Sunteți pe pagina 1din 48

Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor

Cazuri clinice
Case 1
Apendicita Un tnr a prezentat, cu o istorie de dureri abdominale difuze centrale i dureri colici. Dup cteva ore, durerea a nceput s fie localiza n fosa iliaca dreapta i a devenit constant n natur. El a fost men ionat la un chirurg abdominale care a scos un apendice extrem de inflamat. Pacientul a fcut o recuperare lipsit de evenimente. n cazul n care apendicele se inflameaza, fibrele senzoriale viscerale sunt stimulate. Aceste fibre intra in maduva spinarii cu fibre simpatice la nivelul coloanei vertebrale T10. Durerea este men ionat dermatom de T10, care se afl n regiunea ombilical (Fig. 2.82). Durerea este difuz, nu focal, de fiecare dat cnd un val peristaltice trece prin regiunea ileocecal, reapare durere. Acest tip de durere intermitent este men ionat ca colici. n etapele ulterioare ale bolii, contactele apendice si irita peritoneul parietal in fosa iliaca dreapta, care este inervat de nervii senzitivi somatice. Aceasta produce o durere focal constant, care predomin peste durerea colici care pacientul sim it cteva ore nainte. Pacientul nu mai interpreteaz durerea men ionat la T10 dermatom. De i acest lucru este o istorie tipic pentru apendicita, ar trebui s fie ntotdeauna amintit c simptomele pacientului i semne pot varia. Apendicele este situat ntr-o pozi ie retrocecala n aproximativ 70% dintre pacienti, prin urmare, aceasta nu poate contacta peritoneul parietal anterior n fosa iliac dreapt. De asemenea, este posibil ca apendicele sa fie lung i poate contacta alte structuri. Ca urmare, pacientul poate prezenta si alte simptome (de exemplu, anexa poate contacta ureter atunci cnd pacientul poate prezenta apoi cu simptome urologice). De i apendicita este comuna, alte tulburri, de exemplu, a intestinului i pelvisului, pot prezenta cu simptome similare

To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping

Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping

Cazul 2 Sciatica comparativ cu lumbago O femeie de 50 de ani, a vizitat medicul ei de familie local, cu mici dureri de spate ,severe, care iradiaz n fesa dreapt. Dureri de spate minore, sunt problem comun n medicina de familie. Din mai multe cauze comune de dureri de spate sczute unele trebuie s fie identificate din timp pentru a ncepe un tratament adecvat. Cauzele comune includ un prolaps de disc, care afecteaz n mod direct pe o rdcin nervoas, stenoza spinala, i dureri articulare . n general, principalele cauze pot fii impartite n trei grupe centrale: dureri de spate mecanice, boala degenerativa a articulatiilor, i de compresie neuronale. Sciatica si lumbago nu sunt la fel. Lumbago este un termen generic referindu-se la mici dureri de spate. Sciatica este un nume dat de dureri n zona de distribu ie a nervului sciatic (L4 la S3), care este de obicei sim it n fese i asupra aspectelor posterolaterale de la picior. Cazul 3 Col uterin leziuni ale coloanei vertebrale Un brbat de 45 de ani, a fost implicat ntr-un accident de masina grav. La o examinare a avut o leziune grav n regiunea cervical a coloanei vertebrale, cu leziuni ale maduvei spinarii. De fapt, respira ia lui a devenit neregulata i sa oprit. Dac prejudiciu de col uterin maduva spinarii este peste nivelul de C5, respiratia este probabil s se opreasc. Nervul frenic are originea de la C3, C4, i C5 i inerveaza diafragma. Respiratia nu poate nceta imediat, daca leziunea este chiar sub C5, dar nu n a a fel nct cablul devine edematoasa i daune progreseaza supradeterminat. n plus, unele schimburi respiratorii i ventilatorii pot s apar prin utilizarea muschilor gatului plus mu chii sternocleidomastoidiani i trapezi, care sunt inervate de nervul accesoriu [X1]. Pacientul a fost n imposibilitatea de a simti sau de a muta superior su i membrele inferioare. Pacientul are paralizie a membrelor superioare i inferioare i este, prin urmare, tetraplegic. Dac respira ia este afectat, leziunea este sub nivelul C5 sau la nivelul C5. Inervarea membrelor superioare este prin intermediul plexului brahial, care ncepe la nivelul C5. Site-ul de leziuni ale coloanei vertebrale este la sau peste nivelul C5. Este important s ne amintim c, de i cablul a fost sec ionat n regiunea cervical, cablul sub acest nivel este intact. Prin urmare, activitatea reflex poate s apar sub accidentare, dar comunicarea cu creierul se pierde.

Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping

Cazul 4 Psoasului abces O femeie de 25 de ani, sa plns de dureri lombare. De-a lungul sptmni care au urmat a fost remarcat ca avea un nod extindere n zona inghinal dreapt, care a fost u or dureros la atingere. La interogatoriu , pacientul, de asemenea, sa plns de o tuse productiv cu sput ce con ine mucus i snge, i o temperatura usoara. Radiografie toracic a relevat o mas cavita ie pulmonar apical, care explic istoricul pulmonare Avnd n vedere vrsta pacientului un cancer pulmonar primar este pu in probabil. Hemoptizie (tuse cu snge n sput) i restul istoriei sugereaz pacientul are o infec ie pulmonar. Avnd n vedere radiografice de o cavitate n vrful pulmonar, diagnosticul de tuberculoza (TBC) a fost fcut. Acest lucru a fost confirmat de bronhoscopie i aspira ia de puroi, care a fost cultivat. In timpul infectie pulmonara a pacientului, bacilul TBC au raspandit prin sange la vertebra LI. Distrugerea osoasa a nceput n os spongios al corpului vertebral aproape de discurile intervertebrale. Aceasta boala a progresat i a erodat n discul intervertebral, care a devenit infectate. Discul a fost distrus, iar materialul discului infectat extrudat n jurul discului anteriorly i trecut n teaca mu chiului psoas. Aceasta nu este o constatare neobi nuit pentru o infec ie tuberculoas a por iunii lombare a coloanei vertebrale. Pe msur ce infec ia a progresat, puroi rspndit n teaca mu chiului psoas sub ligamentul inghinal de a prezenta ca o masa greu in zona abdomenului. Aceasta este o constatare tipic pentru un abces psoasului. Din fericire pentru pacient, nu a existat nici o dovada de orice daune n interiorul canalului vertebral. Pacientul a fost supus unui drenaj radiologic ghidat de abces psoas i a fost trata i timp de peste 6 luni cu un regim antibiotic pe termen lung. Ea a fcut o recuperare excelenta fr alte simptome, cu toate cavit ile din plamani rmn. Acesta vindecat cu scleroza. Torace cazul 1 coast cervical Un tnr a prezentat cu zone negre de piele de pe vrfurile degetelor de la mana stanga. Un diagnostic clinic de emboli plachetare a fost fcut i o surs de emboli cutate Emboli pot aprea din mai multe surse. Ele sunt cheaguri i prize de tesut, de obicei, trombocite, care sunt transportate de la o surs de a locui n cele din urm n vase mici, care se pot bloca. Embolie arterial poate aprea oriunde pe partea stng a inimii i arterelor la organul afectat. Boala Valve secundar a reumatismului articular acut face valva mitral i aortic mai susceptibili la infectii. Aceast condi ie este cunoscut sub numele de endocardita infectioasa. n caz de embolie infectate, bacteriile se dezvolta pe supapa i sunt cople it-off n circula ia periferic. O radiografie gt simplu a demonstrat o coasta cervicala (Fig. 3.107). Coastelor cervicale pot produce trei entit i boli distincte:

Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor

Compresie arterial i embolizarea-nervura (sau banda) pe fa a inferioar a por iunii distale a www.foxitsoftware.com/shopping arterei subclavie reduce diametrul vasului i permite curen i turbionari pentru a forma Trombocite agregate i aterom se pot dezvolta n aceast regiune. Aceste resturi pot fi dislocate si a fluxului distal interiorul vaselor membrelor superioare pentru a bloca fluxul de sange la degete i mn, o boala numita embolizare distala. Compresie de T1 nervoase-nervoase T1, care n mod normal trece peste coaste I, este, de asemenea, ridicat, astfel pacientul poate experimenta o tulburri senzoriale pe fa a medial a antebra ului, i de a dezvolta pierdem din muschii intrinseci ale minii. Compresia venei, aceasta poate induce tromboza venoas subclavicular axilar. O ecografie Doppler a relevat stenoza a marcat al arterei subclavie la frontiera extern a coaste, cu un flux anormal distal la ingustarea. Tot n aceast regiune de flux anormal existat dovezi de aderent trombusului la peretele vasului. Acest pacient a suferit excizia chirurgicala de coast cervical i nu a avut nici alte simptome.

To remove this notice, visit:

Cazul 2 Cancerul pulmonar Un brbat de 52 de ani sa prezentat cu dureri de cap i dificult i de respira ie. De asemenea, el sa plns de tuse cu volume mici de snge. Examenul clinic a relevat mai multe vene dilatate n jurul gtului. O radiografie toracica a demonstrat o diafragma mare de pe dreapta i a masei tumorale, care a fost considerat a fi un carcinom bronhogenic primar. Prin observarea rezultatelor clinice i aplicarea cuno tin elor anatomice, site-ul a tumorii poate fi dedus. Cele mai multe vene dilatate jurul gatului sunt orientative de obstruc ie venoas. Venele se dilata pe ambele pr i ale gtului, ceea ce nseamn c obstruc ie trebuie s fie ntr-un vas comun, vena cava superioara. Anterior a cava vena superioar n partea dreapt a pieptului este nervul frenic, care alimenteaz diafragmei. Deoarece diafragma este ridicat, sugernd paralizie, este clar c nervul frenic a fost implicat cu tumora.

Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping

Cazul 3 Ran n piept

Un barbat de 35 de ani, a fost mpu cat n timpul unui jaf armat. Glon ul rana de intrare a fost la dreapta pe spa iul intercostal al patrulea, deasupra mamelonului. O radiografie toracica obtinute privind accesul la camera de urgen a demonstrat colaps complet al plamanilor. O radiografie toracica ulterioare efectuate 20 minute mai trziu a demonstrat un nivel aer / lichid in cavitatea pleurala (Fig. 3.108). Trei procese patologice comune pot s apar n cavitatea pleurala. Dac aerul este introdus n cavitatea pleurala, un pneumotorax dezvolt i pulmonar prbu e te din cauza reculul su elastic. Spa iul pleural umple cu aer, care poate comprima n continuare pulmonar. Cei mai multi pacienti cu un colaps pulmonar este pu in probabil s aib dificult i de respira ie. n anumite condi ii, aerul poate intra cavitatea pleurala o astfel de vitez nct s schimb i mpinge mediastinului pe partea opus a pieptului. Aceasta se nume te pneumotorax i este poten ial letal, care impune tratament de urgen prin introducerea unui tub intercostal pentru a elimina aerul. Cele mai frecvente cauze de pneumotorax sunt fracturi costale i leziuni pulmonare ventilatie cu presiune pozitiva. Cavitatea pleurala poate umple cu lichid (o pleurezie), i acest lucru poate fi asociat cu multe boli (de exemplu, infec ii pulmonare, cancer, sepsis abdominal). Este important s aspire lichidul de la acesti pacienti pentru a calma orice dificult i de respira ie i de a efectua teste de laborator pe lichid pentru a determina natura sa. Trauma toracic sever poate duce la dezvoltarea de hemopneumotorax. Un tub trebuie introdus pentru a elimina snge i aerul care a intrat n spa iul pleural i preveni insuficien respiratorie Acest om are nevoie de tratament pentru a se scurge, fie aer sau lichid sau ambele. Spa iul pleural pot fi accesate prin care trece un ac ntre nervurile n cavitatea pleurala. ntr-un adult sntos normal, spatiul pleural este practic inexistent, prin urmare, orice ncercare de a introduce un ac n acest spa iu este pu in probabil s reu easc i procedura poate deteriora pulmonare care stau la baza. nainte de a se introduce orice form de tub de piept, coaste trebuie s fie bine anesteziat prin infiltrarea pentru periost su este extrem de sensibil. Scurgere intercostal ar trebui s treac direct pe partea de sus a coaste. Inser ie adiacent la partea inferioar a nervurii poate deteriora artera, vena, i nervoase, care s fie n interiorul pachet neurovascular. Site-uri adecvate pentru introducerea unei scurgere piept sunt: n linia de midaxillary n al cincilea interval intercostal; n linia medio-claviculare n al doilea interval intercostal. Aceste pozi ii sunt determinate prin palparea unghiul sternului, care este punctul de articula ie al coastei II. Numrarea inferior va determina numrul de coast i simpla observare va determina punctele de midaxillary i linia medio-claviculare. Introducerea de orice tub sau ac sub nivelul de coasta V ruleaza un risc considerabil de trecere ni ele pleurale i plasarea acul sau de scurgere n nici ficatului sau a splinei, n func ie de care parte este introdus acul.

Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping

Cazul 4 Infarct miocardic Un brbat de 65 de ani, a fost admis la camera de garda, cu durere severa in piept centrale care radia la gt i predominant n bra ul stng. El a fost excesul de greutate i un fumtor nrit cunoscut. La o examinare a aprut gri i transpirat. Tensiunea arterial a fost de 74/40 mm Hg (interval normal de 120/80 mmHg). O electrocardiograma (ECG) a fost efectuat i demonstrat infarct miocardic anterior. Un echocardiograph urgent a demonstrat o func ie slab ventriculului stng. Angiografia cardiac a relevat un vas de ocluzie (Fig. 3.109A i 3.109B). Acest pacient a suferit o urgenta pass coronarian i a fcut o recuperare excelent. El a pierdut acum in greutate, lasat de fumat, i i exercit n mod regulat. Atunci cand celulele cardiace mor n timpul unui infarct miocardic, fibre durere (afferents viscerale) sunt stimulate. Aceste fibre senzoriale viscerale urmeze cursul de fibre simpatice care inerveaza inima si intra in maduva spinarii ntre nivelurile de TI i TIV. La acest nivel, nervii somatice aferente din spinarii nervii T1 la T4 intra, de asemenea, mduva spinrii prin rdcinile posterioare. Ambele tipuri de afferents (viscerala si somatice) sinapsa cu interneurons, care apoi sinapse cu neuroni secunde ale cror fibre treac peste cablul i apoi urca la zonele somatosenzoriale ale creierului, care reprezint T1 la nivelul T4. Creierul este incapabil s se fac distinc ia ntre distribu ia visceral senzoriale i distribu ie senzorial somatic i, prin urmare, durerea este interpretat ca fiind generate de regiunile somatice, mai degrab dect de organe viscerale (adic inim; Fig. 3.109C). Pacientul a fost sufletul la gur pentru c func ia sa ventriculului stng a fost slab. Cnd a ventriculului stang nu, se produce dou efecte. n primul rnd, for a de contrac ie este redus. Acest lucru reduce presiunea arterial ejectat i scade tensiunea arterial. Atriul stang trebuie sa lucreze mai mult pentru a umple ventriculul stng lipsa. Acest lucru suplimentar creste presiunea atriului stng, care se reflect ntr-o cre tere a presiunii in venele pulmonare, iar acest lucru creeaz, ulterior, o presiune mai mare venular pulmonare. Aceast cre tere a presiunii va provoca scurgeri de lichid din capilare n intersti iul pulmonar i apoi n alveole. Astfel de lichid este

Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor

denumit edem pulmonar i se limiteaz considerabil schimbul de gaze. Acest lucru duce la www.foxitsoftware.com/shopping dificultati de respiratie. Acest om avea o arterei coronare stnga blocat, a a cum se arat n fig. 3.109B. Este important sa stii ce arterei coronare este blocat. Coronarian stng furnizeaz majoritatea partea stng a inimii. Stnga nav tulpina principal este de aproximativ 2 cm lungime i se divide n artera circumflex, care se afl ntre atrium i ventricul n santul coronariene, iar artera interventricular anterior, care este adesea men ionat ca stnga descendent arterei (LAD) . Cnd arterei coronare dreptul este implicat cu boala arteriala si duce la includerea, afectiuni asociate ale ritmului cardiac duce de multe ori, deoarece sinu-atrial i nodurile atrioventriculare deriv sngele lor alimenteaz predominant din artera coronar dreapt. Cnd acest pacient a prezentat, func ia sa miocardic a fost evaluata cu ajutorul ECG, ecocardiografie i angiografie. Cnd un pacient prezint, medicul va evalua, de obicei, func ia miocardic. Dup ce a ob inut un istoric clinic i efectuarea unui examen fizic, un diagnostic diferen ial pentru cauza de inima defecte se face. Evaluarea obiectiv a func iei miocardice i supapa se ob ine n urmtoarele moduri: ECG / EKG (electrocardiograma) este o serie de urme electrice luate n jurul axelor lungi i scurte ale inimii i dezvluie frecventa si ritmul cardiac i defecte de conducere. n plus, aceasta demonstreaz func ia general de laturile dreapt i stng a inimii i punctele de disfunc ie. Modificri specifice ale ECG se refer la zonele din inima care au fost implicate ntr-un infarct miocardic. De exemplu, un ocluzia arterei coronare drepte produce infarct n zona de miocard care l furnizeaz, care este predominant aspectul inferior, de aceea infarctului este numit un infarct miocardic inferior. Modificrile ECG sunt demonstrate n care conduce vizualiza aspectul inferior al miocardului ( i anume, conduce II, III, si aVF). Radiografia toracica va dezvalui dimensiunea de extindere inimii i camera. Observarea atent a plmnilor va demonstra excesul de lichid (edem pulmonar), care se bazeaz atunci cnd ventriculul stng nu i poate produce compromis respiratorii marcate i moarte daca nu sunt tratate prompt. Analize de snge-inima elibereaza enzime in timpul infarct miocardic, dehidrogenaz i anume lactat (LDH), creatinkinazei (CK), i aspartat transaminazelor (AST). Aceste enzime plasmatice sunt u or de msurat n laborator spital i utilizat pentru a determina diagnosticul ntr-un stadiu timpuriu. Alte enzime specifice numite izoenzime pot fi, de asemenea, determinat (creatinkinazei MB izoenzima [CKMB]). Noi teste includ o evaluare a troponinei (o component specific a miocardului), care este eliberat atunci cand celulele cardiace mor n timpul infarctului miocardic. Exercitiul de testare-pacientii sunt conectate la un monitor EKG i a exercitat pe o banda de alergat. Domenii de ischemie, sau fluxul de sange saraci, poate fi demonstrat, astfel nct localizarea anomalie vascular. Medicina nucleara-thaliu (un radioactiv cu raze X emi tor) i derivatele sale sunt analogii de potasiu. Ele sunt folosite pentru a determina zonele de ischemie coronarian. Dac sunt demonstrate nu exist zone de absorbtie miocardic atunci cnd aceste substan e sunt administrate la un pacient miocardului este mort. Coronariene catetere arteriale angiografia-mici sunt manevrate de pe un site femural punctie arteriala, prin artera femural i aorta si pana la originile vasele coronariene. Mediu de contrast pentru raze X este apoi injectat pentru a demonstra vasele coronariene i importante lor

To remove this notice, visit:

Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor

ramuri. Dac nu exist nici o ngustare (stenoza), angioplastie pot fi efectuate. n angioplastie www.foxitsoftware.com/shopping baloane mici sunt transmise de-a lungul zonelor redus i umflate la remodeleze navei i a preveni astfel continuare ischemie coronariana si infarct miocardic.

To remove this notice, visit:

Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor To remove this notice, visit: cazul 5 www.foxitsoftware.com/shopping stimulator cardiac rupt O femeie n vrst a fost admis la camera de urgen cu insuficien cardiac sever. Avea o cutie de stimulator cardiac pe partea stng, care a fost introdus pentru o tulburare de ritm cardiac (fibrila ie atrial rapid) mul i ani n urm. Un ECG demonstrat fibrilatie atriala rapid. O radiografie toracica a aratat ca firul de stimulatorul cardiac au rupt sub clavicula. Cuno tin e anatomice din aceast regiune a pieptului explic de ce firul sa rupt. Multi pacienti au stimulatoare cardiace. Un fir apare de stimulatorul cardiac, care se afl n esutul subcutanat deasupra mu chiului pectoral mare i se deplaseaz de la stimulatorul cardiac sub piele pentru a strpunge vena axilar chiar sub clavicula, lateral pentru a muschiului subclavius . Firul apoi trece prin vena subclavie, vena brachiocephalic, vena cava superioara, atriul drept, i se afl pe peretele ventriculului drept (n cazul n care se poate stimula inima a contractului). n cazul n care cablul strpunge vena axilar direct adiacente pentru a muschiului subclavius , este posibil ca, dup mul i ani de mi care umr subliniaz musculare subclavius i rupe firul, cauznd stimulatorul cardiac pentru a e ua. Se face toate eforturile pentru a plasa punctul de inser ie a firului n msura lateral ct posibil, n prima parte a venei axilare.

cazul 6 Coarcta ie de aort Un brbat de 20 de ani sa prezentat la medicul su de familie, cu o tuse. O radiografie toracica a demonstrat crestturi translucide de-a lungul frontierei inferioar a coaste III-VI (Fig. 3.110). El a fost men ionat la un cardiolog i un diagnostic de coarcta ie a aortei a fost fcut.Col uri coast a fost cauzat de dilatarea arterelor intercostale colaterale. Coarcta ie de aort este o ngustare a aortei distale a arterei subclavie stnga. Aceasta ingustare poate reduce semnificativ fluxul de sange la partea inferioar a corpului. Multe dintre vasele de peste ngustarea a adar mri datorit presiunii mrit astfel nct sngele poate ajunge aorta sub nivelul ngustare. De obicei, de epigastrice superioare, i musculophrenic artere toracice interne, mari anteriorly. Aceste artere de aprovizionare arterele intercostale anterioare, care anastomose cu arterele intercostale posterioare, care permit sangelui sa curga retrogradely in aorta. Primul i al doilea vasele intercostale posterioare sunt furnizate de trunchi costocervical, care rezult din artera subclavie proximal de coarctatiei, asa ca nu mri i nu induce col uri coaste.

Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping

cazul 7 Disec ia aortei toracice Un brbat de 70 de ani, sa plns de dureri severe, ntre omopla i. El a fost internat la spital, unde a fost fcut un diagnostic de disectie aortica toracice. Site-ul a fost disectie de aorta midthoracic cu nici un punct de re-intrare. n urmtoarele 12 ore, pacientul a dezvoltat o rece, fr puls bra ul stng i paraplegie total de picioare. Pe baza simptomelor pacientului, a existat o extindere a disec iei, att cranial i caudal.Disec ie astupat originea arterei subclavie stnga, care a provocat durere i lipsa de impulsuri n bra ul stng. Prelungire ar putea pune n pericol stnga artera carotid comun i trunchi brahiocefalic. Este necesar o cunoa tere detaliat a alimentarii cu sange a maduvei spinarii pentru a explica paraplegie. Dou regiuni ale mduvei spinrii primi provizii suplimentare. Un vas de important este (artera vertebrala a Adamkiewicz) arteria radicularis Magna, care apare, de obicei, direct de la o artera lombare superioare sau de la a dousprezecea artera intercostal stng, dar originea sa este extrem de variabil. Acest aprovizionarea navelor i completeaz arterele vertebrale, ntrerupere a aprovizionrii sale poate produce paraplegie, deoarece are n acest caz.

Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping

Cazul 8 Pneumonie Un pacient de sex masculin de 35 de ani sa prezentat la medicul de familie sau cu un istoric de pierdere in greutate (14 kg peste cele 2 luni). De asemenea, el sa plns de o tuse cu striuri de snge n sput (hemoptizie) i dureri n piept pe partea stanga. Recent, el a observat transpira ie semnificativ, mai ales pe timp de noapte, ceea ce a necesitat modificarea foi sale. La o examinare pacientul a avut o temperatura cu grad sczut i a fost tachypneic (respira ie rapid). Acolo a fost redus expansiunea n partea stng a pieptului. Cnd piept a fost percussed sa constatat c aspectul anterior de la piept stnga a fost modest, n compara ie cu nota percu ie rezonant de restul de la piept. Auscultatie (ascultare cu un stetoscop) a relevat sunete respiratorii a sczut, care s-au rgu it n natur (respira ie bron ic). Un diagnostic de infec ii respiratorii a fost fcut. Infec ii respiratorii este o boala comuna. La majoritatea pacien ilor, infectia afecteaza caile respiratorii mari i bronhiilor. Daca infectia continua, exudate i transudate sunt produse, de umplere alveole i lobuli pulmonare secundare. Natura neuniforme difuz a acestui tip de infec ie este numit pneumonie bron ic. Avnd n vedere rezultatele clinice specifice ale pacientului, bronhopneumonie era pu in probabil. Din constatarile clinice a fost clar c pacientul a fost susceptibile de a avea o pneumonie limitat la un lob. A a cum exist doar doi lobi in plamanul stang diagnosticul probabil a fost o pneumonie stnga lobul superior. O radiografie toracic a fost ob inut (Fig. 3.111). Punctul de vedere posterioara-anterioara a pieptului a demonstrat o zon de voal, cum ar fi opacifiere n ntreaga plmnul stng. tiind pozi ia fisura oblic, orice consolidare, n lobul din stnga sus va produce acest voal, cum ar fi shadowing. Radiografii laterale nu sunt de obicei necesare, dar ar demonstra opacifierea anteriorly i superiorly care se termin brusc la fisura oblic. Pneumonii lobul superior sunt neobisnuit, deoarece cei mai multi pacienti dezvolta infectii dependente de gravitate. Anumite infec ii, cu toate acestea, sunt tipice n lobii mijloc si superioare, de obicei, tuberculoza (TBC) i histoplasmoza. O trecere n revist a istoriei pacientului sugerat o boal cronic grav, iar pacientul a fost internat n spital. Dup admiterea unei bronhoscopie a fost efectuat i sputa a fost aspirat de pe partea stng bronhiilor lobul superior. Aceasta a fost cultivat n laborator i au vzut la microscop, iar bacilii TBC (TB) au fost identificate.

Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping

Abdomen Cazul 1 Ruptur traumatic a diafragmei Un brbat de 45 de ani sa prezentat cu dureri epigastrice usoara si un diagnostic de reflux esofagian a fost fcut. El a fost dat medica ie corespunztoare, care a lucrat bine. Cu toate acestea, la momentul consultrii ini iale, medicul de familie a solicitat o radiografie toracica, care a demonstrat un bizon proeminent pe partea stng a diafragmei i fracturi costale vechi. Pacientul a fost rechemat pentru interogatoriu. El a fost extrem de multumiti de tratamentul la care a fost dat de reflux gastroesofagian lui, dar a fost preocupat de a fi amintit de istoria mai departe i examinare. n timpul interviului, el a dezvluit c el a fost implicat anterior ntr-un accident de motociclet i a suferit o laparotomie pentru o ruptur. Pacientul nu a amintit ceea ce opera ie a fost efectuat, dar a fost asigurat n momentul n care opera iunea a fost un mare succes. Pacientul este posibil s fi suferit o splenectomie. n orice pacient care a avut traumatisme abdominale greu de cap severe (cum ar fi cauzate de un accident de motocicleta) mai mici fracturi costale stanga fata-verso sunt un semn extrem de important de traume semnificative. O revizuire de notele vechi pacientului a artat c, la momentul de prejudiciu splinei a fost ndeprtat chirurgical, dar nu a fost apreciat c a existat o mic ruptur de cupola hemidiaphragm stnga. Pacientul a dezvoltat treptat o hernie prin care colon ar putea intra, producerea de bizon pe diafragma vazut pe radiografia toracic. Ca acest prejudiciu a fost mul i ani n urm, iar pacientul a fost asimptomatic, este pu in probabil c pacientul va veni la nici un ru i a fost externat.

Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping

Cazul 2 Tromboza cronic a venei cave inferioare Un student la medicin a fost solicitat pentru a inspecta abdomen de doi pacienti. Pe primul pacient a observat venele neregulate radiaz din ombilic. Pe al doilea pacient a observat venele neregulate, curge ntr-un caudal de direc ie cranian, pe peretele abdominal anterior de la vintre la piept. El a fost rugat s explice descoperirile sale i de a determina semnifica ia acestor caracteristici. n primul pacient venele au fost drenarea radial distan de regiunea periombilical. La persoanele normale, vene mrite, care nu face radia de la ombilic. La pacien ii cu hipertensiune portal presiunea venos portal este majorat ca rezultat al bolii hepatice. Vene mici colaterale dezvolta la, i n jurul, vena ombilical distrus. Aceste vene trece prin ombilic i de scurgere pe peretele abdominal anterior, formnd o anastomoza portosystemic. Eventual diagnostic pentru acest pacient a fost ciroz hepatic. Venele de drenaj ntr-o direc ie caudocranial pe peretele abdominal anterior, n al doilea pacient nu este un aspect tipic al venelor pe peretele abdominal anterior. Cnd venele sunt att de proeminente, de obicei, implic faptul c exist o obstruc ie a traseului normal de drenaj venos i o rut alternativ a fost luat. De obicei, snge de la nivelul membrelor inferioare i a organelor retroperitoneale se scurge n cava inferioar i de aici la atriul drept al inimii. Acest pacient a avut o tromboza cronic a venei cave inferioare prevenirea sangele care se intoarce la inima pe cale de obicei. Snge de la nivelul membrelor inferioare i pelvis poate scurge printr-o serie de vase colaterale, unele dintre care includ superficiale venelor epigastrice inferioare, care se execut n fascia superficial. Acestea anastomose cu sistemele superioare, superficial, i venoas profund epigastrice s se scurg n venele toracice interne, care, la rndul su, de scurgere n venele brachiocephalic si vena cava superioara. Dup ce ini ial vena cava inferioara tromboza, venele ale peretelui abdominal anterior i alte garan ii cai hipertrofie pentru a se potrivi cre terea fluxului de snge.

cazul 3 Biopsie hepatic la pacien ii cu ciroz hepatic suspectat Un brbat de 55 de ani sa prezentat cu icter sever i un abdomen umflat masiv. Un diagnostic de ciroz hepatic a fost fcut i alte teste de confirmare a demonstrat c pacientul a avut ascita semnificative (lichidului liber n cavitatea peritoneal). O biopsie hepatica a fost necesar pentru a confirma ciroz, dar nu a existat o dezbatere cu privire la modul n care ar fi ob inut aceast biopsie (Fig. 4.154). La pacien ii cu ciroz hepatic, este important pentru a determina gradul de ciroza si etiologie. Istorie, examinare, iar analizele de snge sunt utile i sunt sus inute de investiga ii radiologice complexe. Pentru a ncepe un tratament i determin prognosticul, o mostra de tesut hepatic trebuie s fie

Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor

ob inute. Cu toate acestea, exist probleme importante de luat n considerare atunci cnd se www.foxitsoftware.com/shopping iau o biopsie hepatic de la un pacient cu suspiciune de ciroza. O problem este func ia hepatic. Func ia hepatic la pacientii cu boli hepatice suspectate este slab, a a cum a demonstrat de icter pacientului, incapacitatea de a conjuga bilirubinei. Important, deoarece unele produse de ficat sunt factori de coagulare a sngelui implicat n cascada de coagulare, capacitatea de coagulare a sngelui de pacienti cu boli hepatice severe este afectat n mod semnificativ. Prin urmare, acesti pacienti au un risc crescut de sngerare. O alt problem este prezen a ascitei. n mod normal, ficatul se sprijin pe pere ii abdominali laterale i anterior. Acest contact direct pot fi utile pentru ngrijirea dup o biopsie hepatica a fost ob inut. Dup procedura, pacientul se afl peste regiunea n care a fost ob inut biopsie i greutatea ficatului tulpini orice sngerare localizat. Atunci cnd pacien ii au ascita semnificative ficatul nu poate fi comprimat mpotriva peretii abdomenului i snge poate turna liber n lichidul ascitic. Pacientul are ascita, ntr-o alt abordare pentru o biopsie hepatic trebuie luat n considerare. Pacientul a fost men ionat la departamentul de radiologie pentru o biopsie hepatica transjugular. Pielea din jurul venei jugulare la nivelul gatului a fost anesteziat. Accesul a fost ob inut prin introducerea unui ac i un ghid conductori. Ghidul fire a fost avansat prin vena jugulara interna dreapta i n ven brachiocephalic dreapta. Acesta a intrat n vena cava superioara, a fost trecut de-a lungul peretelui posterior al atrium, i a intrat n aspectul superior al venei cave inferioare. Un cateter a fost introdus peste srm i ndreptate n vena hepatic dreapt. Folosind o serie de dilatatoare gaura a fost mrit i un ac de biopsie a fost plasat pe fir i n vena hepatic dreapt. Ficatul a fost biopsie prin vena hepatic dreapt i proba biopsie a fost ndeprtat. O sutura simplu a fost folosit pentru a nchide venei jugulare interne n gt i de compresie minor provenit orice fluxul de sange. Presupunnd c acul biopsie nu ptrunde capsul ficatul nu este important ct de mult hemoragiilor pacientul de la ficat, deoarece aceast sngerare va intra vena hepatic i este imediat readuce n circula ie.

To remove this notice, visit:

Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping

Cazul 4 Limfom Hodgkin Un brbat de 30 de ani sa prezentat cu o masa epigastrica slab definite difuze. Examinarea ulterioara a relevat extindere scrotal asimetric. Ca parte a diagnosticului diferen ial, rezident n considerare posibilitatea ca omul a avut cancer testicular cu abdominal para-aortic implicare nodal regional (aortica lateral, sau, noduri lombare). Un neoplasm testicular primar este cea mai comuna tumora la barbatii cu varste cuprinse intre 25 si 34 si conturile pentru intre 1 si 2% din totalul afectiunilor maligne la barbati intre. Un istoric familial de cancer testicular i maldescent de testicul sunt factori puternici predispozan i. Raspandirea tumorii este de obicei la lan urile ganglionilor limfatici care dreneaza testiculele. Testiculele dezvolta de la structurile adiacente ale vaselor renale la nivelul abdomenului superior, ntre fascia transversalis i peritoneu. Ei migreaz n mod normal prin canale inghinal in scrot chiar inainte de nastere. Testiculele ia cu ei alimentare lor arteriale, drenaj lor venos, furnizarea lor nervoase, si limfatica lor. O tomografie computerizat a relevat o mas ganglion limfatic para-aortic in partea superioara a abdomenului si ganglionii limfatici tot parcursul lan urilor de interne i de comun ganglionilor limfatici iliace. Presupunnd masa scrotal fost un carcinom a testiculelor, care ar dreneaz n mod normal, ntr-aortic lateral (lombar) noduri n partea superioar a abdomenului, ar fi foarte neobi nuit ca limfadenopatie iliac s fie prezent. A fost necesar o examinare n continuare a masei scrotal. Un test de transiluminare scrot pe partea afectat a fost pozitiv. O scanare cu ultrasunete a relevat drept normal i testiculele stnga i o colec ie mare de lichid n jurul testiculelor dreapta. Un diagnostic de un hidrocel dreapta fata-verso a fost fcut. Masele scrotal sunt comune printre brba ii tineri i determinarea site-ul exact anatomic a masei scrotului este de o importan clinic maxim. Orice mas care rezult de la nivelul testiculelor, ar trebui s fie investigate pentru a exclude cancer testicular. Masele care decurg din epididim i leziuni scrotal, cum ar fi lichid (hidrocel) sau hernii, sunt, de asemenea, clincally importante, dar nu sunt maligne. Scanare cu ultrasunete a artat fluidul care inconjoara testicul, care este de diagnostic de un hidrocel. Chisturile simple care decurg din i n jurul epididimului (chisturi epididimale) poate fi u or de definit. A fost suspectat un diagnostic de limfom. Limfomul este o boal malign a ganglionilor limfatici. Cele mai multe limfoame sunt mpr ite n dou tipuri specifice, i anume limfom Hodgkin si limfom non-Hodgkin. Dac prins mai devreme prognosticul de chimioterapie radical este excelent. Pacientul a fost supus unei biopsii, care a fost efectuat de abordare posterior. El a fost plasat n pozi ia culcat n tomografie (CT) de scanare computerizat. Un ac fin cu un dispozitiv special de taiere a fost utilizat pentru a ob ine o prob de nodul limfatic. O abordare stngi a fost folosit, deoarece vena cav inferioar este pe partea dreapt i nodurile erau n regiunile paraaortice (Adic biopsie acul ar trebui s treac ntre vena cav inferioar i aorta de la o abordare posterior, care este dificil). Pielea a fost anesteziat cu anestezic local la frontiera lateral a lumborum musculare Codrat. Acul a fost nclinat la aproximativ 45 n mu chi lumborum Codrat i a intrat n retroperitoneum s se ntind lng stnga-

Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor

verso para-aortice ganglionilor limfatici. Deoarece aceast procedur se realizeaz cu ajutorul www.foxitsoftware.com/shopping CT de orientare operatorul poate avansa acul avnd ncet grij s nu lovit de alte structuri retroperitoneale. Un bun biopsie a fost ob inut i diagnosticul a fost de limfom Hodgkin. Pacientul a suferit chimioterapie si 2 ani mai trziu, este n remisie complet i duce o via activ. cazul 5 hernie inghinala Un brbat de 35 de ani sa prezentat cu o mas moale de aproximativ 3 cm n diametru n scrot dreapta. Diagnosticul a fost un drept hernie inghinal indirect. Care au fost concluziile examinrii? Masa nu a fost licita ie, iar medicul nu a fost capabil s se ridice deasupra ea. Testiculele sau simtit separat de mas i un test de transiluminare (n care o lumin strlucitoare este plasat n spatele scrotului i sacul scrotal este vzut din fa ) a fost negativ. (Un test pozitiv apare atunci cnd lumina ptrunde prin scrot.) Cnd pacientul sa ridicat impuls o tuse pozitiv a fost sim it n masa. Dup manevrarea atent i delicat masa ar putea fi masat in canalul inghinal, astfel nct golirea de la scrot. Cnd mna masaj a fost eliminat, masa reaparut in scrot. O hernie inghinala indirecta intre in canalul inghinal prin inelul inghinal profund. Se trece prin canalul inghinal a ie i prin inelul inghinal superficial n aponevroza mu chiului oblic extern.SAC hernie se afl superioara si medial de tuberculul pubian i intr n scrot n cordonul spermatic. O hernie inghinal direct trece direct prin peretele posterior al canalului inghinal. Ea nu trece pe canalul inghinal. Dac suficient de mare, se poate trece prin inelul inghinal superficial i n scrot.

To remove this notice, visit:

cazul 6 ureteral piatra Un brbat de 25 de ani, a dezvoltat durere severa in cadranul din stanga jos a abdomenului. Durerea era difuz i relativ constant, dar a u ura pentru perioade scurte de timp. Pe chestionarea direct a pacientului a indicat c durerea a fost n regiunea inghinal i radiate n regiunea sa infrascapular stnga (loin). O joja de urin a fost pozitiv pentru snge (hematurie). Un diagnostic de o piatr ureterale (de calcul) a fost fcut. Durerea infrascapular ini ial a pacientului, care ulterior radiat la vintre stnga, se refer la trecerea de piatra ureteral de-a lungul ureter. Originea durerii se refer la distensie ureterale. O serie de valuri peristaltice lungul urin transportul ureter pe lungimea ureterului de la rinichi la vezica. Ca piatra ureteral obstruc ioneaz rinichi, ureter devine

Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor

umflat, rezultnd ntr-o exacerbare a durerii. Undele peristaltice sunt suprapuse pe distensie,www.foxitsoftware.com/shopping care rezult n perioade de exacerbare i perioada de relief. Durerea este men ionat. Cele viscerale aferente (senzoriale) fibrele nervoase de la trecere ureter in maduva spinarii, care intr prima i a doua segmente lombar a coloanei vertebrale. Durerea este, astfel, referire la regiunile cutanate inervate de nervi senzitivi somatice de la acelea i niveluri ale coloanei vertebrale (de exemplu, regiunea inghinal i abdomen). Pacientul a fost investigat de o scanare CT. n mod tradi ional pacientii sunt investigate cu o radiografie simplu pentru a cuta piatra radioopac (90% din renali sunt radioopac). O scanare cu ultrasunete poate fi util pentru a evalua pentru dilatarea pelvicaliceal i poate dezvlui pietre la intersec ia pelviureteral sau intersec ia vesicoureteric. Ecografia este de asemenea valoroas pentru evaluarea altor cauze de obstruc ie (de exemplu, tumori la i n jurul orificiilor ureterale la nivelul vezicii urinare). De obicei, un urogram intravenos ar fi efectuat pentru a permite evaluarea tractului urinar superior i localizarea precis a pietrei. Sunt, de asemenea, ob inute nu de pu ine ori scanari CT a abdomenului. Acestea scaneaz oferi nu numai informa ii despre rinichi, uretere, vezica urinara si, dar, de asemenea, arat pozi ia de piatr i alte patologii asociate. Daca durerea infrascapular acest pacient a fost pe partea dreapt i predominant n abdomen dreapta jos, apendicita ar trebui, de asemenea, s fie excluse. O scanare CT ar permite diferen ierea de apendicita si colici urinar.

To remove this notice, visit:

Cazul 7 Abcese intra-abdominale O femeie de 27 de ani, a fost internat la sec ia de chirurgie cu apendicita. Ea a suferit o appendectomy. Acesta a fost observat la opera ie ca apendicele a avut perforat i a fost puroi n cavitatea abdominal. Anexa a fost eliminat i butuc legat. Abdomen a fost splat cu solu ie salin cald. Pacientul a fcut ini ial o recuperare lipsit de evenimente, dar de ziua a 7-ea a devenit bine cu durere peste umrul drept i temperaturi spiking. Acest pacient a dezvoltat un abces intra-abdominal. Orice opera iune cu privire la intestinului poate implica contaminare peritoneal cu con inut fecale i florei fecale. Acest lucru nu poate fi apreciat n momentul opera iunii. n perioada postoperatorie o reac ie inflamatorie a urmat i o cavitate abces dezvoltat de umplere cu puroi. De obicei, foaia de observa ie a relevat o swinging pirexie (febra). Cele mai frecvente site-uri pentru abces de a dezvolta sunt pelvis i degajarea hepatorenal. Atunci cnd un pacient este n pozi ia culcat pe spate cele mai mici puncte n cavit ile abdominale i pelvine sunt aspectul posterior superioar a cavit ii peritoneale (ni hepatorenal) i, la femei, punga rectouterine (pung de Douglas). Dureri de umr a sugerat abces a fost n loca ul hepatorenal. Motor i inerva ia senzorial a diafragmei este de nervi C3 la C5. Somatic senzatia de durere din peritoneu parietale care acoper fa a inferioar a diafragmei se face in maduva spinarii de nervul frenic (C3 la C5) i este interpretat de creier ca venind de la

Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor

Pielea peste umr-o regiune furnizat de alte nervii senzitivi somatice care intr acelea i niveluri www.foxitsoftware.com/shopping ale mduvei spinrii ca i cele din diafragm. Prin urmare, acest pacient a prezentat un tip de durere men ionat. O radiografie toracica a demonstrat altitudine de hemidiaphragm dreapta. Aceast eleva ie hemidiaphragm dreptul sa datorat urmrire puroi din spa iul hepatorenal jurul aspect lateral i anterioar a ficatului s se a eze pe partea de sus a ficatului ntr-o pozi ie subphrenic. O scanare cu ultrasunete a demonstrat aceast colec ie de lichid. Cavitatea abcesului poate fi vzut clar prin plasarea sonda cu ultrasunete ntre coaste XI i XII. Grani a inferioar a lobului drept inferior se afl la coaste X in linia de midaxillary. Cnd sonda este plasat ntre coaste XI i XII valuri de ultrasunete trece ntre mu chii intercostali i pleura parietal lateral pe peretele toracic, i continu prin pleura parietala de deasupra diafragmei n cavitatea abcesului, care se afl sub diafragm. Drenaj nu a fost pe un traseu intercostal. n schimb, utilizarea de orientare CT, si anestezie locala, o scurgere subcostal a fost nfiin at i 1 litru de puroi a fost scos (Fig. 4.155). Este important s se in cont de faptul c plasarea o scurgere prin cavitatea pleurala in cavitatea abdominala permite efectiv puroi intra-abdominale pentru a trece n cavitatea toracic, i c acest lucru poate produce un empiem (puroi in spatiul pleural). Pacientul a fcut o recuperare lent i lipsit de evenimente.

To remove this notice, visit:

cazul 8 Complicatiile de o rezec ie abdomino Un brbat de 45 de ani, a dezvoltat un carcinom rectal cu grad sczut chiar deasupra marjei anorectale. El a suferit o rezec ie abdomino a tumorii i a fost lsat cu o colostomie abdominal inferior stng (vezi mai jos). Din pcate, so ia omului l-au lsat pentru o serie de motive, inclusiv lipsa de dorinta sexuala. El a apelat la bea , i-a lungul anilor care au urmat dezvoltat ciroza. El a fost adus n camera de garda cu sangerare severa de extinsa venelor din jurul colostomie lui. Un portosystemic intrahepatic transjugular unt de urgen a fost creat, care a oprit toate sngerarea (fig. 4.156 i 4.157). El este acum face bine ntr-un program de reabilitare.

Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor

O colostomie era necesar din cauza sit sczut al tumorii. www.foxitsoftware.com/shopping Carcinom de colon i rect se dezvolta de obicei la pacientii mai in varsta, dar unii oameni fac de fa cu tumori devreme in viata. Cele mai multe tumori dezvolta de la polipi benigne, care sufer modificri maligne. Ca malignitate se dezvolt, invadeaz prin peretele intestinal i apoi metastasizes a limfaticelor locale. Tumora se extinde n interiorul peretelui de c iva centimetri deasupra i dedesubtul originea sa. Rspndirea limfatic este de a ganglionilor limfatici locale i regionale, i apoi a lan ului de pre-aortica ganglionilor limfatici. Acestea scurgere stpnire n canalul toracic. Cnd acest om a fost evaluat pentru chirurgie tumora a fost att de aproape de marginea anal c rezectie a sfincterelor a fost necesar pentru a fi sigur c marjele tumorale au fost clare. Intestinului nu pot fi unite la anus fr sfinctere deoarece pacientul ar fi fecale incontinen . La chirurgie tumora a fost excizat, inclusiv locoregionale lan urile ganglionare i grsimea peritumoral jurul rectului. Captul liber al colonului sigmoid a fost introdus printr-un orificiu n peretele abdominal anterior. Intestinului a fost apoi cu grij suturat la peretele abdominal anterior, pentru a permite plasarea unui sac pentru a colecta fecale. Aceasta este o colostomie. Contrar obi nuit reac ie negativ imediat a avea un sac pe peretele abdominal anterior, majoritatea pacien ilor fa extrem de bine, mai ales n cazul n care s-au tratat de cancer. Acest pacientului nervii pelvieni au fost avariate. Radical Disec ia chirurgicale pelvine deteriorat pelvin de alimentare nervul parasimpatic necesar pentru erectie a penisului. Din pcate, acest lucru nu a fost bine explicat pentru pacient, care, n unele parte a dus la e ecul rela iei sale. Cu orice interventii chirurgicale radicale n pelvis, nervii care alimenteaz penisul sau clitorisul poate fi deteriorat, astfel interfera cu functia sexuala. Acest pacient a fost sngerare din varice hiatale. Ca el a dezvoltat o problem grav cu butura, ficatul a devenit cirotic i acest lucru deteriorat arhitectura ficatul normal. Aceasta, la rndul su, cre terea tensiunii arteriale in vena porta (hipertensiune portala). La pacientii cu hipertensiune portala anastomozele mici dezvolta dintre venele de la sistemul de portal i venele de la circula ia sistemic. Aceste anastomozele portosistemice sunt, de obicei, de mic importan , cu toate acestea, la jonc iunii gastroesofagiene, care se afl ntr-o pozi ie submucoase i mucoaselor i sunt supuse la traume. Hemoragie toren iale pot aprea chiar de la traumatisme minore, iar moartea poate rezulta urmtoarele pierderea de snge. Aceste varice necesit tratament de urgen , care include substan e injectabile sclerozant, Specii, de ligaturarea chiar chirurgical. Din fericire, cele mai multe dintre celelalte anastomozele portosistemice sunt de relativ mic importan . La pacientii cu colostomies, vene mici pot dezvolta ntre venele de la intestinul gros (drenaj sistem portal) i venele cutanate de pe peretele abdominal anterior (venele sistemice). Dac aceste vene devin mrite din cauza hipertensiunii portale, acestea sunt supuse unor traume ca fecalele sunt trecu i prin colostomie. Hemoragie toren iale pot surveni n cazul n care acestea sunt deteriorate. O procedur a fost efectuat pentru a scdea tensiunea portal. Pentru a reduce presiunea n vena port la acest pacient, au fost luate n considerare o serie de proceduri chirurgicale. Acestea au inclus coaseti partea a venei porte pe vena cav inferioar ( unt portocav) i cusut vena splenic pe venei renale (un unt splenorenal). Aceste proceduri, cu toate acestea, necesit o incizie abdominal mare i sunt extrem de complexe. Ca o alternativ, sa decis s creeze o intrahepatic transjugular portosystemic unt. Crearea unui intrahepatic transjugular portosystemic unt este o tehnica relativ noua, care pot fi efectuate sub anestezie locala. Folosind o abordare jugulara interna dreapta, un ac lung este

To remove this notice, visit:

Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor

plasate prin vena jugular intern, vena cava superioara, iar atriul drept, n vena cav www.foxitsoftware.com/shopping inferioar.Vena hepatic dreapt este canulat i, cu fire speciale de direc ie, un ac este trecut prin substan a hepatic direct n ramura dreapt a venei porte. Un balon mic este trecut peste fir, prin substan a hepatic, i se umfl. Dup ce balonul a fost eliminat un stent metalic (un tub flexibil fir) este plasat peste acest tractul n ficat s-l pstra i deschis. Blood acum curge liber de vena porta in vena hepatica dreptul de a crea un unt portosystemic. Ca rezultat al acestei proceduri presiunii n sistemul portal acest pacientului este mai mic i similar cu cea a sistemului venos sistemic, reducnd astfel poten ialul de sngerare la anastomozele portosistemice (adic colostomie).

To remove this notice, visit:

Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping

Cazul 9 Carcinom de cap de pancreas O femeie de 52 de ani, a prezentat la medicul de familie o dat cu cre terea letargie si varsaturi. Medicul ei a examinat i a men ionat c n compara ie cu vizitele anterioare, ea a pierdut o cantitate semnificativa de greutate. Ea a fost, de asemenea, icter i pe examinarea abdomen un binedefinite 10 cm rotunjite n mas a fost palpabil sub marginea ficat n hipocondrul drept (Fig. 4.158). Diagnosticul clinic a fost cancerul de cap de pancreas. Este dificil s se aprecieze ct un astfel de diagnostic precis poate fi fcut clinic atunci cnd au fost descrise numai trei semne clinice. Obstruc ie a pacientului a fost n ductul biliar distal. Cnd un pacient prezint icter, cauzele sunt defalcare excesiva a celulelor rosii din sange (prehepatice), insuficien hepatic (hepatic icter), i cauzele post-hepatice, care includ obstruc ie dea lungul arborelui biliar. Pacientul a avut o mas n ei cadranul superior drept, care a fost palpabil sub ficat, aceasta a fost vezicii biliare. La persoanele sanatoase, vezicii biliare nu este palpabil. Un vezicii biliare expandat indic obstruc ia fie n canalul cistic sau sub nivelul de inser ie cisticului (adic conduct biliar). Vrsturi pacientului a fost legat de pozi ia a tumorii. Nu este neobi nuit pentru vrsturi i pierderea n greutate (ca exie), s apar la pacien ii cu boli maligne. Capul pancreasului se afl n curb a duodenului, n primul rnd adiacent la partea descendent a duodenului. Orice masa tumoare in regiunea capului de pancreas este probabil s se extind, i pot nveli i invada duoden. Din pcate, n cazul n care acest pacient, acest lucru sa ntmplat, produce obstructia aproape completa. Discu ii ulterioare cu pacientul a relevat faptul c ea a fost vrsturi alimentare nedigerate relativ repede dupa fiecare masa. O scanare CT a demonstrat complicatii ulterioare. n regiunea capului i gtului a pancreasului sunt structuri anatomice complexe, care pot fi implicate cu un proces malign. Scanare CT a confirmat o mas n regiunea capului de pancreas, care a invadat partea descendent a duodenului. Masa extins n gtul pancreasului i a blocat partea distal a canalului biliar i conductei pancreatice. Posterior masa a invadat direct la confluen a venos portal a venelor mezenterice splenice i superioare care produc o serie de varice intestinal gastrice, splenic i mici.

Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor

Acest pacient a suferit chimioterapie paliativ, dar a murit 7 luni mai trziu.

To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping

Pelvis si Perineul Cazul 1 Varicocel Un brbat de 25 de ani sa prezentat la medicul su de familie cu un sentiment glisarea, n partea stng a scrot. El a fost de altfel snto i i nu au avut alte simptome. n timpul examinrii, medicul palpat testicul stnga, care a fost normal, de i el a remarcat umflarea nodular moale n jurul partea superioara a testiculelor i epididimului. n notele sale clinice, el a descris aceste constatari ca un sac de viermi (fig. 5.86). Sac de viermi a fost un varicocel. Drenaj venos a testiculelor este prin pampiniform plexul venelor care se afl n interiorul cordonului spermatic. Un varicocel este o colectie de vene dilatate care decurg din pampiniform plexul. n multe feluri, ele sunt similare cu varice care se dezvolta la nivelul picioarelor. De obicei, pacientul se plnge de o glisarea senza ie n scrot i n jurul testiculelor, care este de obicei mai ru spre sfr itul zilei. Medicul de familie recomand tratament chirurgical, cu o recomandare pentru chirurgia printr-o incizie inghinal. O tehnica chirurgicala simpla mparte pielea din jurul ligamentul inghinal. Aponevroza mu chiului oblic extern este mpr it n peretele abdominal anterior pentru a afi a cordonului spermatic. Inspec ie atent a cordonului spermatic dezvaluie venele, care sunt chirurgical ligat. O alt op iune este de a emboliza varicocelului. n aceast tehnic, un cateter mic este plasat prin vena femural dreapt. Cateterul este avansat de-a lungul venei iliace externe i comune vena iliaca i n vena cava inferioara. Cateterul este apoi pozi ionat n vena renal stnga, i un venogram se efectueaz pentru a demonstra originea venei testiculare stnga. Cateterul este avansat n jos vena testicular stnga n

Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor

venele de la canalul inghinal i pampiniform plexul. Bobine de metal pentru a astupa vasele www.foxitsoftware.com/shopping sunt injectate, iar cateterul este retras. Pacientul a ntrebat ct de sange ar scurge de la nivelul testiculelor, dup opera ie. De i majore venele testiculelor au fost occluded, vene colaterale mici, care ruleaz n scrot i n aspectul exterior al cordonului spermatic de scurgere permis fr recuren a varicocelului.

To remove this notice, visit:

Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping

cazul 2 Compresia nervului sciatic Un tnr a prezentat cu durere n dreptul su regiunea fesier, n partea posterioar a coapsei i n jurul aspectele posterioare i laterale ale piciorului. Pe interogatoriu, el a raportat c durerea asemenea radiat peste partea lateral a piciorului, n special n jurul maleolei laterale. Domeniile de durere corespund dermatoamele.Zona dermatomal implicat este n regiunile L4 s S3 nervi. n urmtoarele sptmni, pacientul a nceput s se dezvolte slbiciune muscular, scderea predominant picior. Aceste constatari sunt in concordanta cu pierderea func iei motorii i senzoriale schimbare n comun nervul fibular, care este o ramura a nervului sciatic la nivelul membrului inferior. O tomografie computerizata (CT) a abdomenului i pelvisului relevat o mas n partea posterioar a pr ii drepte a bazinului.Masa a fost anterior de mu chiul piriformis i adiacent la rect. Pe burta anterior al mu chiului piriformis, nervul sciatic este format din rdcini de L4 s S3 nervi. Masa n pelvisul pacientului comprimat acest nerv, producnd disfunc ii lui senzoriale si motorii. n timpul interven iei chirurgicale, masa a fost dovedit a fi o tumora nerv benigne i a fost excizat. Acest pacient a avut nici un deficit neurologic de lung durat.

cazul 3 rinichi pelvina O tnr a prezentat la medicul de familie cu o usoara dureri abdominale superioare. O ecografie a demonstrat calculi biliari n cadrul vezicii biliare, care a explicat durerea pacientului. Cu toate acestea, atunci cnd tehnicianul evaluat pelvis, ea a remarcat o mas n spatele vezicii urinare, care a avut ecografice similare pe rinichi (fig. 5.87). Ce a fcut sonographer viitoare? Dup ce a demonstrat acest lucru n mas pelvian spatele vezicii urinare, sonographer evaluat ambii rinichi.Pacientul a avut un rinichi drept normal. Cu toate acestea, rinichiul stng nu a putut fi gsit n locul su obi nuit. Tehnicianul diagnosticat un rinichi pelvine. Un rinichi pelvina poate fi explicat prin embriologie. Rinichii dezvolt dintr-o serie complex de structuri care provin adiacent vezicii cadrul pelvisului fetal. Pe msura dezvoltrii i func iile diferitelor pr i ale dezvoltrii schimbrilor rinichi, ajung la o pozi ie superioar n partea superioar a abdomenului adiacent aorta abdominal i vena cava inferioara, pe peretele abdominal posterior. O arestare de dezvoltare sau complica ie poate mpiedica rinichi de la ob inerea pozi ia sa obi nuit. Din fericire, aceasta este neobi nuit ca pacien ii s prezinte cu orice simptome legate de un rinichi pelvine. Acest pacient nu au avut simptome care pot fi atribuite la rinichi pelvisului si a fost externata.

Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping

Cazul 4 Obstruc ie stnga artera iliac comun Un brbat de 65 de ani, a prezentat un stagiar chirurgicale, cu o istorie de durere fesa si impotenta. La o examinare a avut un puls periferic redus pe piciorul stng n compara ie cu dreapta. La interogatoriu direct, pacientul a dezvluit c el a experimentat durere severa fesa stanga fata-verso dup mersul pe jos 100 de metri. Dup o scurt perioad de odihn, el ar putea merge nc 100 de metri nainte de aceleasi simptome reaparut. De asemenea, el a observat c pe parcursul anului trecut, el a fost n imposibilitatea de a ob ine o erec ie. El a fumat foarte mult i a fost pe nici alte medicamente sau de tratament. Durerea n fesa stng este ischemice n natur. El d o istorie tipic cu privire la lipsa de fluxului sanguin la nivelul muschilor. O constatare similar este prezent atunci cnd ramurile musculare ale arterei femurale au astupat sau stenozate. Acesti pacienti dezvolta similar durere (ischemic) n mu chi de vi el numit claudicatie intermitenta. Cum de snge ajunge la mu chii gluteali? Snge ajunge la bifurca ia aortei i apoi trece n arterelor iliace comune, care mpart n vasele iliace interne i externe. Artera iliac intern apoi se imparte in divizii anterior si posterior, care la rndul lor dau na tere la nave care prsesc pelvis prin trecerea prin mai foramen sciatic i furnizarea muschii gluteali. Arterei interne pudendal, de asemenea, rezult din divizia anterior al arterei iliace interne i alimenteaz penisul. Simptomele pacientului apar pe partea stng, sugernd c exist un obstacol numai pe acea parte.

Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor

Deoarece simptomele pacientului apar numai pe partea stng, leziunea este probabil n www.foxitsoftware.com/shopping stnga artera iliac comun (Fig. 5.88) i se mpiedic fluxul de snge n artere iliace externe i interne de pe partea stng. Cum voi fi tratat? cerut pacientului. Pacientul a fost rugat sa renunte la fumat si sa inceapa exercitii fizice regulate. Alte op iuni de tratament includ deblocarea leziune de explozia blocaj a re-deschide vasele sau de o grefa bypass chirurgical. Oprirea fumatului si exercitiile fizice regulate mbunt it distan de mers pe jos pacientului Pacientul a suferit procedura mai putin invaziva de explozia navei (angioplastie), i, ca rezultat el a fost capabil s mearg liber i de a avea o erectie.

To remove this notice, visit:

Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping

Cazul 5 Prejudiciu ureterale iatrogene O femeie de 50 de ani a fost internat n spital pentru rezectia chirurgicala a uterului (histerectomie) pentru cancer. Chirurgul a fost, de asemenea, va elimina toate ganglionilor limfatici pelvini i s efectueze o salpingo-ovarectomie bilaterale (eliminarea de tuburi uterine si ovare). Pacientul a fost pregtit pentru aceast procedur i a suferit o operatie de rutina. Douazeci si cinci de ore dup interven ia chirurgical, sa constatat c pacientul a trecut deloc urin i abdomenul ei era n plin expansiune. O scanare cu ultrasunete a demonstrat o cantitate considerabil de lichid n abdomen. Fluid retras de pe abdomen a fost testat i sa constatat a fi urina. Acesta a fost postulat c uretere acest pacientului au fost deteriorate n timpul interven iei chirurgicale. Parte pelvian a cursurilor ureter postero i extern a peritoneu parietale pe peretele lateral al bazinului anterioar a arterei iliace interne. Acesta continu n cursul pn la un punct de aproximativ 2 cm superioare a coloanei vertebrale ischial i apoi trece anteromedially i superioare muschii anali. Important, ureter ndeaproape ader la peritoneu. Singura structur care trece ntre ureter i a peritoneului la barbati este canalul deferent. La femei, cu toate acestea, dup cum ureter coboar pe peretele pelvian, se trece pe sub artera uterin. Ureterului continu apropierea fornix lateral a vaginului, mai ales pe stnga, i intr unghiul posterosuperior a vezicii urinare. Acesta a fost n acest moment c ureter a fost deteriorat accidental.

Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor

Cunoa terea anatomiei i recunoscnd posibilitatea de deteriorare ureterale a permis chirurgiwww.foxitsoftware.com/shopping pentru a restabili continuitatea ureter chirurgical. Pacientul a fost internat cteva zile mai mult dect era de a teptat i a fcut o recuperare lipsit de evenimente.

To remove this notice, visit:

Cazul 6 Sarcina ectopic O femeie de 25 de ani sa prezentat la camera de garda, cu dureri n fosa iliaca dreapta ei. Durerea au dezvoltat rapid n aproximativ 40 de minute i a fost asociat cu crampe i vrsturi. Stagiar chirurgicale a fcut un diagnostic initial de apendicita. Istoria tipic pentru apendicita este o abdominale, (ceara intermitent i scdere) colici central durere, care pe o perioad de ore localizes pentru a deveni o durere constanta in fosa iliaca dreapta. Durerea colici central este tipic pentru un prost localizate, durere de tip visceral. Ca peritoneul parietal se inflameaza, durerea devine localizate. De i acest pacient are dreptul de dureri de fosa iliaca, istoria nu este tipic pentru apendicita (de i trebuie amintit c pacien ii nu pot avea ntotdeauna un istoric clasic de apendicita). Intern chirurgicala a cerut un coleg mai n vrst pentru un aviz. Senior coleg luate n considerare alte structuri anatomice care se afl n fosa iliaca dreapta ca o potentiala cauza de durere. Acestea includ apendice, cecum, si intestinului subtire. Dureri musculo-scheletice i durere men ionat ar putea fi, de asemenea, cauze posibile. La femei, durerea poate aprea, de asemenea, de ovar, trompa uterina si uter. La un pacient tnr, boli ale acestor organe sunt rare. Infec ie i boli inflamatorii pelviene pot s apar n pacientului tineri i trebuie s fie luate n considerare. Pacientul a dat nici o istorie de aceste tulburari. La interogatoriu, cu toate acestea, pacientul a artat c ultima menstrua ie a fost de 6 saptamani inainte de aceasta prezentare. Medic dat seama c o cauz poten ial de dureri abdominale a fost o sarcin n afara uterului (sarcina ectopica). Pacientul a fost dus pentru o ecografie abdominal, care au eviden iat nici un ft sau sacul n uter. Ea a fost, de asemenea, remarcat de a avea un test de sarcin pozitiv. Pacientul a suferit o operatie si a fost gasit pentru a avea un tub uterine ruptur cauzat de o sarcin extrauterin. Ori de cte ori un pacient prezint cu dureri pelviene aparent, este important s se ia n considerare diferen ele anatomice legate de gen. Sarcina extrauterina ar trebui s fie luate n considerare ntotdeauna la femeile de varsta fertila

Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping

Cazul 7 Tumori uterine O femeie de 35 de ani sa prezentat la medicul de familie i cu sentimentul de balonare, i o cre tere n grosime abdominale. Medic de familie examinat abdomenul inferior, care a relevat o mas care prelunge te de la Rami pubian superior nivelul ombilical. Marginea superioar a masei a fost u or palpate, dar marginea inferioar prea s fie mai bine definite. Acest pacient are o masa pelvine. Atunci cnd examineaz un pacient n pozi ia culcat pe spate, observatorul ar descoperi ntreaga abdomenului. Inspec ie a relevat o umflatura la nivelul abdomenului inferior la nivelul ombilicului. Palpare a relevat o mas grea i u or neregulate, cu frontiere superioare i laterale bine definite i un bine-definit de frontier mai pu in inferior, dnd impresia c masa a continuat n pelvis. Leziune a fost plictisitor la percu ie. Auscultatie nu au eviden iat nici un sunet anormale. Medicul meditat care structurile de aceast mas poate fi generate de. La examinarea pelvis, este important s ne amintim de diferentele de sex. Comun pentru ambele brba i i femei sunt rect i colon, vezica urinara si musculatura. Anumite state patologice sunt, de asemenea, comune pentru ambele sexe, inclusiv dezvoltarea de abcese pelvine i colec ii fluide. La brba i, prostata nu poate fi palpate transabdominally, i este extrem de rar ca ea s mri-o asemenea msur n boli benigne. Cancerul de prostata agresiv poate rspndi n ntreaga bazinului, de i acest lucru este adesea asociat cu obstructie intestinala si simptome vezicii urinare severe. La femei, un numr de organe poate dezvolta mase mari, inclusiv a ovarelor (tumori solide i chistice), resturile embriologice n ligamentele largi, i uterului (sarcin i fibroame). Medicul intrebari suplimentare. Este ntotdeauna important s se stabileasc dac este sau nu pacientul este gravid (ocazional, sarcina poate veni ca o surpriz pentru pacient). Test de sarcina Acest pacient a fost negativ. Dup ce pacientul golit vezica ei, nu a existat nici o schimbare a masei. Medicul crezut masa ar putea fi o tumoare benign comun a uterului (fibrom). Pentru a stabili diagnosticul, el a ob inut o scanare cu ultrasunete a bazinului, care a confirmat c masa a provenit din uter. Pacientul a fost trimis la un medic ginecolog, i dup o lung discu ie cu privire la simptomatologia ei, fertilitatea, iar riscurile, chirurgul i pacientul a fost de acord c o histerectomie (indepartarea chirurgicala a uterului), ar fi un curs adecvat de tratament.

Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor

Pacientul a solicitat o serie de avize de la alte ginecologi, toate de care a fost de acord ca interventia chirurgicala a fost op iunea corespunztoare. Fibromului a fost scos fara complicatii.

To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping

Membrelor inferioare Cazul 1 Varicele O tnr a prezentat un chirurg vascular, cu o serie de mari venelor dilatate sinuoase din piciorul drept. Restul de piciorul ei a fost cufundata in alt mod. Un diagnostic de vene varicoase fost fcut i chirurgul trebuie s determine locul de incompeten valvular. Exist puncte tipice care au loc valve incompetente ntre superficial i venele profunde. n aceste regiuni, varice tind s devin marcate. Siturile tipice sunt: la saphena varice, la jonc iunea saphenofemoral n vena femural este alturat de venei safene mari; n ven perforare jumtatea coapsei ntre mare vena safen i vena femural; n vi el cele trei site-uri care apar perforatoare, 5, 10, i 15 cm deasupra maleolei mediale ntre venei safene mari i venele profunde ale gambei; la intersec ia a venei safene mici i vena poplitee.

Chirurgul a cerut ca pacientul s se ntind culcat pe spate pe pat i a ridicat piciorul. Un garou a fost plasat in jurul coapsei superioare sub jonc iunea saphenofemoral iar pacientul a fost rugat s se ridice. Nu venele au fost demonstrate de umplere de pe fa a medial a coapsei i a membrelor inferioare. Efectul de garou este de a comprima venei safene mari n timp ce permite sngelui s circule n sistemul venos profund de vena femural i vena femural profund. Deoarece nu a existat nici umplerea varicelor medial sub nivelul garou chirurgul presupus c supapa la jonc iunea saphenofemoral era incompetent i ar necesita un tratament chirurgical. Cu toate acestea, n timpul manevrei garou chirurg a remarcat, de asemenea, unele vene n jurul partea posterioar i posterolateral de vi el. O tehnic similar a fost realizat prin aplicarea unui garou chiar sub nivelul articula iei genunchiului n timp ce piciorul a fost ridicat. Pacientul se ridic i nu venele au fost demonstrate de umplere n partea posterioar i posterolateral a gambei. Aceste constatri sugereaz c chirurg

Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor

exista i incompeten a supapei pentru mic sistem safen unde anastomosed la vena poplitee. www.foxitsoftware.com/shopping Chirurgie a fost planificat. O mic incizie transversal a fost fcut sub nivelul ligamentului inghinal unde marea vena safen trece prin inelul safen n fascia profund. Acest lucru poate fi u or palpat ca un defect mic circular n fascia. Jonc iune saphenofemoral fost identificat i marea vena safen a fost ligat la anastomoza acesteia cu vena femural. Venei safene mari fost ndeprtate folosind tehnici chirurgicale speciale i eliminate. Pacientul a fost plasat predispus pentru a doua parte a opera iunii. O mica incizie a fost fcut transversal la nivelul cutelor pielii n fosa poplitee. Cu toate acestea, chirurgul a avut probleme identificarea jonc iunea ntre vena safen mic i vena poplitee. Dup un timp considerabil chirurg afl ceea ce el a crezut c a fost vena safen mic i structura a fost legat si rana inchisa. A doua zi pacientul a fost trimis acasa, dar a revenit la clinica dup 2 sptmni plangandu-se de probleme de mers pe jos. La examenul nu a fost lipsa de dorsiflexion, o tulburri senzoriale pe aspectul exterior al piciorului i de picioare, i pierdem evident a mu chilor fibular. Ca pacientul a mers pe jos a fost trt ntre etape. Un diagnostic clinic de scaderea febrei a fost fcut i o leziune comun nervului fibular a fost diagnosticat. Prejudiciului a avut loc la momentul interven iei chirurgicale. n fosa poplitee sunt artera poplitee, poplitee vena, si nervul sciatic ( i diviziile sale). Artera poplitee este cel mai adnc structura. Vena poplitee este superficial la artera i nervul sciatic este superficial la vena (fig. 6.133). Important, nervul sciatic mparte n vrful fosa poplitee. Nervul tibial continu n fosa poplitee jos. Comun nervul fibular trece lateral adiacent femural musculare biceps pentru a deveni superficial i nf ura i n jurul gtului peroneu. Sa concluzionat c chirurgul a ligat accidental comun nervul fibular degrab dect vena safen mic, astfel producnd simptomele acest pacientului.

To remove this notice, visit:

Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping

cazul 2 Prejudiciu genunchi n comun Un tnr se bucura de un schi week-end lung la o statiune de schi european. n timp ce curse un prieten a prins o margine interioar de schi drept. El a pierdut echilibrul i a czut. n timpul tambur lui a auzit un clic sonor. Dup recuperarea de la su deversare, el a dezvoltat durere imens n genunchiul drept. El a fost n imposibilitatea de a continua schi pentru acea zi i de timp sa ntors la cabana lui genunchiul sa umflat n mod semnificativ. El a mers imediat pentru a vedea un chirurg ortoped. Chirurg ortoped analizat cu aten ie mecanismul de prejudiciu. Omul a fost la schi n jos pe panta cu ambele schiuri n paralel. Gleznele au avut loc rigid n cizme i genunchii au fost u or flexat. O pierdere de moment de concentrare a dus la schior prinderea marginea interioar de schi drept. Acest efect a fost de a for a de ncrcare i vi el n rota ie extern. Mai mult, genunchiul a fost for at ntr-o pozi ie valgus (se nclin lateral departe de linia mediana) i schior scazut. Ambele schiuri au fost deta ate de la cizme ca legturile ia eliberat. O serie de structuri n interiorul articulatiei genunchiului au fost avariate secven ial.

Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor

Ca genunchi a intrat n rota ie extern i valgus, ligamentului ncruci at anterior a devenit ntins www.foxitsoftware.com/shopping ac ioneaz ca un punct de sprijin. Ligamentului colateral tibial a fost subliniat i compartimentul lateral al genunchiului comprimat. Ca for a crescut ligamentul colateral tibial a fost rupt (Fig. 6.134A i 6.134B), a a cum a fost meniscului medial (Fig. 6.134C). n cele din urm, ligamentului incrucisat anterior, care a fost ntins, a dat cale (Fig. 6.135A i 6.135B). Comun a devenit umflat cteva ore dup aceea. Perturbarea a ligamentului incrucisat anterior caracteristic produce tumefiere comun.Ligament este extrasynovial i intracapsulare i are o vascularizatie bogata. Ca ligament a fost rupt-l rupt n comun. Snge din lacrima irita membrana sinoviala i intr, de asemenea, comun. Ace ti factori produc treptat umflarea articulatiei peste orele care au urmat cu o acumulare semnificativ de lichid n cavitatea comune. Pacientul a avut o reconstructie chirurgicala a ligamentului incrucisat anterior. Este dificil de a gsi o substan de om, care poate ac iona n acela i fel ca i ligamentului ncruci at anterior i demonstreaz acelea i propriet i fizice. Chirurgii au inventat metode ingenioase de reconstructia ligamentului incrucisat anterior. Dou dintre cele mai frecvente metode folosesc tendonului patelar i hamstrings cu care a reconstrui ligament. Pacientul a avut proceduri chirurgicale suplimentare. Ligamentului colateral tibial a fost explorat i resutured. Folosind tehnici arthroscopic, ruptura meniscului medial n a debridate pentru a preveni alte complica ii.

To remove this notice, visit:

Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping

Cazul 3 Fractura de gt din femur O femeie de 72 de ani, a fost admis la camera de urgen , dup care se ncadreaz la domiciliu. Ea sa plns de o durere severa in coapsa dreapta i a remarcat echimoze pe partea dreapt a fe ei. La internare, sa constatat c pacientului piciorul drept a fost mai scurt dect piciorul stng i rotit extern. O prim serie de investiga ii au fost efectuate, inclusiv o radiografie clar a bazinului. Radiografie clar a pelvisului au demonstrat o fractura deplasata prin regiunea midcervical dreapt a gtului de femur. Scurtarea aparent i rota ia extern a piciorului de pe examenul clinic au fost contabilizate de spasm al musculaturii de conectare a bazinului la trochanters i femurului proximal. A muschilor care inconjoara articulatia soldului cel mai mare grup este grupul adductor (adductor lung, brevis, i Magnus) i psoas majore. Insertii majore psoas pe trohanterului mai mic i ac iunea sa este de a roti extern i aduct old. Punctul de sprijin al ac iunii de psoas major este capul femural n acetabul. Cu toate acestea, atunci cnd nivelul colului femural este deta at ac iunea sa primordial trage femurului proximal i n rota ie extern. Rota ia extern este amplificat de spasm in muschi aductori. Teste medicale extinse a fost necesar inainte de interventia chirurgicala. Este important s ne amintim c pacien ii vrstnici pot avea o serie de boli coexistente. Pacientul a suferit apoi o hemiartroplastie. Hemiartroplastiei este o procedur chirurgical n care capul femural este eliminat din acetabulum. Col femural este tiat aproape de trochanters i cavitatea medulara a arborelui femural este alezat. Un sold protezei de metal este introdus n cavitatea medulara a femurului i eful proteza este plasat n acetabulum, n care se articuleaz. Important, acetabulum nu este nlocuit n cazuri simple, de i un acetabul proteza poate fi introdus dup caz clinic. O artroplastie a fost singurul procedeu care ar putea fi realizat. Alimentarea cu snge a capului femural este de la trei surse, artera din cadrul ligament de cap de femur, vase din cavitatea medulara, si vasele profunde la sinoviala ruleaz n retinacula a capsulei fibroase a articulatiei soldului. Cu cre terea vrstei, cavitatea medulara sufer nlocuirea gras al maduvei rosii normal, astfel nct atenuarea furnizarea de sange medular. Artera n ligament de cap de femur, de asemenea, devine mai atenuat i acest lucru este adesea asociat cu boala arteriala aterosclerotice Din pcate, for Interkultureller Austausch www.grenzenlos.or.at pacient, alimentarea cu Sange unic la Capul femurului o Fost principiul intermediul Vaselor din retinacula fibre, de ingrijire sau sec ionat la momentul fracturii. DACA pacientul a avut o fractura intertrohanteriana version Schimb, vasele ale fibrelor retinacula Nu ar fi Fost deteriorat si o alta abordare a fixrii chirurgicala ar putea fi realizat fara a fi necesar o hemiartroplastiei. Pacientul sunt osteoporoza. Osteoporoza Este o afectiune comuna de ingrijire afecteaza persoanele in varsta, Dar Este mult mai Frecventa la Femeile aflate la menopauza. Mai MULTE fracturi de col femural la pacien ii vrstnici APAR DIN cauza puterea de operare Este REDUS version mod semnificativ atunci cand Este osteoporotice. Alte site-uri Comune-a scris fracturi osteoporotice se numr raza distal si vertebre thoracolumbar.

Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping

cazul 4 Tromboza venoasa profunda O femeie de 28 de ani, a fost vzut de medic de familie ei pentru o sarcin de rutin de check-up la vrsta gesta ional 36 sptmni. Nici pacientul, nici medicul de familie a avut orice probleme legate de sarcina. Cu toate acestea, pacientul a fcut plng de umflarea unilaterale de piciorul stng, care a crescut treptat n cele 2 zile anterioare. Mai mult, seara nainte de o vizit a dezvoltat unele durere ascutita in piept, care a fost exacerbat de respira ii adnci. Medicul de familie a ordonat o ecografie duplex a sistemului venos piciorul stng. Scanare cu ultrasunete a arborelui vascular poate demonstra fluxul i ocluzie a arterelor i venelor. Sonda a fost plasat peste vena femural stng i fr debit fost demonstrat. n plus, vena nu a putut fi comprimat i nici o modificare a debitului cu respira ia poate fi demonstrat. Unele flux a fost demonstrat n vena femural profund i n marea vena safen. Nr fluxului fost demonstrat pe toat lungimea vena femural stng, vena poplitee, iar venele tibiale. Tehnicianul scanat partea opus, unde fluxul de excelenta a fost demonstrat n cadrul sistemului de drept venos femural. n plus, atunci cnd vi el fost u or masat o mrire a fluxului fost notat. A fost posibil s se demonstreze modificarea debitului cu excursie respiratorie i venos compresie a fost satisfctoare. Un diagnostic de tromboza venoasa profunda pe partea stng extinse a fost fcut. Unii pacien i sunt mai predispuse la tromboza venoasa profunda. Trei factori majori predispune un pacient la tromboza: redus sau stagnare fluxul de sange in vene, semnificativ staz de snge (care poate fi din cauza lipsei de mi care), a redus pot s apar musculare efect pomp vi el i obstruc ie a fluxului; prejudiciu trauma peretelui venos-vena poate deteriora peretii vaselor de promovare formarea trombilor;

Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor

hypercoagulability din statele snge-hypercoagulable sunt adesea asociate cu nivele anormale www.foxitsoftware.com/shopping ale anumitor factori de coagulare, cum ar fi antitrombin III, proteina C, i proteina S. n acest pacient, de compresie din stnga venelor iliace externe de ctre uterul gravid a fost cauza probabil a staz, care a dus la tromboza venoasa profunda. Dureri in piept a fost din cauza embolie pulmonara. Emboli mici au fost aruncate off de la marginea a trombului prin inima pentru a depune n plmni. Cauza durerii mic emboli tipic pleuritica piept, care este agravat de respira ie. n izolare aceste mici embolie pulmonar poate afecta func ia respiratorie, dar ele pot fi un precursor pentru o embolie pulmonar mare i poten ial letale (Fig. 6.136). Anticoagulant a fost instituit, iar pacientul a avut o livrare lipsit de evenimente.

To remove this notice, visit:

Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor To remove this notice, visit: cazul 5 www.foxitsoftware.com/shopping Tendon rupt calcaneu Un brbat de 45 de ani, a luat recent de squash. In timpul unui joc el a ncercat un ut forehand i durere acut sever observat n clciul. El a crezut c adversarul su l-au lovit cu racheta lui. Cnd sa ntors, de i a dat seama adversarul su era prea departe pentru a-l fi lovit. n cteva minute a fost marcat umflarea gleznei. Pacientul a fost n imposibilitatea de a plantarflex piciorul i a trebuit s opreasc jocul. Dup aceea, un hematom subcutanat apreciabil dezvoltat n glezna. Posibilit ile de diagnostic includ un os sau leziunilor esuturilor moi. Un prejudiciu osos a fost exclus pentru c nu a existat nici o sensibilitate os. Pacientul a avut un prejudiciu semnificativ esuturilor moi. La o examinare a avut umflarea semnificativ a glezna cu un hematom subcutanat. El nu a putut s stea n vrful picioarelor pe piciorul drept, i n pozi ia predispuse un defect palpabil a fost demonstrat n cadrul tendonul calcaneu. Diagnosticul de ruptur de tendon calcaneu a fost fcut. Acest pacient prezint o istorie tipic de tendon calcaneu rupt i rezultatele clinice sprijini acest lucru. Imagistica prin rezonanta magnetica (IRM) a fost efectuat i a confirmat diagnosticul (Fig. 6.137). Pacientul a suferit o repara ie operativ. Tendon vindecat bine, chiar dac pacientul nu a mers napoi la joc squash.

Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor To remove this notice, visit: Cazul 6 www.foxitsoftware.com/shopping Anevrism artera poplitee Un brbat de 67 de ani a fost remarcat de a avea o mas la partea din spate a genunchiului. Masa msurat aproximativ 4 cm n diametru transversal. Pacientul a fost de altfel n form i bine i nu a avut alt istorie de note. Masa a fost rezult din una dintre structurile din fosa poplitee. n cadrul fosa poplitee exist un pachet neurovasculare care con ine nervul sciatic ( i cele dou diviziuni), artera poplitee, i vena poplitee. Exist, de asemenea, numeroase burse mici, asociate cu partea posterioar a articula iei genunchiului, muschii si tendoanele din aceast regiune. Este posibil ca aceast mas este decurg din structurile posterioare ale articulatiei genunchiului, care includ pungile sinovial, meniscuri, si muschii si tendoanele din aceast regiune. Cele mai frecvente masele demonstrat n fosa poplitee sunt un chist popliteu, un anevrism popliteal, i un chist adventitial arterial. Examenul clinic ulterioara a relevat c aceast mas a fost pulsatile i a demonstrat un zgomot (un sonor huruitul fcut de ctre fluxul sanguin turbulent) la auscultatie. Un diagnostic de anevrism de artera poplitee a fost fcut. Un anevrism artera poplitee este o dilatare anormal a arterei poplitee. Este neobi nuit ca acesta s fie mai mare de 5 cm, deoarece simptomele apar de obicei nainte de a ajunge la aceast dimensiune. Spre deosebire de anevrisme in alta parte a corpului istoria naturala a anevrisme popliteal este de a emboliza, cu pictura murala trombilor ischemie produce distal de leziune, mai degrab dect ruptura. Este obligatoriu s se examineze restul de copac arteriale, la pacien ii cu un anevrism popliteal, deoarece anevrisme pot fi bilateral i exist o asociere cu anevrisme aortice abdominale. Celelalte posibilit i de diagnostic includ un chist popliteu i un chist adventitial. Un chist popliteu (chist Baker) este un outpouching sinovial care rezult din aspectul posteromedial a articulatiei genunchiului. Membranei sinoviale a outpouches genunchi comune ntre eful medial al gastrocnemian i a tendonului semimembranos s mint medial n fosa poplitee. Ocazional, se urmre te inferior s se ntind n i n jurul tendoanele care formeaz anserinus PSE (Sartorius, gracilis, i semitendinosului). Un chist adventitial arterial este o structur chistic mai pu in frecvente care rezult din peretele arterei. O investiga ie cu ultrasunete a fost efectuat. Folosind ultrasunete timp real dimensiunile de anevrism popliteal s-au caracterizat i fluxul n vasele a fost demonstrat. Mai mult, un chist popliteu i chist adventitial au fost complet excluse. Pacientul a suferit o excizie i grefa interpunerea chirurgicale i a fcut o recuperare lipsit de evenimente.

Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping

Cazul 7 Anterior lacrima ligament talofibular Un tnr alergtor pe distan e lungi a prezentat la medicul ei cu un edem acut n jurul partea laterala a glezna ei. Acest prejudiciu a avut loc imediat dup ce execut accidental ntr-o groap n asfalt. O glezna fracturat a fost suspectat. Radiografiile antero-posterioare si laterale ale gleznei nu au eviden iat nici un prejudiciu os de cont pentru umflarea tesuturilor moi pacientului. Pacientul a fost dat o pereche de crje, analgezice, i-a spus s se odihneasc. Un diagnostic de o entorsa simplu a fost fcut. n sptmnile care au urmat, umflarea i edem n esutul moale al gleznei a sczut, iar pacientul a nceput s curg, dar a men ionat c glezna pstrat a da drumul. Sa dus la un chirurg ortoped de evaluare suplimentare. Nu a fost un test pozitiv sertar anterior de glezna comune. n aceast etap, este important s se revizuiasc mecanismul de prejudiciu. De obicei atunci cnd ruleaz pe o suprafa tare faza final a mpinge implic pe supina ie al piciorului. n cazul n care piciorul este prins ntr-o groap sau divot aceast manevr supinating continu i inverseaz glezn n plantarflexion. Acest lucru pune presiune semnificativ asupra complexului ligamentar lateral i, avnd n vedere circumstan ele adecvate ntrerupere (n ordine) a structurilor ligamentare are loc de la anterior spre posterior. n primul rnd, ligamentul talofibular anterior este perturbat urmat de ligament calcaneofibular, apoi ligamentul talofibular posterior. Ca fiecare dintre aceste ligamente este perturbat de severitatea leziunilor esuturilor moi este mbunt it semnificativ i ansa de instabilitate glezna permanent este crescut. La examenul orice test pozitiv sertar anterior de glezna (4-5 mm fa de partea opus) sugereaz o leziune a ligamentului talofibular anterior. Anterior ligament talofibular poate fi evaluat prin plasarea piciorul n plantarflexion marcat. Dac exist peste 10 din diferen ntre piciorul afectat i nonaffected, o ntrerupere anterior ligament talofibular este suspectat. Este extrem de rar pentru toate cele trei ligamente s fie perturbate i dac este a a, exist, de obicei, alte leziuni semnificative gleznei. Imagistica prin rezonanta magnetica (IRM) a fost efectuat pentru a evalua daune ligament. RMN-ul este excelent pentru demonstrarea medial si lateral complexe ligament la glezna, precum i esuturile moi care sustin oasele piciorului posterior. Din pcate pentru acest pacient a existat o rupere a ligamentului talofibular anterior (fig. 6.138), care trebuia s fie reparate chirurgical.

Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping

Membrelor superioare Cazul 1 Problema umr dup ce a czut de pe o mn ntins Un brbat de 45 de ani sa prezentat cu durere i slbiciune de umrul drept. Durerea a nceput dup o cdere pe mna ntins aproximativ 6 luni nainte. Pacientul a amintit cu unele sensibilitate umr minore, dar nu alte simptome specifice. El a fost altfel n form i bine. La examenul de umr, a fost marcat de pierdere a mu chilor n foselor supraspinous i infraspinous. Pacientul a constatat ini ierea de rpire dificil i acolo a fost o slbiciune de rota ie lateral a humerusului. Muschii pierdut au fost supraspinosului i infraspinatus. Cauza a masei musculare a fost desuetudine. Atrofie musculara (pierdem) are loc printr-o varietate de afectiuni. Atrofia nentrebuin are este una dintre cele mai frecvente cauze. Exemple de atrofie desuetudine includ pierderea de mas muscular dup imobilizare fracturi n ghips. Efectul opus poate fi demonstrat, de asemenea, atunci cand muschii sunt suprasolicitate devin mai consistente (hipertrofie). Supraspinosului i infraspinatus muschii sunt furnizate de ctre nervul suprascapular (C5, C6), care provine din trunchiul superior al plexului brahial. Avnd n vedere c numai aceste muschii au fost implicate, este foarte probabil ca atrofie musculara este cauzata de denervare. Denervare poate duce la o sec ionare nerv direct, compresia nervului sau un efect farmacologic asupra nervului. Site-ul tipic pentru compresia nervului suprascapular este notch spinoglenoid (mai mare scapulo cresttur), pe marginea lateral a coloanei vertebrale a scapulei adiacent articula iei glenohumerale. Notch este delimitat de esut moale, care creeaz un spa iu fix prin care nervul suprascapular trece. Pacientului aparent rni minore deteriorat labrum glenoid fibrocartilaginous, care a permis un chist de a forma i de a trece de-a lungul frontierei anterosuperior a omoplatului pentru a intra n cresttura spinoglenoid. Chistul extins apoi n sus, astfel nct comprimarea nervului suprascapular. Excizia chirurgicala a labrum glenoidiene deteriorat i eliminarea mbunt it simptomele pacientului.

Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor To remove this notice, visit: cazul 2 www.foxitsoftware.com/shopping arip de omoplat O femeie de 57 de ani, a suferit o mastectomie dreptul de a cancerului de san.Act chirurgical raportat c toate esutului mamar au fost nlturate, inclusiv procesul axilare. n plus, chirurgul a fost disecat toate ganglionii limfatici n axila cu grsimea lor nconjurtor. Pacientul a fcut o recuperare lipsit de evenimente. La prima ntlnire follow-up, so ul pacientului a spus chirurgul c ea a dezvoltat acum o osos vrf pe spatele ei. Chirurgul a fost intrigat i a cerut pacientului pentru a descoperi acest Spike. La examinare, vrful a fost unghiul inferior al omoplatului, care prea s fie lipit posterior. Cre terea bra ele accentuat aceast structur. Grani a medial de scapula a fost accentuat i sa constatat c nu a fost o pierdere de cea mai mare parte a mu chiului serratus anterior, care se ata eaz de vrful scapulei. Nervul la acest muschi a fost deteriorat. In timpul operatiei de pe axila, nervul lung toracice a fost deteriorat n timp ce trecea pe peretele toracic lateral pe suprafa a exterioar a serratus anterior, doar adnc n piele i fascia subcutanat. De i este pu in probabil ca pacientul se va mbunt i, deoarece nervul a fost sec ionat, ea a fost fericit c ea a avut o explica ie adecvat pentru Spike.

cazul 3 Brahial blocarea nervului plexului Un chirurg a dorit s efectueze o procedur complex pe incheietura mainii pacientului i a ntrebat anestezistul dac bra ul ntreg ar putea fi amor it, n timp ce pacientul a fost treaz. n 20 de minute anestezist a efectuat procedura dup injectarea a 10 ml de anestezic local in axila. Chirurgul a mers mai departe cu func ionarea i pacientul nu simt un lucru. Anestezic a fost injectat n teaca axilar. Ar fi aproape imposibil pentru a anestezia ncheietura minii n antebra , deoarece anestezic local ar trebui s fie plasate cu precizie n jurul ulnar, mediana, i nervii radial. n plus, toate ramurile cutanate ale antebra ului ar trebui, de asemenea, s fie anesteziat individual, care s ia o cantitate considerabil de timp i, probabil, la anestezie subtotal. Nervii membrelor superioare provin din plexului brahial, care nconjoar artera axilar n axila. Important, artera axilar, vena axilar i plexului brahial se afl n mnec, ca acoperire a fasciei, numit teaca axilar. Prin injectarea de anestezic n spa iul nchis de teaca axilar, toate a nervilor plexului brahial au fost paralizate.

Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor

Este posibil cu bra rpit un pacient i rotit extern (palma in spatele capului), pentru a palpa uwww.foxitsoftware.com/shopping or artera axilar i, prin urmare, a localiza pozi ia de teaca axilar. Odat artera axilar a fost identificat, un ac mic poate fi plasat lng nav i anestezic local poate fi injectat pe ambele pr i ale acestuia. Cele locale piese anestezic de-a lungul teaca axilar n aceast regiune.Plexului brahial nconjoar artera axilar este, prin urmare, complet anesteziat i un bloc eficace anestezic local este atins. Ar putea exista complicatii? solicit pacientului. Complicatiile posibile sunt un vrf ac direct din ramurile plexului brahial, deteriorarea artera axilar, iar injectarea arteriala accidentala a anestezicului local. Din fericire, acestea sunt rare in mainile pricepute.

To remove this notice, visit:

Cazul 4 Complicatie a unui prim coast fracturat O femeie de 25 de ani, a fost implicat ntr-un accident de autovehicul i aruncat de pe motocicleta ei. Cnd ea a fost admis la camera de garda, era incon tient. S-au efectuat o serie de teste si investigatii, unul dintre care a inclus radiografia toracica. Medicul curant a observat o fractur complex a primei coaste din stnga. Multe structuri importante care furnizeaz trece membrelor superioare peste coaste I. Este important pentru a testa nervii care furnizeaz bra ul i mna, de i acest lucru este extrem de dificil de a face la un pacient incon tient. Cu toate acestea, unele reflexe musculare poate fi determinat cu ajutorul unui ciocan tendon. De asemenea, ar putea fi posibil s se testeze pentru reflexe durere la pacien ii cu niveluri modificate con tient. Palparea arterei axilare, artera brahiala, artera radiala, i impulsuri arterei ulnar este necesar din cauza unei fracturi a primei coaste poate rupe i dezgoli artera subclavie, care trece peste ea. O scurgere piept a fost introdus imediat, deoarece pulmonar au prbu it. Fracturat primei coaste au deteriorat viscerale pleurae i parietal, permitand aerului de la un plmn rupt de a scpa n cavitatea pleurala. Pulmonar prbu it, iar cavitatea pleural umplut cu aer, care afectarea functiei pulmonare. A fost introdus un tub ntre nervuri, iar aerul a fost aspirate la reinflate pulmonar. Primul nervur este o structura de adncime, la baza gtului. Nu este neobi nuit pentru coaste de a fi rupte dup leziuni minore, inclusiv leziuni sportive. Cu toate acestea, am coaste, care se afl la baza gatului, este inconjurat de muschii si tesuturile moi, care i ofer protec ie considerabil. Prin urmare, un pacient cu o fractur de prima nervur a fost, fr ndoial, supus unei for e considerabile, care are loc, de obicei, ntr-un prejudiciu decelerare. Alte leziuni ar trebui s fie ntotdeauna cutat i pacientul trebuie s fie gestionate cu un nivel ridicat de ngrijorare pentru gt profund i leziuni mediastinale.

Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor To remove this notice, visit: Cazul 5 www.foxitsoftware.com/shopping Sindromul de tunel carpian O femeie de 25 de ani, a prezentat un chirurg mn cu amor eal i furnicturi la nivelul degetul mare i arttor i degetul mijlociu. n cazul n care chirurgul a examinat pacientul, ea a remarcat pierdem din mu chi de eminen a tenar, lipsa de rpire a degetului mare de la comun metacarpofalangiene, i lipsa de opozi ie a degetului mare. Ea a diagnosticat o paralizie nervului median. Constatarile clinice sunt severe i indic o leziune a nervului median. La o examinare mai mult, nici o anomalie sau disfunctie a muschilor flexori ai antebra ului a fost gsit. Chirurgul suspectate leziuni ale nervului a fost de la ncheietura minii. Pacientul a negat orice antecedente de leziuni la ncheietura minii i nu se plng de disconfort localizate. Chirurgul apsat pe zona de retinaculului flexor cu degetul ei, aceasta a produs senza ie de furnicturi i amor eal a crescut n cifre laterale ale pacientului (semnul Tinel lui). Aceste constatari clinice sunt tipice pentru sindromul de tunel carpian. Nervul median, cu tendoane de flexor digitorum profundus i flexor digitorum superficialis, trece sub retinaculului flexor n tunel carpian. Acest pacient a avut o sinovial mic outpouching de la nivelul articula iilor carpiene, care au crescut. Dup cum se mrit, ea comprimat con inutul de tunel carpian, inclusiv nervul median, care produc semne si simptome. Pacientul a fost tratat. Sub un bloc de plex brahial nervoase anestezie, o simpla incizie a fost fcut pentru a mpr i retinaculului flexor i elibera i presiunea din interiorul tunelului carpian. La o examinare a pacientului la urmarirea 6 sptmni mai trziu, a existat o cre tere demonstrabil n vrac musculare i simptomelor de mn au disprut.

cazul 6 Imobilizarea extensor digitorum Dup o zi grea de studiu, doi studen i medicale au decis s se ntlneasc pentru cafea.Mai senior student a spus la boboc care l-ar pariu de 50 $ pe care el nu putea ridica o cutie de chibrituri cu un deget.Boboc pus 50 dolari pe mas i pariul a fost pe.Student la medicina senior a spus student n anul nti pentru a face un pumn i pune i-l ntr-o pozi ie n jos palmier, astfel nct falangele mijlocii ale degetelor au fost n contact direct cu bara de contor. I sa spus apoi s se extind degetul mijlociu, astfel nct acesta blocat nainte men innd n acela i timp falangele de mijloc a degetului arttor, degetul inelar, iar degetul mic pe suprafa a bara. O cutie de chibrituri a fost pus pe partea de sus a degetului mijlociu student n anul nti i i sa spus s-l rsturna. El nu a putut. El a pierdut 50 de dolari.

Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor

Extinderea a indicelui, de mijloc, inel, iar degetele mici se efectueaz de ctre extensor muscuwww.foxitsoftware.com/shopping lare digitorum. Plasarea pumnul ntr-o pozi ie palma n jos pe mas i apsnd falangele mijlocii pe masa imobilizeaz n mod eficient ac iunea digitorum extensor. Prin urmare, boboc a fost n imposibilitatea de a ridica degetul mijlociu (care a fost lipit). Este important s ne amintim c n cazul n care aceast procedur se realizeaz lsnd indexul sau degetul mic liber s se mi te, ei fac. Acest lucru se datoreaz faptului c aceste dou cifre sunt extinse nu numai de extensor musculare digitorum, dar, de asemenea, de indicis extensor i extensori digitalizarea muschii minimizarea, respectiv.

To remove this notice, visit:

cazul 7 Tendon supraspinosului Torn O femeie de 70 de ani, a prezentat un chirurg ortoped cu dureri de umr drept i e ecul de a ini ia rpirea de umr. Examinarea ulterioara a relevat pierderea de mas muscular n fosa supraspinous.Musculare supraspinosului a fost deteriorat. Rpire a humerusului la nivelul articula iei glenohumerale este ini iat de ctre mu chi supraspinosului. Dup umr a fost rpit la 10-15 , mu chiul deltoid continu mi care. Pacientul a fost capabil de a rpi bra ul prin scderea i nclinarea articula iei glenohumerale inferior pentru a permite deltoid a ob ine avantajul su mecanic. Pierderea de mas muscular n fosa supraspinous sugerat atrofie musculara. Atrofie muscular apare atunci cand un muschi nu este utilizat.Chirurg ortoped crezut c a existat o ruptur a tendonului supraspinosului sub acromion. Dac acest lucru a fost a a, ar fi atrofie musculara. Diagnosticul a fost confirmat prin ecografie. Pacientul a fost a ezat pe un scaun i umrul drept a fost descoperit. Mna pacientului a fost plasat pe fesa dreapta, o pozi ie care ac ioneaz pentru a roti extern i extinderea umr, expunnd tendonul supraspinosului de examinare ecografie.Ultrasunete a artat un tendon rupt complet cu lichid n subacromial subdeltoidiana Bursa (Fig. 7.123). Pacientul a fost supus unei interven ii chirurgicale reparatorii i a fcut o recuperare bun.

Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor To remove this notice, visit: Cazul 8 www.foxitsoftware.com/shopping Cum de a examina mn Un rezident a fost solicitat s efectueze o evaluare clinica de mana unui pacient. El analizat urmtoarele: Sistemului musculo-scheletic Sistemului musculo-scheletice include oase, articula ii, mu chi, tendoane i. Rezident uitat pentru anomaliilor i irosirea musculare. Stiind care sunt irosite zone identific nervul care le furnizeaz. Ea a palpat oasele individuale i palpat scafoid cu ncheietura minii n abaterea ulnar. Ea a examinat mi carea articula iilor, deoarece acestea pot fi limitate de boala in comun sau incapacitatea de contractia musculara. Circula ie Palparea impulsuri att radiale i ulnare este necesar. Rezident cautat pentru a reveni capilare pentru a evalua ct de bine a fost perfuzat mn. Examinarea nervilor Cele trei nervi principale pentru mn trebuie testate: Nervul median Nervului median inerveaz pielea de aspectul palmare din cifrele laterale trei i jumtate, dorsal a falangei distale, jumtate din falangelor mijloc ale acelea i degete, i o cantitate variabil de partea radial a palmier de mna. Nervului median daunele rezultate n irosirea de eminen palm a minii, lipsa de rpire a degetului mare, i lipsa de opozi ie a degetului mare. Nervului ulnar Nervul ulnar inerveaz pielea de pe suprafe ele anterioare i posterioare ale degetului mic i partea ulnara a degetului inelar, pielea peste eminen a hypothenar i o f ie de piele similar posterior. Uneori, nervul ulnar inerveaz toate pielea de pe deget inelul i partea ulnar a degetului mijlociu. Un nervului ulnar rezultate paralizie la irosirea de eminen hypothenar, flexie absent a articula iilor interfalangiene distale ale degetelor mici i inel, i rpire absent i aduc iune a degetelor. Degetul mare este afectat. Nervului radial Nervul radial inerveaza o zona mica de piele pe partea laterala am metacarpiene i partea din spate a primului spa iu web. Nervului radial produce, de asemenea, extinderea ncheietura minii i extinderea articula iilor metacarpofalangiene i interfalangiene i a cifrelor. O examinare foarte simplu ar include teste pentru a nervului median de opozi ie a degetului mare, pentru a nervului ulnar de rpire de cifre, i pentru nervul radial de prelungire a minii i a degetelor i senza ie de pe partea din spate a primului spa iu web.