Sunteți pe pagina 1din 85

IMPORTANTA SI PRINCIPIILE EXPLORARII CHIRURGICALE ABDOMENULUI

1.Cadrul Nosologic
La baza actului terapeutic trebuie intodeauna sa stea un diagnostic desavarsit, care rezulta din interpretarea datelor examenului clinic si a investigatiilor paraclinice. Cand acestea sunt neconcludente, in patologia abdomenului acut mai dispunem de un mijloc suplimentar de investigatie, de ultima instanta, dar foarte pretios: explorarea chirurgicala. In ciuda necontenitei ameliorari a mijloacelor de investigati paraclinice, explorarea chirurgicala continua sa detina un rol important in obtinerea unor rezultate postoperatorii bune. Daca este adevarat ca reusita imediata a unei interventii depinde de acuratetea tehnicii, trebuie admis ca in aceleasi conditii de tehnicitate rezultatele depind de tactica corecta , care la randul ei este orientata de exploatarea chirurgicala. Explorarea chirurgicala reprezinta un timp obligatoriu in cursul orcarei laparotomii, chiar daca diagnosticul a fost afirmat temeinic preoperator. Ea constituie totalitatea mijloacelor de informare (inspectie, palpare, disectie sau explorari complementare) facute cu scopul de a confirma, completa si corecta diagnosticul preoperator si de a obtine date importante pentru orientarea tactica a interventiei. Laparotomia este folosita in cazul in care datele examenului clinic si paraclinic nu ne ingaduie sa afirmam un diagnostic pozitiv, astfel ca ne consideram obligati sa-l verificam prin explorarea chirurgicala.Definitiile date acestui termen sunt impresionant de variabile si in parte interpretabile. In dictionarul medical este definita ca o laparotomie practicata pentru explorarea cavitatii si organelor abdominale, in scop diagnostic, care indruma tactica operatorie de urmat, putand deveni exploratiriedin cauza inoperativitatii leziunilor constatate. In sensul conventional admis de majoritatea chirurgilor laparotomia exploratorie este o interventie pe care o facem cu scopul de a verifica un diagnostic ramas indoielnic dupa epuizarea investigatiilor clinice si paraclinice, corespunzatoare cazului respectiv.

La aceasta definitie se cer adaugate unele corective impuse de varietatea situatiilor intalnite in practica. Cand explorarea confirma diagnosticul presupus operator, indiferent daca s-a putut sau nu face un gest terapeutic, termenul de laparotomie exploratorie poate fi considerat corespunzator pentru ca defineste incertitudinile care au existat la inceputul interventiei. Daca explorarea operatorie nu confirma diagnosticul presupus clinic si nu identifica nici o leziune, unii autori mentin termenul de laparotomie exploratorie, iar altii prefera pe acela mai sugestiv de laparotomie alba. In alte situatii, capriciile patologiei si doza de imponderabilitate a oricarui diagnostic clinic fac ca termenul de laparotomie exploratorie sa fie acordat interventiei la sfarsitul ei. Nereferim la cazul in care intervenim cu un diagnostic bine intemeiat, dar avem surprinderea sa nu gasim leziunea presupusa.

2. Principii generale
Calitatea explorarii chirurgicale depinde de numerosi factori. In primul rand, de modul in care este orientata printr-un examen clinic desavarsit. In al doilea rand, de cunostintele de patologie, anatomie, morfopatologie care se dobandesc prin lectura. In ultima instanta, dar departe de a fi ultima importanta, intervine experienta, nu atat in sensul numeric, cat mai ales in modul cum fiecare chirurg a fost preocupat de confruntarea permanenta intre ce a identificat si ce a omis, de masura in care caracterele leziunii puteau explica semnele clinice, de recunoasterea anumitor deficiente la nivelul diferitelor etape de diagnostic. Pentru a dobandi aceasta calitate, tanarul chirurg trebuie sa fie convins de importanta ce trebuie acordata explorarii chirurgicale corecte in timpul oricarei interventii, chiar si a celei mai banale in aparenta. Daca aceste conditii nu pot fi bine definite, in schimb credem ca se pot trasa unele principii generale ce trebuie respectate. Obligatia de a orienta explorarea dupa criteriile examenului clinic Nu trebuie omis faptul ca explorarea chirurgicala este doar ultima etapa a procesului de diagnostic, care incepe cu examenul clinic si investigatiile paraclinice.

In raport cu particularitatile oricarui caz, fiecare etapa are o parte de contributie, dar ele sunt dependente constituind un tot. Insuficientele unei etape nu pot sau este greu sa fie compensate de urmatoarea. Consideram necesara aceasta subliniere, pentru ca se mai observa greseala de a examina superficial bolnavul, cu argumentul ca se va verifica mai bine in cursul interventiei. Daca anumite informatii nu pot fi obtinute daca in cursul explorarii chirurgicale si inversul poate fi adevarat. Trebuie tinut seama de faptul ca explorarea chirurgicala este in primul conceputa ca un act premeditat, fiind orientata de datele clinice si paraclinice, pentru a intra numai dupa aceea intr-o faza de sistematizare si diversificare determinata de conditiile locale. In aceasta ordine de idei trebuie subliniate conditiile organizatorice particulare ale activitatii medicale desfasurate in ture, cand chirurgul care opereaza a avut mai putin prilejul sa examineze si sa urmareasca bolnavul. In asemenea situatii se cere ca predarea schimbului sa includa o cat mai ampla informare scriptica si verbala, pentru a nu lipsi pe cel ce opereaza de toate datele orientative necesare explorarii chirurgicale. Obligatia de a face o explorare metodica si cat mai completa. Deficientele in aceasta privinta, mult mai numeroase decat s-ar banui, se datoresc cu precadere superficialitatii si mai putin ignorantei. Din neatentie sau simpla comoditate, unii chirurgi se multumesc sa recunoasca leziunea presupusa preoperator si trec in graba la timpul terapeutic, in general premeditat. In acest fel se ignora o serie de notiuni deosebit de importante:complexitatea patologiei, posibilitatea unor leziuni asociate, interdependenta sau determinismul dintre diferite boli, obligativitatea de a desprinde din caracterele si topografia unei leziuni orientari pentru alegerea tacticii si tehnicii celei mai corespunzatoare. Aceste omisiuni, desi nu sunt urmatede obicei de sanctiunea imediata si grava a greselilor de tehnica, stau la baza multor rezultate nesatisfacatoare in timp, traduse prin tulburari mai mult sau mai putin importante, camuflate sub termenul imprecis de sechele postoperatorii. Neajunsurile unei explorari chirurgicale incomplete se pot repercuta asupra viitorului bolnavului si sub alta forma, mai putin cunoscuta, dar nu mai putin importanta. Ne referim la ipoteza cand un individ caruia i s-a facut inainte o laparotomie prezinta o alta boala, pentru diagnosticul careia calitatea si documentul scris al explorarii chirurgicale ar avea o deosebita insemnatate. Fiecare clinician internist sau chirurg isi va aminti cu siguranta

de astfel de cazuri, cand a regretat ca in protocolul interventiei anterioare nu a gasit unele date care ar fi avut o importanta fundamentala pentru interpretarea bolii actuale. Avand initial, ca fir conducator datele obtinute prin examenul preoperator vom cauta sa identificam leziunea presupusa si sa ne explicam in ce masura poate justifica simptomele bolnavului. Dupa aceasta prima etapa de confirmare a diagnosticului, continuam explorarea organului respectiv si a celor din jur in limitele campului explorator rezultat dupa laparotomie, eventual prelungirea inciziei cand este necesar. In aceasta etapa vom insista mai mult asupra acelor regiuni care, conform datelor clinice si teoretice, ar putea avea contingente cu leziunea respectiva. Dupa aceasta etapa de desavarsire a diagnosticului, vom revenii in aprecierea caracterelor particulare ale leziunii-topografice, volum, rapoarte, extensie-pe baza carora trebuie sa alegem tactica cea mai corespunzatoare cazului. Daca acesta este scopul primordial al explorarii chirurgicale, in subsidiar este de dorit sa culegem in continuare date cat mai complete, identificand si alte modificari patologice chiar daca acestea nu au contingente directe cu leziunea pentru care intervenim.Prin aceasta putem obtine informatii complementare asupra unor anomalii, unor leziuni degenerative, unor eventuale orificii herniare sau bride, care in perioada postoperatorie pot favoriza fenomene ocluzive prin incarcerarea unei anse.Uneori, chiar, putem identifica procese tumorale in faza evolutiva timpurie, asimptomatica. Aceasta explorare de ansamblu se poate face in mod mai mult sau mai putin desavarsit in raport cu topografia si dimensiunile inciziei si cu conditile particulare fiecarui bolnav:obezitate, procese aderentiale, interventii suferite anterior. Dar in aceste limite ea nu trebuie neglijata. De asemenea, pentru a nu prelungi nejustificat de mult durata interventei,ea trebuie facuta cu discernamant, metodic si sistematic. Pentru a nu avea omisiuni si pentru a putea consemna scriptic si lapidar toate informatiile obtinute, unii chirurgi folosesc un chestionar tiparit care ramane ca un document complementar la protocolul operator. Mai trebuie amintit ca, daca momentul de varf al explorarii chirurgicale se situeaza la inceputul interventiei, ea ramane ca factor permanent de preocupare atat in cursul actului terapeutic, cat si la sfarsitul lui.

Astfel, in anumite conditii,cand primele informatii nu sunt cocludente ,dupa unele manevre ( de sectionare a aderentelor ,de decolare partiala a unui viscer ) trebuie sa reconsideram sitoatia facand un popas exlporator , care ne poate comfirma ca am ales solutia corecta sau ne poate orienta spre alta tactica. Obligatia de a evita riscurile Fiind facuta in folosul bolnavului, explorarea chirurgicala trebuie sa evite excesele in aceeasi masura ca si insuficientele. In cursul explorarii trebuie sa obtinem date informative cat mai precise si mai complete. In acelasi timp este necesar, in raport cu cazul dat, sa apreciem si factorii limitativi ai acestui deziderat, pentru ca explorarea chirurgicala nu se desfasoara in conditiile unei lucrari practice de anatomie sau a unui examen necroptic. Ea nu trebuie sa creeze riscuri disproportionale sau sa satisfaca scopuri ce nu sunt utile bolnavului, chiar daca acestea au la baza o buna intentie (de exemplu adunarea de material documentar sau iconografic). In practica astfel de limite sunt greu de definit cu precizie, pentru ca ele oscileaza intre comoditate si insistenta temerara, intre prudenta si tenacitate, intre stradania de a cauta sansa unui gest terapeutic chiar paliativ si reticenta fata de angajarea raspunderii. Dar este sigur ca pentru a realiza acest deziderat trebuie sa cunoastem foarte bine valoarea informativa si riscurile fiecarui gest explorator, pentru a le pune in cumpana si a alege pe cel mai corespunzator cazului respectiv. Chirurgul care opereaza este singurul care trebuie sa hotarasca, cu discernamantul necesar, utilitatea si riscul unei manevre exploratorii sau a unei investigatii complementare preoperatorii. Spre exemplu, unele incidente apar in cazul unor tumori maligne in faza evolutiva inaintata, cand apreciem posibilitatea unei exereze, cu buna intentie de a cauta prea insistent sansa unei interventii curative. Astfel de incidente nu survin numai in cazul tumorilor maligne.Un exemplu il constituie ulcerul duodenal postbulbar, calos sau penetrent in pancreas, a carui exereza fortata e grevata de riscul leziunilor caii principale, a fistulei duodenale sau pancreatice.

Retinem deci notiunea fundamentala ca manevrele exploratorii trebuie facute cu prudenta, pe etape, intre care vom reconsidera riscurile, pentru a ne pastra solutia unei replieri.Bineinteles o repliere determinata nu de comoditate, ci de prudenta. Daca vom sti sa ne oprim la prima faza a explorarii chirurgicala care nu angajeaza viitorul vom evita riscurile si vom evita riscurile si vom putea reconsidera la timp tactica terapeutica:vagotomie sau gastroenteroanastomoza sau rezectie de excludere in cazul unui ulcer calos postbulbar; anus contra naturii in cazul unui cancer rectal, cu sansa unei reinterventii cu intentie curativa in al doilea timp. Sunt cazuri in care dilatatia se intinde pe o mare distanta in sus si poate sa cuprinda stomacul chiar din primele ore ceea ce dovedeste natura ei reflexa. Intestinul este congestionat, de culoare rosie-vanat. Peretii sunt edematiati, totusi mai subtiri si transparenti din cauza dilatatiei. Cand ocluzia este rezultatul unei astupari treptate, se constata de multe ori o hipertrofie a peretilor. Aceasta este functionala si se datoreste eforturilor de lunga durata pe care musculatura a depus-o pentru a invinge obstacolul. In asemenea cazuri, dilatatia anselor deasupra obstacolului poate fi mai putin pronuntata, datorita faptului ca tonicitatea musculaturii intestinului este inca pastrata, mai tarziu, aceasta slabeste si dilatatia poate sa devina enorma. In dreptul obstacolului, leziunile ansei variaza cu natura acestuia. In astupare, pe segmentul dilatat de deasupra obstacolului, afara de congestie, se produc ulceratii intinse. Datorita presiunii excentrice asupra peretilor intestinului, din cauza acumularii de lichide si gaze, se produce o staza venoasa cu hemoragii submucoase , care provoaca o necroza a epiteliului. La factorul trofic se adauga actiunea sucurilor digestive si infectia, ceea ce duce la ulceratii. Acestea se pot produce in imediata vecinatate a obstacolului sau la distanta, cum sunt, de pilda, ulceratiile cecului in ocluziile ansei sigmoide. In strangulari, datorita intreruperii brutale a circulatiei mezenterului, leziunile sunt mai intinse si evolueaza mult mai repede: congestia primitiva duce la infact si apoi la sfacel.

Ansa este de o culoare negriceoasa, inerta, flasca si gata sa plesneasca, mai ales la nivelul constructiei, unde leziunile sunt intotdeauna mai inainte. Dedesubtul obstacolului ansele sunt de aspect normal, goale de continut.Uneori, paradoxal, ele pot fi dilatate. Examenul histologic arata la inceput o simola staza sanguina.Mai tarziu, acestei faze reversibile ii urmeaza o faza ireversibila, caracterizata printr-o infiltratie hemato-leucocitara, care cuprinde curand toate tunicile intestinului. Leziunile evolueaza, producandu-se mai intai o descuamare a epiteliului, apoi o degenerare a glandelor si in cele din urma necroza. In ocluziile spastice, aspectul este deosebit. Pe traectul intestinului subtire sau pe colonul transvers si sigmoid se vad una sau mai multe zone de contractura, care variaza ca lungime si care contrasteaza cu portiunile dilatate care se gasesc deasupra si cateodata dedesubtul lor. In dreptul lor, intestinul este redus la grosimea unui deget sau a unui creion si este foarte palid. Aceste zone de contractura sunt variabile ca localizare.

CAPITOLUL I

ANATOMIE SI FIZIOPATOLOGIE

I.1Anatomia intestinului subtire


Intestinul subtire este cel mai lung segment al tubului digestiv si organul cel mai important al procesului de digestie prin functia motorie si de absortie. Se intinde de la sfincterul piloric pana la valvula ileocecala, unde se continua cu intestinul gros.

Prezinta doua portiuni: duodenul, care este fixat de peretele posterior al abdomenului; jejunul-ileonul care este mobil.

Duodenul este cuprins intre sfincterul si unghiul duodenojejunal, are o lungime de 25-30 cm si are forma unei potcoave in care este cuprins capul pancreasului . Duodenului i se descriu 4 portiuni: a) superioara sau subhepatica. Este sediul de electie al ulcerului duodenal. b) descendenta c) portiunea orizontala sau prevertebrala d) portiunea ascendenta sau lateroaortica. Portiunea ascendenta se continua cu unghiul sau flexura duodenojejunala cu jejunul.

Jejuno-ileonul reprezinta portiunea mobila a intestinului subtire. Are o lungime de 6-8 metri din care cauza este cutat, formand ansele intestinale. El prezinta doua portiuni: a) jejunul care continua duodenul, b) ileonul care se continua cu intestinul gros.

Structura intestinului este simpla, fiind formata dintr-un perete muscular acoperit cu o membrana (peritoneu) si captusit cu o mucoasa. Peretele muscular este format din doua paturi de fibre netede: una longitudinala externa, cealalta circulara interna. intre acestea se gaseste o bogata retea nervoasa. Mucoasa este reprezentata printr-un epiteliu simplu, cu numeroase cute (valve conivente), datorita carora suprafata sa reala este considerata mai mare decat suprafata aparenta interna a intestinului. Pe langa acesta, mucoasa intestinala poseda si nenumarate mici proeminente in lumenul intestinal, de forma unui degete de manusa (vilozitati intestinale). In interiorul vilozitatilor patrund fibre musculare, vase de sange si vase limfatice. Ele joaca un rol important in absorbtie. Intestinul subtire este inervat prin ramuri simpatice si parasimparice provenite din plexurile celiac si mezenteric superior si din cele doua plexuri intrinseci care asigura un automa-tism intestinal . Intestinul subire este dotat cu trei proprieti : motilitate, capacitate secretorie i capacitate de absorbie. Pe seama motilitii, intestinul ndeplinete funcia de a transporta coninutul su

10

numit magm intestinal sau chil, ctre intestinul gros, iar micrile intestinale contribuie la amestecarea alimentelor, favorizand astfel digestia lor chimic. Digestia chimic intestinal, cea de-a doua funcie a intestinului, se realizeaz sub influena sucului secretat de acesta n virtutea capacitii sale secretorii, a sucului pancreatic i cu ajutorul bilei. In virtutea capacitii sale de absorbie, intestinul realizeaz cea de-a treia funcie, absorbia nutrimentelor (produi de digestie) a apei, a srurilor minerale i a vitaminelor. Mobilitatea intestinal se manifest prin micri peristaltice, antiperistaltice, micri de segmentare i micri pendulare. Micrile peristaltice sunt unde de contracie succesiv a fibrelor musculare circulare din musculoasa intestinal care coboar de-a lungul duodenului, jejunului i ileonului i realizeaz deplasarea coninutului intestinal. Micrile antiperistaltice se produc n acelai mod, dar n sens ascendent, sub influena excitaiilor intestinale puternice sau n cursul vomei. Micrile de segmentare constau n contracia simultan a fibrelor musculare n poriuni mici ale peretelui intestinal, alternand cu poriuni n stare de relaxare. In momentul urmtor poriunile relaxate se contract, iar celelalte se relaxeaz. Aceste micri realizeaz compartimentarea ritmic i alternativ a coninutului intestinal (segmentarea sa), amestecarea sa cu sucurile digestive i creterea presiunii intraintestinale. Prin amestecarea coninutului intestinal este favorizat digestia. Prin creterea presiunii intraintestinale este favorizat, n mod direct, absorbia intestinal i, n mod indirect, prin excitarea motilitii vilozitilor intestinale. Micrile pendulare se realizeaz prin contracii ritmice, alternante, ale diferitelor fascicule de fibre longitudinale dintr-o ans intestinal care este astfel micat n sens pendular. Ele contribuie la amestecarea coninutului intestinal cu sucurile digestive, favorizand astfel digestia i la deplasarea acestui coninut pe distane mari. Contraciile musculaturii intestinale sunt automate. Ele sunt stimulate prin reflexe locale de ctre coninutul intestinal i sunt influenate de sistemul nervos vegetativ. Sunt stimulate prin fibre vegetative motoare ale nervului vag i inhibate prin fibre simpatice cu originea n ganglionul celiac i de ctre adrenalin. Aceste fibre reprezint inervaia extrinsec a intestinului care prezint i o inervaie intrinsec (plexusurile lui Meissner i Auerbach). Sucul intestinal este un lichid opalescent, alcalin (pH 8,3), secretat de glandele mucoasei intestinale. Conine ap, substane anorganice (sruri de Na etc.) i substane organice printre care

11

: mucina i enzimele glicolitice, lipolitice i proteolitice. Mucina protejeaz mucoasa intestinal de aciunea enzimelor proteolitice. Enzime intestinale cele mai importante sunt cele care descompun dizaharidele i polipeptidele cu caten scurt. Dintre glicozidaze, amilaza este secretat n mici cantiti i contribuie astfel n mic msur la descompunerea amidonului (care a scpat amilazei salivare) n maltoz, proces ce se desfoar, n special, sub influena amilazei pancreatice. Maltaza descompune maltoza pn la glucoza, invertaza descompune zaharoza n glucoza i fructoz, iar lactaza descompune lactoza n glucoza i galactoz. Lipaza descompune grsimile neutre n glicerol i acizi grai. Polipeptidazele (erepsine intestinale) descompun polipeptidele cu caten scurt (tetra-, tri- i dipeptide) n aminoacizi, nucleaza descompune acizii nucleici n nucleotizi, nudeotidaza desface fiecare nucleotid n acid fosforic i un nucleozid, nucleozidaza descompune nucleozizi n pentoze i o baz azotat. Secreia sucului intestinal se produce continuu cu variaii calitative i cantitative n funcie de excitani. Reglarea secreiei intestinale se face pe cale nervoas i umoral. Chimul gast ric ajuns n intestin excit receptorii mucoasei i declaneaz astfel secreia glandelor prin reflexe locale, prin intermediul plexusurilor care constituie inervaia intestinal intrinsec. Vagul stimuleaz secreia intestinal, iar fibrele simpatice o inhib. Factorul umoral este reprezentat prin hormoni ca, de pild, enterocrinina elaborat de mucoasa duodenal sub aciunea chimului gastric, care absorbit n sange stimuleaz secreia intestinal.

12

I.2.Anatomia patologica
In toate cazurile de ocluzii prin strangulare se gaseste de la inceput o mare cantitate de lichid sero-sangvinolent in peritoneu. In ocluziile prin astupare, lichidul este mai seros, in cantitate mica si poate chiar sa lipseasca. Intestinul este totdeauna dilatat deasupra obstacolului.Aceasta dilatatie este cu atat mai pronuntata, cu cat ansele sunt mai apropiate de locul ocluziei. Sunt cazuri in care dilatatia se intinde pe o mare distanta in sus si poate sa cuprinda stomacul chiar din primele ore ceea ce dovedeste natura ei reflexa. Intestinul este congestionat, de culoare rosie-vanat. Peretii sunt edematiati, totusi mai subtiri si transperenti din cauza dilatatiei. Cand ocluzia este rezultatul unei astupari treptate, se constata de multe ori o hipertrofie a peretilor. Aceasta este functionala si se datoreste eforturilor de lunga durata pe care musculatura a depus-o pentru a inpinge obstacolul. In asemenea cazuri, dilatatia anselor deasupra obstacolului poate fi mai putin pronuntata, datorita faptului ca tonicitatea musculaturii intestinului este inca pastrata, mai tarziu, aceasta slabeste si dilatatia poate sa devina enorma. In dreptul obstacolului, leziunile ansei variaza cu natura acesteia. In astupare, pe segmentul dilatat de deasupra obstacolului, afara de congestie, se produc ulceratii intinse. Datorita presiunii excentrice asupra peretilor intestinului, din cauza acumularii de lichide si gaze, se produce o staza venoasa cu hemoragii submucoase, care provoaca o necroza a epiteliului. La factorul trofic se adauga actiunea sucurilor digestive si infectia, ceea ce duce la ulceratii. Acestea se pot produce in imediata vecinatate a obstacolului sau la distanta, cum sunt, de pilda, ulceratiile cecului in ocluziile ansei sigmoide. In strangulari, datorita intreruperii brutale a circulatiei mezenterului, leziunile sunt mai intinse si evolueaza mult mai repede: congestia primitiva duce la infarct si apoi la sfacel.

13

Ansa este de o culoare negricioasa, inerta, flasca si gata sa plesneasca, mai ales la nivelul constrictiei, unde leziunile sunt intotdeauna mai inaintate. Dedesubtul obstacolului ansele sunt de aspect normal, goale de continut. Uneori, paradoxal, ele pot fi dilatate. Examenul histologic arata la inceput o simpla staza sanguina. Mai tarziu, acestei faze reversibile ii urmeaza o faza ireversibila, caracterizata printr-o infiltratie hemato-leucocitara, care cuprinde curand toate tunicile intestinului. Leziunile evolueaza, producandu-se mai intai o descuamare a epiteliului, apoi o degenerare a glandelor si in cele din urma necroza. In ocluziile spastice, aspectul este deosebit. Pe tractul intestinului subtire sau pe colonul transvers si sigmoid se vad una sau mai multe zone de contractura, care variaza ca lungime si care contrasteaza cu portiunile dilatate care se gasesc deasupra si cateodata dedesubtul lor. In dreptul lor, intestinul este redus la grosimea unui deget sau a unui creion si este foarte palid. Aceste zone de contractura sunt variabile ca localizare.

I.3.Fiziopatogenia
Oricare ar fi mecanismul de producere a ocluziilor, simptomele generale sunt aceleasi. In ceea ce priveste insa aspectul intestinului, acesta variaza si din punct de vedere fiziopatologic, asa cum variaza si din punct de vedere anatomopatologic, in raport cu mecanismul si cu faza in care se gaseste ocluzia. In ocluziile prin astupare, intestinul situat deasupra obstacolului are la inceput un peristaltism foarte viu, atat timp cat musculatura isi pastreaza tonicitatea si puterea de contractie, pentru aceleasi motive nici dilatatia anselor nu este prea mare. Dupa un timp insa puterea de contractiescade, apoi dispare, intestinul intra in faza de asistolie, tonicitatea dispare si ea, incat ansele se destind si devin complet inerte. In ocluziile prin strangulare, ansa interesata este in primul rand complet paralizata din cauza tulburarilor de inervatie rezultate din constrictia mezenterului. Datoria aceleiasi cauze motilitatea intestinului situat deasupra obstacolului este profund modificata chiar din primele momente.Tulburarile de inervatie au drept rezultat dilatatia imediata si progresiva a anselor, iar peristaltismul este foarte redus si ca durata si ca intensitate.

14

Evolutia simptomelor generale intrece de cele mai multe ori evolutia leziunilor locale si se duce la moartea bolnavului inainte ca complicatiile locale sa fi avut timpul sa se reproduca. Perturbarile care se petrec in intreg organismul sunt atat de importante si grave, incat moartea poate sa survina chiar in urma unei interventii chirurgicale bine executate, dupa care se asteapta salvarea bolnavului. Teoriile si ipotezele care au cautat sa dea o explicatie acestor tulburari generale si mortilor neasteptate din cursul ocluziilor intestinului sunt multe si foarte deosebite. Cea mai veche teorie este cea toxica, formulata de Amussat in 1838 . Pentru el moartea in ocluzii s-ar datora unei intoxicatii prin diferite substante dezvoltate in intestin. Din aceasta teorie s-a nascut ulterior termenul cu totul gresit de stercoremie, pentru a desemna perioada terminala a ocluziei. O serie de cercetari intreprinse mai tarziu atribuiau intoxicatia diferitelor substante gasite in intestin(proteoze, polipeptide, acizi aminati). Alti cercetatori au banuit diferite exotisine sau endotoxine:ale colibacilului, ale perfringensului, ale florei microbiene de putrefactie intestinala sau provenite din actiunea sucurilor gastrice sau a bacteriilor endogene asupra peretilor itestinului alterat sau necrozat. Cercetarile experimentale intreprinse in aceasta directie au dovedit pe de o parte ca, continutul intestinului in ocluzie nu este mai toxic decat cel al intestinului normal, iar pe de alta parte resorbtia lichidelor si chiar a unor substante toxice introduse intr-o ansa in ocluzie s-a dovedit a fi extrem de redusa, daca nu chiar nula. S-a ajuns astfel la concluzia ca teoria toxica nu explica accidentele mortale din cursul ocluziilor intestinului. In timpul erei pasteuriene s-a emis teoria microbiana. Aceasta a fost parasita insa repede, deoarece hemoculturile si culturile din lichid revarsat in peritoneu au fost totdeauna sterile, cel putin in prima parte a evolutiei bolii. Din toate aceste ipoteze ramane totusi o parte de adevar. Astazi se stie, ca substantele toxice si infectia joaca un rol in mecanismul mortii, dar ca ele nu intervin decat aproape exclusiv in strangulari si numai in faza terminala a ocluziilor. Datorita cercetarilor amanuntite in domeniul fiziopatologiei, s-a ajuns la convingerea ca, in ocluzii, tulburarile generale sunt cu totul asemanatoare celora care se petrec in urma unor traumatisme grave si care sunt cunoscute sub denumirea de soc traumatic. Astfel a luat nastere teoria socului prin ocluzie. Se stie ca moartea in ocluziile acute se datoreste in primul rand exhemiei

15

Plasmatice, din cauza permeabilitati capilare marite in segmentul intestinului situat deasupra obstacolului, exhemia care are drept urmare scaderea masei sanguine si tulburari hemodinamice grave. Anoxia tisulara dezlantuie o serie de tulburari in intreg organismul, cuprinse sub numele de sindrom umoral, tulburari al caror mecanism de producere este complex, dar care se succede intr-o ordine anumita, una antrenand pe cealalta. Identitatea intre socul traumatic si socul prin ocluzie este izbitoare, atat in ceea ce priveste sindromul umoral si aspectul clinic general al bolnavului, cat si in ceea ce priveste patogenia. Ca si in socul traumatic, in ocluziile prin strangulare primul factor este durerea provocata de iritarea receptorilor intestinului si mezenterului. Starea de excitatie sau de inhibitie a centrilor nervosi corticali, provocata de durere, se rasfrange, prin intermediul diencefalului si hipofizei, deci a sistemului endocrino-vegetativ, asupra intregului organism, provocand o serie de tulburari. In domeniul circulator acestea constau din vasoconstrictie arteriolara cu dilatatie capilara si staza, ceea ce duce la o oarecare scadere a debitului sanguin. Vasoconstrictiei ii urmeaza o vasodilatatie paralitica, cu accentuarea permeabilitatii capilare, exhemie plasmatica si din nou reducere a debitului sanguin. Scaderea masei sanguine si tulburarile centrale produc in primul rand perturbari respiratoare si circulatoare (anoxemie, acapnie, polipnee), din care decurg anoxia tisulara si un metabolism celular in anaerobioza. Acest metabolism viciat are drept urmare liberarea de produsi intermediari, de substante toxice, care vor adanci si mai mult tulburarile centrilor corticali. Pe de alta parte, metabolismul in anaerobioza de la nivelul glandelor endocrine (in special hipofiza si glandele suprarenale) va aduce grave tulburari in acest sistem, de pe urma carora se vor resimti din nou, atat centrii superiori, cat si celelalte organe. Prima modificare umorala dominanta este marirea concentratiei sanguine. Aceasta hemoconcentratie se manifesta din primele ore printr-o hiperleucocitoza (numarul leucocitelor se dubleaza) care dureaza putin, pentru a fi inlocuita cu o poliglobulie persistenta care ajunge pana la 12 molioane de globule rosii, intovarasita si de cresterea hemoglobinei. Totodata se gaseste o hiperfibrinemie si o hiperplachetoza, incat vascozitatea sanguina va fi crescuta. Aceste modificari in concentratia sangelui se datoresc pierderii considerabile a

16

plasmei. Din aceasta scadere a masei snguine, printro adevarata plasmexodie, decurg o serie de tulburari hemodinamice grave. Ele vor avea rasunet asupra intregului organism, provocand perturbari in diferite sisteme si organe, perturbari care se inlantuiesc si se influenteaza reciproc, formand adevarate cercuri vicioase. Datrita hipovolemiei vom constata, din punct de vedere clinic, aparitia semnelor de insuficienta circulatorie centrala si periferica de la inceput sau intr-o faza mai inaintata a ocluziei. Anoxemia si acapnia, datorita reducerii transportului de oxigen, duc la polipnee, agitatie, apoi adinamie si hipotermie. Anoxia tisulara care urmeaza aduce perturbari in functia tuturor organelor alternand, desigur, si peretii capilarelor, marind dilatatia si permeabilitatea lor, de unde rezulta accentuarea plasmexodiei. Hemoconcentratia I se supraadauga modificari in compozitia sangelui. In primul rand este remarcat hipocloremia. Cantitatea de clor scade la jumatate sau la o treime din valoare normala, scadere proportionala cu inaltimea ocluziei. Hipocloremia se intovaraseste si de o scadere a eliminarilor prin urina, ceea ce inseamna ca clorul din sange este depozitat in alta parte. Cercetari in aceasta directie au dovedit ca el se gaseste in peretii intestinului si in lichidul din intestin, care contin 5-6 g de cloruri la litru. Se stie, de asemenea, ca hipocloremia scade cu atat mai mult, cu cat varsaturile sunt mai abundente. Aceasta hipocloremie este inlocuita insa de o hipopotasemie, ceea ce exteriorizeaza perturbarea metabolismului electrolitic si a echilibrului de membrana, aceste fiind sub dependenta tulburarilor in secretia hormonilor corticoizi, care la randul lor sunt influentati de centrii corticali. Hiperazotemia este un alt element al sindromului umoral in ocluzii si se datoreste, atat cresterii azotului ureic, al azotului neproteic, cat si al azotului rezidual si polipeptidic. Ureea sanguina este in primele ore 1-2 g , pentru a ajunge mai tarziu la 7-8g.Aceasta hiperazotemie este datorita tulburarilor circulatorii initiale de la nivelul parenchimului renal si al corticosuprarenalei, cu toate ca, de cele mai multe ori, ea se datoreste unei acumulari si nu unei retentii, din moment ce eliminarile urinare azotate sunt crescute si concentrarea foarte buna. In afara de acestea, se noteaza la inceput un oarecare grad de alcaloza, pusa mai ales pe seama hiperventilatiei pulmonare.Ea este inlocuita de o acidoza.

17

Se noteaza de asemenea o hiperglicemie trecatoare, explicabila prin hiperadrenalinemia initiala, si o hipoproteinemie, datorita faptului ca proteinele parasesc si ele vasele impreuna cu plasma. Lichidele au proveniente diferite si multiple. In primul rand sunt lichidele ingerate de bolnav in orele care au precedat ocluzia. La acestea se adauga cei 5-7 l de lichid pe care ii secreta in mod normal stomacul si intestinul, cantitatea care reprezinta aproape totalitatea maseicirculante. In mod normal, intestinul resoarbe 90% din continutul sau. In ocluzii, functia de resorbtie este inhibata, incat o ansa destinsa nu resoarbe decat 1020%. Mai tarziu, acestei secretii a intestinului i se adauga fuga plasmei, al carei rol este hotarator in acumularea lichidelor din intestin in ocluzie. Aceasta transsudare se face, atat spre lumenul intestinului, cat si in cavitatea peritoneului. Gazele au si ele diferite origini. O parte, 8% provin din fermentatiile intestinale, 10% difuzeaza din sange prin peretii capilarelor, iar restul este aerul inghitit de bolnav. Aerul inghitit este cauza principala a meteorismului din ocluzii.Esofagostomia facuta la un animal in ocluzie a dovedit ca distensia nu se mai produce si moartea survine mult mai tarziu decat la animalele martore. Absortia fiind oprita aproape complet, acumularea de lichide si gaze ajunge pana in stomac si provoaca varsaturi, fara sa mai intervina antiperistaltismul. Pe langa durere, care are rolul principal in dezlantuirea socului in ocluziile prin strangulare, trebuie tinut seama de distensia intestinului, factorul hotarator al socului din ocluziile prin obstruatie, care intretine si agraveaza starea de soc in ambele cazuri. Distensia va provoca socul prin tulburarile neuromotoare si circulatoare. Este cunoscuta bogatia inervatiei peretilor intestinului, sensibilitatea lor si multiplicitatea reflexelor care pot lua nastere de aici. Impulsurile nociceptive plecate de la nivelul ansei vor actiona in diferite moduri. In primul rand, prin reflexe lungi, ele vor influenta scoarta, care prin mecanismul excitatiei si inhibitiei va actiona asupra diencefalului si sistemului endocrino-vegetativ, provocand tulburari in toate organele.

18

In al doilea rand, tulburarile produse dejain domeniul suprarenalelor, prin influente encefalice, li se adauga acele produse prin reflexe scurte, care trec prin plexul solar, influentand din nou suprarenalele si pancreasul. Rolul factorului nervos in dezlantuirea socului este demonstrat printr-o serie de experiente, in care socul prin ocluzie nu a mai aparut daca s-a intrerupt calea interreceptorilor(sectionarea splanhnicilor si a vagului si distrugerea nervilor vasculari prin actiune chimica). Tot prin acest mecanism nervos se explica si starile de soc care se observa imediat in unele cazuri, inainte ca distensia sa fi avut timpul sa se produca. O alta urmare a tulburarilor neuromotoare este peristaltismul viu la inceput, dar care este inlocuit prin distensia paralitica progresiva. Distensia adanceste tulburarile circulatiei intestinului.Intr-o prima etapa se produce o staza venoasa, urmata imediat de staza capilara, de unde aspectul congestiv al anselor. Staza venoasa este cu atat mai pronuntata, cu cat ocluzia este mai inalta.Aceasta se datoreste faptului ca vasele din peretele intestinului sunt asezate mai aproape de faza interna a paturii musculare, in parte superioara a intestinului, si deci sunt mai expuse actiunii mecanice, decat in portiunea inferioara unde devin din ce in ce mai externe, cu cat ne apropiem de colon. Intr-o faza mai inaintata se va produce si o oprire a circulatiei arteriale intraparietale. Tulburarile circulatoare vor duce in cele din urma la necroza. In felul acesta se explica necrozele care survin in ultima perioada a ocluziilor prin obstruatie, unde nu exista strangularea si deci o interceptare circulatoare evidenta. Staza circulatoare atrage dupa sine anoxia tisulara, de pe urma careia razulta exagerarea permeabilitatii capilare, tulburare principala in producerea exhemiei plasmatice, Aceasta trasvazare plasmatica mareste evident distensia care, la randul ei, prin perturbarile neurodinamice si circulatoare pe care le provoaca, intretine si exagereaza exhemia, stabilindu-se in felul acesta un cerc vicios. Datorita exhemiei plasmatice, masa sanguina scade. Scaderea masei sanguine mai este agravata de varsaturi, care constituie o noua cale de deviatie a lichidelor. La aceasta se mai adauga diureza, care este micsorata, dar nu oprita, precum si evaporarea cutanata. Se socoteste ca o scadere de 50% a masei sanguine este incompatibila cu viata.

19

Gravitatea unei ocluzii depinde de nivelul la care se gaseste obstacolul: cu cat acesta este mai sus situat, cu atat distensia intestinului va fi mai mare si cu atat mai timpurie aparitia simptomelor generale. In ocluziile colonului tulburarile sunt aceleasi. Evolutia lor insa este mult mai inceata si ca atare gravitatea lor mai redusa decat in ocluziile intestinului subtire. Un factor de gravitate in ocluzii pare sa fie iritatia regiunii duodeno-pancreatice. O serie de experiente au aratat ca legarea canalelor pancreatice intarzie moartea in ocluziile inalte. Daca intr-o ansa ileala joasa, exclusa, se introduce suc pancreatic sau fragmente de glanda, animalul moare foarte repede. La animalele la care s-a transplantat regiunea duodeno-pancreatica spre terminatia ileonului, ocluziile inalte nu erau grave decat cele joase. Un alt factor foarte important, atat in ceea ce priveste declansarea socului prin ocluzie, cat si diferitele lui modalitati de aparitie si manifestare, este terenul pe care se dezvolta. Tabloul clinic al socului prin ocluzie, ca si al socului traumatic de altfel, este sub dependenta modului de reactie a organismului, in care rolulprincipal il are scoarta cerebrala, ca prin organ influentat si ca organ de coordonare a tuturor functiilor din organism. Sistemul nervos central nu are rolul de a dezvalui tulburarile care se desfasoara in evolutia socului. Dimpotriva, el are rolul sa dezvolte mecanismele compensatoare si influenteaza intensitatea fenomenelor reactionale. In felul acesta se explica de ce unii bolnavi cu o ocluzie inalta prin strangulare pastreaza mult timp o stare generala buna, pe cand altii, cu o simpla distensie intestinala postoperatoare, fac stari foarte grave. Exista, evident, si conditii favorizante ale socului, din care unele tin de mediul inconjurator(frigul, caldura excesiva), altele sunt proprii bolnavului, ocazionale sau permanente (frica, oboseala fizica, surmenajul intelectual, lipsa de somn, denutritia). In ultima faza de evolutie a ocluziei intervine si factorul toxic.Aceasta nu intra in actiune insa decat in momentul cand apare necroza sau de indata ce aceasta ameninta intestinul. In ocluziile prin strangulare, atat tulburarile ischemice, datorite strivirii pediculului ansei interesate, cat si cele umorale sunt mult mai timpurii si mult mai grave.

20

Compresiunea poate fi insa in unele cazuri atat de brutala, incat tulburarile ischemice progreseaza foarte repede si de multe ori moartea se datoreste mai curand necrozei decat dezechilibrului umoral. Decurge de aici importanta pe care o are in aceste cazuri o interventie chirurgicala cat mai timpurie, prima conditie de salvare a bolnavului fiind indepartarea strivirii. Mult timp mortile postoperatorii imediate in urma unor interventii bine executate au ramas fara explicatie. Astazi se stie ca mortile in aperenta inexplicabile se datoresc tot dezechilibrului circulator. Acesta este agravat in timpul interventiei prin simpla laparotomie si evacuarea lichidelor prin peritoneu, care produce o brusca decompresiune a intestinului, la care se adauga congestia datorita exteriorizarii anselor. Factorii enuntati mai sus, impreuna cu ridicarea brusca a obstacolului, care in aceste cazuri joaca rolul unui garou pus la radacina unui membru traumatizat, maresc patul circulator si redau un teritoriu important de derivatie, care va micsora din nou masa circulanta si prin urmare si oxigenarea centrilor cortico-subcorticali. Sincopele adeseori mortale din cursul interventiilor pentru ocluzie se datoresc acestor repetate cauze de dezechilibru circulator, la care se mai adauga uneori actiunea hipotensiva a anesteziei rahidiene.

21

CAPITOLUL II OCLUZIE INTESTINALA


II.1.Definitie
Oprirea completa a tranzitului intestinului la un nivel oarecare provoaca un sindrom numit ocluzia intestinului sau ileus al intestinului. Termenul de ileus, care inseamna rasucire, este impropriu, deoarece sindromul nu recunoaste numai aceasta cauza. Ocluzia intestinului nu este entitate patologica, ci un sindrom clinic provocat de cauze foarte deosebite.Uneori apare pe neasteptate, alteori constituie o etapa in cursul evolutiei unor boli cu totul deosebite. Cand ocluzia se produce brusc, se numeste acuta. Ea este subacuta cand simptomele se instaleaza treptat si eliminarea gazelor se pastreaza ceva timp. Ocluzia este cronica atunci cand exista un obstacol permanent care tulbura tranzitul intestinului.In acest caz se pot adauga, din cand in cand, crize de ocluzie acuta. Anatomie patologic Deasupra obstacolului intestinul este dilatat, plin cu un coninut lichid (sau semilichid) i aeric. In aceast poriune presiunea endoluminal exercitat asupra peretelui intestinal duce la .incetinirea fluxului sanguin cu staz venoas i capilar, ceea duce la hipoxia peretelui intestinal. Consecutiv se modific permeabilitatea peretelui intestinal, apar peteii hemoragice sau chiar necroze. In cavitatea peritoneal apare un exudat hemoragic; in ocluziile vechi acest exudat se poate infecta intruct peretele intestinal alterat permite translocaia bacterian dinspre lumenul intestinal spre cavitatea peritoneal. In ocluziile colonului se produce iniial distensia colonului supraiacent. Dac valvula ileo-cecal e competent intreg colonul supraiacent devine o ans inchis la ambele capete (bomba intestinal) in care hiperpresiunea intraluminal poate determina perforarea diastatic a cecului. Dac valvula ileo-cecal e incompetent coninutul colic reflueaz in ileon i riscul perforatiei diastatice e redus.

22

Distensia intestinului supraiacent in ocluziile colonului a) - valvula ileo-cecal competent (bomba colic) b) - valvula ileo-cecal incompetent

II.2.Simptomele
Ocluzia intestinului nu este o entitate clinica cu o simptomatologie mai mult sau mai putin precisa si completa. Ea este un sindrom ale carui cauze sunt diferite si a carui expresie clinica variaza cu mecanismul de producere (functionala, mecanica, prin strangulare sau prin astupare). Ea variaza si cu sediul obstacolului, pe intestinul subtire sau pe colon, de asemenea cu terenul pe care evolueaza, cu tipul de activitate nervoasa a fiecarui bolnav in parte. Desigur ca se poate schematiza un tablou clinic dupa care, in multe cazuri, diagnosticul de ocluzie intestinala sa poata fi usor stabilit.

23

Multe ocluzii evolueaza cu o simptomatologie abia shitata si fara sa influenteze starea generala, pentru ca, la un moment dat, situatia sa se schimbe in asa fel incat orice tratament sa fie ineficace.Reiese ca atare, importanta unui examen foarte atent si amanuntit, pentru a diagnostica o ocluzie chiar in formele fruste sau de inceput si a putea aplica tratamentul necesar, singura posibilitate de salvare a bolnavului. Sindromul ocluziv tip este realizat de ocluziile prin strangulare.Acestea se infatiseaza cu tabloul clinic cel mai complet al ocluziilor acute. Ceea ce caracterizeaza in general tabloul clinic al ocluziilor este brutalitatea inceputului si extrema repeziciune a evolutiei. Durerea Este prezenta in 100% din cazuri si de obicei este primul simptom.De multe ori este extrem de violenta de la prima manifestare, incat bolnavul, speriat, palid, acoperit de sudori, poate avea o stare sincopala trecatoare. Acestea nu sunt alceva decat semne de soc, care vor disparea, pentru a aparea mai tarziu si treptat. In alte cazuri , durerea, cu toate ca este vie de la inceput, nu ajunge la maximum decat dupa cateva ore. In primele momente durerea este localizata, dar devine repede generalizata, incat bolnavul nu-si mai reaminteste locul unde a inceput. Durerea evolueaza prin crize, prin colici repetate, foarte intense, separate prin intervale de alinare.

24

Ele corespund crizelor de peristaltism viu si se micsoreaza pe masura ce acesta devine din ce in ce mai slab, pentru ca sa dispara complet in momentul in care se instaleaza paralizia intestinului prin epuizare. Disparitia crizelor, prin urmare, departe de a insemna o imbunatatire sau chiar o vindecare, arata, dimpotriva, o agravare. In strangularile de la inceput, foarte stranse, intervalele de alinare pot sa lipseasca. Durerea violenta este neintrerupta, ceea ce reprezinta un semn sigur de gravitate. Varsaturile Aproape in acelasi timp cu prima criza dureroasa se produce o varsatura alimentara, urmata la scurt timp de altele. Varsaturile se intalnesc in ocluzii in 60% dintre cazuri.Cantitatea de lichid este mica daca varsaturile se repeta des.Ele pot fi abundente daca intervalele sunt rare. Intoleranta gastrica este completa si lichidele inghitite sunt imediat eliminate.Primele varsaturi sunt datorite unui reflex si nu exprima deloc acumularea de lichide in intestin, care survine mai tarziu. La inceput alimentare, ele devin apoi bilioase, pentru a fi fecaloide in ultima perioada, cand sunt de un prognostic foarte grav. Frecventa varsaturilor variaza in raport cu localizarea leziunii, cu natura acesteia, cu starea musculaturii stomacului si intestinului, cu temperamentul bolnavului.In unele cazuri varsaturile sunt neintrerupte, alteori, mai ales in obstacolele jos-situate, ele pot sa lipseasca. In intervalul dintre varsaturi unii bolnavi au greata, eructatii, sughituri. Oprirea materiilor fecale si a gazelor este semnul caracteristic, care de fapt defineste sindromul. In principiu, bolnavul in ocluzie nu elimina nici materii fecale, nici gaze si varsa tot ce inghite.In clinica exista in realitate diferite nuante ale opririi tranzitului intestinului, care trebuie apreciate cu multa grija, pentru a pune diagnosticul de ocluzie cu toate ca oprirea tranzitului este in aparenta relativa. Dat fiind ca segmentul de intestin situat sub obstacol isi pastreaza, cel putin cateva ore inca, o functie care se apropie de cea normala, bolnavul poate avea unul sau doua scaune, oarecare diaree si chiar emisiuni de gaze. Asa se intampla mai ales in ocluziile situate de ileus biliar sau de invaginatie. In general, oprirea gazelor este un semn mult mai sigur de ocluzie, cu toate ca sunt cazuri in care oprirea tranzitului este completa pentru materiile fecale si incompleta pentru gaze.

25

O greseala care se face adeseori si care poate sa induca in eroare este administrarea clismelor. Acestea produc golirea intestinului de sub obstacol si eliminarea materiilorfecale si chiar al gazelor, facand sa se creada ca tranzitul intestinal este pastrat. Ele nu golesc insa decat segmentul inferior, incat evacuarile care nu usureaza bolnavul nu au valoare si nu trebuie considerate ca o proba de tranzit intestinal liber. O alta greseala in prezenta unui sindrom inca neprecis de ocluzie este administrarea purgativelor si mai ales a injectiilor de morfina. Acestea din urma inlatura durerea care este simptom important. Disparitia unui simptom asa de important va intarzia precizarea diagnosticului, iar interventia chirurgicala se va executa intr-o faza prea tarzie, cand orice terapeutica poate fi de prisos. Ca in orice alt sindrom dureros abdominal, administrarea morfinei nu este permisa decat dupa fixarea unui diagnostic prezis. Meteorismul abdomenului sau balonarea este prezenta in 75% dintre cazuri. El apare din prima zi. Este un semn mai greu de apreciat la bolnavii grasi, incat la acastia examenul trebuie facut cu foarta multa atentie, privind abdomenul din fata, din profil, in zare sau masurand si comparand hemiperimetrele abdomenului. La inceput, meteorismul este localizat: o boltire a epigastrului sau in jurul ombilicului, asemanatoare unui balon mic care se alungeste, isi schimba , forma. In alte cazuri, aceasta balonare intereseaza o zona mai mare, in centrul abdomenului sau lateral, producand o asimetrie, sau pe flancuri, incadrand abdomenul. Variatiile de sediu, forma, marime si simetrie a abdomenului, pe care le provoaca, modificarea si nemodificarea volumului si florei acestor balonari localizate, au o mare importanta, atat pentru diagnosticul de ocluzie, cat si in ceea ce priveste sediul si cauza obstacolului. Pentru aceleasi motive trebuie precizat si interogatoriu bolnavului, locul de unde a inceput aceasta distensie. Oricare ar fi forma sau localizarea acestei boltiri mai mult sau mai putin localizata inca, ea este animata de o serie de miscari datorite peristaltismului intestinului: o miscare de reptatie care se vede sub peretele abdomenului, o disparitie brusca a formatiunii globulare, o proeminenta, care

26

uneori se formeaza incet, alteori brusc, intovarasindu-se de o stare de anxietate a bolnavului si de paloare, care insotesc criza dureroasa. Ondulatiile peristaltice sunt uneori spontane, alteori pot fi trezite lovind usor peretele abdomenului. Ele apar in momentul cand incep durerile si trebuie examinate cu atentie, pentru a nota sediul lor, directia in care se propaga si locul unde se opresc. La bolnavii grasi, ondulatiile peristaltice nu se vad. In aceste cazuri, aplicandu-se latul palmei pe abdomen se simte o senzatie de tensiune, o rezistenta elastica, uneori intermitenta, alteori constanta, dar mai pronuntata cand apar durerile si miscarile peristaltice. Rezistenta elastica nu trebuie confundata cu contractura peretelui: rezistenta este intermitenta si in orice caz cedeaza la o apasare blanda si insistenta, pe cand contractura nu. Restul abdomenului se lasa usor deprimat in afara zonei de rezistenta, de balonare, si nu este deloc dureros, ceea ce nu se intampla in contractura. Trebuie sa se caute cu insistenta daca nu exista un punct dureros mai intens sau o zona de induratie si o rezistenta localizata. In acest fel se poate preciza cauza ocluziei, se poate descoperi segmentul unei invaginatii de exemplu, cateodata chiar un calcul care a produs ocluzia sau un abces. In sfarsit, se va cauta la nivelul balonarii clapotajul si existenta zgomotelor hidro-aerice. Aceste simptome se pot observa destul de timpuriu in unele ocluzii ale intestinului subtire. Percutia la nivelul meteorismului arata totdeauna o sonoritate care poate sa ajunga pana la timpanism. In cazurile de distensie difuza aceasta sonoritate poate sa mascheze matitatea hepatica. Uneori, pe langa aceasta sonoritate, se constata o zona mata, care poate fi bilaterala, datorita ascitei libere.Alteori zona mata se datoreste lichidului care umple o ansa destinsa si se poate face usor confuzia cu o ascita libera, deoarece se deplaseaza cu diferitele pozitii pe care le ia bolnavul, intocmai ca si ascita. Auscultatia este un mijloc de explorare foarte important si de multe ori neglijat. In caz de ocluzie se pot auzi zgomote hidro-aerice spontane sau provocate prin cateva apasari asupra peretelui, datorita gazelor si lichidelor care se misca intr-un spatiu tubular ingust. In faza ultima a ocluziei linistea este absoluta, ceea ce arata inertia completa a intestinului.In aceasta faza nu se aud decat bataile aortei.

27

Examenele complementare sunt obligatorii si constau in tactul rectal, iar la femeie in tactul vaginal si rectal. Tactul rectal nu arata de multe ori decat ca ampula rectului este goala si un Douglas plin, sub tensiune, datorita anselor destinse blocate in pelvis, semn de valoare.Tactul rectal da informatii asupra sediului obstacolului numai daca se simte capul unei invaginatii sau piciorul unui valvulos sigmoidian. Cancerele rectului dau rar ocluzii acute, iar cele sigmoidiene care pot sa dea ocluzii acute nu sunt accesibile prin tact rectal. Cercetarea orificiilor herniare poate descoperi cauza ocluziei, evitand astfelo laparotomie inutila. Este citata strangularea herniilor femorale mici sau a celor obturatoare necunoscute pana atunci, mai ales la femeile grase. Semne generale La inceputul ocluziei starea generala nu este modificata. In afara de infatisarea suferinda si nelinistita din cauza durerilor, nimic nu anunta gravitatea bolii: pulsul, temperatura si diureza se mentin normale. Boala evolueaza insa foarte repede, intre faza in care starea generala este buna si aceea in care se inrautateste brusc, timpul fiind de obicei foarte scurt.Mai mult, disparitia durerilor si pastrarea unei stari generale inca bune sunt semne inselatoare, putand fi prezente intro faza ianintata de adinamie a intestinului:starea generala se va prabusi curand. Modificarea starii generale arata ca ocluzia a intrat in faza finala;pulsul frecvent, aritmic si intr-o discordanta evidenta fata de temperatura, care ramane normala.Oliguria este foarte pronuntata. Tensiunea arteriala scade repede. Polipneea, fata palida apoi cianotica, pulsul filiform, cresterea febrei din cauza bronhopneumoniei sau peritonitei, anunta sfarsitul letal apropiat. Cu cat semnele

generale(tahicardia, hipotermia, dispneea, oliguria) sunt mai timpurii, cu atat prognosticul este mai grav. Tabloul clinic pe care l-am descris poate suferi o serie de modificari, atat in ceea ce priveste semnele clinice, cat si in ceea ce priveste evolutia lor.

II.3. Etiologia si clasificarea


Ocluzia poate sa apara la toate varstele.Cauzele care produc ocluzia sunt multiple. Schematic, ele se pot grupa insa in doua categorii;cauze mecanice, atunci cand exista un obstacol real care se opune trecerii continutului intestinului si cauze functionale, atunci cand

28

exista tulburari ale motilitatii intestinului. Dupa etiologie, ocluziile se impart prin urmare in ocluzii mecanice si ocluzii functionale.

II.3.1.Ocluzii mecanice
Sunt cele a caror cauza este un obstacol anatomic. Acest obstacol poate fi realizat prin doua mecanisme deosebite: prin astupare si prin strangulare. Deosebirea fundamentala intre aceste doua categorii consta in faptul ca, prin astupare, obstacolul micsoreaza sau inchide complet lumenul intestinului, fara sa influenteze cirrculatia mezenterului, pe cand in strangulari, pe langa astuparea intestinului, se produce si o comprimare a vaselor din mezenter.

Ocluziile intestinale prin obliterarea lumenului intestinal:

prin tumor vegetant

prin tumor infiltrativ

compresiune prin tumor extrinsec

prin stenoz inflamatorie (b. Crohn)

prin invaginaie

Ocluziile prin astupare


Astuparea intestinului poate fi datorita unui corp strain.De cele mai multe ori aceasta este un calcul biliar( ocluzia poarta numele de ileus biliar).Mai rar obstacolul este reprezentat de un calcul intestinal, un ghem de ascarizi( ileus ascaridian), un ghem de par(ileus prin trichobezoar), alimente greu digestibile bogate in celuloza(ileus fitobezoar). Cauza astuparii poate fi in peretii intestinului:o stenoza sau o atrezie congenitala, prin anomalie de dezvoltare a intestinului, o stenoza tuberculoasa sau inflamatoare, in urma unei ileite, o stenoza cicatriceala posttraumatica sau postoperatoare(o anastomoza rau facuta), o tumoare benigna sau maligna care creste in lumenul intestinului.

29

Alteori cauza este extrinseca si ocluzia se datoreste unei compresiuni din afara intestinului. Aceasta se poate exercita pe o intindere mare si poate fi produsa de o tumoare de mezenter, de un bloc ganglionar tuberculos calcificat, de o adenopatie canceroasa metastatica, de un fibrom uterin sau de un uter gravid, de o splenomegalie, de o tumoare a ficatului sau a pancreasului, de un rinichi polichistic. In alte cazuri, compresiunea este ingusta si produsa de o cotitura ascutita a intestinului, din cauza unei coarde formate de aderente. Daca coarda este mai lunga, ea se poate invarti in jurul unei anse pe care o sugruma. Uneori, aceste coarde se intind ca o punte deasupra unei anse pe care o comprima sau pe care aceasta se indoaie. Coarda poate fi si o portiune din epiplon, aderenta la perete sau la un organ. Alteori, coarda este reprezentata de apendice sau diverticulul lui Meckel, mai rar de un rest din canalul omfalo-mezenteric sau de trompa. Inghemuirea unor anse in urma unui proces inflamator poate produce cotituri ascutite ale intestinului, incat in aceste cazuri ocluzia se aseamana ca mecanismcu cea produsa de o coarda aderentiala. Aceste mecanisme pot actiona izolat, dar pot si sa se asocieze: corp strain si stenoza, stenoza si compresiune. In general, ocluziile prin astupare se intalnesc mai des pe colon decat pe intestinul subtire, deoarece colonul este mai des sediul cancerelor, care sunt atat mai ocluzive, cu cat apar de obicei in zonele de staza sau la nivelul unghiurilor.

Ocluziile prin strangulare


Au si ele cauze diferite. Invaginatia intestinului provoaca o strangulare aparte. In aceste cazuri, inelul de strangulare este insusi peretele intestinului. Invaginaiile primitive sunt mai frecvente la copii mici. La adulti, ele sunt de obicei secundare si determinate de o tumoare. Volvulusul sau rasucirea unui segment mai lung sau mai scurt de intestin in jurul axei mezenterului sau, este socotit mecanismul cel mai frecvent de strangulare. La copii mici, volvusul este primitiv si inlesnit de un defect de alipire a intestinului.

30

La adult, volvusul este de obiceisecundar unui obstacol in calea peristaltismului sau unui proces de mezenterita retractila. Strangularile interne sunt provocate de incercarile unei anse a intestinului printr-un orificiu anormal din cavitatea peritoneului. Orificiile normale prin care se pot face inarcerarile interne sunt hiatul lui Winslow , gropitele paraduodenala, intersigmoidiana sau retro-cecala. Orificiile anormale pot fi congenitale, cum sunt cele diafragmatice, ale mezocolonului transvers sau unele orificii di marele epiploon. Unele orificii sunt postoperatoare. Sunt cunoscute strangularile care se fac prin spartura creata de mezocolul transvers pentru o gastro-enteroanastomoza. Sunt clasice, de asemenea, stangularile prin deschizaturile care se formeaza intre ligamentele rotunde, uter si peretele abdomenului, in urma unei ligamentopexii transparietale. Ocluziile prin strangulare se intalnesc mai frecvent pe intestinulsubtire decat pe colon. Cauzele care produc ocluziile mecanice nu se observa cu o frecventa egala: unele sunt foarte frecvente, altele sunt exceptionale. V. Strucikov analizand 10.843 de cazuri ale intestinului, gaseste ca, in afara herniilor strangulate, frecventa ar fi urmatoarea: volvulusul 26%, strangularile 19,8%, invaginatia intestinului 8,9%, astuparea intestinului printumoare 4,4%, astuparea prin fecalom 14,7%, alte feluri de ocluzii 22,6%. apoi

Strangulare pe brida

volvulare

31

II.3.2. Ocluziile functionale


Sunt provocate de o dereglare a sistemului nervos, de cauze diferite.Aceasta tulburare a dinamicii intestinului produce, fie paralizia intestinului (ocluzii paralitice) , fie un spasm (ocluzii spastice). Motricitatea intestinului este o insusire intrinseca si este asigurata de prezenta ganglionilor nervosi intraparietali. Variatiile ritmului dinamicii intestinului, in ceea ce priveste frecventa si intensitatea contractiilor, sunt insa sub dependenta sistemului nervos central. In principiu, paralizia anselor corespunde excitatiei simpaticului, iar contractura spastica excitatiei pneumogastricului. In realitate, aceasta schematizare nu este in totul exacta, deoarece se stie ca si simpaticul si pneumogastricul contin, atat fibre inhibitoare, cat si fibre acceleratoere. Ocluziile functionale nu sunt deci rezultatul paraliziei unuia din acesti nervi ci, dimpotriva, ele sunt produse totdeauna prin exagerarea unor impulsuri nervoase. Unele dintre aceste impulsuri pot sa exagereze motricitatea si sa produca o ocluzie spastica, altele sa inhibe motricitatea si sa produca o ocluzie paralitica. Infelul acesta se explica actiunea favorabila infiltratiilor novocainice ale lantului simpatic, plexului solar sau mezentarului. Infiltratia, intrerupand conductibilitatea nervoasa, elibereaza sistemul motor autonom intraparetial de sub influenta unor impulsuri exagerate si intestinul poate sa-si recapete motilitatea normala. Cauzele care provoaca perturbare dinamicii intestinului sunt foarte variate si adesea greu de precizat.Toate aceste cauze se pot impartii schematic in patru grupe: 1.Stimulii care pleaca de la nivelul intestinului sau din imediata vecinatate. 2.Stimulii cu punct de plecare mai indepartat, ca in ocluziile din cursul colicilor hepatice sau nefretice si a torsiunilor de organe. 3.Leziuni ale sistemului nervos central, medular sau cerebral( se cunosc ocluzii dinamice psihogene). 4.Intoxicatii exogene si endogene, toxicomanii, intoxicatii profesionale, uremie. Impartirea in ocluzii mecanice si ocluzii functionale este valabila din punct de vedere teoretic.In practica, insa,aceste doua ocluzii sunt mixte, atat mecanice, cat si functionale.Astfel, cand un obstacol intrerupe brusc tranzitul intestinului, el trezeste in acelasi timp un reflex care provoaca, fie un spasm, fie o paralizie, care agraveaza sau completeaza obstacolul mecanic. Ocluziile prin corp strain sau chiar tumoare nu devin complete si acute decat in momentul

32

in care se supraadauga spasmul. Tot interventia factorului functional explica dilatatiile paradoxale care se observa uneori dedesubtul obstacolului. La randul lor, ocluziile functionale se complica aproape totdeauna cu un factor mecanic: o cotitura a intestinului sau o rasucire a segmentului de intestin, devenit mai greu prin retentia de lichid.

II.4.Formele clinice

Se intalnesc forme de ocluzie tipica, in care toate simptomele sunt prezente.Acestea pot avea insa un aspect acut sau subacut. Ocluziile acute se caracterizeaza prin inceputul brutal si agravarea rapida a tuturor simptomelor, ducand la moarte in timp de 3 sau 4 zile. In ocluziile inalte ale intestinului subtire, care reprezinta forma cea mai tipica a ocluziei acute, meteorismul poate sa lipseasca sau sa apara foarte tarziu si sa fie neinsemnat. Ocluzii subacute se caracterizeaza, dimpotriva, printr-un inceput mai putin brutal si prin evolutia mai inceata a simptomelor. De multe ori simptomele precise de ocluzie nu apar decat dupa ce bolnavul a avut o perioada de constipatie cronica si crize dureroase intermitente ca expresie a unei stari de subocluzie. Forma acuta sau subacuta a ocluziei nu este neaparat legata de localizarea obstacolului. Cu toate ca se considera ca ocluziile intestinului subtire sunt acute, iar cele ale colonului subacute, se intalnesc ocluzii acute pe colon si subacute pe intestinul subtire.

33

Forme inselatoare Sub denumirea de forme inselatoare se grupeaza acele ocluzii in care lipseste un semn caracteristic. Durerile sunt in unele cazuri destul de slabe incat pot fi interpretate usor drept simple colici gastro-intestinale. Varsaturile pot sa lipseasca sau sa apara tarziu. Ele pot fi inlocuite de o senzatie de greata. Am vazut ca in primele ore bolnavii pot avea scaun, uneori diaree si sa emita chiar gaze. Aceste semne paradoxale se intalnesc mai ales in ocluziile inalte.

34

Meteorismul si peristaltismul lipsesc, de asemenea, in ocluziile sus-situate, in care abdomenul este scobit si inert.In unele cazuri, chiar daca aceste semne sunt prezente, sunt greu de pus in evidenta, cum se intampla la bolnavii grasi, unde sunt mascate de stratul de grasime subcutanata si de epiploonul incarcat cu grasime. Aceste forme fruste au fost denumite inselatoare din cauza greutatii unui diagnostic precis.Totusi, a astepta aparitia simptomelor caracteristice (durere, varsaturi, oprirea tranzitului, meteorismul) este o greseala. Nici o boala nu demonstreaza mai bine pericolul de a astepta tabloul clinic complet pentru a lua o hotarare. Ori de cate ori se constata la un bolnav colici intestinale care se localizeaza intr-un punct fix, care se intensifica si apoi dispar pentru a reaparea cu caractere identice, intovarasite de greata sau de regurcitatii bilioase si cand abdomenul este foarte sensibil la apasare intr-o anumita zona in timp ce in rect este moale, nedureros, diagnosticul de ocluzie se impune. In formele inselatoare examenul radiologic capata o mare importanta.El poate fi decisiv in multe cazuri. In primul rand se va preciza, prin constatarea diferitelor imagini, ca exista o ocluzie. In al doilea rand se va putea indica sediul obstacolului. In al treilea rand cauza ocluziei. Examenul radiologic consta in examinarea si luarea cliseelor in diferite pozitii:in picioare (din fata si profil) si culcat (in decubit dorsal, ventral, lateral drept si stang), pentru a putea urmari si compara deplasarile imaginilor clare si obscure din abdomen. Pozitia Trendelenburg, care lasand sa se deplaseze spre diafragma lichidului intraintestinal pune mai bine in evidenta locul obstacolului, nu este ingaduita decat atunci cand este indepartata orice banuiala de ansa pe cale de sfacel. In mod normal exista zone clare, aerice: fundul stomacului, bulbul duodenului, colonul ascendent, unghiurile colonului, colonul iliac. Cand se va observa alte zone clare sau imagini hidro-aerice cu nivelul de lichid orizontale, este semn de ocluzie a intestinului. Aceste imagini patologice apar aproximativ dupa 5-6 ore de la inceputul durerilor. Ele nu au acelasi aspect in ocluziile pe intestinul subtire si in ocluziile pe colon. Pe intestinul subtire se vad mai multe imagini hidro-aerice, exceptand una singura, dispuse central sau abdomino-pelvian, contrar celor colice care sunt de obicei periferice. Ele dau in ansamblu aspectul unor terase sau al unor tuburi de orga. Ansele jejunale sunt, in principiu, situate in partea superioara a abdomenului si orizontale.Cele ileale sunt situate jos si au o directie oblica sau verticala.O singura imagine clara, ca o semiluna, situata pe un fond intunecat, esta suficienta pentru a afirma ocluzia.

35

Imaginile de ocluzie pe intestinul gros sunt periferice si se plaseaza pe traectul cadrului conic. Ele sunt multiple cand obstacolul este situat mai jos. Aceste diferente nu sunt intotdeauna prea precise si adesea ramane o indoiala in ceea ce priveste localizarea obstacolului. Pentru o mai mare precizie se recurge la clisma baritata. Acest mijloc de examinare a fost mult discutat, insistandu-se asupra pericolelor la care poate expune: perforarea unui neoplasm, transformarea unei ocluzii incomplete intru-na absoluta. Pentru aceste motive se recomanda o extrema precautie in admiterea clismei( clisma trebuie facuta fara presiune si urmarita tot timpul sub ecran). Daca clisma baritata umple repede, fara nici o greutate si in totalitate, cadrul colic, obstacolul este pe intestinul subtire. Daca substanta se opreste la un nivel oarecare pe colon, daca exista oarecare greutate de trecere, nu este sigur ca aici este si obstacolul, deoarece o simpla aderenta poate sa dea o falsa imagine de obstacol. Imaginea de oprire nu are valoare decat daca deasupra obstacolului se constata o dilatatie. Daca trecerea bariului sufera oarecare intarziere la un anumit nivel, se poate ca acesta sa se datoreasca unui spasm. Daca insa trecerea se face treptat si substanta de contrast umple cate putin fiecare haustratie a segmentului superior dilatat, imaginea pledeaza in favoarea unui obstacol real, dar incomplet. Este ceea ce radiologii numesc imagine de jgheab. Compararea datelor radiologice cu cele clinice are si de data aceasta o importanta deosebita. In ceea ce priveste administrarea bariului pe cale orala, aceasta metoda este contraindicata. Cat priveste cauza insasi a obstacolului, examenul radiologic este concludent numai in cazurile in care imaginea este specifica: buton anastomotic, calcul biliar, imagine caracteristica pentru invaginatie, defileu neregular in neoplasme. Ocluziile functionale, mai ales pe cele inflamatoare, produc o distensie aerica, pura, difuza, uniforma si moderata, care ocupa, atat colonul, cat si intestinul subtire, fara imagini de lichid. Sunt ocluzii care nu determina imagini radiologice caracteristice, cum este cazul ocluziilor jejunale inalte, in care apare uneori numai o aerogastrie reflexa. Alteori, imaginile hidro-aerice sunt greu de interpretat sau foarte neinsemnate.

36

Imagini hidro-aerice pot sa apara in anumite pareze intestinale de cauze diverse: colica nefretica, o reactie inflamatoare, in unele stari casectice, in cursul peritonitelor bacilare neocluzive, in etero-colitele acute. Aceste variati si lipsuri reduc desigur importanta examenului radiologic, extemporaneu in ocluzii. Ceea ce da o valoare de diagnostic indiscutabila este concordanta semnelor radiologice cu datele clinice, mai ales in cazurile in care nici unul din semnele clinice luate izolat nu se dovedesc a fi prea concludente.

II.5. Diagnosticul
Diagnosticul diferential trebuie sa urmareasca evitarea a doua greseli: Sa se ia drept ocluzie o boala medicala (entero-colita, dizenteria, colica nefretica sau hepatica, intoxicatia uremica, coma diabetica, o boala pulmonara acuta cu junghi abdominal). O parte din aceste boli sunt febrile de la inceput, ceea ce le deosebeste de ocluzie.Celelalte se deosebesc prin localizarea si caracterul durerilor, prin diferitele iradiatii, prin lipsa timpanismului si a miscarilor peristaltice. Colica nefretica se va manifesta in plus printr-o hematurie macro sau microscopica, de asemenea, uneori apare pe cliseul radiografic umbra unor calculi pe traectul bazinetului sau uterului. Colica hepatica se va deosebi de ocluzie prin traectul hepatic al bolnavului, prin punctul chistic dureros si eventual prin prezenta umbrei calculilor pe cliseul radiografic. Apendicita la batrani, afebrila, cu dureri in fosa iliaca de ocluzie, poate fi usor confundata cu o ocluzie adevarata. La aceasta confuzie se preteaza unele sigmoidite nestenozate, precum si unele anexite. O alta greseala consta in a lua drept ocluzie o boala chirurgicala care se intovaraseste de un sindrom ocluziv.Din aceasta categorie de boli fac parte hemoragiile interne, rasucirile unor organe (chist de ovar torsionat, epiploon torsionat) dar mai ales pancreatita acuta hemoragica si infarctul intestinului. In aceste cazuri, de multe ori numai laparotomia este in stare sa precizeze diagnosticul. Confuzia nu sustine de fapt o greseala, deoarece interventia chirurgicala de urgenta este indicata si in aceste cazuri. In afara de acestea se pot comite si alte greseli.

37

O greseala grava consta in a lua drept strangularea herniala un sindrom ocluziv care de fapt se petrece in abdomen.Inceputul durerilor, ca si maximum de intensitate a acestora in abdomen si dimpotriva, lipsa lor la nivelul herniei, fac posibil diagnosticul de sediu. O greseala inversa consta in a nu recunoaste o hernie strangulata drept cauza ocluziei. Greseala este posibila, dupa cum am vazut, in herniile femorale mici, la obezi, care nu cunosteau existenta herniei. Confuzia mai este posibila si atunci cand strangularea este latenta, fara dureri locale, la bolnavii care se stiau purtatorii unei hernii si la care predomina simptomele abdominale. Reiese din toate acestea importanta examinarii foarte atente a orificiilor herniare, pentru descoperirea unei hernii mici strangulate, in prezenta oricarui sindrom ocluziv. Un alt diagnostic diferential este acela intre peritonita si ocluzie. Confuzia este posibila numai in stadiul de peritomita confirmata, cand in ambele cazuri semnele functionale sunt aceleasi: dureri, varsaturi, oprirea tranzitului intestinului. Semnele fizice difera insa si nu se va putea confunda rezistenta elastica localizata a ocluziei cu contractura generalizata a peritonitei.In afara de aceasta, febra este un simptom tarziu in ocluzii, pe cand in peritonite este un semn de inceput. Diferentierea este mai greu de facut in cazul in care ambele sindroame se completeaza: intr-un stadiu terminal al ocluziei peritonita se supraadauga acesteia, dupa cum ocluzia complica peritonita in faza ei terminala. In aceste faze inaintate, diagnosticul diferential pierde din importanta, deoarece in ambele cazuri interventia de urgenta se impune, cu toate ca prognosticul este foarte intunecat.

II.5.1. Diagnosticul mecanismului ocluziei


Prima problema care se pune in prezenta unui sindrom este cauza lui (mecanica sau functionala), din care decurge indicatia operatoare sau de tratament conservator. In cazul cand s-a diagnosticat o ocluzie mecanica, mai trebuie precizat daca ea s-a produs prin strangulare sau prin oburatie. Ocluziile functionale pot fi paralitice si spastice. Ocluziile spastice, datorite unui spasm al intestinului, uneori localizat, alteori intins pe tot intestinul, sunt greu de deosebit de o ocluzie mecanica. Spasmul creeaza de fapt un obstacol deasupra careia se acumuleaza lichide si gaze, intocmai ca intr-o ocluzie mecanica.

38

Examenul clinic amanuntit poate descoperi cauza. Tratamentul medical face sa dispara spasmul intestinului. Ocluziile paralitice au simptome mai aparte: inceputul este treptat, meteorismul este progresiv, dar complet inert, si cuprinde de la inceput intregul abdomen. De cele mai multe ori ele sunt datorite unei inflamatii care se exteriorizeaza prin simptomele caracteristice (contractura, impastare, febra). Alteori insotesc migratia unui calcul biliar sau pielo-uretral. Si in aceste cazuri tratamentul cauzal face sa dispara ocluzia. Ocluziile mecanice se datoresc unei strangulari sau unei astupari a intestinului. Diagnosticul diferential intre aceste doua forme este foarte important, deoarece ele cer o conduita terapeutica deosebita. Ocluziile prin strangulare sunt in genere ocluzii acute. Incep brusc, cu semne functionale alarmante, si altereaza repede starea generala. Aparitia semnelor generale este in functie de nivelul obstacolului: immediate si severe in ocluziile inalte. Ele apar relativ tarziu in ocluziile pe colon. Pe langa inceputul brutal, varsaturi si dureri violente, se constata: la inspectie o balonare localizata, asimetrica si imobila, la pipait o rezistentaelastica, iar la percutie o sonoritate timpanica. Semne radiologice sigure de strangulare nu exista. Totusi imaginea de dilatatie a unei singure anse, adesea in forma de U cu ramuri inegale, este in favoarea strangularii. Ocluziile prin obturatie dau dureri mai putin intense, in antecedente se gasesc de multe ori crize asemanatoare, iar starea generala se altereaza mai tarziu. Aceasta din urma este insa in functie de localizarea obstacolului. Examenul fizic da informatii mai precise. Meteorismul este mai difuz. El ocupa cadrul colic in ocluziile colonului si este central in cele ale intestinului subtire. Semnul principal este peristaltismul viu, spontan sau provocat. La auscultatie se aud zgomote hidro-aerice. In general, ocluziile intestinului sunt ocluzii prin strangulare, contrar ocluziilor colice, care sunt ocluzii prin obturatie. Batranii fac de obicei ocluzii pe colon. Meteorismul localizat si inert este caracteristic pentru strangulare. Dimpotriva, peristaltismul viu este caracteristic pentru obturatie.

39

II.5.2.Diagnosticul localizarii obstacolului


Sediul ocluziei, pe intestinul subtire sau pe colon, nu se poate preciza prin simplul examen clinic decat daca bolnavul este vazut in primele 24-48 de ore. Chiar in acest caz el ramane destul de indoielnic. In principiu, ocluziile intestinului subtire se caracterizeaza prin inceput brusc si evolutie rapida. Durerea vie de la inceput, continua cu paroxisme penibile, varsaturi frecvente, abundente, bilioase, alterarea starii generale si oligurie.Raritatea varsaturilor sau chiar absenta lor pledeaza pentru o ocluzie joasa, pe colon. Oliguria este cu atat mai pronuntata cu cat ocluzia este mai inalta. Oliguria si urobilinuria nu au insa valoare decat daca apar devreme. Daca semnele functionale si generale sunt in genere valoroase, semnele fizice sunt foarte variabile. Pentru ocluzia intestinului subtire pledeaza, in primele ore, un meteorism moderat, fie difuz, dar pronuntat mai ales in jurul ombilicului, fie localizat intr-un sector oarecare (fosa iliaca dreapta, hipocondru, regiune ombilicala). Totusi, meteorismul localizat, atribuit mai ales ocluziilor pe intestinulsubtire, poate fi datorit uneori unui volvus al sigmoidului sau cecului, care pot sa dea o balonare centrala daca ansa rasucita sufera o deplasare. Ocluziile pe intestinul gros au de obicei o evolutie subacuta, progresiva. Durerea este mai slaba si paroxismele mai putin accentuate. Varsaturile sunt rare sau chiar lipsesc, starea generala se mentine buna mult timp, ca si diureza. Balonarea este timpurie si importanta, fie asimetrica si localizata in una din fosele iliace, fie simetrica, desemnand cadrul colic. Peristaltismul exagerat si repede corespunde de obicei unei ocluzii pe intestinul subtire. In ocluziile pe intestinul gros, contractiile sunt slabe si rare. In unele cazuri, directia in care se propaga peristaltismul si locul de unde incepe si unde se termina pot sa dea indicatii asupra sediului.

40

Sindromul de falsa ascita, cu deplasarea matitatii in momentul schimbarii pozitiei, pledeaza totusi pentru o ocluzie pe intestinul subtire. Tactul rectal fixeaza diagnosticul de sediu numai daca se constata un obstacol tumoral, piciorul unei rasuciri sau capul unei invaginatii. In realitate, prin simplul examen clinic este greu de precizat localizarea obstacolului. In unele cazuri, antecedentele pot da oarecare indicatii. De exemplu, o operatie pentru hernie strangulata, pentru apendicita sau pentru alte boli abdominale. Ocluziile tarzii dupa apendicectomie sau dupa o hernie strangulata, si, in genere, cele postoperatorii sunt mai dese pe intestinul subtire. Diagnosticul de sediu se poate preciza tot prin interogatoriu in unele cazuri in care exista crize anterioare tipice de obstacol pe intestinul gros. In primul caz, aceste crize imbraca aspectul sindromului lui Konig, in al doilea caz acela de crize colice. Sindromul lui Konig, usor de identificat, se compune din patru simptoime care se succeda: criza dureroasa, hiperperistaltismul, zgomote hidro-aerice si descarcare de gaze sau diaree, urmate de calm complet. Aceasta criza dureaza in totul cateva minute. Criza colica este mai putin precisa: dureri, oprire de materii fecale si gaze timp de 24-48 de ore, balonare moderata, in unele cazuri peristaltismul si disparitia crizei dupa golirea colonului. Examenul radiologic poate fi de mare folos in unele cazuri.

II.5.3. Diagnosticul etiologic


Este uneori usor si chiar evident. Alteori insa trebuie analizate cu mult discernamant toate datele culese din interogatoriu si din examenul clinic, pentru a banui numai cauza ocluziei, pe care de multe ori numai laparotomia o poate preciza. Una din notiunile cele mai importante, cu toate ca nu constituie totdeauna un argument indiscutabil, este varsta, ocluziile avand cauze de predilectie in anumite epoci ale vietii. *La nou nascut, de cele mai multe ori cauza ocluziei este o malformatie congenitala. Imperforatia anala este usor de recunoscut.

41

O clisma baritata va pune in evidenta o stenoza congenitala, absenta unui segment de colon sau un megacolon congenital, ocluziv din primul moment. Daca colonul este permeabil, ocluzia se gaseste pe intestinul subtire. Cauza poate fi, in aceste cazuri, un volvulus datorit unei anomalii a peritoneului sau atrezia intestinului. *La un sugar la care, in plina sanatate, survine un sindrom ocluziv acut, cauza este, de cele mai multe ori, o invaginatie. Acest diagnostic este sigur daca pe langa semnele ocluziei se descopera o hemoragie a intestinului, existenta unei tumori abdominale sau imagini radiologice caracteristice. Invaginatia poate fi colica. Daca colonul apare liber la o clisma baritata, ea este situata pe intestinul subtire. In acest caz, cand nu exista nici unul dintre simptomele caracteristice invaginatiei (hemoragii ale intestinului, tumoare), diagnosticul cauzal trebuie facut prin deductie, prin eliminare, deoarece, ca si la adult, cauzele ocluziilor acute sunt multiple. In prezenta unor semne de subocluzie, care in mod progresiv ajung la o ocluzie completa, se impune diagnosticul de megacolon. Acesta confirma, atat clinic cat si radiologic, prin meteorism enorm, caracteristic. La copil, ca si la adult, cauzele ocluziilor sunt multiple si diagnosticul etiologic este mai greu de precizat. Totusi, frecventa cauzelor nu este aceeasi in ambele epoci. La copil, cele mai frecvente cauze ale ocluziei sunt invaginatia, apendicita, persistenta diverticulului lui Meckel si tuberculoza intestinului. Invaginatia intestinului la copilul mare imbraca de obicei o forma subacuta, spre deosebire de forma acuta a sugarului si de forma cronica a adultului. Exista totusi si la aceasta varsta, forme acute. Diagnosticul este usor in cazurile in care, ca si la sugari, hemoragia intestinala este prezenta, se simte o tumoare sau se constata imagini radiologice caracteristice. La copilul mare insa hemoragiile sunt un simptom mai rar, iar controlul radiologic prin clisma are o valoare mult mai redusa, din cauza frecventei mai mari a invaginatiilor ileo-ileale pure. Un diagnostic prezuntiv, poate fi totusi facut daca in antecedente se constata accidente asemanatoare, mai putin grave, care s-au terminat prin dezinvaginare spontana.

42

In cazul cand ocluzia se insoteste de febra si aparare musculara localizata, cauza ei poate fi apendicita sau mechelita. Se poate banui originea mecheliana a ocluziei daca in antecedente se gaseste o hemoragie intestinala sau se constata o anomalie a ombilicului. O ultima ipoteza care se pune in ocluziile la copiii mai mari este tuberculoza intestinului sau peritonita tuberculoasa. In unele cazuri, boala este cunoscuta si tratata de mult timp. Ocluzia rezultatul unei indoituri a intestinului pe o coarda aderentiala. De cele mai multe ori insa ocluzia este prima manifestare a unei tuberculoze a intestinului care a evoluat pe tacute.In aceste cazuri diagnosticul etiologic poate fi facut numai daca se gasesc in antecedente leziuni evidente de tuberculoza sau la examenul clinic se descopera semne de peritonita tuberculoasa. La adult diagnosticul etiologic al ocluziilor este usor cand exista simptome caracteristice. In aceasta categorie intra:volvulusul sigmoidului, o tumoare a intestinului caracteristice, fie clinic, fie la examenul radiologic, o invaginatie, un ileus biliar, o tuberculoza cunoscuta de multa vreme sau o carcinoza a peritoneului. Constatarea unei tumori abdominale sau abdomino-pelvine constituie un semn important, desi chiar in aceasta eventualitate ocluzia poate sa nu se datoreasca neaparat tumorii Se stie, de pilda, ca fibroamele uterului, chiar voluminoase, produc foarte rar o ocluzie. O hernie inghinala ireductibila nu presupune ca obstacolul este la acest nivel, daca nu se gasesc si semnele locale caracteristice unei hernii strangulate. Cicatricile abdominale sau toraco-abdominale, traumatice sau operatoare, trebuie luate in considerare. Ele se pot complica de o hernie diafragmatica strangulata, dupa cum in urma unei interventii abdominale indepartate se poate produce o ocluzie prin aderente sau printr-un orificiu anormal. Trebuie sa ne gandim la aceste cauze de ocluzie mai ales cand tabloul clinic este acela al unei ocluzii prin strangulare. Ocluziile care se insotesc de febra se datoresc de obicei unui proces inflamator (o apendicita simpla sau cu peritonita plastica). De multe ori, cauza ocluziei este foarte greu de precizat. In aceste cazuri se va face un examen foarte amanuntit. nu este decat

43

Se va cauta in primul rand sa se deosebeasca ocluzia intestinului subtire de aceea a colonului, ocluzia prin strangulare de cea de obstruatie. Meteorismul localizat, asimetric, imobil si inert, cu o rezistenta elastica la pipait si sonoritate timpanica la percutie, este semn de strangulare. Daca este tipic, se poate afirma un volvulus. Ramane de precizat segmentul volvulat (colonul pelvin, intestinul subtire, cecul). In cazurile in care meteorismul nu are o localizare precisa, strangularea se datoreste, fie invaginatiei, fie unei hernii interne strangulate. Semnele precise de obturatie, aspectul meteorismului si peristaltismul viu trezesc in primul rand ideea unei tumori. La batrani, cauza cea mai frecventa este cancerul colonului. Diagnosticul este mai usor cand exista in antecedentele bolnavului o serie de accidente dureroase cu oprirea mai mult sau mai putin evidenta a tranzitului. Diagnosticul este mai greu daca ocluzia este primul simptom al unui cancer, care pana atunci n-a avut un fel de manifestare. Si in aceste cazuri, totusi, o cercetare amanuntita a trecutului descopera simptome care fac sa se banuiasca un cancer: o constipatie, aparuta de putin timp, o slabire importanta fara alta explicatie. In afara de acestea, la pipait se poate gasi o tumoare colica sau recto-sigmoidiana. A doua cauza frecventa a ocluziei, la batrani, este volvulusul sigmoidului. Acesta se recunoaste mai usor, dat fiind meteorismul considerabil, oblic si asimetric, descriind o curba cu raza mare. Examenul radiologic arata o ansa foarte destinsa, cu cele doua extremitati apropiate, la nivelul carora clisma baritata se opreste net, descriind o spirala caracteristica. Daca colonul este liber sediul ocluziei este pe intestinul subtire, unde, ca si la adult, cauzele pot fi multiple. Cu toate acestea, la batrani, si mai ales la femei, una din cauzele cele mai frecvente este ileusul biliar. Uneori, semnele acestuia sunt destule de precise: trecut biliar si colecist si durere in doua etape, din care una mai indepartata, in momentul constituirii fistulei colecisto-duodenale si alta apropiata, cand se produce obturatia. Aceasta ocluzie evolueaza uneori prin crize succesive. Intre crize apar durerile, varsaturile si bolnavul emite gaze sau chiar materii fecale.

44

Meteorismul nu este prea important si este de obicei localizat, iar peristaltismul se observa usor. Crizele sunt violente, varsaturile timpurii si abundente, adeseori fecaloide, tranzitul este complet intrerupt. Starea generala se prabuseste. Diagnosticul se apreciaza cand calculul se vede la examenul radiologic. Un alt diagnostic care trebuie avut in vedere este apendicita, adesea ocluziva la batrani, diagnosticul este mai usor decat inflamatia apendicelui se insoteste de oarecare febra. Colecistita este mai rar cauza ocluziei.

II.6. OCLUZIILE POSTOPERATOARE


Ocluziile postoperatoare formeaza o categorie aparte, cu toate ca patogenia lor este variabila. Uneori, ocluzia este functionala (paralitica sau spastica). Alteori, mecanica (aderente, coarde, strangulari prin orificii anormale, rasuciri). In alte cazuri, mecanismul este mixt: primitiv inflamator si secundar mecanic. Din punct de vedere clinic ocluziile postoperatoare se deosebesc dupa data aparitiei lor. Schematic se descriu trei forme: ocluziile immediate, ocluziile timpurii secundare si ocluziile tarzii.

II.6.1. Ocluziile immediate


Apar imediat dupa operatie, fara intervalul liber, si coincid cu perioada obisnuita de atonie a intestinului. Din aceasta cauza,diagnosticul lor este adeseori greu de facut. Tabloul clinic al ocluziei mecanice in aceasta perioada este foarte asemanator ocluziilor functionale, cu tote ca patogenia este diferita. Singura deosebire o constituie existenta durerilor, care se insotesc de un peristaltism viu. Examenul radiologic poate fi de un real folos, aratand o simpla distensie gazoasa in caz de ileus functional si imagini hidro-aerice in caz de obstacol mecanic.

45

Aplicarea imediata a unui tratament energic (reclorurare, infiltratii splanhice, aspiratie duodenala) constituie in acelasi timp un element de diagnostic: daca acest tratament nu duce in cateva ore la disparitia completa a tuturor simptomelor, ocluzia este mecanica si trebuie intervenit.

II.6.2. Ocluziile timpurii secundare


Se instaleaza dupa un interval liber de 6-12 zile dupa operatie. Mecanismul lor este aproape totdeauna mixt: factor inflamator paralitic, la care se adauga un factor mecanic. Uneori predomina factorul mecanic (alipirea anselor in jurul unui focar inflamator, aderente intr-o regiune deperitonizata), alteori ileusul paralitic. In ambele cazuri simptomele sunt foarte asemanatoare. Cand febra este mica, meteorismul difuz cu peristaltism viu sau localizat si imobil, cand nu se simte nici o impastare si leucocitoza este normala, factorul mecanic este desigur predominant. Daca, dimpotriva, febra este ridicata, meteorismul difuz si imobil, la pipait se simte o impastrare profunda, iar leucocitoza este peste 12.000, ocluzia este paralitica, urmare a unui abces profund pe cale de formare. Diagnosticul, in aceste cazuri, oscileaza intre un abces profund si o peritonita generalizata. In ultima eventualitate, pe langa meteorismul difuz, se gaseste si aparare musculara difuza si dureroasa.

II.6.2.Ocluziile tarzii
Apar dupa perioada postoperatoare si de multe ori foarte tarziu. Ele sunt totdeauna mecanice, practic datorite unei coarde aderentiale, care produce o indoitura a intestinului, o strivire sau volvulusul. Daca interventia a fost facuta pentru un proces inflamator, ocluzia este adeseori datorita alipirii intestinului.

46

Deoarece in aceste cazuri de multe ori reinterventia nu poate inlatura complet si definitiv peritonita plastica adeziva, iar ocluziia se poate repeta la diferite intervale, este indicat tratamentul medical (aspiratie continua, infiltratii splanhice). Daca interventia a fost facuta pentru un neoplasm, ocluzia poate fi datorita unei coarde aderentiale, dar si obstructiei prin recidiva pe loc sau prin metastaza. Diagnosticul etiologic trebuie precizat, fiindca hotaraste conduita terapeutica. In general, la orice bolnav care prezinta o cicatrice abdominala, aparitia unei ocluzii impune laparotomia de urgenta.

II.7. TRATAMENTUL OCLUZIILOR MECANICE


Din expunerea datelor moderne ale fiziopatologiei reiese ca principala cauza a mortii in ocluzie este dezechilibrul umoral. De aici concluzia ca tratamentul ocluziilor mecanice, desi fara nici o indoiala chirurgicala, trebuie neaparat completat prin restabilirea echilibrului umoral. Cercetarile si observatiile moderne dovedesc, contrar datelor clasice, ca operatia trebuie precedata de un tratament medical pentru a obtine, pe cat posibil, o revenire la normal a starii umorale. Timpul de pregatire in vederea operatiei poate varia de la cateva ore la cateva zile, in raport cu importanta dezechilibrului umoral si cu mecanismul ocluziei. Se atrage atentia ca aceasta comportare implica un risc: intarzierea operatiei, ceea ce poate duce la gangrena ansei. Pentru acest motiv, in strangulari, operatia nu trebuie sa intarzie prea mult. Statisticile moderne dovedesc ca rezultatele s-au imbunatatit considerabil si ca rezectia intestinului dupa o buna reechilibrare umorala nu este mai grava decat simpla indepartare a obstacolului.

II.7.1.Tratamentul preoperator
Cauta sa inlature cele doua urmari grave al ocluziei: distensia intestinului si tulburarile umorale. Distensia intestinului se trateaza prin aspiratie continua.

47

Aceasta se realizeaza cu ajutorul unei sonde Miller-Abbott, introdusa prin nas pana in duoden, unde se lasa timp de cateva ore sau chiar zile. Sonda este in legatura cu un dispozitiv oarecare de aspiratie (hidraulica, electrica). Greutatea consta in trecerea sondei prin pilor. In ocluzii, aceasta greutate este mai mare ca in conditiile normale, deoarece, datorita distensiei, stomacul este impins, deformat, incat sonda se indoaie, se ghemuieste si nu poate ajunge in duoden. Cu rabdare se reuseste de multe ori, mai ales sub controlul radiologic, dand bolnavului diferite pozitii. Valoarea aspiratiei justifica eforturile, care totusi nu trebuie exagerate. Aspiratia ramane de multe ori gastrita si isi pierde din valoare. Ea este folositoare si in acesta situatie, dat fiind refluxul lichidelor prin pilor. O sonda bine asezata, la nivelul duodenului, permite de multe ori ca operatia sa se faca fara distensia anselor, si folosita dupa operatie, ea inlatura distensia postoperatoare. Sonda Miller-Abbott, din cauza balonasului care se modeleaza pe intestin, poate fi dusa de peristaltism pana in jejun si sa aspire continutul direct din vecinatatea obstacolului. Insusirile ei sunt mult mai teoretice, deoarece conducerea sondei cere un timp prea indelungat, de care dispunem intr-o ocluzie intestinala acuta. Tulburarile umorale se apreciaza dupa gradul de deshidratare, pe care ni-l indica hematocritul, si dupa cloremie. In practica, totusi, corectarea tolburarilor hidrice si electrolitice se bazeaza mai mult pe raspunsul clinic la anumite doze de solutie cloruro-sodica izotonica, dacat pe datele de laborator. Se socotesc ca, intr-o ocluzie, cantitatea de solutie cloruro-sodica izotonica necesara pentru a inlocui, atat pierderea de lichid, cat si a clorului este de aproximativ 3 litri in 24 de ore. Doza zilnica a cloremiei ne conduce tratamentul. In cazul cand cloremia a revenit la normal se va continua cu rehidratarea care, in cazul acesta se va face prin solutie glucozata izotonica. Aceasta mai are calitatea ca aduce substante energetice si activeaza diureza. O actiune mai rapida se obtine adaugand acestui tratament injectii cu solutie glucozata si cloruro-sodica hipertonice. Se stie ca o doza prea mare de clorura de sodiu poate sa produca edem cerebral sau pulmonar. O rehidratare corecta se poate aprecia dupa atenuarea semnelor clinice si revenirea la o diureza normala.

48

Un alt neajuns al unei reclorurari masive este acidoza. Aceasta se evita adaugand cate 1.50 g de bicarbonat de sodiu la fiecare litru de solutie cloruro-sodica izotonica. Cand deshidratarea este importanta, se supraadauga si un grad oarecare de hipoproteinemie. Perfuziile de plasma si, in lipsa acesteia, de sange total au insusirea de a combate hipoproteinemia, de a opune fugii lichidelor din vase si de a mentine echilibrul acidobasic. Pe langa acest tratament de baza, obligatoriu, se recomanda o medicatie analeptica compusa din extracte corticosuprarenale, vitamina Psi C.

II.7.2.Tratamentul ocluziilor functionale


Ocluziile spastice sunt diagnosticate in majoritatea cazurilor numai in momentul laparotomiei. Se va controla cu atentie existenta unor leziuni mezenterice sau retroperitoneale (hematom, tumoare). Daca spasmul este pur functional, se va face infiltratia directa a plexului solar cu o solutie de novocaina 1%, pentru a inlatura hiperexcitabilitatea pneumogastricului. Dupa interventie se va continua tratamentul cu atropina, aspiratie duodenala si rehidratare. Ocluziile paralitice sunt datorite, in majoritatea cazurilor, unui focar inflamator mai mult sau mai putin circumscris din cavitatea abdominala. In aceste cazuri, tratamentul se adreseaza in acelesi timp procesului inflamator(antibiotice si punga cu gheata) precum si semnelor de ocluzie (aspiratie continua ). Daca se gaseste un abces, acesta se va deschide pe calea cea mai directa, evitandu-se infectia peritoneului. Se va recurge la o derivatie interna, ileo-ileala, ileo-colica sau la un anus cecal, numai daca simptomele ocluziei nu cedeaza.

II.7.3.Tratamentul ocluziilor postoperatoare


Ocluziile postoperatoare imediate ( in aceeasi zi sau in a doua zi de la operatie) ca si cele tarzii sunt in practica totdeauna mecanice.

49

Ele cer interventia imediata, care consta, dupa caz, in inlaturarea obstacolului, intr-o derivatie interna sau in rezectia ansei ocluzate. Ocluziile tarzii si, mai ales, cele cu repetitie (care au fost operate de mai multe ori) se datoresc unor aglutinari intinse de anse. In aceste cazuri se va astepta rezultatul aspiratiei continue, care de multe ori duce la disparitia sindromului. Ocluziile secundare timpurii, care se instaleaza dupa un interval liber de la operatie, pot fi datorite unui proces mecanic sau unui proces inflamator. Daca se poate preciza natura mecanica a sindromului, interventia este indicata. O interventie de control este justificata si in cazurile in care tratamentul medical aplicat timp de cateva ore nu aduce nici o modificare a tabloului clinic. Astfel se descopera ceteodata un volvulus sau o strangulare. Cand din cauza ocluziei este un proces inflamator, se va aplica tratamentul potrivit, iar pentru a combate semnele de ocluzie se va aplica aspiratia continua. Laparotomia de control este justificata si in cazul in care diagnosticul oscileaza intre o ocluzie si o peritonita difuza progresiva.

II.7.4.Tratamentul post operator


Consta in continuarea fara intrerupere a tratamentului inceput inainte de interventie. Aspiratia duodenala lasata pe loc va servi in timpul interventiei la golirea gazelor si lichidelor impinse spre regiunile superioare in urma manevrelor operatoare. Dupa interventie aspiratia va intrerupe cercul vicios stabilit intre distensie si hipersectie, contribuind un felul acesta la restabilirea cat mai grabnica a motricitatii intestinului. Pe langa acestea, aspiratia va micsora tensiunea muschilor de la nivelul inciziei peretelui abdomenului, va slabi tensiunea cusaturilor pe intestin si va opri varsaturile postoperatoare. Aspiratia va fi continuata pana la disparitia completa a distensiei si pana ce bolnavul are un scaun spontan. In momentul acesta, pensand tubul, se da bolnavului sa bea. Daca dupa 2 ore, restabilind aspiratia, nu vin lichide pe tub, inseamna ca stomacul se goleste bine si se poate suprima aspiratia. In unele cazuri este necesar ca aspiratia sa fie lasata timp de 6-8 zile.

50

II.8. MOMENTUL OPERATIEI


Interventia chirurgicala este contraindicata in ocluziile pur functionale, fie paralitice, fie spasmodice. In ocluziile mecanice, indicatia operatoare este indiscutabila. Momentul cel mai prielnic este hotarat de precocitatea diagnosticului, de mecanismul ocluziei si de rezultatele obtinute prin tratamentul medical. Daca diagnosticul de ocluzie este foarte timpuriu inainte de aparitia distensiei si a semnelor de deshidratare, operatia se face de indata. In practica, insa, de cele mai multe ori bolnavul este vazut tarziu, cand ocluzia a produs distensie si un grad oarecare de tulburari umorale. In aceste cazuri se va incepe reechilibrarea umorala. Interventia va fi executata mai curand sau mai tarziu, dupa fiecare caz in parte. Operatia va fi executata cat mai curand, in cazurile de strangulare. Totusi, si in aceasta eventualitate se poate astepta cateva ore (2-3) rezultatul tratamentului medical. O asemenea intarziere nu poate dauna pre mult in ceea ce priveste, vitalitatea ansei, in schimb poate imbunatati considerabil starea generala. De obicei, insa, strangularile nu reactioneaza la tratament, incat daca in scurt timp nu se constata nici o imbunatatire a starii generale, disparitia tahicardiei, reluarea diurezei, operatia trebuie executata imediat. Ineficacitatea tratamentului medical arata insa un prognostic foarte rezervat. O alta indicatie operatoare neintarziata se impune cand tratamentul preoperator nu da rezultate. Revenirea unora din simptome sau persistenta durerilor, care sunt de altfel semn de strangulare, obliga la interventie imediata. Operatia nu trebuie amanata nici in cazul in care tratamentul inceteaza sa mai dea rezultate. De cele mai multe ori, aceasta se datoreste unei aspiratii defectoase: fie ca sonda nu a ajuns in duoden, fie ca ocluzia este situata pe colon sau este provocata de un volvulus.

51

Daca diagnosticul este de ocluzie prin obstruatie, interventia poate fi amanata, pentru ca tratamentul preoperator, mai ales aspiratia, sa aiba timp sa actioneze: o sonda bine asezata cere cel mult 6 ore pentru a da rezultate. In cazurile bune, operatia poate fi executata fara distensie, ceea ce constituie un mare avantaj. Uneori, simptomele generale si locale dispar complet, in urma tratamentului medical, incat bolnavul pare vindecat. In aceste cazuri, a nu opera este o greseala. Interventia trebuie executata pentru a verifica felul obstacolului. Operatia va fi amanata cat mai mult, numai in doua imprejurari: In ocluziile secundare unui proces inflamator. In aceste cazuri, de cele mai multe ori precumpaneste factor paralitic si inlaturarea distensiei prin aspiratie reuseste sa reduca peristaltismul. Daca elementul inflamator este important (un abces intraperitoneal) este necesara o actiune directa asupra acestuia, pentru ca sa dispara simptomele ocluziei. La bolnavii care au cicatrice abdominale multiple, urme ale repetatelor interventii pentru ocluzii prin aderente. In aceste cazuri, de cele mai multe ori exista obstacole multiple prin aderente si interventia risca sa nu dea rezultate complete, iar executarea unei operatii care sa previna in acelasi timp recidivele ar putea sa impuna manevre greu de suportat de un bolnav cu o stare generala grava. Pentru aceleasi motive, indicatia de temporizare este admisa si pentru ocluziilor peritonitelor tuberculoase adezive. Si in aceste cazuri multiplicitatea si complexitatea leziunilor impun operatii . Acestea sunt cazurile in care este necesara introducerea cu orice pret a sondei pentru aspiratie, avand in vedere rezultatele bune care se obtin aproape totdeauna.

II.9. PRINCIPII DE TACTICA OPERATOARE


Anestezia este o problema deosebit de importanta, deoarece este nevoie de o cale larga de abord, o laparotomie mediana, care cere o relaxare musculara perfecta.

52

Anestezia rahidiana este foarte buna. Pe langa calitatea anesteziei si relaxarea musculara, are avantajul de a exercita peristaltismul datorita actiunii ei asupra simpaticului. Marele neajuns sunt tulburarile pe care le produce dinamica circulatoare. De aceea nu se va intrebuinta decat la bolnavii cu o buna tensiune si supraveghind de aproape urmarile ei. Anestezia generala in circuit inchis, care permite in acelasi timp si o oxigenare intensa, constituie astazi un proces insemnat, fiind aplicabila la bolnavii care nu pot suporta un alt mod de anestezie. Este recomandata, insa, si rahianestezia. Explorarea trebuie facuta ncu cea mai mare blandete. In unele cazuri, in volvulusul mai ales, este necesara evisceratia totala. In alte cazuri este nevoie de explorarea intestinului pe toata lungimea, pentrua nu lasa pe loc vreun obstacol. Explorarea treptata a intestinului si, cu atat mai mult, evisceratia totala sunt factori importanti de soc. Pentru a evita acest pericol se vor proteja continuu ansele sub comprese imbibate in solutie cloruro-sodica izotonica incalzita si se va infiltra cu novocaina mezenterul, pe masura ce o ansa este exteriorizata. Cand aspiratia nu a putut inlatura distensia, este nevoie uneori de punctia intestinului. Daca aceasta manevra nu s-a putut evita, ea trebuie facuta cu cele mai ingrijite masuri de protectie, deoarece infectia peritoneului in aceste imprejurari poate fi mortala. Exprimarea intestinului cu scopul de a obtine golirea lui pe cale naturala este o metoda periculoasa. Tratarea leziunilor difera cu fiecare caz in parte. Ocluziile intestinului subtire Prima eventualitate o constituie cazurile in care intestinul nu este alterat si totul se reduce la inlaturarea obstacolului. Sunt cazurile cele mai favorabile.Indepartarea obstacolului poate fi simpla cand acesta este format dintr-o coarda a carei sectionare este suficienta.Trebuie avut in vedere ca uneori aceasta coarda poate fi un viscer gol (apendice, diverticul, trompa). In asemenea imprejurari se va face ablatia coardei si nu simpla sectiune. Controlul intestinului se impune pentru a verifica daca nu exista alte coarde. Volvulusul se trateaza prin desrasucire.Rasucirea se face in jurul unei aderente, fie pe intestin, fie la distanta, ceea ce implica un control ingrijit. Invaginatiile timpurii si simple se reduc de multe ori usor prin

53

exprimare manuala. Strangularile interne necesita eliberarea ansei. Cand inelul este in parte vascular, sectiunea trebuie facuta cu grija, in partea avasculara a inelului. In unele cazuri, inlaturarea obstacolului este mai complexa.In categoria aceasta intra ocluziile prin compresiune tumorala de vecinatate care nu dispar decat prin ablatia tumorii (tumoare de mezenter, fibrom uterin calcificat).O alta categorie o formeaza obstructiile prin corp stain.In aceste cazuri, daca agentul obstructiv se gaseste aproape de terminatia ileonului, se va incerca expulzarea lui in colon, evitandu-se, in felul acesta, enterotomia. In ocluziile acute, produse de stenozele tuberculoase, tumorale sau inflamatoare, se poate recurge, fie la o rezectie segmentara cu restabilirea imediata a continuitatii intestinului, fie la o derivatie interne, intre cele doua anse mai aproape sau intre ileon si colon (rezectia cu anastomoza imediata si derivatia interna) este dictata de starea generala a bolnavului si de natura leziunilor. A doua eventualitate o constituie cazurile in care ansa ocluzata nu este alterala, dar nu se poate indeparta obstacolul:bloc de anse alipite, care de multe ori ascund un abces, tumori inoperabile cu metastaze ganglionare, stenoze multiple dispuse pe o mare intindere.Solutia cea mai rea este ileostomia:ea trebuie evitata cu orice pret, deoarece poate provoca moartea prin deshidratare si denutritie. Dintre toate derivatiile externe, numai cecostomia isi pastreaza indicatiile si este singurul mijloc de a inlatura distensia colica. In aceste cazuri se va recurge tot la derivatie interna, chiar daca sunt necesare doua anastomoze pentru a ocoli zona de obstructie. A treia eventualitate o constituie cazurile in care ansa este alterata, indiferent daca obstacolul poate sau nu sa fie indepartat. Uneori ansa este sfacelata sau leziunile sunt atat de inaintate, incat nu exista nici o indoiala asupra viabilitatii ei. Problema este mai grea in cazurile limita, indoielnice. In aceste cazuri se va face infiltratia cu novocaina a segmentului mezenteric interesat, se va mentine ansa sub comprese imbibate cu solutie cloruro-sodica izotonica incalzita si se va astepta cel putin 20 de minute inainte de a socoti ansa definitiv compromisa. Daca ansa este compromisa, exteriorizarea cu sau fara anastomoza la piciorul ei este o solutie usoara dar cu rezultate rele. Pe intestinul subtire, singura solutie buna este rezectia larga, in tesuturi sanatoase, cu anastomoza imediata. Dilatatia anala facuta la sfarsitul interventiei va usura emisiunea postoperatoare a gazelor.

54

Datorita aspiratiei, care trebuie continuata si dupa operatie, indicatiile ileostomiei complementare, deasupra anastomozei, s-au restrans foarte mult.In cazurile in care aceasta apare totusi ca o masura de prudenta obligatorie, ea va fi facuta dupa procedeul Witzel, infundand sonda sub un tunel din peretele intestinului, fixat numai la peritoneu. Ocluziile intestinului gros La nivelul intestinului gros, data fiind frecventa mai mare a ocluziilor prin obturatie, prin comparatie cu cele prin strangulare, precum si sediul relativ jos al obstacolului, operatia este mai putin urgenta. In strangulari prin coarde aderentiale, in invaginatii, in volvulus, daca ansa nu este alterata, situatia este simpla: este suficienta sectiunea coardelor, dezinvaginatia sau dezrasucirea. In volvulusul colonului stang, totusi, data fiind lungimea si dilatatia enorma a sigmei si deci tendinta la recidive, este indicata rezectia segmentara. Aceasta se va termina prin deschiderea ambelor capete la perete, prin exteriorizarea anastomozei, printr-un anus artificial pe loc sau la distanta. In cazurile exceptionale, cand si situatia locala si cea generala sunt favorabile, se poate face operatia intr-un timp, adica rezectie cu anastomoza imediata si reintegrare. Daca ansa este compromisa, se impune rezectie imediata: hemicolectomia dreapta va fi urmata totdeauna de restabilirea continuitatii prin ileo-transversostomie. Colectomia segmentara stanga se va termina de cele mai multe ori prin deschiderea la piele a ambelor capete ale intestinului. In ocluziile prin obturatie (cancer colic de multe ori ). Data fiind starea generala rea, se va face simpla derivatie externa prin anus iliac stang sau anus cecal. Cand starea generala a bolnavului a devenit mai buna, se va reinterveni, facand rezectia. In obturatiile colonului drept se poate recurge la o ileo-transversostomie. In cazurile extreme, cand bolnavul este vazut in perioada terminala a ocluziei, cu oligurie, varsaturi fecaloide si meteorism important, cu toate ca prognosticul este deosebit de grav, indiferent de sediul ocluziei se va face o incizie iliaca pentru a stabili un anus cecal, cand cecul este destins, sau in lipsa distensiei acestuia o enterostomie pe prima ansa dilatata care apare in rana operatoare. Asociata cu drenajul cavitatii, in caz de peritonita, aceasta derivatie, impreuna cu un tratament medical bine aplicat, poate sa salveze viata unui bolnav care nu ar suporta o laparotomie.

55

II.10.ADMINISTRAREA DE LICHIDE
In timpul interventiei perfuzia de sange este cu atat mai necesara in ocluzii, cu cat acesti bolnavi au deja un echilibru umoral tulburat. Dupa interventie, perfuzia intravenoasa are o mare valoare. Se vor administra minimum 3 litri de lichid, 5 g de sare, 150 g de glucoza si 50 g de proteine in 24 de ore, si, in plus, vitamine. Tinand evidenta exacta a cantitatii de lichide primite pe orice cale si de toate lichidele pierdute (prin aspiratie, urina, transpiratie), cantitatile de mai sus vor varia incat sa mentina pozitiva balanta hidrica. Prin acest tratament trebuie ajuns la o diureza de cel putin 1200 ml in 24 de ore. Perfuziile vor fi oprite in momentul in care alimentatia este aproape normala. Pe langa acest tratament de baza, se folosesc medicamente ajutatoare, care au scopul sa grabeasca reluarea motricitatii intestinului si sa previna unele complicatii. Morfina va fi intrebuintata numai in doze mici. Se stie ca dozele mici excita intestinul subtire, iar in doze mari, morfina paralizeaza, atat intestinul subtire, cat si colonul. Prostigmina, stimulant al miscarilor intestinului subtire, se va injecta din 4 in 4 ore in prima zi de la operatie, fiecare injectie fiind urmata dupa 2 ore de o injectie de extract de lob posterior al hipofizei, care excita peristaltismul colonului. Pentru a combate infectia lichidului din peritoneu se vor administra antibiotice, in special streptomicina. Complicatiile pulmonare se vor preveni prin gimnastica respiratorie.

56

CAPITOLUL III TEHNICI


1. TEHNICA PANSAMENTULUI PROTECTOR, ABSORBANT, COMPRESIV
Definitie- pansamentul este actul chirurgical prin care se realizeaza asepsia unei plagi. Scop- protectia unui tesut sau organ fata de actiunea agresiva a agentiilor chimici, termici, mecanici. Pansamentul se face de asemenea pentru a proteja impotriva actiunii agentilor infectiosi. Principia de efectuare a pansamentului: - sa acopere complet plaga si sa se izoleze complet de mediu extern; - sa fie facute in conditii aseptice(atat materialele, cat si instrumentarele sa fie sterile); - sa fie absorbant; - sa fie protector; - sa nu fie dureros; Tipuri de pansament: protectoare cele prin care plaga este ferita de contactul cu exteriorul (ex: plagi operatorii); absorbante cele pentru tratarea plagilor secretante, infectate, pentru absortia secretiilor; compressive se aplica cu scopul de a opri o sangerare sau o limforagie, sau de a tine stranse o articulatie (ex:entorsa0; ocluzive (ex:aparatul gipsat); umede cele cu scop antiinflamator. Materiale necesare: tava sau masuta de instrumente, trusa sterile cu instrumente obisnuite(pense, foarfece, stilete, sonde canelate, chiurete, etc.);

57

casolete cu comprese sterile, vata sterila, tuburi de dren, fesi, solutii antiseptice (alcool 70%, apa oxigenata, nitrit de argint 1-2%, pergament de potasiu), variate substante sau material adezive( galifix, leucoplast), solutii pentru desfacerea pansamentului (ser fiziologic). Tehnica efectuarii pansamentului: a).Pregatirea materialelor si a instrumentelor. Pansamentul se executa in sala de pansamente sau in patul bolnavului. b).Pregatirea psihica a bolnavului i se explica bolnavului necesitatea efectuarii pansamentului. c).Pregatirea fizica a bolnavului acesta este asezat intr-o pozitie adecvata asigurandu-se protectia lenjeriei de pat si de corp si se face calmant. d).Spalarea pe maini cu apa si sapun, dezinfectie cu alcool, se pun manusile sterile. e).Examinarea plagii si a tegumentelor din jur daca plaga nu a fost pansata. In caz ca exista pansament, acesta se ridica cu multa blandete, dupa ce in prealabil s-a taiat fasa aplicata peste el, s-a dizolvat mastisolul cu tampon imbibat in eter. Alteori, se inmoaie pansamentul vechi in apa oxigenata sau cloramina care se toarna peste vata si comprese de tifon care acopera plaga. Curatirea tegumentelor din jurul plagii se face cu tampon de vata steril imbibat in eter pentru a le gresa stergandu-le dinspre plaga spre periferie. Dupa curatirea cu benzina se dezinfecteaza pielea din jur cu alcool iodat . In cazul plagilor accidentate, curatirea tegumentelor formeaza primul timp al pansamentului. Se va incepe cu spalarea regiuni cu apa si sapun, cu solutie de cloramina, dupa care se va rade parul di jur. Se trece la dezinfectia tegumentelor. Tratamentul plagi se va face in functie de natura si momentul evolutiei sale. In cazul plagilor secretante, curatirea lor se va face cu un jet slab de solutie antiseptic, avand grija sa se excizeze tesaturile mortificate. Sarcoamele si hematoamele se vor evacua prin scoaterea a 1-2 fire de ata, prin inteparea cicatricei cu un stilet butonat sau cu o sonda camelata, iar colectiile purulente se deschid larg si se dreneaza cu tuburi. Pagile accidentate se curata de resturi vestimentare sau telurice, se debrideaza, se indeparteaza tesuturile dentalizate, se spala cu solutii antiseptic corespunzatoare si se sutureaza daca este cazul. Protectia plagii incepe cu aplicarea compreselor de tifon, in asa fel incat stratul de comprese sa depaseasca marginile plagii, iar grosimea lui sa nu fie mai mare de 3-4 comprese pentru a realiza o mare capilaritate. Vata hidrofila acopera stratul de comprese, grosimea fiind in

58

functie de stratul de secretii din plaga. Este mai bine ca stratul din plaga sa nu fie mai gros pentru a nu permite stagnarea indelungata a secretiilor in contact cu tegumentul, evitand astfel stagnarea si macerarea lui. In asemenea conditii pansamentul va fi schimbat de mai multe ori pe zi. Fixarea pansamentului se va face cu galifix, leucoplast sau fesi in functie de regiunea respectiva. Se va avea in vedere ca fixarea pansamentului sa nu produca dureri in regiunea respective, sa nu limiteze miscarile tegumentului pansat si sa nu jeneze circulatia de intoarcere. Spalarea pe maini cu apa si sapun, dezinfectia cu alcool, reorganizarea locului de munca. Asigurarea unui confort optim pentru bolnav.

59

PUNCTIA VENOASA
DEFINITIE:Punctia venoasa reprezinta crearea unei cai de acces intr-o vena prin intermediul unui ac de punctie. SCOP: Explorator Recoltarea sangelui pentru examene de laborator (biochimice, hematologice, serologice, bacteriologice) Administrarea substantelor de contrast pentru examenul radiologic. Terapeutic *Administrarea de substante medicamentoase sub forma: -injectie si perfuzie iv -recoltarea sangelui in vederea transfuziei lui -efectuarea transfuziei sau derivate ale sangelui -sangerare (venosectie) 300-500 ml EPA(hipertensiune arteriala, edem pulmonar acut) si HTA Locul punctiei M-ul venos de la plica cotului format din anastomozarea venelor basilica si cefalica Venele de la fata anterioara a antebratului Venele de la fata dorsala a mainii Venele de la fata dorsal a plantei Venele maleolare interne Venele femurale (de medic) Venele jugulare si epicraniene la copil mic si sugar Materiale necesare: Materiale necesare indiferent de scopul punctiei Masa de tratament Musama, aleza, perna elastic, garou Tampon de vata imbibat in alcool sanitary Manusi de protectie/manusi sterile Tavita renala Incinerator

60

In functie de scopul punctiei, materialele necesare sunt: a) pentru administrarea medicamentelor b) pentru recoltarea sangelui c )pentru perfuzie I.V. d) pentru vene sectie e) pentru transfuzie de sange f )pentru hemocultura Pregatirea bolnavului Psihic se explica necesitatea tehnicii, se linisteste bolnavul, se informeaza asupra scopului, locul punctiei si eventualele reactii pe care le poate prezenta in timpul punctiei. Fizic bolnavul este asezat in pozitia cea mai comoda, asistenta dezbraca bratul la care urmeaza a se efectua punctia, aseaza sub locul punctiei musama, bratul fiind in abductie si extensie maxima, ajuta pacientul sa se dezbrace. Efectuarea tehnicii: imbracarea manusilor fixarea venei cu policele stang la 4-5 cm sub locul punctiei , compresiune si tractiune in jos asupra tesuturilor fixarea acului cu bizoul in sus si eventual a seringii in mana dreapta abordarea venei longitudinal si patrunderea cu acul initial oblic (30) pana la senzatia de gol, apoi inaintare orizontal 1-2 cm in lumenul venei control prin aspirare in seringa se continua tehnica in functie de scop: pentru recoltare se mentine garoul pana la sfarsit pentru injectia IV si perfuzie, dup ace se intra in vena, se desface garoul si pumnul si se injecteaza Solutia pentru sangerare, garoul ramane, la ac se ataseaza un tub care se introduce in vasul collector dupa tehnica se aplica tampon imbibat cu alcool, se retrage brusc acul si se comprima locul 1-3 minute fara flectarea cotului. Ingrijirea ulterioara: toaleta locala (daca este cazul )si schimbarea lenjeriei pozitie comoda in pat

61

supraveghere reorganizarea locului Accidente si interventii: -Hematom prin perfuzarea venei (se retrage acul si se comprima locul punctiei 1-3 min.) -Perforarea peretelui exterior al venei ( se retrage acul in lumenul venei) -Lipotimie, vertij, paloare (se intrerupe punctia, pacientul se aseaza in pat fara perna, se anunta medicul).

DE STIUT: pentru evidentierea venelor se adauga : miscari (masaj ) in sensul circulatiei venoase sau se introduce mana si antebratul in apa calda pentru venele la care nu se pune garou, se face presiune digitala deasupra pentru punctionarea jugularei, pacientul sta in decubit dorsal, transversal pe pat, cu capul lasat sa atarne prin punctia venoasa se fixeaza catetere care raman in vena.

62

CLISMA EVACUATORIE
Clisma este o forma speciala a tubajului, prin care se introduc diferite lichide in intestinul gros (prin anus in rect si colon). Scopul - evacuator: -Evacuarea continutului intestinului gros -Pregatirea pacientului pentru diferite examinari -Interventii chirurgicale asupra rectului - terapeutic -Introducerea de medicamente -Alimentarea sau hidratarea pacientului Indicatii -in caz de constipatie; -la pregatirea pentru examinarea radiologica si endoscopica a intestinului; -inainte de nastere; -inainte de operatie; -inainte de aplicarea clismelor medicamentoase si alimentare; Clasificarea dupa efect Clisme evacuatoare,care pot fi: -simple -inalte -prin sifonaj -uleioase -purgative Clisme terapeutice -clisme terapeutice, medicamentoase cu efect local si general Clisme alimentare-hidratante Clisme baritale-cu scop explorator

63

Clisma evacuatoare Materiale necesare: -Irigator Esdmarch cu un tub de cauciuc cu calibrul de 10 cm si 1,5-2 cm lungime, prevazut cu robinet sau pensa Mohr; -Canula rectal din ebonit sterilizata; -Tavita renala; -Musama si traversa; -Invelitoare de flanela sau cearsaf pentru acoperirea bolnavului; -Substanta lubrifianta(vaselina boricata); -Casoleta cu comprese sterile; -Stativ pentru irrigator; -Apa calda 35-37C (500-1000 ml pentru adulti, 250 ml pentru adolescent, 150 ml pentru copii, 50-60 ml pentru sugari); -Sare (o lingurita la un litru de apa)sau ulei (4 linguri la 1 l apa); -Sapun (1 lingurita rasa la un litru de apa). Pregatirea pacientului: Psihic: -se anunta si i se explica tehnica -se respecta pudoarea Fizic: -clisma se va efectua in sala de clisme sau in salon (in salon se va izola patul cu paravan si se protejeaza cu musama si aleza) -se aseaza pacientul in functie de starea generala in pozitie: a)decubit dorsal, cu membrele inferioare usor flectate; b)decubit lateral stang, cu membrul inferior stang intins si drept flectat; c)genupectorala. Tehnica efectuarii: Spalarea pe maini cu apa si sapun, pozitia de decubit dorsal si flecteaza usor membrele inferioare, se indeparteaza fesele bolnavului cu mana stanga si se introduce canula prin anus in rect (cu mana dreapta) perpendicular in suprafata subiacenta cu varful indreptat putin inainte, in directia vezicii urinare prin miscari de rotatie, pana ce se invinge rezistenta sfincterului anal, se ridica extremitatea externa a canulei, imediat ce varful a trecut prin sfincter si se indreapta varful

64

in axa ampulei rectal, se introduce canula pana la o distant de 10-12 cm, se deschide robinetul si deregleaza viteza de scurgere a apei din irigator in colon prin ridicarea irigatorului cu mana stanga la aproximativ 50 cm deasupra patului bolnavului. Se indica bolnavului sa respire adanc, se inchide robinetul in momentul in care nivelul apei din irigator se apropie de nivelul tubului de scurgere, se indeparteaza canula si se aseaza tavita renala, se solicita bolnavului sa retina solutia timp de 10-15 minute. Bolnavul este adus in unghi drept si peste cateva minute in decubit dorsal, se faciliteaza patrunderea lichidului la o adancime mai mare, daca bolnavul se poate deplasa, va merge la toaleta, in caz contrar scaunul se capteaza la pat, spalarea pe maini cu apa si sapun. Clisma inalta: -se procedeaza la fel ca si la clisma evacuatoare -se introduce canula flexibila la 30-40 cm in colon -se ridica irigatorul la 1,5 m. Pentru a realiza o presiune mai inalta a apei -temperatura apei va fi mai scazuta 15-16C Ingrijirea ulterioara a pacientului: -se efectueaza toaleta regiunii anale pe un basinet curat -se indeparteaza materialele de protectie -se aseaza pacientul comod, se inveleste -se aeriseste salonul.

65

CAPITOLUL IV CAZURI CLINICE


PREZENTARE DE CAZ NR. 1
Pacienta Burdica Gabriela in varsta de 37 ani cu domiciliul in Localitatea Targoviste, Judetul Dambovita, este spitalizata din data de 17.03.2013 pentru urmatoarele probleme: stare generala alterata, durere abdominala difuza, paloare, transpiratii, colici intense, varsaturi, meteorism abdominal. In urma investigatiilor si a anamnezei a fost diagnosticata cu ocluzie intestinala acuta. Pacienta este operata in data de 17.03.2013, ora 11:30. Din antecedentele personale fiziologice retinem urmatoarela :pacienta a prezentat menarha la varsta de 13 ani. A avut 1 sarcina. Din antecedentele heredo-colaterale retinem urmatoarele : tatal pacientei a prezentat astm bronsic, iar fratele cardiopatie ischemica. Antecedentele personale patologice: pacienta a prezentat la varsta de 10 ani varicela, iar la varsta de 11 ani, parotidita epidemica. Pacieta duce un mod de viata adecvat, nu consuma alcol, nu fumeaza, consuma cafea in cantitati reduse o cana /zi, nu practica exercitii fizice. Etnia pacientei este romana, vorbeste limba romana, prezinta capacitati cognitive. Pacienta este emotiva, dar sentimentele si starile sufletesti sunt exprimate intr-un mod normal. Pacienta nu are probleme cu familia si anturajul. Pacienta prezinta o respiratie ritmica, cu o frecventa de 18 respiratii/minut, cu o amplitudine profunda si o frecventa de 70 pulsatii/minut. TA-ul pacientei este de 140/90 mmHg. Pacienta mananca de 3 ori/zi, in mod normal, dar regimuldietetic impus in urma operatiei ii impune restrictii alimentare, indicandu-I consumul de lichide: ceai, apa. Pacienta prezinta un ritm al mictiunilor de 3-4/zi, ritmul este normal si anume 2/3 din numarul mictiunilor in timpul zilei, si doar 1/3 noaptea. Pacienta prezinta un meteorism abdominal si oprirea eliminarii materiilor fecale.

66

In urma dureriilor provocate de strangularea intestinului, pacienta prezinta transpiratii abundente. Inaltimea pacientei este de 160 cm, iar greutatea de 59 kg. Sistemul osteoarticular si muscular este integru, cu o mobilitate articulara si o forta musculara redusa. In urma operatiei, pacienta nu se poate deplasa singura, nu are echilibru, necesita ajutor. Pacienta doarme 4-5 h/noapte, tine cont de alterarea somn-veghe. Prezinta dificultati la adormire datorita durerilor. Pacienta prezinta dificultati in ceea ce priveste imbracatul si dezbracatul hainelor, necesita ajutor. Temperatura corpului pacientei este de 37 C. Pacienta prezinta dificultati in efectuarea ingrijirilor zilnice, necesita ajutor. Pacienta prezinta interes avand in vedere satisfacerea nevoilor si mentinerea starii de sanatate. Pacienta prezinta integritatea reactiilor senzoriale (vaz, auz, miros, pipait). Modul de exprimare este clar, precis, foloseste un limbaj adecvat, coerent, insotit de intonatie. Avznd in vedere comunicarea non-verbala, pacienta prezinta expresii faciale, iar gesturile sunt in concordanta cu mesajul verbal. Pacienta prezinta interes si comunica cu usurinta cu familia, anturajul si echipa de ingrijire. Nu prezinta dificultate in exprimarea emotiilor si sentimentelor. Pacienta precede cu usurinta si cu seriozitate mesajele primite. Pacienta este orientata temporo-spatial, solicita si accepta ajutorul, recunoaste progresele, participa la ingrijiri, este capabila sa ia decizii. Pacienta este informata in legatura cu starea sa de sanatate actuala, cu tratamentul ce trebuie efectuat si cu consecintele bolii. Pacienta prezinta interes, are tendinta de a pune intrebari, de a se informa si prezinta capacitati de concentrare atunci cand i se adreseaza intrebari.

67

Examenele de laborator efectuate: WBC =6 370 ( 4 000-11 000) HGB = 9,3 g/dl (13-17 g/dl) HCT = 28,9 % (39-51 %) PLT = 178 000 (150 000-450 000) FIBRINOGEN = 432 (200-400 mg/dl) Examene ecografice: nivele hidroaerice ( meteorism, transit oprit)

68

PLAN NURSING
PACIENT Burdica Gabriela NASCUTA LA DATA DE 14.05.1976 VARSTA 37 ani DIAGNOSTIC MEDICAL ocluzie intestinala acuta

DIAGNOSTIC DE NURSING:P+ E+S


Diagnosticul de nursing: Problema datorata unei cauze manifestata prin semne si simptome. Data 17.03.2013 ora 08:00 Stare generala alterata, durere abdominala difuza.

INTERVENTII PROPRII
ale asistentei medicale Am monitorizat functiile vitale, aspectul general. Am asigurat un climat corespunzator Am ajutat pacienta in vederea satisfacerii nevoilor fundamentale. Am ajutat pacienta sa adopte o pozitie antalgica.

INTERVENTII DELEGATE
ale asistentei medicale La indicatia medicului am administrat solutie glucozata izotonica si cloruro-sodica hipertona pentru corectarea tulburarilor hidrice si electrolitice.

EVALUARE

Starea generala alterata continua.

Data 17.03.2013 ora 09:30 Varsaturi, meteorism abdominal.

Data 17.03.2013 ora 11:30 Colici intense, paloare, transpiratii.

Data 17.03.2013 ora 12:30 Durere la locul operat, paloare.

Am monitorizat functiile vitale. Am facut educatie pacientei avand in vedere modul de colectare a varsaturilor. Am ajutat pacienta in pastrarea igienei ce trebuie respectata, in urma eliminarii varsaturilor. Am pregatit pacienta pentru fixarea sondei Miller Abbott. Am monitorizat functiile vitale. Am facut educatie pacientei avand in vedere beneficiile si importanta operatiei. La ora 11:30 are loc interventia chirurgicala. Am pregatit pacienta atat fizic cat si psihic, am efectuat clisma si am dus-o la sala de operatie, unde I s-a efectuat preanestezia. Am monitorizat functiile vitale. Am asigurat un climat corespunzator in incapere. In urma operatiei am fixat pacientei o sonda vezicala. Am aplicat pacientei punga cu

Am continuat tratamentul prin perfuzie cu solutie glucozata, administrarea medicatiei analeptice:corticosuprar enale, vitamina P si C.

Varsaturile isi pierd din intensitate.

Am administrat medicatia analeptica: corticosuprarenale, vitamina C si P ,perfuzie cu glucoza 5%.

Stare generala alterata.

La indicatia medicului am administrat perfuzie cu sange, perfuzie cu glucoza 5%, morfina, antibiotice: streptomicina.

Durerea isi pierde din intensitate.

69

Data 18.03.2013 ora 10:30 Durere la locul operat, ameteli, anemie, cefalee.

gheata. Am ajutat pacienta in vederea satisfacerii nevoilor fundamentale. Am efectuat pansament steril al plagii operate. Am monitorizat evolutia plagii, volumul de urina eliminat. Am administrat regim hidric: ceai amar si supa strecurata apoi regim lacto-fainos. Am asigurat o pozitie comodaFowler si mobilizarea precoce a bolnavei.

Am administrat la indicatia medicului substante de perfuzat: glucoza 5% si ser fiziologic, antibiotice: penicilina, calmante, antialgice, antispastice.

Se observa o imbunatatire a starii de sanatate.

NEVOI FUNDAMENTALE 1. A RESPIRA: independenta 2. A MANCA, A BEA: dependenta- regim alimentar cu indicatia consumului de multe lichide 3. A ELIMINA: dependenta- oprirea eliminarii materiilor fecale 4. A SE MISCA: dependent- in urma operatiei pacienta nu se poate deplasa singura, nu are echilibru, necesita ajutor 5. A DORMI, A SE ODIHNI: dependenta- prezinta dificultati la adormire datorita durerilor 6. A SE IMBRACA, A SE DAZBRACA: independenta 7. A-SI MENTINE TEMPERATURA IN LIMITE NORMALE: independenta 8. A FI CURAT, A-SI PROTEJA TEGUMENTELE: dependenta- pacienta prezinta dificultati in efectuarea ingrijirilor zilnice, necesita ajutor. 9. A EVITA PERICOLELE: independenta 10. A COMUNICA: independenta 11. A-SI PRACTICA RELIGIA: INDEPENDENTA 12. A SE RECREA: INDEPENDENTA 13. A FI UTIL: dependenta- pacienta nu se poate implica in activitati care solicita eforturi fizice 14. A INVATA SA-SI MENTINA SANATATEA: dependenta- pacienta prezinta interes, are tendinta de a se informa si prezinta capacitati de concentrare atunci cand i se adreseaza intrebari referitoare la educatia sanitara.

70

71

PREZENTARE DE CAZ NR. 2


Pacienta Gard Luminita in varsta de 34 ani cu domiciliul in Localitatea Targoviste, Judetul Dambovita, este spitalizata din data de 14.04.2013 pentru urmatoarele probleme: stare generala alterata, durere abdominal difuza, paloare, transpiratii, colici intense, varsaturi, meteorism abdominal, distensie abdominal, intreruperea tranzitului intestinal. In urma investigatiilor si a anamnezei a fost diagnosticata cu ocluzie intestinala acuta. Pacienta este operata in data de 14.04.2013. Din antecedentele personale fiziologice retinem urmatoarele: pacienta a prezentat menarha la varsta de 11 ani. A avut 2 sarcini. Din antecedentele hetero-colaterale retinem urmatoarele: tatal pacientei a prezentat HTA, iar mama cardiopatie ischemica. Antecedentele personale patologice: pacienta a prezentat la varsta de 9 ani varicela, la varsta de 10 ani rubeola, iar la varsta de 14 ani a suferit o apendicectomie. Pacieta duce un mod de viata adecvat, nu consuma alcool, fumeaza 5-6 tigari/zi, consuma cafea in cantitati reduse- o cana/ zi, nu practica exercitii fizice. Etnia pacientei este romana, vorbeste limba romana, prezinta capacitate cognitive. Pacienta este emotive, dar sentimentele si starile sufletesti sunt exprimate intr-un mod normal. Pacienta nu are probleme cu familia si anturajul. Pacienta prezinta o respiratie ritmica, cu o frecventa de 18 respiratii/ minut, cu o amplitudine profunda si o frecventa de 70 pulsatii/ minut. TA al pacientei este de 140/90 mm Hg. Pacienta mananca de 3 ori/ zi, in mod normal, dar regimul dietetic impus in urma operatiei ii impune restrictii alimentare, indicandu-I consumul de lichide: ceai, apa. Pacienta prezinta un ritm al mictiunilor de 3-4/ zi, ritmul este normal si anume 2/3 din numarul mictiunilor in timpul zilei, si doar 1/3 noaptea. Pacienta prezinta un meteorism abdominal si intreruperea tranzitului intestinal. In urma durerilor provocate de strangularea intestinului pacienta prezinta tanspiratii abundente. Inaltimea pacientei este de 168cm, iar greutatea de 65 kg.

72

Sistemul osteoarticular si muscular este integru, cu o mobilitate articulara si o forta muscular reduse. In urma operatiei, pacienta nu se poate deplasa singura, nu are echilibru, necesita ajutor. Pacienta doarme 4-5 h/ noapte, tine cont de alterarea ritmului somn-veghe. Prezinta dificultati la adormire datorita durerilor. Pacienta prezinta dificultati in ceea ce priveste imbracatul si dezbracatul hainelor, necesita ajutor. Temperatura corpului pacientei este de 37.2C. Pacienta prezinta dificultati in efectuarea ingrijirilor zilnice, necesita ajutor. Pacienta prezinta interes avand in vedere satisfacerea nevoilor si mentinerea starii de sanatate. Pacienta prezinta integritatea reactiilor senzoriale ( vaz, auz, pipait). Modul de exprimare este clar, precis, foloseste un limbaj adecvat, coherent, insotit de intonatie. Avand in vedere comunicarea non-verbala, pacienta prezinta expresii faciale, iar gesturile sunt in concordant cu mesajul verbal. Pacienta prezinta interes si comunica cu usurinta cu familia, anturajul si echipa de ingrijire. Nu prezinta dificultate in exprimarea emotiilor si a sentimentelor. Pacienta percepe cu usurinta si cu seriozitate mesajele primite. Pacienta este orientate temporo-spatial, solicita si accepta ajutorul, recunoaste progresele, participa la ingrijiri, este capabila sa ia decizii. Pacienta este informata in legatura cu starea sa de sanatate actual, cu tratamentul ce trebuie efectuat si cu consecintele bolii. Pacienta prezinta interes, are tendinta de a pune intrebari, de a se informa si prezinta capacitate de concentrare atunci cand i se adreseaza intrebari.

73

GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDEN


NEVOIA FUNDAMENTAL 1. A RESPIRA I A AVEA O BUN CIRCULATIE 2. A BEA I A MNCA MANIFESTRI DE DEPENDEN TA = 100/70 mmHg, P=94/min, palpitaii - inapeten. - vrsturi bilioase - oprirea tranzitului intestinal - fatigabilitate - treziri frecvente, nelinite. SURSE DE DIFICULTATE Sindromul ocluziv Intervenia chirurgical PROBLEMA DE DEPENDEN GRAD DE DEPENDEN

Posibila alterare a activitii cardiace Alterarea nutriiei

Dependent

Vrsturile

Dependent

3. A ELIMINA 4. A SE MICA I A AVEA O BUN POSTUR 5. A DORMI I A SE ODIHNI 6. A SE MBRCA I DEZBRCA 7. A MENINE TEMPERATURA CORPULUI N LIMITE NORMALE 8. A FI CURAT, NGRIJIT, A PROTEJA TEGUMENTELE I MUCOASELE 9. A EVITA PERICOLE 10. A COMUNICA 11. A ACIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI 12. A SE REALIZA 13. A SE RECREEA 14. A NVA CUM S-I PSTREZE SNTATEA

Sindromul ocluziv

Eliminare inadecvat

Dependent

Intolerana la efort Durerea Anxietate

Alterarea mobilitii Perturbarea somnului

Dependent

Dependent Independent

subfebrilitate - dificultatea de a respecta prescripiile de igien - dureri vii colicative - nelinite - vulnerabilitate

Sindromul ocluziv

Hipertermie

Dependent

Intoleran la efort

Deficit de autongrijire Durerea Risc de complicaii Anxietatea

Dependent

-Sindromul ocluziv -Limite cognitive

Dependent Independent Independent Independent Independent

Cunotine insuficiente despre boala, pregtirea preoperatorie

Lipsa de informaii

Deficit de cunotine despre boala, pregtirea preoperatorie

Dependent

74

EXAMENE PARACLINICE I DE LABORATOR


Hemoleucograma : Leucocite hemoglobin hematii Valori normale 4200 8000/mmc Femei = 13 2 g% Valori reale 12 900/mm3

Brbai = 15 2 g% 13,3g% Femei= 4,2 4,8mil/mm 4,4 mil/mm3 Brbai =4,5-5,5mil/mm la 1 or = 1 -10 mm la 1 or = 39 mm Viteza de sedimentare a hematiilor la 2 ore = 7 -15 mm la 2 ore = 77 mm (VSH) Timp de sngerare < 6 min 3 min Timp de coagulare 8-12 min 9 min 0,6 -1 mg % 1 mg % Bilirubina : - total 200-400 mg % 462 mg% Fibrinogen 80 120 mg % 95 mg% Glicemie Uree 20-50 mg % 52 mg% 0.6 -1.2 mg % 1,3 mg% Creatinina : - n snge Proteinograma :- albumine 40 - 50 % 45% 4% 4,1% - alfa 1 globuline 8% 10,3% - alfa 2 globuline 12 % 14% - beta globuline 16 - 18 % 22,8% - gamma globuline 7,5 -10 g % 7,2 g % Proteinele totale Na+ = 137-152 mEq/l Na+ = 122 mEq/l K+ = 3,8-5,4 mEq/l K+ = 3 mEq/l Ionograma sanguin Cl = 94-11mEq/l Cl = 90 mEq/l Colesterol 180 280 mg% 260 mg% Trigliceride 74 172 mg% 180 mg% normal normal Examen de urin - Radiografia pulmonar: hipertensiune pulmonar difuz generalizat; cord cu diametru mrit i aort denudat. - Radiografie abdominal pe gol imagini hidroaerice nivele multiple, mici, situate n zona central a abdomenului. - Ecografia abdominal: stomac n distensie foarte mare, cu staz important, cu micri active brasaj.

75

PLAN NURSING
PACIENT Gard Luminita NASCUTA LA DATA DE 28.06.1979 VARSTA 34 ani DIAGNOSTIC MEDICAL ocluzie intestinala acuta DIAGNOSTIC DE NURSING: P+ E+ S INTERVENTII PROPRI ale asistentei medicale Am monitorizat functiile vitale, aspectul general. Am asigurat un climat corespunzator. Am ajutat pacienta in vederea satisfacerii nevoilor fundamentale. Am ajutat pacienta sa adopte o pozitie antalgica. Am monitorizat functiile vitale. Am facut educatie pacientei avand in vedere modul de colectare a varsaturilor. Am ajutat pacienta in pastrarea igienei ce trebuie respectata, in urma eliminarii varsaturilor. Am pregatit pacienta pentru fixarea sondei Miller-Abbott. Am monitorizat functiile vitale. Am facut educatie pacientei avand in vedere beneficiile si importanta operatiei. Am pregatit pacienta atat fizic cat si psihic, am efectuat clisma, si am dus-o la sala de operatie, unde i s-a efectuat preanestezia. INTERVENTII DELEGATE ale asistentei medicale La indicatia medicului am administrat solutie glucozata izotonica si cloruro-sodica hipertona pentru corectarea tulburarilor hidrice si electrolitice. EVALUARE

Diagnosticul de nursing: problema datorata unei cause manifestate prin semne si simptome. Data 14.04.2013 ora 10:00 Stare generala alterata, durere abdominal difuza, distensie abdominal.

Stare generala alterata.

Varsaturile isi Am continuat tratamentul prin perfuzie cu solutie glucozata, administrarea medicatiei analeptice: corticosuprarenale, vitamina P siC. pierd din intensitate

Data 14.04.2013 ora 10:30 Varsaturi, meteorism abdominal, oprirea tranzitului intestinal

Data 14 04 2013ora 11:00 Colici intense, paloare, transpiratii.

Am administrat medicatia analeptica: corticosuprarenale, vitamina C si P, perfuzie cu glucoza 5%.

Stare generala alterata.

Data 14.04.2013 ora 12:00 Durere la locul operat, ameteli, anemie, cefalee. Constient, respiratie eficienta, TA=130/70 mmHg, AV= 90 p/min, Am monitorizat functiile vitale. Am asigurat un climat corespunzator in incapere. In urma operatiei am fixat pacientei o sonda vezicala.

La indicatia medicului am administrat perfuzie cu sange, perfuzie cu glucoza 10% 1000 ml+insulin 10 ui/fl, SF 1000 ml, TIENAM 500 mg 1f/6 ore, ARNETIN 2f, TRAMADOL 3f, METOCLOPRAMID 3f,

Durerea isi pierde din intensitate.

76

aspiratie gastrica= 300 bilios, diureza= 700 ml/12 h, drenaj minim.

Am aplicat pacientei punga cu gheata.

ALGOCALMIN 2f, FRAGMIN 5000 ui SC, CLORURA DE POTASIU 40 ml, antibiotic: streptomicina.

Data 15.04.2013 ora 12:00 Durere la locul operat, ameteli, anemie, cefalee, TA=130/70 mmHg, afebril, AV= 86 p/min, diureza= 2200 ml/24 h, aspiratie gastric= 800 bilios

Am ajutat pacienta in vederea satisfacerii nevoilor fundamentale. Am efectuat pansament steril al plagii operate. Am monitorizat evolutia plagii, volumul de urina eliminate. Am administrat regim hidric: ceai amar si supa strecurata apoi regim lacto-fainos. Am asigurat o pozitie comoda Fowler si mobilizarea precoce a bolnavei.

Am administrat la indicatia medicului substante de perfuzat: glucoza 5% si ser fiziologic, antibiotic: penicilina, calmante, antialgice, antispastice.

Se imbunatateste starea de sanatate.

NEVOI FUNDAMENTALE
1. A RESPIRA: independent 2. A MANCA, A BEA: dependenta regim alimentar cu indicatia consumului de multe lichide 3. A ELIMINA: dependenta oprirea eliminarii materiilor fecale 4. A SE MISCA: dependent in urma operatiei pacienta nu se poate deplasa singura, nu are echilibru, necesita ajutor 5. A DORMI, A SE ODIHNI: dependent prezinta dificultati la adormire datorita durerilor 6. A SE IMBRACA, A SE DEZBRACA: independent 7. A-SI MENTINE TEMPERATURA IN LIMITE NORMALE: INDEPENDENTA 8. A FI CURAT, A-SI PROTEJA TEGUMENTELE: dependent pacienta prezinta dificultati in efectuarea ingrijirilor zilnice, necesita ajutor. 9. A EVITA PERICOLELE: independenta 10. A COMUNICA: independenta 11. A-SI PRACTICA RELIGIA:independent 12. A SE RECREA: independent 13. A FI UTIL: dependent pacienta nu se poate implica in activitati care solicita eforturi fizice 14. A INVATA SA-SI MENTINA SANATATEA: dependent pacienta prezinta interes, are tendinta de a se informa si prezinta capacitati de concentrare atunci cand i se adreseaza intrebari referitoare la educatia sanitara.

77

78

PREZENTARE DE CAZ NR. 3


Pacienta Datcu Elena in varsta de 40 ani cu domiciliul in Localitatea Targoviste, Judetul Dambovita, este spitalizata din data de 12.05.2013 pentru urmatoarele probleme: stare generala alterata, durere abdominal difuza, paloare, transpiratii, colici intense, varsaturi, meteorism abdominal, distensie abdominal, intreruperea tranzitului intestinal. In urma investigatiilor si a anamnazei a fost diagnosticata cu ocluzie intestinala. Pacienta este operata in data de 12.05.2013. Din antecedentele personale fiziologice retinem urmatoarele: pacienta a prezentat menarha la varsta de 12 ani. A avut 3 sarcini. Din antecedentele hetero-colaterale retinem urmatoarele: mama pacientei a prezentat astm bronsic, iar sora cardiopatie ischemica. Antecedentele personale patologice: pacienta a prezentat la varsta de 10 ani parotid epidemica, iar la varsta de 12 ani rubeola. Pacienta duce un mod de viata adecvat, nu consuma alcool, fumeaza 10 tigari/zi, consuma cafea in cantitati reduse o cana/zi, nu practica exercitii fizice. Etnia pacientei este romana, vorbeste limba romana, prezinta capacitate cognitive. Pacienta este emotive, dar sentimentele si starile sufletesti sunt exprimate intr-un mod normal. Pacienta nu are problem cu familia si anturajul. Pacienta prezinta o respiratie ritmica, cu o frecventa de 16 respiratii/minut, cu o amplitudine profunda si o frecventa de 65 pulsatii/minut. TA a pacientei este de 120/90 mmHg. Pacienta mananca de 4 ori/zi, in mod normal, dar regimul dietetic impus in urma operatiei ii impune restrictii alimentare, indicandu-I consumul de lichide: ceai, apa. Pacienta prezinta un ritm al mictiunilor de 3-4/zi, ritmul este normal si anume 2/3 din numarul mictiunilor in timpul zilei, si doar 1/3 noaptea. Pacienta prezinta un meteorism abdominal si intreruperea tranzitului intestinal. In urma durerilor provocate de strangularea intestinului pacienta prezinta transpiratii abundente. Inaltimea pacientei este de 154 cm, iar greutatea de 55 kg.

79

Sistemul osteoarticular si muscular este integru, cu o mobilitate articulara si o forta musculara redusa. In urma operatiei, pacienta nu se pote deplasa singura, nu are echilibru, necesita ajutor. Pacienta doarme 4-5 h/noapte, tine cont de alterarea ritmului somn-veghe. Prezinta dificultati la adormire datorita durerilor. Pacienta prezinta dificultati in ceea ce priveste imbracatul si dazbracatul hainelor, necesita ajutor. Temperature corpului pacientei este de 36,5C. Pacienta prezinta dificultati in efectuarea ingrijirilor zilnice, necesita ajutor. Pacienta prezinta interes avand in vedere satisfacerea nevoilor si mentinerea starii de sanatate. Pacienta prezinta integritatea restrictiilor senzoriale ( vaz, auz, miros, pipait). Modul de exprimare este clar, prcis, foloseste un limbaj adecvat, coherent, insotit de intonatie. Avand in vedere comunicarea non-verbala, pacienta prezinta expresii faciale, iar gesturile sunt in coorcondanta cu mesajul verbal. Pacienta prezinta interes si comunica cu usurinta cu familia, anturajul si echipa de ingrijire. Nu prezinta dificultate in exprimarea emotiilor si sentimentelor. Pacienta percepe cu usurinta si cu seriozitate mesajele primite. Pacienta este orientate temporo-spatial, solicita si accepta ajutorul, recunoaste progresele, participa la ingrijiri, este capabila sa ia decizii. Pacienta este informata in legatura cu starea sa de sanatate actual, cu tratamentul ce trebuie efectuat si cu consecintele bolii. Pacienta prezinta interes, are tendinta de a pune intrebari, de a se informa si prezinta capacitate de concentrare atunci cand i se adreseaza intrebari.

80

PLAN DE NURSING
PACIENT Datcu Elena VARSTA 40 ani DIAGNOSTIC MEDICAL ocluzie intestinala DIAGNOSTIC DE NURSING:P+ E+ S Diagnosticul de nursing: Problema datorata unei cauze manifestata prin semne si simptome. Data 12.05.2013 ora 09:00 Stare generala alterata, durere abdominal difuza, distensie abdominal. Data 12.05.2013 ora 09:30 Varsaturi, meteorismabdominal, oprirea tranzitului intestinal. INTERVENTII PROPRII ale asistentei medicale INTERVENTII DELEGATE ale asistentei medicale EVALUARE

Am monitorizat functiile vitale, aspectul general. Am asigurat un climat corespunzator. Am ajutat pacienta in vederea satisfacerii nevoilor fundamentale. Am ajutat pacienta sa adopte o pozitie antalgica. Am monitorizat functiile vitale. Am facut educatie pacientei avand in vedere modul de colectare a varsaturilor. Am ajutat pacienta in pastrarea igienei ce trebuie respectata, in urma eliminarii varsaturilor. Am pregatit pacienta pentru fixarea sondei Miller Abbott. Am efectuat pregatirile preoperatorii avand in vedere interventia chirurgicala, si am facut educatia pacientei in vederea importantei si necesitatii interventiei chirurgicale si eventualelor riscuri. Am monitorizat functiile vitale, aspectul general. Am asigurat un climat corespunzator, si repausul la pat. Am ajutat pacienta in satisfacerea nevoilor fundamentale. Am efectuat clisma evacuatoare. Am monitorizat functiile vitale. Am ajutat pacienta in vederea satisfacerii nevoilor fundamentale. Am asigurat un climat corespunzator in incapere. In urma operatiei am fixat pacientei o sonda vezicala.

La indicatia medicului am administrat solutie glucozata izotonica si cloruro-sodica hipertona pentru corectarea tulburarilor hidrice si electrolitice. Am continuat tratamentul prin perfuzie cu solutie glucozata, administrarea medicatiei analeptice: corticosuprarenale, vitamina P si C.

Stare generala alterata.

Varsaturile isi pierd din intensitate.

Data 14.05.2013 ora 09:00 Colici intense, paloare, transpiratii.

Am administrat medicatia analeptica: corticosuprarenale, vitamina C si P, perfuzie cu glucoza 5%.

Stare generala alterata.

Data 14.05.2013 ora 11:00 Durere la locul operat,

La indicatia medicului am administrat perfuzie cu sange, perfuzie cu glucoza 5%, morfina,

Durerea isi pierde din intensitate.

81

paloare.

Data 15.05.2013 ora 12:00 Durere la locul operat, ameteli, anemie, cefalee.

Am aplicat pacientei punga cu gheata. Am ajutat pacienta in vederea satisfacerii nevoilor fundamentale, Am efectuat pansament steril al plagii operate. Am monitorizat evolutia plagii, volumul de urina eliminate. Am administrat regim hidric: ceai amar si supa strecurata apoi regim lacto-fainos. Am asigurat o pozitie comoda Fowler si mobilizarea precoce a bolnavei.

antibiotic: streptomicina.

Am administrat la indicatia medicului substante de perfuzat: glucoza 5% si ser fiziologic, antibiotic: penicilina, calmante, antialgice, antispastice.

Se imbunatateste starea de sanatate.

NEVOI FUNDAMENTALE
1. A RESPIRA: independent 2. A MANCA, A BEA: dependent regim alimentar cu indicatia consumului de multe lichide 3. A ELIMINA: dependent oprirea eliminarii materiilor fecale 4. A SE MISCA: dependent in urma operatiei pacienta nu se pote deplasa singura, nu are echilibru, necesita ajutor 5. A DORMI, A SE ODIHNI: dependent prezinta dificultati la adormire datorita durerilor 6. A SE IMBRACA, A SE DEZBRACA: independent 7. A-SI MENTINE TEMPERATURA IN LIMITE NORMALE: independenta 8. A FI CURAT, A-SI PROTEJA TEGUMENTELE: dependenta pacienta prezinta dificultati in efectuarea ingrijirilor zilnice, necesita ajutor 9. A EVITA PERICOLELE: independent 10.A COMUNICA: independent 11. A-SI PRACTICA RELIGIA: independent 12. A SE RECREEA: independenta 13. A FI UTIL: dependenta pacienta nu se poate implica in activitati care solicita eforturi fizice 14. A INVATA SA-SI MENTINA SANATATEA: dependent pacienta prezinta interes, are tendinta de a se informa si prezinta capacitate de concentrare atunci cand i se adreseaza intrebari referitoare la educatia sanitara.

82

83

CONCLUZII

Fata de statisticile vechi, care pana la inceputul celei de a treia dacada a secolului nostrum dadeau inca o mortalitate in jurul cifrei de 50%, rezultatele actuale s-au imbunatatit considerabil. Statisticile publicate intre anii 1940-1945 dau o mortalitate care variaza intre 13 si 6,5%. Aceasta brusca imbunatatire se datoreste introducerii in practica a aspiratiei continue. Pe langa aspiratie, factorii care au contribuit la imbunatatirea rezultatelor sunt desigur tratamentul pe baze stiintifice a dezechilibrului umoral, intrebuintarea antibioticelor si progresele anesteziei. Cu toate progresele facute, si astazi inca rezultatele nu sunt totdeauna satisfacatoare. Una din cauzele mortii este diagnosticul tarziu. Din cercetarea statisticilor recente reiese ca timpul scurs de la inceputul clinic al ocluziei pana la transportul bolnavului intr-un serviciu chirurgical este inca de doua zile si jumatate. Un alt motiv este prepararea preoperatoare insuficienta. Nu mai este permis sa se opereze acesti bolnavi inainte de a se stabili, macar pana la un punct, echilibrul umoral. Socul operator, care se supraadauga socului ocluziv, este si astazi una dintre cauzele principale ale mortii postoperatoare. O alta cauza este o tactica sau o tehnica chirurgicala gresita: manevre brutale, evisceratii totale inutile, explorari incomplete, care lasa sa persiste leziunea cauzala, lipsa de asepsie, o cusatura pe intestine facut in tesaturi alterate care expun dezunirilor, reintegrarea unei anse compromise, executarea unei simple derivatii, cand s-ar fi putut ridica din obstacolul si mai ales solutionarea cazului printr-o ileostomie sau o cecostomie. S-a spus pe drept ca un anus contra naturii nu a omorat niciodata imediat un bolnav, dar desigur a lasat sa moara multi. In sfarsit, o alta cauza este neglijarea tratamentului postoperator sau intreruperea acestuia inainte de restabilirea complete a echilibrului umoral. Pe langa aceste cause se mai adauga varsta bolnavilor, starea lor general area, insuficientele hepato-renale si complicatiile pulmonare.

84

BIBLIOGRAFIE

1. Prof. Dr. Dan Gerota Explorarea chirurgicala a abdomenului, Editura Medicala, Bucuresti, 1982 2. Conf. Dr. P. Simici Patologie chirurgicala si mica chirurgie (pentru cadre medii), Editura Medicala, Bucuresti, 1974 3. Acad. Prof. Dr. N. Nortolomei, Prof. Dr. I. Turai Chirurgie volumul IV, Editura Medicala, Bucuresti, 1958 4. Copotoiu C. Urgente majore in chirurgie, Litografia UMF Tg. Mures, 1997 5. Angelescu N., Andronescu P. D. Chirurgie generala, Editura Medicala, Bucuresti, 2000 6. Bancu V. E. - Patologie chirurgicala,Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1979 7. Caloghera C. Chirurgie de Urgenta, Editura Antib Timisoara, 1993 8. Razesu V. Chirurgie generala, Editura Razesu Piatra Neamt, 2003 9. Proca E. Tratat de patologie chirurgicala, Editura Medicala Bucuresti, 1986 10.Constantinescu M. Chirurgie, Editura Didactica si Pedagogica Bucuresti 11.Eugen Tarcoveanu Tehnici Chirurgicale, Editura Polirom, Iasi, 2003.

85