Anlisis del Modelo Ecolgico de Bronfenbrenner y su aplicacin a la Psicooncologa Hace un par de dcadas, el psiclogo estadou- nidense Urie Bronfenbrenner

mantena que la mayor parte de la psicologa evolutiva de la poca hacia referencia a la conducta extraa de los nios en situaciones extraas con adultos extraos (Bronfenbrenner, 1979). Con una afirmacin tan radical este autor resuma en parte sus crti- cas hacia la investigacin tradicional, realizada en situaciones clnicas muy controladas y con- textos de laboratorio, investigaciones que care- can en gran medida de validez, pues no refle- jaban necesariamente las reacciones y compor- tamientos del mismo sujeto en situaciones de la vida real. A pesar de que estos planteamientos no son absolutamente originales (hay claros an- tecedentes que el mismo autor reconoce, como las tesis de Kurt Lewin, 1936 o de Barker y Wright, 1954), al hablar de los marcos tericos que defienden una visin integral, sistmica y naturalstica del desarrollo psicolgico entendi- do como un proceso complejo, que responde a la influencia de una multiplicidad de factores estrechamente ligados al ambiente o entorno ecolgico en el que dicho desarrollo tiene lugar, es imposible no asociarlos, casi en exclusiva, con Bronfenbrenner y su Modelo Ecolgico. El primer inconveniente que podemos encontrar al aplicar este modelo a la Psicooncologa es que los postulados del mismo hacen fundamentalmente referencia al desarrollo psicolgi- co y han sido, por tanto, aplicados y desarrolla- dos bsicamente por disciplinas como la psico- loga evolutiva o la psicologa de la educacin. Sin embargo, conforme desarrollemos sus tesis nos daremos cuenta que son fcilmente trasla- dables. El postulado bsico de Bronfenbrenner es que los ambientes naturales son la principal fuente de influencia sobre la conducta humana, con lo cual la observacin en ambientes de la- boratorio o situaciones clnicas nos ofrecen po- co de la realidad humana. Afirmar que el fun- cionamiento psicolgico de las personas est, en gran medida, en funcin de la interaccin de sta con el ambiente o entorno que le rodea no supone, ciertamente, ninguna novedad. Como ya comentbamos, Lewin (1936) fue uno de los pioneros que mantuvo que la conducta sur- ge en funcin del intercambio de la persona con el ambiente, lo cual expres en la ecuacin C = F (PA); (C = conducta; F = funcin; P = persona; A = ambiente). Lo que a nuestro jui- cio s resulta original desde los postulados de Bronfenbrenner es tener en cuenta el ambiente ecolgico que circunscribe al sujeto. Esto lleva al autor a considerar el desarrollo humano como una progresiva acomodacin entre un ser humano activo y sus entornos inmediatos (tambin cambiantes). Pero este proceso, ade- ms, se ve influenciado por las relaciones que se establecen entre estos entornos y por con- textos de mayor alcance en los que estn in- cluidos esos entornos (Bronfenbrenner, 1979). La traduccin que hemos de hacer a nuestra disciplina es que el paciente ir adaptandose

El modelo ecolgico de Bronfrenbrenner como marco terico de la Psicooncologa 1 (junio) a los ambientes que le rodean y forman parte de su vida cotidiana (familia, amigos, hospi- tal/consulta, trabajo, etc.) y viceversa (tambin los entornos prximos debern transformarse en funcin de las nuevas circunstancias perso- nales del sujeto cuando ste enferma).Hay que tener en cuenta que stos no son los nicos in- flujos que el sujeto va a recibir, ya que existen otros contextos ms amplios (ideologa, cultura, polticas sanitarias, etc.) que van a influenciarlo. De estas premisas surge lo que Bronfenbrenner (1976, 1977a, 1977b, 1979, 1992) denomina el ambiente ecolgico entendido como un con- junto de estructuras seriadas, cada una de las cuales cabe dentro de la siguiente (Figura 1). Desde esta ptica el contexto en el que vive y se desarrolla el enfermo incluye factores situados a diversos niveles, ms o menos cerca- nos y que ejercen influencias directas y/o indi- rectas (Figura 2). A continuacin describiremos cada uno de estos sistemas desde los postulados del autor y la aplicacin que proponemos de los mismos a la Psicooncologa.

Emili
*1-MESOSISTEMA Es el nivel ms cercano al sujeto, e inclu- ye los comportamientos, roles y relaciones caractersticos de los contextos cotidianos en los que ste pasa sus das, es el lugar en el que la persona puede interactuar cara a cara fcilmente, como en el hogar, el trabajo, sus amigos (Bronfenbrenner, 1976, 1977a, 1977b, 1979, 1992). En el caso del enfermo onco- lgico habr que evaluar y considerar las siguien- tes cuestiones, adems de valorar su actual estado psicolgico: 1.- El ambiente cercano del enfermo suele verse incrementado por entornos que lle- gan a convertirse en cotidianos como son: el hospital/la consulta, los enfermos con los que coincide en el mbito hospitalario, las aso- ciaciones a las que acuden en busca de ayuda, etc (Figura 3). Esto conllevar, por un lado que sus microsistemas cotidianos aumenten en nmero y por otro, que la dinmica de funcio- namiento de cada uno de ellos se torne ms complejo. Es esencial tomar en conside- racin (sobre todo de cara al diseo de una investigacin) como estos nuevos contextos pueden estar afectando y/o modifi- cando las conductas del sujeto.

Modelo ecolgico de Bronfrenbrenner aplicado al paciente oncolgico 2.- Cada uno de los medios citados (familia, amigos, trabajo/escuela, hospital/consulta, asociaciones, otros pacientes) han de desglosarse en multitud de variables y factores que interaccionan e influyen en el sujeto directamente. Algunas de ellas son las propias caractersticas persona- les, actitudinales y conductuales de los suje- tos implicados en los diferentes entornos. En la Figura 4 se observa la variabilidad de aspectos que tendremos que contemplar tanto en la evaluacin como en el trata- miento del enfermo oncolgico, puesto que forman parte de sus ambientes ms cerca- nos, en los que se desarrolla cotidiana y habitualmente y que tendrn un peso deci- sivo en la recuperacin del enfermo o en su adaptacin a la evolucin de la enfermedad. El modelo ecolgico de Bronfrenbrenner como marco terico de la Psicooncologa 49 anales de psicologa, 2002, vol. 18, n 1 (junio) Figura 3: Microsistemas que influyen en el enfermo oncolgico 3.- El paciente se convierte en el punto de partida del anlisis de mltiples variables individuales y relacionales, algunas de ellas sern propias de l pero otras pertenecern a diferentes personas y/o entornos, lo cual no impedir que su relevancia para el enfermo sea tal que le pueda llegar a afectar tanto o ms que sus propias caractersticas personales. Por ejemplo, si la percepcin que la familia, los amigos o los compaeros de trabajo tienen sobre la enfermedad neoplsica es muy negativa, y la visin que poseen y trasmiten al enfermo es que no existe la posibilidad de curacin, es de esperar que este reaccione inadecuadamente ante el diagnstico y/o tratamientos (Torrico, 1995). 4.- La evaluacin y posterior intervencin que tendremos que realizar no podr ceirse al paciente sino que tendr que abarcar parte del microsistema que est determinando las actitudes que el paciente mantiene. De la actitudes que pre- senten las personas ms cercanas al enfermos dependern en gran medida las que este man- tenga. 5.- La relacin que el enfermo establece con otros pacientes puede ser decisiva en el ajuste y adaptacin que tenga ante el diagnstico y/o tratamientos. Este tipo de in- teracciones pueden ser positivas (caso de al- gunas asociaciones de enfermos oncolgicos) o negativas, como algunas de las que se enta- blan en el mbito hospitalario, donde suelen relatarse los historiales y las incidencias en la evolucin de la enfermedad por parte de otros pacientes y donde el afectado suele ser infor- mado de sntomas y pronsticos que, en mu- chos casos, poco tienen que ver con su caso. En la medida de lo

posible deberamos neutra- lizar aquellas informaciones errneas que se le estn proporcionando al paciente y valorar el impacto que han podido tener en l.

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6.- La relacin que el paciente mantiene con el personal sanitario, especialmente con su mdico, y la capacidad de ambos pa- ra establecer una adecuada va de dilogo donde la informacin y comunicacin sean fluidas. Esto facilitar, en gran medida, que el enfermo pueda expresar sin reservas sus dudas y temores y que adquiera un cono- cimiento real y objetivo de cul es su tipo de neoplasia, las posibilidades de tratamiento existentes y la posible curacin, si la hubiera. Facilitar al paciente estos datos le ayuda a mantener ciertos elementos de con- trol sobre la situacin y por ende hace descender sus niveles de ansiedad y/o angustia (Dur, 1990). De igual manera, se considera que se puede disminuir el riego de trastornos psicolgicos y mejorar la adaptacin de estos enfermos si se potencia un adecuado manejo de la informacin (McQuellon y Hurt, 1997). 7.- Si el paciente ha experimentado un cambio significativo en su rol personal, familiar, laboral y si ste le esta incidiendo negativamente. Tal y como sealbamos con anterioridad, la persona que enferma ve como su entorno crece con la interaccin de otros ambientes (hospital, asociaciones, etc.) pero adems ve como su propio rol personal cambia. A este hecho Bronfenbrenner lo denomina transicin ecolgica, que se produce cuando la posi- cin de una persona en el ambiente ecol- gico se modifica como consecuencia de un cambio de rol, de entorno, o de ambos a la vez. La vida adulta se caracteriza, entre otras cosas por : encontrar un trabajo, cam- biar de trabajo, perder el empleo, casarse, tener un hijo, o temas ms universales: en- fermar, ir al hospital, sanar, volver al traba- jo, jubilarse y la ltima transicin: morir. Toda transicin ecolgica es, a la vez, consecuencia e instigadora de los procesos de desarrollo (Bronfenbrenner, 1979, pp 46). El autor nos advierte que cuando una per- sona cambia su rol, se produce, casi de forma inmediata, un cambio en cmo se trata a esa persona, ella misma altera su forma de actuar e incluso lo que piensa y siente sufre una transformacin. Estas modificaciones de roles son f- cilmente observables en el mundo hospita- lario en el que la persona catalogada de en- ferma es, a menudo, tratada tanto por sus familiares como por el personal sanitario desde una postura paternalista. La familia decide qu debe o no conocer de su enfer- medad, qu informacin de su pronstico se le suministrar e incluso si tiene o no que saber que va a morir. En cuanto al personal sanitario, suele aceptar las directrices que marca la familia aceptando los pactos de si- lencio descritos por Kubler-Ross (1975). Es evidente que para conocer hasta qu punto la persona ha transformado su conducta y emociones en funcin del nuevo rol que ha asumido (o le ha

obligado a asumir el entorno) debemos valorar tanto las nuevas percepciones y/o reacciones psicolgicas del paciente como los del ambiente que le rodea. De nada servir que el paciente quie- ra seguir desempeando la funciones y acti- vidades que haba realizado hasta el mo- mento si la familia lo destituye y le asigna una posicin ms pasiva de la que hasta ahora desarrollaba. As, la persona ve transformado su rol ecolgico, la mayora de las veces sin contar con l, viendo cmo sus funciones familiares, laborales, sociales, culturales han sido cambiadas, invalidadas o reemplazadas. 8.- El apoyo social recibido por parte de to- dos los entornos en los que esta inmer- so el enfermo. De hecho, sta es una de las variables que ha tomado en considera- cin la Psicooncologa como uno de los factores que ms influye y determina cmo el enfermo va a afrontar su enfermedad (Flrez, 1999), entendiendo que puede me- diar en la respuesta que d a la misma (Fl- rez, 1999; Salas, 2001), aumentar o dismi- nuir su calidad de vida (Daniels, Guppy, 1997; Morales, Granada, Guerrero, Penedo, Muoz, 1997; Danoff, 1998; Ashing, 1999; Flrez, 1999; Matthews, Aikens, Helmrich, Anderson, Herbst, Waggoner, 1999; Herranz, Gavilan, 1999) o sus niveles de es- trs (Fernndez, Torres, Daz, 1992; Die Trill, 1996; Solomo, 2001). En sentido po- sitivo podemos encontrar cmo hay fami- lias y/o amigos que instan al enfermo a que siga con sus relaciones sociales (saliendo como habitualmente lo haca) y/o trabajo en la medida de sus posibilidades. Ya se ha demostrado que este tipo de apoyos sociales son altamente beneficiosos para los pa- cientes, ya que suelen disminuir los niveles de estrs que experimenta el enfermo (Herranz y Gavilan, 1999). 9.- La reaccin emocional de la familia ante el diagnstico y pronstico del paciente. Encontramos como en ocasiones, el hecho de que el ser querido este vivo es conside- rado por la familia como suficiente, no prestando atencin a las dificultades que han supuesto para l, ni el diagnstico, ni los tratamientos, ni las secuelas de ambos. En estas situaciones, el paciente suele no mostrar sus miedos, demandas, ilusiones o deseos ya que percibe que estos no son considerados o son desvalorados frente al hecho de estar vivo (Garca, Fernndez, Gmez, Salinas, 1996 ). Como podemos observar, son muchas las variables que deberamos controlar a la hora de valorar si el paciente se ajusta mental o emo- cionalmente a su nueva situacin. Sin embargo, la psicologa clnica y/o de la salud ha prestado una desigual atencin al binomio personaambiente, ignorando en ocasiones este ltimo.

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II.2. Mesosistema

Segn Bronfenbrenner (1979) comprende las interrelaciones de dos o ms entornos en los que la persona en desarrollo participa activa- mente (familia, trabajo y vida social). Es por tanto un sistema de microsistemas. Se forma o amplia cuando la persona entra en un nuevo entorno (Bronfenbrenner, 1979, pp 44). Es decir, vendra a representar la interaccin entre los diferentes ambientes en los que est inmer- so el sujeto. En el paciente oncolgico influye igualmente las relaciones existentes entre los microsistemas que le rodean, los ms significativos y las interconexiones que pueden estable- cerse entre ellos se muestran en la Figura 5. En este segundo nivel deberamos evaluar tres bloques de interrelaciones: las vinculadas al flujo de informacin, las relacionadas con la potenciacin de conductas saludables y las aso- ciadas con el apoyo social. Entre las que mere- cen una especial atencin estaran: 1.- Flujo de informacin: 1.1.- Grado y tipo de comunicacin e infor- macin entre el personal sanitario y la familia. Es de vital importancia que la fa- milia conozca el estado fsico y psquico del enfermo. Esto les ayudar a hacer ms efectiva la ayuda que le presten y a cono- cer ms objetivamente la realidad del pa- ciente. Evitar, por tanto, que ignoren sus necesidades y/o deseos. De ah, el in- ters de valorar como se ha establecido la interrelacin entre estos entornos. 1.2.- Grado y tipo de comunicacin e informacin entre el personal sanitario y los amigos del paciente. El objetivo de esta exploracin ser el mismo que en el caso anterior. 1.3.- Grado y tipo de comunicacin e infor- macin entre el personal sanitario y las asociaciones, ONG (Organizaciones no gubernamentales), y/o voluntariado que atiende a estos pacientes. Es necesario que la persona reciba en todo los contex- tos, que l percibe como conocedores de su enfermedad, la misma informacin. Las discrepancias que en ocasiones se producen crean confusin en la persona afectada, dndole falsas esperanza o transmitindole unas actitudes derrotistas ante su pronostico. Por ello, deberemos de valorar el grado de concordancia que existe entre estos entornos. 1.4.- Grado y tipo de comunicacin e infor- macin entre los pacientes del hospital y/o consulta que son compaeros del en- fermo y la familia y/o amigos. Como an- teriormente comentbamos, las informa- ciones que se reciben en los hospitales pueden ser muy esperanzadoras o muy derrotistas, es importante establecer que informacin a adquirido la familia en el contexto hospitalario por parte de otros enfermos para valorar el grado en que esta puede afectar al paciente. 2.- Potenciacin de conductas saludables: 2.1.Adecuacin entre las instrucciones del personal sanitario y las prcticas saludables potenciadas en el hogar por la fami- lia. La familia ha de asumir con la mayor exhaustividad posible las indicaciones que el mdico les haga sobre dietas, ingesta de alcohol y/o medicamentos, consu- mo de tabaco, esfuerzos fsicos, etc. Una

excesiva proteccin o despreocupacin en estos aspectos puede ser vital en el desa- rrollo de la enfermedad. El paciente pue- de padecer bien un control frreo que le genere unos altos niveles de ansiedad (que habra que sumar a los ya asociados a su diagnstico) o por el contrario verse in- merso en una actitud de excesiva permisi- vidad por parte de la familia que en nada ayudar a la recuperacin del enfermo. De todos es conocido el efecto que de- terminadas sustancias como el alcohol, el tabaco o la dieta tienen sobre la promo- cin y/o evolucin del cncer (Bays, 1991). 2.2.- Adecuacin entre las instrucciones del mdico y las prcticas saludables poten- ciadas por los amigos. Tambin las redes sociales del paciente pueden llegar a tener un papel relevante en su recuperacin. Si los amigos conocen y aceptan las indica- ciones realizadas por el personal sanitario pueden ayudar al enfermo en aquellos contextos en los que es ms probable que la persona adopte conductas de alto ries- go para la evolucin de su enfermedad (bares, restaurantes, lugares de ocio, etc.) . 3.- Apoyo social 3.1.- Apoyo social que ofrece el hospital y/o asociaciones a la familia del paciente. La familia del enfermo tambin se siente afectada tras el diagnstico, llegando a ser tan estresante para los familiares como para el enfermo, lo cual puede obstaculizar el apoyo que podran proporcionar a ste (Koop, 1995). En algunos casos, el soporte instrumental ser de vital impor- tancia para que la familia pueda adaptarse a la nueva situacin, (casos en los que se necesita atencin domiciliaria o ayuda de los servicios sociales) y este determinar las reacciones que se generen entre los familiares y por enden las que puedan transmitir al paciente (sensacin de estor- bo, de carga pesada, de inutilidad). Este tipo de apoyo se hace ms necesario en aquellas familias compuestas por personas mayores en las que las conductas de cui- dado hacia el enfermo, dada la edad, se hacen muy difciles de llevar a cabo y donde la ayuda externa es imprescindible. De ah, que establecer el nivel de soporte emocional y/o instrumental que tienen los familiares por parte de las institucio- nes y/o asociaciones para hacer frente a esta situacin sea esencial. 3.2.- Apoyo social que ofrecen los amigos a la familia del paciente. En este caso el apoyo que se espera es de tipo emocional, es necesario que los familiares se vean arropados y comprendidos por su entor- no social de forma que tambin ellos

cuenten con la oportunidad para poder expresar sus miedos, dudas e inseguridades. 3.3.- Facilidad/imposibilidad que el sistema sanitario oferta en sus horarios para ade- cuarlos a los horarios laborales del pacien- te y viceversa. Aqu hablaramos del so- porte instrumental que las instituciones y/o empresas pueden facilitar. Si la inter- conexin entre estos contextos fuera flui- da dara lugar a polticas ms flexibles en los horarios tanto de atencin al usuario como laborales. Naturalmente, este tipo de relaciones depender tambin de ele- mentos que pertenecen al macrosistema del sujeto (polticas sanitarias, polticas la- borales, etc.). Aunque, en ocasiones, si se estableciera una adecuada relacin entre el personal sanitario y la empresa en la que trabaja el enfermo podra ayudar a entender que el paciente, aunque durante algunos das deba estar ausente del traba- jo, con posterioridad debe incorporarse a su puesto, aunque con unas tareas ms li- vianas de las que estaba desempeando. Esto facilitara mantener la normalidad en su vida y evitara la tan comentada es- tigmatizacin de estas personas (Hersh, 1984; Garca, Fernndez, Gmez, Salinas, 1996). maryoris II.3. Exosistema Se refiere a uno o ms entornos que no incluyen a la persona en desarrollo como parti- cipante activo, pero en los cuales se producen hechos que afectan a lo que ocurre en el entor- no que comprende a la persona en desarrollo, o que se ven afectados por lo que ocurre en ese entorno (lugar de trabajo de la pareja, grupos de amigos de la pareja, etc..) (Bronfenbrenner, 1979, pp 44). El paciente de cncer puede tambin verse afectado, en parte, por los roles, caractersticas y relaciones de contextos o situaciones ajenos a l, en los que ni siquiera est fsicamente pre- sente. Es decir, cada microsistema que rodea al enfermo y que hemos descrito, a la vez, esta inmerso en sus propios microsistemas (familia, amigos, trabajo, etc.) en los que el paciente no esta presente pero que pueden influir en l (Fi- gura 6). Este tercer nivel nos aleja del enfermo oncolgico y determinaran factores de inciden- cia indirecta en su vida. Ser, adems, el ms difcil de evaluar y el ms complicado sobre el que intervenir. Algunos de los ejemplos que podran ilustrar este nivel seran: 1.- En cuanto a las redes sociales: Reaccin de los miembros de la red social de apoyo de determinados miembros del microsistema familiar a los que el paciente no conoce. As un familiar puede llegar a ocultar la enfer- medad del paciente por miedo a los comen- tarios o por el contrario reaccionar con op- timismo y sin derrotismo ante la enferme- dad porque un compaero de trabajo que pas por lo mismo, le anima y apoya.

2.- Historia previa: Muerte en el pasado, de forma desagradable y por la misma enfer- medad de otros miembros de la familia, a los que el sujeto ni siquiera conoci. 3.- Satisfaccin con las relaciones que el mdi- co tenga con otros miembros del personal sanitario. El trabajar en un servicio en el que el personal cuente con los recursos ne- cesarios para afrontar su propia ansiedad y donde se encuentre apoyado tanto a niveles tcnicos como humanos le facilitar su que hacer profesional, lo cual repercutir positivamente en el trato a los pacientes 4.- Facilidades/dificultades que la institucin y/o empresa en la que trabajan los familia- res den para ausentarse para as poder ayu- dar al paciente. En ciertos momentos como la administracin de los ciclos de quimioterapia el paciente necesitar que lo acompa- en al Hospital, as como ser atendido los das posteriores a dicho tratamiento. Si las empresas en las que trabajan los familiares no facilitan que se ausenten esos das el pa- ciente quedar desprotegido y sin una asis- tencia necesaria. La otra chica no se como se llama II.4. Macrosistema Finalmente, y situndonos en un plano ms distante pero igualmente importante, es necesa- rio tomar en consideracin la influencia de fac- tores ligados a las caractersticas de la cultura y momento histrico-social. Bronfenbrener nos llama la atencin sobre el siguiente aspecto: en una sociedad o grupo social en particular, la estructura y la sustancia del micro-, el meso- y el exosistema tienden a ser similares, como si estuvieran construidos a partir del mismo mo- delo maestro, y los sistemas funcionan de ma- nera similar. Por el contrario, entre grupos so- ciales diferentes, los sistemas constitutivos pueden presentar notables diferencias. Por lo tanto, analizando y comparando los micro-, meso- y los exosistemas que caracterizan a dis- tintas clases sociales, grupos tnicos y religiosos o sociedades enteras, es posible describir sistemticamente y distinguir las propiedades ecol- gicas de estos contextos sociales (Bronfenbre- ner, 1979, pp 27-28). Cuando aplicamos estos concepto a la Psicooncologa podramos resaltar algunos ele- mentos que influyen directamente en el pacien- te neoplsico (Figura 7). Si analizamos deteni- damente algunos de estos factores debemos concluir: 1.- La necesidad de evaluar las prcticas institu- cionales en lo referente a: frecuencia de vi- sitas a un enfermo hospitalizado, derecho u obligacin de ser informado, derecho a ele- gir el tipo de tratamiento, horarios en los que se aplican los tratamientos, derecho a elegir el momento de la propia muerte (eu- tanasia),

etc. En nuestro pas estos factores dependen en gran medida de la legislacin sanitaria vigente, tanto a nivel nacional co- mo las propias peculiaridades sanitarias que tenga cada Comunidad Autnoma. Pero tambin de las ideologas existentes, como es el caso de la eutanasia, e incluso del nivel econmico del que disfrute, lo cual le posi- bilitar mayores recursos sanitarios. 2.- Las actitudes que el sujeto percibe en sus entornos cotidianos estn, en buena parte, en funcin de la imagen ms general que la sociedad tenga de la enfermedad, sustenta- da en gran medida por el tratamiento que le dan los medios de comunicacin. Como seala Ibez (1990) el paciente neoplsico tiene que enfrentarse a una enfermedad do- lorosa, en muchos casos mortal, pero tambin ha de hacer frente al significado socio- cultural que el trmino cncer lleva im- plcito. La solucin no estriba en ocultar la verdad pero s en desmitificar el cncer haciendo una mayor incidencia en la posi- ble prevencin del mismo (Bays, 1991) y resaltando sus posibilidades de curacin. 3.- Las polticas gubernamentales y autonmi- cas determinan qu reas sanitarias se esta- blecen como prioritarias (tanto a nivel pre- ventivo, asistencial y de investigacin) y, en gran medida, la calidad de la atencin me- dica y psicolgica que reciba el enfermo es- tar en funcin de estas variables. 4.- Por ltimo, comentar que la actual situacin de afluencia de inmigrantes a nuestro pas, hace necesario que este nivel de anlisis (macrosistema) deba ser aplicado con espe- cial rigor a esta poblacin. Tal y como Bronfenbrenner nos seala, la cultura, reli- gin y etnia de una persona van a influir al resto de niveles (micro-, meso- y exosiste- ma) de su ambiente ecolgico. La diversi- dad cultural y racial en la que empezamos a estar inmersos hace que debamos plantear- nos que las evaluaciones e intervenciones mdicas y/o psicolgicas que han sido vlidas hasta ahora pueden que no lo sean para este colectivo. De ah que debamos prestar especial atencin a las caractersticas y peculiaridades que una determinada etnia o religin pueden imprimir en la vida diaria de estas personas. Recordemos, por ejem- plo, que algunas religiones prohben las aplicacin de cualquier hemoderivado. Tambin la clase social y estatus econmico de una comunidad especfica concretarn los recursos disponibles para el sujeto. El acceso que tenga a las prestaciones sanita- rias (en el caso de los inmigrantes ilegales este puede ser nulo), la informacin que dispongan de los sntomas primarios para acudir con prontitud al mdico, etc. Otro caso que merece especial atencin es la importancia que para determinadas et- nias, como la gitana, tiene el estar acompa- ando a su familiar hospitalizado. Esto oca- siona ciertos conflictos en los servicios hospitalarios cuando 10 o 15 personas de- sean mantenerse en la habitacin con el en- fermo. La asistencia integral que proponemos con la aplicacin del Modelo Ecolgico hace imprescindible

contemplar estos ele- mentos, tenerlos en consideracin y, en la medida de lo posible, asumir esas caracte- rsticas diferenciales de cada macrosistema, ya que esto favorecer tanto la adaptacin mental y emocional del paciente como la evolucin adecuada de su enfermedad. Gisell III. Consideraciones metodolgicas para al aplicacin del Modelo Ecolgico En este sentido, Bronfenbrenner introduce el concepto de Validez ecolgica para referirse a: la medida en la que el ambiente que los sujetos experimentan en una investigacin cient- fica tiene las propiedades que el investigador piensa o supone que tiene (Bronfenbrenner, 1979, pp 49). En esta lnea, el autor, nos re- cuerda que lo que realmente hay que conside- rar es cmo la persona percibe el ambiente ms que como pueda existir en la realidad objetiva. En ocasiones, dada la gravedad de la neoplasia que el paciente presenta (bien por el buen o el mal pronstico que sta tiene) presuponemos que la persona no debe desarrollar ningn tipo de alteracin psicolgica o que por el contrario debe estar altamente afectada. Este tipo de asunciones nos pueden llevar bien a no explo- rar adecuadamente las reacciones del paciente o a subestimarlas, o por el contrario a patologi- zar innecesariamente algunas de las conductas que manifiesta y que con una perspectiva dife- rente del observador se entenderan como sim- ples reacciones emocionales (Montoya, 1992). En este sentido, Ibez (1990) ya nos adverta del peligro que se corre de no entender, en ocasiones, las reacciones depresivas de los pa- cientes como simples reacciones emocionales reactivas a nivel fisiolgico o normales y adap- tativas ante el impacto del diagnstico, ms que como una patologa psicolgica y/o psiquitri- ca necesaria de tratamiento. . Conclusiones El Modelo Ecolgico presenta una serie de componentes que son conceptos familiares en otras disciplinas (ciencias sociales, polticas, de la conducta, etc.), la novedad que aporta es la atencin que se presta a las interconexiones ambientales (micro-, meso-, exo-, y macrosis- tema) y el impacto que estas pueden tener so- bre la persona y su desarrollo psicolgico. Las ventajas que nos ofrece esta teora en su aplica- cin a los pacientes oncolgicos son las siguientes: 1.- Considerar al paciente como una persona en progresiva acomodacin a sus entornos in- mediatos (tambin cambiantes): familia, ami- gos, hospital, etc., e influida por las relaciones que se establecen entre estos contextos y otros ms grandes en los que est incluido (sociedad, cultura, ideologa, etc.). Tomar en consideracin estos aspectos nos ayudar a discernir qu reacciones son propias del en- fermo y cules estn provocadas por los en- tornos ms inmediatos (micro-, mesosiste- ma) o ms

distantes (exo-, macrosistema) y nos facilitar perfilar intervenciones ms adecuadas, no solo centradas en el paciente. 2.- La consideracin de las posibles necesida- des, no solo del paciente sino de sus entornos ms cercanos y la intervencin directa sobre estos, favorecer el ajuste del paciente a su enfermedad. 3.- El considerar como el enfermo percibe el ambiente, ms que como pueda existir en la realidad objetiva y/o presuponga el observa- dor, evitar la infra o supravaloracin de de- terminas reacciones psicolgicas. Por otro lado, la mayor desventaja que presenta este Modelo es la complejidad que imprime al diseo de una investigacin, al ins- tar al control de un mayor nmero de variables y respetar, en la medida de lo posible, que se desarrollen en ambientes naturales (por ejem- plo, en la casa de los enfermos), no clnicos o controlados (consulta psiclogo, hospital) me- diante tcnicas menos restrictivas como son los cuestionarios y/o inventarios psicolgicos, dando preferencia a la observacin.