Autores

Editores: Jess Rodrguez Bao (Jefe de Seccin, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiologa) lvaro Pascual Hernndez (Jefe de Servicio, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiologa) Pedro Terol Barrero (Facultativo Especialista, UGC Pediatra) Autores: Angel Arenzana Seisdedos (Jefe de Seccin, UGC Cuidados Crticos y Urgencias) Nnive Batista Daz (Facultativo Especialista, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiologa) Margarita Beltrn Garca (Facultativo Especialista, UGC Farmacia) Miguel A. Colmenero Camacho (Facultativo Especialista, UGC Medicina Interna) Marina de Cueto Lpez (Facultativo Especialista, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiologa) Jose Luis Corral Arias (Facultativo Especialista, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiologa) ngel Domnguez Castellano (Facultativo Especialista, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiologa) Jose Antonio Durn Quintana (Jefe de Servicio, Farmacologa Clnica) Felipe Fernndez Cuenca Facultativo Especialista, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiologa) Juan Glvez Acebal (Facultativo Especialista, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiologa) Lorena Lpez Cerero (Facultativo Especialista, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiologa) Luis Eduardo Lpez Corts (MIR Medicina Interna, UGC Medicina Interna) Julio Lpez Mndez (Facultativo Especialista, UGC Medicina Preventiva) Miguel ngel Muniain Ezcurra (Jefe de Seccin, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiologa) Enrique Muoz Nuo (Facultativo Especialista, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiologa) lvaro Pascual Hernndez (Jefe de Servicio, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiologa) Pilar Retamar Gentil (Facultativo Especialista, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiologa) Encarnacin Ramrez de Arellano Facultativo Especialista, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiologa) M Jos Ros Villegas (Facultativo Especialista, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiologa) Jess Rodrguez Bao (Jefe de Seccin, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiologa) Santiago Sandoval Fernndez del Castillo (Facultativo Especialista, UGC Farmacia)

Mara Isabel Serrano Molina (Facultativo Especialista, Servicio de Farmacologa Clnica) Ana Isabel Surez Barrenechea (Facultativo Especialista, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiologa) Pedro Terol Barrero (Facultativo Especialista, UGC Pediatra) M Dolores del Toro Lpez (Facultativo Especialista, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiologa) Adoracin Valiente Mndez (Facultativo Especialista, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiologa) Juan Antonio Vera Goi (Facultativo Especialista, UGC Hematologa) David Vicente Baz (Facultativo Especialista, UGC Oncologa) Autores revisores: Manuel Almendro Delia (Facultativo Especialista, UGC Corazn) Omar Ahmad Araji Tiliani (Facultativo Especialista, UGC Corazn) Jos Miguel Barquero Aroca (Facultativo Especialista, UGC Corazn) Joaqun Bueno Fernndez (Facultativo Especialista, UGC Ciruga Plstica) ngel Caunedo lvarez (Jefe de Seccin, UGC Digestivo) Miguel Congregado Loscertales (Jefe de Seccin, UGC Ciruga de Trax) Julio Delgado Romero (Facultativo Especialista, UGC Alergologa) Carmen del Castillo Jimnez (MIR Microbiologa, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiologa) Marta del Nozal Nalda (Facultativo Especialista, Subdirectora de Calidad) Monserrat Domnguez Domnguez (Facultativo Especialista, UGC Urologa) Rafael El khoury Moreno (Facultativo Especialista, UGC Urologa) Manuel Fernndez Gonzlez (FIR Farmacia, UGC Farmacia) Bartolom Fernndez Torres (Facultativo Especialista, UGC Anestesiologa) Isabel Fernndez Rodrguez (DUE, UGC Medicina Preventiva) Silvia Gallana lvarez (Facultativo Especialista, UGC Ciruga Mxilofacial) Jos Gallardo Bautista (Facultativo Especialista, Subdirector Mdico) Caridad Garca Briz (DUE, UGC Enfermadades Infecciosas, Hospital de San Lzaro) Gerardo Garca Matas (Facultativo Especialista, UGC Pediatra) M Dolores Garca Perea (DUE, Subdirectora de Enfermera) Juan Carlos Gmez Rosado (Facultativo Especialista, UGC Ciruga General)

Mercedes Granero Asencio (Facultativo Especialista, UGC Pediatra) Javier Herce Lpez (Facultativo Especialista, UGC Ciruga Mxilofacial) Toms Herrero Salado (Facultativo Especialista, UGC Otorrinolaringologa) Rafael Hidalgo Urbano (Jefe de Seccin, UGC Corazn) Antonio Jimnez Caraballo (Jefe de Seccin, UGC Ginecologa) Rafael Jimnez Merchn (Facultativo Especialista, UGC Ciruga de Trax) Jos Manuel Lpez Milln (Jefe de Servicio, UGC Anestesiologa) Salud Luna Lagares (Jefe de Seccin, UGC Neonatologa) Carmen Lupin Mendoza (DUE, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiologa) Beatriz Martn Prez (MIR Ciruga General, UGC Ciruga General) Jos Miguel Martnez-Sahuquillo Mrquez (Facultativo Especialista, UGC Ciruga Plstica) Jos Ramn Molas Coten (Jefe de Seccin, UGC Nefrologa) Ignacio Montero de Espinosa Escoriaza (Jefe de Servicio, UGC Oftalmologa) Fernando Oliva Mompean (Jefe de Servicio, UGC Ciruga General) Carmen Navarro Bustos (Facultativo Especialista, UGC Cuidados Crticos y Urgencias) Isabel Nieto Daz-Bernardos (Facultativo Especialista, UGC Traumatologa y Ortopedia) M Teresa Quesada Prez (Supervisora, UGC Cuidados Crticos y Urgencias) Isabel Relimpio (Facultativo Especialista, UGC Oftalmologa) Roco Risquete Garca (Facultativo Especialista, UGC Pediatra) Antonio Rodrguez Pichardo (Facultativo Especialista, UGC Dermatologa) Joaqun Romero Cachaza (Facultativo Especialista, UGC Pediatra) Jos Luis Rubio Cordero (Facultativo Especialista, UGC Ciruga Peditrica) Mercedes Salgueiro Lazo Facultativo Especialista, UGC Nefrologa) Cristina Torres Arcos (DUE, UGC Ciruga General) Javier Toyos Senz de Miera (Facultativo Especialista, UGC Reumatologa) Carmen Vargas Lebrn (Facultativo Especialista, UGC Reumatologa) Agustn Valido Morales (Facultativo Especialista, UGC Neumologa) Ana M Vilaplana Garca (Personal de apoyo, Subdireccin de Calidad)

Desde la publicacin de esta Gua pueden haberse producido cambios en las recomendaciones de la Comisin de Infecciones y Poltica Antibitica del Hospital Universitario Virgen Macarena, por lo que aconsejamos revisar la versin online en http://www.hospital-macarena.com/comunicados/antibioterapia/ que se mantiene actualizada

ISBN - 10 ISBN - 13 84-695-6310-6 978-84-695-6310-6

ndice
Pg 1 Pg 3 Pg 5 Pg 7 Objetivos y metodologa Principios bsicos del uso de antimicrobianos Manejo de pacientes con sospecha de Sepsis (potencial urgencia vital) Recomendaciones de tratamiento emprico (adultos)

Pg 56 Recomendaciones para la optimizacin del tratamiento antibitico (tratamiento dirigido) Pg 66 Recomendaciones sobre profilaxis antibitica y vacunacin en adultos Pg 85 Antimicrobianos Pg 119 Antibioterapia en Pediatra Pg 145 Diagnstico microbiolgico Pg 154 Consultora

Objetivos y Metodologa
El objetivo genrico de esta gua es ayudar a la prescripcin adecuada de antimicrobianos en nuestro Hospital y rea Sanitaria. Sus objetivos especficos son: ayudar a la toma de decisin en el uso de antibiticos, mejorar la calidad de uso de estos frmacos, mejorando su eficacia y reduciendo sus efectos adversos directos e indirectos (desarrollo y diseminacin de resistencias), y conseguir un uso ms eficiente de los antimicrobianos. Aunque no pretende sustituir al criterio mdico individual, es adems la referencia para evaluar el uso de antimicrobianos en el centro. La gua est dirigida a todos los potenciales prescriptores de antimicrobianos del Hospital Universitario Virgen Macarena y rea, aunque hace especial nfasis en la atencin a los pacientes en el Hospital. Es nuestro objetivo para la siguiente edicin desarrollar conjuntamente con Atencin Primaria los aspectos especficos de la atencin a pacientes en ese mbito. Esta gua se enmarca en el Programa de Optimizacin de Antibioterapia (PROA), siendo solamente una herramienta del mismo, que incluye otras muchas actividades (evaluacin del uso de antimicrobianos, formacin, protocolizacin, intervenciones diversas de ayuda a la prescripcin, antimicrobianos de uso restringido). La presente gua ha sido elaborada con la siguiente metodologa:

Distribucin de los temas por reas a expertos en cada tema, que a su vez los han consultado y discutido con especialistas de las UGC implicadas en cada rea. Revisin de las guas de prctica clnica y documentos de consenso publicados. Cuando no haba guas publicadas o no eran suficientemente recientes, se ha realizado una bsqueda bibliogrfica sistemtica.

Adaptacin local en base a: (a) Las caractersticas epidemiolgicas de nuestra rea sanitaria y hospital; (b) la epidemiologa local de resistencias antimicrobianas; (c) consideraciones de la poltica local de antibiticos; (d) evaluacin del grado de acierto de la edicin anterior en pacientes con bacteriemia. Remisin del borrador a las UGC para sus consideraciones y sugerencias finales.

Aunque se decidi no establecer el grado de evidencia y fuerza de la recomendacin en cada caso, por cuestiones de brevedad y simplificacin, las recomendaciones realizadas han incluido las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible siguiendo esta jerarqua:

Primero, la eficacia y seguridad del tratamiento recomendado en cada situacin concreta. Segundo, el impacto ecolgico en nuestra situacin epidemiolgica. Tercero, la valoracin econmica.

Las tablas de sensibilidad a antimicrobianos, puesto que se actualizan cada 6 meses, no se incluyen en esta gua, pero se remiten regularmente a cada UGC y centros de AP, y estn disponibles en la intranet, en la Comisin de Infecciones y Poltica de Antibiticos, y en Microbiologa. Asimismo, existen diversos protocolos desarrollados especficos para el manejo de varias patologas y uso de determinados frmacos. En esos casos, esta gua solo incluye un resumen o los aspectos bsicos de las mismas. La gua, en su versin disponible en la intranet, est abierta a continua renovacin en base a nuevas evidencias, cambios epidemiolgicos o sugerencias de los prescriptores, que sern convenientemente evaluadas.

Principios bsicos del uso de Antimicrobianos

MANEJO INICIAL DE PACIENTES CON FIEBRE O SOSPECHA DE INFECCIN 1. 2. 3. 4. Valoracin de gravedad (ver criterios de sepsis) y activar el cdigo SS/SG si indicado. Determinar el tipo de paciente (edad, patologas de base, situacin de inmunodepresin significativa, etc) Buscar activamente el foco de la infeccin mediante la clnica y pruebas complementarias (si no se encuentra, considerar sin foco) Evaluar las posibilidades etiolgicas segn el foco y tipo de paciente, considerando la epidemiologa local. Considerar factores de riesgo individuales para patgenos resistentes o no habituales (uso previo de antibiticos, princilpalmente). Considerar causas no infecciosas e infecciones que no se tratan con antibiticos. Realizar con todo lo anterior un juicio clnico incluyendo el sndrome (neumona, sepsis sin foco nosocomial, etc) y la gravedad. Realizar siempre los cultivos y determinaciones microbiolgicas necesarias; en caso de precisarse determinaciones urgentes, contactar con Microbiologa. Iniciar tratamiento emprico si est indicado, siguiendo las recomendaciones de esta gua (o no, si est justificado). El inicio del tratamiento antibitico debe ser inmediato en pacientes con criterios de gravedad o emergencia infectolgica (neutropenia, meningitis, etc). Valorar, si procede, la necesidad de control del foco (drenaje quirrgico, retirada de catter, etc).

5. 6. 7. 8.

9.

10. Valorar si se precisa realizar declaracin epidemiolgica y medidas preventivas.

SEGUIMIENTO DE PACIENTES EN TRATAMIENTO ANTIBITICO 1. 2. Evaluar a diario los resultados de Microbiologa y el diagnstico. Considerar siempre modificar el tratamiento emprico a la vista de los resultados microbiolgicos (tratamiento dirigido) y la situacin clnica. Prioridades del tratamiento dirigido: 1. Uso de antimicrobianos ms eficaces y mejor tolerados para la infeccin causada por el microorganismo detectado. 2. Uso de antimicrobianos con el espectro ms reducido y menor impacto ecolgico. 3. Uso de antimicrobianos de menor coste. 4. Uso de la va oral siempre que sea posible. Cuestiones a considerar ante el planteamiento de fracaso del tratamiento antibitico: 1. No se trata de una infeccin tratable con antibiticos. Considerar otras causas de fiebre o SRIS. 2. El antibitico es correcto, pero no se ha tratado adecuadamente el foco (drenaje quirrgico, etc). 3. El antibitico es correcto, pero no la dosis o la va. 4. Hay otra infeccin intercurrente. 5. El antibitico debe cambiarse por no ser activo o suficientemente activo. Valorar cada da la posibilidad de suspender el tratamiento. La duracin de la antibioterapia debe ser la menor posible. 1. Si se indic un tratamiento emprico por un cuadro y se descarta que dicho cuadro estuviera causado por una infeccin, debe suspenderse inmediatamente el tratamiento antibitico. 2. Comprobar la duracin adecuada del tratamiento para esa infeccin, y solo prolongarlo ms en casos bien justificados. Valorar el uso de marcadores biolgicos tiles para la decisin de suspender la antibioterapia. Diferenciar adecuadamente la profilaxis quirrgica (indicada solamente como prevencin) del tratamiento, indicado siempre que haya sospecha o confirmacin de infeccin. Consultar con Enfermedades Infecciosas (749280) ante cualquier duda.

3.

4.

5. 6.

Manejo de los pacientes con sospecha de Sepsis (Potencial Urgencia Vital)

Objetivo: deteccin y manejo precoz de la sepsis grave y el shock sptico. Motivo: reduce la mortalidad. 1. Descartar sepsis ante todo paciente con cualquiera (dos o ms) de los siguientes: - Fiebre o hipotermia. Temperatura >38 o <36C. - Taquicardia. Pulso >90 spm. - Taquipnea. Respiraciones >24 por minuto o PaCO2 <32 mmHg. - Hipotensin. Tensin arterial sistlica <90 mmHg, TA media <65 mmHg, o descenso >40 mmHg sobre la habitual. - Oliguria. - Leucocitosis (>12.000/mm3), leucopenia (<4.000/mm3), acidosis (pH<7.35), hiperlactatemia (>3 mmol/L), hiperglucemia en no diabticos (>120 mg/dl), PCR elevada. - Alteracin aguda del estado mental (Glasgow <14). Sepsis grave (SG): Sepsis + hipoperfusin (lactato > 3 mmol/L) y/o hipoTA (transitoria o persistente) y/o disfuncin aguda de uno o ms rganos. Shock sptico (SS): Sepsis + HipoTA refractaria a fluidos. 2. Si clnica sugerente/posible-de infeccin + alguno de los criterios anteriores: DESCARTAR SEPSIS GRAVE o SHOCK SPTICO: - Realizar hemocultivos, bioqumica urgente con lactato, bilirrubina y PCR, hemograma y coagulacin (a criterio del facultativo: orina, amilasa, gasometra venosa y puevas de imagen). - Si alguno de los siguientes, activar cdigo Sepsis grave:

Hipotensin. Tensin arterial sistlica <90 mmHg, tensin arterial media <65 mmHg, o descenso >40 mmHg sobre previa. Infiltrados pulmonares bilaterales con incremento de requerimiento de FiO2 para mantener: SatO2>90%, PaO2 > 70 mmHg o PaO2/FiO2 >300.

Creatinina > 2 mg/dl o diuresis <0,5 ml/kg/hora durante 2 horas Bilirrubina total > 2 mg/dl. Plaquetas <100.000/mm3. INR >1,5 o TTPa >60 segundos. Lactato > 3 mmol/L.

3. Actuacin inmediata urgente ante sepsis grave o shock sptico: (CDIGO SEPSIS GRAVE) -Si no realizado, solicitar lactato srico (gasometra venosa). -Si no realizado, realizar hemocultivos (con o sin fiebre), 2 extracciones separadas 5 minutos INMEDIATAMENTE. -Administrar antibiticos (ver tablas tto emprico) INMEDIATAMENTE tras el segundo set de hemocultivo. -Si hipoTA o hipoperfusin: aporte agresivo de volumen IV: 20 ml/kg de cristaloides (suero fisiolgico, etc), habitualmente 500-1.000 ml en 15 minutos; o equivalente en coloides (300-500 ml en 15 minutos).Repetir si no hay respuesta. -Oxigenoterapia. -Valorar vasopresores tras aporte adecuado de volumen (noradrenalina, dopamina). -Monitorizar ECG, PVC, TA, SatO2, diuresis. -Valorar urgencia en el control del foco (drenaje/ciruga/retirada de catter u otros dispositivos). -Avisar a UCI y/o Enfermedades Infecciosas y valorar ingreso en UCI. Objetivos: PVC 8-12 mmHg; tensin arterial sistlica >90 mmHg o tensin arterial media 65 mmHg; diuresis 0.5 ml/kg/h; saturacin de oxgeno venosa central 70%; saturacin perifrica >93%. 4. Actuacin posterior Ver protocolo especfico SEPSIS GRAVE (intranet).

Recomendaciones de tratamiento emprico en adultos

Infecciones orales, farngeas, sinusales, ticas y oftalmolgicas
Sndrome Candidiasis oral Etiologas frecuentes Candida Tratamiento emprico Oral: 5 ml/6-8h, enjuagar y tragar 7 das. Alternativa: fluconazol 50-100 mg/da Aciclovir 400 mg 5 dosis al da, 7 das. Si no tolera va oral, 5 mg/kg/8h IV. Comentarios Realizar cultivo para antibiograma si de repeticin o no responde. Estomatitis extensa e intensa y lceras mltiples. Hacer cultivo (medio de transporte de virus). Frecuentes fiebre y dificultad para la ingesta. El tratamiento es til si se inicia muy precozmente.

Gingivoestomatitis herptica

Virus Herpes Simple

Herpes labial

Aciclovir 400 mg, 5 veces al da, 5 das, tpico 5% (crema), 4 aplicaciones al da, 4 das. Recurrencias >6 ao: famciclovir o valaciclovir 500 mg/da 1 ao. Polimicrobiana Amoxicilina/clavulnico oral 500 mg/8h (preferido). Alrgicos: clindamicina 300 mg/6h 7 das.

Infeccin odontognica

Valorar drenaje del foco y/o extraccin de la pieza dentaria en mal estado.

Sndrome Faringitis aguda

Etiologas frecuentes Virus (mayora de casos en adultos) Streptococcus grupo A

Tratamiento emprico Viral: tratamiento sintomtico. Strep. pyogenes: amoxicilina 500 mg/8h oral 10 das (alergia: clindamicina 300 mg/8h claritromicina 500 mg/12h 10 d, o azitromicina 500 mg/24h 3 d). Amox/clav 1-2 g IV/8h. Alrgicos: clindamicina 600 mg IV/8h + (cefotaxima 1 g/8h o aztreonam 1 g/8h). Si nosocomial o antibioterapia previa: piperacilina/tazobactam 4g/8h (primera dosis en 30 min, siguientes en 4 horas). Alrgicos: clindamicina 600 mg IV/8h + aztreonam 1 g/8h. Sintomtico Descongestionante nasal, analgsicos. Antibiticos slo si no respuesta, rinorrea purulenta o dolor facial: amox/clav 875/8h, 5 das. Si necesita ingreso: amox/clav 1

Comentarios Si sospecha S. pyogenes (fiebre, exudado amigdalar, adenopata, ausencia de disfona o tos): hacer siempre cultivo de exudado farngeo.

Absceso parafarngeo, sublingual, submaxilar, angina de Ludwig. Flebitis sptica yugular (Lemierre)

Polimicrobiana

TAC, drenaje. Si crnico, ojo a Actinomyces.

Fusobacterium necrophorum, otros anaerobios

Urgencia. TAC/RM. Drenaje (con cultivo en Portagerm) si afectacin parafarngea.

Laringitis Sinusitis aguda comunitaria

Viral S. pneumoniae, H. influenzae, M. catharralis, virus.

Rx de senos y si preciso TAC (infeccin periorbitaria, tumor rinosinusal, fracaso de 2 lnea de antibioterapia, dolor facial intenso que no cede, dolor indicativo de origen dental o

Sndrome Sinusitis aguda comunitaria continuacin Sinusitis nosocomial o inmunodeprimidos

Etiologas frecuentes

Tratamiento emprico g/8h o ceftriaxona 1 g/24h, 5 d. Alergia: levofloxacino 750 mg/d, 5 das.

Comentarios inmunodeprimidos). Puede ser necesaria la aspiracin transnasal o puncin directa del seno si complicacin y en inmunodeprimidos (cultivo en Portagerm). Drenaje siempre en infeccin fngica.

Adems de anterior: S. aureus, P. aeruginosa, enterobacterias. Hongos (DM, neutropenia, corticoterapia)

Ceftazidima 1g/8h (primera dosis en 30 min, siguientes en 3 horas) + levofloxacino 750 mg -1 g/24h. Alergia: Aztreonam 1 g/8h + levofloxacino. Sospecha de fngica: Anfotericina B liposomal 5 mg/kg/da IV. No indicada salvo criterios*. Si no mejora tras 48-72 horas, amoxicilina 500 mg/8h, 10 das. Si fiebre >39C, otalgia intensa, no cede tras 48h de amoxicilina: amox/clav 875 mg/8h 10 das. Alergia: levofloxacino 750 mg/24 h 10 das o azitromicina 500 mg/da 3 das. Amox/clav 1 g/8h o ceftriaxona 1-2 g/24h. Alergia: levofloxacino 750 mg/24 h.

Otitis media aguda

S. pneumoniae, H. influenzae, M. catharralis, virus.

*Criterios para iniciar tratamiento: no mejora tras 4872 h de tratamiento sintomtico, fiebre >39C, otalgia intensa. Pacientes inmunodeprimidos: valoracin ORL.

Mastoiditis o extensin de infeccin desde odo medio

Sndrome Otitis externa maligna

Etiologas frecuentes P. aeruginosa

Tratamiento emprico Ceftazidima 2 g/8 h (primera dosis en 30 min, siguientes en 3 horas). Alergia: ciprofloxacino 400 mg/8-12 h IV. Cloxacilina IV 2 g/4-6h + ceftriaxona 2 g/24h (clindamicina 600 mg/8h o metronidazol 500 mg/8h). Alergia: vancomicina 1 g/12h + levofloxacino 750 mg/24h (clindamicina 600 mg/8h o metronidazol 500 mg/8h). Tratamiento intravtreo: ceftazidima 2 mg + vancomicina 1 mg (diluidos en 0,1 ml de fisiolgico). Tratamiento sistmico: ceftazidima 2 g/8 h + linezolid 600 mg/12h iv o vo. Si alta sospecha de hongos: anfotericina B intravtrea (5-10 g em 0,1 ml de fisiolgico) + anfotericina B liposomal 5 mg/kg/da iv.

Comentarios Descartar osteomielitis (TAC). Suele ser necesario tratamiento quirrgico.

Celulitis orbitaria

S. pneumoniae, H. influenzae, M. catharralis, S. aureus, anaerobios, S. pyogenes.

TAC o RM. Ojo a tromboflebitis del seno cavernoso.

Endoftalmitis

Estafilococos coagulasa negativa, S. aureus, P. acnes. Si traumtica, adems B. cereus, P. aeruginosa, hongos.

Muestra de aspirado de humor vtreo en tubo estril o lente intraocular en tubo con caldo de transporte. Inicio inmediato del tto AB y aspiracin de vtreo o vitrectoma urgente.

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Infecciones del sistema nervioso central

Sndrome Meningitis aguda, sospecha de bacteriana Etiologas frecuentes Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis. En >50 aos: adems, Listeria monocytogenes, S. agalactiae. Inmunodeprimidos: Listeria, enterobacterias. Menos frecuentes: Brucella, TBC, otras. En fstula crnica de LCR, igual. Si se considera riesgo de P. aeruginosa y/o S. aureus tratar como nosocomial (ver abajo). Tratamiento emprico -Cefotaxima 300 mg/kg en 4-6 dosis + vancomicina 30-45 mg/Kg/24 h en 2-3 dosis/da (alrgicos: vancomicina + aztreonam* 2 g/8h). ->50 aos o inmunodeprimido: cefotaxima + ampicilina 2 g/4h + vancomicina (alrgicos: vancomicina + aztreonam* + cotrimoxazol 15-20 mg/kg/da en 4 dosis). -Siempre: dexametasona 10 mg/6h, ANTES o junto a la primera dosis de antibitico. -Profilaxis de convulsiones (convulsiones previas, lesin SNC subyacente, anciano, sospecha neumococo): fenitona 18 mg/kg 1 dosis y luego 2 mg/kg/8h. *Aztreonam: comprobar existencias llamando a Farmacia. Si no hay disponibilidad, sustituir por levofloxacino 500 mg/12h IV.
Comentarios Urgencia mdica: -No hacer TAC previo a puncin lumbar (PL) salvo: papiledema, signos focales, convulsin reciente, patologa del SNC previa, inmunodepresin. - Si TAC previo a PL: hacer ANTES DEL TAC hemocultivos inmediatamente e iniciar dexametasona + 1 dosis de antibiticos. -Si no se hace TAC (mayora de casos), PL y hemocultivos e inmediatamente dexametasona + 1 dosis antibiticos. -Medir presin de salida de LCR. Gram urgente, cultivo, bioqumica, hemocultivos. Aislamiento de gotas. Declaracin urgente. Si meningitis meningoccica, profilaxis slo indicada en trabajadores expuestos a secreciones respiratorias (cipro 500 mg, dosis nica). Para contactos, M. Preventiva.

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Sndrome Meningitis aguda linfocitaria

Etiologas frecuentes -Sin consumo de glucosa: virus. -Con consumo de glucosa: TBC, Brucella, a veces Listeria, otros.

Tratamiento emprico -Sin consumo de glucosa: valorar posibilidad de VHS (ver encefalitis). -Con consumo de glucosa: isoniazida + rifampicina + pirazinamida + etambutol (ver frmacos antiTBC) + dexametasona +/- tratamiento antibacteriano como arriba (incluir ampicilina o cotrimoxazol).

Comentarios

-Si consumo de glucosa: tincin/cultivo micobacterias, ADA, serologa (Brucella, sfilis, VIH), PCR virus (VHS, enterovirus). -En casos dudosos (antibioterapia previa) repetir estudio de LCR. Declarar (M. Preventiva). Serologa Brucella, sfilis, ADA, tincin y cultivo micobacterias. Habitual ms Ag criptococo en LCR y sangre, tincin tinta china en LCR, cultivo de micobacterias.

Meningitis subaguda crnica Meningitis en VIH avanzado

TBC, Brucella. Valorar causas no infecciosas. Etiologa habitual ms TBC, Cryptococcus neoformans.

Si consumo de glucosa y linfocitos: tratamiento de TBC (ver TBC pulmonar) + corticoides. Segn diagnstico. Tratamiento antibacteriano como arriba + TBC (ver TBC pulmonar) + anfotericina B liposomal 5 mg/kg/da +/- 5-flucitosina 100 mg/kg/da. (Vancomicina 30-45 mg/kg/24h, en 23 dosis o linezolid 600 mg/12h*) + ceftazidima 2 g/8h o meropenem 2 g/8h PE (sobre todo si riesgo de A. baumannii). En derivacin ventricular: valorar

Meningitis postquirrgica o ventriculitis asociada a derivacin ventricular (interna o

Staphylococcus spp., enterobacterias, P. aeruginosa.

Bioqumica (incluido lactato), cultivo/gram urgente de LCR. En derivacin ventrculoperitoneal, externalizar catter distal y/o sustituir por derivacin externa temporal.

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Sndrome externa)

Etiologas frecuentes

Tratamiento emprico tratamiento intratecal con vancomicina (10-20 mg/d), gentamicina o tobramicina (5-20 mg/d), amikacina (30 mg/d) o colistina (10 mg/d).

Comentarios

En derivacin ventricular externa, cambio del sistema. *Podra precisar dosis mayor, consultar con E. Infecciosas.

Encefalitis o meningoencefalitis aguda

Virus (VHS, enterovirus, otros). Menos frecuente: rickettsias, espiroquetas, Listeria.

-Sospecha VHS: aciclovir 10 mg/kg/8h -Valorar asociar tratamiento antibacteriano si sospecha clnica. -Asociar doxiciclina 100 mg IV/12 h si sospecha de ricketsiosis.

-Sospecha VHS: afectacin temporal o basal del frontal (RM o EEG), hemates en LCR. Hacer PCR VHS y enterovirus en LCR. Cultivo bacteriano LCR. Serologa de rickettsias, sfilis. TAC, RM. Dexametasona 4 mg/6h solo si edema cerebral importante. Valorar drenaje quirrgico (con cultivo en Portagerm) si cualquiera de: >3 cm, contiene gas, fosa posterior, adyacente a ventrculo, no mejora con tratamiento mdico, riesgo de enclavamiento.

Absceso cerebral nico

Mixta: Streptococcus grupo viridans, anaerobios (si tico, tambin enterobacterias) Inmunodeprimidos: Listeria (meningitis + absceso), Nocardia (lesin pulmonar), Toxoplasma (suelen ser mltiples en RM), hongos.

Cefotaxima 200 mg/kg en 4-6 dosis + metronidazol 500 mg/6-8h. Alrgicos: (vancomicina 30-45 mg/kg/ 24h, en 2-3 dosis + aztreonam 2 g/8h + metronidazol 500 mg/6-8h) o cloranfenicol 50-100 mg/kg/d en 3-4 dosis (mximo 4,8 g). Inmunodeprimidos: aadir cotrimoxazol 15-20 mg/kg/d de trimetoprim en 4 dosis. En VIH, sulfadiazina 1-1,5 g/6h + pirimetamina 75 mg/d + folnico 15-

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Sndrome Absceso cerebral nico continuacin Abscesos cerebrales mltiples

Etiologas frecuentes

Tratamiento emprico 50 mg/d. Neutropnicos: ver apartado correspondiente.

Comentarios

-Hematgenos (bacteriemia, endocarditis, fstula AV pulmonar, cardiopata congnita cianosante): S. aureus, estreptococos, enterobacterias, Listeria. -Origen pulmonar: polimicrobianos, Nocardia, Actinomyces, Cryptococcus. -Inmunodeprimidos: Toxoplasma, Nocardia, Cryptococcus, TBC. S. aureus, enterobacterias, P. aeruginosa.

Segn sospecha. Como absceso cerebral nico + TMP/SMX 15-20 mg/kg/da en 4 dosis.

Consultar E. Infecciosas.

Absceso cerebral postquirrgico o postraumtico

Postraumtico sin ciruga previa: cloxacilina 2g/4h + cefotaxima 200 mg/Kg en 4-6 dosis. Postquirrgico: (vancomicina 30-45 mg/kg/ 24h en 2-3 dosis o linezolid 600 mg/12h) + ceftazidima 2 g/8h o meropenem 2 g/8h PE.

Valorar drenaje (con cultivo en Portagerm).

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Sndrome Trombosis supurativa del seno cavernoso u otras venas intracraneales

Etiologas frecuentes S. aureus, Streptococcus, H. influenzae. Excepcional hongos.

Tratamiento emprico Cloxacilina 2 g/4h IV + cefotaxima IV 200 mg/Kg en 4-6 dosis. Alergia o riesgo S. aureusresistente (MRSA): vancomicina 30-45 mg/kg/ 24h + levofloxacino 500 mg/12h IV.

Comentarios

Infecciones de vas respiratorias inferiores

Sndrome Bronquitis aguda Etiologas frecuentes Virus, Mycoplasma pneumoniae. Tratamiento emprico Sintomtico. Inmunodeprimidos: valorar levofloxacino 500 mg/d o claritromicina 500 mg/12h. Antibioterapia solo si disnea + aumento expectoracin o purulenta. -Amox/clav VO 875 mg/8h o IV 1-2 g/8h o levofloxacino 750 mg/da 5 das, o azitromicina 500 mg/da 3 das. - Si riesgo P. aeruginosa: pip/tazo 4 g/8h (primera dosis en 30 min, siguientes en 4 horas). Alergia: Levofloxacino 750mg/24h + aztreonam 2g/8h. Comentarios Puede cursar con fiebre y esputo pseudopurulento.

Exacerbacin de EPOC

50%: H. influenzae, M. catarrhalis, S. pneumoniae 30%: Virus. 20%: M. pneumoniae, C. pneumoniae. Si exacerbaciones frecuentes o requiere ventilacin mecnica, considerar P. aeruginosa.

Cultivo de esputo siempre. No indicado Ag en orina de Legionella y neumococo.

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Sndrome Neumona de la comunidad

Etiologas frecuentes Clasificacin clnica (ver comentarios): -Tpica: S. pneumoniae. -Atpica: Mycoplasma, Chlamydophila, Coxiella burnetti, Legionella, virus. -Indeterminadas: S. pneumoniae, Legionella, S. aureus. VER ABAJO OTROS TIPOS DE NEUMONIAS.

Tratamiento emprico No ingreso: -Tpica (ver criterios): amoxicilina 1 g/8h (si >65 aos o fumador o enfermedad de base: amox/clav 875mg/8h o 2 g/12 h) 57 das. -Atpica: claritromicina 500 mg/12h o azitromicina 500 mg/24h o levofloxacino 750 mg/24 h 7 das. -Indeterminada o alergia: levofloxacino 750 mg/24 h 7 das. Ingreso (PSI o CURB-65 >2 o derrame pleural significativo, circunstancias que impidan tto. oral o seguimiento ambulatorio): -Tpica (ver criterios): ceftriaxona IV 1-2 g/24h. Alergia: como atpica. -Atpica o indeterminada: levofloxacino IV 750 mg/24h. UCI. Valorar si: PSI o CURB-65 4-5, insuficiencia respiratoria grave o shock sptico. Ceftriaxona 2 g/24h + levofloxacino 750 mg/24 h o moxifloxacino 400 mg/24h; si alta sospecha de neumococo o Ag positivo considerar aadir claritromicina 500 mg/12h a ceftriaxona.

Comentarios Valoracin gravedad siempre mediante PSI o CURB-65. CURB-65; 1 punto por cada uno de Confusin, Urea, Respiraciones >30pm, Hipotensin, Edad>65 aos Clasificacin clnica: -Tpica: >4 de: inicio brusco, T >39C, dolor pleurtico, condensacin lobar, esputo purulento, leucocitosis. - Atpica: inicio insidioso, no lobar, disociacin clnicoradiolgica, sntomas extrapulmonares, ausencia de leucocitosis. -Indeterminada: criterios mixtos de tpica/atpica, o cualquier caso dudoso. Si ingreso: siempre gram/cultivo esputo y hemocultivos. Si grave (UCI, insuficiencia respiratoria) o sospecha clnica, adems: Ag Legionella y neumococo en orina.

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Sndrome Neumona de la comunidad continuacin

Etiologas frecuentes Fracaso de antibitico previo, riesgo de enterobacterias BLEE (antibioterapia reciente, institucionalizado), anciano o patologa de base y sospecha de aspiracin: idem a anterior + H. influenzae, M. catarrhalis, E. coli o Klebsiella spp BLEE, anaerobios. Infeccin VIH con <100 CD4, bronquiectasias, EPOC que requiere UCI o descompensaciones frecuentes (>2 al ao), neutropenia: Idem a anteriores + P. aeruginosa. En inmunodeprimidos graves considerar adems Nocardia, Rhodococcus.

Tratamiento emprico Ertapenem 1 g/24 h IV. Si grave o sospecha de Legionella aadir levofloxacino 750 mg/24h.

Comentarios

(Piperacilina/tazobactam 4 g/8h, primera dosis en 30 min, siguientes en 4 horas o cefepima 2 g /8 h IV primera dosis en 30 min, siguientes en 3 horas) +/levofloxacino 750 mg/24 h o moxifloxacino 400 mg/24h. Si alergia: aztreonam 2 g/8h en vez de piperacilina/tazobactam o cefepima.

Cultivo esputo y hemocultivos, Ag en orina de Legionella y neumococo, avisar a Micro de potenciales etiologas inhabituales.

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Sndrome Neumona de la comunidad continuacin

Etiologas frecuentes Temporada de gripe.

Tratamiento emprico Aadir oseltamivir VO 75 mg/12h ante sospecha o insuficiencia respiratoria.

Comentarios Frotis/aspirado nasofarngeo (PCR gripe). Precauciones de gotas. Ingreso, TAC.

Absceso de pulmn nico o neumona aspirativa. Anaerobios orales. Neumona intersticial bilateral en paciente VIH con <200 CD4 o conductas de riesgo: Pneumocystis jiroveci (descartar TBC, Kaposi, coinfeccin CMV).

Amox/clav IV 2 g/8h o (ceftriaxona 1 g/24h + clindamicina IV 600 mg/8h). Alergia: clindamicina + levofloxacino 750 mg/24 h. - Si PaO2<70 mmHg: Prednisona 40 mg/12h (antes del antibitico) + trimetoprim-sulfametoxazol 15 mg/kg/d en 3-4 dosis. Alternativa: pentamidina 4 mg/kg/d o (clindamicina IV 600 mg/8h + primaquina VO 30 mg/24h). - Sin insuficiencia respiratoria: trimetoprim-sulfametoxazol forte 2 comprimidos cada 12 h. Cloxacilina IV 2 g/6h + ceftriaxona 1 g/da.

Esputo inducido y broncoscopia para P. jiroveci, micobacterias, hongos, CMV. Considerar aadir ceftriaxona y/o levofloxacino si dudas.

Usuario a drogas parenterales (S. aureus; frecuentemente lesiones pulmonares mltiples). Neumona por virus de Varicella.

Descartar endocarditis derecha.

Aciclovir 800 mg 5 dosis al da, IV 10 mg/kg/8h 5 das.

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Sndrome Neumona nosocomial

Etiologas frecuentes -Precoz (<5 da de ingreso), no grave: S. pneumoniae, H.influenzae, enterobacterias, S. aureus. - Tarda (>5 da) o grave: idem ms P. aeruginosa. - Riesgos especficos: S. aureus MR (MRSA) o A. baumannii: tarda + casos en la unidad o colonizacin previa por estos microorganismos. Enterobacterias BLEE: uso previo de quinolonas, cefalosporinas o amox/clav.

Tratamiento emprico - Precoz, no grave: cefotaxima 1 g/6-8h o ceftriaxona 1-2 g/24h o levofloxacino 750 mg/24h o amox/clav IV 2 g/8h IV. - Tarda o precoz grave: pip/tazo 4g /8h (primera dosis en 30 min, siguientes en 4 horas) (sobre todo si aspiracin o ciruga digestiva reciente). - Riesgo de enterobacteria BLEE: meropenem 1g/8h (primera dosis en 30 min, siguientes en 3 horas). - Riesgo A. baumannii: imipenem 500 mg/6h + colistina 3 MU/8h (dosis carga 6 MU) + tigeciclina 100 mg 1 dosis, seguir con 50 mg/12h. - Riesgo de S. aureus MR (MRSA): idem a anteriores + linezolid VO o IV 600 mg/12h. -Alergia: Sustituir betalactmico por aztreonam 2g/8h + levofloxacino 750mg/24h. -Si grave: aadir a las anteriores quinolonas o amikacina.

Comentarios Hemocultivo siempre. Esputo si purulento. En ventilacin mecnica, cepillo telescopado o lavado broncoalveolar siempre que sea posible; en caso contrario, aspirado traqueal. En caso de sospecha, Ag de Legionella en orina (en ese caso, aadir levofloxacino al tto).

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Sndrome Tuberculosis pulmonar

Etiologas frecuentes Mycobacterium tuberculosis

Tratamiento emprico Isoniacida + rifampicina + piracinamida + etambutol, en ayunas: Rimstar 4 comp/ da (si ms de 70 kg, 5 comp) + etambutol 400 mg 1 comp/da (si ms de 60 Kg)* [Rimcure 4 comp/da o Rifater 5 comp/da (peso 50-65 kg) + Etambutol 34 comp/da (25 mg/kg/peso/da)].

Comentarios *Rimstar tiene 275 mg de etambutol en cada comprimido, por lo que, para un adulto de >60 kg hay que aadir un comprimido de etambutol de 400 mg al da. Solicitar baciloscopia (BK) de esputo y cultivo de micobacterias (hasta 3 muestras en das consecutivos). Aislamiento respiratorio (BK+ o simple sospecha). PREFERENTEMENTE EN HABITACIONES 538 y 539.

Aadir piridoxina si embarazo, desnutricin, alcoholismo o infeccin VIH, hepatopata.

Ver apartado de frmacos antituberculosos.

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Infecciones intraabdominales, de la va biliar y digestivas

Sndrome Esofagitis infecciosa Etiologas frecuentes Candida Virus Herpes simple Citomegalovirus Tratamiento emprico Candida: Fluconazol 200 mg primera dosis, seguido de 100 mg/da. Si refractaria, 400 mg/da. Si resistente (antibiograma), itraconazol o voriconazol si sensibles, y si resistentes, anfotericina B oral (frmula magistral en Farmacia) o IV o caspofungina, micafungina o anidulafungina IV. VHS: aciclovir 5-10 mg/kg/8h IV; si tolera oral, 400 mg 5 dosis diarias. CMV: ganciclovir IV 5 mg/kg/12h seguido de valganciclovir oral 900 mg/24h. Alternativa: foscarnet 60 mg/kg/8h. Profilaxis 24 horas con: Amoxicilina/clavulnico 1 g/8h 24h + gentamicina 240 mg dosis nica. Si alergia, gentamicina 240 mg dosis nica + metronidazol 500 mg/8h 1/da. Comentarios Candida: suele haber candidiasis oral (hacer cultivo). Tratamiento indicado si candidiasis oral + disfagia. En inmunodeprimidos, si no cede o ausencia de candidiasis oral, endoscopia para biopsia (descartar Herpes y CMV).

Perforaciones digestivas traumticas o iatrgenas operadas en <12h (intestino delgado y grueso) o

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Sndrome <24h (gastroduodenales). Apendicitis aguda, colecistits aguda sin gangrena, perforacin, absceso o peritonitis, perforaciones por isquemia o estrangulacin sin peritonitis. Peritonitis 1 (peritonitis bacteriana espontnea)

Etiologas frecuentes

Tratamiento emprico

Comentarios

E. coli, Klebsiella, otras enterobacterias, S. pneumoniae. Criterios de riesgo para E. coli o Klebsiella spp productor de BLEE: sepsis grave/shock, uso previo de quinolonas o cefalosporinas, ITU repeticin, sonda urinaria, diabetes mellitus.

- Cefotaxima 1 g/6-8h Ceftriaxona 1-2 g/24h. - Alergia: (levofloxacino 750 mg/24h + aztreonam 1 g/8h*) o tigeciclina 100 mg 1 dosis, seguir con 50 mg/12h**. - Riesgo de BLEE: ertapenem IV 1 gr/24h.

Bioqumica y cultivo de lquido peritoneal en botellas de hemocultivos (10 ml). *Comprobar existencias (llamar a Farmacia). **Si no hay otras opciones mejores.

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Sndrome Peritonitis 2 comunitaria (perforacin vscera hueca) o absceso intraabdominal, diverticulitis complicada, apendicitis aguda complicada.

Etiologas frecuentes Mixta: E. coli, otras enterobacterias + Bacteroides grupo fragilis

Tratamiento emprico - Amoxi/clav 1 g/8h IV o (cefotaxima 1 g/8h + metronidazol 500 mg/8h) +/- gentamicina 5 mg/kg/da o amikacina 15 mg/kg/d. - Factores de riesgo de BLEE: ertapenem IV 1 g/24h. - Alergia a penicilina: (aztreonam 1 g/8h* + metronidazol 500 mg/8h) o tigeciclina 100 mg 1 dosis seguido de 50 mg/12h**. Amoxicilina/clavulnico 500 mg/8h* o (ciprofloxacino 500 mg/12h* + metronidazol 500 mg/8h) 7 das (todos VO), Ceftriaxona 1 g IM/IV + metronidazol VO 500 mg/8h 7 das. Riesgo de BLEE: ertapenem 1 g IV o IM (se prepara en Farmacia)/24h (hospital de da) 7 das. -Piperacilina/tazobactam 4 g/8h 1 dosis en 30 min, siguientes en 4 h o (ceftazidima 2 g/8h 1 dosis en 30 min siguientes en 3h + metronidazol 500 mg/8h + ampicilina 2 g/6h).

Comentarios Realizar TAC. Drenaje. Recomendable muestras a Microbiologa, al menos si riesgo de BLEE, riesgo de fallo en control de foco. *Imprescindible comprobar existencias (Farmacia). **Si no hay otras opciones mejores. *Resistencia E. coli: a amox/clav 15%, a ciprofloxacino 35%. Seguimiento ambulatorio por Ciruga.

Criterios de BLEE: ver arriba.

Diverticulitis no complicada con criterios de tratamiento ambulatorio.

Idem a anterior. Criterios: diverticulitis confinada a pared del colon, ausencia de absceso o perforacin, no datos de sepsis, tolerancia va oral. Criterios de riesgo de BLEE: ver arriba. Idem + P. aeruginosa + Enterococcus spp. Criterios de riesgo para E. coli o Klebsiella spp productor de BLEE:

Peritonitis 2 o absceso intraabdominal nosocomial o postquirrgico.

Realizar TAC. Drenaje quirrgico o radiolgico. Enviar muestras a Microbiologa. * Si no hay otras opciones mejores.

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Sndrome Peritonitis 2 o absceso intraabdominal nosocomial o postquirrgico. continuacin

Etiologas frecuentes ver arriba. Riesgo Candida: colonizacin multifocal, antibioterapia prolongada, nutricin parenteral, sepsis grave/ shock, inmunodeprimidos.

Tratamiento emprico -Si colonizacin por S. aureus resistente a meticilina (MRSA) o E. faecium, sustituir ampicilina por vancomicina 1 g/12h. -Riesgo BLEE: meropenem 1 g/8h (1 dosis en 30 min, siguientes en 4 h) +/- vancomicina 1 g/12h. -2 o ms factores de riesgo de Candida*, aadir fluconazol 800 mg 1 dosis seguido de 400 mg/24h**. -Alrgicos: (aztreonam 1-2 g/8h o amikacina 15 mg/kg/d) + vancomicina 1 g/12h + metronidazol 500 mg/8h +/- fluconazol** (en vez de vanco y metronizadol considerar tigeciclina 100 mg 1 dosis seguido de 50 mg/12h***). Intraperitoneal: -Diuresis <100 ml/da: Vancomicina 2 g (no precisa repetir dosis hasta el 5 da) + ceftazidima 1 g/24h o gentamicina 0,6 mg/kg. -Diuresis >100 ml/da: vancomicina igual pero cada 4 das + ceftazidima 20 mg/kg/da.

Comentarios *Considerar Candida si alguno de: colonizacin mltiple previa, ciruga abdominal, nutricin parenteral, estancia previa UCI, pancreatitis grave, antibioterapia previa, catter femoral. **En caso de uso previo de azoles, shock sptico o colonizacin por Candida resistente, sustituir fluconazol por caspofungina, micafungina o anidulafungina. ***En ausencia de otras opciones mejores.

Peritonitis en dilisis peritoneal

Staphylococcus coagulasa negativo, S. aureus, S.viridans, enterobacterias, P. aeruginosa.

Bioqumica (>100 clulas). Gram y cultivo de lquido peritoneal en botellas de hemocultivos (10ml). Contactar con Nefrolgo. Ajustar segn cultivo. Si S. aureus sensible, cambiar a cefazolina o cefalotina 500 mg/L (625 mg/L si diuresis >100 ml).

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Sndrome Peritonitis secundaria a infeccin distal de derivacin ventrculoperitoneal Peritonitis terciaria (antibioterapia previa de amplio espectro, recidiva de peritonitis nosocomial)

Etiologas frecuentes Ver Meningitis postquirrgica o ventriculitis asociada a derivacin ventricular (interna o externa)

Tratamiento emprico

Comentarios

Idem a peritonitis nosocomial + bacilos gram negativos resistentes, Candida, S. aureus.

(Meropenem 1 g/8h primera dosis en 30 min, siguientes en 3 h o piperacilina/tazobactam 4 g/8h primera dosis en 30 min, siguientes en 4 h)* + (vancomicina 1 g/12h o tigeciclina 100 mg 1 dosis seguido de 50 mg/da)* + fluconazol 800 mg 1 dosis seguido de 400 mg/da)**.

Drenaje quirrgico y/o radiolgico. *En funcin del tratamiento antibitico previo. **Sustituir fluconazol por caspofungina o micafungina o anidulafungina si: shock sptico, tto previa con azoles, colonizacin por Candida resistente. La colecistitis aguda simple: solo requiere antibioterapia si sepsis o no mejora tras tto sintomtico. Ecografa. Si obstruccin biliar, tratamiento de la misma. *Si no hay otra opcin mejor.

Colecistitis aguda litisica simple y colangitis aguda comunitaria sin factores de riesgo

E. coli, otras enterobacterias

Cefotaxima 1 g/8h o ceftriaxona 1 g/24h. Alergia: aztreonam 1 g/8h o amikacina 15 mg/kg/da o tigeciclina 100 mg 1 dosis seguido de 50 mg/da*.

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Sndrome Colecistitis aguda enfisematosa sin otros factores de riesgo

Etiologas frecuentes Idem + anaerobios

Tratamiento emprico (Cefotaxima 1 g/8h + metronidazol 500 mg/8h) o piperacilina/ tazobactam 4 g/8h 1 dosis en 30 min, siguientes en 4 h. Alergia: (aztreonam 1 g/8h o amikacina 15 mg/kg/da) + metronidazol 500 mg/8h, o monoterapia com tigeciclina 100 mg 1 dosis seguido de 50 mg/da. -Grave y/o riesgo de BLEE sin otros factores: ertapenem 1 g/24h. Alergia: amikacina 15 mg/kg/da o tigeciclina 100 mg 1 dosis seguido de 50 mg/da. -Manipulacin va biliar previa o nosocomial o riesgo enterococo: piperacilina/ tazobactam 4 g/8h 1 dosis en 30 min, siguientes en 4 h. Alergia: (aztreonam 1 g/8h o amikacina 15 mg/kg/d) + tigeciclina 100 mg 1 dosis seguido de 50 mg/d - Nosocomial o manipulacin va biliar + riesgo BLEE: meropemen 1 g/8h (1 dosis em 30 minutos, siguientes en 3 h) o imipenem 500

Comentarios Ciruga en <48h. *Si no hay otra opcin mejor.

Colecistitis aguda litisica o colangitis aguda en caso de uno de los siguientes: sepsis grave/shock, riesgo de BLEE, tras manipulacin va biliar, o nosocomial.

-Enterobacterias (riesgo de BLEE: quinolonas o cefalosporinas previas, diabetes, ingreso previo). - Enterococcus spp (si postciruga, antibiticos previos, drenaje de va biliar). - Manipulacin va biliar o nosocomial: idem + P. aeruginosa.

Si colecistitis considerar ciruga <48h. Si colangitis, drenaje biliar (CPRE si posible, transparietal o quirrgico en otro caso).

26

Sndrome

Etiologas frecuentes

Tratamiento emprico mg/6h. Alergia: aztreonam 1 g/8h o amikacina 15 mg/kg/d + tigeciclina 100 mg 1 dosis seguido de 50 mg/d

Comentarios

Colecistitis aguda alitisica

Idem a anterior. En pacientes graves o inmunodeprimidos: Candida.

Pip/taz 4 g/8h (1 dosis en 30 min, siguientes en 4 h) o imipenem 500 mg/6h o meropenem 1 g/8h (1 dosis en 30 min, siguientes en 4 h). En inmunodeprimidos, aadir fluconazol IV 400 mg/24h (1 dosis, 800 mg)*.

Considerar en pacientes hospitalizados, graves, debilitados. *Sustituir fluconazol por caspofungina o micafungina o anidulafungina si: shock sptico, tto previa con azoles, colonizacin por Candida resistente. Coprocultivo (en inmigrantes y viajeros ver apartado correspondiente). Hemocultivo y coprocultivo (vial tapn verde) (en inmigrantes y viajeros ver apartado correspondiente). Avisar a Micro para cultivo de E. coli ET.

Gastroenteritis aguda no inflamatoria Gastroenteritis aguda inflamatoria (sepsis, heces con productos patolgicos)

Toxinas, virus, bacterias.

No.

Salmonella, Campylobacter jejuni, E. colienterotoxignico (ET), Shigella. Excepcionales en nuestro medio: vibrios, otros.

En caso de sepsis o inmunodeprimidos: cefotaxima 1 g/8h o ceftriaxona 1 g/24h. Si alergia, ciprofloxacino 500 mg IV/12h 3-5 das. E. coli ET: no antibiticos. Si Campylobacter jejuni: azitromicina 500 mg VO/24 h 3 das.

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Sndrome Diarrea nosocomial o tras antibiticos

Etiologas frecuentes Clostridium difficile

Tratamiento emprico Suspender otros antibiticos si es posible o considerar cambio a frmacos menos relacionados (tigeciclina es una opcin). Evitar antiperistlticos. Leve y primera recidiva leve: metronidazol VO 500 mg/8h (IV si VO no posible). Moderada-grave y segunda recidiva: vancomicina ORAL 125 mg/6h o 250/8h (frmula magistral). Si oral no posible, metronidazol 500 mg/8h IV + enema de vancomicina (500 mg/100 ml de salino)/4-12h +/vancomicina 500 mg/8h por SNG.

Comentarios Coprocultivo y toxina en heces preferiblemente lquidas (enviar rpidamente al laboratorio). Vigilar evolucin en casos graves (pueden precisar colectoma urgente). Aislamiento de contacto mientras dure la diarrea + higiene de manos con agua y jabn seguido de solucin alcohlica. Recidivas frecuentes (consultar a E. Infecciosas).

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Infecciones urinarias
Sndrome Etiologas frecuentes Cualquier microorganismo Tratamiento emprico Comentarios

Bacteriuria asintomtica

Antibioterapia NO indicada salvo: - Embarazo: fosfomicina trometamol 3 g una dosis o segn antibiograma. - Procedimiento urolgico: ver profilaxis quirrgica. Eleccin: Fosfomicina trometamol 3g en monodosis. Alternativas: amox/clav 500 mg/8h 5 das, ciprofloxacino 500 mg/12h 3 das*, TMPSMX forte/12h 3 das*, nitrofurantona 50 mg/6h 7 das. Fosfomicina trometamol 3 g 1 dosis y repetir a las 48-72h (eleccin en embarazo) Amox/clav 500 mg/8h (alternativa en embarazo) o cefuroxima 500 mg/12h 7-10 das. Si se prefiere betalactmico y alergia: ciprofloxacino 500 mg/12 horas* 7 das (no en embarazo).

No debe realizarse urocultivo sin clnica en pacientes sondados, ancianos, etc. La presencia de piuria no es criterio para tratamiento en sondados. No precisa urocultivo, excepto en recidivas. *Alta tasa de resistencias. S. saprophyticus frecuentemente resistente a fosfomicina.

Cistitis no complicada, mujer joven

E. coli, otras enterobacterias (>80%), S. saprophyticus.

Cistitis complicada (varn, embarazo, infec. reciente, insuf renal, diabetes, inmunodepr, anomala vas urinarias)

Idem

Urocultivo siempre y adecuar segn antibiograma. Urocultivo de control a las 2 semanas. En varones pensar en prostatitis aguda. *Alta tasa de resistencia.

29

Sndrome

Etiologas frecuentes Idem

Tratamiento emprico

Comentarios

Prostatitis aguda con criterios de ingreso (sepsis)

Como pielonefritis. A la vista de sensibilidad, cambiar preferentemente a ciprofloxacino 500 mg/12 h o cotrimoxazol forte/12h 4 semanas (si sensibles). VO: Cefuroxima 500mg/12h o amox/clav 500 mg/8h. En casos seleccionados de bajo riesgo ciprofloxacino 500 mg/12h*. IM: ceftriaxona 1 g IM/24h o gentamicina o tobramicina 3 mg/kg/d o amikacina 7,5 mg/kg/da (1 dosis diaria). -Cefotaxima 1 gr/6-8h o ceftriaxona 1 g/24h. Alergia: aztreonam 1 g/8h -Criterios para BLEE: ertapenem 1 g/24h o (ceftriaxona 1 g/da + amikacina 15 mg/kg/da). Alrgicos: aztreonam + amikacina 15 mg/kg/da en 1 dosis diaria. -Criterios para enterococos: aadir ampicilina o hacer gram urgente de orina. -Si sepsis grave o shock: aadir a la pauta elegida amikacina IV 15 mg/kg/da.

Urocultivo y seguimiento en consultas E. Infecciosas y/o Urologa. Si no mejora en 72 horas, ecografa (descartar absceso). *OJO, alta tasa de resistencias. Urocultivo siempre, hemocultivo aconsejable. Remitir cdigo CEP en menos de 48 h a E. Infecciosas o Urologa.

Pielonefritis aguda comunitaria sin criterios de ingreso (ver abajo) Pielonefritis comunitaria con criterios de ingreso (sepsis, anomala va urinaria, I. renal, edad>65, comorbilidad, complicacin local, no posible seguimiento ambulatorio)

Idem

Idem. Riesgo de E. coli o Klebsiella spp BLEE: sepsis grave/shock, uso previo de quinolonas o cefalosporinas, ITU repeticin, sonda urinaria, DM. Riesgo de Enterococcus spp: ancianos, sonda urinaria, uso previo cefalosporinas.

Hemo y urocultivo, ecografa o TAC si no responde en 48-72 horas o hay anomalas urinarias previas. Adecuar la antibioterapia a los resultados del antibiograma (optimizar siempre que sea posible a ciprofloxacino o ampicilina IV o amoxicilina oral).

30

Sndrome

Etiologas frecuentes E. coli, enterobacterias, P. aeruginosa, Enterococcusspp, Candida, polimicrobianas. Criterios de riesgo para enterobacterias productoras de BLEE o Enterococcus spp: igual a anterior.

Tratamiento emprico

Comentarios

Sepsis de probable origen urinario nosocomial

-Ceftazidima 1-2 g/8h (1 dosis en 30 min, siguientes en 3 h) o piperacilina/tazobactam 4 g/8h (1 dosis en 30 min, siguientes en 4 h). Alrgicos: aztreonam 1-2 g/8h. -Criterios para BLEE: imipenem 500 mg/6h o meropenem 1 g/8h (1 dosis en 30 min, siguientes en 3 h) o piperacilina/tazobactam + amikacina 15 mg/kg/d. Alergia: aztreonam + amikacina. -Criterios para enterococos: aadir vancomicina 1 g/12h o realizar gram urgente de orina (sondados). -Si sepsis grave o shock: aadir amikacina 15 mg/kg/da. -2 o ms factores de riesgo de Candida*: aadir a lo previo fluconazol 800 mg 1 dosis seguido de 400 mg cada 24h**. -Como pielonefritis. -Si sospecha ITS: ver uretritis.

Sedimento de orina, urocultivo, hemocultivos. Descartar otros posibles orgenes. Adecuar antibioterapia a los resultados microbiolgicos. *Considerar Candida si alguno de: colonizacin mltiple previa, ciruga abdominal, nutricin parenteral, estancia previa UCI, pancreatitis grave, antibioterapia previa, catter femoral. **Sustituir fluconazol por caspofungina o micafungina o anidulafungina si: shock, uso previo de azoles, colonizacin por Candidaresistente.

Epididimitis, orquitis

-Idem a cistitis. -ITS: Chlamydia trachomatis, N. gonorrhoeae. -(Raro: Brucella, M tuberculosis, virus de la parotiditis).

Urocultivo, Gram y cultivo de exudado uretral para N. gonorrhoeae y C. trachomatis. Remitir a consultas E. Infecciosas (CEP).

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Infecciones de transmisin sexual (ITS) e infecciones genitales

Sndrome Etiologas frecuentes Tratamiento emprico Comentarios

Todas las ITS requieren estudio y tratamiento de la/s pareja/s, investigar otras ITS (VIH, etc) y deben remitirse a Enfermedades Infecciosas, Dermatologa o Ginecologa. lceras genitales, anales o perianales
(considerar en otras localizaciones: oral, farngea).

Sfilis

<1 ao de evolucin (primaria, secundaria o latente).

Penicilina G benzatina IM 2,4 millones UI (1,2 en cada nalga) dosis nica. Alergia: Azitromicina 2 g 1 dosis o doxiciclina 100 mg/12h 14 das. Embarazadas: penicilina. Penicilina G benzatina IM 2,4 millones cada 7 das, 3 semanas. Alergia: doxiciclina 100 mg/12h 28 das. Embarazadas: penicilina. Penicilina G IV 3-4 M/4h o ceftriaxona 2 g/24h, 14 das. Aciclovir 400mg/8h o famciclovir 250mg/8 h o valaciclovir 1 g/12 h 7-10 d. Aciclovir 800 mg/8h 2 das o 400/8h 5 das o famciclovir 1g/12 h 1 da o valaciclovir 500/12 h 3 das o 1g/da 5 d. Aciclovir 400/12 h o famciclovir 250/12 h o valaciclovir 1g/da 6 meses.

>1 ao (latente, duracin indeterminada, cardiovascular).

Serologa sfilis. Ojo a posibilidad de reaccin de Jarish-Herxeimer. Alergia: desensibilizacin. Indicaciones puncin lumbar: sntomas neurolgicos, fracaso tratamiento. Siempre realizar VIH. Requiere seguimiento serolgico (remitir a E. Infecciosas).

Neurosfilis.

Virus Herpes Simple

Infeccin primaria.

Tomar cultivo VHS (medio de virus). Algunos requieren ingreso y tto IV. El tratamiento tpico es ineficaz. OJO! embarazadas con herpes por riesgo de transmisin vertical. Reduce las recurrencias en un 70 80%. Tomar cultivo VHS (medio de virus).

Episodios secundarios.

Recurrencias muy frecuentes (>6/ao)

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Sndrome lceras genitales, anales o perianales

(considerar en otras localizaciones: oral, farngea)
continuacin

Etiologas frecuentes
Otras Chancro blando o chancroide (Haemophilus ducreyi), granuloma inguinal (Klebsiella granulomatis), linfogranuloma venreo (Chlamydia trachomatis)

Tratamiento emprico
Enviar a Consultas de Enfermedades Infecciosas o Dermatologa.

Comentarios
Muy raras en nuestro medio. Viajeros o inmigrantes de reas de riesgo.

Uretritis Cervicitis Proctitis

Con etiologa conocida

Neisseria gonorrhoeae

Ceftriaxona 125 mg IM o cefixima 400 mg oral 1 dosis. Aadir tto de C. trachomatis si no se ha podido excluir. Alrgicos: azitromicina 2 g oral 1 dosis. Si sensible, ciprofloxacino 500 mg dosis nica. Azitromicina 2 gr oral 1 dosis o doxiciclina 100 mg/12 h 7 das Ceftriaxona 125 mg IM o cefixima 400 mg dosis nica + azitromicina 2 gr 1 dosis o doxiciclina 100 mg/12 h 7 das. Alrgicos: azitromicina 2 g oral 1 dosis o ciprofloxacino* 500 mg dosis nica + doxiciclina 100 mg/12h 7 d.

Chlamydia trachomatis

Sin etiologa conocida

N. gonorrhoeae, C. trachomatis, otras causas (Mycoplasma hominis, M. genitalium, Ureaplasma, HSV, Trichomonas).

Remitir exudado en medio con carbn para N. gonorrhoeae y de virus para C. trachomatis. Si no se pueden tomar muestras, remitir a E. Infecciosas, Dermatologa o Ginecologa sin tratamiento. N. gonorrhoeae causa conjuntivitis, faringitis, artritis, enfermedad plvica inflamatoria e infeccin diseminada *Alta tasa de resistencia en N. gonorrhoeae.

Vaginitis

Trichomonas vaginalis

Metronidazol 2 gr oral 1dosis

Valorar otras ITS

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Sndrome Vaginosis bacteriana

Etiologas frecuentes C.albicans Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Prevotella.

Tratamiento emprico Fluconazol 150 mg oral 1 dosis Metronidazol 500 mg/12 h 7das

Comentarios Balanitis: igual tratamiento Remitir 2 torundas con exudadovaginal Remitir a Dermatologa

Verrugas genitales
Ectoparsitos

Escabiosis (sarna) Pediculosis pubis (ladillas)

Sarna: Permetrina 5% crema por todo el cuerpo. Dejar 12 horas o una noche y lavar. Repetir a los 7 das. Sarna noruega (inmunodeprimidos): consultar E. Infecciosas, requiere aislamiento. Pediculosis pubis: permetrina 1%. Ambulatorio: ceftriaxona 1 gr IM 1 dosis + doxiciclina 100 mg/12h +/ metronidazol 500/12h 14 das. Hospitalizacin: amoxicilina/clavulnico IV 1 g/8h 4 das o (clindamicina 900 mg/8h iv + gentamicina 5 mg/kg 1 dosis/24h 4 das) + doxiciclina 100 mg/12h 14 d.

Lavar en caliente las ropas, incluida la de la cama.

Enfermedad inflamatoria plvica (EIP)

N. gonorrhoeae, C. trachomatis, Bacteroides, enterobacterias, estreptococos.

Exudado endocervical en medio con carbn para NG y de virus para CT; aspirado endometrial en Portagerm y exudado vaginal.

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Sndrome Endometritis secundaria

Etiologas frecuentes Mixta (enterobacterias, estreptococos, Gardnerella, anaerobios)

Tratamiento emprico Amoxicilina/clavulnico IV 1 g/8h o (cefotaxima 1 g/8h + metronidazol 500 mg/8h). Si postparto tarda (>7 das): Idem ms doxiciclina 100 mg/12h 7-14 d (valorar suspender lactancia materna). Alergia: Aztreonam 1g/8h + clindamicina 900 mg/8h.

Comentarios Si endometritis postparto o postcesrea en menos de 48 horas, presencia de gas, ojo a Clostridium (requiere ciruga urgente). Muestra en Portagerm para Micro.

Infecciones osteoarticulares
Sndrome Osteomielitis aguda hematgena Etiologas frecuentes S. aureus, estreptococos, bacilos gram negativos. Tratamiento emprico Cloxacilina 2 g/4-6h IV + ceftriaxona 2 g/24h. Alergia: vancomicina 1 g/12h + aztreonam 2 g/8h IV. Idem al anterior. Comentarios Hemocultivo, biopsia sea.

Osteomielitis vertebral espontnea

S. aureus, bacilos gram negativos, Brucella, TBC.

Hemocultivo, serologa Brucella, descartar TBC.

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Sndrome Osteomielitis aguda postreduccin y fijacin de fracturas (incluye vertebral)

Etiologas frecuentes S. aureus, enterobacterias, P. aeruginosa.

Tratamiento emprico Tratamiento emprico SOLO necesario si sepsis: Vancomicina 1 g/12h + ceftazidima 2 g/8h IV (1 dosis en 30 min, siguientes en 3 h). Si shock, sustituir ceftazidima por piperacilina/tazobactam 4 g/8h (1 dosis en 30 min, siguientes en 4 h) o meropenem 1 g/8h (1 dosis en 30 min, siguientes en 3 h) +/- amikacina 15 mg/kg/da. En caso contrario, preferible esperar a etiologa y avisar a Enf. Infecciosas. Si alergia: vancomicina + aztreonam IV 2 g/8h. Vancomicina 1 g/12h + ceftazidima 2 g/8h IV (1 dosis en 30 min, siguientes en 3 h). Si shock, sustituir ceftazidima por piperacilina/tazobactam 4 g/8h (1 dosis en 30 min, siguientes en 4 h) o meropenem 1 g/8 h (1 dosis en 30 min, siguientes en 3 h) +/- amikacina 15 mg/kg/da. Si alergia: vancomicina + aztreonam IV 2 g/8h.

Comentarios Desbridamiento y limpieza quirrgica con toma de cultivos; la retirada del material de osteosntesis suele ser necesaria.

Osteomielitis aguda esternal tras ciruga con esternotoma

S. aureus, S. epidermidis, bacilos gram negativos

Desbridamiento esternal, cultivos.

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Sndrome Osteomielitis aguda tras herida punzante en la planta del pie

Etiologas frecuentes P. aeruginosa

Tratamiento emprico Ciprofloxacino 750 mg/12 h VO. Si ingreso: ceftazidima 2 g/8h IV (1 dosis en 30 min, siguientes en 3 h). Si shock, piperacilina/tazobactam 4 g/8h (1 dosis en 30 min, siguientes en 4 h) o meropenem 1 g/8 h (1 dosis en 30 min, siguientes en 3 h) +/- amikacina 15 mg/kg/da. Alrgicos: aztreonam 1 g/8h + amikacina 15 mg/kg/da o ciprofloxacino 400 mg/8h. Piperacilina/tazobactam 4 g/8h (1 dosis en 30 min, siguientes en 4 h) o imipenem 1 g/8h o meropenem 1 g/8h IV (1 dosis en 30 min, siguientes en 3 h). Si shock, valorar aadir amikacina 15 mg/kg/da. Aadir vancomicina 1 g/12h IV o linezolid 600 mg/12h (oral o IV) o daptomicina 6 mg/kg/da si sospecha de S. aureus resistente a meticilina (MRSA) o shock. Si alergia: vanco o linezolid o tigeciclina 100 mg seguido de 50 mg/12h IV*+ aztreonam.

Comentarios Desbridamiento y retirada de cuerpo extrao. Cultivo.

Osteomielitis aguda por contigidad con insuficiencia vascular (ver pie diabtico)

Polimicrobiana: enterobacterias, P.aeruginosa, S. aureus, anaerobios.

Desbridamiento de la lcera y hueso y envo de muestras a microbiologa. Estudio vascular.

*Si no hay otras opciones mejores.

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Sndrome Osteomielitis crnica

Etiologas frecuentes S. aureus, enterobacterias, P. aeruginosa

Tratamiento emprico No indicado el tratamiento emprico, salvo si sepsis. Si sepsis, hacer cultivos e iniciar: -Comunitaria: Cloxacilina 2 g/6h + ceftriaxona 2 g/12h IV. -Nosocomial: Vancomicina 1 g/12h + ceftazidima 2 g/8h IV (1 dosis en 30 min, siguientes en 3 h). Alergia: aztreonam 1 g/8h + vanco. Cloxacilina 2 g/6h IV. Alergia: clindamicina 600 mg/8h IV. Cloxacilina 2 g/4-6h + ceftriaxona 2 g/24h IV. Si nosocomial: vancomicina 1 g/12h + ceftazidima IV 2g/8h (1 dosis en 30 min, siguientes en 3 h). Si shock, sustituir ceftazidima por piper/tazo 4 g/8h (1 dosis en 30 min, siguientes en 4 h) o meropenem 1 g/ 8 h (1 dosis en 30 min, siguientes en 3 h) +/amikacina 15 mg/kg/da. Alergia: Vancomicina 1 g/12h + aztreonam 2 g/8h IV ( amikacina 1g/24h IV si nosocomial).

Comentarios Limpieza y curetaje de secuestros y retirada del material extrao con muestras para cultivo. Cultivo de fstula NO adecuado.

Bursitis aguda

S. aureus

Hemocultivo, cultivo de aspirado.

Artritis aguda

S. aureus, Streptococcus, bacilos gram negativos (riesgo ITS: N. gonorrhoeae).

Gram y cultivo, bioqumica y cristales en lquido sinovial, hemocultivos. Drenaje precoz.

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Sndrome Artritis postinfiltracin

Etiologas frecuentes S. epidermidis, S. aureus, P. aeruginosa, Propionibacterium, micobacterias. Flora mixta aerobiaanaerobia de orofaringe, S. aureus, Pasteurella, Eikenella corrodens. S. epidermidis, S. aureus, bacilos gram negativos.

Tratamiento emprico Idem a artritis aguda nosocomial (ver cuadro anterior).

Comentarios Gram y cultivo, bioqumica, hemocultivos. Drenaje precoz.

Artritis tras puncin traumtica o mordedura de animales

Amoxicilina/cido clavulnico 2 g/8h IV, o (ceftriaxona 2 g/24h + metronidazol 500 mg/8 h IV). Alergia: Clindamicina 600 mg/8h + aztreonam 2 g/8h IV. Tras cultivos, vancomicina 1 g/12h + ceftazidima 2 g/8h (1 dosis en 30 min, siguientes en 3 h). Si shock, sustituir ceftazidima por piper/tazo 4 g/8h (1 dosis en 30 min, siguientes en 4 h) o meropenem 1 g/8 h (1 dosis en 30 min, siguientes en 3 h) +/amikacina 15 mg/kg/da. Alergia: Vancomicina 1 g/12h + aztreonam 2 g/8h amikacina IV. No tratamiento emprico excepto si sepsis (en ese caso, tras cultivos, idem a anterior). Avisar a E. Infecciosas.

Gram y cultivo, bioqumica, hemocultivos. Drenaje precoz.

Infeccin protsica aguda (<1 mes desde ciruga) o hematgena aguda (inicio agudo tras 1 ao de la ciruga)

Hemocultivos, cultivo de lquido articular y de >5 biopsias periarticulares, y envo de muestras a AP. Desbridamiento y limpieza quirrgica precoz. Consultar con E. Infecciosas.

Infeccin protsica tarda o crnica (>1 mes y <2 aos desde ciruga).

Cultivo de fstula no vlido. Retirada (cultivo de lquido articular y >5 biopsias periarticulares; tambin para AP; valorar sonicado de prtesis en Micro) y sustitucin de la prtesis.

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Infecciones de piel y partes blandas

Sndrome Celulitis, erisipela Etiologas frecuentes S. aureus, S. pyogenes, otros estreptococos del grupo B, C y G. Considerar S. aureus resistente (MRSA) si: colonizacin/infeccin previa, residencia en centro sociosanitario, mltiples ingresos o ingresos en otros hospitales, pacientes inmigrantes con lesiones necrticas. Tratamiento emprico A) Cuadro claro de erisipela: amoxicilina oral 500 mg/8h 5 das (si precisa IV, penicilina G 3 M/4h IV). Alergia: ver siguiente. B) Celulitis, linfangitis o duda: -No grave: cefadroxilo 500 mg/h VO. Alergia: clindamicina VO 300600 mg/8h o levofloxacino 750 mg/24h VO. -Grave o enf de base: cloxacilina IV 2g /4-6h ceftriaxona 1 g/24h. Alergia: clindamicina 600 mg/8h o vancomicina 1 g/12h IV o linezolid 600 mg/12h VO o IV). - Sospecha de S. aureus resistente (MRSA). Via oral: clindamicina, cotrimoxazol o linezolid. Via IV: vancomicina o linezolid. Emergencia. -Sin datos microbiolgicos: amox/clav IV 2 g/8h + clindamicina IV 600 mg/8h. Comentarios Hemocultivos si toxicidad sistmica, inmunodeprimidos, sospecha de multirresistencia. Celulitis: cultivo de puncinaspiracin en zona de crecimiento y fluctuacin (enviar en Portagerm). Absceso: drenaje quirrgico (puede ser suficiente y no requerir antibioterapia). Enviar muestra de aspirado a Micro en Portagerm. Evitar si es posible las torundas. No usar antibiticos tpicos.

Celulitis o fascitis necrosante

Streptococcus grupo A, Clostridium, flora mixta aerobia-anaerobia. Raramente S. aureus.

-Datos de sospecha: anestesia superficial, dolor desproporcionado, bullas, equmosis, crepitacin, necrosis

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Sndrome Celulitis o fascitis necrosante continuacin

Etiologas frecuentes

Tratamiento emprico -Si tincin de Gram con cocos gram positivos en cadenas o bacilos gram positivos: penicilina G IV 4 M/4h + clindamicina IV 600 mg/8h. -Si tincin de Gram polimicrobiana: amox/clav IV 2 g/8h o (cefotaxima 1 g/8h + metronidazol IV 500 mg/8h si infradiafragmtica o clindamicina IV 600 mg/8h si supradiafragmtica). - Si alergias: sustituir B-lactmico por levofloxacino 500 mg/24h o aztreonam 1 g/8h. - Si riesgo de resistencias o nosocomial: pip/tazo 4g/8h (1 dosis en 30 min, siguientes en 4 h) clindamicina o imipenem 500 mg/6h o meropenem 1 g/8h IV (1 dosis en 30 min, siguientes en 3 h). Si riesgo de S. aureus resistente (MRSA): aadir linezolid 600 mg/12h VO o IV. Si alergia: Tigeciclina 100 mg seguido de 50 mg/12h*.

Comentarios de piel, estado txico, progresin rpida. -Ante sospecha: Rx simple (gas) y/o eco. -Hemocultivos. -Aspirado o biopsia quirrgica para gram urgente y cultivo aerobio/anaerobio. -La ciruga urgente es crucial, desbridamiento amplio y repetido. *Si no existe otra opcin mejor. Considerar tratamiento combinado.

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Sndrome Pie diabtico sin criterios de gravedad Pie diabtico con criterios de gravedad

Etiologas frecuentes S. aureus, enterobacterias.

Tratamiento emprico Amox/clav VO 875 mg/8h +/- levofloxacino VO 500 mg/24h. Si alergia: clinda + levo. Pip/tazo IV 4 g/8h (1 dosis en 30 min, siguientes en 4 h) o ertapenem IV 1 g/24h [si riesgo de S. aureus resistente (MRSA), aadir vancomicina 1 g/12h o linezolid 600 mg/12h]. Alergia: Aztreonam 1-2 g/8h + (clinda 600 mg/8h o metronidazol 500 mg/8h), o aztreonam + tigeciclina 100 mg seguido de 50 mg/12h*. -Cabeza y cuello: ceftazidima 1g/8h (1 dosis en 30 min, siguientes en 3 h) + metronidazol 500 mg IV/8 h o pip/tazo 4g/8h (1 dosis en 30 min, siguientes en 4 h), si riesgo de S. aureus resistente (MRSA), aadir vancomicina o linezolid. -Trax: vancomicina 1 g/12h + ceftazidima 1-2g/8h (1 dosis en 30 min, siguientes en 3 h).

Comentarios No signos alarma, no sepsis, celulitis <1cm, no afectacin planos profundos ni osteomielitis. -Descartar osteomielitis. -Desbridamiento quirrgico y muestras para cultivo aerobio/anaerobio. -Estudio vascular. *Si no existe otra alternativa mejor.

Mixta: enterobacterias, S. aureus, anaerobios.

Infeccin profunda herida quirrgica

-Area ORL/maxilofacial: cocos gram positivos anaerobios, enterobacterias, S. aureus. -Trax: S. aureus, S. epidermidis (si ca cardiaca), bacilos gram negativos. -Abdomen: mixta

-Considerar la profilaxis que se us. -Ojo a datos de fascitis (ver celulitis/fascitis necrosante). -Prueba de imagen (ECO /TAC). -Drenaje quirrgico, gram y cultivo en Portagerm. - Sospecha de S. aureus resistente (MRSA): colonizacin previa,

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Sndrome Infeccin profunda herida quirrgica continuacin

Etiologas frecuentes -Miembros: S. aureus, S. epidermidis (si implante), bacilos gram negativos.

Tratamiento emprico -Abdomen: si ciruga digestiva, como peritonitis postquirrgica. - Alergia: aztreonam 1-2 g/8h + tigeciclina 100 mg seguidos de 50 mg/ 12 h IV*. -Miembros: vancomicina 1 g/12h + ceftazidima 2g/8h (1 dosis en 30 min, siguientes en 3 h). - En todos los casos considerar aadir amikacina si riesgo de multirresistencia o shock. Ciprofloxacino 750 mg /12 h VO o Ceftazidima 2 g/ 8h IV (1 dosis en 30 min, siguientes en 3 h).

Comentarios ingreso muy prolongado, centro de crnicos. Linezolid podra ser ms eficaz que vancomicina. * Si no hay otra alternativa mejor

Celulitis o infeccin de heridas expuestas a agua contaminada

Vibrio vulnificus (agua salada), Aeromonas, P. aeruginosa, micobacterias (agua dulce). Erysipelotrix rushiopathiae.

Cultivo de aspirado de herida.

Infeccin de heridas tras manipular carne o pescado Celulitis tras manipulacin de plantas

Amoxicilina 1g/8h o ciprofloxacino 500 mg/12h VO o Ceftriaxona 1 g/24h IV. Itraconazol 100-200 mg/24h 6 meses.

Cultivo de aspirado de herida.

Sporothrix schenckii.

Ndulos en trayecto linftico. Aspirado para cultivo hongos.

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Sndrome Infeccin de herida por puncin en planta de pie Infeccin de lcera por presin

Etiologas frecuentes P. aeruginosa.

Tratamiento emprico Ciprofloxacino 750 mg/12h VO o Ceftazidima 2 g/ 8 horas IV.

Comentarios Cultivo de aspirado de herida.

Polimicrobiana.

Drenaje/curetaje quirrgico. Sin datos de sepsis: esperar a gram/cultivos. Con datos de sepsis: Piperacilina/tazobactam IV 4 g/8h (1 dosis en 30 min, siguientes en 4 h) + vancomicina 1 IV g/12h (si insuficiencia renal, valorar sustituir por linezolid 600 mg/12h oral o IV o daptomicina 4 mg/kg/da). -Inmunocompetentes leve en inmunodeprimidos: aciclovir 800 mg 5 dosis al da valaciclovir 1 g /8h famciclovir 500 mg/8h 7 das. -Inmunodeprimidos, grave (>1 dermatoma, diseminado, facial): aciclovir 10 mg/kg/8h IV 7 das.

Desaconsejado cultivo con torunda excepto tras retirar escara. Cultivar aspirado profundo en Portagerm o biopsia. Si colonizacin previa por microorganismo multirresistente, considerarlo para el tratamiento emprico.

Herpes Zster

Virus Varicella-Zster.

Ante la duda de posible zster diseminado, citologa de Tzanck y cultivo en medio de virus de vescula.

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Infecciones relacionadas con catteres vasculares

Sndrome Flebitis qumica Catteres de corta duracin (perifricos,
centrales de insercin perifrica y vas centrales habituales):

Etiologas frecuentes No infecciosa S. epidermidis S. aureus Enterobacterias P. aeruginosa Candida spp

Tratamiento emprico No -Vancomicina 20 mg/kg IV/ 12 h + ceftazidima 2 g/8 h IV (1 dosis en 30 min, siguientes en 3 h). Alergia: sustituir ceftazidima por aztreonam 1 g/8h o amikacina 15 mg/kg/d. -Colonizacin previa por S. aureus resistente (MRSA): sustituir vancomicina por daptomicina 6 mg/kg/da. -Colonizacin o riesgo de BLEE (uso previo de cefalosporinas o quinolonas): sustituir ceftazidima por meropenem 1 g/8h (1 dosis en 30 min, siguientes en 3 h) o imipenem 500 mg/6h. Alergia: amikacina. -2 o ms factores de riesgo de Candida*, aadir a lo previo fluconazol 800 mg 1 dosis seguido de 400 mg/24h**.

Comentarios Frecuente en catter perifrico Siempre hemocultivos. -Si supuracin: gram urgente y cultivo de exudado. -Signos de infeccin del punto de insercin: especfico de infeccin de catter, pero poco sensible. -Retirada del catter si: fcil de reemplazar, catter perifrico, sepsis grave, flebitis supurada, bacteriemia por S. aureus o Candida spp. Enviar a cultivo. *Considerar Candida si alguno de: colonizacin mltiple previa, ciruga abdominal, nutricin parenteral, estancia previa UCI, pancreatitis grave, antibioterapia previa, catter femoral. **Sustituir fluconazol por caspofungina, micafungina o anidulafungina si: shock, uso previo de azoles, colonizacin por Candida resistente.

Flebitis supurada, sepsis con signos de infeccin en punto de insercin de catter, sepsis sin foco en paciente con catter central.

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Sndrome Catteres de corta duracin continuacin

Etiologas frecuentes

Tratamiento emprico -Sepsis grave o shock: daptomicina 6-10 mg/kg/da + [piperacilina/tazobactam 4 g/8h (1 dosis en 30 min, siguientes en 4 h) o meropenem 1 g/8h (1 dosis en 30 min, siguientes en 3 h)] + amikacina +/- caspofungina 75 mg IV inicial seguido de 50 mg/24 h (si riesgo Candida).

Comentarios

Catteres permanentes: Tunelizados (hemodilisis, otros) y puertos (reservorios) venosos.

S. epidermidis S. aureus Enterobacterias P. aeruginosa Candida spp.

-Antibioterapia similar a catteres de corta duracin, ajustada a funcin renal. -Sellado local con antimicrobianos, renovndolo cuando se precise usar el catter (contactar con Farmacia): Gram positivos: cefazolina 10 mg/mL o vancomicina 2 mg/mL o daptomicina 5 mg/mL con calcio 0,45 mg/mL con heparina 100 UI/mL. Gram negativos: ceftazidima 10 mg/mL con heparina 100 UI/mL o levofloxacino 5 mg/mL o gentamicina 2 mg/mL.

-Hemocultivos a travs del catter y sangre perifrica (Ver protocolo BRC). -Evitar en lo posible utilizar el catter/luz infectado. -Retirar catter si existen signos externos de infeccin, sepsis grave, complicaciones spticas o etiologa S. aureus, Candida spp. Enviar a cultivo.

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Endocarditis infecciosa
Sndrome Subagudas sobre nativa y protsicas tardas no complicadas (Paciente estable, vegetaciones < 15 mm, sin embolismos). Etiologas frecuentes Streptococcus grupo viridans Enterococcus spp. Tratamiento emprico
Es aconsejable esperar sin tratamiento antibitico y realizar al menos 2 tandas de hemocultivos y si es posible, esperar 24 h resultados salvo evidencia ecocardiogrfica o complicacin. Despus: como en el cuadro siguiente.

Comentarios Dos tandas de hemocultivos seriados. Ecocardiografa transtorcica (ETT) y si negativa, transesofgica (ETE).

Subagudas complicadas o agudas sobre vlvula nativa o protsica tarda.

S. aureus, Streptococcus, grupo viridans Enterococcus spp.

Cloxacilina 2 g IV/ 4 h + ampicilina 2 g IV/ 4 h + gentamicina IV 1mg/Kg/ 8h. Alergia a betalactmicos: vancomicina 15-20 mg/Kg/12 h o daptomicina 10*mg/Kg/d + gentamicina IV 1 mg/Kg/8h. Si factores de riesgo para S. aureus resistente (MRSA): daptomicina + gentamicina. Vancomicina IV 15-20 mg/kg/12 h o daptomicina 10 mg/kg/da* + gentamicina 1 mg/Kg/8h ceftazidima IV 2 g IV/8h (1 dosis en 30 min, siguientes en 3 h).

Hemocultivos. ETE en protsicas, sospecha de abscesos perivalvulares o mala calidad de estudio ETT. Valorar indicacin de tratamiento quirrgico. *Dosis aprobada 6 mg/kg, pero existen datos para recomendar 10 mg/kg en esta indicacin).

Precoz sobre vlvula protsica (< 12 meses postimplante) y marcapasos/DAI.

S. epidermidis S. aureus Raros: bacilos gram negativos.

-Hemocultivos. ETT y ETE precozmente. -Tratamiento quirrgico. -Retirada completa y precoz del dispositivo. *(ver arriba).

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Sndrome febril sin focalidad

Sndrome Duracin corta (<5-7 das) sin criterios de gravedad Duracin corta con criterios de sepsis grave/shock, exantema o prpura o en brote de meningococo. Etiologas frecuentes Virus Tratamiento emprico No tratamiento Comentarios Siempre valorar T, tensin arterial, pulso, frecuencia respiratoria y lesiones cutneomucosas. Si algn dato de gravedad: hemocultivos inmediatamente, frotis farngeo, serologas (Brucella, Rickettsias, fiebre Q, VIH, otras si sospecha). Sospecha meningococo: declaracin urgente.

N. meningitidis (sobre todo si exantema/prpura, artromialgias), S. pneumoniae, S. aureus. Ms raramente: rickettsias, leptospira (valorar si insuficiencia renal y/o ictericia y/o alteracin de coagulacin, epidemiologa), virus (ojo a sarampin). Fiebre Q, Brucella, Rickettsias, Leptospira, CMV, VEB. Menos frecuentes: abscesos ocultos, endocarditis, TBC.

Potencial emergencia. Ceftriaxona 1 g/24h. Si sospecha de zoonosis/rickettsias, aadir doxiciclina 100 mg/12h. En usuarios de drogas parenterales: cloxacilina IV 2 gr/6h + ceftriaxona 1 g/24h.

Duracin intermedia (7-21 das).

Sin signos de gravedad: doxiciclina 100 mg/12 h Con signos de gravedad: doxiciclina + ceftriaxona IV 1 g/da.

Analtica, Rx trax, hemocultivos, serologas (Brucella, Rickettsias, fiebre Q, VIH, otras si sospecha). Si linfocitosis, considerar CMV, VEB. Remitir a E. Infecciosas.

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Sndrome Duracin prolongada (>21 das) o fiebre de origen desconocido (FOD). Nosocomial

Etiologas frecuentes Mltiple.

Tratamiento emprico Idem a anterior o esperar sin antibiticos en ausencia de datos de sepsis.

Comentarios Idem a anterior ms ecografa/TAC, Mantoux. Manejo como FOD.

-No infecciosas: flebitis qumicas, frmacos, hematomas, TEP, etc. (frecuentes). -Infecciosas: infeccin de catter, urinaria, neumona, infeccin quirrgica de rgano/espacio, de lcera.

Sin datos clnicos de sepsis y/ PCT <0.5: no tto emprico. Con datos clnicos de sepsis: Sospecha de origen (aplicar recomendaciones segn sospecha): -Catter: alta probabilidad si celulitis/drenaje en punto de insercin, pero su ausencia no la descarta en vas centrales y debe considerarse siempre en estos casos (ms riesgo a ms das de catter y si nutricin parenteral). Si duda y datos de sepsis: retirar catter y cultivar. -Neumona: ojo a pacientes con escasa clnica respiratoria (bajo nivel de conciencia, postciruga), hacer Rx. - Urinaria: pacientes sondados. - Infeccin postciruga de rgano/espacio: considerar an en ausencia de datos de infeccin de herida. - lcera: explorar siempre.

Valorar causas no infecciosas de fiebre (frmacos, hematomas, TEP, pancreatitis, etc). Hemocultivos, urocultivo, cultivos de otros posibles focos, hemograma, bioqumica, PCR, Rx de trax. Valorar procalcitonina si dudas.

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Pacientes neutropnicos (<500 neutrfilos/mm3)

Sndrome Fiebre en paciente ambulatorio con neutropenia. Etiologas frecuentes Enterobacterias P. aeruginosa Staphylococcus spp Streptococcus spp Hongos (al menos en un tercio no se demuestra infeccin). Existe un protocolo especfico, por lo que estas indicaciones son muy resumidas y orientativas. Tratamiento emprico - Si criterios de tratamiento ambulatorio (deben cumplirse TODOS)*: ciprofloxacino 500 mg/12h + amoxicilina/clavulnico 875 mg/8h VO. Si alergia a penicilinas: (clindamicina 600 mg/6h o azitromicina 500 mg/ 24h) + ciprofloxacino, o monoterapia con moxifloxacino 400 mg /24h VO. Consultar con E. Infecciosas y remitir a Consultas al da siguiente. - Si ingreso: tratamiento como fiebre nosocomial en neutropenia (siguiente cuadro). Comentarios
Valoracin clnica cuidadosa (bsqueda de posible foco, gravedad, etc). Hemocultivos y cultivo de cualquier foco posible. Rx de trax. Galactomanano si nosocomial. Si nosocomial, valorar TAC trax y broncoscopia si clnica respiratoria o infiltrado. Vigilancia diaria. *Criterios de tratamiento ambulatorio: fiebre no nosocomial, tumor slido (se excluyen las neoplasias hematolgicas), tolerancia a la medicacin oral, neutrfilos >100/mm3, radiografa de trax normal, ausencia de infeccin de partes blandas, ausencia de hipotensin o cualquier signo de sepsis grave, vivir a menos de una hora del HUVM, poder estar acompaado las 24 horas, acceso a transporte y telfono, no estar recibiendo antibiticos previos al episodio, edad > 15 aos, no alergia o contraindicacin a los antimicrobianos que se van a utilizar. Ver protocolos de Antifngicos y de Fiebre y neutropenia.

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Sndrome Fiebre nosocomial en paciente con neutropenia.

Etiologas frecuentes Idem a anterior.

Tratamiento emprico - Pacientes sin sepsis grave/shock y sin foco aparente: -Piperacilina/tazobactam 4,5 g/8 h IV (1 dosis en 30 min, siguientes en 4h) o cefepima 2 g/8h (1 dosis en 30 min, siguientes en 3 h). -En caso de foco intraabdominal se prefiere piperacilina/tazobactam. -Alergia, sustituir por aztreonam 2 gr/8h + vancomicina 1 g/12h (si foco intraabdominal, aadir metronidazol 500 mg/8h). - Aadir amikacina 7,5 mg/kg/12h IV si riesgo de resistencia (mltiples ingresos y/o antibiticos, colonizacin previa).

Comentarios Idem a anterior.

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Sndrome Fiebre nosocomial en paciente con neutropenia. continuacin

Etiologas frecuentes

Tratamiento emprico Pacientes con sepsis grave/shock, con mucositis oral severa, o sospecha de infeccin de catter venoso central: - Manejo de la sepsis. - Idem a anterior + vancomicina 1 g/12h IV + amikacina 7,5 mg/kg/12 h. - Lesiones cutneas, LOE cerebral, infiltrado o clnica pulmonar o sinusitis, galactomanano positivo: sospecha de infeccin fngica. Sospecha Aspergillus (lesin pulmonar, galactomanano positivo): aadir voriconazol 6 mg/ kg/12h dos dosis, seguido de 4 mg/kg/12h. Sospecha Candida, o Mucor (sinusitis): anfotericina B liposomal 5 mg/kg/da (consultar E. Infecciosas).

Comentarios Idem a anterior.

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Sndromes febriles en inmigrantes y viajeros procedentes de reas tropicales

Sndrome Etiologas frecuentes Plasmodium falciparum P. vivax P. ovale P. malariae Rickettsia spp. Coxiella burnetti Virus: Dengue, etc. Tratamiento emprico Comentarios

Sndrome febril sin foco de duracin cortaintermedia.

Si deteccin de Plasmodium y/o alta sospecha (fiebre + cefalea + trombopenia): Malaria no complicada: - Eurartesim (dihydroartemisinin-piperaquine 40/320 mg): paciente de 60-70 Kg: 3 comp al da en una sola toma, 3 das (> 75 Kg: 4 comp). Disponible en Espaa a partir de Junio de 2012. Alternativas: - Sulfato de quinina VO 600 mg/8h + doxiciclina VO 100 mg /12h 7 das. - Riamet (artemeter-lumefantrina 20/120 mg): 6 dosis de 4 comp en las horas: 0, 8, 24, 36, 48 y 60 h tras el diagnstico (medicacin extranjera). Malaria complicada: - Paludismo grave (alteraciones neurolgicas, insuficiencia renal, alteraciones coagulacin, anemia severa), parasitemia > 2%, o intoleracia a la via oral: iniciar tratamiento iv cuanto antes; opciones: - Eleccin (comprobar disponibilidad en Farmacia): artesunato: 2.4 mg/kg iv (o im) a las

Solicitar siempre: - Hemocultivos. - Enviar a Micro sangre con EDTA para frotis, gota gruesa y suero para Ag de Plasmodium si procede. Un frotis negativo no descarta el diagnstico. Hay que repetirlo hasta 4-6 veces si la sospecha es alta. - Serologa para Rickettsia y Coxiella burnetti. - Contactar con Enfermedades Infecciosas. El sulfato de quinina se pide a farmacia como formula magistral (cpsulas de 300 mg). El tratamiento del paludismo (sobre todo por Plasmodium falciparum) debe iniciarse siempre con el paciente hospitalizado.

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Sndrome febril sin foco de duracin cortaintermedia

continuacin

0, 12 y 24 horas y seguir con 2.4 mg/kg/24 h + doxiciclina 100 mg IV y despus oral/12h. - 2 opcin: quinina: 20 mg/kg en infusin de 4h seguido de 10 mg/kg en 2-8 horas cada 8 horas (monitorizar ECG) + doxiciclina 100 mg IV y despus oral /12h . - Otra alternativa: Quinidina: 10 mg/kg en infusin de 1 hora (monitorizar ECG) seguido de 0.02 mg/kg/min + doxiciclina 100 mg IV y despus oral /12h. Duracin total tratamiento: 7 das. En embarazadas o nios < 8 aos: sulfato de quinina y sustituir doxiciclina por clindamicina (600 mg/8h). No usar Eurartesim ni artesunato. Si no se detecta Plasmodium o no hay sospecha de paludismo: ver apartado de fiebre de duracin intermedia. E. coli Enterotoxigenico, Rotavirus, Criptosporidium, Cyclospora, Giardia lamblia. Tratamiento sintomtico. Si persiste > 15 das: Metronidazol 500 mg/8h 5-7 das. Enviar a Micro varias muestras para coprocultivo, examen en fresco, y parsitos (tapn azul). Solicitar toxina de C. difficile si antibioterapia previa. Contactar con Micro para muestras. Revisin en consultas de Enf. Infecciosas.

Sndrome diarreico: diarrea no inflamatoria.

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Sndrome diarreico: diarrea inflamatoria.

Campylobacter, E. coli Enterohemorragico, Salmonella spp., Clostridium difficile, Entamoeba histolytica, Strongyloides stercolaris.

Ciprofloxacino 500 mg/12h 3-5 das o azitromicina 500 mg/da 3-5 das (de eleccin si procede de Sudeste asitico). Si antibiticos previos: metronidazol 250 mg /6h 7 das. Si diarrea persistente (> 15 das): metronidazol 750 mg/8h 10 das.

Idem a anterior. Evitar loperamida si fiebre > 38, sndrome disenteriforme, diarrea hemorrgica o dilatacin de colon en Rx. En algunas reas hay alta resistencia a ciprofloxacino.

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Recomendaciones para la optimizacin del tratamiento antimicrobiano (tratamiento dirigido)

Recomendaciones generales En cuanto se conozca de manera fiable la etiologa del proceso, es necesario siempre reevaluar el tratamiento emprico para cambiarlo al frmaco de eleccin, mejor tolerado y con menor impacto ecolgico, aunque la evolucin estuviera siendo buena. Valorar siempre la posibilidad de tratamiento secuencial (IV a oral) cuando est clnicamente indicado y exista un frmaco con buena biodisponibilidad oral. Ajustar la duracin del tratamiento antimicrobiano a lo estrictamente necesario.

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Tratamiento dirigido: frmacos de eleccin a valorar siempre para microorganismos frecuentes

Microorganismo Staphylococcus aureus sensible a meticilina Antimocrobiano de eleccin Cloxacilina IV (cefazolina en pacientes en hemodilisis) Oral: depende del tipo de infeccin, consultar con E. Infecciosas. Vancomicina (medir niveles; objetivo: valle>15 mg/L para infecciones serias) excepto: -Neumona: linezolid. -Bacteriemia persistente, endocarditis o CMI vanco >1 mg/L: daptomicina. Oral: linezolid o trimetoprima-sulfametoxazol (consultar con E. Infecciosas). S a penicilina: penicilina o ampicilina IV, o amoxicilina oral (preferible a amox/clav). I a penicilina: penicilina a dosis altas (salvo meningitis). R: cefotaxima o ceftriaxona. Penicilina, ampicilina (IV), amoxicilina (oral) (preferibles a amox/clav). Ampicilina (IV), amoxicilina (oral) (preferibles a amox/clav). Penicilina si sensible. En otro caso, ceftriaxona. Si sensible a ampicilina, ampicilina (IV) o amoxicilina (oral). Si sensible a cipro, cipro oral o IV (menor duracin en ITU). Ojo a necesidad de cobertura de anaerobios en infecciones tpicamente polimicrobianas (algunas intraabdominales, etc).

Staphylococcus aureus resistente a meticilina

Streptococcus pneumoniae

Otros estreptococos Enterococcus faecalis Neisseria meningitidis Escherichia coli

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Microorganismo E. coli o Klebsiella pneumoniae productores de BLEE

Antimocrobiano de eleccin En caso de infeccin urinaria o biliar, si sensibles: amoxicilina/clavulnico o piperacilina/tazobactam. En otro caso, ertapenem. Ciprofloxacino o cotrimoxazol si sensibles (dosis altas). Consultar con E. Infecciosas.

Enterobacterias productoras de carbapenemasas Enterobacter, Serratia, Citrobacter

Infecciones graves: imipenem o meropenem, o ciprofloxacino (si sensible) (Cefepime slo en UCI y Hematologa, por problema de suministro). Segn sensibilidad: ceftazidima, cefepima, pip/tazo, meropenem (preferible a imipenem), ciprofloxacino. Siempre dosis altas. Si multiR: consultar E. Infecciosas. Alrgicos: aztreonam (comprobar existencias en Farmacia) o ciprofloxacino. Si sensible: imipenem o sulbactam. Si resistente: colistina + tigeciclina +/rifampicina +/- aminoglucsido activo. Consultar E. Infecciosas. Metronidazol 500 mg/8h. Infecciones mixtas: metronidazol asociado o monoterapia con amox/clav o pip/tazo o imipenem o ertapenem Sensible: fluconazol 200-400 mg/da (en caso de candidemia, 400 mg/da). Si sensibilidad dosis dependiente, 600-800 mg/da. Si resistente, valorar si sensible a otro azol (itraconazol, voriconazol), en caso contrario, anfotericina B, caspofungina, micafungina o anidulafungina.

Pseudomonas aeruginosa

Acinetobacter baumannii multirresistente

Bacteroides grupo fragilis

Candida sensible a fluconazol o con sensibilidad dosis-dependiente

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Microorganismo Aspergillus

Antimocrobiano de eleccin Voriconazol

Manejo de la bacteriemia por Staphylococcus aureus

El cumplimiento de estos criterios se asocia a reduccin de mortalidad y complicaciones. Tratamiento inicial de eleccin: o Cloxacilina 2 g/4-6h IV salvo si alergia o resistencia a meticilina (MRSA). En pacientes en hemodilisis, cefazolina 2 g tras la HD.. o Si alergia o MRSA, vancomicina, dosis de carga inicial 25-30 mg/kg de peso, seguido de 15-20 mg/kg/8-12h hasta disponer de niveles. Si CMI a vancomicina >1 mg/L o alteracin de funcin renal (y foco no pulmonar), peferible daptomicina 6 mg/kg/24h. Retirar precozcomente el catter vascular si es el posible origen de la bacteriemia, y drenaje precoz de cualquier foco si es posible. Realizar hemocultivos de control an sin fiebre a los 3 das de iniciado el tratamiento, y cada 48 horas hasta que desaparezca la bacteriemia.
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Valoracin de bacteriemia complicada: paciente con prtesis (valvular, vascular, articular) o implantes, bacteriemia persistente a los 3 das, presencia de lesiones cutneas o mucosas caractersticas, focos secundarios, sospecha de endocarditis, foco no drenado. En caso de bacteriemia complicada, realizacin de ecocardiografa TT y, si procede, TE. Duracin del tratamiento: 10-14 das en bacteriemia no complicada, 4 semanas en bacteriemia complicada, 4-6 semanas en endocarditis y osteomielitis. Posibilidad de tratamiento secuencial (IV a oral): consultar con E. Infecciosas.

Manejo de la candidemia
El cumplimiento de estos criterios se asocia a reduccin de mortalidad y complicaciones. Tratamiento dirigido: o Candida sensible: fluconazol 800 mg dosis de carga, seguido de 400 mg al da. Puede pasarse a va oral cuando la situacin clnica lo permita. o Candida resistente o shock sptico: Caspofungina, anidulafungina o micafungina (ver dosis y matices en apartado correspondiente). En caso de shock, pasar a fluconazol si la cepa es sensible una vez estabilizado. Retirada precoz del catter si es el posible origen de la candidemia. Realizar hemocultivos de control an sin fiebre a los 3 das de iniciado el tratamiento, y cada 48 horas hasta que desaparezca la bacteriemia.

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Realizar fondo de ojo, y en caso de candidemia persistente, ecocardiografa TT (y TE si procede), eco/TAC abdominal y eco-doppler de la vena donde estaba alojado el catter (si este es el origen de la candidemia) Duracin del tratamiento: 14 das tras el ltimo hemocultivo negativo y 4 semanas si coriorretinitis.

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Tratamiento secuencial (IV a oral)

Indicaciones Cuadro clnico controlado + sndrome que permite tratamiento oral (no si meningitis, raramente en endocarditis) + tolerancia a la va oral + antimicrobiano con buena biodisponibilidad oral. Antibiticos disponibles por va IV y oral con buena biodisponibilidad oral Amoxicilina (preferible a ampicilina para la va oral), amoxicilina/clavulnico, cefuroxima (para gram negativos), ciprofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino, claritromicina, azitromicina, doxiciclina, metronidazol, clindamicina, linezolid, cotrimoxazol, fluconazol, voriconazol. Alternativas orales para determinados frmacos no disponibles por va oral o con baja biodisponibilidad IV Ampicilina Penicilina Cloxacilina Oral Amoxicilina Pueden considerarse cefadroxilo, amoxicilina/clavulnico, cotrimoxazol o levofloxacino +/- rifampicina, segn tipo de infeccin (consultar con E. Infecciosas). Para S. pneumoniae y otros estreptococos: amoxicilina (preferido) levofloxacino. Para enterobacterias: amoxicilina/clavulnico (ojo a resistencias en E. coli), cefuroxima, cefepima (no en gua), cefditorn (no en gua), ciprofloxacino (ojo a resistencias en E. coli).

Cefotaxima ceftriaxona

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Piperacilina/tazobactam imipenem meropenem

Si se precisa cobertura para estreptococos, enterococos, enterobacterias, P. aeruginosa y a anaerobios, valorar amoxicilina/clavulnico + ciprofloxacino. Otras opciones: ciprofloxacino + metronidazol (si bajo riesgo de enterococos y E. coli), ciprofloxacino + clindamicina (solo si no es necesario cubrir anaerobios intestinales y bajo riesgo de E. coli), cefuroxima + metronidazol (si bajo riesgo de enterococo, de enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido y P. aeruginosa). Ninguna opcin cubre A. baumannii. Para S. aureus resistente a meticilina (SARM) o sensible en alrgicos: linezolid, cotrimoxazol, doxiciclina (si sensible), clindamicina (si sensible; comprobar que carece de mecanismo de resistencia inducible, consultar con Microbiologa). Para Enterococcus resistente a ampicilina o alrgicos: linezolid, cotrimoxazol (E. faecalis), fosfomicina (E. faecalis).

Vancomicina, teicoplanina, daptomicina

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Duracin estndar del tratamiento antimicrobiano de algunas infecciones

Siempre es necesario individualizar, pero una duracin mayor a sta debe ser justificada.
Artritis Bacteriemia sin endocarditis, foco drenado, catter retirado 14-28 das S. aureus no complicada 10-14 das S. aureus complicada 28 das S. epidermidis y otros SCN 5 das Bacilos gram negativos 7-10 das 5 das (con drenaje realizado) 2 a 6 semanas, dependiendo de etiologa, etc Peritonitis secundaria comunitaria: 5 das (con ciruga o drenaje) Peritonitis secundaria nosocomial: 7 das (con ciruga o drenaje) Neumococo: 10 das. Meningococo: 5 das. Listeria: 21 das. S. pneumoniae 5-7 das Legionella, Chlamydia, Mycoplasma 14 das Bacteriana nosocomial 7 das (P. aeruginosa: 14 das)

Celulitis complicada no necrosante Endocarditis Infeccin intraabdominal

Meningitis

Neumona

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Osteomielitis

Aguda: 6 semanas. Crnica: segn evolucin, etc (seguimiento PCR) Cistitis: una dosis (fosfomicina trometamol), 3 das con otros frmacos. Pielonefritis: 7 das (quinolonas), 14 das (betalactmicos). Prostatitis aguda: 28 das. Ver tablas de tratamiento emprico. Suspender antibioterapia si procalcitonina < 0,5 ug/l o descenso del 80%.

Urinarias

Otras Cualquier infeccin invasiva, con seguimiento seriado de procalcitonina

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Recomendaciones sobre profilaxis antibitica y vacunacin en adultos

Profilaxis de Endocarditis Bacteriana
Candidatos Procedimientos que requieren profilaxis Pauta antibitica

Portadores de prtesis valvulares y material protsico (reparaciones valvulares. Pacientes que hayan tenido previamente endocarditis. Cardiopatas congnitas complejas. Trasplantados cardiacos.

Manipulaciones dentales que conlleven sangrado de la enca. Considerar en la manipulacin sobre focos spticos de tejidos blandos. Considerar de manera individualizada en pacientes de alto riesgo sometidos a manipulaciones que ocasionan bacteriemia con frecuencia.

Siempre dosis nica:

Amoxicilina 2 g oral, Ampicilina 2 g IM o IV, 30 minutos antes del procedimiento. Clindamicina 600 mg oral, IV o IM 30 minutos antes del procedimiento (alrgicos a betalactmicos) Focos de tejidos blandos: cefazolina 2 g IV previo a la manipulacin.

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Profilaxis Quirrgica en Adultos

Consideraciones previas: La profilaxis antibitica para la ciruga est indicada en algunas intervenciones de ciruga limpia y en la ciruga limpia-contaminada. Cuando hay infeccin no est indicada la profilaxis, sino el tratamiento. Momento de la administracin: en los 60 min. antes de la incisin, justo antes de la induccin anestsica. Si se realiza isquemia de un miembro, se debe administrar antes de la misma (10-30 min). Evitar poner en la planta. Va IV, dosis elevada. Repetir dosis intraoperatoria si la ciruga dura ms de 2-3 horas o si hay sangrado superior a 1 litro. En caso de isquemia, poner una dosis al liberar el manguito. Duracin: dosis preoperatoria nica (como mximo, 24 horas). Despus, suspender. Prolongar la profilaxis se asocia con mayor riesgo de infeccin. Estos protocolos se recomiendan para ciruga electiva sin evidencia de infeccin y sin transgresin de la asepsia.

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CIRUGA GENERAL Y DIGESTIVA

PROCEDIMIENTO/ INDICACIONES CIRUGA DE ESFAGO ANTIMICROBIANO Y DOSIS PREOPERATORIA Amoxicilina/cido clavulnico 2 g IV Cefazolina 2g IV ALTERNATIVAS SI ALERGIA Clindamicina 600 mg IV + Gentamicina 240 mg IV Clindamicina 600 mg IV + Gentamicina 240 mg IV TIEMPO DE ADMINISTRACIN Dosis nica preoperatoria

CIRUGA GSTRICA COLECISTECTOMA Y CIRUGA BILIAR (si: edad > 65 aos, ciruga biliar previa, sntomas agudos, presencia de ictericia o litiasis de coldoco) HERNIORRAFIA

Dosis nica preoperatoria

Cefazolina 2g IV

Clindamicina 600 mg IV + Gentamicina 240 mg IV

Dosis nica preoperatoria

Cefazolina 2g IV

Vancomicina 1g IV o Teicoplanina 400 mg IV

Dosis nica preoperatoria -Continuar con amoxicilina/cido clavulnico 1 g/8 h o metronidazol 500 mg/8h durante 24 h. - Si apendicitis gangrenosa o perforacin hacer tratamiento 3-5 das.

APENDICECTOMA

Amoxicilina/cido clavulnico 2 g IV + Gentamicina 240 mg IV

Metronidazol 500 mg IV + Gentamicina 240 mg IV

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PROCEDIMIENTO/ INDICACIONES LAPAROTOMA SIN INCISIN DE VSCERA HUECA ESPLENECTOMA

ANTIMICROBIANO Y DOSIS PREOPERATORIA No indicada la profilaxis No indicada la profilaxis Vacunacin si es electiva Amoxicilina/cido clavulnico 2 g IV + Gentamicina 240 mg IV Profilaxis intravenosa: - Amoxicilina/cido clavulnico 2 g IV + Gentamicina 240 mg IV - Si hospitalizados >5 das: Metronidazol 500 mg IV + Gentamicina 240 mg IV Profilaxis oral: Neomicina + Eritromicina base 1 g el da previo a la ciruga a las 13, 14 y 23 h y preparacin

ALTERNATIVAS SI ALERGIA

TIEMPO DE ADMINISTRACIN

TRAUMATISMO PENETRANTE EN ABDOMEN

Metronidazol 500 mg IV + Gentamicina 240 mg IV

- Dosis nica preoperatoria - Si rotura de vscera hueca hacer tratamiento durante 3-5 das

Metronidazol 500 mg IV + Gentamicina 240 mg IV

Continuar 24 horas con: -Amoxicilina/cido clavulnico 1 g /8 h o metronidazol 500 mg IV/8h

CIRUGA COLORRECTAL Y DE INTESTINO DELGADO

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PROCEDIMIENTO/ INDICACIONES MASTECTOMA, CIRUGA DE MAMA (CON O SIN PRTESIS) AMPUTACIONES DE MIEMBROS

ANTIMICROBIANO Y DOSIS PREOPERATORIA Cefazolina 2 g

ALTERNATIVAS SI ALERGIA Vancomicina 1 g IV o Teicoplanina 400 mg IV Vancomicina 1 g IV o Teicoplanina 400 mg IV + Gentamicina 240 mg IV

TIEMPO DE ADMINISTRACIN Dosis nica preoperatoria Continuar 24 horas con: Amoxicilina/cido clavulnico 1 g/8 h

Amoxicilina/cido clavulnico 2 g IV

CIRUGA UROLGICA
PROCEDIMIENTO/ INDICACIONES CIRUGA SOBRE LA VA URINARIA (Nefrostoma, ciruga ureteral, ciruga de la vejiga). INTERVENCIONES TRANSURETRALES, (Incluidas citoscopias y colocacin de catter doble J). CIRUGA RENAL. PROSTATECTOMA SIMPLE POR VA ABDOMINAL ANTIMICROBIANO Y DOSIS PREOPERATORIA Realizar un urocultivo la semana previa a la intervencin. Si: A. Urocultivo positivo: realizar tratamiento segn antibiograma B. Urocultivo no realizado: realizar profilaxis, pero enviar antes un urocultivo ALTERNATIVAS SI ALERGIA TIEMPO DE ADMINISTRACIN

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PROCEDIMIENTO/ INDICACIONES CIRUGA SOBRE LA VA URINARIA (Nefrostoma, ciruga ureteral, ciruga de la vejiga). INTERVENCIONES TRANSURETRALES, (Incluidas citoscopias y colocacin de catter doble J). CIRUGA RENAL. PROSTATECTOMA SIMPLE POR VA ABDOMINAL continuacin

ANTIMICROBIANO Y DOSIS PREOPERATORIA B.1. Profilaxis oral: - Fosfomicina trometamol 3 g en monodosis el da previo a la ciruga. B.2. Profilaxis intravenosa: - Amoxicilina/cido clavulnico 2 g IV + Gentamicina 240 mg IV

ALTERNATIVAS SI ALERGIA

TIEMPO DE ADMINISTRACIN

Vancomicina 1g IV o Teicoplanina 400 mg IV + Gentamicina 240 mg IV

- Dosis nica preoperatoria - Si obstruccin de la va urinaria, orina turbia o datos de infeccin, tomar urocultivo y tto segn gua

C. Urocultivo negativo: no indicada la profilaxis Profilaxis intravenosa: - Amoxicilina/cido clavulnico 2 g IV + Gentamicina 240 mg IV - Si hospitalizados >5 das: Metronidazol 500 mg IV + Gentamicina 240 mg IV Profilaxis oral: Neomicina + Eritromicina base 1 g da previo a la ciruga a las 13, 14 y 23 h y preparacin

CIRUGA SOBRE VA URINARIA QUE SE REALICE CON INCISIN SOBRE MUCOSA COLORECTAL

Metronidazol 500 mg IV + Gentamicina 240 mg IV

Continuar 24 horas con: Amoxicilina/cido clavulnico 1 g/8 h o metronidazol 500 mg IV/8h

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PROCEDIMIENTO/ INDICACIONES

ANTIMICROBIANO Y DOSIS PREOPERATORIA - No indicada la profilaxis rutinaria - Si factores de riesgo (inmunodepresin, valvulopata, enf de base): Amoxicilina/cido clavulnico 2 g IV + Gentamicina 240 mg IV

ALTERNATIVAS SI ALERGIA

TIEMPO DE ADMINISTRACIN

CIRUGA LIMPIA: TESTICULAR, FIMOSIS Y OTRAS CIRUGAS DE PENE SIN IMPLANTACIN DE PRTESIS, BIOPSIA RENAL ABIERTA

Vancomicina 1 g IV o Teicoplanina 400 mg IV + Gentamicina 240 mg IV

Dosis nica preoperatoria

PRTESIS DE PENE

Cefazolina 2 g IV + Gentamicina 240 mg IV

Vancomicina 1 g IV o Teicoplanina 400 mg IV + Gentamicina 240 mg IV

Continuar 24 horas con: Cefazolina 1 g IV/6h (en no alrgicos)

TRAUMATOLOGA Y CIRUGA ORTOPDICA

PROCEDIMIENTO/ INDICACIONES ANTIMICROBIANO Y DOSIS PREOPERATORIA ALTERNATIVAS SI ALERGIA Vancomicina 1 g IV o teicoplanina 400 mg IV + Gentamicina 240 mg IV TIEMPO DE ADMINISTRACIN Continuar 24 horas con: Cefazolina 1 g IV/6h, o vancomicina 1 g IV/12 h o teicoplanina 400 mg/24 h

ARTROPLASTIAS

Cefazolina 2g IV

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PROCEDIMIENTO/ INDICACIONES REDUCCIN DE FRACTURA CERRADA CON MATERIAL OSTEOSNTESIS REDUCCIN DE FRACTURA CERRADA SIN MATERIAL OSTEOSNTESIS REDUCCIN DE FRACTURAS ABIERTAS

ANTIMICROBIANO Y DOSIS PREOPERATORIA

ALTERNATIVAS SI ALERGIA Vancomicina 1 g IV o teicoplanina 400 mg IV + Gentamicina 240 mg IV

TIEMPO DE ADMINISTRACIN Continuar 24 horas con: Cefazolina 1 g IV/6h, o vancomicina 1 g IV/12 h o teicoplanina 400 mg/24 h

Cefazolina 2g IV

No indicada la profilaxis

Fracturas tipo I Cefazolina 2g IV

Vancomicina 1 g IV o teicoplanina 400 mg IV + Gentamicina 240 mg IV

Continuar 24 horas con: Cefazolina 1 g IV/6h, o vancomicina 1 g IV/12 h o teicoplanina 400 mg/24 h Continuar hasta 24 h de cierre de herida (no ms 3 das) con: - Amox/clavul 2 g/8 h, - Clindamicina 600 mg IV/8 h + Gentamicina 240 mg IV/24 h

Fracturas tipo II/III, o en ambiente rural, o sospecha de anaerobiosis Amoxicilina/cido clavulnico 2 g IV + Gentamicina 240 mg IV Clindamicina 600 mg IV + Gentamicina 240 mg IV

Fracturas tipo IIIB, no recientes, abscesos Hacer tratamiento de la infeccin

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PROCEDIMIENTO/ INDICACIONES

ANTIMICROBIANO Y DOSIS PREOPERATORIA No indicada profilaxis Slo en pacientes de alto riesgo (inmunodepresin, obesidad, enf, base) Cefazolina 2g IV

ALTERNATIVAS SI ALERGIA Vancomicina 1 g IV o teicoplanina 400 mg IV + Gentamicina 240 mg IV Vancomicina 1 g IV o teicoplanina 400 mg IV + Gentamicina 240 mg IV

TIEMPO DE ADMINISTRACIN

LAMINECTOMAS Y DISCECTOMAS SIN INSTRUMENTACIN

Dosis nica preoperatoria

CIRUGA DE COLUMNA CON COLOCACIN DE MATERIAL DE OSTEOSNTESIS

Cefazolina 2g IV

Continuar 24 horas con: Cefazolina 1 g IV/6h, o vancomicina 1 g IV/12 h o teicoplanina 400 mg/24 h

OTRAS INTERVENCIONES SIN COLOCACIN DE MATERIAL EXTRAO

No indicada profilaxis Slo en ciruga con gran destruccin o afectacin de partes blandas. Cefazolina 2g IV

Vancomicina 1 g IV o Teicoplanina 400 mg IV

Dosis nica preoperatoria

AMPUTACIONES DE MIEMBROS

Amoxicilina/cido clavulnico 2 g IV

Vancomicina 1 g IV o Teicoplanina 400 mg IV + Gentamicina 240 mg IV

Continuar 24 horas con: Amoxicilina/cido clavulnico 1 g/8 h

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CIRUGA GINECOLGICA
PROCEDIMIENTO/ INDICACIONES CESREA ABORTO EN EL 2 TRIMESTRE O LEGRADOS PUERPERALES REPARACIN DE DESGARROS VAGINALES POSTPARTO (III/IV) HISTERECTOMA VAGINAL O ABDOMINAL LIGADURA DE TROMBAS, REPARACIN DE CISTOCELE O RECTOCELE ANTIMICROBIANO Y DOSIS PREOPERATORIA Cefazolina 2g IV ALTERNATIVAS SI ALERGIA Clindamicina 600 mg IV + Gentamicina 240 mg IV Clindamicina 600 mg o metronidazol 500 mg IV + Gentamicina 240 mg IV Clindamicina 600 mg o metronidazol 500 mg IV + Gentamicina 240 mg IV Clindamicina 600 mg o metronidazol 500 mg IV + Gentamicina 240 mg IV TIEMPO DE ADMINISTRACIN Dosis nica preoperatoria

Cefazolina 2g IV

Dosis nica preoperatoria

Cefazolina 2g IV

Dosis nica preoperatoria

Cefazolina 2g IV

Dosis nica preoperatoria

No indicada la profilaxis

75

CIRUGA CARDIOVASCULAR
PROCEDIMIENTO/ INDICACIONES ANTIMICROBIANO Y DOSIS PREOPERATORIA ALTERNATIVAS SI ALERGIA Vancomicina 1g IV o Teicoplanina 400 mg IV + Gentamicina 240 mg IV TIEMPO DE ADMINISTRACIN Continuar 24 horas con: Cefazolina 1 g IV/6h, o vancomicina 1 g IV/12 h o teicoplanina 400 mg/24 h Continuar 24 horas con: Cefazolina 1 g IV/6h, o vancomicina 1 g IV/12 h o teicoplanina 400 mg/24 h Continuar 24 horas con: Cefazolina 1 g IV/6h, o vancomicina 1 g IV/12 h o teicoplanina 400 mg/24 h

CIRUGA VALVULAR Y BY PASS

Cefazolina 2g IV

IMPLANTACIN DE MARCAPASOS Y DESFIBRILADORES

CIRUGA VASCULAR (ARTICA O PERIFRICA DE MIEMBROS INFERIORES) CON IMPLANTE PROTSICO O INJERTO VENOSO

Cefazolina 2g IV

Vancomicina 1g IV o Teicoplanina 400 mg IV + Gentamicina 240 mg IV

Cefazolina 2g IV

Vancomicina 1g IV o Teicoplanina 400 mg IV + Gentamicina 240 mg IV

CIRUGA VASCULAR PERIFRICA DE MIEMBROS SUPERIORES Y CARTIDAS

No indicada la profilaxis

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CIRUGA TORCICA
PROCEDIMIENTO/ INDICACIONES ANTIMICROBIANO Y DOSIS PREOPERATORIA ALTERNATIVAS SI ALERGIA Vancomicina 1g IV o Teicoplanina 400 mg IV + Gentamicina 240 mg IV TIEMPO DE ADMINISTRACIN Continuar 24 horas con: Cefazolina 1 g IV/6h, o vancomicina 1 g IV/12 h o teicoplanina 400 mg/24 h

LOBECTOMA Y NEUMECTOMA

Cefazolina 2g IV

TORACOSCOPIA, MEDIASTINOSCOPIA, COLOCACIN DE TUBO TORCICO, TRAUMATISMO PENETRANTE CIRUGA DE ESFAGO

Solo indicada en colocacin de tubo torcico tras traumatismo torcico: Cefazolina 2g IV Amoxicilina/cido clavulnico 2 g IV

Vancomicina 1g IV o Teicoplanina 400 mg IV + Gentamicina 240 mg IV

Dosis nica preoperatoria (30 min. antes del procedimiento)

Clindamicina 600 mg IV + Gentamicina 240 mg IV

Dosis nica preoperatoria

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CIRUGA OTORRINOLARINGOLGICA
PROCEDIMIENTO/ INDICACIONES LARINGUECTOMA, AMIGDALECTOMA, ADENOIDECTOMA, TRAQUEOTOMA Y CUALQUIER OTRA CIRUGA EN LA QUE SE REALICE INCISIN DE LA MUCOSA FARINGOLARNGEA. CIRUGA DE SENOS PARANASALES CIRUGA DE ODO MEDIO OTRO TIPO DE CIRUGA SIN INTERVENCIN SOBRE MUCOSA RESPIRATORIA ANTIMICROBIANO Y DOSIS PREOPERATORIA ALTERNATIVAS SI ALERGIA TIEMPO DE ADMINISTRACIN

Amoxicilina/cido clavulnico 2 g IV

Clindamicina 600 mg IV Si hospitalizacin >48 h, aadir Gentamicina 240 mg IV

Dosis nica preoperatoria

Amoxicilina/cido clavulnico 2 g IV

Clindamicina 600 mg IV Si hospitalizacin >48 h, aadir Gentamicina 240 mg IV

Dosis nica preoperatoria

No indicada la profilaxis

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CIRUGA MAXILOFACIAL Y ESTOMATOLGICA

PROCEDIMIENTO/ INDICACIONES INTERVENCIONES EN LAS QUE SE INCIDA EN MUCOSA ORAL, RESPIRATORIA O DIGESTIVA INTERVENCIONES EN LAS QUE NO SE INCIDA SOBRE LA MUCOSA (CIRUGA LIMPIA) ANTIMICROBIANO Y DOSIS PREOPERATORIA Amoxicilina/cido clavulnico 2 g IV ALTERNATIVAS SI ALERGIA Clindamicina 600 mg IV Si hospitalizacin >48 h, aadir Genta 240 mg IV TIEMPO DE ADMINISTRACIN

Dosis nica preoperatoria

No indicada la profilaxis

CIRUGA PLSTICA Y DERMATOLGICA

PROCEDIMIENTO/ INDICACIONES CA SOBRE PIEL, SIN INCISIN SOBRE MUCOSA Y SIN COLOCACIN DE MATERIAL PROTSICO, EXCLUYENDO LA CA DE MAMA CA SOBRE PIEL, SIN INCISIN SOBRE MUCOSAS Y CON COLOCACIN DE MATERIAL PROTSICO, Y CA DE MAMA ANTIMICROBIANO Y DOSIS PREOPERATORIA ALTERNATIVAS SI ALERGIA TIEMPO DE ADMINISTRACIN

No indicada la profilaxis

Cefazolina 2g IV

Vancomicina 1g IV o Teicoplanina 400 mg IV + Gentamicina 240 mg IV

Dosis nica preoperatoria

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NEUROCIRUGA
PROCEDIMIENTO/ INDICACIONES ANTIMICROBIANO Y DOSIS PREOPERATORIA ALTERNATIVAS SI ALERGIA Vancomicina 1 g IV o teicoplanina 400 mg IV + Gentamicina 240 mg IV TIEMPO DE ADMINISTRACIN Continuar 24 horas con: Cefazolina 1 g IV/6h, o vancomicina 1 g IV/12 h o teicoplanina 400 mg/24 h Continuar 24 horas con: Cefazolina 1 g IV/6h, o vancomicina 1 g IV/12 h o teicoplanina 400 mg/24 h Continuar 24 horas con: Cefazolina 1 g IV/6h, o vancomicina 1 g IV/12 h o teicoplanina 400 mg/24 h Continuar 24 horas con: Amox/clavu 1 g /8 h IV o Clindamicina 600 mg/8 h IV

CRANIOTOMA

Cefazolina 2g IV

COLOCACIN DE DERIVACIN EXTERNA, DERIVACIN VENTRCULO-PERITONEAL O VENTRCULO-AURICULAR

Cefazolina 2g IV

Vancomicina 1 g IV o teicoplanina 400 mg IV + Gentamicina 240 mg IV

COLOCACIN DE SENSOR DE PRESIN INTRACRANEAL

Cefazolina 2g IV

Vancomicina 1 g IV o teicoplanina 400 mg IV + Gentamicina 240 mg IV

CIRUGA A TRAVES DE SENOS PARANASALES O FARINGE

Amoxicilina/cido clavulnico 2 g IV No indicada profilaxis Slo en pacientes de alto riesgo (inmunodepresin, obesidad, enf. base) Cefazolina 2g IV

Clindamicina 600 mg IV + Gentamicina 240 mg IV

LAMINECTOMAS Y DISCECTOMAS SIN INSTRUMENTACIN

Vancomicina 1 g IV o teicoplanina 400 mg IV + Gentamicina 240 mg IV

Dosis nica preoperatoria

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PROCEDIMIENTO/ INDICACIONES CIRUGA DE COLUMNA CON COLOCACIN DE MATERIAL DE OSTEOSNTESIS

ANTIMICROBIANO Y DOSIS PREOPERATORIA

ALTERNATIVAS SI ALERGIA Vancomicina 1 g IV o teicoplanina 400 mg IV + Gentamicina 240 mg IV

TIEMPO DE ADMINISTRACIN Continuar 24 horas con: Cefazolina 1 g IV/6h, o vancomicina 1 g IV/12 h o teicoplanina 400 mg/24 h

Cefazolina 2g IV

Dosis estandar de antibiticos en la Profilaxis Quirrgica

Cefazolina: 2 g IV en 5 min. Amoxicilina/cido clavulnico: 2 g IV en 5 min. Vancomicina: 1 g IV en 60 min (60 min antes de la induccin anestsica). Teicoplanina: 400 mg IV en 5 minutos. Gentamicina: 240 mg IV en 30 min. Metronidazol: 500 mg IV en 60 min. Clindamicina: 600 mg IV en 30 min. Fosfomicina trometamol: 3 g VO en monodosis el da antes de la ciruga.

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Profilaxis de la infeccin Perinatal por Estreptococo del grupo B (EGB)

Indicaciones Antibitico Al inicio del parto: ampicilina 2 g IV. Alergia sin anafilaxia, angioedema dificultad respiratoria: cefazolina 2 g IV. Si alergia grave, clindamicina 900 mg IV o vancomicina 1 g IV a pasar en 3 h. Comentarios Continuar hasta la terminacin del parto: - Ampicilina 1 g/4 h IV -Cefazolina 1 g/8h IV - Clindamicina 900 mg/8 h IV - Vancomicina 1 g/12 h IV Si existe corioamnionitis, sustituir la profilaxis por tratamiento antibitico de amplio espectro.

- Portadoras vaginales o rectales de EGB en cultivo en las 5 sem previas al parto. - Deteccin de EGB en orina durante la gestacin. - Hijo previo con infeccin neonatal por EGB. - Cultivo de EGB no consta o han pasado ms de 5 sem desde su realizacin y existan uno o ms de estos factores: trabajo de parto con <37 semanas, rotura de membranas de 18 h, temperatura 38 C

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Vacunacin (Adultos)
En los casos que se considere indicada la vacunacin, remitir una hoja de consulta para valoracin y administracin durante el ingreso o de forma ambulatoria al Servicio de Medicina Preventiva. (Excepto en el caso de vacunacin frente a Ttanos-difteria de la poblacin general y vacunacin aislada de gripe en grupos de riesgo que no requieran ingreso prolongado durante la temporada de gripe, que se remitirn a su centro de salud)
Situacin Toda la poblacin Grupos de riesgo poblacionales: 65 aos o ms, patologa crnica cardiovascular, pulmonar o metablica, embarazadas. Esplenectomizados, asplenia anatmica o funcional (traumtica, lupus eritematoso sistmico, prpura trombocitopnica idioptica, etc). Vacunas recomendadas Actualizacin ttanos-difteria Gripe (en temporada) Comentarios En su Centro de Salud En su Centro de Salud, salvo ingreso prolongado.

Neumococo Meningococo C Haemophilus influenza b Gripe (en temporada) Hepatitis A Hepatitis B Neumococo Gripe (en temporada) Contraindicadas vacunas vivas

Infeccin por VIH

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Situacin Infeccin por VHC

Vacunas recomendadas Hepatitis A Hepatitis B Gripe (en temporada) Actualizacin calendario Neumococo Gripe (en temporada) (meningococo C en determinados casos) Hepatitis B Ttanos-difteria Neumococo Gripe (en temporada) Rubola Varicela Actualizacin ttanos-difteria Valoracin individualizada Valoracin individualizada

Comentarios

Tratamiento con terapias biolgicas (patologas reumatolgica, digestiva, dermatolgica, neurolgica, etc)

Contraindicadas vacunas vivas

Insuficiencia Renal y Dilisis

Enfermedades Pulmonares Crnicas

Mujer no inmunizada en edad frtil (Consulta Esterilidad)

Pacientes hematolgicos (segn patologa) Trasplantados

Si es posible derivar antes del trasplante para planificar actuacin.

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Antimicrobianos
Dosis habitual y efectos adversos ms relevantes
Nombre Dosis habitual Efectos adversos ms relevantes Hipersensibilidad: exantema, fiebre Neutropenia con dosis altas y prolongadas Notas

Penicilina G sdica

IV: 2-3 millones Unidades/4 h 1,2-2,4 mill/24 h IM semanal IV: 1-2 g/4-6 h

Vigilar sobrecarga de sodio. Indicacin para Streptococcus sensibles, Staphylococcus sensibles (raros), Neisseria meningitidis sensible. Indicacin en sfilis (ver) y faringitis estreptoccica.

Penicilina G benzatina Ampicilina

Indicacin en infecciones graves por Streptococcus (junto con penicilina), Enterococcus spp. y E. coli si sensibles. Mayor biodispobilidad oral que ampicilina

Amoxicilina

VO: 0,25-1 g /8 h VO: 0,5-1 g/6h (absorcin escasa) IV: 1-2 g/4-6 h IV: 1-2 g/8 h Oral: 500-875/ 125 mg/8-12 h Idem + dispepsia, diarrea, hepatitis

Cloxacilina

Eleccin en infecciones por S. aureus sensible a meticilina (ojo, por va oral puede haber otras opciones mejores).

Amoxicilina / cido clavulnico

No usar 2 viales de 1 g en vez de viales de 2 g (distinta dosis clavulnico).

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Nombre

Dosis habitual

Efectos adversos ms relevantes Idem

Notas

Ampicilina / sulbactam

IV: 2-4 g/6 h

Uso restringido en infecciones por A. baumannii (el frmaco activo es sulbactam; puede disponerse de sulbactam solo como medicacin extranjera) Activo frente a Pseudomonas aeruginosa.

Piperacilina / tazobactam

IV: 4-0,5 mg/8 h (1 dosis en 30 min, despus en infusin prolongada: pasar en 3-4 h) IV: 1-2 g/ 8 h

Idem

Aztreonam

Betalactmico de eleccin en alrgicos a penicilinas. Gastrointestinales.

Uso restringido por problemas de disponibilidad. Consultar siempre con Farmacia.

Ertapenem

IV: 1 g/24 h

Restringido. No activo frente a P. aeruginosa Restringido. Muy amplio espectro.

Imipenem

IV: 0,5 g/6 h a 1 g/8 h

Nuseas, vmitos en infusin rpida. Convulsiones a dosis altas.

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Nombre

Dosis habitual

Efectos adversos ms relevantes Idem, menos riesgo de convulsiones que imipenem.

Notas

Meropenem

IV: 1-2 g/ 8 h (1 dosis en 30 min, despus en infusin prolongada: pasar en 3 h)

Restringido. Muy amplio espectro. De eleccin en SNC (dosis mayores). Preferible a imipenem en infecciones por P. aeruginosa.

Cefalosporinas
Nombre Dosis habitual Efectos adversos ms relevantes Hipersensibilidad: exantema, fiebre. Neutropenia con dosis altas y prolongadas. Notas

Cefazolina

IV: 1-2 g /6-8 h

Eleccin en profilaxis quirrgica en ciruga limpia. Buena actividad para Staphylococcus y Streptococcus, limitada para gram negativos. Actividad similar a cefazolina.

Cefadroxilo

VO: 500 mg /8-12 h

Idem

87

Nombre

Dosis habitual

Efectos adversos ms relevantes Idem Idem

Notas

Cefuroxima Cefuroxima axetilo

IV: 0,75-1,5 g/8h VO: 250-500 mg/12 h

Algo peor que cefazolina para gram positivos, mejor para enterobacterias. No actividad frente a P. aeruginosa. Vida media larga. Muy buena actividad frente a Streptococcus, cocos gram negativos, enterobacterias (salvo productoras de BLEE y carbapenemasas) Actividad igual a ceftriaxona.

Ceftriaxona

IV o IM: 1-2 g/12-24 h

Idem + espesamiento biliar.

Cefotaxima

IV: 1-2 g/ 6-8 h Dosis en meningitis: ver apartado correspondiente. IV: 1-2 g/ 8 h (1 dosis en 30 min, despus en infusin prolongada: pasar en 3 horas)

Idem

Ceftazidima

Idem

Activo frente a enterobacterias (excepto BLEE y productoras de carbapenemasas) y P. aeruginosa, no frente a gram positivos. Como ceftriaxona pero

Cefepima

IV: 1-2 g/8-12 h (1 dosis en

Idem

88

Nombre

Dosis habitual

Efectos adversos ms relevantes

Notas

30 min, despus en infusin prolongada, pasar en 3 horas). En infusin continua (bomba): 2 g en 30 min. seguido de 2g durante 8h, cada 8 h.

aadiendo actividad frente a P. aeruginosa. Restringido por disponibilidad limitada (solo disponible para UCI, Neonatologa, Oncologa y Hematologa) Idem No disponible en gua del hospital

Cefixima

VO: 400 mg/ 12-24 h

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Aminoglucsidos
Nombre Dosis habitual Efectos adversos ms relevantes Nefrotoxicidad, ototoxicidad. Notas

Gentamicina Tobramicina

5-7 mg/kg* en una sola dosis diaria** 15-20 mg/Kg* en una dosis diaria**

Amikacina

Vigilar funcin renal. No ms de 5 das salvo situaciones concretas. Muy til en infecciones urinarias. Considerar amikacina en infecciones graves con riesgo de multirresistencia. Ver monitorizacin de niveles. *En pacientes obesos se dosifica en funcin del peso de dosificacin (PD): PD (Kg)= Peso ideal + 0,4 x (Peso real peso ideal). **Situaciones en las que se prefieren 3 dosis diarias: Insuficiencia renal severa (ClCr <30 ml/min), alteracin del volumen de distribucin (tercer espacio, ascitis, cirrosis, quemados >20%, obesidad mrbida, embarazadas), meningitis, endocarditis, infecciones oftlmicas, neutropnicos, miastenia gravis, ciertos pacientes con fibrosis qustica (eliminadores rpidos).

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Fluorquinolonas
Nombre Ciprofloxacino Dosis habitual Oral: 500-750 mg/12h IV: 200-400 mg/12h Oral, IV: 500 mg/24h (neumona neumoccica 750 mg/24h) Oral e IV: 400 mg/da Efectos adversos ms relevantes SNC: confusin, agitacin. Tendinopata. Evitar frmacos que alargan QT. Notas Excelente biodisponiblidad oral. Resistencia frecuente en E. coli. Cipro, ms activo frente a P. aeruginosa. Levo y moxi, mejor actividad frente a gram positivos. Moxi, de eleccin en TBC multirresistente. Moxi: alerta hepatotoxicidad; reservada para neumonas comunitarias graves

Levofloxacino

Moxifloxacino

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Otros antibacterianos
Nombre Dosis habitual Efectos adversos ms relevantes Sndrome del hombre rojo (administracin rpida). Nefrotoxicidad con otros frmacos nefrotxicos. Notas

Vancomicina

Infecciones levesmoderadas: 1 gr/12h IV (administrar en 2-3h) Infecciones graves: dosis de carga inicial 25-30 mg/kg de peso, seguido de 15-20 mg/kg/8-12h hasta disponer de niveles. Oral: solo para Clostridium difficile (frmula magistral)

Activo frente Staphylococcus resistentes a meticilina y Enterococcus resistentes a ampicilina. Determinar niveles valle antes de 5 dosis. Para bacteriemia, endocarditis, meningitis, neumona, osteomielitis: valle 1520 mg/L, (vigilar toxicidad). Si CMI >2 mg/mL, usar alternativa. Oral (C. difficile exclusivamente): 125-250 mg cada 6h (si no mejora, 500 mg). Si no tolera va oral: 500 mg en 100 mL en enemas de retencin/6h. Ver monitorizacin de niveles. No ventajas respecto a vancomicina salvo va IM. No se dispone de niveles.

Teicoplanina

IV o IM: 6 mg/kg/12h 3 dosis seguido de 6 mg/kg/ 24h; infecciones graves hasta 12 mg/kg/24 h (primer da/12h)

Fiebre Plaquetopenia a dosis altas

92

Nombre

Dosis habitual

Efectos adversos ms relevantes Nuseas, esofagitis, fototoxicidad.

Notas

Doxiciclina

Oral o IV: 100 mg cada 12h

La esofagitis se evita tomndolo incorporado y con abundante agua Restringido. Usar si no hay otras alternativas razonables (ver tratamientos empricos). Activo frente a gram positivos (incluyendo MRSA), enterococos resistentes, enterobacterias (salvo Proteus), anaerobios y atpicos. No activo frente a P. aeruginosa. Azitromicina habitualmente 3 das

Tigeciclina

IV: 100 mg 1 dosis, seguido de 50 mg cada 12h

Naseas, vmitos (se reducen si se administra a la vez que comidas)

Claritromicina Azitromicina Cotrimoxazol

Oral o IV: 500 mg/12h Oral: 250-500 mg/24h Oral: 80-400 a 160-800 (forte) cada 12h. IV: graves, 15 mg/kg de TMP/24h en 3-4 dosis Oral: 300-450 mg/8h. IV: 600-900 mg/8h

Evitar frmacos que alargan QT

Anemia, leucopenia, exantema, naseas

Clindamicina

Diarrea (riesgo de C. difficile)

Alta resistencia en Bacteroides. Activo frente a gram positivos.

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Nombre

Dosis habitual

Efectos adversos ms relevantes Cefalea, parestesias. Evitar alcohol. Nefrotoxicidad, neurotoxicidad.

Notas

Metronidazol

Oral o IV: 500 mg/6-8h

Eleccin en infecciones por Bacteroides. Activo frente a enterobacterias, A. baumanni y P. aeruginosa panrresistentes. Precio elevado. Restringido. Hemograma semanal. Contraindicado con IMAO (fenelzina, isocarboxazida, selegilina). Si se administan junto con simpaticomimticos (incluidos broncodilatadores), serotoninrgicos y dopaminrgicos, monitorizar tensin arterial. Restringido. Precio elevado. Realizar CPK semanal.

Colistina

2-3 millones de UI/8h. Infecciones graves, dosis de carga 6 M de UI. IV: 600 mg/12h Oral: 600 mg/12h

Linezolid

Anemia, trombopenia, neurotoxicidad, acidosis lctica (tratamientos prolongados)

Daptomicina

Bacteriemia, endocarditis: 6 mg/kg/24h IV (pacientes especficos pueden precisar dosis mayores) Piel y partes blandas: 4 mg/kg/d)

Toxicidad muscular

94

Nombre

Dosis habitual

Efectos adversos ms relevantes Diarrea

Notas

Fosfomicina

Trometamol: 3 g monodosis (o cada 72 h) oral. Sal clcica: 0.5-1 g/6h oral IV: 100-300 mg/kg/da (mximo hasta 400) en 3-4 dosis, en 1 hora. 50-100 mg/6h oral

Trometamol: solo ITU. Puede valorarse su uso asociado a otro frmaco en infecciones sistmicas por microorganismos sensibles.

Nitrofurantona

Intolerancia digestiva. Orina coloreada Hipersensibilidad.

Solo cistitis.

Antituberculosos de primera lnea (incluyendo formulaciones con combinacin fija de frmacos)

Nombre Rifater (fase de inicio) Dosis habitual Isoniacida: 50 mg. Rifampicina: 120mg. Piracinamida: 300 mg. 5 comprimidos/ da (>65 Kg) Efectos adversos ms relevantes Hepatotoxicidad. Toxicodermia. Hiperuricemia (piracinamida). Trombopenia (rifampicina). Interacciones medicamentosas (rifampicina). Notas No alcanza la dosis ptima de isoniacida. Aadir etambutol para dar 4 frmacos.

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Nombre Rimcure (fase de inicio)

Dosis habitual I: 75 mg. R: 150 mg. P: 400 mg. 4 comprimidos/ da.

Efectos adversos ms relevantes Idem

Notas Dosificacin ms fcil. Dosis ptima de isoniazida. Aadir etambutol para dar 4 frmacos. Problemas de suministro al redactar la gua. Problemas de suministro al redactar la gua.

Rimstar (fase de inicio)

I: 75 mg. R. 150 mg. P: 400 mg. Etambutol: 275 mg. 4 comprimidos/ da. I: 150 mg. R: 300 mg. 2 comprimidos/ da. I: 300 mg. R: 600 mg. Piridoxina: 50 mg. 1 sobre/ da.

Idem a anterior ms neuritis retrobulbar (etambutol).

Rifinah (fase de continuacin)

Tisobrif (fase de continuacin)

Hepatotoxicidad. Toxicodermia. Trombopenia (rifampicina). Interacciones medicamentosas (rifampicina).

Formulacin en sobres. Contiene vitamina B6.

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Nombre Isoniacida

Dosis habitual 5 mg/kg/da (mximo 300 mg) en una dosis, oral o IV (comprimidos de 150 y 300 mg)

Efectos adversos ms relevantes Hepatotoxicidad celular. Neuritis perifrica (se evita con piridoxina). Disminuye la metabolizacin de carbamacepina, valprico, haloperidol, dicumarnicos, benzodiacepinas, entre otros. Inductor enzimtico de citocromo P450 (importantes interacciones con frmacos metabolizados por esta va). Consultar.

Notas

Rifampicina

600 mg/da (ayunas). Comprimidos de 600 mg. Viales de 600 mg.

til tambin como tratamiento combinado en infecciones asociadas a biofilm por microorganismos sensibles y por Acinetobacter baumannii multiR.

Pirazinamida

1250mg/da (comp. de 250mg)

Hepatotoxicidad, hiperuricemia y artralgias. Neuritis retrobulbar (2% con 25 mg/kg) Reacciones de hipersensibilidad, hiperuricemia.

Etambutol

15-25 mg/kg/da (mximo 2,5 g) en una dosis, oral.

97

Antifngicos
Nombre Dosis habitual Efectos adversos ms relevantes Nuseas Notas

Nistatina

Oral: 5 ml/6-8h, enjuagar y tragar. Candidiasis orofarngea: 50 mg/24h oral. Candidiasis esofgica: 200 mg seguido de 100mg/24h oral o IV. Candidiasis sistmica: 400 mg cada 12 h da 1, seguido de 400 mg/24h oral o IV.

1 lnea en candidiasis oral

Fluconazol

Gastrointestinales. Elevacin de transaminasas.

1 lnea en candidiasis sistmica, esofgica y urinaria. Duplicar dosis si sensibilidad disminuida dependiente de dosis. Es preferible administrar cada 24 horas. Administrar dosis de carga en infecciones invasivas. 1 lnea en aspergilosis invasiva. En Candida, solo si resistente a fluco y sensible a vori. Va oral si posible (excelente biodisponibilidad). Precaucin en insuficiencia heptica.

Voriconazol

Oral: 400 mg/12h 1 da, seguidos 200 mg/12h. er IV: 6 mg/Kg/12 h 1 da seguido 4 mg/Kg/12 h.

er

Alteraciones visuales transitorias. Hepatotoxicidad. Gastrointestinales. Interacciones (citocromo P450).

98

Nombre

Dosis habitual

Efectos adversos ms relevantes Nuseas, cefalea.

Notas

Posaconazol

800 mg/da en 2-4 dosis VO con alimentos grasos.

Profilaxis en pacientes hematolgicos de alto riesgo. Tto de infecciones fngicas resistentes a otros frmacos. Activo frente a Candida y Aspergillus

Itraconazol

200-400 mg/da VO (solucin). Administrar en ayunas en caso de solucin lquida. Administrar con comida en caso de cpsulas. Infusin continua por CVC; diluir 0,1 mg/ml en glucosado 5%. Adems, por otra luz, sobrecarga s. fisiolgico 1-1,5 mg/Kg/da (Leishmaniasis: 1,5 mg/Kg peso 21 das, o 3 mg/Kg 10 d). 3-5 mg/Kg/da IV. Dosis de prueba IV. Diluir en 500 ml G5% e infundir 2,5 mg/kg/h.

Gastrointestinales, eritema, hepatitis. Interacciones (citocromo P450).

Anfotericina B deoxicolato

Fiebre, escalofros, mialgias, hipotensin (se reducen con la infusin continua). Gastrointestinales. Nefrotoxicidad (se reduce con la hiperhidratacin y evitando otros frmacos nefrotxicos). Hepatotoxicidad. Idem al anterior

1 lnea micosis sistmicas graves y leishmaniasis. Dosis de prueba: 1 mg en 100 ml G5% lento. Habitualmente no disponible.

Anfotericina B complejo lipdico

Alternativas a anfotericina B deoxicolato si riesgo de insuf renal, intolerancia, etc

99

Nombre

Dosis habitual

Efectos adversos ms relevantes Menor nefrotoxicidad, menor frecuencia de reaccin con infusin rpida que los anteriores. Bien tolerados. Asociados a la infusin (cefalea, fiebre, escalofros).

Notas

Anfotericina B liposomal

3-5 mg/Kg/da IV. Diluir en 500 ml G5% en 2h

Idem

Caspofungina

70 mg IV 1 da, seguido de 50 mg/da, si peso < 80Kg 70mg/da, si peso > 80Kg 100 mg/da IV 200 mg 1 dosis seguido de 100 mg al da IV

er

Micafungina Anidulafungina

Ver protocolo antifngicos. Equivalentes en candidemia. Desescalar siempre a fluconazol si posible. Anidulafungina de eleccin en insuficiencia heptica grave (no requiere ajuste de dosis) y si uso concomitante con ciclosporina o tacrolimus. Mayor experiencia con micafungina en insuficiencia renal y hemodilisis. Caspofungina es la indicada en aspergilosis refractaria. Candidemia en neutropnicos: caspofungina o micafungina. Neonatos: micafungina. Dosis de mantenimiento de caspofungina con inductores enzimticos (efavirenz, nevirapina, rifampicina, dexametasona, fenitona, carbamacepina): 70 mg/24 h.

100

Nombre

Dosis habitual

Efectos adversos ms relevantes

Notas

En cirrosis grado B Child-Pugh: 35 mg/da.

Flucitosina

12,5-37,5 mg/Kg/6h VO o IV (max 200 mg/Kg/da)

Gastrointestinales, leucopenia, trombopenia, hepatotoxicidad.

Asociada en criptococosis en pacientes con SIDA. Medicacin extranjera.

Antiparasitarios ms frecuentes
Nombre Dosis habitual Efectos adversos ms relevantes Arritmias. Alteraciones neurolgicas. Alteraciones digestivas. Notas

Mefloquina (medicacin extranjera)

25 mg / Kg en 2-3 dosis.

Tratamiento y profilaxis de paludismo por P. falciparum. Precio elevado. Tratamiento de paludismo por P. falciparum resistente a cloroquina, junto a sulfato de quinina.

Doxiciclina

100mg /12 h 7 das

Alteraciones digestivas. (posibilidad de lcera esofgica). Fotosensibilidad.

101

Nombre

Dosis habitual

Efectos adversos ms relevantes Hemlisis. Cinconismo. Alteraciones digestivas. Alteraciones hematolgicas.

Notas

Sulfato de quinina (frmula magistral)

600 mg / 8 h oral 7 das

Tratamiento de paludismo resistente a cloroquina, junto a doxiciclina. Solicitar a Farmacia las cpsulas de 300 mg. Tratamiento de paludismo por P. falciparum grave o intolerancia oral. Monitorizar ECG. No dosis de carga si uso previo de mefloquina o sulfato de quinina oral. Eliminacin de hipnozoitos en 2 fase del tto de malaria por P. vivax u ovale. Tratamiento de paludismo por Plasmodium spp sensible a cloroquina.

Dihidrocloruro de quinina

Dosis de carga 20 mg /kg iv, seguido de 10 mg/kg iv /8h a pasar en 4h. Diluir en suero glucosado 5%.

Hemlisis. Cinconismo. Alteraciones digestivas. Alteraciones hematolgicas. Arritmias.

Fosfato de Primaquina (medicacin extranjera)

2 comprimidos de 7,5 mg de primaquina base /da 15 das

Trastornos digestivos. Toxicodermia. Sndrome lupus like. Hemlisis si dficit de Glu6PDH. Trastornos digestivos. Toxicodermia. Cefalea. Trastornos oculares.

Cloroquina

25 mg / Kg en 4 dosis

102

Nombre

Dosis habitual

Efectos adversos ms relevantes Precaucin en hepatopata o mielosupresin.Prologacin QT. Trastornos digestivos. Toxicodermia. Cefalea. Convulsiones. Fiebre, adenopatas Transtornos digestivos. Toxicodermia. Trastornos digestivos. Toxicodermia. Cefalea.

Notas

Artesunato (medicacin extranjera) Dietil-carbamacina (medicacin extranjera)

IV o IM: 2 mg/kg inicial seguido de 1 mg/Kg/12h. 6 mg/kg/da.

Eleccin en tratamiento de malaria grave. Filariosis.

Ivermectina (frmula magistral)

Comp. de 3 y 6 mg. Dosis depende de indicacin.

Tratamiento de escabiosis y oncocercosis

Prazicuantel (medicacin extranjera)

Comprimidos de 600 mg. Dosis depende de indicacin.

Tratamiento de hidatidosis de difcil control (h. sea o recidivas de otras localizaciones) y esquistosomiasis. Tratamiento de hidatidosis y otras parasitosis (cisticercosis, larva migrans, Strongyloides stercolaris, etc) Medicacin extranjera.

Albendazol (medicacin extranjera)

Comp. de 400mg. Dosis depende de indicacin.

Trastornos digestivos. Toxicodermia Alteraciones hematolgicas Alopecia.

103

Nombre

Dosis habitual

Efectos adversos ms relevantes Trastornos digestivos. Toxicodermia. Aumento de transaminasas. Vrtigo, cefalea, convulsiones. Raramente alteraciones hematolgicas. Leucopenia, anemia, hipersensibilidad, nefritis intersticial. Anemia, leucopenia, plaquetopenia (se evitan con cido folnico), erupcin cutnea.

Notas

Mebendazol

Comprimidos de 100 mg. Dosis depende de indicacin.

Similar a albendazol, en general menos activo.

Sulfadiazina

0,5.1 g oral/6h (dosis inicial: 24 g).

Tratamiento de toxoplasmosis.

Pirimetamina

50 mg/da.

Tratamiento de toxoplasmosis.

104

Antivirales ms usuales
Nombre Aciclovir Dosis habitual VO: 200-800 mg, 5 dosis/da. IV: 5-12 mg/kg/8h. Ajuste segn aclaramiento renal. Efectos adversos ms relevantes VO: frecuentemente nuseas, diarrea, erupcin y cefalea. Posible insuficiencia renal reversible. Notas Infecciones por virus Herpes simple (VHS) y virus varicela zster (VVZ). Cimetidina disminuye su aclaramiento renal. Virus varicela zster (VVZ).

Famciclovir

VO: 250-500 mg/8h o 750mg/24h (en ayunas). Ajuste segn aclaramiento renal. IV: 5 mg/kg en dosis nica cada 7 das. Ajuste segn aclaramiento renal.

Nuseas, cefalea, astenia y diarrea. Neutropenia y aumento transaminasas. Contraindicado en insuficiencia renal moderada-grave. Iritis y uvetis. Nuseas, vmitos, fiebre, astenia y neutropenia reversible.

Cidofovir

Retinitis por CMV en pacientes con SIDA (2 eleccin). Preparar en cabina (S. Farmacia). Coriorretinitis e infecciones graves por CMV en inmunodeprimidos. Preparar en cabina (Farmacia).

Ganciclovir

IV: 5 mg/kg/12 h. Ajuste segn aclaramiento renal. Intravtrea: 0.4 mg/ 0.1 ml.

Alteraciones hematolgicas reversibles. Nefrotoxicidad.

105

Nombre Valganciclovir

Dosis habitual VO: 900 mg/12h, 21 das. Mantenimiento: 900 mg/da. Ajuste segn aclaramiento renal. VO: 75 mg/12 h. Ajuste segn aclaramiento renal.

Efectos adversos ms relevantes Similar a ganciclovir.

Notas Similar eficacia a ganciclovir IV.

Oseltamivir

Nuseas, vmitos. Hepatitis, arritmias.

Gripe A en adultos y nios > 1a con clnica compatible < 48 h. Profilaxis postexposicin. Tto infeccin virus influenza A y B en adultos y nios >5 aos. Profilaxis postexposicin. No incluido en gua. PegIFN-a 2 (junto a ribavirina) en hepatitis C crnica y/o cirrosis compensada, mono o coinfectados por el VIH.

Zanamivir

10 mg (2 inhalaciones) /12 h

Broncoespasmo en pacientes con asma bronquial.

Interferon alfa 2a/2b pegilado

2a: 180 g/semana, subcutneo. 2b: 1,5 g/kg/semana, subcutneo.

Snd. pseudogripal, neuropsiquitricos, prdida de peso, cada del cabello, citopenias, alteraciones tiroideas, retinianas, pulmonares, miocardiopata y agravamiento de procesos autoinmunes.

106

Nombre Ribavirina

Dosis habitual 15 mg/kg/da. Generalmente: <65kgs: 800 mg/24h >65 kgs: 1200 mg/24h

Efectos adversos ms relevantes Anemia hemoltica. Prurito, exantema, mialgias, nuseas y vmitos, tos y sntomas respiratorios. Hematuria y glucosuria. Reagudizacin tras suspensin del frmaco.

Notas Similar a Interferon alfa. Contraindicado si ClCr < 50 mL/min. Infeccin crnica por VHB compensada y evidencia de replicacin vrica activa. Similar a Entecavir. Adems en enfermedad heptica descompensada. Hepatitis crnica por VHC genotipo 1 en determinados subgrupos

Entecavir

0,5 mg/24 horas si no tratamiento previo VHB con nuclesidos. 1 mg/24 horas, en ayunas, si resistencia VHB a lamivudina. VO: 10 mg/24 horas. Ajuste segn aclaramiento renal.

Adefovir

Insuficiencia renal, sind. Fanconi, cefalea, intolerancia digestiva. Reagudizacin tras suspensin del frmaco.

Boceprevir y telaprevir

Ver protocolo especfico de hepatitis crnica por VHC

Frmacos antirretrovirales

Consultar con E. infecciosas

Mltiples, sobre todo con frmacos inductores o inhibidores de citocromo P540

Infeccin VIH con criterios de tratamiento

107

Dosificacin de antibiticos en insuficiencia renal

Antimicrobiano >50 Penicilinas, monobactmicos, carbapenemas Penicilina G sdica Ampicilina Cloxacilina Amoxicilina / clavulnico Piperacilina / tazobactam Aztreonam Ertapenem Imipenem-cilastatina Meropenem 2-4 M UI/4-6 h 0,5-2g /6-8h 0,5-2g/4-6h 1-2 g/6-8h 4 g/4-6h 1-2 g/6-8h 1 g/24 0,5-1 g/6h 1-2 g/8h 3-4 M UI/8 h 0,5-2 g/12h 0,5-1 g/12h 0,5-1 g/12-18h 1,5-3 g/6-8h 1-2 g/12-18h 0,5 g/24h 0,5-1 g/8-12h 0,5-1 g/12h 2-3 M UI/8h 0,5-2 g/12-24h 0,5-2 g/6-8h 0,5-1 g/24h 3-4 g/12h 1-2 g//24h 0,5 g/24h 0,25-0,5 g/12h 0,5-1 g/24h ClCr ml/min 10-50 <10

108

Antimicrobiano >50 Cefalosporinas Cefazolina Cefuroxima Ceftriaxona Cefotaxima Ceftazidima Cefepima Antimicrobiano >50 Otros Gentamicina Tobramicina 5 mg/kg/24h 5 mg/kg/24h 0,5-2 g/6-8h 0,75-1,5 g/8h 1-2 g/24h 1-2 g/4-8h 1-2 g/8h 1-2 g/12h

ClCr ml/min 10-50 <10

0,5-1 g/8-12h 0,75 g/12h 1-2 g/24h 1-2 g/6-12h 1-2 g/12h 1 g/24h ClCr ml/min 10-50

0,25-0,5 g/24h 0,75 g/12h 1-2 g/24h 1-2 g/12-24h 1 g/24-48h 0,5 g/24h

<10

1,5 mg/kg/24h 1,5 mg/kg/24h

1,5 mg/kg/24-48h 1,5 mg/kg/24-48h

109

Amikacina Ciprofloxacino Levofloxacino Moxifloxacino Vancomicina Teicoplanina Doxiciclina Tigeciclina Claritromicina Cotrimoxazol Clindamicina Metronidazol Colistina Linezolid Daptomicina

15 mg/kg/24h 400 mg/8-12h 500-750 mg/24h 400 mg/24h 15 mg/kg/12h* 6-10 mg/kg/24h* 100 mg/12-24h 50 mg/12h* 500 mg/8-12h 160-80 mg/12h 300-900 mg/8h 500 mg/8h 3 MU/8h* 600 mg/12h 4-6 mg/kg/24h

9-12mg/kg/24h 400 mg/12h 250-500 mg/24h Igual 1g /3-10 das* 6-10 mg/kg/48h* 100 mg/24h Igual* 250 mg/12-24h 80-40 mg/12h Igual Igual 3 MU/12-24h* Igual 4-6 mg/kg/24h

2-4 mg/kg/24h 400 mg/24h 250-500 mg/48h Igual 1 g/5-10 das* 6-10 mg/kg/72h* 100 mg/24h Igual* 250 mg/24h 80-40 mg/24h Igual Igual 3 MU/36h* Igual 4-6 mg/kg/48h

110

Isoniacida Rifampicina Pirazinamida Antimicrobiano

300mg/dia 600 mg/24h 15 mg/kg/24h

Igual 300-600 mg/24h Igual ClCr ml/min

Igual 300-600 mg/24h Evitar

>50 Antifngicos Fluconazol Voriconazol Posaconazol Itraconazol Anfot. B complejo lipdico Anfot. B liposomal Caspofungina Micafungina 3-12 mg/kg/24h* 4 mg/kg/12h* 400 mg/12h* 200 mg/12h* 5 mg/kg/24h 3-5 mg/kg/24h 50 mg/24h* 100 mg/24

10-50

<10

1-4 mg/kg/24h* 4 mg/kg/12h* Igual 200 mg/12h* Igual Igual Igual* Igual

1-4 mg/kg/24h* Evitar Igual Evitar Igual Igual Igual* Igual

111

Anidulafungina Flucitosina Antimicrobiano

100 mg/24 37,5-50 mg/kg/6h

Igual 37,5-50 mg/kg/12-24h ClCr ml/min

Igual 37,5-50 mg/kg/48h

>50 Antivirales Aciclovir Cidofovir Ganciclovir 5 mg/kg/12h 5 mg/kg/semana 2,5-5 mg/kg/12h

10-50

<10

5 mg/kg/24h Evitar 2,5 mg/kg/24h

2,5 mg/kg/24h Evitar 1,25 mg/kg/24h

112

Administracin de betalactmicos en infusin prolongada

En el tratamiento con betalactmicos, el parmetro que predice la eficacia es el tiempo que la concentracin del frmaco est por encima de la CMI del microorganismo. Para los frmacos de esta familia que presentan estabilidad suficiente una vez preparados, se recomienda la administracin rutinaria en forma de infusin prolongada (tras una dosis inicial en 30 minutos). Antibitico Cefepima Estabilidad T ambiente 12h Recomendacin para la administracin Dosis de carga en 30 min Dosis siguientes en infusin de 3h (generalmente cada 12-8 h) Dosis de carga en 30 min Dosis siguientes en infusin de 3h (generalmente cada 8 h) Dosis de carga en 30 min Dosis siguientes en infusin de 4h (generalmente cada 8 h) Dosis de carga en 30 min Dosis siguientes en infusin de 3h (generalmente cada 8 h)

Ceftazidima

8h

Piperacilina-tazobactam

24h

Meropenem

4h

Alergia a Betalactmicos
Un elevado porcentaje de casos son pseudoalergias. Comprobar mediante historia clnica. Van en contra: cuadro clnico no compatible (cuadros sincopales inmediatamente tras inyeccin, etc), exposicin posterior tolerada a penicilinas. En caso de no poderse descartar claramente, usar alternativa y avisar a Alergia para comprobar y, en su caso, desensibilizar.

113

Monitorizacin de niveles de vancomicina, gentamicina, tobramicina y amikacina

MONITORIZACIN DE NIVELES
En caso de duda, consultar con Farmacologa Clnica (telfono 955008285; extensin: 308285; mvil: 671561529) Vancomicina Criterios para monitorizar - Funcin renal inestable. - Duracin tratamiento previsto >5 das. - Riesgo de nefrotoxicidad (>65 aos, otros frmacos nefotxicos, pacientes crticos) - Siempre que objetivo sean niveles valle 15-20 mg/L. Una muestra de 5 ml en tubo con EDTA (tapn morado) para medir nivel valle, tomada justo antes de administrar la dosis siguiente. Indicar en la solicitud: valle. - Funcin renal normal: Primera muestra inmediatamente antes de la 4 dosis. - Insuficiencia renal: primera muestra antes de la 2- 3 dosis. - Segn recomendacin de Farmacologa Clnica. - Pacientes estables y con niveles adecuados: control semanal. - Pacientes crticos o tras ajuste de dosis: despus de 2-3 das. - Adems, si aumento de creatinina 0.5 mg/dL o mala respuesta a la terapia.

Muestras

Cundo extraer la primera muestra Frecuencia de monitorizacin

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Nivel valle recomendado (seguir indicacin de Farmacologa Clnica)

- 15-20 mg/L en infecciones complicadas: bacteriemia, endocarditis, osteomielitis (puede necesitar valles mayores), meningitis, neumona hospitalaria por S. aureus o en caso de CMI >1 mg/L (vigilar estrechamente funcin renal). - 10-15 mg/L para otras infecciones.

Gentamicina, Tobramicina y Amikacina Criterios para monitorizar - Funcin renal inestable aclaramiento de creatinina elevado (fibrosis qustica, politraumatizados, jvenes) - Volumen de distribucin alterado (tercer espacio, ascitis, cirrosis, quemados, obesidad, embarazadas, ventilacin mecnica). - Alto riesgo de nefrotoxicidad (>65 aos, otros frmacos nefrotxicos, pacientes crticos). - Duracin tratamiento previsto >5 das. - Siempre que objetivo sean niveles elevados (patgenos con CMI elevada, etc). Dos muestras de 5 ml en tubos con EDTA (tapn morado) (nivel valle: justo antes de administrar la siguiente dosis; nivel pico: 30 minutos tras finalizar la perfusin). Indicar en la solicitud: pico, valle, o ambas Segn el tratamiento sea en: - Rgimen convencional: en 3 dosis (pico y valle). - Rgimen de ampliacin de intervalo: en 2 dosis (pico y valle) - Segn recomendacin de Farmacologa Clnica - Pacientes estables y con niveles adecuados: control cada 4 das. - Pacientes crticos o tras ajuste de dosis: despus de 2-3 das.

Muestras

Cundo extraer la primera muestra

Frecuencia de monitorizacin

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Gentamicina, Tobramicina y Amikacina - Adems, si aumento de creatinina 0.5 mg/dL o mala respuesta a la terapia. Niveles pico y valle recomendados (seguir indicacin de Farmacologa Clnica) Amikacina Rgimen convencional: Pico: 20-35 mg/L. Valle: 1-4 mg/L (<5) Rgimen de ampliacin de intervalo: Pico: 30-40mg/L*. Valle: <1mg/L o indetectable *En pacientes crticos, sospecha de infeccin de origen pulmonar y neutropnicos se pueden aceptar picos de 45-60mg/L. Gentamicina y Tobramicina Rgimen convencional: Pico: 6-10 mg/L. Valle:<2 mg/L Rgimen de ampliacin de intervalo: Pico: 13-25mg/L. Valle: <0,5mg/L o indetectable

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Embarazadas
Categora A. Estudios en mujeres embarazadas. eemmbarazados, no riesgo No existen antimicrobianos en esta categora. Categora B. No riesgo en estudios animales pero no estudios adecuados en humanos, o toxicidad en animales pero no en estudios humanos Beta-lactmicos: penicilina, amoxicilina, ampicilina, amoxicilina/clavulnico, piperacilina/tazobactam, cefalosporinas, aztreonam, meropenem, ertapenem. Otros antibacterianos: clindamicina, daptomicina, fosfomicina, eritromicina, azitromicina, metronidazol, nitrofurantona, rifabutina. Antifngicos: anfotericina B. Antivirales: aciclovir, atazanavir, darunavir, didanosina, emtricitravina, enfuvirtide, famciclovir, ritonavir, saquinavir, tenofovir, valaciclovir. Categora C. Toxicidad en estudios animales, estudios en humanos inadecuados, pero el beneficio de su uso puede exceder al riesgo. Beta-lactmicos: imipenem. Otros antibacterianos: ciprofloxacino, levofloxacino, cloranfenicol, colistina, linezolid, claritromicina, cotrimoxazol, vancomicina, isoniacida, pirazinamida, rifampicina.

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Antifngicos: caspofungina, fluconazol, itraconazol, posaconazol. Antivirales: abacavir, adefovir, amantadina, cidofovir, entecavir, fosamprenavir, foscarnet, ganciclovir, indinavir, interfern, lamivudina, lopinavir, nevirapina, oseltamivir, estavudina, tipranavir, valganciclovir, zidovudina. Categora D. Evidencia de riesgo en humanos, pero los beneficios pueden superar a los riesgos en determinadas situaciones. Antibacterianos: amikacina, gentamicina, tobramicina, tetraciclinas, tigeciclina. Antifngicos: voriconazol. Categora X. Anormalidades fetales en humanos, no usar Mitefosina, quinina, talidomida, ribavirina

Antibiticos de uso restringido

Requieren solicitud justificada en modelo especfico de Farmacia, en base a las indicaciones aprobadas. Se revisa la indicacin por E. Infecciosas. - Antibacterianos: imipenem, meropenem, ertapenem, teicoplanina, tigeciclina, daptomicina, linezolid. Cefepima est restringido para UCI por haber dificultad para la disponibilidad del frmaco. Aztreonam puede no estar disponible (consultar con Farmacia). - Antifngicos: anfotericina B liposomal, anfotericina B complejo lipdico, caspofungina, micafungina, anidulafungina, voriconazol, posaconazol.

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Antibioterapia en Pediatra Tratamientos empricos recomendados

TRATAMIENTO EMPRICO DE LA FARINGOAMIGDALITIS AGUDA Etiologa Etiologa vrica (<3 aos): Adenovirus, Epstein Barr, Coxsackie A, Herpes simple, Influenza A y B, Parinfluenza, Rinovirus, Coronavirus, Citomegalovirus. Etiologa bacteriana (>3 aos): S. pyogenes, otros betahemolticos del grupo C y G, Corynebacterium diphterie, Arcanobacterium haemoliticum, Mycoplasma pneumoniae. Tratamiento ANTIBITICOS SOLO si > 3 aos o <3 aos con caractersticas de bacteriana (estreptoccica). NO ALERGIA A PENICILINA: Penicilina V oral: 25-50 mg/kg/da/12 h. Nios: 250 mg/8-12 h. Adolescentes: 500 mg/12 h 10 das Amoxicilina v.o. 50 mg/kg/da/12-24 h o 750 mg/da en una dosis en >4 aos 10 das. ALERGIA A PENICILINA REACCIN RETARDADA: Cefadroxilo v.o. 30 mg/kg /da/12 h 10 das. ALERGIA A PENICILINA REACCIN INMEDIATA O ACELERADA: Eritromicina v.o. 30-40 mg/kg/da cada 12 h 10 das Azitromicina v.o. 10 mg/kg/da /24 h 5 das, clindamicina v.o. 20 mg/kg/da/12 h 10 das. TRATAMIENTO EMPRICO DE LA INFECCIN ODONTOGNICA Etiologa Streptococcus (S. mutans, S. anguis, S. salivarium). Lactobacilus (L. acidophilus, L. casei). Actinomyces (A. viscosus, A. naeslundis). Staphylococcus (S. aureus y S. epidermidis). 1 ELECCIN Amoxicilina v.o. 50 mg/kg/da cada 8 h Amoxicilina / clavulnico v.o. 50 mg/kg/da cada 8 h 2 ELECCIN Eritromicina v.o. 30-50 mg/kg/da cada 6 h Clindamicina v.o. 10-30 mg/kg/da cada 8 h.

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TRATAMIENTO EMPRICO DE LA OTITIS MEDIA AGUDA MICROORGANISMOS S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. Menos frecuentes: S. pyogenes, S. aureus. Raros: Bacilos gram negativos (E. coli, P. aeruginosa). Tratamiento Nios con diagnstico evidente y afectacin intensa (fiebre >39C o importante otalgia), <6 meses o nios con OMA recurrentes: Amoxi/clavulnico v.o. 80 mg/kg/da/ 8 h 7-10 das. Nios con diagnstico evidente y afectacin leve o moderada: Amoxicilina v.o. 80 mg/kg/da /8 h 5-7 das. Si fracaso a las 48-72 h cambiar a amoxicilina / clavulnico v.o. Nios >2 aos sin factores de mal pronstico evolutivo una alternativa al tratamiento antibitico es antiinflamatorios pautados, con reevaluacin a las 48 h. Alrgicos a penicilina sin anafilaxia: cefuroxima axetilo v. o. 30 mg/kg/da/12h 5-10 das. Alrgicos a penicilina con anafilxia: Azitromicina v.o. 10 mg/kg/da / 24 h 5 das.

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TRATAMIENTO EMPRICO DE LA SINUSITIS AGUDA MICROORGANISMOS S. pneumoniae, Haemophilus no tipable, S. pyogenes, Moraxella catarrhalis. Tratamiento DE ELECCIN Amoxicilina v.o. 80 mg/kg/da /8h o amoxcilinaclavulnico v.o. 80 mg/kg/da/8 h (sobre todo en sinusitis frontal y esfenoidal). 10-14 das o 7 das tras la remisin de los sntomas. ALTERNATIVA Cefuroxima axetilo v.o. 30 mgkg/da /12 h, 10-14 das o 7 das tras la remisin de los sntomas o azitromicina v.o. 10 mg/kg/da /24 h 5 das INTRAVENOSO Amoxicilina / clavulnico i.v. 100-150 mg/kg/da/6 h o cefotaxima i.v. 150-200 mg/kg/da /6 h

TRATAMIENTO EMPRICO DE LA SINUSITIS CRNICA MICROORGANISMOS Adems, S. aureus y anaerobios Tratamiento Amoxicilina / clavulnico v.o. 80 mg/kg/da cada 8 h o cefpodoxima 10 mg/kg/da/ 12-24 h (mx 400 m/ da), 21 das o 7 das tras la remisin de los sntomas.

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TRATAMIENTO EMPRICO DE LA CELULITIS PRESEPTAL(CP) Y ORBITARIA(CO) ORIGEN DE LA INFECCIN CP-CO postraumtica o infeccin de piel o picadura de insecto. MICROORGANISMOS S. aureus, S. pyogenes ANTIBITICOS Amoxicilina / clavulnico v.o. 50 mg/kg/da /8h o i.v. 100 mg/kg/da /6 h o cloxacilina v.o. 50-100 mg/kg/da /6 h o i.v. 100-200 mg/kg/da /6 h o cefalexina v.o. 25-50 mg/kg/da /6 h. Cefotaxima i.v. 150-200 mg/kg/da cada 6 h.

CP-CO secundaria a bacteriemia. CP-CO secundaria a infeccin odontognica. CP-CO secundaria a dacriocistitis aguda. CO secundaria a sinusitis aguda CO o absceso secundario a infeccin sinusal crnica u odontognica

S. pneumoniae (H. influenzae en < 5 aos, no vacunados). Estreptococos orales, anaerobios.

Amoxicilina / clavulnico v.o. 50 mg/kg/da /8h o i.v. 100 mg/kg/da/6 h.

S. pyogenes, S. aureus, S. epidermidis.

S. pneumoniae, H. influenzae no tipable, S. aureus, S. pyogenes, Moraxella catarrhalis. Estreptococos, gramnegativos, anaerobios, S. aureus.

Amoxicilina / clavulnico i.v. 150 mg/kg/da/6 h o cefotaxima i.v. 150 mg/kg/da/6 h. Cefotaxima i.v. 150-200 mg/kg/da/6 h + metronidazol i.v. 30-40 mg/kg/da/8 h. Si sospecha SARM, aadir vancomicina i.v. 40-60 mg/kg/da /6 h.

122

TRATAMIENTO EMPRICO DE LAS INFECCIONES BACTERIANAS DE PIEL Y TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO ENTIDAD CLNICA IMPTIGO no ampolloso y ampolloso. MICROORGANISMO S. aureus, S. pyogenes ANTIBITICOS DE ELECCIN Tpico: c. fusdico/8h 7 das. Oral: Cefadroxilo 30 mg/kg/da/8 h 7 das. Intravenoso: Cloxacilina 100 mg/kg/da/6 h 7-10 das. ANTIBITICOS ALTERNATIVA Tpico: Mupirocina /8h 7 das. Oral: Amox/clavul 50 mg/kg/da/8 h, Cefuroxima axetilo 15 mg/kg/da/12 h 7 das. Alergia tipo I: Eritromicina v.o. 50 mg/kg/da/8 h, 10 das o Clindamicina v.o. 30 mg/kg/da/8 h 10 das. Intravenoso: Cefazolina 100 mg/kg/da/8 h 7-10 das. Cefazolina i.v. 100mg/kg/da/8 h + gentamicina i.v. 5 mg/kg/da. Alergia a penicilina tipo I: Clindamicina i.v. 30 mg/kg/da/8 h o vancomicina i.v. 40 mg/kg/da/6 h + gentamicina i.v. 5 mg/kg/da. Meropenem i.v. 60 mg/kg/da/8 h.

SNDROME ESTAFILOCCICO DE LA PIEL ESCALDADA

S. aureus

Cloxacilina i.v. 100 mg/kg/da/6h 7 das.

INFECCIN DE UNA HERIDA POR PUNCIN EN LA PLANTA DEL PIE

P. aeruginosa, S. aureus, estreptococos, enterobacterias.

Ceftazidima i.v. 150 mg/kg/da/8 h +/- Gentamicina i.v. 5 mg/kg/da.

123

DERMATITIS PERIANAL

S. pyogenes, S. aureus(raro)

Penicilina V v.o. 25-50 mg/kg/da /6-8 h 10 das

Alergia a penicilina tipo I: Eritromicina v.o. 50 mg/kg/da/8 h. Recidivas: Cefadroxilo v.o. 30 mg/kg/da /8h + mupirocina tpica /8 h. Cloxacilina i.v. 100 mg/kg/da/6 h o cefazolina i.v. 100 mg/kg/da /8 h + cefotaxima i.v. 150 mg/kg/da /6 h. Cefotaxima i.v.

CELULITIS DEL TRONCO Y EXTREMIDADES CELULITIS FACIAL SIN TRAUMATISMO

S. pyogenes, S. aureus

Amoxicilina / clavulnico v.o. o i.v. Cefadroxilo v.o 30 mg/kg/da /8 h 7 das. Amoxicilina / clavulnico v.o. o i.v.

S. pyogenes, S. aureus, H. influenzae, S. pneumoniae S. pyogenes, S. aureus

ERISIPELA

Penicilina G 50.000-100.000 UI/kg/da / 6 h. Gentamicina i.v. + vancomicina i.v.

Eritromicina o Amoxicilina / clavulnico. Piperacilina / tazobactam i.v.: >6 meses y < 50 Kg 240-450 mg/kg/da (de piperacilina)/6 h. Penicilina G i.v. + Cefotaxima i.v. + Clindamicina i.v.

CELULITIS EN PACIENTE INMUNODEPRIMIDO FASCITIS NECROTIZANTE

S. aureus, gramnegativos

S. pyogenes, flora mixta aerobia y anaerobia, Clostridium.

Cefotaxima i.v.+ (clindamicina i.v. o metronidazol i.v.) Cloxacilina i.v.+ (gentamicina i.v. o amikacina o ceftazidima i.v. 150 mg/kg/da/8 h).

124

ONFALITIS GRAVE DEL RECIEN NACIDO

S. pyogenes, S. aureus, bacilos gramnegativos.

Cloxacilina i.v. 100 mg/kg/da/6 h + gentamicina i.v. 7,5 mg/kg/da/24 h o cefotaxima i.v. 150 mg/kg/da/8 h. Clindamicina i.v. + cloxacilina i.v. o vancomicina i.v. 3 semanas.

Vancomicina i.v. 40 mg/kg/da/6 h + gentamicina o cefotaxima o aztreonam i.v. 100mg/kg/da/8 h.

PIOMIOSITIS

S. aureus, S. pyogenes

Linezolid i.v. o v.o. 10 mg/kg/8 h (mximo 600 mg/dosis). A partir de los 12 aos: 600 mg/12 h. Imipenem i.v.: >1 mes -<40 kg: 60-100 mg/kg/da /6 h. >40 kg: 0.5-1 gr/6-8 h.

HERIDAS CONTAMINADAS DEL SUELO, AGUA DULCE O DEL MAR O MANIPULACIN DE MARISCOS. INFECCIN DE HERIDA POR MORDEDURA HUMANA

Pseudomanas spp, Aeromonas ssp, Plesiomonas, Vibrio spp.

Ceftazidima i.v. 150 mg/kg/da/8 h.

Flora mixta aerobia y anaerobia de la orofaringe, S. aureus, Eikenella corrodens, Haemophilus

Amoxicilina / clavulnico 50 mg/kg/da /8 h v.o. o 100 mg/kg/da/6 h i.v. 7-14 das.

Cefotaxima i.v. 150 mg/kg/da/ 6 h + clindamicina i.v. 40 mg/kg/da/6 h.

125

INFECCIN DE HERIDA POR MORDEDURA ANIMAL: PERRO, GATO, REPTILES.

Flora mixta aerobia y anaerobia de la orofaringe. S. aureus. Pasteurelas (perro y gato). P. aeruginosa, Proteus spp y otras enterobacterias en mordedura de reptiles.

Amoxicilina-c. clavulnico 50 mg/kg/da/8 h v.o. 100 mg/kg/da/6 h i.v. 7-14 das. Ampicilina-sulbactam i.v. 150 mg/kg/da/8 horas + Gentamicina i.v. 7,5 mg/kg/da/24 h (en mordedura de reptiles).

Cefotaxima i.v. 150 mg/kg/da c/ 6 horas + Clindamicina i.v. 40 mg/kg/da c/6 horas. Gentamicina i.v. + Clindamicina i.v.

TRATAMIENTO EMPRICO DE LAS ARTRITIS Y OSTEOMIELITIS SPTICAS ANTIBITICO La duracin total del tratamiento en Artritis es de 3-4 semanas. La duracin total del tratamiento de las Osteomielitis es de 3-6 semanas. HOSPITALARIO S. aureus, E. coli, Streptococcus grupo B, enterobacterias, Candida, N. gonorrhoeae. CLOXACILINA i.v. 100 mg/Kg/da/6h + CEFOTAXIMA i.v. 150 mg/kg/da/8h o GENTAMICINA i.v. 5-7.5 mg/kg/da. AMBULATORIO AL ALTA CEFUROXIMA AXETILO v.o. 60 mg/kg/da/8 h.

EDAD

MICROORGANISMO

0-2 MESES

126

2 M-5 AOS

S. aureus, S. pyogenes, S. pneumoniae, K. kingae, H. Influenzae B.

CEFUROXIMA i.v. 150 mg/kg/da/8h o CLOXACILINA i.v. 100 mg/Kg/da/6h + CEFOTAXIMA i.v. 200mg/kg/da/6 h. CLOXACILINA i.v. 100 mg/kg/da/6 h. CEFTRIAXONA i.v. o i.m. 50 mg/kg/24 h (artritis de adolescentes sexualmente activos) VANCOMICINA i.v. 40 mg/kg/da/6 h o CLINDAMICINA i.v. 40 mg/kg/da/6 h

CEFUROXIMA AXETILO v.o. 60 mg/kg/da/8 h.

>5 AOS

S. aureus, S pyogenes, N. gonorrhoeae (adolescentes)

CEFADROXILO v.o. 60 mg/kg/da/8 h. CEFIXIMA 400 mg /12 h (artritis de adolescentes sexualmente activos) hasta completar 7-10 das.

CUALQUIER EDAD

S. aureus meticiln resistente

LINEZOLID v.o. 10 mg/kg/da/12h (<12 aos) o cada 8 h (>12 aos).

127

TRATAMIENTO EMPRICO DE LAS NEUMONAS DE LA COMUNIDAD La duracin del tratamiento es de 10 das. Si se utiliza azitromicina 5 das. Si utilizamos eritromicina, 14 das. En el derrame pleural no es necesario modificar el tratamiento antibitico (considerar clindamicina), se realizar toracocentesis/tubo de drenaje segn protocolo. ANTIBITICO EDAD MICROORGANISMO AMBULATORIO DE ELECCIN RECIEN NACIDOS S. agalactiae, E. coli, virus, Listeria monocytogenes. ALTERNATIVA HOSPITALARIO DE ELECCIN AMPICILINA i.v. 150 mg/Kg/da/6h + CEFOTAXIMA i.v. 150 mg/Kg/dia/6h. AMPICILINA i.v. 150 mg/Kg/d/6h + CEFOTAXIMA i.v. 150 mg/Kg/da/6h. Si neumonitis: ERITROMICINA i.v./v.o. 40 mg/Kg/da/6h. AMOXICILINA v.o. 80-100mg/kg/da /8h. No vacunado de H. influenzae: AMOX/CLAV v.o. 80-100mg AMPICILINA i.v. 200mg/kg/da/6h PENICILINA G i.v.250.000UI/kg/d ALTERNATIVA AMPICILINA i.v. + GENTAMICINA i.v. 5-7.5 mg/kg/da. AMPICILINA iv + CEFOTAXIMA i.v. Si neumonitis:
CLARITROMICINA

1 a 3 meses

Virus respiratorios (VRS 50%), S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae B, EGB, C. trachomatis, Listeria, E. coli.

i.v./v.o. 15 mg/Kg/da/12h AZITROMICINA v.o. 10mg/kg/d CEFOTAXIMA i.v.200mg/kg/d/ 6h CEFTRIAXONA

Ms de 3 meses Neumona tpica

Virus (VRS 50%), S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus,

128

ANTIBITICO EDAD MICROORGANISMO AMBULATORIO DE ELECCIN Ms de 3 meses Neumona tpica continuacin H. influenzae B. ALTERNATIVA /Kg/da/8h HOSPITALARIO DE ELECCIN /4h. No vacunado H. influenzae: AMOXICILINA /CLAVULNICO i.v. 100mg/Kg/da/6h. ALTERNATIVA i.v./i.m. 75-100 mg/Kg/d/1224h. Si sospecha de S. aureus: CLOXACILINA i.v. 100 mg /Kg/da/6h.
CLARITROMICINA i.v., AZITROMICINA vo, valorar AMPICILINA I.V. CLARITROMICINA i .v., AZITROMICINA

3 meses a 4 aos Neumona atpica indeterminada

Mycoplasma y Chlamydia pneumoniae, virus.

Tratamiento sintomtico y reevaluar en 24-48 h. ERITROMICINA v.o.

ERITROMICINA, CLARITOMICINA, AZITROMICINA v.o.

ERITROMICINA i.v., valorar AMPICILINA i.v.

> 4 aos Neumona atpica o indeterminada

Mycoplasma y Chlamydia pneumoniae, virus

CLARITROMICINA v.o., AZITROMICINA

v.o.

ERITROMICINA i.v. Valorar aadir AMPICILIN A i.v.

v.o. , valorar aadir AMPICILINA I.V

129

TRATAMIENTO EMPRICO DE LAS MENINGITIS BACTERIANAS TRATAMIENTO ANTIBITICO (Asociar Dexametasona i.v. 0,15 mg/kg/dosis/6 horas durante 4 das, la primera dosis debe ser administrada 15-30 minutos antes de los antibiticos)

EDAD

MICROORGANISMO

0-1 MES

E. coli, S. agalactiae, S. aureus, L. monocitogenes, Klebsiella y spp. y otras enterobacterias, P.aeruginosa, N. meningitidis. Los anteriores y N. meningitidis, S. pneumoniae.

AMPICILINA i.v. 300 mg/kg/da/6 h + CEFOTAXIMA i.v. 200 mg/kg/da/6 h.

1-3 MESES

CEFOTAXIMA i.v. 300mg/kg/da/6 h + VANCOMICINA i.v. 60 mg/kg/da/6 h. Alto riesgo de S. pneumoniae por Gram/caractersticas clnicas (<2 aos, asplenia, drepanocitosis, fstula del LCR, otitis media aguda, TCE, meningitis sin prpura): CEFOTAXIMA i.v. 300 mg/kg/da/6 h + VANCOMICINA i.v. 60 mg/kg/da/6 h.

>3 MESES

N. meningitidis, S. pneumoniae H. influenzae en no vacunados.

Bajo riesgo de S. pneumoniae por Gram/caractersticas clnicas: CEFOTAXIMA i.v. 200 mg/kg/da/6h o CEFTRIAXONA i.v. 100 mg/kg/da/12-24 h ALRGICOS A PENICILINA: AZTREONAM i.v. 150 mg/kg/da/ 8h + VANCOMICINA i.v. 60 mg/kg/da/6h

130

ANTIBITICO EDAD MICROORGANISMO AMBULATORIO DE ELECCIN S. pneumoniae, N. meningitidis, Listeria monocytogenes, Hib, Bacilos gram negativos, Salmonella ALTERNATIVA HOSPITALARIO DE ELECCIN ALTERNATIVA

PACIENTE INMUNODEPRIMIDO

AMPICILINA i.v. 200-300 mg/Kg/da/6 h + CEFEPIME i.v. 150 mg/kg/da/8 h +/-VANCOMICINA i.v. 60 mg/kg/da/6 h. La duracin total del tratamiento ser de 7 a 21 das en funcin del microorganismo aislado y la patologa de base del paciente. VANCOMICINA i.v. 60 mg/kg/da/6 h + CEFEPIME i.v. 150 mg/kg/da/8 h O MEROPENEM i.v. 120 mg/kg/da/8 h. La duracin total del tratamiento ser de 7 a 21 das en funcin del microorganismo aislado y la patologa de base del paciente.

PATOLOGA NEUROQUIRRGICA

S. aureus, S. epidermidis, S. pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, bacilos gram negativos.

131

TRATAMIENTO EMPRICO DE SEPSIS SIN FOCO CLARO O EN SITUACIONES ESPECFICAS La duracin total del tratamiento de la sepsis no complicada es de 10 das. Fiebre en nios neutropnicos: ver protocolo realizado por la Seccin de Hemato-Oncologa Infantil. FOCO DE INFECCIN MICROORGANISMO ANTIBITICOS DE ELECCIN ALTERNATIVAS/ALRGICOS

NEONATO > 2-3 das a nios <3 MESES Ninguno, respiratorio o SNC en neonato sano. Ninguno, respiratorio o SNC en neonato con va central. E. coli, Klebsiella spp. y otros gramnegativos, EGB, Listeria monocytogenes. S. pneumoniae y N. meningitidis, Hib. Los anteriores ms S. aureus, S. epidermidis, enterobacterias, enterococos. AMPICILINA i.v. 200 mg/kg/da/6 h + CEFOTAXIMA i.v. 50-75 mg/kg/dosis/6 h. Sustituir AMPICILINA por: VANCOMICINA i.v. 40-60 mg/kg/da/6 h. AMPICILINA i.v.+ GENTAMICINA i.v. 4-5 mg/kg/da/24 h, si no afectacin del SNC. Sustituir AMPICILINA por CLOXACILINA i.v. 100-200 mg/kg/da/6 h si meticilin sensible.

NIOS SANOS> 3 MESES Ninguno, respiratorio, ITU o SNC (ver gua de meningitis). N. meningitidis, Hib, S. pneumoniae, E. coli, Salmonella spp, S, aureus, Streptococcus grupo A CEFOTAXIMA i.v. 50-75 mg/kg/6 h. Sospecha de meningitis neumoccica, aadir: VANCOMICINA i.v. 60 mg/kg/da/6 h. AZTREONAM i.v. 120 mg/kg/da/6 h + VANCOMICINA i.v. 40 mg/kg/da/6 h. Sospecha de infeccin invasiva por Streptococcus grupo A: PENICILINA G i.v. 50.000 UI/kg/4 h + CLINDAMICINA i.v. 10 mg/kg/6h.

132

FOCO DE INFECCIN Peritonitis (perforacin de vscera hueca).

MICROORGANISMO Aerobios: E. coli, Klebsiella spp, Enterococcus spp, Proteus spp, S. grupo viridans. Anaerobios: Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus, clostridium, fusobacterium.

ANTIBITICOS DE ELECCIN (CEFOTAXIMA i.v. 50 mg/kg/ 6 h + METRONIDAZOL i.v. 30 mg/Kg/da/6 h) o AMOXICILINA-C. CLAVULNICO i.v. 100-150 mg/kg/da/6 h.

ALTERNATIVAS/ALRGICOS (AZTREONAM i.v. 120 mg/kg/da/6 h + METRONIDAZOL i.v. 30 mg/Kg/da/6 h) o PIPERACILINA/ TAZOBACTAM i.v. 200-300 mg/kg/da/6 h.

NIOS PREVIAMENTE ENFERMOS >3 MESES Ninguno con va central S. epidermidis, S. aureus, enterobacterias, enterococos, Bacilos gram negativos.Candida albicans Candida spp, Aspergillus CEFOTAXIMA i.v.50-75 mg/kg/6 h+VANCOMICINA i.v. 40-60 mg/kg/dia/6 h AZTREONAM i.v. 120 mg/kg/da/6 h + VANCOMICINA i.v. 40 mg/kg/da/6 h. Si se aisla Candida: Anfotericina B. MICAFUNGINA i.v.
Peso < 40 kg: 2-4 mg/kg/da/24 h. Neonatos: hasta 10 mg/kg/da/ 24 h (si meningitis). Peso >40 Kg: 100-200 mg/da/24 h.

Si se sospecha infeccin fngica

ANFOTERICINA B LIPOSOMAL i.v. 5mg/kg/da

CASPOFUNGINA i.v. (>3meses)

Carga: 70 mg/m2/da/24 h (mx 70 mg 1er da). Mantenimiento: 50 mg/m2/24 h (mx 70mg/da). VORICONAZOL i.v. Dosis inicial: 7-8 mg/kg. Mantenimiento: 4-8 mg/kg/12h

133

TRATAMIENTO EMPRICO DE LA PIELONEFRITIS AGUDA

ANTIBITICO ETIOLOGA EDAD HOSPITALARIO DE ELECCIN Ampicilina i.v. 100mg/kg/da/6h + Gentamicina i.v.4-6 mg/kg/da/24 h. ALTERNATIVA Ampicilina i.v. 100mg/kg/da /6h + Cefotaxima i.v.150 mg/kg/da/8 h
Gentamicina i.v./i.m. 56mg/kg/da/24h o ceftriaxona i.v./ i.m50-75 mg/kg/da/1224h o cefuroxima i.v. 150 mg/kg/da/8h

AMBULATORIO DE ELECCIN ALTERNATIVA

<1 mes hasta 3 meses

Al alta tras conocer antibiograma: Amoxicilina, cefadroxilo o cefixima 10-14 das.

E. coli (el ms frecuente), Klebsiella ssp, Proteus mirabilis, otras enterobacterias enterococos.

>3meses (con criterios de i.v.)

Cefotaxima i.v. 150 mg/kg/da/6-8 h

Al alta (antibiograma): cefixima, amoxicilina /clavulnico 10-14 das

COMENTARIO: Pasar a va oral cuando se compruebe buena respuesta clnica, tras 3-4 das de tratamiento i.v., ajustando antibitico segn antibiograma.

>3 meses (sin criterios de i.v.)

Cefixima v.o. 8 mg/kg/da/24h 7-10 das (1er da dosis doble y administrada cada 12 h).

Cefuroxima axetilo, amoxicilin a / clavulnico 710 das

134

TRATAMIENTO DE LA INFECCIN URINARIA DE VAS BAJAS (CISTOURETRITIS) La duracin total del tratamiento ser de 3-5 das (5-7 das si se sospecha mal seguimiento del paciente).
MICROORGANISMOS E. coli (ms frecuente), Proteus spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Pseudomonas spp. Gram positivos: Enterococos, S. saprophyticus. Virus: adenovirus. ANTIBITICOS FOSFOMICINA DOSIS Nios 6-12 aos: Trometamol 2 g/dosis. Nios >12 aos: 3 gr/dosis. 50 mg/kg/da FRECUENCIA 1 o 2 dosis separadas 24 h. OBSERVACIONES Administrar fuera de las comidas. 1 eleccin en mayores de 6 aos.

AMOXICILINACLAVULNICO CEFUROXIMA AXETILO CEFIXIMA

Cada 8 h

1 eleccin en < 6 aos.

20 mg/kg/da

Cada 12 h

8 mg/kg/da

Cada 24 h

El primer da dosis doble, administrar cada 12 h.

135

TRATAMIENTO ANTIBITICO EMPRICO DE LAS SEPSIS NEONATALES Duracin total del tratamiento: Sepsis no complicada, 10 das; Sepsis con afectacin menngea, 2-3 semanas; Afectacin osteoarticular, 3-6 semanas. Ver las dosis de los antibiticos en apartado especfico.
SEPSIS PRECOZ (PRIMEROS 2-3 das y microorganismo nosocomial descartado) MICROORGANISMOS EGB, E. coli (K1), Klebsiella spp, E. faecalis y faecium, S. pneumoniae, H. influenzae, Listeria monocytogenes. ANTIBITICOS DE ELECCIN ANTIBITICOS ALTERNATIVOS AMPICILINA + CEFOTAXIMA, si sospecha de meningitis y/o mala evolucin, neonato inestable con afectacin renal.

AMPICILINA + GENTAMICINA

SEPSIS TARDA DE LA COMUNIDAD (>2-3 das y microorganismo nosocomial descartado) MICROORGANISMOS E. coli, Klebsiella spp y otros Gram -, EGB, L. monocytogenes. Menos frecuentes: S. pneumoniae y N. meningitidis. ANTIBITICOS DE ELECCIN AMPICILINA + CEFOTAXIMA

SEPSIS TARDA NOSOCOMIAL (>2-3 das y microorganismo vertical descartado) MICROORGANISMOS GRAM +: S. epidermidis, S. aureus, E. faecalis y E. faecium. GRAM-: E. coli, E. cloacae y aerogenes, P. aerouginosa. ANTIBITICOS DE ELECCIN ANTIBITICOS ALTERNATIVOS VANCOMICINA + GENTAMICINA Retirar va central si bacteriemia por S. aureus, gram negativos y Candida. Si BLEE: MEROPENEM

VANCOMICINA + CEFOTAXIMA

136

Si ca abdominal: asociar CLINDAMICINA. Anfotericina B liposomal 5 mg/Kg/da en infusin i.v. durante 2 horas Fluconazol: carga 12 mg seguido 6 mg/kg/24-72 h. Terapia de rescate: Micafungina 2-4 mg/kg/da. En caso de meningitis 10 mg/Kg/da en 1 hora.

Candidiasis sistmicas

Dosis de antibiticos en Neonatologa

AMPICILINA DOSIS Y ADMINISTRACIN: 25-50 mg/kg/dosis i.v. Infecciones por EGB: algunos expertos recomiendan usar 150-200 mg/kg/da para bacteriemia y 300-400 mg/kg/da para meningitis. La asociacin de un aminoglucsido inicialmente tambin es recomendado. EDAD GESTACIONAL (semanas) < 29 POSTNATAL (das) 0-28 >28 0-14 >14 0-7 >7 todos INTERVALO (horas) 12 8 12 8 12 8 6

30-36

37-44

>45

137

GENTAMICINA DOSIS Y ADMINISTRACIN: Infusin i.v. lenta en 30 minutos. EDAD GESTACIONAL (semanas) <29* POSTNATAL (das) 0-7 8-28 >29 0-7 >8 todos DOSIS (mg/kg) 5 4 4 4.5 4 4 INTERVALO (horas) 48 36 24 36 24 24

30-34

>35

* tambin en: asfixia significativa, PDA o tratamiento con indometacina CEFOTAXIMA DOSIS Y ADMINISTRACIN: 50 mg/kg/dosis i.v. infundido en 30 minutos. Infeccin gonoccica: 25 mg/kg/dosis i.v. infundido en 30 minutos. Profilaxis gonococia oftlmica en recin nacidos cuyas madres padezcan gonorrea en el momento del parto: 100 mg/kg i.v. infundido en 30 minutos. EDAD GESTACIONAL (semanas) < 29 POSTNATAL (das) 0-28 >28 0-14 >14 INTERVALO (horas) 12 8 12 8

30-36

138

37-44

0-7 >7 todos

12 8 6

>45

VANCOMICINA DOSIS Y ADMINISTRACIN: Infusin i.v. en 60 minutos. Meningitis: 15 mg/kg/dosis. Bacteriemia: 10/mg/kg/dosis EDAD GESTACIONAL (semanas) < 29 POSTNATAL (das) 0-14 >14 0-14 >14 0-7 >7 todos INTERVALO (horas) 18 12 12 8 12 8 6

30-36

37-44

>45 AMIKACINA EDAD GESTACIONAL (semanas) <29* POSTNATAL (das) 0-7 8-28 >29

DOSIS (mg/kg) 18 15 15

INTERVALO (horas) 48 36 24

139

EDAD GESTACIONAL (semanas) 30-34

POSTNATAL (das) 0-7 >8 todos

DOSIS (mg/kg) 18 15 15

INTERVALO (horas) 36 24 24

>35

* tambin en: asfixia significativa, PDA o tratamiento con indometacina CLINDAMICINA DOSIS Y ADMINISTRACIN: 5-7,5 mg/kg/dosis i.v. a pasar en 30 minutos EDAD GESTACIONAL (semanas) < 29 POSTNATAL (das) 0-28 >28 0-14 >14 0-7 >7 todos INTERVALO (horas) 12 8 12 8 12 8 6

30-36

37-44

>45

140

FLUCONAZOL DOSIS Y ADMINISTRACIN Candidiasis invasiva: Dosis de carga: 12-25 mg/kg. Dosis de mantenimiento 6-12 mg/kg dosis i.v. a pasar en 30 minutos. EDAD GESTACIONAL (semanas) <29 POSTNATAL (das) 0-14 >14 0-7 >7 INTERVALO (horas) 48 24 48 24

>30

MEROPENEM DOSIS Y ADMINISTRACIN. SEPSIS: 20mg/kg/dosis i.v. EDAD GESTACIONAL (semanas) <32 POSTNATAL (das) 0-14 >14 0-7 >7 INTERVALO (horas) 12 8 12 8

>32

MENINGITIS e INFECCIONES CAUSADAS POR PSEUDOMONAS SPECIES, TODAS LAS EDADES: 40 mg/kg/dosis i.v. cada 8 horas

141

Dosis estndar de antibiticos en profilaxis quirrgica en nios

ANTIBITICO Cefazolina i.v. Amoxicilina-clavulnico i.v. DOSIS PREOPERATORIA 50 mg/Kg (mx 2g/dosis) 50 mg/Kg (mx 2 g/dosis) DOSIS POSTOPERATORIAS 30 mg/kg/dosis cada 8 h (mx 1 g/dosis) 50 mg/kg/dosis cada 8 h (mx 1 g/dosis) 20 mg/kg/dosis cada 12 h (mx 1 gr/dosis) 10 mg/Kg/dosis cada 8 h (mx 500 mg/dosis) 10 mg/kg/dosis cada 8 h (mx 600mg/dosis) 5 mg/Kg/dosis cada 24 h (mx 240 mg)

Vancomicina i.v.

20 mg/kg (mx 1 gr/dosis)

Metronidazol i.v.

15 mg/kg (mx 500mg/dosis)

Clindamicina i.v.

15 mg/Kg (mx 600mg/dosis)

Gentamicina i.v.

5 mg/Kg (mx 240 mg/dosis)

142

Dosis mximas de los antibiticos en Pediatra

VA Amoxicilina Amoxicilina-clavulnico v.o. v.o. i.v. Ampicilina Azitromicina Cefadroxilo Cefazolina Cefixima Cefotaxima Ceftriaxona Cefuroxima Cefuroxima axetilo Claritromicina i.v. v.o. v.o. i.v. v.o. i.v. i.v. i.m. i.v. v.o. v.o. DOSIS MXIMA 6 g/da 3000 mg/375mg/da 6 g/da 12 g/da 0.5-1 g/da 2 g/da 6 g/da 400 mg/da 12 g/da 4 g/da 6 g/da 1g/da 1 g/da

143

VA Clindamicina v.o. i.v. Cloxacilina Fosfomicina Gentamicina Penicilina G Rifampicina Vancomicina i.v. v.o. i.v. 1 dosis/da i.v. v.o. i.v.

DOSIS MXIMA 2.7 g/da 4.8 g/da 10-12 g/da 4 g/da Inicio: 5-7 mg/kg 24 millones U/da 600 mg/da 4 g/da

144

Diagnstico microbiolgico
ASPECTOS CLAVE EN LA OBTENCION DE MUESTRAS MICROBIOLOGICAS 1.- Es clave, siempre que sea posible, obtener las muestras antes de iniciar tratamiento antibitico. 2.- Obtener las muestras evitando su contaminacin con microorganismos de la piel o manos del personal que realiza la obtencin de la muestra, usando una tcnica de desinfeccin adecuada. 3.- Ante cualquier duda, antes de obtener una muestra, consultar con microbiologa (telfono 308138 de 8.00 h. a 20.00 h).

Muestras, indicaciones y normas de obtencin

ASPECTOS CLAVE EN LA OBTENCION DE MUESTRAS MICROBIOLOGICAS 1.- Es clave, siempre que sea posible, obtener las muestras antes de iniciar tratamiento antibitico. 2.- Obtener las muestras evitando su contaminacin con microorganismos de la piel o manos del personal que realiza la obtencin de la muestra, usando una tcnica de desinfeccin adecuada. 3.- Ante cualquier duda, antes de obtener una muestra, consultar con microbiologa (telfono 308138 de 8.00h. a 20.00 h).

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Muestras, indicaciones y normas de obtencin

MUESTRA HEMOCULTIVOS INDICACIONES Todo cuadro febril o de sepsis (o sospecha) en paciente hospitalizado o que va a ingresar. Fiebre de origen desconocido. Sepsis sin foco o con cualquier focalidad (pielonefritis, meningitis, neumona, artritis sptica, osteomielitis, infeccin de piel y tejidos blandos, infeccin de prtesis, infecciones biliares, otras intraabdominales, sospecha de abscesos ocultos, fiebre en pacientes con riesgo o sospecha de endocarditis*, etc). Sospecha de bacteriemia relacionada con catter (fiebre sin foco, flebitis, signos de infeccin en punto de insercin). Sospecha de infeccin del catter. NORMAS DE OBTENCION Realizar siempre 2 extracciones de sangre de punciones independientes de vena perifrica, con un intervalo entre 10 y 60 minutos, dependiendo de la situacin clnica del paciente. En adultos, cada extraccin ser de 20 ml (10 ml en frasco de hemocultivo aerobio y 10 ml en frasco anaerobio). No es aceptable el hemocultivo de una sola toma o extraccin de sangre. *Obtener siempre 3 muestras de sangre antes de iniciar tratamiento. Adems de las 2 muestras de sangre perifrica, se requiere una muestra de sangre (20 ml) obtenida a travs del catter (sealar las muestras y enviar rpidamente al laboratorio). Enviar siempre junto con hemocultivo.

HEMOCULTIVO PARA DIAGNOSTICO DE INFECCIN RELACIONADA CON CATTER CENTRAL PERMANTENTE PUNTA DE CATTER

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MUESTRA ORINA PARA UROCULTIVO

INDICACIONES Sepsis de origen no claro FOD Sospecha de infeccin urinaria Sospecha de TBC renal o diseminada.

NORMAS DE OBTENCION Para la valoracin, es imprescindible indicar en la peticin si se trata de un paciente sondado, con otro tipo de ITU complicada o si se trata de un paciente inmunodeprimido. Se requieren 3 muestras de orina obtenidas en 3 das consecutivos. Volumen mnimo 20 ml. Obtener siempre junto con un hemocultivo y sangre para serologa segn patrn radiolgico y sospecha clnica.

ORINA PARA DETECCIN DE MICOBACTERIAS ORINA PARA DETECCIN DE ANTGENO DE NEUMOCOCO Y LEGIONELLA

Neumona grave que requiere ingreso. No hacer sin evidencia de neumona (bajo valor predictivo). Legionella solo si sospecha clnica o epidemiolgica, o falta de respuesta. Meningitis aguda, subaguda y crnica. Encefalitis. Infecciones de sistemas de derivacin de LCR. Abscesos. Infeccin de heridas. Celulitis. Petequias. Vesculas o flictenas.

LQUIDO CEFALORRAQUDEO

Indicar siempre el diagnstico clnico de sospecha. Si existe sospecha de infeccin viral (enterovirus, grupo herpes) o TBC, indicar para hacer las tcnicas especficas. Tomar la muestra tras limpieza y desinfeccin adecuada. Siempre que sea posible, obtener la muestra por aspiracin e inocularla en frasco Portagerm. No son aceptables las muestras enviadas en jeringa. Las muestras obtenidas en torunda son poco tiles. *Si sospecha de infeccin por VHS, aadir a la muestra medio de transporte de virus.

ABSCESOS EXUDADOS DE HERIDA ASPIRADO DE VESCULAS*

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MUESTRA EXUDADO URETRAL / ENDOCERVICAL BIOPSIAS

INDICACIONES ITS EPI

NORMAS DE OBTENCION Obtener la muestra con torunda con medio de carbn. Para Chlamydia, introducir la muestra en medio de transporte de virus. Introducir la muestra en un contenedor estril sin conservante. Si sospecha de infeccin por CMV, aadir a la muestra medio de transporte de virus. Obtener la muestra por aspiracin e inocularla en Portagerm o frascos de hemocultivo (aerobio y anaerobio) para su envo al laboratorio. Indicar siempre diagnstico clnico de sospecha.

LQUIDOS ESTRILES: Pleural pericrdico, asctico, amnitico, bilis.

HECES

Coprocultivo. Deteccin toxina de Clostridium difficile*. Deteccin de parsitos**.

*Enviar la muestra tras su obtencin de forma inmediata al laboratorio. **Usar contenedor especfico. En pacientes con infeccin por VIH o alta sospecha, enviar adems en contenedor normal paraCryptosporidium Enviar 10 ml de sangre en tubo de tapn amarillo. Para diagnstico de neumona atpica y de infeccin por Rickettsias son necesarias dos muestras de sueros tomadas con 15 das de diferencia.

SANGRE PARA SEROLOGA

Ver indicaciones en protocolo de muestras de serologa.

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MUESTRA Sangre-EDTA

INDICACIONES Infeccin por CMV (Ag precoz y cultivo). Carga viral VIH-1, resistencias genotpicas VIH-1, VHB y CMV. Ag de Plasmodium. Gota gruesa y frotis para parsitos hemticos.

NORMAS DE OBTENCION Tubo con EDTA de 6 mL. Conservar a T ambiente.

Sangre-EDTA

Sospecha de malaria u otros parsitos hemticos.

Consultar con Microbiologa para tcnicas/muestras no incluidas en el cuadro.

Muestras serolgicas
ASPECTOS CLAVE EN LA OBTENCION DE MUESTRAS MICROBIOLOGICAS 1.- Es clave, siempre que sea posible, obtener las muestras antes de iniciar tratamiento antibitico. 2.- Obtener las muestras evitando su contaminacin con microorganismos de la piel o manos del personal que realiza la obtencin de la muestra, usando una tcnica de desinfeccin adecuada. 3.- Ante cualquier duda, antes de obtener una muestra, consultar con microbiologa (telfono 308138 de 8.00h. a 20.00 h).

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Muestras serolgicas Muestras: 10 ml de sangre en tubo de tapn amarillo excepto * (5 ml de sangre en tubo de tapn amarillo). **Adems de en suero, puede solicitarse en 1 ml de LCR.

Determinacin Aspergillus (Ag galactomanano) Bartonella

INDICACION Monitorizacin/sospecha de aspergilosis invasiva en neutropnicos Endocarditis con hemocultivo negativo. Enfermedad por araazo de gato.

COMENTARIOS Es necesario estudio seriado: dos muestras semanales Determinaciones disponibles: IgG e IgM frente a B. quintana y B. henselae. Necesaria una 2 muestra de sueros (a las 2 semanas) Tcnicas disponibles: Rosa de Bengala, aglutinaciones, test de Coombs. Determinaciones disponibles IgG e IgM

Brucelosis Citomegalovirus

Sndrome febril duracin intermedia / prolongada. Candidatos a trasplante. Donantes de rganos. Sndrome febril de duracin intermedia. Meningitis en paciente VIH. Sndrome febril de duracin intermedia / prolongada. Endocarditis con hemocultivo negativo

Cryptococcus (Ag)** Fiebre Q

Determinaciones disponibles: IgG fase I y II, e IgM Fase II

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Determinacin Hepatitis: A, B, C

INDICACION Hepatitis aguda/crnica (B, C) Estudio de inmunidad del paciente o personal sanitario: IgG VHA y Anti HBs. Control durante la gestacin.

COMENTARIOS Determinaciones disponibles: -VHA: IgG e IgM. -VHB: HBs Ag, anti HBc, anti HBs, Anti HBc IgM, HBe Ag, anti HBe. -VHC: IgG, prueba de confirmacin. Incluye las siguientes determinaciones: Toxoplasma IgM; Rubeola IgM; CMV; IgM; T. pallidum, IgG e IgM. Se incluyen las siguientes determinaciones: IgM Virus Epstein Barr, IgM CMV. Necesaria una 2 muestra (a las 2 semanas). Incluye: C. pneumoniae (IgG), M. pneumoniae (IgG), C. burnetti (IgM), L. pneumophila (IgG), Influenza A y B (IgG). Determinaciones disponibles: E. granulosus, T. solium. T. canis, E. hystolitica y Leishmania. Para otras determinaciones, contactar con Microbiologa. Determinaciones disponibles: IgG e IgM. Determinaciones disponibles: IgM. Gestantes: IgG

Infecciones congnitas*

Recin nacido (< 1 mes) con lesiones compatibles con infeccin por CMV, Rubeola, Toxoplasma o T. pallidum Sndrome febril de duracin intermedia Neumona de la comunidad (Algunos tambin para endocarditis hemocultivo negativo). Eosinofilia junto con datos epidemiolgicos. Sospecha de leishmaniasis. Estudio del estado de inmunidad. Infecciones exantemticas. Gestantes (Medicina Preventiva)

Mononucleosis infecciosas Neumona

Parsitos

Parotiditis Parvovirus

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Determinacin R. conorii

INDICACION Sndrome febril duracin intermedia.

COMENTARIOS Son necesarias dos muestras de sueros tomadas con 15 das de diferencia. Determinacin disponible: IgG. Determinaciones disponibles: IgG e IgM.

Rubeola

Infecciones exantemticas. Control durante la gestacin. Estudio del estado de inmunidad. Estudio del estado de inmunidad. Infecciones exantemticas. Pacientes con factores de riesgo o sospecha clnica. Control durante la gestacin. Infeccin congnita en recin nacido Control durante la gestacin. Sndrome febril duracin intermedia. Infeccin VIH Sospecha o despisataje de enfermedad de Chagas. Cualquier paciente o sospecha clnica. Gestacin. Accidentes con material biolgico en sanitarios.

Sarampin Sfilis**

Determinaciones disponibles: IgG e IgM. Determinaciones disponibles: IgG e IgM. Tcnicas disponibles: En muestras de suero: RPR (prueba no treponmica) y ELISA (prueba treponmica). En LCR: VDRL y FTA. Determinaciones disponibles: IgG, IgM, Avidez IgG. Determinaciones disponibles: ELISA e IFI. Determinaciones disponibles: IgG frente a VIH 1-O/2 y Prueba de confirmacin: Western Blot VIH-1 y VIH-2.

Toxoplasmosis

Trypanosoma cruzi VIH

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Determinacin Virus Epstein Barr

INDICACION Candidatos a trasplante. Donantes de rganos. Sndrome febril duracin intermedia Candidatos a trasplante. Donantes de rganos. Infecciones exantemticas. Candidatos a trasplante. Donantes de rganos. Infecciones exantemticas. Estudio del estado de inmunidad en personal sanitario.

COMENTARIOS Determinaciones disponibles IgG e IgM.

Virus Herpes simple tipo I

Determinaciones disponibles IgG e IgM.

Virus Varicella-Zster

Determinaciones disponibles IgG e IgM.

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Consultora

Enfermedades Infecciosas: Farmacia: Farmacologa Clnica: Medicina Preventiva: Microbiologa: Pediatra E. Infecciosas: UCI: 749280 Para Atencin Primaria: 736512. 308584 308285 308930/1 308138 Mvil adjunto: 746761 Mvil residente: 749965 308608 748237

Sugerencias, comentarios y dudas sobre la gua: jesus.rodriguez.bano.sspa@juntadeandalucia.es

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