Aspectos ticos en el manejo de las infecciones nosocomiales

Dr. Ivn Martnez Duncker R. Profesor-Investigador, Facultad de Ciencias-UAEM Investigador Nacional CONACYT Miembro del Comit de Biotica del Hospital del Nio Morelense Miembro de la Comisin de Biotica del Estado de Morelos

PUNTOS A TRATAR - Los factores humanos en las infecciones nosocomiales - La importancia de la educacin - La infraestructura para llevar la educacin a la prctica - La autonoma del paciente en las IN - Aspectos ticos para la salud del trabajador

Qu es una enfermedad nosocomial?

Una infeccin que se presenta en un paciente internado en un hospital o en otro establecimiento de atencin de salud en quien la infeccin no se haba manifestado ni estaba en perodo de incubacin en el momento de ser internado. Comprende las infecciones contradas en el hospital, pero manifiestas despus del alta hospitalaria y tambin las infecciones ocupacionales del personal del establecimiento

Las infecciones nosocomiales (IN) tienen un componente tico pues contravienen el principio de no maleficencia, particularmente cuando son causada por condiciones inadecuadas de prevencin, responsabilidad del personal de salud. Las IN son en gran medida prevenibles y su prevencin requiere de una consciencia tica que fortalezca la voluntad de llevar a cabo las prcticas preventivas. El sistema de salud debe coadyuvar a la reafirmacin continua de dicha consciencia a travs de acciones de educacin, supervisin y retroalimentacin que inciden sobre la prevencin. Se debe fortalecer una cultura de la responsabilidad tica frente a la cultura de la culpabilidad e irresponsabilidad.

Existen tres participantes en la tica hospitalaria: El personal de salud - Se guan bajo las prcticas de prevencin y supervisin. - Deben evaluar la susceptibilidad a IN caso x caso. - Deben exigir a la administracin capacitacin e infraestructura. - Deben evaluar la justificacin de procedimientos que aumentan la susceptibilidad a IN (cirugas, sondas, catteres) e informar al paciente. El paciente y su familia - Papel importante en la prevencin de las IN, particularmente aplicando y exigiendo las medidas para prevenir una IN La administracin hospitalaria Es responsable de establecer los procedimientos administrativos eficaces para asegurar la infraestructura y organizacin para la prevencin, supervisin y retroalimentacin sobre IN

La educacin en el manejo de las IN Las actividades de prevencin, registro, autoevaluacin, control y la infraestructura para llevarlas a cabo son parte fundamental de la estrategia para combatir las infecciones nosocomiales. Qu % del Presupuesto esta asignado a estas actividades? No debe haber diferencias entre lo que se dice y lo que se hace. Para prevenir se requiere educacin, supervisin e insumos. No sirve de nada registrar y realizar anlisis epidemiolgicos de las IN si no se traduce en una retroalimentacin adecuada con alto potencial de traducirse en cambios sobre las acciones profesionales. Debe haber un sistema transparente de informacin que comparta la retroalimentacin. Quin sabe el % de IN en su servicio?

NORMA Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005, Para la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de las infecciones nosocomiales.

5.6.1 Las autoridades del hospital debern establecer lo necesario para garantizar el acceso, la disponibilidad y la conservacin de las fuentes de informacin necesarias para el estudio y seguimiento de las infecciones nosocomiales as como la referente al anlisis del uso de antimicrobianos en el hospital y de la evolucin de la resistencia antimicrobiana, a partir de la entrada en vigor de la presente NOM. 5.7 La informacin de cada uno de los servicios ser recopilada, integrada, procesada, verificada y analizada por las UVEH o su equivalente en los hospitales de las diferentes instituciones. 5.8 La informacin generada en los servicios de la unidad hospitalaria ser utilizada por la UVEH para retroinformar a los servicios que la generaron y al CODECIN y deber ser remitida mensualmente a las autoridades del hospital y a los niveles tcnico-administrativos correspondientes. 5.10 La informacin recolectada en los distintos niveles tcnico-administrativos deber ser integrada y analizada garantizando su uso y difusin para la toma de decisiones. 5.11 El flujo de toda la informacin relacionada con la vigilancia epidemiolgica de infecciones nosocomiales deber apegarse en forma estricta al modelo de regionalizacin operativa vigente en cada entidad federativa.

7.3.5 Ser responsabilidad de la UVEH concentrar, integrar, validar, analizar y difundir la informacin epidemiolgica de las infecciones nosocomiales a los servicios del hospital y al CODECIN elaborando un informe mensual y uno anual y emitir en forma permanente actividades de prevencin y control documentadas. 7.3.7 La UVEH deber participar en la capacitacin y actualizacin de todo el personal de salud y de apoyo del hospital. 7.3.11 Las visitas a los servicios de hospitalizacin debern realizarse a diario, dirigidas a los ingresos donde se evaluar el riesgo del paciente para adquirir una infeccin nosocomial, tambin se revisarn diariamente los resultados de los cultivos en el laboratorio para relacionarlos con los pacientes hospitalizados. 7.3.11.1 Por lo menos, dos veces por semana se deber efectuar seguimiento al expediente buscando aquellos factores de riesgo que vuelvan susceptible al paciente de desarrollar una infeccin nosocomial. De igual modo ser necesario que al menos dos veces a la semana se busquen activamente en el laboratorio, los resultados de los cultivos realizados al paciente. El seguimiento al caso, su expediente y resultado de cultivos se realizar dependiendo del tiempo promedio de estancia hospitalaria.

8.1 Las UVEH, los CODECIN, los comits estatales de Vigilancia Epidemiolgica y el CONAVE, sern los encargados de proporcionar asesora y capacitacin en materia de vigilancia epidemiolgica hospitalaria en sus respectivos mbitos de competencia, a quienes as lo requieran. 8.2 La capacitacin deber llevarse a cabo en los diferentes niveles tcnico-administrativos del SNS involucrando a todo el personal de salud y de apoyo relacionado con la atencin intrahospitalaria de pacientes, segn su rea de responsabilidad. 8.3 El personal del laboratorio de microbiologa y otros servicios de apoyo debern participar en las actividades de capacitacin en los diferentes niveles administrativos. 8.4 En caso de presencia o sospecha de brote deber efectuarse de inmediato la capacitacin a todo el personal de salud de las reas involucradas hasta que el brote haya sido controlado o descartado; estas actividades se dirigirn a los aspectos bsicos de prevencin y control, de acuerdo a las hiptesis de cmo se gener y se desarroll el problema. Los responsables de estas actividades de capacitacin sern los integrantes del CODECIN.

10.1 El CODECIN ser el responsable del establecimiento y aplicacin de medidas de vigilancia, prevencin y control de las infecciones nosocomiales, as como de su seguimiento. 10.2 La unidad hospitalaria deber realizar acciones especficas de prevencin y control de infecciones nosocomiales, para lo cual deber contar con programas de capacitacin y educacin continua para el personal y la poblacin usuaria, enfocados especficamente a disminuir los riesgos en los procedimientos realizados con mayor frecuencia. La instalacin y permanencia de cualquier dispositivo o medio invasivo en el paciente deber ser evaluado por los mdicos tratantes y en su caso por la UVEH, diariamente, limitando su permanencia slo al tiempo indispensable. 10.4 Los servicios de intendencia, lavandera y dietologa, propios o subrogados, debern estar capacitados para el control de factores de riesgo, del microambiente y de prevencin de infecciones nosocomiales. 10.5 Las autoridades de salud en los distintos niveles e instituciones del SNS, debern asegurar y demostrar la gestin de las acciones para la dotacin de recursos humanos, materiales y de operacin para el funcionamiento adecuado de las actividades de laboratorio, enfermera e intendencia, principalmente en apoyo a la vigilancia epidemiolgica y las medidas de prevencin y control de acuerdo con sus recursos y organizacin interna.

Rev Enferm Inst Mex Seguro Soc 2007; 15 (3): 141-146

LAVADO DE MANOS ESTUDO DE SOMBRA HP CMN SXI EVALUACIN TCNICA De 123 procedimientos en UTIP, en 89 (72.35%) se realiz el lavado de manos De 103 Procedimientos en Lactantes, en 81 (78.64) se realiz el lavado de manos La Evaluacin tcnica en UTIP, en el 100% fue correcta, favorecida por la disposicin de llaves de apertura con la rodilla No as en Lactantes en donde los pasos iniciales fueron correctos excepto en el secado de las manos ya que se contaminaron nuevamente al cerrar la llave en el 60%

La educacin no slo es para el personal de salud, hay un deber tico del paciente para s mismo as como el de su familia y amigos

Quin ha visto infecciones nosocomiales donde el estado susceptible del paciente es indicado como el factor causal?

Dichas aseveraciones fueron fundamentadas cientficamente? Fueron otros factores investigados?

Quin ha visto infecciones nosocomiales donde el personal de salud es indicado como el factor causal?

Llev lo anterior a un cambio en el manejo de higiene del servicio? Fue lo anterior una respuesta tica o una obligacin impuesta?

El saber que se ha violado el principio de primum non nocere es un conocimiento de emociones profundas en el mdico. Sabiendo que el error no puede desaparecer debemos entender que el informar sobre el error es indispensable para no dar continuidad a la violacin del principio y a la vulneracin de la autonoma del paciente Adems el informar es necesario para conservar y disfrutar de una tica profesional ntegra e implementar los cambios positivos a la prctica que realizamos. El paciente quiere saber sobre los errores lo antes posible y la probabilidad de demanda disminuye cuando los conoce por parte del mdico responsable.

Los estudiantes de un hospital de enseanza estn sujetos a cometer errores mdicos. Es necesario que parte de la curva de aprendizaje incorpore guiarlo bajo un marco tico para aceptarlos e informarlos de manera conjunta con quienes son responsables de su educacin. Las consecuencias de un error no deben ser ponderadas para decidir informar o no sobre el.

Un estudio europeo demostr que 70% de los mdicos de la UCI sintieron que deban proveer los detalles completos de un incidente iatrognico, solo 32% informaron del error al paciente o a su familia.
Vincent JL. Information in the ICU: are we being honest with our patients? The results of a European questionnaire. Intensive Care Med. 1998;24:1251-1256.

La infraestructura para llevar la educacin a la prctica Tenemos los insumos adecuados? Son de calidad nuestros insumos? Tenemos a un comit que nos eduque e informe? Sabemos usarlos? Trabajamos a pesar de no tenerlos? Hay un plan de mantenimiento y mejora? Hay la organizacin especfica para supervisar y exigir la compatibilidad entre la infraestructura, la tica y la ley?

La autonoma del paciente en la adquisicin de una IN Hay un deber tico de informar a un paciente sobre: - Su riesgo de adquirir una infeccin nosocomial en el hospital/servicio en cuestin o relacionado a un procedimiento - Su exposicin accidental a riesgos que conlleva IN - La adquisicin de una infeccin nosocomial - Por qu? - Medidas tomadas - Impacto sobre pronstico - Impacto sobre costos - Impacto sobre libertad Debe haber capacitacin a mdicos para informar adecuadamente a sus pacientes sobre las IN

El personal sanitario debe comprender que las infecciones nosocomiales tienen relevancia en la salud pblica. Las infecciones nosocomiales no solo atentan contra la poblacin residente de un hospital sino tambin contra la comunidad.

Trabajar durante una pandemia Deber o ms all?

Deber: Un acto que en principio deberamos realizar y que en ausencia de una justificacin o excusa se nos puede culpar de no realizarlo. En contraste, los actos que van ms all de nuestro deber son aquellos que se nos halaga por haber realizado pero no se nos culpa por no hacerlos.

Ley Federal del Trabajo

Artculo 3o.- El trabajo es un derecho y un deber sociales. No es artculo de comercio, exige respeto para las libertades y dignidad de quien lo presta y debe efectuarse en condiciones que aseguren la vida, la salud y un nivel econmico decoroso para el trabajador y su familia.

Ley Federal del Trabajo

Artculo 51.- Son causas de rescisin de la relacin de trabajo, sin responsabilidad para el trabajador: VII. La existencia de un peligro grave para la seguridad o salud del trabajador o de su familia, ya sea por carecer de condiciones higinicas el establecimiento o porque no se cumplan las medidas preventivas y de seguridad que las leyes establezcan

Ley Federal del Trabajo

TITULO CUARTO Derechos y Obligaciones de los Trabajadores y de los Patrones CAPITULO I Obligaciones de los patrones XVII.- Cumplir las disposiciones de seguridad e higiene que fijen las leyes y los reglamentos para prevenir los accidentes y enfermedades en los centros de trabajo y, en general, en los lugares en que deban ejecutarse las labores; y, disponer en todo tiempo de los medicamentos y materiales de curacin indispensables que sealen los instructivos que se expidan, para que se presten oportuna y eficazmentelos primeros auxilios; debiendo dar, desde luego, aviso a la autoridad competente de cada accidente que ocurra;

Ley Federal del Trabajo

Artculo 135.- Queda prohibido a los trabajadores: I. Ejecutar cualquier acto que pueda poner en peligro su propia seguridad, la de sus compaeros de trabajo o la de terceras personas, as como la de los establecimientos o lugares en que el trabajo se desempee;

La OMS define una pandemia de influenza como aquella: 1. Donde una nueva cepa de virus de influenza surge contra la poblacin humana 1. Sin inmunidad previa 1. Resultando en epidemias severas simultneas con alta morbi-mortalidad .

Duracin de la pandemia: 8 semanas Poblacin contagiada: 25% Poblacin con alto riesgo de complicaciones: 17%

Manual para la preparacin de instituciones ante una Pandemia de Influenza Secretara de Salud

En un escenario de pandemia de influenza, el aumento exponencial de personas que, enfermos o no, acuden a las unidades de salud, aumenta la problemtica en un sistema sanitario que adems enfrenta la reduccin de su plantilla de personal por ausentismo (40%), ya sea por la enfermedad misma o por la aversin a la posibilidad de contagio. Tales situaciones haran inminente el colapso del sistema de salud. Ejercicio Centinela, Secretara de Salud 2006

 La razn ms frecuente para no querer ir a trabajar durante un desastre es miedo y preocupacin por la seguridad propia y la de sus familias
Qureshi K, Gershon RRM, Sherman MF et al. Health care workers ability and willingness to report to duty during catastrophic disasters. Journal of Urban Health: Bulletin of the New York Academy of Medicine. 2005; 82 (3): 378-88.

SARS Risk Perceptions in Healthcare Workers, Japan Teppei Imai,* Ken Takahashi,* Tsutomu Hoshuyama,* Naoki Hasegawa, Meng-Kin Lim, and David Koh
Emerging Infectious Diseases www.cdc.gov/eid Vol. 11, No. 3, March 2005

7,000 PSS encuestados

Enfermeras
1. 1. Mayor conocimiento de medidas de control Mayor alejamiento del paciente No debera tratar a pacientes con SARS Actitud prevalente en enfermeras jvenes Mayor nivel de miedo (~61%) Cambio de trabajo/renuncia considerada en 34%

Imai T, Takahashi K, Hoshuyama T et al. SARS risk perceptions in healthcare workers, Japan. Emerging Infectious Diseases. March, 2005; 11 (3): 404-10.

Factores asociados a un mayor grado de miedo

Percepcin de un un riesgo mayor de muerte Vivir con nios Cambio en el estilo de vida Ser tratado de manera distinta por ser un PSS

Factores asociados con un menor grado de miedo

Posicin de liderazgo o supervisin Creencia en las medidas preventivas del lugar de trabajo >50 aos

Nickell LA, Crighton EJ, Tracy C.S. et al. Psychosocial effects of SARS on hospital staff: survey of a large tertiary care institution. Canadian Medical Association Journal. 2004; 170 (5): 793-98.

Ability vs. willingness to report to work

(n=6428)
100 80 60 40 20 0

Ability % Willingness%

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Qureshi K, Gershon RRM, Sherman MF et al. Health care workers ability and willingness to report to duty during catastrophic disasters. Journal of Urban Health: Bulletin of the New York Academy of Medicine. 2005; 82 (3): 378-88.

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Barriers to ability to report to work

Transportation Childcare Personal health concerns Eldercare Pet care 2nd job obligations 0 10 20 30 40 %

Percentage (n=6428)

Qureshi K, Gershon RRM, Sherman MF et al. Health care workers ability and willingness to report to duty during catastrophic disasters. Journal of Urban Health: Bulletin of the New York Academy of Medicine. 2005; 82 (3): 378-88.

Barriers to willingness to report to work

Fear and concern for family Fear and concern for self % Personal health problems Child or eldercare issues 0 10 20 30 40 50

Percentage (n=6428)

Qureshi K, Gershon RRM, Sherman MF et al. Health care workers ability and willingness to report to duty during catastrophic disasters. Journal of Urban Health: Bulletin of the New York Academy of Medicine. 2005; 82 (3): 378-88.

Tema relevante para el CB?

El CB es un rgano crucial de la institucin que debe durante una pandemia: - Establecer el contexto tico que determinar la atencin a los pacientes (ej. Prioridad). - Determinar previa a la pandemia el sistema de valores que compromete a los proveedores de salud de actuar durante una pandemia de influenza. - Coadyuvar en el establecimiento de medidas preventivas ticas para asegurar que el sistema de salud no se desmorone por ausencia de proveedores de salud. - Bajo las circunstancias de una pandemia las decisiones crticas sern en gran parte de cada hospital y no de un sistema

Una situacin distinta a la que conocemos

SIDA: nunca result en un aumento significativo de pacientes SARS: enfermedad dentro de las instituciones de salud INFLUENZA: afectara la comunidad ampliamente, recurrencia demostrada Complicaciones: - Sistema con poca capacidad para hacer frente a tal brote -Varios PSS estaran enfermos e imposibilitados para trabajar

Una situacin distinta a la que conocemos

La transmisin de SARS a los PSS estuvo asociada con: 1. Falta de medidas de control de infecciones 1. Usos inconsistente de vestimentas protectoras 1. Tener <2 horas en entrenamiento de control de infecciones 1. Falta de mascarillas N-95
Lau JTF et al. Emerging Infectious Diseases. August 2004; 10 (8): 1399-1404. Seto WH et al. The Lancet. May 3, 2003; 361: 1519-20.

Una pandemia afecta la capacidad de un Sistema de Salud?

Los PSS trabajaran ms, con un mayor tiempo de exposicin al virus y en condiciones muy distintas a las normales (ej. Cuarentenas, actividades no tpicas) La obligacin de dar tratamiento requerira de cambios dramticos en el cmo, cundo, dnde y a quin se le brindar el servicio de salud Los riesgos que asumiran los PSS sern mayores. Aunque las medicinas y los ventiladores mecnicos puedan ser escasos, el recurso ms crtico es y siempre ser la gente que provee tratamiento.

Fomentar u obligar?
Se debe hacer una valoracin seria sobre la percepcin que los PSS en todos los niveles tienen sobre su obligacin de trabajar durante una pandemia de influenza Se debe determinar cul es la mejor manera de asegurar la presencia de los prestadores de servicios de salud necesarios durante una Pandemia Planta activa + Planta pasiva (retirados, nuevos empleos) Cuerpo de Voluntarios?

Estrategia
a) Realizar consultas con las diversas profesiones b) Establecer la asignacin de funciones a no-profesionales c) Buscar la distribucin equitativa de los riesgos d) Transparencia y discusin antes de ser implementadas e) Asegurar que los PSS reciban informacin adecuada sobre: - Los riesgos asociados a tratar pacientes con enfermedades transmisibles. - medidas que pueden tomar para evitar el contagio propio y ajeno - las expectativas sobre su trabajo durante una pandemia - Informacin sobre beneficios sociales a ellos y sus familias - Informacin sobre las consecuencias legales u otras de no asistir al trabajo

Acciones preventivas
En vez de OBLIGAR a los PSS a trabajar, se debe investigar y remediar las posibles causas de ausentismo en un desastre. Establecimiento de guarderas Acceso a equipo de proteccin y vacunas Incentivos financieros

Varios acadmicos creen que esto no ser suficiente

Balance y previsin
El prepararse significa balancear los intereses de los individuos y el de la comunidad En situaciones de emergencia, el goce de los derecho humanos individuales y de las libertades civiles probablemente tendr que ser limitado en razn del inters pblico Es por ello que se requiere proteger los derechos individuales en las estrategias de este tipo Las medidas que limitan los derechos deben ser necesarias, razonables, proporcionales, igualitarias, no discriminatorias y en apego a las leyes nacionales e internacionales.

Reciprocidad del empleador

Minimizar los riesgos a la salud de los PSS al: asegurar sistemas de control de infeccin adecuados previamente proveer de medidas preventivas (profilaxis, equipo de proteccin, protocolos de control de infecciones), actualizados acceso prioritario de los PS a antivirales y cuidados mdicos en caso de desarrollar influenza acceso de los PS a tratamiento psicosocial y apoyo

Reciprocidad del empleador

Asegurar que los PSS reciban informacin adecuada sobre: Los riesgos asociados a tratar pacientes con enfermedades transmisibles. Medidas que pueden tomar para evitar el contagio propio y ajeno Las expectativas sobre su trabajo durante una pandemia Informacin sobre beneficios sociales a ellos y sus familias Informacin sobre las consecuencias legales u otras de no asistir al trabajo

Reciprocidad del empleador

Asegurar beneficios a los PS: beneficios mdicos y sociales en el caso de enfermedad o discapacidad Indemnizacin a familiares de los PSS que mueran despus de exponerse al virus de influenza por razones de trabajo

Delineando las obligaciones

Obligaciones Morales - basadas en el discernimiento del bien y el mal, - sin vinculacin legal Obligaciones Profesionales - las expectativas que tiene la comunidad profesional - emitidas en forma de cdigos - sanciones intraprofesionales Obligaciones contractuales - se asumen de manera voluntaria por contrato - sanciones econmicas - prdida del empleo Obligaciones legales no contractuales (ltimo recurso?) - apoyadas por la ley - sanciones civiles y/o penales

En que basamos el deber de tratar 5 puntos -

Una encuesta aleatoria de 1000 mdicos seleccionados de la AMA arroj el siguiente dato: Slo un poco ms de la mitad crey que tena el deber de proveer tratamiento en caso de un brote de una enfermedad desconocida pero potencialmente mortal.

En que basamos el deber de tratar 5 puntos -

Puede uno ser un PSS sin consentir al riesgo del propio bienestar o del de su familia para hacer frente a una enfermedad infecciosa?

La obligacin de tratar
Cdigos de Biotica para el personal de Salud 7.- El personal de salud tiene la obligacin de participar en el mbito de su competencia en actividades que contribuyan al beneficio de la salud de la comunidad, as como en la atencin mdica en casos de emergencia y desastres. 27.- El personal de salud deber contar con las instalaciones, equipos, instrumentos y materiales para el desempeo de sus actividades con las medidas de higiene, proteccin y seguridad. De no contar con ellos, podr rehusarse a aplicar los procedimientos diagnsticos y teraputicos, sin contravenir los principios bioticos, manifestndolo por escrito y procurando que el paciente sea referido a otra unidad mdica.