Ponencia Encuentro PACAP 2009-04-09

Mesa:
Responsabilidad social de la información en salud

Juan Luis Ruiz-Gimenez

Abril 2009

Introducción
Agradecimiento:
A los organizadores y comité científico por su invitación a participar en estas
Jornadas de Encuentro del Pacap a las que siempre he acudido y me
encuentro a gusto en ellas
Al principio me produjo una sensación de extrañeza y de cierto agobio por la
responsabilidad. De primera impresión me plantee que podía yo aportar en este
tema tan amplio y al que no me había dedicado a estudiar de forma académica
y como experto. Luego me di cuenta de que en mi larga vida profesional había
tenido que abordarlo y aplicarlo en múltiples ocasiones en mis diferentes roles
y tareas.
Breve reseña sobre mi currículo para poder ubicar mis reflexiones en el ámbito
de las Jornadas y ante profesionales involucrados en el enfoque comunitario.
Generación de la mitad del siglo pasado que en el sector de la asistencia
sanitaria hemos participado en el desarrollo de un sistema sanitario de una alta
cualificación. Mis etapas personales y profesionales más importantes han sido
la formacion MIR, especialista de MI en CPH, reforma de la asistencia
hospitalaria de los 70-80, reforma de la AP en los 80-90. He tenido funciones
asistenciales, formadoras, planificadoras, gestoras y políticas. Un eje central e
hilo conductor ha sido como reenfocar mi práctica profesional a un modelo de
atención integral, centrada en el ciudadano- paciente, de toma de decisiones
compartidas con el objetivo de alcanzar el máximo nivel de alfabetización de la
salud.

En este encuadre me vinieron a la cabeza los siguientes puntos:

Que entiendo por responsabilidad social.
La información en salud, su necesidad e importancia, contenidos,
fuentes de información, quienes son los responsables de facilitarla, ¿Cómo ha
ser la información?
¿Cómo aplicarlo en nuestro trabajo diario?
Alfabetización en salud
Empoderamiento.
Participación comunitaria

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Recientemente se me comunicó por la coordinadora de la mesa lo que se me
pedía y que es lo siguiente:
¿Cómo se puede potenciar desde el EAP la participación del ciudadano
en las actividades comunitarias?
¿Qué cauces de participación ofrece?
¿Cómo se puede potenciar desde el EAP la realización de AC?

Desarrollo:

Al comenzar el siglo nos encontramos inmersos en determinadas

coordenadas históricas que implican retos e incertidumbres para el sector
sanitario, y para todos los que trabajamos e intervenimos en el tema salud.
El siglo XXI no sólo requiere de una simple reorganización sino también de
una transformación en la forma en la que la medicina se practica y en el cuidado
a la salud - una transformación de las profesiones sanitarias, de los servicios del
cuidado de la salud y del papel de los propios pacientes. El nuevo paradigma es
el que la responsabilidad y el control de los problemas de salud de cada uno
deben ser compartidos y negociados con cada paciente y ciudadano. Y por otro
lado la responsabilidad sobre la organización y control de los servicios sanitarios
ha de ser más democrática y comunitaria.

Inicio mi exposición reflexionando sobre algunos aspectos

La responsabilidad social como el compromiso con la información en

temas de salud para la finalidad de la alfabetización en salud y
empoderamiento.
- La información.
Necesidad para poder ejercer un derecho como el de tomar parte
en la sociedad y como un instrumento necesario para el desarrollo
personal y social. Es esencial para reducir la incertidumbre, tomar
decisiones y mejorar la autonomía de la población en el cuidado de su
salud.
Criterio básico de calidad de la participación e instrumento
imprescindible para una buena comunicación.
¿Quiénes están implicados en la responsabilidad social de la
Información? Todos los sectores, que comunican con ciudadanos,
pacientes y curadores debemos ser conscientes del hecho que bajos
niveles de alfabetización en la salud es un grave problema en todo el
mundo que tiene como resultado una valoración deficiente de las
opciones disponibles y tratamientos y rehabilitación ineficaces.
Incluimos a los siguientes:

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 • Profesionales de la salud y sus sociedades y organizaciones
(de la medicina , enfermería, farmacia, trabajo social,
estudiantes de las ciencia de la salud)
• Formadores de los profesionales de las Ciencias de la Salud (
Universidades, Escuelas,….)
• Proveedores de servicios de salud (hospitales, centros
sociosanitarios, residencias,..
• Gobiernos en el ámbito local, regional, nacional, internacional.
• Financiadores (de Servicio Nacional, de la seguridad social, o
compañías de seguro)
• Industrias afines (farmacéuticas, de tecnologías médicas,
biotecnologías)
• Medios de comunicación social
• Organizaciones de pacientes y de cuidadores. Los ciudadanos
en su conjunto y sus redes de apoyo.
• Organizaciones intergubernamentales, no gubernamentales y
casi-gubernamentales vinculadas a la salud y organizaciones
humanitarias.

Contenidos básicos de la información en salud. Debe abordar los

siguientes temas:
• Salud/enfermedad. Cultura sobre la S/E. Antropología de la
salud
• Factores determinantes de la salud y la forma de abordarlos.
Estrategias de PS
• Modelos de atención de los problemas de salud de la
comunidad. Lo formal y no formal. Medicina occidental,
tradicionales y alternativas.
• Problemas concretos de salud.
• Sistemas y organizaciones sanitarias. Legislación,
prestaciones, sus indicadores y características.
• Sistemas de información sanitaria. Indicadores, fuentes de
información,…Nuevas tecnologías: internet, www, blog,
• Participación individual y comunitaria en salud. Derechos y
deberes. Instrumentos . Autonomía y responsabilidad.

¿Cómo ha de ser la información? Los profesionales y demás

responsables deben revisar en profundidad la información sobre salud que
generan y la forma en que la comunican. El material que ha de generarse debe
estar planificado de acuerdo con los principios de la alfabetización en salud. La
información, pósters, tripticos, panfletos, audio, video o material televisivo,
deberá incorporar lo siguiente:
• Mensajes claros y comprensibles
• Contenido relevante y adaptado/diseñado a medida
• Formato adecuado, cultural y lingüísticamente
• Participación del lector, espectador u oyente ( en el diseño)
• Prueba piloto de inteligibilidad en audiencias clave
Fuentes de información que existen. Muchas y variadas y de muy
diversa calidad en los mensajes e información que transmiten. El reto esta en

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saber para el usuario que grado de fiabilidad tiene la información facilitada.
Tenemos como de gran peso y audiencia:
• Medios de comunicación: prensa escrita, revistas, radio y
televisión.
• Internet y en especial las www con información especifica para
la población sobre temas de salud. En EEUU el 75% de la
población usa el Internet y alrededor del 79% de los usuarios
buscan información sobre temas de salud. Cada vez más
tenemos población que acude a las consultas con información
sobre su enfermedad y que promueve una relación diferente
con el profesional. Tenemos que estar preparados para
informar sobre las web de más prestigio.
• Libros
La comunicación es un instrumento para la PS que tiene como objetivo
intentar superar las barreras para poder llegar con un mensaje saludable al
ciudadano. Nos planteamos si entre Medios de comunicación y promoción de
la salud hay Encuentro o Desencuentro. Hay quienes muestran plena
Confianza con ellos junto con las que Recelan por los intereses que existen y
hablan directamente de Manipulación y que por lo tanto existe un Monólogo,
más que un dialogo. De todas maneras los medios de comunicación y los
periodistas pueden y deben ser agentes de PS.

- Alfabetización en salud
Es relativamente, un nuevo concepto en PS. Utilizado sobre los últimos
30 años. Es un término compuesto que describe un conjunto de resultados de
la educación para la salud y de las actividades de comunicación. Recoloca las
ideas preestablecidas sobre las relaciones entre educación y empoderamiento.
Pretende avanzar y renovar el papel de la educación para la salud en la
renovada Estrategia de PS de la OMS. Nuevos enfoques de la EPS que
promuevan la alfabetización en salud en un contexto de mayor reconocimiento
y auge de los determinantes de la salud en los mayores riesgos para la salud y
resultados adversos en enfermedades. Hoy en día estamos convencidos que la
PS es una estrategia de acción de la salud pública dirigida a promover el
control de las poblaciones sobre los factores determinantes modificables de la
salud. Y no solo en el ámbito de los estilos de vida y hábitos saludables sino
también sobre la condiciones de vida que influye indirectamente. La EPS es un
instrumento de la misma pero con renovada metodología y encuadre.
Quiero brevemente señalar el modelo de resultados para la PS que
propone (Don Nutbeam de la Universidad de Sydney 1996) en donde se
establece una jerarquía de los resultados de las intervenciones en salud que
ilustra y explica las relaciones entre acciones de PS, determinantes y
resultados en salud.
Este modelo distingue diversos niveles de resultados. En el vértice y
objetivo final de las intervenciones están los resultados sociales y en salud con
sus indicadores tanto de calidad de vida y autonomía como de enfermedad y
muerte. Los intermedios representan a los determinantes de los resultados;
comportamientos individuales y estilos de vida; entornos saludables que
propicien la elección de comportamientos saludables; acceso a servicios de
salud efectivos.

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 Los resultados de la PS representan a los factores personales, sociales
y estructurales que pueden ser modificados para cambiar los determinantes.
Estos resultados son los objetivos de las actividades de PS planificadas. Uno
de ellos es la alfabetización de la salud que se refiere a las habilidades
personales, cognitivas y sociales que determina la habilidad para acceder,
entender y usar la información que promueva y mantenga una buena salud
además de mejoras en conocimientos, cambios de actitudes y motivaciones,
mejora de la autoeficacia. Resultados relacionados con la EpS. Otros
resultados son la “influencia y acción social” de los grupos sobre los
determinantes y las políticas publicas saludables y practicas organizacionales
que rompan barreras a la salud (abogacía y lobby).
Las acciones de PS en el modelo incluyen la EPS, esfuerzos para la
movilización social y la abogacía por la salud.
En este modelo se sitúa la EPS y la comunicación en el contexto más
amplio de la PS y remarca la “Alfabetización de la salud” como resultado llave
de la EPS
Se distinguen diversos tipos de niveles de alfabetización:
• Basica/funcional. Habilidades básicas en leer y escribir que le
hace capaz de funcionar eficazmente en el día a día
• Comunicativa/interactiva. Conocimientos y habilidades más
avanzadas que con habilidades sociales le posibilitan la
participación en las actividades, extraer información y aportar
significado en la comunicación y aplicar la información en las
circunstancias cambiantes.
• Critica. Grado mas avanzado de desarrollo personal y social que
puede aplicarse para analizar críticamente la información y usarla
para mayor control sobre los acontecimientos de la vida.

Esta clasificación indica los diferentes niveles de alfabetización

alcanzado que permita mayores grado de autonomía y empoderamiento
personal. La progresión no solo depende del desarrollo cognitivo sino también
por la exposición a diferentes información /mensajes (contenidos y métodos
de comunicación). Cada nivel señala etapas distintas de las acciones de
promoción de la salud en 4 dimensiones diferentes: objetivo educacional; el
contenido de una forma particular de actividad, el resultado esperado y las
acciones que llevan a cabo los trabajadores sanitarios. El nivel 1 es el
modelo educación sanitaria tradicional con objetivos limitados de cumplir
programas, vacunarse, información de riesgos, leerse los folletos. El nivel 2
responde a los modelos educativos de desarrollo de capacidades individuales
en ambientes propicios y con beneficios más individuales. El nivel 3 busca la
dinamización social y los cambios en los determinantes.
La OMS se apoya en las dos últimas y lo define así:
La alfabetización en salud como recurso personal representa las
capacidades cognitivas y sociales que determina la motivación y habilidad de
los individuos para acceder, entender y usar la información en vías de
promover y mantener buena salud. Además significa más que ser capaz de
leer folletos y hacer correctamente anotaciones. Mejorar el acceso de la
ciudadanía a la información en salud y su capacidad de usarla
adecuadamente y eficazmente es esencial para el empoderamiento.

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 Amplia pues los objetivos y contenidos y métodos de la Eps y la
comunicación. Los beneficios no son sólo a nivel individual sino también
social. Refuerzo el enfoque educativo de desarrollo personal y capacitación
critica pero no solo para beneficio individual sino de las colectividades.

- Empoderamiento ( en ingles empowermen):

Es uno de los conceptos más novedosos y puesto en escena en la
Estrategia de PS y que lo ligo con la finalidad de la información y educación y la
alfabetización en salud.
Significa la acción de facilitar que los pacientes ejerzan su poder. Tiene
un sentido de “fuerza Interior”, “poder para decidir”, de capacidad para tomar
decisiones sobre sí mismo. Tiene relación implícita con la autogestión,
autodeterminación y el autocuidado. Se debe analizar y aplicar tanto en la
vertiente individual como comunitaria
Cualquier ciudadano puede exigir como derecho, su capacidad para
decidir sobre su propia salud y sobre la atención que recibe, para mantenerla o
mejorarla. Cualquier profesional de la salud, en especial los que trabajamos en
el primer nivel, debería considerar el empoderamiento de sus pacientes como
un deber y, a la vez como una meta a conseguir. Es nuestra responsabilidad
social y compromiso con la autonomía del ciudadano. La autonomía es una
característica intrínseca de la salud; a mayor autonomía física (capacidad para
caminar, realizar actividades cotidianas,..) mayor nivel de salud; pero también a
mayor autonomía psicológica y social mayor salud: capacidad para pensar,
relacionarse con otros, crear , decidir, sentirse acogido o incluso decidir sobre
la propia salud.
Ahora bien el empoderamiento, tanto en el ámbito más individual como
comunitario, es un proceso no lineal con sus impedimentos que lo dificultan.
Cada cual tiene su ritmo al que nos tenemos que adaptar. Dos influencias
claves: la disponibilidad del propio ciudadano para empoderarse y la del
profesional de facilitarle y ayudarle en ese proceso. Según Saltman los
factores que influyen unos son primarios; la estructura y tipo de financiación de
los servicios de salud, predisposición del profesional, el tipo de atención y el
número de opciones de abordaje del problema; y otros secundarios como las
influencias sociales (educación, trabajo, clase, red social, religión,) psicológicas
( actitud mental y experiencias) y demográficas (rural-urbano, edad , sexo,
etnia, grupo)
A veces el empoderamiento comunitario se entiende como la simple
participación de los ciudadanos en las grandes decisiones sanitarias, en los
instrumentos establecidos para ello. Pero implica más cosas como la
participación en la promoción, mejora o creación de los servicios destinados a
mantener y mejorar su propia salud y también para conseguir mayores grados
de eficiencia en el sistema. Ahora tenemos que estar alertas con la utilización
de este concepto para justificar o promover cambios en los sistemas sanitarios
en la línea de su privatización, la aplicación de conceptos ligados al mercado o
la “responsabilización” de los ciudadanos en el uso de los servicios mediante
sistema de copago que incentiven su “poder de decisión y promuevan la
competencia entre los servicios sanitarios.
Empoderar supone capacitar para permitir tomar decisiones más
autónomas, más saludables y también más responsables.

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 ¿Se puede aplicar todo esto en nuestra realidad cotidiana?. Se debe
tanto en el ámbito de los encuentros en las consultas de los profesionales
como a nivel comunitario en las zonas básicas donde estamos inmersos. En
nuestra actividad diaria con los ciudadanos un cambio en el modelo relación es
la mejor forma de hacerlo. Modelo de relación de ayuda centrado en el paciente
y en la toma de decisiones compartidas. Algunos ejemplos de actitudes
favorecedoras: dar información técnica asequibles y adaptada a cada usuario,
ofrecer alternativas a esta información, ayudarle a identificar problemas,
situaciones de riesgo, posibilidades de mejora, recursos que dispone; ofrecer
alternativas y ayudas para mejorar, colaborar en la toma de decisiones, aceptar
sus decisiones tomadas y favorecer que los usuarios pidan actitudes semejante
a otros profesionales.
A nivel comunitario; promover la creación de grupos de autoayuda y
creación de grupos de opinión-participación con personas destacadas de la
comunidad, coordinación intersectorial e institucional haciéndoles participe de
nuestras actuaciones, favorecer formalmente la participación del ciudadano con
el desarrollo de sus derechos (Ley de Autonomía del ciudadano)
Por último existen diferentes niveles de empoderamiento (del 1 al 5) en
las relaciones. Desde el 1 en donde el profesional o los gestores deciden por
los ciudadanos hasta el 5 en donde se llega al autocuidado y la comunidad
planifica su salud y recursos que precisa.

- Participación comunitaria
Participación comunitaria en salud (PCS) es "El proceso en virtud del cual
los individuos y familia asumen responsabilidades en cuanto a su salud y
bienestar propio y los de la colectividad y mejoran la capacidad de contribuir a su
propio desarrollo y el comunitario. Llegan a conocer mejor su propia situación y a
encontrar incentivo para resolver sus problemas comunes. Esto les permite ser
agentes de su propio desarrollo, en vez de ser beneficiarios pasivos de la ayuda
al desarrollo".
Conferencia Internacional de Alma Ata. 1978.

¿Cómo se puede potenciar desde el EAP la participación del ciudadano

en las actividades comunitarias?
¿Qué cauces de participación ofrece?
¿Cómo se puede potenciar desde el EAP la realización de AC?

En primer lugar señalar lo que es nuestro Rol/profesional:

Los profesionales de la salud (médicos, enfermeras,..) tenemos unos
valores que definen nuestros compromisos profesionales. Los más importantes
son el compromiso con las personas y su protagonismo en la salud; el social
respecto a la defensa de los servicios y el uso de los recursos; con la calidad y
seguridad del paciente; con el desarrollo de las ciencias de la salud y con la
bioética.
La base de la función de los profesionales de la salud es contribuir
mediante la relación interpersonal al abordaje de los problemas de salud de los
individuos y la comunidad. Señalamos aspectos que tienen ver con la relación
humana en sí misma, lo científico técnico y como agente intermediario.

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 Los nuevos conocimientos sobre el enfermar deben dar paso a nuevos
métodos de trabajo haciendo del enfoque integral y comunitario una
herramienta de trabajo profesional básica.
Existe un cambio en el modelo de relación interpersonal, del paternalista y
autoritario a uno más democrático, deliberativo y participativo. Se fundamenta en
dos principios. Por un lado, la obligación de respetar las decisiones autónomas de
los pacientes y por otro, en la obligación de procurar el mayor bien a los pacientes
y ayudarles a realizar en lo posible su propio proyecto vital. La meta de cualquier
profesional de la salud, debiera ser mantener o aumentar al máximo la autonomía
de cada una de las personas a las que atienden. Ello es sinónimo de
“empoderar”, capacitar, otorgar y acrecentar el poder para que cada persona sea
autónoma en el cuidado de su salud. Para ello existen una serie de habilidades
personales y sociales e instrumentos como, la entrevista clínica, la relación de
ayuda, la información y comunicación bidireccional, el consentimiento
informado,…
La aplicación del conocimiento científico técnico de las Ciencias de la
salud esta inmerso es un montón de interrogantes, problemas, dificultades y
retos. Como se adquieren, actualizan y se aplican de acuerdo a la evidencia
científica. El papel de las Universidades, de los Colegios Profesionales y
Sociedades, de las industrias relacionadas con el sector y sus intereses, de las
necesidades y demandas sociales, y como los profesionales nos
interrelacionamos con todo.
Por último nuestra posición ante nuestra función como agente
intermediario entre los distintos actores intervinientes.

Con respecto a la forma de poner en marcha en los Centros de Salud el

enfoque comunitario existen diversas estrategias llevadas a cabo por diferentes
Centros de Salud.
El Pacap tiene un documento de recomendaciones en donde sugiere una
de las formas de llevarlo a cabo partiendo de un trabajo interno en el Centro de
Salud. Esta accesible en la web y muchos ya lo conocéis.
Aprovecho para señalar ¿Cuales son las dificultades y resistencias más
importantes que encontramos en los Centros de Salud para realizar estas
actividades? Que plantea el documento Pacap

Obstáculos del medio externo

- Intereses contrapuestos o falta de interés de la institución sanitaria
responsable.
- Competencia entre distintas instituciones que puede llevar a una duplicidad
de recursos o servicios, a la dificultad para consensuar una oferta única y a
una falta de coordinación.
- Las orientaciones políticas dominantes. El modelo de democracia y de
participación social
- Ausencia del modelo de atención primaria de salud.
- Ausencia de una zona básica de salud bien delimitada, es decir, de un
territorio definido.
Obstáculos del medio Interno (equipo de salud)
- Grandes diferencias entre los profesionales del equipo en cuanto a
formación, ideología, intereses y motivaciones.

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- Competencia entre los diferentes profesionales, entre estamentos y dentro
de los mismos.
- El hecho de que los profesionales menos motivados del equipo constituyan
un freno.
- Miedos y resistencias significativas relacionadas con los siguientes
aspectos:
- revisión del rol profesional.
- pérdida de poder y protagonismo.
- cuestionamiento de la capacidad profesional, en relación con al
abordaje de un campo nuevo de trabajo, que suele generar cierto
grado de inseguridad.
- falta de recursos metodológicos para abordar el trabajo con la
comunidad.
- la posible invasión por parte de la comunidad con multitud de
demandas.
- Los modelos de organización de los centros de salud y la “gestión de los
tiempos”.
- Desconocimiento de la comunidad y sus recursos y de sus necesidades de
la comunidad (escasas vías de contacto) y no-articulación de mecanismos
de escucha de las mismas.
- Excesivo protagonismo de los profesionales en los encuentros y actividades
desarrolladas con la comunidad, dejando a la misma en un lugar pasivo.
- Desconocimiento de otras experiencias de participación comunitaria (partir
de cero)
- Falta de espacios de encuentro y vías de coordinación que favorezcan la
puesta en común de dichas experiencias y el contacto entre los
profesionales que las llevan a cabo.
- Escasa difusión dentro del equipo de experiencias de trabajo con la comuni-
dad.
- Disposición escasa y a veces no conocida de materiales didácticos de
apoyo, así como el acceso a dichos materiales.
- Escasez de experiencias de investigación.

La OMS en 1986 aportaba en su tratado de " Promoción de salud en

acción" el siguiente esquema sobre cómo promover la participación:

1. Encontrar un punto de partida adecuado.

Tarea decisiva. Para que la comunidad participe de forma real, es
indispensable que se identifique con un problema y que comprenda la línea a
adoptar.
Debemos encontrar las necesidades de salud sobre las que hay un cierto
consenso a través de un diagnostico participativo uniendo planteamientos
cuantitativos y cualitativos, que sea operativo.
Debemos buscar la " zona de encuentro" entre las necesidades de la
comunidad expresadas por los vecinos y las necesidades percibidas por los
proveedores de la salud.

2.Desarrollar un apoyo y dotarlo de liderazgo.

Deben identificarse, consultarse e integrarse los grupos de la comunidad y las
redes sociales.

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 3. Crear una identidad.
Los Consejos de Salud pueden contribuir a su fortalecimiento pero no son los
únicos instrumentos.

4. Implicar a la comunidad en definir un plan de salud.

Realizar un diagnostico participativo, estableciendo los objetivos, identificando
actividades necesarias y determinando los recursos necesarios. Debe ser una
planificación pragmática, de acción comunitaria, valorando la factibilidad, dando
menor importancia al papel del experto y enfocada en el plan posible más que en
el ideal.

5. Conseguir resultados a corto plazo:

Los logros generan motivación.
Se puede intensificar la motivación para el cambio con objetivos atractivos a
corto plazo. Cualquier progreso debe ser reconocido y difundido ampliamente.

6. Obtención de recursos.
Recalcamos la importancia de fomentar y coordinar una infraestructura para la
ejecución de los programas. La captación de apoyo ( dinero, personal y servicios)
puede conseguirse como parte del proceso de cambio.

7. Formación y desarrollo personal

De la población como de los profesionales del EAP.
Supone mejorar el conocimiento y la compresión de las causas y los
determinantes de la salud, así como el aprendizaje de nuevas habilidades.
Aprender cómo se aprende y aprender haciéndolo.
Formación de lideres comunitarios en aspectos de planificación y gestión para
ejecutar proyectos.

8. Organización de la Comunidad .
Implicarla mediante la movilización de recursos, formación de grupos,
desarrollo de estructuras locales... Construir solidaridad entre los grupos
comunitarios implicados y la comunidad.

9. Evaluación.
Debe estar presente desde el primer momento para lograr un control
adecuado del proceso. En los proyectos con implicaciones sociales la distinción
entre proceso y resultado es menos nítida que en las acciones exclusivamente
técnicas. En la acción comunitaria sobre la salud, el proceso ( participación,
autoaprendizaje, organización,..) es probablemente más importante que los
objetivos finales, que suelen señalarse en términos técnicos o de indicadores
sociales.

Por último os cuento lo que hicimos y hacemos en nuestro CS.

A propósito de un caso:

El Centro de Salud Vicente orientado hacia un enfoque comunitario.

Nosotros lo llamamos como de “ Centro abierto ".

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 Plantea que, desde sus comienzos, es preciso salir y abrir el Centro Salud a la
comunidad y trabajar con ella.

Se parte de la idea de que deben desarrollarse simultáneamente todas las

tareas del modelo de APS: integralidad de la atención, introducción de protocolos
y programas, sistema de registro y archivo, reuniones clínicas y bibliograficas,
investigación, trabajo con la comunidad y participación comunitaria.

Consagra una forma compleja y dinámica de aproximación de un EAP a su

población, ya que los problemas de salud, los grupos de riesgo, los profesionales
de otros sectores que trabajan sobre la misma población, los grupos " naturales"
o los colectivos organizados en función de intereses específicos existentes en
una población, configuran una trama compleja y dinámica que obliga a desarrollar
múltiples y diversas actividades de forma integrada.

Se inicia conociendo a la comunidad y dándose a conocer. Establecido el

dialogo con las organizaciones sociales surgen las primeras demandas, que
pueden estar directa o indirectamente relacionadas con salud. Si son problemas
de salud, se comienza a trabajar con esos grupos en la solución del problema. Si
lo son de otros aspectos más amplios, se trabaja la parte de salud que hay en él y
se abren posibilidades de solución al problema. Todo esto va haciendo necesario
organizar el EAP y el Centro de Salud para ayudar a solucionar problemas y dar
respuesta a las demandas.

Además va configurando el cuadro de problemas de salud que desemboca en

el diagnostico y en la elaboración de programas de salud integrados. El encuentro
y comunicación con las organizaciones se canaliza tanto a través de un Consejo
de Salud, formal o informal, como en grupos de trabajo y encuentros puntuales.

Esta experiencia ha resultado positiva, entre otros, en el Centro de Salud

Vicente Soldevilla de Vallecas en Madrid.
Un primer aspecto fue encontrar la justificación para este enfoque y modelo de
atención y que han sido las siguientes:
- Modelo biopsicosocial. Abordaje integral.
- Los Sistemas sanitarios integrados y estructurados.
- El marco legal de nuestro sistema sanitario. Enfoque promotor de la
salud y las actividades a desarrollar.
- Los curriculum de capacitación de los profesionales de la AP.
Especialidad de MFyC y la diplomatura de enfermería
- Enfoque democrático. El derecho de la ciudadanía.
- Como necesidad técnica por la naturaleza de los problemas que se
abordan. Marco social del proceso salud / enfermedad.
- Los factores determinantes de la salud.
- Quienes son los principales protagonistas de la atención a la salud.
- Evidencia contrastada de la eficacia de las intervenciones de la PS.
- Coste /efectividad de las mismas.
- La Estrategia mundial de la PS firmada por la gran mayoría de
gobiernos. La orientación de los servicios Sanitarios.
- Ser instrumentos para un objetivo de mejorar la salud de la
población.

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 - Funcionalidad. Relaciones con el entorno. Promueve el capital
relacional.
- Relación de apoyo. Capacitación del individuo.

Por otro lado a lo largo de estos años hemos ido desarrollando una sería de
instrumentos y elementos favorecedores de esta orientación
- Los internos a la Institución sanitaria o Centro de Salud:
 Comisión de participación del EAP.
 Tener la mayor información posible sobre la institución sanitaria de la
que depende el centro de salud (área, gerencia, distrito...) en lo que
se refiere a recursos, líneas prioritarias, puntos sensibles de la
misma...
 Cambios organizativos. Serie de elementos organizativos
estructurales que deben ser orientados hacia satisfacer demandas
planteadas por la población. Es decir desarrollar una cultura
organizacional centrada en la población.
 Unidades de atención al usuario. Información, gestión ágil,
recomendaciones , quejas.
 Formación y capacitación del personal en los siguientes contenidos:
S/E; factores determinantes, desigualdades en salud;
comunicaciones y relaciones interpersonales, entrevista clínica
centrada en el paciente, epidemiología, metodologías de intervención
(IAP, EPS, intervención social); dinamcas grupales, evaluacion
cuanticulitativa; investigación.
 Defensa y apoyo a los derechos individuales establecidos en el
marco legal. Historia clínica, informes, confidencialidad,
consentimiento informado, ultimas voluntades. Ley autonomía y Ley
de sanidad y la Ley Andalucía.
 Incorporar y priorizar prestaciones y servicios en el Plan de atención
sanitaria del EAP como las acciones comunitarias, la eps en centros
educativos y con grupos.
 Incorporarlo en los incentivos del Centro.
 Mantener al equipo de salud informado a lo largo de todo el proceso,
tratando de buscar su implicación y compromiso, es clave para
disminuir resistencias.
 Información y comunicación con el Equipo de Gerencia. Crear
espacios para mantener informada a la administración sanitaria a
largo de todo el proceso de participación e implicarla en el mismo.

- Los del Centro de Salud con la Comunidad: Además del modelo de

entrevista centrado en el paciente y en la potenciación de una relación de
apoyo se plantean las siguientes:
 Trabajo con las redes sociales. Campo abierto y flexible. Inserción del
EAP en la Comunidad. Identificación de los movimientos y
organizaciones. Fichero de recursos. Plan de relaciones. Reuniones.

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 Información, comunicación y relaciones públicas. Apoyo a la acción
social de salud.
 Diagnostico participativo de salud. Conocer la comunidad. Población ,
territorio, recursos y problemas-necesidades son los elementos más
importantes.
 Programas de salud integrales y de orientación comunitaria y con
enfoque promotor de la salud. Por ejemplo el programa del niño y de
la escuela, el de atención a la población mayor dependiente.
 Educación para la salud con una metodología de aprendizaje
significativo, emancipadora y capacitadora. Con diversas tipologías y
áreas de intervención
 Investigación acción participación.
 Introducir programa e instrumentos de participación del ciudadano en
la mejora de los servicios. Reclamaciones, sugerencias, encuestas
de satisfacción, informe de usuarios, grupos de discusión.
 Consejo de Salud.

- Los del Centro de salud con otras Instituciones sanitarias y sociales.

 Fichero de recursos sociales de la zona. Conocerlos y contactar con
ellos.
 Establecer reuniones específicas de trabajo para resolución de
problemas.
 Red de apoyo profesional a través del grupo de PS y PC del Área.
Crear espacios de reflexión sobre el trabajo con la comunidad que
permitan el acercamiento de los profesionales con inquietudes y
motivación en este campo y eviten la dispersión de profesionales y
experiencias.
 Proceso de coordinación interinstitucional para los distintos
problemas y demandas.
 Iniciar contactos con profesionales identificados como “claves” o
“afines” y plantear vías de colaboración tales como: espacios de
reflexión conjuntos, participación en programas, supervisiones,
observaciones....
 Plantear programas de intervención conjuntos (intersectoriales)
aprovechando los diferentes recursos.
 Considerar que somos un recurso más de la comunidad y favorecer
su implicación real
 Medios de comunicación social.
 Procesos y proyectos comunitarios.
 Agentes de salud comunitario
 Formación y/o asesoramiento en los enfoques y planteamientos
metodológicos más adecuados para favorecer procesos de
participación comunitaria.

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¿Cómo se puede motivar en los Centros para el trabajo comunitario?

Crear espacios de reflexión y debate sobre la razón de ser y justificación

del enfoque comunitario y promotor de la salud de nuestro trabajo
Apoyo y reconocimiento institucional. Incorporación a la lista de
prestaciones e incorporarla en las Carteras de servicios.
Dotación adecuada de recursos materiales y personales. Presupuestos
específicos. Espacios en los Centros. Incorporación de trabajadores sociales.
Trabajo interno del Centro. Dinámica grupal. Constitución del grupo
dinamizador. Información
Formación y capacitación de los profesionales.
Realización de tareas y actividades concretas con resultados positivos.
Obtención de recursos.
Mejoras en la efectividad de nuestro trabajo.
Reconocimiento por la comunidad.

¿Cómo repercute este tipo de enfoque en los EAP, s?

En la dinámica interna del EAP. Comisiones de trabajo. Participación.

Debate interno. Contrastes y búsqueda de consensos. Tensiones en
ocasiones.
Ampliar tipos de intervención. Diversidad de instrumentos y formas de
trabajar.
Necesidad de líneas de formación y de investigación. Asesoramiento.
Mejoras en dotaciones de recursos.
Mayor satisfacción y legitimación por parte de la población. Visión
complementaria de la utilidad del CS.
Enriquecimiento profesional y satisfacción. Motivación y nuevas ilusiones
a un grupo profesional.
Sobreesfuerzo personal. Dedicación. Voluntarismo.

Factores que pueden favorecer este enfoque:

1. Compromiso político y el Institucional con la Promoción de la salud que se

concreta en financiación, planes de salud, desarrollo legislativo,
reorientación de los servicios sanitarios y recursos suficientes.
Incorporación de esta actividad en las prestaciones de los Eap,s como un
servicio más. En la Estrategia APXXI se establecieron al menos 8 líneas
específicas para desarrollar este enfoque.
2. Formación y capacitación de los profesionales que les posibilite para el
desarrollo de esta estrategia. Y esto tanto a nivel pregrado como en el
postgrado. Introducción de los conocimientos, habilidades y actitudes
necesarias.
3. El contexto comunitario en salud: Señalando como aspectos importantes:
- Red profesional que promueva esta línea estratégica. Señalamos como
instrumentos validos los grupos de promoción de salud que se puedan
constituir en la red del sistema sanitario y los programa propiciados por
las Sociedades Científicas y colectivos profesionales como el PAPPS y

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 el PACAP. Dentro de este programa señalamos la RAC, como red de
actividades comunitarias existente en el estado español.
- Acción intersectorial. Las Interrelaciones con otros servicios
comunitarios y sus profesionales y técnicos para el desarrollo de
programas conjuntos de intervención y/o la coordinación.
- Red comunitaria. Promoción de la misma. Interrelaciones con la propia
ciudadanía tanto a nivel individual como colectivamente. Información,
capacitación, realización de tareas y organización de la comunidad.
4. Rol del ciudadano: Derechos y deberes
El derecho a participar en salud supone reconocer que la población,
tanto en el ámbito individual como colectivo debe lograr mayor autonomía y
responsabilidad en la gestión de lo social, entendiendo la sociedad en su
conjunto como protagonista y responsable de su propio desarrollo.
La ciudadanía no se conforma con ser sujeto pasivo del sistema sanitario,
reclama cada vez ser tenida en cuenta, como sujeto activo y exige un enfoque
de prestaciones de servicios sanitarios orientada al paciente.
Es fundamental redefinir el rol del paciente como coproductor y no como
consumidor o cliente. Un sistema de salud más eficaz y eficiente requiere que
el tradicional rol de los pacientes como consumidores se transforme en una
nueva función de coproductores. Una forma diferente de contemplar la
producción de salud, basada en la democracia participativa, y contraria a la
jerarquía de la autonomía médica o a la competencia del mercado.
La habilidad y capacitación de los ciudadanos sobre la salud, sus
problemas, factores determinantes y la forma de abordarlos es todavía limitada
y heterogénea. Existen barreras, del ciudadano, de los profesionales y del
entorno, que dificultan el apoderar a personas en el cuidado de su salud.
Las organizaciones sanitarias deben ayudar a que los pacientes adquieran
más poder y capacidad para abordar los problemas dándoles más recursos,
valorando y actuando a partir de su experiencia, involucrando a las personas
en el diseño y funcionamiento de los servicios, desarrollando sistemas que
asuman que los pacientes están más capacitados y facilitando recursos en
donde y cuando se necesitan a la vez que ayudando a que los profesionales
sanitarios seamos más sujetos de apoyo y soporte que autoridad paternalista
en el proceso de toma de decisiones.
La concesión de poder al ciudadano afecta sin duda a varios ámbitos: Sus
derechos frente a los servicios, su capacidad de elección de médicos y centro,
su participación en la toma de decisiones clínicas y su participación en la toma
de decisiones en política sanitaria. El empoderamiento tiene también una
vertiente comunitaria. No es sólo cada individuo quien debe ejercer la
capacidad para decidir sino el conjunto de ciudadanos a través de cauces
organizativos. La gente puede y debe participar para cambiar y mejorar. La
participación entendida como toma de conciencia de la situación y de los
problemas y orientada hacia el cambio, es la clave.
Un sistema de salud más eficaz y eficiente requiere que el tradicional rol
de los pacientes como consumidores se transforme en una nueva función de
coproductores. Una forma diferente de contemplar la producción de salud,
basada en la democracia participativa, y contraria a la jerarquía de la
autonomía médica o a la competencia del mercado.
La participación no puede existir sin toma de conciencia; participa solamente
el que es consciente de la necesidad de su participación y el que sabe que si no

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participa no se podrán modificar las cosas. La gente puede y debe participar para
cambiar y mejorar. La participación entendida como toma de conciencia de la
situación y de los problemas y orientada hacia el cambio, es la clave.
Para que la participación sea más efectiva se requiere un doble
aprendizaje:
- La Administración tiene que ceder poder.
- Los ciudadanos tienen que aceptar la responsabilidad.
Existen a nivel europeo un amplio conjunto de recomendaciones, directrices
y principios sobre la participación ciudadana y comunitaria que
lamentablemente poco se aplican.
Existen diversos movimientos en el Estado Español que han planteado un
decálogo del derecho de los Pacientes que han resumido en la Declaración de
Barcelona de las Asociaciones de Pacientes, que se resume como el Decálogo
de los Pacientes. Esta declaración fue firmada por 38 asociaciones y
organizaciones de enfermos y de usuarios de la Sanidad con el aval de
Asociación Española contra el Cáncer, Federación de Diabéticos, Liga
Reumatológica Española, Academia de Ciencias Médicas de Cataluña y
Baleares y la Sociedad Española de Atención al Usuario. La reunión fue
organizada por la Fundación Biblioteca Josep Laporte. Con posterioridad se ha
constituido el Foro Español de Pacientes con un claro objetivo de intervenir y
participar en la problemática de la Salud.
En el NHS (Sistema Nacional de Salud) inglés se han elaborado una serie
de principios. Entre ellos cabe destacar:
- Los pacientes y ciudadanos deben estar involucrados en cualquier
decisión sobre la atención a la salud que se tome en el Sistema
Sanitario.
- La participación debe estar insertada en las estructuras del sistema y
embeber a todas las actividades y facetas de la atención.
- El acceso a cualquier información relevante para todos y la
transparencia en los procedimientos para implicar a los ciudadanos.
- Los profesionales sanitarios deben ser compañeros en el proceso de
implicar a los ciudadanos y pacientes.
- Se debe ser honesto sobre objetivos o finalidad de la participación.
- Los mecanismos de participación e implicación deben ser evaluados
en su efectividad.
- El público en general y los pacientes deben acceder a la capacitación
y a los recursos necesarios para su participación real.
- La población debe ser representada por una amplia variedad de
individuos y grupos y no sólo por un grupo particular de pacientes.

A modo de conclusión
Es una paradoja que la participación comunitaria se considere un
principio fundamental en cualquier texto legislativo a nivel internacional, estatal
o autonómico y suela ser un “leiv-motiv” destacado en las intervenciones de
todos los políticos, sea cual sea su adscripción ideológica, mientras que
apenas hay medidas concretas y apoyo institucional real que permitan su
desarrollo
Conscientes de las dificultades que tiene el avanzar en este ámbito, se
pueden proponer las siguientes líneas generales:

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1. Promover el compromiso y la responsabilidad de la población y de sus
organizaciones con su salud y con el sistema sanitario.
2. Desarrollar la legislación sobre participación y el cumplimiento de las
normas sobre de participación social
3. Garantizar la participación en todo el proceso de planificación, gestión y
evaluación de las políticas de salud sanitarias y de los centros sanitarios,
con suficientes atribuciones y carácter ejecutivo.
4. Fortalecer y apoyar la creación y el desarrollo de las organizaciones de
participación social
5. Priorizar las estrategias de promoción de la salud del siglo XXI
6. Incrementar el gasto sanitario y el gasto social: Educación, vivienda,
medio ambiente, con prioridad para los programas y actividades
destinados a los grupos de mayor riesgo y para acabar con las
desigualdades
7. Incorporar con carácter prioritario a los programas docentes de los
profesionales sanitarios la orientación comunitaria, la promoción y la
participación. Incrementar los recursos destinados al reciclaje,
actualización y la formación continuada en promoción y orientación
comunitaria de los profesionales sanitarios
8. Desarrollar las áreas sanitarias en la perspectiva de la descentralización,
la atención comunitaria y la participación social.
9. Ampliar la capacidad de empoderamiento comunitario e individual,
mejorando la información , la formación y el acceso a las instituciones
donde se decide la política sanitaria y la gestión de los servicios
10. Mejorar la situación de la Atención Primaria y potenciar su papel de eje
del sistema y de promoción de salud
11. Apoyar la acción intersectorial y la coordinación de todos los sectores
implicados en la salud

Juan Luis Ruiz-Gimenez

Abril 2009

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