FATIGA Definicin: Es una queja subjetiva que puede indicar cansancio, debilidad , falta de energa, deseo intenso de dormir,

falta de capacidad de concentracin, debilidad muscular y hasta disnea. Falta una definicin clnica de utilidad que permita su medicin objetiva. Las personas pueden tener umbrales distintos para percibir fatiga en relacin al tiempo dedicado al trabajo, el estudio, al sueo o al esparcimiento entre otras actividades. Epidemiologa: Se considera el sptimo sntoma ms comn de consulta en atencin primaria. Estudios indican una prevalencia de entre 10% y 20%. Un grupo de investigacin encontr que 6.7% de los pacientes en una clnica La mujer ambulatoria se presentaba con fatiga como queja principal. consulta ms frecuentemente por fatiga lo cual podra ser cultural o ser el resultado de que como grupo trabaja ms horas en el da y mas aos en la vida, adems de razones de tipo hormonal, dietas reducidas y falta relativa de condicionamiento fsico. La edad y la raza no constituyen factores de riesgo para la fatiga. Tipos o clases de fatiga: AClasificacin con fines prcticos: I FATIGA FISIOLGICA: La que se espera en individuos sanos fsica y mentalmente en virtud de un desequilibrio entre el ejercicio, el descanso, la dieta o todos estos factores. Ejemplos: Personas con varios trabajos, mujeres embarazadas, en padres primerisos y/o personas que trabajan en turnos rotativos ( de da o de noche). FATIGA NO FISIOLGICA: Incluye dos formas: Aguda y Crnica. Fatiga Aguda: La que no se explica fisiolgicamente y que ha estado presente, durante menos de seis (6) meses y no se resuelve con el descanso. Fatiga Crnica: De duracin mayor de seis meses. Aqu se incluye el llamado Sndrome de Fatiga Crnica. Resulta til evaluar cuatro mayores causas de fatiga en el paciente cansado. I Fatiga Fisiolgica: Similar a la mencionada arriba.

II

II

III IV Etiologa:

Fatiga Fsica: Puede resultar de infecciones, enfermedad cardiovascular, trastornos endocrinos, anemia y efectos colaterales de medicamentos. Menos comnmente de cncer o enfermedad del tejido conectivo. Enfermedad de naturaleza psicgena. Incuyen depresin, ansiedad, strees y reacciones de ajuste. Fatiga Mixta: Con frecuencia ignorada. Comprende cualquier categora de las mencionadas en combinacin.

La fatiga puede ser manifestacin de casi cualquier enfermedad. Generalmente se presenta asociada a otros sntomas y signos que sugieren el diagnstico y facilitan la evaluacin. Causas: A. Fisiolgicas: Incremento de la actividad fsica, descanso inadecuado; sedentarismo, estrs ambiental ( ruidos, calor excesivo ) convalescencia de cirugas, traumas o enfermedades recientes y embarazo. Hbitos: Alcoholismo, abuso de cafena, sustancias ilegales ( o su abstinencia), uso de frmacos (hipnticos, ansiolticos antidepresivos, antihipertensivos, antihistaminicos y estatinas). Psicolgicas: Depresin, ansiedad, trastorno de somatizacin, etc. Endocrinas o metablicas: Hipo o hipertiroidismo, ( aptico en los ancianos), diabetes mellitus ( incluye hipoglicemias ); insuficiencia hipofisiarias., insuficiencia heptica, etc. Hematolgicas y Neoplsicas: Anemia severa, sndrome meloproliferativo, tumores ocultos. Infecciones: Tuberculosis, hepatitis aguda o crnica., SIDA, mononucleosis infecciosa, endocarditis, etc. Cardiopulmonares: EPOC, Insuficiencia C, bradiarritmias. Trastornos del sueo: Apnea del sueo, narcolepsia, alteraciones por RGE, rinitis alrgica, dolores, trastornos psiquitricos y otros. Trastornos Autoinmunes: (o de etiologa no aclarada). L. E. Sistmico, Miastenia grave, esclerosis mltiple, A.R. Sndrome de fatiga crnica, sarcoidosis, etc. Evaluacin: AHistoria clnica: Enfasis en: El paciente debe ser explcito en lo que siente. Descartar que no se refiere a disnea, alteraciones musculares o neurolgicas focales, mareos o doloress . Caracterstica del sntoma : ( duracin, como se instal, severidad, relacin con las actividades, respuestas al reposo, etc). Fiebre, adenopatas, prdida de peso, sudoracin nocturna o sangrado ( causas infecciosas o tumorales ).

B.

C. D.

E. F. G. H. I.

Cambio en el hbito intestinal (neoplasias intestinales o sndrome de mala absorcin ). Aumento de peso, sequedad de piel, intolerancia al fro, o irregularidades menstruales (hipotiroidismo). Cambios en la piel por anemia o ictericia. Poliuria y Polidipsia - sugiere Diabetes Mellitus. Tos, disnea , ortopnea = Patologa cardiorespiratoria. Artrosis y Artralgia : = Etiologa reumtica. Nauseas, hiperpigmentacin y mareos. Sospecha de enfermedad de Addison. Insomnio o hipersomnia , prdida del apetito, de la libido o de ambas cosas, tendencia al llanto, tristeza sugiere depresin. Antecedentes en el paciente de condiciones pre-existentes que hayan producido cansancio, (depresin, ansiedad, adicciones, anemia, fiebre reumtica, soplos cardiacos, IVU recurrente, enfermedad heptica). Consideraciones epidemiolgicas (viajes, contacto con enfermedades infecto contagiosas, conducta sexual de riesgo) que hagan sospechar enfermedad por HIV, Tuberculosis o Hepatitis Crnica. Patrones adictivos, medicamentos que el paciente usa o ha usado ( incluir las llamadas medicaciones alternativas ). Area Psicosocial: calidad de las relaciones, soportes sociales , funcionalidad sexual , actividad de la vida diaria, autoestima, actividades recreativas, sueo, etc. Investigacin laboral: Trabaja o no; le satisface o no? Crisis vitales y estructurales. Prdida en la familia enfermedades crnicas que llevan a crisis por sobrecarga ( crisis del cuidador ). Cambios en la organizacin familiar ( mudanzas, jubilacin, independencia de algn hijo, separacin de los padres o nueva unin). Examen Fsico: Incluir los signos vitales ( PA, FC, FR y T ). PA de pie y acostado; peso; piel (ictericia o palidez o hiperpigmentacin, prpura, edema, sequedad, tumoraciones); masas en las cadenas ganglionares, tiroides y mamas. Trax: signos de consolidacin, broncoespasmos, frotes soplos o trastornos del ritmo cardiaco. Abdomen: visceromegalia, ascitis, crecimientos anmalos. Recto: masas rectales y prostticas, melena. Articulaciones y musculos. Sistema nervioso Evaluar signos focales y estado mental.

B-

Laboratorios o estudios complementarios. Limitar su nmero. Bajo rendimiento diagnstico y mayor posibilidad de falsos positivos. Basarse en la historia clnica y examen fsico. Las investigaciones de laboratorio de la persona fatigada por mas de un ao son notablemente improductivas (Kroenke et al, 1988; Valdini et al 1989). Niveles de evaluacin por laboratorio. Nivel 1 1Hemograma completo con diferencial y VES, Urinalisis y panel de qumica (glicemia creatinina , pbas hepticas). 2Panel Tiroideo ( TSH). 3Prueba de embarazo ( mujeres en edad de procrear ). Nivel 2: Raramente til. aRx de trax (adenopata signos de ICC, infeccin pulmonar o tumores). bEKG (isquemia o infarto silencioso). cSerologa ( ANA, ANTI RO y Anti LA) para enfermedades del tejido conectivo. dDeteccin de drogas no reportadas incluido el alcohol. ePrueba de HIV, PPD, VDRL en el paciente apropiado y segn rea geogrfica. Nivel 3 : Para padecimientos poco comunes: Enfermedad de Addison. Esclerosis mltiple. Miasthenia gravis. Envenenamiento. En las causas muy poco comunes; hacerlas pronto si hay la sospecha especfica o algn signo. Manejo del paciente con fatiga. Enfatizar en: De causa fisiolgica. 1Recomendar medidas para reducir las demandas fsicas excesivas. Aumento del tiempo de reposo y la recreacin. De causa orgnica o psicolgica. 2Tratamiento especfico en cada caso. 3Causa psicgena: Revisar la evidencia diagnstica con el paciente y explicar la sintomatologa. (muchas veces este diagnstico ser rechazado ya que el paciente lo considera sntoma orgnico o fsico).

4-

5-

Fatiga que no se puede clasificar estrictamente como orgnica o psicosocial. No diferir la terapia por la insistencia en descartar todas las enfermedades. ( poco prctico y factible ). El paciente con fatiga debe aprender a convivir con el sintoma. VER ANEXO

SINDROME DE FATIGA CRNICA ( SFC ) Se considera una categora diagnstica distinta. Caracterizada por fatiga de aparicin sbita de duracin mayor o igual de seis (6) meses y acompaada de sntomas fsicos, inmunolgicos y neuropsicolgicos. Nota : No todo paciente con sntomas de fatiga crnica cumplen los criterios para el sindrome de F.C. A stos se les clasifica como fatiga crnica idioptica: (Fukada et al , 1999). La mayora de pacientes que estn cansados por ms de un ao tienen significativos problemas psicolgicos.

Criterios diagnsticos para el Sndrome de Fatiga Crnica ( 1988 ). Criterios Mayores: 1. a) b) c) Seis meses de fatiga ( en personas sin antecedentes similares ). No se resuelve con reposo ( en cama ). Reduce la actividad cotidiana en un 50% respecto a la actividad previa.

2.

Se han descartado otras entidades que pudiesen generar sntomas similares. Criterios menores:
a) Sntomas: 1. Febrculas 2. Odinofagia 3. Adenopatias dolorosas ( axilares, cervicales). 4. Debilidad muscular. 5. Mialgias. 6. Fatiga post ejercicio (prolongado por ms de 24 horas). 7. Cefalea. 8. Artralgias migratorias. 9. Quejas neuropsicolgicas (fotofobias , escotomas, olvidos, irritabilidad , confusin , pobre concentracin, depresin). 10. Disturbios del sueo. 11. Desarrollo de estos sntomas en horas o pocos das.

b) Signos:

1. Febrcula. 2. Faringitis no exudativa. 3. Adenopatias palpables o sensibles (Axilares o cervicales). Dado al riesgo de seleccionar subgrupos de pacientes con patologas psiquitricas en forma inadvertida al requerirse muchos sntomas fsicos, los criterios fueron revisados y modificados en 1994 as:

A. B.

Fatiga persistente o recurrente clnicamente inexplicada de ms de seis ( 6 ) meses, no relacionado con la actividad fsica que no cede con el reposo. Cuatro o ms de los siguientes sntomas: Dificultad de la memoria de corto plazo o en la concentracin. Odinofagia. Adenopatias dolorosas ( cervicales, axilares ). Mialgias. Polialtralgias sin artritis Cefalea de nueva instalacin. No hay mejora con el sueo. Decaimiento post ejercicio que dura ms de 24 horas.

Epidemiologa del SFC. Los criterios diagnsticos establecidos afectan su prevalencia . Sera de 4 a 40 casos por cada 100,000, en Atencin Primaria. Se reporta mas a menudo en mujeres (70 de 100 casos pertenecen al sexo femenino). Se habla de edad promedio de 36 aos . Ochenta por ciento (80%) serian de un nivel socioeconmico medio-alto. Un perfil psicolgico de auto exigencia y competitividad es lo usual en los pacientes. El sndrome de FC sera autolimitado y mejorara en 12 a 18 meses. Muchas de sus caractersticas son subjetivas y se sobreponen con las de otros sndromes ( por ejm. Fibromialgia y/o Depresin).

Fisiopatoga y/o Causalidad . Causas aisladas o concurrentes. Estrss. Infecciones virales ( v.g. Virus de Epstein- Barr, Herpes virus, virus linfotrpico, citomegafovirus, herpes virus 6, retrovirus, HTLV II y enterovirus). Alteraciones inmunolgicas ( aumento de ANA , disminucin de algunas inmunoglobulinas IG-G; Aumento o disminucin de complejos inmunes circulantes, activacin de las clulas T o hiperglobulinemia. Alteraciones endocrinas. Afectacin del eje hipotlamo hipfisis suprarrenal aumento de los niveles de ECA. Trastornos del sueo ( apnea, narcolepsia, somnolencia diurna).

Factores de riesgo del S.F.C. Sedentarismo, edades media a mayores, trabajo excesivo, estress, vasculopata perifrica, rehabilitacin quirrgica, etc. DIAGNOSTICO: Basado en : 1. Historia clnica. Cubriendo situaciones mdicas psicosociales que inician con fatiga e incluyen: Depresin y otros desordenes psiquitricos. Sntomas inexplicables. Abuso de sustancias incluye el alcohol. Medicamentos prescritos o no . Suplementos dietticos. 2

Estado Mental: Identifica anomalas del humor, funciones intelectuales, memoria y personalidad, (enfasis en depresin o ansiedad, sentimientos auto destructivos y signos de retardo psicomotor). Examen Fsico: Procurando objetivizar los criterios diagnsticos mencionados. Exmenes de Laboratorio y gabinete. No existe prueba de laboratorio (u otro tipo ) til para su Dx. Se ha mencionado. a) alteraciones en la respuesta inmune con aumento de las citoquinas de las clulas T. b) Tomografa por emisin de positrones que indica en descenso del flujo sanguneo en el lbulo temporal e hipocampo. c) Disminucin de la actividad elctrica en esa zona. d) Anlisis del eje hipotlamo hipofisis - adrenal. De forma prctica y resumida se presentan algunas recomendaciones. a) Recomendar ejercicio y recreacin lentamente progresiva. ( levantar pesas en intervalos cortos de 2030 segundos es beneficioso). Ir lentamente para prevenir recadas. Diario de energa. Permite determinar cuando se tiene la mayor energa durante el da. Hacerlo durante 1 a 2 semanas. Investigar sobre frmacos usados por el paciente. Descartar si hay sueo inadecuado ( no reparador ).

3.

4.

Manejo:

b)

c) d)

e) f) g) h) i)

j) k) l)

Discutir sobre los mitos del geronte y su comportamiento. Investigar sobre aburrimiento y poca vida social. Asegurarse de que no existe una artritis crnica, uremia leve, hipotiroidismo larvado, EPOC o TBC. Una v.e.s. elevada puede hacer sospechar CA. Aumentar la capacidad de atencin. El deterioro de la concentracin es comn. Que realice actividades atrayentes que enfoquen la atencin y aumente la vigilancia ( evitar or msica o hablar cuando el paciente necesite concentracin). Se recomienda dieta saludable, baja engrasa y alta en fibra con mucha fruta o vegetales frescos). En ciertos das utilizar suplemento de potasio. Considerar prueba teraputica o antidepresivo. Actualmente se carece de tratamiento especfico. El uso de magavitamnicos, evitar los azcares, dieta rotativas han sido intentados. Lo nico que ha resultado es la disminucin de la actividad laboral, dieta abundante de aa para activar el sistema inmune, y mejorar el rendimiento fsico.

Manejo con medicamentos: Se usan indistintamente los AINES (Cefaleas, fiebre, mialgia). Relajantes musculares (ciclobenzaprina). Antihistaminicos y descongestionantes nasales para la rinitis y/o sinusitis alrgica frecuente. Benzodiazepinas en la ansiedad asociada . Antidepresivos triciclos (amitriptilina), inhibidores de la recaptacin de serotonina ( fluoxetina); e inhibidores de la MAO.

ANEXO #1 Recomendaciones del Grupo de Estudio del Sndrome de Fatiga Crnica (SFC) Para la Evaluacin y Clasificacin de Fatiga Crnica Inexplicada.
I. Evale el caso de fatiga prolongada o crnica clnicamente por: AHistoria y Examen Fsico. BExamen del estado mental (requiere examen apropiado psiquitrico, psicolgico o neurolgico). CPruebas ( resultados anormales que sugieren que debe de resolverse una determinada condicin). 1. Pruebas de laboratorio ( tamizaje) = CBC, ESR, ALT, Protena total albmina, globulina, fosfatasa alcalina, calcio. fosfato, glucosa, bun, electrolitos, creatinina , TSH y UA. Pruebas adicionales segn la clnica para excluir otros diagnsticos.

2.

Rechazar el Dx si se haya otra causa para el SFC.

II-

Clasificar el caso como SFC o Fatiga Idioptica, si La fatiga persiste o recurre en = 6 meses.

A. Clasificar como SFC s: 1. Se cumplen los criterios de severidad de la FC y 2. Cuatro o ms de los siguientes sntomas concurrentes por 6 meses o ms. a- Memoria o concentracin comprometida. b- Odinofagia c- Ndulos axilares o cervicales dolorosos. d- Dolor muscular. e- Dolor articular mltiple f- Cefalea. g- Sueo no reparador. h- Malestar post ejercicio.

B. Clasificar como fatiga crnica idioptica si no se cumplen la severidad y los sntomas para el SFC.

The Chronic Fatique Syndrone An Approach to its definition and study Ann. Intern Med 1994. 121.955.

ANEXO #2 PACIENTE QUE SE PRESENTAN CON FATIGA

Primera visita mdica Breve Enfocado en el historial Examen fsico limitado Se establece una relacin terapetica Programa la segunda Visita mdica Se ordena estudios de Laboratorios. Se sugiere tareas al paciente Diario de sntomas Traer una persona significante En la segunda visita. Segunda visita mdica Ms larga Revise el diario del paciente Discutir con la persona significante Complete el examen fsico Edad y gnero especfico para los procedimientos de la promocin de la salud. Apreciacin sicolgica Revisin de los estudios del laboratorio Discutir las referencias Resuma y revise la situacin Referencia Esboce el manejo del plan Insista o contine con las citas manejos a largo plazo.

Aproximacin a la evaluacin y manejo de pacientes con fatiga.

ANEXO #3 MANEJO DE LA FATIGA El tratamiento y manejo depende de los niveles de frustracin tanto del paciente como del mdico. A. Terapia mdica. Se han sugerido una variedad de medicamentos. ( o estn bajo investigacin). Antidepresivos. Antivirale. AINES

B.

Algunos sntomas podran controlarse con tratamiento directo y apropiado. mialgias. Artralgias Cefalea. Alergias.

C. D.

Ningn medicamento ha sido establecido como especial para pacientes con fatiga. La aproximacin comn para el manejo es la recomendacin de descanso, esperando la disminucin de la enfermedad ( nihilismo teraputico).

E.

Puede requerirse evaluacin psicosocial con ayuda del mdico familiar, siclogo, psiquiatra y/o trabajadora social.

F.

La estrategias de enfrentamiento utilizadas en pacientes con dolor crnico son aplicables a la fatiga.

ANEXO #4
AREAS DE ASESORIA SICO-SOCIAL PARA SNTOMAS DE FATIGA.

A.

DATA HISTRICA ( Historia Clnica )

Historia del empleo. Uso actual y pasado de sustancias. Patrones de comportamiento adictivo. Depresin, ansiedad, otros diagnsticos psiquitricos. Historia de abuso ( fsico, emocional, sexual). Historia familiar de problemas crnicos de salud. Prdidas significantes y/o cambios en la vida del paciente,

B.

APRECIACIN SICO-SOCIAL

Funcionamiento actual. Experiencia actual en el trabajo. Calidad de relaciones o apoyo. Actividad sexual y su funcin. Dieta y apetito. Metas en la vida. Autoestima. Temas de relajamiento. Actividades recreativas y ejercicios

FATIGA Laboratorio Puntos Gatillo Astenia Tristeza Insomnio Ansiedad Dolor Pertinaz Cronicidad Desesperanza Disminucin de autoestima Anorexia Cefaleas Colon Espastico Cambios fsicos Edema subjetivo Relacin mujer/hombre _ ++++ + + + + ++ + + + + + ++3/1

DEPRESIN _ +++ ++ +++ ++ ++ ++ +++ +++ ++ ++ ++ ++5/1

FIBROMIALGIA _ +++ + ++ ++ + +++ ++ + + + ++ ++ +++ 10/1

Owens

BIBLIOGRAFIA

1. 2. 3.

Medicina Familiar y Prctica Ambulatoria. A. Rubinstein, S. Terrasa, E. Davante, E. Rubinstein, P. Carrete, Volumen 1, marzo 2001. Pautas Clnicas para Mdicos Familiares. Volumen 1, octubre 2000 Dra. Mara de Lourdes Solorzano. Ambulatory Medicine. The Primary Care of Families. Mark B. Mengel MD MPH. L Peters Schwiebert, Md.