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CUELLO Y CARA
Dr. Luis E. Caro H. OBJETIVOS El estudiante al terminar el estudio de las dos regiones deber estar en capacidad de: 1. Indicar en el vivo y en el cadver: los lmites, los puntos de reparo de la anatoma de superficie y las regiones topogrficas de la cara y el cuello. 2. Describir la constitucin, organizacin y relaciones de fascia cervical, su topografa y reconocer su importancia clnico-quirrgica. 3. Disecar, observar, indicar y describir los elementos, estructuras y rganos que se localizan en los planos superficiales del cuello, estableciendo sus relaciones topogrficas y sus funciones. 4. Disecar, observar, indicar y describir los rganos, elementos y estructuras de los tringulos topogrficos del cuello (muscular, carotdeo, submandibular, submentoniano y posterior) estableciendo sus relaciones y funciones. 5. Disecar, observar, indicar y describir los elementos contenidos en el paquete vasculo-nervioso del cuello, con sus relaciones topogrficas, recorrido, funciones e importancia anatomo-clnica. 6. Disecar, identificar, indicar y describir los elementos situados en las regiones prevertebral y raz del cuello, estableciendo sus relaciones topogrficas y sus funciones. 7. Disecar, identificar, indicar y describir las vsceras y rganos del cuello: glndulas submandibular, tiroides, paratiroides, el esfago, la trquea, la laringe, la faringe y el timo, y establecer sus relaciones y funciones. 8. Describir los elementos constitutivos del sistema linftico del cuello y la cabeza, con sus territorios de drenaje y la importancia mdico-quirrgica de los mismos. 9. Realizar un examen clnico del cuello utilizando los conocimientos de

anatoma topogrfica. 10. Reconocer, indicar y describir en los cortes anatmicos y en las imgenes de TAC y Resonancia Magntica los principales rganos, elementos y estructuras de utilidad en la prctica clnica. 11. Disecar (en lo posible), observar, indicar y describir los elementos anatmicos y rganos localizados en las regiones superficiales de la cara, con sus relaciones topogrficas y funciones. 12. Disecar (en lo posible), identificar, indicar y describir los elementos de la articulacin temporomandibular (ATM), con sus relaciones topogrficas y funciones. 13. Describir, identificar e indicar en la cavidad nasal y los senos paranasales: sus lmites, relaciones, contenido y funciones. 14. Describir, identificar e indicar en la boca: sus lmites, relaciones, contenido y funciones de los elementos y rganos contenidos en ella. 15. Describir, disecar (en lo posible), identificar e indicar los lmites, relaciones, elementos contenidos e importancia funcional de la fosa infratemporal -cigomtica, espacio maxilo-farngeo y la fosa pterigopalatina (pterigomaxilar). 16. Realizar un examen clnico de la cara y reconocer la importancia que tiene para el individuo la configuracin de su rostro, y por lo tanto las consecuencias que tienen las deformidades del mismo. 17. Reconocer en los cortes anatmicos y en las imgenes de TAC y Resonancia Magntica los principales elementos anatmicos de la regin de utilidad para la prctica clnica.

PLAN DE TRABAJO RONDA I: Cuello MESA 1: Computador

Estudiar Regin del Cuello - Programa ADAM. MESA 2: Cadver Completo 2. Anatoma de superficie y planos superficiales (pag. 12) 3. Regiones submandibular y suprahioidea (pag. 14) 4. Tringulo Muscular (pag. 15) 5. Tringulo posterior (pag. 17) 6. Tringulos topogrficos (pag. 17) 7. Fascia cervical profunda (pag. 18) 8. Msculo ECM y paquete vasculonervioso del cuello (pag. 19) 9. Tringulo carotdeo (pag 21) 10. Regiones profundas del cuello (pag. 23) 11. Drenaje linftico de la cara y el cuello (pag. 27) MESA 3: Cortes cefalocervicales, transversos, rganos en bloque. 12. Cortes transversales de cuello ( pag. 28) 1. vsceras del Cuello: laringe, faringe, trquea y esfago (repaso pag. 7) MESA 4: Cortes (como en la mesa 3), R-x, TAC, RM Revisar las imgenes diagnsticas y correlacionar con la anatoma topogrfica. MESA 5: Bloque de rganos, laringe, cortes. 1. vsceras de cuello: laringe, faringe, trquea y esfago (pag. 7) MESA 6: Prctica de Anatoma Clnica 13. Anatoma Clnica del Cuello (pag. 29) MESA 7: Computador, crneo Estudiar Regin del Cuello - Programa ADAM. Revisar anatoma del crneo con nfasis en la cara. MESA 8: R-x, TAC, RM Revisar las imgenes diagnsticas.

RONDA II: Cara

MESA 1: Computador y crneo. Estudiar Regin de la Cara. Programa ADAM. Revisar esqueleto de la cara. MESA 2: Cadver Completo 17. Cara superficial (pag. 40) 18. Regin maseterina, temporal y ATM (pag. 43) 19. Fosa Infratemporal (pag. 44) 20. Fosa pterigo-palatina (pag. 47) 21. Espacio mxilo-farngeo (pag. 47) MESA 3: Cadver autopsiado; cortes transversales y cefalocervicales 17. Cara superficial (pag. 40) 18. Regin maseterina, temporal y ATM (pag. 43) Repasar vsceras de la cara: boca, nariz, faringe. MESA 4: Cortes transversales, cefalocervicales, R-x, TAC, RM 22. Cortes transversales de cabeza (pag. 48) Revisar las imgenes diagnsticas y Gua de Rx de Cabeza sea MESA 5: Bloque de rganos, cortes cefalocervicales. 14. Anatoma de superficie (pag. 34) 15. Cavidad nasal y senos paranasales (pag. 35) 16. Boca ( pag. 37) MESA 6: Anatoma Clnica NOTA: LOS ALUMNOS DEBEN TRAER UNA LINTERNA PEQUEA

Y UNOS BAJALENGUAS. 23. Anatoma clnica de cabeza (pag 48) MESA 7: Computador Repasar la anatoma de cara. Programa ADAM. MESA 8: Cadver autopsiado, cortes, R-x, TAC, RM 17. Cara superficial (pag. 40) 18. Regin maseterina, temporal y ATM (pag. 43) Revisar las imgenes diagnsticas y los cortes. Gua de Rx de Cabeza sea BIBLIOGRAFIA 1. Anatoma con Orientacin Clnica; Keith L. Moore; 1993, 3a. Edicin (1992 Ed. en Ingles); Editorial Mdica Panamericana, S.A., Madrid, Espaa. Captulo 8: El Cuello Captulo 9: Los Nervios Craneales Captulo 4: La Columna Vertebral Captulo 7: Crneo 2. Anatoma de Gardner; Gardner, Gray, O'Rahilly; 1989, 5a. Edicin (1986 Ed. en ingles); Nueva Editorial Panamericana, S.A. - McGraw- Hill, Mexico D.F.. Octava Parte: Cabeza y Cuello 3. Profundizacin - Anatoma de Gray: se deben revisar los captulos de cada sistema

INTRODUCCIN Debido a que las dos regiones contienen un gran nmero de elementos y rganos, el estudiante inicialmente puede confundirse con la cantidad de nombres y elementos a identificar, por lo que a continuacin se indican algunos elementos de la anatoma sistmica que deben servir de gua para comprender mejor la anatoma topogrfica, y organizar el estudio de la misma. 1. Osteologa: cabeza sea y columna cervical. 2. Miologa 2.1. Ms. superficiales: esternocleidomastoideo (ECM), cutneo del cuello (platisma) 2.2. Ms supra e infrahioideos: S.H.: estilohioideo, digstrico, milohioideo, genihioideo; I.H.: esternohioideo, omohioideo, esternotiroideo, tiroihioideo. 2.3. Ms prevertebrales: largo del cuello, largo de la cabeza, recto anterior menor de la cabeza, recto lateral de la cabeza; paravertebrales: escalenos anterior, medio y posterior. 2.4. Ms expresin facial (pellejeros) y masticadores. 3. Angiologa 3.1. Arterias cartidas: comn, externa, interna. Ramas (C. externa): tiroidea superior, lingual, facial, occipital auricular posterior, farngea ascendente. 3.2. Arteria subclavia - ramas: vertebral, tronco tirobicervicoescapular, tronco costo-cervical, torcica interna. 3.3. Venas yugulares: interna, externa. 3.3.1. Afluentes (interna): seno petroso inferior, farngeas, lingual, facial, tiroidea superior, tiroidea media. 3.3.2. Afluentes (externa): retromandibular, auricular posterior, yugular posterior, yugular anterior, suprescapular. 3.4. Vena subclavia - afluentes: vertebral, supraescapular, cervical profunda, cervical transversa. 4. Neuroanatoma

4.1. 4.2.

Cadena simptica: ganglios (sup., medio e inf.) y ramas. Plejo cervical 4.2.1. Ramas superficiales: occipital menor, auricular mayor, cervical transversa y supraclavicular. 4.2.2. Ramas profundas: musculares, nervio frnico y ramas del asa

cervical. 4.3. Plejo braquial: troncos. 4.4. Pares craneanos: V, VII, IX, X, XI y XII 5. Esplacnologa 5.1. Glndulas salivares mayores (partida, submandibular, sublingual) 5.2. Glndulas tiroides y paratiroides 5.3. Timo 5.4. Faringe y esfago 5.5. Laringe y trquea 5.6. Boca 5.7. Fosas nasales y senos paranasales

PROCEDIMIENTO 1. Vsceras de Cuello Material: Para el estudio de las vsceras del cuello se le entregarn cortes sagitales cfalo-cervicales, cortes transversales, rganos aislados y cortes sagitales de las vsceras.

Con ayuda del texto y el atlas, proceda a realizar en el material que se le ha entregado, la revisin de la gua. 1.1. Faringe Antes de proceder a la observacin de los diferentes elementos, repase los

lmites, situacin, configuracin, relaciones y funciones del rgano. 1.1.1. Corte sagital cfalo-cervical: Proceda a identificar: la base del crneo, la columna cervical, el atlas, el axis con la apfisis odontoides, la VII vrtebra cervical, la cavidad nasal, la cavidad bucal, la laringe, la faringe, la trquea y el esfago; observe las relaciones entre cada uno de ellos. Dirija ahora su atencin a la faringe y verifique: lmites superior e inferior, pared posterior y lateral, espacio retrofarngeo y las tres regiones: i) nasofaringe (rinofaringe), ii) bucofaringe (orofaringe) y iii) laringo-faringe; identifique sus lmites. 1.1.1.1. Nasofarnge: Observe de nuevo la base del crneo (techo de la faringe) y proceda a identificar: coanas (aberturas nasales posteriores), paladar seo y blando (velo del paladar), la vula y el istmo farngeo. En la pared lateral ubique: orificio de la trompa faringo-timpnica (de Eustaquio o auditiva), el torus tubrico (rodete) por encima y atrs, el receso farngeo por detrs del torus, los pliegues salpingo-palatino y salpingo-farngeo. En la pared postero-superior trate de identificar los restos de la amgdala farngea (adenoides). Estudie en teora la anatoma de la amgdala tubrica la cual no es visible. 1.1.1.2. Bucofarnge: En ella observe los arcos del paladar (pilares) palatogloso y palatofarngeo, y entre ellos la fosa amigdalina y la amgdala palatina (no siempre evidente), la base de la lengua (regin posterior) y en ella la amgdala lingual, el borde superior del cartlago epigltico (lmite inferior de esta porcin) y los pliegues gloso-epiglticos. En teora estudie la constitucin del anillo linftico de la faringe -anillo de Waldeyer- formado por los rganos linfticos ya mencionados. 1.1.1.3. Laringo-faringe: Reconozca el hueso hioides, los cartlagos tiroides y cricoides y el inicio del esfago. Identifique la pared anterior de la faringe -es el nico sitio donde sta existe- (es la pared posterior de la laringe) y el seno piriforme que es el espacio farngeo situado entre la pared lateral de la laringe y la pared de la faringe, y cuya funcin es permitir el paso del

alimento desde la bucofaringe. 1.1.2. rganos aislados (laringe y faringe en bloque o en corte sagital). En el bloque completo (sin cortar) observe la pared posterior de la faringe y trate de delimitar los msculos constrictores (es difcil); estudie las relaciones topogrficas con la laringe y la lengua. En los rganos cortados sagitalmente observe la laringo-faringe y sus principales relaciones. 1.1.3. Cadver Esta parte del estudio la deber realizar cuando est trabajando en el cadver. Ubique la laringe y la faringe y observe las relaciones de esta ltima con: paquete vasculonervioso del cuello, los msculos prevertebrales, la laringe y las regiones adyacentes. En relacin con el hueso hioides trate de identificar las inserciones del msculo constrictor medio de la faringe en las astas mayores del mismo. En relacin a la lmina del cartlago tiroides y al arco del cricoides trate de identificar las fibras del constrictor inferior de la faringe; en relacin a las fibras ms inferiores de este ltimo el nervio recurrente penetra a la laringe. Cuando se haya realizado la diseccin del espacio maxilo-farngeo (Cara) podr identificar: arterias cartidas externa e interna, los ligamentos estiloideos, el msculo estilofarngeo y por detrs de l el nervio glosofarngeo. 1.2. Laringe Antes de proceder a la observacin de los diferentes elementos, repase los lmites, situacin, configuracin, relaciones y funciones del rgano. 1.2.1. Corte sagital cfalo-cervical y corte sagital de laringe 1.2.1.1. Lmites, relaciones y puntos de reparo Identifique los lmites superior (abertura superior de la laringe) e inferior (borde inferior cartlago cricoides) de la laringe, el

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hueso hioides y la membrana tirohioidea, los msculos infrahioideos (anteriores), la faringe (posterior) y la trquea (inferior). Reconozca y estudie los elementos cartilaginosos que se pueden observar: cartlago tiroides con sus lminas, ngulo y astas superior e inferior; el arco y la lmina del cricoides; el aritenoides (cubierto por msculos y mucosa) y en el pliegue ariteno-epigltico palpar el cuneiforme. 1.2.1.2. Cavidad En teora revise la constitucin de la membrana fibroelstica de la laringe y sus relaciones con los cartlagos, los msculos intrnsecos y la mucosa; repase la conformacin de la cavidad de la laringe. Proceda ahora a estudiar y reconocer la cavidad de la laringe e identifique en ella: i) La abertura superior, constituida de adelante hacia atrs por: borde superior del cartlago epigltico, pliegue ariteno-epigltico y mucosa entre los cartlagos aritenoides; ii) Los pliegues vestibulares (ventriculares, "cuerdas vocales falsas"), el ventrculo larngeo (seno) y las cuerdas vocales (pliegues vocales); iii) las tres porciones de la laringe: vestbulo (desde la abertura superior al pliegue vestibular), la porcin gltica (comprende la zona entre los pliegues vestibulares y las cuerdas vocales) y la porcin infragltica; iv) la glotis con sus dos porciones: glotis respiratoria (intercartilaginosa) y membranosa (fonatoria). 1.2.1.3. Msculos larngeos intrnsecos En los cortes no es posible delimitar la mayora de los msculos larngeos, por lo tanto proceda a estudiarlos en teora y reconozca su situacin respecto a los elementos de la laringe. Se pueden estudiar segn su posicin en la laringe o segn su funcin. El msculo cricotiroideo es el nico que se puede observar bien. Los msculos laterales son: cricoaritenoideo lateral, tiroepigltico, aritenoepigltico y el tiroaritenoideo con el

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msculo vocal. Los posteriores son: cricoaritenoideo posterior, los aritenoideos oblicuos, los aritenoideos transversos (ari-aritenoideos). Estudie sus inserciones, relaciones, inervacin y funciones. 1.2.1.4. Msculos larngeos extrnsecos Son aquellos que en los cuales una parte de sus inserciones se hace en otros elementos o estructuras diferentes a la laringe, y contribuyen a la funcin larngea. Son ellos los infrahioideos y los constrictores de la faringe. 1.2.2. rgano completo Ahora es posible observar mejor la abertura superior de la laringe, y a travs de ella identificar los pliegues vestibulares y la glotis. Reconozca de nuevo las relaciones con la faringe y con el seno piriforme. 1.2.3. Cadver Esta parte de la prctica la deber realizar cuando est trabajando en la diseccin del cadver. Proceda a reconocer: hueso hioides, membrana tirohioidea, los cartlagos tiroides y cricoides, los msculos infrahioideos, el msculo cricotiroideo, la trquea y la faringe. Observe las relaciones de la laringe con: paquete vasculo nervioso del cuello, la glndula tiroides, los vasos tiroideos superiores, la arteria larngea superior, los nervios larngeos interno y externo, el nervio recurrente, la arteria tiroidea inferior y su rama la larngea inferior. Reconozca las inserciones de los msculos infrahioideos en el esqueleto larngeo y las del msculo constrictor inferior. 1.3. Trquea Estudie en teora su constitucin anatmica, situacin, relaciones, irrigacin, inervacin y funciones. En los diversos cortes y material que tiene a su disposicin reconozca: los anillos traqueales y la relacin del rgano con esfago, laringe, faringe, paquete vasculonervioso del cuello y el nervio recurrente.

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1.4. Esfago Estudie en teora su constitucin anatmica, situacin, relaciones, irrigacin, inervacin y funciones. En los diversos cortes y material que tiene a su disposicin reconzcalo e identifique sus relaciones con la columna cervical, la faringe, la trquea, la laringe, el paquete vasculonervioso del cuello y el nervio recurrente. 1.5. Otras vsceras Los otros rganos del cuello sern revisados durante la diseccin: glndula submandibular, glndula tiroides y glndulas paratiroides. Repselos.

2. Anatoma de Superficie y Planos Superficiales Material: cadver colocado en decbito dorsal con el cuello en extensin; para lograr esto coloque el bloque de madera debajo de los hombros. 2.1. Puntos de reparo, e incisiones 2.1.1. Puntos de reparo: identifique primero en un compaero(a) y luego en el cadver: 2.1.1.1. En la mandbula: mentn, borde inferior y ngulo. 2.1.1.2. La apfisis mastoides, lnea curva occipital superior, protuberancia occipital externa. 2.1.1.3. Sobre la lnea media: hueso hioides, cartlago tiroides -prominencia larngea-, espacio crico-tiroideo, trquea y horquilla esternal. 2.1.1.4. La articulacin esternoclavicular, la clavcula, el acromion y la articulacin acromio-clavicular. 2.1.1.5. La protuberancia occipital externa y la apfisis espinosa de C-7 2.1.2. Incisiones: con el bistur y unas pinzas de diseccin con garra, proceda a realizar las siguientes incisiones, que slo comprometan la piel y el tejido celular subcutneo:

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2.1.2.1. Vertical sobre la lnea media, desde el mentn hasta el borde de la horquilla esternal. 2.1.2.3. Horizontal superior, desde el mentn, siguiendo el borde inferior de la mandbula y por debajo del lbulo de la oreja, hasta alcanzar el borde inferior de la apfisis mastoides. 2.1.2.4. Horizontal inferior desde la horquilla esternal siguiendo la clavcula, hasta la articulacin acromio-clavicular. NOTA: Ahora retire los colgajos, yendo desde la lnea media hacia afuera, teniendo cuidado de no levantar el msculo cutneo del cuello (platisma) que se encuentra en el tejido celular subcutneo. Para esto desprenda la piel del tejido subyacente con ayuda de tijeras romas y curvas. Si necesita usar el bistur asesrese del docente. 2.2. Plano superficial: m. cutneo del cuello, ECM y elementos superficiales OBSERVACIN: durante la diseccin se retirarn las diferentes porciones de la fascia cervical, a medida que descubre los diferentes elementos y rganos. Debido a que en muchas regiones la fascia es muy delgada no le ser fcil identificarla siempre; sin embargo estudie la disposicin de cada porcin, sus relaciones y trate de identificarlas durante el procedimiento -la fascia de revestimiento, que cubre y rodea el msculo ECM es la ms fcil de identificar-, lo mismo que la vaina carotdea (ver ms adelante). Al retirar los colgajos qued expuesto el tejido celular subcutneo y el msculo cutneo del cuello (platisma), identifquelo, delimite sus bordes medial y lateral retirando con mucho cuidado la grasa y la fascia que lo cubren. Con una pinza de diseccin sin garra y una tijera roma y curva, proceda a desprender el msculo del plano subyacente, evitando levantar y daar los elementos subyacentes situados entre el msculo y el plano profundo; de arriba a abajo estos son: la vena facial, la rama cervical del nervio facial, la glndula submandibular, las ramas superficiales del plejo cervical, la vena yugular externa y sus afluentes. Lleve la diseccin hasta alcanzar el borde inferior de la mandbula y la clavcula; una vez alcance esta ltima, desprenda las inserciones del cutneo del cuello de la fascia delto-pectoral, y reclnelo hacia arriba [de nuevo, debe ir identificando los elementos mencionados arriba, para no daarlos], dejndolo unido a los msculos de la expresin facial. Una vez completado el procedimiento identifique el ECM. Dirija ahora su atencin sobre la regin submandibular donde deber

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identificar la vena facial y la rama cervical del nervio facial, superficiales a la glndula submandibular (la vena es fcil de localizar, no as el nervio, para orientarse utilice el atlas); disquelos sin cortarlos. Identifique la glndula. Observe ahora la cara lateral del ECM y superficial a ella localice de nuevo la vena yugular externa; luego identifique el borde posterior del msculo y en relacin a ste, la emergencia de las cuatro ramas superficiales del plejo cervical que tienen las siguientes relaciones: a) nervio occipital menor: posterior al borde del ECM; b) nervio auricular mayor: acompaa la vena yugular externa; c) nervio cervical transverso: cruza la cara superficial del ECM de afuera hacia adentro; d) nervio supraclavicular: dividido en tres ramas que se dirigen hacia abajo abrindose en abanico, una por delante del manubrio esternal, la segunda por delante de la clavcula hacia la regin pectoral y la tercera hacia el hombro; disquelas sin daarlas ni cortarlas y contine con la diseccin de la vena yugular externa desde la mandbula hasta su terminacin en la vena subclavia. Sobre la lnea media, y de arriba hacia abajo identifique: el cuerpo y asta mayor del hueso hioides, las lminas del cartlago tiroides (manzana de Adn), el arco del cartlago cricoides, la trquea y el manubrio esternal. A lado y lado de la lnea media identifique las venas yugulares anteriores, muy variables e inconstantes, disquelas desde su origen en la regin submentoniana hasta el arco yugular, inmediatamente por encima del manubrio esternal. Crtelas en su origen en la regin submentoniana y retrelas hacia abajo separndolas de los planos subyacentes. Es frecuente hallar una conexin con la vena facial, que en ocasiones puede reemplazar a la vena yugular anterior. 3. Regiones Suprahioideas Estudie los lmites de los tringulos submentoniano y submandibular (digstrico) y el contenido de la regin. Repase los msculos suprahioideos los cuales abarcan ambos tringulos. 3.1. Tringulo submentoniano Identifique de nuevo la vena facial, la rama cervical del nervio facial y la glndula submandibular. Localice el vientre anterior del msculo digstrico y superior al mismo el msculo milohioideo, retire con cuidado la fascia que los cubre. Delimite el tringulo submentoniano entre los vientres anteriores del m. digstrico y el cuerpo del hioides, y en ste localice la arteria y la vena submentonianas; disquelas hacia atrs hasta el origen de la arteria en la facial, y

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la terminacin de la vena en la vena homnima. 3.2. Tringulo submandibular Con cuidado despeje la fascia que recubre la glndula submandibular y separe sta de la mandbula y de las estructuras vecinas sin desprenderla completamente; al hacer esto queda al descubierto la arteria facial en su recorrido hacia la cara [revise primero el atlas para conocer la ubicacin de la arteria respecto a la glndula y el borde inferior de la mandbula], diseque el vaso localizado entre la cara superior de la glndula y la cara interna de la mandbula; deber reconocer las ramas que enva a la glndula (arteria submandibular generalmente dos o tres). Debido a que todava no ha disecado el tringulo carotdeo no contine con la diseccin hacia atrs. Libere el vientre anterior del digstrico del plano subyacente hasta alcanzar el tendn intermedio que atraviesa las inserciones del msculo estilohioideo, identifquelo, y prosiga la diseccin hacia atrs descubriendo el vientre posterior del digstrico hasta el borde anterior del ECM; en lo posible diseque tambin el m. estilohioideo. En el lado izquierdo nicamente corte las inserciones mandibulares del msculo digstrico y reclnelo hacia atrs, dejando el tendn intermedio unido al ojal del estilohioideo. Retire la fascia de la superficie inferior del msculo milohioideo y luego separe la porcin superficial de la glndula submandibular del msculo, hasta reconocer el borde posterior del mismo. Sobre el raf milohioideo (lnea media del msculo) practique una incisin desde la mandbula hasta el cuerpo del hioides, y corte sus inserciones hioideas, reclnelo hacia la mandbula, dejando expuesto: a) el msculo genihioideo, por encima de cual se localiza el m. geniogloso; y b) la porcin profunda de la glndula submandibular; identifiquelos. Del extremo anterior de la porcin profunda de la glndula emerge su conducto (de Warthon), obsrvelo y, en relacin a ste, localice el nervio lingual (superior) y el nervio hipogloso (inferior); este ltimo est superficial al msculo hiogloso, que se extiende desde el asta mayor del hioides hasta la lengua, trate de identificarlo. 4. Tringulo Muscular Estudie los lmites y el contenido del tringulo; revise en teora los msculo infrahioideos y las glndulas tiroides y paratiroides.

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4.1. Msculos infrahioideos Dirija su atencin al cuerpo del hueso hioides e inferior a ste proceda a identificar los msculos infrahioideos cubiertos por la porcin visceral (pretarqueal) de la fascia cervical, y en la lnea media la membrana tirohioidea. Limpie de fascia el plano superficial de los msculos: a) m. omohioideo (vientre superior), el ms lateral, y b) el msculo esternohioideo (esternocleidohioideo), medial; delimite sus bordes, estdielos y corte sus inserciones en el hioides, reclinndolos hacia abajo, teniendo cuidado para no daar las ramas nerviosas procedentes del asa cervical (asa del hipogloso), que llegan a sus caras profundas; identifquelas y disquelas -sin cortarlas- hacia atrs y arriba, buscando el asa, colocada por delante del paquete vasculonervioso del cuello an no disecado. Deje los msculos unidos a sus inserciones inferiores. Observe ahora el plano profundo que ha quedado al descubierto, constituido por los msculos esternotiroideo (inferior), y el tirohioideo (superior); retire la fascia que los cubre y delimite sus bordes. nicamente en el lado izquierdo proceda a cortar las inserciones tiroideas del esternotiroideo y reclnelo hacia abajo, buscando las ramas del asa cervical que le llegan por su cara profunda, las que debe preservar. Ahora ha quedado descubierto el istmo y el lbulo izquierdo de la glndula tiroides. En el lado derecho separe un poco el msculo esternotiroideo de la glndula tiroides sin cortarlo. En el lado izquierdo observe el borde inferior del cartlago tiroides, el espacio cricotiroideo con la membrana crico-tiroidea, el arco del cartlago cricoides y el msculo cricotiroideo (msculo intrnseco de la laringe), identifquelos. 4.2. Glndulas tiroides, paratiroides y vasos tiroideos Estudie ahora la glndula tiroides la cual ha quedado descubierta parcialmente: ubique los lbulos, el istmo y el lbulo piramidal (puede no existir o estar reemplazado por el conducto tirogloso -remanente embrionario de la tiroides primitiva-, si lo identifica disquelo hacia arriba). Sobre la parte ms alta del lbulo izquierdo localice la arteria y vena tiroideas superiores, sgalas hacia abajo para observar las ramas glandulares, y hacia arriba seprelas de las estructuras vecinas hasta alcanzar la arteria cartida externa, donde se origina, y la vena yugular interna donde termina la vena, teniendo cuidado de identificar los vasos larngeos superiores, que entran (o salen) de la laringe a travs de la membrana tirohioidea, un poco por encima del asta mayor del hioides; se acompaan del nervio laringeo interno, situado profundo a ellos, identifquelo. Diseque estos

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elementos hasta la membrana. En el lado derecho lleve a cabo la misma diseccin, pero tenga en cuenta que el msculo esternotiroideo no se retir, lo cual hace ms difcil esto. Para ubicar los vasos tiroideos busque el borde lateral del msculo en el sitio donde se relaciona con la parte superior del lbulo tiroideo, una vez identificados proceda como en el lado izquierdo. Localice, emergiendo del borde lateral de la glndula, la vena tiroidea media que termina en la vena yugular interna, y del borde inferior las venas tiroideas inferiores que descienden superficiales a la trquea, disquelas hasta donde lo permitan los elementos superficiales. Por ahora no prosiga la diseccin. Cuando realice la diseccin de la arteria tiroidea inferior descubrir la porcin posterior del lbulo y tratar de identificar las glndulas paratiroides. 5. Tringulo Posterior Estudie los lmites del tringulo, sus subdivisiones, contenido y en un compaero(a) identifique: borde anterior del trapecio, borde posterior del ECM y clavcula. En el cadver dirija su atencin a la vena yugular externa y a las ramas del plejo cervical que ya disec. Ubique por encima de la clavcula el vientre superior del msculo omohioideo que subdivide el tringulo en el tringulo supraclavicular y el occipital; en ste retire la fascia que cubre el tringulo, y trate de localizar los msculos que constituyen el piso del tringulo: escalenos medio y posterior, elevador de la escpula y el esplenio de la cabeza que no hace parte del mismo pero se observa all. Trate de localizar el nervio espinal (PC XI), el cual desciende profundo al msculo ECM, emerge por su borde posterior en la parte superior y se dirige sobre el piso del tringulo hacia abajo y atrs, para alcanzar el trapecio. Trate de identificar los vasos cervicales transversos los cuales estn colocados inmediatamente por encima de la clavcula y se dirigen hacia la cara profunda del msculo trapecio, disquelos. 6. Tringulos Topogrficos Una vez realizada la diseccin proceda a repasar e identificar de nuevo los

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limites de los tringulos topogrficos del cuello: 6.1. Tringulo Anterior 6.1.1. Lmites: lnea media, borde anterior ECM y borde inferior mandbula. 6.1.2. Divisiones: tringulos submandibular (digstrico), submentoniano, carotdeo y muscular. 6.1.2.1. Submandibular digstrico-: vientres anterior y posterior del m. digstrico, borde inferior de la mandbula. 6.1.2.2. Submentoniano: vientres anteriores del m. digstrico, cuerpo del hioides. 6.1.2.3. Carotdeo: vientre posterior del m. digstrico, borde anterior ECM, vientre anterior m. omohioideo. 6.1.2.4. Muscular: vientre superior omohioideo, borde anterior ECM, lnea media. 6.2. Tringulo Posterior 6.2.1. Lmites: borde anterior trapecio, borde posterior ECM y 6.2.2. Divisiones: tringulos supraclavicular y occipital. 6.2.2.1. Supraclavicular: clavcula, vientre inferior omohioideo, ECM. 6.2.2.2. Occipital: ECM, trapecio, vientre inferior m. omohioideo. En teora estudie el contenido de cada uno de ellos y su importancia clnicoquirrgica. 7. Fascia Cervical Una vez realizada la diseccin de los planos superficiales usted ha retirado la fascia superficial y las porciones de revestimiento y pretraqueal (visceral) de la fascia cervical profunda, por lo tanto trate de reconocer aquellas porciones que an no ha retirado. La organizacin de la fascia cervical se puede describir as: 7.1. Fascia Cervical Superficial clavcula.

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Es una delgada lmina de tejido conjuntivo laxo, situada en el tejido celular subcutneo y difcil de precisar. Cuando retira el msculo cutneo del cuello la remueve con l. 7.2. Fascia Cervical Profunda Constituida por un tejido ms fuerte, se encuentra envolviendo las estructuras cervicales, tanto las anteriores como las posteriores (dorso cervical o nuca); tiene tres porciones: 7.2.1. Revestimiento: envuelve el cuello constituyendo una estructura tubular, que se abre para envolver los msculos trapecio y ECM (fascia de los dos msculos). 7.2.2. Pretraqueal, visceral o porcin media: envuelve los msculos infrahioideos, la glndula submandibular, los rganos cervicales (laringe, faringe, esfago, trquea), las glndulas tiroides y paratiroides, y constituye la vaina carotidea. Cuando realiza la diseccin de estos elementos lo que hace es retirar esta parte de la fascia. 7.2.3. Prevertebral: recubre por delante la columna cervical y los msculos escalenos y prevertebrales, las races del plejo cervical y la cadena simptica. Durante la diseccin de los planos profundos usted retirar la fascia para observar estoa elementos.

8. Msculo ECM y del paquete vasculonervioso El cadver debe estar en decbito dorsal con el cuello extendido. Revise de nuevo los puntos de reparo (2.1.). 8.1. Msculo ECM Identifique de nuevo y delimite los bordes del tringulo carotdeo y el borde anterior del ECM. Limpie la fascia que se encuentra por delante del borde tratando de descubrir el tringulo carotdeo: recuerde que las venas son los elementos ms superficiales, y algunas de ellas son visibles en esta rea, como la vena facial y la tiroidea superior ya identificadas.

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En el lado izquierdo haga una incisin horizontal -de atrs hacia adelante- en la parte media del ECM, sin daar ninguno de los elementos ya disecados (ramas superficiales del plejo cervical y vena yugular externa); con cuidado proceda a levantar las dos mitades del msculo, separndolo de los elementos profundos, los cuales an no ha disecado, pero que debe conocer su localizacin (ver un atlas) para no ir a daarlos: vientre inferior del msculo omohioideo, asa cervical, paquete vasculo nervioso, afluentes de la vena yugular interna, cartida externa y sus ramas. Por la cara profunda del ECM cortado, debe reconocer la llegada del nervio espinal (XI PC.), disquelo hacia el tringulo posterior (ya lo pudo haber hecho en la diseccin anterior). Profundo a la mitad inferior se encuentra el vientre superior y tendn intermedio del msculo omohioideo y la vena yugular anterior en su recorrido hacia la vena yugular externa. Diseque el vientre inferior del omohioideo hasta alcanzar el tringulo posterior. En el lado derecho haga la misma diseccin, pero sin cortar el ECM, por lo cual el procedimiento ser un poco ms dispendioso: con la ayuda de un compaero proceda a levantar el ECM y con tijeras romas y los dedos proceda a disecar el plano profundo; normalmente el desplazamiento del msculo es suficiente para realizar la diseccin completa.. 8.2. Paquete vasculonervioso del cuello Inmediatamente profunda al ECM (porcin inferior) localice la vaina carotdea; repase en teora su constitucin y contenido, y sus relaciones con los rganos cervicales (faringe, laringe, esfago, trquea, glndula tiroides). 8.2.1. Asa Cervical Antes de proceder con la diseccin del paquete, trate de identificar el asa cervical (asa del hipogloso), colocada por delante de la vaina, para esto vuelva sobre los msculos infrahioideos y localice de nuevo las ramas nerviosas procedentes del asa; sgalas hacia su origen en el asa para lograr identificar esta ltima y una vez alcanzada diseque: a) su raz superior (descendente), hasta encontrar su origen (aparente) en el nervio hipogloso (recuerde que en realidad procede de la rama anterior de C-1), y b) la inferior.

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8.2.2. Paquete vasculonervioso Para observar el contenido de la vaina carotdea brala con cuidado en la parte inferior recuerde que la vena tiroidea media fue disecada con anterioridad y le puede servir de punto de referencia- y reconozca: la vena yugular interna (lateral), la arteria cartida comn (interna) y el nervio vago (X PC. o neumogstrico) que es posterior; disque estos elementos hacia arriba (sin cortarlos) hasta alcanzar el borde superior del cartlago tiroides, donde la cartida comn se bifurca, identifique este sitio. Antes de proseguir reconozca las venas afluentes de la yugular interna, que de abajo hacia arriba son: 8.2.2.1. Tiroidea media (ya identificada) 8.2.2.2. Tiroidea superior (ya disecada) 8.2.2.3. Lingual 8.2.2.4. Facial: disecada en el tringulo submandibular. Las tres ltimas pueden formar el tronco tiro-linguo-facial antes de terminar en la yugular. 8.2.2.5. Farngeas: colocadas ms profundas. En relacin a la vena yugular interna intente localizar los ganglios linfticos cervicales profundos: i) grupo superior -yugulo-digstrico- y ii) inferior -ygulo-omohioideo-, sin embargo si su tamao no est aumentado esto no es fcil de hacer.. En la parte inferior diseque el nervio vago tratando de localizar sus ramas cardacas (no siempre es posible hacerlo) y sgalo hasta su cruce con la arteria subclavia, pero no siga por ahora. La diseccin de su parte superior se har en el tringulo carotdeo. 9. Tringulo Carotdeo Repase los lmites del tringulo carotdeo, su contenido y relaciones topogrficas. Identifique de nuevo las arterias cartidas externa e interna, observe sus relaciones (aquella est inicialmente por delante de la interna) y dirija su atencin a la cartida externa. La diseccin de sta puede ser difcil por la presencia de las venas afluentes de la yugular interna, las cuales acompaan a las arterias originadas en la cartida externa; por lo tanto su identificacin puede servir de

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reparo para la identificacin de aquellas; una vez localizadas las arterias puede cortar las venas lo ms distal que pueda a la vena yugular, dejndolas unidas a ella. En primer lugar reconozca el origen de la arteria tiroidea superior (ver 4.) y siga hacia arriba hasta encontrar la salida de la arteria lingual; en su origen es cruzada por el nervio hipogloso (XII PC.). Un punto de reparo importante en este sitio es el tendn intermedio del msculo digstrico, profundo al cual pasa el nervio (ver 3.2.); diseque ste hacia atrs, observando que emerge entre la vena yugular interna y la arteria cartida interna, y cruza superficial a las cartidas interna y externa, rodeando por detrs el origen de la arteria occipital, la cual debe localizar y disecar hacia atrs para encontrar las ramas para el msculo ECM y la rama descendente (no siempre es posible). Diseque ahora el nervio hipogloso hacia adelante hasta alcanzar el tringulo submandibular, observando el origen en l de la rama superior del asa cervical (esto ya pudo haber sido realizado). Ahora dirija su atencin a la primera porcin de la arteria lingual hasta el borde posterior del msculo hiogloso; aqu la arteria da una pequea rama hioidea. El anterior procedimiento es ms fcil de llevar a cabo en el lado izquierdo, pero se debe realizar en ambos lados. Contine con la diseccin de la cartida externa, hasta localizar el origen de la arteria facial, reconzcala y disquela en su recorrido hacia la glndula submandibular, donde la haba estudiado antes (ver 3.2.), tratando de ubicar el origen de sus ramas cervicales: i) a. tonsilar (amigdalina), y ii) a. palatina ascendente (inferior); debido a su tamao pueden ser difciles de localizar. Trate de seguir la cartida externa hasta el borde inferior de la glndula partida, si esto no es posible ahora, djelo para la diseccin de la cara profunda. Vuelva a la bifurcacin de la a. cartida comn, y con cuidado separe hacia afuera la a. cartida externa (retrela de la faringe y laringe), y cerca de su origen por la cara interna identifique la arteria farngea ascendente, la rama ms pequea de la cartida externa. Diseque hacia arriba, con mucho cuidado, la arteria cartida interna y la vena yugular interna, debido a que an no se ha trabajado sobre la cara profunda este procedimiento puede ser engorroso, por lo tanto no siga la diseccin si tiene dificultades. En cuanto al nervio vago disquelo con cuidado hacia arriba para identificar el nervio larngeo superior y sus ramas o nervios larngeo externo e interno (ya localizado en la diseccin anterior). El externo desciende lateralmente sobre la laringe hasta alcanzar el msculo cricotiroideo, disquelo.

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10. Regiones profundas del cuello 10.1. Introduccin Esta parte de la diseccin comprende todas aquellas regiones que se encuentran relacionadas con la fascia prevertebral, los msculos prevertebrales y los escalenos. Revise en teora la constitucin de la fascia y los msculos. Vuelva sobre el msculo ECM, sus inserciones y relaciones; identifique el vientre inferior del msculo omohioideo, la vena yugular externa y la llegada de la v. yugular anterior, la v. yugular interna, la a. cartida comn y el n. vago. Reconozca los elementos del tringulo posterior: vasos cervicales transversos, ramas superficiales del plejo cervical y el nervio espinal. Siga los elementos del paquete vasculonervioso hacia abajo cuidando de no daar los elementos subyacentes. Observe la unin de la vena yugular interna con la vena subclavia. En el lado derecho al seguir la arteria cartida comn hacia abajo se localiza su origen comn con la arteria subclavia en el tronco arteria braquioceflico(arteria innominada), la cual deber identificar. En el lado izquierdo siga la arteria cartida comn hasta la articulacin esternoclavicular, donde profunda y lateral a ella podr localizar la arteria subclavia. En ambos lados siga el nervio vago hasta el sitio donde ste cruza por delante de la arteria subclavia, y en el lado derecho localice la emergencia del nervio larngeo inferior (recurrente). 10.2. Fascia prevertebral, msculos escalenos, nervio vago, plejo cervical y cadena simptica Con ayuda de un compaero(a) desplace con cuidado el paquete vasculonervioso del cuello para identificar la fascia prevertebral y posterior a ella encontrar los msculos escalenos, los msculos prevertebrales (anteriores a los cuerpos vertebrales), el plejo cervical (a nivel de las cuatro primeras vrtebras cervicales) y la cadena simptica cervical. 10.2.1. Msculos prevertebrales y escalenos La diseccin de estos elementos se hace al mismo tiempo que la de los elementos profundos (ver adelante), pero por ahora dirija su atencin a la columna cervical, cerca de la parte media del cuello; palpe los cuerpos vertebrales y anterior a ellos (para lo cual puede

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retirar un poco hacia adelante las vsceras cervicales) reconozca los msculos prevertebrales. Ahora palpe las apfisis transversas cervicales y originndose en ellas los msculos escalenos, los cuales deber ir descubriendo a medida que progresa la diseccin de los dems elementos; al final deber delimitar el anterior y el medio. 10.2.2. Nervio vago que la cruza por delante, y en el lado derecho, originndose en ste el nervio recurrente, el cual rodea la arteria por debajo y detrs para ascender en el surco entre la trquea y el esfago hasta alcanzar la laringe.

10.2.3. Cadena simptica Retire la fascia prevertebral, situada por detrs del paquete vasculonervioso del cuello, y con cuidado, y hacia la lnea media, identifique la cadena, para lo cual se puede ayudar palpando las apfisis transversas, anteriores a las cuales desciende. Una vez la localice proceda a disecarla hacia arriba para encontrar el ganglio cervical superior, el ms grande de los ganglios simpticos cervicales. Hacia abajo puede localizar el ganglio medio, a nivel de la arteria tiroidea inferior (ver adelante), aunque es muy pequeo. Trate de identificar el asa de la subclavia que de la cadena se dirige hacia el ganglio cervico-torcico cruzando por delante de la a. subclavia. El ganglio inferior (estrellado o crvico-torcico) lo disecar ms adelante. 10.2.4. Plejo cervical Las races del plejo cervical estn localizadas anteriores, y un poco laterales, a las apfisis transversas superiores, las cuales debe identificar; para esto aydese de las ramas superficiales del plejo que ya reconoci y sgalas hacia su origen. Una vez identificado el plejo, ubique el origen del nervio frnico en la parte inferior del mismo y disquelo hacia abajo (desciende anterior al msculo escaleno anterior). Recuerde que puede estar unido al plejo braquial por una rama de T-5.

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10.3. Vasos Subclavios 10.3.1. Vena subclavia Dirija su atencin a la vena yugular interna y disquela hacia abajo hasta alcanzar su unin con la vena subclavia, para formar el tronco venosos braquioceflico, ms fcil de identificar en el lado derecho. Observe ahora la vena subclavia y seprela de la porcin posterior de la clavcula. Identifique sus venas afluentes: yugular externa, cervical transversa, supraescapular; disquelas. Observe que la vena es anterior al msculo escaleno anterior. 10.3.2. Arteria Subclavia Diseque ahora la primera porcin de la arteria subclavia -va desde la articulacin esternoclavicular hasta el borde medial del msculo escaleno anterior (en el lado izquierdo la primera porcin comienza en el arco artico y no es posible observarla en su totalidad)- y reconozca los siguientes elementos relacionados con ella: 10.3.2.1. Arteria vertebral: proceda a disecarla hacia arriba (si las venas vertebrales le impiden el acceso a la arteria, crtelas); observe que la arteria asciende en un espacio triangular formado por el msculo largo del cuello (medial), escaleno anterior (lateral) y la clavcula (inferior); sgala hasta que se introduzca en el 6o. agujero transverso. Con cuidado desplcela un poco (hacia adentro) para identificar por detrs de ella el ganglio inferior (estrellado) de la cadena simptica; para localizar este ltimo vuelva sobre la cadena simptica ya identificada arriba y complete su diseccin hacia abajo, teniendo cuidado para no daar la arteria tiroidea inferior, la cual se encuentra inmediatamente por delante de la cadena a nivel del lbulo tiroideo. 10.3.2.2. Tronco tirocervical: identifquelo por fuera de la vertebral y

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ubique sus tres ramas: la arteria supraescapular, la arteria cervical transversa y la arteria tiroidea inferior. La primera se dirige hacia afuera y atrs por detrs de la clavcula; la segunda (que ya puede haber identificado con anterioridad) va hacia afuera por encima de la clavcula. La tiroidea inferior asciende por dentro del borde medial del msculo escaleno anterior, luego cruza hacia la lnea media, por detrs de la a. cartida comn, para alcanzar la parte posterior e inferior del lbulo tiroideo donde termina dividindose en sus ramas glandulares. En el sitio donde cambia su direccin se origina generalmente la arteria cervical ascendente, identifquela y disquela hacia arriba, relacionada con el nervio frnico. A la llegada a la glndula se relaciona estrechamente con el nervio recurrente: en el lado derecho la arteria puede estar por delante o por detrs del nervio (incluso las ramas de la arteria pueden estar una por delante y otra por detrs), mientras que en el lado izquierdo la mayora de las veces el nervio es posterior a la arteria, identifique esta relacin en ambos lados. Aunque es difcil, trate de localizar el origen de la arteria larngea inferior. 10.3.2.3. Tronco costocervical: recuerde que en el lado derecho generalmente se origina en la primera porcin, pero en el izquierdo lo hacede la segunda (por detrs del msculo escaleno); localice sus dos ramas: las arterias cervical profunda y la intercostal superior. Esto es ms difcil del lado izquierdo. 10.3.2.4. Arteria torcica interna: identifquela emergiendo hacia abajo, enfrente del tronco tirocervical, no la diseque. Localice el borde interno del msculo escaleno anterior y siga la arteria subclavia por detrs del mismo (2a. porcin de la arteria). En el lado izquierdo da el tronco cervico-costal pero en el derecho no da ninguna rama. Localice ahora el borde externo del msculo escaleno anterior, y emergiendo por detrs, la tercera porcin de la arteria. 10.4. Plejo Braquial

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Vuelva sobre la parte inferior de la diseccin e identifique los msculos escalenos anterior y medio, entre los cuales debe observar emergiendo la arteria subclavia y los troncos del plejo braquial, reconzcalos pero no los diseque. Vuelva sobre el nervio frnico ya disecado y reconozca la rama del plejo braquial (procedente de C-5) que se le une. 10.5 Raz del Cuello Dirija su atencin ahora hacia la lnea media y reconozca de adelante hacia atrs: arco yugular, troncos braquioceflicos venosos, trquea, esfago, msculos prevertebrales, y de nuevo los orgenes de las arterias subclavias. 11. Drenaje Linftico de Cara y Cuello En los procedimientos anteriores usted puede haber reconocido algunos ganglios linfticos, pero normalmente, si estos no estn aumentados de tamao, son muy difciles de visualizar. Por esto es necesario que estudie en teora la distribucin de los ganglios, sus vas de drenaje y su terminacin. Anatmicamente es posible dividir los ganglios en dos grupos: los regionales y los cervicales profundos. 11.1. Grupos regionales Son aquellos que se encuentran en determinadas zonas para recoger la linfa de la regiones del cuero cabelludo, cara y cuello. 11.1.1. El collar cervical superior: constituido por los ganglios occipitales, mastoideos, parotdeos, submandibulares y submentonianos. 11.1.2. Cervicales superficiales: colocados a lo largo de la vena yugular externa. 11.1.3. Profundos: prelarngeos, pretraqueales, retrofaringeos. 11.2 Cervicales Profundos 11.2.1. Superior -ygulo-digstrico11.2.2. Inferior -ygulo-omohioideo-

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Estos grupos profundos reciben toda la linfa de los ganglios regionales. Revise en teora su situacin, relaciones, vas de drenaje y terminacin. 12. Cortes Transversales de Cuello Material: Cortes transversales de cuello a diferentes niveles. En cada corte que usted tiene a su disposicin lleve a cabo en primera instancia lo siguiente: 12.1. Orientacin Oriente el corte: cara superior, inferior, anterior y posterior; luego proceda a identificar los siguientes elementos seos (no todos estn presentes, dependiendo del corte): vrtebra cervical (trate de identificar el nmero), mandbula, hueso hioides, clavcula, escpula, cabeza humeral. Segn la altura identifique: laringe, trquea, faringe y esfago. 12.2. Elementos Nota: dependiendo de la altura del corte podr identificar algunos de los elementos anotados a continuacin. 12.2.1. Cartlagos larngeos: lmina y arco del cricoides, lmina y astas superiores del tiroides, aritenoides y traqueales. 12.2.2. Msculos: ECM, trapecio, del dorso, infrahioideos, paravertebrales (delimite escaleno anterior y medio) y prevertebrales. 12.2.3. Faringe (cortes altos) y el esfago (cortes bajos). 12.2.4. Paquete vsculo-nervioso con sus tres elementos: a. cartida comn, v. yugular interna y n. vago. 12.2.5. Arterias cartidas interna y externa, y en relacin a esta ltima sus ramas tiroidea superior, lingual y facial (no siempre es posible hacerlo), las races del plejo cervical y la cadena simptica (no

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siempre posible). 12.2.6. Arteria y vena subclavia, arteria vertebral, plejo braquial. OBSERVACIN: los dems elementos que estudi e identific durante la diseccin son difciles de localizar en los cortes transversales debido a su tamao pequeo. Haga el ejercicio de buscar algunos de ellos (ramas de la subclavia o de la cartida externa, nervio espinal, nervio hipogloso, etc.). 13. Anatoma Clnica de Cuello Para esta prctica los estudiantes servirn como sujetos del examen fsico que ha de llevarse a cabo siguiendo el procedimiento indicado en esta gua. Comience por recordar los lmites anatmicos del cuello y su divisin en una porcin ventral (cuello propiamente dicho) y una dorsal (nuca o regin cervical del dorso). 13.1. Inspeccin Para facilitar la inspeccin del cuello se pide al examinado que extienda (levemente hacia atrs) la cabeza y la desve un poco hacia el lado opuesto a aquel que se va a observar . 13.1.1. Forma Obsrvela y descrbala. El cuello presenta en general, una forma cilndrica normal, superficie redondeada en las mujeres y en los nios pero en los hombres despus de la pubertad presenta prominencia en su parte antero-superior determinada por el mayor desarrollo del cartlago tiroides de la laringe (nuez o manzana de Adn). 13.1.2. Altura: Hay cuellos largos o cortos, pero la relacin entre la longitud del cuello (medida entre el atlas y la VII vrtebra cervical) y la talla corporal se mantiene, cul es en un adulto?, en el nio de diez aos? y en el recin nacido?

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13.1.3. Simetra y calibre El cuello es normalmente simtrico, el calibre del cuello es proporcional. 13.1.4. Relieves musculares y seos. Observe: El haz esternal del msculo esterno-cleidomastoideo; la horquilla esternal y las clavculas; la curvatura de la regin cervical de la columna vertebral, cmo debe ser normalmente esa curvatura?. Obsrvela en relacin con las del resto el rquis. 13.1.5. Piel Observe que normalmente es delgada y laxa adelante, y gruesa en la nuca. Busque y describa las lesiones cutneas existentes: cicatrices, manchas y dems fisuras etc. 13.1.6. Movilidad Voluntaria Deben evaluarse los siguientes movimientos: flexin (con inclinacin de la cabeza hacia adelante); extensin (con inclinacin de la cabeza hacia atrs); inclinacin hacia la derecha y hacia la izquierda (con inclinacin de la cabeza); rotacin hacia la derecha y hacia la izquierda (con direccin hacia el lado correspondiente). 13.1.7. Motilidad Activa Ordene al examinado que realice los movimientos citados; luego haga que el examinado repita esos movimientos y Ud. trate de oponerse a ellos con la mano; de esa manera evaluar la fuerza. Ordene al examinado que frunza los hombros y Ud. pngale sus manos. As evaluar la fuerza de la motilidad de las fibras superiores del msculo trapecio. 13.1.8. Motilidad pasiva Ud. mismo ejecute con el cuello del examinado los movimientos enumerados atrs.

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NOTA: anote cualquier disminucin de la motilidad y tambin si se presenta dolor localizando o inducido por cualquier de estos movimientos. La inspeccin del cuello ha de ser cuidadosa para buscar lesiones cutneas, vasos ingurgitados, adems pulsaciones, movimientos anormales. 13.2 Palpacin Confirme primero los datos obtenidos en la inspeccin. Anote el grosor del panculo adiposo y el desarrollo muscular. Identifique las siguientes estructuras y trate de movilizarlas pasivamente cuando sea posible: 13.2.1. El mentn; el borde inferior y el ngulo (gonion) de la mandbula; el hueso hioides que se palpa con facilidad al deslizar el dedo desde el mentn hacia atrs, siguiendo la lnea media, hasta alcanzar la primera estructura firme que es el cuerpo del hioides. 13.2.2. El cartlago tiroides prominente en el hombre, con su borde superior, las lminas y el borde inferior. Deslice el dedo hacia afuera para palpar suavemente, por delante del ECM el pulso carotdeo, que corresponde a la bifurcacin de la arteria cartida comn. 13.2.3. El cartlago cricoides: corresponde a la altura de la VI vrtebra cervical y su borde inferior marca el origen de la traquea y del esfago. Palpe la traquea, cuya parte alta se palpa por debajo del cricoides con ms facilidad en personas delgadas. Localice el borde superior de la horquilla esternal y coloque un ndice en la parte media del borde para dirigirlo hacia atrs con el objeto de presionar la trquea y anotar si est en la lnea media (lo normal) o est desviada a la derecha o a la izquierda. 13.2.4. Glndula Tiroides. En personas de constitucin normal el tiroides no debe ser visible ni palpable. En las personas muy delgadas puede ser palpable. Hay dos tcnicas de palpacin: 13.2.4.1. El examinador se sita detrs del paciente y coloca las yemas de los dedos de su mano derecha sobre el lugar donde est el lbulo derecho tiroidiano, y las yemas de los

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dedos de su mano izquierda sobre el lugar donde est el lbulo izquierdo; la trquea queda en est forma separando los dedos de las manos del examinador. Se ordena al paciente que degluta y al hacerlo se aprecia que la tiroides se desliza bajo los dedos; est palpacin permite precisar las caractersticas de tamao, contorno, superficie y consistencia de cada uno de los lbulos. El tiroides es posiblemente la nica estructura (fuera de laringe y trquea) que se desplaza hacia arriba con la deglucin; por eso al explorarlo el examinador se ve obligado a ordenar repetidamente al paciente que pase saliva, y como es difcil tragar "EN SECO" repetidas veces, lo aconsejable es que el paciente tenga en sus manos un vaso con agua para ir bebiendo a sorbos. 13.2.4.2. El examinador se coloca en frente del paciente. Para examinar el lbulo tiroidiano izquierdo el examinador coloca el pulgar de su mano izquierda contra el lado derecho del cartlago tiroides del paciente y ejerce una cierta presin tratando de desplazar la laringe hacia la izquierda, al mismo tiempo coloca su mano derecha a la izquierda de la trquea situando el dedo pulgar sobre el borde interno del msculo esternocleidomastoideo, y los dedos ndice y medio sobre el borde externo de dicho msculo; en esta forma se facilita palpar cualquier masa que se desplace por debajo de este msculo. En forma similar se examina el lbulo derecho pero esta vez el examinador usar los dedos de la mano izquierda para palpar el lbulo tiroideo derecho. Para realizar estos desplazamientos laterales hay que estar seguro de que la presin se ejerce sobre la laringe y no sobre la trquea porque esto ltimo ocasiona molestias al paciente. 13.2.5. Los linfonodos (ganglios linfticos). La palpacin debe hacerse con las yemas de los dedos a las que se imprime un suave movimiento de deslizamiento o rotacin. No es conveniente hacer fuerza porque los ganglios se hunden en los planos profundos y dejan de ser palpables. Normalmente pueden

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dejar de ser percibidos los ganglios del cuello cuando no estn aumentados de tamao (adenopata). La palpacin debe ser metdica tratando de explorar los distintos grupos ganglionares en el siguiente orden. 13.2.5.1. Ganglios de collar ganglionar pericervical: occipitales, matoideos, parotdeos (pre-auricular e infraauricular), submandibulares y submentonianos. 13.2.5.2. Ganglios de las cadenas ganglionares laterales: Ganglios yugulares. Estos ganglios se evalan mejor agarrando el borde anterior del msculo esternocleidomastoideo entre el pulgar y las yemas de los dems dedos que van palpando as en profundidad para buscar los ganglios subyacentes yendo de arriba abajo, ganglios de la regin supraclavicular. Deben buscarse por encima de la clavcula o por detrs del origen clavicular del msculo esternocleidomastoideo. Si un ganglio es palpable debe anotarse su localizacin, su tamao, su forma, su consistencia (incluyendo la sensacin de fluctuacin), su simetra, su movilidad, su adherencia a planos vecinos, su tendencia a formar masas confluentes o fistualizarse y, finalmente, la sensacin dolorosa que puede provocar su palpacin. 13.2.6. Las glndulas salivares. 13.2.6.1. La glndula partida normal no es accesible a la inspeccin ni a la palpacin. Cuando se encuentra aumentada de tamao se la localiza como una masa frente a la oreja que llena el espacio comprendido entre la rama ascendente de la mandbula y la apfisis mastoides, y puede extenderse sobre el msculo masetero y desplazar hacia afuera el lbulo de la oreja. Palpe la regin partida y si encuentra la glndula aumentada de tamao anote anote su consistencia su movilidad y el dolor que genera su palpacin. 13.2.6.2. La glndula submandibular: en condiciones normales, puede palparse en la parte media del borde inferior y en la parte

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media de la cara interna de la rama horizontal de la mandbula all se le puede comprimir contra el hueso. Para delimitar mejor glndula puede hacerse la palpacin manual colocando un dedo en el piso de la boca y otro en el punto exterior atrs citado. 13.2.6.3. La glndula sublingual: en condiciones normales, no es accesible a la inspeccin ni a la palpacin exterior. Se las puede examinar en el piso de la boca, en forma bimanual. 13.2.7. Los msculos. Aprecie por palpacin el tono de los msculos cervicales de fcil acceso: el esternocleidomastoideo, los suprahioideos, el trapecio, los msculos bucales. 13.2.8. Las apfisis espinosas de las vrtebras cervicales. Ejerza presin sobre cada una de las apfisis espinosas de las vrtebras cervicales y ante si dicha presin produce o no dolor. Localice la apfisis espinosa de la VII vrtebra cervical (vrtebra prominente). 13.2.9. El nervio frnico puede ser comprimido entre los dos haces de insercin del msculo esternocleidomastoideo y su comprensin bilateral puede en veces aliviar el hipo.

14. Anatoma de Superficie de la Cara 14.1. Puntos craneomtricos, seos y cartilaginosos En un(a) compaero(a) proceda a identificar: el bregma, la glabela, nasion (raz de la nariz), el dorso de la nariz (huesos nasales y cartlagos nasales), las alas nasales, el subtabique, la punta de la nariz, el mentn, el borde inferior de la mandbula, los arcos superciliares, el reborde orbitario, el pmulo, el arco cigomtico, la articulacin temporo-mandibular -ATM-, el ngulo de la mandbula -el gonion- y la oreja o pabelln auricular. 14.2. Regin periorbitaria y ojo

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Identifique los prpados superior e inferior con sus pestaas, puntos lagrimales, ngulos y comisuras palpebrales y la hendidura palpebral delimitada por los bordes libres de los prpados. A travs de la hendidura identifique: la conjuntiva (membrana transparente) y a travs de ella la parte anterior del globo ocular con la esclera (blanca azulosa), crnea (transparente), el limbo esclero-corneal (zona de transicin entre las dos estructuras), el iris pigmentado y en su centro el orificio de la pupila, cuyo dimetro vara segn la intensidad de la luz. Hacia el ngulo interno de la hendidura identifique la carncula lagrimal y el pliegue semilunar. 14.3. Labios y hendidura bucal Identifique los dos labios, sus ngulos y comisuras y su disposicin anatmica. En el labio superior identifique el philtrum sobre la lnea media. 14.4. Surcos Identifique los labiogeniano. surcos nasogeniano, nasolabial, labiomentoniano y

15. Cavidad Nasal y Senos Paranasales Material: Corte sagital cfalo-cervical, cortes transversales de cabeza, cabeza sea. Estudie en teora la cavidad nasal: constitucin de sus paredes, lmites, relaciones, elementos que la componen, la irrigacin, inervacin, e importancia funcional y clnica. 15.1. Anatoma de Superficie - Estudio In-vivo En un(a) compaero(a) identifique: la nariz con su raz, dorso, vrtice, lbulo, alas nasales, base, el subtabique nasal, las aberturas -ventanas- nasales

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inferiores (externas), el vestbulo nasal, los surcos nasopalpebral, nasogeniano y nasolabial. A la palpacin localice: huesos nasales, maxilares y cartlagos del tabique, dorso y alas nasales. 15.2. Cabeza sea Proceda a identificar los huesos: nasales, maxilares, vomer, lmina perpendicular y cornetes (conchas) superior y medio del etmoides, y el cornete (concha) inferior. Reconozca las coanas (aberturas nasales posteriores), la esquindilesis esfeno-vomeriana, las espinas nasales anterior y posterior, la constitucin del tabique seo, las paredes y sus relaciones. 15.3. Cavidad Nasal y Senos paranasales Material: cortes cfalo-cervicales 15.3.1. Superficie externa Primero reconozca -en lo posible- lo observado en su compaero(a); los huesos nasales, maxilares, ventanas nasales, vestbulo y coanas. 15.3.2. Senos. Identifique el seno frontal, las celdillas etmoidales y el seno esfenoidal. Estudie en teora la conformacin, relaciones y funciones de todos los senos paranasales. 15.3.3. Paredes 15.3.3.1. Pared lateral: identifique los cornetes superior, medio e inferior, y relacionados con ellos los meatos nasales superior, medio e inferior. Estudie la constitucin de estos espacios y revise que conductos o senos desembocan en cada uno de ellos. Observe la relacin de la cola del cornete inferior tiene con la desembocadura de la trompa farngo-timpnica (auditiva o de Eustaquio).

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15.3.3.2. Pared medial: el tabique, el cual no se observa en el corte sagital pero s en el vivo y el crneo. 15.3.3.3. Piso de la cavidad: es el paladar seo. Estudie en teora la constitucin de la mucosa nasal en sus tres porciones: olfatoria, vestibular y respiratoria. En los diferentes cortes transversales a su disposicin trate de localizar: senos paranasales (esfenoidal, celdillas etmoidales, frontal y maxilar), tabique nasal, coanas, conchas y meatos, vestbulo, alas nasales. Observe las relaciones de la cavidad nasal con la cavidad orbitaria, la cavidad craneana, la faringe y la boca. 16. Cavidad de la Boca (Cavidad bucal) Material: El mismo del numeral 16. Para esta prctica, los estudiantes deben traer linterna y bajalenguas. Estudie la constitucin anatmica de la cavidad de la boca, sus paredes, lmites, elementos y rganos contenidos en ella, irrigacin, inervacin e importancia funcional y clnica. 16.1. Estudio in-vivo En un(a) compaero(a), y utilizando una linterna y bajalenguas proceda a realizar esta parte de la prctica. 16.1.1. Hendidura Bucal (labial) y labios. Observe la hendidura formada por los bordes libres de los labios, sus ngulos y comisuras; y en los labios reconozca las caractersticas de la piel -anterior-, el borde libre (bermelln) y la mucosa posterior. Identifique el frenillo de los labios, pliegue que los une a la mucosa gingival. 16.1.2. Cavidad. Reconozca las encas y en ellas identifique: mucosa gingival, las

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papilas interdentarias, el surco gingivo-labial y el gingivo-lingual. Estudie las mejillas y reconozca la piel (externa), la mucosa yugal (interna) y en ella, en su parte superior a nivel del segundo molar superior, la desembocadura del conducto parotdeo (de Stenon). Reconozca el vestbulo, espacio situado entre los dientes y encas y la mucosa de labios y mejilla. Identifique los dientes: incisivos, caninos, premolares y molares. Estudie las diferencias morfolgicas entre ellos, y observe sus bordes, caras linguales y vestibulares. Estudie en teora la constitucin de los dientes, su morfologa, sus relaciones y las frmulas dentarias del adulto y del nio. Estudie la lengua, y en ella reconozca: forma, bordes, la punta, el dorso, la base o raz, la amgdala lingual, la V lingual con sus papilas caliciformes, las papilas del dorso y bordes, y la cara inferior con el frenillo, la mucosa y a travs de ella la vena lingual profunda -ranina-. A lado y lado del frenillo observe la papila lingual y desembocando en ella el conducto de la glndula submandibular -ostium umbilical-. En el piso de la boca observe la mucosa y en ella la prominencia que hacen las glndulas sublinguales y los pequeos orificios de los conductos de la glndula. Observe el paladar y reconozca sus dos porciones: seo y blando -velo del paladar-. En el seo identifique el raf mediano que adelante termina en la papila incisiva y los pliegues palatinos transversos -crestas palatinas-. En el paladar blando reconozca su borde libre y en su parte media la vula, hacia los lados los arcos palatogloso (anterior) y palatofarngeo (posterior), y en medio de ellos la fosa amigdalina y la amgdala palatina. El istmo de las fauces es el orificio que comunica con la bucofaringe, cuyo lmite lateral son los arcos palatoglosos. Estudie en teora la constitucin del anillo linftico de la faringe (Waldeyer) ya revisado cuando estudi la buco-faringe. 16.2. Estudio en los cortes Cfalo-cervical y transversal Reconozca las estructuras, elementos y rganos que identific en el vivo, y proceda a delimitar el vestbulo y la cavidad propiamente dicha.

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16.2.1. Paredes 16.2.1.1. Anterior: los labios y sus elementos constitutivos (piel, msculos y mucosa), y entre ellos la hendidura labial con su comisura y ngulo. 16.2.1.2. Lateral: las mejillas, y en ellas la desembocadura del conducto parotdeo. 16.2.1.3. Superior: formada por el paladar seo y blando, y en ellos observe los elementos mencionado en la parte del procedimiento in-vivo. 16.2.1.4. Inferior o piso de la boca: reconozca el msculo milohioideo y genihioideo, por encima de los cuales se observan los msculos linguales. 16.2.1.5. Posterior: no existe y corresponde al istmo de las fauces (arco palatogloso). 16.2.2. Contenido de la cavidad Identifique y estudie las encas y los dientes (pueden faltar en las personas ancianas): reconozca las caras vestibular y lingual tanto de dientes como de encas; estdielos. Dirija su atencin al paladar e identifique la porcin sea y la blanda -velo del paladar-. Reconozca la vula, los arcos palatogloso y palatofarngeo, la fosa amigdalina y la amgdala palatina. Identifique el piso de la boca constituido por el msculo milohioideo, y proceda a ubicar: el hueso hioides, el msculo genihioideo y el msculo geniogloso dispuesto en abanico. Estudie la lengua e identifique la punta, el dorso y la base; observe las relaciones del rgano con las estructuras vecinas.

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17. Cara Superficial La diseccin de la cara superficial es un procedimiento difcil, que exige un trabajo meticuloso debido a que los msculos superficiales -de la expresin facialtienen sus inserciones en el tejido celular subcutneo y en la piel. Para realizarla se debe proceder con cautela para identificar los elementos principales y aquellos msculos que por su tamao y posicin son ms fciles de ubicar. Es necesario disecar los vasos faciales, las ramas del nervio facial y la glndula partida y su conducto. Material: cadver en decbito dorsal con la cabeza extendida. 17.1. Puntos de reparo e incisiones: Reconozca los puntos de reparo que se indicaron en la Anatoma de superficie (15). Practique las siguientes incisiones, teniendo cuidado de que slo comprometan la piel: 17.1.1. Incisin vertical sobre la lnea media, desde el bregma hasta la glabela (raz de la nariz). 17.1.2. Incisin paralela al borde lateral de la nariz (surco nasogeniano) hasta alcanzar el ala nasal. 17.1.3. Partiendo de la parte inferior de la incisin anterior, una incisin circular alrededor de la periferia de ambos labios (1.5 a 2 cm desde la hendidura labial). 17.1.4. Incisin vertical sobre la lnea media, partiendo de la incisin anterior hasta alcanzar la incisin superior del cuello (mentn). 17.1.5. Incisin circular alrededor de la periferia de los prpados, siguiendo el margen orbitario. 17.2. Msculos de la Expresin Facial Proceda con mucho cuidado a retirar los colgajos cutneos desde la lnea media hacia afuera hasta alcanzar la parte anterior de la oreja. No levante an los

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colgajos palpebrales ni labiales. Para la diseccin utilice tijeras curvas, pinzas de diseccin sin garra y en lo posible no use el bistur para desprender los colgajos. Si utiliza este ltimo, los cortes deben ser a ras de piel. Durante todo este procedimiento debe estar atento a la identificacin de los msculos pellejeros, las ramas vasculares y los nervios de la cara superficial. Una vez retira la piel identifique la glndula partida por delante de la oreja, el msculo masetero parcialmente cubierto por ella y algunos de los msculos superficiales: los cigomticos mayor y menor, el orbicular de los prpados (sus fibras perifricas pues el resto an est cubierto por piel), el orbicular de los labios (fibras perifricas), el depresor del ngulo de la boca (triangular) y el depresor del labio inferior (cuadrado) son los ms fciles de observar . El buccinador se estudiar ms adelante. Si identifica un msculo procure limpiarlo y delimitar sus bordes, pero si ello daa el msculo es mejor no adelantar ms la diseccin. Proceda ahora a levantar los colgajos alrededor de los labios y los prpados y trate de identificar los msculos orbiculares de los prpados y de los labios respectivamente. 17.3. Regin Parotdea 17.3.1. Glndula Parotida. Dirija su atencin ahora a la glndula partida, delimite sus bordes y su prolongacin geniana, teniendo cuidado de identificar las ramas del nervio facial que emergen de su borde anterior. Localice el conducto parotdeo (Stenon) emergiendo de la porcin geniana, y asociado a l la rama bucal del nervio facial. Disquelos hacia adelante y observe la relacin del conducto con la bola de grasa (de Bichat) y luego cmo atraviesa el msculo buccinador, el cual deber identificar. 17.3.2. Nervio facial. En relacin con la diseccin de las ramas del nervio facial tenga presente lo siguiente: i) la rama temporal emerge del borde superior de la glndula y se dirige hacia la fosa temporal superficial a la aponeurosis temporal; ii) la rama cigomtica emerge del borde

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anterior y se relaciona con el arco cigomtico, acompaada por la arteria transversa de la cara, la cual debe disecar; iii) la rama bucal (ya disecada) acompaa al conducto parotdeo; iv) la rama mandibular emerge de la parte inferior de la glndula y va superficial al cuerpo mandibular; v) la rama cervical -ya disecada- emerge del borde inferior y va superficial a la glndula submandibular. 17.3.3. Vasos temporales superficiales y nervio aurculo-temporal. Por la parte superior de la glndula localice en su recorrido hacia la regin temporal los vasos temporales superficiales y el nervio aurculo-temporal, disquelos hacia arriba. 17.3.4. Vena retromandibular. Por la parte inferior de la glndula emerge la vena retromandibular, la cual se bifurca en dos ramas: una posterior que se une con la vena auricular posterior para formar la vena yugular externa, la otra anterior que se une a la vena facial; identifquelas. 17.3.5. Arteria cartida externa. Vuelva su atencin a la arteria cartida externa en el cuello y prosiga la diseccin hacia arriba hasta su llegada a la cara profunda de la glndula partida; all localice la arteria auricular posterior. 17.3.6. Msculo Masetero. Profundo a la glndula y al conducto se encuentra el msculo masetero, delimite sus bordes y estudie sus relaciones. 17.3.7. Porcin profunda de la g. partida En el lado izquierdo deber extirpar la glndula partida siguiendo las siguientes indicaciones: identifique las ramas del nervio facial y poco a poco disquelas hacia atrs en el interior de la glndula, retirando el tejido glandular, que hay alrededor de ellas, hasta alcanzar el tronco del nervio facial. Una vez identificado ste dirija su atencin a la vena retromandibular y prosiga la diseccin hacia

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arriba hasta encontrar su origen en la unin de las venas maxilar interna y temporal superifical. Vuelva su atencin sobre la arteria cartida externa en el cuello y prosiga su diseccin hasta alcanzar su divisin en las arterias maxilar interna y la temporal superficial. Complete la diseccin de esta ltima. 17.4. Arteria y vena faciales Vuelva sobre la diseccin del cuello y localice de nuevo la arteria y la vena faciales y prosiga su diseccin hacia la cara, teniendo cuidado de no daar los msculos disecados o las ramas nerviosas encontradas con anterioridad. Recuerde que la vena es posterior a la arteria y cruza superficial las inserciones inferiores del msculo masetero; la arteria est por delante del borde anterior del masetero y sigue un curso tortuoso hacia el ngulo palpebral interno; disquela con cuidado y reconozca sus ramas labiales inferior y superior. 18. Regiones Maseterina, Temporal y Articulacin Temporo-Mandibular 18.1. Regiones maseterina y temporal Identifique el msculo masetero y observe sus inserciones y relaciones, y luego dirija su atencin a la regin temporal para identificar la fascia (aponeurosis) temporal, que cubre el msculo temporal y se inserta en el borde superior del arco cigomtico. Proceda a incidir la aponeurosis por sus inserciones cigomticas y luego desde el ngulo del ojo hasta alcanzar la incisin superior de la diseccin de la cara; retire la fascia hacia afuera para descubirir el msculo temporal: observe su situacin y la direccin de sus fibras. En el lado izquierdo, una vez se ha llevado a cabo lo anterior, se procede a retirar el msculo masetero, para lo cual trate de no daar el nervio facial (disecado con anterioridad). Practique, con asistencia del docente, una incisin a lo largo de las inserciones cigomticas del m. masetero; con cuidado retire el msculo hacia abajo, para lo cual deber desprender las inserciones del mismo en la cara lateral de la mandbula; durante este procedimiento trate de localizar los vasos y nervio maseterinos, los cuales llegan a la cara profunda del msculo, una vez pasan por encima de la escotadura sigmoidea de la mandbula. En el mismo lado izquierdo dirija su atencin al arco cigomtico, lmpielo y una vez est completamente descubierto solicite al docente que lo corte. Una vez

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retirado observe la insercin inferior del msculo temporal. 18.2 Articulacin Temporo-Mandibular (ATM) Estudie en teora la conformacin anatmica de la ATM, sus relaciones, msculos asociados, funciones e importancia clnica de la misma. Observe la ATM, palpe el cndilo mandibular, el tubrculo articular e identifique ligamento lateral; en el lado izquierdo puede localizar los elementosde la articulacin ms fcilmente debido a que ha retirado el arco cigomtico y la glndula partida. 19. Fosa Infratemporal -CigomticaLa diseccin de la fosa infratemporal (cigomtica) exige paciencia y cuidado ya que es un espacio muy reducido que contiene un nmero grande de elementos; por lo tanto es necesario proceder con precaucin y tener un conocimiento terico adecuado acerca de la misma. La diseccin de la fosa pterigomaxilar -pterigopalatina- no se llevar a cabo debido a que es un espacio profundo, reducido en tamao y delimitado por paredes seas; por lo tanto el estudiante deber localizarlo y estudiar en teora su conformacin, relaciones, contenido e importancia funcional y clnica. Material: cadver en decbito dorsal con la cabeza extendida. La diseccin se har en el lado izquierdo. 19.1. Introduccin En el lado izquierdo se retirar la rama de la mandbula para poder acceder a la regin. 19.1.1. Puntos de reparo Identifique de nuevo: el arco cigomtico, el hueso malar, el msculo masetero, el cndilo mandibular, la rama, ngulo y cuerpo de la mandbula, la insercin del msculo temporal, la apfisis coronoides y la escotadura sigmoidea.

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19.1.2. Retirar rama de la mandbula: slo en el lado izquierdo . Bajo supervisin docente retire la rama de la mandbula que ha quedado al descubierto. donde ya se han retirado el arco cigomtico, el msculo masetero y la rama de la mandbula. 19.2. Contenido de la fosa Estudie los lmites, constitucin, relaciones, contenido y la importancia funcional y clnica de la fosa. Al retirar la rama de la mandbula ha quedado expuesto el conducto dentario inferior, el cual debe ser abierto, para descubrir los elementos contenidos en l: arteria y vena dentarias inferior y el nervio dentario inferior, reconzcalos. Identifique el msculo pterigoideo interno profundo al conducto y el msculo pterigoideo externo superior a l. Es importante anotar que las venas del plejo venoso pterigoideo cubren superficialmente los dems elementos. 19.2.1. Plejo venoso pterigoideo Como se advirti anteriormente, una vez abierta la fosa encontrar que el plejo venoso pterigoideo cubre en gran parte el contenido de la misma y por lo tanto deber disecarse con cuidado para exponer los dems elementos. Para facilitar esto vuelva sobre la vena retromandibular y siguindola hacia arriba ubique la vena maxilar interna; con cuidado disquela hacia el interior de la fosa tratando de encontrar los afluentes del plejo y la vena dentaria inferior, observada con anterioridad. Ahora reconozca de nuevo la arteria cartida externa y su bifurcacin y comience a disecar hacia la fosa la arteria maxilar interna, la cual pasa por detrs del cuello de la mandbula. Esta diseccin debe ser realizada en conjunto con la diseccin de los vasos dentarios inferiores (ver seccin siguiente). 19.2.2. Paquete vasculonervioso dentario inferior Dirija su atencin de nuevo al paquete vasculo-nervioso dentario inferior y profundo a l identifique el msculo pterigoideo interno que se inserta en la cara profunda del ngulo mandibular. Diseque el paquete tratando de separar los tres elementos: i) lleve la vena hacia arriba y atrs hasta alcanzar la vena maxilar interna (ya la debi

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localizar anteriormente); ii) la arteria sgala hacia arriba tratando de ubicar su origen en la arteria maxilar interna -identifique la arteria milohioidea originndose en ella, la cual va hacia abajo y adentro, superficial al msculo milohioideo; iii) el nervio dentario inferior va profundo a los otros elementos, sgalo hacia arriba hasta localizar el nervio milohioideo que acompaa la arteria del mismo nombre. 19.2.3. Arteria maxilar interna Como primer paso vuelva a identificar el origen de la arteria maxilar interna y los msculos pterigoideos interno y externo. Proceda luego a disecar la arteria, recordando que sus relaciones en la segunda porcin -pterigoidea- son variables: puede ser superficial al msculo pterigoideo externo (raro) o profunda al mismo (lo ms frecuente). En la primera porcin de la arteria identifique: arteria menngea media y la arteria dentaria inferior (ya observada). La menngea media se dirige hacia arriba, rodeada por el ojal que le forma el nervio aurculotemporal. Para identificarlo vuelva sobre la parte superior de la glndula partida y localice de nuevo el nervio que acompaa a la arteria temporal superficial, y sgalo hacia la fosa por detrs del cuello mandibular. Complete la diseccin de la arteria menngea media. Las arterias auricular profunda y timpnica anterior son muy pequeas y difciles de identificar, sin embargo intntelo. En la segunda porcin identifique y diseque: la arteria maseterina (cuando se retir el masetero se debi disecar parcialmente) acompaada del nervio del mismo nombre -disquelo-; las arterias temporales profundas anterior y posterior (profundas al msculo temporal) con sus respectivos nervios (disquelos); la arteria bucal que se dirige hacia el msculo buccinador acompaada del nervio bucal. En el inicio de la tercera porcin, a la entrada de la fosa pterigopalatina, trate de localizar la arteria infraorbitaria. 19.2.4. Nervio mandibular Para localizar el tronco del nervio mandibular proceda primero a disecar el nervio dentario inferior (ya identificado) y el nervio lingual,

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profundo al dentario y colocado superficial al msculo pterigoideo interno. Siga ambos nervios hacia arriba hasta localizar el tronco del nervio mandibular y saliendo de l el nervio aurculo-temporal.

20. Fosa pterigo-palatina Esta fosa no puede disecarla debido a que tendra que acceder a travs de las paredes seas lo cual daara la diseccin precedente. Por lo tanto revise en su texto la anatoma de la fosa, su constitucin, lmites, contenido, importancia funcional y clnica. 21. Espacio maxilo-farngeo La diseccin puede efectuarse a ambos lados, pero es ms fcil en el lado izquierdo donde se han retirado la rama mandibular y parcialmente la glndula partida. Localice el vientre posterior del msculo digstrico y la apfisis estiloides -puede palparla fcilmente-. Para identificar los elementos que se insertan en ella -ramillete estleo- (de Riolano) identifique de nuevo el msculo estilohioideo y disquelo hasta su origen; luego localice los msculos estilofarngeo y estilogloso, disquelos teniendo en cuenta que el primero de ellos se relaciona con el nervio glosofarngeo el cual deber identificar y disecar. Trate de ubicar en el ramillete estleo el ligamento estilohioideo (no es fcil). El ligamento estilomandibular, tambin del ramillete ha sido retirado cuando se desprendi la rama de la mandbula. Ahora vuelva su atencin a la arteria cartida interna y prosiga con su diseccin, observando como se hace ms profunda a medida que asciende y luego se coloca interna a la apfisis estiloides y al ramillete estleo. Para completar la diseccin proceda a identificar los nervios hipogloso, espinal y vago, y si es posible disquelos hasta la base del crneo (lo cual es difcil en el lado derecho y un poco ms fcil en el izquierdo).

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22. Cortes Transversales de cabeza Material: Cortes transversales de cabeza a diferentes niveles. En primer lugar trate de ubicar el nivel del corte y para ello tenga en cuenta los puntos seos de reparo, tales como: vrtebras cervicales (cortes inferiores), accidentes anatmicos craneales (cortes superiores) entre los cuales estn: protuberancia occipital externa, cresta frontal interna, arco cigomtico, tubrculo articular, cndilo mandibular, apfisis coronoides, apfisis pterigoides, apfisis estiloides y otros. Segn la altura del corte localice los senos paranasales, las cavidades nasal y bucal, el paladar seo, el tabique nasal, los cornetes, los dientes, lengua, piso de la boca, elementos vasculares mayores, msculos (ECM, masetero, temporal, pterigoideos interno y externo), glndula partida, farnge, y otros elementos que pueda identificar.

23. Anatoma Clnica de la Cabeza Para la prctica dos estudiantes servirn como sujetos del examen fsico que ha de llevarse a cabo siguiendo el procedimiento indicado en esta gua. 23.1. Generalidades Se suministrar una cabeza sea para correlacionar los accidentes anatmicos, ya conocidos y estudiados, con los que se encuentran al estudiar la anatoma de superficie. La forma y proporciones de la cabeza y de la cara tienen diferentes caractersticas hereditarias, con base en las cuales puede reconocerse a un individuo (rasgos fisionmicos). Compare la altura de la cabeza con la talla corporal. Qu relacin guardan ellas, aproximadamente, en el adulto, cuyo esqueleto ya termin la osificacin?; en el nio de 10 aos?; en el recin nacido? en el feto de cinco meses?; en el feto de tres meses?

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23.2. Crneo 23.2.1. Inspeccin Observe y describa: tamao: en relacin con el resto del cuerpo; que son la microcefalia y la macrocefalia?; forma: qu es el ndice ceflico (Retzius)?; con base en l los crneos se clasifican en: a) dolicocfalos, largos y estrechos, braquiceflos, cortos y anchos, mesatiocfalos (mesocfalos) intermedios. Cunto mide (aproximadamente) el ndice ceflico en cada uno de ellos?; cmo clasifica usted el crneo del examinado?. Con un metro ordinario mida el permetro ceflico comprendido entre el inin y la glabela. Simetra: observe si hay simetra o asimetra y si existen deformidades o no. Tenga en cuenta que una leve asimetra de los hemicraneos derecho e izquierdo, difcilmente apreciable, es normal y refleja las diferencia de tamao de los hemisferios cerebrales. En relacin al cabello determine: cantidad; forma: con base en la forma del cabello se describen tres grandes categoras: a) leiotricos: con cabellos rectilneos, cimtricos, con cabellos ms o menos ondulados naturalmente, ultricos, con cabellos enrollados en espirales, en qu categora incluye usted el examinado?; la implantacin: la implantacin del cabello es esa caracterstica sexual secundaria; cmo es la implantacin en la mujer?, Cmo en el hombre? 23.2.2. Palpacin Confirme los datos obtenidos en la inspeccin. 23.2.2.1. Cabello: examine la calidad del cabello: grosor (gruesodelgado), textura (suave o spero, seboso, seco), consistencia (firme o quebradizo), facilidad o dificultad de desprenderse. Examine el grosor y la movilidad del cuero cabelludo: este se adhiere firmemente a una fascia densa superficial, separada de la aponeurosis espicraneal (Galea

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aponeurtica) tejido conjuntivo laxo que permite el desplazamiento del cuero cabelludo sobre la bveda craneal. 23.2.2.2. Accidentes seos: localice por palpacin: la protuberancia occipital externa que corresponde al inin; el vertex, punto ms alto del craneo; las fosas temporales (sienes) ocupadas por los msculos temporales os cuales puede palapar al hacer morder al examinado; pulso de la arteria temporal superficial, inmediatamente por encima del arco cigomtico; las apfisis mastoides; y los arcos superciliares y la glabela 23.2.2.3. Investigue por palpacin la presencia de: deformaciones seas (fisuras, exostosis, hundimientos); edema, hematomas, abcesos; tumores, verrugas, o nevus (lunares); reas dolorosas (cmo est inervado el cuero cabelludo del punto de vista sensitivo?); reas de alopecia (cada del cabello). 23.3. Cara 23.3.1. Inspeccin Observe el aspecto de la cara (facies), descrbala, y examine la piel: 23.3.1.1. Color: pigmentacin normal de la piel; coloraciones anormales: cianosis (color morado-azuloso por el aumento de hemoglobina reducida), ictericia (color amarillento por aumento de bilirrubina), manchas hipercrmicas (nevus, cloasma), manchas hipocrmicas (carate, vitiligo) etc. 23.3.1.2. Textura: suave o spera, hmeda o seca. Identifique los pliegues o surcos. Observe si hay tumores, acn, cicatrices, equimosis, edema subcutneo y pelos. Grado de adherencia a los planos profundos y cantidad de grasa subcutnea. Examine la simetra de los rasgos faciales que se deben a la motilidad de los msculo de la mmica (cutneos o pellejeros). Tenga en cuenta que una muy leve asimetra de las mitades derecha e izquierda de la cara, difcilmente apreciable, es normal y refleja

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expresiones o gestos asimtricos. 23.3.1.3. Motilidad: examine la motilidad voluntaria de la cara ordenando al sujeto examinado que: arruge la frente, cierre los ojos con fuerza, ensee los dientes, silbe, dilate los carrillos (mejillas). Estos movimientos sirven para examinar la funcin de cul nervio craneal? Observe si existen o no movimientos faciales anormales, temblores, espasmos, tics.

23.3.2. Palpacin 23.3.2.1. Puntos craneomtricos: localice por palpacin: nasin, punto alveolar (prostin) punto mentonero (gnatin), punto malar y gonin. 23.3.2.2. Elementos seos: rebordes orbitarios superior e inferior; huesos nasales (propios de la nariz); arcos cigomticos; cndilos de la mandbula, que pueden palparse inmediatamente por debajo de la parte posterior del arco cuando abre la boca. 23.3.2.3. Las reas dolorosas: pueden encontrarse al comprimir la parte medial de reborde orbitario superior o agujero infraorbitario, en casos de sinusitis frontal o maxilar respectivamente; o al comprimir la articulacin temporomadibular en casos de luxacin o artritis de la misma. Cmo se distribuyen las tres ramas del nervio trigmino para dar a la cara su inervacin sensitiva? Qu otros nervios participan en la inervacin sensitiva de la cara? Haga un esquema de las zonas de distribucin de la inervacin de la cara.