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GSS-FOR-018 TODAS 03 1 de 5
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Fecha de ocurrencia del accidente: Inicio de investigacin: Lugar exacto del accidente: Da Mes Ao Hora Da Mes Ao 01 Marcar con (X) la gravedad del accidente de Marcar con (X) grado del accidente incapacitante trabajo (de ser el caso)
Accidente leve Accidente incapacitante Mortal Total temporal Parcial temporal Parcial permanente Total permanente
Centro de salud:
Mdico tratante:
Diagnostico medico:
Descanso medico:
Tipo de Lesin
Tipo de Accidente
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Cdigo Sede
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Declarante:
Encargado de la investigacin:
Declarante:
Encargado de la investigacin:
Operar un equipo sin autorizacin/ entrenamiento Falla al advertir Falla al asegurar Operar a velocidad inadecuada Hacer inoperables los dispositivos de seguridad
Protecciones y barreras inadecuadas EPP inadecuado Herramientas/ equipos/ materiales defectuosos Sistema de advertencia inadecuado rea de trabajo congestionada/ restringida/
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REGISTRO DE ACCIDENTE DE TRABAJO Remover dispositivos de seguridad Uso de equipo defectuoso Uso de equipo inadecuado Posicin de tarea inadecuada Mantener el equipo en operacin Bromas No seguir los procedimientos Otros (especificar)
sobrepoblada
Peligro de explosin o incendio Orden y limpieza deficiente Peligro medio ambiental Exposicin al ruido Exposicin a radiacin Exposicin a temperaturas extremas Iluminacin inadecuada o excesiva Ventilacin inadecuada Otros (especificar)
Liderazgo/ supervisin inadecuados Ingeniera inadecuada Adquisiciones inadecuadas Mantenimiento inadecuado Herramientas/ equipos inadecuados Procedimientos de trabajo inadecuados Uso o desgaste excesivo Abuso o maltrato Diseo ergonmico inadecuado Otros (especificar)
Capacidad fsica/ fisiolgica inadecuada Capacidad mental/ psicolgica inadecuada Tensin fsica/ fisiolgica Tensin mental/ psicolgica Falta de conocimiento Falta de habilidad Motivacin inadecuada Otros (especificar)
Anlisis de Causas tem
Qu sucedi?
Descripcin
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Acciones correctivas y preventivas (Incluir la evaluacin IPER cuando corresponda): Inmediatas: Accin Parte responsable fecha
Lecciones aprendidas
Situacin de la investigacin
La accin correctiva es satisfactoria (Si no lo es, se requiere una accin posterior) describa abajo
S S S
No No No
Firma
Fecha: 12/01/2013
Firma
Fecha:
Investigacin cerrada Investigado por Cargo: Nombre: Firma: Revisado por Cargo: Nombre: Firma:
Fecha: