Inversin uterina 1. Introduccin La inversin uterina es un fenmeno muy conocido. Hipcrates (460-370 a.C.

) parece haber sido el primero en describir un tero invertido, aunque existan relatos de 2.000 aos a.c. Goranus fue el primero en dar una descripcin clara de la condicin y relacionarla a la traccin del cordn umbilical, mientras Avicenna (980-1037) describi el diagnstico diferencial entre inversin del tero y prolapso.

2. Clasificacin Existen diferentes maneras de clasificar una inversin uterina, siendo que las principales dicen con respecto a la duracin y severidad de la inversin. En un estudio de la Universidad de Los ngeles, California, fueron analizados 139.771 partos con 56 inversiones uterinas entre 1977 y 1986. Cuanto a la severidad, fueron identificadas 73,2% inversiones de segundo grado y 26,8% inversiones de tercer grado, sin casos de inversin de primer grado o total. Cuanto a la duracin, 96,4% eran agudas y 3,6% eran subagudas. Otras series muestran tambin la ocurrencia de casos que se encajan en las otras subclasificaciones presentadas, datos que pueden ser "ocultados " por la falta de un acompaamiento postnatal ideal y por fallas diagnsticas. 2.1. Clasificacin por duracin Inversin aguda diagnosticada hasta 24 horas posterior al parto, la contraccin cervical puede o no estar presente. Inversin subaguda diagnosticada despus de 24 horas del parto, no obstante, hasta cuatro semanas. La contraccin cervical est siempre presente. La inversin crnica se caracteriza por la presencia de inversin por cuatro semanas o ms. 2.2. Clasificacin por severidad 1 grado: inversin incompleta en que el cuerpo uterino se extiende a la cerviz, sin embargo, no ms all del anillo cervical. 2 grado: la protrusin va ms all del anillo cervical, aunque no hasta el perineo. 3 grado: inversin completa en que el fondo invertido se extiende al perineo. Total inversin de la vagina.

3. Incidencia Varia mucho en la literatura, con datos recientes indicando una incidencia de 1:2000, variando de 1:500 a 1:20000. Muchos autores atribuyen un gran nmero de inversiones uterinas a fallas en la conduccin del tercer periodo del parto, como traccin excesiva al cordn, presin fngica o ambos. Otros factores de riesgo citados son: parto prolongado, parto excesivamente rpido, primiparidad, implantacin fngica de placenta, macrosoma fetal y uso de drogas como sulfato de magnesio, ocitocina y methergin. Ocasionalmente, esta inversin uterina puede recorrer despus de la correcta reduccin, en pocos minutos, bien como gestaciones posteriores, que tambin pueden ser complicadas por el proceso. Y aunque pueda ocurrir en cualquier mujer, parece que las primparas con insercin fngica de placenta poseen un riesgo aumentado de esa complicacin en el tercer perodo del parto.

4. Diagnstico La hemorragia es el signo ms comn de manifestacin de la inversin uterina, pudiendo alcanzar inclusive grandes volmenes. El shock es la principal complicacin, sucediendo en aproximadamente 40% de los casos. Hay controversias cuanto a la consideracin de que un shock fuera de la proporcin de la hemorragia sea una caracterstica de la condicin; probablemente tenemos una subevaluacin de esa prdida sangunea, al contrario de una respuesta neurolgica al tero invertido. Aunque la hemorragia posparto sea tan prevalente, una masa plvica puede ser el signo predominante, principalmente si el fondo uterino se encuentra en la vagina. Con la administracin de ocitocitos, la masa puede transformarse firme y ser errneamente diagnosticada como un leiomoma uterino, lo que es alejado por la palpacin bimanual, que no detecta el fondo de la regin abdominal. Cuando la inversin no alcanza el introito vaginal, puede pasar desapercibida y resultar en una inversin crnica o subaguda. Aunque el diagnstico sea eminentemente clnico, mtodos de imagen accesorios como ultrasonografa, resonancia nuclear magntica y tomografa computarizada pueden ser tiles, principalmente en los casos subagudos y crnicos con inversin de primer o segundo grado.

5. Tratamiento El xito en el tratamiento es muy dependiente del diagnstico precoz, bien como del tratamiento de las complicaciones asociadas, como hipovolemia y shock. De esa forma,

medidas bsicas como un acceso venoso calibroso (jelco 18 o mayor), reposicin hidroelectroltica, hemograma y evaluacin de la coagulacin sangunea no deben ser desatendidos. El flujo urinario debe ser evaluado y el equipo quirrgico (anestesista, asistente y enfermeros) debidamente coordenada, as como la mesa quirrgica preparada para cualquier procedimiento de emergencia que se torne necesario. Los ocitcitos deben ser retirados, e intentar reposicionar el tero manualmente, antes del retiro de la placenta por el mayor riesgo de hemorragia y shock. Despus de la reposicin, la placenta es fcilmente removida. La Maniobra de Johnson (1949) es una de las principales tcnicas para la reposicin manual del tero. l es comprendido y empujado a travs del cuello uterino en direccin a su posicin anatmica normal, con las lneas de fuerza en direccin de la cicatriz umbilical. Una vez repuesto el tero, la mano del cirujano debe ser conservada en la cavidad uterina hasta la ocurrencia de una contraccin vigorosa y el restablecimiento de la infusin de ocitcitos. En un tercio de las pacientes el procedimiento se realiza con xito, sin el uso de relajantes uterinos. En caso de que sea necesario, podemos utilizar la terbutalina (0,125-0,25mg intravenosa o subcutnea), ritodrina (0,150 mg intravenosa) o sulfato de magnesio (2 a 4g intravenosa, en bolo), conduciendo a la relajacin del anillo de retraccin y evitando una anestesia total. Cuando fuera necesario una anestesia total usando halotano 2% o en mayor concentracin es eficaz en la relajacin uterina y correccin de la inversin. Otro mtodo de tratamiento envuelve una presin hidrosttica, inicialmente sugerida por O'Sullivan (1945), y que emplea dos litros de agua tibia (40C) colocados dos metros por encima del suelo y conectados por gomas al fono de la bolsa posterior de la vagina; permite un flujo rpido y el escape es evitado por la mano del cirujano, lo que acaba por distender la vagina y elevar el fondo del tero. Luego de la correccin de la inversin, el fluido en la vagina es drenado lentamente y certificada la correccin completa se administra ergonovina (0,5mg intramuscular) y ocitcitos. En general, la reduccin es obtenida de 5 a 10 minutos despus del inicio de esa tcnica. Independientemente del mtodo de correccin utilizado, una explotacin manual cuidadosa es esencial para alejar la posibilidad de ruptura uterina, laceraciones cervicales y traumas de la regin genital inferior. Si los mtodos conservadores no obtienen xito, se torna necesario procedimiento quirrgico, generalmente ms empleado para inversiones crnicas o subagudas. El abordaje quirrgico de eleccin es el procedimiento descrito por Huntington y colaboradores (1928), basado en la traccin de los ligamentos redondos y del tero para la restauracin de la anatoma normal. En caso de que fracase, se emplear seguidamente la tcnica de Haultian (1901): se realiza una incisin quirrgica en el anillo cervical, posteriormente, por va abdominal, y ms adelante la reposicin del tero con la colaboracin de un asistente por va vaginal se recompone la incisin cervical. Una gran ventaja de la ciruga es la posibilidad de evaluacin de los tejidos necrticos, con mayor presencia en los procesos subagudos y crnicos, cuando la ciruga es,

para algunos, considerada obligatoria.