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Nome do aluno/estagirio:________________________________________
Data:______________
I-Dados de identificao
Nome:________________________________________________Sexo:_____
Data de nascimento:________________Idade:_________________________
Endereo:____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Telefone:____________________________________________________________________
Escolaridade:________________________________________________________________
Estado civil:__________________________________________________________________
Ocupao:___________________________________________________________________
Renda familiar:________________________________________________________________
Classe Social: ________________________________________________________________
Diagnstico mdico:____________________________________________________________
Mdico responsvel:___________________________________________________________
Telefone:____________________________________________________________________
II- Anamnese
Queixa principal: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Histria da doena atual e pregressa: _________________________________
____________________________________________________________________________
__________________________________________________
Doenas Associadas:
( ) Diabetes
( ) Arritmias
( ) Hipertenso
( ) Insuficincia Cardaca
( ) Disfunes Pulmonares___________________________________________________
( ) Outras. Especifique:______________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Sinais vitais: PA:__________________;FC:_____________;FR:____________;
AP:____________________________________________________________.
IV - Exame Neurolgico:
Determine o padro adotado nos seguintes segmentos corporais:
MMSS
Supino___________________________________________________________________
Prono____________________________________________________________________
Sentado___________________________________________________________________
P_______________________________________________________________________
MMII
Supino___________________________________________________________________
Prono____________________________________________________________________
Sentado___________________________________________________________________
P_______________________________________________________________________
Cabea
Supino___________________________________________________________________
Prono____________________________________________________________________
Sentado___________________________________________________________________
P_______________________________________________________________________
Tronco
Supino___________________________________________________________________
Prono____________________________________________________________________
Sentado___________________________________________________________________
P_______________________________________________________________________
0
1. Presena Detectvel
2. Bem Fraco
3. Fraco
4. Bom
5. Normal
Cabea ( )
Tronco ( )
Membro Superior Direito ( ) punho
Membro Superior Esquerdo ( ) punho
Membro Inferior Direito ( ) tornozelo
Membro Inferior Esquerdo ( ) tornozelo
( ) cotovelo
( ) cotovelo
( ) joelho
( ) joelho
( ) ombro
( ) ombro
( ) quadril
( ) quadril
( ) MSD
( ) MSE
( ) MID
( ) MIE
( ) Cabea
( ) Tronco
( ) cotovelo
( ) ombro
( ) cotovelo
( ) joelho
( ) ombro
( ) quadril
( ) joelho
( ) quadril
Equilbrio
Normal: O paciente capaz de manter o equilbrio estvel sem suporte (esttico).
Aceita desafios mximos e pode transferir o peso em todas as direes (dinmico).
Bom: O paciente capaz de manter o equilbrio sem apoio (esttico). Aceita desafio
moderado, capaz de manter o equilbrio enquanto pega um objeto do cho
(dinmico).
Ruim: O paciente precisa segurar com as mos e ter assistncia (esttico). Incapaz
de aceitar desafios ou mover-se sem perder o equilbrio (dinmico).
Sem equilbrio.
Gatas:
___________________________________________________________________________
Ajoelhado:
___________________________________________________________________________
Semiajoelhado:
____________________________________________________________________________
Sentado:
____________________________________________________________________________
P:
____________________________________________________________________________
Dispositivos Auxiliares:
rteses: ( ) Sim ( ) No Tipo:_______________________________________________
Andador: ( ) Sim ( )No Tipo:_______________________________________________
Bengala: ( ) Sim ( ) No Tipo:_______________________________________________
Outros:___________________________________________________________________
Marcha:
Plano:
( ) Sim ( ) No
Aclives:
( ) Sim ( ) No
Declives: ( ) Sim ( ) No
Escadas: ( ) Sim ( ) No
Sobe ou desce escadas?______________________________________________________
Transposio de obstculos: ( ) Sim ( ) No
Quais?____________________________________________________________________
A viso afeta sua marcha? ( ) Sim ( ) No
porqu?___________________________________________________________________
Posio da Cabea
Apoio
Alinhada
Oscilao
Posio do Tronco:
Apoio
Oscilao
Alinhado
Inclinado para trs
Inclinado para frente
Inclinado para o lado so
Inclinado para o lado hem.
Oscilao
Apoio
Oscilao
Alinhado
Ombro deprimido
Ombro elevado
Ombro retrado
Ombro protrado
Cotovelo flexionado
Membro flcido
Posio da Pelve:
Anteverso
Retroverso
Rodada para a direita
_______________________________________________________________
Coordenao motora ampla (ndex-naso; calcneo-joelho) e fina:___________
_______________________________________________________________
Reaes de extenso protetora (anterior, lateral e posterior):______________
______________________________________________________________
Sensibilidade superficial (ttil, dolorosa e de presso-estesimetro) e profunda (senso articular
e de movimento):_____________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_____________________________________
Reflexos patolgicos:______________________________________________
_______________________________________________________________
Testes especiais (bandeira, babinski, etc):______________________________
_______________________________________________________________
Nvel de conscincia:______________________________________________
Forma de comunicao:____________________________________________
V- Diagnstico fisioteraputico:_________________________________________________
____________________________________________________________________________
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