GLOBO GHID LOCAL DE MANAGEMENT AL BPOC

GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

Coordonator Prof. Florin Mihlan medic primar pneumologie Comitet tiinific: Dr. Andra Bulucea medic primar medicina de familie Prof. Traian Mihescu medic primar pneumologie Dr. Roxana Neme medic primar pneumologie Prof. Monica Pop medic primar pneumologie Dr . Irina Strmbu medic primar pneumologie Prof. Voicu Tudorache medic primar pneumologie Dr. Ruxandra Ulmeanu medic primar pneumologie Revizori externi: Conf. Doina Todea Cluj Conf. Mimi Niu Craiova

GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

GLOBO GHID LOCAL DE MANAGEMENT AL BPOC

Bucureti 2010

GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

Cuprins
1. Definiia BPOC 2. BPOC - problema de sntate public 3. Particulariti ale BPOC n Romnia 4. Prioriti n managementul BPOC n Romnia 5. Diagnosticul pozitiv n BPOC 6. Evaluarea BPOC stabil 7. Managementul BPOC stabil 8. Managementul exacerbrilor BPOC 9. Educaia pacientului cu BPOC 10. Implementarea Ghidului Naional de Diagnostic i Management BPOC n Romnia 11. Anexa 1.1 12. Anexa 1.2 13. Anexa 1.3 14. Bibliografie 5 7 11 13 16 19 21 27 32 33 34 39 43 44

GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

1. Definiia BPOC (GOLD 2008)

Bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPOC) este caracterizat de obstrucia cilor aeriene. Obstrucia cilor aeriene este de regul progresiv, nu este complet reversibil i asociaz un rspuns inflamator anormal la particule toxice i gaze la nivel pulmonar. (1) Obstrucia cilor aeriene se datoreaz unei combinaii de leziuni inflamatorii ale cilor respiratorii i ale parenchimului pulmonar (Fig. 1). Leziunile inflamatorii cronice n BPOC sunt de obicei rezultatul expunerii ndelungate la fumul de igar. (2)

Inflamaie

Distrugeri ale parenchimului Distrugerea septurilor alveolare Pierderea elasticitii pulmonare

Distrugeri ale parenchimului Distrugerea septurilor alveolare Pierderea elasticitii pulmonare

Limitarea fluxului aerian

BPOC este considerat de ctre ghidurile clinice internaionale o patologie care poate fi prevenit i tratat. (1) Cercetrile ultimilor ani au demonstrat c BPOC este o patologie complex, cu o component pulmonar bine definit dar i cu multiple manifestri extrapulmonare i importante comorbiditi, care pot accentua severitatea. BPOC trebuie privit ca patologie pulmonar, dar trebuie luate obligatoriu n considerare manifestrile extrapulmonare i comorbiditile. (4,5)

GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

Aceast evaluare n ansamblu este extrem de util cnd se face evaluarea pacientului, a gradului de severitate a bolii, pentru instituirea tratamentului adecvat. BPOC produce simptome scderea toleranei la efort i reducerea calitii vieii; aceti parametri pot rspunde la terapia farmacologic. BPOC este n prezent termenul preferat pentru afeciunile pacienilor cu obstrucie cronic a cilor aeriene diagnosticai anterior ca avnd bronit cronic sau emfizem pulmonar. n afar de fumul de igar, ali factori, n special expunerile ocupaionale, pot contribui la apariia BPOC.

GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

2. BPOC problem de sntate public

BPOC a devenit o problem ngrijortoare din punct de vedere social i economic pentru sistemele de sntate la nivel mondial, prin creterea vertiginoas, att a prevalenei, ct i a morbiditii i mortalitii.(6,7,8,9) Astfel o prioritate esenial devine abordarea n mod unitar i structurat a managementului acestei patologii. Dei nu este vindecabil, BPOC poate fi prevenit i tratat eficient, cu importante beneficii att pentru pacient, ct i pentru sistemele de sntate.

Prevalen
La nivel mondial se estimeaz peste 600 de milioane de pacieni cu BPOC.10 La nivel european aceast patologie afecteaz n acest moment 2,5% din populaia cu vrst de peste 30 de ani. (11) Prevalena BPOC la nivel global este n continu cretere. (11) BPOC a fost considerat mult vreme o patologie a vrstnicului. Date recente arat o prevalen crescut i n rndul adulilor tineri (2044 ani), cu o rat accentuat de cretere n rndul femeilor. (12,13)

Mortalitatea
Bronhopneumopatia obstructiv cronic reprezint n acest moment a V-a cauz de mortalitate la nivel mondial i se estimeaz c va ajunge a III-a cauz de mortalitate pn n 2020. (14) Aproximativ 200 000 - 300 000 de persoane mor anual din cauza BPOC n Europa. (15) Rata mortalitii n BPOC reprezint o problem ngrijortoare, n condiiile n care, n cazul altor patologii cronice majore (ex. afeciuni cardiovasculare), rata mortalitii a nregistrat un declin semnificativ n ultimii ani. (16) Romnia se afl pe locul III n Europa ca rat a mortalitii prin BPOC la brbai, dup Ungaria i Irlanda, cu 60 de decese la 100 000 de locuitori.(17)

GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

Exacerbrile n BPOC
Pe lng riscul imediat de mortalitate, exacerbrile au un impact negativ important i asupra progresiei bolii. (18) Analize recente arat urmtoarele valori ale mortalitii pentru exacerbrile severe (cu spitalizare) n BPOC: 11% decese intraspitaliceti (19,20) 22-40% la 1 an de la externare (18,21,22) 47% la 3 ani de la externare (18) Exacerbrile au un impact important asupra calitii vieii O frecven crescut a exacerbrilor se asociaz cu o pierdere accentuat a calitii vieii. Pacienii cu 1-2 exacerbri pe an prezint un scor al calitii vieii semnificativ superior comparativ cu pacienii ce dezvolt mai mult de 3exacerbri pe an. (23) Comorbiditile pot accentua severitatea bolii i implicit impactul asupra calitii vieii. Majoritatea pacienilor cu BPOC, ncepnd cu stadiile moderat/sever prezint cel puin o comorbiditate. (24)

Subdiagnosticarea BPOC
Majoritatea pacienilor sunt diagnosticai n stadii avansate de boal. Dei simptomatici, doar jumtate din pacienii cu BPOC sever sunt diagnosticai corect. (25) O analiz desfurat n Spania a demonstrat o prevalen a BPOC de 9,1%. Dintre cazurile de BPOC identificate cu ocazia acestei analize, 78% erau nediagnosticate anterior. (26)

GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

Povara economic a BPOC

Subdiagnosticarea acestei patologii are astfel un impact deosebit asupra costurilor n sistemele de sntate. Costurile cele mai importante sunt generate de spitalizrile frecvente datorate exacerbrilor i absenei tratamentului continuu pentru aceast afeciune cronic. (27,28) n Anglia s-au nregistrat peste 100 000 de spitalizri pe an de cauz BPOC, care au generat peste 1 000 000 de zile de internare anual pentru aceti pacieni. (29) n Uniunea European, costurile directe totale generate de patologia respiratorie reprezint aproximativ 6% din bugetul total de sntate, din care BPOC consum peste jumtate (56% reprezentnd 38,6 miliarde euro). (30) n Olanda costul mediu al unei exacerbri severe este de aproximativ 4000 euro. (31) n Romnia, pacienii cu BPOC prezint cel puin 2 exacerbri care necesit spitalizare pe an. (vezi Cap. 3) (32) BPOC este cea mai important cauz de absenteism i se estimeaz c pierderile n productivitate la nivel european cauzate de BPOC ating suma de 28,5 miliarde de euro anual. (33) n Europa, un numr de 66.155 de zile de lucru sunt pierdute la 100 000 de locuitori pe an din cauza patologiilor de tract respirator. Cu un procent de 62,4% de zile de lucru pierdute, BPOC se situeaz pe primul loc n aceast categorie. (33) Comorbiditile genereaz creteri importante ale costurilor i a utilizrii resurselor sistemelor de sntate. (34) n Romnia mai mult de 60% dintre pacienii cu BPOC prezint patologie cardiovascular asociat. (32) BPOC uor i moderat - povar important asupra societii i sistemelor de sntate. S-a constatat c nu numai formele avansate de boal au un impact major nefavorabil asupra pacienilor i societii, dar i formele de BPOC uor i moderat pot genera costuri importante. (35) Aceste costuri sunt rezultatul direct al exacerbrilor. Aceste exacerbri apar cu o frecven semnificativ i n cazul pacienilor cu un VEMS> 50% din prezis. (36)


GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

Impactul asupra calitii vieii pacienilor.

BPOC se asociaz cu un impact semnificativ asupra calitii vieii pacienilor. Acest aspect a fost identificat chiar i n cazul pacienilor cu o funcie pulmonar ce se ncadreaz n stadiul de boal uoar/moderat. (35) Peste 80% din pacienii cu BPOC raporteaz dificulti la urcatul scrilor. Majoritatea pacienilor necesit ajutor n desfurarea activitilor zilnice uzuale. (37) Analize utiliznd chestionare de evaluare a strii de sntate au demonstrat c impactul asupra calitii vieii cauzat de BPOC este comparabil cu cel cauzat de cancer sau insuficiena cardiac congestiv. (38) BPOC s-a asociat cu o calitate a vieii mai redus comparativ cu cea a pacienilor cu patologie cardiovascular. (39) Impactul asupra calitii vieii este mult mai evident pe msur ce boala avanseaz n severitate. (40) BPOC reprezint o cauz important de invaliditate, estimndu-se a ocupa al 5-lea loc n cadrul acestei clasificri pn n anul 2020. (41)

Concluzii
Povara asociat acestei patologii demonstreaz importana implementrii unui management unitar i structurat care s mbunteasc starea de sntate a pacienilor cu BPOC, n acelai timp reducnd utilizarea crescut a resurselor sistemelor de sntate. (42) Identificarea i diagnosticarea pacienilor n faze incipiente de boal i iniierea unui tratament continuu nainte de o pierdere important a funciei pulmonare ar putea ncetini progresia bolii i ar putea crete calitatea vieii acestor pacieni. Astfel se vor obine importante beneficii economice n sistemul de sntate al rii respective. (43)

10

GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

3. Particulariti ale BPOC n Romnia

Comparativ cu alte piee din Europa, piaa romneasc de boli obstructive respiratorii este dominat de xantine i n mod special de aminofiline - cu aciune de scurt durat. Un studiu efectuat pe pacieni internai cu BPOC a artat c ei folosesc n tratamentul cronic mai ales beta-2-adrenergice cu durat scurt de aciune (78,7%) urmate de corticoizi inhalatori (50%), aminofilin i teofilina retard (45 i 46% respectiv). Se constat i utilizarea prednisonului ca terapie cronic de un numr mic de pacieni. (44) Dintr-un chestionar aplicat unei populaii neselecionate se constat c pacienii cu boli respiratorii cronice se trateaz mai ales cu xantine (55%), 22% cu bronhodilatatoare inhalatorii i numai 12% cu corticoizi inhalatori. (45) La noi n ar medicaia inhalatorie de fond nu reprezint mai mult de 1214% din totalul medicaiilor utilizate n bolile obstructive respiratorii.(1,46) Un tratament inhalator de fond iniiat precoce la pacienii cu BPOC ar putea ncetini progresia bolii i ar reduce semnificativ rata exacerbrilor la aceti pacieni, contribuind astfel la o reducere important a costurilor generate de exacerbri.

Aderena la tratament n Romnia

Un studiu din 2006 arat c majoritatea pacienilor cu BPOC fac n medie orice fel de tratament cronic doar 6 luni din an, doar 25% dintre ei urmnd un tratament constant. (44)

Monitorizarea n ambulator n Romnia

n ara noastr, 40% dintre pacienii cu BPOC nu fac niciun control periodic, prezentrile la medic sunt n peste 2/3 din cazuri la medicul de familie, de regul pentru repetarea prescripiei medicale; majoritatea covritoare a pacienilor care fac controale la specialist este din mediul urban.

11

GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

Exacerbrile n Romnia
Anual se nregistreaz peste 80.000 de internri pentru exacerbrile BPOC, ele constituind n 2006 1,76% din totalul internrilor (DRG). Numrul exacerbrilor tratate n ambulator n Romnia nu este estimat. ntr-un studiu recent bazat pe chestionare la pacienii cu BPOC s-a demonstrat c acetia au avut n medie 2,3 exacerbri ntr-un an, din care dou treimi au necesitat internare n spital. (47)

Costuri cu spitalizrile BPOC n Romania

Un studiu retrospectiv bazat pe analiza foilor de observaie ale bolnavilor internai cu exacerbri ale BPOC a demonstrat un cost mediu de 727 euro pentru o internare. Din ansamblul costurilor medicale directe evaluate pentru un an la pacienii cu BPOC moderat i sever, costul exacerbrilor care au necesitat internare s-a ridicat la 83%, reprezentnd povara cea mai important a managementului bolii. (47)

12

GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

4. Prioriti n managementul BPOC n Romnia

Urmtoarele recomandri trebuie considerate prioriti n manage mentul BPOC pentru Romnia: A. Diagnosticul BPOC B. Renunarea la fumat C. Tratamentul farmacologic D. Managementul exacerbrilor E. Educaia pacienilor F. Optimizarea managementului BPOC Diagnosticul de BPOC trebuie luat n considerare la pacienii n vrst de peste 35 de ani care au un factor de risc (n general fumatul) i care se prezint cu dispnee de efort, tuse cronic, producie zilnic de sput, episoade frecvente de bronit sau wheezing. (1,48,49 ) Diagnosticul de BPOC trebuie confirmat obligatoriu prin efectuarea spirometriei. (1,48) Medicii specialiti (pneumologie i medicin intern) care trateaz pacieni cu BPOC trebuie s aib acces la spirometrie i competen n interpretarea rezultatelor. Medicii de familie identific pacienii simptomatici, cu suspiciune de BPOC; ei vor ndruma aceti pacieni la medicul specialist (pneumolog sau internist) pentru confirmarea sau infirmarea bolii. (Fig. 2) Ulterior, medicul de familie urmrete evoluia bolii pacientului cu BPOC ce urmeaz tratamentul cronic, zilnic, prescris de medicul specialist. (Fig. 2) Reevaluarea pacientului cu BPOC se realizeaz de ctre medicul specialist, la un interval de 3-6 luni pentru BPOC sever i foarte sever i la 12 luni pentru BPOC uor i moderat. (Fig. 2) Dac simptomele i calitatea vieii nu se amelioreaz semnificativ, reevaluarea de ctre medicul specialist va fi efectuat la maximum 3 luni. (Fig. 2)
13

A. Diagnosticul BPOC

GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

Fig. 2 Circuitul pacientului cu BPOC

Pacient Medic de familie

Identificare pacieni simptomatici - Tuse - Dispnee - Fatigabilitate - Sput Toi fumtorii > 35-40 de ani trebuie evaluai anual de ctre medicul specialist

Medic specialist

Diagnostic i tratament

Medic de familie Exacerbare BPOC

- Continu tratamentul pe perioada indicat de medicul specialist - n funcie de evoluia bolii reevaluarea de ctre medicul specialist va fi fcut la 3-6-12 luni - Apariia unei exacerbri i/sau nrutirea simptomelor necesit evaluarea obligatorie de ctre medicul specialist Dup 3-6-12 luni

Medic specialist

Reevaluare

Medic de familie

Continu tratamentul recomandat de medicul specialist i urmrete evoluia bolii

14

GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

Momentul apariiei unei exacerbri presupune obligatoriu evaluarea de ctre medicul specialist, pentru reajustarea tratamentului. (Fig. 2) Trebuie ncurajate politici cuprinztoare de control al tutunului i programe cu mesaje clare, consistente i repetitive. Trebuie promovate legi care s interzic fumatul n coli, locuri publice i locul de munc i sftuii prinii s nu fumeze acas. (1) Trebuie iniiat precoce n vederea reducerii ratei exacerbrilor, mbuntirii calitii vieii i ncetinirii progresiei bolii. (42,29) Tratamentul farmacologic inhalator este preferat n BPOC. (1) Frecvena exacerbrilor trebuie redus prin utilizarea adecvat a corticosteroizilor inhalatori i a bronhodilatatoarelor, precum i prin vaccinuri. (1,48) Impactul exacerbrilor va fi diminuat prin: educaia pacienilor n vederea recunoaterii simptomelor exacerbrii; iniierea tratamentului adecvat cu corticosteroizi orali i/sau antibiotic; folosirea ventilaiei non-invazive (VNI) dac exist indicaie; utilizarea cronic a tratamentului zilnic prescris de medicul specialist pentru BPOC stabil n funcie de gradul de severitate al bolii. (48) Reprezint o metod important de a mbunti capacitatea acestora de a nelege aspectele bolii, de a mbunti rata de succes n cazul edinelor de renunare la fumat, de a accepta i nelege aspectele legate de modificrile aprute n starea de sntate i de a face fa mai uor exacerbrilor. (1) Existena unui chestionar simplu de evaluare a impactului BPOC asupra calitii vieii pacienilor permite mbuntirea managementului BPOC prin facilitarea dialogului dintre medic i pacientul cu BPOC.

B. Renunarea la fumat

C. Tratamentul farmacologic

D. Managementul exacerbrilor

E. Educaia pacienilor

F. Optimizarea managementului BPOC

15

GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

5. Diagnosticul pozitiv n BPOC

Suspiciunea de BPOC este ridicat pe baza urmtorilor parametrii: (1) a. Vrst b. Simptome n BPOC c. Factori de risc pentru BPOC d. Examenul fizic

a. Vrsta > 35-40 ani b. Simptome n BPOC

Tuse
cronic: minim trei luni pe an, doi ani consecutiv = diagnostic de bronit cronic deseori productiv, cu sput mucoas i uneori mucopurulent predominant matinal (toaleta bronic) poate fi absent

Dispnee (50)

simptomul central n BPOC apare iniial la eforturi mari: alergat, crat greuti mari, munc fizic grea; pacientul nu mai poate face aceleai eforturi ca persoanele de aceeai vrst cu el ! ATENIE: fumtorii au tendina de a minimaliza simptomele i de a le considera normale pentru un fumtor de o anumit vrst. lent progresiv (n ani) de la eforturi mari, la eforturi minime (vorbit) i chiar n repaus; uneori poate aprea i n crize diurne sau nocturne, uneori nsoite de wheezing; NU este proporional cu gradul afectrii funciei ventilatorii (spirometrie). fumatul de igarete este principalul factor de risc; este cuantificat n pachete-an*+;
*+ Pachetul-an (PA) este definit ca un pachet de igarete (20 igarete) fumat pe zi timp de un an. Numarul de pachete-an fumate se calculeaz nmulind numrul de pachete fumate pe zi cu numrul de ani de fumat. Astfel un pachet pe zi 10 ani (1x10) sau 10 igarete pe zi 20 de ani (0,5x20) sau 2 pachete pe zi timp de 5 ani (2x5) nseamn la toi 10 pachete-an.

c. Factori de risc pentru BPOC:

16

GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

riscul de BPOC apare dup un istoric de fumat de peste 20 pachete-an (51); expunerea profesional la pulberi sau gaze. ! ATENIE: examenul fizic poate fi normal n formele uoare de boal n BPOC se pot ntlni urmtoarele anomalii: - obezitate sau hipoponderalitate; - semne de obstrucie: expir prelungit (durata auscultatorie a expirului este egal sau mai lung dect a inspirului), raluri sibilante i ronflante, expir cu buzele uguiate - semne de hiperinflaie: torace n butoi (diametru anteroposterior mrit), hipersonoritate la percuie, diminuarea murmurului vezicular, atenuarea zgomotelor cardiac) - semne de cord pulmonar cronic: galop drept, edeme gambiere (pn la anasarc), hepatomegalie de staz, jugulare turgescente - semne de insuficien respiratorie: cianoz central, flapping tremor, alterarea strii de contien Tabloul clinic al BPOC (istoric + examen fizic) este relativ nespecific, mai ales n formele uoare i moderate de boal. De aceea este necesar confirmarea diagnosticului prin spirometrie, care permite n plus i stadializarea bolii. (54) n absena spirometriei diagnosticul de BPOC este incert. Spirometria (55,56) Recurgei la spirometrie n cazul n care suspectai diagnosticul de BPOC Obstrucia cilor aeriene este definit ca: VEMS <80% din valoarea prezis; i VEMS/CVF < 70% din valoarea prezis. VEMS - volum expirator maxim n prima secund CVF - capacitate vital forat Un element esenial pentru diagnosticul pozitiv al BPOC este diagnosticul diferenial cu astmul bronic. (Fig. 3)

d. Examenul fizic (52,53)

17

GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

Figura 3. Manifestri clinice care stau la baza diagnosticului diferenial ntre BPOC i astm (NICE 2004)
Caracteristici Fumtor sau fost fumtor Simptome aprute nainte de 35 de ani Tuse productiv cronic Dispnee Episoade de trezire nocturn cu dispnee i/sau wheezing Variabilitate semnificativ diurn sau de la o zi la alta a simptomelor BPOC Aproape toi Rar Frecvent Persistent i progresiv Puin frecvent Puin frecvent Astm Posibil Frecvent Puin frecvent Variabil Frecvent Frecvent

Dac nu suntei sigur de diagnostic, gndii-v la urmtoarele indicii: Dac VEMS i raportul VEMS/CVF se normalizeaz n urma terapiei medicamentoase, nu se confirm diagnosticul de BPOC Astmul poate fi prezen t n cazul n care: - exist un rspuns > 400 ml la bronhodilatatoare; - msurtorile repetate cu peak-flowmetrul indic variabilitate semnificativ diurn sau de la o zi la alta; - exist un rspuns > 400 ml la 30 mg prednisolon zilnic administrat timp de 2 sptmni. Severitatea BPOC este clasificat n patru stadii n funcie de valoarea procentual a VEMS (din valoarea prezis n funcie de vrst, nlime i sex). (Fig 4) Fig. 4 Clasificarea BPOC dup GOLD*
Stadiu I. Uoar II. Moderat III. Sever IV. Foarte sever VEMS/CVF < 70% Criterii* VEMS 80% 50% VEMS < 80% 30% VEMS < 50% VEMS < 30% sau VEMS < 50% + Insuficien Respiratorie Cronic

*VEMS este exprimat procentual din valoarea prezis pentru vrst, nalime i sex *GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

18

GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

6. Evaluarea BPOC stabil

Evaluarea pacientului cu BPOC se realizeaz la fiecare vizit de ctre medicul specialist, la intervale optime de 3-6-12 luni. (57,58,59,60,61) Se evalueaz: statusul de fumat: fumtor / ex-fumtor / nefumtor i gradul intoxicaiei tabagice (n pachete-an); gradul de dispnee (gradul de toleran la efort) - eventual test de mers 6 minute; simptome asociate (tuse, expectoraie); funcia ventilatorie prin spirometrie cel puin anual pentru BPOC uor i moderat i la 3-6 luni pentru pacienii cu BPOC sever i foarte sever; apariia complicaiilor (insuficien respiratorie cronic, cord pulmonar cronic); frecvena exacerbrilor, a internrilor n spital i a prezentrilor la camera de gard. Medicul de familie trebuie s dispun de anumite criterii de trimitere a pacientului cu BPOC la medicul specialist (pneumolog sau internist): suspiciune BPOC (Fig 1) control periodic de specialitate: - BPOC uoar i moderat - anual (include examinare clinic, spirometrie, eventual test de mers 6 minute) - BPOC sever i foarte sever - la 6 luni, la 3 luni pentru cei cu exacerbri frecvente i/ sau simptome severe (include examinare clinic, spirometrie, gazometrie arterial, ECG, hemoglobin i hematocrit, eventual test de mers 6 minute) boal insuficient controlat de tratament: - simptome persistente (tuse, expectoraie purulent, dispnee); - exacerbri frecvente i/sau severe; - apariia manifestrilor complicaiilor bolii (insuficien respiratorie, cord pulmonar, poliglobulie); - simptome de apnee n somn: somnolen diurn, treziri nocturne, apnei observate de partener; asisten n vederea sevrajului tabagic.

19

GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

Criterii pentru ndrumarea la ali medici specialiti i departamente a pacientului cu BPOC confirmat: (48) Fizioterapia - pacienii cu producie excesiv de sput - tehnici respiratorii Consiliere nutriional - pacieni cu un IMC mare, sczut sau care oscileaz n timp Medicina muncii - pacieni cu expunere profesional Departamentul de servicii sociale - pacieni cu BPOC invalidant Echipe multidisciplinare de ngrijire paliativ - pacieni cu BPOC n stadiu terminal, familiile i ngrijitorii acestora

20

GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

7. Managementul BPOC stabil

Obiectivele managementului BPOC sunt reprezentate de: reducerea simptomelor; prevenirea progresiei bolii; creterea toleranei la effort; creterea calitii vieii; prevenirea i tratamentul complicaiilor; prevenirea i tratamentul exacerbrilor; reducerea mortalitii; prevenirea i reducerea efectelor adverse produse de tratament. (1) Managementul BPOC-ului stabil trebuie bazat pe urmtoarele principii: (1) determinarea severitii bolii innd cont de simptomele pacientului, gradul de obstrucie, frecvena i severitatea exacerbrilor, complicaii, prezena insuficienei respiratorii, comorbiditi i statusul general al pacientului. implementarea unui plan de tratament n trepte care s reflecte evaluarea gradului de severitate. alegerea tratamentului adaptat recomandrilor naionale i culturale, preferinelor i ndemnrii pacientului i medicaiei existente la nivel local

21

GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

Managementul BPOC se face n funcie de stadiul bolii (Fig. 5). (Ghidul GOLD) Fig 5. Tratamentul BPOC n funcie de treptele de severitate
Stadiul I Uor Stadiul II Moderat Stadiul III Sever Stadiul IV Foarte sever Educaia pacientului Evitarea factorilor de risc Vaccinare antigripal Bronhodilatator cu durat scurt de aciune la nevoie Unul sau mai multe bronhodilatatoare cu durat lung de aciune administrate regulat Reabilitare respiratorie Corticosteroizi inhalatori dac prezint exacerbri repetate Oxigenoterapie de lung durat Chirurgie

Oprirea fumatului i evitarea noxelor respiratorii (profesionale sau ambientale) este recomandat tuturor pacienilor cu BPOC. (62,63,64,65,66,67,68) Sfatul minimal pentru renunarea la fumat trebuie acordat de ctre toi medicii de familie. (PAL 2009) Chiar i o consultaie minim de 3 minute poate fi eficient i poate s determine un fumtor s renune la fumat. Aceasta trebuie aplicat fiecrui pacient i trebuie susinut de ntreg personalul sanitar. (GOLD 2008) Consilierea pentru sevrajul tabagic poate fi acordat de ctre medicul de familie cu competen n domeniu sau de ctre medicul specialist pneumolog. (PAL 2009) Tratamentul farmacologic (terapia de substituie cu nicotin, bupropionul/ nortriptilina i/sau vareniclina) este recomandat atunci cnd consilierea nu este eficient. (69,70,71,72,73,74) Vaccinarea antigripal anual este recomandat tuturor pacienilor cu BPOC (Nivel de eviden A). Vaccinarea antipneumococic este recomandat pacienilor cu BPOC cu vrsta > 65 ani sau VEMS < 40%. (1) (Nivel de evidenB).

22

GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

Tratamentul farmacologic n BPOC

Poate controla i preveni simptomele, reduce frecvena i severitatea exacerbrilor, ameliora calitatea vieii pacientului i tolerana la efort (1) Terapia inhalatorie este de preferat pentru tratamentul pe termen lung al BPOC datorit aciunii topice, locale i datorit efectelor adverse sistemice reduse. (1)

A. Bronhodilatatoarele sunt elementul central al tratamentului simptomatic n BPOC.

(1,75,76,77,78) (Nivel de eviden A). Bronhodilatatoare cu durat scurt de aciune (BDSA) se administreaz la nevoie pentru ameliorarea simptomelor i relativ regulat n exacerbri. (GOLD 2008) beta 2-agonist cu aciune rapid inhalator: salbutamol, terbutalin, fenoterol; durata de aciune este de 4-6 ore; (79,80) anticolinergic inhalator: bromura de ipratropium; durata de aciune este de 6-8 ore se pot administra i combinat n acelai inhalator Bronhodilatatoare cu durat lung de aciune (BDLA - anticolinergice i beta2-adrenergice) se administreaz regulat pentru prevenirea simptomelor i a exacerbrilor i ameliorarea calitii vieii. (81,82,83) (Nivel de eviden A). Tratamentul regulat cu bronhodilatatoare de lung durat este mai eficient i mai convenabil dect cel cu bronhodilatatoare de scurt durat. (81,82,84) (Nivel de eviden A). Anticolinergic inhalator cu durat lung de aciune: tiotropium 18gx1/zi; durata de aciune este de 24 de ore (84) Beta 2-agonist cu durat lung de aciune inhalator (BADLA): salmeterol 50 g x 2/zi, formoterol 9 g x 2/zi; durata de aciune este de 12 ore (85,86,87,88) Teofilina retard: 8-10 mg/kgcorp/zi, maxim 600 mg/zi, la 12 ore Toxicitatea teofilinelor este direct proporional cu doza administrat. Indexul terapeutic este sczut, beneficiile devenind vizibile doar n cazul administrrii dozelor mari, apropiate de doza toxic. (89,90) (Nivel de eviden A)
23

GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

Deoarece este necesar monitorizarea concentraiilor plasmatice i a interaciunilor medicamentoase se recomand prescrierea teofilinei numai dup ce s-a ncercat un tratament cu bronhodilatoare inhalatorii(1); Se recomand precauie la pacienii vrstnici. (1) Pot fi necesare asocieri de mai multe tipuri de bronhodilatatoare cu mecanisme de aciune diferite pentru a obine un grad superior de bronhodilataie. Se reduc astfel efectele secundare comparativ cu creterea dozei unui singur bronhodilatator. (91,92,93) (Nivel de evidenA)

B. Glucocorticosteroizi
Se recomand tratament regulat cu glucocorticosteroizi inhalatori la pacienii simptomatici cu BPOC cu VEMS < 50%, care au exacerbri repetate. (Nivel de eviden A) Prescrierea acestei medicaii la pacientul cu BPOC este apanajul medicului specialist. Tratamentul pe termen lung, cu glucocorticoizi orali nu este recomandat. (98,99) (Nivel de eviden A)

C. Terapie combinat dintre BADLA i CSI

Asocierea dintre un bronhodilatator cu durat lung de aciune i un glucocorticosteroid inhalator s-a dovedit mai eficient dect administrarea n monoterapie a componentelor de reducerea exacerbrilor, mbuntirea funciei pulmonare i a calitii vieii. (94,96,97,100,101,102) (Nivel de eviden A) Conform evidenelor recente, combinaia dintre salmeterol i fluticazona propionat, reprezint una din opiunile terapeutice pentru pacienii cu BPOC moderat spre sever cu VEMS 60% din prezis, care rmn simptomatici sub tratament cu bronhodilatatoare i cu istoric de exacerbri. (102)

D. Antibiotice
Nu sunt recomandate de rutin. i gsesc utilitatea n cazul exacerbrilor infecioase sau a altor infecii bacteriene. (103,104) (Nivel de eviden A)
24

GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

E. Agenti mucolitici (mucochinetic, mucoregulator)

Nu este recomandat utilizarea de rutin i profilactic. Pacienii cu sput vscoas pot beneficia de mucolitic. Se continu terapia dac simptomele se atenueaz la aceast categorie de pacieni. (105,106) (Nivel de eviden D)

F. Antitusive
Utilizarea regulat de antitusive este contraindicat la pacienii cu BPOC. (107) (Nivel de eviden D).

Tratament non-farmacologic
Include: Reabilitare; Oxigenoterapia; Interveniile chirurgicale sau endoscopice pentru reducerea volumelor pulmonare. Reabilitarea pulmonar, oxigenoterapia de lung durat la domiciliu i indicaia chirurgical sunt modaliti terapeutice speciale care necesit o evaluare complex a pacientului, costuri ridicate i uneori riscuri. Din aceste motive prescrierea acestor metode terapeutice este apanajul medicului specialist. (1)

A. Reabilitarea pulmonar
Programele de reabilitare ar trebui s cuprind un numr minim de elemente: pregtire fizic, consiliere nutriional i educaie. Scopul reabilitrii este de reducere a simptomele, mbuntirea calitii vieii i creterea participrii pacientului la rutina zilnic. (108,109,110,111) (Nivel de eviden A)

25

GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

B. Oxigenoterapia
Oxigenoterapia de lung durat (> 15 ore/zi) este recomandat pacienilor cu insuficien respiratorie cronic, crora le crete supravieuirea prin mbuntirea hemodinamicii i mecanicii pulmonare, a statusului mental i capacitii de efort i scderea policitemiei. (1) Scopul oxigenoterapiei de lung durat este acela de a crete valoarea PaO2 la cel puin 60 mmHg (8.0 kPa) i / sau obinerea unei SaO2 90% care asigur o cantitate suficient de oxigen necesar conservrii funciilor vitale.(112,113,114) Oxigenoterapia poate fi iniiat la pacienii cu BPOC foarte sever (StadiuIV) dac : PaO2 55mmHg (7.3 kPa) sau SaO2 88% cu sau fr hipercapnie PaO2 ntre 55 mmHg (7.3 kPa) i 60 mmHg (8.0 kPa) sau SaO2 = 88% dac exist semne de hipertensiune pulmonar, edeme periferice n cadrul unei insuficiene cardiace congestive sau policitemie (hematocrit >55%).(1)

C. Tratamentul chirurgical sau endoscopic

Bulectomia, transplantul pulmonar, reducerea de volume pulmonare pe cale endoscopic trebuie recomandate, cu ateni n cazuri selecionate de pacieni cu Stadiu IV de BPOC foarte sever. Nu exist nc dovezi suficiente privind recomandarea de rutin a chirurgiei de reducie pulmonar (LVRS) sau a interveniilor endoscopice pentru reducerea de volume pulmonare n BPOC. (115)

26

GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

8. Managementul exacerbrilor BPOC

Exacerbarea BPOC este definit ca fiind orice eveniment aprut n evoluia natural a bolii caracterizat prin modificarea gradului de dispnee, a tusei i/ sau expectoraiei pacientului, n afara variaiilor zilnice. Exacerbarea este un eveniment acut i poate necesita o modificare a medicaiei pacientului cu BPOC. (116,117) Cele mai frecvente cauze de exacerbare sunt infeciile traheobronice i poluarea atmosferic, dar n aproximativ 1/3 din cazuri acestea nu pot fi precizate. (1) Necesit internare pacientul cu exacerbare? Nu exist reguli precise i validate pentru decizia de internare sau de tratament n ambulator a pacienilor cu exacerbri BPOC, aceast decizie fiind responsabilitatea medicului care examineaz pacientul. n caz de dubiu pacientul va fi trimis la UPU pentru a fi evaluat, urmnd ca la acest nivel sa fie luat decizia de internare, sau din contr de tratament n ambulator. Ca regul general vor fi trimii la UPU pentru a fi evaluai i eventual internai pacienii cu exacerbare sever: (1) dispnee important de repaus; tulburri de contien (scderea vigilenei pn la somnolen); cianoz agravat sau nou instalat; folosirea muchilor accesori; micri paradoxale abdominal; semne de insuficien cardiac dreapt (edeme gambiere, hepatomegalie, turgescen jugular); instabilitate hemodinamic; FR > 25 / min; AV > 110 / min; SaO2* < 90%.

*SaO2 - saturaia n oxigen

27

GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

De asemenea, vor fi trimii la UPU pentru a fi evaluai i eventual internai i pacienii cu: (PAL 2009) vrst naintat boal sever de fond (stadiul IV) comorbiditi semnificative lipsa suportului la domiciliu diagnostic incert opiunea pacientului

A. Managementul exacerbrii BPOC n spital

(vezi anexa 1.2, pag. 39) Investigaii: radiografie toracic SaO2 gazometrie - dac este posibil ECG hemoleucogram, uree, electrolii determinare teofilinemie (dac este accesibil) dac pacientul era n tratament cu teofilin la internare examen microscopic (frotiu gram) din sput i cultur din sput dac aceasta este purulent Tratament non-farmacologic: se administreaz oxigeno-terapie pentru a menine SaO2 > 90% (se repet gazometria la 30-60 min) (115) se evalueaz necesitatea ventilaiei non-invazive (VNI) - dac este accesibil VNI trebuie folosit ca tratament de elecie pentru insuficien ventilatorie persistent hipercapnic din timpul exacerbrilor care nu rspund la tratament medicamentos, ori de cte ori este posibil (118,119,120,121) (Nivel de eviden A) trebuie efectuat de personal calificat

28

GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

Tratament farmacologic: Bronhodilatatoare se prefer BADSA (salbutamol) (105,115) (Nivel de eviden A) se cresc dozele i/sau frecvena administrrilor se pot combina beta 2 agoniti cu anticolinergice se recomand utilizarea spacerelor sau nebulizatoarelor se poate ncerca administrarea de teofiline n cazul unui rspuns insuficient sau inadecvat la BADSA; dei sunt utilizate pe scar larg rolul teofilinelor n tratamentul exacerbrilor din BPOC rmne controversat. (122,123) Glucocorticosteroizi se administreaz oral sau IV ca terapie asociat la bronhodilatatoare (124,125) (Nivel de eviden A) 30-40 mg/zi echivalent prednisolon oral pe o durat de 7-10 zile Antibiotice: - se recomand n caz de: (115) (Nivel de eviden B) agravarea dispneei intensificarea volumului sputei creterea purulenei sputei - administrarea pe cale oral i IV depinde de pacient i de farmacologia antibioticului administrarea oral este preferat; dac este necesar administrarea IV se recomand trecerea la administrarea oral imediat ce pacientul este stabilizat - uzual terapia antibiotic n exacerbrile BPOC se recomand empiric - cultura i antibiograma din sput sau/i din aspiratul bronic este recomandat numai n cazurile cu exacerbri severe sau dac terapia antibiotic iniial recomandat empiric nu a dat rezultate - antibiotice recomandate empiric: (115,126,127) exacerbri uoare beta-lactamine, tetracicline, biseptol exacerbri moderate beta-lactamine, tetracicline, biseptol / (amoxicilina+acid clavulanic) exacerbri severe beta-lactamine, tetracicline, biseptol / (amoxicilina+acid clavulanic) / cefalosporine generaia II i III / fluorochinolone
29

GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

Alte recomandri: se monitorizeaz echilibrul hidro-electrolitic i starea de nutriie a pacientului se ia n considerare administrarea subcutanat de heparine cu greutate molecular mic se identific i se trateaz comorbiditile asociate (insuficien cardiac, aritmii) se monitorizeaz atent evoluia bolii pe toat perioada internrii se stabilesc recomandrile i schema de tratament de urmat la domiciliu se are n vedere consult multidisciplinar dac este cazul.

B. Tratamentul exacerbrii BPOC n ambulator

O proporie considerabil a pacienilor cu BPOC i exacerbri pot fi tratai la domiciliu. Reperele pentru tratamentul n ambulator al unei exacerbri BPOC sunt urmtoarele: - nceperea sau intensificarea tratamentului bronhodilatator - Antibiotic - Evaluarea rspunsului la tratament - Corticosteroid oral

a) nceperea sau intensificarea tratamentului bronhodilatator: (128,129) (Nivel de eviden A)

salbutamol inhalator la 4-6 ore (prima doz n cabinet) 2 pufuri prin camera de inhalare sau nebulizare 2,5mg n 2 mL (dac pacientul are nebulizator personal) asociere bromura de ipratropium 2-6 pufuri la 6 ore

b) Antibiotic (115) (Nivel de eviden B)

indicaie: sput purulent plus accentuarea dispneei i/sau creterea volumului sputei. cale administrare: per os; administrare parenterala de excepie la cei cu intoleran digestiv
30

GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

fr factori de risc pentru germeni rezisteni: de prim intenie: amoxicilina 1g x 3/zi per os alternativ: amoxicilina+acid clavulanic 1g x 2/zi; cefuroxim axetil 500 mg x 2/zi; macrolide de generaie nou: claritromicina 500mg x 2/zi cu factori de risc pentru germeni rezisteni (comorbiditi, BPOC sever, > 3 exacerbri/an, tratament antibiotic n ultimile 3 luni): de prim intenie: (amoxicilina+acid clavulanic) 2g x 2/zi alternativ: cefuroxim axetil 500 mg x 2/zi, fluorochinolone respiratorii (levofloxacina 500mg/zi sau moxifloxacina 400mg/zi) n alergia la penicilin durata tratamentului: 5-7 zile

c) Evaluarea rspunsului la tratament

la interval de 24-48h, la cabinet sau domiciliu, n funcie de context ameliorarea simptomelor (dispnee, tuse, expectoraie), continu tratamentul, reevaluare peste 7 zile fr ameliorarea simptomelor, corticosteroid oral sau dac a luat deja corticosteroid oral, trimitere UPU semne de severitate (vezi 8), trimitere UPU

d) Corticosteroid oral 130,131 (Nivel de eviden A)

cale de administrare: per os; prin excepie parenteral la cei cu intoleran digestiv doz: 30-40 mg prednison sau 24-32 mg metilprednisolon n doz zilnic unic dimineaa durat: 7-10 zile se asociaz pe perioada administrrii regim hiposodat i eventual omeprazol 40 mg seara la cei cu antecedente recente de ulcer gastroduodenal principalul efect advers: creterea glicemiei

e) Budesonid n monoterapie sau n asociere cu formoterol poate reprezenta o alternativ la glucocorticosteroizii orali n tratamentul exacerbrilor, fiind asociat cu o reducere semnificativ a complicaiilor

31

GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

9. Educaia pacientului cu BPOC

Educaia pacientului ajut la mbuntirea modului de nelegere a bolii, a abilitii de a se mpca cu boala. Educaia, principala modalitate de susinere a renunrii la fumat, iniiere de discuii, aprofundare a recomandrilor i n final un management mai bun al exacerbrilor. (1) Educaia pacientului cuprinde mai multe elemente: rspunsuri la ntrebrile pacientului (i ale familiei) despre boal, restricii i medicaie (efecte terapeutice, posibile efecte adverse) informaii i sfaturi pentru evitarea factorilor de risc instruirea tehnicii de administrare inhalatorie a medicaiei (anexa 1.1, pag. 34) asigurarea c pacientul are un plan scris de management al bolii recunoaterea exacerbrilor i tratamentul acestora stimularea activitii fizice

32

GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

10. Implementarea Ghidurilor Naionale de Diagnostic i Management al bolilor respiratorii cronice n Romnia
Ghidurile de practic clinic reprezint un instrument important n luarea deciziilor eseniale pentru mbuntirea calitii serviciilor de sntate i a strii de sntate a populaiei n general. Implementarea acestor ghiduri realizeaz creterea eficienei serviciilor de sntate i de reducere a costurilor serviciilor medicale. Eficiena ghidurilor se datoreaz standardului tiinific medical nalt, capacitii de a acoperi toate aspectele cu implicaii sociale, legale i etice i modului de implementate al acestora. Investiia n realizarea ghidurilor de practic medical fr o implementare eficient i susinut a acestora n teren este fr utilitate. Metode de implementare: ghidurile de practic elaborate trebuie afiate pe site-urile forurilor ce guverneaz aceste activiti (Ministerul Sntii, Colegiul Medicilor, Societi de Specialitate) forurile abilitate trebuie s contribuie la introducerea informaiilor din aceste ghiduri de pratic, n sistemul de nvmnt universitar dar i n cel de pregtire profesional continu ghidurile trebuie s fie puse la dispoziia clinicianului n formate variate: tiprite, electronic ghidurile trebuie s fie concepute i n variante scurte, de buzunar, pentru a fi accessibile reprezentri schematice ce descriu algoritmuri eseniale trebuie reproduse i puse la dispoziia clinicianului materiale informative pentru pacieni trebuie elaborate odat cu ghidurile de pratic i trebuie puse la dispoziia clinicianului pentru a fi popularizate

33

GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

Anexa 1.1
Dispozitive de administrare terapie inhalatorie
1. Inhalatoare (48)
Majoritatea pacienilor, indiferent de vrst, pot nva modalitatea de folosire a inhalatoarelor cu excepia cazurilor n care au o disfuncie cognitiv semnificativ. Dispozitivele portabile sunt de regul cele mai bune; dac este cazul, se va folosi un spacer (vezi capitolul Spacer). Dac un pacient nu poate folosi un dispozitiv, se va ncerca altul Instruii pacientul cu privire la tehnica de utilizare nainte de a-i prescrie un inhalator i verificai regulat cum o aplic.

A. Cum s utilizezi corect un pMDI (aerosol presurizat spray)?

. . . . . . .

Se ndeprteaz capacul piesei bucale. Se controleaz inhaler-ul i piesa bucal n interior i exterior pentru a depista prezena unor eventuale obiecte libere n aceste spaii. Se agit energic flaconul. Se ine flaconul n poziie vertical. Se expir ct mai mult, dar fr a fora. Se plaseaz piesa bucal ntre dini i se strng buzele n jurul ei. Imediat dup ce pacientul ncepe s inspire pe gur, se apas pe capacul superior al flaconului pentru a elibera doza n timp ce inspir calm i profund. Pacientul i ine respiraia, scoate flaconul din cavitatea bucal. Pacientul trebuie s continue s i in respiraia att timp ct poate, fr a fora.

Pentru a administra un al doilea puf se pstreaz flaconul n poziie vertical i se ateapt aproximativ o jumtate de minut nainte de a repeta etapele de la 3 la 7. Dup utilizare ataai ntotdeauna capacul piesei bucale, prin apsare ferm, pn cnd se aude un mic zgomot.

34

GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

B. Cum s utilizezi corect dispozitivul HandiHaler?

1,2 Se deschide dispozitivul

3. Ridicai piesa bucal

4. Luai o capsul din folie 5. Desfacei folia de protecie

6. Introducei capsula n dispozitiv

7. nchidei cobornd piesa bucal

8. Apsai butonul lateral pn se perforeaz capsula

9. Expirai

10. Inhalai profund

11. Aruncai capsula

12. Inchidei dispozitivul

35

GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

C. Cum s utilizezi corect dispozitivul Diskus?

1. Deschidere inei carcasa ntro mn i apsai cu degetul mare al celeilalte mini pe locul special pentru deget. Rotii piesa cu degetul att ct este posibil.

2. ncrcare doz inei dispozitivul cu piesa bucal nspre dumneavoastr. Culisai prghia (cursorul) spre n afar pn se aude un clic. Diskus este acum gata de utilizare. De fiecare dat cnd prghia este mpins napoi, se pregtete o doz pentru inhalare. Acest lucru este artat de indicatorul de doze. Nu v jucai cu prghia, deoarece se pierd doze.

3. Inhalare - nainte de a ncepe s inhalai doza, citii cu atenie aceast etap. -inei Diskusul departe de gur. Expirai ct de mult putei. Nu uitai, nu expirai niciodat n Diskus. - punei piesa bucal ntre buze. Inspirai adnc prin Diskus, nu prin nas. - ndeprtai Diskusul de gur. - inei-v respiraia timp de aproximativ 10 secunde sau att timp ct putei. Apoi expirai ncet.

4. nchidere Pentru a nchide Seretide Diskus punei degetul mare n locul special pentru deget i rotii ctre dumneavoastr att ct este posibil. Cnd nchidei Diskusul se aude un clic. Prghia revine automat la poziia iniial. Seretide Diskus este acum gata de reutilizare.

NU UITAI Meninei Diskusul uscat. Nu expirai niciodat n Diskus. inei-l nchis cnd nu e folosit. Acionai prghia de ncrcare cnd suntei pregtii s inhalai o doz.

36

GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

D. Cum s utilizezi corect dispozitivul Turbuhaler?

1. Turbuhaler

Desfacei i nlturai sigiliul de potecie.

inei dispozitivul n poziie vertical. Rotii mnerul ct este posibil ntr-o direcie i apoi n sens invers. In timpul acestei manevre vei auzi un clic.

Expirai. Nu expirai prin piesa bucal.

Introducei piesa bucal ntre dini, strngei buzele i inspirai adnc i cu putere prin piesa bucal.

Scoatei dispozitivul din gur nainte de a expira.

Punei la loc capacul prin nurubare strns.

2. Spacer (camer de inhalaie)

Spacerul se ataeaz spray-urilor i funcioneaz ca un rezervor din care poate fi inhalat medicamentul. Asigurai-v c este compatibil cu inhalatorul utilizat de pacient. Avantajele utilizrii spacerului mbuntete considerabil distribuirea medicaiei inhalatorii cortizonice sau bronhodilatatoare Reduce impactul cu peretele faringelui i absorbia bucal, reducnd astfel efectele sistemice Elimin cantitatea de pulbere pierdut prin necoordonarea inspiruluicu activitatea aerosolului dozat (spray-ului) Nu mai este necesar coordonarea inspirului cu declanarea dispozitivului inhalator Pacienii trebuie s acioneze o singura dat inhaatorul, elibernd cte un puf n spacer, apoi trebuie s inhaleze imediat, repetnd aciunea ori de cte ori este necesar. Respiraia profund este la fel de eficient ca un singur inspir.

37

GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

Tipuri de spacere:
OptiChamber

Nebu Chamber cu masc facial

Spacer (volumatic)

Baby-haler

3. Nebulizatoare
Se va avea n vedere un nebulizator pentru pacienii cu dispnee suprtoare sau invalidant n pofida tratamentului inhalator maximal. Evaluai capacitatea pacientului i/sau ngrijitorului de a folosi un nebulizator nainte de a prescrie folosirea acestuia i luai msurile necesare pentru accesul la echipamente, service, consiliere i suport. Permitei pacientului s aleag ntre masca facial i piesa bucal, cu excepia cazurilor n care s-a instituit un tratament medicamentos care necesit pies bucal. Continuai tratamentul cu aerosoli doar dac se obine o atenuare a simptomelor sau o mbuntire a capacitii de efectuare a activitilor zilnice, a capacitii de efort sau a funciei pulmonare. Cantitatea de medicament ce poate fi nebulizat: 2 ml (cc) minim 7ml(cc) maxim Soluii care pot fi nebulizate (la adult) Salbutamol soluie: 5 mg Fluticazon propionat nebule: 0,5 mg/2ml la copil 2 mg/ 2ml la adult

38

GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

Anexa 1.2
CIRCUITUL PACIENTULUI CU BPOC Pacient Medic de familie

Identificare pacieni simptomatici - Tuse - Dispnee - Fatigabilitate - Sput Toi fumtorii > 35-40 de ani trebuie evaluai anual de ctre medicul specialist

Medic specialist

Diagnostic i tratament - Continu tratamentul pe perioada indicat de medicul specialist - n funcie de evoluia bolii reevaluarea de ctre medicul specialist va fi fcut la 3-6-12 luni - Apariia unei exacerbri i/sau nrutirea simptomelor necesit evaluarea obligatorie de ctre medicul specialist Dup 3-6-12 luni

Medic de familie Exacerbare BPOC

Medic specialist

Reevaluare Continu tratamentul recomandat de medicul specialist i urmrete evoluia bolii

39

Medic de familie

GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

DIAGNOSTICUL BPOC
Definiia BPOC BPOC se caracterizeaz prin obstrucia cilor aeriene. Obstrucia cilor aeriene este de regul progresiv, nu este complet reversibil i nu se modific marcat n decursul mai multor luni. Boala este cauzat n principal de fumat. Gndii-v la diagnosticul de BPOC la pacienii care: Au peste 45 de ani Sunt fumtori sau foti fumtori Au oricare dintre simptomele urmtoare: Dispnee de efort Tuse cronic Producie regulat de sput Episoade frecvente de bronit n sezonul rece Wheezing Nu sunt manifestri clinice sugestive pentru astm (vezi tabelul de mai jos) Recurgei la spiromtrie n cazul n care suspectai diagnosticul de BPOC Obstrucia cilor aeriene este definit ca: VEMS <80% din valoarea prezis i VEMS/ CVF < 70/% din valoarea prezis
VEMS volum expirator maxim n prima secund; CVF - capacitate vital forat

Testul de reversibilitate la spirometrie nu este de obicei necesar ca parte a procesului diagnostic sau pentru planificarea terapiei iniiale

Dac nu suntei sigur de diagnostic gndii-v la urmtoarele indicii: BPOC semnificativ clinic nu este prezent n cazul n care VEMS i raportul VEMS/ CVF se normalizeaz n urma terapiei medicamentoase. Astmul poate fi present n cazul n care: Exist un rspuns > 400 ml la bronhodilatatoare Masurtorile repetate cu peak -flowmetrul indic variabilitate semnificativa diurnal sau de la o zi la alta Exist un raspuns > 400 ml la 30-40 mg prednisolone zilnic administrat timp de 7-10 zile Dac avei nc ndoieli, formulai un diagnostic provizoriu i iniiai tratamentul empiric Dac nu avei ndoieli, formulai diagnosticul de BPOC i initiai tratamentul

n urma rspunsului la tratament, reevaluai diagnosticul

40

GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

Manifestri clinice care stau la baza diagnosticului diferenial ntre BPOC i astm BPOC Astm Fumtor sau fost fumtor Aproape toi Posibil Rar Frecvent Simptome aprute nainte de 35 de ani Tuse productiv cronic Frecvent Puin frecvent Dispnee Persistent i progresiv Variabil Episoade de trezire nocturn cu dispnee i/ Puin frecvent Frecvent sau wheezing Variabilitate semnificativ diurn sau de la o Puin frecvent Frecvent zi la alta a simptomelor

41

42
Management iniial Creterea frecvenei utilizrii bronhodilatatoarelor Antibioterapie oral dac sputa este purulent Prednisolon 30-40 mg timp de 7-10 zile - pentru toi pacienii cu agravare semnificativ a dispneei i toi pacienii internai n spital, cu excepia contraindicaiilor Decidei unde se efectueaz managementul Spital

MANAGEMENTUL EXACERBRILOR BPOC

Exacerbrile BPOC se pot asocia cu: Agravarea dispneei Creterea purulenei sputei Creterea cantitii sputei

Ambulator

Iniierea sau intensificarea terapiei bronhodilatatorie Se ia n considerare tratamentul antibiotic

Factori care trebuie luai n vedere n luarea deciziei de spitalizare n favoarea n favoarea tratamentului Factor tratamentului la spital la domiciliu Se poatedescurca la domiciliu Nu Da

Reevaluare n 24-48 de ore

Investigaii Radiografietoracic Saturaianoxigen (SaO2) Gazometrie (dacesteposibil) ECG Hemoleucograma complet, uree i electrolii Determinare teofilinemie (dac este accesibil) dac pacientul este n tratament cu teofilin la internare Examen microscopic (frotiu gram) din sput i cultur din sput dac este purulent Tratament non-farmacologic Oxigeno-terapie Ventilaie non-invaziv (dac este accesibil)

GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

Dispariia sau mbuntirea semnelor i simptomelor

Fr semne de mbuntire

Se continu managementul i se reevalueaz n 7 zile

Se adaug glucocorticosteroizi orali

Dispnee Stare general Nivel de activitate Cianoz Agravarea edemelor periferice Stare de contien Deja tratat cu OTTL Circumstane sociale

Sever Proast/ agravare Sczut/ nu se poate ridica din pat Da Da Alterat Da Pacientul locuiete singur/ nu poate avea grij de sine Da Da Da Nu Nu Nu

Uoar Bun Bun Nu Nu Normal Nu Adecvate

Reevaluare n 24-48 de ore

Tratament farmacologic Salbutamol: se cresc dozele i/sau frecvena administrrilor Teofiline n cazul unui rspuns insuficient sau inadecvat la Salbutamol 30-40 mg/zi prednisolone oral pe o durat de 7-10 zile ncaz de sput purulent antibiotice pe cale oral sau intravenoas (beta-lactamine, tetracicline, biseptol, amoxicilin+acidcalvulani, cefalosporine generaia II i III, fluorochinolone)

Se reevalueaz mangementul pe termen lung

nrutirea semnelor i simptomelor

Confuzie acut Debut rapid Comorbiditi semnificative (mai ales boli cardiovasculare i diabet zaharat insulino-dependent) SaO2<90% Modificri ale radiografiei toracice Nivelul pH-ului arterial PaO2 arterial Da Prezent <7,35 <7 kPa

Nu Nu 7,35 7kPa

Internare

Alte recomandri Monitorizarea echilibrului hidro-electrolitic i a strii de nutriie a pacientului Administrarea subcutanat de heparine cu greutate molecular mic Identificarea i tratarea comorbiditilor asociate Stabilirea recomandrilor i a schemei de tratament de urmat la domiciliu Consult multidisciplinar dac este cazul

GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

Anexa 1.3
Medicament Terapii utilizate frecvent n BPOC Inhalator (g) Soluie Oral Fiole pentru pentru injecie (mg) nebulizare (mg/ml) Durata de aciune (ore)

2-agonisti Durat scurt de aciune Fenoterol 100 (MDI) Salbutamol (albuterol) 100-200 (MDI&DPI)

1 5

0,05% (sirop) 5 mg sirop, 0.024%

4-6 0.1; 0.5 4-6

Durat lung de aciune Formoterol 12 (DPI) 12+ Anticolinergice Durat scurt de aciune Bromura de 20 (MDI) 6-8 ipatropium Durat lung de aciune Tiotropium 18 (DPI) 24+ Combinaii 2-agonisti cu durat scurt de aciune + anticolinergice (n acelai dispozitiv) Fenoterol/ Ipatropium 1.25/0.5 6-8 Metilxantine 240 mg variabil, pn la 24 Aminofilina 200-600 mg (cpr) Teofilina (SR) 100-600 mg variabil, pn la 24 (cpr) Glucocorticoizi inhalatori Budesonid 100, 200, 400 (DPI) Fluticason 50-500 0.25/1 (MDI&DPI) Triamcinolon 100 (MDI) 40 40 Cyclesonid 80/160 (MDI) Mometazon 200, 400 (MDI) Combinaii 2-agonisti cu durat lung de aciune + glucocorticoizi (n acelai dispozitiv) Formoterol/Budesonid 4.5/160, 9/320 12 (DPI) Salmeterol/Fluticazon 50/100, 250, 12 500 (DPI) Salmeterol/Fluticazon 25/50, 125, 250 (MDI) Glucocorticoizi sistemici Prednison 5 - 60 mg (cpr) Metil-prednisolon 4, 8, 16 mg (cpr) * MDI = metered dose inhaler; DPI = Dry power inhaler

43

GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

Bibliografie:
. . . . . . . 8. 9. 0. . . . . . . . 8. 9. 0. . . . . . . . 8. 9.
44

GOLD-Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic obstructive Pulmonary Disease - updated version 2008; www.goldcopd.com Barnes PJ, Eur Resp J, 2003, 22(4):672-688 HoggJC, Lancet 2004, 364(9435):709-721 Soriano JB, Chest 2005. 128(4):2099-2107 Agusti AG, Proc Am Thorac Soc 2005, 2(4):367-370 Halbert RJ, Chest 2003, 123(5):1684-1692 Van den Broom G, Am J Resp Crit Care Med, 1998, 158(6):1730-1738 Menezes AM, Lancet 2005, 366(9500):1875-1881 Chapman KR, Eur Resp J 2006, 27(1):188-207 World Health Organization. World Health Report 2004. Statistical Annex. Annex table 2 and 3: 120-131. Lopez AD et al. Eur Respir J 2006; 27:397-412 De Marco R et al. Thorax 2004; 59(2):89-90 Soriano JB et al. Thorax 2000; 55(9):789-794 Murray CJL, Lancet. 1997 May 24;349(9064):1498-504. http://dev.ersnet.org/uploads/Document/c7/WEB_CHEMIN_893_ 1165842750.pdf Pauwels RA, Rabe KF. Lancet 2004; 364: 613-20 http://www.european-lungfoundation.org/uploads/Document/ WEB_CHEMIN_80_ 1135091449.jpg Almagro P et al. Chest 2002; 121: 1441-1448 Anto JM et al. Eur Respir J 2001; 17: 982-994 Stoller JK, New Eng J Med 2002; 346: 988-994 Fuso et al. Am J Med 1995; 98: 722-727 Wildman et al. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165 (2pt2): A272. Seemungal et al. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 1418-1422 Niewoehner DE , Am J Med. 2004 Dec 20;117 Suppl 12A:41S-48S. Review Lindberg A et al. Respir Med 2006; 100(2):264-272 Pena VS et al. Chest 2000; 118(4):981-989 Riedel A et al. ACCP, Chest 2005; 132S Izquierdo JL. Respir Med. 2003 ;97 Suppl C:S61-9. UK Department of Health, Hospital Episode Statistics 2000-2001

GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

0. GOLD Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic obstructive Pulmonary Disease - updated version 2007 Guidelines and resources; www.goldcopd.com . Oostanbrink JB et al. Respir Med. 2004 Sep;98(9):883-91 . GFK 2008 . European lung fundation http://www.european-lung-foundation.org/ index.php?id=155 . Ayres JG et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169(7): A605 . OReilly JF et al. Proc Am Thorac Soc 2005; 2(Abs): A646 . OReilly JF et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169(7): A590 . Morgan 2001 8. Walke LM et al. Arch Intern Med. 2004 Nov 22;164(21):2321-4. 9. Jones PW et al. Proc Am Thorac Soc 2005; 2(Abs): A643 0. Ferrer M et al. Ann Intern Med. 1997 15;127(12):1072-9 . Murray CJ, Lopez AD. Lancet 1997 24;349(9064):1498-504 . Hanania NA, Clin Ther 2007; 29:2121-33 . Piperno D, Respir Med 2003 Mar;97 Suppl C:S33-42. . Strmbu I, Buca S, Anghel L, Ciolan G, Mocanu A, Stoicescu IP Managementul cronic al BPOC -rezultatele unui chestionar pentru pacienii cu BPOC Pneumologia. 2006 Jan-Mar; 55(1):7-12 . Ancheta - Romania 2008 . Cegedim data 2008 . Strambu I, Teza de Doctorat, 2006 8. National Institute for Clinical Excellence Chronic obstructive pulmonary disease-Management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care Thorax 2004,59, suppl 1:1-232 9. Jenkins CR et al. Med J Aust. 2005 Jul 4;183(1 Suppl):S35-7. 0. Simon PM, Am Rev Respir Dis 1990, 142(5):1009-1014 . Sundblad BM, Larsson K, Nathell L, Division of Physiology,Karolinska Institute,Stockolm, Sweden . Kesten S, Chest 1993, 104(1):254-258 . Loveridge B, Am Rev Respir Dis 1986, 134(5):930-934 . Manino DM, Am J Med 2003, 114(9):758-782 . Pellegrino R, Eur Resp J, 2005, 26(5):948-968 . Ferguson GT, Chest 2000, 117(4):1146-1161 . Kanner RE, Am J Med 1999, 106(4):410-416 8. Lofdahl CG, Respir Med 1998, 92(3):467-472 9. JonesPW, Thorax 2001, 56(11):880-887
45

GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

0. Pinto-Plata VM, Eur Resp J 2004, 23(1):28-33 . Oga T, Am J Resp Crit Care Med 2003, 167(4):544-549 . The tobbaco use and dependence clinical practice guideline panel, staff, and consortium representatives. JAMA 2000, 28:3244-3254 . American Medical Association. Guidelines for the diagnosis and treatment of nicotine dependence; Washington DC, MAM 1994 . Glynn TJ, Prog Clin Biol Res 1990, 339:11-25 . Baillie AJ, Drug and Alcohol Review 1994, 13:157-170 . Wilson DH, Med J Aust 1990, 152(10):518-521 . Britton J, Thorax 1999, 54(1):1-2 8. Katz DA, J Natl Cancer Institute 2004, 96(8):594-603 9. 69. Fiore MC, US Dpt of Health and Human Sevices, CDC, 1996 0. Lancaster T, BMJ 2000, 321(7257):355-358 . Jorenby DE, N Engl J Med 1999, 340(9):685-691 . Jorenby DE, JAMA 2006, 296(1):56-63 . Nides M, Arch Intern Med 2006, 166(15):1561-1568 . Tonstad S, JAMA 2006, 296(1):64-71 . Vathenen AS, Am Rev Respir Dis 1988, 138(4):850-855 . Gross NJ, Am Rev Respir Dis 1989, 139(5):1188-1191 . Chrystyn H, BMJ 1988, 297(6662):1506-1510 8. Higgins BG, Eur Resp J 1991, 4(4):415-420 9. Shim CS, Am J Med 1983, 75(4):697-701 80. Datta D, Chest 2003, 124(3):844-849 8. Mahler DA, Chest 1999, 115(4):957-965 8. Dahl R, Am J Resp Crit Care Med 2001, 164(5):778-784 8. Niewoehener DE, Ann Int Med 2005, 143(5):317-326 8. Vincken N, Eur Resp J 2002, 19(2):209-216 8. Ulrik CS, Thorax 1995, 50(7):750-754 8. Boyd G, Eur Resp J 1997, 10(4):815-821 8. Cazzola, Respir Med 1995, 89(5):357-362 88. Rossi, Chest 2002, 121(4):1058-1069 89. Murciano D, N Engl J Med 1989, 320(23):1521-1525 90. McKay SE, Thorax 1993, 48(3):227-232 9. Taylor DR, Am Rev Respir Dis 1985, 131(5):747-751 9. COMBIVENT ISSG, Chest 1997, 112(6):1514-1521 9. Gross N, Respiration 1998, 65(5):354-362 9. Mahler DA, Am J Respir Crit Care Med 2002, 16(8):1084-1091 9. Jones PW, Eur Resp J 2003, 21(1):68-73 9. Calverley P, Lancet 2003, 361(9356):449-456
46

GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

9. Szafranski W, Eur Resp J 2003, 21(1):74-81 98. Renkema TE, Chest 1996, 109(5):1156-1162 99. Decramer M, Am Rev Respir Dis 1992, 146(3):800-802 00. Hanania NA, Chest 2003, 124(3):834-843 0. Calverley PM, Eur Resp J 2003, 229^):912-919 0. Calverley PMA et al. New Engl J Med 2007; 356(8): 775-789 0. Isada CM, Respiratory Infections - a scientific basis for management, London, WB Saunders, 1994:621-633 0. Siafakas NM, Sheffield ERS Monograph, 1998:264-277 0. Siafakas NM, Eur Resp J 1995, 8(8):1398-1420 0. ATS - Standards in asthma and COPD, Am Rev Respir Dis 1987, 136(1):225-244 0. Irwin RS, Chest 1998, 114(suppl 2): 133s-181s 08. Ries AL, Chest 2007, 131(suppl 5):4s-42s 09. Lacasse Y, Lancet 1996, 348(9035):1115-1119 0. Goldstein RS, Lancet 1994, 344(8934):1394-1397 . Wijkstra PJ, Eur Resp J 1994, 7(2):269-273 . Nosturnal Oxygen Therapy trial group: Ann Internal Med 1980, 9393):391-398 . MRC Report, Lancet 1981, 1(8222):681-686 . Tarpy SP, N Engl J Med 1995, 333(11):710-714 . Celli BR, Eur Resp J 2004, 23(6):932-946 . Rodrigues-Roisin R, Chest 2000, 117(suppl 2):398s-401s . Burge S, Eur Resp J, 2003, suppl 41:46s-53s 8. NIPPV in COPD, Chest 1999, 116(2):521-534 9. Lightowler JV, BMJ 2003, 326(7382):185 0. Meyer TJ, Ann Internal Med, 1994, 120(9):760-770 . Brochard L, N Engl J Med 1995, 333(13):817-822 . Lloberes P, Eur Resp J 1988, 1(6):536-539 . Emerman CL, Am J Emerg Med 1990, 8(4):289-292 . Davies L, Lancet 1999, 354(9177):456-460 . Niewoehner DE, N Engl J Med 1999, 340(25):1941-1947 . Woodhead M, Eur Resp J 2005, 26(6):1138-1180 . Sethi S, N Engl J Med 2002, 347(7):465-471 8. Rebuck AS, Am J Med 1987, 82(1):59-64 9. Moayyedi P, Thorax 1995, 50(8):834-837 0. Thompson WH, Am J Respir Crit Care Med 1996, 154:407-412 . Aaron SD, N Engl J Med 2003, 348(26):2618-2625 . Bjorn Stallberg, Respiratory Research 2009, 10:11
47

GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

48

GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

Ghidul este aprobat prin Ordinul de Ministru din 19.08.2010 Acest material este tiparit din iniiativa SRP, cu spirjinul nanciar al AstraZeneca.