Elemente obstetricale: Bazinul osos i moale Canalul de natere poate fi mprit, didactic, n: Osos Moale

Canalul osos de natere Bazinul osos (pelvin osos) este format din: Cele 2 oase coxale Sacru Coccis Este mprit prin liniile nenumite n 2 segmente: Superior = bazinul mare (deasupra liniilor nenumite) Inferior = bazinul mic (excavaia pelvian = bazin obstetrical (dedesubtul liniilor nenumite) D.p.d.v. topografic reprezint adevratul bazin

Micul bazin este format din: Anterior: marginea superioar a simfizei pubiene, corpul pubelui i crestele perineale Lateral: liniile nenumite Posterior: promontoriul, aripioarele sacrate, articulaia sacro-iliac i sinusurile scaroiliace D.p.d.v. obstetrical, ne intereseaz cele 3 strmtori ale bazinului obstetrical: Superioar Mijlocie Inferioar

Strmtoarea superioar Are o form oval, cu marele ax transversal sau o form de inim Este planul de angajare a mobilului fetal Diametrele: Antero-posterioare: Promonto-suprapubian = conjugata anatomic = 11,5 cm Promonto-retropubian = conjugata vera = diam. Util Pinard = diam. Promonto-pubian minim (mipubian) = 10,5-11 cm Promonto-subpubian = 12 cm (minus 1,5 = Pinard) 2

 Pelvisul feminin vzut din profil, diametrele antero-posterioare ale micului bazin: 1. Conjugata anatomic 2. Conjugata vera

3. Conjugata diagonal Diametrele strmtorii superioare: Transversale: Maxim = 13,5 cm = unete pct. cele mai ndeprtate ale liniilor arcuate Central sau clinic = diam. transversal median, util = 12,5-13 cm = la egal distan ntre promontoriu i simfiz Pelvisul feminin vzut de sus, puncte de reper ale conturului strmtorii superioare: Promontoriul sacro-vertebral Marginea anterioar a aripilor sacrului Articulaia sacro-iliac Linia nenumit Eminena ilio-pectinee Marginea superioar a ramurii ischio-pubiene Marginea superioar a simfizei pubiene

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Diametrele strmtorii superioare: Oblice: De la eminena ilio-pectinee la simfiza sacro-iliac de partea opus Dup locul de plecare, eminena ilio-pectinee stg. sau dr. ele se unesc Diam. oblic stg. (cel mai des utilizat de prezentaie) Diam. oblic dr. Reprezint aria de angajare 12-12,5 cm Planurile i nclinarea strmtorii superioare: Planul promonto-pubian al strmtorii superioare face cu cel orizontal un unghi de 54 grade la brbat i de 58 grade la femeie 3

 1. 2. 3. 4. 5. 6.

n zona promontoriului coloana vertebral deschide dorsal un unghi de 110 grade la brbat i de 107 grade la femeie Bazinul este mult nclinat anterior.

Pelvisul feminin vzut de sus, diametrele strmtorii superioare: Diametrul oblic stng Diametrul oblic drept Diametrul transvers mediu sau obstetrical Diametrul transvers maxim Diametrul sagital Conjugata anatomic

Strmtoarea mijlocie Nivelul spinelor sciatice = mparte excavaia pelvian n 2 etaje Excavaia pelvian este un canal ntre strmtoarea superioar i cea inferioar, unde se efectueaz coborrea prezentaiei Limite: Peretele anterior: faa posterioar a simfizei, corpul pubelui i punctul retropubian ce delimiteaz diam util Peretele posterior: faa anterioar a sacrului i a coccisului Pereii laterali: cotil, faa intern a ischionului, cu cele 2 orificii (gaura obturatoare i gurile sciatice Diametrele: Antero-posterior i oblice = 11 cm (antero-posterioare de la vertebra 3S la simfiz / 11,8-12 cm) Transversal = 10,5-10,8 cm Strmtoarea inferioar Orificiul inferior al cavitii Prezint: Anterior: marginea inferioar a simfizei pubiene Posterior: coccisul Lateral: ramurile ischio-pubiene, tuberozitatea sciatic i ligamentul sacro-sciatic Diametrele: Antero-posterior = subcocci-subpubian = 9,5 cm prin retropulsia coccisului = 11,5-12 cm Transvers = bischiatic = 11 cm Oblice = 11 cm 4

Arcada pubian este regiunea delimitat de marginea inferioar a pubelui i de ramurile ischiopubiene Este locul n care se situeaz craniul fetal n momentul naterii (degajrii)

Axele bazinului Axul strmtorii superioare (axul de angajare) urmeaz linia ombilico-coccigian Axul excavaiei (axul de coborre) prelungete axul strmtorii superioare, se curbeaz n sus i nainte i se unete cu axul strmtorii inferioare Axul strmtorii inferioare (axul de degajare) se apropie de orizontal la femeia n decubit dorsal 1. Axa pelvin 2. Planul strmtorii superioare

Articulaia bazinului Imbibiia gravidic favorizeaz mobilizarea simfizei pubiene i sacro-iliace ca pe nite balamale, astfel nct mutaia aduce promontoriul nainte i coccisul napoi, iar concentraia aduce promontoriul napoi i mpinge coccisul nainte

Examinarea bazinului osos Pelvimetria extern Se realizeaz cu pelvimetrul, cu pacienta n poziie vertical, cu plantele lipite n interior Cuprinde diametrele: Antero-posterior (extern) sau Bandeloque = 20 cm = ntre punctul cel mai proeminent al feei anterioare a simfizei pubiene i apofiza spinoas a L5 Bispinos = 24 cm = ntre cele 2 spine iliace-antero-superioare Bicret = 28 cm = unete punctele cele mai ndeprtate ale crestelor iliace Bitrohanterian = 32 cm = distana dintre cele 2 trohantere Rombul lui Michallis ne furnizeaz date asupra formei, simetriei i mrimii excavaiei pelviene Are un diam. vertical de 11 cm, iar cel transversal de aprox. 10 cm Punctele care definesc rombul sunt: Superior: apofiza spinoas a vertebrei L5 Inferior: punctul superior al plicii interfesiere Lateral: gropiele determinate de cele 2 spine iliace postero-superioare 5

Tot prin pelvimetria extern se msoar i diametrul transvers al strmtorii inferioare (biischiatic) Reprezint distana dintre feele interne ale tuberozitilor ischiatice Se repereaz cu policele de la ambele mini cele 2 tuberoziti i cu banda metric sau cu pelvimetrul se msoar distana dintre ele, scznd apoi 1,5 cm grosimea peretelui; rezult o valoare medie de 11 cm

Msurarea diametrului antero-posterior extern Diametrele transverse externe ale bazinului Pelvimetria intern Se efectueaz prin tactul vaginal Ne ofer date foarte importante cu privire la prognosticul evoluiei travaliului ntr-un prim timp, ncercm s atingem promontoriul, lucru imposibil la bazinul normal Degetele examinatoare urmresc concavitatea sacrului de jos n sus i pierd contactul cu peretele osos, n 1/3 sa superioar (n dreptul vertebrei S3) Explorm apoi conturul strmtorii superioare Arcul su anterior reprezint un arc al unui cerc cu raza de 6-6,5 cm, permind ndeprtarea cu 1,5-2 cm a degetelor examinatoate aplicate pe faa posterioar a simfizei pubiene Liniile nenumite se urmresc n 2/3 anterioare, sinusurile sacro-iliace nu sunt abordabile prin tact vaginal la bazinul normal Peretele posterior al excavaiei este reprezentat de osul sacru Faa sa anterioar, cu concavitatea orientat anterior prezint suprafaa regulat n mod patologic osul sacru poate fi redresat, alteori curbura sacrat este mult mai accentuat sau prezint false promontorii Proeminena spinelor sciatice poate fi apreciat prin tactul vaginal, furnizndu-se informaii asupra diam. transvers al strmtorii medii Strmtoarea inf. este uor abordabil prin tact vaginal i, astfel, vom putea aprecia deschiderea unghiului format de ramurile descendente ale oaselor pubiene (ogiva pubian) care este de 80-90 grade Dac am atins promontoriul, revenim la sfritul examenului i msurm diam. promonto-subpubian Mediusul se aplic pe promontoriu i cu o pens sau indexul minii stg. vom repera marginea inferioar a simfizei pubiene Ambele mini vor fi retrase simultan, iar cu band metric msurm distana de la vrful mediusului pn la reperul de sub simfiz, scznd apoi 1,5 cm vom obine diametrul util Cnd diam. util este sub 9 cm, avem de-a face cu un bazin viciat

Msurarea diametrului promonto-subpubian Pelvisul feminin vzut din profil, planul micului bazin sau ale excavaiei pelvine: 1. Planul strmtorii superioare 2.a. Planul strmtorii medii (de la marginea inf. a simfizei pubiene la spina ischiatic) 2.b. Planul strmtorii medii (de la spina ischiatic la faa anterioar a sacrului) 3.a. Planul strmtorii inferioare nainte de retropulsia coccisului 3.b. Planul strmtorii inferioare sub punctul de retropulsie a coccisului Canalul moale de natere 6

Bazinul moale cuprinde: Formaiunile musculare ce mbrac bazinul osos Formaiunile aponevrotice care nchid poriunea sa inferioar = planeul perineal Este delimitat de reperele osoase ale celor 2 tuberoziti ischiatice, vrful coccisului i marginea inferioar a simfizei pubiene Perineul este strbtut de: Uret Vagin Rect creeaz n mijlocul masei musculare o fant ovalar, longitudinal = fanta pubo-coccigian Faranbeng i Varnier Planurile musculare perineale Profund: muchii ridictori anali Superficial: Muchii bulbo-ischio-cavernoi Muchiiischio-cavernoi Muchiitransveri perineali superficial i profund Sunt separate ntre ele de un esut conjunctiv condensat, sub form de aponevroz (aponevroza perineal mijlocie) Stratul muscular superficial este acoperit de aponevroza perineal superficial esutul conjunctiv perineal se condenseaz i pe linia median, alctuind rafeul anococcigian i ano-vulvar Ca urmare a transformrilor din timpul travaliului vagineul, perineul i vulva sunt destinse (ampliaie) Naterea reprezint o deformare prin care prile moi ale canalului de natere sunt pasiv dilatate ca rezultat al presiunii capului fetal care nainteaz Canalul de natere este delimitate de: Proximal = diafragmul cervico-segmentar, desparte cavitatea uterin de vagin Distal = diafragmul perineal centrat de orificiul vulvar, mrginit de un inel muscular (muchii constrictori ai vulvei i bulbo-cavernoi) Progresiunea ftului depinde de dispariia diafragmului cervico-segmentar Ea va determina formarea unui singur canal sau cilindru moale (de la fundul uterului pn la orificiul vulvar) Mobilul fetal Ftul la termen poate fi asemnat cu un ovoid Sunt importante 3 segmente ale acestui ovoid: Capul Umerii prile mari fetale Pelvisul CRANIUL FETAL Bolta cranian: 2 oase frontale 2 oase parietale 2 oase temporale 1 os occipital Masivul facial Suturile craniului fetal 7

Frontal sau metapic (ntre cele 2 oase frontale) Sagital (antero-posterioar) ntre cele 2 oase parietale Frontal sau metapic (ntre cele 2 oase frontale) Sagital (antero-posterioar) ntre cele 2 oase parietale Fronto-parietal sau coronar (ntre oasele frontale sau cele parietale) Occipito-parietal sau lombdoid (ntre cele 2 oase parietale i osul occipital) Temporalei, mai puin important Fontanelele sunt spaii membranoase ce separ oasele cutiei craniene i servesc ca puncte de reper n travaliu: Anterioar (marea fontanel sau bregmatic) n lungul suturii sagitale are form rombic, delimitat de cele 2 oase parietale i frontal, care iniial este format din 2 jumti Posterioar (unica fontanel sau lombdoid) la extremitatea suturii sagital, delimitat de cele 2 oase parietale i de scuama occipitalului form triunghiular i este mult mai mic Laterale: sunt 2, ale lui Gasser Suplimentare (Gerdy), nu au mare importan n derularea travaliului Diametrele: Anteroposterioare Suboccipito-mentonier = 13,5 cm (cel mai mare diam. al craniului fetal) Occipito-mentonier = 13 cm Occipito-frontal = 12 cm Suboccipito-frontal = 10,5 cm Suboccipito-bregmatic = 9,5 cm (cel mai mic diam. al craniului fetal) Transversale Biparietal = 9,5 cm Bitemporal = 8 cm Bimastoidian = 7,5 cm Bimalar = 7 cm Verticale Submento-bregmatic = 9,5 cm Fronto-mentonier = 8 cm Circumferinele Marea circumferin occipito-frontal = 38 cm Mica circumferin suboccipito-bregmatic = 33 cm Faa Situat inferior i naintea craniului Se ntinde de la extremitatea anterioar a marii fontanele pn la menton Alctuit din aceleai oase ca la adult (6 perechi i 1 nepereche) Mai rezistent dect bolta cranian

Umerii fetali La nivelul umerilor i trunchiului fetal se descriu 2 diametre: Biacromial = 12,5 cm (cu reducere prin tasare) Sterno-dorsal = 9 cm Pelvisul i membrele inferioare La nivelul pelvisului se descriu diametrele: 8

Bitrohanterian = 9 cm (reducere prin tasare) Sacro-pretibial = 12,5 cm Pubo-sacrat = 6 cm Caracteristicile ftului la termen: Greutatea variaz n funcie de sex: Fem: 3000-3200 gr Masc: 3000-3500 gr Caracteristicile ftului la termen Lungimea medie (vertex-tlpi) = 50-52 cm Cordul fetal cntrete circa 2 gr Plmnii sunt atelectazici i cntresc circa 30 gr Ficatul fetal organul cel mai voluminos (125 gr) i ocup din cavitatea abdominal Stomacul are o capacitate de 30-40 ml Intestinul subire are circa 2 m, iar intestinul gros are circa 50 cm Rinichii cntresc circa 12 gr fiecare

Noiuni obstetricale Naterea Natural (vaginal) spontan ca declanare i evoluie cu utilizarea unor manevre i intervenii obstetricale Artificial (chirurgical) prin cezarian Eutocic (fiziologic) Distocic (patologic) Orientarea ftului n uter Raportul dintre axul mare al ftului i cel al uterului poate fi: Longitudinal, cnd aceste axe se suprapun Transversal, cnd axul cranio-caudal al ftului este orientat pe cel transvers al uterului Oblic n evoluia sarcinii: Primele 20-24 spt. orientare indiferent Spt 24-32 orientare provizorie , longitudinal, n prezentaie pelvian, ca apoi, n urma culbutei, orientarea s fie definitiv Dup culbut orientare definitiv, fiziologic longitudinal i n prezentaie cranian Prezentaia Partea anatomic mare fetal care, n timpul naterii, se va prezenta prima la nivelul strmtorii superioare a bazinului, va cobor i se va degaja prima Poate fi: cefalic pelvian Atitudinea Se refer la flexia sau deflexia prezentaiei n raport cu coloana vertebral Prezentaiile cefalice sunt: cel mai adesea bine flectate = cranian uneori deflectate = facial mai rar moderat deflectate = frontal i bregmatic Altitudinea prezentaiei 9

Raportul dintre circumferina mare a prezentaiei i planurile strmtorilor bazinului obstetrical n progresiunea naterii, prezentaia trece prin gradele de altitudine: Mobil deasupra strmtorii superioare Aplicat n contact cu strmtoarea superioar Fixat parial ptruns n strmtoarea superioar Angajat diam. mare trecut prin aria strmtorii superioare Cobort diam mare trecut prin aria strmtorii mijlocii Degajat diam. mare trecut prin strmtoarea inferioar Clinic, n aprecierea altitudinii prezentaiei se utilizeaz indicii Farabeng, prin tueul vaginal Prezentaia angajat: ntre prezentaie i faa anterioar a sacrului au loc 2 degete Prezentaia cobort: un deget Prezentaia degajat: nici un deget.

10