Utilizao da Escala de Coma de Glasgow e Escala de Coma de Jouvet para avaliao do nvel de conscincia

Elaine Cristina S. Muniz* M rc ia Cr is tin a Ap arec id a Thomaz* Mrcia Yassumi Kubota*

Luciana Cianci* Regina Marcia Cardoso de Sousa**

MUNIZ, E.C.S. et al. Utilizao da escala de coma de Glasgow e escala de coma de Jouvet para avaliao do nvel de conscincia. Rev.Esc.Enf.USP, v.31, n.2, p.287-303, ago. 1997.

A Escala de Coma de Glasgow (ECGI) e a Escala de Coma de Jouvet (ECJ), so duas escalas usadas na avaliao da conscincia em nosso meio. A anlise e o uso dessas duas escalas tm indicado que elas se complementam, sendo a ECGI mais sensvel mudanas nos rebaixamentos mais intensos da conscincia e a ECJ nos estados mais prximos do normal. O presente estudo teve como objetivo comparar os resultados obtidos na avaliao do nvel de conscincia no uso dessas duas escalas. A comparao foi realizada num estudo prospectivo com 48 pacientes maiores de 18 anos internados em trs unidades gerais de terapia intensiva de diferentes hospitais privados do Municpio de So Paulo. As avaliaes foram realizadas pelos pesquisadores diariamente, sendo as duas escalas aplicadas seqencialmente uma outra no tempo de aproximadamente 5 minutos. Cada uma das escalas foi aplicada em 106 avaliaes realizadas e os resultados mostraram uma diferena estatisticamente significativa entre a ECGI e a ECJ na indicao de alterao de nvel de conscincia. Em 37,74% das avaliaes realizadas com a ECJ houve indicao de alterao do nvel de conscincia, enquanto que na ECGI a alterao era apontada em apenas 23,58% das avaliaes. Outra observao importante no uso de ambas escalas, foi que em indivduos com escores na ECGI entre 9 e 11, a indicao de alterao de nvel de conscincia foi mais acentuada pela ECGI e naquelas com escores na ECGI entre 12 e 15 a ECJ indicou mais acentuada alterao de nvel de conscincia. No uso da ECGI houve aplicao do no testvel (NT) em 20% das avaliaes realizadas, no ocorrendo inviabilidade de aplicao de indicadores na ECJ. Entretanto, acredita-se que condies especficas do grupo estudado favoreceram esse resultado, assim como, caractersticas especficas de grupos de pacientes podem favorecer o uso de diferentes escalas para avaliao de nvel de conscincia. A escolha final entre escalas desse tipo deve considerar as caractersticas peculiares e condies da clientela a ser avaliada e no preferncias individuais ou de departamentos de servios de sade. UNITERMOS: Avaliao do nvel de conscincia. Escala de Coma de Glasgow. Escala de Coma de Jouvet.

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Alunas do X Curso de Especializao em Enfermagem em Cuidados Intensivos da EEUSP Professor doutor do Departamento de Enfermagem Mdico-Cirrgica da EEUSP

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Considerando o conceito que o nvel de conscincia" o grau de alerta comportamental que o indivduo apresenta"', nota-se uma grande possibilidade de variao desse parmetro em pacientes. Em conseqncia, no cotidiano da equipe de sade se faz necessrio a utilizao de escalas que permitam a padronizao da linguagem utilizada para facilitar a comunicao oral e escrita dessas informaes, bem como, estabelecer um slido sistema que seja capaz de acompanhar a evoluo do nvel de conscincia do paciente. Vrias escalas tm sido propostas 1,4,8,9 sendo que todas elas baseiam-se em analisar o paciente e dar um escore que propicie uma idia global da condio do nvel de conscincia, momento a momento. Apesar da importncia dessas escalas, deve-se levar em considerao que instrumentos para avaliar algo to complexo quanto a conscincia apresentam limitaes as quais devem ser evidenciadas, para propiciar seu mais adequado uso na prtica clinica. Essas limitaes variam desde a discordncia no escore de um mesmo paciente quando feito por diferentes profissionais, at o fato que escalas analisam vrios parmetros dando um escore total formado pela soma dos mesmos. Assim um mesmo escore total pode refletir situaes clnicas distintas. Outro fator a ser considerado que os itens de uma escala e sua valorao no podem refletir de forma fidedigna, em todas as situaes, as funes alteradas relativas conscincia. H portanto, indicao diferenciada para o uso de escalas a qual deve ser cuidadosamente analisada. Em nosso meio vimos com freqncia a utilizao da Escala de Coma de Glasgow (ECG1); essa escala foi publicada pela primeira vez pelos autores TEASDALE; JENNETT9 , sendo elaborada para propor consistente avaliao clnica do nvel de conscincia dos pacientes com dano cerebral. Um escore menor que 8 comumente aceito como ponto crtico das alteraes do nvel de conscincia e como a pontuao que define um indivduo em estado de coma' . A aplicao dessa escala rpida, de fcil compreenso e permite concordncia entre avaliadores. Por isso, ela tem sido usada freqentemente, principalmente nos quadros agudos e de trauma. Nessa escala a maior dificuldade est no indicador melhor resposta motora, para diferenciao entre os itens: padro flexor, retirada inespecfica e localiza estmulos. Outra escala tambm elaborada para a avaliao do nvel de conscincia a Escala de Coma de Jouvet (ECJ), utilizada com menor freqncia que a Escala de Coma de Glasgow na prtica diria, porm com a vantagem de permitir certa correlao anatmica com os parmetros avaliados. Esta escala foi utilizada para estudos dos estados de conscincia que se seguem ao estado de coma (estado vegetativo persistente), porm existem experincias de sua utilizao nos estados agudos' . Nessa escala so avaliados dois parmetros: perceptividade (funo cortical) e reatividade (funo da formao reticular ativadora ascendente - FRAA). Tem-se atribudo seu pouco uso a sua mais difcil aplicabilidade. Aps conhecer-se e analisar-se essas duas escalas para avaliao do nvel de conscincia pode-se compreender as observaes de RABELLO7 :..." nossa
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impresso que elas se complementam. Assim, nos rebaixamentos mais intensos "a ECG1 permite medir flutuaes mais acuradamente. J em estados prximos do normal tem a ECJ maior possibilidade de analisar flutuaes pois analisa melhor a funo cortical". Essas observaes expressam a motivao do presente estudo delineado a partir do seguinte objetivo: comparar os resultados obtidos na avaliao do nvel de conscincia na ECG1 e ECJ.

1 METODOLOGIA
Procedimento para Coleta de Dados O presente estudo foi realizado em trs Unidades de Terapia Intensiva do tipo geral, de diferentes hospitais privados do municpio de So Paulo. As unidades tinham 10, 20 e 19 leitos, perfazendo um total de 49 leitos. Foram includos nesse estudo todos os pacientes maiores de 18 anos internados nessas unidades, no perodo de 02.10.95 20.10.95, excluindo-se para avaliao aqueles que se encontram sedados ou sob efeito anestsico. Os dados foram coletados pelas pesquisadoras utilizando instrumento prprio (ANEXO I). Aps ser verificado atravs dos pronturios dos pacientes, se estes atendiam os critrios de incluso no estudo, foi realizado avaliao individual do nvel de conscincia. Essa avaliao foi feita diariamente, aplicando a ECG1 e a ECJ seqencialmente uma outra. A aplicao das duas escalas levou cerca de 5 minutos. O instrumento apresenta-se na forma de ficha, e contm duas partes: a) Parte 1- identificao do paciente, composta por dados de caracterizao da populao em estudo. b) Parte 2- quadro para registrar os resultados das avaliaes de conscincia realizadas de acordo com os critrios da ECG1 e da ECJ.

Critrios de Aplicao das Escalas

Escala de Coma de Glasgow (Anexo II) Os indicadores utilizados nessa escala so: - abertura ocular, melhor resposta verbal e melhor resposta motora. Cada um desses indicadores foram avaliados independentemente e o paciente recebeu uma pontuao considerando a melhor resposta apresentada e os critrios para aplicao dessa escala, descritos a seguir.
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No indicador abertura ocular o paciente recebe na ECG1 pontuao que varia de 1 4. 0 indicador abertura ocular est diretamente ligado aparncia de viglia que um parmetro de avaliao do funcionamento do mecanismo de ativao da crtex cerebral, ou seja, da FRAA. Esse indicador permite a incluso da resposta do paciente em quatro itens: - abertura espontnea (04); - abertura com estmulos verbais (03); - abertura com estmulos dolorosos (02); - resposta ausente (01). No indicador melhor resposta verbal os pacientes recebem na ECG1 pontuao que varia de 1 5. A resposta verbal quando presente de forma coerente indica o mais alto grau de integrao do Sistema Nervoso Central. Neste indicador a comunicao verbal do paciente categorizado nos itens a seguir: - orientado (05), que se refere aos indivduos orientados em tempo, espao e pessoa; - confuso (04), inclui indivduos capazes de manter a conversao, porm de forma imprpria e desorientada; - palavras inapropriadas (03), muitas vezes blasfmias; - sons ininteligveis (02); - resposta ausente (01), esta ltima pontuao s atribuda quando aps varias estimulaes dolorosas no se obtm nenhuma resposta. Na ECG1, no indicador melhor resposta motora dada a pontuao de 1 6. Este indicador apresenta os seguintes itens: - obedece comandos verbais (06), isso significa que o paciente capaz de obedecer a comandos simples; - localiza estmulos (05); localiza e procura remover a fonte de estmulo doloroso; - retirada inespecfica (04), o indivduo retira o estmulo doloroso mediante flexo do membro estimulado, numa resposta reflexa; - padro flexor (03) responde em flexo anormal conhecida como rigidez de decorticao, apresenta resposta ao estmulo doloroso caracterizada por aduo do ombro e flexo do antebrao sobre o brao, acompanhada de flexo de punho e dedos, e extenso do membro inferior ipsolateral; - padro extensor (2), extenso anormal ou rigidez descerebrada, implica na presena de hiperextenso dos membros, rotao de membro superior e flexo de punhos; - resposta ausente (1), no apresenta nenhuma resposta, mesmo mediante a estmulo doloroso. Nos casos de inviabilidade de aplicar alguns dos indicadores da ECG1, foi anotado no item o no testvel (NT). A pontuao final dada na ECG1 foi a soma dos valores de cada indicador que foi possvel de avaliao. Escala de Coma de Jouvet (Anexo III) Nessa escala so avaliados dois parmetros: -perceptividade e reatividade. Dentro do parmetro reatividade considerada a reatividade inespecfica; especfica e autonmica. Os indicadores utilizados para essa avaliao so os apresentados por Jouvet para realizao da avaliao clnica e incluem: execuo de ordem escrita; orientao no tempo e espao; execuo de ordem verbal e reflexo de "blinking" - na avaliao da perceptividade. Para avaliao de reatividade inespecfica
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verificada a presena de reao orientada e reao de despertar. A reatividade especfica ou reao dor determinada a partir da observao de mmica facial, reatividade vocal, reao de despertar, retirada de membros, perante aplicao de estmulo doloroso. A reatividade autonmica avaliada pela observao de variaes respiratrias, mudanas vasomotoras, mudanas no ritmo cardaco, mudanas no tamanho pupilar aps estimulao dolorosa. Perceptividade: Para avaliao desse parmetro aplicado os seguintes testes. O 1 teste consiste em solicitar ao paciente para obedecer uma ordem escrita: "feche os olhos" ou "ponha a sua lngua para fora". O 2 teste elaborado para testar a orientao no tempo e espao: "Voc sabe onde est? Voc sabe que dia estamos? Que ms? Que ano?". No 3 teste analisada a habilidade do paciente em obedecer um comando oral "feche seus olhos" ou "ponha a sua lngua para fora". O 4 teste para verificar e reflexo de "blinking" que consiste no fechamento dos olhos aos estmulos visuais de ameaa (5). No parmetro perceptividade o indivduo classificado em cinco categorias: P1- indivduos com nenhuma perda de conscincia, neurologicamente normais no que se refere ao nvel de conscincia. Estes pacientes devem receber pontuao mxima tambm nos itens referentes aos 3 tipos de reatividade; P2- representa "obnubilao "; estes pacientes esto desorientados no tempo e no espao ou so incapazes de obedecer a um comando escrito, porm executam ordens verbais; P3- representa o que tem sido reconhecido classicamente como "torpor". Inclui indivduos com pobre compreenso da linguagem. Para eles, uma ordem verbal precisa ser repetida muitas vezes antes de ser obedecida e mesmo assim o faz lentamente. Apresenta o reflexo de "blinking" normal; P4- refere-se a pacientes que apresentam somente resposta a "blinking"; PS- para aqueles includos nessa categoria, toda a percepo est ausente, indicando um distrbio orgnico ou funcional dos neurnios corticais. Reatividade Na reatividade inespecfica considerado reao orientada positiva, aquela reao do indivduo que quando tem seus olhos abertos, volta o olhar para o lado da cama onde ocorreu o barulho forte ou chamaram o seu nome; e a reao de despertar considerada presente quando o indivduo abre os olhos pelo estmulo de alguma manobra que realizada. Quanto a reatividade inespecfica pode-se designar o indivduo em trs grupos:
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R1- inclui os indivduos que mostram uma reao orientada positiva com seus olhos abertos e uma reao positiva de despertar com os olhos fechados; R2- inclui aqueles que perdem a reao orientada com os olhos abertos, mas puderam ainda abrir seus olhos quando desafiados; R3- inclui indivduos que perdem a capacidade de apresentar reao de despertar. Na reatividade dor pode-se dividir os pacientes em quatro grupos: D1- o grupo que apresenta reao normal. H mmica caracterstica, o choro e a retirada do membro; D2- ocorre perda da reao facial e vocal para dor, apresenta reao de despertar quando estimulado durante o sono e pode ainda retirar o membro; D3- os indivduos includos nesses grupo apresentam como reao dor somente a retirada do membro; D4- neste grupo so includos os pacientes com perda de todas as formas de reao dor. Na reatividade autonmica avaliada a resposta do sistema nervoso autnomo estimulao dolorosa. A reao dor causa um perodo de apnia seguido por uma mais duradoura taquipnia. O ritmo cardaco pode acelerar ou diminuir, freqente mudanas vasomotoras ocasionando rubor, sudorese. Midrase tambm muito comum. Neste indicador os pacientes so includos em dois grupos: V1- inclui aqueles indivduos que apresentam reaes neuro-vegetativas ao estmulo doloroso; V2- so classificados nesse grupo aqueles que nenhuma reao autonmica dor pode ser notada. A pontuao final nessa escala dada pela somatria dos nmeros que seguem as letras de cada item avaliado. Tratamento Estatstico Os dados so apresentados em nmeros absolutos e relativos em tabelas, quadros e grficos. Considerando que a somatria dos indicadores da ECG1 pode variar de 15 (indivduo neurologicamente normal quanto conscincia) at 03 (compatvel com morte cerebral) e que na ECJ, a variao de P 1R1D 1V1 (04) at P5R3D4V2 (14), sendo que o menor escore refere-se a nvel de conscincia normal e o maior escore a estado de coma profundo, optou-se por estabelecer os seguintes critrios na comparao do uso dessas 2 escalas: - foram considerados nvel de conscincia alterado Glasgow <14 e Jouvet < 5. Quando aplicado o item NT da ECG1, o indivduo foi considerado
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neurologicamente normal, quanto conscincia, se alcanasse a mxima pontuao permitida pela somatria da pontuao dos demais itens; - foram calculados os percentuais de perda de pontuao nas escalas, considerando-se as diferentes possibilidades de variao de pontuao em cada escala e os valores que indicavam indivduos neurologicamente normal quanto a conscincia. Para clculo de percentual de perda de pontuao aplicou-se as frmulas descritas a seguir. Quando utilizou-se a ECG1: % pe rda=( 15- EO ) x 100 12 Sendo que 15 representa nessa escala o valor que indica que o indivduo encontra-se normal quanto ao parmetro conscincia; EO, o escore obtido na ECG1 pelo paciente e 12 a variao existente entre a pontuao mxima e mnima dessa escala. Quando ocorreu a aplicao do NT na ECG1 esta frmula no foi utilizada. Quando utilizou-se a ECJ: simplificando, % perda = (EO - 4) x 10. % perda = (EO - 4) x 100 10 Nesta escala, o 4 o valor que indica que o indivduo est sem alterao de nvel de conscincia, EO, o escore obtido pelo paciente na ECJ e 10 a diferena existente entre pontuao mxima e a mnima dessa escala. O resultado obtido com essas frmulas, favoreceu a comparao entre as escalas quantificando a perda em relao pontuao que indicava que o paciente encontrava-se neurofisiologicamente normal quanto conscincia. As comparaes estatsticas foram realizadas pelo Teste Qui-quadrado (x2), ao nvel de significncia de 5%. Seguiu-se a indicao de BERQUO, utilizando-se o valor do Qui-quadrado com correo de continuidade2 .

2 RESULTADOS E DISCUSSES Referentes caracterizao da populao. Durante o perodo da coleta de dados as escalas foram aplicadas em 48 pacientes, sendo que destes 54% eram do sexo masculino e 46% do sexo feminino.

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TABELA 1- Caracterizao da populao segundo idade e sexo. So Paulo, 1995. S EX O IDADE

18 39 59 71 A 38 A 58 A 70 E MAIS TOTAL

MASCULINO
N 04 06 05 11 26 % 8,5 12,5 10,0 23,0 54,0 N

FEMININO
% 04 07 04 07 22 8,5 14,5 8,0 15,0 46,0

TOTAL N
08 13 09 18 48 17,0 27,0 18,0 38,0 100, 0

Como observa-se na Tabela 1, de acordo com a faixa etria tem-se a maior parte da populao indivduos maiores de 70 anos (38%) e a maioria, 56%, na faixa etria acima de 58 anos de idade (18,0% + 38,0% ). Considerando-se a distribuio segundo idade e sexo, encontrou-se predomnio de homens maiores de 70 anos, 23%. O nmero de anos de escolaridade, foi informao no obtida em 21% dos participantes do estudo, 10 indivduos. No entanto, 58% da populao estudada possua escolaridade > 4 anos, e 21% menor ou eram analfabetos (17% com escolaridade < 4 anos + 4% analfabetos). Esta ltimo ndice mostra um nvel de escolaridade diferenciado nos pacientes includos neste estudo quando comparados com a populao brasileira geral. No Brasil metade da populao acima de 10 anos no completa 4 anos de escola. Anlises de escolaridade da populao brasileira tem mostrado que 4 anos de escolaridade o requisito mnimo para que algum no seja considerado um analfabeto funcional, isto , a escolaridade de 4 anos a mnima para tornar o indivduo capaz de aproveitar de forma construtiva a educao que recebeu e de no regredir6. Considerando a importncia da escolaridade neste estudo medida que a ECJ inclui teste referente obedecer comando escrito, apresenta-se a seguir a distribuio dos 38 pacientes que conhecia-se o nmero de anos de escolaridade, verificando uma possvel associao dessa varivel com a alterao do resultado da ECJ. TABELA 2 - Pacientes segundo indicao de alterao de nvel de conscincia pela ECJ e escolaridade. So Paulo, 1995.

INDICAO DE ALTERAO (ECJ) ESCOLARIDADE SIM NO TOTAL (anos) N % N % N % <4 04 11 07 18 11 29 >4 08 21 19 50 27 71 TOTAL 12 32 26 68 38 100 2 2 X OBS = 0,00 X CRIT 5% = 3,84 Gl = 1 X2 OBS. < X2 CRIT 5% No Significante
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A TABELA 2 mostra distribuio semelhante dos pacientes quanto a indicao de alterao de nvel de conscincia, ainda confirmada na aplicao do teste Qui-quadrado. A medida que se tem indicao de distribuio semelhante dos indivduos, com e sem indicao de alterao, no uso da ECJ, afasta-se a possibilidade da interferncia da escolaridade nos resultados obtidos neste estudo. Cabe entretanto salientar, que os participantes do estudo apresentaram escolaridade diferenciada em relao a populao geral e que os 2 (4%) analfabetos participantes do estudo, um foi categorizado sem alterao de conscincia pela ECJ, por demonstrar na comunicao verbal estar orientado tmporoespacialmente, e, o outro, ainda que entubado, apresentou alterao acentuada de perceptividade e reatividade evidenciando seu estado de conscincia alterado. No que se refere ao diagnstico mdico principal, os pacientes foram agrupados segundo especialidades, conforme mostra a Tabela 3. TABELA 3 - Caracterizao da populao segundo diagnstico mdico de internao na UTI por especialidade. So Paulo, 1995. DIAGNSTICO POR ESPECIALIDADE CARDIOLOGIA PNEUMOLOGIA NEUROLOGIA NEFROLOGIA TRAUMA OUTRAS
TO TAL N 20 10 08 02 02 06 48

%
42 21 17 04 04 12 10 0

Observa-se na TABELA 3 que a maior freqncia foi dos pacientes com diagnsticos relacionados a especialidade de cardiologia (42%) seguidos por aqueles referentes pneumologia (21%). Foram considerados na categoria outras as especialidades que s apresentaram um paciente com diagnstico relacionado. Nessa categoria foram includos diagnsticos referentes especialidade de reumatologia, infectologia, hematologia, vascular, oncologia e gastroenterologia.

Dados referentes comparao das escolas de Coma de Glasgow e de Jouvet

Durante o perodo da coleta de dados a ECG1 e ECJ, foram aplicadas em 48 pacientes ocorrendo 106 avaliaes com cada um desses dois instrumentos. A mdia de aplicao das duas escalas por paciente foi de 2,5.

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TABELA 4 - Avaliaes realizadas com a ECG1 e de ECJ segundo indicao de alterao do nvel de conscincia. So Paulo, 1995. ESCALAS
NVEL DE CONSCINCIA ALTERADO NO ALTERADO
TOTAL

GLASGOW
N 25 81 106 23,58 76,42 100,0

JOUVET
N 40 66 106 37,74 62,26 100,0

X2OBS= 4,35 GL = 1

X2CRIT 5% = 3,84 X2OBS.>X2CRIT 5%

Significante
A Tabela 4 mostra que a maioria das avaliaes realizadas, no apresenta indicao de alterao de conscincia tanto atravs da ECG1 (76,42%) como na ECJ (62,26%). O nvel de conscincia depende da integridade do crtex cerebral e de sua ativao por uma estrutura do tronco enceflico chamada FRAA, localizada na regio pontomesenceflica. Para que exista uma alterao do nvel de conscincia h necessidade que ocorra: leso ou disfuno de FRAA; leso ou disfuno intensa e difusa do crtex cerebral ou ambos. Leses restritas do crtex cerebral podem levar distrbios restritos como afasia, apraxia e agnosia. Porm, graus extremos de diminuio do nvel de conscincia ou coma jamais podem ser produzidas por leses hemisfricas unilaterais isoladamente' . Indicao de alterao de nvel de conscincia ocorreu em 37,74% quando utilizada a ECJ e 23,58% no uso da ECG1. Sempre que ocorreu indicao de alterao de conscincia atravs da ECG1 foi indicada alterao pela ECJ. Entretanto, com o uso de ECJ a indicao de alterao ocorreu tambm em mais 15 das avaliaes realizadas. Para analisar a representatividade dessa diferena foi aplicado o teste do X2 admitindo um erro de primeira espcie de 5%. Resultados mostram diferena estatisticamente significativa na indicao de alterao de nvel de conscincia quando utilizou-se ECG1 e ECJ sendo que esta ltima escala mostrou-se mais sensvel para as alteraes do nvel de conscincia ocorridas. No uso da ECG1, em 20% das avaliaes houve ocorrncia de aplicao de NT, a qual sempre aconteceu em relao ao indicador resposta verbal. Segundo KOIZUMI5, "no indicador resposta verbal preciso estar atento para o no testvel. Principalmente em pacientes crticos usual a presena da entubao ou traqueostomia, impossibilitando a execuo do teste". No uso da ECJ a comunicao escrita pode substituir a oral no inviabilizando a aplicao de indicadores da escala.
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Para analisar as diferenas na indicao de alterao de conscincia pelas duas escalas calculou-se o percentual de perda em relao ao nvel de conscincia normal, considerando-se para isto somente as avaliaes que apresentam indicao de alterao em pelo menos uma das escalas e que no ocorreu aplicao do item NT. QUADRO 1 - Apresentao dos escores obtidos e percentual de perda na ECG1 e ECJ juntamente com a diferena entre esses percentuais, considerando as avaliaes com indicao de alterao de conscincia em que no ocorreu a aplicao do NT. So Paulo, 1995.
GLASGOW JOUVET

Diferencial da %
PERDA

Escor e 15 15

% zero zero zero 8,3 8,3 8,3 8,3 8,3 8,3 8,3 8,3 17 17 25 34 34 42 50

Escor e 5 6 6 5 5 5 5 5 6 6 7 7 7 8 7 6 8 8

% 10 20 20 10 10 10 10 10 20 20 30 30 20 40 30 20 40 40

(ECG1-ECJ) -10 -20 -20 -1,7 -1,7 -1,7 -1,7 -1,7 -11,7 -11,7 -21,7 -13 -13 -15 4 14 2 10

15
14 14 14 14 14 14 14 14 13 13 12 11 11 10 9

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O Quadro I nos permite observar que no ocorreu de forma linear a diferena de perda dos percentuais entre !as escalas, pois para os mesmos escores da ECG1 temos diferenas de percentuais de perdas variados Pode-se tambm observar que para um mesmo valor na ECJ encontra-se diferentes valores na ECG1 e vice-versa. Tal observao pode ser relacionada diferentes condies dos pacientes conduzindo mesma pontuao em uma ou outra escala. Tendo-se como referncia a ECG1, quando se faz a diferena entre os percentuais de perda da ECG1 e ECJ obtm-se valores positivos nos escores entre 9 e 11 mostrando que a maior indicao de alterao ocorreu na ECG1. Nos escores entre 12 e 15 na ECG1 os valores das diferenas so negativos o que mostra maior indicao de alterao pela ECJ. Esta constatao refora as impresses de que a ECJ mais sensvel alteraes no nvel de conscincia dos pacientes em condies prximas ao normal, enquanto que a ECG1 tem maior sensibilidade naqueles com alterao mais acentuada do nvel de conscincia. Para as avaliaes em que o escore na ECG1 foi menor ou igual a 8 (indicao de coma), no foi possvel essa comparao j que nesses casos foi atribudo o NT na aplicao da ECG1.

3 CONCLUSO
O estudo comparativo entre o uso da ECGI e da ECJ permitiu as concluses que se segue: -Em 37,74% das avaliaes realizadas com a ECJ houve indicao de alterao do nvel de conscincia enquanto que na ECG1 a alterao era apontada em apenas 23,58% das avaliaes. Houve diferena estatstica e significante na indicao de alterao de nvel de conscincia quando utilizou-se as duas escalas. -A aplicao do item NT ocorreu em 20% das avaliaes realizadas com a ECG1. Todas aplicaes de NT ocorreram em pacientes entubados, no ocorrendo inviabilidade de aplicao de indicadores na ECJ. -Nos indivduos com escores na ECG1 entre 9 e 11, a indicao de alterao de nvel de conscincia foi mais acentuada pela ECG1 e naqueles com escores na ECG1 entre 12 e 15 a escala que mais indicou alterao do nvel de conscincia foi a ECJ.

4 CONSIDERAES FINAIS
Considerando que a avaliao do nvel de conscincia deve ser vista como uma etapa importante da assistncia de enfermagem, necessita-se que o profissional enfermeiro seja capacitado para realiz-la.
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Com esse estudo, buscou-se trazer alguns elementos para a instrumentalizao dos profissionais de sade, mostrando se limitaes e indicaes de aplicao, tanto da ECG1 como da ECJ. As especificidades da clientela parecem ter favorecido alguns resultados. Assim, escolaridade e as condies do paciente podem ter propiciado em algumas situaes e dificultado em outras a aplicao de indicadores desses dois instrumentos de avaliao. A comparao dos resultados das escalas no ocorreu em pacientes com indicao de coma (ECG1 menor ou igual a 8), no mostrando assim a tendncia dos resultados das escalas nessas condies. Resultados do presente estudo indicam que a escolha final entre escalas desse tipo deve considerar as peculiaridades das caractersticas e condies da clientela a ser avaliada e no preferncias individuais ou de departamentos de servios de sade.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. BENZER, A. et al. Prediction of non-survival after trauma: Innsbruck Coma Scale. Lancet, v.338, n.19, p.9'7'7-8, 1991. 2..BERQUO, E. S. et al. Bioestatstica. Sao Paulo, EPU, 1980. 3.JENNETT, B. Assessment of the severity of head injury. J. Neurol. Neurosurg Psychiatry, v.39, n.7, p.647-55, 1976 4. JOUVET, M. Coma and other disorders of consciousness. In: VINKEN, P. J.; BRUYN, G. N. Handbook of clinical neurology. Amsterdam, North Helland Publishing Company, 1969. v.3, cap.5, p.62-79. 5. KOIZUMI, M. S. Mtodo de avaliao do nvel de conscincia e interpretao. Acta Paul. Enf., v.3, n.1, p.17-24, 1990. 6. PIMENTA, C. A. M. Aspectos culturais, afetivos e teraputicos relacionados dor no cncer. So Paulo, 1995, 133p. Tese (doutorado) - Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo. 7. RABELLO, G. D. Comas. In: NITRINI, R.; BACHESCHI, L. A. A neurologia que todo mdico deve saber. So Paulo, Maltense, 1991. cap.6, p.97-131. 8. SUGIURA, K. et al Sifnificance of different levels of the Edinburgh 2 Coma Scale calculated from the outcome of neurosurgical patients. Neurosurgery, v.31, n.6, p.1023-9, 1992. 9 TEASDALE, G.; JENNETT, B. Assessment of coma and impaired consciousness. Lancet, v.13, n.7, p.81-3, 1974.
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A N E X O

Instrumento para coleta de Dados

1. Identificao Nome:__________________________________________________ Leito: ___ Idade: ______________________ Hospital: __________________________ Sexo: ______________________ Escolaridade: ______________________ Data de internao na UTI:___________ Data de Sada:_____________ Diagnstico Mdico:______________________________________________ Cirurgia: ___________________ Data:__________Trmino: ___________

1. Avaliao Data/Hora
Escala

1. GLASGOW
Abertura Resposta

ocular verbal

Resposta motora

TOTAL
3. JOUVET
Perceptividade Reatividade inespecfica Reatividade dor Reatividade autonmica

TOTAL
300
Rev.Esc.Enf. USP, v.31, n.2, p.287-303, ago. 1997

ANEXO II

E S C A L A DE C OMA DE G L AS GOW

Indicadores ABERTURA OCULAR

Resposta observada Espontnea Estmulos verbais Estmulos dolorosos Ausente No Testvel Orientado Confuso Palavras inapropriadas Sons ininteligveis Ausente No Testvel Obedece comandos verbais Localiza estmulos Retirada inespecfica Padro flexor Padro extensor Ausente No Testvel

Escore 4 3 2 1 NT 5 4 3 2 1 NT 6 5 4 3 2 1 NT

MELHOR RESPOSTA VERBAL

MELHOR RESPOSTA MOTORA

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A N E X O

I I I

ESCALA DE COMA DE JOUVET

Parmetros

Resposta observada Lcido, obedece ordens complexas, at escritas. Desorientado tmporo-espacialmente ou no obedece comandos escritos.

Escore P1 P2

PERCEPTIVIDADE

Obedece apenas ordens verbais. Apresenta apenas "blinking". No apresenta nem "blinking".

P3 P4 P5 R1 R2 R3 D1 D2

REATIVIDADE INESPECFICA

Aos estmulos verbais, acorda e orienta. Aos estmulos verbais, s acorda. Aos estmulos verbais, resposta negativa. Acorda, retira, mmica, vocaliza.

REATIVIDADE ESPECFICA (Dor)

No tem mmica, nem vocaliza, porm acorda e retira. S tem retirada motora. Resposta negativa.

D3 D4 V1 V2

REATIVIDADE AUTONMICA

Taquicardia, midrase, taquipnia. Resposta negativa. ESCORE TOTAL - P1R1D1V1 (4) P5R3D4V2 (14)

302

Rev.Esc.Enf. USP, v.31, n.2, p.287-303, ago. 1997

MUNIZ, E.C.S. et al. Utilization of the Glasgow Coma Scale and Jouvet Coma Scale to evaluate the level of consciousness. Rev.Esc.Enf.USP, v.31, n.2, p.287-303, aug. 1997.

The Glasgow Coma Scale (GCS) and the Jouvet Coma Scale (JCS) have been evolved for assessing the depth and duration of impaired consciousness and coma. The anal ysis and the utilization of these scal es have showed that they are complementary. The GCS is more sensitive when there is a more intense loss of consciousness, whereas the JCS shows its sensitivity better in the states close to normal. This study was aimed to compare the results obtained from the evaluation of the consciousness level by the utilization of the two scales. The comparison was done within a prospective study with 48 patients, all of them over 18 years old, interned in three intensive care units of different hospitals in the city of Sao Paulo . The evaluations were done daily by the researchers and the scales applied in sequence totaling 5 minutes. Each scale was applied in 106 evaluations, and the results showed a statistically meaningful difference between the GCS and the JCS as to the indication of alteration in the consciousness levels. In 37.74% of the evaluations done with the JCS there was an indication of alteration in the consciousness level, whereas with the GCS the alteration was present in only 23.58% of the evaluations. Another important observation about the utilization of both scales was that people whose scores were between 9 and 10 in the GCS had had an stronger indication of alteration of consciousness level by the same scale, while those with scores between 12 and 15 had a stronger indication of alteration in the consciousness level by JCS. When using GCS there has been the application of the non-testable (NT) in 20% of the evaluations. This did not occur when using the JCS. However it is believed that specific conditions of that particular group might have led to that result as well as specific characteristics of groups of patients might favor the utilization of different scales to evaluate the consciousness level. Therefore the final choice between such scales should consider the conditions and the peculiar characteristics of the clientele to be evaluated and not individual or health department services preferences. UNITERMS : Consciousness level evaluation. Glasgow Coma Scale. Jouvet Coma Scale.

Rev.Esc.Enf. USP, v.31, n.2 , p.287-303,ago. 1 9 9 7

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