ORIGINAL

Hemorragia intracerebral espontnea en Mxico: resultados del Registro Hospitalario Multicntrico Nacional en Enfermedad Vascular Cerebral (RENAMEVASC)
Jos L. Ruiz-Sandoval, Erwin Chiquete, Alejandra Grate-Carrillo, Ana Ochoa-Guzmn, Antonio Arauz, Carolina Len-Jimnez, Karina Carrillo-Loza, Luis M. Murillo-Bonilla, Jorge Villarreal-Careaga, Fernando Barinagarrementera, Carlos Cant-Brito, investigadores RENAMEVASC

Introduccin. Existe poca informacin respecto a la hemorragia intracerebral (HIC) en Amrica Latina, y la existente ha sido derivada de registros hospitalarios de un solo centro con conclusiones no generalizables. El objetivo de este estudio es describir la frecuencia, etiologa, manejo y desenlace clnico de la HIC en Mxico. Pacientes y mtodos. Se estudiaron pacientes consecutivos con HIC incluidos en el Registro Nacional Mexicano de Enfermedad Vascular Cerebral (RENAMEVASC), conducido en 25 centros de 14 estados de la Repblica Mexicana. Se us la Intracerebral Hemorrhage Grading Scale (ICH-GS) para estimar el pronstico a 30 das. Resultados. De 2.000 pacientes con ictus agudo en el RENAMEVASC, 564 (28%) presentaron HIC espontnea (53% mujeres; edad media: 63 aos; rango intercuartlico: 50-75 aos). La hipertensin arterial (70%), las malformaciones vasculares (7%) y la angiopata amiloidea (4%) fueron las causas ms frecuentes. No se determin la etiologa en el 10% de los casos. Las localizaciones ms frecuentes fueron ganglionar (50%), lobar (35%) y cerebelosa (5%). La irrupcin hacia el sistema ventricular ocurri en el 43%. La mediana en la escala ICH-GS al ingreso hospitalario fue de 8 puntos: el 49% present 5-7 puntos; el 37%, 8-10 puntos, y el 15%, 11-13 puntos. La tasa de mortalidad a 30 das fue del 30%, y el 31% mostr discapacidad grave. La sobrevida a 30 das fue del 92% en pacientes con 5-7 puntos en la escala ICH-GS, mientras que se redujo al 27% en aquellos con 11-13 puntos. Conclusiones. En Mxico, la HIC representa casi un tercio de las formas de enfermedad vascular cerebral aguda, y la mayora de los pacientes que la padecen presentan discapacidad funcional grave o muerte a 30 das. La hipertensin es la principal causa, por lo que el control de este importante factor de riesgo debera reducir la carga sanitaria de la HIC. Palabras clave. Diagnstico. Epidemiologa. Hemorragia intracerebral. Ictus. Pronstico.

Introduccin
La hemorragia intracerebral (HIC) espontnea es la coleccin hemtica dentro del parnquima cerebral producido por rotura vascular no traumtica ni aneurismtica cuya forma, tamao y localizacin son dependientes de la edad y la etiologa [1]. En series de pases occidentales, la HIC comprende del 5 al 19% de la enfermedad vascular cerebral (EVC), con importantes diferencias tnicas que explican una mayor frecuencia entre hispanos, asiticos y afroamericanos que viven en aquellos pases [2-6]. En Amrica Latina, estudios de series hospitalarias del Ecuador, Mxico, Chile y Argentina informan una frecuencia del 23 al 40% [7-12]. En Chile, en el estudio PISCIS realizado en la comunidad de Iquique, se estim una incidencia de 27,6/100.000 habitantes [10]. En Mxico, el registro de vigilancia epidemiolgica hospitalaria BASID mostr una inci-

dencia para EVC de 381,3 por 100.000 habitantes, correspondiendo a la HIC una tasa de 55/100.000, esto es, una frecuencia del 20,5% [11]. Sin embargo, a pesar de su elevada prevalencia, la escasa informacin publicada sobre HIC en nuestro medio se ha derivado principalmente de registros de un solo centro, con sesgos inherentes en sus conclusiones [9,13]. Este estudio analiza el espectro clnico, diagnstico, tratamiento y pronstico de la HIC en pacientes mexicanos incluidos en un registro hospitalario multicntrico de representatividad nacional.

Servicio de Neurologa y Neurociruga; Hospital Civil Fray Antonio Alcalde; Guadalajara (J.L. Ruiz-Sandoval, E. Chiquete, A. Ochoa-Guzmn, K. Carrillo-Loza). Departamento de Neurociencias; Centro Universitario de Ciencias de la Salud; Universidad de Guadalajara (J.L. Ruiz-Sandoval). Facultad de Ciencias; Universidad Autnoma de Baja California; Ensenada (A. Grate-Carrillo). Stroke Clinic; Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga, INNN; Mxico DF (A. Arauz). Servicio de Neurologa; Hospital Valentn Gmez Faras; ISSSTE; Zapopan (C. Len-Jimnez). Terapia Endovascular; Instituto Panvascular de Occidente y Universidad Autnoma de Guadalajara (L.M. Murillo-Bonilla). Servicio de Neurologa; Hospital General de Culiacn (J. VillarrealCareaga). Servicio de Neurologa; Hospital ngeles de Quertaro (F. Barinagarrementera). Servicio de Neurologa; Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn; Mxico DF, Mxico (C. Cant-Brito). Correspondencia: Dr. Jos Luis Ruiz-Sandoval.Servicio de Neurologa y Neurociruga. Hospital Civil Fray Antonio Alcalde. Hospital, 278. CP 44280. Guadalajara, Jalisco, Mxico. E-mail: jorulej-1nj@prodigy.net.mx Aceptado tras revisin externa: 14.10.11. Cmo citar este artculo: Ruiz-Sandoval JL, Chiquete E, Grate-Carrillo A, Ochoa-Guzmn A, Arauz A, Len-Jimnez C, et al. Hemorragia intracerebral espontnea en Mxico: resultados del Registro Hospitalario Multicntrico Nacional en Enfermedad Vascular Cerebral (RENAMEVASC). Rev Neurol 2011; 53: 705-12. Investigadores RENAMEVASC: C. Cant-Brito (Instituto Nacional

Pacientes y mtodos
El Registro Nacional Mexicano de Enfermedad Vascular Cerebral (RENAMEVASC) es un registro hospitalario multicntrico, observacional, realizado

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de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn, Mxico DF); A. Arauz, L.M. Murillo-Bonilla, L. Hoyos (Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga, Mxico DF); J.L. Ruiz-Sandoval, E. Chiquete (H. Civil de Guadalajara); J. Villarreal-Careaga, F. GuzmnReyes (H.G. de Culiacn); F. Barinagarrementera (H. ngeles de Quertaro); J.A. Fernndez (H. Jurez, Mxico DF); B. Torres (H.G. de Len); C. Len-Jimnez (H. Regional ISSSTE, Zapopan); I. Rodrguez-Leyva (H.G. de San Luis Potos); R. Rangel-Guerra (H.U. de Nuevo Len, Monterrey); M. Baos (H.G. de Balbuena, Mxico DF); L. Espinosa, M. de la Maza (H. San Jos, Monterrey); H. Colorado (H.G. ISSSTE, Veracruz); M.C. Loy-Gerala (H.G. de Puebla); J. Huebe-Rafool (H.G. de Pachuca); G. Aguayo-Leytte (H.G. de Aguascalientes), G. TaveraGuittings (H.G. ISSSTE, Campeche); V. Garca-Talavera (H. IMSS La Raza, Mxico DF); O. Ibarra, M. Segura (H.G. de Morelia); J.L. Sosa (H.G. de Villahermosa); O. TalamsMurra (H.G. ISSSTE, Torren); M. Alanis-Quiroga (H.U. de Torren); J.M. Escamilla (H. de la Marina Nacional, Mxico DF); M.A. Alegra (H. Central Militar, Mxico DF); J.C. Angulo (H.G. de Veracruz). 2011 Revista de Neurologa English version available at www.neurologia.com

de noviembre de 2002 a octubre de 2004. Fue diseado por la Asociacin Mexicana de Enfermedad Vascular Cerebral para mejorar el conocimiento de la EVC en nuestro medio [14-16]. En resumen, participaron investigadores de 25 hospitales de segundo y tercer nivel (14 estados de la Repblica Mexicana), que incluyeron a pacientes consecutivos con diagnstico de EVC aguda que contaran al menos con un estudio de tomografa computarizada que permitiera clasificar a la enfermedad en isqumica o hemorrgica. Adems del examen neurolgico al ingreso, a todos los pacientes se les practic biometra hemtica, qumica sangunea, pruebas de funcin heptica y tiempos de coagulacin. En casos seleccionados, se solicitaron estudios complementarios, como perfil reumatolgico, resonancia magntica y angiografa cerebral. Para este anlisis se seleccionaron los registros de la base de datos RENAMEVASC que correspondieran a HIC espontnea (n = 564). Se excluyeron a los pacientes con hemorragia parenquimatosa de causa aneurismtica, traumtica y los casos previamente conocidos con malformaciones vasculares cerebrales, tumor cerebral o cncer sistmico. En cada paciente tambin se analizaron los factores de riesgo para HIC (entre otros, edad, gnero, hipertensin arterial, tabaquismo, alcoholismo y uso de drogas ilcitas) de acuerdo con criterios establecidos [1]. El mecanismo de la HIC por hipertensin arterial se adjudic a los pacientes con historia de hipertensin arterial sistmica esencial o secundaria con tratamiento regular o irregular, determinacin de cifras sistlicas > 140 mmHg y diastlicas > 90 mmHg por ms de dos semanas siguientes a la hospitalizacin, HIC localizada en sitios tradicionalmente asociados a hipertensin arterial, ms las siguientes condiciones: cifras de presin arterial elevadas al ingreso, hipertrofia ventricular izquierda documentada por radiografa de trax y electrocardiograma, y exclusin de otras potenciales causas de HIC [1,17,18]. Al ingreso en urgencias fueron consignadas la presin arterial media y la escala de coma de Glasgow (GCS). La presin arterial media fue el resultado de la suma a la cifra diastlica de un tercio de la diferencia entre la presin arterial sistlica y diastlica. Se precis, igualmente, la localizacin del hematoma (lobar, ganglionar, cerebeloso, de tallo cerebral o intraventricular primario), su posible etiologa (hipertensiva, por rotura de malformacin vascular cerebral, amiloidea, debida a trastornos de coagulacin, por abuso de drogas, indeterminada, etc.), as como su apertura al sistema ventricular (cualquier ventrculo). El volumen del hematoma se calcul de acuerdo con la frmula (A B C) / 2,

en donde A es el dimetro mayor, B es el dimetro mayor perpendicular a A, y C es el espesor rostrocaudal del hematoma en centmetros (nmero de cortes tomogrficos, generalmente de 0,5-1 cm) [19]. Se registr el tratamiento establecido en la fase aguda, clasificndose como conservador (mdico) o quirrgico (evacuacin simple del hematoma, drenaje intraventricular o ambos). La evolucin de los pacientes al mes del ictus y durante el seguimiento se bas en la escala de Rankin modificada: 0, sin sntomas; 1, sin incapacidad importante; 2, incapacidad leve; 3, incapacidad moderada; 4, incapacidad moderadamente grave; 5, incapacidad grave; y 6, muerte. Se emple la Intracerebral Hemo rrhage Grading Scale (ICH-GS) [20] para evaluar el pronstico a 30 das, de acuerdo con el siguiente sistema de calificacin: edad < 45 aos, 1 punto; 4564 aos, 2 puntos, y 65 aos, 3 puntos; GCS al ingreso hospitalario 13-15, 1 punto; GCS 9-12, 2 puntos, y GCS 3-8, 3 puntos; localizacin supratentorial, 1 punto, y localizacin infratentorial, 2 puntos; volumen del hematoma en el espacio supratentorial < 40 mL, 1 punto; 40-70 mL, 2 puntos, y > 70 mL, 3 puntos; volumen del hematoma en el espacio infratentorial < 10 mL, 1 punto; 10-20 mL, 2 puntos, y > 20 mL, 3 puntos; sin extensin a ventrculos, 1 punto, y con extensin a ventrculos, 2 puntos [20].

Anlisis estadstico
Los datos demogrficos se presentan como frecuencias relativas simples. Las variables cuantitativas continuas de distribucin normal se expresan como media desviacin estndar. Las variables cuantita tivas de distribucin no paramtrica se expresan como medianas y rango intercuartlico (RIC). Se emple la sher, prueba 2 de Pearson (o la prueba exacta de Fi cuando correspondiera) para comparar las frecuencias de variables nominales cualitativas, entre dos grupos, o para evaluar la homogeneidad en la distribucin de dichas variables en tres o ms grupos. La prueba t de Student se us en la comparacin de variables cuantitativas continuas de distribucin normal, entre dos grupos. Se construyeron anlisis actuariales de tipo Kaplan-Meier para evaluar los factores significativamente asociados al riesgo de muerte a 30 das desde el inicio de las manifestaciones clnicas de la HIC. Estos factores de riesgo se identificaron en un primer paso mediante anlisis univariado. Todos los valores de p para comparaciones y correlaciones se calcularon a dos colas y se consideraron significativos cuando p < 0,05. El programa estadstico SPSS v. 17.0 se us en todos los clculos de este informe.

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Tabla I. Condicin clnica al ingreso, localizacin y etiologa de la hemorragia intracerebral, de acuerdo con la edad y el sexo (n = 564). Sexo Total Femenino (n = 299) Masculino (n = 265) p Grupo etario < 65 aos (n = 298) 65 aos (n = 266) p

Factores de riesgo (%) Historia de hipertensin Obesidad Tabaquismo Alcoholismo Historia de diabetes mellitus Historia de dislipidemia Uso de antiagregantes Hemorragia previa 63,5 29,9 23,8 18,9 17,7 9,1 9,0 5,2 62,9 31,2 13,8 5,4 18,4 8,7 9,5 5,4 64,2 28,5 35,2 34,1 17,0 9,5 8,5 5,0 NS NS < 0,001 < 0,001 NS NS NS NS NS 41,7 31,6 26,7 41,6 31,4 27,0 41,8 31,8 26,4 47,6 30,8 21,6 35,1 32,4 32,4 59,1 31,4 24,9 20,9 17,1 8,1 5,8 6,1 68,4 28,3 22,6 16,6 18,4 10,2 12,5 4,1 0,021 NS NS NS NS NS 0,006 NS 0,003

Escala de coma de Glasgow (%) 13-15 puntos 9-12 puntos 3-8 puntos

Localizacin supratentorial (%) Ganglionar Lobar Intraventricular 50,4 35,1 4,1 44,8 39,1 4,7 56,6 30,6 3,4 0,005 0,033 NS 47,3 35,9 5,7 53,8 34,2 2,3 NS NS 0,039

Localizacin infratentorial (%) Tallo Cerebelo 5,5 4,8 31,2 32,0 43,2 5,7 5,7 30,2 31,4 42,3 5,3 3,8 32,3 32,7 44,1 NS NS NS NS 0,028 70,2 9,8 6,9 4,3 3,9 1,8 1,4 1,2 0,5 68,9 11,7 7,0 4,3 2,7 3,3 0,7 1,0 0,3 71,7 7,5 6,8 4,2 5,3 0 2,3 1,5 0,8 60,7 14,1 12,8 0,3 6,0 3,4 2,0 0,7 0 80,8 4,9 0,4 8,6 1,5 0 0,8 1,9 1,1 6,7 4,4 30,0 30,5 40,1 4,1 5,3 32,4 33,5 46,6 NS NS NS NS <0,001

Volumen medio (mL) Apertura al sistema ventricular (%) Etiologa (%) Hipertensiva No determinada Malformacin vascular Angiopata amiloidea Discrasia sangunea Causas miscelneas Drogas ilcitas/simpaticomimticas Anticoagulantes/antiagregantes Neoplasias

NS: no significativo. Las cifras pueden no sumar exactamente 100% debido al redondeo.

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Tabla II. Localizacin de la hemorragia intracerebral en relacin con la etiologa. Supratentorial Ganglionar Lobar Intraventricular Putamen Hipertensiva (%) No determinada (%) Malformacin vascular (%) Angiopata amiloidea (%) Discrasia sangunea (%) Causas miscelneas (%) Drogas ilcitas/simpaticomimticas (%) Anticoagulantes/antiagregantes (%) Neoplasias (%) 42,4 2,0 12,1 12,1 8,6 3,5 2,5 2,0 1,5 52,2 8,7 17,4 0 4,3 0 0 8,7 0 91,2 5,4 1,4 0 0,7 1,4 0 0 0 Tlamo 95,8 3,4 0,8 0 0 0 0 0 0 Caudado 94,7 0 0 0 0 0 5,3 0 0 Mesencfalo 33,3 11,1 33,3 0 11,1 0 11,1 0 0 Puente 52,4 23,8 23,8 0 9,5 0 4,8 0 0 Bulbo 100,0 0 0 0 0 0 0 0 0 70,4 11,1 11,1 0 0 3,7 0 3,7 0 Infratentorial Tallo Cerebelo

Las cifras pueden no sumar exactamente 100% debido al redondeo.

Resultados
De los 2.000 pacientes con EVC aguda incluidos en el estudio RENAMEVASC, 580 (29%) tuvieron diagnstico de HIC espontnea no traumtica, siendo excluidos del presente anlisis 16 sujetos por ser secundarios a rotura aneurismtica. As, se analizaron 564 (28,2%) pacientes con HIC: 299 (53%) mujeres y 265 (47%) hombres (edad media: 63 aos; RIC: 50-75 aos) (Tabla I). Un total de 79 (14%) pacientes fueron menores de 40 aos y 66 (12%) mayores de 80 aos. La hipertensin arterial fue el factor de riesgo ms frecuente, sin presentar diferencias entre gneros, pero s con respecto a la edad, siendo significativamente ms frecuente entre personas 65 aos de edad que en sujetos ms jvenes. El tabaquismo y el abuso del consumo de alcohol fueron significativamente ms frecuentes entre los hombres que en las mujeres. La mayora (41,7%) de los pacientes lleg al hospital con un GCS de 13-15 puntos, pero una proporcin significativa (32,4%) de pacientes 65 aos de edad present un GCS < 8 puntos a su llegada al hospital, requiriendo soporte ventilatorio mecnico (Tabla I). La media de la escala ICH-GS al ingreso fue de 8 puntos (RIC: 7-9 puntos), con un 48,7% de los pacientes con 5-7 puntos, un 36,8% con 8-10 puntos y un 14,6% con 11-13

puntos. No se observaron diferencias de sexo respecto a la puntuacin de la escala ICH-GS. La localizacin de la HIC ms frecuente fue la supratentorial profunda, principalmente ganglionar, la cual fue significativamente ms comn entre hombres que entre mujeres (56,6% frente a 44,8%, respectivamente; p = 0,005). Excepto por la HIC intraventricular primaria, no se observaron diferencias significativas en la localizacin del hematoma con relacin a la edad. La distribucin de la asignacin etiolgica final present diferencias significativas con respecto a la edad y al gnero, destacando una mayor frecuencia de la etiologa hipertensiva y por angiopata amiloidea entre pacientes con una edad 65 aos, en comparacin con personas menores de 65 aos (Tabla I). Las diferencias con respecto a la etiologa de la HIC entre sexos fueron quiz clnicamente menos relevantes, con excepcin de un mayor uso de drogas ilcitas o simpaticomimticas en el sexo masculino. En la tabla II se muestra la localizacin de la HIC en relacin con la etiologa. Destaca la hipertensin arterial como causa principal de prcticamente cualquier localizacin del hematoma. Como era de esperarse, la malformacin vascular cerebral fue ms frecuente en las localizaciones lobar, intraventricular y mesenceflica, mientras que la angiopata ami-

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Tabla III. Evolucin intrahospitalaria y estado funcional a 30 das de pacientes con hemorragia intracerebral, de acuerdo con la edad y el sexo (n = 564). Sexo Total Femenino (n = 299) 9 (5-17) 9,5 Masculino (n = 265) 9 (5-16,7) 9,5 p Grupo etario < 65 aos (n = 298) 10 (6-17) 8,6 65 aos (n = 266) 8 (5-17) 10,5 p

Estancia hospitalaria, media (RIC) Tratamiento quirrgico (%) Complicaciones hospitalarias (%) Neumona Urosepsis Arritmias cardacas Tromboembolismo venoso sistmico

9 (5-17) 9,5

NS NS

0,38 NS

29,1 12,3 2,0 1,6

26,8 10,4 0,7 1,3

31,7 14,3 3,4 1,9

NS NS 0,020 NS NS

23,6 10,4 2,4 1,3

35,3 14,3 1,5 1,9

0,002 NS NS NS <0,001

Escala de Rankin modificada al alta (%) 0-1 puntos 2-3 puntos 4-5 puntos 6 puntos 9,8 20,7 41,1 28,4 9,7 18,7 46,2 25,4 9,8 23,0 35,5 31,7

14,1 24,5 37,9 23,5 NS

4,9 16,5 44,7 33,8 <0,001

Escala de Rankin modificada a 30 das (%) 0-1 puntos 2-3 puntos 4-5 puntos 6 puntos 12,1 27,3 31,0 29,6 11,4 28,1 33,4 27,1 12,8 26,4 28,3 32,5

16,8 31,9 27,5 23,8

6,8 22,2 35,0 36,1

NS: no significativo; RIC: rango intercuartlico. Las cifras pueden no sumar exactamente 100% debido al redondeo.

loidea fue de localizacin exclusivamente lobar. Las coagulopatas (discrasias sanguneas) originaron de forma muy infrecuente hemorragias profundas ganglionares; las localizaciones ms frecuentes para esta etiologa fueron la pontina, mesenceflica y lobar, pero es notable el hecho de que la sobreanticoagulacin farmacolgica y el uso de antiagregantes plaquetarios tuvieran como localizaciones ms frecuentes la lobar, intraventricular y cerebelosa (Tabla II). La localizacin ms frecuente para los hematomas de etiologa no determinada fue la del puente. Se observ una mediana en la estancia hospitalaria de nueve das, sin diferencias explicadas por la edad o el sexo (Tabla III). Neumona y urosepsis fueron las complicaciones intrahospitalarias ms comunes. Los pacientes con edad 65 aos presen taron ms casos de neumona que sus contrapartes ms jvenes (35,3% frente a 23,6%, respectivamente; p = 0,002). El estado funcional a la salida del hospital fue,

en general, desfavorable. Slo un 9,8% de los pacientes sali con dficit neurolgico mnimo, y la tasa de mortalidad fue del 28,4%, aumentando levemente al 29,6% a 30 das. La edad 65 aos fue un factor asociado a mal pronstico, ya que en ese grupo se observaron la mayor parte de los casos de muerte y de discapacidad funcional grave, tanto a la salida como a 30 das desde el inicio de los sntomas (Tabla III). Notablemente, la asociacin del volumen del hematoma con la probabilidad de muerte a 30 das fue dependiente de la localizacin de la HIC (Fig. 1), de tal forma que la mayor probabilidad de muerte se observ para el volumen > 70 mL en el espacio supratentorial (61,8%) y tan slo > 20 mL en el espacio infratentorial (75%). Esta observacin se sustenta por los anlisis actuariales de tipo Kaplan-Meier (Fig. 2), donde se puede apreciar que la sobrevida a 30 das tiende a agruparse para los volmenes > 70 mL y > 20 mL, 40-70 mL y 10-20 mL, as como < 40 mL y

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Figura 1. Mortalidad a 30 das en pacientes con hemorragia intracerebral en relacin con la localizacin y el volumen del hematoma.

< 10 mL, para los espacios supra e infratentorial, respectivamente. As, la edad, GCS al ingreso hospitalario, volumen del hematoma, localizacin e irrupcin ventricular fueron los factores que se asociaron significativamente a muerte a 30 das, todos ellos elementos de la ICH-GS (Fig. 2). De esta manera, los pacientes con una puntuacin en la ICH-GS de 5-7 puntos presentaron una probabilidad de muerte muy baja (8%), lo que contrasta radicalmente con los pacientes con una puntuacin de 11-13, quienes, a 30 das, slo sobrevivieron el 27%.

Discusin
En este estudio observamos que la HIC representa un tercio de las formas de EVC aguda en Mxico, siendo la hipertensin arterial sistmica su principal etiologa. La localizacin del hematoma se asoci a su causa, lo que confirma que el oportuno estudio de neuroimagen, sumado a la informacin de la historia clnica, debe dictar el ejercicio de diagnstico para investigacin de la etiologa. Adems de la edad, los factores determinantes de la muerte por HIC son los inherentes a las caractersticas agudas del hematoma. Estos hallazgos son de importancia fundamental en salud pblica y poltica sanitaria, si consideramos que en Mxico la prevalencia de hipertensin en la poblacin adulta es del 43% y que la mitad de los sujetos afectados desconoce que la padece, lo que excluye a este sector de la poblacin de tratamiento y medidas preventivas eficaces [21]. Esto ltimo podra explicar, en parte, la elevada frecuencia de HIC

en Mxico, en comparacin con pases como Espaa y Estados Unidos [2-5]. Sin embargo, diferencias tnicas an no identificadas, o bien un control subptimo de la hipertensin arterial, podran asociarse a una mayor predisposicin para HIC en ciertos grupos biotnicos, ya que, por ejemplo, la frecuencia de hipertensin arterial de pases como Espaa no difiere significativamente de la de Mxico [22-24], y, aun as, la frecuencia relativa de la HIC entre las distintas formas de EVC aguda es mayor en este pas de Amrica Latina. Por otra parte, la frecuencia de HIC en algunas poblaciones de Amrica Latina se aproxima a la de pases como Corea y China [25], lo que delata en parte la participacin gentica compartida de grupos biotnicos asiticos y amerindios [26-28]. El estudio se demuestra la importante carga sanitaria que representa la HIC para Mxico, pues adems de ser la segunda forma ms comn de EVC, se asocia a importante discapacidad funcional y muerte: a 30 das, un 60% de los pacientes con HIC tendr dependencia funcional significativa para actividades de la vida cotidiana o habr fallecido. Es fundamental el control ptimo de la hipertensin arterial y factores de riesgo asociados, pues esta condicin constituye el principal factor de riesgo no slo de HIC, sino tambin de EVC isqumica [29,30]. Observamos que los elementos de la ICH-GS presentan un desempeo adecuado, solos o en su conjunto, en la prediccin de muerte a corto plazo en la HIC [20]. Se sustenta, adems, la importancia de considerar el volumen del hematoma en funcin de su localizacin, pues, como es fcil deducir, un volumen de sangrado en un espacio ms pequeo como el infratentorial ocasionar mayor dao, en comparacin con ese mismo volumen en un espacio ms amplio, como el supratentorial. Sin embargo, este estudio no se dise con la intencin de validar externamente la ICH-GS, ni de comparar su desempeo con otras escalas pronsticas conocidas [31-33]. Este estudio presenta algunas limitaciones que deben advertirse para la generalizacin de sus resultados. Primero, el estudio RENAMEVASC es un registro hospitalario sobre pacientes consecutivos, lo que lo hace susceptible del sesgo de seleccin para instituciones sanitarias de tercer nivel. Adems, por su diseo y objetivos, el perodo de seguimiento clnico en este registro es breve, lo que impide evaluar el impacto funcional de la HIC a medio y largo plazo; eventualmente, ello permitira estimar el verdadero impacto poblacional de esta enfermedad. No obstante, este estudio ofrece importantes datos comparativos en epidemiologa, as como mayor conocimiento de aplicacin clnica directa, pues demuestra que es posible predecir, des-

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Figura 2. Curvas de Kaplan-Meier que muestran la sobrevida a 30 das despus de la hemorragia intracerebral en funcin de la edad (a), escala de coma de Glasgow al ingreso hospitalario (b), irrupcin ventricular (c), volumen del hematoma por espacio intracraneal (d), volumen del hematoma agrupado de acuerdo con la Intracerebral Hemorrhage Grading Scale (ICH-GS) (e) y puntuacin en la ICH-GS (f). a b c

de el momento mismo de la admisin hospitalaria, qu pacientes presentan una alta probabilidad de un desenlace adverso, lo que permitira establecer oportunamente importantes decisiones de manejo y acercamiento a la familia del paciente. En conclusin, la frecuencia de HIC en Mxico es alta, lo cual resulta comparable con otros registros sobre pacientes latinoamericanos. El desenlace funcional de los pacientes con HIC es desfavorable en una proporcin significativa de los casos. Debe implicarse a las instituciones gubernamentales responsables para limitar la importante carga sanitaria que genera la hipertensin arterial sistmica en Mxico.
Bibliografa
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Spontaneous intracerebral hemorrhage in Mexico: results from a Multicenter Nationwide Hospital-based Registry on Cerebrovascular Disease (RENAMEVASC)
Introduction. Scarce information exists on intracerebral hemorrhage (ICH) in Latin America, and the existent is derived from single-center registries with non-generalizable conclusions. The aim of this study is to describe the frequency, etiology, management and outcome of ICH in Mexico. Patients and methods. We studied consecutive patients with ICH pertaining to the National Multicenter Registry on Cerebro vascular Disease (RENAMEVASC), conducted in 25 centers from 14 states of Mexico. The Intracerebral Hemorrhage Grading Scale (ICH-GS) at admission was used to assess prognosis at 30 days follow-up. Results. Of 2,000 patients with acute cerebrovascular disease registered in RENAMEVASC, 564 (28%) had primary ICH (53% women; median age: 63 years; interquartile range: 50-75 years). Hypertension (70%), vascular malformations (7%) and amyloid angiopathy (4%) were the main etiologies. In 10% of cases etiology could not be determined. Main ICH locations were basal ganglia (50%), lobar (35%) and cerebellum (5%). Irruption into the ventricular system occurred in 43%. Median score of ICH-GS was 8 points: 49% had 5-7 points, 37% had 8-10 points and 15% had 11-13 points. The 30-day case fatality rate was 30%, and 31% presented severe disability. The 30-day survival was 92% for patients with ICH-GS 5-7 points, whereas it decreased to 27% in patients with ICH-GS 11-13 points. Conclusions. In Mexico, ICH represents about a third of the forms of acute cerebrovascular disease, and the majority of patients present severe disability or death at 30 days of follow-up. Hypertension is the main cause; hence, control of this important cardiovascular risk factor should reduce the health burden of ICH. Key words. Diagnosis. Epidemiology. Intracerebral hemorrhage. Outcome. Stroke.

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