Paso Vasco - El Desarrollo y Las Relaciones Tempranas de Los Niños Prematuros

UNIVERSIDAD DEL PAIS VASCO FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE NEUROCIENCIAS
EL DESARROLLO Y LAS RELACIONES TEMPRANAS DE LOS NIOS PREMATUROS Estudio comparativo con una poblacin control a los dos aos de edad
Fernando Gonzlez Serrano 2009
El desarrollo y las relaciones tempranas de los nios prematuros
A Uxue, Gorka, June y Maider
A mis padres
A los que han compartido y comparten conmigo el amor y el latido de la vida (ellos ya lo saben)
aprendi a conocerlo, se conocieron, y descubri con un grande alborozo que los hijos no se quieren por ser hijos sino por la amistad de la crianza.
El amor en los tiempos del clera Gabriel Garca Mrquez
Agradecimientos
Al Dr. Alberto Lasa Zulueta, mucho ms que director de esta tesis, maestro y amigo, que me introdujo en lo apasionante de la tarea de psiquiatra de nios y me trasmiti su ilusin en ello. A mis compaeras y compaeros del Centro de Psiquiatra InfantoJuvenil de Uribe (Osakidetza-Servicio Vasco de Salud): siempre he sentido su apoyo y cario. Al resto de colegas de la Salud Mental de Nios y Adolescentes del Servicio Extrahospitalario de Bizkaia, con los que cotidianamente aprendo y comparto intereses y dudas. A todos los que pertenecen o han colaborado en esa aventura tan hermosa que es la Asociacin Altxa. A Manuel Hernanz y Xabier Tapia, ante todo amigos de tantos viajes. A Maria Luisa Castillo, con la que he comprendido la importancia de disfrutar con los grandes proyectos y tambin con las actividades cotidianas. A Berta Ibaez, por su apoyo en los anlisis estadsticos y su permanente disponibilidad.
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Esta tess ha sido realizada a partir de los resultados del Proyecto de Investigacin n 200411058, subvencionado por el Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco-Eusko Jaularitza, y ha contado con el apoyo de la Fundacin Vasca de Innovacin e Investigacin Sanitarias (Bioef).
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EL DESARROLLO Y LAS RELACIONES TEMPRANAS DE LOS NIOS PREMATUROS INDICE ...............................17
Introduccin y justificacin del estudio
Estado actual y antecedentes ...........................................23 2.1 Concepto de prematuridad............................................................24 2.2 Morbilidad y evolucin de los prematuros.....................................26 2.3 Programas de seguimiento ...........................................................30 2.4 Concepto de desarrollo .................................................................33 2.5 Concepto de apego .......................................................................37 2.6 Revisin bibliogrfica ....................................................................52
Descripcin del estudio ................................................121 3.1 Hiptesis y objetivos de la investigacin.....................................122 3.2 Metodologa.................................................................................124 3.3 Anlisis estadstico......................................................................141
Resultados ...............................................................145 4.1 Caractersticas de la muestra .....................................................146 4.2 Variables mdicas del grupo de prematuros RNMBP ................151 4.3 ndices de desarrollo en funcin de la prematuridad ..................153 4.4 Variables de la relacin madre-hijo: Estrs Materno y Modelo Vincular. .....................................................................159 4.5 Trastornos Psicofuncionales .......................................................161
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4.6 Resultados en funcin de la variable Parto Mltiple para el grupo de prematuros .....................................................165 4.7 Influencia de las variables Estrs Materno y Prematuridad .............................................................................175 4.8 Influencia de las variables Modelo Vincular materno y Prematuridad .............................................................................182 4.9 Influencia de las variables nivel socioeconmico y Prematuridad .............................................................................188 4.10 Influencia de las variables nivel educativo de la madre y Prematuridad .............................................................................193 4.11 Influencia de las variables nivel educativo del padre y prematuridad..............................................................................198 5 Discusin .................................................................203 5.1 Sobre la poblacin.......................................................................204 5.2 Sobre el nivel de desarrollo.........................................................206 5.3 Sobre la relacin madre-hijo .......................................................209 5.4 Sobre la presencia de trastornos psicofuncionales ....................213 5.5 Sobre la influencia del parto mltiple ..........................................216 5.6 Sobre la influencia del estrs materno y la prematuridad...........218 5.7 Sobre la influencia del modelo vincular de la madre y la prematuridad .......................................................................220 5.8 Sobre la influencia del riesgo biolgico neonatal ........................223 5.9 Sobre la influencia del nivel socioeconmico..............................225 5.10 Sobre la influencia del nivel educativo de los padres .................227 5.11 Resumen de las hiptesis planteadas ........................................228 5.12 Limitaciones del estudio ..............................................................229 6 Conclusiones ............................................................231
Bibliografa ...............................................................237
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Anexos ....................................................................265 8.1 APENDICE a: Entrevista R de evaluacin de las representaciones maternas .......................................................267 8.2 Apendice B: Edicode Procedimiento de anlisis de entrevistas semiestructuradas..............................................281 8.3 Apendice c: Cuestionario Symptom check list ............................289
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1.
INTRODUCCIN Y JUSTIFICACIN DEL ESTUDIO
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Desde los inicios de la neonatologa ha habido un inters intenso por las repercusiones de la prematuridad sobre la salud y el desarrollo de los nios que nacan en dichas condiciones. En las ltimas dcadas se viene constatando que la supervivencia de los nios prematuros ha mejorado, al igual que la calidad del estado de salud de los bebs, una vez superado el periodo neonatal. Ello es debido a los grandes avances de la neonatologa que han permitido incorporar nuevas y exitosas terapeticas, en particular los corticoides a la madre en el periodo prenatal para facilitar la maduracin fetal, el tratamiento con surfactante y la ventilacin mecnica en los casos de sndrome de distrs respiratorio. A pesar de ello, la tasa de prematuridad se ha mantenido o tiende a ser ms alta en los pases desarrollados, incluido el nuestro (en torno al 7-10%). Tampoco se ha conseguido modificar el nmero de recin nacidos con peso menor de 1500 gr., los denominados prematuros de muy bajo peso al nacer. No es previsible que stas tasas vayan a disminuir dado que los factores implicados (condiciones de vida de la mujer embarazada, partos mltiples por tcnicas de reproduccin asistida, malas condiciones socio-econmicas) siguen estando presentes y, de hecho, algun estudio epidemiolgico constata cierta tendencia a su aumento. Por otro lado, aunque, como se ha citado previamente, las cifras de supervivencia se pueden considerar globalmente satisfactorias (la mortalidad se concentra en recin nacidos de menos de 750 gr. de peso y de 26 semanas de gestacin), la repercusin de los avances tecnolgicos en la morbilidad es un hecho, y hace que haya un creciente inters en estudiar el origen de los problemas de salud que presentan estos nios a corto plazo y en su evolucin, por las consecuencias en su calidad de vida futura. Cara a elaborar estrategias para abordarlos se vienen poniendo en marcha programas de seguimiento cada vez ms sistemticos, generalizados y coordinados, a pesar de las dificultades que ello entraa.
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En el contexto de estos seguimientos se estn realizando numerosas investigaciones clnicas y epidemiolgicas que van aportando informacin as como facilitando y actualizando la prctica clnica y la gestin de recursos en el marco de la prevencin temprana. Los estudios sobre la morbilidad a corto y medio plazo en la evolucin de nios prematuros muestran que las secuelas que aparecen con ms frecuencia son: Neurolgicas: Parlisis cerebral (10% de todos los RN con peso inferior a 1500 gr.) grave, media o ligera. Sensoriales: Sordera, retinopata con o sin ceguera. Respiratorias: Displasia broncopulmonar. Disminucin de los cocientes de desarrollo y posteriormente de inteligencia; alteraciones del aprendizaje, del lenguaje y psicomotricidad; trastornos del comportamiento con inestabilidad e hiperactividad. Estos estudios, junto a pruebas como la ecografa cerebral y la valoracin del desarrollo, permiten tener una informacin de gran valor cara al pronstico y la orientacin e intervencin con estos nios y sus familias tras el alta hospitalaria. La psiquiatra y psicologa infantil, por su parte, se han interesado desde siempre por la compleja interaccin de factores fsicos, psquicos e interpersonales (ambientales) bsicos en el desarrollo temprano y el modo en que influyen en la organizacin de la personalidad del nio. La vulnerabilidad biolgica de los recin nacidos prematuros, as como los problemas mdicos aadidos, tienen clara influencia en el desarrollo psquico (intelectual, psicomotor, afectivo y relacional) y se ha revelado como
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un factor de riesgo de futuras dificultades, al menos si nos situamos en una perspectiva estadstica. Es, asimismo, constatacin de muchos profesionales, tanto de la pediatra como de la psicologa y psiquiatra infantil, que el papel del ambiente (fundamentalmente familiar) es crucial para el desarrollo precoz del nio, dado el intenso grado de dependencia con el que nace. La neurobiologa actual, con sus avances en el terreno de la plasticidad y vulnerabilidad neuronal, as como la gentica, con el desarrollo del concepto de influencias y modificaciones epigenticas, tambin lo confirman. Se considera, cada vez ms, que tanto los problemas mdicossomticos, como las situaciones que viven los recin nacidos que pasan un tiempo obligado en servicios de cuidados intensivos y de neonatologa, alteran de manera importante estas normales y deseables condiciones de cuidado por parte de la familia, considerndose por tanto situaciones de riesgo para el desarrollo psquico de estos nios. Actualmente se sabe que el entorno social (ms precisamente las caractersticas de las interacciones y estimulaciones familiares) van a jugar un papel significativo en la evolucin de los nios nacidos en riesgo, sumndose a los recursos mdicos puestos en marcha. Tambin los propios profesionales encargados de atender a los nios prematuros vienen observando el impacto afectivo-emocional que estas situaciones generan, tanto en los padres como en ellos mismos. Por ello se busca incorporar a las familias en los cuidados del beb, ya desde la estancia hospitalaria, al mismo tiempo que se incluye la presencia de profesionales de la salud mental. El rea de los cuidados especializados de la familia y de las interacciones tempranas padres-beb est adquiriendo una importancia decisiva en el campo de la investigacin de la evolucin de los nios prematuros Desde el mbito de la psiquiatra de la primera infancia y la psicologa
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del desarrollo hay una amplia experiencia en la utilizacin de pruebas de valoracin del desarrollo y las capacidades cognitivo-intelectuales, que aportan una informacin fiable y valiosa, tanto en la investigacin como en la clnica. Pero la complejidad del funcionamiento psquico y los factores que influyen en ste han obligado a desarrollar instrumentos que puedan evaluarlo con suficiente fiabilidad. Desde la dcada de 1990 un grupo multicntrico (europeo-americano) de psiquiatras y psiclogos infantiles ha venido investigando las relaciones del beb-nio con su entorno familiar por medio de observaciones minuciosas con material videofilmado, focalizando su inters en las percepciones y representaciones maternas como forma de evaluar la relacin madre-hijo. Paralelamente, numerosos estudios, tanto desde las teorias del apego, como desde la psicopatologa del desarrollo, han confluido en constatar la influencia de las representaciones maternas y modos de vinculacin temprana madre-beb en el despliegue de las competencias o capacidades cognitivas, emocionales y relacionales del recin nacido. Los avances aportados por estas investigaciones son la base conceptual que nos permite estudiar su influencia y efectos en el desarrollo de los nios que nacen con gran prematuridad y muy bajo peso. En esta investigacin, buscamos complementar los estudios que en nuestro medio (Unidad de Neonatologa del Hospital de Cruces-Bizkaia) se vienen realizando estos ltimos aos sobre el seguimiento, valoracin y tratamiento de los recin nacidos prematuros de muy bajo peso, desde el mbito somtico-mdico. Nuestro objetivo incluye la valoracin del desarrollo psquico y de los factores ambientales, objetivndolos en la calidad de las relaciones y cuidados que el beb recibe a los 2 aos de vida, momento especialmente importante en el proceso de maduracin de su identidad e individualidad.
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Hemos estudiado una muestra de recin nacidos prematuros de muy bajo peso, sin secuelas medias o severas, para evaluar los factores de riesgo mdico y psicosocial (incluyendo caractersticas de la relacin madrehijo) y su influencia sobre el desarrollo del nio, comparando con una poblacin de nios sanos al nacer. La aportacin ms original de nuestra investigacin sera mejorar el conocimiento de la influencia de los ya citados factores ambientales, ms concretamente las relaciones padres-beb. Asimismo, creemos que aportara un punto de comparacin y de encuentro con las diferentes investigaciones que tratan de avanzar en el conocimiento acerca de la interaccin entre sistema nervioso central y funciones cognitivas, y su impacto en el desarrollo psquico y constitucin de la persona y de las relaciones tratando de constatarlo con parametros objetivos. Una aportacin aadida, que complementa las ya conocidas en estudios, sera la de sistematizar datos sobre el desarrollo cognitivo y psicomotor en estas poblaciones de riesgo. Como en toda investigacin, estos objetivos quedan limitados en el tiempo, pero posibilitan y hacen deseable la realizacin de posteriores evaluaciones en fases evolutivas significativas, o de dificultades especficas, en el desarrollo de estos nios.
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2.
ESTADO ACTUAL Y ANTECEDENTES
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2.1
CONCEPTO DE PREMATURIDAD
Se define un nacimiento prematuro o pretrmino como el que ocurre
antes de las 37 semanas completas de gestacin. Los nios nacidos prematuramente son clasificados segn la edad gestacional (EG) y el peso al nacer (PN) con el fin de distinguir situaciones clnicas con pronstico y evolucin diferente, tanto en la mortalidad como en la morbilidad. Clsicamente se ha venido utilizando el peso al nacimiento dado que, aunque la edad gestacional es un parmetro mas adecuado para valorar la madurez del feto o del recin nacido, resultaba difcil establecerla con precisin. En los ltimos aos van apareciendo publicaciones que priorizan la edad gestacional. Segn esta variable podemos hablar de recin nacido (RN) prematuro o pretrmino, cuando ha nacido entre las 33 y 37 semanas de gestacin, de muy prematuro si ha nacido con 32 semanas o menos, y de extrema prematuridad por debajo de 29 semanas. Si tomamos como referencia el peso al nacer, hablaremos de RN de peso natal normal cuando pesa entre 2500 y 3999 gr., RN de bajo peso entre 1500 y 2499 gr., RN de muy bajo peso entre 1000 y 1499 gr. y RN de extremo bajo peso en caso de pesar menos de 1000 gr. A efectos prcticos podramos agrupar a los RN prematuros considerando ambas variables del modo que sigue: Prematuridad: PN entre 1500 y 2499 gr. y EG > de 33 semanas Gran prematuridad: PN entre 1000 y 1499 gr. y EG >29 semanas Prematuridad extrema: PN menor de 1000 gr. y EG <29semanas Este estudio se centra en la gran y extrema prematuridad y
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especficamente en los Recin Nacidos con Muy Bajo Peso y de Extremo Bajo Peso, que denominaremos conjuntamente RNMBP. La prematuridad global en nuestro pas est entre 4-5% y 7-7,5% de todos los nacimientos y, dentro de estos, la del grupo de RNMBP entre 0,71,5% (Palls et al 2000). En Estados Unidos se dan cifras de 12,5% y 2% respectivamente. Se ha constatado un significativo aumento de la incidencia desde 1990 hasta la actualidad, atribuible en mayor proporcin a los nacimientos pretrmino entre las 33 y las 37 semanas (Hoyert et al 2006). Una de las razones principales de este incremento es la mayor frecuencia de embarazos mltiples, en gran parte secundarios a mtodos de reproduccin asistida. La mitad de los nacimientos gemelares y el 90% de los de tres nios son prematuros. La tasa de nacimientos gemelares se ha incrementado en las ltimas dcadas, mientras la del resto de nacimientos mltiples (trillizos o ms) est tendiendo a disminuir en virtud de los protocolos que recomiendan limitar el nmero de embriones transferidos en las tcnicas reproductivas citadas. Como factores de riesgo asociados con la prematuridad se incluyen unos de tipo sociodemogrfico y otros mdico-obsttricos. Los factores sociodemogrficos relevantes son la edad de la madre, la raza, la situacin conyugal y el estatus socioeconmico (Cohen et al 1982). Entre los factores mdico-obsttricos se encuentran la activacin del eje hipotlamo-hipofisario-adrenal de la madre o el feto, infecciones, diabetes, consumo de txicos, hemorragias placentarias, anomalas uterinas y distensiones uterinas patolgicas. Tambin ciertas complicaciones del embarazo, del tipo de la preeclampsia o ciertas anormalidades fetales, y situaciones de estrs fsico o psquico materno (Portellano 2007).
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2.2
MORBILIDAD Y EVOLUCIN DE LOS PREMATUROS

El nacimiento prematuro es la segunda causa de mortalidad infantil en
las sociedades desarrolladas, por detrs de las anomalas congnitas, y una de las que determina ms morbilidad. Las tasas de supervivencia mejoran en la medida que aumenta la edad gestacional y el peso, por lo que la mortalidad se concentra en la poblacin de prematuros de extremo y muy bajo peso al nacimiento. En nuestro medio se dan cifras de mortalidad de 3-3,5 por cada 1000 nacidos vivos para la prematuridad global, incrementndose en el grupo de grandes prematuros (menos de 1000gr. y/o 33 semanas de edad gestacional) a 6-7 por 1000. Aunque la supervivencia ha mejorado de manera notable en los ltimos aos, la mortalidad de los prematuros sigue representando el 70-75% de la mortalidad neonatal (los primeros 28 das de vida). Con los avances en los cuidados neonatales, la mayora de nios nacidos con edad gestacional cercana al lmite de la viabilidad sobreviven hoy en da. Por ejemplo, nios con EG entre 27 y 32 semanas han elevado sus tasas de supervivencia del 82 al 87% entre los aos 1993-94 y 1995-96. En recin nacidos con prematuridad extrema (EG de 22 a 26 semanas) la supervivencia tambin ha mejorado pasando de 55% en 1993 a 61% en 1997 respectivamente (Vohr et al 2005). Evidentemente los niveles de supervivencia estn vinculados a las caractersticas, experiencia (volumen de partos prematuros atendidos) y nivel de avances tcnicos de las unidades de cuidados intensivos neonatales de los hospitales que atienden estos partos. La viabilidad de los prematuros ms pequeos e inmaduros (por debajo de 23 semanas de EG) es todava incierta y est sujeta a decisiones de tipo clnico y a controversias ticas, por los grandes riesgos (especialmente a nivel del desarrollo neurolgico) que conllevan para los nios y sus familias
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Los
nios
prematuros
tienen
mayor
riesgo
de
complicaciones
perinatales debido a su inmadurez anatmica y funcional. Frecuentemente necesitan intervenciones aadidas a las rutinarias de todo parto. Una parte importante de los RNMBP necesitan maniobras de resucitacin y con frecuencia pasan un tiempo en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal UCI ya que requieren monitorizacin y cuidados muy especializados hasta su estabilizacin. Aproximadamente un 30% de los ingresos en estas unidades lo constituyen los recin nacidos con peso al nacimiento menor de 1500 gr. (Palls et al 2000) Las complicaciones ms frecuentes a corto plazo son las siguientes: Hipotermia Trastornos respiratorios: sndrome de distres respiratorio por dficit de surfactante; displasia broncopulmonar; apnea de la prematuridad. Trastornos cardiovasculares: ductus arterioso
persistente; hipotensin sistmica. Hemorragia intracraneal Hipoglucemia Enterocolitis necrotizante Infecciones Retinopata del prematuro
En cuanto a la morbilidad a medio y largo plazo, apoyndose en la mejora de la supervivencia, se han consensuado clasificaciones de las secuelas que presenta esta poblacin durante su evolucin. Una de estas
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clasificaciones es la de The Victorian Study Collaborative Group-1988 (Ibez et al 2006) que distingue: Secuelas que aparecen en el primer ao de vida Graves o severas Parlisis cerebral (a menudo sin adquisicin de la marcha) Retraso del desarrollo medio o profundo (ndice desarrollo <70) Ceguera bilateral Medias Parlisis cerebral (probabilidad de adquisicin de la marcha) Sordera central (que precisa audfonos) Ligeras Parlisis cerebral (con adquisicin de la marcha) Retraso del desarrollo ligero (ID 70-84) Deficiencia visual Epilepsia Secuelas de aparicin tarda a los 6-7 aos de edad: aparecen en nios que han presentado una evolucin aparentemente normal desde el punto de vista neurolgico y peditrico hasta esa edad.
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Trastornos instrumentales (grafo-perceptivos, atencin, lenguaje, memoria)
Dificultad en los aprendizajes escolares Trastornos hiperactividad) del comportamiento (inestabilidad,
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2.3
PROGRAMAS DE SEGUIMIENTO
Los programas de seguimiento del gran prematuro tienen como objetivo: Evaluar la evolucin de sus procesos de maduracin. Determinar qu riesgos de evolucin patolgica estn relacionados con
las complicaciones prenatales y perinatales Definir factores de riesgo ambiental a fin de poder intervenir en el marco de la prevencin precoz. Estos programas se inician desde el mismo momento del nacimiento de un nio de muy bajo peso y, si es posible, an antes, con el fin de identificar intervenciones que puedan lograr la unificacin de los cuidados y la obtencin de datos clnicos cara a establecer categoras de riesgo y orientar el seguimiento (Palls et al 2000, De Carlos et al 2005). La informacin obtenida a travs de los programas de seguimiento ha orientado a los neonatlogos hacia nuevas perspectivas e innovaciones asistenciales con los bebs prematuros y sus familias. Estos programas tienen el particular inters de permitir la acumulacin de bancos de datos multicntricos, los estudios comparativos y posteriores evaluaciones (los nios son estudiados hasta los 7 o los 12 aos de edad) que complementan el conocimiento de las evoluciones a medio y largo plazo. Lo deseable, y as se est tratando de lograr un nmero cada vez mayor de servicios de neonatologa en las sociedades desarrolladas, es que estos equipos que realizan el seguimiento evolutivo sean interdisciplinarios, formados por neonatlogos, neurlogos, oftalmlogos, otorrinolaringlogos, psiclogos y psiquiatras infantiles (Sociedad Espaola de Neonatologa 2004). En nuestro medio asistencial siguen existiendo limitaciones en cuanto a
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la disponibilidad de profesionales -formados en psicologa y psicopatologa del desarrollo- adscritos a los servicios de neonatologa, que puedan realizar la valoracin y orientacin en ciertas reas de estos nios. Con frecuencia se recurre a la coordinacin y derivacin a Equipos de Atencin Temprana, donde estos se han desarrollado. Estos equipos suelen realizar la tarea de informar y apoyar a las familias adems de atender la valoracin y los abordajes teraputicos de los nios cuando lo necesiten (VanderBerg 1999). Uno de los problemas habituales, en nuestro entorno asistencial ms cercano, es que la atencin y seguimiento a esta poblacin de nios solo se mantiene hasta los 3 aos, edad en que suelen finalizar los programas de atencin temprana. Es una opinin mantenida por numerosos profesionales -basada en datos de investigacin y evaluacin de los programas de seguimiento- que el desarrollo de estos equipos y la continuidad en la atencin a los nios que lo precisen, durante los aos preescolares y escolares, es una buena inversin en trminos preventivos (Singer et al 1999, Palls et al 2000, OMS-WHO 2005, Ibez et al 2006, Bozzette 2007, Portellano 2007). La World Health Organization-Organizacin Mundial de la Salud en su documento Child and adolescent mental health policies and plans (2005), que forma parte de sus Guas sobre servicios y polticas de salud mental termina su introduccin con claras conclusiones: Una intervencin precoz con nios y adolescentes, as como con sus padres/familiares, puede reducir o eliminar las manifestaciones de algunos trastornos mentales y fomentar la integracin de nios y adolescentes que requeriran de otra manera especializados servicios intensivos. Las estrategias que no reconozcan las diferentes influencias de los factores de riesgo y protectores segn la fase de desarrollo del nio o del
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adolescente tendrn un impacto menor o no sern efectivas. Estn aumentando las evidencias de que las prestaciones de prevencin y tratamiento son rentables.
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2.4
CONCEPTO DE DESARROLLO
El nio, desde que nace, es un ser que, trasformndose continuamente,
va adquiriendo, poco a poco, ciertos conocimientos, comportamientos y modos de pensamiento. Denominamos desarrollo a esta diferenciacin progresiva (Houzel et al 2006). Los tres primeros aos de la vida representan el periodo de mayor desarrollo motor, cognitivo, emocional, interpersonal y del vnculo de apego. En este periodo, el intervalo hasta los 18 meses es particularmente rico: el beb pasa del periodo fetal a la vida extrauterina y entra en relacin con el otro de un modo de rpida y creciente complejidad. Enseguida se vuelve un participante muy activo de la interaccin, desarrolla un apego preferencial, muestra un desarrollo cognitivo impresionante, con capacidad, ya a los 18 meses, de mantener una atencin conjunta con sus cuidadores. El desarrollo psicolgico precoz es el efecto de un proceso madurativo, pero tambin, y sobre todo, el efecto de interacciones entre el nio y su entorno. La maduracin comprende el conjunto de factores endgenos del desarrollo, que se ponen en marcha en cada especie de manera bastante parecida. En el ser humano una parte ms restringida de este desarrollo remite a la pura maduracin, bajo la influencia directa del cdigo gentico, y una parte mucho ms importantes es el efecto resultante de factores genticos y ambientales. Entre estos, la interaccin padres-nio es un factor esencial, de una manera directa, pero tambin por el efecto de la interaccin gen-ambiente. El papel de la interaccin entre el genoma y el ambiente parece cada vez ms manifiesto en el desarrollo temprano y en sus trastornos, teniendo el ambiente la capacidad de desplegar o bloquear la accin de ciertos genes (Ansermet et al 2004, Rutter 2005). El trmino epigentico, introducido en 1956 por Waddington, describe el
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conjunto de interacciones existentes entre los genes y su ambiente, y que conducen a la expresin fenotpica. Bowlby, terico del apego, de cuyas aportaciones se tratar con amplitud en el apartado siguiente, ya hipotetiz que hay en el neonato sano un potencial para entrar en una forma elemental de interaccin social. Para l, el organismo siempre interacta con el ambiente. En este contexto, el debate acerca de la dicotoma entre lo innato y lo adquirido es totalmente innecesario (Bowlby 1969,1973, Marrone 2001, Guedeney 2002, Pierrehumbert 2003). Segn la comprensin biolgica contempornea, la mente, el cuerpo y el ambiente estn conectados intrincadamente. Los trabajos de los neurobilogos ofrecen argumentos convincentes referidos a la dependencia de la mente respecto de la totalidad del cuerpo y no slo del cerebro, y permiten mostrar el camino hacia una integracin fructfera entre ideas derivadas de la neurobiologa, la psicologa evolutiva, el psicoanlisis y la teora del apego (Marrone 2001, Kandel 2001, Damasio 2006, Swain et al 2007). Uno de estos investigadores, Shore, sostiene que las ciencias neurobiolgicas han dejado de poner nfasis en el cerebro aislado y ahora estudian la interaccin entre cerebros. Est comunicacin directa entre cerebros, particularmente entre hemisferios derechos, acta como regulador de estados psicobiolgicos (incluyendo estados emocionales) y provee las bases neurobiolgicas de la intersubjetividad. El hemisferio derecho es dominante durante los tres primeros aos de vida y est fundamentalmente involucrado en la vida emocional. Experiencias interpersonales sensoriosomticas quedan grabadas a nivel de memoria procedimental (procedural memory) que tiene su asiento en el hemisferio cerebral derecho. Esta comunicacin intersubjetiva, basada inicialmente en el intercambio corporal, es crucial para el desarrollo emocional no slo durante la infancia sino a lo largo de toda la vida (Shore 2000). El desarrollo se puede separar, por razones de simplificacin didctica y
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de parcelacin especializada, en varias dimensiones: motor, perceptivo, cognitivo y de la adquisicin de conocimientos, del lenguaje y la comunicacin, del intercambio afectivo, del apego o formacin de relaciones interpersonales. Estos aspectos son interdependientes: el desarrollo del movimiento, por ejemplo, es tambin el del pensamiento. La memoria es tambin, inseparablemente, memoria afectiva o vivencia afectiva (Kandel 2001, Ansermet et al 2004). Pero, cuales son las fuerzas que concurren en el desarrollo precoz? Principalmente tres: la primera es la existencia en el beb de capacidades y potencialidades innatas, que le permiten comprender, aprehender el mundo formando categoras y, ms tarde, desarrollar el lenguaje. Estas capacidades precoces, denominadas transmodales y de categorizacin, le permiten clasificar objetos y personas en categoras (amenazantes-tranquilizadoras; placenteras-displacenteras, etc). Estas capacidades se activan en el seno de las relaciones con el entorno (padres) y de las estimulaciones y sensaciones que surgen en ellas. Este contexto relacional constituye la segunda fuerza sobre la que se apoya el desarrollo precoz (Manzano et al 2002). La tercera es la propia curiosidad del nio y su deseo intenso de conocer y dominar las cosas inicialmente, y de simbolizarlas en imgenes, palabras y conceptos correlativamente, constituyendo as una memoria afectiva de sus experiencias precoces. La accin conjunta de estas fuerzas, su sumacin y contraposicin conforman la gran potencialidad del desarrollo temprano y la gran variedad que su amplia capacidad de autocorreccin y su plasticidad- psicolgica y neurobiolgica- proporcionan (Guedeney et al 2007). En esta lnea se puede entender el concepto actual de resiliencia, que denomina la capacidad de alcanzar y mantener un desarrollo normal en condiciones ambientales altamente desfavorables. Este fenmeno tiene relacin con determinantes genticos, como han demostrado varios estudios tanto en animales como en humanos (Cyrulnik 2002). Pero la resiliencia tiene sus lmites, y es la acumulacin de factores de
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proteccin o de riesgo la que har consolidar o fracasar dichas capacidades. Cuantos ms riesgos, peor ser el resultado en trminos del desarrollo. Los riesgos con consecuencias en el desarrollo no son especficos: diferentes factores de riesgo pueden tener el mismo efecto; un mismo conjunto de factores de riesgo pueden condicionar trastornos de naturaleza diferente. No obstante, conviene no confundir o equiparar el concepto de factor de riesgo (factores identificados estadsticamente como asociados a un riesgo aumentado de padecer una patologa) con el de factor etiolgico o patognico. Tampoco pensar que la existencia de un factor de riesgo entraa necesariamente la aparicin de trastornos. Los riesgos aislados producen efectos dbiles, pero el punto importante sobre el que hay consenso es la relacin entre la acumulacin de factores de riesgo y la aparicin de trastornos del desarrollo y de psicopatologa (Mazet y Stoleru 1990, Guedeney et al 2007). Entre los numerosos factores de riesgo conocidos para el beb, los ms influyentes son los que conllevan perturbaciones de la seguridad del apego, concepto que ampliamos en el siguiente apartado.
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2.5
CONCEPTO DE APEGO
Aceptado que, para el estudio de las relaciones tempranas padres-hijo,
los resultados de las investigaciones actuales sobre el apego son determinantes, se hace necesario un resumen de dichos trabajos y de sus elaboraciones tericas y clnicas. J. Bowlby, que fue el primer gran terico del apego, habla de esta teora como una forma de conceptualizar la tendencia de los seres humanos a crear lazos afectivos fuertes, selectivos y duraderos, con determinadas personas en particular (Bowlby 1969). En la elaboracin de su teora tuvieron gran influencia los estudios provenientes de la etologa (especialmente de las relaciones madre-hijo en los primates), de la ciberntica (equivalencias entre organismos biolgicos y las computadoras), as como su necesidad de encontrar explicacin a los dilemas que le planteaba su formacin psicoanaltica. Estudiando los efectos de las separaciones precoces, dedujo que la conducta de apego deriva de una disposicin instintiva al contacto fsico y afectivo, independiente y no vinculada a la satisfaccin de otras necesidades vitales del beb (por ejemplo la alimentacin). Es esta conducta la que sustenta asimismo la relacin de dependencia del beb y nio pequeo con el adulto que le procura los cuidados elementales para su supervivencia, normalmente sus padres, pero tambin otros adultos que le deparen cuidados bsicos (alimentacin, limpieza, sueo...) con regularidad. El beb marca progresivamente una preferencia por su madre, su padre y personas prximas, que se hace evidente a partir de los 6-8 meses, con la aparicin de la reaccin de angustia ante los extraos (Spitz 1965) y el temor a la separacin. A partir de este momento cualquier amenaza de separacin, dolor, estrs o ansiedad, genera una reaccin de bsqueda de contacto con la madre, que supone retornar hacia una base segura de proteccin (Bowlby 1973,1988).
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A los nios pequeos entre 1 ao y 2 aos y medio de edad, el establecimiento simultneo de la locomocin autnoma y de la representacin simblica (incluido el lenguaje) les permite nuevas posibilidades de exploracin. Esto trae una reestructuracin importante de la relacin entre dos sistemas motivacionales primarios: el apego y la exploracin (Mahler et al 1971, Marrone 2001). La teora del apego reconoce el hecho de que el modelo de interaccin entre el nio y sus padres (que se da en un contexto social) tiende a incorporarse en el psiquismo y convertirse en una estructura interna, o sea, en un sistema de representaciones mentales. Este conjunto de representaciones o esquemas que un individuo tiene de s mismo, del otro y de la relacin entre ambos, constituye lo que conceptualiz como modelo operativo interno (Internal Working Model). Esta nocin est influenciada y es compatible con la teora de la representacin de Piaget (Bowlby 1973, Marrone 2001). Los modelos operativos internos que un nio construye a partir de su cuidador principal (habitualmente la madre o el padre) y de sus modos de comunicarse y comportarse con l, junto con su propia imagen en la interaccin y experiencias compartidas con cada uno de ellos, se van formando en los primeros aos de vida (especialmente en los primeros meses); se siguen construyendo en los aos de inmadurez y, durante todo ese largo periodo, se consolidan como estructuras cognitivas. De la misma manera hacen posible la organizacin de la experiencia subjetiva y de las conductas adaptativas, y sern poderosos determinantes de la forma en la que el nio establecer vnculos con los dems y ejercer en un futuro como cuidador adulto de sus propios hijos (Marrone 2001, Pierrehumbert 2003, Pedespan 2004). Aunque los modelos operativos internos representan una variedad de experiencias de la vida y del entorno, en la teora del apego, el trmino se
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utiliza ms especficamente para referirse a un sistema de representaciones sobre uno mismo en relacin con las otras personas significativos. En este contexto, las cualidades que definen el modelo operativo dependern al menos de dos criterios: (1) si la figura de apego queda representada, o no, como una persona que responder de manera fiable a las solicitudes de apoyo y proteccin; y (2) si el nio se juzga, o no, a s mismo como una persona a quien la figura de apego-y secundariamente cualquier otra persona- le ofrecer el mismo apoyo y proteccin (Golse 1998, Marrone 2001, Guedeney 2002). En ciertos momentos, Bowlby se refiri a la comprensin de los procesos de formacin de los modelos operativos internos como una teora de la interiorizacin (internalization), entendida como de naturaleza casi mecnica, que consistira en hacer interno algo que ha sido externo. No obstante, dej sin desarrollar toda la conceptualizacin de los mecanismos mediante los cuales una persona se representa en su mente algo que no le ha sido ni exclusivamente externo ni exclusivamente interno, y que otros tericos han seguido elaborando. Lo que el individuo se representa es, bsicamente una relacin, una experiencia de estar-con alguien y de los afectos, imgenes y sensaciones asociadas a esa experiencia compartida. Por tanto, la representacin interna, que quedar memorizada, asocia la percepcin de imgenes y sensaciones externas con percepcin de sensaciones internas (Stern 1997, Golse 1998). Los modelos operativos de uno mismo contienen tambin la idea de ser objeto de amor y aprecio, lo que se denomina autoestima, y la nocin de tener su propio cuerpo diferenciado y separado del mundo externo, de identidad y conocimiento de uno mismo y de existencia continuada en el tiempo. En palabras de Winnicott el sentimiento permanente de vivir dentro de su cuerpo y pensar con su cabeza (Winnicott 2006). Los modelos operativos internos no son estructuras invariables: son muy estables, pero pueden cambiar y ser activados y desactivados en situaciones particulares. Muestran una fuerte tendencia hacia la estabilidad y la
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autoperpetuacin, sin embargo no son plantillas fijas. Un modelo operativo de algo que se experiment en el pasado puede no encajar con la percepcin de la realidad actual. Entonces el modelo operativo puede ser modificado para tomar en cuenta la nueva percepcin. De lo contrario, la realidad actual podra ser percibida con distorsiones condicionadas por experiencias anteriores. Bowlby mantuvo que existe una fuerte evidencia de que la forma que adquieren estos modelos operativos internos est basada en las experiencias reales de la vida del nio, es decir, en las interacciones cotidianas con sus progenitores. Aunque las teoras tradicionales del apego tenan poco en cuenta el temperamento del nio, la mayora de los autores actuales afirman que hay influencia recproca entre ambos. Los cuidados y relaciones de la crianza pueden modificar la expresin del temperamento, lo mismo que un modo determinado de temperamento puede afectar el desarrollo del apego, influyendo en las interacciones cuidador-beb (Goldsmith et al 1987, Seifer et al 1996). En este sentido las experiencias etolgicas clsicas que Harlow realiz con primates-demostrando que la forma de crianza modifica las tendencias innatas al apego y las capacidades maternales ulteriores-se han visto confirmadas en estos ltimos aos con las investigaciones genticas, que demuestran que el temperamento agresivo condicionado por seleccin gentica se modifica segn el tipo de crianza postnatal recibida (Harlow 1958). Estas experiencias estn ampliando el concepto clsico de fenotipo (expresin del programa gentico condicionada por el entorno) con el de epigentica (potencialidades virtuales que slo se hacen reales si encuentran una estimulacin adecuada y especfica) (Szif et al 2007). En la actualidad se acepta que nuestros modelos operativos nos permiten reorganizar el mundo que conocemos, imaginar nuevas aportaciones y posibilidades y predecir las posibles consecuencias de la accin a tomar. La nocin de resiliencia, citada en el apartado anterior, es compatible con esta perspectiva.
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Una vez formados, los modelos operativos internos adquieren una existencia y una influencia que puede no ser consciente. Puede ocurrir que un individuo opere simultneamente con dos o ms modelos operativos de su/s figura/s de apego y dos o ms de s mismo, diferentes en cuanto a las experiencias que los han originado, a su preponderancia y al grado en que el sujeto es consciente de ellos (Bowlby 1973, Marrone 2001). Los modelos operativos estn emocionalmente cargados: formados en el curso de acontecimientos relevantes del apego, contienen las emociones inherentes a estos acontecimientos. La representacin y rememoracin de estos est forzosamente asociada a su componente emocional. En ocasiones, defensivamente las representaciones dolorosas pueden ser excluidas de la conciencia con el fin de librarse de las emociones displacenteras asociadas, pero esto tiene consecuencias a otros niveles. El excluir modelos operativos o representaciones de la conciencia obliga a pensar y funcionar con un modelo inadecuado de la realidad, lo que conduce a comportamientos inapropiados e incluso patolgicos. Un descubrimiento importante de los investigadores del apego es que los modelos operativos internos de las relaciones regulan y organizan la atencin y la memoria, y por tanto tambin la organizacin del pensamiento y el lenguaje, consciente o inconscientemente relacionados con el apego. En otras palabras, el grado de claridad de pensamiento y la narrativa de una persona cuando relata sus relaciones y la historia de su apego, resulta de la organizacin de sus representaciones. Sobre ello volveremos ms adelante al tratar sobre las entrevistas de evaluacin del apego y sobre la metodologa de esta investigacin (Marrone 2001, Pierrehumbert 2003). Tanto Bowlby como sus continuadores, en especial Mary Ainsworth, infirireron a partir de sus trabajos de investigacin que, durante la infancia, la respuesta sensible de los cuidadores es el principal determinante en el desarrollo. Esta respuesta sensible (de los padres) incluye: captar las seales del beb, interpretarlas adecuadamente, responder de forma apropiada y con
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prontitud, tener flexibilidad en la atencin y en el comportamiento, y un apropiado nivel de control y negociacin de los objetivos conflictivos. Una caracterstica de esta respuesta sensible es la capacidad parental de ver al nio como un ser humano con su propia individualidad y sus propias necesidades diferentes de las del adulto que le cuida. Esto implica ofrecerle una base segura y, al mismo tiempo, permitirle el desarrollo de conductas exploratorias que van a posibilitar su autonoma (Bowlby 1988). Un nio que tenga una madre o un padre que est previsiblemente disponible, sea carioso, tolerante y emptico, tendr mayor probabilidad de desarrollar un modelo operativo interno de esa relacin que se define por estos autores como seguro. El nio, cuya relacin carezca de estas condiciones, muy probablemente desarrollar un modelo inseguro. Un nio puede ser seguro con ambos padres, seguro con uno e inseguro con el otro, o inseguro con ambos. Tambin puede ocurrir que haga relaciones de apego seguro con figuras secundarias que formen parte del entorno social cercano. Para complicar an ms las cosas, un nio puede formar mltiples modelos operativos internos del mismo padre, simplemente porque en la historia de su relacin, la conducta de los padres y la interaccin entre el nio y ellos puede ir cambiando. Si bien una persona puede tener modelos operativos internos mltiples de una misma figura de apego, la definicin de seguro o inseguro vendr dada por la calidad de los modelos predominantes. Resumiendo esta concepcin, la funcin primaria de las relaciones de apego es la de proporcionar seguridad en situaciones que provocan miedo o ansiedad. Desde los estudios pioneros de Ainsworth, uno de sus descubrimientos fundamentales fu que el apego era una capacidad relacional precoz universal, independiente de aspectos culturales. Ainsworth profundiz en la teorizacin de los dos tipos de apego:
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Seguro e Inseguro-que, a su vez, subdividi en Inseguro Evitativo e Inseguro Ambivalente o Resistente-obtenidos a travs de sus estudios de poblaciones de diferentes continentes y a travs del instrumento creado por ella para explorar el apego en un laboratorio de conducta, el test de La situacin extraa (Ainsworth et al 1970, Main et al 1990, Marrone 2001). Este instrumento de evaluacin del apego en nios pequeos se aplica a partir de los doce meses de edad y consiste en realizar experimentalmente una situacin de separacin de la madre y el nio en presencia de un adulto extrao para ste. Se reproduce una situacin ansigena que activa el vnculo del nio con la madre, de forma que puede ser estudiado y clasificado Se trata de una observacin sistematizada, con varios episodios. Inicialmente se sita al nio, acompaado por su madre, en una estancia con juguetes. Luego, un observador desconocido entra en la habitacin y la madre sale dejando al nio con el extrao. Tras un periodo de pocos minutos la madre retorna y se observa la reaccin del nio. Se repiten posteriormente otras situaciones en que la madre se ausenta y el nio se queda con la persona desconocida, y otros momentos en que se le deja slo, valorndose las reacciones ante la separacin y los reencuentros, es decir, las estrategias del nio para mantener el control sobre la madre y para tranquilizarse. Lo que se considera ms importante es la reaccin del nio al reencontrarse con la madre. El test de la situacin extraa informa sobre los modelos operativos internos que el nio tiene con su progenitor: Apego Seguro Segn la descripcin de Ainsworth, el nio con este modo de apego puede quejarse de la separacin de la madre (la llama, la sigue, se enfada) pero le saluda cariosamente en el reencuentro con ella; a menudo busca la cercana con ella (despus de la separacin) o un contacto fsico indirecto, se calma rpidamente de su angustia de separacin y vuelve a jugar y a explorar
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el entorno con curiosidad. Las caractersticas principales de estos nios son su capacidad para mostrar disgusto como reaccin apropiada a la separacin y mayor capacidad para tranquilizarse en presencia de la madre. Apego Inseguro Evitativo En este caso el nio no protesta ante la ausencia de la madre, parece no percatarse de ella, se concentra en su ausencia sobre algn objeto, juguete o persona que haya en la sala. Aunque aparentemente parece muy independiente en una visin superficial de su conducta, no se trata de una buena independencia. Cuando regresa la madre, el nio parece no percibirlo, evita mirarla y se aleja de ella si sta se acerca, mostrando as una reaccin afectiva inadecuada e inesperada a la separacin entre l y la madre. Este tipo de conducta se interpreta como el resultado de actitudes defensivas para tener bajo control sus sentimientos de necesidad de proteccin, que no son expresados ante la expectativa de que no van a ser adecuadamente satisfechos por el cuidador. Apego Inseguro Ambivalente o Resistente Estos nios presentan pena cuando la madre est ausente y estn pendientes, todo el rato que dura la ausencia, de que vuelva, mostrando una mezcla de clera y resistencia que dificulta que puedan ser consolados. Cuando la madre, vuelve llora y se aferra a ella en un intento de control que no le calma, no atrevindose a despegarse y entretenerse slo. Apego Desorganizado-desorientado Main y Solomon (1990) describieron una serie de nios que eran difciles de clasificar en los tipos anteriores de Apego Inseguro proponiendo el llamado Desorganizado o Desorientado. Son nios que parecen perder fcilmente el objetivo, la intencin o la explicacin de la situacin de ausencia de la madre. Presentan conductas inusuales como movimientos congelados, paralizados o enlentecidos, pueden presentar conductas evitativas o
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ambivalentes, pero lo ms importante es que carecen de estrategias consistentes para hacer frente a la situacin de separacin y reencuentro con la madre. Estos autores postularon que los nios con apego desorganizado habran experimentado graves situaciones de ser atemorizados por sus progenitores (p.e. maltrato o abuso). Posteriormente se han descrito tres tipos de representaciones de apego observables a partir de los 4-5 aos de edad y presentes a lo largo del ciclo vital de una persona: Seguro, Inseguro Evitativo, Inseguro Preocupado (podra considerarse equivalente al Ambivalente o Resistente de la clasificacin de Ainsworth) y la categora Desorganizado que puede aparecer en cualquier tipo Inseguro (Grossmann y Grossmann 1998). Se han ido desarrollando otros instrumentos de evaluacin del modelo operativo interno o de apego para aplicar a nios, como es el Attachment Story Completion Task (ASCT) creado para nios entre 3 y 8 aos (Bretherton et al 1990). Ha sido adaptado como Cartas para completar historias (CCH) y utilizado en nuestro medio como instrumento diagnstico y de investigacin (Miljkovitch et al 2003, Alberdi 2006). Dada que esta franja de edad no entra en este estudio no me detendr en su descripcin. Para finalizar describir otro instrumento de evaluacin del apego en la edad adulta que ha servido como modelo a la metodologa de nuestra investigacin con las madres de nios prematuros. Se trata de la Adult Attachment Interview (AAI) o Entrevista de Apego para Adultos (George, Kaplan & Main 1996, Marrone 2001) que permite acceder a los modelos operativos internos o representaciones de apego de personas adultas, a travs de las narraciones autobiogrficas, y clasificarlas en cuatro categoras: Seguro, Inseguro Evitativo, Inseguro Preocupado y No resuelto o Desorganizado (Marrone 2001). Fue inicialmente diseada para estudiar procesos de transmisin intergeneracional
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y se ha convertido en un instrumento de investigacin fiable, vlido y til. Requiere un cuidadoso entrenamiento para conseguir la capacitacin para utilizarla. Es una entrevista semiestructurada, centrada en temas de relaciones interpersonales en el presente, y no busca evaluar retrospectivamente el apego de la persona en su infancia. Se compone esquemticamente de cinco partes. Primero el sujeto es preguntado sobre su relacin con cada uno de sus padres, respondiendo con cinco adjetivos que la describan y, a continuacin, encontrar algn recuerdo que ilustre cada uno de estos calificativos. En la segunda y tercera parte se le interroga sobre sus propias experiencias de separacin, sobre eventuales abusos o rechazos que haya podido sufrir y sobre experiencias de duelo. Seguidamente, se le pide reflexionar sobre la evolucin de sus relaciones con sus figuras de apego. La ltima parte se centra sobre las experiencias que tiene con sus propios hijos. La entrevista suele durar, por trmino medio, una hora; se transcribe minuciosamente el discurso, sin tomar en cuenta otras modalidades de expresin verbal como el tono, la prosodia o la mmica. Uno de los aspectos innovadores de esta entrevista es su intento de evaluar la estructura ms que el contenido del discurso; lo importante no es tanto lo que cuenta la persona sino como lo cuenta. El procesamiento de la entrevista suele durar tres o cuatro horas a un examinador formado, por lo que esta prueba es bastante costosa en trminos de tiempo. Se analiza especialmente la coherencia del discurso y, ms
particularmente, entre los adjetivos dados para cada uno de los padres (memoria semntica) y los ejemplos o recuerdos escogidos para ilustrarlos (memoria episdica) (Guedeney 2002). La nocin de coherencia narrativa se refiere a la habilidad del sujeto para comunicar sus ideas y experiencias de una manera fcilmente comprensible y aceptada como plausible; la capacidad de hacer conexiones
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claras y con sentido comn entre eventos pasados, resultados, pensamientos y sentimientos (Marrone 2001). Una cualidad complementaria a la coherencia es la capacidad de mantener una actitud cooperativa con el otro durante el dilogo. Est basada en ciertas reglas que el lingista Grice identifica en el discurso racional o coherente y cooperativo: Calidad: decir la verdad y dar evidencias para substanciar lo que se dice. Cantidad: ser sucinto y, al mismo tiempo, completo. Pertinencia: mencionar slo puntos relevantes al tema que nos ocupa. Coherencia: hablar con claridad y de manera organizada. Main y Kaplan descubrieron que el grado de coherencia con el que habla la persona indica su capacidad para tener acceso a la informacin relacionada con su historia vincular y permite mantener la informacin organizada de una manera reflexiva, aptitud relacionada con la seguridad del apego (Main et al 1985). Paso a describir, con bastante detalle, las caractersticas de cada categora de apego, ya que, bsicamente, son las mismas que vamos a utilizar en nuestra investigacin, a partir de las entrevistas a las madres de los nios estudiados. Seguro: tienen un discurso coherente de sus experiencias pasadas y de su infancia, hayan sido difciles o no. Tienen la capacidad de explorar libremente sus pensamientos en relacin a sus figuras de apego, sin dejarse desbordar por los recuerdos. Valoran las relaciones afectivas, familiares o de amistad, sin ser completamente dependientes de ellas. Emociones e ideas son
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mutuamente congruentes. Al hablar de duelos, suelen expresar dolor, pero tambin su superacin. La actitud con respecto al entrevistador es cooperativa y dan la impresin de tener una personalidad propia. Inseguro Evitativo: su discurso trata de evitar la discusin de experiencias en relacin con el apego. Insisten en su incapacidad para recordar su infancia. La entrevista est marcada por una contradiccin entre una descripcin idealizada de los padres y la imposibilidad de ilustrar dicha descripcin con recuerdos precisos. Aparecen comentarios que contradicen la descripcin general muy positiva. Tienen gran dificultad para entrar en contacto con sus emociones. No pueden percibir ni la influencia ni los efectos de sus experiencias sobre el desarrollo de su personalidad. Inseguro Preocupado: hacen comentarios muy abundantes de su pasado, pero no pueden centrarse sobre las cuestiones de la entrevista y su discurso puede convertirse a menudo en digresivo y confuso. La entrevista puede ser difcil de seguir, con respuestas tangenciales e irrelevantes; pueden omitir informacin esencial para entender un concepto o situacin y, al mismo tiempo, agregar informacin sobre cuestiones secundarias e innecesarias. A menudo, parecen estar intensamente preocupados con relaciones del pasado, con su autoestima y apariencia fsica, o con duelos no resueltos. No Resuelto o Desorganizado: esta categora agrupa a los sujetos cuyo discurso se desorganiza, en su forma o en su contenido, cuando son evocadas experiencias traumticas (prdida, separacin, traumas, abuso) que parecen haber sido de particular severidad. Estas categoras se corresponden con las ya descritas en el nio a partir de la Situacin Extraa. A pesar de ciertas controversias, muchos estudios han encontrado estabilidad a lo largo del tiempo en las evaluaciones del tipo de apego, tanto en nios con el test de la Situacin Extraa, como en adultos con la Entrevista de Apego para Adultos (AAI) y una remarcable constancia intercultural, al menos en las sociedades industrializadas.
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En nios evaluados con el test de la Situacin Extraa se halla un 65% de apego Seguro, un 21% de Inseguro Evitativo y un 14% de Inseguro Ambivalente. Asimismo, en adultos evaluados con la AAI, la distribucin oscila de la siguiente manera: 58-67% de Seguros, 21-24% Inseguros Evitativos y 12-18% de Inseguros Preocupados (van Ijzendoorn et al 1996, Guedenay 2002). Una de las cuestiones de especial relevancia para los fines de esta investigacin es la de la transmisin intergeneracional de los patrones de apego, ya que una parte del estudio consiste en la evaluacin de las Representaciones de Apego Maternas, que consideramos como un indicador de proteccin o de riesgo para el desarrollo de las capacidades cognitivas, adaptativas y de socializacin de los hijos. En esta investigacin se va a utilizar una entrevista para madres, codificada de manera bastante similar, pero simplificada, a la Entrevista de Apego para Adultos (AAI): es la Entrevista R de Representaciones Maternas (Stern et al 1989) codificada con Edicode (Pierrehumbert et al 1999), que describiremos con detalle posteriormente, en el apartado de metodologa. Varios estudios han mostrado consistentemente una asociacin entre la seguridad en el apego del nio y los modelos operativos internos de sus padres, evaluados mediante herramientas especificas como las anteriormente descritas (AAI, Situacin Extraa) (Fonagy et al 1991, Marrone 2001, GlogerTippelt et al 2002, Fonagy 2004). La trasmisin de la seguridad del apego se desarrollara de la siguiente manera (Marrone 2001): Las experiencias relacionadas con el apego en la niez y en la adolescencia, de cada uno de los padres, estn representadas en forma de modelos operativos internos. Estos modelos operativos internos parentales influyen sobre la organizacin representacional de sus hijos.
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La representacin que cada uno de los progenitores tenga del hijo influye en el modo en que trata al nio y en la calidad de su respuesta sensible a las comunicaciones infantiles que demandan cuidados y atencin. La calidad y el grado de respuesta sensible constituyen un determinante primario de la calidad del apego del nio con respecto a cada uno de los padres. Parece que un factor crucial que perjudica la respuesta de cuidado es el grado en que los padres usen mecanismos de defensa rgidos con respecto a sus propias experiencias emocionales negativas y a su propio sentimiento de vulnerabilidad. Los padres que tienen una alta capacidad reflexiva (con modelos operativos internos de tipo seguro como se ha descrito anteriormente) son ms capaces de promover un apego seguro en el nio, a pesar de las experiencias adversas. La capacidad o funcin reflexiva es un concepto desarrollado por Fonagy y es uno de los aspectos cruciales valorados en la Entrevista de Apego para Adultos (AAI) (Fonagy 2004, 2007). Implica una serie de capacidades que desde otras teoras se conocen como Funciones Autnomas del Yo. Entre ellas figura el hacer una evaluacin adecuada de la realidad y distinguir lo externo de lo interno de nuestro psiquismo. Estos autores han utilizado, en parte, conceptos derivados de la Teora de la Mente que, resumidamente, consiste en la teora que cada individuo se forma de lo que ocurre en la mente de otra persona. No solo implica empata, sino tambin una profunda comprensin del hecho de que los otros son seres autnomos con sus propias emociones, pensamientos y reacciones. Fonagy sostiene la idea de que es preciso el reconocimiento de los estados mentales del otro (as como su valoracin e interpretacin) para desarrollar la capacidad de reflexionar sobre situaciones interpersonales (Fonagy et al 1991,2004).
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Un factor importante en la adquisicin de esta capacidad reflexiva por parte del nio, a travs de la interaccin atenta con los padres, es el desarrollo de la nocin de que otras personas tienen una mente propia. En consecuencia, los estados mentales y la capacidad de resistencia individual a las condiciones adversas, pueden ser explicados en trminos de capacidad o funcin reflexiva, que cuando opera adecuadamente se convierte en una especie de sistema inmunolgico mental. Una buena funcin reflexiva permite a la persona predecir mejor las consecuencias de los eventos interpersonales, ya que al atribuir ideas y sentimientos a los otros, puede observar y predecir su conducta y, de este modo, tambin las interacciones. Al mismo tiempo, el individuo logra una mayor autonoma, ya que puede ocuparse de sus propias actividades con un sentimiento de seguridad, sin necesidad de constatar a cada momento qu hace la figura de apego y por qu lo hace (Marrone 2001). Para concluir este apartado, decir que se mantiene como idea fundamental que la persona desarrollar, con gran probabilidad, una organizacin psquica relacionada con un apego de tipo seguro cuando crece en un grupo familiar estable y continente. Existen, no obstante, individuos que han tenido experiencias
particularmente difciles en la niez pero muestran capacidades de resistencia a esos embates adversos de la vida (de nuevo la nocin de resiliencia ya citada), y se presentan como excepcionalmente reflexivos y maduros. Las personas de este segundo grupo son clasificados a menudo como con seguridad adquirida. Se supone que tuvieron una base slida antes de que aparecieran las experiencias adversas o bien, a pesar de estas experiencias, en momentos prolongados de su vida contaron con figuras de apego secundarias que les ofrecieron condiciones ptimas de apoyo (Bowlby 1988, Cyrulnik 2002).
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2.6
REVISIN BIBLIOGRFICA
A continuacin vamos a hacer una revisin de la literatura cientfica
internacional sobre diferentes aspectos de la poblacin de prematuros de muy bajo peso al nacer-RNMBP. Aunque en lo referente a los aspectos evolutivos mdico-somticos hay numerosas publicaciones, tambin en nuestro entorno peditrico, no ocurre lo mismo con los relativos al estudio de las competencias psquicas y de las interacciones del gran prematuro con su entorno, si bien es cierto que se constata una creciente atencin y esfuerzo por desarrollar mtodos de evaluacin de dichas reas. La seleccin de artculos ha sido guiada por la relevancia de sus aportaciones, la amplitud de la muestra y las variables seleccionadas. En la revisin de las variables mdicas los estudios se refieren a toda la poblacin de RNMBP, con y sin secuelas, mientras que en la referente a los aspectos evolutivos del gran prematuro -que incluye aspectos del desarrollo neurolgico, cognitivo y emocional y de las relaciones padres-hijo- los estudios recogen principalmente a los RNMBP que no presentan secuelas graves o medias. Dividiremos la revisin en los siguientes apartados: Supervivencia y mortalidad Morbilidad neonatal Capacidades relacionales e interacciones padres-nio Programas de intervencin
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2.6.1 Supervivencia y mortalidad

Las tcnicas mdicas han mejorado de tal manera que, en la actualidad, nacer con un peso entre 1250-1500 gr. comporta un riesgo relativamente bajo de padecer secuelas neurolgicas o sensoriales graves o medias. Nacer con un peso de 1000 a 1250 gr. aumenta ligeramente este riesgo. Sin embargo, los equipos neonatales continan avanzando hacia el cuidado de la prematuridad extrema, RNEBP<1000 gr. y EG<29 semanas de gestacin, siendo en esta poblacin en la que se dan las ratios ms altas de mortalidad y morbilidad de la prematuridad. En las estadsticas de USA, de 2002, las tasas de supervivencia de nios prematuros van del 13,8% en el grupo de menos de 500gr. hasta el 98,9% en los de peso entre 2000 y 2500gr. Los avances, ya citados, en los cuidados intensivos neonatales, incluyendo el uso de tratamiento con surfactante para el sndrome de distres respiratorio y la ventilacin mecnica, han ayudado a mejorar las tasas de supervivencia a lo largo de las ultimas 2 dcadas: Segn los datos del National Institute of Child Health and Human Development se ha logrado una supervivencia para los grandes prematuros-RNMBP del 74% en 1988, 80% en 1991 y 84% en 1996 (Lemons et al 2001, Vohr et al 2005). La supervivencia se distribuye, segn el peso al nacer, de la siguiente forma (Stevenson et al 1998): RNEBP: 501gr. a 750gr=49% de supervivientes 751gr. a 1000gr=85% de supervivientes RNMBP: 1001gr. a 1250gr=93% de supervivientes 1251gr. a 1500gr=96% de supervivientes
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La mayora de fallecimientos ocurren en los tres primeros das de vida (66% en las primeras 24 horas) y es ms elevada para los nios que para las nias (Stevenson et al 2000). En nuestro pas se han dado cifras de supervivencia del 30% en menores de 750 gr., 48,8% entre 750 y 999 gr. y del 83,9% entre 1000 y 1499 gr. en los aos 1988-1992. En un estudio realizado con los prematuros nacidos en los aos 1998 y 1999, estos porcentajes se han incrementado al 43,4% en el grupo de menos de 750 gr., 84,9% en los de peso entre 750 y 999 gr., quedando una cifra equivalente en los que pesan entre 1000 y 1499 gr., (Arce et al 2003). Segn la edad gestacional en los RNEBP (prematuridad extrema) la supervivencia se distribuye como sigue (Hack y Fanaroff 1999): 23 semanas de gestacin: 2% - 35% de supervivientes 24 semanas de gestacin: 17% - 58% de supervivientes >24 semanas de gestacin: 35%- 85% de supervivientes En los bebs nacidos entre las 30-33 semanas de gestacin la mortalidad es de un 3,6%. Como conclusin se puede decir que hay unas barreras de maduracin fetal que cambian sustancialmente la viabilidad del gran prematuro. Por encima de 1000 gr. y de 29 semanas de edad gestacional los riesgos de mortalidad se sitan entre el 7% y el 15%. La variable determinante parece ser la edad gestacional: por debajo de 25 semanas de gestacin el aumento de mortalidad y morbilidad es considerable (Palls et al 2000; Hack et al 2005). En cuanto a los factores que contribuyen a la mortalidad y que son un foco de inters prioritario para los neonatlogos, hay que sealar que los de mayor importancia son los dependientes del feto: compromiso a nivel
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respiratorio o cardiovascular, hipotermia, retraso en el crecimiento intrauterino y bajo peso al nacimiento. En contraste, no se ha demostrado que tengan un efecto significativo sobre la mortalidad las caractersticas maternas estudiadas como raza, historia de tabaquismo, estado civil, antecedentes mdicos previos al embarazo (p.e. asma, diabetes, hipertensin), multiparidad e historia de partos prematuros previos (Acolet et al 2005).
2.6.2 Morbilidad neonatal y del desarrollo

La morbilidad que el nio prematuro presenta en el periodo neonatal se va a expresar de modos diversos a lo largo del desarrollo posterior. Vamos a distinguir entre la morbilidad directamente asociada con afecciones mdicas del periodo neonatal y la que afectar al desarrollo neurolgico, cognitivo, del lenguaje y otras funciones bsicas del beb.
2.6.2.1
Morbilidad mdica
Estudios llevados a cabo por el Nacional Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network (Stevenson et al 1998, Lemons et al 2001) -con una amplia muestra de grandes prematuros de pesos al nacer comprendidos entre 500 y 1500 gr. y nacidos en los aos 1993-94 y 1995-96- evaluando factores sociodemogrficos, acontecimientos perinatales y el curso neonatal, refieren como ms frecuentes los hallazgos siguientes: El sndrome de distres respiratorio es el trastorno pulmonar ms frecuente que aparece en un 52% de los casos. El trastorno pulmonar crnico o displasia broncopulmonar, definido como la necesidad de oxgeno con ventilacin mecnica a las 36 semanas posteriores a la concepcin, aparece en un 19% de los casos. La hemorragia intracraneal que se origina en la frgil estructura vascular de la matriz germinal, en el ncleo caudado
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y, menos frecuentemente, en los plexos coroideos. Se clasifica segn los hallazgos ecogrficos en grados de I a IV, de menor a mayor gravedad. Se encuentra en un 32% de los nios y en sus formas ms graves (grados III y IV) en un 11%. La leucomalacia periventricular es la necrosis de la sustancia blanca periventricular, dorsal y lateral a los ngulos externos de los ventrculos laterales del cerebro. Aparece en un 6% de los nios con exploracin ultrasnica despus de 2 semanas. La media de das de hospitalizacin fue de 122 das para los RN supervivientes de extremo bajo peso (<1000 gr.) y 43 das para los RN supervivientes de muy bajo peso (entre 1000 y 1500 gr.). La morbilidad aumenta claramente con el descenso de la edad gestacional y el peso al nacer (Hack 1999,2005). A) Displasia Broncopulmonar (DBP) Se asocia a la presencia de secuelas neuroevolutivas posteriores y puede contribuir a la aparicin de secuelas leves tardas en diversas reas del aprendizaje escolar. Hugues et al (1999) realizan un estudio de cohorte con tres grupos de nios de 8-10 aos de edad: 1 grupo Recin nacidos prematuros con muy bajo peso (RNMBP) sin BDP (n=311); 2 grupo RNMBP con DBP (n=95); 3 grupo RN a trmino de peso normal (RNPN) sin DBP (n=188). Mediante un anlisis de regresin evaluan el efecto de la DBP sobre 8 medidas de ejecucin-manipulacin (performance). Concluyen: La DBP influye de forma significativa en las dificultades de aprendizaje en lectura y matemticas y se asocia a un CI ms bajo en las edades escolares de 8-10 aos.
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Singer et al (1997) realizan un estudio de cohortes con la hiptesis de que, a pesar de las innovaciones en los cuidados neonatales, los nios prematuros de muy bajo peso que padecen DBP presentan resultados ms pobres en el seguimiento de su desarrollo en los 3 primeros aos de vida y que la DBP puede predecir este desarrollo ms pobre e incluirse entre los factores de riesgo. Estudian tres grupos de nios: 1 grupo RNMBP con BPD (n=122); 2 grupo RNMBP sin DBP (n=84); 3 Grupo RNNP a trmino (n=123) y los evalan longitudinalmente hasta los 3 aos con las escalas Bayley de desarrollo. Los grupos no presentan diferencias en cuanto al sexo, raza ni estatus socio-econmico. Encuentran que los RNMBP con DBP a los 3 aos presentan un cociente de desarrollo cognitivo y/o motor por debajo de 70 en un 21%-22% de los nios. Concluyen: La DBP tiene un efecto negativo, independiente de otros factores de riesgo, en el desarrollo mental y psicomotor evaluado a los 3 aos. En los casos en que la displasia broncopulmonar del prematuro requiere oxgeno durante ms de 30 das, se puede considerar un factor de riesgo para el desarrollo neuroevolutivo. Farel et al (1998) estudian si este trastorno en los nios RNMBP confiere un riesgo adicional para las secuelas de salud, de crecimiento y de neurodesarrollo. Seleccionaron 17 RNMBP nacidos en 1984 con DBP que necesitaron oxgeno durante ms de 30 das y 28 nios sin DBP que fueron seguidos hasta los 7 aos. Se evalu: la H mdica, los parmetros fsicos y exmenes neurolgicos, test de funcin pulmonar, test neuropsicolgicos y el rendimiento escolar. Concluyen que, aunque en la salud general de los nios la DBP es un dbil factor de riesgo, si que parece ser, de forma significativa, un factor de riesgo que afecta a los resultados escolares, ms pobres, si se asocia con pesos muy bajos al nacimiento. Regnier et al (1997) realizan un estudio que evala si existe asociacin entre la severidad de la DBP en los RNMBP y el neurodesarrollo del 1 ao de vida y los resultados de eficiencia sensorial y el crecimiento corporal. Se trata
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de un estudio retrospectivo con grupos de sujetos emparejados, nios nacidos entre 1987-1991 en 17 regiones del norte de Carolina (USA). Los nios han sido clasificados en 3 grupos segn la duracin del aporte suplementario de oxgeno. Los nios que no necesitaron ventilacin asistida durante 28 das se clasificaron como no presentando DBP, los que necesitaron oxgeno ms de 28 das pero no hasta las 36 semanas de edad gestacional-EG (postmenstrual) se clasificaron como presentando un grado medio de DBP y los nios que necesitaron oxigeno suplementario hasta las 36 semanas de EG post-menstrual se clasificaron como presentando un grado severo de DBP. Los grupos (n =174) se compararon respecto a la incidencia de trastornos neuroevolutivos, eficiencias sensoriales, patrones de crecimiento corporal y rehospitalizaciones durante el 1 ao de vida. Concluyen que la probabilidad de presentar algn trastorno neuroevolutivo o sensorial aumenta con el grado de DBP. Los patrones de crecimiento corporal tambin se afectan significativamente con el grado severo de DBP: los recin nacidos son ms delgados y ms pequeos de talla a las 40 semanas de edad post-menstrual y al ao de edad corregida siguen ms delgados. La duracin de la hospitalizacin inicial aumenta con la severidad de la DBP. Las rehospitalizaciones tambin son ms frecuentes de forma significativa en este grupo de DBP severa. B) Hemorragia intraventricular (HIV) y leucomalacia La HIV grado III-IV se liga a la aparicin de handicaps severos detectables a los 2 aos de edad. Finistron et al (1998) realizan una investigacin nacional prospectiva en USA, sobre 633 prematuros de extremo bajo peso (RNEBP) nacidos en el periodo 1990-92 con peso <o= 1000gr y edad gestacional >23 semanas, en la que estudian el desarrollo neurosensorial y el crecimiento. Se sigui el 98% de los sujetos hasta los 36 meses. Concluyen que la hemorragia intraventricular grado >o=III y/o la leucomalacia periventricular aumentan significativamente el riesgo de discapacidad. Fazzi et al (1997) describen el desarrollo a largo plazo de 53 RNMBP
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prematuros. Los nios fueron divididos en 2 grupos en base a la resonancia magntica. Se clasificaron en el Grupo I pacientes con resonancia magntica normal o con hemorragia sin complicaciones y en el Grupo II los pacientes con hemorragia con complicaciones o con lesiones de parnquima cerebral. Compararon las secuelas menores y mayores detectadas a los 2 aos con las observadas a los 5 y 7 aos. Concluyen que los nios con secuelas severas son identificados a los 2 aos. Las secuelas menores son ms evidentes a los 5-7 aos. Los que evolucionan bien presentan un cociente intelectual-CI >80 en la Escala General de McCarthy, con una discordancia en el perfil cognitivo con puntuaciones en la escala verbal ms elevadas que las de la escala manipulativa (performance). Skranes et al (1998) estudian los informes de Resonancia Magntica Cerebral (MRI), en 20 nios RNMBP sin secuelas al ao de edad, en relacin a la funcin motora. Se evaluaron y compararon los hallazgos MRI, los datos antropomtricos y las puntuaciones en las escalas de Bayley de desarrollo al ao de edad. A los 6 aos se evaluaron estas funciones a partir del Peabody Developmental Motor Scales y el Weshler Preschool and Primary Scale of Intelligence (WIPPSI). La conclusin de su estudio es que no se encuentra relacin entre la MRI anormal al ao de vida y las funciones de motricidad fina, intelectual y perceptiva a los 6 aos. Segn los autores las puntuaciones en las escalas Bayley y el peso al ao de vida son mejores predictores del desarrollo motor e intelectual tardo que los hallazgos de la MRI.
2.6.2.2
Aspectos del desarrollo neurolgico y cognitivo.
A) En el rea del desarrollo neurolgico: Las afecciones ms frecuentes son las llamadas secuelas del primer ao de vida, que ya han sido citadas en apartados anteriores. Son
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consecuencia, generalmente directa, de las complicaciones perinatales que puede sufrir el recin nacido prematuro, con ms probabilidad cuanto ms bajos sean el peso y la edad gestacional. Durante las ltimas dcadas su incidencia y prevalencia se vienen manteniendo estable. Por ejemplo la parlisis cerebral se presenta aproximadamente en 10% de prematuros en nuestro medio (Palls et al 2000, Saitua 2007). Las investigaciones se han centrado en la evolucin desde el punto de vista neurolgico, sobre todo de los nios con prematuridad extrema, que no haban presentado en los primeros meses de vida ninguna evidencia de secuelas mayores (Wood et al 2005). En un contexto asistencial de nuestro pas, Iriondo et al (1996)-con una muestra de grandes prematuros (menos de 1500 gr.) seguidos a los 2 aosencuentran tasas similares de parlisis cerebral, pero tambin anomalas neurolgicas menores en un 15%, que alcanza el 30% cuando el bajo peso se asocia a retraso en el crecimiento intrauterino. Lacely et al (1998) realizan un estudio de seguimiento hasta los 6 aos, evaluando el valor predictivo de ciertas anomalas motrices en los primeros das de vida de un grupo de RNMBP (153). El riesgo motor lo definen como la presencia de, por lo menos, 6 caractersticas anmalas tales como: nerviosismo inespecfico, reflejo tnico del cuello asimtrico, movimientos pobres, desarrollo contradictorio, hipotona o hipertona. En la clasificacin neonatal hallan: 116 nios dentro de la normalidad, 26 con alguna caracterstica atpica ocasional y 11 en los que dominaba 1 o ms caractersticas atpicas. A los 6 aos se evaluaron de nuevo los subsistemas motor, del equilibrio, la coordinacin, la motricidad fina y gruesa y los movimientos asociados. Los resultados muestran, que 9 de los 11 nios afectos de parlisis cerebral pertenecan a la categora neonatal de sospechoso (7) y anormal (2). Concluyen que la evaluacin motora neonatal de riesgo, definida ms arriba, se muestra como predictora de disfunciones motoras mayores en un 70% de los casos. Por otro lado, la evaluacin motora
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neonatal normal predice un desarrollo normal a los 6 aos en un 62%. Wildin et al (1997) realizan un estudio que intenta valorar cmo los exmenes neurolgicos a los 6 y 12 meses de edad pueden predecir los patrones del desarrollo, en los RNMBP y los RNPN a trmino del grupo control, hasta los 40 meses de edad. Realizan exploraciones de desarrollo neurolgico a los 6 y 12 meses con las Escalas de Bayley; a los 6, 12 y 24 meses con el Standford-Binet y a los 40 meses con el McCarthy Motor Scale. Los RNMBP fueron categorizados segn su estatus socioeconmico y su alto y bajo riesgo mdico precoz. Las puntuaciones neurolgicas alteradas se asocian posteriormente con un desarrollo cognitivo ralentizado nicamente en los RNMBP de alto riesgo mdico. El examen neurolgico a los 12 meses predice el grado de enlentecimiento en el desarrollo motor. Por el contrario, el riesgo mdico no aparece como un factor influyente en la curva de desarrollo psicomotor. Concluyen que los exmenes neurolgicos durante el primer ao de vida pueden ser usados, junto con otros factores, en la toma de decisiones concernientes a los programas de intervencin precoz. Otros autores, como Keller et al (1998) estudian el efecto del muy bajo peso (MBP) al nacer y extremo bajo peso (EBP) sobre las habilidades motoras desarrolladas a los 5-7 aos. Los hallazgos ms importantes son: en los EBP se ha encontrado un tiempo de reaccin ms lento, una velocidad mxima en ejercicios de pedaleo de las piernas ms baja y una inferior coordinacin corporal global, en comparacin con los RNPN. Con los MBP slo se han hallado estas diferencias en algunas variables. Concluyen que las ejecuciones motoras de peor calidad en los prematuros de bajo peso pueden ser el reflejo de una dificultad del control neuromotor y del desarrollo motor, pero tambin, simplemente, el reflejo de la talla pequea del cuerpo o del msculo. Nunes et al (1998), evalan el neurodesarrollo de los RNMBP entre 1987 y 1993, a los 12 meses de edad corregida, correlacionando sus hallazgos con el J. Bracys Neurobiologic Risk Score (NBRS).
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Aplicando la NBRS clasificaron 3 grupos de riesgo: NBRS 0-4 Bajo riesgo NBRS 5-6 Riesgo medio NBRS 7-8 Alto riesgo Los de NBRS bajo riesgo presentaron 20% de dificultades en el neurodesarrollo; los de NBRS riesgo medio presentaron 41% y los NBRS alto riesgo presentaron un 95%. Concluyen que el NBRS es un buen predictor del desarrollo anormal en los RNMBP y que es importante integrarlo en los seguimientos, para incluir a los de alto riesgo lo ms pronto posible en los programas de atencin precoz.
B) En el rea del desarrollo psicomotor y cognitivo temprano: Hay bastante consenso en los trabajos de investigacin al concluir que los nios prematuros (excluidos los que presentan secuelas neuromotoras o sensoriales medias o graves) presentan diferencias significativas, en relacin a los nios sanos nacidos a trmino, encontrndose una tendencia a tener puntuaciones inferiores en las pruebas de valoracin del desarrollo (Bylund et al 1998, Singer et al 1999, Portellano 2007). En un estudio con RN prematuros de muy bajo peso (menos de 1500 gr.) sin secuelas neurolgicas, aunque se haban mantenido asintomticos los primeros meses, presentaban a los 15 meses un retraso en el desarrollo psicomotor en comparacin a los RN prematuros de bajo peso (entre 1500 y 2500 gr) y de peso normal a trmino y peores resultados en los aprendizajes escolares iniciales (Schendel et al 1997). Los estudios en nuestro contexto asistencial han hallado resultados
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inferiores en el desarrollo cognitivo y psicomotor, en el seguimientos a los 2 y 3 aos, en ms de la mitad de los prematuros de muy bajo peso, comparados con los de peso normal (Jimnez et al 1997, Saitua 2007). A pesar de ello, un metanlisis de estudios concluye que los resultados, aunque ms bajos, estaran dentro del rango de la normalidad (Aylward et al 1989). Miceli et al (2000)-en un estudio longitudinal en el que hacen el seguimiento de 30 grandes prematuros (peso medio al nacer 1000 gr. y EG 27,9 semanas) y sus madres-valorando el desarrollo a los 4, 13 y 36 meses de edad corregida, concluyen que las puntuaciones en los test (Bayley a los 4 y 13 meses, Peabody Picture Vocabulary Test-R a los 36) son ms bajas. Los autores sostienen que la prematuridad o el bajo peso al nacer por s mismos no colocaran en riesgo a estos nios, sino que seran ms bien las complicaciones mdicas de las primeras semanas o meses (APGAR alterado, n de das de ventilacin asistida y de oxgeno suplementario, de alimentacin intravenosa, de sonda nasogstrica) las que aumentaran el riesgo. Sin embargo, ni el estado al nacer, ni las complicaciones mdicas, se relacionan con los resultados del desarrollo a los 36 meses, sugiriendo que el papel de tales factores disminuira con el tiempo y seran factores relacionados con el entorno social (ellos estudian la angustia de la madre y el nivel de apoyos sociales que sta recibe) los que adquieren mayor importancia. Hay tambin algn estudio que cuestiona lo anterior concluyendobasndose en los resultados de su muestra (28 prematuros con un peso medio de 1840 gr. y EG de 32 semanas y un grupo control de RN sanos a trmino, estudiados con sus madres)-que no hallan diferencias significativas entre las 2 poblaciones a los 6 meses de edad, ni en medidas de temperamento ni de cocientes de desarrollo medido con las Escalas Bayley (Leroux et al 1999). Hay que sealar que las diferencias entre las poblaciones de
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prematuros estudiadas, en trminos de variables biolgicas (peso, edad gestacional, tiempo de hospitalizacin, asistencia recibida por las complicaciones mdicas) puede explicar estos resultados discrepantes.
C) En el rea del lenguaje: En los RN prematuros de muy bajo peso (<1500 gr.), sin secuelas, no se hallan trastornos claros del lenguaje, nicamente un cierto enlentecimiento en el tiempo de la curva evolutiva, en relacin a la poblacin normal (Largo 1986). Corregidas las variables de confusin (estatus socio-econmico, edad del nio en el momento del estudio) y usando instrumentos ms especficos que las escalas verbales de los tests de inteligencia general (por ejemplo el Sequenced Inventory of Comunication Development), se hallan diferencias entre los RN prematuros de muy bajo peso con secuelas neurolgicas: en el lenguaje comprensivo, en la produccin de lenguaje y en las habilidades del habla. En los RN de muy bajo peso sin secuelas se hallan diferencias en ciertas variables lingsticas: nombrar colores, objetos, hablar y comprender conceptos de relacin. Los problemas semnticos que intervienen en las dificultades de comprensin de los conceptos se han asociado con problemas importantes de habla y lectura en la edad escolar. As, el retraso de lenguaje no es un trastorno frecuente en los grandes prematuros de muy bajo peso sin secuelas. Parece necesario desarrollar otros estudios ms detallados para profundizar en la relacin entre calidad del lenguaje y aparicin de secuelas leves tardas en los aprendizaje (Ibez 2002). Numerosos estudios consideran como factores de proteccin para un buen nivel de desarrollo cognitivo, motor y del lenguaje, un alto nivel educativo materno y un entorno familiar estimulante. El estilo interactivo temprano de la familia est relacionado significativamente con el desarrollo del lenguaje: los
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nios con lenguaje precoz tienen, con ms alta probabilidad, madres que mantienen, de manera consistente, el inters en la relacin con ellos y utilizan con menos frecuencia modos de hablarles directivos o imperativos. (Landry et al 1997, 2000, Luoma et al 1998, Reissland et al 1999, Miceli et al 2000, Singer et al 2001). Tambin ha sido confirmada experimentalmente la preferencia y el inters especfico que los bebs muestran hacia la voz materna, y en particular a las modificaciones prosdicas y tonales que las madres introducen en su lenguaje afectivo (Mazet et al 1990).
D) En el rea visomotora y de las competencias visuales: Dentro de los RNMBP sin secuelas graves o medias, el desarrollo visomotor muestra una evolucin ms lenta en el grupo de nios nacidos con <28 semanas de gestacin, con membrana hialina (falta de maduracin pulmonar) y habiendo necesitado, durante un largo periodo, ventilacin mecnica (Goyen et al 1998). Las dificultades visomotoras se asocian con la motricidad fina y la percepcin visual. En relacin a los subcomponentes de las funciones visomotoras, los nios RNMBP tendran dficits, primariamente, en el control voluntario de los movimientos de manos asociado con pobre precisin de la percepcin tctil y cinestsica, y memoria de piernas y manos, as como pobre habilidad en realizar fluidamente cambios en una serie de movimientos. Estos dficits aparecen en los grandes prematuros de ms bajo peso que presentaron asfixia pre y perinatal, pareciendo estar relacionadas con hipoxias que afectan a regiones profundas del cerebro, implicando zonas del tronco cerebral, los ganglios basales, el tlamo, el hipotlamo, cerebelo y cuerpo calloso (Fuler et al 1983, Volpe 1992, Aylward 1993, Luoma et al 1998).
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Las alteraciones visoperceptivas pueden evaluarse con el test Gestltico de Bender o con la Figura Compleja de Rey. La persistencia de las dificultades visoperceptivas siempre empeora el pronstico en estos nios, y es considerada por algunos autores, como una variable de mayor importancia cara a (Portellano 2007). Un alto porcentaje de RN de muy bajo peso presentan retinopatas del prematuro. La evolucin de los errores refractarios estudiados desde los 3 meses hasta los 5-6 aos vara en funcin de la gravedad de la fase aguda de la retinopata del prematuro y con la enfermedad cicatricial (Quinn et al 1998). No se ha encontrado asociacin entre la retinopata del prematuro, la parlisis cerebral y el retraso mental (Sugimoto et al 1998). la evolucin cognitiva que las alteraciones
psicomotoras o las alteraciones en las pruebas de neuroimagen cerebral
E) En el rea de la alimentacin: Muchas de las observaciones para estudiar caractersticas evolutivas y de la interaccin en prematuros se han realizado en situaciones en que el nio es alimentado por la madre. La alimentacin refleja la integracin de lo conductual y lo somtico del Sistema Nervioso Central del nio y, ciertas dificultades en esta rea pueden correlacionarse con otros cambios cualitativos en el comportamiento. Por ejemplo, en un estudio sobre el desarrollo de nios prematuros de muy bajo peso, se encontr que la alimentacin era el rea de las interacciones madre beb en que ms diferencias haba entre el grupo que presentaba retraso del desarrollo (medido con las escalas Bayley) y el grupo de prematuros sin retraso (Minde et al 1988). Singer et al (1996) comparan 2 grupos de madres y prematuros de muy
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bajo peso, uno de alto riesgo biolgico con broncodisplasia pulmonar (55 nios) y otro de bajo riesgo sin broncodisplasia (34), con un grupo control- de nios a trmino con peso normal (52)-estudiando la conducta alimentaria, los sntomas psicolgicos maternos y aspectos de las interacciones madre-beb. Las madres de los RN prematuros de ambos grupos dedicaban ms tiempo, que las del grupo control, a estimular a sus hijos para que coman cuando presentan dificultades y oposicin a la ingesta. Los prematuros sin broncodisplasia se comportan de modo similar a los nios a trmino en el porcentaje de tiempo de succin y en la cantidad de alimento ingerido, y toman ms caloras que los del grupo de prematuros de alto riesgo. Asimismo las madres de los prematuros de ambos grupos presentaban ms sntomas de ansiedad y depresin, lo que hace pensar que estos aspectos psicolgicos maternos puedan inducir interacciones inadecuadas en esta rea especfica de la alimentacin. Otro estudio sobre la interaccin emocional de nios prematuros (peso al nacer menor de 1500 gr. y EG entre 26 y 32 semanas)-que evala situaciones de alimentacin a los 6 meses-encuentra alteraciones en esta rea, comparando con los nios a trmino (Gerner 1999). Hubo una correlacin significativa entre interaccin emocional y los ndices de desarrollo (medidos con las escalas Griffiths) a los 10 meses. Sin embargo, las dificultades en la interaccin emocional y la alimentacin no se correlacionaron significativamente con variables independientes maternas o del beb. Parece que en las situaciones de alimentacin, ms complejas con el tiempo, y que requieren ms capacidades del beb, los intentos maternos de compensar las dificultades no eran eficaces. Las capacidades del nio van diferencindose a lo largo del primer ao, pero estas diferentes funciones medidas por test de desarrollo (como el Griffiths Mental Developmental Scale) son difcilmente distinguibles a esa edad. El nio prematuro tiende a tener esta interdependencia temprana de comportamientos y capacidades ms acentuada y la diferenciacin est
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retrasada. Esta limitacin puede manifestarse en la dificultad para comunicarinteraccionar que aparece a los 6 meses (Gerner 1999). En los prematuros adems, la alimentacin puede estar complicada por las experiencias dolorosas y los recuerdos desagradables fuera de la relacin madre-hijo (p.e. alimentacin con sonda o intravenosa) en fases tempranas de su vida. En vez de llegar a ser un prototipo de experiencia intersubjetiva humana satisfactoria, la alimentacin puede estar asociada a sentimientos de frustracin y desesperacin. Esto puede constituir un cierto sesgo a la hora de evaluar las situaciones de alimentacin. Pierrehumbert et al (2003) tambin encuentran en una muestra de prematuros (comparando un grupo de 50 con EG entre 25 y 33 semanas con otro grupo control de 25 nios) ms problemas de alimentacin y de sueo que en los nios controles a los 18 meses de edad. Ponen en relacin estos trastornos psicofuncionales con la intensidad de la reaccin postraumtica vivida por la madre con el nacimiento prematuro y la elaboracin o superacin que haya podido hacer de dicha experiencia. Esta variable materna la consideran como un factor de prediccin independiente y complementario de los riesgos o complicaciones perinatales que aisladamente solo permiten predecir, de manera parcial, los problemas posteriores del nio.
F) En el rea cognitiva, de los resultados escolares y en las conductas: Es un hecho reconocido, que los prematuros son un grupo con riesgo de presentar, a lo largo de la infancia, dificultades escolares, cognitivas y de atencin (McCormick et al 1990, Bhutta et al 2002, Hack et al 2005, Portellano 2007). En un estudio de seguimiento del desarrollo en las reas cognitiva, educativa y conductual de prematuros de muy bajo peso, se encontr que, a
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los 8 aos, tenan una prevalencia ms elevada de dificultades y de resultados ms bajos en los aprendizajes que el grupo control con el que se les compar (Horwood et al 1998, Sommerfelt 1998). La dimensin de las limitaciones a nivel de los aprendizajes y comportamientos vara segn los estudios, pero el consenso es claro en el riesgo. Diferentes estudios han concluido que los RN de muy bajo peso tienen, en estas reas, evoluciones menos favorables comparados con sujetos controles de peso normal al nacimiento, y esto se ha mantenido en algn estudio de seguimiento durante la adolescencia y la juventud (Hack et al 1999, 2004, Doyle LW et al 2001). Constituyen lo que clsicamente se ha venido llamando las secuelas leves tardas, trmino un tanto reduccionista, en la medida que trata de acotar la amplitud y naturaleza de las dificultades del desarrollo, emocionales y conductuales de los grandes prematuros relacionndolo prioritaria o exclusivamente con un origen neurolgico, lo que tiene consecuencias sobre la forma de comprender las dificultades del nio y atenderlas (Sibertin-Blanc et al 2001, 2002) Los numerosos trabajos de seguimiento varan en relacin sobre todo al nivel de inmadurez y de peso al nacer de los prematuros cuya evolucin se estudia. En la medida en que ha aumentado la tasa de supervivencia de los ms inmaduros y pequeos, el seguimiento se centra en esta poblacin. La edad gestacional 28 semanas parece que marca un lmite que aumenta significativamente el riesgo de sufrir secuelas leves tardas en la edad escolar (Ulvund et al 2001). La incidencia de dficits o limitaciones a nivel neurocomportamental llega hasta el 55% de los supervivientes de esta poblacin de prematuridad extrema (peso al nacer menor de 1000 gr. y EG de menos de 29 semanas)
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(Anderson et al 2003). En este estudio se hizo el seguimiento de 568 recin nacidos con extrema prematuridad y bajo peso hasta la edad de 8 aos. Se compar, emparejndolos, con un grupo control de nios sanos nacidos a trmino, completando el estudio casi el 90% de ellos. No se excluyeron nios que tuvieran secuelas neurolgicas o sensoriales, y los evaluadores-psiclogos actuaron a ciegas respecto a la pertenencia al grupo de prematuros o al otro. Las valoraciones se realizaron a los 2, 5 y 8 aos. Los nios prematuros presentaban puntuaciones cognitivas inferiores en comparacin con los controles segn la Wechsler Intelligence Scale for Children-3 ed (WISC-III). Aunque se podan considerar dentro de rango promedio (puntuaciones no patolgicas) tenan un mayor riesgo de limitacin intelectual media o severa que los del grupo control. El subgrupo de alto riesgo biolgico (peso menor de 750 gr y EG menor de 26 semanas), que supona algo ms del 20% de los prematuros, tena puntuaciones an ms bajas. La severidad de las dificultades fu ligeramente mayor en el rea perceptiva y en ndice de distraibilidad, que incluye razonamiento visoespacial y memoria de trabajo y atencin. Estos grandes prematuros nacidos en la dcada de los 90 se comportaban de manera similar a los nacidos en la dcada anterior (estudiados en un completo meta-anlisis: Bhutta et al 2002) a nivel de las pruebas de evaluacin cognitiva. Teniendo en cuenta que las cohortes estudiadas eran de prematuros ms maduros y de mayor peso y que, la mayora de estudios excluan a los que presentaban secuelas neurosensoriales, los autores piensan que la evolucin neurocomportamental puede haber mejorado ligeramente dado que han sobrevivido muchos nios mucho ms pequeos e inmaduros. Otros estudios, que han evaluado a nivel neuropsicolgico muestras de recin nacidos con extrema prematuridad, han constatado dficits a nivel de
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lenguaje expresivo, integracin visomotora, atencin, memoria, velocidad de procesamiento y funciones ejecutivas a los 6 aos. Concluyen tambin que el riesgo biolgico, basado en el peso al nacimiento, es el predictor ms importante de los resultados evolutivos (Taylor et al 1995, 1999, 2000). El progreso escolar estaba retrasado en todas las reas (lectura, escritura, matemticas) en esta poblacin de prematuridad extrema, lo que concuerda con otros estudios de muestras similares (Taylor et al 1995, Saigal et al 2000, Taylor et al 2000, Rickards et al 2001, Doyle et al 2001). En aritmtica es donde las dificultades son mayores. La informacin de los profesores sostena los citados hallazgos. El 20% de prematuros de este estudio haban repetido y un 39% requeran medidas de apoyo educativo especial. A pesar de que una parte relativamente amplia segua a lo largo de los aos escolares con problemas acadmicos, la mayora evolucion satisfactoriamente. En el estudio Epicure, multicntrico en Reino Unido e Irlanda, evaluando 283 supervivientes prematuros de extrema inmadurez (menos de 26 semanas de EG), encontraron asimismo cifras de discapacidad del 50% a los 30 meses de edad corregida, siendo en un 23% de tipo severo. La discapacidad era definida por uno o ms de los siguientes hallazgos: ndices de desarrollo mental y psicomotor segn las Escalas Bayley por debajo de 3 DS (desviacin estandar), parlisis cerebral, ceguera y/o prdida auditiva (Wood et al 2000, 2005). De esa poblacin, 241 nios fueron evaluados a los 6 aos, encontrndose severas, moderadas y ligeras discapacidades en el 22%, 24% y 34% respectivamente. El 86% de nios que haban presentado discapacidad severa a los 30 meses, continuaban tenindola de grado moderado a severo a los 6 aos (Marlow et al 2005). Resultados similares han sido referidos por otro estudio de seguimiento a los 5 aos, en el que slo un 25% de los nios seguidos tena un nivel de
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desarrollo normal, y en un 20% se apreciaban discapacidades mayores (Mikkola et al 2005). Otro estudio se ha centrado en la utilizacin de recursos educativos especiales y de los programas acadmicos adaptados, a la edad de 8 aos, por una muestra de 77 prematuros de peso menor de 1000 gr. y EG menor de 28 semanas. El 10% tena alguna discapacidad severa (IQ menor de 70, Parlisis cerebral sin deambulacin o ceguera), un 16% moderada (IQ entre 70 y 84, parlisis cerebral media, hipoacusia, descenso de la agudeza visual) y el 74% restante fue considerado neurolgicamente normal. Aunque el 90% no tenan discapacidad severa, el 43% requirieron algn tipo de medida educativa especial de apoyo y slo el 30% funcionaban a un buen nivel, a la vez en lectura y matemticas. Comparados con los controles no prematuros, obtenan resultados ms bajos en los exmenes acadmicos habituales y eran evaluados por los profesores por debajo de su nivel de edad en lectura, escritura y matemticas (Bowen et al 2002). En trminos de condiciones de salud general y de utilizacin de recursos sanitarios y educativos durante la edad escolar, la poblacin de prematuridad extrema tiene mayor probabilidad, que los nios nacidos a trmino, de presentar problemas crnicos (parlisis cerebral, asma, dficits visuales, limitaciones motrices, menor cociente intelectual, limitaciones acadmicas, dificultades adaptativas) y otras limitaciones funcionales (retraso de crecimiento, mental o emocional, problemas auditivos y de comunicacin y dificultades para participar en actividades fsicas, ldicas y de socializacin) (Hack et al 2005). No hay evidencia de una mayor prevalencia de trastornos psiquitricos, aunque los padres y profesores s refieren ms problemas de comportamiento, sobre todo de atencin e hiperactividad y menos competencias a nivel de socializacin (Minde et al 1989, McCormick et al 1996, Beckwith et al 1996, Lasa 2008).
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Un meta-anlisis de 16 estudios -la mayora con muestras de prematuros nacidos antes de la dcada de 1990 y con mayor madurez y peso (ms de 1000gr.) que los anteriormente citados- que evaluaban aspectos comportamentales, encontraba una significativa elevacin de los denominados problemas de comportamiento externalizante (de conducta e hiperactividad) en el 69% de los estudios, problemas de comportamiento internalizante (intrapsquicos) en el 75% y problemas de atencin en el 67% (Bhutta et al 2002). Sin embargo, en otro estudio con prematuros mucho ms pequeos e inmaduros, hay un predominio de problemas internalizantes de intensidad media (ansiedad, temores y fobias, sntomas depresivos, quejas somticas) y de atencin, en las valoraciones realizadas con cuestionarios para padres y profesores (Behavioral Assessment System for Children-1992). No se identifican, en cambio, problemas importantes de comportamiento externalizante (agresividad, trastornos de conducta) (Anderson et al 2003).
G) Evolucin en la adolescencia y juventud: Segn la mayora de investigadores, las diferencias en el plano cognitivo y de resultados acadmicos tienen tendencia a persistir. En un estudio de 130 adolescentes de 14 aos que haban sido grandes prematuros, del que quedaron excluidos los que tenan secuelas neurosensoriales severas, se encontraron puntuaciones significativamente ms bajas en las tres escalas de inteligencia WISC-R, en procesamiento de memoria visual, en aritmtica y en capacidad de reflexionar y de resolucin de problemas. Sus profesores consideran que son ms rechazados socialmente y que presentan una autoestima ms baja (Rickards et al 2001). Otro estudio longitudinal de 242 grandes prematuros -con peso medio al nacer 1179 gr. y EG de 29,7 semanas, y procedentes de un medio urbano de
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USA- comparados a los 20 aos con 233 controles, presentaban una reduccin significativa del cociente intelectual, de los resultados acadmicos y de la tasa de graduacin y paso a estudios superiores (Hack et al 2002). A pesar del mayor riesgo que tienen estos nios nacidos con extrema prematuridad de presentar limitaciones en su desarrollo neurolgico y cognitivo, tambin se puede decir que son capaces de superar las dificultades y llegar a ser jvenes con nivel de adaptacin y funcionamiento acadmico y profesional comparable a la poblacin de nacidos a trmino. As lo ilustra un estudio prospectivo longitudinal realizado en Canad con 166 nios que fueron prematuros extremos y un grupo control equivalente en sexo, edad y nivel socioeconmico, y seguidos desde los 8 a los 23 aos (Saigal et al 2006). Las limitaciones neurosensoriales fueron mayores en la poblacin de prematuros: 27% versus 2% en el grupo control. A los 23 aos los dos grupos demostraron tasas similares de
graduacin en estudios bsicos y superiores, situacin de empleo y vida independiente de sus padres. En otra publicacin, que recoga ms datos de esta misma poblacin, se refera que los jvenes nacidos prematuros, aunque tenan similares logros acadmicos y vocacionales, experimentaban ms dificultades en las actividades diarias: problemas mdicos crnicos (crisis epilpticas, asma, bronquitis recurrentes, problemas de salud mental); limitaciones funcionales en la visin, audicin y lateralidad; torpeza motriz y dificultades en la lectura (Saigal et al 2007). Hay evidencia, en la poblacin general, de que los problemas de atencin, aprendizaje y comportamiento en la infancia suponen un riesgo de aparicin de trastornos de conducta y delincuencia en la adolescencia. Sin embargo, la poblacin de grandes prematuros presenta menos conductas de riesgo, menos actos delictivos y menos consumo de alcohol y otros txicos, al llegar a su adolescencia, al contrario de lo que cabra esperar del hecho de
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que en su infancia tuvieron los problemas citados con mayor frecuencia. Este hallazgo genera controversia acerca de si la prematuridad extrema puede considerarse un factor de riesgo o de proteccin ante los problemas de la adolescencia. En esta misma lnea, otros estudios han hallado altas tasas de ansiedad y de sintomatologa de dficit de atencin e hiperactividad, pero no trastornos de conducta, en adolescentes que nacieron con prematuridad extrema (Botting et al 1997, Saigal et al 2000). En un estudio con una muestra similar de 150 adolescentes de 16 aos y otros 108 controles, evaluados por sus padres y profesores y por ellos mismos, que se mantenan ms del 80% en un medio de enseanza normalizada, se encuentra que los que fueron prematuros presentan -en la apreciacin de los adultos- ms trastornos de hiperactividad y dificultades emocionales (ansiedad e inseguridad ms que depresin) y de relacin con los compaeros. Sin embargo, en su autoevaluacin, el grupo de prematuros solo refiere preocupaciones comunes y nerviosismo moderado pero no sentimientos de baja autoestima (Gardner et al 2004). Hay que sealar que, al igual que en otros estudios, a pesar de tener varios factores mayores de riesgo de evolucin psicopatolgica (problemas de socializacin y de aprendizaje, de atencin y de hiperactividad), no se encuentran en estos adolescentes y jvenes ms problemas de conducta y si mostraban, sin embargo, una tasa ms baja de comportamientos antisociales, delincuencia y consumo de alcohol y sustancias. En dos estudios de seguimiento, a los 18 y 20 aos, las chicas del grupo de prematuros refieren, a travs de autoinformes, ms conductas de aislamiento, problemas internalizantes y autoestima ms baja. Los padres detectan ms ansiedad, depresin, aislamiento y problemas de atencin de manera general, tanto en los hijos como en las hijas. No haba diferencias con el grupo control en las puntuaciones para psicosis, logros acadmicos bsicos, continuacin de estudios superiores y nivel de empleo (Hack et al 2004, Allin et al 2006).
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Se han intentado explicar estos hallazgos como consecuencia de actitudes educativas y de vigilancia mayores por parte de los progenitores en los nios prematuros. Se sabe que una adecuada funcin parental es un importante factor de proteccin cara a evitar la aparicin de conductas antisociales (Hack et al 2002). Aunque sigan presentando ms riesgo de sufrir otros problemas psicosociales como hiperactividad, dificultades emocionales y de socializacin, el pronstico general cara a la vida adulta mejora al no aparecer conductas antisociales (Gardner et al 2004). Por ltimo, un estudio de seguimiento de una muestra de 158 jvenes de edad entre 18 y 27 aos, que nacieron con gran prematuridad (peso medio 1122 gr. y EG 29,2 semanas) aporta las siguientes conclusiones: este grupo muestra puntuaciones significativamente ms altas en rasgos de consciencia (grado de organizacin, precisin) y amabilidad, y ms bajas en apertura a nuevas experiencias, que incluye menor propensin a la fantasa y mayor rigidez en los comportamientos (evaluados con el autocuestionario NeoPersonality Inventory-1985). Tambin muestran menos hostilidad e impulsividad y ms calidez en sus relaciones sociales, pero menos asertividad y bsqueda de excitacin. Estos hallazgos eran independientes del gnero, resultados acadmicos, nivel educativo parental y complicaciones mdicas maternas en el embarazo. Se proponen como factores explicativos de estas caractersticas la influencia parental y los mecanismos biolgicos asociados a la prematuridad (Pesonen et al 2008).
2.6.2.3
Factores de riesgo biolgico, emocional y psicosocial
El nacimiento prematuro con bajo peso de un beb puede servir como paradigma para estudiar los conceptos de Factor de Riesgo, Vulnerabilidad, Factores Protectores y Resiliencia, centrales todos ellos en la psicopatologa del desarrollo, como lo proponen Karen et al (2000). Efectivamente, la prematuridad conlleva, tanto para el beb como para sus padres, una serie de factores de riesgo, tanto biolgicos como
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psicolgicos. El nacimiento prematuro permite estudiar la interrelacin entre los efectos del riesgo biolgico (problemas neuroevolutivos) y del riesgo psicoemocional (trastornos de la interaccin precoz, el ejercicio de las funciones parentales, la capacidad de afrontar el estrs). El estudio anterior sugiere la importancia de la deteccin precoz de las familias con riesgo psicosocial, ya en la Unidad de Cuidados Intensivos, con el fin de disear intervenciones ajustadas a las necesidades del beb y de los padres lo ms temprano posible (Karen et al 2000). McCarton et al (1997) exploran el bienestar mental y emocional de nios nacidos con pesos diferentes y seguidos en la edad escolar, identificando los factores neonatales, sociodemogrficos y ambientales y la asistencia mdicopsicolgica recibida. La muestra inclua nios de edades comprendidas entre los 8-10 aos con pesos entre 1000 y 2500 gr. al nacer. Hallan que los RN prematuros de muy bajo peso no difieren de los nacidos con peso normal en las escalas generales de bienestar, pero es ms probable que presenten problemas de conducta y que sean considerados menos competentes a lo largo de la infancia. Encuentran tambin importantes correlaciones entre su bienestar mental y emocional y la ausencia de enfermedades en su infancia, la salud mental materna y un mejor ajuste del entorno familiar. Laucht et al (1997) estudian el curso del desarrollo de 362 RN de muy bajo peso, evaluados en 4 momentos evolutivos. Son nios con diferente grado de riesgo biolgico y psicosocial. El objetivo es describir e identificar predictores precoces de los trastornos del desarrollo y su compensacin, as como el anlisis de los procesos y mecanismos subyacentes a los diferentes patrones de desarrollo. Los resultados muestran que el desarrollo precoz, de los 3 a los 24 meses, es bastantes inestable. Estudiadas las diferentes reas del desarrollo sostienen que ms del 75% de los trastornos de la infancia temprana remiten en edades ms tardas. Sin embargo, del tercio de los nios que no presentaban problemas, la mitad desarrollan ulteriormente nuevos
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trastornos. Tanto el riesgo biolgico (tallas y pesos neonatales bajos) como el psicosocial (nivel educativo de los padres, paternidad precoz y embarazo no deseado) tienen un marcado efecto negativo en el desarrollo. El primero parece que influye ms en las disfunciones motoras mientras que el segundo afecta negativamente a las competencias socio-emocionales y cognitivas. Concluyen que el peso relativo de los factores de riesgo cambia durante los 2 primeros aos de vida, de modo que el riesgo biolgico va perdiendo importancia, mientras que el riesgo psicosocial la gana. Esta idea es sostenida por otros autores (Beckwith et al 1996, Miceli et al 2000), Entre los factores psicosociales, los ms desfavorables son
caractersticas familiares tales como: pocos intercambios emocionales, historias de ruptura en el hogar y dificultades crnicas y problemas mentales de los padres. Estos factores, evidentemente, pueden estar influyendo desde antes del nacimiento del hijo prematuro, pero las particularidades de esta experiencia tienen ms probabilidad de descompensar a estas familias que cuando se trata de un nacimiento a trmino de un nio sano (Miles et al 1997, Jobe 2001). En cuanto a la contribucin relativa de los factores de proteccin, parece probado que cuando se ha estudiado la influencia mutua entre factores especficos de riesgo y factores protectores se ha evidenciado el efecto amortiguador de las interacciones tempranas madre-hijo exitosas. Deater-Deckard (2000) concluye, en otro estudio, que la adaptacin cognitiva y socioemocional de los prematuros de muy bajo peso es el resultado de complejas transacciones entre el riesgo biolgico y ambiental, considerando que el contexto familiar y cultural puede influir positivamente en el desarrollo del gran prematuro. Anderson et al (2003) sostienen que las limitaciones cognitivas estn relacionadas con las anomalas neurolgicas y la inmadurez, al menos parcialmente, aunque est relacin no est definida ni cuantificada con
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claridad. Las anormalidades no se limitan a aquellos que han sufrido hemorragias intraventriculares o leucomalacia, lo que sugiere que la prematuridad per se puede tambin afectar el normal desarrollo del cerebro. Segn estos y otros autores, los factores sociales y ambientales (nivel socioeconmico, raza y lengua utilizada en el hogar, nivel educativo parental, funcionamiento familiar) tienen gran influencia a largo plazo, aunque estudiar y precisar la influencia de estas variables requiere una metodologa extremadamente compleja y difcil de realizar (Miles et al 1997, Jobe 2001, Singer et al 2003).
2.6.3 Capacidades padres-nio
relacionales
interacciones
Este aspecto del desarrollo del gran prematuro es el que ms recientemente se ha ido estudiando. En los ltimos 10 aos el desarrollo progresivo de instrumentos de evaluacin y de definiciones consensuadas de las variables a estudiar ha facilitado la multiplicacin de estudios especficos. Los modelos tericos que ms se estn utilizando estudian las interacciones precoces, las influencias de las representaciones mentales parentales respecto al nio, las caractersticas del apego y la adquisicin de las capacidades psquicas incluidas bajo la denominacin de intersubjetividad (acceso a una teora de la mente, utilizacin del pointing-sealamiento, etc). Todos ellos forman parte de los conceptos terico-clnicos que actualmente fundamentan la psicologa evolutiva y la psiquiatra del beb y de la primera infancia. Numerosos estudios y autores subrayan que la calidad de la interaccin temprana madre-beb es uno de los factores ms influyentes en el desarrollo y las competencias progresivas del nio (Stern Lasa 2008). 1997, Golse et al 2001, Manzano 2001, Cramer et al 2002, Manzano et al 2002, Palacio-Espasa 2006,
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A partir de los aos 1960, en que se iniciaron las primeras investigaciones del desarrollo del nio, empez a evidenciarse, en contra de lo que se supona previamente, que los bebs no son pasivos receptores de la socializacin ofertada por los padres, sino seres altamente activos, complejos y sofisticados. Ha quedado demostrado que, ya desde el nacimiento, presentan comportamientos espontneos y organizados, y un repertorio de reacciones ante la presencia y estimulacin humana. Esto ha hecho posible la configuracin de test de evaluacin del recin nacido basados en la observacin de mltiples parmetros que permiten diferencias biolgicas y relacionales (Brazelton et al 1993). Los hallazgos claves fueron que los cuidadores tenan un papel vital iniciando y respondiendo a los nios, pero que stos tambin contribuan activamente a las interacciones sociales. Por ello es muy importante el conocimiento recproco que permite una adecuacin mutua. En este nuevo paradigma, los progresos en el desarrollo empiezan a comprenderse como influenciados por caractersticas biolgicas, incluida la prematuridad, y por las aportaciones fsicas y sociales del entorno. Los estudios inciden en el concepto de reciprocidad y se van confirmando las relaciones entre las cualidades de las interacciones tempranas padres-nio y la evolucin del desarrollo del nio (Crnic et al 1983, Stern 1997, Feldman et al 1999). Asimismo creci el inters por los efectos negativos de las separaciones precoces sobre el proceso de vinculacin (bonding), en el que los padres van sintiendo y organizando una implicacin afectiva y corporal con su hijo en la relacin de crianza, y que tiene uno de sus periodos ms crticos o sensibles en las primeras horas o das tras el nacimiento. Con la aceptacin de estos conceptos tericos empez la prctica de permitir la estancia de los padres con sus hijos durante las hospitalizaciones (Davis et al 2003). En el caso de los nacimientos prematuros hay un amplio consenso en verificar grandes
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reconocer que estas conductas interactivas tienen notables particularidades dignas de especial atencin, cuyo origen depende de factores mltiples. Han sido atribuidas a la inmadurez del nio prematuro, a la experiencia emocional sufrida por los padres, especialmente la madre que sufre una brusca supresin de los ltimos meses de embarazo compartido, y a la temprana separacin vivida por padres e hijo (Crnic et al 1983, Miles et al 1997, Jacques 2003, Muller-Nix et al 2004). Numerosos estudios han mostrado que el nacimiento prematuro y la inmadurez del recin nacido provocan un gran impacto en la experiencia de los padres y puede afectar a sus actitudes y conductas con su hijo. Aunque no hay un modelo nico de reaccin de los padres (depende de la personalidad previa de estos, del apoyo recibido, de las actitudes de los profesionales del servicio de neonatologa), se considera de modo global una experiencia de estrs y de gran desbordamiento emocional (Parker-Loewen et al 1988, Druon 1996, Miles et al 1997, Singer et al 1999, Jacoby et al 2003). Algunos investigadores entienden que se pueden incluir dentro de los Trastornos por Estrs Postraumtico, encontrndose sntomas tales como recuerdos persistentes, intentos de evitar o ignorar ciertas experiencias concretas, o alerta emocional (Pierrehumbert et al 2003). Se identifican 4 aspectos psicolgicos en esta experiencia, que siguen una cronologa: Prepararse para la posible prdida del beb Reconocer sus sentimientos de fracaso por el nacimiento de un beb frgil y daado Retomar el proceso de interaccin con el beb Aprender como el prematuro es diferente en sus necesidades y maneras de crecer
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Estos padres presentan sentimientos de ansiedad, infelicidad, culpa, fracaso, decepcin, pena, miedo, frustracin, prdida de control, impotencia y envidia. Tambin experimentan un descenso en la autoconfianza y la autoestima en relacin a la separacin de su beb. Un porcentaje relativamente elevado rebasan el umbral de un padecimiento clnico, en general de tipo ansioso o depresivo (Miles et al 1997, Sibertin-Blanc et al 2001). En un estudio de 72 madres de prematuros, con peso medio al nacer de 1088 gr. y EG de 28 semanas, el 40% presentaron sintomatologa depresiva relevante (10-15% en la poblacin general) que se mantena meses despus del alta hospitalaria del hijo. Un nivel educativo bajo se asoci a ms sntomas. Por el contrario, no se confirm la hiptesis de que las madres de prematuros ms pequeos o ms frgiles mdicamente tuvieran mayor riesgo de depresin (Davis et al 2003). Un alto grado de apoyo familiar, especialmente de la pareja, acta como factor de proteccin (Hodapp et al 1992, Davis et al 2003, Arockiasamy et al 2008). Los padres, a menudo, refieren sentimientos similares a la reaccin de duelo con tristeza, dificultades de sueo, prdida de apetito, rabia, culpa y desesperanza. Se sugiere, por otro lado, que estos padres sufren afliccin crnica, y que vuelven a experimentar, peridicamente, los sentimientos relacionados con el nacimiento de su beb durante la infancia de ste; coincidiendo con enfermedades, intervenciones quirrgicas, dejarles en manos de cuidadores externos o cuando se les diagnostica retrasos del desarrollo o discapacidades (Miles et al 1997). El impacto emocional contina a menudo tras el alta hospitalaria, con sntomas ansiosos o depresivos y sentimientos de hostilidad. Se aprecia una adaptacin progresiva, disminuyendo el estrs relacionado directamente con el estado del hijo, y aumentando el relacionado con las tareas cotidianas y la falta
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de apoyo del entorno cercano, cuando esto ocurre. No obstante, se encontr que, todava 6 meses despus del alta hospitalaria, la mayor parte de madres tena recuerdos de la angustia experimentada en la Unidad de Cuidados Intensivos y, las que referan recuerdos ms dolorosos, tambin sentan un vnculo menos estrecho con sus hijos (Affleck et al 1990). En la misma lnea, otro estudio concluy que las madres que haban sufrido ms ansiedad y estrs a los 3 meses de vida de su hijo prematuro, tenan, a los 9 meses, menos conductas interactivas consideradas sensibles. El nivel de ansiedad se mantena alto meses despus del alta hospitalaria. El nivel educativo materno tambin fue un importante predictor de la calidad de la interaccin, al estar correlacionado con una mejor sensibilidad materna (Feeley et al 2005). Algn estudio relativiza esta reaccin de las madres, sosteniendo que se da durante un periodo relativamente corto (4 meses), y no evidencindose efectos negativos relacionados con la duracin de la separacin madre-hijo, ni tampoco con las complicaciones mdicas del prematuro. En una muestra de 22 madres de prematuros, de peso medio menor de 1500gr. al nacer y de 29 semanas de edad gestacional media, evaluadas durante los primeros 14 meses de vida del hijo, encuentran diferencias significativas entre estas y las de nios con discapacidades severas y duraderas que s presentaran reacciones emocionales ms intensas y a largo plazo (Hodapp et al 1992). Durante la estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos, las fuentes de estrs para los padres continan. Miles et al (1997), utilizando la Parental Stressor Scale, encontraron que las fuentes principales eran: los cambios en el rol parental frente a su hijo (incapacidad de protegerle y ayudarle, la separacin de l, no poder cogerle o tener miedo de hacerlo) y la apariencia y comportamientos de su beb (verle con dolor, apnea, asustado, triste, pequeo, arrugado, dbil, con agujas, tubos, respirador).
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Los problemas de relacin con los profesionales mdicos o de enfermera aparecan en una pequea proporcin (15%) y ocasionaba estrs moderado, lo mismo que el ambiente medicalizado de la Unidad. Los avances en la asistencia neonatal, la mayor implicacin de los padres en los cuidados en las unidades de neonatologa en los ltimos aos, y el apoyo emocional que estos reciben, han relativizado dicho impacto emocional. Pero, paralelamente, la mayor supervivencia de prematuros, cada vez ms pequeos e inmaduros, asociado con nuevas morbilidades, sigue convirtiendo estas experiencias en problemticas (Minde et al 1985, Golse et al 2001, Furman et al 2006). Algunos estudios han explorado la relacin entre el estrs materno y las caractersticas de la interaccin padres-hijo (Wijnroks 1999, Muller-Nix et al 2004). Concluyen que hay diferencias en las conductas interactivas de madres de prematuros de alto riesgo mdico (segn edad gestacional, peso al nacer, puntuacin APGAR, tiempo de ventilacin asistida, presencia de hemorragias cerebrales,) y las de prematuros sin alto riesgo que presentaban altas tasas de estrs en el periodo perinatal. Las de ambos grupos son menos sensibles y ms controladoras con sus bebs a los 6 meses de edad corregida que las madres de recin nacidos a trmino sanos. Aunque las conductas interactivas de las madres de los prematuros mejoraron a los 18 meses -igualndose a las de madres de recin nacidos a trmino- los hijos de las madres que haban tenido altas tasas de estrs a los 6 meses se mostraban significativamente ms pasivos. Los autores postulan que estas caractersticas parecen estar ms en relacin con el nivel de estrs sufrido por la madre que con variables del beb, como la severidad y complicaciones de la prematuridad, la duracin de la hospitalizacin o la inmadurez de las conductas de ste. Otros autores piensan que las caractersticas de la relacin madre-nio parecen tener menos que ver con una crisis o una desorganizacin emocional de la familia, y ms con la evolucin y el ajuste de las madres a su hijo, cualitativamente diferente (Minde et al 1988).
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Estos autores estudian dos grupos de dadas madre-hijo prematuros de muy bajo peso y la evolucin de la interaccin a lo largo de los 18 primeros meses, con observaciones en casa y en la guardera. Un grupo esta compuesto por prematuros con retraso del desarrollo severo (ndice mental 57,4 y psicomotor 58,6 medido con escalas Bayley) y otro sin retraso. Las madres ya haban sentido que las cosas no iban bien desde el primer mes del alta hospitalaria, aunque la informacin del retraso no se les haca hasta el 69 mes por los mdicos. Las madres del grupo de nios con retraso muestran un mayor nivel de actividad, hablan y tocan ms al beb, en lo que parece un esfuerzo para estimular a su hijo retrasado y llevarle a compartir la interaccin. Es lo que otros autores conceptualizaron como un modelo de Cuidado o Crianza Compensatoria (Goldberg 1978, Miles et al 1997). Sin embargo, la cantidad de conductas maternas de tocar, sonreir y hablar al beb decrecen tras la informacin recibida de la discapacidad (6-9 mes), indicando que las madres continan el esfuerzo extra slo si sienten que su hijo se beneficia de ello. A los 12 meses se valor que estaban implicadas con sus bebs con retraso tanto como las madres de bebs normales. A pesar de las frustraciones y demandas pueden empezar, en esa poca, a ajustarse a la crianza a largo plazo de sus hijos con discapacidad (Minde et al 1988). Las madres con mejor nivel educativo y apoyos a nivel psicosocial se mostraron como las ms preparadas para percibir y responder a los signos tempranos de retraso de sus hijos. Los autores sugieren que las percepciones de las madres pueden generalmente considerarse como vlidas y que reflejan, bastante acertadamente, los comportamientos especficos del nio y animan a los mdicos a compartir con los padres sus preocupaciones clnicas acerca del desarrollo de un nio, ya que puede darles el sentimiento de que sus opiniones son comprendidas y valoradas. Singer et al (1999) hacen un estudio longitudinal prospectivo (ya citado anteriormente) de una cohorte de madres de prematuros de muy bajo peso
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con alto riesgo (con displasia broncopulmonar; 122 casos), bajo riesgo (84) y nacidos a trmino (123), desde el nacimiento hasta los 3 aos, con el fin de determinar el tipo y nivel de estrs o angustia que haban padecido. Utilizaron autocuestionarios validados para medir la angustia materna (Parenting Stress Index, Brief Symptom Inventory), el impacto de la vida familiar (Impact Family Scale) y los estresores vitales (Family Inventory of Live Events and Changes), y las escalas Bayley de desarrollo para el beb. Inicialmente los dos grupos de madres de prematuros tenan respuestas similares, con niveles elevados de angustia psicolgica, sntomas depresivos, ansiosos y conductas obsesivo-compulsivas, incluyendo dificultades de concentracin y de toma de decisiones. Subrayan, como hallazgo sorprendente, que las madres de bajo riesgo funcionaban, tras el periodo neonatal, de manera similar al grupo de madres a trmino en todas las medidas, y a los 3 aos, tenan los niveles de angustia ms bajos. Es probable que estos niveles, relativamente bajos, de sufrimiento materno fueran debidos a un alivio, tras un periodo de inquietud inicial, por el desarrollo de su hijo dentro del rango normal (hay que sealar que los grandes prematuros de bajo riesgo suelen dar resultados dentro de rangos normales en el seguimiento del desarrollo). Las madres del grupo de alto riesgo, al contrario, tuvieron un curso ms complicado, con ms sntomas de angustia a los 2 aos, ms impacto familiar negativo a los 2 y 3 aos, y ms tensiones en la crianza y estresores relacionados con las complicaciones mdicas a los 3 aos. An as, a los 3 aos, referan, al mismo tiempo, angustia y satisfaccin en la crianza similares al grupo a trmino, excepto que vean a su beb como ms demandante. La recurrencia de sntomas elevados de angustia a los 2 aos en estas madres de alto riesgo, puede reflejar lo opuesto a las de bajo riesgo. Al percibir los retrasos de desarrollo en sus hijos, deben renunciar a las expectativas que tenan sobre ellos con los sntomas de sufrimiento psicolgico que conlleva. Los hallazgos de que estos sntomas no son diferentes, a los 3 aos, de las
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madres a trmino, sugiere alguna adaptacin psicolgica, a pesar del reconocimiento materno de mayores niveles de estrs en la crianza y familiares. Concluyen que el impacto psicosocial del nacimiento de un RN prematuro de muy bajo peso vara dependiendo de riesgo mdico, la edad y la evolucin del desarrollo del nio. Proponen incorporar a los programas de seguimiento, servicios de valoracin y apoyo psicolgico a las madres y familias, particularmente durante los 2 primeros aos de vida y en las madres de RN de alto riesgo (Singer et al 1999). En un estudio posterior (Singer et al 2003), estos mismos autores, investigan los efectos del riesgo del nio y la angustia materna sobre las interacciones durante el primer ao de vida, aadiendo observaciones filmadas de momentos en que la madre alimenta al beb (a los 1, 8 y 12 meses). Puesto que los grandes prematuros son un grupo de mayor riesgo biolgico, el contexto de cuidados, especialmente las conductas interactivas maternas, pueden ser de mayor importancia para favorecer sus competencias evolutivas. Durante el periodo neonatal los dos grupos de madres de prematuros (de alto y de bajo riesgo) proporcionan ms conductas favorecedoras de crecimiento socioemocional durante las comidas que las madres a trmino. Esto coincide con estudios previos y con su hiptesis de que seran ms activas y estimuladoras. Hay controversia al valorar estas conductas, que algunos consideran intrusivas o sobreestimulantes para el prematuro. Por otro lado, debido a las preocupaciones por el desarrollo de su hijo suelen ser aconsejadas, por los profesionales sanitarios, para que proporcionen ms estmulos. Esta estimulacin puede ser apropiada, ms que intrusiva, si tenemos en cuenta la menor capacidad de respuesta de los grandes prematuros. Contrariamente a otra de sus hiptesis, de los 8 a los 12 meses, las conductas favorecedoras de crecimiento cognitivo, y socioemocional no eran
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diferentes en los tres grupos. Coinciden con otro estudio que compar diadas de madres y prematuros sin complicaciones con otros a trmino, entre 1 y 12 meses. Este cambio de mayor a menor actividad interactiva de las madres puede ser atribuido a una progresiva adaptacin a las caractersticas de los bebs (Crnic et al 1983, Minde et al 1988). Aunque los grandes prematuros de alto y bajo riesgo difieren en su evolucin, el estudio citado, al contrario de lo esperado y sostenido por otros autores, no encuentra diferencias en los comportamientos interactivos y las madres no fueron evaluadas como menos sensibles o con respuestas inadecuadas a sus bebs. Si nos centramos en las conductas de los bebs prematuros, se ha descrito que presentan una reactividad que no suele ser uniforme: unos se muestran hiperactivos, hiperexcitables, presentan gritos y descargas motrices ante mnimos estmulos. Otros, por el contrario son apticos, somnolientos y no reaccionan a las estimulaciones del entorno. Por ltimo, otros se sitan entre los dos extremos, demostrando capacidades notables de regulacin de los estados de vigilia y de entrar en interaccin con los padres, por ejemplo orientndose hacia sus voces o manteniendo un tiempo la mirada mutua. La mayora de estudios estn de acuerdo en que estas capacidades de interaccin y de regulacin de las respuestas motrices y emocionales (evaluadas mediante la escala de Brazelton 1980) son inferiores en los recin nacidos prematuros comparadas con recin nacidos a trmino, y an estn ms comprometidas en casos de afeccin o complicacin mdica (Mazet et al 1990, Wijnroks et al 1999, Bozzette 2007). Una probable explicacin es que la corteza cerebral y las redes subcorticales no estn completamente maduras. La organizacin de las neuronas del lbulo frontal, del que dependen inteligencia y personalidad, ocurre en un estado tardo de la gestacin. Consecuentemente, para no alterar el desarrollo del prematuro durante esta fase, altamente sensible, las interacciones deben ajustarse al grado de maduracin (Kleberg et al 2006).
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Los estudios centrados en la observacin del temperamento de los nios prematuros -referido a las diferencias individuales, de carcter innato, en las expresiones de los niveles de vigilancia-alerta y de las emociones, y que incluye aspectos como autorregulacin, reactividad y modulacin- no obtienen resultados concluyentes (Bhutta et al 2002). Algunos no encuentran diferencias, sobre todo si se trata de muestras de prematuros de ms de 32 semanas de EG (Leroux et al 1999). Otros los encuentran menos adaptables, con ritmos ms lentos y con menor capacidad de atencin y actividad. Un estudio de 266 grandes prematuros (de menos de 29 semanas de EG) comparados con un grupo control de 456 nacidos a trmino y seguidos desde el nacimiento hasta los 5 aos, no encuentra diferencias entre ambos grupos en las informaciones aportadas por las madres cuando tenan 9 meses, en las escalas que categorizan diferentes caractersticas del temperamento: difciles, inadaptables, impredecibles (Infant Characteristics Questionnaire). Lo nico que resalta, con escasa significacin estadstica, es que los perciben como ligeramente ms inactivos. Entre los prematuros, los factores que contribuyen a la mayor puntuacin en la escala de inactividad son anomalas mayores en la ecografa cerebral neonatal y retraso en el desarrollo a los 9 meses. Los autores concluyen que en el segundo semestre de vida es posible que el prematuro haya madurado lo suficiente para que su temperamento no sea diferente a los recin nacidos a trmino (Larroque et al 2005). Adems, durante la estancia en cuidados intensivos, debido a los estmulos y maniobras que sufre, con dolor y malestar, el beb debe dedicar su energa a reaccionar ante esos estmulos ambientales, quedndole poca energa para la interaccin con los padres. Los padres encontrarn dificultades mayores en su ajuste al beb: algunas madres de prematuros tienden a hiperestimular, como ya se ha referido antes, en la interaccin con su beb, mientras que otras pueden tender a una relativa retirada afectiva si se les compara con madres de recin nacidos a trmino. Sus propios sentimientos de angustia pueden influir
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negativamente en el proceso de vinculacin, hacindoles sobrevalorar las seales de debilidad y menor alerta y reactividad del beb, a veces hasta tal punto que la madre siente que ste evita el contacto (Minde et al 1983, Charavel 2000). Minde et al (1985) llevan a cabo un estudio sobre el impacto que tenan las complicaciones mdicas del prematuro en la percepcin de ste por los padres. Evaluaron el estado de enfermedad y fisiopatolgico diario de un grupo de prematuros, clasificados en dos subgrupos: 20 sujetos con leves complicaciones y 20 sujetos con graves complicaciones durante la estancia hospitalaria. Ambos grupos estaban igualados segn peso al nacer, edad gestacional y estatus socioeconmico. En los resultados apareci una clara asociacin entre nivel de enfermedad del prematuro e intensidad de interaccin madre-beb. En las dadas de bebs con nivel elevado de enfermedad, el nivel motor y de alerta del beb y los niveles maternos de sonrisa y caricias al beb fueron consistentemente ms bajos durante las visitas en el hospital y en casa durante las 6 y 12 semanas post-alta. Tambin hallaron que, en las dadas que la enfermedad del beb slo dur 17 das, el nivel motor y de alerta del nio y el nivel de sonrisa y caricias maternas se recuperan rpidamente en cuanto el beb mejora, mientras que en las dadas de los bebs que estn enfermos ms de 35 das, la recuperacin de la conducta interactiva materna se retrasa despus de la recuperacin del beb y puede notarse un bloqueo interactivo hasta 3 meses despus del alta hospitalaria en las observaciones en el domicilio. Esto sucede incluso cuando el beb normaliza su desarrollo y no presenta signos de lesin del SNC. Concluyen que el estado de salud del RN prematuro de muy bajo peso se relaciona significativamente con la calidad interactiva madre-beb en los primeros das de vida del prematuro, y que la calidad interactiva materna se bloquea durante un trimestre, cuando la enfermedad dura ms de 35 das, siendo independiente de la recuperacin somtica del beb.
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Otro estudio reciente de Furman et al (2006) corrobora los mismos resultados: la calidad interactiva materna se bloquea proporcionalmente a la duracin de la estancia en el hospital de su hijo, aunque ste tenga una buena evolucin somtica. Esto ha sido interpretado por algunos autores ya citados, como una respuesta adaptativa y compensatoria frente a las especficas dificultades del prematuro (Minde et al 1985). Las madres tienen que compensar el bajo nivel de vitalidad, as como la evitacin de la mirada y la falta relativa de juego y vocalizaciones del beb. Lo hacen estimulando al nio continuamente en un esfuerzo para mantener al beb alerta y promover una mejor organizacin interna del nio (Gerner 1999). Otros autores las han descrito como conductas maternas problemticas intrusivas, hiperestimulantes y controladoras que pueden afectar negativamente la evolucin del nio prematuro, pudiendo responder ste con falta de atencin y evitacin de la mirada, mostrando desinters en la interaccin (Crnic et al 1983, Muller-Nix et al 2004). En esta misma rea, hay una lnea de estudios que tratan de profundizar en la influencia de los modos interactivos tempranos sobre aspectos de su desarrollo posterior. Encuentran que las conductas maternas ms sensibles a las necesidades e intereses del nio RN de muy bajo peso pueden proporcionar a ste un apoyo para logros cognitivos, lingsticos, capacidad de iniciativa y habilidades sociales (evaluados desde los 6 a los 40 meses), comparados con nios controles sanos, y es ms significativa esta influencia positiva en el subgrupo de prematuros de alto riesgo mdico (Landry et al 1977, 1998, 2000, 2001, 2006). Otro estudio, con metodologa similar, identifica patrones especficos de interaccin madre-hijo en una poblacin de prematuros valorados a los 18 meses que pueden jugar un papel protector (patrn cooperativo: conducta materna sensible y correspondiente) o desencadenante de riesgo (patrn
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controlador)
sobre
los
resultados
del
desarrollo
la
conducta,
independientemente de factores de riesgo mdico perinatales y del nivel socioeconmico familiar. El estilo controlador originara respuestas ms sumisas en el nio y, a la larga, ms pasividad en las interacciones (Forcada-Guex et al 2006). Charavel (2000) estudia, con observaciones minuciosas, las actitudes y conductas interactivas de un grupo de 10 madres de prematuros (peso medio al nacer 1353 gr. y 29,8 semanas de EG) comparndolas con otras 10 madres de bebs sanos a trmino en varios registros videofilmados desde el nacimiento a los 6 meses. No haba diferencias significativas entre ambas muestras salvo en la edad gestacional, el peso y las condiciones de la primera observacin, que fue, en el caso de los prematuros, en el hospital, cuando eran ya capaces de ser alimentados con bibern. Encuentra diferencias claras tanto en los comportamientos gestuales como verbales entre los dos grupos. En cuanto a la dimensin no verbal, las madres de prematuros aparecen ms fijadas, ms estticas, casi rgidas, y focalizadas sobre el rostro de su beb y lo que va a hacer. Se puede resumir en una falta de exploracin tanto visual como gestual. Las madres de nios a trmino, sin embargo, exploran, tocan, mueven los brazos y piernas de su beb, para convertir el momento de la comida en una ocasin para descubrir y conocer. La actividad verbal de las madres de prematuros est constituida por llamadas y estmulos dirigidos al beb continuamente, para animarle en la tarea de alimentarse. ste no es ni frenado ni interrumpido en su actividad, y apenas le dan ordenes o le plantean preguntas. Contrariamente, las madres de nios a trmino, manifiestan un lenguaje verbal constituido principalmente por preguntas dirigidas al beb. Al mismo tiempo dicen su nombre, le animan y le frenan en su actividad. Las rdenes son tambin poco utilizadas. Esta manera de interpelar verbalmente, junto a la exploracin visual y
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gestual, parece buscar la creacin de un espacio de anticipacin del comportamiento del nio, de su propia competencia para comunicar, mostrar su autonoma y sus deseos. A travs de las preguntas, la madre interpela la competencia interactiva del beb, imaginando las respuestas y actuando como si una verdadera conversacin con l se instaurara. Se tratara de la nocin de anticipacin (ilusin anticipatoria), que es la manera en que la madre suscita, refuerza y organiza la emergencia de la competencia del beb en relacin a los mensajes que ella le enva (Levobici 1988, Stern 1997). En el caso de un nacimiento prematuro, la inmadurez del beb y su menor expresividad pone en dificultades a la madre en su capacidad para anticipar las competencias de ste. La evolucin contina siendo diferente y solo tiende a igualarse a partir de los 3 meses de edad corregida, en que se aprecia un cambio de la actitud de las madres de prematuro. A pesar de que terminan por anticipar poco a poco las competencias de su hijo, siguen tocndole y explorndole menos, visual, verbal y gestualmente. Este acercamiento de las actitudes de ambos grupos de madres es debido tambin a ciertos cambios en las interacciones de las madres y bebs a trmino. Una madre, en situacin de normalidad, desarrolla, inmediatamente despus del nacimiento, una sensibilidad y una serie de comportamientos y actitudes que favorecen el contacto con su beb. Sera una fase de instalacin de la relacin madre-hijo que reenva al periodo postparto donde la madre manifiesta una sensibilidad exacerbada hacia su beb, verdadero fundamento de las bases del apego (Golse 1998). Se puede avanzar la hiptesis de que si esta fase no se realiza en el momento en que est biolgicamente programada, es decir inmediatamente tras el nacimiento, no se dara ms tarde. As, la interaccin con el beb prematuro parece definitivamente privada de esta fase de instalacin, en que la madre explora y solicita a su beb, anticipando su competencia para interactuar, para ser actor en la relacin. No habra razones para hablar de una verdadera carencia en la relacin madre-beb prematuro, pero muchos autores se plantean los
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trastornos del apego que puede originar dicha situacin (Miles et al 1997, Charavel 2000). Si tomamos como referente terico las representaciones mentales parentales y el apego, encontramos en la literatura cientfica de los ltimos aos un creciente inters por estudiar el posible impacto traumtico del nacimiento de un nio prematuro sobre la organizacin del sistema de vinculacin y de representaciones, sobre todo maternas. Varios estudios han mostrado que durante la gestacin las fantasas maternas sobre el beb son muy ricas y presentes entre el 4 y 7 mes de embarazo. Despus de este periodo los pensamientos maternos sobre el beb decrecen y se hacen ms vagos. Este fenmeno natural aparece como una defensa normal que permite al nio nacer en un contexto de representaciones maternas sin excesivas expectativas predeterminadas, para que el beb tenga ms posibilidades de mostrar y ser reconocido con sus nicas y especficas caractersticas. Winnicott, pediatra y posteriormente psicoanalista (2006), subray la extrema importancia, durante los dos ltimos meses de embarazo de la convivencia de la madre con un feto que ya comienza a ser percibido como un beb con sus propias reacciones (movimientos, patadas, etc) e, incluso, con su carcter. Este proceso sera indispensable para la inmediata puesta en marcha por la madre, tras el nacimiento, de su preocupacin maternal primaria, que denomina un estado de particular sensibilidad e hiperadaptacin adecuada a las seales y necesidades del beb. Este proceso se vera interrumpido por la prematuridad. Estos descubrimientos hacen obsoleta la representacin que se ha tenido durante aos de que el beb era una tabla rasa en la que la madre inscriba las caractersticas que ella pensaba, tema o deseaba. Pone de evidencia que en el nacimiento el sistema de representaciones maternas est silencioso y requiere del estmulo del beb con sus particularidades, cuando
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todo ocurre dentro de lo previsto. Una potencial fuente de psicopatologa precoz aparece cuando este mecanismo de neutralizacin de las expectativas de representaciones maternas del beb (beb real sobre el beb imaginario) no tiene lugar, por diferentes circunstancias. El parto prematuro, que acontece en el 5, 6 o 7 mes de gestacin, provoca que el beb real irrumpa en la vida mental materna cuando sta tiene todava muchas representaciones del beb imaginario, con el agravante de que, muy a menudo, se trata de un beb enfermo, con una apariencia extraa, y con riesgo de muerte o de secuelas graves. Este es uno de los procesos que ms perturba la funcin de los padres y la relacin padres-beb en la prematuridad (Ammaniti 1991). El modo en que una madre y un padre superan este contrapi evolutivo y desarrollan su capacidad de establecer la relacin con su beb prematuro est todava abierta a estudio (Brazelton y Cramer 1993). Las lneas de estudio del apego en prematuros bsicamente abordan: La relacin entre la experiencia del parto prematuro y el modo de vnculo La trasmisin del modelo vincular o de apego de padres a hijos Dadas las diferencias en los modos interactivos entre prematuros y sus madres, referidas ampliamente a lo largo de este apartado, se podra esperar que las relaciones de apego sean diferentes, con una mayor incidencia de apego inseguro en las dadas. Ha sido un hallazgo sorprendente, en varios estudios sobre el apego en prematuros, que la distribucin de relaciones seguras e inseguras haya sido comparable a la obtenida en muestras de nios nacidos a trmino. Asimismo se encontr que los problemas del nio (incluidas las complicaciones de la prematuridad) producan con menos probabilidad alteraciones en el apego que los problemas maternos, al menos en poblaciones de relativo bajo riesgo
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mdico (ms de 1500gr y de 30 semanas de EG) (Van Ijzendoorn et al 1996, Carlson et al 2003). En un estudio realizado en nuestro medio asistencial (Servicio de Neonatologa del Hospital Sant Joan de Du de Barcelona) -que compara una poblacin de prematuros de muy bajo peso al nacer (peso medio 1267 gr. y EG de 29,5 semanas) y sus madres, con un grupo control de caractersticas similares a los 30 meses de edad corregida- no se encuentran tampoco diferencias significativas en las representaciones maternas en trminos de seguridad o inseguridad en el apego. La evaluacin se realiza a travs de entrevistas semiestructuradas con las madres (Entrevista R de Representaciones Maternas, codificada con Edicode-Pierrehumbert et al 1999, basado en la Entrevista de Apego del Adulto). S encuentran tasas significativamente ms altas de estrs (ansiedad, depresin, duelos no resueltos) en las madres de los prematuros, durante el primer ao de vida del nio, y asocian esta variable con representaciones maternas de apego inseguro y con problemas de alimentacin a los 30 meses. Se trata de una muestra de prematuros de riesgo biolgico moderado (Ibaez 2005). En un estudio posterior sobre las caractersticas del apego de estos prematuros, evaluados a los 6 aos de edad mediante la Attachment Story Completion Task (ASCT) codificada con las Cartas para Completar Historias (CCH) (Miljkovitch et al 2003) s aparecen diferencias significativas. Los nios que haban sido prematuros de muy bajo peso presentan puntuaciones ms elevadas de vnculo inseguro que la poblacin control de nios a trmino (Alberdi 2006). Si aceptamos que el modelo de apego materno tiene cierta capacidad de prediccin sobre el del hijo, se podra pensar, a la vista de estos resultados, que hay riesgo de evolucin de la seguridad hacia la inseguridad en el apego en esta poblacin de prematuros. En los prematuros de alto riesgo, aparecen diferencias en la seguridad del apego, mostrando ms tendencia a tipo de apego inseguro que los nacidos a trmino.Se aprecia una tendencia a pasar de la seguridad a la inseguridad
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en el apego a lo largo del tiempo, al contrario de las poblaciones a trmino que tienden a evolucionar hacia modelo vincular seguro. Esto sugiere que los efectos de la prematuridad pueden llegar a ser ms pronunciados con el tiempo. Adems, muchos padres de grandes prematuros reciben un gran soporte social y de asistencia sanitaria durante el primer ao, que va disminuyendo en el 2 ao, hacindose las relaciones de cuidado ms estresantes, lo que puede aumentar el riesgo de complicar el desarrollo del apego. Es posible que, a lo anterior, se sumen las decepciones cuando los retrasos del hijo se hacen ms evidentes. Esto sugiere que puede ser beneficioso continuar dando soporte a los padres de prematuros de alto riesgo ms all del 1 ao (Plunkett et al 1986, Mangelsdorf et al 1996). Un estudio de Feldman et al (1999) muestra que las madres de recin nacidos a trmino que mantienen al recin nacido cerca de ellas presentan un alto nivel de preocupacin normal (con pensamientos sobre la proteccin y bienestar del nio). Esta preocupacin aumenta con la separacin que ocurre en el grupo de madres de prematuros, inevitable y necesaria, y decrece significativamente en el grupo de madres en las que la muerte del beb es inminente. Concluyen que las conductas de apego y las representaciones mentales del hijo son ms frecuentes en las madres de bebs nacidos a trmino y disminuyen en proporcin a la duracin de la separacin madre/nio en el grupo de prematuros. La presencia de sintomatologa de ansiedad y depresin en la madre se relaciona respectivamente con un elevado nivel de preocupacin y una reduccin de las conductas de apego y de las representaciones mentales sobre su beb (rasgos de modelo vincular inseguro). Borghini et al (2006) han estudiado las representaciones del apego de madres de prematuros, a los 6 y 18 meses, a travs de entrevistas semiestructuradas (Working Model of the Child Interview- Benoit et al 1997) que clasifican las percepciones y experiencias subjetivas de los padres sobre las caractersticas del hijo y su propia relacin con l. Est inspirada tambin
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en la Entrevista de Apego del Adulto-AAI (Main et al 1985) y se focaliza sobre las reacciones emocionales de los padres durante el embarazo, la percepcin de la personalidad y el desarrollo del beb, las caractersticas de la relacin con l, las reacciones ante los comportamientos y la angustia del nio, y las previsibles dificultades en su desarrollo futuro. Clasifican las representaciones de las madres en 3 categoras: Equilibrada, Desimplicada y Distorsionada, derivadas de las categoras de apego segn la AAI (Seguro o autnomo, Evitativo y Preocupado). Asimismo evaluaron el riesgo perinatal soportado por los bebs a travs del Perinatal Risk Inventory, que se basa en factores como el ndice APGAR, edad gestacional, peso al nacer, permetro ceflico, EEG, ecografas y ventilacin asistida, dividiendo a los prematuros en alto y bajo riesgo. La muestra era 50 familias, de un total de 113 grandes prematuros supervivientes en una unidad de Cuidados Intensivos Neonatal. Se reclut un grupo control de 30 familias con su hijo sano a trmino, a los que se hizo seguimiento hasta los 18 meses. Encontraron una alta tasa de representaciones maternas de apego inseguro, particularmente desimplicadas, en el grupo de prematuros de bajo riesgo. Fue un hallazgo inesperado ya que se supone que estos padres estaran menos afectados por el nacimiento prematuro al tener un recin nacido con ms peso y edad gestacional, menos complicaciones mdicas y menos tiempo de hospitalizacin. Estudios previos del mismo equipo haban mostrado que los padres de prematuros de alto riesgo, comparados con los de bajo riesgo, presentaban ms reacciones de estrs postraumtico durante los 18 meses posteriores al alta hospitalaria. Este estudio muestra que los padres de bebs prematuros de bajo riesgo pueden estar tan afectados como los de alto riesgo, aunque de maneras diferentes. En las madres de prematuros de alto riesgo aparecan con ms frecuencia representaciones de apego distorsionadas, mientras que en los de bajo riesgo eran representaciones desimplicadas (distancia emocional y frialdad respecto al hijo, la madre tiene poco que decir de l y de la relacin, no percibe las necesidades de dependencia del nio). Las representaciones
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distorsionadas (apego preocupado), en cambio, se caracterizan por una importante implicacin emocional, pero la representacin del nio y de la relacin est alterada por preocupaciones desmedidas, confusin y ansiedad, y una sobreimplicacin en las necesidades del hijo. El padre o madre estn, a menudo, centrados en sus propias dificultades o invadidos por preocupaciones sobre el hijo que son exageradas en relacin a las dificultades reales de ste. Como explicacin posible a estos hallazgos, los autores postulan que, durante la hospitalizacin de prematuros de bajo riesgo, las madres tienden a minimizar sus preocupaciones por el hijo, confiando en que, con los cuidados profesionales, evolucionar bien, lo que puede tener efectos negativos sobre la instauracin de una relacin madre-beb ms estrecha. Al contrario, las de prematuros de alto riesgo se muestran emocionalmente afectados y hablan de su necesidad de una relacin estrecha con su beb para atenderle y consolarle durante la dolorosa estancia hospitalaria. A los 6 y 18 meses dicen sentir un vnculo cerrado y especial con sus hijos, a menudo con actitudes ms protectoras y, al mismo tiempo, el sentimiento de estar desbordadas en la relacin. El papel de los profesionales sanitarios puede tener influencia en lo anterior, dado que suelen mantener ms actitudes de soporte emocional hacia los padres de los prematuros de ms gravedad, lo que podra estimular un vnculo de mayor implicacin con su hijo. Como hallazgo aadido refieren que las madres de prematuros de alto riesgo tienden a evolucionar hacia representaciones de apego ms equilibradas o seguras con el tiempo (del 27% a los 6 meses hasta 42% a los 18 meses) que las madres del grupo de bajo riesgo (13% hasta 17%). Parece que, en este estudio, paradjicamente, las madres que haban pasado semanas de sufrimiento y estrs, y que podan ser ms proclives a desarrollar dificultades emocionales se muestran ms implicadas en la relacin con sus hijos, y a los 18 meses, estn ms confiadas en el desarrollo de stos. Como limitacin metodolgica, los autores encuentran un menor nivel
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socioeconmico en las madres con representaciones distorsionadas en el grupo de alto riesgo a los 18 meses, lo que puede tener un efecto confusor y hacer que los resultados deban ser tomados con precaucin. Concluyen que sus resultados sugieren que la respuesta parental a un nacimiento prematuro est relacionada con la severidad de los riesgos postnatales y apuntan la necesidad de sensibilizar a los profesionales sobre las caractersticas especficas del apego, tambin en los prematuros de bajo riesgo, durante la estancia hospitalaria. Otro estudio sobre la calidad del apego, tanto en nios como madres, sobre una poblacin de 34 nios prematuros italianos, seguidos hasta los 12 meses tras el nacimiento tambin encuentra diferencias con la poblacin de recin nacidos sanos a trmino. Tanto los nios prematuros como sus madres presentan ms patrones de apego inseguro y desorganizado. La valoracin del apego en los nios se realiz mediante el test de La Situacin Extraa y en las madres con la Entrevista de Apego del Adulto (AAI). Estos autores no encuentran ninguna influencia significativa de las variables de riesgo mdico (peso al nacer, edad gestacional y tiempo de hospitalizacin) sobre los estilos de apego de los nios o sus madres (Fava et al 1997). En relacin a de la trasmisin Miljkovitch intergeneracional et al (2004) de las las
representaciones
apego,
evaluan
caractersticas vinculares de padres y madres (mediante la Adult Attachment Interview) y de los hijos, a los 3 aos de edad, (con la Attachment Story Completion Task). Concluyen que madres e hijos tienden a utilizar estrategias de apego similares, no slo en trminos de seguridad versus inseguridad, sino tambin respecto a estrategias secundarias, como hiperactivacin y desactivacin. Se muestran de acuerdo con las sugerencias de Main et al (1985), de que las madres trasmiten a sus hijos las reglas o estrategias reguladoras que les informan sobre el tipo de apego que pueden o no esperar. No hay evidencias acerca de la trasmisin del apego por parte del
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padre, lo que apunta a una mayor influencia de la figura materna sobre el desarrollo emocional de los hijos en los primeros aos de vida. Otras investigaciones encuentran, en esta misma lnea, una
concordancia entre los modelos vinculares o de apego de las madres (basados en la propia historia de su desarrollo) y las cualidades de la relacin que establecen con sus hijos. No es as en el caso de los padres (Fonagy et al 1991, Benoit et al 1997, Marrone 2001, Fonagy 2004). Hay tambin evidencia de la relacin entre las percepciones que los adultos tienen de cmo han sido cuidados de nios por sus progenitores y su propia conducta cuando llegan a ser padres. (Grossman et al 1998). La articulacin compleja entre dichas percepciones (en terminologa del apego Modelo Operativo Interno) y sus conductas como padres en situaciones con riesgo mdico alto, como la gran prematuridad, ha sido objeto de algunos estudios. Hammond et al (2000) examinan, en madres de prematuros y de nacidos a trmino, la relacin entre la percepcin de la historia de su propia infancia y las conductas maternas con sus hijos. Hallaron que las madres que sentan que sus propias madres haban respondido a sus necesidades de un modo sensible y flexible, respondan a sus hijos de manera similar (con ms calidez y aceptacin de los estados afectivos y las necesidades de su hijo) y estas conductas eran independientes del nivel de riesgo mdico del hijo. Por otra parte, las madres que se haban sentido rechazadas en su infancia mostraban ms control en las interacciones con sus hijos como modo de reducir su nivel de ansiedad, resultado de las vivencias de inseguridad relacionadas con como sentan que fueron criadas. Como hallazgo relevante, este estudio tambin encontr que las respuestas de madres que recordaban historias de su infancia muy negativas (carencias graves, maltrato) variaban en funcin del riesgo biolgico del recin nacido. Las conductas maternas con hijos con riesgo mdico alto dieron lugar
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a relaciones ms positivas de lo esperable por sus historias de hostilidad y agresin vividas en la infancia. No se tuvieron en cuenta en este estudio factores como el soporte familiar y social. Los autores se inclinan a pensar que la presencia de un nio nacido en condiciones de alto riesgo mdico parece poder cambiar el ciclo de crianza negativa, permitiendo a algunos padres con historias abusivas en su infancia crear un ambiente idneo para sus hijos. En otros casos de historias infantiles negativas (p.e. madres que se sintieron abandonadas), un hijo con riesgo mdico elevado parece influir haciendo la crianza ms difcil. A pesar de las evidencias aportadas por los trabajos ya citados, el tema de la prediccin en la transmisin de los modos de cuidados, o ms ampliamente de apego, continua an sujeto a algunas controversias como ya se ha sealado en el apartado dedicado al concepto y teora del apego (Lebovici 1988, Fonagy et al 1991, Marrone 2001, Guedenay et al 2002, Pierrehumbert 2003, Fonagy 2004). Las investigaciones sugieren en general que la crianza de nios prematuros puede ser ms trabajosa y menos gratificante. A lo largo de la infancia las madres perciben a sus hijos como ms vulnerables que sus hermanos o los nios de su misma edad, se preocupan ms por su salud, la evolucin de su desarrollo y las dificultades de la autoestima y la personalidad. Continan teniendo vivencias emocionales intensas, lo que podra influir en un estilo de crianza compensatoria, denominacin que incluye estimulacin, atencin y proteccin aumentadas, y dificultad en marcar lmites. A pesar de ello, incluso las madres de prematuros de alto riesgo ponen en marcha estrategias de afrontamiento para manejar los estresores significativos que les permiten un ajuste a las caractersticas particulares de los hijos y un mayor crecimiento y maduracin personal (Miles et al 1997, 1998, Singer et al 2007).
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2.6.4 Programas de intervencin

De manera paralela a los avances en las terapeticas mdicas, tanto en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales NICU como en los programas de seguimiento, se han ido poniendo en marcha diversas intervenciones focalizadas sobre el desarrollo global del recin nacido prematuro. De una manera inicialmente intuitiva y, posteriormente, basndose en los resultados logrados, las intervenciones se han prodigado ms sobre los prematuros ms vulnerables, es decir, los de menor peso y edad gestacional, que son, adems, los que estn sometidos a largos tiempos de hospitalizacin y a ms riesgos y tratamientos mdicos. Estas intervenciones, en algunos casos, se han sistematizado en forma de programas especficos con sus objetivos, cronologa y evaluacin. Buscan fundamentalmente identificar elementos del entorno hospitalario y social temprano que tengan influencia sobre diferentes reas del desarrollo posterior del nio. Uno de los programas ms difundidos y estudiados es el Newborn Individualizad Developmental Care and Assessment Program NIDCAP, desarrollado en el Childrens Hospital de Boston (USA) en 1990, cuyo objetivo es mejorar la evolucin del nio y de la familia a travs de la intervencin en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal NICU y la estancia hospitalaria (Als et al 2003). La observacin detallada de las conductas y reacciones del nio, durante las interacciones en los cuidados, es la base para las recomendaciones que buscan minimizar el estrs y optimizar el desarrollo. Los profesionales mdicos y de enfermera se benefician del apoyo educativo recibido, en colaboracin con el beb y los padres. Estas adaptaciones de los cuidados pueden conducir a mejorar la evolucin a nivel de bienestar mdico, funciones neurocomportamentales y funciones parentales. Aunque un meta-anlisis sobre la efectividad de los cuidados
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individualizados del desarrollo concluye que no hay suficientes evidencias para recomendar la intervencin (Jacobs et al 2002), en un ensayo multicntrico controlado, aplicado a 92 grandes prematuros (peso al nacer menor de 1250 y 28 semanas de EG), los creadores de dicho programa afirman sus beneficios (Als et al 2003). Los profesionales formados trabajan con la familia y el personal mdico y de enfermera para, conjuntamente, disear un plan de cuidados y estructurar entornos de apoyo individualizado al beb. Realizan regularmente observaciones formales de los comportamientos de cada nio, que se plasman en informes semanales del neurocomportamiento, y hacen recomendaciones para promover la estabilidad y competencias del beb. Los comportamientos estudiados (con vdeo) incluyen datos de la regulacin autonmica (respiracin, frecuencia cardiaca, cambios de color de la piel y signos viscerales), funcionamiento motor (posturas, fluctuacin del tono muscular y movimientos) y organizacin de estados globales (niveles de alerta, patrones de transicin entre estados sueo-vigilia, claridad y consistencia del sueo y los estados de despertar). Algunos comportamientos se categorizan como propios del estrs (flacidez, movimientos agitados, hiperextensin, pausas respiratorias, arqueamientos, extensiones de los dedos, desviacin de la mirada) o reguladores (mano en la boca, apretar la mano, agarrar, intentos de chupar, flexionarse) y son interpretados como ndices de vulnerabilidad o , por el contrario, fortaleza del beb. Concluyen que hay clara evidencia de la efectividad del programa con: Mejora en la transicin a alimentacin autnoma, ganancia de peso, menor tiempo de hospitalizacin, reduccin de rehospitalizaciones y mejora evolutiva a nivel neurolgico. Aumento de las conductas sensibles de los cuidadores en la NICU a las seales del beb, lo que es un factor que contribuye a la mejora evolutiva.
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Demostracin de mayor cercana de las madres a su beb, que puede explicar que sientan ms responsabilidad al cuidarlo y mayor nivel de ansiedad. Se fortalecen los sentimientos maternos y mejora la percepcin del nio por los padres, lo que finalmente es favorecedor del vnculo emocional temprano (Kleberg et al 2007). Los procesos biolgicos subyacentes a la prematuridad pueden ser influidos por las experiencias de reduccin del estrs y apoyar as las fuerzas del beb y su competencia reguladora. Una buena regulacin calma, y la relajacin del nio puede haber mejorado la autorregulacin cerebral y modificado el eje hipotlamo-pituitario-adrenal que controla las reacciones al estrs. El beb puede respirar ms calmado, gastar menos energa y comer y crecer mejor. Al mismo tiempo el aumento de la capacidad de calma vigil influye en un mayor contacto visual con la madre. El intercambio de miradas es un vehculo indispensable para la vinculacin emocional (Brazelton et al 1993, Kleberg et al 2007). Muchos procedimientos utilizados en cuidados intensivos son
generadores de estrs. En el transcurso de estos, sostener y acompaar al beb, por ejemplo un padre o una enfermera que le acunan mientras se le prepara o se recupera de ciertas intervenciones ms o menos traumticas, puede reducir de modo considerable su gasto energtico, contribuir a que se tranquilice y disminuir su estrs a lo largo de las largas estancias hospitalarias (a veces 3 o 4 meses). Adems facilita el desarrollo del cerebro inmaduro y de gran plasticidad del prematuro, asegurando un contacto ntimo y familiar y una predecible seguridad emocional, ingredientes esenciales del desarrollo fsico y psquico de un beb frgil. Estos hallazgos significativos se produjeron en los tres centros hospitalarios y con las tres poblaciones de prematuros, lo que avala la
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consistencia y generalizacin de los resultados (Als et al 2003). Las investigaciones en las NICU han evaluado tambin otras prcticas como el mtodo Canguro o de contacto piel con piel, acompaado de tcnicas de sostn y masaje, siendo aceptadas mayoritariamente como positivas para favorecer el vnculo y, como consecuencia, se ha ido ampliando el papel de los padres, con visitas no restringidas o participacin en los cuidados, alimentacin e higiene de sus hijos prematuros (Davis et al 2003, Saitua 2007) Se han puesto en marcha y se han publicado con resultados positivos otros programas de intervencin sobre el entorno familiar, ya sea para facilitar la transicin al hogar o a lo largo de los primeros meses o aos de vida del nio prematuro. Achenbach et al (1993) disearon y evaluaron un programa cuyos objetivos eran capacitar a la madre para apreciar los comportamientos especficos y las caractersticas temperamentales de su beb prematuro, sensibilizarla a los signos del ste y ensearle a responder a stos. Se lleva a cabo por enfermeras neonatales antes del alta y posteriormente en el hogar. Los resultados demuestran una mayor autoconfianza materna, satisfaccin en su funcin, ampliacin de las percepciones maternas y tambin mejora en los ndices de desarrollo. Landry et al (2006) estudian -en dos grupo de madres y sus hijos (264 en total: 144 con prematuros de muy bajo peso al nacer y 120 nacidos a trmino)- varios aspectos de las conductas sensibles maternas como mediadores sobre determinadas capacidades y comportamientos del beb prematuro, haciendo 4 evaluaciones entre los 6 y los 13 meses de vida del nio. Se dividieron en un grupo de intervencin (133) y otro de control (131). El programa de intervencin inclua el visionado de ejemplos videofilmados, actividades de resolucin de problemas y discusin de las madres sobre sus propias conductas grabadas en vdeo en 10 visitas al hogar. Todas las madres del grupo incluido en el programa aumentaron sus
107
conductas sensibles, siendo sus respuestas a las seales de sus hijos mas rpidas y adecuadas; perciban tanto seales positivas como negativas como comunicacin de las necesidades e intereses especficos del beb y utilizaban un lenguaje ms rico comparadas con las madres no incluidas, que presentaban menos respuestas adecuadas a las seales del beb, mayor intrusividad, restricciones y tonos de voz ms duros, y lenguaje ms limitado. Los aumentos en el lenguaje sensible tambin se dieron en el subgrupo de madres de bajo nivel educativo, lo que es un hallazgo optimista que contrasta con sus antecedentes sociales y culturales. Muchas de estas madres decan, al principio, no comprender la importancia de hablar a los bebs y no saban que decirles si estos no les respondan. En un estudio previo con una poblacin (55 dadas) de alto riesgo social, se mostraba como la calidad de la interaccin madre-hijo, observada a los 13 y 20 meses, era una medida significativa para predecir los posteriores resultados cognitivos y lingsticos en la etapa preescolar, y ello era independiente de la contribucin del cociente intelectual de la madre (Kelly et al 1996). A lo largo de este periodo temprano de emergencia del lenguaje, los nios del grupo diana, con diferentes grados de riesgo, mostraron un mayor crecimiento en el uso de vocalizaciones y palabras que los nios no incluidos en el programa. Los nios del grupo diana mejoraron tambin en aspectos como la cooperacin, las modificaciones en su regulacin de los estados afectivos y en la capacidad social temprana, de manera paralela al incremento de las conductas sensibles maternas. Los cambios en las conductas de apoyo emocional eran ms evidentes en las madres diana de bebs prematuros de muy bajo peso al nacer. Estos bebs con ms complicaciones mdicas neonatales redujeron ciertos comportamientos, como los llantos o la agitacin, si sus madres estaban en el programa de intervencin. Se piensa que esto ocurre por el apoyo maternal,
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que era de particular ayuda para la regulacin afectiva de los bebs ms vulnerables y con nivel ms alto de disrregulacin comportamental y de afecto negativo. Concluyen que el aumento de la sensibilidad materna facilita un mayor crecimiento en las competencias cognitiva, de comunicacin, emocional y social, lo que apoya una influencia importante de la sensibilidad sobre el desarrollo del beb. Indican tambin la necesidad de incorporar, en los programas de apoyo a la crianza, un amplio abanico de conductas sensibles a las interacciones padres-beb. Es necesario valorar a los nios en edades ms tardas para ver si las influencias positivas persisten. Otro estudio previo, con poblaciones de nios de alto riesgo, incluido un subgrupo de grandes prematuros junto a otros de nios adoptados, o con alto nivel de irritabilidad, presentaba evidencias de resultados positivos en cuanto a las destrezas cognitivas y sociales tras un programa de intervencin para mejorar la capacidad de respuesta sensible materna (Beckwith et al 1996). Ms estudios han sostenido la importancia de las actitudes y conductas sensibles a lo largo de la crianza como amortiguador o moderador de los riesgos aumentados de la poblacin de gran prematuridad y como facilitadoras del desarrollo cognitivo. Las mejores evoluciones se encontraron cuando los cuidadores mantenan la actitud consistentemente sensible a lo largo del periodo de beb y la primera infancia, ms que en periodos posteriores (edad escolar). Uno de stos (Smith et al 2006) estudia un grupo de 190 prematuros de muy bajo peso al nacer (en dos subgrupos de bajo y alto riesgo) y otro de 114 con nios a trmino y de peso normal. En el 98% el cuidador principal era la madre biolgica. Realizan observaciones longitudinales de la crianza en el hogar y de las habilidades cognitivas (con Stanford-Binet Intelligence Test 4 ed) a los 6,12 y 24 meses (solo la interaccin madre-beb), y a los 3, 4, 6, 8 y 10 aos. Concluyen que un entorno cuidador sensible parece apoyar el
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desarrollo de las capacidades cognitivas, pero de modos diferentes dependiendo del estado del nio al nacer. Parece que es ms beneficiosa en los nacidos a trmino y en los prematuros de bajo riesgo biolgico (no displasia broncopulmonar, no leucomalacia, hemorragia ventricular grado leves I y II). Esto contrasta con hallazgos previos de los mismos autores (Landry et al 1997). El mecanismo por el que el entorno sensible apoya el desarrollo cognitivo pasa por mltiples procesos. Los nios cuyas madres eran consistentemente ms sensibles, estaban implicados en interacciones ms cercanas, que perciben sus necesidades y dan niveles apropiados de estimulacin. Por el contrario, los que eran criados con mnima sensibilidad experimentaban descuido, por parte de sus madres, hacia sus seales y necesidades, escasa atencin, altos niveles de actitudes negativas y bajos niveles de estimulacin. En otro estudio se ha evidenciado la importancia de la atencin conjunta focalizada sobre los aprendizajes tempranos y su valor predictivo (especialmente en el 2 semestre de vida) cara a la evolucin cognitiva y la atencin posterior, y los problemas de falta de atencin e hiperactividad a los 4-5 aos. Los prematuros muestran menos atencin conjunta durante la exploracin que los nacidos a trmino. A travs de intervenciones sobre las actitudes y respuestas maternas se puede facilitar mayores niveles de atencin conjunta focalizada en estos nios de mayor riesgo (Lawson et al 2004). Estos procesos se pueden comprender desde varios marcos tericos. Desde la teora del apego, una respuesta pronta y sensible del cuidador ayuda al nio a implicarse, con sentimientos internos de seguridad, en interacciones cooperativas. Desde un punto de vista socio-cultural del desarrollo, el estilo de crianza va parejo a niveles de estimulacin que encajan con las necesidades de aprendizaje del nio. Con una crianza sensible, el aprendizaje tiene mejor nivel que si el nio lo intenta independientemente, y se sostiene, por algunos
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autores, que esta forma de apoyo en la crianza puede ser particularmente importante para el aprendizaje en los grandes prematuros. Estos resultados tienen implicaciones para los programas de
intervencin ya que, si se les facilita este modo de crianza con alto nivel de sensibilidad durante la infancia temprana, se puede establecer una trayectoria positiva en el desarrollo que persiste en periodos posteriores (BackermansKranenburg et al 2003). Estos modos interactivos facilitados pueden tener an ms efecto en las madres que cran nios que nacieron con gran o extrema prematuridad (Landry et al 2006). El nivel socioeconmico tambin se asoci a la evolucin, sin embargo la influencia de la sensibilidad parental se apreci incluso valorando esta variable. Hay que sealar, como limitacin del estudio, que se evalu solo un aspecto del entorno, dejndose de lado la posible influencia de otros, como la implicacin de los padres en actividades y progresos del desarrollo, p.e. colaboracin y reuniones con profesores, o ayuda en las tareas escolares en casa, que se piensa que se relacionan con los resultados escolares al fin de la enseanza primaria. Como ya sealaba al comienzo del apartado, no todas las evaluaciones de las intervenciones son concluyentes en los beneficios de estas. En dos publicaciones recientes que evalan programas de intervencin temprana con los padres, uno durante la estancia del prematuro en el hospital y el otro en el momento del alta, no se encuentran mejoras en los resultados cognitivos, motores o de conducta en los 2 primeros aos. Las intervenciones s se muestran beneficiosas en cuanto a la reduccin del estrs de los padres, que suele ser alto en ese periodo posterior al nacimiento. Estos autores plantean, a la vista de otros estudios sobre el apego y la sensibilidad materna, que intervenciones, relativamente poco intensas, comenzando despus del 1 ao parecen ser ms efectivas que las ms intensivas y tempranas (Marlow 2007, Kaaresen et al 2008).
111
2.6.5 Conclusiones generales

2.6.5.1 Supervivencia y mortalidad
La supervivencia de los prematuros ha mejorado enormemente en las ltimas 2 dcadas, tras la generalizacin del tratamiento con surfactante. La mortalidad se concentra en la poblacin con extrema prematuridad: por debajo de 25 semanas de gestacin aumenta de manera considerable, lo mismo que la morbilidad en los supervivientes.
2.6.5.2
Morbilidad mdica
Las complicaciones ms habituales son de tipo respiratorio (sndrome de distrs respiratorio y displasia broncopulmonar) y neurolgico (hemorragia intraventricular y leucomalacia). La morbilidad mdica aumenta claramente con el descenso de la edad gestacional (factor ms relevante) y del peso al nacimiento. La displasia broncopulmonar se asocia con resultados ms bajos del desarrollo cognitivo y motor a lo largo de los 3 primeros aos y, con mayor frecuencia, de dificultades en los aprendizajes y las conductas en la edad escolar (secuelas leves tardas), especialmente en los recin nacidos de muy bajo peso. La hemorragia intraventricular de grado severo (III y IV) aumenta significativamente el riesgo de secuela o discapacidad, que se detecta en general en los 2 primeros aos de vida.
2.6.5.3
Desarrollo neurolgico
Las afecciones ms frecuentes son las llamadas secuelas del primer ao, en especial la parlisis cerebral, consecuencia de las complicaciones
112
neurolgicas perinatales. Su prevalencia ha permanecido estable durante las ltimas dcadas (en torno al 10% la parlisis cerebral). Los exmenes neurolgicos y motores de los primeros meses son buenos predictores de la evolucin neuromotriz en los aos posteriores de la infancia, aunque tambin el bajo peso y talla pueden ser factores influyentes en la peor calidad de las destrezas motoras de los grandes prematuros.
2.6.5.4
Desarrollo psicomotor y cognitivo temprano
Hay un amplio consenso en considerar como significativas las diferencias entre grandes prematuros (sin sintomatologa neurosensorial aparente) -que tienden a presentar valores ms bajos- y la poblacin de nios a trmino en las puntuaciones en las pruebas del desarrollo en los 3 primeros aos de vida. Estos resultados, sin embargo, entraran en rangos considerados dentro de la normalidad. Hay controversia sobre el papel que juegan tanto el grado de prematuridad, como las complicaciones perinatales, en la evolucin del desarrollo durante estos primeros aos y a lo largo de la infancia. Las complicaciones mdicas tendran ms importancia en el desarrollo durante el primer ao, adquiriendo ms relevancia, a partir de entonces, factores relacionados con el entorno familiar y social.
2.6.5.5
Lenguaje
Se puede concluir que no se encuentran trastornos significativos del lenguaje en los grandes prematuros sin secuelas, salvo un ligero enlentecimiento en su desarrollo. El buen nivel educativo materno y un entorno familiar estimulante
113
aparecen como factores favorecedores de un buen desarrollo del lenguaje, lo mismo que ocurre en los nios a trmino. Esto incluye un estilo interactivo temprano en el que los padres mantengan el inters por la relacin con el beb y utilicen modos de hablarles menos imperativos o directivos.
2.6.5.6
Competencias visuales
El desarrollo visomotor muestra una evolucin ms lenta en el grupo de nios nacidos con gran inmadurez, que han precisado durante largo un periodo de tiempo ventilacin mecnica. La persistencia de las dificultades visoperceptivas empeora el pronstico y es considerada, por algunos autores, como una variable de mayor importancia en relacin a la evolucin cognitiva que las alteraciones psicomotoras o las que aparecen en las exploraciones magntica cerebral. por resonancia
2.6.5.7
Alimentacin
Las madres de los recin nacidos prematuros con muy bajo peso dedican ms tiempo a estimular que sus hijos coman cuando estos presentan dificultades y oposicin a la ingesta. Algunos estudios encuentran ms dificultades en la alimentacin y el sueo en los nios prematuros y las relacionan con la reaccin postraumtica de la madre ante el nacimiento prematuro ms que con el riesgo biolgico o las complicaciones mdicas perinatales. Los sntomas psicolgicos maternos de ansiedad y depresin -ms frecuentes en las madres de recin nacidos prematuros- son un factor de riesgo, dificultando la calidad de las interacciones y el rea especfica de la alimentacin del beb. Adems, en los prematuros, la alimentacin puede estar influida y
114
complicada por las experiencias displacenteras vividas en las fases tempranas y por las tcnicas utilizadas para alimentarles durante la hospitalizacin.
2.6.5.8
Desarrollo cognitivo, resultados acadmicos y conductas
Los estudios de seguimiento durante la edad escolar estn de acuerdo en que los grandes prematuros, sin secuelas neurosensoriales, son un grupo de riesgo de presentar dificultades cognitivas, escolares y de atencin. Es lo que clsicamente se han denominado secuelas leves tardas. La frecuencia y magnitud de dichas dificultades est relacionada con la severidad de la prematuridad (sobre todo edad gestacional) y el menor peso al nacimiento. Llega a superar el 50% en los estudios con grupos de prematuros con EG menor de 29 semanas y menos de 1000 gr. de peso. Parece que la tendencia durante la dcada de 1990 es a mantener estas tasas pero, como han sobrevivido prematuros mucho ms pequeos e inmaduros, se puede hablar de mejora en la evolucin neurocomportamental. Los nios que nacieron con extrema prematuridad presentan mayor frecuencia de dficits menores en el lenguaje expresivo, integracin visomotora, atencin, memoria, velocidad de procesamiento y funciones ejecutivas a los 6 aos. En un alto porcentaje, su progreso acadmico est retrasado en todas las reas (lectura, escritura, matemticas) y suelen precisar de recursos y programas educativos especficos. A pesar de ello, una proporcin importante de estos nios evoluciona satisfactoriamente. La poblacin de prematuridad extrema tiene tambin mayor
probabilidad, durante la edad escolar, de presentar problemas crnicos de salud como parlisis cerebral, asma, dficits visuales, limitaciones motrices, menor cociente intelectual, dificultades acadmicas y adaptativas y otras limitaciones funcionales como retraso en el crecimiento, y dificultades para participar en actividades fsicas, ldicas y de socializacin. No se ha encontrado evidencia de que presenten ms trastornos
115
psiquitricos que la poblacin normal, aunque padres y profesores refieren ms problemas de comportamiento externalizante, sobre todo de atencin e hiperactividad, problemas de comportamiento internalizante de intensidad media (ansiedad, temores y fobias, sntomas depresivos, quejas somticas) y menos competencias en la socializacin. Los datos neuroevolutivos de los 2 primeros aos no siempre predicen las secuelas leves tardas. Prematuros sin secuelas aparentes en ese primer periodo pueden presentar dificultades a los 6-7 aos; y, al contrario, signos menores de mala calidad del desarrollo neuroevolutivo a los 2 aos pueden no evolucionar hacia secuelas leves tardas. La maduracin neurolgica y la emocional parece ser la responsable de estos imprevistos evolutivos. Los estudios actuales van dirigiendo sus objetivos hacia la deteccin de signos tempranos de esas secuelas tardas, y a explorar la influencia de los factores de riesgo neonatal, tanto mdico o biolgico como psicosocial.
2.6.5.9
Evolucin en la adolescencia y juventud
Las diferencias en el rea cognitiva y en los resultados acadmicos tienden a persistir en estas edades. Sin embargo, segn varios estudios, el nivel de adaptacin y funcionamiento acadmico y profesional es comparable, cuando llegan a la juventud, a la poblacin de nacidos a trmino. A pesar de tener en la infancia factores de riesgo de evolucin psicopatolgica (problemas de aprendizaje y socializacin, de atencin e hiperactividad), estos adolescentes que fueron grandes prematuros, presentan menos problemas de conducta (externalizantes) y tasas ms bajas de comportamientos antisociales y consumo de txicos. Se han explicado estos hallazgos como consecuencia de actitudes educativas de mayor vigilancia y proteccin por parte de los progenitores de nios prematuros.
116
2.6.5.10 Factores de riesgo La prematuridad conlleva, tanto para el beb como para sus padres, una serie de factores de riesgo biolgicos y psicosociales. El riesgo biolgico neonatal se define por la presencia de diversos parmetros: bajo peso, baja edad gestacional, ecografas cerebrales patolgicas grado III y IV, enfermedad pulmonar crnica, enterocolitis necrotizante y apnea del prematuro. El riesgo psicosocial incluye circunstancias socioeconmicas adversas, bajo nivel educativo de los padres, especialmente materno, tensiones o rupturas conyugales y factores relacionados con los cuidados e interacciones con el beb, el ejercicio de las funciones parentales (paternidad-maternidad precoz, embarazo no planificado) y la capacidad de afrontar el estrs por parte de la familia. Hay un alto grado de acuerdo en que el peso relativo de los factores de riesgo va cambiando durante los 2 primeros aos de vida, de forma que el riesgo biolgico se va volviendo menos importante, mientras el psicosocial gana importancia con el paso del tiempo.
2.6.5.11 Capacidades relacionales e interacciones padres-hijo El nacimiento prematuro y la inmadurez de estos recin nacidos provocan un gran impacto que puede afectar las actitudes y conductas de sus padres con ellos. Se considera, en general, que aquellos sufren una experiencia de estrs y gran desbordamiento emocional. Un porcentaje elevado de progenitores, sobre todo madres, presentan sintomatologa de ansiedad y depresin que llega al umbral del padecimiento clnico. Hay autores que equiparan esta experiencia a un trastorno por estrs postraumtico o a una reaccin de duelo. El impacto emocional persiste, a menudo, durante meses tras el alta
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hospitalaria. Suele evolucionar hacia una progresiva adaptacin, disminuyendo el estrs relacionado directamente con el estado del hijo y aumentando el relacionado con las tareas cotidianas, sobre todo en los casos en que el apoyo del entorno cercano no es suficientemente adecuado. El nivel educativo materno se ha evidenciado como un factor protector que facilita la interaccin con el beb prematuro, por medio de una mejora de las conductas sensibles de la madre. Asimismo un alto grado de apoyo familiar, en especial de la pareja, acta como protector. Se encuentra consenso general en valorar las conductas interactivas de las madres de grandes prematuros como diferentes de las de nacidos a trmino sanos: se las describe como ms activas y controladoras, y menos sensibles en las respuestas a sus bebs. Hay controversia, no obstante, en relacin al origen y consecuencias de dichas conductas. Algunos autores las relacionan con la intensidad del estrs y desorganizacin emocional sufrido por los padres. Otros las relacionan con la evolucin del hijo y el ajuste compensatorio frente a las caractersticas de ste. Unos las consideran conductas intrusivas y sobreestimulantes, que pueden afectar negativamente la interaccin y el desarrollo del nio prematuro, si se mantienen largo tiempo. Otros las valoran como apropiadas a la menor capacidad de respuesta de los grandes prematuros que necesitaran ms estmulos, dentro de lo que conceptualizan como cuidado o crianza compensatoria. En general hay acuerdo en que las capacidades de interaccin y de regulacin de las respuestas motrices y emocionales de los grandes prematuros son inferiores a las de recin nacidos sanos a trmino y estn an ms afectadas cuando sufren complicaciones mdicas. Encontramos, no obstante, resultados discrepantes en el papel que
118
juegan los factores de riesgo biolgico en el desarrollo de la relacin padresbeb. Algunos estudios sostienen que la calidad de la interaccin est claramente afectada por el nivel de complicaciones mdicas sufridas por el prematuro y por la duracin de la estancia en el hospital. En el caso de estancias largas la interaccin madre-beb sufre un bloqueo significativo, aunque el nio tenga una buena evolucin a nivel somtico. Para otros autores, sin embargo, las alteraciones de la interaccin tienen ms que ver con la intensidad del estrs sufrido por la madre, que con la inmadurez del prematuro, la severidad de las complicaciones o la duracin de la hospitalizacin. En relacin al temperamento no se encuentran diferencias entre los prematuros y los nacidos a trmino, al menos cuando se estudian muestras de prematuros sin extrema inmadurez gestacional. Las conductas maternas evaluadas como de tipo cooperativo (sensibles y adecuadas) proporcionan a los grandes prematuros mayor apoyo en la evolucin cognitiva, lingstica y en las habilidades sociales en los primeros aos de vida, y esto parece que es ms significativo en la poblacin de mayor riesgo mdico. En las evaluaciones ms exhaustivas de las interacciones madre-gran prematuro se encuentra que estas madres son ms estimuladoras con sus bebs, sobre todo en ciertas actividades como la alimentacin, pero les tocan menos y tienen menos conductas exploratorias visuales, gestuales y verbales haca ellos. La distribucin de relaciones de apego seguras e inseguras de los grandes prematuros es, en algunos estudios, comparable a los nacidos a trmino, lo mismo que las representaciones de apego y el modelo vincular de las madres de dichos nios, a pesar de que podra esperarse lo contrario, dadas las diferencias en los modos interactivos tempranos.
119
Hay algn estudio que refiere diferencias en las representaciones de apego de las madres de grandes prematuros, tanto de bajo como de alto riesgo mdico, con mayor tasa de representaciones inseguras que las madres de nios a trmino. Los problemas del nio (incluidas las complicaciones de la
prematuridad) producen con menos probabilidad alteraciones en el apego que los problemas maternos, en estudios de poblaciones de relativo bajo riesgo mdico. Sin embargo, en estudios de prematuros de alto riesgo mdico, se ha encontrado ms tendencia en el nio a presentar inseguridad en el apego y a pasar de relaciones de apego seguro a inseguro a lo largo de la infancia, a diferencia de lo que suele ocurrir en las poblaciones de nacidos a trmino, que tienden a evolucionar hacia modelos vinculares seguros. En lo relativo a la transmisin intergeneracional de los modelos vinculares o de apego, los resultados en los ltimos aos parecen estar de acuerdo con las sugerencias de los estudios del apego, encontrando concordancia significativa entre los modelos vinculares de las madres, las cualidades de la relacin (conductas de apego) con su hijos, y las estrategias de apego seguro o inseguro que estos ltimos ponen en marcha.
2.6.5.12 Programas de intervencin A partir de la dcada de 1990, se han ido poniendo en marcha intervenciones focalizadas sobre el desarrollo global del recin nacido prematuro, en especial con los ms vulnerables, es decir, los de menor peso y edad gestacional y con largos perodos de hospitalizacin. El objetivo es mejorar la evolucin del nio y dar apoyo a la familia, interviniendo ya desde la estancia en el hospital y continuando tras el alta y a travs de los programas de seguimiento. Los resultados avalan la efectividad de varios de estos programas. Las intervenciones encaminadas a reducir el estrs que sufre el beb
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influyen positivamente sobre los procesos biolgicos subyacentes a la prematuridad, facilitando asimismo el desarrollo del cerebro inmaduro. Adems, implicando a los padres, se busca lograr un contacto ms ntimo con su beb que le proporcione una seguridad emocional, esencial para el desarrollo fsico y psquico. Las prcticas ms consolidadas y extendidas son el Newborn Individualizad Developmental Care and Assessment Program NIDCAP (programa de evaluacin y cuidado individualizado del desarrollo del recin nacido) y el mtodo Canguro o de contacto piel con piel. Asimismo otro tipo de programas busca aumentar la sensibilidad en las conductas maternas, es decir, que respondan a las seales de sus hijos de manera rpida y ajustada, percibiendo tanto las seales positivas como negativas y utilizando un lenguaje ms rico. Este aumento de las conductas sensibles maternas parece facilitar una mejora en el desarrollo cognitivo, emocional y social del hijo, y esta mejora es mayor cuando la actitud sensible se mantiene a lo largo del periodo de beb y primera infancia. Algn estudio cuestiona que la efectividad sobre el desarrollo del nio de las intervenciones intensivas con los padres sea mayor con intervenciones tempranas que con las que se pueden realizar en momentos posteriores, despus del primer ao.
121
3.
DESCRIPCIN DEL ESTUDIO
122
3.1
HIPTESIS Y OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIN
Las caractersticas mdico-biolgicas de los recin nacidos prematuros de muy bajo peso (RNMBP), hacen necesaria la puesta en marcha de una serie de medidas de asistencia en un medio hospitalario, con la consiguiente alteracin de sus ritmos fisiolgicos y de cuidados. Estas condiciones de crianza alterada son una situacin de riesgo porque pueden afectar a la capacidad y caractersticas de la relacin entre beb y madre. La madre adems sufrira una situacin de estrs, lo que puede influir en el vnculo entre ellos hacindolo ms frgil. La atencin de las necesidades del beb y la continuidad afectivorelacional se ve intensamente afectada con posibles repercusiones sobre el desarrollo de estos nios. Los objetivos principales de esta investigacin y las hiptesis a ellos vinculadas seran: Valorar las diferencias en el vnculo madre-beb (por medio de la Entrevista R de representaciones maternas) entre una poblacin de recin nacidos prematuros de muy bajo peso-RNMBP (<1500gr) y recin nacidos con peso normal-RNPN (>2500gr) sin problemas perinatales a los 2 aos de edad corregida. 1 hiptesis: existira un vnculo ms inseguro en las madres de estos nios prematuros. 2 hiptesis: las madres de prematuros de muy bajo peso al nacer padeceran una situacin de mayor estrs en el primer ao de vida del hijo.
123
Valorar los ndices de Desarrollo en los nios de ambas poblaciones a los 2 aos. 3 hiptesis: los grandes prematuros tienen ndices de desarrollo ms bajos que los nacidos a trmino.
Estudiar y comparar la presencia de trastornos psicofuncionales en las dos poblaciones. 4 hiptesis: los grandes prematuros presentaran ms trastornos psicofuncionales a los 2 aos de vida.
Estudiar la existencia de posibles asociaciones entre los ndices de desarrollo, tipo de vnculo madre-hijo y nivel de estrs materno.
Estudiar
la
existencia
de
posibles
asociaciones
entre
trastornos
psicofuncionales, tipo de vnculo madre-hijo y nivel de estrs materno. Estudiar los efectos de los factores asociados a la severidad de las complicaciones mdicas que la prematuridad conlleva, incluyendo parto mltiple, inmadurez gestacional, bajo peso y tiempo de hospitalizacin.
124
3.2
METODOLOGA
3.2.1 Diseo:
Se trata de un estudio observacional de cohortes retrospectivas en el que se considera como variable exposicin la prematuridad y donde las cohortes se seleccionaron cuando los individuos haban cumplido 2 aos de edad. La cohorte de individuos expuestos la constituan todos los nacidos prematuros con muy bajo peso (RNMBP) ingresados tras el nacimiento en la Unidad de Neonatologa del Hospital de Cruces (Bizkaia) e incluidos en el programa de seguimiento de dicha Unidad. La cohorte de individuos no expuestos se cre a partir de una seleccin aleatoria de nios sanos, no prematuros y de peso normal al nacimiento (RNPN), obtenida a partir de las consultas peditricas de atencin primaria y de dos centros educativos de las mismas reas de referencia.
3.2.2 Poblacin: caractersticas de la muestra

Poblacin a estudiar: definicin de sujeto expuesto. Se consideraron los nacidos en el Hospital de Cruces, o ingresados tras el nacimiento, entre 1 de febrero de 2003 y 31 de enero de 2005, seguidos por la Unidad de Neonatologa y que aceptaron participar en el estudio. Los criterios de inclusin fueron los siguientes: Recin nacidos pretrmino de muy bajo peso (<1500 gr): RNMBP. Con edad gestacional = o <33 semanas. Evaluados al cumplir los 2 aos (edad corregida).
125
Sin problemas neurolgicos (secuelas cognitivas y/o motrices medias o severas) o sensoriales graves.
Poblacin a comparar: definicin de sujeto no expuesto. Para seleccionarlos se consideraron los cupos de atencin peditrica cuyos profesionales decidieron participar, y se complement la muestra con una seleccin aleatoria de alumnos de dos centros de Educacin Infantil (colegio Jado-Compasin de la comarca Uribe, y Urretxindorra ikastola de la comarca Bilbao) cuyos padres y responsables educativos aceptaron participar. Los criterios de inclusin fueron los siguientes: Recin nacidos a trmino (edad gestacional >37 semanas) con peso al nacer >2500 gr: RNPN. Evaluados a los 2 aos. Considerados sanos, es decir que no presenten ningn problema mdico o psicolgico, ni en el momento del nacimiento, ni en el de realizacin del estudio. La poblacin final se compone de 90 nios prematuros de muy bajo peso al nacer (RNMBP) y de 96 nios que nacieron a trmino y sanos (RNPN).
3.2.3 Variables estudiadas

Se realiz un estudio del desarrollo del nio y una entrevista con la madre (en algunos casos acuda tambin el padre, pero no participaba en la entrevista sino que se quedaba acompaando al hijo). El hijo realizaba las pruebas en presencia, generalmente, de la madre, o de otro familiar. Cuando las pruebas se realizaban en el centro escolar era uno de los enseantes, conocidos del nio, el que le acompaaba. La duracin media de todo este proceso era de unas 2 horas, distribuidas en una o dos sesiones.
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Se recogieron las siguientes variables: 1. Caractersticas del medio familiar Nivel de estudios y profesional de los padres que se resumir en el denominado ndice de pobreza Nmero de hermanos y orden en la fratra Cuidador principal del nio al ao y a los 2 aos, y momento de entrada en la guardera o escuela Situacin conyugal al nacimiento y a los 2 aos Edad y antecedentes psiquitricos de los padres 2. Caractersticas mdico-biolgicas del nio (Sirven para evaluar el Riesgo Biolgico) Peso al nacimiento y a los 2 aos de edad corregida Edad gestacional Talla y permetro ceflico al nacimiento y a los 2 aos Parto mltiple o no, reproduccin asistida o no, tipo de parto APGAR normal o no Problemas respiratorios, cardiacos, digestivos, neurolgicos o sensoriales tras el alta hospitalaria del prematuro Tiempo de hospitalizacin total y en UCI del prematuro 3. Indices de Desarrollo del nio Desarrollo mental Desarrollo psicomotriz
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4. Tipo de vnculo madre-hijo Modelo vincular interno Seguro Modelo vincular interno Inseguro: Evitativo y Preocupado 5. Estrs materno durante el primer ao de vida del nio 6. Trastornos psicofuncionales del nio a los dos aos Problemas del sueo Problemas de la alimentacin Sntomas psicosomticos: digestin, respiratorios, de piel y alergias Trastornos emocionales y de comportamiento: externalizado (cleras, agresividad, oposicionismo, rituales) e internalizado (retraimiento, miedos, dificultades de separacin)
Para medir la variable ndice de pobreza se recoge informacin de la ocupacin laboral y el nivel de estudios de los 2 padres a partir de un cuestionario extraido de una publicacin de la Direccin General de Salud Pblica del Ministerio de Sanidad y Consumo (1992) y avalado por la Sociedad Espaola de Neonatologa.
3.2.4 Instrumentos de evaluacin

3.2.4.1 Valoracin del desarrollo por medio de las Escalas Bayley de Desarrollo Infantil (Bayley 1977) Tras una revisin de los tests utilizados para medir el desarrollo en nios desde el nacimiento hasta los 3 aos, las Escalas Bayley son las que parecen contar con mayor consenso, validez y fiabilidad en los estudios de
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profesionales de la pediatra y la psicologa (Ross 1985). Constan de 3 subescalas: Escala mental: evala la agudeza sensorio-perceptiva, discriminacin entre distintos estmulos y la capacidad de respuesta a los mismos. Valora asimismo la adquisicin del concepto de constancia del objeto, los inicios de las capacidades memorsticas, la capacidad de resolver problemas, las vocalizaciones e inicio del lenguaje verbal y las primeras habilidades para generalizar y clasificar. Consta de 163 tems y los resultados se miden con el ndice de Desarrollo Mental (IDM) cuyo valor medio es 100. Escala de psicomotricidad: evala el control corporal, coordinacin de la musculatura voluntaria y motricidad gruesa y fina. Da cuenta de la destreza y la coordinacin psicomotriz. Consta de 81 tems y se expresan los resultados en el ndice de Desarrollo Psicomotor (IDP) cuyo valor medio es 100. Registro de comportamiento del nio: evala la calidad de las orientaciones sociales y objetales del nio, la relacin con su entorno segn intereses, actitudes, actividad, emociones y tendencia a la aproximacin o evitacin de los estmulos. Este registro no es cuantificable como las dos escalas anteriores por lo que no lo hemos reflejado en el estudio. Las escalas Bayley son aplicables entre los 2 y 30 meses de edad. Los items estn distribuidos en 14 grupos de edades homogneas. El material empleado es amplio y varia segn la edad. El tiempo promedio para la aplicacin es de 45 minutos. Proporciona una evaluacin comprensiva del desarrollo del nio y permite la comparacin con nios de su edad.
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Proporciona asimismo una serie de instrumentos bsicos para identificar retrasos tanto en el rea mental como psicomotora. Las Escalas Bayley se disearon para constituir una medida fiable en la investigacin con nios pequeos: El desarrollo de las capacidades mentales y
psicomotoras es tan acelerado durante los dos primeros aos de vida que los procedimientos de medida deben ser significativamente diferentes para examinar a nios que slo difieren en unos meses de edad. Una escala de desarrollo infantil debe cubrir ampliamente el repertorio de respuestas del nio en cada nivel de edad. Al evaluar diferencias individuales, o detectar nios muy excepcionales, deben efectuarse siempre comparaciones con las caractersticas de la poblacin normal.
3.2.4.2
Entrevista con las madres: Entrevista R de evaluacin de las representaciones maternas (Stern et al 1989) corregida por medio de Edicode: procedimiento de anlisis de entrevistas semiestructuradas (Pierrehumbert et al 1999)
Se definen las representaciones maternas como las fantasas, deseos, percepciones selectivas y atribuciones de la madre relativas a su hijo. Es una entrevista semi-estructurada que fue desarrollada originalmente, en colaboracin, por un grupo internacional de investigacin (Suiza, Estados Unidos). Contiene 28 cuestiones agrupadas en 10 temas principales:
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Percepcin (representacin) que tiene la madre de su hijo
Afectos vinculados a la percepcin de su hijo Deseos y preocupaciones hacia su hijo Percepcin de ella misma como persona y en su rol de madre
Percepcin de su propia madre Percepcin acerca del padre de su hijo Recuerdos de su infancia y de los miembros de su familia Influencias de su vida pasada y presente englobando tambin aspectos conflictivos y estresores
Papel de los acontecimientos importantes en la vida de la madre
Estado de su autoestima
Cada tema es investigado inicialmente por medio de preguntas abiertas, con el fin de revelar contenidos y descripciones espontneas. Asimismo se le solicita a la madre que ilustre con ejemplos las 3 descripciones ms significativas. En un segundo momento se le solicita que rellene unas escalas estructuradas en dos polos que incluyen un cierto nmero de calificativos, en forma diferencial-semntica (por ejemplo tmido ---atrevido), y destinados a proporcionar una informacin cuantificable sobre estas diversas representaciones. Son igualmente abordados los acontecimientos percibidos como importantes en la historia de la madre y en la del nio, y los sentimientos de competencia materna.
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Se puede utilizar desde el embarazo hasta los 30 meses del nio, aunque estudios posteriores lo han aplicado en edades ms avanzadas (Robert-Tissot et al 1996, Fava et al 1997, Pierrehumbert et al 1999, Cramer et al 2002). La valoracin de la entrevista se realiza mediante el instrumento Edicode: procedimiento de anlisis de entrevistas semiestructuradas (Pierrehumbert et al 1999). Est basado en el paradigma del apego y evala no slo los contenidos, sino tambin las cualidades intrnsecas del discurso materno, lo que denominamos la narrativa. Las dimensiones cubiertas por Edicode estn muy prximas a los conceptos propuestos por M. Main (George, Kaplan & Main 1996 en Marrone 2001) para codificar la Entrevista de Apego para Adultos (Adult Attachment Interview) que se ha descrito ampliamente en el apartado inicial sobre el concepto de apego y que posee un amplio consenso en cuanto a su validez, fiabilidad y utilizacin en las investigaciones del apego. Se basa en la concepcin de que la manera en que el individuo maneja los intercambios entre los niveles episdico y semntico de la organizacin de sus experiencias subjetivas, la coherencia de su discurso, su credibilidad y la toma en consideracin de su propia subjetividad o la de los otros, son aspectos de gran significacin sobre su funcionamiento psquico (Fonagy et al 1991, 2004). Estos autores (Main et al 1985, Fonagy et al 1991) muestran que las caractersticas citadas pueden constituir un elemento importante de la trasmisin intergeneracional entre el psiquismo de la madre y el del hijo. Es esta concepcin la que nos ha decidido a elegir la Entrevista R, valorada mediante Edicode, para estudiar el modelo de apego materno que puede considerarse como indicador del apego del hijo y como importante factor de influencia en aspectos del desarrollo de ste. El objetivo de Edicode es recoger las impresiones subjetivas del
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examinador en relacin a dimensiones del discurso del sujeto, en este caso de las madres. El anlisis de validacin de Edicode se realiz sobre una variedad de entrevistas semi-estructuradas (156) con varios grupos o poblaciones muy diversas (adolescentes, mujeres embarazadas con la Entrevista R que se utiliza en esta investigacin, madres de bebs de alto riesgo y prematuros) y es documentado en un amplio artculo por los autores de dicho instrumento (Pierrehumbert et al 1999). El denominador comn era abordar las representaciones de las personas entrevistadas en relacin a ciertas figuras de apego (fundamentalmente su propia madre), en base a los recuerdos, las expectativas y las generalizaciones que expresaban en su discurso. El formato de entrevista semi-estructurada es propicio a la confrontacin de diferentes niveles de tratamiento de la informacin tanto en el nivel episdico (recuerdos autobiogrficos) como en el semntico (declarativo). La entrevista se clasifica conforme a 5 factores o escalas: 1. Fluidez: riqueza asociativa, acceso fcil a los recuerdos, participacin implicada en la entrevista (5 items) 2. Coherencia: el discurso est focalizado convenientemente en los temas solicitados por el examinador y es estructurado (6 items) 3. Adecuacin: en sus evocaciones trasmite una distancia relacional adecuada, confiado en las relaciones, con buena capacidad de regulacin emocional (3 items) 4. Capacidad Reflexiva: toma en consideracin de los estados mentales de si mismo, de los otros y de su influencia en acontecimientos y en las relaciones humanas (4 items) 5. Autenticidad: presenta un discurso espontneo, vivo (3 items)
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Cada item se punta en un segmento de pares opuestos de 0 a 9 puntos con lo que se obtiene una puntuacin para cada escala. La informacin que aporta sobre el perfil del discurso narrativo es consistente con los perfiles narrativos descritos con el modelo del Apego: Seguro, Inseguro evitativo e Inseguro preocupado (en base a la AAI : George, Kaplan& Main 1996 en Marrone 2001) y nos da el Modelo Vincular Interno. El Modelo Vincular Interno tipo Seguro tiene una puntuacin mediaalta (5 o ms) en todos los factores citados. El Modelo Vincular Interno tipo Inseguro Evitativo presenta baja puntuacin (4 o menos) en fluidez, capacidad reflexiva y autenticidad, y media-alta (6 o ms) en coherencia y adecuacin. El Modelo Vincular Interno tipo Inseguro Preocupado tiene alta puntuacin (6 o ms) en las escalas de fluidez y autenticidad, y baja (4 o menos) en coherencia, adecuacin y capacidad reflexiva. Los perfiles obtenidos se representan en la grfica siguiente:
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Los autores refieren unos resultados satisfactorios en cuanto a estos anlisis de validacin a que han sometido a Edicode: estructura interna del instrumento, consistencia de las dimensiones que lo componen, significacin de estas dimensiones, capacidad de los items para discriminar a los sujetos. Estos anlisis estn destinados a evaluar, de una parte la fiabilidad del instrumento, y de otra su pertinencia en relacin al objetivo fijado (la descripcin de la expresin de la experiencia subjetiva de los sujetos). Describen como llegan, a partir de 46 items iniciales, a reducirlos a 21 items agrupndolos en las 5 escalas citadas, con un grado de consistencia interna suficiente y recibiendo una interpretacin coherente: comportan items no repetidos y suficientemente sensibles. Los coeficientes de coherencia interna que reflejan son altos (ms del 80%) y son dados por cada escala, constituyendo una serie de dimensiones en la aprehensin, por el codificador, de la manera de expresar el sujeto su experiencia subjetiva. El reagrupamiento de items en escalas implica la pertinencia de una serie de nociones: la escala reflexiva se basa en la Funcin Reflexiva (Fonagy et al 1991), es decir la atribucin de subjetividad a s mismo y a los otros; la fluidez, la coherencia y la autenticidad se relacionan con las reglas implcitas de la comunicacin de Grice (Marrone 2001); la adecuacin se basa en la nocin misma de seguridad relacional y su influencia en la regulacin emocional, descritas en la teora del apego. Por sus cualidades psicomtricas, Edicode puede considerarse como un instrumento interesante para el anlisis de entrevistas semi-estructuradas, en adultos y adolescentes, como se refleja a partir de los diversos estudios de los que se da cuenta detallada en el citado artculo (Pierrehumbert et al 1999). Los autores comentan con detalle aspectos sobre la comparacin con otros instrumentos relacionados con la evaluacin del apego, fundamentalmente con la Adult Attachement Interview cara a medir la validez concurrente. El anlisis en clusters (agrupamiento matemtico de casos,
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segn la proximidad de los resultados) separndolos en tres grupos permite apreciar un paralelismo de los resultados obtenidos mediante Edicode y los resultados cuando se codifica mediante la AAI. La proporcin de sujetos de cada uno de los grupos se superponen practicamente a las tres categorias de Apego descritas en la literatura (Seguro, Inseguro evitativo e Inseguro preocupado: 69%, 24% y 7%). Todo lo anterior no implica que el instrumento Edicode pueda reemplazar otras entrevistas de valoracin de apego, en especial la Adult Attachement Interview, que son mucho ms elaboradas en su modo de codificar. Asimismo encuentran una buena concordancia entre examinadores, con notable experiencia en el estudio y la clnica del apego y en psicologa del desarrollo, que han codificado las entrevistas (coeficientes alpha de Cronbach superiores a 0,70 en las 5 escalas evaluadas). En cuanto a las limitaciones de Edicode, los propios autores plantean que, a nivel de la validez de este instrumento, deberan realizarse ms estudios sobre la fiabilidad temporal en poblaciones no sometidas a eventos vitales potencialmente estresantes, como algunos de los grupos estudiados por ellos (madres de prematuros o nios de alto riesgo, embarazadas). Proponen igualmente que el papel del gnero (varn o mujer) debera ser considerado con atencin en futuros estudios ya que hallan diferencias en algunas escalas en funcin de esta variable. El inters prctico de Edicode para la investigacin es su relativa sencillez (no requiere entrenamientos largos y costosos) para evaluadores con experiencia en la clnica psicolgica y psiquitrica, y su polivalencia ya referida para aplicarlo a diversas poblaciones. En nuestro pais ya ha sido utilizada en dos trabajos de investigacin, uno parcialmente similar a ste, tambin con una poblacin de nios
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prematuros y sus madres (Ibaez 2005, Garcia et al 2007). Asimismo la Entrevista R ha sido utilizada en otros estudios sobre la prematuridad y sus efectos sobre el apego, junto a la Entrevista de Apego del Adulto y la Situacin Extraa en el nio (Fava et al 1997). Uno de los objetivos posteriores a esta investigacin sera la validacin y utilizacin de este instrumento, tanto en investigacin como en la clnica, en nuestro medio, en colaboracin con profesionales de nuestro pas y asesorados por los creadores de Edicode (Pierrehumbert et al 1999). Estas entrevistas son grabadas en audio, tras consentimiento informado de las madres, para ser valoradas y puntuadas con detenimiento posteriormente. La entrevista tiene una duracin entre 45 y 60 minutos. En nuestra investigacin ha sido hecha por una psicloga especializada en el desarrollo de la infancia temprana. Posteriormente se ha codificado por esta misma psicloga y un psiquiatra infantil, tras un periodo inicial de entrenamiento con otra psicloga con amplia formacin en metodologa de investigacin del apego y en la codificacin de esta entrevista, y con publicaciones en dicho mbito (Ibaez 2005, Ibaez et al 2006, Garcia et al 2007). Se ha realizado un estudio de la concordancia entre examinadores cuyos indicadores se dan ms adelante en el apartado de resultados.
3.2.4.3
Valoracin del estrs materno durante el primer ao de vida de su hijo
Por medio de la entrevista R de evaluacin de las Representaciones Maternas, en sus apartados 5 y 6, recogemos datos sobre esta variable. Se solicita a la madre la evocacin de recuerdos de acontecimientos pasados y, adems que trate de valorar la influencia que han podido tener, o tienen, sobre su vida y relaciones.
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Entendemos el estrs como una reaccin de la persona ante estmulos o acontecimientos de una intensidad tal que desbordan sus capacidades de adaptacin psquica. Esta reaccin se expresa, en los casos valorados como positivos, en forma de diversas manifestaciones de ansiedad o de afectacin del estado de nimo, de importancia suficiente para que, en el testimonio materno, sean referidas como perturbadoras en diversos mbitos de su vida durante ese primer ao de crianza de su beb. La valoracin se hace en funcin de la reconstruccin o rememoracin de experiencias pasadas y se puede pensar en un posible sesgo por aceptar una autovaloracin subjetiva (los recuerdos y su efecto) en la recogida de esta variable, pero hay consenso entre diversos autores en considerar fiable el testimonio de las madres sobre sus percepciones acerca de su estado psicolgico y el de sus hijos, como ya se ha referido en el apartado de antecedentes (Minde et al 1988).
3.2.4.4
Evaluacin de la salud y el comportamiento del nio mediante el Cuestionario Symptom Check List (Robert-Tissot et al 1989)
A travs de una entrevista semi-estructurada se recogen, de manera cuantitativa y cualitativa, los sntomas psicofuncionales apreciados en el nio durante el ltimo mes (aunque puede abrirse a los comentarios sobre la aparicin y evolucin de los trastornos) y la vivencia subjetiva de los padres respecto a los mismos. Est entrevista puede pasarse a la madre, los dos padres o al cuidador habitual del nio desde las 6 semanas de vida hasta los 30 meses. En nuestro estudio se les ha pasado a las madres. El cuestionario proporciona un cuadro exhaustivo de una situacin al tiempo que permite identificar rpidamente los problemas ms destacados. Ms que juicios globales lo que hace es resaltar los comportamientos especficos, mxime teniendo en cuenta que las preguntas se refieren a un
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periodo preciso de tiempo. Sin embargo el cuestionario nos informa tanto sobre las opiniones, creencias y actitudes de los padres como sobre sus comportamientos declarados. Por lo tanto las respuestas obtenidas reflejan a la vez tanto el comportamiento real del nio como la manera como es percibido por el que responde al cuestionario. Comprende 84 preguntas pero hemos tomado una versin simplificada (Apndice C del cuestionario) con respuestas cerradas (total 50) recogiendo frecuencia, duracin, e intensidad de estos trastornos psicofuncionales. Se exploran: El sueo: las dificultades a la hora de dormirse, los despertares nocturnos, los horarios y el ritmo del sueo, las siestas y el humor al despertar, el ritual en el momento de acostarse, los miedos y pesadillas, as como las prcticas parentales en estas circunstancias. La alimentacin: se refiere al horario y a la duracin de las comidas, las variaciones en cuanto a la cantidad de alimento ingerido, las preferencias y los rechazos alimenticios, los rituales, las reacciones a la introduccin de nuevos alimentos, las regurgitaciones y vmitos, as como los comportamientos y reacciones del entorno ante estas manifestaciones. (qu hace la madre si el nio no termina de comer, si rechaza la comida, etc.). La digestin: se refiere a la frecuencia de los clicos, dolores de vientre, estreimiento y diarreas. La respiracin: frecuencia e intensidad de las crisis de asma, su desarrollo y los tratamientos consiguientes, as como el espasmo del llanto. La piel: se refiere a la duracin y a la intensidad de las crisis de eccema as como a las zonas del cuerpo afectadas y al tratamiento prescrito. Las alergias: cubren la intensidad y la frecuencia de las alergias alimenticias, respiratorias, cutneas u otras.
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El comportamiento: se interesa por la frecuencia, la intensidad y las circunstancias de la aparicin de los accesos de clera, de los hbitos o rituales del nio (balancearse, golpearse la cabeza, etc.), los episodios de oposicin y de agresividad. Los miedos: se refiere a la naturaleza, la frecuencia y la intensidad de los miedos, la manera en que se manifiestan y las circunstancias de aparicin. Se investiga la existencia de fobias y dificultades de separacin madre-hijo. Para la valoracin de este cuestionario se les adjudica una puntuacin de 1 a 5 puntos a las respuestas dadas por la madre. La nota 1 se atribuye a la ausencia (nunca o casi) de manifestaciones y a las cortas duraciones (enseguida o casi). Se atribuye la nota 5 a las frecuencias elevadas (siempre o casi), a una gran intensidad y a largas duraciones. Las notas 2, 3, 4 se atribuyen a las frecuencias, intensidades y duraciones intermedias. Es preciso sealar que, dada la ausencia del valor 0, tanto la frecuencia como la intensidad de una manifestacin no presentada por el nio se anotan con 1 punto cada una. Con el fin de facilitar la clasificacin final los hemos reagrupado de la siguiente manera: Trastorno del sueo. Trastorno de la alimentacin. Trastornos psicosomticos (incluye digestin,
respiracin, piel y alergias). Trastorno de comportamiento externalizado (incluye cleras, rituales, oposicionismo y agresividad). Trastorno de comportamiento internalizado (incluye miedos, fobias y dificultades de separacin).
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3.2.4.5
Otras variables
Se recogern de manera protocolizada segn la historia clnica y las recomendaciones de la Sociedad Espaola de Neonatologa (2004): Cuestionario de variables sociodemogrficas Datos mdicos del nio al nacimiento y en el momento del estudio (2 aos) Antecedentes psiquitricos familiares
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3.3
ANLISIS ESTADSTICO
3.3.1 Anlisis descriptivo

Se describe la muestra total mediante medias y desviaciones tpicas referentes a las variables continuas como edad de la madre, peso al nacer, edad gestacional, etc y mediante nmero de casos y porcentajes para las variables discretas como sexo, parto mltiple, nivel socioeconmico, etc. Adems, se describen las variables mdicas en la poblacin de prematuros (peso al nacer, edad gestacional, tiempo en UCI y tiempo de hospitalizacin total) mediante el nmero de casos y el porcentaje, previa categorizacin de las mismas siguiendo criterios clnicos. Se representan grficamente los resultados ms relevantes mediante diagramas de barras.
3.3.2 Anlisis Inferencial

3.3.2.1 Comparacin de variables en los grupos prematuros y no prematuros Previo al anlisis de las variables clnicas de inters se analiza la posible existencia de diferencias en las caractersticas sociodemogrficas y del entorno familiar entre la muestra de nios prematuros y la de no prematuros. En concreto, los test estadsticos utilizados para llevar a cabo dichas comparaciones son los que se citan a continuacin. Para la comparacin de variables continuas en las que la asuncin de normalidad es adecuada se ha utilizado el test t de Student (por ejemplo, edad de la madre), mientras que se ha utilizado el test de Mann Whitney en caso de no normalidad, que fue probada mediante el test de Shapiro-wilk y
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grficamente mediante los grficos de percentiles. Para la comparacin de variables categricas, se ha utilizado el test X2 de asociacin si el nmero de casos esperados era suficientemente alto (por ejemplo, centro de nacimiento), y el test de Fisher en otro caso (por ejemplo, antecedentes psiquitricos de la madre). Adems, para analizar variables ordinales, con pocos valores, se ha utilizado el test de Cochran-Armitage (por ejemplo, nivel de pobreza, nivel educativo). Para la comparacin de las variables clnicas continuas relevantes entre ambos grupos como cociente de desarrollo, talla y peso a los dos aos, y para las puntuaciones en las 5 escalas consideradas de trastornos psicofuncionales, se utilizan el test de Student o el test no paramtrico de Mann-Whitney para muestras independientes, dependiendo del cumplimiento de la hiptesis de normalidad. Adems, se analizan las 5 escalas de forma conjunta mediante un MANOVA y se proporciona el valor lambda de Wilk. Se presenta el valor del estadstico, as como su p-valor asociado. En todos los casos se considera un nivel de significacin alfa=0.05, aunque se sealan adems todos los resultados significativos considerando alfa=0.1. Los resultados se representan grficamente mediante los diagramas de cajas o box-plots (ver secciones 4.3, 4.5, 4.6, 4.7 y 4.8). Para las variables categricas como estrs y modelo vincular, se utiliza el test de Fisher, ms apropiado que el test ji-cuadrado en el anlisis de muestras pequeas. Para complementar el anlisis del efecto de la prematuridad sobre los trastornos psicofuncionales, se categorizan las 5 escalas y la escala global en dos categoras utilizando la mediana como punto de corte, y se repite el anlisis utilizando el percentil 75 como punto de corte. Adems, para cada una de las escalas de los trastornos psicofuncionales y para la escala global, se presenta la estimacin del odds ratio (OR) de presentar dichos trastornos en prematuros con respecto a la de presentarlos en no prematuros, junto con su intervalo de confianza, derivados a partir del ajuste del modelo logstico en el que la variable respuesta es presentar o no perturbacin por encima de lo normal en dichos trastornos (utilizando la
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mediana como punto de corte) y la variable explicativa es la pertenencia al grupo de prematuros. Los resultados se representan grficamente mediante los diagramas de barras mltiples (ver seccin 4.1, 4.2, 4.4, 4.5 y 4.6).
3.3.2.2
Estudio de asociacin de variables mediante la inclusin de variables adicionales como estrs, modelo vincular y parto mltiple adems de prematuridad
Adems de comparar las variables de inters entre el grupo de prematuros y el de no prematuros, se ha analizado si algunas de las caractersticas de la muestra, como nivel socioeconmico, parto mltiple, o estrs de la madre tienen un efecto adicional al que tiene la prematuridad en las variables resultado (trastornos psicofuncionales, ndice mental y psicomotor, modelo vincular y otros), y si alguna de ellas interfiere en el efecto de la prematuridad sobre dichas variables resultado. Para analizar el grado de asociacin entre las variables de inters de forma conjunta, y siempre considerando el efecto de la prematuridad, se ha utilizado el modelo de regresin lineal cuando la variable respuesta es continua (por ejemplo, trastornos psicofuncionales, ndice mental y psicomotor, etc) y el modelo de regresin logstica cuando la variable respuesta es discreta (por ejemplo, vnculo y estrs). Las variables que se ha considerado pueden influir en estas variables respuesta, adems de la prematuridad, son el parto mltiple, el estrs de la madre y el modelo vincular (categricas), as como el nivel socioeconmico familiar y el nivel educativo tanto de la madre como del padre (continuas). En concreto, el efecto de la variable parto mltiple slo se ha analizado en el grupo de prematuros, ya que no haba habido ningn caso de parto mltiple en no prematuros, por lo que se han utilizado los mismos mtodos estadsticos que en los anlisis anteriores cuando se comparaban el efecto de la prematuridad sobre las variables de inters (trastornos psicofuncionales, ndice mental y psicomotor, vnculo, estrs, etc), pero siendo
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los subgrupos parto mltiple versus parto no mltiple en lugar de prematuros versus no prematuros. El resto de efectos de las otras variables (estrs, vnculo, nivel socioeconmico y nivel educativo tanto de la madre como del padre) ha sido evaluado mediante la inclusin de cada uno de estos factores en el modelo de regresin mltiple. Son, por tanto, modelos cuyas variables explicativas son dicotmicas o continuas, y se incluye el efecto de interaccin si ste resulta ser significativo. Para las que son categricas, se consideran como categoras basales no prematuridad, no vnculo inseguro, y no estrs materno, de manera que valores positivos de los coeficientes representan mayor probabilidad de valor alto en la variable respuesta (valor alto en las escalas de trastornos psicofuncionales, o mayor probabilidad de padecer estrs, vnculo inseguro o pertenencia a categora de mayor valor que la mediana en los modelos de regresin logstica para los trastornos psicofuncionales). Igualmente, para las que son continuas, como nivel socioeconmico, la interpretacin de un coeficiente positivo sera que la probabilidad de valor alto en la variable respuesta es mayor cuanto ms alto es el ndice de pobreza. En el caso de los modelos de regresin logstica, se presentan los valores de los Odds ratios ajustados (tanto de prematuridad como de la otra covariable considerada) junto con sus intervalos de confianza, y en el caso de los modelos de regresin lineal, se presenta la estimacin de los parmetros del modelo junto con su intervalo de confianza.
145
4.
RESULTADOS
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4.1
CARACTERSTICAS DE LA MUESTRA
La muestra total se compone de 90 nacidos prematuros de muy bajo
peso al nacer (RNMBP) y 96 nacidos a trmino con peso normal (RNPN) y fueron evaluados a los 2 aos de edad corregida (ver descripcin en tabla 1). Durante los dos aos de tiempo (1-02-2003 hasta 31-01-2005) en que nacieron los nios prematuros incluidos en el estudio, se atendieron en la Unidad de Neonatologa del Hospital de Cruces (Bizkaia) 166 recin nacidos con peso al nacer menor de 1500gr. Fallecieron en la Unidad 26 nios y se dieron de alta vivos 140. Otros 2 nios fallecieron antes de cumplir los 2 aos. No completaron el seguimiento 11 nios por vivir en otras provincias y 15 que dejaron de acudir a las consultas. Otros 5 no cumplan los criterios de inclusin ya que presentaban trastornos motores de intensidad moderada a grave. Por ltimo hay 17 que, aunque acudieron a las consultas de seguimiento y se les propuso participar en la investigacin, no solicitaron las consultas de evaluacin del desarrollo ni la entrevista con la madre. Como se constata, un 81% de los supervivientes contina a los 2 aos en el programa de seguimiento de la Unidad hospitalaria, lo que puede considerarse una cifra aceptable (teniendo en cuenta que otro 8% viven fuera de la provincia y es posible que realicen el seguimiento en sus lugares de referencia) que es similar a otros centros de nuestro pas (Arce et al 2003).
147
Tabla 1: Caractersticas descriptivas de la muestra Prematuros Poblacin (n) Peso al nacer Edad gestacional al nacer Sexo 0 Nias 1 Nios Parto nico-mltiple nico Gemelar Trillizos Indice de Pobreza 1 (alto) 2 (medio-alto) 3 (medio) 4 (medio-bajo) 5 (bajo) Edad de la madre Nivel educativo madre 1 ninguno 2 antes de 15 aos 3 a los 15-16 aos 4 posteriores no uni 5 univiersitarios Nivel educativo padre 1 ninguno 2 antes de 15 aos 3 a los 15-15 aos 4 posteriores no uni 5 universitarios Ante psiquitric madre 1 =no; 2=grave con hospi 3=grave en consulta 4=leve con hospit 5=leve en consulta Ante psiquitric padre 1 =no; 2=grave con hospi 3=grave con onsult 4=leve con hospit 5=leve con consulta 90 (48%) 1159.76 (234.41) 29.98 (2.83) 49 (54%) 41 (46%) 50 (56%) 35 (39%) 5 (6%) 7 (8%) 20 (22%) 60 (67%) 3 (3%) 34.05 (4.13) 1(1%) 18 (20%) 44 (49%) 27 (30%) 2 (2%) 27 (30%) 41 (46%) 20 (22%) 63 (70%) 1 (1%) 3 (3%) 3 (3%) 20 (22%) 82 (91%) No prematuros 96 (52%) 3310.26 (472.17) 39.55 (1.29) 44 (46%) 52 (54%) 96 (100%) Total 186 (100%) 2269.69 (1141.1) 34.92 (5.27) 93 (50%) 93 (50%) 146 (78%) 35 (19%) 5 (3%) 11 (6%) 55 (30%) 109 (59%) 11 (6%) 33.7 (3.81) 2 (1%) 39 (21%) 86 (46%) 59 (32%) 4 (2%) 66 (35%) 78 (42%) 38 (20%) 130 (70%) 2 (1%) 4 (2%) 4 (2%) 46 (25%) 170 (91%) 1 (1%) 1 (1%) 0 (0%) 14 (8%) T, p<0.001 T, p<0.001 X2,p=0.304 Diferencia Pre-No pre(*)
F, p<0.001
4 (4%) 35 (36%) 49(51%) 8 (8%) 33.38 (3.48) 1 (1%) 21 (22%) 42 (44%) 32 (33%) 2 (2%) 39 (41%) 37 (39%) 18 (19%) 67 (70%) 1 (1%) 1 (1%) 1 (1%) 26 (27%) 88 (92%) 1 (1%) 1 (1%) 0 (0%) 6 (6%)
C, p=0.841 M, p=0.516 T, p=0.238
C, p=0.884 M, p=0.860
C,p=0.227 M,p=0.197
F, p=0.621
F, p=0.631
8 (9%)
148
Tabla 1: Caractersticas descriptivas de la muestra (continuacin) Prematuros Provincia de nacimiento 1 Bizkaia 2 resto CAPV 3 extranjero 4 desconocido Centro de nacimiento 1 pblico 2 privado 3 otros Lugar de residncia 1 rural 2 semirural 3 urbano 4 desconocido Situacin conyugal al nacer 1 Casados/conviven 2 Separados o divor 3 Madre soltera 4 Desconocido Situacin conyugal al ao 1 Casados o conviven 2 Separados o divor 3 Madre soltera 4 Desconocido 89(99%) 1(1%) 0 (0%) 90 (100%) No prematuros 95 (99%) 0 (0%) 1 (1%) 84 (88%) 12 (12%) 0 (0%) 2 (2%) 94 (98%) 93 (97%) 2 (2%) 1 (1%) 91 (95%) 4 (4%) 1 (1%) Total 184 (99%) 1 (1%) 1 (1%) 174 (94%) 12 (6%) 1 (1%) 17 (9%) 168 (90%) 182 (97%) 3 (2%) 1 (1%) 175 (94%) 10 (5%) 1 (1%) Diferencia Pre-No pre(*)
F, p=0.735
X2, p=0.002
1 (1%) 15 (17%) 74 (82%) 89 (99%) 1 (1%)
F, p<0.001
F, p=1.000
84 (93%) 6 (7%)
F, p=0.527
(*) Nota: Los tests utilizados para las comparaciones entre grupos en cada caso se indican mediante T para el test t-student (variables continuas), X2 para el test X2 de asociacin (variables categricas con suficiente nmero de esperados), F para el test de Fisher, C para el test de Cochran-Armitage (variable ordinal) y M para el test Mann-Withney (variable ordinal a modo complementario).
149
Figura 1: Sexo y Nivel socioeconmico en funcin de prematuridad Se aprecian, como es evidente, diferencias en el peso al nacer y la edad gestacional entre las 2 poblaciones: 1.159,76 gr. de peso medio los prematuros y 3.310,26 gr. la poblacin control; 29,98 semanas de EG por 39,55. Encontramos un elevado porcentaje de embarazos mltiples (45%), sobre todo gemelares (39%) en la poblacin de prematuros RNMBP, por lo que hemos estudiado separadamente la posible influencia de esta variable. Asimismo hay diferencias (sin llegar a ser significativas
estadsticamente) en la variable sexo, habiendo una proporcin mayor de varones en los RNPN, comparado con los prematuros RNMBP. En cuanto a las variables familiares y sociales: nivel socioeconmico, edad de la madre, nivel educativo de los padres y antecedentes psiquitricos de estos, las dos poblaciones pueden ser consideradas similares. En las variables centro de nacimiento y lugar de residencia aparecen diferencias que no nos parece que tengan influencia significativa en los
150
resultados de las evaluaciones realizadas. La poblacin de nios prematuros proviene de toda la provincia, que incluye un 18% de casos que habita en zonas semirurales, mientras los nios controles pertenecen en su totalidad a ncleos urbanos. Teniendo en cuenta las caractersticas poblacionales de Bizkaia, con poca extensin y ncleos semirurales muy prximos a entornos urbanos, creemos que las dos poblaciones pueden considerarse similares en lo que a los datos de nuestra investigacin se refiere. Asimismo, las caractersticas de las clnicas privadas, donde nacieron un 12% de nios no prematuros, no creemos que tengan influencia en los objetivos de este estudio.
151
4.2
VARIABLES MDICAS DEL GRUPO DE PREMATUROS RNMBP
Figura 2: Variables mdicas de la poblacin de prematuros Las caractersticas mdicas ms relevantes vienen dadas en la tabla 2 y representandas mediante diagrama de barras en la figura 2. Podemos considerar con estos datos que nuestra muestra present una prematuridad y un Riesgo Biolgico Neonatal de grado medio-severo.
152
Tabla 2: Distribucin de frecuencias de las variables mdicas en el grupo de prematuros Variable mdica Peso al nacer <1000gr 1000-1250 gr > 1250 gr Edad gestacional < 26 semanas 26-29 semanas 30-37 semanas Tiempo de hospitalizacion UCI < 1 semana >= 1 semana Tiempo de hospitalizacin total < 1 mes >= 1 mes Nmero de casos 22 30 38 0 41 49 39 51 12 78 % 25% 33% 42% 0% 46% 54% 43% 57% 13% 87%
A partir de estas variables, se agruparon los nios prematuros en dos subgrupos, prematuros de bajo y alto riesgo. La clasificacin se realiz atendiendo a 3 caractersticas: peso al nacer <1000 gramos, edad gestacional < 29 semanas y hospitalizacin en UCI mayor a 7 das. Si el nio prematuro cumpla al menos dos de estas tres caractersticas, se le consider prematuro de alto riesgo. En concreto, 33 de los 90 prematuros (37%) fueron categorizados como de alto riesgo. Los anlisis que se muestran a lo largo de esta tesis tambin fueron realizados utilizando la clasificacin no prematuros/prematuros de bajo riesgo/prematuros de alto riesgo, pero como no se encontraron diferencias relevantes entre los dos subgrupos de nios prematuros, se presentan slo los resultados obtenidos para la comparacin global de prematuros/no prematuros.
153
4.3
NDICES DE DESARROLLO EN FUNCIN DE LA PREMATURIDAD

Nuestra muestra presenta globalmente un desarrollo mental y
psicomotor (medido con las Escalas Bayley) dentro de la normalidad (ndices por encima de 85). Un 13% en el ndice mental y un 18% en el ndice psicomotor tienen <85 (alteracin leve 70-85), y dentro de ellos hay slo 2 casos claramente alterados, con ambos ndices por debajo de 70 puntos, perteneciendo uno de ellos al grupo de prematuros y el otro al de no prematuros. Los valores medios de ambos ndices se encuentran en torno a 100 puntos, aunque el ndice psicomotor presenta valores inferiores en media a los obtenidos para el ndice mental. En la representacin mediante diagrama de cajas (figura 3) se muestran los cuartiles entre los que se encuentran ambos ndices para cada grupo, adems de algn valor que, dada su discrepancia con respecto al resto de valores de la muestra, podra considerarse un valor atpico u outlier (ndices en torno a los 60 puntos).
Figura 3: Diagramas de cajas por grupo: ndice mental y psicomotor
154
Si comparamos las variables de desarrollo entre el grupo de prematuros y el grupo control (ver tabla 3) encontramos diferencias significativas en el ndice mental, ms elevado en el grupo control de nios nacidos a trmino, con una diferencia de medias de aproximadamente 8 puntos (p<0.001). En cambio comparando el ndice psicomotor no vemos la misma tendencia (p=0.312), lo que nos ha sorprendido y nos ha llevado a plantear como posible explicacin las condiciones en que se hizo la exploracin del desarrollo que han sido algo diferentes en las dos poblaciones. En parte de los nios control a trmino RNPN (cerca de la mitad), la exploracin se realiz en los centros escolares, que no reunan las condiciones ideales, sobre todo para pasar alguno de los tems de las pruebas psicomotrices, lo que ha podido condicionar resultados ligeramente ms bajos. Tabla 3: ndices de desarrollo mental y psicomotor Total Mean(sd) Indice mental Indice psicomotor 103.46(17.26) 94.72(12.12) No Prema Mean (sd) 107.31(18.27) 93.84 (12.40) Prematuros Mean (sd) 99.36 (15.16) 95.64 (11.80) T-test T= 3.240 T= -1.015 P 0.001 0.312
Como el efecto de los valores de los nios con alteraciones muy grandes de los ndices de desarrollo puede tener repercusiones en el anlisis, a pesar de la aparente normalidad de las variables, se ha considerado apropiado utilizar tests ms robustos (basados en medianas) como el test de Mann-Whitney para corroborar los resultados. Se obtuvieron los valores W=5577, con un p-valor asociado <0.001 para el ndice mental, y W=3861, con p-valor asociado p=0.183, lo que corrobor la significacin de las diferencias en ndice mental y las no diferencias en el ndice psicomotor. Para estudiar con mayor detalle la relacin entre los ndices en el seguimiento y el peso al nacer de forma continua, se estimaron y representaron las regresiones lineales y las curvas lowess (ms flexibles que
155
las lineales) que relacionan cada ndice (variable dependiente) con el peso al nacer (variable explicativa). Los resultados se muestran en la figura 4, donde se observa que hay correlacin positiva entre ndice mental y peso (r=0.236, p<0.001), pero no lo hay entre ndice psicomotor y peso (r=0.013, p=0.852). A mayor peso al nacer mayor ndice mental de desarrollo. Si utilizamos regresiones robustas para minimizar la influencia de los valores atpicos en la estimacin de los parmetros, los resultados se corroboran (F=15.158, p<0.001 para ndice mental; F=0.138, p=0.711 para ndice psicomotor).
Figura 4: Relacin entre ndices y peso considerando a toda la muestra
En cuanto a la relacin entre ambos ndices, comprobamos que es significativa tanto en prematuros como en no prematuros (ver figura 5), siendo la correlacin entre ndices en torno a 0.4 en ambos casos.
156
Figura 5: Relacin entre ndices de desarrollo en las dos poblaciones
Es curioso ver en la figura anterior que aunque estn relacionados, la pendiente de la regresin no es 1, es decir, la recta de regresin, que se esperaba fuese una diagonal, no incrementa en 1 punto de ndice psicomotor por cada aumento de 1 punto en el ndice mental, sino que en media los resultados en el ndice psicomotor son menores. De hecho, si realizamos un test de muestras relacionadas para comparar si en media los valores medios del ndice mental son o no diferentes a los del ndice psicomotor (ver tabla 4), obtenemos que en total hay aproximadamente 8.5 puntos de diferencia, siendo la diferencia ms acusada en no prematuros que en prematuros. Estos resultados son corroborados tambin con test ms robustos basados en la comparacin de medianas como el de Wilcoxon para muestras relacionadas, obteniendo un valor para la muestra total de W=3668 (p<0.001), un valor para prematuros de W=1375 (p=0.015), y un valor para no prematuros de W=571.5 (p<0.001), siguiendo la misma tendencia de los derivados asumiendo normalidad.
157
Tabla 4: Relacin entre ndices de desarrollo I. Mental I. Psicomotor Media IC -8.747 (-11.148,-6.346) -3.711 (-6.790, -0.632) -13.469 (-16.904, -10.033) T-Test -7.188 -2.395 -7.783 p-valor <0.001 0.019 <0.001
Muestra total Prematuros No prematuros
En cuanto a las variables talla y peso, sigue habiendo en el seguimiento muchas diferencias, sobre todo en el peso (figura 6).
Figura 6: Talla y peso a los 2 aos de edad corregida En la tabla 5 recogemos los valores de talla y peso a los 2 aos, hallndose diferencias claras a favor de los nios no prematuros que siguen por encima en su crecimiento fsico tiempo despus del nacimiento.
158
Tabla 5: Talla y peso a los 2 aos Total Mean(sd) Talla a los 2 aos Peso a los 2 aos 86.11 (3.37) 11905(1584) No Prema Mean (sd) 87.26 (2.66) 12703 (1267) Prematuros Mean (sd) 84.88 (3.61) 11055 (1443) T-test T=5.091 T=8.255 P <0.001 <0.001
159
4.4
VARIABLES DE LA RELACIN MADRE-HIJO: ESTRS MATERNO Y MODELO VINCULAR.

Si consideramos la muestra total, se observa que el nivel de estrs
experimentado por todas las madres estudiadas en el primer ao de su hijo puede ser considerado alto (global 49%) (tabla 6). Las madres del grupo de prematuros RNMBP presentan
significativamente ms estrs durante el primer ao de vida de su hijo (61%) comparando con las del grupo control (39%). El efecto de la prematuridad en el estrs es muy claro. En concreto, la estimacin del Odds Ratio (OR) de padecer estrs en funcin de prematuridad, obtenido mediante regresin logstica, es igual a 2.51, con un intervalo de confianza IC95% =(1.39,4.52). Esto es, la probabilidad de padecer estrs (frente a la de no padecerlo) en prematuros es aproximadamente el doble que en no prematuros.
Tabla 6: Estrs y modelo vincular materno Total N(%) Estrs No S Vnculo Seguro Inseguro Vinculo Seguro Inseguro evitativo Inseguro preocupado 122 (66%) 34 (18%) 30 (16%) 64 (67%) 14 (15%) 18 (19%) 58 (64%) 20 (22%) 12 (13%) X2=2.363, p=0.307 94(51%) 92(49%) 122 (66%) 64 (34%) No prematuros N(%) 59(61%) 37(39%) 64 (67%) 32 (33%) prematuros N(%) 35(39%) 55(61%) 58 (64%) 32 (36%) P (X2)(*) X2=8.584, p=0.003 X2=0.027, p=0.869
(*) X2 significa que el test utilizado es el test X2 cuadrado de asociacin
160
Figura 7: Modelo vincular materno En cuanto al modelo vincular o de apego, que incluira la calidad global de las Representaciones Maternas, fue obtenido a partir de las 5 escalas de Edicode, ya descritas, por dos entrevistadores. El ndice Kappa de Cohen que cuantifica el grado de acuerdo entre los entrevistadores toma valor k=0.83, z=15.1 (p<0.001), indicando un alto grado de acuerdo. Si utilizamos 2 categoras (seguro vs inseguro), el ndice Kappa toma valor k=0.81, z=11.1 (p<0.001), indicando igualmente un alto grado de acuerdo. A diferencia de lo que ocurre con el estrs materno, para la variable modelo vincular no encontramos diferencias significativas entre las madres de las dos poblaciones. El porcentaje de modelos vinculares inseguros es muy similar en los dos grupos de madres (33% en no prematuros y 36% en prematuros) (tabla 6, figura 7). De hecho, el valor estimado del OR de presentar vnculo inseguro en prematuros comparado con el de no prematuros es 1.1 IC=(0.6, 2.02) y, dado que contiene al 1, indica que dicho riesgo no es significativamente mayor en los prematuros. Hay una mayor tendencia a presentar modelo inseguro evitativo en madres de prematuros frente a las de no prematuros (22 vs 15%), pero la
2 diferencia no es significativa (evitativo vs no evitativo, X =1.339, p=0.247).
161
4.5
TRASTORNOS PSICOFUNCIONALES
4.5.1 Categorizando normalidad/perturbacin

Estudiando, con el Cuestionario Symptom Check List, los trastornos psicofuncionales en trminos de perturbacin o variacin dentro de la normalidad (figura 8, tabla 7), encontramos ms problemas de alimentacin en los nios del grupo de grandes prematuros (29% vs 14%). El valor estimado del Odds ratio es 2.63, IC0.95%=(1.25,5.53), lo que implica que el riesgo de tener trastornos de alimentacin es aproximadamente dos veces superior en prematuros que en no prematuros. Sin embargo, no se encuentra ninguna relacin entre el grupo de los trastornos psicosomticos y la prematuridad (OR= 1.07, IC0.95%= (0.6,1.92)), ni siquiera en el subgrupo de trastornos respiratorios en la poblacin de prematuros (OR=1.31, IC0.95%= (0.65,2.63)).
Figura 8: Trastornos psicofuncionales
162
Tabla 7: Trastornos psicofuncionales: normalidad/perturbacin

Total N(%) T Sueo Variacin normal Perturbado T Alimentacin Variacin normal Perturbado T Psicosomticos Variacin normal Perturbado T Comport. externalizado Variacin normal Perturbado T Comport. Internalizado Variacin normal Perturbado 120 (65%) 65 (35%) 146 (79%) 39 (21%) 102 (55%) 82 (45%) 92 (50%) 92 (50%) 106 (57%) 79 (43%) No prematur os N(%) 59 (61%) 37 (39%) 83 (86%) 13 (14%) 54 (56%) 42 (44%) 54 (56%) 42 (44%) 55 (57%) 41 (43%) prematuros N(%) 61 (69%) 28 (31%) 63 (71%) 26 (29%) 48 (55%) 40 (45%) 38 (43%) 50 (57%) 51 (57%) 38 (43%) X2=0.729 p=0.393 X2=5.909 p=0.015 X2=0.007 p=0.933 X2=2.635 p=0.105 X2= 0.022 p=0.883 X2=1.243 p=0.265 X2=5.909 p=0.015 X2=1.046 p=0.307 X2=2.352 p=0.125 X2=0.076 p=0.783 X2=3.692 p=0.055
P (X2)
P (X2)(**)
Total T Psicofuncionales X2=3.410 92 (50%) 55 (57%) 37 (43%) Variacin normal p=0.065 Perturbado 91 (50%) 41 (43%) 50 (57%) (*) Consideramos Perturbado cuando valor de la escala > mediana
(**) Los p-valores de la ltima columna se han obtenido recategorizando utilizando el punto de corte el percentil 75 en lugar de la mediana.
Asimismo, se puede apreciar una mayor frecuencia de trastornos de comportamiento externalizado, en los prematuros, encontrndose el p-valor en el lmite de la significacin (p=0.105) y obtenindose un OR estimado de 1.69 (0.94,3.03). Tambin si consideramos los trastornos psicofuncionales globalmente hay una tendencia clara a la mayor presencia de los mismos en el grupo de grandes prematuros, con un valor estimado de OR 1.81 (1.01,3.26), y estando el p-valor asociado segn el test ji-cuadrado en el lmite de la significacin (p=0.065).
163
4.5.2 Cuantificando como variables continuas

Con el objetivo de complementar los datos anteriores sobre los trastornos psicofuncionales (considerados variable categrica), los hemos analizado en trminos de intensidad, tomndolos como variable continua, hallando los resultados que aparecen en tabla 8.
Tabla 8: Comparacin de las variables de trastornos psicofuncionales entre los grupos Total Mean(sd) 1.822(1.205) 1.573(1.196) 1.287(0.334) 2.395(0.671) 2.131(0.658) 1.773(0.323) No Prema Mean (sd) 1.938(1.296) 1.354(0.962) 1.268(0.326) 2.293(0.635) 2.103(0.675) 1.730(0.320) Prematuros Mean (sd) 1.697(1.091) 1.809(1.372) 1.308(0.343) 2.506(0.694) 2.162(0.641) 1.820(0.322) T-test 1.370 -2.591 -0.799 -2.163 -0.614 -1,877 P 0.172 0.010* 0.426 0.032* 0.540 0.062*
T sueo T alimentacin T.psicosomticos T comport. Ext. T comport. int. T T Psicofunc.
Adems,
los
resultados
del
MANOVA
muestran
que
lambda
Wilks=0.912, p=0.006. Por otro lado, si no asumimos normalidad (sera lo adecuado atendiendo al test de Shapiro Wilk en los residuales del modelo ANOVA, cuyos p-valores son menores a 0,001 para los tres primeros de la tabla y <0,05 para los tres ltimos), obtendramos unas conclusiones similares tanto a las obtenidas a partir de la clasificacin de normal y perturbacin como a los resultados del test paramtrico anterior. Los resultados corroboran de forma global la mayor probabilidad de padecer trastornos psicofuncionales, en general, en la poblacin de prematuros, que se incrementa an ms para los trastornos de alimentacin y los trastornos de comportamiento externalizado, para los cuales el efecto de la prematuridad es estadsticamente significativo (tabla 9, figura 9).
164
Tabla 9: Comparacin de las variables de trastornos psicofuncionales entre los grupos Total Mediana(RI) 1 (1-3) 1 (1-1) 1.13 (1.00-1.47) 2.32 (2.00-2.78) 2.14 (1.57-2.57) 1.72 (1.53-1.98) No Prema Mediana(RI) 1 (1-3) 1 (1-1) 1.13 (1.00-1.40) 2.25 (1.84-2.53) 2.14 (1.57-2.57) 1.70 (1.50-1.94) Prematuros Mediana(RI) 1(1-3) 1 (1-3) 1.13 (1.00-1.53) 2.50 (2.0-3.0) 2.14 (1.71-2.57) 1.84 (1.59-2.03) W 4631 3589 3947 3443 4054 3431 P 0.240 0.008* 0.436 0.030* 0.550 0.037*
T sueo T alimentacin T.psicosomticos T comport. ext. T comport. int. T T Psicofunc.
Figura 9: Trastornos psicofuncionales
165
4.6
RESULTADOS EN FUNCIN DE LA VARIABLE PARTO MLTIPLE PARA EL GRUPO DE PREMATUROS

Dado que, como hemos visto en la descripcin inicial de la muestra,
todos los casos de parto mltiple pertenecen al grupo de prematuros, se ha decidido comparar el efecto de dicha variable en este subgrupo. Del total de prematuros, 40 (45%) han nacido de parto mltiple.
4.6.1 ndices, peso y talla en funcin de parto mltiple y prematuridad

Los resultados del efecto de parto mltiple sobre los ndices de desarrollo vienen dados en la tabla 10 y figura 10, y muestran que el hecho de que el parto sea mltiple no tiene gran repercusin, por lo que las significaciones obtenidas por el hecho de ser prematuros no son debidas a que en stos la proporcin de partos mltiples sea superior. El parto mltiple slo influye en el peso en el seguimiento a los 2 aos, que es significativamente ms alto en los nios prematuros nacidos de parto mltiple en comparacin con el resto de prematuros. En concreto, para no prematuros el peso medio es 12.7 kg., la media para prematuros es casi 2 kg. menor y en prematuros que han sido parto mltiple slo 1.5 kg. menor. Paradjicamente la diferencia de peso entre los que han sido parto mltiple y los que no es de medio kg. a favor de los primeros, con tendencia a la significacin estadstica (p=0.093). Si reproducimos los anlisis mediante metodologa no paramtrica para intentar minimizar el efecto de los valores extremos, comprobamos que los resultados son idnticos, sin obtener significacin en ninguna de las comparaciones, pero s una tendencia al efecto del parto mltiple como variable protectora para ganar ms peso en el seguimiento (Test de Man-Whitney W=794, p=0.094).
166
Tabla 10: ndices de desarrollo, peso y talla en funcin de parto mltiple Total Prematuros Mean(sd) Indice mental Indice psicomotor Talla seguimiento Peso seguimiento 99.36 (15.16) 95.64 (11.80) 84.88(3.61) 11054.7 (1443.9) Prematuros No mltiple Mean (sd) 100.66(13.34) 95.72(11.76) 84.68(3.69) 10825(95.72) Prematuros mltiple Mean (sd) 97.73(17.19) 95.55(11.99) 85.13 (3.54) 11340(95.55) T-test T= 0.887 T= 0.067 T=-0.581 T=-1.696 P 0.378 0.946 0.562 0.093
167
Figura 10: ndices de desarrollo, talla y peso en funcin de parto mltiple
4.6.2 Trastornos psicofuncionales en funcin de parto mltiple en prematuros

4.6.2.1 Considerando las variables como dependientes continuas
En la seccin anterior hemos comprobado que la prematuridad parece tener efecto en la presencia de trastornos psicofuncionales en general, haciendo que estos sean ms frecuentes. Sin embargo, dentro del grupo de prematuros, el parto mltiple muestra tendencia a ser un factor protector, siendo menos frecuentes los trastornos funcionales en ellos que en los
168
prematuros que no han sido partos mltiples, si consideramos un nivel de significacin =0.1. Esta tendencia ocurre tanto en trastornos de alimentacin como en los psicosomticos y en los trastornos de comportamiento internalizado y, como consecuencia, en el total de trastornos psicofuncionales (ver tabla 11).
Tabla 11: Trastornos psicofuncionales en funcin de parto mltiple Total Mean(sd) T sueo T alimentacin T.psicosomticos T comport. Ext. T comport. Int. T T Psicofunc. 1.697(1.091) 1.809(1.372) 1.308(0.343) 2.506(0.694) 2.162(0.641) 1.820(0.322) Prematuros No mltiple Mean (sd) 1.81 (1.15) 2.02 (1.59) 1.36 (0.35) 2.48 (0.63) 2.26 (0.68) 1.87 (0.33) Prematuros mltiple Mean (sd) 1.55(1.01) 1.55(1.01) 1.23(0.32) 2.52(0.77) 2.04(0.57) 1.75(0.30) T-test 1.162 1.695 1.849 -0.234 1.730 1.776 P 0.248 0.094* 0.068* 0.816 0.087* 0.079*
Si no asumimos normalidad para los tres primeros trastornos (que sera lo adecuado atendiendo al test de Shapiro Wilk en los residuales del modelo ANOVA, con p-valor correspondiente <0.001), pero s para los tres ltimos (con p-valores mayores a 0.2), obtendramos unas conclusiones similares a los resultados del test paramtrico anterior (ver tabla 12).
169
Tabla 12: Trastornos psicofuncionales en funcin de parto mltiple Prematuros Mediana(RI) T sueo T alimentacin T.psicosomticos T comport. Ext. T comport. int. T Psicofunc. 1(1-3) 1 (1-3) 1.13 (1.00-1.53) 2.50 (2.0-3.0) 2.14 (1.71-2.57) 1.84 (1.59-2.03) Prematuros No mltiple Mediana (RI) 1(1-3) 1(1-3) 1.3(1.05-1.6) 2.5(2-2.87) 2.28(1.71-2.71) 1.84(2.03-2.03) Prematuros mltiple Mediana (RI) 1(1-1.5) 1(1-1.5) 1.1(1-1.27) 2.37(2.1-3.1) 2.0(1.71-2.43) 1.81(1.52-2.0) W 1096 1092 1178 940.5 1185.5 1086 P 0.239 0.249 0.064 0.903 0.090 0.202
170
Figura 11: Trastornos psicofuncionales en funcin de parto mltiple
171
Los resultados vuelven a marcar la tendencia, de la variable parto mltiple, a constituir un factor protector para algunos trastornos como los psicosomticos y de comportamiento internalizado, pero no es tan evidente esta tendencia protectora para los trastornos psicofuncionales totales. Si consideramos que los tres primeros son los que no pueden ser asumidos como normales y los otros tres s, que es lo que indica el test de Shapiro-Wilk, entonces la conclusin final sera que hay tendencia a que el parto mltiple acte como factor protector en los trastornos psicosomticos, en los de comportamiento internalizado y en trastornos psicofuncionales en su conjunto.
4.6.2.2
Considerando a las variables dependientes categricas
Tambin si consideramos como punto de corte la mediana, observamos que existe asociacin entre tener parto mltiple y la disminucin del riesgo de trastornos psicosomticos y trastornos de comportamiento internalizado (ver figura 12 y tabla 13).
172
Figura 12: Trastornos psicofuncionales en funcin de parto mltiple
Conviene aclarar que para el anlisis de los trastornos psicofuncionales se han utilizado los dos enfoques, como variables continuas y agrupadas. En el caso de los trastornos de sueo y de la alimentacin es ms recomendable fijarse en el enfoque variables agrupadas, porque slo hay 3 posibles valores. En el resto de trastornos ambos enfoques son vlidos.
173
Tabla 13: Trastornos psicofuncionales en funcin de parto mltiple Total N(%) T Sueo Variacin normal Perturbado T Alimentacin Variacin normal Perturbado T Psicosomticos Variacin normal Perturbado T Comport. externalizado Variacin normal Perturbado T Comport. Internalizado Variacin normal Perturbado 61 (69%) 28 (31%) 63 (71%) 26 (29%) 48 (55%) 40 (45%) 38 (43%) 50 (57%) 51 (57%) 38 (43%) Prematuros No mltiple Mean (sd) 31 (63%) 18 (37%) 33 (67%) 16 (33%) 20 (42%) 28 (58%) 20 (41%) 29 (59%) 22 (45%) 27 (55%) Prematuros mltiple Mean (sd) 30 (75%) 10 (25%) 30 (75%) 10 (25%) 28 (70%) 12 (30%) 18 (46%) 21 (54%) 29 (73%) 11 (27%)
P (X2) X2=0.915 p=0.339 X2=0.308 p=0.579 X2=5.968 p=0.015 X2=0.081 p=0.775 X2= 5.776 p=0.016
P (X2)(**) X2=0.032 p=0.858 X2= 0.309 p=0.579 X2=1.848 p=0.174 X2= 0.062 p=0.804 X2=3.906 p=0.048 X2= 0.235 p=0.628
Total T Psicofuncionales X2=0.001 37 (43%) 20 (42%) 17 (44%) Variacin normal p=0.970 Perturbado 50 (57%) 28 (58%) 22 (56%) (*) Consideramos Perturbado cuando valor de la escala > mediana
(**) Los p-valores de la ltima columna se han obtenido recategorizando utilizando el punto de corte el percentil 75 en lugar de la mediana.
4.6.3 Estrs materno y modelo vincular en funcin de parto mltiple y prematuridad

La variable parto mltiple no parece influir en la relacin con el estrs y el vnculo de forma diferente a cmo lo hace la variable prematuridad. El Oddsratio de padecer estrs en mujeres que han tenido parto mltiple es 1.34, IC0.95%=(0.57, 3.17), y el correspondiente a tener vnculo inseguro es 0.79 IC0.95%=(0.33, 1.88), por lo que podemos concluir que haber tenido parto
174
mltiple no ejerce ningn efecto sobre el estrs ni sobre el vnculo (tabla14, figura 13).
Tabla 14: Estrs y modelo vincular materno en funcin de parto mltiple Total N(%) Estrs No S Vnculo Seguro Inseguro Vinculo Seguro Inseguro evitativo Inseguro preocupado 35(39%) 55(61%) 58 (64%) 32 (36%) 58 (64%) 20 (22%) 12 (13%) Prematuros No mltiple N(%) 21 (42%) 29 (58%) 31(62%) 19(38%) 31(62%) 11(22%) 8(16%) Prematuros mltiple N(%) 14(35%) 26(65%) 27(68%) 13(33%) 27(68%) 9(23%) 4 (10%) P (X2)(*) X2=0.211 p= 0.646 X2=0.102 p=0.749 X2=0.707 p=0.702
(*) X2 significa que el test utilizado es el test X2 cuadrado de asociacin
Figura 13: Estrs y modelo vincular materno en funcin de parto mltiple
175
4.7
INFLUENCIA DE LAS VARIABLES ESTRS MATERNO Y PREMATURIDAD

A continuacin se presentan los resultados de los modelos
multivariantes en los que, como variables respuesta, se consideran las variables ndice de desarrollo, trastornos psicofuncionales y modelo vincular, que se explican en funcin de prematuridad y estrs materno. Tambin se han considerado las interacciones entre prematuridad y estrs, pero en ningn caso han resultado ser significativas y por tanto se muestran exclusivamente los resultados considerando un efecto aditivo de las mismas.
4.7.1 ndices de desarrollo, peso y talla en funcin de estrs materno y prematuridad

Mientras el ndice mental parece estar ms influido por la prematuridad que por el estrs materno, causando aquella una disminucin en el ndice de aproximadamente 7 puntos, IC0.95%=(-14.638, -0.444) (ver tabla 15), el ndice psicomotor parece estar ms relacionado con el estrs que con la prematuridad, causando aquel un decremento en el ndice de aproximadamente 4 puntos, IC0.95%=(-10.119, -0.191).
176
Tabla 15: ndices de desarrollo, talla y peso en funcin de estrs materno y prematuridad Estimacin Indice mental Prematuridad Estrs Materno Indice psicomotor Prematuridad Estrs Materno Talla a los 2 aos Prematuridad Estrs Materno Peso a los 2 aos Prematuridad EstrsMaterno -7.251 -3.130 2.740 -4.162 -2.347 -0.157 -1621.27 -122.32 Error Estndar 2.532 2.531 1.804 1.803 0.477 0.477 204.515 204.420 T-value -2.864 -1.237 1.519 -2.309 -4.922 -0.329 -7.927 -0.598 P-valor 0.005 0.218 0.130 0.022 <0.001 0.743 <0.001 0.550
Figura 14: ndices de desarrollo en funcin de estrs materno y prematuridad Es decir, el estrs parece influir negativamente en el ndice psicomotor (ver figura 14).
177
En cuanto a la posible relacin entre talla, peso y estrs, no se observa ninguna asociacin. En cambio se mantiene el efecto de la prematuridad sobre ambas variables a los 2 aos de seguimiento (figura 15).
Figura 15: Talla y peso en funcin de estrs materno y prematuridad
4.7.2 Trastornos
psicofuncionales
en
funcin
de
estrs materno y prematuridad

4.7.2.1 Considerando las variables continuas
La relacin entre la prematuridad y los trastornos de alimentacin, del comportamiento externalizado y el total de trastornos psicofuncionales sigue mantenindose significativa al incorporar la variable estrs en los modelos multivariantes. Adems, observamos que el estrs materno no parece agravar de forma significativa esta relacin. En cambio, cabe destacar que el estrs s afecta a los trastornos del sueo, aumentando significativamente en aproximadamente 0.5 puntos el valor medio de dicha escala (p=0.013). En consecuencia, la presencia de estrs parece estar relacionada con los trastornos del sueo, haciendo que stos sean mayores, pero es la
178
prematuridad la que juega un papel importante en presentar trastornos psicofuncionales en general.
Tabla 16: Trastornos psicofuncionales en funcin de estrs materno y prematuridad Estimacin T sueo Prematuridad Estrs Materno T alimentacin Prematuridad Estrs Materno T psicosomticos Prematuridad Estrs Materno T comp externalizado Prematuridad Estrs Materno T comp internalizado Prematuridad Estrs Materno Total T Psicofuncional Prematuridad Estrs Materno -0.340 0.448 0.419 0.164 0.043 -0.016 0.222 -0.043 0.057 0.010 0.089 0.002 Error Estndar 0.179 0.179 0.178 0.178 0.051 0.051 0.101 0.101 0.100 0.100 0.049 0.049 T-value -1.901 2.506 2.355 0.923 0.846 -0.309 2.208 -0.429 0.574 0.102 1.823 0.032 P-valor 0.059 0.013 0.020 0.357 0.398 0.758 0.029 0.668 0.567 0.919 0.070 0.975
179
Figura 16: Trastornos psicofuncionales en funcin de estrs materno y prematuridad
4.7.2.2
Considerando las variables categricas
Mediante este enfoque adicional, si consideramos las variables respuesta categorizndolas como normalidad/perturbacin, corroboramos los resultados obtenidos en la seccin anterior. En concreto, los resultados de los
180
modelos de regresin logstica muestran que el estrs est muy relacionado con el trastorno del sueo. Para este trastorno, el intervalo del Odds-ratio ajustado para prematuridad contiene al 1 (ORajustado=0.61, IC0.95%=(0.32, 1.15), y sin embargo el relativo a estrs materno es significativamente superior (ORajustado=2.21, IC0.95%=(1.17, 4.19)).
Tabla 17: Trastornos psicofuncionales en funcin de estrs materno y prematuridad Estimacin T sueo Prematuridad Estrs Materno T alimentacin Prematuridad Estrs Materno T psicosomticos Prematuridad Estrs Materno T comp exterrnalizado Prematuridad Estrs Materno T comp internalizado Prematuridad Estrs Materno Total T Psicofuncional Prematuridad Estrs Materno -0.502 0.794 0.903 0.315 0.095 -0.118 0.574 -0.215 0.059 -0.266 0.589 0.029 Oddsratio 0.605 2.212 2.467 1.370 1.099 0.889 1.775 0.807 1.060 0.766 1.802 1.030 Error Estndar 0.326 0.326 0.387 0.378 0.304 0.304 0.306 0.306 0.306 0.306 0.306 0.306 T-value -1.537 2.433 2.336 0.832 0.311 -0.389 1.873 -0.701 0.192 -0.871 1.923 0.096 P-valor 0.124 0.015 0.020 0.405 0.756 0.698 0.061 0.483 0.848 0.384 0.055 0.924
Se mantienen los resultados significativos o con tendencia a la significacin de la variable prematuridad, tanto en trastorno de la alimentacin (ORajustado=2.47, IC0.95%= (1.19, 5.26)), como en trastorno del comportamiento externalizado (ORajustado=1.78, IC0.95%= (0.97, 3.24)) y en el total de trastornos psicofuncionales (ORajustado=1.80, IC0.95%= (0.99, 3.28)). Todo ello indica que el
181
riesgo de padecer dichos trastornos prcticamente se duplica en los prematuros y que, por el contrario, no se ven modificados de forma significativa por la presencia de estrs materno.
4.7.3 Modelo vincular materno en funcin de estrs y prematuridad

El modelo de regresin logstica ajustado muestra que el estrs est muy relacionado con presentar vnculo inseguro. En concreto, el odds-ratio ajustado de tener vnculo inseguro es aproximadamente el doble en presencia de estrs materno (ORajustaod=2.54 IC95%= 1.33, 4.63) y, en cambio, no se ve influenciado por la prematuridad.
Tabla 18: Modelo vincular materno en funcin de estrs y prematuridad Estimacin Vnculo Prematuridad Estrs Materno -0.113 0.935 Oddsratio 0.893 2.547 Error Estndar 0.325 0.328 T-value -0.348 2.852 P-valor 0.728 0.004
182
4.8
INFLUENCIA
DE
LAS
VARIABLES
MODELO
VINCULAR MATERNO Y PREMATURIDAD

A continuacin se presentan los resultados de los modelos
multivariantes en los que se consideran como variables respuesta los ndices de desarrollo, los trastornos psicofuncionales y el estrs materno, que se explican en funcin de prematuridad y vnculo. Tambin se han considerado las interacciones entre prematuridad y vnculo, pero en ningn caso han resultado ser significativas y, por tanto, se muestran exclusivamente los resultados considerando un efecto aditivo de las mismas.
4.8.1 ndices de desarrollo, peso y talla en funcin de modelo vincular materno y prematuridad
Tabla 19: ndices de desarrollo, talla y peso en funcin de modelo vincular materno y prematuridad Estimacin Indice mental Prematuridad Vnculo Indice psicomotor Prematuridad Vnculo Talla a los 2 aos Prematuridad Vnculo Peso a los 2 aos Prematuridad Vnculo -7.782 -7.851 1.847 -2.065 -2.385 0.109 -1655.45 295.964 Error Estndar 2.416 2.541 1.777 1.869 0.465 0.489 198.405 208.708 T-value -3.222 -3.090 1.039 -1.104 -5.131 0.223 -8.344 1.418 P-valor 0.002 0.002 0.300 0.271 <0.001 0.824 <0.001 0.158
183
El ndice mental se ve influenciado por el vnculo inseguro y la prematuridad. Sigue aprecindose con claridad el efecto de la prematuridad sobre el ndice de desarrollo mental, talla y peso a los 2 aos como ya haba aparecido anteriormente.
4.8.2 Trastornos
psicofuncionales
en
funcin
de
modelo vincular materno y prematuridad

No parece haber ninguna relacin entre vnculo inseguro y sufrir trastornos psicofuncionales, mientras que se mantienen la relacin entre prematuridad y padecer dichos trastornos, en particular padecer trastornos en la alimentacin, trastornos en el comportamiento externalizado y trastornos totales.
184
Tabla 20: Trastornos psicofuncionales en funcin de modelo vincular materno y prematuridad Estimacin T sueo Prematuridad Vnculo T alimentacin Prematuridad Vnculo T psicosomticos Prematuridad Vnculo T comp externalizado Prematuridad Vnculo T comp internalizado Prematuridad Vnculo Total T Psicofuncional Prematuridad Vnculo -0.242 0.106 0.454 0.086 0.040 -0.039 0.213 -0.050 0.057 0.130 0.089 0.001 Error Estndar 0.177 0.187 0.174 0.183 0.049 0.052 0.098 0.104 0.097 0.102 0.048 0.050 T-value -1.368 0.567 2.612 0.472 0.805 -0.747 2.170 -0.480 0.594 1.274 1.872 0.020 P-valor 0.173 0.571 0.010 0.638 0.422 0.456 0.031 0.632 0.553 0.204 0.063 0.984
185
Figura 17: Trastornos psicofuncionales en funcin de modelo vincular materno y prematuridad
4.8.2.2
Los resultados de los modelos de regresin logstica muestran que el tipo de vnculo no parece tener ninguna influencia sobre la presencia de trastornos psicofuncionales y, por tanto, todos los intervalos del Odds-ratio ajustado para prematuridad contienen al 1. Se mantienen los resultados significativos o con tendencia a la significacin de la variable prematuridad
186
tanto en trastorno de la alimentacin (ORajustado=2.64, IC0.95%= (1.26, 5.54)), como en trastorno del comportamiento externalizado (ORajustado=1.69, IC0.95%= (0.94, 3.03)) y en el total de trastornos psicofuncionales (ORajustado=1.82, IC0.95%= (1.01, 3.27)), indicando todos ellos que el riesgo de padecer dichos trastornos prcticamente se duplica en presencia de prematuridad, y no se ven modificados de forma significativa por el tipo de vnculo.
Tabla 21: Trastornos psicofuncionales en funcin de modelo vincular materno y prematuridad Estimacin T sueo Prematuridad Vnculo T alimentacin Prematuridad Vnculo T psicosomticos Prematuridad Vnculo T comp exterrnalizado Prematuridad Vnculo T comp internalizado Prematuridad Vnculo Total T Psicofuncional Prematuridad Vnculo -0.312 -0.009 0.970 -0.059 0.070 -0.162 Odds-ratio 0.732 0.991 2.638 0.943 1.073 0.851 Error Estndar 0.310 0.326 0.379 0.389 0.297 0.315 T-value -1.006 -0.028 2.561 -0.151 0.237 -0.513 P-valor 0.314 0.978 0.010 0.880 0.813 0.608
0.525 0.095 -0.005 0.303 0.597 0.269
1.691 1.099 0.995 1.354 1.817 1.308
0.298 0.315 0.298 0.313 0.300 0.318
1.764 0.300 -0.017 0.970 1.991 0.845
0.078 0.764 0.986 0.332 0.046 0.398
187
4.8.3 Estrs materno en funcin de modelo vincular y prematuridad
Tabla 22: Estrs materno en funcin de modelo vincular y prematuridad Estimacin Estrs Materno Prematuridad Vnculo 0.942 0.935 Odds-ratio 2.565 2.547 Error Estndar 0.309 0.328 T-value 3.048 2.852 P-valor 0.002 0.004
La variable vnculo inseguro tiene un efecto agravante sobre el estrs materno (ORajustado=2,55, IC0.95%=(1.34, 4.84)) que se aade al que ya hemos visto que tiene la prematuridad (ORajustado=2.57, IC0.95%=(1.40, 4.70)). Por tanto, se evidencia una relacin significativa entre estrs y modelo vincular, incluso ajustando por la variable prematuridad. Lo que quiere decir que se trate de prematuros o de no prematuros la relacin entre ambas variables es significativa.
188
4.9
INFLUENCIA
DE
LAS
VARIABLES
NIVEL
SOCIOECONMICO Y PREMATURIDAD
Como ya hemos visto en la descripcin de la muestra, el nivel socioeconmico es equiparable en ambos grupos. En este apartado se analiza si dicho nivel tiene alguna influencia en algunas de las variables respuesta consideradas y si la relacin entre el nivel socioeconmico y dichas variables respuesta difiere segn la prematuridad, lo que implicara que el nivel socioeconmico puede ejercer como efecto moderador. Dado que el factor interaccin no ha resultado ser significativo en ningn caso, se puede concluir que no existen evidencias de que el nivel socioeconmico influya de forma diferente, en los grupos de prematuros y no prematuros, sobre las variables de inters (ndices de desarrollo, trastornos psicofuncionales, estrs y modelo vincular materno). Recordemos que esta variable se interpreta teniendo en cuenta que valores altos se refieren a mayor nivel de pobreza.
4.9.1 Indices de desarrollo, talla y peso a los 2 aos en funcin de nivel socioeconmico y prematuridad
La variable nivel socioeconmico no parece tener ninguna influencia sobre el ndice mental ni psicomotor, ni tampoco sobre la talla y el peso en el seguimiento. Se sigue manteniendo el claro efecto de la variable prematuridad sobre el ndice mental, lo que implicara que tambin ajustando por nivel socioeconmico, el pertenecer al grupo de prematuros influye de manera negativa (-7.929, IC95%=(-12.809, -4.950)), mientras que el nivel socioeconmico no influye (-1.375, IC95%=(-4.950, ,2.199)).
189
Tabla 23: ndices de desarrollo, talla y peso en funcin de nivel socioeconmico y prematuridad Estimacin Indice mental Prematuridad Nivel soc Indice psicomotor Prematuridad Nivel soc Talla a los 2 aos Prematuridad Nivel soc Peso a los 2 aos Prematuridad Nivel soc -7.929 -1.375 1.781 0.965 -2.382 -0.054 -1649.25 19.046 Error Estndar 2.473 1.812 1.780 1.304 0.465 0.340 199.45 146.09 T-value -3.206 -0.759 1.001 0.740 -5.124 -0.159 -8.269 0.130 P-valor 0.002 0.449 0.318 0.460 0.000 0.874 0.000 0.896
4.9.2 Trastornos psicofuncionales en funcin de nivel socioeconmico y prematuridad

En el estudio del efecto del estatus socioeconmico sobre los trastornos psicofuncionales, cabe destacar su efecto significativo sobre los trastornos del comportamiento internalizado, con una estimacin del coeficiente de regresin de 0.151, IC95%=(0.011, 0.291). Esto implica que a mayor ndice de pobreza, mayor puntuacin en los trastornos de comportamiento internalizado. Tambin parece tener cierto efecto sobre los trastornos de alimentacin, con estimacin 0.192, IC95%=(-0.059, 0.444), aunque no llega a ser significativo. Por otro lado, se sigue conservando el efecto de la prematuridad en los tres tipos de trastornos que se detectaron anteriormente: trastornos de alimentacin
190
(p=0.009), trastornos de comportamiento externalizado (p=0.032) y trastornos psicofuncionales totales (p=0.062).
Tabla 24: Trastornos psicofuncionales en funcin de nivel socioeconmico y prematuridad Estimacin T sueo Prematuridad Nivel soc T alimentacin Prematuridad Nivel soc T psicosomticos Prematuridad Nivel soc T comp externalizado Prematuridad Nivel soc T comp internalizado Prematuridad Nivel soc Total T Psicofuncional Prematuridad Nivel soc -0.242 0.131 0.454 0.192 0.040 -0.024 0.213 -0.016 0.059 0.151 0.089 0.027 Error Estndar 0.177 0.131 0.173 0.127 0.049 0.036 0.098 0.072 0.096 0.071 0.048 0.035 T-value -1.365 1.004 2.629 1.508 0.800 -0.663 2.166 -0.215 0.611 2.127 1.877 0.777 P-valor 0.174 0.317 0.009 0.133 0.425 0.508 0.032 0.830 0.542 0.035 0.062 0.438
4.9.2.2
Si adicionalmente ajustamos los modelos de regresin logstica teniendo en cuenta perturbacin por encima de la mediana, obtenemos resultados similares (ver tabla 25). Considerando como variable respuesta la clasificacin trastorno por
191
encima de la mediana, an ajustando por nivel socioeconmico, el efecto de la prematuridad sigue siendo relevante en trastornos de la alimentacin (ORajustado=2.65, externalizado IC95%=(1.26, 5.59)), trastornos (0.94, de 3.04)) comportamiento y trastornos (ORajustado=1.70 IC95%=
psicofuncionales totales (ORajustado=1.82, IC95%=(1.01, 34.27)). En cambio, el efecto del nivel socioeconmico sobre el comportamiento internalizado ya no es significativamente relevante (ORajustado =1.32, IC95%=(0.85,2.04)).
Tabla 25: Efecto del nivel socioeconmico en la probabilidad de trastorno psicofuncional por encima de la mediana Estimacin T sueo Prematuridad Nivel soc T alimentacin Prematuridad Nivel soc T psicosomticos Prematuridad Nivel soc T comp exterrnalizad Prematuridad Nivel soc T comp internalizado Prematuridad Nivel soc Total T Psicofunciona Prematuridad Nivel soc -0.313 0.081 0.975 0.319 0.070 -0.247 0.528 -0.170 -0.002 0.275 0.597 0.162 Odds-ratio 0.732 1.085 2.652 1.375 1.073 0.781 1.695 0.844 0.998 1.317 1.817 1.175 Error Estndar 0.310 0.229 0.380 0.286 0.298 0.220 0.298 0.221 0.299 0.224 0.300 0.220 T-value -1.008 0.355 2.567 1.113 0.236 -1.121 1.769 -0.767 -0.007 1.227 1.991 0.733 P-valor 0.313 0.723 0.010 0.266 0.814 0.262 0.077 0.443 0.995 0.220 0.046 0.463
192
4.9.3 Modelo vincular y estrs materno en funcin de nivel socioeconmico y prematuridad

El efecto del nivel socioeconmico sobre el tipo de vnculo es significativo (ORajustado=1.69, IC0.95%=(1.05, 2.73)), mientras que no lo es sobre el estrs materno (ORajustado= 0.97 IC0.95%=(0.63,1.5)). Esto indica que por cada punto que aumenta el nivel de pobreza, el riesgo de tener vnculo inseguro es en torno al 70% ms alto, mientras que el riesgo de padecer estrs materno es alto independientemente del nivel socioeconmico. Adems, el efecto del nivel socioeconmico es similar en los dos grupos de la muestra, ya que la interaccin entre la variable nivel socioeconmico y prematuridad no result ser significativa (p=0.215). Por ello, el status socioeconmico de la familia no tiene efecto moderador sobre los resultados. En cambio, sigue mantenindose la clara influencia de la prematuridad elevando el riesgo de padecer estrs materno (ORajustado= 2.51, IC0.95%= (1.39,4.53)).
Tabla 26: Efecto del nivel socioeconmico en la probablidad de padecer vnculo inseguro y estrs Estimacin Vinculo Prematuridad Nivel soc Estrs Materno Prematuridad Nivel soc 0.090 0.526 0.919 -0.028 Oddsratio 1.094 1.692 2.507 0.973 Error Estndar 0.313 0.243 0.301 0.221 T-value 0.287 2.161 3.051 -0.125 P-valor 0.774 0.031 0.002 0.901
193
4.10 INFLUENCIA DE LAS VARIABLES NIVEL EDUCATIVO DE LA MADRE Y PREMATURIDAD

El nivel de educacin de la madre no difiere de forma significativa entre los grupos. Sin embargo, puede tener algn efecto sobre los ndices de desarrollo, los trastornos psicofuncionales, el modelo vincular y el estrs materno, e incluso puede afectar de forma diferente a los dos grupos de la muestra.
4.10.1
ndices de desarrollo, talla y peso a los 2 aos
en funcin de nivel educativo de la madre y prematuridad

La variable educacin de la madre no parece tener una influencia clara sobre los ndices de desarrollo, aunque se observa cierta relacin entre tener mayor nivel educativo y obtener valores ms altos de ndice mental (b=2.66, IC95%=(-0.58, 5.89). Se sigue manteniendo el claro efecto de la variable prematuridad sobre el ndice mental, lo que implicara que tambin ajustando por nivel educativo de la madre, el pertenecer al grupo de prematuros influye de manera negativa (-7.915, IC95%=(-12.768, -3.062)).
194
Tabla 27: ndices de desarrollo, talla y peso en funcin de nivel educativo materno y prematuridad Estimacin Indice mental Prematuridad Nivel educ m Indice psicomotor Prematuridad Nivel educ m Talla a los 2 aos Prematuridad Nivel educ m Peso a los 2 aos Prematuridad Nivel educ m -7.915 2.655 1.809 0.506 -2.386 -0.186 -1648.2 41.06 Error Estndar 2.460 1.639 1.782 1.187 0.464 0.309 199.397 132.863 T-value -3.218 1.620 1.015 0.426 -5.138 -0.602 -8.266 0.309 P-valor 0.002 0.107 0.311 0.671 0.000 0.548 0.000 0.758
4.10.2
Trastornos psicofuncionales en funcin de
nivel educativo de la madre y prematuridad

4.10.2.1 Considerando las variables continuas El efecto del nivel educativo de la madre sobre los trastornos psicofuncionales resulta ser relevante en varios de los aspectos analizados. Un mayor nivel educativo ejerce como factor protector en los trastornos de comportamiento, tanto internalizado (b=-0.21,IC0.95%=(-0.336,-0.088)) como externalizado (b=-0.12, IC0.95%=(-0.247, 0.009)), y tambin cuando consideramos los trastornos de manera global (b=-0.07, IC0.95%=(-0.137, 0.012)). Por otro lado, se sigue conservando el efecto de la prematuridad en los tres tipos de trastornos que se detect anteriormente: trastornos de alimentacin (p=0.010), trastornos de comportamiento externalizado (p=0.030) y trastornos psicofuncionales totales (p=0.059) (tabla 28).
195
Tabla 28: Trastornos psicofuncionales en funcin de nivel educativo materno y prematuridad Estimacin T sueo Prematuridad Nivel educ m T alimentacin Prematuridad Nivel educ m T psicosomticos Prematuridad Nivel educ m T comp externalizado Prematuridad Nivel educ m T comp internalizado Prematuridad Nivel educ m Total T Psicofuncional Prematuridad Nivel educ m -0.242 -0.193 0.454 -0.093 0.040 0.025 0.212 -0.119 0.059 -0.212 0.089 -0.073 Error Estndar 0.176 0.118 0.173 0.116 0.049 0.033 0.097 0.065 0.094 0.063 0.047 0.031 T-value -1.372 -1.644 2.620 -0.806 0.801 0.761 2.182 -1.835 0.621 -3.364 1.898 -2.347 P-valor 0.172 0.102 0.010 0.421 0.424 0.447 0.030 0.068 0.535 0.001 0.059 0.020
4.10.2.2 Considerando las variables categricas Si adicionalmente ajustamos los modelos de regresin logstica teniendo en cuenta perturbacin por encima de la mediana, obtenemos resultados similares (ver tabla 29). Considerando como variable respuesta la clasificacin trastorno por encima de la mediana, el efecto de la prematuridad, ajustado por nivel educativo de la madre, sigue siendo relevante en trastornos de la alimentacin (ORajustado=2.64, externalizado IC95%=(1.26, 5.54)), trastornos de comportamiento (ORajustado=1.69 IC95%= (0.94, 3.03)) y el total de trastornos
psicofuncionales (ORajustado=1.86, IC95%=(1.02, 3.38)). Adicionalmente, el efecto
196
protector del nivel educativo de la madre sobre los trastornos en el comportamiento internalizado (ORajustado =0.59, IC95%=(0.39, 0.88)) y sobre los trastornos totales (ORajustado =0.58, IC95%=(0.38, 0.87)), es significativamente relevante.
Tabla 29: Efecto del nivel educativo de la madre en la probabilidad de trastorno psicofuncional por encima de la mediana OddsError PEstimacin T-value ratio Estndar valor T sueo Prematuridad -0.314 0.731 0.311 -1.010 0.313 Nivel educ m -0.169 0.844 0.206 -0.821 0.412 T alimentacin Prematuridad 0.969 2.636 0.379 2.560 0.010 Nivel educ m -0.095 0.910 0.246 -0.385 0.701 T psicosomticos Prematuridad 0.070 1.072 0.298 0.235 0.814 Nivel educ m 0.174 1.190 0.199 0.874 0.382 T comp externalizado Prematuridad 0.526 1.692 0.298 1.766 0.077 Nivel educ m -0.098 0.907 0.199 -0.492 0.623 T comp internalizado Prematuridad -0.002 0.998 0.303 -0.005 0.996 Nivel educ m -0.535 0.586 0.206 -2.596 0.009 Total T Psicofuncional Prematuridad 0.618 1.856 0.306 2.021 0.043 Nivel educ m -0.548 0.578 0.208 -2.633 0.008
4.10.3
Modelo vincular y estrs materno en funcin
de nivel educativo de la madre y prematuridad

El efecto protector que ejerce el nivel educativo de la madre sobre la presencia de vnculo inseguro es significativo y muy notable (ORajustado=0.51,
197
IC0.95%=(0.33, 0.78)), mientras que no lo es sobre el estrs materno (ORajustado= 0.77 IC0.95%=(0.55,1.13)). Esto indica que por cada punto que aumenta el nivel de educacin, el riesgo de tener vnculo inseguro es en torno al 50% ms bajo, mientras que el riesgo de padecer estrs materno es alto independientemente del nivel de educacin. Este resultado es concordante con el obtenido para el nivel socioeconmico de la familia. Adems, el efecto del nivel educativo es similar sobre los dos grupos de la muestra, ya que la interaccin entre nivel educativo y grupo no result ser significativa (p=0.440 para vnculo y p=0.250 para estrs de la madre), por lo que el nivel educativo de la madre no tiene efecto moderador sobre el resultado. Por otro lado, sigue mantenindose el claro efecto de la prematuridad sobre el aumento de riesgo de padecer estrs materno (ORajustado= 2.52, IC0.95%= (1.39,4.56)).
Tabla 30: Efecto del nivel educativo de la madre en la probabilidad de padecer vnculo inseguro y estrs Estimacin Vinculo Prematuridad Nivel educ m Estrs Materno Prematuridad Nivel educ m 0.096 -0.673 0.924 -0.274 Oddsratio 1.101 0.510 2.518 0.761 Error Estndar 0.318 0.216 0.303 0.203 T-value 0.304 -3.114 3.049 -1.349 P-valor 0.761 0.002 0.002 0.177
198
4.11 INFLUENCIA DE LAS VARIABLES NIVEL EDUCATIVO DEL PADRE Y PREMATURIDAD

El nivel de educacin del padre no difiere de forma significativa entre los grupos. Sin embargo puede tener algn efecto sobre los ndices de desarrollo, los trastornos psicofuncionales, el modelo vincular y el estrs materno, e incluso puede afectar de forma diferente en los dos grupos de la muestra.
4.11.1
ndices de desarrollo, talla y peso en funcin
de nivel educativo del padre y prematuridad

La variable educacin del padre no parece tener una influencia clara sobre los ndices de desarrollo. Se sigue manteniendo el claro efecto de la variable prematuridad sobre el ndice mental, lo que implicara que tambin ajustando por nivel educativo del padre, el pertenecer al grupo de prematuros influye de manera negativa (-8.233, IC95%=(-13.118, -3.347)).
Tabla 31: ndices de desarrollo, talla y peso en funcin de nivel educativo paterno y prematuridad Estimacin Indice mental Prematuridad Nivel educ p Indice psicomotor Prematuridad Nivel educ p Talla a los 2 aos Prematuridad Nivel educ p Peso a los 2 aos Prematuridad Nivel educ p -8.233 1.995 1.791 0.073 -2.377 -0.043 -1623.71 -182.09 Error Estndar 2.476 1.587 1.790 1.147 0.467 0.299 199.121 127.649 T-value -3.325 1.257 1.001 0.064 -5.094 -0.144 -8.154 -1.426 P-valor 0.001 0.210 0.318 0.949 <0.001 0.886 <0.001 0.155
199
4.11.2
Trastornos psicofuncionales en funcin de
nivel educativo del padre y prematuridad

4.11.2.1 Considerando las variables continuas El efecto del nivel educativo del padre sobre los trastornos psicofuncionales tambin resulta ser significativo para algunos de los trastornos. Un mayor nivel educativo del padre ejerce un factor protector en los trastornos de comportamiento internalizado (b=-0.189, IC0.95%=(-0.310, -0.069)) y tambin cuando consideramos todos los trastornos de manera global (b=0.079, IC0.95%=(-0.138, -0.019)). Por otro lado, se sigue conservando el efecto de la prematuridad en los tres tipos de trastornos que se detect anteriormente: comportamiento trastornos de alimentacin (p=0.024) y (p=0.006), el total trastornos de de externalizado trastornos
psicofuncionales (p=0.032).
200
Tabla 32: Trastornos psicofuncionales en funcin de nivel educativo paterno y prematuridad Estimacin T sueo Prematuridad Nivel educ p T alimentacin Prematuridad Nivel educ p T psicosomticos Prematuridad Nivel educ p T comp externalizado Prematuridad Nivel educ p T comp internalizado Prematuridad Nivel educ p Total T Psicofuncional Prematuridad Nivel educ p -0.231 -0.068 0.480 -0.171 0.044 -0.027 0.224 -0.077 0.087 -0.189 0.102 -0.079 Error Estndar 0.178 0.114 0.173 0.111 0.050 0.032 0.098 0.063 0.095 0.061 0.047 0.030 T-value -1.296 -0.598 2.769 -1.539 0.882 -0.851 2.280 -1.232 0.919 -3.105 2.162 -2.630 P-valor 0.196 0.551 0.006 0.125 0.379 0.396 0.024 0.220 0.359 0.002 0.032 0.009
4.11.2.2 Considerando las variables categricas Si adicionalmente ajustamos los modelos de regresin logstica teniendo en cuenta perturbacin por encima de la mediana, obtenemos resultados similares (tabla 33). Considerando como variable respuesta la clasificacin trastorno por encima de la mediana, el efecto de la prematuridad ajustado por nivel educativo del padre sigue siendo relevante en trastornos de alimentacin (ORajustado=2.76, externalizado psicofuncionales IC95%=(1.30,5.84)), (ORajustado=1.74, en su totalidad trastornos (0.96, (ORajustado=1.97, de 3.13)) comportamiento y trastornos 3.59)). IC95%=
IC95%=(1.08,
Adicionalmente, el efecto protector del nivel educativo del padre sobre los
201
trastornos de comportamiento internalizado (ORajustado =0.59, IC95%=(0.40, 0.87)) y sobre los trastornos psicofuncionales totales (ORajustado =0.66, IC95%=(0.44, 0.97)) es significativamente relevante.
Tabla 33: Efecto del nivel educativo del padre en la probabilidad de perturbacin por encima de la mediana OddsError TEstimacin P-valor ratio Estndar value T sueo Prematuridad -0.311 0.733 0.311 -0.998 0.318 Nivel educ p -0.009 0.991 0.199 -0.043 0.965 T alimentacin Prematuridad 1.015 2.760 0.383 2.652 0.008 Nivel educ p -0.267 0.766 0.241 -1.109 0.268 T psicosomticos Prematuridad 0.080 1.084 0.299 0.270 0.788 Nivel educ p -0.072 0.930 0.192 -0.377 0.706 T comp exterrnalizado Prematuridad 0.551 1.736 0.300 1.837 0.066 Nivel educ p -0.161 0.852 0.192 -0.836 0.403 T comp internalizado Prematuridad 0.080 1.084 0.305 0.264 0.792 Nivel educ p -0.533 0.587 0.201 -2.651 0.008 Total T Psicofuncional Prematuridad 0.678 1.969 0.307 2.209 0.027 Nivel educ p -0.422 0.656 0.199 -2.124 0.034
4.11.3
Modelo vincular y estrs materno en funcin
de nivel educativo del padre y prematuridad

El efecto protector que ejerce el nivel educativo del padre sobre la presencia de vnculo inseguro, aunque no tan relevante como el de la madre, es tambin significativo (ORajustado=0.65, IC0.95%=(0.43, 0.97)), mientras que no lo es sobre el estrs materno (ORajustado=1.05, IC0.95%=(0.72,1.54)). Esto indica
202
que por cada punto que aumenta el nivel de educacin del padre, el riesgo de tener vnculo inseguro es en torno al 35% ms bajo, mientras que el riesgo de padecer estrs materno es totalmente independientemente del nivel de educacin del padre. Este resultado es concordante con el obtenido para las variables nivel socioeconmico de la familia y nivel educativo de la madre. Adems, el efecto del nivel educativo es similar en los dos grupos de la muestra, ya que la interaccin tampoco result significativa. Por otro lado, sigue mantenindose el claro efecto de la prematuridad sobre el aumento de riesgo de padecer estrs materno (ORajustado= 2.49, IC0.95%= (1.38,4.50)) (tabla 34).
Tabla 34: Efecto del nivel educativo del padre en la probabilidad de padecer vnculo inseguro y estrs Estimacin Vinculo Prematuridad Nivel educ p Estrs Materno Prematuridad Nivel educ p 0.162 -0.436 0.912 0.051 Oddsratio 1.176 0.647 2.489 1.052 Error Estndar 0.314 0.206 0.302 0.194 T-value 0.516 -2.117 3.017 0.263 P-valor 0.606 0.034 0.003 0.792
203
5.
DISCUSIN
204
5.1
SOBRE LA POBLACIN
La muestra total del estudio se compone de 90 nios nacidos
prematuros de muy bajo peso al nacer (RNMBP) y 96 nacidos a trmino con peso normal (RNPN). Como ya se ha sealado, el porcentaje de nios prematuros RNMBP que continan en el programa de seguimiento de la Unidad de Neonatologa del Hospital de Cruces (Bizkaia), a los 2 aos de edad, es del 81%. Es una cifra aceptable teniendo en cuenta las caractersticas de la poblacin atendida en dicho hospital (poblacin de lugares lejanos) y comparable a otros centros de nuestro pas (Arce et al 2003). En relacin a las 17 familias que -estando en el programa de seguimiento de prematuros- no aceptaron participar en el estudio, no hemos encontrado caractersticas reseables que puedan explicar este rechazo, como podra ser la gravedad mdica del nio o distorsiones del funcionamiento familiar que habamos barajado inicialmente. Creemos que una de las razones es que las pruebas se realizaron en un centro de salud fuera del hospital, que era desconocido para ellos y, en algunos casos, lejano a su domicilio, puesto que la poblacin proviene de toda la provincia de Bizkaia. La poblacin de prematuros tena, al nacimiento, una media de peso de 1159,76 gr. y una edad gestacional media de 29,98 semanas, con tiempos de hospitalizacin media en UCI de ms de 1 semana de duracin en un 57% y de hospitalizacin media total en el Unidad de Neonatologa de ms de 1 mes en el 78%, lo que nos hace considerar a la muestra como presentando una severidad mdica o riesgo biolgico neonatal de grado medio-severo evaluado segn las clasificaciones al uso y comparndolas con las poblaciones de los estudios revisados. Encontramos una proporcin relativamente elevada de embarazospartos mltiples (45%), casi todos gemelares (solo hubo 5 trillizos; el sexto
205
tena peso mayor de 1500 gr. por lo que no entr en el estudio). Como hemos mencionado anteriormente, la causa ms frecuente de estos embarazos mltiples en nuestro medio son las tcnicas de reproduccin asistida. Hemos considerado esta variable por separado buscando su posible influencia en su interaccin con otras. De ello trataremos en uno de los puntos siguientes. En relacin a las variables familiares (edad de la madre, nivel educativo de los padres y antecedentes psiquitricos de stos) y sociodemogrficas (nivel socioeconmico o ndice de pobreza), las dos poblaciones pueden ser consideradas como similares. nicamente se encuentra una pequea diferencia -sin tener significacin estadstica- en la variable sexo, habiendo una proporcin mayor de varones en el grupo de recin nacidos de peso normal-RNPN en comparacin con el de prematuros-RNMBP. Las diferencias en la variable centro sanitario de nacimiento, considerando el modelo sanitario de nuestro pais, no creemos que tengan influencia significativa en los resultados del estudio.
206
5.2
SOBRE EL NIVEL DE DESARROLLO

Tanto la poblacin de nios que nacieron prematuros con muy bajo
peso, como la de nios sanos a comparar, presentan un nivel de desarrollo mental y psicomotor medidos por las Escalas Bayley dentro de la normalidad (ndices >85). Lo mismo aparece reflejado en diversas publicaciones (Aylward et al 1989: meta-anlisis de varios estudios, Ibez 2002) con muestras similares en trminos de peso y edad gestacional al nacer. Debemos sealar que, en el presente estudio, fueron excluidos los nios prematuros con secuelas neurosensoriales medias o severas que podran haber influido en un descenso de estos valores en las pruebas de desarrollo, que se encuentran dentro de rangos de normalidad en nuestra poblacin. En algunos estudios, con muestras de extrema inmadurez y bajo peso, se han informado resultados ms bajos en las pruebas de desarrollo, lo cual es un dato esperable y vinculado a dicha inmadurez biolgica, con una influencia ms marcada en estas edades tempranas (Taylor et al 1999, Wood et al 2000, Anderson et al 2003). En nuestra poblacin se ha encontrado una correlacin significativa entre peso al nacer y resultados del ndice mental, coincidente con los estudios revisados. En cambio, cuando hemos agrupado la poblacin de prematuros en funcin de la severidad mdica (bajo peso y edad gestacional y mayor duracin de la hospitalizacin en UCI) no se aprecian peores resultados en los tests de desarrollo en el subgrupo de prematuros ms vulnerables mdicamente. Lo mismo es referido por Miceli et al (2000), que concluyen que la inmadurez o las complicaciones mdicas no influyen de manera relevante en los resultados del desarrollo a los 36 meses, siendo factores relacionados con el entorno familiar los que afectaran en mayor medida tras los primeros meses de vida del nio prematuro. Sin embargo es importante sealar que, sin dotarlo de sentido
207
patolgico, s encontramos diferencias al comparar los dos grupos en los resultados del ndice mental, que es ms bajo en los prematuros (IM prematuros: 99,36, IM no prematuros: 107,31, p=0,001). En cambio no aparece en nuestro estudio esta diferencia en relacin al ndice psicomotor, similar en los dos grupos (IP prematuros: 95,64, IP no prematuros: 93,84). Ya hemos planteado que pueden haber sido las condiciones para la realizacin de las pruebas psicomotrices las que hayan originado estos resultados ms bajos en el grupo de nios no prematuros. Este hallazgo, que no coincide con la generalidad de las investigaciones revisadas, nos hace cuestionar dichos resultados en nuestro estudio y pensar que deberan haber sido ms altos en los nios no prematuros. Este significativo, aunque no patolgico, desfase o retraso en el nivel de desarrollo mental, y tambin psicomotor, en los nios prematuros de muy bajo peso a los dos aos, se ha sealado en la mayora de los trabajos revisados (Schendel et al 1997, Jimnez et al 1997, Bylund et al 1998, Singer et al 1999, Portellano 2007, Saitua 2007). Hay que ser prudente a la hora de valorar estos resultados como indicadores de mala evolucin en el desarrollo de estos nios prematuros ya que, insistimos, han de entenderse como dentro de los mrgenes de la normalidad y, adems, algunos estudios de seguimiento han comprobado que la tendencia es a igualarse con el paso de los aos. A pesar de que los grandes prematuros presentan, a lo largo de la infancia, valores del cociente intelectual en un rango medio, casi todos los estudios de seguimiento encuentran una mayor frecuencia de dificultades en los aprendizajes y peores resultados escolares (Bylund et al 1998, Bhutta et al 2002, Hack 2005). Es importante tener en cuenta las diferencias entre las poblaciones estudiadas, sobre todo en relacin al peso y edad gestacional del nacimiento. A pesar de que se ha referido que la mayor vulnerabilidad biolgica no se
208
asocia a resultados significativamente ms bajos en las pruebas de desarrollo, las muestras de nios con extrema prematuridad son los que tienden a presentar algunas diferencias si se comparan con nios sanos a trmino. No obstante, los resultados del desarrollo en estas poblaciones estn mejorando significativamente en los ltimos aos (Bhutta et al 2002, Anderson et al 2003, Marlow et al 2005). Esta mejora en los resultados del desarrollo en los primeros aos es debida, tanto a la eficacia de los cuidados y tratamientos mdicos aportados a los grandes prematuros, como a la mayor implicacin de las familias durante la estancia hospitalaria y al apoyo que reciben posteriormente. En este estudio hemos planteado como objetivo ver posibles asociaciones de los ndices del desarrollo con otras variables, lo que abordaremos en varios de los apartados posteriores.
209
5.3
SOBRE LA RELACIN MADRE-HIJO

Las madres de los nios prematuros de muy bajo peso al nacer
(RNMBP) de nuestro estudio han experimentado mayores niveles de estrs durante el primer ao de vida de su hijo, siendo claras y significativas (p=0,003) las diferencias en esta variable comparando con el grupo de madres de nios sanos al nacer. La probabilidad de las madres de grandes prematuros de nuestra poblacin de padecer estrs, durante el primer ao de vida de su hijo, es el doble que las de nios no prematuros. Este hallazgo coincide con la generalidad de los estudios revisados que consideran que el nacimiento de un nio con gran prematuridad es una experiencia de estrs y gran desbordamiento emocional para los padres (Parker-Loewen et al 1988, Druon 1996, Miles et al 1997, Singer et al 1999, Jacoby et al 2003). Algunos autores plantean incluso que, en un alto porcentaje de casos, puede cumplir criterios de un trastorno por estrs postraumtico cuando se evala a los padres meses despus del nacimiento prematuro (Pierrehumbert et al 2003, Muller-Nix et al 2004). Los testimonios recogidos para valorar el estrs materno en la Entrevista R van en la lnea de intensas y contradictorias emociones ligadas a los recuerdos de la situacin de inmadurez y de incertidumbre por el estado de salud del hijo, sobre todo los primeros das o semanas tras el nacimiento; a la separacin de l, a menudo durante varias semanas o meses; y a las frecuentes vivencias de frustracin en las actividades de crianza posteriores, cuando ya el beb ha sido dado de alta del hospital. En pocos casos las madres de prematuros haban solicitado apoyo o consulta psicolgica, aunque algunas de ellas seguan teniendo -dos aos despus del nacimiento- dificultad para recordar la estancia de su hijo en el hospital sin verse desbordadas por la emocin o el llanto, o tener que recurrir, como modo de proteccin, a la racionalizacin de los recuerdos o al olvido.
210
Miles et al (1997) y Sibertin-Blanc et al (2001) encuentran una tasa relativamente alta de madres cuyos sntomas de ansiedad y/o depresin consideran que cumplan criterios de un trastorno clnico. A pesar de que, en los ltimos aos, es cada vez mayor la implicacin en los cuidados y atencin al hijo prematuro durante su estancia hospitalaria, y que reciben ms apoyo emocional por los profesionales, mdicos y de enfermera, los padres y madres siguen teniendo que hacer frente a una experiencia emocional problemtica debido al hecho de que sobreviven prematuros cada vez ms pequeos e inmaduros, con riesgos y complicaciones ms graves. En cuanto a la calidad de la relacin con su hijo, lo que hemos denominado tipo de vnculo o modelo vincular (de apego), evaluado a travs de las representaciones maternas de apego, no se han encontrado diferencias entre las madres de los dos grupos estudiados. Este hallazgo, al mismo tiempo que la presencia de tasas mayores de estrs en las madres de prematuros, ha sido referido en otros trabajos (Druon 1996, Wijnrocks 1999, Halpern 2001, Ibez 2002, Muller-Nix et al 2004, Pavoine et al 2004, Forcada-Guex et al 2006). Slo un estudio revisado -con una muestra relativamente pequea y evaluada a los 12 meses de vida de los hijos- encuentra diferencias en las representaciones de apego presentando las madres de nios prematuros mayor frecuencia de representaciones de apego inseguro comparadas con madres del grupo control de nios sanos a trmino (Fava et al 1997). En otra investigacin (Borghini et al 2006), se encuentra un hallazgo en principio sorprendente: son las madres de los prematuros en situacin de bajo riesgo biolgico las que tienen ms representaciones de apego inseguro comparado con las de prematuros de alto riesgo. Ambos grupos evolucionan, a lo largo de los primeros 18 meses de vida del hijo, hacia patrones de apego seguro, pero el grupo de madres de alto riesgo lo hacen en mayor proporcin,
211
es decir su interaccin con el hijo mejora. Esto plantea, de nuevo, la complejidad para evaluar las interacciones tempranas y el modo en que ejercen influencia sobre ellas los acontecimientos traumticos y los diversos factores asociados. Muller-Nix et al (2004) proponen que la experiencia de estrs de las madres afecta significativamente a sus conductas interactivas con el beb los primeros meses tras el nacimiento, mostrndose las madres de prematuros ms controladoras y menos sensibles hacia el hijo, aunque las conductas interactivas de ste no eran diferentes de los no prematuros. Con el paso del tiempo (lo evalan a los 18 meses de edad corregida del nio) dichas conductas interactivas van igualndose con el grupo de madres de nios a trmino. Las concepciones tericas y de investigacin sobre la organizacin de los modelos de apego -y, ms ampliamente, de la personalidad- han encontrado una tendencia a la estabilidad en dichos modelos. Por tanto, es lgico pensar que las madres tienen un modelo vincular o de apego internalizado que va a continuar estable a pesar de acontecimientos o situaciones vitales adversas como puede ser un embarazo complicado, el nacimiento muy prematuro de un hijo o las posibles complicaciones mdicas asociadas. La reaccin emocional o el estrs padecido con estas experiencias ser manejado en funcin de sus capacidades adaptativas (mecanismos psquicos de defensa) y ser resuelto de manera ms o menos favorable segn dichas capacidades. Aunque inicialmente la experiencia de estrs afecte a las conductas interactivas y pueda alterar el tipo de vnculo, poco a poco ste tender a estabilizarse hacia su pauta predominante. Parece improbable que las respuestas en entrevistas de apego en adultos (madres) puedan verse afectadas por dicho evento, puesto que lo que evalan son las representaciones de apego en relacin a su propia infancia y no especficamente hacia su hijo (George et al 1996, Borghini et al 2006). En
212
nuestro estudio hay que tener en cuenta, adems, que la evaluacin se realiza a los 2 aos, por lo tanto ha habido un periodo de recuperacin de los padres tras el nacimiento prematuro. Est demostrado que los estilos de apego seguro se asocian a mejores capacidades de manejo del estrs y de los conflictos vitales. En nuestro estudio se aprecia una relacin muy significativa entre un mayor nivel del estrs materno durante el primer ao del hijo y un modelo vincular de tipo inseguro, de la que trataremos en un apartado posterior. Nos ha parecido un hallazgo relevante la alta tasa de estrs que refieren tambin las madres de los nios a trmino durante el primer ao de vida de sus hijos. Nos lleva a reflexionar sobre las condiciones de los cuidados y la crianza temprana de los hijos y la probable influencia de los cambios sociales profundos acaecidos en los ltimos decenios, en especial en el rol de la mujer, con sus intereses profesionales y laborales. Mantener a un nivel ptimo su rol de madre y hacerlo compatible con las tareas profesionales parece constituir una fuente notable de estrs.
213
5.4
SOBRE
LA
PRESENCIA
DE
TRASTORNOS
PSICOFUNCIONALES
Hallamos una tendencia en la poblacin de prematuros a presentar globalmente ms trastornos o sntomas psicofuncionales. Si valoramos separadamente, la diferencia es significativa en los trastornos de alimentacin que siguen apareciendo ms en prematuros (el doble que en no prematuros), lo que tambin han encontrado varios estudios revisados (Singer et al 1996, Gerner 1999, Ibez 2002, Pierrehumbert et al 2003, Forcada-Guex et al 2006). Estas dificultades se expresan mayoritariamente en forma de rechazo del alimento. Los problemas de sueo, en cambio, tienen una tendencia a presentarse con ms frecuencia en el grupo de nios de peso normal al nacer, hallazgo coincidente con Ibez (2002) en una poblacin de bebs prematuros y a trmino de similares caractersticas. Por el contrario uno de los estudios revisados (Pierrehumbert et al 2003) informa de ms frecuencia de problemas de sueo tambin en los prematuros de su muestra. Parece importante sealar al respecto, que los datos epidemiolgicos actuales con poblaciones infantiles -en las sociedades occidentales desarrolladas (Europa, USA)- aportan evidencias de un incremento de las consultas relacionadas con dificultades del sueo. En los primeros aos de vida las funciones de alimentacin y de sueo son especialmente importantes y reflejan la capacidad del nio para ajustar sus ritmos biolgicos y de relacin con el entorno familiar-social. Los problemas de alimentacin -que son ms frecuentes en la poblacin de prematuros estudiada- estn, en nuestra opinin, relacionados no slo con la gravedad de la prematuridad y las complicaciones que conlleva en este rea (alimentacin por suero o sonda nasogstrica, falta de estimulacin de las
214
sensaciones orales y la deglucin), sino tambin con las reacciones y vivencias parentales. Las dificultades del beb originan sentimientos de frustracin y ansiedad en relacin a la salud de ste, lo que puede hacer que los padres se vuelvan muy intervencionistas, incluso intrusivos, en los procesos de alimentacin. No se encuentra mayor frecuencia de trastornos respiratoriosincluidos en el grupo de trastornos psicosomticos- en nuestra poblacin de prematuros. Es un dato no esperable si tenemos en cuenta que la morbilidad de origen mdico que ms suelen presentar los nios prematuros, en funcin del grado de inmadurez, es la que afecta a rganos y funcin respiratoria (displasia broncopulmonar, enfermedad pulmonar crnica que suele requerir ventilacin asistida) y que frecuentemente deja algunas secuelas a lo largo de los primeros aos de vida. De hecho varios de los estudios revisados incluyen esta complicacin respiratoria, frecuente a lo largo de los primeros meses, como parmetro de gravedad mdica y hacen agrupamientos de prematuros en funcin de la presencia o no de broncodisplasia pulmonar. Hay que recordar que la valoracin de trastornos respiratorios en este estudio se hace a la edad de 2 aos, recogiendo la percepcin de la madre acerca de los problemas de su hijo durante el ltimo mes, por lo que podemos encontrar que un porcentaje de prematuros que inicialmente presentaron broncodisplasia pulmonar hayan tenido una evolucin satisfactoria, normalizando su funcin respiratoria. Es importante sealar que estos trastornos psicofuncionales,
especialmente de alimentacin, no parecen originar problemas importantes de salud y crecimiento, ya que no influyen significativamente sobre peso y talla a los dos aos. La poblacin de prematuros tambin presenta ms trastornos de comportamiento externalizado (cleras, rituales, oposicionismo y agresividad) pero no de comportamiento internalizado (miedos, fobias y dificultades de separacin) que son referidos con la misma frecuencia en
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ambos grupos. Hallazgos parcialmente similares se refieren en varios de los estudios revisados: mayor frecuencia de problemas de atencin e hiperactividad (Minde et al 1989, McCormick et al 1996, Beckwith et al 1996), de problemas de comportamiento externalizado y tambin internalizado (Bhuta et al 2002). Debemos tener en cuenta que, en estos estudios, las valoraciones de padres y profesores sobre las dificultades del nio se realizaron a edades ms avanzadas, durante la escolaridad. En cambio, otro estudio -con prematuros de gran inmadurez y bajo peso- encontr fundamentalmente trastornos internalizados y de la atencin (Anderson et al 2003). Las manifestaciones de tensin a nivel psquico varan con el paso de los aos, adquiriendo un predominio en las edades ms tempranas su expresin a travs del cuerpo, el movimiento y la descarga motriz. Posteriormente, con el dominio de otros modos de comunicar el malestar y las tensiones, especialmente con el desarrollo del lenguaje, el nio va adquiriendo la capacidad de contener sus tensiones psquicas, incluso de expresarlas en forma de sntomas o de comportamientos internalizados. Esto podra quizs explicar esta mayor presencia de trastornos de comportamiento internalizado referidos durante la edad escolar de los antiguos prematuros. Tambin coincide con la menor prevalencia de trastornos de conducta que constatan la mayora de estudios de seguimiento de grandes prematuros en la adolescencia y la juventud (Botting et al 1997, Saigal et al 2000, Gardner et al 2004, Hack et al 2004, Allin et al 2006, Pesonen et al 2008).
216
5.5
SOBRE LA INFLUENCIA DEL PARTO MLTIPLE

Ya hemos sealado que el porcentaje de embarazos-partos mltiples es
alto en nuestra muestra, comparando con otros estudios. Recordemos que el embarazo mltiple ha sido bien descrito como factor etiolgico de la prematuridad: la mitad de embarazos gemelares y el 90% de los de tres nios son prematuros. En nuestro estudio solo tenemos partos mltiples en el grupo de prematuros y no en el grupo de nios a trmino a comparar, por lo que al estudiar posibles influencias de dicha variable hay que tener en cuenta est limitacin. No hallamos que la variable parto mltiple tenga ningn efecto aadido sobre el de la prematuridad en los ndices de desarrollo, ni en la talla a los dos aos. En relacin a la variable peso en el seguimiento se encuentra tendencia a ser ms alto en los prematuros nacidos de parto mltiple En cuanto a la posible influencia sobre estrs materno, tipo de modelo vincular y trastornos psicofuncionales, tampoco observamos en los resultados, al asociar las variables, que el parto mltiple tenga un efecto negativo. Inicialmente, por el efecto acumulativo de factores de riesgo (consideramos el parto mltiple como tal), podra esperarse que las madres de gemelos o trillizos prematuros de muy bajo peso sufrieran ms sobrecarga y estrs, y pudieran verse ms perturbadas las interacciones tempranas con sus hijos, con la influencia que se sabe que ello tiene en la aparicin de problemas, especialmente en las conductas de alimentacin y de sueo. Nos ha sorprendido, por el contrario, encontrar -en este grupo de madres y prematuros gemelos y trillizos- cierta tendencia (sin adquirir significacin estadstica) a presentar menos estrs, menos vnculo inseguro y menos trastornos psicofuncionales.
217
Los resultados obtenidos estudiando los dos subgrupos de prematuros, nos lleva a plantear la posibilidad de cierto efecto protector por el hecho de nacer de embarazo mltiple que lleguen a compensar, incluso a mejorar, la situacin evolutiva de estos prematuros. Podramos hipotetizar, en base a nuestra experiencia clnica, que es la puesta en marcha de mayores apoyos la que dara seguridad a estas madres y sus bebs. Suele ser necesario y habitual, cuando se cran gemelos o trillizos, rodearse de otros miembros de la familia extensa (abuelos, tos), o de otros cuidadores, para poder hacer frente a las necesidades cotidianas de los hijos. Asimismo los pediatras y profesionales puericultores suelen estar ms vigilantes hacia el crecimiento, la alimentacin y la salud en general de estos bebs. Ambas intervenciones podran tener una influencia positiva sobre los parmetros de madre y beb ya citados. Otro estudio, por el contrario, halla mayor presencia de estrs materno en la poblacin de gemelos prematuros, pero tampoco encuentra diferencias significativas en el modelo vincular ni ms problemas de alimentacin en este grupo (Ibez 2002).
218
5.6
SOBRE LA INFLUENCIA DEL ESTRS MATERNO Y LA PREMATURIDAD

Es destacable el efecto que el estrs de la madre parece tener sobre el
ndice de desarrollo psicomotor, que es ms bajo en los nios de ambos grupos cuyas madres referan altos niveles de estrs durante el primer ao del hijo. Encontramos asimismo una asociacin significativa entre el estrs materno y la presencia de modelo vincular inseguro, tanto en las madres del grupo de prematuros como en el de no prematuros. Es importante subrayar que este hallazgo, que refieren estudios con metodologa y objetivos semejantes evaluando caractersticas de la relacin madre-hijo, no puede ser interpretado en trminos de causalidad lineal, sino como hemos referido anteriormente, de asociacin (Ibez 2002, Pierrehumbert et al 2003). Podemos plantear que las madres que tienen con sus hijos modelo vincular o de apego de tipo inseguro tendran menos capacidades psicolgicas para hacer frente a acontecimientos potencialmente traumticos como es un parto muy prematuro. El modo de expresarse este desbordamiento de los mecanismos de mantenimiento del equilibrio psquico adquiere ms fcilmente, en estas madres, un carcter sintomtico, presentando cuadros de ansiedad o depresivos de intensidad variable, que ha requerido, en algunos casos de nuestra poblacin, atencin psicolgica o psicofarmacolgica. Otros trabajos que incluyen una evaluacin de la calidad de la interaccin madre-beb encuentran una relacin significativa entre la presencia de estrs postraumtico en las madres, mayor presencia de representaciones de apego inseguro y problemas de sueo y alimentacin (Pierrehumbert et al 2003). Asimismo se ha referido relacin entre los sntomas de ansiedad y
219
depresin maternos y un grado excesivo de preocupacin por el nio (independientes del riesgo mdico-biolgico o el tiempo de hospitalizacin), que puede originar una reduccin de las conductas maternas de apego (Minde et al 1983, Feldman et al 1999, Charavel 2000). Otros estudios informan de la influencia de las altas tasas de estrs materno y la gravedad mdica en el periodo neonatal sobre los modos de interaccin, presentando, las madres de nios prematuros de alto riesgo mdico, actitudes y conductas ms rgidas y menos sensibles en la crianza de sus hijos. Estas conductas se mantenan despus de pasado el acontecimiento traumtico y la estancia hospitalaria, aunque tienden a normalizarse a lo largo del segundo ao de vida del hijo (Wijnrocks 1999, Muller-Nix et al 2004). En nuestro estudio se evidencia tambin la influencia del estrs materno, que se aade a la originada por la prematuridad, sobre los trastornos psicofuncionales, aunque nicamente adquieren significacin estadstica en el caso de los trastornos del sueo. Encontramos que los nios de nuestro estudio -tanto prematuros como nacidos a trmino- cuyas madres refieren altas tasas de estrs a lo largo del primer ao de vida de su beb, presentan ms perturbaciones del sueo. Una asociacin similar muy clara entre la reaccin de estrs materno y los problemas de sueo encuentran Pierrehunbert et al (2003) al evaluar a los 18 meses una poblacin de grandes prematuros. Estos autores refieren el hallazgo relevante de que los prematuros de bajo riesgo biolgico perinatal presentaban ms problemas de sueo que los de alto riesgo y que los controles a trmino, por lo que consideran una mayor influencia de la reaccin de estrs materna en dichos problemas de sueo. El resto de trastornos psicofuncionales no se ven afectados
especficamente por la variable estrs materno.
220
5.7
SOBRE LA INFLUENCIA DEL MODELO VINCULAR DE LA MADRE Y LA PREMATURIDAD

Ya hemos comentado anteriormente que, al igual que en otros estudios,
no
hemos
hallado
diferencias
en
el
modelo
vincular,
sea
las
Representaciones Maternas de Apego, entre las madres de prematuros y de no prematuros. Se aprecia, en los resultados de nuestra muestra, que las madres que son clasificadas como presentando modelo vincular o de apego inseguro seran ms vulnerables, reaccionando con tasas mayores de estrs, y esto es ms evidente en las madres de prematuros, ante la situacin de sobrecarga psicolgica que supondra la prematuridad grave de su hijo. Podemos apreciar que el tipo de vnculo inseguro tambin tiene un efecto perturbador sobre aspectos del desarrollo de los nios estudiados a los 2 aos de edad. Encontramos que los nios de ambos grupos cuyas madres tenan modelo vincular inseguro tienen resultados ms bajos en el ndice mental, disminuyendo estas cifras an ms en el grupo de prematuros. No encontramos, en cambio, ninguna influencia del modelo vincular en la probabilidad de presentar ms trastornos psicofuncionales (alimentacin y sueo), que s encuentran varios de los autores antes citados (Ibez 2002, Pierrehumbert et al 2003). Si consideramos las posibles influencias entre las variables
prematuridad (con peso<1500gr), el estrs y el tipo de vnculo de la madre, podemos concluir que, en los resultados de nuestro estudio, la prematuridad no tiene efecto sobre el modelo vincular pero s se asocia con altas tasas de estrs materno durante el primer ao de vida de su beb. Se evidencia asimismo una relacin clara entre estrs materno y modelo vincular, en ambas
221
poblaciones, la de prematuros y la de nios sanos a trmino. Es decir, en ambos grupos, las madres que presentaban modelo vincular o de apego inseguro tenan ms probabilidad de presentar sintomatologa ansiosa o depresiva. Los resultados anteriores nos llevan a pensar que el modelo vincular materno incluye una serie de caractersticas psicolgicas maternas relativamente independientes de acontecimientos vitales, por muy traumticos que estos sean, como es el caso de un parto muy prematuro y complicado. Este modelo cuando es seguro- parece representar una organizacin psquica estable que permite afrontar dichos acontecimientos sin que lleguen a desbordar el equilibrio psquico materno originando sntomas importantes de estrs. Podemos pensar que la aparicin de ms estrs en las madres con vnculo inseguro se explicara por la mayor vulnerabilidad de este otro tipo de organizacin psicolgica. Ambas posibilidades supondran una confirmacin de la estabilidad y consiguiente capacidad para afrontar ciertas situaciones psicologicas, vinculadas a adquisiciones psquicas propias del desarrollo previo, tal y como postula Fonagy para la funcin reflexiva materna, que colocara a quien la posee en una situacin favorable para captar las necesidades del beb y de la crianza y responder adecuadamente a ellas (Fonagy et al 1991, Fonagy 2004,2007). Los hallazgos anteriores nos plantean nuevos interrogantes sobre los complejos modos de relacin entre los seres humanos y, concretamente, entre el nio pequeo y sus cuidadores principales. Es posible plantearnos que el modelo vincular inseguro en las madres de recin nacidos constituya un factor de riesgo sobrecargado, en el caso de los prematuros de muy bajo peso al nacer, por la experiencia de estrs padecida. Estas preguntas siguen siendo planteadas en los trabajos de los ltimos
222
aos sobre los modos de apego y la comprensin de los factores psicosociales que influyen en la crianza. Puede cambiar el modelo vincular frente a un acontecimiento traumtico como tener un hijo gran prematuro, es decir, una madre con vnculo seguro puede responder con vnculo inseguro como respuesta adaptativa al nacimiento prematuro? Es estable el modelo vincular materno a travs de los aos de vida de un hijo, y se mantiene con todos los hijos?
223
5.8
SOBRE LA INFLUENCIA DEL RIESGO BIOLGICO NEONATAL

Hemos realizado un anlisis de los resultados agrupando a los nios
prematuros como de alto y bajo riesgo biolgico, en funcin de 3 caractersticas: peso al nacimiento, edad gestacional y tiempo de hospitalizacin en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal. El grupo de alto riesgo incluye los prematuros que cumplan 2 de las 3 condiciones siguientes: peso al nacimiento menor de 1000gr. edad gestacional menor de 29 semanas tiempo de hospitalizacin en UCI mayor de 7 das
Este grupo de alto riesgo inclua el 39% de la muestra de prematuros (33 nios). No se han encontrado diferencias entre los dos grupos de prematuros estudiados por separado (prematuros RNMBP de alto riesgo, de bajo riesgo, comparados con no prematuros) ni en relacin a variables del nio (ndices de desarrollo, trastornos psicofuncionales), ni de la madre (estrs en el primer ao, modelo vincular). En el estudio de Ibez (2002) tampoco encuentran diferencias en funcin de estas variables. Otra serie de estudios longitudinales (Singer et al 1999, 2003) sobre una poblacin numerosa de grandes prematuros -122 de alto riesgo y 84 de bajo, comparados con 123 no prematuros- no encuentran diferencias en el nivel de estrs en el periodo neonatal o la presencia de conductas maternas sensibles a las necesidades de su beb entre los 2 grupos de prematuros. nicamente encuentran diferencias en las tasas de estrs referido por las madres a los 2 aos de vida del hijo. Contrariamente a una de sus hiptesis, las actitudes y conductas maternas favorecedoras de crecimiento cognitivo y socioemocional
224
en el hijo -que podemos incluir como caractersticas del modelo vincular seguro- no era diferente en los 3 grupos tras el primer ao de vida, lo que coincide con los hallazgos de nuestro estudio de que no se encuentran diferencias en relacin al modelo vincular de la madre. Por tanto, en la poblacin de prematuros estudiada (sin secuelas medias o graves), no se aprecia que el riesgo relacionado con la inmadurez biolgica del gran prematuro, o con complicaciones mdicas, tenga una influencia aadida a la provocada por la propia prematuridad sobre aspectos del desarrollo y el estado de salud del nio a los 2 aos de edad corregida, ni sobre las tasas de estrs padecido por la madre, ni sobre la seguridad en el modelo vincular de sta con su beb. El riesgo de origen mdico-biolgico, al menos cuando no es muy severo (sin secuelas neurosensoriales), no parece tener un efecto desorganizador ni sobre las fuerzas fsicas y psicolgicas que impulsan el desarrollo del nio en los primeros 2 aos de vida, ni sobre las capacidades de la madre para interaccionar con l y proveer los cuidados ptimos. Este hallazgo de nuestro estudio viene a constatar el carcter plurifactorial del desarrollo y el papel potencialmente amortiguador o agravante de los factores ligados a la respuesta materna en los casos de ciertas dificultades neonatales de intensidad moderada, como la prematuridad aqu estudiada. Esta relativizacin de los efectos de las complicaciones neonatales va en el sentido de considerar, como ya se ha referido en el apartado de antecedentes y de acuerdo con bastantes autores, que el peso relativo de los factores de riesgo cambia durante los 2 primeros aos de vida. El riesgo mdico-biolgico, de clara importancia en las primeras semanas y meses tras el nacimiento, va perdiendo importancia mientras que los factores de riesgo psicosocial -especialmente los ligados a la familia y los apoyos que esta recibe- van jugando un papel ms relevante (Beckwith et al 1996, Miceli et al 2000, Ibez 2003, Singer et al 2003).
225
5.9
SOBRE
LA
INFLUENCIA
DEL
NIVEL
SOCIOECONMICO
Dado que los dos grupos de nuestro estudio son similares en cuanto a sus caractersticas socioeconmicas, podemos mantener que esta variable afecta del mismo modo a ambas poblaciones, mitigndose el posible efecto moderador o confusor. El hallazgo ms relevante es la asociacin entre tener nivel socioeconmico familiar ms bajo y la probabilidad mayor de que la madre presente un modelo vincular inseguro. Conviene, de nuevo, subrayar que dicha asociacin no se puede entender en trminos de causalidad lineal, ni en el sentido de que tener condiciones socioeconmicas desfavorables origine modelos de relacin o de apego con el hijo de tipo inseguro, ni lo contrario, que un modelo de apego inseguro genere en la madre o la familia dificultades en el mbito citado. De nuevo, pensamos que hay que considerar la comprensin de esta asociacin en trminos de pluricausalidad, causalidad circular e interaccin de factores de vulnerabilidad. La presencia de estrs en el primer ao del hijo -que es alto en las madres estudiadas- especialmente influida por la prematuridad, no aumenta por el hecho de padecer las familias peores condiciones socioeconmicas. No podemos concluir de los resultados de este estudio ninguna otra influencia de los factores socioeconmicos ni sobre los ndices de desarrollo, ni sobre la probabilidad de padecer trastornos psicofuncionales, ni sobre parmetros del crecimiento como peso y talla a los 2 aos. Clsicamente se ha mantenido, apoyada por trabajos de investigacin fiables, la influencia de las condiciones materiales en las que un nio era criado y educado sobre el desarrollo de sus capacidades cognitivointelectuales y sus resultados escolares. Estos factores ejercen su influencia a
226
largo plazo y por medio de complejas interacciones con factores del funcionamiento familiar, que se aaden a las condiciones mdico-biolgicas (Singer et al 2003).
227
5.10 SOBRE LA INFLUENCIA DEL NIVEL EDUCATIVO DE LOS PADRES

A la luz de los resultados sobre los efectos del nivel educativo de los padres sobre las variables de desarrollo, salud del nio, vivencias maternas y relacin temprana madre-hijo, nos parece importante resaltar la asociacin clara entre el mayor nivel educativo familiar y un modelo vincular o de apego de tipo seguro, en el mismo sentido que ocurra con el nivel socioeconmico. El nivel educativo de la madre tiene mayor peso que el del padre. Estos hallazgos coinciden con los generalmente mantenidos de que las personas con mayores capacidades reflexivas y de mentalizacin caractersticas del apego seguro- tienen mayores logros acadmicos e intereses culturales ms amplios. Otra vez hay que recordar la relacin de asociacin y no de causalidad entre ambas caractersticas de las personas. Siguiendo a lo referido en relacin al nivel socioeconmico, se sabe que un nivel educativo alto de los padres, especialmente de la madre, tiene un efecto favorecedor y estimulador de las capacidades cognitivas y del desarrollo del lenguaje de los hijos. En nuestro estudio encontramos esa influencia favorecedora de mejores logros en el ndice mental de desarrollo, aunque sin que adquiera significacin estadstica. En la misma lnea encontramos que el mayor nivel educativo de ambos padres tiene un efecto protector sobre la presencia de trastornos de comportamiento internalizado y la totalidad de trastornos psicofuncionales, disminuyendo su frecuencia. Podemos entender esta influencia como mediatizada por las capacidades relacionales de unos padres con caractersticas cognitivas y relacionales que les permiten atender con mayor adecuacin las necesidades de su hijo, con el efecto contenedor tanto en sus emociones y comportamientos como, globalmente, en sus funciones corporales.
228
5.11 RESUMEN DE LAS HIPTESIS PLANTEADAS

Considerando las hiptesis planteadas en los objetivos del estudio podemos concluir lo siguiente: 1 hiptesis: existira un vnculo ms inseguro en las madres de los nios prematuros de muy bajo peso al nacer. No se cumple dado que no encontramos diferencias entre las madres de los dos grupos. 2 hiptesis: las madres de prematuros de muy bajo peso al nacer padeceran una situacin de mayor estrs en el primer ao de vida del hijo. Se cumple hallndose tasas significativamente ms altas de estrs en las madres de los nios prematuros. 3 hiptesis: los grandes prematuros tienen ndices de desarrollo ms bajos a los 2 aos de vida. Se cumple en relacin al ndice mental, ms bajo en los nios prematuros. En el ndice psicomotor no se encuentran diferencias, pero se plantean dudas sobre los resultados de los nios no prematuros, ms bajos de lo esperable en este ndice. 4 hiptesis: los grandes prematuros presentaran ms trastornos
psicofuncionales a los 2 aos de vida. Se cumple, presentando mayor frecuencia de trastornos de
alimentacin, trastornos de comportamiento externalizado y trastornos psicofuncionales tomados en conjunto.
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5.12 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

La primera de ellas es la relativa al tamao de la muestra. En el diseo original se haba contemplado lograr una muestra de nios controles a comparar del doble que la poblacin de prematuros. Se ha intentado conseguir dicha muestra ideal pero se han encontrado dificultades para implicar en la investigacin a suficientes profesionales de la pediatra y familias de sus cupos asistenciales, as como a dispositivos escolares de nuestra comarca, durante el tiempo fijado para la investigacin (2 aos) y teniendo en cuenta las posibilidades limitadas de los investigadores que realizaron las pruebas del desarrollo, las entrevistas con las familias y la elaboracin-correccin del material recogido (1 psicloga becaria y un psiquiatra infantil a tiempo parcial). A pesar de ello, segn criterio de los expertos en estadstica consultados, la potencia estadstica no se ve rebajada de manera significativa. Otra de las limitaciones, que ya hemos comentado en el apartado de resultados, es la de las condiciones en que han debido realizarse las pruebas de evaluacin del desarrollo (mediante las Escalas Bayley) en un nmero de nios de la poblacin a comparar (nacidos sanos a trmino con peso normal). Dado que se realizaron en aulas de los centros donde estaban escolarizados, puede considerarse que estas condiciones han podido tener una discreta influencia en los valores ligeramente ms bajos de los esperables en dichos nios. En el apartado de discusin de los resultados ya se ha comentado con mayor amplitud. El hecho de realizar todas las entrevistas con las madres aade tambin una cierta limitacin, ya que no se estudia la influencia que en los modelos vinculares, as como en el desarrollo mental y psicomotor del nio, tiene la figura del padre. Por un lado, hemos constatado que la realidad habitual y generalizada en nuestro medio es que son las madres las que mayoritariamente acompaan a sus hijos a los dispositivos de salud, en ambas poblaciones estudiadas. Por otro, de acuerdo con las lneas de investigacin
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consensuadas que estudian las interacciones progenitores-beb y los modelos vinculares o de apego, pensamos que, en nuestro contexto social actual de cuidados y crianza de los hijos, la figura materna tiene una influencia mucho ms determinante, por lo cual, como en la mayora de estudios revisados, hemos escogido estudiar la relacin madre-hijo por medio de las entrevistas realizadas a las madres. En la amplia literatura cientfica consultada, son muy escasos los estudios que se centran en las relaciones padre-beb, aunque, con la mayor implicacin de los padres en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales, va cobrando ms importancia su influencia sobre el vnculo temprano con sus hijos tanto directamente, por su presencia y modos de interaccin afectiva, como, indirectamente, a travs del soporte material y emocional que prestan a las madres. Otra limitacin est relacionada con el hecho de que los problemas del hijo (trastornos psicofuncionales) son referidos por las madres. Se puede plantear que las madres -en especial las que han presentado alta tasa de estrs en el primer ao de vida del hijo- pueden tener alterada la percepcin de la vulnerabilidad de ste incluso tiempo despus de que haya normalizado su situacin somtica. Puede que hayan desarrollado una tolerancia ms baja a los problemas y que den una imagen de mayor fragilidad y peores datos de la evolucin de su hijo. Por el contrario, es posible que otras madres de nios prematuros tiendan a dar una imagen exageradamente positiva o idealizada del hijo en un esfuerzo por olvidar, o negar, parte de la dura experiencia del nacimiento prematuro. Es importante sealar que cuando se ha utilizado este tipo de metodologa (entrevistas semiestructuradas con padres) las madres que expresaban recuerdos ms traumticos del nacimiento prematuro ya sean reales o distorsionados- no aparecen en general ms preocupadas por el bienestar y la salud de sus hijos que las otras madres. No obstante, sera importante tener un seguimiento posterior de la evolucin del nio y de las percepciones de los padres.
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6.
CONCLUSIONES
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Las madres de nios prematuros de muy bajo peso al nacer (<1500gr) no presentan diferencias en los modos de vinculacin (evaluados segn el modelo de apego) con sus hijos a los 2 aos de vida de estos, comparadas con madres de nios de peso normal al nacer, es decir no presentan ms modelo vincular inseguro.
Las madres de nios prematuros de muy bajo peso al nacer (<1500gr) presentan mayores tasas de estrs, en forma de sntomas depresivos y de ansiedad, durante el primer ao de vida de su hijo, que las madres de nios nacidos a trmino y con peso normal al nacer.
La poblacin de nios prematuros estudiada tiene un desarrollo psicomotor y cognitivo, a los 2 aos de edad corregida, evaluado mediante las Escalas Bayley de Desarrollo Infantil, dentro de la normalidad. Hay que sealar, no obstante, que los valores en el ndice mental de desarrollo son ms bajos en el grupo de nios prematuros que en el de nacidos a trmino con peso normal a esa edad. No se encuentran diferencias en el ndice psicomotor, aunque los resultados del estudio en este ndice son dudosos y es posible que pueda haberlas.
Los nios prematuros de muy bajo peso al nacer (<1500gr) presentan ms trastornos psicofuncionales, en especial trastornos de alimentacin, en forma de rechazo del alimento, y trastornos de comportamiento externalizado (cleras, rituales, oposicionismo, agresividad), que los nios nacidos a trmino con peso normal. Estos ltimos tienen, en cambio, ms trastornos del sueo.
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Los nios, tanto prematuros como no prematuros, cuyas madres presentaron altas tasas de estrs durante el primer ao de vida de stos, tienen ndices de desarrollo psicomotor ms bajos que los de madres que no refirieron estrs.
Los nios, tanto prematuros como no prematuros, cuyas madres tienen modelo vincular o de apego inseguro tienen resultados ms bajos en el ndice de desarrollo mental comparados con los hijos de madres con modelo vincular seguro.
El estrs materno durante el primer ao de vida del hijo est relacionado con mayor riesgo para ste de presentar trastornos del sueo a los 2 aos.
Se ha encontrado una relacin significativa entre modelo vincular o de apego inseguro de las madres y estrs de stas (expresado por sintomatologa de ansiedad y depresin) en el primer ao de vida del hijo en los dos grupos estudiados. Sera importante profundizar en la naturaleza de dicha relacin que puede ser til para poder predecir lneas de vulnerabilidad en estas dadas madre-hijo.
Dentro del grupo de prematuros no hallamos diferencias en funcin de la variable embarazo-parto mltiple, teniendo los gemelos y trillizos similares puntuaciones en los ndices de desarrollo, peso y talla a los 2 aos. No presentan ms trastornos psicofuncionales y sus madres no tienen ms modelo vincular inseguro ni refieren ms estrs en el primer ao de vida de su hijo.
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No se encuentra influencia del riesgo biolgico neonatal -incluyendo peso al nacer, edad gestacional y tiempo de hospitalizacin en Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal- sobre el desarrollo y estado de salud de los nios prematuros estudiados a los 2 aos de edad corregida, ni sobre las caractersticas de la relacin madre-hijo.
Un alto nivel educativo de los padres, en especial la madre, y un mayor nivel socioeconmico estn relacionados con una mayor probabilidad de que la madre tenga un modelo vincular seguro.
Un alto nivel educativo familiar ejerce un efecto protector, disminuyendo el riesgo de que el hijo presente, a los 2 aos, trastornos psicofuncionales. Este efecto es ms significativo para los trastornos de comportamiento internalizado.
Los hallazgos de este estudio confirman el hecho de que la experiencia traumtica, en relacin al nacimiento prematuro, es un factor de influencia mayor sobre el equilibrio emocional materno y la salud y el desarrollo del hijo en los primeros aos de su vida. Como comentario final a estas conclusiones, nos parece importante plantear -a pesar de la dificultad de hacerlo cuando el beb est en la unidad de neonatologa- la necesidad de evaluar las reacciones de estrs de las madres (y padres en general) de nios nacidos con gran y extrema prematuridad lo ms temprano posible, as como los signos de riesgo en los patrones interactivos, sugerentes de inseguridad en el apego. Esto permitira
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detectar qu padres pueden necesitar intervenciones de apoyo especfico para afrontar la situacin traumtica y facilitar la instauracin de una relacin de cuidados ms adaptada y sensible a las caractersticas del hijo prematuro. Se trata con ello de minimizar los potenciales efectos perturbadores sobre la relacin con el hijo, y sobre el desarrollo de ste y la aparicin de problemas psicofuncionales en el futuro. Las intervenciones de apoyo con los padres deberan incluir empata con su experiencia emocional, as como informaciones generales, orientacin y estmulos para que muestren sus capacidades de preocupacin y cuidado hacia su hijo durante el tiempo de hospitalizacin. El objetivo es aumentar los sentimientos de autoconfianza y competencia hacia su hijo, incrementando la capacidad de relacin e interaccin y su inters y dedicacin al nio y a su crianza. En resumen, facilitar el desarrollo del apego durante la estancia hospitalaria. La observacin conjunta de las conductas y competencias del beb por los padres junto con los diferentes profesionales (mdicos y personal de enfermera), con explicaciones acerca de dichas conductas, refuerza tambin su comprensin del hijo. Tras el alta hospitalaria, a travs de los programas de seguimiento de los grandes prematuros, se puede facilitar la transicin de los cuidados del nio en el hogar y continuar el acompaamiento y la vigilancia de la evolucin de las distintas reas del nio y de la interaccin con sus cuidadores. Asimismo, creemos que son necesarios estudios de seguimiento a largo plazo, tanto de aspectos del desarrollo cognitivo y emocional de estos nios prematuros como de la interaccin en el entorno familiar y social, para profundizar en las dificultades que los grandes prematuros siguen presentando durante la infancia y adolescencia.
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237
7.
BIBLIOGRAFA
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265
8.
ANEXOS
266
267
8.1 APENDICE
A:
ENTREVISTA
DE
EVALUACIN DE LAS REPRESENTACIONES MATERNAS
268
Entrevista R de evaluacin de las representaciones maternas Nombre Madre: ____________________________ Fecha:_____________ Sexo hijo/a __________ hijo/a:__________ I DESCRIPCIN DEL NIO ( Apartados: 1, 2, 3, 4) 1. Listado de adjetivos (descriptores) del nio. Espontneamente 1.______________________________________________ 2.______________________________________________ 3.______________________________________________ 4.______________________________________________ 5.______________________________________________ Edad
2. Listado de adjetivos (descriptores) del nio. Con ayuda. 1.______________________________________________ 2.______________________________________________ 3.______________________________________________ 4.______________________________________________ 5.______________________________________________
3. Caractersticas personales del nio Pasivo Tranquilo Agresivo Cerrado Decidido Alegre _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ Activo Nervioso Pacfico Sociable Tmido Triste
269
Difcil Guapo Poco inteligente Receptivo Distante Independiente Desconfiado Vivo Despreocupado Afectuoso
_________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________
Fcil Feo Inteligente Poco receptivo Afectuoso Dependiente Confiado Apagado Preocupado Fro
4. Descripcin anecdtica del nio. Ejemplos concretos para 2 adjetivos __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
II. INFLUENCIA HECHOS IMPORTANTES DEL PASADO (Apartados: 5, 6) 5. Listado de acontecimientos en el pasado del nio 1._______________________________________________________ 2._______________________________________________________ 3._______________________________________________________ 4._______________________________________________________ 5._______________________________________________________
270
6. Influencia de los acontecimientos importantes en el pasado del nio Acontecimiento 1 Ninguna influencia Acontecimiento 2 Ninguna influencia ____________________________ Mucha influencia Mucha influencia Mucha influencia Mucha influencia Mucha influencia
____________________________
Acontecimiento 3 Ninguna influencia ____________________________ Acontecimiento 4 Ninguna influencia ____________________________ Acontecimiento 5 Ninguna influencia ____________________________
III. DESCRIPCIN DE ELLA COMO MADRE (Apartados: 7, 8, 9, 10) 7. Listado de adjetivos (descriptores) de ella misma como madre. Espontneamente 1._______________________________________________________ 2._______________________________________________________ 3._______________________________________________________ 4._______________________________________________________ 5._______________________________________________________ 8. Listado de adjetivos (descriptores) de ella misma como madre. Con ayuda 1._______________________________________________________ 2._______________________________________________________ 3._______________________________________________________ 4._______________________________________________________ 5._______________________________________________________
271
9. Caractersticas de ella como madre Poco afectuosa Tolerante Temerosa Disponible Sobreprotectota Impaciente Autoritaria Seria Controladora Entregada Despreocupada Satisfecha con el rol de madre Rol maternal difcil ______________________________ Afectuosa ______________________________ Intolerante ______________________________ Confiada ______________________________ Ocupada ______________________________ Despreocupada ______________________________ Paciente ______________________________ Permisiva ______________________________ Alegre, jovial ______________________________ Condescendiente ______________________________ Poco entregada ______________________________ Preocupada ______________________________ Insatisfecha del __ rol de madre ______________________________ Rol de madre fcil __
10. Descripcin anecdtica de ella misma como madre. Ejemplos concretos para 2 adjetivos __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
272
IV-DESCRIPCIN DE SU PROPIA MADRE (Apartados: 11, 12, 13, 14, 15) 11. Adjetivos (descriptores) de su propia madre. Espontneamente 1.______________________________________________________ 2.______________________________________________________ 3.______________________________________________________ 4.______________________________________________________ 5.______________________________________________________
12. Adjetivos (descriptores) de su propia madre. Con ayuda 1.______________________________________________________ 2.______________________________________________________ 3.______________________________________________________ 4.______________________________________________________ 5.______________________________________________________
273
13. Caractersticas personales de su propia madre Poco afectiva Tolerante Temerosa Disponible Sobreprotectota Impaciente Autoritaria Seria Controladora Entregada Despreocupada Satisfecha con el rol de madre Rol maternal dificilil _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ Afectiva Intolerante Confiada Ocupada Despreocupada Paciente Permisiva Alegre, jovial Condescendiente Poco entregada Preocupada Insatisfecha del rol de madre Rol de madre fcil
14. Descripcin anecdtica de su propia madre. Ejemplos concretos para 2 adjetivos
______________________________________________________________ ______________________________________________________________
274
15. Cambios en la relacin con su propia madre Mucho menos contacto Pienso mucho menos en ella Mucho ms distante Mucho ms negativa Mucho ms implicada en el rol de hija Mucha menos comprensin ____________________ Mucho ms contacto Af ti mucho ms en ella ____________________ Pienso ____________________ Mucho ms prxima ____________________ Mucho ms positiva ____________________ Mucha ms implicacin en el rol de hija ____________________ Mucha mejor comprencin
V. PARECIDO CON LA FAMILIA (Apartados: 16, 17, 18, 19) 16. Personas a las que el nio se parece / en qu 1.______________________________________________________ 2.______________________________________________________ 3.______________________________________________________ 4.______________________________________________________ 5.______________________________________________________
17. Adjetivos del nio en los apartados 1 y 2, y a que persona recuerdan 1._____________________________________________________ 2._____________________________________________________ 3._____________________________________________________ 4._____________________________________________________ 5._____________________________________________________
275
18. Caractersticas personales de Vd misma (madre) Pasivo Tranquilo Agresivo Cerrado Decidido Alegre Difcil Guapo Poco inteligente Receptivo Distante Independiente Desconfiado Vivo Despreocupado Afectuoso _________________________________ Activo _________________________________ Nervioso _________________________________ Pacfico _________________________________ Sociable _________________________________ Tmido _________________________________ Triste _________________________________ Fcil _________________________________ Feo _________________________________ Inteligente _________________________________ Poco receptivo _________________________________ Afectuoso _________________________________ Dependiente _________________________________ Confiado _________________________________ Apagado _________________________________ Preocupado _________________________________ Fro
276
19. Caractersticas personales del padre del nio Pasivo _________________________________ Tranquilo Agresivo Cerrado Decidido Alegre Difcil Guapo Poco inteligente Receptivo Distante Independiente Desconfiado Vivo Despreocupado Afectuoso _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________
Activo Nervioso Pacfico Sociable Tmido Triste Fcil Feo Inteligente Poco receptivo Afectuoso Dependiente Confiado Apagado Preocupado Fro
VI INFLUENCIA DEL PASADO Y PRESENTE DE LA MADRE (Apartado 20) 20.Influencia de los acontecimientos importantes Acontecimiento 1 Ninguna influencia ____________________________ Acontecimiento 2 Ninguna influencia ____________________________ Acontecimiento 3 Ninguna influencia ____________________________ Acontecimiento 4 Ninguna influencia ____________________________ Acontecimiento 5 Ninguna influencia ____________________________
Mucha influencia Mucha influencia Mucha influencia Mucha influencia Mucha influencia
277
VII AFECTOS LIGADOS A REPRESENTACIONES (Apartados 21, 22) 21. Tres emociones ms intensas que le despierta su hijo: 1. 2. 3.
22. Afectos que le despierta su hijo: Alegria Tristeza Ansiedad/Miedo Curiosidad Rabia Culpabilidad Orgullo Vergenza Tedio Poco Poco Poco Poco _________________ Mucha _________________ Mucha _________________ Mucha _________________ Mucha
Poco _________________ Mucha Poco _________________ Mucha Poco _________________ Mucha Poco _________________ Mucha
Poco _________________ Mucha
Equilibrio entre las emociones Emociones positivas ____________________________ Emociones Ninguna influencia negativas
278
VIII. DESEOS Y TEMORES FRENTE AL FUTURO ((Apartados: 23, 24, 25, 26) 23. Deseos sobre el nio en el futuro 1. 2. 3. 4. 5.
24. Temores sobre el nio en el futuro 1. 2. 3. 4. 5.
25. Deseos para la madre en el futuro 1. 2. 3. 4. 5.
279
26. Temores para la madre en el futuro 1. 2. 3. 4. 5.
IX . AUTOESTIMA (Apartado 27) Equilibrio entre emociones 27. Autoestima Muy negativa _________________________ Muy positiva
X. OTROS (Apartado 28) 28. Exploracin de temas importantes ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________
280
281
8.2 APENDICE B: EDICODE PROCEDIMIENTO DE ANLISIS DE ENTREVISTAS
SEMIESTRUCTURADAS
282
EDICODE El codificador expresar su impresin general de la intensidad y frecuencia de las dimensiones siguientes teniendo en cuenta, dentro de la posible, el conjunto de la entrevista. Cada escala tiene 9 cm y se tiene que valorar cada tem con una puntuacin del 1 al 9 (nicamente nmeros enteros). 1 punto esta en el extremo izquierdo, 5 puntos en el medio y 9 puntos en el extremo derecho. Hay una serie de tems donde hay que invertir las puntuaciones, son estos: 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18 y 20. Una vez dadas las puntuaciones para cada tem se busca la media para cada escala. De esta manera la escala de Fluidez corresponde a la media de los tems 1, 6, 10, 12 y 17. La escala de coherencia corresponde a los tems 2, 7, 9, 11, 13 y 18. La escala adecuacin a los 3, 14 y 19, y la de Reflexividad a los 4, 8, 15 y 20 y la de Autenticidad a los 5, 16 y 21. 1 -Bloqueo-s : El participante habla con mucha indecisin; se para en el momento de decir algo pertinente o rechaza claramente responder a una pregunta (mi madre, como describirla...no puedo). - Discurso no interrumpido: El participante habla de forma continua, con facilidad, espontneamente hace relaciones, cono pocas invitaciones ha hablar del interlocutor - Fcil de seguir : Impresin global del codificador de poder seguir al participante en su discurso. - Difcil de seguir: Impresin del codificador de perderse en un discurso que va en todas direcciones, desorganizado (temas generalmente no pertinentes). - Invasin emocional: Emergencia de emociones (tristeza, despecho, clera), generalmente intensas que el sujeto no consigue canalizar y que se reflejan generalmente a nivel de la expresin (voz temblorosa, ...) - Distancia adecuada: Emociones presentes pero matizadas Nota: Se adjudicar una puntuacin media a un discurso vaco de emociones, que denigra las emociones o que relativiza emociones en los temas evocados p.e.duelo reciente - Atribuye (a s mismo y a otros) motivaciones, deseos, emociones : El participante presta a los dems (o a s mismo) intenciones deseos, temores, etc. para explicar los comportamientos y actos; el participante llega a imaginar cules son los sentimientos de las personas con las que interacciona. - Pocas atribuciones subjetivas : ste tipo de atribuciones no existe o est poco presente.
283
- Clichs, lugares comunes: Se expresa por imgenes estereotipadas o banalizadas en relacin con los roles que las personas tienen o deberan tener en la vida (Es normal, es una mujer...; Me he fijado como objetivo el hacerlo todo perfecto); la idealizacin entra en sta categora (Era la mejor de las madres, una madre ejemplar) - Discurso autntico : Narracin salpicada de elementos personales, de ejemplos vivos, sin clichs. - Comentarios abundantes: Explicaciones, ejemplos, detalles de los adjetivos dados en primer trmino; el participante da muchas explicaciones y se extiende en los detalles (personales o no, pertinentes o no) - Comentarios restringidos : Discurso usado; el participante no da detalles mas que la pura descripcin (Mis padres me queran, ya est). - Discurso desorganizado : Empieza una frase, se para, se va a otro tema, sin seguir una idea clara. - Discurso estructurado : El discurso es preciso, lgico y focalizado (pertinente o no, completo o no). Nota: Un discurso desentendido puede ser estructurado aunque sea pobre - Reconoce su subjetividad : Cuando el participante hable de las relaciones que tiene con otras personas o cuando las describe hay elementos de reserva, tiene tendencia a matizar aspectos subjetivos del discurso, a relativizar ( Fjese, es mi opinin...,; Si vd. preguntara a mi hermana...; Esto puede ser exagerado...) - Ignora su subjetividad : Pocos indicadores permitan pensar que el sujeto establece la diferencia entre sus apreciaciones subjetivas y la realidad - Fuera del tema : Da respuestas aparte del tema; sin darse cuenta divaga, pierde el hilo librndose a asociaciones; no responde a la cuestin, da una respuesta en relacin a otro tema no solicitado por el entrevistador (cmo ve a su hijo desde el punto de vista de su personalidad? Es guapo, algo pequeo, cada da ms fuerte) - Respuestas apropiadas : Da respuesta focalizadas ( al menos el codificador tiene la impresin de que el interlocutor encuentra las respuestas apropiadas) (Es alegre, a veces grun, tiene su carcter...)
10 - Facilidad de evocacin espontnea : Evoca fcilmente sentimientos, recuerdos notables de su pasado, da su opinin personal, poca necesidad del entrevistador de reanimar la conversacin. - Falta de evocacin persistente: no consigue (o no desea) evocar sentimientos, acordarse de los detalles de aquello que le afecta, dar su opinin (No llego a acordarme cmo era de pequea; -Cul es su opinin?- Oh, yo...)
284
11 - Labilidad de los temas: pasa de un tema a otro muy rpidamente, sin conexin aparente (habla de su infancia, de los cuidados durante el parto, de la poltica de los hospitales). - Temas seguidos: los temas se suceden de forma pertinente y con conexiones evidentes. Nota: puntuacin intermedia para un discurso con muchas lagunas 12 - Implicacin emocional: Se implica (implicacin normal o sobre implicacin); a menudo la emocin se percibe en la voz. - Restriccin emocional, fro: Describe, en particular las emociones, con un tono fro, formal o denigrante. Nota: Puntuacin media para un discurso que evita las referencias a las emociones, o bien, busca matizarlas pero sin frialdad. 13 - Pierde el hilo: Tendencia a perderse en detalles insignificantes; no llega a encontrar la ilacin de su discurso (se da cuenta). - Focalizado: permanece centrado sobre el tema que se le ha preguntado; pertinente 14 - Evaluacin global positiva: Se describe (ya sea creble o no) como satisfecho en las relaciones y en su vida; da una apreciacin globalmente positiva de su vida relacional (p.e. en como describa a su familia). - Evaluacin global negativa: Se describe como decepcionado de las relaciones, triste, encolerizado, perdido... 15 - Se ve pasivo en las relaciones: tiene la impresin de sufrir en las relaciones y aparentemente no identifica su influencia en las relaciones con su entorno ( Las personas me critican; -Y vd. qu hace?- , Nada, todos tienen alguna cosa contra m; Generalmente, espero que sea mi marido quien decida). - Se reconoce un papel en las relaciones: Identifica su parte activa en la forma como los dems lo perciben y se comportan con l. (Bien, ya s, soy muy provocador...; Como tengo un carcter fuerte...). 16 - Discurso elaborado: El participante tiende a establecer relaciones entre las cosas, buscar explicaciones (ya sean pertinentes o no) aciertos sentimientos o reacciones que l (o las personas prximas) pueden haber tenido. - Discurso superficial: Se limita a la descripcin de situaciones (sean descripciones abundantes o no lo sean) sin querer o poder buscar ms all. Generalmente el tono de voz es bastante despegado 17 - Ausencia de recuerdos o recuerdos globalizantes: Se acuerda poco (p.e. de la relacin con su madre, de su infancia) y/o los recuerdos son vagos y globales (Mi infancia pas bien...). - Recuerdos precisos: Presencia de recuerdos, detallados, precisos (incluso si es necesario insistir para obtenerlos).
285
Nota: si el participante permanece a nivel descriptivo anotar menos alto en lo positivo. 18 - Se destaca una idea global: Despus de la entrevista el codificador tiene la impresin de haber adquirido una idea de la historia del participante (tanto si el discurso ha sido abundante como si no). - Difcil de extraer una idea global: Impresin del codificador de estar perdido entre las diversas facetas del discurso y/o de la personalidad del participante, de faltar el sentido general de su historia. 19 - Avidez relacional: El participante se queja de no haber tenido suficientes contactos; sentimiento de frustracin en las relaciones; de dar ms que de recibir. - Satisfecho en las relaciones: En conjunto, dice estar satisfecho ( o lo parece) de las personas prximas y de las relaciones que ha tenido con ellas. Nota: Puntuacin media para una persona insatisfecha pero sin trasmitir frustracin 20 - Variedad de sentimientos atribuidos: Los sentimientos y las emociones (positivos o negativos) atribuidos a los dems y a s mismo son variados y matizados. - Atribuciones poco variadas: El participante solo ve un tipo de sentimiento o emocin en cada persona que describe o en s mismo 21 - Excesivamente factual : Se limita a descripciones formales (admitidas socialmente) evocando pocos sentimientos (Como todo el mundo, me digo que eso ya pas...; Es una madre ejemplar, alimenta bien a sus hijos). Las valoraciones son evitadas o son vacas de emociones. - Vivo: Relato personal, implicado
. Fernando Lacasa. Servei de Psiquiatria . Hospital Sant Joan de Deu. Barcelona
286
EDICODE: Hoja de puntuacin

1 2 3 Bloqueos Fcil de seguir Invasin emocional Atribucin deseos motivaciones emociones Clichs, lugares comunes Comentarios abundantes Discurso desorganizad Reconoce su subjetividad Fuera de tema sin darse cuenta Facilidad de evocacin espontnea Labilidad de los temas Implicacin emocional Pierde el hilo, se da cuenta Evaluacin global positiva Se ve pasivo en las relaciones Discurso elaborado Recuerdos ausentes o globalizados Se destaca idea global Avidez relacional Variedad de sentimientos atribuidos Excesivamen te factual. ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ Discurso no interrumpido Difcil de seguir Distancia adecuada Pocas atribuciones subjetivas Discurso autentico Comentarios restringidos Discurso estructurado Ignora su subjetividad Respuestas focalizadas, apropiadas Falta de evocacin persistente Temas enlazados Frialdad, retraimiento Focalizado, pertinente Evaluacin global negativa Se reconoce un rol en las relaciones. Discurso superficial Recuerdos precisos Difcil de destacar idea global Satisfecho de relaciones Atribucin sentim. poco variados Vivo implicado
Fluido Coherente Adecuado In
___________________________________________________
Reflexivo
In
5 6 7 8 9
___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________
Autentico Fluido Coherente Reflexivo Coherente In In
10 11 12 13
___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________
Fluido Coherente Fluido Coherente
In
In
14
___________________________________________________
Adecuado
In
15 16 17
___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________
Reflexivo Autentico Fluido In
18 19 20 21
___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________
Coherente Adecuado Reflexivo Autentico
In
In
287
Escalas del Edicode por Clusters

9 7 5 3 1
(Ds)Evitativo. (F)Seguro (E)Preocupado Fluido 3,3 6,5 6,8 Coherente 6,1 7,6 3,5 Adecuado 7,2 7 5,6 Reflexivo 3,2 6,3 5,4 Autntico 2,8 7 6,8
288
289
8.3 APENDICE CHECK LIST
C:
CUESTIONARIO
SYMPTOM
290
Cuestionario Symptom Check List SUEO 2 1 2 3 4 5 5 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 7 1 2 3 4 5 8 LE CUESTA DORMIRSE PUNTUACION Todas o casi todas las noches. 5 4 Una noche cada dos 3 2 Nunca o casi nunca. 1 MIEDOS AL ACOSTARSE PUNTUACION Todas o casi todas las noches. 5 4 Una noche cada dos 3 2 Nunca o casi nunca. 1 PESADILLAS PUNTUACION Todas o casi todas las noches. 5 4 Una noche cada dos 3 2 Nunca o casi nunca. 1 DESPERTARES PUNTUACION Todas o casi todas las noches. 5 4 Una noche cada dos 3 2 Nunca o casi nunca. 1 PUNTUACION 1 2 3 4 5
NUMERO DE DESPERTARES POR O Veces. 1 vez de cuando n cuando. 1 - 2 veces. 2 -3 veces. 3 veces o ms
291
11 1 2 3 4 5 12 1 2 3 4 5
TIEMPO PARA VOLVERSE A DORMIR Casi enseguida Alrededor de 15 minutos Alrededor de 30 minutos Alrededor de 1 hora. Ms de una hora. DESPERTAR DIFICIL Cada despertar o casi. Una vez o o cada dos Nunca o casi nunca.
PUNTUACION 1 2 3 4 5 PUNTUACION 5 4 3 2 1 PUNTUACION
12* SISTEMA MADRE-HIJO (evaluar a partir de las preguntas 4, 9, 10, 11, 12). Variaciones dentro de la norma.
Tensiones importantes, con una cierta disarmona en la 3 regulacin de la tarea. Sistema francamente disfuncional 5
ALIMENTACION 19 CANTIDAD Demasiado. Ms o menos suficiente. Demasiado poco. DURACION DE LA COMIDA De 5 a 30 minutos. De 30 a 60 minutos. Ms de 60 minutos o menos de 5 FRECUENCIA DEL CEREMONIAL (Condicin necesaria) En todas las comidas Unicamente en la comida principal. De vez en cuando para jugar PUNTUACION 5 1 5 PUNTUACION 1 3 5 PUNTUACION 5 3 1
21
29
292
33a 1 2 3 4 5
RECHAZO A COMER LIQUIDOPUNTUACION Cada comida o casi 5 4 Una comida cada dos. 3 2 Nunca o casi nunca. 1
33b 1 2 3 4 5 35
RECHAZO A COMER SOLIDO PUNTUACION Cada comida o casi 5 4 Una comida cada dos. 3 2 Nunca o casi nunca. 1 PUNTUACION 5 1 1 PUNTUACION
COMIDA PERCIBIDA COMO Un rato desagradable Un rato agradable Un rato como los dems.
35* SISTEMA MADRE-HIJO (evaluar a partir de las preguntas 19, 21, 28, 34 y35) Variaciones dentro de la norma.
Tensiones importantes, con una cierta disarmona en 3 regulacin de la tarea. Sistema francamente disfuncional 5
45 1 2 3 4 5
VOMITOS En todas las comidas o casi Una comida cada dos. Nunca o casi nunca.
PUNTUACION 5 4 3 2 1
293
DIGESTION 54 1 2 3 4 5 56 1 2 3 4 5 57 1 2 3 4 5 RESPIRACION 59 1 2 3 4 5 60 1 2 3 4 5 ASMA, FRECUENCIA Muy a menudo. De vez en cuando. Nunca o casi nunca. ASMA, INTENSIDAD Muy intensa. Medianamente intensas.. Poco intensas. o ausentes PUNTUACION 5 4 3 2 1 PUNTUACION 5 4 3 2 1 DOLOR DE TRIPAS En todas las comidas o casi Una comida cada dos. Nunca o casi nunca. ESTREIMIENTO Muy a menudo. De vez en cuando. Nunca o casi nunca. DIARREA Muy a menudo. De vez en cuando. Nunca o casi nunca. PUNTUACION 5 4 3 2 1 PUNTUACION 5 4 3 2 1 PUNTUACION 5 4 3 2 1
294
62 1 2 3 4
ASMA, TRATAMIENTO Tratamiento en el hospital. Tratamiento mdico en casa. Otro tratamiento en casa. Sin tratamiento
PUNTUACION 5 4 2 1
PIEL 65 EXTENSION DEL EZCEMA (Adicin PUNTUACION N zonas) Ausentes o 0 1 Presente 1+ N DURACION DE LAS CRISIS Ausente. 1 2 das. Alrededor de 1 semana. Crnica. PUNTUACION 1 2 3 5
66a 1 3 5 67b 1 2 3 4 5
INTENSIDAD DE LAS CRISIS PUNTUACION Fuerte. 5 4 Media. 3 2 Dbil 2 Ausente 1 MEDICACION No medicacin. Pequeos medicamentos. Cortisona, antibiticos PUNTUACION 1 3 5
68 1 3 5
295
ALERGIAS, INTENSIDAD 69a 1 2 3 4 5 ALIMENTARIAS Fuerte Moderadas, persistentes. Ligeras, ocasionales.. Ausentes RESPIRATORIAS Fuerte Moderadas, persistentes. Ligeras, ocasionales.. Ausentes CUTANEAS Fuerte Moderadas, persistentes. Ligeras, ocasionales.. Ausentes OTRAS Fuerte Moderadas, persistentes. Ligeras, ocasionales.. Ausentes. PUNTUACION 5 4 3 2 2 1 PUNTUACION 5 4 3 2 2 1 PUNTUACION 5 4 3 2 2 1 PUNTUACION 5 4 3 2 2 1
69b 1 2 3 4 5
69C 1 2 3 4 5
69d 1 2 3 4 5
COMPORTAMIENTO 71a 1 2 3 4 5 CRISIS DE COLERA, FRECUENCIA Muy a menudo. De vez en cuando. Nunca o casi nunca. PUNTUACION 5 4 3 2 1
296
71b 1 2 3 4 5
CRISIS DE COLERA, INTENSIDAD Fuerte Media. Ligeras, ocasionales. Ausentes. RITUALES, FRECUENCIA
PUNTUACION 5 4 3 2 2 1 PUNTUACION 5 4 3 2 1 PUNTUACION 5 4 3 2 2 1
74a 1 2 3 4 5 74b 1 2 3 4 5
Muy a menudo. De vez en cuando. Nunca o casi nunca. RITUALES, INTENSIDAD Fuerte Media. Ligeras, ocasionales.. Ausentes.
75a 1 2 3 4 5 75b 1 2 3 4 5
OPOSICION Y NEGATIVISMO PUNTUACION FRECUENCIA Muy a menudo. 5 4 De vez en cuando. 3 2 Nunca o casi nunca. 1 OPOSICION Y NEGATIVISMO PUNTUACION INTENSIDAD Fuerte 5 4 Media. 3 2 Ligeras, ocasionales.. 2 Ausentes. 1
297
76a 1 2 3 4 5 76b 1 2 3 4 5
AGRESIVIDAD , FRECUENCIAPUNTUACION Muy a menudo. De vez en cuando. Nunca o casi nunca. 5 4 3 2 1
AGRESIVIDAD, INTENSIDAD PUNTUACION Fuerte Media. Ligeras, ocasionales.. Ausentes. 5 4 3 2 2 1
MIEDOS/TIMIDEZ 77 MIEDOS (ANOTAR EL N. DE MIEDOS O DE SITUACIONES ANSIOGENAS DIFERENTES) PUNTUACION
Ausente o cero. Ausente o Muy a Presente 77a 1 2 3 4 5 77b 1 2 3 4 5 MIEDOS FRECUENCIA Muy a menudo. De vez en cuando. Nunca o casi nunca. MIEDOS INTENSIDAD Fuerte Media. Ligeras, ocasionales.. Ausentes.
1 1+N PUNTUACION 5 4 3 2 1 PUNTUACION 5 4 3 2 2 1
298
79
FOBIA CON EVITACION SISTEMATICA DE SITUACION (evaluar a partir de 77, 77a y 77b). Mximo. Ausente
PUNTUACION
5 1 PUNTUACION 5 4 3 2 1 PUNTUACION 5 4 3 2 2 1
80a 1 2 3 4 5 80b 1 2 3 4 5
TIMIDEZ, RECHAZO DEL CONTACTO, FRECUENCIA Muy a menudo. De vez en cuando. Nunca o casi nunca. TIMIDEZ, RECHAZO DEL CONTACTO, INTENSIDAD. Fuerte Media. Ligeras, ocasionales.. Ausentes.
81a 1 2 3 4 5 81b 1 2 3 4 5
DIFICULTADES DE PUNTUACION SEPARACION FRECUENCIA Muy a menudo. 5 4 De vez en cuando. 3 2 Nunca o casi nunca. 1 DIFICULTADES DE PUNTUACION SEPARACION, INTENSIDAD. Fuerte 5 4 Media. 3 2 Ligeras, ocasionales.. 2 Ausentes. 1
299
RECURSO A LOS SERVICIO MEDICOS 70 A B C D COSTUMBRES, FRECUENCIA NOTA Tratamiento sin medicacin. 2 Tratamiento con medicacin. 4 Hospitalizacin. 5 Rgimen alimenticio., otroso 1 Ninguna consulta 0 PUNTUACION FINAL = n. consultas por la nota atribui al resultado.
SEPARACIONES/ CAMBIOS 82 CAMBIOS DE PERSONAS Ninguno. De 1 a 2 cambios. De 3 a 5 cambios. De 6 a 8 cambios. Ms de 8 cambios. 83 CAMBIOS DE HORARIOS Ninguno. De 1 a 2 cambios. De 3 a 5 cambios. De 6 a 8 cambios. Ms de 8 cambios. 84 CAMBIOS EN EL ENTORNO Ninguno. De 1 a 2 cambios. De 3 a 5 cambios. De 6 a 8 cambios. Ms de 8 cambios. PUNTUACION 1 2 3 4 5 PUNTUACION 1 2 3 4 5 PUNTUACION 1 2 3 4 5

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UNIVERSIDAD DEL PAIS VASCO FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE NEUROCIENCIAS

Fernando Gonzlez Serrano 2009

El desarrollo y las relaciones tempranas de los nios prematuros

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EL DESARROLLO Y LAS RELACIONES TEMPRANAS DE LOS NIOS PREMATUROS INDICE ...............................17

Introduccin y justificacin del estudio

El desarrollo y las relaciones tempranas de los nios prematuros

El desarrollo y las relaciones tempranas de los nios prematuros

El desarrollo y las relaciones tempranas de los nios prematuros

El desarrollo y las relaciones tempranas de los nios prematuros

INTRODUCCIN Y JUSTIFICACIN DEL ESTUDIO

El desarrollo y las relaciones tempranas de los nios prematuros

El desarrollo y las relaciones tempranas de los nios prematuros

El desarrollo y las relaciones tempranas de los nios prematuros

El desarrollo y las relaciones tempranas de los nios prematuros

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El desarrollo y las relaciones tempranas de los nios prematuros

ESTADO ACTUAL Y ANTECEDENTES

El desarrollo y las relaciones tempranas de los nios prematuros

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El desarrollo y las relaciones tempranas de los nios prematuros

MORBILIDAD Y EVOLUCIN DE LOS PREMATUROS

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Trastornos instrumentales (grafo-perceptivos, atencin, lenguaje, memoria)

Dificultad en los aprendizajes escolares Trastornos hiperactividad) del comportamiento (inestabilidad,

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2.6.1 Supervivencia y mortalidad