INFORME 12 QUEMADURAS ALCALINAS Las quemaduras alcalinas del ojo, derivan en serios y a menudo catastrficos daos que pueden

resultar en defectos epiteliales persistentes, ulceraciones corneales, perforaciones y prdida del ojo. Aunque la prevencin de la enfermedad es til, el tratamiento para los problemas iniciales y complicaciones sucesivas constituye el objetivo inmediato. La investigacin actual en cuanto a la fisiopatologa de las quemaduras y procesos inflamatorios da la perspectiva de que algunas complicaciones pueden ser evitadas, as como se puede favorecer la rehabilitacin visual. HISTORIA CLNICA El dolor, lagrimeo y blefarospasmo que siguen a una quemadura ocular por lcalis provienen de una estimulacin directa de las terminales nerviosas localizadas en el epitelio de la crnea y la conjuntiva. En las quemaduras severas hay una repentina elevacin de la presin intraocular causada en primer lugar por el aumento del colgeno que dura alrededor de 10 minutos. Rpidamente sigue una elevacin de la presin ms prolongada secundaria a la liberacin de prostaglandinas. Los lcalis penetran rpidamente dentro del ojo. En un minuto la elevacin severa del PH del humor acuoso provoca la lisis de las clulas yacentes y adyacentes de la cmara anterior destruyendo la barrera acuosa sangunea y liberando las debridaciones necrticas dentro del humor acuoso. Esto lleva a una reaccin inflamatoria fibrinosa severa en todo el segmento anterior del ojo. Posteriormente esta reaccin puede conducir a un simblefaron u ocasionar un glaucoma producido por la acumulacin de productos inflamatorios en el humor acuoso con cierre sinequial del ngulo camerular. El trabculo y el cuerpo ciliar pueden resultar daados por la penetracin directa de lcalis a travs de la esclera o por contacto con humor acuoso alcaltico filtrado a travs de las mallas trabeculares. El dao qumico del iris, cristalino y cuerpo ciliar puede producir midriasis, cataratas y an pthisis bulbi. La quemadura se extiende ms all del limbo corneal. Las nuevas clulas se distribuyen en primer lugar sobre los tejidos colgenos de la epiesclera y luego sobre el estroma corneal. A las 84 horas el movimiento epitelial generalmente se detiene cuando los bordes pierden su adherencia y se desprenden del estroma (96 hs). El sellado del estroma corneal en un tiempo adecuado es el medio para evitar ulceraciones y perforaciones del globo. Tiene lugar simultneamente con el proceso de reparacin, degradacin con remocin de debridaciones necrticas y el reemplazo de partes de la matriz colgena, glucosaminoglicanos y clulas fijas. Los mediadores inflamatorios arrojan neutrfilos polimorfonucleares dentro del tejido necrtico donde son estimulados. La degramulacin involucra la liberacin y activacin de enzimas, en los grnulos de los polimorfonucleares. Los fibroblastos invaden lentamente la crnea cosa que no sucede en quemaduras muy severas. El mejor resultado que se puede obtener en un ojo sujeto a una quemadura severa por lcalis es una crnea totalmente vascularizada y cicatrizada que no tiene ulceraciones y en el cual no se ha desarrollado glaucoma. El pronstico de una quemadura qumica del ojo est relacionado con la extensin y severidad de las quemaduras del prpado y anexos y con la opacificacin estromal corneal.

TRATAMIENTO Se requiere una irrigacin inmediata con agua de la zona lesionada. Es esencial una irrigacin continua con Ringer y otra solucin estril hasta que el PH del fondo de saco sea de 8 o menos. Esto se produce entre 1 2 hs y no ms de 4 hs. Aunque existe un relativo desacuerdo si se ve al paciente antes de las 2 hs de producida la lesin, puede ser ventajosa la paracentesis de la cmara anterior y reformacin con solucin salina balanceada. Ello se basa en el hallazgo de que el PH del humor acuoso despus de 100 minutos es an mayor que 10 an cuando se haya comenzado con un lavaje copioso 7 minutos despus de que haya ocurrido la lesin. La irrigacin tarda de la cmara anterior con fosfato dentro de los 15 minutos pero no a los 30 previene la formacin de cataratas y reduce la opacidad de la crnea. A pesar del dao inmediato despus de la quemadura, es prudente remover el humor acuoso dentro de las 2 hs dado que es un recurso continuo de cauterizacin intraocular. La paracintesis puede ser realizada bajo anestesia tpica, haciendo una pequea incisin en el limbo con una hoja Bard Parber para facilitar el pasaje de una aguja calibre 27 acoplada a una jeringa de tuberculina pudiendo introducir solucin salina balanceada para reformar la cmara anterior. Posteriormente se debe inducir midriasis y ciclopleja con atropina 1% dos veces por da. Se deben administrar antibiticos en gotas tpicas 4 veces por da mientras persista el defecto epitelial. El glaucoma secundario se trata con inhibidores de la anhidrasa carbnica y bloqueantes B adrenrgicos. El dao de los vasos sanguneos conjuntivales provoca la salida de las protenas plasmticas con el resultado de que las adhesiones fibrinosas se forman entre las superficies desprovistas de epitelio. Para reducir la posibilidad de simblefaron se quitan estas bandas con un aplicador de punta de algodn 1 2 veces por da bajo anestesia tpica. Se debe tratar rpidamente la exposicin corneal resultante de la retraccin del prpado, parpadeo incompleto o inconsciente. Un tratamiento satisfactorio puede ser lgrimas artificiales.

Laboratorio LOVE Sudamericana Departamento Cientfico