Sunteți pe pagina 1din 82

ISTORIC

n condiiile vieii moderne, ale actualei evoluii demografice, cu formarea de mari aglomerri urbane prin migrarea forei de munc spre centrele industrializate, ale mobilitii crescute a populaiei prin turism, ale modificrii comportamentului sexual, moral, social, ale insuficienei educaiei sanitare, n special ale celei cu privire la sexologie, s-a observat nu numai continua i alarmanta progresie a unora dintre bolile venerice, dar s-a adugat grupului de boli cu transmitere pe cale sexual una din cele mai grave afeciuni care a ameninat vreodat specia uman, respectiv sindromul de imunodeficien dobndit. Infecia HIV i evoluia ei pn la stadiul de SIDA au dobndit o importan mondial prin aspectele medicale pe care le antreneaz numrul din ce n ce mai mare al pacienilor diagnosticai cu HIV. Infecia HIV/SIDA este, n mod real, o pandemie cu cazuri raportate pe fiecare continent. n SUA, studiile arat c raportarea cazurilor de SIDA se face n aproximativ 90% din cazuri. Pe glob ns, cazurile de SIDA raportate subestimeaz serios incidena real, datorit mecanismelor incomplete de raportare disponibile i a lipsei facilitilor de diagnostic i urmrire a cazurilor. Trebuie contientizat faptul c SIDA este o boal care schimb complet cursul vieii persoanelor pe care le afecteaz. De aceea,abordnd aceast tem, att profesorii ct i prinii pot avea un rol important n educaia pentru sntate a copiilor.Ei reprezint o autoritate pentru elevi, uneori chiar nite prieteni, informaiile pe care le ofer avnd n faa lor o mare credibilitate.Astzi, mai mult dect oricnd, trebuie discutat cu copiii i tinerii despre sexualitate. O bun informare despre bolile transmisibile sexual i mai ales despre SIDA, precum i despre metodele de a-i apra pe copii i de a-i nva chiar pe ei s se apere mpotriva acestora este o sarcin ce revine corpului medical, corpului didactic i prinilor. Informarea corect a tinerilor despre SIDA i va ajuta s separe realitatea de ficiune i s anuleze riscul de mbolnvire.Mai mult dect att, elevii trebuie s fie ncurajai s devin voluntari n programele de reducere a riscului de transmitere a virusului HIV,prin informarea altor tineri, combaterea miturilor i prejudecilor privind SIDA.

Scopul acestui studiu este de a evidenia situaia infeciei cu HIV n Romnia, pe baza diagnosticrilor fcute n laboratoare de referin din ar, n perioada 1985-2008.Studiul a fost efectuat n cadrul Institutului Naional de Boli Infecioase Prof. Dr. Matei Bal.

PARTEA I CAPITOLUL I PARTICULARITI GENERALE ALE VIRUSURILOR

Foarte mult vreme cei care se ocupau cu studiul virusurilor cunoteau doar cteva din caracterele acestora i anume: sunt mai mici dect bacteriile i sunt filtrabile" (Loffler i Frosch, prima demonstraie). Utilizarea microscopului electronic a adus foarte multe elemente de morfologie, abia acum putndu-se discuta de structura virusurilor. n anii 1939-1941, Ruska face primele studii asupra virusurilor prin microscopie electronic (ME); n 1950 utilizeaz celule infectate cu virusuri, pe care le studiaz n ultraseciuni i n 1959 utilizeaz coloraia negativ pentru studiul virusurilor din suspensii. Descrierea structurii virusurilor se refer totdeauna la virion care reprezint unitatea complet de structura i funcie. Morfologic, se disting urmtoarele tipuri de virioni: virioni de form cilindric (ex.: virusul mozaicului tutunului, fagii filamentoi); virioni de form sferic sau sferoidal (ex.: virusul gripal, adenovirusurile, picornavirusurile etc); virioni de form paralelipipedic (ex.: poxvirusurile); virioni n form de glon (ex.: rhabdo virusurile - virusul turbrii); virioni n form de cirea, cu sau fr coad (ex.: bacteriofagii cu sau fr coad). Forma si dimensiunile virusurilor se deosebesc foarte mult ntre ele, dar majoritatea virusurilor sunt alctuite dup o structur generala comun, cu unele excepii, cum sunt Poxvirusurile care au o structur particular. 1

Anghelescu, Eufemia, Bocan, I.,- Epidemiologie, Editura Mirton, Timioara, 1999.

1.1.VIRIONII

Sunt alctuii din doi constituieni eseniali i anume: genomul i capsida. La unele virusuri se adaug o structur accesorie cunoscut sub denumirea de nveli extern, anvelop sau peplos.Acesta poart peplomere. Virionul celui mai simplu virus, care reprezint particula viral complet i infecioas, este alctuit dintr-o singura molecul de acid nucleic ADN sau ARN, nconjurat de o structur proteic alcatuit din capsomere, denumit capsid.Acidul nucleic mpreun cu capsida formeaz ceea ce este cunoscut sub denumirea de nucleocapsid. Pentru unele virusuri se adaug la exterior peplosul. Capsida este compus din capsomere care sunt inute mpreun n jurul acidului nucleic prin legaturi necovalente. Aezarea capsomerelor se face n interiorul celulelor infectate n timpul procesului de replicare viral, dup 2 modele de simetrie icosaedric (cubic) i helical (helicoidal). pe suprafaa sa subuniti proeminente denumite spiculi sau

1.2.SIMETRIA

Este definit de aranjarea ordonat si repetat, ntr-un ansamblu, a unor subunitai identice ca form si mrime, dispuse n jurul unui plan sau al unui ax. 2 Numai o aezare simetric a moleculelor capsidei virale poate asigura un numr mare de molecule identice ntr-o dimensiune redus a particulei virale. De altfel, aceast structur simetric se ntlnete n natur la toate cristalele. Dupa aceast simetrie a cristalelor s-au
2

Azoici, Doina -Ancheta epidemiologic n practica medical, Editura Polirom, 1998. 4

inspirat

autorii

modelului

aezrii

simetrice

moleculelor

capsidei

virale.

n 1956 Watson i Crick au dedus c pentru virusuri doar simetria helical, icosaedric sau combinaia acestora poate permite mpachetarea capsomerelor, realizndu-se simultan i condiia obligatorie a identitaii lor chimice. 1.2.1 Simetria icosaedric (cubic)

Este denumit astfel, datorit similarittii sale cu forma geometric denumit icosaedru.Icosaedrul este un poliedru regulat cu 20 fee, toate n form de triunghi echilateral, 30 de muchii (creste) i 12 vrfuri. Virusurile cu simetrie icosaedric, cunoscute sub denumirea de virusuri sferice, sunt n realitate, cu contur hexagonal, datorita capsidei lor poliedrice. Cele mai importante familii de virusuri sunt: picornavirusurile, adenovirusurile, herpesvirusurile. Acestea se. caracterizeaz prin avantaje biologice importante (date de simetria icosaedrica), care se traduc n practic prin eficiena replicrii lor. Ele pot fi asamblate cu mare economie de proteine fa de virusurile cu simetrie helical.

1.2.2 Simetria helicoidal

Simetria helical este definit de aezarea unitilor componente n jurul unui ax, supus concomitent unei micari de rotaie i unei micri de translaie paralel cu un ax. Capsomerele sunt aezate repetat, avnd poziii rezultate din cele dou feluri de micri constituind o suprafa cilindric, cu structur helical. 3 Unele din aceste virusuri conin nucleocapside flexibile, care le permite s dobndeasc o form sferic dup ce sunt nvelite n peplos (ex.: virusurile din grupul Orthomyxo si Paramyxo) sau o form linear filamentoas dac sunt fr peplos (ex.: unii bacteriofagi). Printre virusurile care dispun de nucleocapside rigide, care ramn permanent cilindrice, nscriem virusul mozaicului tutunului, virusul rabic si altele.
3

Baltag V, Bologan I, Hodorogea S. -Profilaxia transmiterii pe vertical a infeciei HIV de la mam la fat. Buletin perinatologic, 2003. 4: 57-65. 5

Principalele virusuri cu simetrie helical sunt: Orthomyxovirusurile (ex.: virusul gripal); Paramyxovirusurile (ex.: virusurile paragripale); Coronavirusurile; Rhabdovirusurile (ex.: virusul rabic).

1.3. GENOMUL VIRAL

Genomul viral este reprezentat de o molecula de acid nucleic ADN sau ARN, niciodat ambele. Genomul viral este caracteristic fiecrui virus n parte. Masa de material genetic (ADN sau ARN) conine att gene care codific sinteza de proteine, ct i segmente de acid nucleic care nu codific sinteza de proteine. Genotipul viral este reprezentat de totalitatea segmentelor de material genetic (gene) care corespund unor caractere fenotipice manifestate n morfologia virionului matur ca i n ciclul biologic de infecie i de replicare viral. Masa viral a genomului viral variaz n limite foarte largi, de exemplu, de la 1,21,8x10 6 daltoni la paramyxovirusuri, pn la 200x 10 6 daltoni la poxvirusuri.Toate genomurile virale sunt haploide, conin deci numai o copie a fiecrei gene, excepie fac genomurile retrovirusurilor care sunt diploide. Natura acidului nucleic al genomului constituie un criteriu de difereniere (taxonomic), existnd dou mari categorii de virusuri i anume: virusuri cu genom ADN denumite i deoxiribovirusuri i virusuri cu genom ARN denumite si ribovirusuri. Molecula de acid nucleic care constituie genomul viral poate fi monocatenar sau bicatenar i poate avea aezare linear sau circular.4 Molecula din genomul ADN monocatenar, linear sau circular manifest o accentuat tendin de a se plia, ori de cte ori, secvenele de baze permit formarea de perechi reunite prin puni de H, ceea ce face ca molecula genomic s devin mai compact.
4

Benea Otilia- Ghid terapeutic n infecia HIV Bucureti 2001.

Virusurile cu genom ADN prezint apte tipuri principale de structuri din care cele mai importante sunt: genom monocatenar linear ex.: parvovirusurile; genom dublu catenar liniar repetitiv ex.; adeno virusurile; genom dublu catenar circular nchis covalent care duce la formarea unei molecule superrsucite ex.: poliomavirusul Gradul de mperechere al bazelor este influenat de prezena ionilor. Cromozomul deoxiribovirusurilor este complexat cu proteine att n faza de virion, ct i n faza de genom liber n celula infectat. Mrimea unei molecule de ADN viral este cuprins ntre 3,2 kpb (kilobase pairs) si 200 kpb. O kpb reprezint cantitatea de material genetic necesar pentru a codifica o protein de mrime medie. ADN viral conine ntre 2 si 200 gene i n consecin poate codifica ntre 4 si 200 molecule de protein. Majoritatea virusurilor patogene pentru om, animale si plante fac parte din categoria ribovirusurilor, care au genomul format dintr-o molecul de ARN monocatenar sau dublu catenar. n faza de virion, genomul ribovirusurilor este asociat cu nucleoproteine si cu proteine de replicare (ARN-polimeraze). n celula infectat (parazitat) se disociaz de nucleoproteine si se afl n stare de genom liber. Unele virusuri ARN au genomul constituit dintr-o singur molecul, altele sunt segmentate putnd ajunge pna la 10 segmente (ex.: reovirusurile) la care materialul genetic este distribuit n mai multe particule nucleoproteice. 5 Virusurile cu genom segmentat se pot ncadra n dou categorii de virusuri: virusuri ARN la care capsida viral nvelete segmentele de ARN, care pot fi diferite ca mrime i structur i care se replic separat (ex.: orthomyxovirusurile, paramyxovirusurile i reovirusurile); virusuri vegetale, la care segmentele de ARN nu sunt ncapsidate mpreuna, ci individual n
5

Benea Elisabeta O., Streinu Cercel A. -Ghid Terapeutic in Infectia HIV/ SIDA. Adolescenti si Adulti. Ministerul Sanatatii, Bucuresti 2006.

mai multe capside. Existena genomului segmentat confer virusurilor respective posibilitatea dobndirii de noi caracteristici, determinate de recombinarea diferitelor segmente genomice, crescnd astfel viabilitatea virusurilor i permind apariia de noi variante virale. n acest sens, un exemplu este i virusul gripal uman, la care s-a evideniat schimbarea unuia sau mai multor segmente de ARN propriu, cu segmente provenind de la tulpini aviare, porcine sau ecvine. Se consider c un genom segmentat reprezint o mai bun adaptare a acestor virusuri la condiiile de mediu, prin faptul c celulele eucariote infectate citesc i traduc mesajul genetic viral cu mai mare uurin, pentru c, pe de o parte, traduc mesaje mici, oligocistronice, iar pe de alta parte, se citesc simultan mai multe gene, ceea ce poate asigura traducerea preferenial a genelor necesare n cantitate mai mare. Un alt fenomen, cu nalta semnificaie biologic, este capacitatea unor virusuri ARN de a se integra n genomul celulei gazd, producnd transformarea malign a acesteia. 1.4.ELEMENTE DE TAXONOMIE VIRAL

Taxonomia viral este tiina care se ocup cu definirea i stabilirea criteriilor tiinifice de ncadrare (clasificare) a virusurilor patogene pentru animale. 6

1.4.1 Criterii taxonomice

La baza ultimei taxonomii virale stau numeroase studii realizate prin diferite metode de laborator dintre care, cea mai mare contribuie a avut-o examinarea electronomicroscopica prin coloraie negativ.
6

Brehar-Cioflec, Dana, Moldovan, Roxana, Belengeanu, Valerica, et al, -Elemente de virusologie, Editura Mirton , Timioara, 1998.

Taxonomia actual utilizeaz urmtoarele criterii definitorii pentru clasificare: Dimensiuni; Aspect morfologic; Tip de simetrie; Prezena nveliului pericapsidal; Structura de suprafa; Diametrul capsidei pentru virusurile cu simetrie helical si numrul de capsomere pentru virusurile cu simetrie icosaedric.Prin examinarea electronomicroscopic a ultraseciunilor (TEM) efectuate din celule infectate cu virusuri s-au obinut noi date despre: Sediul si dinamica replicrii virusurilor; Prezena sau absena nveliului extern (peplos); Etapele morfogenezei; Structurile celulei gazd n care virusul dobndete nveliul extern.La caracterele observate i descrise prin microscopie electronic se adaug datele tiinifice obinute prin analize biochimice: Tipul de acid nucleic; Mecanisme de replicare la nivel molecular. Alturi de criteriile morfologice, biochimice deosebit de importante sunt i cele biologice (proprietaile antigenice, patogenitate, gazda receptiv, mod de transmitere etc). n ultimul timp s-au obtinut, prin metode moderne de biologie molecular, date noi deosebit de importante pe baza crora s-a stabilit structura molecular a genomului viral, precum i a structurii i dimensiunilor proteinelor asociate virionului.7 Cele mai importante criterii folosite n taxonomia actual a virusurilor patogene pentru animale sunt: Caracterele fizico-chimice; Proprietile privind modul de replicare; Alte proprieti ale virusurilor (structur antigenic, gazd receptiv, patogenitatea, modul de transmitere etc).

Cajal N. Tratat de Virusologie Medical, Editura Medical, Bucureti, 1990.

Caracterele fizico-chimice Dimensiunea virionilor, morfologia i tipul de simetrie, prezena sau absena peplosului, lungimea pasului nucleocapsidei; Proprietile acidului nucleic: masa molecular, compoziia n nucleotide, proporia de acid nucleic n virion, coeficientul de sedimentare, acid nucleic monocatenar sau dublu catenar, linear sau circular, cu polaritate + sau - , caracterul unitar sau segmentat, secvena nucleotidelor; Proprieti ale polipeptidelor virale: coninut proteine/virion, numrul de polipeptide structurale, numrul de capsomere, activitate specific a unor proteine structurale (hemaglutinina, neuraminidaza, polimeraza); Proprieti ale lipidelor virale: coninutul de lipide n virion, sensibilitatea la eter i detergeni. Proprieti privind replicarea Mecanismul de replicare al acidului nucleic genomic; Caracteristici privind modul de transcriere (tipul de ARNm); Tipul de matrice necesar pentru sinteza virionilor progeni; Mecanisme de adsorbie i penetrare;8 Sinteza proteinelor timpurii i tardive; Caracteristici privind traducerea si prelucrarea dup traducere; Locul de acumulare a proteinelor virale, sediul asamblrii i maturrii virionului i modul de eliberare al acestora; Modificri citologice la nivelul celulei gazd (efect citopatic) i formarea corpilor de incluzie. Alte proprieti ale virusurilor: Raporturi serologice cu alte virusuri; Spectrul de gazd (natural i n condiii experimentale);
8

Caplan-Tacu Dana Magdalena, Valentina Florea, Ciufecu C. Imunoterapia Imunoprofilaxia, Editura Ex Ponto, Constana, 2001.

10

Tropismul tisular i celular; Modul de transmitere; Patogenitatea

1.4.2 Taxonomie viral Sistemul Universal de Taxonomie Viral (ICTV) este un sistem deschis, susceptibil de actualizri periodice.Totui, plecnd de la un numr limitat de criterii, sistemul reuete s defineasc categorii (taxoni) bine delimitate cu semnificaie clinic.n acest mod clasificarea viro-astronomic este tot mai mult viro-logic. ncadrarea n sistemul taxonomic se face pe baza unor nivele, fiecare virus aparinnd unei : familii ,unui gen i unei specii. Specia reprezint o grupare de tulpini virale care se deosebesc ntre ele prin prezena unor gene menite s codifice aceste deosebiri.Se exprim fr sufix, specificaiei de virus adaugandu-i-se numele ntreg(ex.Virus Gripal).9 Tulpinile virale sunt constituite din patogenii rezultai din replicarea unui singur izolat viral. Genul reprezint un grup de specii virale care posed caracteristici comune i cu un ancestor comun.Primesc sufixul virus (ex. Genul Morbillivirus). Familia se constituie din grupe de genuri cu caractere comune n ceea ce privete morfologia virionilor, structura genomic i strategia replicrii.Este desemnat cu sufixul viridae(ex. Familia Herpesviridae). n prezent ICTV recunoate aproximativ 61 familii de virusuri din care 21 sunt patogene pentru om.10

Cernescu C. Virusologie medical Note de curs, Editura Medical, Bucureti 2003.

11

CAPITOLUL II VIRUSUL IMUNODEFICIENEI UMANE DOBNDITE (HIV)

2.1 ORIGINEA INFECIEI CU HIV

10

Cernescu C., Ru Simona Practica diagnosticului virusologic, Editura Concept Publishing, Bucureti, 1997.

12

Originea virusului,discutat ndelung,rmne totui o necunoscut,existnd varii ipoteze, ce au pus la ndoiala chiar i rolul agentului cauzal(HIV) al sindromului de imunodeficien dobndit,ipoteza infirmata de mai multe argumente ca spre exemplu: aparitia SIDA dupa semnalarea HIV;izolarea virusului de la bolnavi (100%);relaia dintre donorul de snge cu HIV i transmiterea la cei transfuzai;reducerea drastic a cazurilor de transmitere dupa screening-ul donorilor de snge;scderea numrului de celule int,TCD4, la toi bolnavii;izolarea virusului simian (SIV),inductor de imunodepresie similar celei produse de virusul uman HIV-2,puternic nrudit cu SIV.Izolarea virusului pune capt disputei,originea sindromului retroviral fiind unanim recunoscut.11

Virusul HIV

Exist diverse ipoteze privind apariia acestui virus, dar ne aflm nca n stadiul de a emite ipoteze. Nu se poate spune nici c este o greeala a naturii sau a omului, cum nu se poate accepta nici ideea inteniei umane. Nu este exclus ca un virus ca multe altele, care determin boli asemntoare la diverse specii animale, prin mutaii genetice succesive s fi devenit agresiv asupra speciei umane. Exist numeroase fapte care fac s se dezvolte multe ipoteze i scenarii, care mai de care mai senzaionale sau mai paranoice. Dup ce teoreticienii americani au presupus c originea SIDA se afl n Africa, teoreticienii europeni au presupus c originea acesteia se afl n America, teoreticienii
11

Ciufecu Elvira Snziana Virusologie medical, Editura Medical Naional, Bucureti, 2003.

13

africani au concluzionat c europenii le-au adus aceast nenorocire. n prezent, s-a ajuns la un consens: originea geografic a SIDA nu este att de important.

2.1.1 Ipoteza originii africane Zairul a fost considerat locul de origine al HIV fiind prima ar african care a invitat la cercetare n acest sens. Rezultatul a fost apariia unei prese foarte defavorabile, care a determinat Zairul sa nu raporteze o vreme cazurile de SIDA la OMS. Primii africani cu SIDA raportai au fost zairezi care triau n Belgia. Acetia erau activi sexual, educai i fceau parte din "nalta societate". Fcndu-se cercetri n Zair, au fost depistate 38 de cazuri n timp foarte scurt. Bazndu-se pe acest numr, calculele statistice au sugerat n 1983 c rata n Zair ar fi de 170 cazuri la 1 milion pe an. 12

2.1.2 Ipoteza originii haitiene Cnd au fost diagnosticai cu SIDA, emigranii haitieni din Statele Unite ale Americii, Haiti a fost citat ca loc de origine posibil pentru SIDA.

2.1.3 Ipoteza originii americane

n anul 1985, SUA raportase 80% din cazurile de SIDA nregistrate la OMS. Acesta a fost un motiv "serios" de a considera ca posibil originea american a HIV. Cert este c raportrile diferitelor ari sufer de lipsa de acuratee, iar extinderea infeciei s-a putut produce prin marile deplasri de populaie, favorizate de prostituie i de ceea ce unii definesc comportamentul sexual aberant, iar alii normal, homosexualitatea.
12

Cupa A. Infecia cu Virusul Imunodeficienei Umane n Boli Infecioase, Editura Medical, Bucureti, 2000.

14

2.1.4 Ipoteza originii naturale

Este posibil ca HIV s fi existat cu mult timp nainte de recunoaterea SIDA. O revist medical american prezenta 28 de cazuri de sarcom Kaposi raportate n SUA i Europa n perioada 1902-1966. Toi aceti bolnavi prezentau i infecii oportuniste i toi au decedat n mai puin de trei ani. Primele evidenieri ale infeciei cu HIV s-au obinut pn n prezent, prin efectuarea testelor de detectare a anticorpilor anti-HIV din eantioane de ser pstrate de-a lungul anilor. Astfel s-au descoperit probe pozitive aparinnd unei colecii provenite din Africa Central i care au fost prelevate n anul 1959. Se pare c primele cazuri de SIDA au aprut n aceast zon n anii '60. Se consider c primele locuri n care s-a rspndit virusul au fost Europa Central si Haiti. Difuzarea HIV spre SUA s-ar fi produs prin intermediul turitilor care au vizitat Port-au-Prince i Haiti (Svenson 1988). De aici, rspndirea n SUA s-ar fi produs la nceput, prin intermediul homosexualilor din oraele mari, n special New York i San Francisco.13 Primele cazuri de SIDA au fost nregistrate n SUA n 1979, n New York. Primele cazuri raportate de CDC s-au facut n 1981, acestea provenind din New York, Los Angeles si San Francisco, avnd la baz definiia de caz, pe criterii clinice.

2.1.5 Ipoteza demografic

Aceasta are ca adept pe Jan van Helsing, care pune totul pe seama unui scenariu la nivel planetar, de reducere a unor categorii umane i este susinuta de statistici, care arat c cea mai afectata este populaia african i n general categoriile de populaie srace, utilizatorii de droguri, homosexualii, prostituatele.

13

Date statistice HIV/SIDA n Romnia la 31 decembrie 2008, M.S. C.N.L.A.S., I.B.I Prof. Dr. Matei Bal, 2009; http://www.cnlas.ro/hiv/statistica.htm. 15

2.1.6 Ipoteza originii de laborator.

Literatura european a avansat ipoteza c acest virus a fost produs de om, n laborator. Armata american a sponsorizat numeroase cercetari n acest sens, dar rezultatele acestor cercetri nu au aprut n literatura tiinific, care nu accepta aceast posibilitate. HIV nu are caliti de arm biologic: se transmite cu dificultate, evolueaz lent i se pare c este foarte greu de eliminat. 2.1.7 Ipoteza vaccinurilor Orice vaccin care urmeaz s fie administrat la om este "asigurat", respectiv este sterilizat. Astfel, vaccinul nu poate transmite dect agentul imunizant omort sau viu (atenuat sau supra-atenuat). 14 J. Grothe a publicat n "Journal of the Royal Society of Medicine" din octombrie 1988, un articol prin care justifica n maniera sa necesitatea verificrii vaccinurilor, prin testare HIV. Civa cercettori americani au interpretat din punct de vedere epidemiologic o legtur cauzal ntre prima epidemie de SIDA din SUA i administrarea vaccinului antihepatita B, n comunitatea de homosexuali din San Francisco, Los Angeles i New York, din perioada 1978 - 1981. Vaccinarea avea ca scop protejarea acestei categorii de populaie fa de virusul hepatitei B, care se tie c se transmite i pe cale sexual. Prima epidemie SIDA se pare c ar fi aprut tocmai la beneficiarii vaccinului antihepatita B, care la acea vreme se fabrica din ser de bolnav i nu pe cale sintetic, prin inginerie genetic asa cum sunt generaiile actuale de vaccin. La acea vreme erau utilizate esuturi de cimpanzeu, despre care astzi spunem c ar fi izvorul natural de HIV. Exist speculaii legate i de vaccinul anti-polio, care involuntar ar fi fost vectorul rspndirii infeciei cu HIV n rndul populaiei africane; i pentru prepararea vaccinului anti-polio s-au utilizat (ca mediu de cultur) rinichii de maimu. n prezent, aceste semnale i multe altele de acest fel sunt inventariate ca speculaii.

14

Date statistice HIV/SIDA n Romnia la 31 decembrie 2007, M.S., C.N.L.A.S., I.B.I Prof. Dr. Matei Bal, 2007, http://www.cnlas.ro/hiv/statistica.htm. 16

2.2 SIDA I ANIMALELE. Cercetrile strnite de SIDA au dus la descoperirea unor virusuri care determin imunodepresie i la animale, provocnd confuzie i chiar panic. Pn n prezent se tie c virusurile descoperite la animale nu ar fi capabile s determine SIDA la om. i totui se pare c HIV-1 i HIV-2 ar fi trecut la specia uman n urm cu cteva decade. Exist o familie larg de virusuri care au aceeai structur a complexului genomic, homologia fiind de 40-50%. Acestea infecteaz limfocitele T prin receptorii CD4 la om i la maimuele din Africa Sub-saharian. Infecia cu virusuri de tip SIV (virusul imunodeficienei simiene) prezint o inciden nalt printre maimuele africane, la care se pare c produc doar mbolnviri uoare. Aceste virusuri sunt foarte apropiate de HIV-2, unele putnd fi considerate chiar identice cu HIV-2.15 La nceputul epidemiei de SIDA maimua verde african (Cercopithecus aethiops) a strnit multe discuii pentru c la acestea s-au gsit anticorpi anti-SIV, fcndu-se o legatur cu izvoarele africane ale SIDA. Descoperirea la maimute a acestor virusuri SIV are importan deosebit n crearea unor modele animale de SIDA pentru a cerceta mecanismele imunodeficienei, mecanismele prin care maimuele se apr neajungnd s fac boala, precum i pentru a experimenta vaccinurile i medicamentele anti-HIV. Maimua i SIV au fost considerate din punct de vedere biologic paralele cu omul i HIV. Infectnd experimental cu HIV diverse specii de maimue, s-a constatat c doar cimpanzeul manifest semne de boal. Oricum, cimpanzeii nu fac SIDA, dar prezint mrirea de volum a ganglionilor limfatici, manifestare care se ntlnete i la omul bolnav de SIDA. n ultimii 10 ani a nceput s devin tot mai clar c HIV-2 ar fi putut s treac la om de la Mangabeu (Cercocebus atys), n Africa de Vest. Sunt autori care susin trecerea de la o specie la alta a virusului.
15

European Centre for the Epidemiological Monitoring of AIDS, HIV/AIDS Surveillance in Europe. 17

n privina HIV-1, se pare c sursa de infecie ar fi Cimpanzeul (Pan troglodytes troglodytes) din Africa Vest - Central.16

Fig.2.1 Cimpanzeul (Pan troglodytes troglodytes)

Fig.2.2 Mangabeul (Cercocebus atys)

Fig2.3. Arbore genealogic al virusului HIV


16

Manual pentru ngrijirea Copilului Infectat cu HIV - Programul de Prevenire a Transmiterii Verticale a Infeciei cu HIV, Bucureti, Romnia 2004.

18

Dac omul "se trage" din maimua este posibil ca i virusul imunodeficienei umane (HIV) s se "trag" din virusul imunodeficienei maimuelor (SIV).

2.3 CLASIFICARE

2.3.1 Heterogenitatea molecular a HIV-117

Analiza molecular a multiple izolate HIV relev o variaie a secvenelor la nivelul a mai multor pri din genomul viral. Spre exemplu, n izolate diferite, gradul de difereniere n codarea secvenelor proteinelor virale de anvelop este variabil, pornind de la ateva procente (foarte apropiat) i ajungnd la 50%.Aceste modificri au tendina s se izoleze n regiunile hipervariabile.O astfel de regiune, numit V3, este int pentru anticorpii neutralizani i conine situsuri de recunoatere pentru rspunsul celulelor T. Variabilitatea n aceast regiune este mai probabil datorat presiunii selective exercitate de ctre sistemul imun al gazdei.Variabilitatea extraordinar a HIV-1 este n contrast marcat cu stabilitatea genetica relativ a HTLV-I si II. HIV i agenii nrudii sunt inclui n familia Retroviridae, subfamilia Lentivirine, ai cror membri induc lent imunodepresie.Sunt retrovirusuri exogene fr capacitate oncogen.Sunt citolitice, au o variabilitate antigenic nalt, cu tropism pentru mononucleare i o capacitate de a infecta i a se replica n limfocitele T.n prezent se cunosc dou virusuri umane HIV-1 i HIV-2 i ase virusuri animale:FIV, BIV, SIV, EIAV,CAEV i Visna Maedi). Clasificarea se bazeaz pe caracterele antigenice/serologice.Bazndu-se pe secvenierea genei env (poriune V 3 hipervariabil a gp 120) specialitii au reuit s mpart HIV-1 n 10 subtipuri(clade), de la A la J,cu dou subgrupuri M(major) i
17

Legea nr. 584 din 29 octombrie 2002, publicat n Monitorul Oficial nr. 814 din data: 11/08/2002

19

O(secundar cu un unic subtip HIV-O).De origine simian probabil, HIV-2 este divizat n 5 subtipuri (clade) de la A la E.n interiorul fiecrui subtip exist variabilitate/diversificare intrasubtipic, cu apariie de tulpini virale noi.Mai exist o clasificare, mai recent, din punct de vedere al coreceptorului utilizat(3 grupe de tulpini).Exist nrudiri filogenetice ntre HIV-1 i HIV-2 i lentivirusurile primatelor ( cimpanzeu,maimute mangabey, verde african, mandril i maimuele Sykes).Faptul c aceste SIV-uri nu determin boala atest ndelungatul proces de adaptare.

2.3.2 Morfologia si structura HIV18

Microscopia electronica a demonstrat c virionul HIV are o structura icosaedric coninnd numeroi spiculi externi alctuii din dou proteine anvelop majore: gp 120 extern si gp 41 transmembranar. Virionul nmugurete de la suprafaa celulei infectate, ncorpornd o mare varietate de proteine preluate de la aceasta, inclusiv complexul major de histocompatibilitate (MHC) de clasa I si II, ntr-un bistrat lipidic. HIV-1 i HIV-2 sunt asemntoare din punct de vedere morfologic i al compoziiei chimice. Ambele au forma sferic i dimensiuni de 80-120 nm,inveli i proiecii exterioare(protuberane-spiculi).Nucleocapsida conine genomul diploid alctuit din dou molecule identice de ARN monocatenar, linear,de sens pozitiv.Ca i alte retrovirusuri , HIV-1 are gene care codific proteinele structurale ale virusului: gag codific proteina care formeaz miezul virionului(inclusiv antigenul p24), pol codific enzimele responsabile pentru reverstranscripie i integrare, iar env codific glicoproteinele de inveli.Gp 120 este hidrofil, cu cel puin 24 de situsuri de glicosilare, ceea ce permite mascarea epitopilor de ctre carbohidrai i evitarea recunoaterii imune.Domeniul variabil V3 este situs major neutralizant, variaiile dnd natere la mutani care evit neutralizarea, cu rol de ataare de CD4, determin tropismul celular, induc efect citopatic, rspuns imun;are rol n infectivitate; gp120 invelete virusul, inclusiv proieciile exterioare(spiculi).Bucla V2 conine epitopi
18

Manual pentru ngrijirea femeii gravide seropozitive, IBI "Prof. Dr. Matei Bals", RAA & colaboratori, 2004

20

lineari i conformaionali implicai n inducerea de anticorpi neutralizani; gp 160 poate induce rspunsuri autoimune (omologii cu proteine celulare ca CMH II); rolul gp 41 este de ancorare transmembranar mediind fuziunea inveliului viral cu celula,avnd totodat i rol citolitic. Genele tat, rev, nef codific proteinele timpurii implicate n replicare; genele vif ,vpu codific proteinele tardive, fiind implicate n replicare, iar genele vp2HIV-1 i vpx la HIV-2 codific proteinele accesorii, cu rol n replicare.19 Capsida are form cilindrica,tronconic, adpostete genomul i conine proteinele capsidale (p24; PNcp9; P6).Proteinele funcionale sunt reprezentate de enzimele virale(proteaza, reverstranscriptaza cu rol de ADN polimeraza , ARN dependent, ADN polimeraza, ADN dependent,ribonucleoza) cu rol n diversitatea genetic prin defeciuni de sintez, eroare de substituie, schimbri ale cadrului de citire deleii/adiii de nucleotide, n absena unui mecanism de citire i corecie a transcrierii;se mai adaug integraza, care integreaz ADN-ul proviral cu ADN ul celular.De notat i prezena p24 ca antigen liber, marker de replicare i prognoza nefavorabil.

19

Manual pentru ngrijirea copilului infectat HIV, IBI "Prof. Dr. Matei Bals", RAA colectiv de autori, 2004

21

Fig.2.4 Diagrama schematic a virionului HIV

2.4.CICLUL DE VIA AL HIV20

HIV este un virus ARN a crui intrigant i uimitoare particularitate este reverstranscripia propriului ARN genomic la ADN cu ajutorul enzimei revers transcriptaza. Ciclul de via al HIV incepe prin legerea proteinei gp120 prin intermediul unei poriuni din regiunea V1 apropiat de captul N-terminal pe receptorul de la suprafaa celulei-gazda (molecula CD4).Molecula CD4 este o proteina de 55 kDa aflat predominant la nivelul unui subset de limfocite T .Acestea sunt responsabile pentru aciuni de tip helper sau inducer in cadrul sistemului imun.Ea este exprimat i pe suprafaa monocitelor/ macrofagelor, precum i a celulelor dendritice/Langerhans. Recent a fost demonstrat faptul c molecula numit CXCR4 este un coreceptor care trebuie s fie prezent mpreuna cu molecula CD4 pentru fuziunea i ptrunderea subseturilor HIV-1 cu tropism pentru macrofage este receptorul pentru -chemokina CCR5.Ambii receptori aparin familiei de receptori celulari cuplai cu domeniul 7 transmembranar al proteinei G. Dup legare, fuziunea cu membrana celulei gazd se desfoara via molecula gp41, ARN-ul genomic al HIV este dezvelit i internalizat n celula int.Revers-transcriptaza , ce este coninuta n virionul infectant,cataloizeaz ulterior revers-transcripia ARN-ului genomic n ADN dublu spiralat.ADN-ul este translocat la nivelul nucleului fiind integrat aleator n cromozomii celulei gazd sub aciunea altei enzime codificate viral: integraza.Acest provirus poate rmne inactiv transcripional (latent) sau ii poate manifesta nivele variate de exprimare genic,mergnd pn la producia activ de virusuri. Activarea celular joac un rol important n ciclul de via al HIV i este vital n patogeneza bolii. Urmnd legrii i internalizrii iniiale a virionului la nivelul celulei int,
20

Mgureanu, E., Busuioc, Carmen,- Ghid de epidemiologie practic, 1998.

22

structurile intermediare incomplet revers-transcripionate sunt labile n celulele inactive i nu se vor integra eficient n genomul celulei gazd dect dac activarea celular se produce imediat dupa infectie.21 Activarea celulei gazd este necesara pentru initierea transcriptiei ADN-ului proviral integrat in ARN-ul genomic sau ARNm. In aceast situaie, activarea virusului HIV din stadiu latent depinde de interaciunea unui numr de factori virali i celulari.Dup transcripie ARN-ul mesager HIV este translat n proteine care sufer modificri de glicolizare, fosforilare, miristilare si clivare.Miezul viral (core) este format prin asamblarea proteinelor HIV, enzime i ARN genomic la membrana plasmatic a celulelor.nmugurirea noului virion apare prin membrana celulei gazd, la nivelul creia miezul ii dobndete anvelopa extern.Fiecare punct din ciclul de via este o int real sau potenial pentru intervenia terapeutic.Astfel revers-transcriptaza i proteaza s-au dovedit a fi susceptibile lizrii farmacologice.

2.5 REZISTENA LA AGENII FIZICI SI CHIMICI Rezistena la agenii fizici si chimici este semnificativ, HIV fiind un virus foarte rezistent.Acesta este sensibil la caldura umed(121C, 15) i distrus la 60C , dup 10 ore de expunere sau 100C (fierbere) n 20.n lichidul de cultur i la temperatura camerei, supravieuiete 15 zile, i 11 zile la 37C.Cldura uscat(180C, 2 ore) l inactiveaz, uscarea pe lam i diminueaz viabilitatea de 5-12 ori.ngheul-dezgheul i scad titrul infectant de 5 ori.La pH 5 sau 10 este inactivat in 10.Nu este inactivat de UV, dar de aldehida glutaric 2% in 30, de peroxidul de oxigen -6%, de alcoolul etilic 70% si de iodofori 10% n cteva minute. Clorul (hipoclorit de Na 5%; cloramina B cu 25% clor activ), in concentraie de 20% l inactiveaz rapid, ca i srurile de amoniu cuaternar. Agenii etiotropi n uz, dup mecanismul de aciune, aparin claselor de: inhibitori nucleosidici ai transcriptazei inverse ( Didanosin, Lamivudin, Stavudin, Zalcitabin, Zidovudin, Abacavir, Combivir); inhibitori non nucleozidici ai retrotranscriptazei (Nevirapin,

21

Petrea, Sorin, -Prevenirea transmiterii HIV in practica medicala, Ed. ALL, Bucuresti, 1999.

23

Efavirenz) i inhibitori ai proteazei (Nedinavir, Nelfinavir, Ritonavir, Amprenavir, Saquinavir).Eficacitatea acestora este asigurat ntr-o utilizare cu variate formule de asociere.

2.6 PATOGENEZA22

Ptrunderea HIV n organism se face la nivelul: a)mucoaselor urogenitale, rectale sau orale, prin contact heterosexual sau homosexual; b)perinatal de la mam la ft; c) parenteral, prin soluii de continuitate a tegumentelor si mucoaselor, injecii, acupunctur,tatuaje, transfuzii si transplanturi de la donatori infectai. n cazul contactului sexual (hetero-, homo-, bisexual), HIV este prezent n sperma/lichidul vaginal si sngele menstrual al persoanelor infectate. La nceputul epidemiei, principala cale de transmitere era considerat homosexualitatea. Totusi, contactul heterosexual este rspunztor actualmente de marea majoritate a cazurilor de infectie. Rata transmiterii de la brbat la femeie este superioar celei de la femeie la brbat datorit volumului de sperm si ncrcturii sale virale. Extrem de rar este transmiterea ntre femei, desi aceste cazuri sunt frecvent bisexuale si prezint factori de risc aditionali.Calea sexual este principalul mod de transmitere al infectiei. In cursul contactului sexual rata transmiterii este de aproximativ 0,3%, mai mic dect pentru celelalte boli cu transmitere sexual (gonoree, herpes, chlamydiaz, hepatita B). Unele persoane au rmas neinfectate dup sute de contacte cu parteneri infectati, pe cnd altele au fost infectate la un singur contact. Cu ct ncrctura viral a celui infectat este mai mare (n primele stadii ale infectiei si n cele avansate, de SIDA), cu att este mai mare riscul contaminrii. De asemenea, aceasta este favorizat de prezenta ectopiei cervicale, folosirea contraceptivelor orale, sarcina, fimoz, ulceratii genitale (asigur o cale direct de drenaj spre ganglionii limfatici) si de prezenta altor maladii transmise sexual. Traumatismele din cursul actulului sexual nu par s aibe rol n transmiterea virusului.Calea parenteral este cea mai eficient (90 %) si se ntlneste la toxicomani, transfuzii, ntepturi cu obiecte ascutite contaminate (de ex. ace de sering, de tatuaj, de acupunctur). Totusi, personalul sanitar este infectat pe cale percutan la o rat de
22

Pleca, Doina,- Infecia HIV la copil, Editura medical AMALTEA, Bucureti, 1998.

24

doar 1 la 300 de cazuri. Riscul de infectie prin nteptur cu un ac contaminat este de 0,25% (ntre 0-0,9%), mult mai mic dect n cazul virusului hepatitei B (6-13 %). Calea congenital (transmiterea vertical) apare n utero (aproximativ 50%), perinatal (50%) sau prin alptare (foarte rar). Aproximativ un sfert din copiii mamelor seropozitive dezvolt SIDA congenital. Rata transmiterii variaz foarte mult (7-71%), depinznd de o serie de factori (statusul virusologic si serologic, starea de sntate, integritatea fizic a placentei, etc). 23 Modelul comun este infecia prin mucoase (ano-genital), intele celulare iniiale fiind celulele Langerhans din lamina proprie subiacent acestora.Virusul transmis, n aceast etap, este M-tropic, celulele Langerhans exprimand coreceptori CCR5.Sunt infectate mai ales macrofagelen curs de difereniere, cu susceptabilitate crescut la replicare, i limfocitele T activate.Infecia limfocitelor TCD4+ favorizeaz progresia spre ganglionii teritoriali i esuturile mai profunde.Intrarea n circuitul sanguin, direct prin transfuzie, ofer condiii maxime de acces la limfocitele CD4+ i monocitele periferice circulante.Diseminarea virusului de la situsul de intrare se face pe cale sangvin, fie ca virioni liberi, fie asociat cu limfocite CD4+ sau monocite, spre ntregul sistem limfatic.n cteva zile dupa infecie, replicarea virusului n ganglioni este masiv, reflectat prin viremie, prezena Ag p 24 n snge i scaderea limfocitelor TCD4+.Rspunsul imun survine la interval de cteva sptmni, manifestat prin creterea numrului de celule TCD8+ (care se menin astfel luni, chiar ani) i apariia anticorpilor seroneutralizani.Ca urmare, nivelul plasmatic viral scade, iar nivelul limfocitelor TCD4+ revine la normal.Cu toate acestea, HIV rmne cantonat n sistemul limfoid, reinut n reeaua celulelor foliculare, dendritice, care capteaz complexele Ag-Ac i infecteaz celulele T activate n calitate de celule APC.Replicarea viral nu se limiteaz numai la esutul limfoid, HIV infectnd microgliile, celulele gigante multinucleate i macrofagele perivasculare din creier, prezena HIV n neuroni fiind deocamdat controversat.

2.7 STADIILE INFECIEI HIV/SIDA

23

Rebedea I. Boli Infecioase, Ed Medical, Bucureti, 2000.

25

2.7.1 Perioada de infecie latent, asimptomatic (starea de purttor de HIV) Aceast perioad este nsoit de replicare viral permanent, cu creterea ncrcturii virale i distrugerea permanent de limfocite TCD4+.Aceasta este echilibrat prin rennoirea constant a limfocitelor, de aproximativ 5%.24 Trecerea de la forma asimptomatic la forme clinic manifestate se face n interval de 2 ani (5%pacieni) pn la 10 ani (50% pacieni). Factorii care declaneaza trecerea de la HIV la SIDA sunt multipli: a) stimulare antigenic prin coinfecie cu alte virusuri ( herpes, v.citomegalic, v. Epstein Barr, HV-6, VHB); b) factori genetici , respectiv apartenen la grupul Ag HLA II, DR I ( evoluie mai rapid la pacienii din aceast categorie); c) apariia n organismul gazd de variante virale mai virulente si cu capacitate distructiv mai mare pentru limfocitele TCD4+; acestea ar rezulta din tulpini cu citopatogenitate redus, care n condiiile unor rspunsuri imune deficiente, sufer mutaii i scap de sub supravegherea imunologic d) statusul nutriional deficitar, stresul i stilul de via ale pacientului pot influena evoluia bolii. Mecanismele patogenetice care conduc spre SIDA sunt : A)Elementul principal l constituie distrugerea i depleia limfocitului TCD4+ cu funcii multiple (activarea macrofagelor, inducerea de activitai T citotoxice i T supresoare, activarea limfocitelor B, secreie de citokine);efectul citopatic ar fi rezultatul: 1)aciunii directe virale, prin acumulare de ADN viral integrat, sintez masiv de ARN viral i de ARN celular anormal, creterea permeabilitaii membranei celulare prin nmugurirea viral i inducerea de sinciii ce evolueaz spre liz rapid: 2)aciunii indirecte prin mecanisme:

24

Vaida, T. - Virusologie, Editura Eurounion, Oradea,1995.

26

a) de tip autoimun-gp 120 ca i gp41, conin secvene peptidice omoloage cu CMH II, care, prin autoactivarea CTL, declaneaz rspunsuri umorale autologe i rspunsuri citotoxice care lizeaz limfocite TCD4+ neinfectate25 b) n infecia cu HIV s-a observat, apoptoza in vitro a celulelor limfoblastoide sau a mononuclearelor periferice; apoptoza poate rezulta in vivo, ca urmare a concentraiilor mari de autoanticorpi sau prin activarea limfocitului T, cnd macrofagul prezentator de Ag este infectat; proteina tat este inductoare de apoptoz; c) HIV se comporta ca supraantigen, aceasta conducnd la deleia subseturilor T purttoare de lanturi V; d) prin mecanisme imune de tip ADCC, Care previn diseminarea HIV cu celule infectate; B) Inducerea de anomalii funcionale la limfocitele TCD4+ care se manifesta prin: a) scderea expresiei CD4 (inhibarea sintezei CD4 sau complexarea gp 120 cu CD4) i a rspunsurilor proliferative fa de diverse Ag (Candida albicans); alterarea interaciunilor CD4-CMH II, necesare rspunsurilor specifice fata de Ag; b) alterri ale memoriei imune prin infectarea preferenial in vivo i in vitro a celulelor T ce exprim CD 26 (subpopulaie de limfocite TCD4+ de memorie); c) suprimarea producerii IL-2, care afecteaz numrul i activjtatea CD8+; d) inducerea semnalelor de activare a limfocitelor TCD4+ prin complexul gp 120 CD4; e) scderea expresiei TCR pe limfocitele T prin interaiunea gp 120 CD4; C) Inducerea de anomalii funcionale la alte tipuri de celule. a) Macrofagele i monocitele, ca urmare a infeciei cu HIV, sunt deficitare n declanarea sintezelor de IFN, n funciile chemotactice i n rspunsurile efectoare de tip ADCC.

25

Vaida, T, Diagnosticul bacteriologic i virusologic in practica medical, Editura Univ. Oradea., 2001 .

27

b) Limfocitele B sunt refractare la semnalele de activare T independente; se constat o cretere a numrului de celule ce secret Ac. O dat cu progresia bolii, numrul celulelor B scade;26 D) Infecia precursorilor celulari hematopoietici medulari conduce la supresia hematopoiezei, observat cu trombocitopenie, granulocitopenie, anemie i pancitopenie. Totodata, infecia precursorilor T, de origine timic, se manifest prin absena creterii i diferenierii limfocitelor T infectate cu HIV; E) Dezechilibre n producie de citokine, astfel: a) hiperactivarea compartimentului monocite/macrofage cu hiperproducere de IL-1, IL-6 i TNF, sub influena transactivatoare a proteinei tat; b) hiperproducere de proteine antiinflamatoare, IL-1 i IL-10, care inhib monochinele inflamatorii IL-12; de asemenea, expresia IL-8 cu rol antiinflamator este crescut in vitro in celulele infectate cu HIV-1; c) producere sczut de IL-12; d) o data cu progresia bolii se constat scderea IL-2 i a IFN i creterea sintezelor de IL-4 i IL-lO; acestea conduc la o hiperreactivare cronic a sistemului imun n contrast cu deficienele funciilor limfocitare; simultan, se produce o activare policlonala, dar i rspuns anormal fat de Ag; e) mecanismele asociate cu infecia sistemului nervos sunt incomplet cunoscute; este probabil ca efectului distructiv direct prin infecie i indirect prin mecanisme imune asupra microgliilor care exprim coreceptori CCR3 i CCR5 s i se adauge inducerea de citokine cu efect toxic i distructiv asupra celulei nervoase; astrocitele, consecutiv infeciei cu HIV, induc sinteza de TNF, limfotoxine, IL-10,IL-6, TNF, microgliile IL-10, TNF, iar limfocitele T, TNF, expresia tuturor acestora determinand disfuncii grave cerebrale; proteinele virale gp 120, gp 41 i tat sintetizate la niveluri crescute sunt toxice pentru celula nervoas i competitive cu factori neurotrofici ca neuroleukinele; gp 120 are efect neurotoxic; lezarea oligodendrocitelor conduce la distrugeri mielinice i mielopatie vacuolar. n ansamblu,
26

Vaida, T,- Diagnosticul microbiologic i imunologic in laboratorul clinic, Editura Univ. Oradea, 2002.

28

progresia infeciei HIV ctre SIDA exprim anularea treptat a tuturor capacitilor de aprare a sistemului imun.27 Histopatologie

Ganglionii limfatici sunt hipertrofiai, prezint hiperplazie folicular i proliferare a endoteliilor chiar din perioada asimptomatic. Microscopia electronic evideniaza prezena virionilor. Paralel cu progresia bolii, centrii germinativi se atrofiaz i se constat depleia marcat a limfocitelor. Urmeaz involuia ganglionilor cu fibroz. Infecia HIV induce astfel nu numai distrugerea celulelor TCD4+, ci i a organelor limfoide. Afectarea creierului se manifest prin atrofie cortical de diverse grade, leziuni ale structurilor cerebrale profunde i ale talamusului. Se constat dilataia ventriculilor, demielinizare periventricular i n substana alb. Diseminate n tot creierul, se observ focare de astrocitoz, manoane de proliferare celular perivascular, noduli de proliferare glial i celule gigante multinucleate. n celulele infectate s-au detectat particule virale, ARN viral i antigene specifice.

Semne clinice de recunoatere

Expresia clinic a modificrilor patogenetice a fost sistematizat, astfel nct supravegherea bolnavului, aplicarea tratamentului i urmrirea epidemiologic s se fac ntrun cadru unitar. Clasificarea internaional a infeciei HIV-SIDA (CDC, MMWR, 1993, Bull. Epidemiologique Hebdomadaire, 1993), n scopul de a caracteriza definiia de caz, separ trei categorii clinice (pentru aduli i adolesceni 13 ani), n raport cu fazele succesive ale bolii

2.7.2. Categoria A. Infecia primar acut.28


27

Virusologie curs pentru studenii mediciniti, Editura Universitaria, Craiova, 2005.

28

Voiculescu C. Actualiti n infecia HIV/SIDA, Editura Medical Bucureti, 2000. 29

Perioada de incubaie este de la cteva zile la 3 luni. Debutul poate fi complet asimptomatic sau de tip infecios nespecific (sindrom retroviral). n general, la 50-70% pacieni se constat febr, oboseal, artralgii i mialgii, faringit, erupii maculo-papulare, redoarea cefei, limfadenopatie generalizat sau sindrom mononucleozic cu sau fr alte manifestri. Rar se pot observa mielo- sau encefalopatii. Perioada acut nu dureaz mai mult de 2-3 sptmni, remisiunea find complet. Primoinfecia se caracterizeaz prin replicare viral intens i ncrctur mare de virus circulant. n prima sptmn de boal ncrctura viral atinge 10.000 copii de provirus/10 mononucleare periferice, nivelul scznd n urmtoarele3 sptmni. HIV se poate izola din mononuclearele circulante periferice i din LCR, n cazurile de sindrom meningeal. Ag p 24 este identificat n plasma doar cteva sptmni. n aceast faz, rspunsurile imune sunt prompte, controlnd infecia. Ac. de tip IgM sunt detectai dup 3-5 zile, ating maximum la 2-3 sptmni i dispar n 2-3 luni. Ac. IgG neutralizani apar la intervale de o sptmn, cu concentraii mari la 3-4 luni, persist ndelungat. 29

29

Voiculescu C. Virusuri i viroze umane, Editura Scorilo, Craiova, 1998.

30

Fig.2.5 Infecia asimptomatic (starea de purttor sntos cronic). 30 Perioada de laten clinic ce urmeaz fazei acute se poate prelungi pn la aproximativ 10 ani, n absena tratamentului. Infecia este recunoscut n primul rnd prin examenele de laborator , care demonstreaz scderea limfocitelor TCD4+ i inversia raportului celule TCD4 helper/TCD8 supresoare, ca prezena sero-conversiei. La unii pacieni asimptomatici se poate observa o limfadenopatie generalizat persistent.Ganglionii au
30

Voiculescu C., Mihancea N. Virusuri i reactivitate, Editura Scrisul Romnesc, Craiova, 1982.

31

dimensiuni > 1 cm, cu localizare preferenial n zonele cervicale posterioare. Chiar dac, din punct de vedere clinic, bolnavul nu acuz disconfort, infecia HIV progreseaz, ncrctura viral se amplific , iar deficienele imune se accentueaz.

2.7.3 Categoria B. Infecia simptomatic. Simptomele iniiale curente au caracter relativ minor: febr, transpiraii nocturne, tulburri gastrointestinale, slbire. Acestora ncep s li se adauge simptome cu severitate crescut i nrutirea unor markeri de laborator, respectiv scderea numrului de celule TCD4+, la 200-500/mm.

2.7.4 Categoria C. SIDA stabilzat. Corespunde stadiului de SIDA instalat, iar clinic se nregistreaz: 1)febr persistent cu scdere n greutate fr cauze aparente (~10% pacienti); 2) apariia infeciilor oportuniste cu ageni bacterieni, virali sau parazitari, care, la gazde normale, nu determin mbolnviri sau determin forme de boal controlabile; manifestrile oportuniste apar cnd limfocitele TCD4+ scad sub 200 mm; unele dintre acestea se asociaz infeciei HIV n fazele timpurii de boal, ca herpesul sau candidoza oral; infeciile cu M. tuberculosis i emergena de tulpini rezistente sau M avium (forme diseminate grave) sunt frecvente i nrautaesc evoluia bolii; micozele, ca histoplasmoza, coccidiomicoza, au, de asemenea, impact negativ. Pneumonia cu P. carinii se rezolv mai uor prin chimioprofilaxie (trimetoprim-sulfametoxazol);31 3) neoplaziile de tipul sarcomului Kaposi, leukoplakia cu celule proase survin devreme, fiind uneori primul indicator de infecie HIV; alte tipuri de neoplazie, ca limfoamele non-Hodkiniene, cancerul cervical etc., sunt consecvente scderii supravegherii imune, dar probabil i activrii unor oncogene;

31

Anghelescu, Eufemia, Bocan, I.,- Epidemiologie, Editura Mirton, Timioara, 1999.

32

4) tulburri neurologice, ca manifestri trzii ce debuteaz cu deficite de concentrare, cognitive i de memorie, disfuncii motorii, incontinen sau agitaie psihomotorie; forma grav de manifestare a encefalopatiei HIV este demena asociat cu SIDA ,,ADC (AIDS demenia complex). Imunosupresia sever i intensificarea replicrii virale sunt atestate de markeri care ilustreaz gravitatea progresia bolii: a) markeri ai rspunsului imun TCD4 -fr (normal 5001500/mm); reducerea numrului de limfocite TCD8+ activate; scderea raspunsurilor fa de Ag. virale a limfocitelor T CD8+; inversarea raportului T4/T8 (normal 1/2); diminuarea reaciilor de tip hipersensibilitate ntrziat (anergie); anemie i trombocitopenie. b) markeri serologici care includ: Ag.anti-p 24 detectat n ser n faza acut a bolii, n urma replicrii masive virale; dispare n faza asimptomatic i reapare n faza tardiv, element de prognostic sever al infeciei; Ac. p24 i p 17, detectai dup trecerea in faza asimptomatic, prezint o dat cu evoluia spre SIDA niveluri din ce n ce mai sczute; creterea nivelului viremiei i de 2 microglobulin (normal n ser 2,4 mgr/l Ia aduli i <4,5 mgr/1 la copil) 2 microglobulina apare pe suprafaa celulelor nucleate consecutiv activrii nucleare; creteri > 7 mgr/l confirm trecerea la stadiul de SIDA;32 niveluri crescute de neopterin, metabolit de guanozin-trifosfat n urma stimulrii macrofagelor de IFN (normal n ser <25 mmoli/l; nivelul crescut semnificativ indic activare imun; concentraii crescute de receptor solubil TNF i receptor solubil IL-2 i de IgA i IgE. c) markerii virali sunt reprezentai de: conversia fenotipului viral de la NSI la SI, insoit de creterea virulenei i expnimat prin citopatogenitate crescut; diversificarea tropismului celular, creterea cineticii de replicare; abiliti noi de scpare de supraveghere imun, rezisten la anticorpi neutralizani. Pentru simplificarea sistemului de ncadrare i, n consecin, de supraveghere a bolnavilor, CDC a revizuit definiia cazului de boal SIDA i sistemul de clasificare la aduli i adolesceni. Astfel, au fost incluse ca fiind bolnave cu SIDA persoanele infectate HIV care au limfocite TCD4+ <200/mm sau limfocite TCD4+ < 14 din totalul de limfocite, ca marker principal de imunosupresie. Au fost incluse n plus la infeciile cu rol de agravare a SIDA categoriile de imbolnviri clinice: tuberculoza pulmonar, pneumonia recurent i cancerul cervical invaziv.

32

Azoici, Doina -Ancheta epidemiologic n practica medical, Editura Polirom, 1998. 33

Evoluia infeciei HIV este constant letal, durata medie a bolii fiind de 10 ani, cu extreme n variaia de supravieuire ntre pacieni. ntr-un studiu efectuat la San Francisco, sa constatat c unii dintre indivizii infectai cu HIV i monitorizai (aproximativ 20%) au rmas asimptomatici peste 10 ani, iar 12% au prezentat valori ale limfocitelor TCD4+ la cote normale. Urmtoarele elemente an contribuit la aceasta: 1) rspunsuri antivirale puternice de tip celular CD68+; 2) infecia cu tulpini HIV mai puin virulente; 3) ncrctura viral plasmatic redus; 4) prezena de anticorpi neutralizani antivirali eficieni, n absena celor care poteneaz infecia.

2.8 ASPECTE CLINICE ALE INFECIEI HIV LA COPIL Infecia cu HIV la copii se transmite de la mama seropozitiv congenital, in utero, n cursul naterii sau prin alptare, mai puin (n prezent) prin transfuzii de snge sau derivate contaminate. Simptomatologia infeciei HIV difer de aceea a adultului prin: absena simptomelor de tip primoinfectie (sindrom acut), majoritatea copiilor nascui din mame seropozitive fiind asimptomatici la natere; n cursul primului an de via, de la vrsta de 6 -10 luni; n cazul transmiterii HIV prin transfuzie, incubaia este mai lung;
33

pentru o

perioad de aproximativ 18 luni, simptomatologia caracteristic este candidoza oral, hepatosplenomegalia, parotidita, pneumonia limfoid interstiial; SIDA manifest se raporteaz sub vrsta de 24 luni, cu interesare practic a tuturor organelor: 50-90% dintre copii prezint anomalii ale sistemului nervos, ntrziere mental, encefalopatie, neuropatii periferice, microcefalie, atrofie cerebral; aciunea direct viral s-a demonstrat prin izolarea virusului din LCR, prezena genomului HIV n esutul cerebral, sintez intratecal de anticorpi specifici; Cardiomiopatia i pericardita sunt complicaii caracteristice copiilor; complicaiile renale (sindrom nefrotic, nefrit acut etc.), precum i cele gastrointestinale (anorexie, casexie, enterit), tegumentare, cu exantem de tip divers, seboree sau pulmonare, manifestate prin pneumonie interstiiala cu limfocite sau pneumonie cu P. carinii alctuiesc

33

Baltag V, Bologan I, Hodorogea S. -Profilaxia transmiterii pe vertical a infeciei HIV de la mam la fat. Buletin perinatologic, 2003. 4: 57-65. 34

un tablou complex la care se pot aduga neoplaziile de tip limfomatos, sarcomul Kaposi etc. Markerii de laborator ai infeciei sunt: 1) depleia limfocitelor TCD4+, cu creterea numrului de limfocite TCD8+, cu inversarea raportului CD4+/CD8+; corelarea dintre numrul de TCD4+ cu severitatea bolii, mai puin evident dect la adult; 2) hipergamaglobulinemie, IgG sau IgA element de diagnostic pentru copii nscui din mame seropozitive; 3) alterri ale rspunsurilor imune de tip celular.

2.9 IMUNITATEA INDUS DE HIV

Organismul reacioneaz fa de infecia HIV, chiar dac evoluia final este exitus-ul. Intensitatea i precocitatea rspunsurilor vor influenta ns durata supravieuirii. Rspunsul umoral este n general lent, aprnd la 16 luni dupa primoinfecie, perioad n care anticorpii sunt nedetectabili, ce a fost denumit ,,fereastr imunologic. n majoritatea situaiilor, ca urmare a perioadei iniiale de viremie nalt i nivelului crescut de Ag p24, aproximativ la 1021 zile de la debut, se produce seroconversia asociat sindromului retroviral acut. Primii detectai sunt Ac. IgM care ating nivelul maxim la 2-5 sptmni, dar dispar dup aproximativ 3 luni, iar la scurt interval dup aceea apar Ac. IgG. Investigai cu Western blot, acetia sunt dirijai, n ordinea apariiei, ntai fa de gp 160 i p 24 i apoi fa de gp 120 i gp 41. Ac. fa de gp 160 i gp 41 persist ntreaga viaa. Ac. gp 24 sunt markeri importani de progresie a bolii, deoarece n ultimele stadii ale acesteia tind s dispar.34 Protecia de tip umoral este atribuit anticorpilor seroneutralizani, iar inta principal a acestora este reprezentat de structurile virale codificate de gena env: gp 160, gp 120 (epitopii localizai n bucla V3; domeniul CD4, bucla V2 i gp 41, precum i foarte probabil proteina MA p 17). n ncercarea de a aprofunda aspectele corelate cu seroneutralizarea, s-au selecionat anticorpii monoclonali, capabili sa neutralizeze izolate
34

Baltag V, Bologan I, Hodorogea S. -Profilaxia transmiterii pe vertical a infeciei HIV de la mam la fat. Buletin perinatologic, 2003. 4: 57-65. 35

primare. Trei din aceste preparate IgG, G1b12, 2GI2 i 2F5 au fost capabile s neutralizeze mai mult de jumtate dintre izolatele cladei/subtipului B. Glbl2 i 2G12 inhib interaciunea CCR5/gp 120 i determin reacii ncruciate cu celelalte clade (mai puin subtipurile R i F). Anticorpii monoclonali 2F5 acioneaza prin inducerea de modificri conformaionale ale gp 41 i demonstreaz reacii ncruciate extinse cu alte clade. n general, subtipurile de ac. neutralizani nu se suprapun subtipurilor genetice, unele dintre acestea au activitate larg, neutralizant, de tip ncruciat, iar unele slab. n acelai context, unele tipuri sunt susceptibile la neutraIizare i altele rezistente. Implicarea Ac. Neutralizani n stoparea progresiei bolii trebuie evaluat n funcie de urmtoarele observaii: 1) activitatea neutralizant fa de tulpina omoloag la diveri pacieni este relativ moderat, titrurile observate situndu-se ntre 1/10 i 1/100; nu s-a dovedit ins o corelare direct ntre Ac. seroneutralizani i incrctura viral; 2) n modelele experimentale animale (cimpanzei), protecia pasiv cu Ac. neutralizani fa de inocularea cu HIV- 1 este eficace numai dac titrurile sunt foarte nalte i intervalul dintre administrarea Ac.i inocularea cu virus foarte mic; 3) apariia mutanilor ,,scpai de supravegherea imunologic, ceea ce face imposibil neutralizarea acestora; 4) distrugerea structurii centrilor limfatici germinativi ce are ca rezultat producerea de Ac. cu eficacitate mic fa de Ag; 5) o dat cu evoluia bolii, Ac. neutralizani tind s fie nlocuii de Ac. potenatori ai infeciei. ntre HIV-1 i HIV-2, exist rspunsuri seroneutralizante ncruciate, unele seruri de la indivizi infectai cu HIV-2 neutraliznd HIV-1.35

2.10 DIAGNOSTICUL DE LABORATOR Diagnosticul infeciei HIV se bazeaz pe metode serologice. Tehnicile se mpart n investigaii de triaj (imuno-enzimatice ELISA), de confirmare (imunoamprente,

35

Benea Elisabeta O., Streinu Cercel A. -Ghid Terapeutic in Infectia HIV/ SIDA. Adolescenti si Adulti. Ministerul Sanatatii, Bucuresti 2006.

36

radioimunoprecipitare i imunofluorescen), de difereniere (HIV 1 / 2) i tehnici rapide de diagnostic.

2.10.1 Testul ELISA

Testul ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) este testul cel mai accesibil i mai frecvent folosit. Tehnica folosete antigene ale nveliului i miezului HIV 1 i HIV 2. Rezultatul se exprim n pozitiv sau negativ. Acest test folosete antigene HIV produse prin culturi celulare sau prin metode moleculare recombinante. Antigenele solubile sunt introduse n godeuri. Anticorpii pacientului se leag cu ele specific i sunt detectate printr-un conjugat format din anticorpi antiumani de animal, marcai enzimatic. Prin adugarea substratului enzimatic specific mpreun cu o substan cromogen, reacia poate fi vizualizat prin dezvoltarea unei culori msurabile spectrofotometric. Intensitatea culorii este proporional cu cantitatea de anticorpi din eantionul testat (figura ). Rezultatele pot fi interpretate ca pozitive, negative sau la limit (cutoff). Testul poate da pn la 5% rezultate false, prin erori tehnice. De aceea serologia ELISA pozitiv trebuie confirmat prin folosirea altor teste ELISA bazate pe alte principii, (reactivitate repetat), urmate fiind de un test de confirmare tip Western Blot (WB). Testele fals pozitive apar la indivizi cu boli de colagen, hepatite cronice, malarie i la persoane cu anumite fenotipuri HLA.

37

Fig.2.6 Interpretarea testului Elisa la 3 pacieni

Testul ELISA este un test de triaj, care are foarte puine rezultate fals negative. Este primul test care se efectueaz pentru depistarea unei infecii HIV. Rezultatul poate fi pozitiv (caz n care se face confirmarea repetnd testul tot prin tehnica ELISA cu alt trus, folosind alte principii, din alt prob de snge, iar apoi Western Blot), negativ (fr infecie HIV) i la limit (caz n care se repet ELISA cu alt trus, folosind alte principii, din alt prob de snge). Testul WB este un test de confirmare, cu foarte puine rezultate fals pozitive. Nu se folosete niciodat naintea testului ELISA. Rezultatul poate fi pozitiv (caz de infecie HIV), negativ (fr infecie HIV) i nedeterminat (caz n care se repet WB la 3 luni). Testele rapide au o simplitate ce le fac uor de folosit, chiar de ctre orice categorie de personal i n lipsa unor laboratoare scump echipate. 36

2.10.2 Testul Western Blot (WB)


36

Brehar-Cioflec, Dana, Moldovan, Roxana, Belengeanu, Valerica, et al, -Elemente de virusologie, Editura Mirton , Timioara, 1998.

38

Testul Western Blot (WB) permite identificarea individual a anticorpilor anti-HIV specifici antigenelor virale. Antigenele sunt separate prin electroforez i transferate pe membrane de nitroceluloz care se incubeaz cu serul pacientului. Anticorpii din ser leag specific proteinele virale i sunt identificai prin comparare cu controale standard. n general, o prob este pozitiv dac prezint benzi pozitive pentru cel puin dou din cele trei antigene majore gag, pol, env. Criteriile CDC recomand cel puin 2 din urmtoarele benzi: p24, gp41 sau gp160/120 pentru un test pozitiv sau nici una pentru un test negativ i prezena oricrei alteia pentru un rezultat indeterminat (figura ).

Fig.2.7 Interpretarea testului Western Blot la 3 pacieni 2.10.3 Testele rapide37

Testele rapide conin suspensii microscopice de particule (latex, gelatin, hematii tanate) cuplate cu antigen viral. Anticorpii din serul testat aglutineaz aceste particule care
37

Cajal N. Tratat de Virusologie Medical, Editura Medical, Bucureti, 1990.

39

formeaz un depozit care poate fi citit cu ochiul liber sau la microscop dup numai 5 minute. Aceste teste sunt utile n zone endemice, dac este necesar rapiditatea n orientarea diagnosticului serologic (nu necesit echipamente speciale), mai ales dac sunt efectuate de persoane cu experien.

2.10.4 Teste directe (virusologice)

Replicarea viral poate fi demonstrat prin: evidenierea i dozarea antigenului p24, detectarea unor secvene genomice prin amplificare genic i prin izolarea virusului. Aceste tehnici evidentiaz infecia n timpul ferestrei imunologice (seroconversiei).

2.10.5 Determinarea antigenului p24

Aceast metod determin i/sau msoar cantitatea de antigen p24 liber din plasm sau supernatantul din culturi celulare. Antigenemia p24 are valori mai mari iniial i apoi mai mici, tardiv n timpul infeciei cu HIV.38 Este folosit o tehnic ELISA de tip sandwich, n care anticorpii anti-p24 se gsesc n godeuri i se incubeaz cu serul sau plasma pacientului. Antigenul liber se leag specific i este msurat intensitatea culorii. O caracteristic a infeciei cu HIV este coexistena antigenului p24 cu anticorpii anti-p24 pe tot parcursul bolii, n concentraii diferite. Creterea antigenului p24 la valori detectabile n faza de seroconversie sau n faze terminale limiteaz utilizarea acestui test numai n aceste perioade. Determinarea antigenului p24 se efectueaz prin metode de tip ELISA - deci este o metod ieftin i nu necesit echipament sau laborator special. Permite diagnosticul precoce

38

Caplan-Tacu Dana Magdalena, Valentina Florea, Ciufecu C. Imunoterapia Imunoprofilaxia, Editura Ex Ponto, Constana, 2001.

40

al infeciei HIV, n special n supravegherea transmiterii verticale a HIV. Este un factor de prognostic nefavorabil ce reflect replicarea viral intens.

2.10.6 Reacia de polimerizare n lan (PCR)

Reacia de polimerizare n lan (PCR) este deosebit de util n diagnosticul multor infecii, inclusiv HIV. Tehnica const n amplificarea ADN existent n cantiti foarte mici printr-o serie de cicluri replicative. Reacia PCR se bazeaz pe dou proprieti fundamentale ale ADN: denaturarea/refacerea ADN dublu catenar prin creterea/scderea temperaturii i complementaritatea bazelor purinice i pirimidinice ce alctuiesc catenele ADN, permind astfel refacerea prin complementaritate cu orice alt caten ADN de aceeai lungime sau mai scurt. Oligonucleotidele introduse n reacie (primeri de replicare) sunt atent selectate, astfel nct s fie complementare cu secvene bine determinate din ADN int. Tehnica PCR se poate aplica i pentru ARN. Acesta este reverstranscris n ADN, care se amplific ulterior. Pentru HIV se folosesc ADN viral, ARN genomic i ARNm. Creterea ADN i ARNm viral reprezint un marker important de progresie a bolii. Problema PCR este contaminarea ADN-ului int care poate duce la rezultate falspozitive chiar i n laboratoarele cele mai bune, deoarece procesul de amplificare este exponenial. Metoda este folosit i pentru diagnosticul precoce al infeciei cu HIV. Determinarea ARN-ului sau ADN-ului viral plasmatic ofer informaii despre ncrctura viral. Cuantificarea acesteia este util n39: - diagnosticul infeciei, ndeosebi la nou-nscuii din mame seropozitive; - urmrirea evoluiei bolii; -evaluarea eficacitii diverselor tratamente antiretrovirale

39

Cernescu C. Virusologie medical Note de curs, Editura Medical, Bucureti 2003.

41

2.10.7 Monitorizarea imunologic

Numrul CD4 este unul dintre markerii stadiului de infecie. CD4 i CD8 se determin cu ajutorul anticorpilor monoclonali specifici marcai fluorescent sau cu alte metode. Folosirea flow-cytometriei (figura 16) permite calcularea procentului de celule care exprim markeri CD4 sau CD8. Numrul absolut de CD4 poate fi determinat din formula:

CD4 absolut = numr total leucocite x procent limfocite x procent CD4

Numrul de CD4 se folosete n stadializare, dei procentul de CD4 este mai puin supus fluctuaiilor. Valorile normale pentru procentul de CD4 sunt de 40% pn la 70%, iar valoarea absolut variaz ntre 500 i 1600/mm3 la adult. Variabilitatea CD4 n timp poate reprezenta o problem. Variaia diurn prezint diferene de chiar 150 300/mm3 de dimineaa pn seara la persoane sntoase. Timpul lung de la recoltare pn la msurare sau congelarea probei ridic artificial valoarea CD4. Alt metod de urmrire a pacienilor este raportul CD4/CD8. La persoane neinfectate acest raport are valori ntre 1 i 2.40

40

Cernescu C., Ru Simona Practica diagnosticului virusologic, Editura Concept Publishing, Bucureti, 1997.

42

Fig.2.8 Exemplu de rezultat prin tehnica flowcitometric41

41

Ciufecu Elvira Snziana Virusologie medical, Editura Medical Naional, Bucureti, 2003.

43

2.10.8 Interpretarea testelor

Singurul marker biologic, care are valoare n supravegherea imunologic a pacienilor seropozitivi, este subpopulaia limfocitar CD4, ce se poate determina cantitativ i procentual. Istoria natural a infeciei cu HIV are semnificaie deosebit n interpretarea testelor. Timpul mediu de la momentul infectant la seroconversie este de 2,1 luni, 95% din pacieni avnd anticorpi la 6 luni de la infectare. n infecia acut se produce o replicare viral accentuat, evideniat prin nivele mari de ARN viral plasmatic sau de antigen p24. Dup infecia acut, anticorpii devin detectabili i titrul lor crete rapid. Odat rspunsul imun instalat, el rmne de obicei detectabil toat viaa. Creterea anticorpilor se asociaz cu o scdere a nivelului de antigen p24 i a viremiei plasmatice. Acestea din urm vor crete din nou n fazele tardive ale bolii. Totui ncrctura viral msurat prin PCR cantitativ poate fi urmrit pe tot parcursul bolii. Replicarea viral are loc n toate stadiile infeciei cu HIV. Numrul de CD4 scade n timpul infeciei acute i seroconversiei (ca n toate infeciile virale),dar revine apoi la normal. n civa ani acest numr scade. Orice discuie despre testele folosite trebuie s in cont de sensibilitate, specificitate, valoare predictiv pozitiv i negativ. Sensibilitatea se refer la capacitatea de a depista o modificare particular printre persoanele care au cu adevrat acea modificare. n contrast, specificitatea este capacitatea de a depista persoanele care nu au acea modificare n populaia neafectat. Aceti parametri depind de testul folosit, nu de populaia pe care au fost folosite testele. Valorile predictive pozitive sau negative se refer la puterea testului de a prezice corect cine are sau nu acea modificare i sunt legate de prevalena modificrii n populaia testat.42 Rezultatele fals negative pot apare n perioada de fereastr imunologic pn la seroconversie. Din fericire aceast perioad este scurt. Alte cauze de reacii fals negative includ
42

transplant

de

mduv

osoas

sau

truse

de

anticorpi

numai

anti-p24.

Cupa A. Infecia cu Virusul Imunodeficienei Umane n Boli Infecioase, Editura Medical, Bucureti, 2000.

44

Rezultate fals-pozitive pot apare prin reacii ncruciate cu ali anticorpi, cum ar fi cei contra antigenelor leucocitare de clasa II. Aceti anticorpi se gsesc mai ales la femei multipare sau la cei care au primit transfuzii multiple. Exist i ali autoanticorpi care pot da rezultate fals-pozitive. Rezultatele fals-pozitive ale testelor ELISA pot fi corectate prin Western Blot. Exist i teste Western Blot fals-pozitive, dar frecvena acestora este mult mai mic. Anticorpii anti antigen HLA clasa I pot da benzi false gp41, iar cei clasa II pot da benzi false p31. O alt situaie dificil este interpretarea unui profil Western Blot indeterminat. Dac datele clinice i epidemiologice contrazic rezultatul, se recomand retestarea n alt laborator. n situaia aceluiai rezultat, persoana va fi retestat la 3 i 6 luni pentru a se stabili dac nu se afla n perioada de seroconversie n timpul testrii. Genomconversia precede seroconversia i evit falsele negativiti nregistrate timpuriu, n cursul ferestrei imunologice. nainte i dup seroconversie, individul este infectant. Un rezultat pozitiv nu se comunic dect dup confirmarea prin metoda Western Blot. Testul ELISA (numai pentru confirmare i WB) este singurul test care poate fi recomandat i de ali specialiti dect infecioniti.

2.10.9 Diagnosticul infeciei HIV

Cazul raportat ca infecie HIV trebuie s ntruneasc oricare din urmtoarele criterii: de laborator sau clinic. Criterii de laborator: 43

dou testri pozitive efectuate cu truse de tip ELISA, la dou probe de snge rezultat pozitiv la oricare din urmtoarele teste virologice pentru HIV:

prelevate separat, urmate de confirmare cu Western Blot, sau

detectarea acidului nucleic prin PCR (ADN sau ARN), antigen p24, izolarea HIV (cultur viral).

43

Date statistice HIV/SIDA n Romnia la 31 decembrie 2008, M.S. C.N.L.A.S., I.B.I Prof. Dr. Matei Bal, 2009; http://www.cnlas.ro/hiv/statistica.htm. 45

Criterii clinice (dac nu sunt ntrunite criteriile de mai sus): boli definitorii SIDA la care diagnosticul a fost stabilit prin criterii de certitudine. Pentru copiii cu vrsta mai mic de 18 luni, nscui din mame HIV pozitive, diagnosticul este mai complex i nu ntotdeauna definitiv:

diagnostic definitiv de infecie HIV dac copilul are un rezultat pozitiv, din alt snge dect cel din cordonul ombilical, la oricare din urmtoarele teste virologice pentru HIV: detectarea acidului nucleic prin PCR (ADN sau ARN), antigen p24, izolarea HIV (cultur viral) sau are o boal definitorie SIDA. diagnostic prezumptiv de infecie HIV dac copilul nu ntrunete criteriile definitive pentru infecia HIV, dar are rezultate pozitive la un singur test virusologic pentru HIV (din cele enumerate mai sus) cu excepia sngelui din cordonul ombilical i nu are ulterior teste negative virologice pentru HIV sau de detectare a anticorpilor anti-HIV. diagnostic definitiv de neinfectat HIV dac copilul nu ntrunete criteriile pentru infecia HIV, dar are cel puin 2 teste negative pentru anticorpi antiHIV din probe separate sau obinute la vrst > 6 luni, sau cel puin 2 teste virusologice negative din probe separate, amndou fiind obinute la o vrst > 1 lun, iar cel puin una dintre ele la vrsta de > 4 luni i nici un alt semn de infecie HIV, clinic sau de laborator (adic nu a avut nici un test virusologic pozitiv, dac a fost efectuat, i nu a avut o boal definitorie SIDA). diagnostic prezumptiv de neinfectat HIV dac copilul nu ntrunete criteriile pentru status-ul definitiv de neinfectat, dar care are un test ELISA negativ obinut la vrsta > 6 luni i nici un test virologic pozitiv (dac a fost efectuat), SAU un test virusologic negativ efectuat la vrsta > 4 luni i nici un test virusologic HIV pozitiv (dac a fost efectuat), sau un test virusologic pozitiv cu cel puin 2 teste virusologice ulterioare negative, din care cel puin unul este efectuat la vrsta de > 4 luni; sau rezultate negative la testul anticorpi antiHIV, din care cel puin unul este efectuat la vrsta de > 6 luni. 44 diagnostic de infecie HIV indeterminat dac nu ntrunete criteriile pentru infecie HIV sau criteriile pentru neinfectat HIV (se aplic i copiilor cu un test de anticorpi antiHIV pozitiv i fr manifestri de boal definitorie SIDA sau cu mame netestate).

44

Date statistice HIV/SIDA n Romnia la 31 decembrie 2007, M.S., C.N.L.A.S., I.B.I Prof. Dr. Matei Bal, 2007, http://www.cnlas.ro/hiv/statistica.htm. 46

2.11 DINAMICA INFECIEI CELULARE CU HIV

Durata de via a celulelor infectate este de aproximativ 2,2 zile. Turnoverul limfocitelor T CD4+ este foarte mare, scderea numrului acestor celule datorndu-se distrugerii lor. Producerea particulelor HIV este estimat la 10,3x10 9 virioni/zi. Mai mult de 99% dintre acetia sunt produi de celule infectate n ultimele 1-2 sptmni. Aceste date sugereaz rata foarte mare a replicrii virale i necesitatea intervenirii ct mai rapid cu medicaia antiretroviral. Durata de via a virusului n plasm este de aproximativ 8 ore. Urmeaz o faz intracelular care durez aproximativ 21 de ore.Datorit acestei cinetici de replicare apar mutaii n genomul viral (10 4 -10 5/zi). n acest fel, la o persoan infectat, coexist milioane de variante HIV (populaie viral polimorf). Ele sunt grupate n patru categorii: variante antigenice, formatoare/neformatoare de sinciii, neurotrope/nonneurotrope, rezistente/sensibile la tratament.

Formele imatur i matur ale HIV Schematic, infecia cu HIV a celulei gazd parcurge mai multe etape:45
45

European Centre for the Epidemiological Monitoring of AIDS, HIV/AIDS Surveillance in Europe. 47

a. Ataarea HIV la membrana celulei- gazda prin cuplarea proteinei virale env domeniul gp120 - cu receptorul membranar CD4. Molecula de CD4 este considerat principalul receptor pentru cuplarea HIV cu celula-gazd. b. Cuplarea gp 120 se face cu unul din cei 2 coreceptori chemokinici ai gazdei, n funcie de tropismul tulpinii HIV- infectante: CCR5- tulpini numite R5-tropice, respectiv pacieni R5; CXCR4 - tulpini numite X4-tropice, respectiv pacieni X4; exist pentru anumite grupe populaionale, determinate genetic, tulpini de HIV-1 care leag att receptorii R5, ct i pe cei X4 - tulpinile dual tropice. Coreceptorii chemokinici sunt veritabili triggeri pentru realizarea modificrilor conformaionale finale ce vor media fuziunea dintre membranele celulare i cele virale. n 1996, s-a identificat un izolat genetic: doi subieci nu au fost infectai cu HIV, in ciuda unor expuneri repetate la acest virus. S-a demonstrat c ambii subiecti moteniser un defect genetic, constnd in deleia a 32 de nucleotide din gena ce codeaz CCR5. Ca urmare, la aceti indivizi, proteina CCR5 coreceptorul preferenial al HIV - nu se exprim. Ei moteniser dou gene CCR5 deficitare, cte una de la fiecare printe. Actualmente, subiecii se clasifica n 3 grupe CCR5: - prima, descrisa mai sus, reprezint indivizii 32 homozigoi. Ei sunt foarte rezisteni la infecia cu HIV- non-progresori; - a doua - indivizii 32 heterozigoi. Ei motenesc o singur gen CCR5 deficitar i, dei sunt receptivi la infecia cu HIV, progreseaz mai lent ctre SIDA - progresori lenti; - a treia cuprinde indivizii cu dou copii wild-type a genei CCR5, ceea ce determin prezena unui numr normal de coreceptori; Indivizii - 32 homozigoti se ntlnesc printre caucazienii cu descenden nordeuropean, reprezentnd aproximativ 1% din populaie, iar cei 32 heterozigoti - aproximativ 15%. Gena 32 este absent n rndurile populaiei africane i asiatice.

48

Ali receptori chemokinici utilizai de HIV pentru a realiza intrarea n celula- gazd sunt: CCR3, BOB/GPR15, Bonzo/ STRL33/TYMSTR, CCR2, CCR8, CX3CR1/V28 & GPR1 etc. Distribuia receptorilor R5 i X4 are un determinism genetic populaional, transmis sub form heterozigot sau homozigot, fapt ce determin evoluia sub terapie a pacienilor, n unul din modelele: normo, mediu sau long progresori. Cuplarea HIV la celula-gazd se face n prezena Ag celulare HLA - clasa II. c. Fuziunea intermembranar i penetrarea n celula-gazd implic participarea celor dou domenii ale glicoproteinelor membranare ale HIV:

- subunitatea/domeniul gp120 al env este responsabil de legarea de receptor; - subunitatea gp41 traverseaz membrana/anvelopa viral i formeaz baza

subunitii gp120, pe care sunt poziionate subunitile gp120;

- subunitatea gp41 produce reacia i complexul de fuziune prin care

anvelopa HIV se contopete cu membrana gazdei, deversndu-i coninutul n citoplasma celulei-gazd. Terapia cu E.I. determin, n timp, conversii selective ale coreceptorilor utilizai de HIV, de obicei switch-uri - de la R5 (dominant n stadiile precoce ale infeciei) - la X4, limitnd progresiv, eficacitatea medicamentelor.

Fig. 2.9 Dinamica infeciei celulare HIV Pentru a inelege modul de aciune a inhibitorilor de intrare (E.I.), e necesar prezentarea ceva mai detaliat a procesului i a structurilor implicate n dinamica infeciei virale ce va conduce, n final, la ataarea i fuziunea HIV cu celulele-gazdei. cu

49

2.12 TRATAMENTUL I NGRIJIREA HIV Tratamentul antiretroviral este principalul tip de tratament pentru HIV i SIDA. Nu este un leac, dar poate ajuta oamenii s nu se mbolnveasc de-a lungul multor ani. Tratamentul const din medicamente care trebuie administrate n fiecare zi pe parcursul restului vieii. Pentru o mai buna inelegere a modului de aciune al tratamentului trebuie nteles modul n care HIV acioneaza asupra organismului si mecanismul su de reproducere.

2.12.1. Structurile implicate : proteina ENV i subunitile sale n structura normal a HIV, proteina Env traverseaz membrana viral, o mare parte din masa sa aprnd ca o protuberan a suprafeei anvelopei/membranei virale, sub forma unor spiculi. Structura proteinei Env este una trimeric i conine trei subuniti identice strns asociate cu altele. Fiecare subunitate este alctuit din cte dou glicoproteine (gp), denumite gp120 si gp41. Deci, fiecare trimer al Env conine 3 gp120 i 3 gp 41. a. ntr-o prim faz, proteina trimeric Env se leag de receptorul CD4 de suprafaa celulelor-gazda (macrofage, limfocite T etc). 46 Acest mecanism poate fi blocat terapeutic prin Ac anti-gp120 sau anti-CD4, precum i prin alte molecule terapeutice aflate n experimentare. Structura cristalografic a gp120 arat c, n condiiile n care fiecare receptor CD4 se leag de gp120, aceast modificarea conformaionala - indus de receptorul CD4 devine semnificativ: poriuni ale sitului de legare al coreceptorului sunt separate n proteina nativ gp120, dar acioneaza impreun asupra legrii receptorului CD4. Dac este prevenit sau blocat legarea receptorului CD4 sau dac modificrile conformaionale induse de receptorul CD4 vor fi prevenite/ blocate, proteina Env nu se va mai putea lega de coreceptorul corespunztor, iar

46

Legea nr. 584 din 29 octombrie 2002, publicat n Monitorul Oficial nr. 814 din data: 11/08/2002

50

HIV nu va mai putea infecta celula. Dup legarea HIV de receptorul principal - CD4, al gazdei, urmeaz:

Fig.2.10 Faza I b. A II-a faz const n legarea/ataarea glicoproteinelor HIV de coreceptorii celulari chemokinici. Ca urmare, gp120 se poate lega, fie de coreceptorul CCR5, fie de coreceptorul CXCR4, n funcie de tipul tulpinii HIV.47 Subunitatea gp120, care constituie portiunea extern a anvelopei virale, rmne ataata de virion prin legturi necovalente, prin intermediul unitii transmembranare a HIV - gp 41. Legarea de coreceptori induce modificri importante ale gp41, constnd n rearanjari alosterice ale structurii gp41. Aceste rearanjri implic asocierea antiparalel a unor heptade helicale infurate, numite H1 i H2, localizate n ectodomeniul complexului trimeric gp41, deja menionat. Domeniile helicale HR1 i HL2 ale gp41 se vor infura unul in jurul celuilalt, formnd o proeminen structural (un ghem) cu 6 helixuri. Aceste nfurri sau structuri fermoar vor determina ambele membrane s fuzioneze (figura 2.11). Etapa de realizare a fermoarului, ce se nchide ntre cele dou domenii - HR1 i HR2 - poate fi blocat terapeutic prin Enfuvirtide sau prin produse aflate n experiment de laborator, de ex. T-1249. Legarea de coreceptori este
47

Manual pentru ngrijirea Copilului Infectat cu HIV - Programul de Prevenire a Transmiterii Verticale a Infeciei cu HIV, Bucureti, Romnia 2004.

51

declanatorul ce va induce fuziunea cu membranele celulare. Consecutiv cuplajului va fi exprimat i expus captul amino-terminal al gp41 numit peptid de fuziune, care se insereaz n membrana celular, contribuind la cuplajul i fuziunea dintre anvelopa viral i membrana celulei.

Fig.2.11 Faza aII-a c. Procesul de fuziune. Pasul fundamental n procesul de fuziune implic interaciunea dintre cele dou motive peptidice diferite (HR1 si HR2).48 Dezvoltarea inhibitorilor de fuziune are tendina de a se concentra pe acele molecule care acioneaza ca peptide mimetice, blocnd interaciunile necesare intrrii HIV n celul. nainte de formarea structurii hairpin - care promoveaz fuziunea de membran -, o structur pre-hairpin a gp41 intermediaz formarea complexului peptidic de fuziune i expune cele doua poriuni separate ale structurii 6-helicale. Peptidul mimetic al unui inhibitor de fuziune acioneaz tocmai n acest stadiu prin legarea prelungirilor hidrofobice ale regiunii trimerice nfurate HR1, blocnd structura gp41 aflat n forma tranziional de pre-hairpin i prevenind, astfel, formarea ghemului 6-helical al
48

Manual pentru ngrijirea femeii gravide seropozitive, IBI "Prof. Dr. Matei Bals", RAA & colaboratori, 2004

52

structurii hairpin prin care, aidoma unui ac de pr sau a unui harpon, virusul va traversa membrana celular i va ptrunde n citoplasma acesteia. Peptidele de fuziune se vor insera n membranele celulelor gazdei i din acest moment subunitile gp41 devin componente integrale ale celor dou membrane: membrana celular - n virtutea peptidului de fuziune i membrana viral - n virtutea domeniului transmembranar al proteinei gp41. Structura rezultat poate fi asemnat unui ac de par (structura hairpin).

2.12.2 Tratamentul 2.12.2.1 Inhibitorii de intrare ai HIV

Medicamentele ARV folosite pna acum acioneaza asupra virusului care a penetrat deja n celula-gazd, prin mecanisme ce inhib enzimele utilizate de HIV pentru replicarea i multiplicarea sa, respectiv reverstranscriptaza viral/RT i polimerazele virale/I.P. n consecin, datorit modului de aciune, medicaia ARV se clasific n:

- inhibitori de RT, ce conin dou subtipuri, inhibitori nucleozidici/INRT i

inhibitori non-nucleozidici/ INNRT; 49

- inhibitori de polimeraze/IP. La ora actual sunt n studii clinice sau au intrat

pe piaa medicamentului o serie de molecule terapeutice care acioneaz asupra HIV n afara celulei gazd, mpiedicnd fixarea sa pe receptorii membranari ai gazdei sau blocnd fuziunea anvelopei virusului, cu membrana celulei-gazd i intrarea virusului n celulagazd. Pn acum, din aceast clas se cunosc urmtoarele tipuri de molecule terapeutice, numite inhibitori de intrare (E.I.):

- blocani ai receptorului CD4; - inhibitori ai coreceptorilor HIV, respectiv ai coreceptorului CCR5 i ai - inhibitorii de fuziune;

coreceptorului CXCR4;

49

Manual pentru ngrijirea copilului infectat HIV, IBI "Prof. Dr. Matei Bals", RAA colectiv de autori, 2004

53

- ali inhibitori, non-CCR5, non- CXCR4.

Necesitatea inovrii unor noi concepte de aciune terapeutic anti-HIV se impune azi intr-un mod deosebit de acut, din varii cauze, pe care le vom enumera mai jos:

1. Pentru c terapia actual se limiteaz doar la asocieri de ARV (IRT i IP),

ce produc doar inhibarea ctorva enzime necesare replicrii intracelulare a HIV, fa de care s-au produs, in timp, multiple mutaii de rezisten. De exemplu: (AZT/3TC/ABC) combinae mai puin durabil dect AZT/3TC/(PI sau NNRTI)

2. O serie de efecte secundare ale TARV utilizate pna acum pot conduce la 3. Rezistena la HAART i efecte toxice secundare i metabolice care vor

evenimente indezirabile, precum:

induce progresiv situaii critice pentru pacieni.


4. La acestea se adaug: - rezistena incruciat tot mai frecvent - (TAM, intolerana ncruciat tot mai

NNRTI etc.); accentuat(neuropatie, tulburri gastrointestinale, efecte metabolice secundare, reacii adverse); - combinaiile terapeutice compatibile de tip HAART sunt relativ limitate prin intreferene i efecte toxice/metabolice cumulative, fiind reduse numeric. 50 Ca urmare, soluiile TARV actuale converg spre sinteza unor noi ARV cu mecanisme potente de aciune. Noile molecule terapeutice inhibitoare ale diverselor etape de ataare, cuplaj, fuziune i penetrare a HIV n celulele-gazdei sunt foarte multe. Unele din acestea se afl n stadiul experimentelor de laborator, pe culturi de celule animale sau umane sau n experiment clinic pe animale vii ori n experiment clinic uman. Inhibitorii de intrare reprezint, poate, terapia viitorului n infecia HIV/boala SIDA. E.I. realizeaz n practic un concept nou: blocarea intrrii HIV n celula-gazd, fapt ce prezint avantaje deosebite fa de medicamentele folosite pn acum. Dar blocarea receptorilor CD4 i a celor chemokinici ar putea induce,n timp, sindroame imuno-clinice noi, prin anihilarea competiional a aciunii chemokinelor asupra efectorilor celulari imuni. Dac va fi aa, vom vedea n anii ce vin. n tabelul 1 se afl un scurt inventar al E.I. sintetizai pn n prezent.

50

Mgureanu, E., Busuioc, Carmen,- Ghid de epidemiologie practic, 1998.

54

2.12.2.2 Inhibitorii de ataare Dei studiile mai vechi ce utilizau ca inhibitori molecule CD4 solubile au euat, inhibitorii formai din molecule mici ce blocheaz interaciunile dintre CD4 i gp120 reprezint azi o mare promisiune terapeutic. Molecula-prototip BMS-378806 Prezint, in vitro, o puternic activitate fa de virusurile R5 si X4 ale subtipului B, dar o activitate redus sau absena fade virusul HIV-2. Studierea sitului de mutageneza direct arat c respectivul compus leag specific receptorul CD4 de buzunarulgp120. Folosit la macac, prin administrare intravaginala - ca microbicid - inhib infectarea limfocitelor T i n secreia esutului cervical, ex vivo, iar in vivo asigur o protecie dac e aplicat cu 6 ore nainte de administrarea intravaginal. PRO-542 - un inhibitor de ataare, aflat n faza a III de studiu, este o combinaie dintre o protein de fuziune i un Ac monoclonal uman, care se leag de gp120 prevenind ataarea env de CD4. Are un timp 1/2 de 3-4 zile. Compusul BMS-488043 a redus cu 1 log 10 nivelul plasmatic ARN al HIV- 1, n administrare la subieci naivi, dup 10 zile de terapie. Din pcate, pentru obinerea acestui rezultat, au fost necesare doze mari: 1.800 mg; din acest motiv studiul a fost oprit.51

2.12.2.3 Inhibitorii de post-ataare Anticorpii monoclonali (mAb) TNX 355 - o Ig G4- mAb, umanizat, care inhib intrarea HIV-1 ntr-un mod particular, legnd domeniul extracelular 2 al CD4 provenind de la maimue sau om i prevenind, astfel, intrarea postlegare a HIV-1 de CD4. Acest compus ce acioneaza pe domeniul 1 nu trebuie s interfereze cu funcia imun de prezentare a
51

Petrea, Sorin, -Prevenirea transmiterii HIV in practica medicala, Ed. ALL, Bucuresti, 1999.

55

antigenului. Datele preliminare asupra studiului de faza II prezentate la cea de-a 13 Conferin privind retrovirusurile i infeciile oportuniste - CROI 2006, relev urmtoarele: IC50 al medicamentului a fost de 10-280 ng/ml, TNX355 prnd c nu depinde ca efect de tropismul coreceptorilor pentru HIV. n sptmna a 9-a, 3 dintre cei 19 subiecti tratai au ramas total susceptibili fa de acest agent, n timp ce ceilali 16, experimentai ARV, au prezentat o reducere a activitii drogului cu 19-60%. Au fost izolate subclonele virale, fiind clasificate n raport cu sensibilitatea la drog. Exist un risc de neutralizare a efectului produs de drog care crete pe msura expunerii la acesta.

2.12.2.4 Inhibitorii de coreceptori

A. Inhibitorii de CCR5 (CCR5-i) Pentru c majoritatea pacienilor aflai n stadiile timpurii ale infeciei cu HIV sunt R5, este logic ca ei sa fie primii candidai pentru terapia cu inhibitori de CCR5. PRO 140 este un Ac monoclonal umanizat, inhibitor de CCR5, ce conine imunoglobulina G4. 52 A fost administrat i.v. la voluntari de sex masculin sntoi, n doze unice de: 0,1, 0,5, 1,0 i 5 mg/kgc - in comparaie secvenial cu un placebo, n raport 4:1. Toi cei 20 de subieci inclui n studiu nu au prezentat la finele acestuia efecte secundare. Concentraiile serice de drog au crescut proporional cu doza, timpul 1/2 fiind de circa 2 sptmni. Recoltarea de limfocite CCR5 de la subiecii ce au primit o doza de 5 mg/kgc a artat un grad de acoperire a receptorilor CCR5 - prin drog, de peste 60 de zile. mAb004, un alt Ac. uman monoclonal inhibitor, a fost experimentat in vitro timp de 24 de saptamni, demonstrnd o tendin redus de a dezvolta rezistena. Actualmente este n studiu clinic de faza I, fiind administrat la pacienti naivi. Un alt compus inhibitor de CCR5 a fost comunicat de Kazuhisa Yoshimura (Kumamoto University, Japan). Aceti cercetatori au produs Ac monoclonal KD-247 dirijat contra secvenelor conservate - V3 ale buclei variabile, artnd c prezint un grad nalt de sinergism cu inhibitorii CCR5 disponibili actual. La concentraii mari de drog de 1.000 g/ml
52

Pleca, Doina,- Infecia HIV la copil, Editura medical AMALTEA, Bucureti, 1998.

56

a fost posibil s se selecteze o mutaie la nivelul buclei V3 - G314E - care confer rezisten complet fa de drog, dar care l face hipersensibil fa de ali ageni terapeutici.

Fig.2.12 Inhibitorii de CCR553

B. Inhibitorii cu molecula mica : Aplavirocul, Maravirocul si Vicrivirocul sunt mici molecule inhibitorii care blocheaz semnalul de rspuns la stimularea cu liganzii naturali (MIP-1, MIP-1, RANTES) la concentraii nanomoleculare, mpiedicnd astfel, in vitro, infecia cu HIV-1, la concentraii similare. Studii efectuate la pacienii infectai cu HIV-1 au aratat o prompta reducere a viremiei cu 1,5-1,7 log10 copii/ml, dupa 10-14 zile de administrare a unei singure doze. Dei introduse recent, administrarea clinic a CCR5-i a produs deja unele probleme: - aplavirocul a fost retras din cauza hepatotoxicitii, evideniindu-se necroza hepatocelular nsoit de niveluri mari ale ALT i bilirubinei; - s-a raportat recent un caz de toxicitate la Maraviroc, dar care ar fi putut fi indus de asocierea
53

Rebedea I. Boli Infecioase, Ed Medical, Bucureti, 2000.

57

terapeutic cu izoniazida i acetaminofen; - finalizarea unui studiu de faza II cu vicriviroc efectuat pe pacieni naivi, ce primeau doze fixe de zidovudin/ lamivudin + vicriviroc sau efavirenz a artat c braul de studiu ce asocia vicrivirocul a avut performane inferioare, n raport de braul cu efavirenz. Ca urmare, studiul a fost oprit; - studii de terapie cu Vicriviroc au artat o asociere crescut cu apariia de limfoame. Se pare c emergena de tulpini virale X-tropice, dup terapia cu CCR5-I, nu reprezint un mecanism major de rezisten, numrul estimat al acestor tulpini de switch fiind nc redus. Maravirocul este un antagonist CCR5 reversibil i selectiv, aflat n faze II/III de studiu. La fel ca i vicrivirocul, este biodisponibil oral. Cele mai noi informaii asupra Maravirocului, raportate la cea de-a 13 Conferinta asupra retrovirusurilor i infeciilor oportuniste CROI, 2006, de Pulen si col., prezint rezultatele aplicrii maravirocului n clinica uman, comparativ cu un alt antagonist al CCR5 - benzimidazolul: maravirocul exhib markerii supresiei virale si posed o lung disociaie a T1/2. Datele sugereaz c aceast activitate mai bun se datoreaz preponderent timpului prelungit de ocupare a receptorului CCR5. Maravirocul are urmtoarele caracteristici:54

- se leag selectiv de CCR5; - nu are efect asupra altor funcii imune, inclusiv a celor legate de activitatea

receptorilor de tip chemokinic (ex. cele legate de activitatea CCR2);

- nu modific semnificativ farmacologic activitatea enzimelor i a canalelor

ionice, inclusiv a activitii genei go-go (hERG), care codeaz canalele ionice utilizate pentru predicia interferenei cu sistemul de conducere al miocardului;

- blocheaz selectiv legarea de liganzii naturali ai receptorilor (macrofage,

proteinele inflamatorii MIP-1 si , RANTES);

- nu induce suprareglarea exprimrii pe suprafaa celulelor a CCR5 i nu

interfereaz cu semnalul intracelular mediat-chemokinic.

Pe de alt parte, activitatea antiviral a maravirocului arat c:

54

Vaida, T. - Virusologie, Editura Eurounion, Oradea,1995.

58

- este activ la concentraii de aplicare clinic fa de diverse subtipuri virale

CCR5-tropice provenite din diverse areale geografice: A-G, J,O; pentru o IC50 = 2.0 nM0,5-13,4 nM;

- este activ fa de izolate clinice rezistente la alte TARV de uz curent; - prezint efecte sinergice sau aditive in combinaie cu ARV existente, inclusiv

cu enfuvirtide; Administrat la animal a dovedit o buna biodisponibilitate oral i o posologie redus.

VICRIVIROCUL (VIC)

Vicrivirocul (SCH417690) (VIC) Studiile in vitro au artat c VIC previne activarea coreceptorilor CCR5 prin intermediul liganzilor naturali ai acestora, n concentraii nanomoleculare mici. VIC s-a testat contra a 30 de izolate virale HIV-1, provenite din diverse regiuni ale lumii, drogul dovedindu-se un puternic inhibitor i prezentnd o bun sinergie cu alte TARV.55 Utiliznd celule provenite de la aceeai donori, n inoculi similari, VIC s-a dovedit de 2-40 de ori mai potent dect antagonistul SCH-C. VIC posed o puternic activitate antiviral fa de acele izolate CCR5-tropice, care prezint multiple mutaii de rezisten fa de inhibitorii de RVT i/sau IP i chiar fa de tulpinile virale rezistente la enfuvirtide. VIC nu afecteaz metabolismul citocromului 450, nu prezint un grad ridicat de legare de proteinele plasmatice (16%) i are biodisponibilitate foarte bun (89-90%) pe cale oral. n primele studii cu SCH-C (un antagonist derivat-VIC) s-au constatat efecte secundare cardiace datorate inhibiiei fluxului de K+ mediat de gena ether-ago- go, ce codeaz aceste canale. Compararea efectelor cardiace ale VIC cu SCH-C arat c primul este de 6 ori mai puin activ n blocarea acestor canale.
55

Vaida, T, Diagnosticul bacteriologic i virusologic in practica medical, Editura Univ. Oradea., 2001 .

59

Actualmente, VIC este testat n terapia clinic a pacienilor cu HIV-1 prin studii de faza II/III. Farmacocinetica VIC, asociat n regimuri cu atazanavir, indinavir, nelfinavir, saquinavir sau fosamprenavir, a fost studiat pe cohorte formate din cte 8 voluntari sntoi. Prezentm rezultatele studiului de faza II, randomizat, placebo-controlat - PO3802 - efectuat pe pacieni naivi, CCR5-tropici. Ratele privind eecul virologic n lotul pacienilor tratai cu VIC, comparate cu cele din lotul pacienilor tratai cu placebo au fost de 56% in lotul ce primea 25 mg/doza (13 dintre 23 pacienti; p<0,001 vs control) i 17% n lotul ce cuprindea subiecii cu doze de 75 mg (4 din 23 pacienti; p= 0,188 vs control). La terminarea studiului nu s-a constatat o mare diferen privind breaktrough-ul viral, ntre lotul cu doza de 75 mg i lotul-control ce a utilizat efavirenz/zidovudin/lamivudin. Se pare c doza de VI folosit a fost prea mic. La 22 dintre cei 26 de pacieni cu eec viral a fost efectuat genotiparea: 100% dintre acetia au prezentat mutaia M41L. Nu s-au putut face corelaii cu IC50 i nu s-au constatat mutaii consistente n anvelop. VIC nu pare a fi cardio- sau hepato-toxic. Un alt studiu, randomizat, dublu orb, ACTG-5211, aflat n faza a II-a, a evaluat sigurana i eficacitatea VIC n terapia pacienilor multiexperimentai, supui regimurilor coninnd ritonavir. Aceti pacieni cu virus CCR5-tropic prezentau VL > sau = 5.000 genocopii/ ml. VIC a fost administrat 1 data/zi, timp de 14 zile, n doze de 5, 10 sau 15 mg, dup ce fondul pacienilor a fost optimizat (OB).56 Doza de 5 mg/zi a fost discontinu din cauza potenei discutabile. Fr a intra n detalii, vom arta c la 14 zile mediana reducerii viremiei a fost de 0,7, 1,15 i 0,92 log10, n raport cu dozele respective, VIC de: 5, 10 si 15 mg utilizate vs o cretere de 0,06 log n lotul cu placebo. Dup 24 de sptmni, scderea viremiei a fost de 1,51, 1,86, 1,68 i 0,29, log10, pentru fiecare din aceste grupuri. Reaciile adverse au fost aceleai n toate loturile, iar rspunsul virusologic susinut a fost evident dup 24 de sptmni la cei cu background optimizat (OB). Nu e clar de ce 5 pacieni au dezvoltat maligniti. S-a constatat c unii subieci tratai iniial cu doze mici de VIC - 5 mg/zi CCR5tropici sau cu tropism dual mixt au fcut conversii, de la CCR5 la CXCR4.

Aplavirocul (APL)

56

Vaida, T,- Diagnosticul microbiologic i imunologic in laboratorul clinic, Editura Univ. Oradea, 2002.

60

Este un derivat de spirodiketopiperazina. Studiile au fost efectuate pe 19 pacieni naivi i 21 multi-experimentai, ce prezentau viremie de peste 5.000 de copii/ml si CD4 >200 cel./mm3. Pacienii au fcut monoterapie cu AP, timp de peste 10 zile; dozele: 200 mg/zi, 2x200 mg/zi, 400 mg/zi sau 600 mg/zi (per grup, 8 pacienti au primit drogul activ si 2 placebo). Din grupul total de pacieni, 35 au fost femei, 50% non-caucazieni i 8 coinfectai cu virusul hepatitei C. Nivelul viremiei a sczut dup 2 zile de tratament, probabil drept consecin a legrii prelungite a APL de CCR5. Dup ziua a 10-a au aprut cteva tulpini virale cu switch de la CCR5 la CXCR4. Medicamentul a fost bine tolerat, cu excepia unor minore efecte gastrointestinale; fr efecte toxice sau modificri de laborator pe termen scurt, dar dup un timp s-au semnalat primele efecte toxice grave i progresive hepatice, determinnd, n final, oprirea studiului. Aprepitant este un antiemetic aprobat de FDA (antagonic al receptorilor pentru neurokinina-1) care se dovedete a produce o subreglare a exprimrii CCR5 pe suprafaa monocitelor i macrofagelor. Experimentat recent n SUA, s-a dovedit activ fa de tulpinile HIV rezistente la zidovudin, inhibnd, ns, doar variantele R5 i nu pe cele X4. Inhibitorii CCR5 - microbicide sunt folosii ca poteniali ageni pentru prevenirea infeciei cu HIV-1. Ei blocheaz intrarea HIV-1 la nivelul mucoaselor vaginale i anale. 57 Pentru c sunt formulate ca topice, microbicidele ridic probleme privind biodisponibilitatea oral. Studiile efectuate pe maimue, utiliznd virusuri himerice SIV/HIV sunt promitoare. Zinc-finger protein nucleaza (ZNF) Elena Perez i col. raporteaz o nou strategie privind inhibarea CCR5 utiliznd ZNF, care acioneaza asupra genei CCR5 care blocheaz introducerea dublei catene pentru anumite secvente predeterminate. Acest blocaj este subsecvent reparat de mecanismele de reparare ale ADN-ului gazdei, dar gena-int rmne permanent disrupt. Molecula ZNF, nou creat, poate aciona asupra oricrei secvene a genomului i produce intreruperea transcripiei. Perez i col. au artat c o linie celular, modificat prin aciunea ZNF asupra CCR5, a devenit rezistent fa de infectarea cu HIV, dar aceast rezisten poate deveni reversibil prin restaurarea CCR5 - produs prin nucleoinfecia plasmidic. Grupul de cercetare continu studiul n vederea optimizrii acestei noi strategii. Inhibitori CXCR4:
57

Virusologie curs pentru studenii mediciniti, Editura Universitaria, Craiova, 2005.

61

AMD 070

- este un compus din familia ciclamilor, aflat n faze de studiu clinic: - studiu de faza I pentru stabilirea dozelor, efectuat pe voluntari sero-negativi;

- debutul studiilor de faza II.

AMD 3100 este un compus din familia biciclamilor; a fost administrat pe cale i.v. la pacieni infectai cu HIV. Studiul clinic a cunoscut discontinuiti - rezultatele obinute pn acum sugereaz o puternic activitate anti X-4. AMD 3456 este un compus monociclamic, antagonist monomacrociclic - blocant al tipului X4 de HIV-1;58 posibil alternativ pentru AMD 3100 - care nu poate fi administrat oral. Compusul pare c nu induce efectele secundare ale primilor biciclami blocani de CXCR4 (afectarea potenei, efecte metabolice). Este de 10 ori mai activ dect AMD3100 (IC50 1- 10nM). Nu are efect pe coreceptorii CCR5; preparatul nu e nca biodisponibil. Aceste produse prezint dificultati tehnice de condiionare medicamentoas (de exemplu, administrarea p.o.).

2.12.2.5 Inhibitori de fuziune

1. Enfuvirtide (T-20) este deocamdat singurul EI de administrare subcutanat aprobat de FDA- SUA i ISOEuropa. 2. T-1249 este un peptid similar, cu timp lung de njumtire, este format din 39 aa (neintrat nca n studiu clinic); drogul se leag de o regiune a domeniului HR1 ce se

58

Voiculescu C. Actualiti n infecia HIV/SIDA, Editura Medical Bucureti, 2000.

62

suprapune cu situl de legare al enfuvirtidului, devenind activ fa de HIV-1 i HIV-2 sau fa de virusul SIV. 3. Produsul 873140 - un nou antagonist CXCR4; a fost administrat pe voluntari in monoterapie

- studiu dubluorb, randomizat, controlat placebo, timp de 10 zile: - dozele de 2 x 600 mg/zi, p.o., au redus viremia cu peste 1,66 lg; - bine tolerat, cu excepia unor efecte gastrointestinale.

Enfuvirtide (Fuzeon) Unicul E.I. al HIV aprobat de organismele europene i FDA i intrat n uz clinic curent este Enfuvirtide (T-20, enf). Este un peptid derivat din domeniul HR2 al gp41-env al HIV.59 Rezistena la terapie e conferit de aminoacizii 36-45 ai gp41, mutaiile din pozitia 38 crend probleme pentu utilizarea n viitorul apropiat. Enf se administreaz subcutan. Enf a fost experimentat prealabil prin 2 studii clinice importante: TORO 1/TORO 2, concluziile formulate consecutiv studiilor priveau: Subiecii: RNA-HIV (mediana): 5,2- 5,1 lg copii/ml; CD4 (mediana): 80-98 cel/mm3, PSS (semnificativ) 1,7-1,4. Sigurana: Reaciile cutanate locale apar la aproape toi pacienii, dar limiteaz tratamentul doar la 3%. Pe parcursul terapiei pot aprea i alte efecte secundare. Eficacitate primar: Enf + OB vs OB: - TORO 1: -1,7 vs -0,76; Delta = 0,93; p<0,0001; - TORO 2: -1,43 vs -0,65; Delta = 0,78; p<0,0001;

59

Voiculescu C. Virusuri i viroze umane, Editura Scorilo, Craiova, 1998.

63

Fig. 2.13 Inhibitori de fuziune

ENFUVIRTIDE: LUMINI I UMBRE Lumini60 1. International AIDS Society SUA recomand enf, pe baza unor recente studii-pivot: - Enfuvirtide + Darunavir (nou IP) - pe baza rezultatelor obinute prin studiul POWER; - Enfuvirtide + Tipranavir la pacienii multi-experimentai pentru obinerea unor niveluri HIV nedetectabile (sub 50 copii/ml) - pe baza studiului RESIST. 2. Enfuvirtide + MK-0518 (inhibitor de integraza-HIV) administrat la pacieni experimentai a produs o scdere a viremiei sub 400 de copii/ml (ICAACSan Francisco, Oct. 2006). Umbre Sub presiunea selectiv a drogului, rata nalta de replicare viral i joasa fidelitate a RT-HIV pot conduce la dezvoltarea rezistenei vs enf;

60

Voiculescu C., Mihancea N. Virusuri i reactivitate, Editura Scrisul Romnesc, Craiova, 1982.

64

Studiile iniiale in vitro, au artat diferene de susceptibilitate la enf. i dezvoltarea de rezistente - asociate cu modificri ale triadei aminoacidice (GIV) n poziiile 36-38 ale regiunii HR1 al gp41; Aceste mutaii au fost confirmate apoi, in vivo, extinznd aria mutagenezei- core pentru aa 36-45; Interesant este c regiunile asociate cu specificitatea coreceptorului la enf - regiunea buclei V3 a gp120 - nu sunt selectate sub presiunea drogului, indicnd faptul c aceste regiuni nu joac un rol primar n dezvoltarea rezistenei clinice; Recent, se comunic noi date privind rezistena clinic la enf, administrat in regimuri cu 4 ARV, la pacieni experimentai (doza de enf. 90mg/zi); Primele mutante de rezisten au aprut dup 16 sptmni de terapie combinata:

- duble mutaii n N42T i N43V; - substituii n regiunea HR2; - rebound viral asociat cu emergena mutaiilor G36D si N42T - dup 12-42

sptmni de terapie. 61 CONCLUZIA: HR2 -S138A (o noua arie de rezisten, neremarcat iniial de analiza TORO-1&2), este implicat n rezistena fenotipic la enf, insoind eecul clinic i virusologic (C. Najera, Insitudo de Salud Carlos III, Madrid; Jour. of Med. Virology, Febr. 2006) ; The Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, USA, February 2006. Compusul T-1249 s-a dovedit foarte activ, mentinndu-i activitatea fa de multe izolate, rezistente la enf, dar acest drog nu va intra in producie din cauza unor probleme de formulare. SUCCESORII ENFUVIRTIDULUI: TRI-999 si TRI-1144

61

Anghelescu, Eufemia, Bocan, I.,- Epidemiologie, Editura Mirton, Timioara, 1999.

65

Sunt construii pentru a avea un timp de1/2 mult mai lung; par a deine o excelent activitate, att contra tulpinilor virale rezistente la enf, ct i contra tulpinilor rezistente la T1249. Experimentele de selecie efectuate in vitro pentru precizarea emergenei rezistenei la drog, ce poate aprea dup mai multe pasaje, in prezena unor doze subterapeutice, arat doar o slab emergena virusurilor rezistente pentru cele dou produse. La fel ca enf, aceti ageni sunt de administrare parenterala, prin injecii subcutane. Fiecare din cei 2 ageni posed o activitate antiviral puternic, o barier genetic nalta la rezisten i o farmacocinetic superioar enf. Ambele droguri sunt derivate din domeniul HR2 al gp41 al anvelopei virale i au fost testate clinic. TRI-1144 si TRI-999 au o valoare a IC50 de 7 nm, respectiv 1 nm. Se elimin de aproximativ 6 ori mai lent dect enf. n domeniul crerii de inhibitori de fuziune (I.F.), producerea de noi molecule cunoate o evoluie extrem de rapid. n luna mai a acestui an, Trimeris/Roche comunica testarea altor 2 produse: TR-290999 i TR-291144, iar Mary Delmedico, de la acelai grup de cercetare al Trimeris, prezint 2 noi generaii de I.F., dintre care unul este ntr-o faz de testare avansat: - T651 acoper mai bine dect enf domeniul 2 al heptadei repetitive a gp41, domeniu/regiune ce reprezint o poriune optimal a drogului n vederea legrii i disrupiei respectivei regiuni (domeniu). 62 Acest agent se administreaz ntr-o singur doz/sptmn i are o aciune antiHIV mult mai puternic dect enf. n perspectiv imediat, grupul de la Trimeris are n vedere crearea unei noi serii de TRI-1144, prin adiia la vechiul produs a unui motiv stabilizator al helixului i realizarea unei acilri a unui acid gras pentru crearea unei noi serii derivate din TRI- 999. Aceste modificri ale moleculelor de baz ar permite ameliorarea parametrilor farmacocinetici ai drogurilorbaz. Noile generaii de I.F. vor crete sensibilitatea la drog a mutantelor virale ce prezint modificri la nivelul a mai mult de 4 codoni ai gp41. n plus, noii ageni vor avea o barier de rezisten genetic inalt, permind administrarea lor att la pacieni naivi, ct i la experimentaii ce prezint deja rezisten cstigat la alte droguri. La fel ca enf, noii I.F. nu dau rezisten ncruciata cu alte ARV. Exist n diverse stadii ale experimentrii in vitro sau in vivo (animale de laborator) i alte molecule terapeutice cu funcie inhibitorie asupra mecanismelor de intrare intracelular ale HIV. Din acestea, amintim: DERIVAII BETA-CHEMOKINICI:
62

Azoici, Doina -Ancheta epidemiologic n practica medical, Editura Polirom, 1998. 66

RANTES, MIP-1-alpha, MIP-1-beta - inhib HIV in vitro. Sunt mediatori ai inflamaiei ,chemotaxici i liganzi ai receptorului CCR5 in vitro (Cocchi/Science 1995; Pal/Science 1997; Arenzana /Nature 1996). Alti I.F. Au fost studiai i ali inhibitori de fuziune - peptide mimetice - spre exemplu: T-649 - prezint omologie cu regiunea HR2 a gp41, blocnd formarea structurilor hairpin, similar ca aciune enfuvirtidului. Peptidul C34 - prezint omologie cu o regiune ce realizeaz bucla 6- helix, blocndui astfel formarea. Peptidul D - o molecul ciclic creat pentru a se lega de regiunea-buzunar situat ntre structurile 6 helicale. Peptidul DP-107 - prezint omologie cu domeniul HR1 ce se leag de HR2, blocnd formarea fermoarului - prefuziune.63

ALTI INHIBITORI NON-MIMETICI:

- 5 helix - previne formarea buclei 6 helix prin sechestrarea uneia din elicele necesare pentru formarea 6 helixului. - RPR 103611 - compus triterpenic, non-peptidic, care intete regiunea-bucl a celor 2 componente ale fermoarului de leucina din componenta gp41 i disrupe asocierea dintre gp120- gp41 a virusurilor HIV-CXCR4 tropice.

63

Baltag V, Bologan I, Hodorogea S. -Profilaxia transmiterii pe vertical a infeciei HIV de la mam la fat. Buletin perinatologic, 2003. 4: 57-65. 67

COMPUSII DE TIP CADA

CADA sunt o nou clas de molecule de mici dimensiuni, ce fac parte din familia cyclotriazo-disulfonamidelor, acionnd ca ageni antivirali. Componentul principal al acestei familii, CADA, conine un macrociclu sintetic cu puternic activitate adaptat, in vitro, fa de izolatele clinice de HIV-1, fr a ine cont de tipul de receptori chemokinici (figura 8). CADA este un activ inhibitor fa de toate virusurile drog-rezistente (ex. virusuri rezistente la NRTI/NNRTI, PI i chiar la enfuvirtide), fa de diferite subtipuri de HIV-1 (A,B,C,D, A/E, F, H,O ) i fa de variate tulpini de HIV-2 sau SID. S-a descoperit c mecanismul anti-HIV prin care acioneaz CADA implic interaciuni specifice cu receptorii celulari CD4, inducnd o reducere a gradientului de densitate a receptorilor CD4 de pe suprafa i interiorul celulei, mecanism aproape unic i nedescris pentru ceilali compui chimici din aceeai clas. Moleculele CADA prezint imunologic o serie de proprieti care le confer o larg palet de utilizare n testele de laborator i, probabil, ntr-un viitor nu prea ndepartat i n clinic.64

CAPITOLUL III METODOLOGIE EXPERIMENTAL

Toate metodele de diagnosticare au fost realizate la Institutul de Boli Infecioase Prof.Dr. Matei Bal. Diagnosticul de laborator al infeciei HIV se bazeaz pe detectarea anticorpilor antiHIV. La 90-95% persoane infectate anticorpii anti-HIV sunt produi de obicei n primele 3 luni dup infectare, la 5-9% - n decurs de 6 luni, la 0,5-1% - mai trziu. Cel mai timpuriu
64

Baltag V, Bologan I, Hodorogea S. -Profilaxia transmiterii pe vertical a infeciei HIV de la mam la fat. Buletin perinatologic, 2003. 4: 57-65. 68

anticorpii pot fi detectai la 2 sptmni dup infectare. La stadiile terminale ale SIDA titrul anticorpilor poate fi foarte sczut, disprnd complet. Scopurile testrilor sunt:


teritoriu.

Asigurarea inofensivitii hemotransfuziei i transplantaiei; Diagnosticul infeciei HIV/SIDA; Supravegherea epidemiologic a infeciei HIV/SIDA i profilaxia ei n

Metodologia clasic a diagnosticrii serologice include dou etape. n prima etap, numit etapa de screening, sunt detectai anticorpii specifici anti-HIV generali, folosindu-se testele imunoenzimatice ELISA (Enzime-linked imunosorbent assay). 65 La cea de a doua etap, numit confirmativ, sunt depistai anticorpii specifici anti-HIV1 sau anti-HIV2 la fiecare proteina virotic aparte n testul Western Blot, mai rar - prin alte metode. Spectrul acestor anticorpi servete ca baz pentru concluzia referitoare la infecia cu HIV. Investigaiile de screening i de confirmare la infecia HIV/SIDA se realizeaz de ctre laboratoare i secii de diagnosticare a infeciei HIV acreditate, n care sunt asigurate condiii necesare pentru efectuarea calitativ a diferitor genuri de activitate privind testarea eantioanelor sanguine, organizarea msurilor antiepidemice i respectarea tehnicii securitii. Factorii care influeneaz asupra calitii lucrului sunt: corespunderea ncperilor genului de activitate i volumului investigaiilor; prezena condiiilor de organizare lucrului lipsit de riscurile unei infecii a personalului; completarea cu cadre calificate de specialiti; aprovizionarea cu aparatele necesare, cu preparate diagnostice; corectitudinea metodic a efecturii tehnice a investigaiilor; controlul intern i extern al calitii; evidena strict a documentaiei de laborator. 1. Planificarea laboratoarelor i seciilor de diagnosticare a HIV/SIDA i msurile de protecie pentru efectuarea procedurilor de testare a sngelui
65

Benea Elisabeta O., Streinu Cercel A. -Ghid Terapeutic in Infectia HIV/ SIDA. Adolescenti si Adulti. Ministerul Sanatatii, Bucuresti 2006.

69

Laboratoare i secii de diagnosticare a infeciei HIV/SIDA se organizeaz n conformitate cu documentele directive n vigoare, asigurndu-se respectarea regimului antiepidemic, tehnicii securitii i msurilor de dezinfecie i sterilizare. 2. Personalul i calificarea specialitilor Statele de personal se constituie din urmtoarele uniti: ef de laborator, medici-laborani, laborani i infirmiere. n laboratoarele cu volum mare de investigaii (peste 10 mii analize lunar) poate fi introdus funcia de registrator medical. Pregtirea specialitilor la locul de munc include problemele privind regimul antiepidemic i tehnica securitii la efectuarea investigaiilor la SIDA, metodele de diagnostic de laborator al infeciei HIV/SIDA aplicate n laboratorul dat, corespunztor, lucrul cu dosarele etc.66 Specialistul poate se lucreze de sine stttor dup studierea aprofundat a metodelor de lucru i nsuirea practic a msurilor de asigurare a inofensivitii. Fiecare lucrtor al laboratorului activeaz n corespundere cu sarcinile i obligaiile de funcie aprobate. 3. Dotarea cu aparataj i utilaj necesar Laboratoare i secii de diagnosticare a HIV/SIDA se doteaz cu dou spectrofotometre, dozatoare automate mono- i multicanale de diferit volum, aparate de splare a plcilor (eprubetelor), termostate, frigidere, autoclav, dulap de sterilizare etc. Toate aparatele se in sub supraveghere tehnic de ctre specialitii corespunztori i sunt periodic verificate. Pentru protejarea de ardere, ieirea din funcie a pieselor electronice ale aparatelor, precum i n scopul excluderii varierii indicilor aparatelor de msurare, alimentarea cu energie electric trebuie s fie permanent. Se interzice de a utiliza aparatele fr priz la pmnt. 3.1. Spectrofotomentrele pentru analiza imunoenzimatic trebuie s fie verificate regulat. Piesele optice ale aparatului trebuie meninute curate, fr urme de picturi i stropi. Pentru a asigura exactitatea msurrilor, nainte de folosirea fotometrului este
66

Brehar-Cioflec, Dana, Moldovan, Roxana, Belengeanu, Valerica, et al, -Elemente de virusologie, Editura Mirton , Timioara, 1998.

70

necesar a controla reproductibilitatea indicilor densitii optice prin citirea plcii curate special predestinate pentru aceasta, i de a compara datele obinute cu datele msurtorilor anterioare. 3.2. Dozatoarele automate sunt instrumentele de baz, deoarece orice incorectitudine influeneaz nefast asupra rezultatelor. Setul dozatoarelor trebuie s corespund diapazonului de cercetri i s fie ntrit dup specialistul corespunztor. Ele sunt supuse verificrii anuale i calibrrii lunare prin msurarea la balana analitic a volumului de ap distilat, n corespundere cu descrierea procedurii de calibrare din instruciunea dozatorului. n timpul efecturii investigaiilor fiecare operaiune cu folosirea dozatorului s fie controlat vizual pentru de a ne asigura c nu sau comis greeli la msurarea volumului serului de snge sau reactivului (de exemplu, n legtura cu fixarea slab a conului, ptrunderea n con a bulelor de aer etc.). 67 3.3. Aparatajul pentru splare. Splarea insuficient i necalitativ a plcii poate conduce la colorarea nespecific a coninutului godeurilor cu obinerea unor rezultate falspozitive. Spltoarele necesit o deservire profilactic oportun pentru a asigura calitatea splrii. Dup terminarea lucrului, pentru a evita depunerea srurilor din soluiile-tampoane folosite i pentru a exclude obturarea canalelor capului de splare spltorul trebuie s fie splat zilnic i intensiv cu apa distilat. Uniformitatea splrii poate fi verificat prin folosirea substanelor colorante. 4. Pregtirea probelor de snge pentru investigare la reacia ELISA 4.1. Recepia probelor de snge se efectueaz de ctre departamentul de triere al laboratorului.Probele trebuie s fie colectate i transportate n mod corespunztor normelor. Personalul triere controleaz:

Corectitudinea completrii formularului de nsoire, prezena datelor

necesare despre persoanele examinate, data colectrii sngelui;

67

Cajal N. Tratat de Virusologie Medical, Editura Medical, Bucureti, 1990.

71


vigoare;

Corespunderea cantitii i numerotaiei probelor sanguine datelor

corespunztoare din formularele de nsoire; Corespunderea termenului de pstrare a probelor sanguine cerinelor n

Calitatea probelor: lipsa creterii bacteriene, hemolizei pronunate,

hilozei, volumul necesar (nu mai puin de 2,5-3 ml de ser). 4.2. Rebutul. Se trec la rebut eantioanele de snge cu termenul expirat, cu cretere bacterian, hemoliz i hiloz pronunat, cu numere incorecte i scrise neclar, probele care nu sunt indicate n formulare i n alte cazuri de necorespundere a calitii cerinelor pentru efectuarea investigaiei la testul ELISA. nclcrile depistate se aduc la cunotina mediculuilaborant care nregistreaz cazul de rebut n registru i pregtete informaia corespunztoare pentru conductorul instituiei medicale respective . 4.3. nregistrarea. Fiecare lot de snge nsoit de un formular de nsoire n dou exemplare . Numrul i data nregistrrii se indic pe ambele exemplare, pe fiecare foaie i pe eprubete. Primul exemplar se pstreaz n registrul corespunztor, iar al doilea se elibereaz instituiei respective cu rezultatul investigaiei.68 Loturile nregistrate ale probelor sanguine se instaleaz n suport cu 96 de godeuri, lund n considerare amplasarea probelor de control. 5. Principiile de baz ale efecturii i evalurii reaciei imunoenzimatice Pentru efectuarea investigaiilor la anticorpi anti-HIV sunt utilizate preparate diagnostice de calitate nalt (cu indicele de sensibilitate, specificitate etc.) nregistrate n republic n modul stabilit, n limitele termenului de expirare. Se interzice aplicarea testelor expres i dot pentru investigaia probelor de snge la anticorpi anti-HIV. 5.1. Efectuarea reaciei ELISA. Reacia ELISA se efectueaz de ctre laborant, n unele cazuri - de ctre medic. Lucrul se ndeplinete sub controlul medicului care va evalua

68

Caplan-Tacu Dana Magdalena, Valentina Florea, Ciufecu C. Imunoterapia Imunoprofilaxia, Editura Ex Ponto, Constana, 2001.

72

reacia. Lucrul se ncepe cu completarea raportului Indicele densitilor optice n reacia imunoenzimatic la anticorpi anti-HIV. n fiecare ptrat se nscrie numrul corespunztor al serului cercetat. La nregistrarea numerelor serurilor laborantul controleaz din nou calitatea fiecrei probe i, la necesitate, mpreun cu medicul trece la rebut probele necalitative. n fiecare raport se indic: denumirea preparatului diagnostic, lotul, productorul, termenul expirrii, numele laborantului, numrul reaciei i data efecturii. Toate etapele reaciei se efectueaz n strict corespundere cu instruciunea la trus. Este necesar de a urmri temperatura n salonul de lucru i n termostat, corectitudinea pregtirii reactivelor i dilurii probelor sanguine, de a respecta strict termenul de incubaie la diferite etape, numrul splrilor plcii etc. Cu o atenie deosebit se efectueaz procedura de transferare a serurilor sanguine n godeurile corespunztoare ale plcii, evitnd pirea unor godeuri sau distribuia dubl a eantioanelor ntr-un godeu. Este necesar de a lucra cu atenie cu dozatoarele automate, evitnd stropirea componentelor i nimerirea picturilor mici n godeurile vecine. Se interzice folosirea reagenilor din alte loturi de preparate diagnostice, mai ales din preparate de alt tip. n salonul ELISA se interzice prezena persoanelor strine, ntreinerea conversaiilor n timpul efecturii reaciei la toate etapele, distragerea ateniei lucrtorului, convorbirile la telefon etc.
69

Dup terminarea reaciei, se efectueaz citirea plcii prin msurarea indicilor densitii optice la spectrofotometru. 5.2. Evaluarea reaciei ELISA. Reacia imunoenzimatic este evaluat de ctre medic, care verific corespunderea indicilor de control cerinelor instruciunii la trusa folosit i apreciaz activitatea reaciei. Iniial, reacia fiecrui ser este evaluat vizual dup prezena coloraiei godeului, ulterior, n mod obligatoriu - dup indicii densitii optice indicate de spectrofotometru. 5.3. Evaluarea reaciei serurilor sanguine cercetate. Reacia poate fi evaluat ca pozitiv, suspect sau negativ, n corespundere cu cerinele instruciunii la test-sistema aplicat. n cazul cnd n instruciune lipsete indicaia despre zona gri (zona de reacionare suspect), ea se apreciaz cu 20-30% mai puin dect cut off (pentru test-sistemele de tip concurent - corespunztor mai mult, dect cut off). Probele testate care se refer la zona gri se evalueaz ca suspecte i se supun testrii repetate n test-sistema de alt tip. 5.4. nregistrarea rezultatelor investigaiei i eliberarea lor. Rezultatele
69

Cernescu C. Virusologie medical Note de curs, Editura Medical, Bucureti 2003.

73

investigaiilor probelor iniiale, precum i a celor repetate, se nscriu de ctre medic n registrul corespunztor, indicndu-se metoda i data efecturii investigaiei i se semneaz. La probele care au reacionat pozitiv, se indic tipul test-sistemei i coeficientul reactivitii (raportul DOser/cut off sau pentru test-sisteme de tip concurent - cut off/ DOser). Rezultatul probelor sanguine nereactive (negative) se elibereaz instituiei

respective. Se folosete exemplarul doi al ndreptrii sau formularul individual Rezultatul cercetrii sngelui la anticorpi anti-HIV. Rezultatele negative, n mod obligatoriu, se confirm prin aplicarea tampilei laboratorului. n afar de datele despre persoana testat, n formular se indic laboratorul care a efectuat cercetarea, numrul de nregistrare, data primirii i eliberrii rezultatului, tipul virusului la care a fost efectuat investigaia. Rezultatul se semneaz de ctre eful de laborator.

6. Modul de lucru cu probele sanguine ELISA-pozitive i suspecte la anticorpi antiHIV70

Toate probele de snge cu rezultat pozitiv i suspect la testarea iniial n ELISA se nregistreaz n Registrul de eviden a investigaiilor repetate la anticorpi anti-HIV a probelor sanguine cu reacia ELISA pozitiv i suspect (Anexa nr.6). Schema testrii probelor de snge la anticorpi anti-HIV este indicat n Anexa nr.7. 6.1. Dac eantionul testat, cu reacia ELISA iniial pozitiv sau suspect, aparine donatorului de snge sau altui material biologic, atunci, dup prima testare, instituia corespunztoare (centre i secii de transfuzie a sngelui, colectare a esuturilor etc.) i se adreseaz o nota telefonic referitoare la reinerea rezultatului testrii la anticorpi anti-HIV. n ea se indic informaia despre donator, data colectrii sngelui, numrul i data nregistrrii. 6.2. Dac eantionul aparine unei persoane din alt contingent, n formularul de eliberare a rezultatului se indic reinerea rezultatului testrii la anticorpi anti-HIV. 6.3. Serurile sanguine cu reacia ELISA pozitiv sau suspect obinut la testarea iniial, se supun ulterior cercetrii dup schema urmtoare: 6.3.1. Serul se testeaz prin metoda ELISA n test-sistema de alt tip. Dac serul reacioneaz iari pozitiv sau suspect, atunci el se evalueaz ca ELISA-pozitiv sau suspect. 6.3.2. Dac la testarea repetat serul reacioneaz negativ, el se supune pentru a treia oar testrii prin metoda ELISA n test-sistema de alt tip. Dac serul reacioneaz din nou
70

Cernescu C., Ru Simona Practica diagnosticului virusologic, Editura Concept Publishing, Bucureti, 1997.

74

75

76

CAPITOLUL VI COMUNICARE SI PREVENTIE

n prezent, n Romnia traiesc peste 12.000 de persoane infectate cu HIV - SIDA, din care majoritatea sunt adolesceni sau copii. Se poate aprecia c infecia cu HIV - SIDA este boala celor tineri, peste 70 % dintre cei bolnavi au vrste cuprinse ntre 10 si 24 de ani. Aceasta se poate explica prin faptul c vrsta de debut a vieii sexuale a sczut progresiv, precum i lipsa proteciei contra HIV prin folosirea constant i corect a prezervativului. O alt cauz este reprezentat de utilizarea drogurilor intravenoase. De cnd a fost descoperita, n anul 1981 SIDA a ucis mai mult de 25 de milioane de oameni, fiind una dintre epidemiile cu cele mai multe victime din ntreaga istorie a umanitatii. Numai n anul 2006 aproximativ 2,9 milioane de oameni au murit din cauza acestui sindrom, 380.00 dintre acestia fiind sub 15 ani.76

Dup 1990, eforturile fcute pentru reabilitarea sistemului medical au condus la scderea continu a numrului infeciilor nozocomiale. Sngele recoltat este n totalitate testat pentru HIV, existnd totui posibilitatea ca unii donatori s fie HIV seropozitivi i acest lucru s nu poat fi evideniat de teste, acestea fiind efectuate n perioada de fereastr imunologic (perioada din
74

Date statistice HIV/SIDA n Romnia la 31 decembrie 2007, M.S., C.N.L.A.S., I.B.I Prof. Dr. Matei Bal, 2007, http://www.cnlas.ro/hiv/statistica.htm.

75

European Centre for the Epidemiological Monitoring of AIDS, HIV/AIDS Surveillance in Europe.

76

Petrea, Sorin, -Prevenirea transmiterii HIV in practica medicala, Ed. ALL, Bucuresti, 1999.

77

momentul infectrii cu HIV i pn la apariia anticorpilor specifici anti-HIV, n care testele sunt negative chiar dac virusul HIV este prezent n organism). Pentru aduli, n Romnia predomin n continuare transmiterea heterosexual, dar n ultimul timp se observ o cretere a consumului de droguri injectabile, fapt care poate fi o surs important de noi infecii. Utilizarea drogurilor pe cale intravenoas, este o cale de transmitere extrem de eficient a infeciei HIV, iar dac ne gndim c vrsta medie a consumatorului de drog este 17 ani, imaginea devine sumbr. De cele mai multe ori aceste ndeletniciri sunt ncurajate de grup din dorina de a experimenta senzaii tari i pentru a nu fi mai prejos de restul grupului cedeaz tentaiei. Pericolul actual i viitor n rspndirea infeciei HIV, prin creterea necontenit a transmiterii heterosexuale care i expune din ce n ce mai mult pe toi cei de vrst sexual activ astfel nct dac azi vorbim de grupe de risc i de comportamente riscante, n viitor, preponderena transmiterii heterosexuale va expune populaia sexual activ pn la acel nivel care ar putea-o considera grup de risc. Pn cnd omenirea va avea la dispoziie fie un vaccin eficace profilactic sau/i curativ, medicamente capabile s vindece, s debaraseze organismul de prezena virusului, suntem obligai s face fa situaiei, prin cea mai eficace cale cunoscut azi, cea a preveniei primare , care vizeaz modificarea stilului i comportamentului de via pentru evitarea contactrii infeciei.

BLIOGRAFIE

78

1. Acosta EP, Bardeguey A, Zorrilla CD, et al. -Pharmacokinetics of saquinavir plus low-dose ritonavir in human immunodeficiency virus-infected pregnant women. Antimicrob Agents Chemother, 2004. 48(2):430-6. 2. Anghelescu, Eufemia, Bocan, I.,- Epidemiologie, Editura Mirton, Timioara, 1999. 3. Antiretroviral pregnancy registry international interim report for 1 Jan 1989-31 July 2004. Wilmington, NC: Registry Coordinating Center; 2004. 4. Azoici, Doina -Ancheta epidemiologic n practica medical, Editura Polirom, 1998. 5. Baltag V, Bologan I, Hodorogea S. -Profilaxia transmiterii pe vertical a infeciei HIV de la mam la fat. Buletin perinatologic, 2003. 4: 57-65. 6. Benea Otilia- Ghid terapeutic n infecia HIV Bucureti 2001. 7. Benea Elisabeta O., Streinu Cercel A. -Ghid Terapeutic in Infectia HIV/ SIDA. Adolescenti si Adulti. Ministerul Sanatatii, Bucuresti 2006. 8. Brehar-Cioflec, Dana, Moldovan, Roxana, Belengeanu, Valerica, et al, -Elemente de virusologie, Editura Mirton , Timioara, 1998. 9. Cajal N. Tratat de Virusologie Medical, Editura Medical, Bucureti, 1990. 10. Caplan-Tacu Dana Magdalena, Valentina Florea, Ciufecu C. Imunoterapia Imunoprofilaxia, Editura Ex Ponto, Constana, 2001. 11. Cernescu C. Virusologie medical Note de curs, Editura Medical, Bucureti 2003. 12. Cernescu C., Ru Simona Practica diagnosticului virusologic, Editura Concept Publishing, Bucureti, 1997. 13. Ciufecu Elvira Snziana Virusologie medical, Editura Medical Naional, Bucureti, 2003. 14. Cupa A. Infecia cu Virusul Imunodeficienei Umane n Boli Infecioase, Editura Medical, Bucureti, 2000. 15. Date statistice HIV/SIDA n Romnia la 31 decembrie 2008, M.S. C.N.L.A.S., I.B.I Prof. Dr. Matei Bal, 2009; http://www.cnlas.ro/hiv/statistica.htm. 16. Date statistice HIV/SIDA n Romnia la 31 decembrie 2007, M.S., C.N.L.A.S., I.B.I Prof. Dr. Matei Bal, 2007, http://www.cnlas.ro/hiv/statistica.htm. 79

17. European Centre for the Epidemiological Monitoring of AIDS, HIV/AIDS Surveillance in Europe. 18. Fields B.N., Knipe D.M. Virology 3rd edition, Editura Lipincott Raven Publishing, Philadelphia, 1996. 19. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection: Developed by the Working Group of Antiretroviral Therapy and Medical Management of HIV Infected Children, The National Institute of Health, February. 28, 2008. 20. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV one Infected Adults and Adolescents: Developed by the DHH Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents, January 29, 2008. 21. Harrison SC.-Principles of virus structure.in Fields Virology,Raven Press, New York,1993,37-61 22. Legea nr. 584 din 29 octombrie 2002, publicat n Monitorul Oficial nr. 814 din data: 11/08/2002 23. Manual pentru ngrijirea Copilului Infectat cu HIV - Programul de Prevenire a Transmiterii Verticale a Infeciei cu HIV, Bucureti, Romnia 2004. 24. Manual pentru ngrijirea femeii gravide seropozitive, IBI "Prof. Dr. Matei Bals", RAA & colaboratori, 2004 25. Manual pentru ngrijirea copilului infectat HIV, IBI "Prof. Dr. Matei Bals", RAA colectiv de autori, 2004 26. May M., Sterne J.A., Sabin C. et al.- Prognosis of HIV-1-infected patients up to 5 years after initiation of HAART: collaborative analysis of prospective studies. AIDS. 2007;21:1185-1197. 27. Mgureanu, E., Busuioc, Carmen,- Ghid de epidemiologie practic, 1998. 28. Pediatric HIV/AIDS Treatment and Care - Clinical Protocol of WHO European Region, January 2007. 29. Petrea, Sorin, -Prevenirea transmiterii HIV in practica medicala, Ed. ALL, Bucuresti, 1999. 30. Pleca, Doina,- Infecia HIV la copil, Editura medical AMALTEA, Bucureti, 1998. 31. Prevention of HIV Transmission from HIV Mothers to their Infants: Clinical Protocol for the WHO European Region, December. 2006. 32. Rebedea I. Boli Infecioase, Ed Medical, Bucureti, 2000. 33. Report of WHO Expert Consultation on Cotrimoxazol Prophylaxis in HIV Infection. Geneva, WHO, 2005. 80

34. Sande, M.A., Gilbert, D.N., Moellering, R.C., The sandford -Guide to HIV/AIDS therapy, Seventh Edition, United States, 1998. 35. Vaida, T. - Virusologie, Editura Eurounion, Oradea,1995. 36. Vaida, T, Diagnosticul bacteriologic i virusologic in practica medical, Editura Univ. Oradea., 2001 . 37. Vaida, T,- Diagnosticul microbiologic i imunologic in laboratorul clinic, Editura Univ. Oradea, 2002. 38. Virusologie curs pentru studenii mediciniti, Editura Universitaria, Craiova, 2005. 39. Voiculescu C., Mihancea N. Virusuri i reactivitate, Editura Scrisul Romnesc, Craiova, 1982. 40. Voiculescu C. Virusuri i viroze umane, Editura Scorilo, Craiova, 1998. 41. Voiculescu C. Actualiti n infecia HIV/SIDA, Editura Medical Bucureti, 2000. 42. http://www.medicinenet.com/human_immunodeficiency_virus_hiv_aids/article.htm 43. http://www.medicinenet.com/script/main/art.asp?articlekey=60578 44. http://www.medicinenet.com/script/main/art.asp?articlekey=46360 45. http://sida_info.tripod.com/

81