertok (1911-1991)

1) L'approche Ericksonienne 1-1. Introduction

1-2. La transe quotidienne commune

1-3. L'inconscient ricksonien

1-4. Principes et thique

1-4-2. Chaque patient est unique

1-4-4. Une approche permissive, stratgique et solutionniste

2-1. La physiologie de l'tat hypnotique

2-2. Manifestations de la transe hypnotique

2-3. Les effets spcifiques de l'hypnose

3-1. Le droulement d'une sance

8. Rassociation Le thrapeute supprime les dissociations et suggre l'inverse.

3-2. L'alliance thrapeutique

3-2-2. Contrat thrapeutique

3-3. Induction hypnotique 3-3-1. La synchronisation

3-4. Le travail et mise en place d'une recherche inconsciente

3-4-1. Le langage du changement

3-4-2. Les truismes

3-4-9. Modifications temporelles Distorsion du temps

Progression dans le temps

2-1. Rception et Transmission des informations sensorielles

2-2. Perception et interprtation : centres nerveux

D'aprs l'ouvrage Anatomie et physiologie humaine de Marieb E. N.[25].

2-2-2. Physiologie des centres de l'motion

Le systme limbique et cortex

Anne du rorurre empruntent des rseaux

D'aprs l'ouvrage Anatomie et physiologie humaine de Marieb E. N. [25].

errammAagEr. Aa clor...lan rIca.Aartaa i iinCoFW,m

D'aprs l'ouvrage Anatomie et physiologie humaine de Marieb E. N. [25].

3-1. Systme d'alarme

3-2. Systme de dfense

4) Les symptmes somatiques

4-4. Manifestations cutanes

4-5. Manifestations viscrales