En 1906 Alois Alzheimer

(alemn) describi una nueva enfermedad que produca prdida de memoria, desorientacin, alucinaciones y finalmente muerte. La enfermedad fue diagnosticada por primera vez en una mujer de 51 aos, llamada Augusta D. La paciente falleci por una infeccin debida a las heridas que le haban aparecido por estar inmvil durante mucho tiempo en la cama y por una infeccin pulmonar.

El cerebro de la mujer fue estudiado por Alzheimer, que encontr un nmero disminuido de neuronas en el crtex cerebral, junto con cmulos de protenas, unos ovillos o filamentos neurofibrilares en el citoplasma de las neuronas. Estos ltimos fueron descritos por primera vez en la historia por este autor.

Se decidi llamar a la nueva patologa"Enfermedad de Alzheimer" en honor a su descubridor y el trmino fue utilizado por primera vez por Kraepelin en la octava edicin del Manual de Psiquiatria en 1910. Lo que en aquel momento se pensaba que era una enfermedad rara se demostr posteriormente que era la causa ms frecuente de demencia.

El segundo caso fue descrito por el doctor Alzheimer en 1911, fecha en la que tambin aparece una revisin publicada por Solomon Carter Fuller, un americano que haba rotado durante unos aos con Alzheimer en Alemania. La revisin inclua a 13 enfermos con demencia con una edad media de 50 aos. Su enfermedad se prolongaba alrededor de siete aos.

Esta enfermedad es mundialmente recordada el 21 de septiembre: Da internacional del Alzheimer, fecha elegida por la OMS y la Federacin internacional de Alzheimer

Enfermedad de Alzheimer
La Enfermedad de Alzheimer es una enfermedad degenerativa del cerebro para la cual no existe recuperacin. Lenta e inexorablemente, la enfermedad ataca las clulas nerviosas en todas las partes de la corteza del cerebro, as como algunas estructuras circundantes, deteriorando as las capacidades de la persona de gobernar las emociones, reconocer errores y patrones, coordinar el

movimiento y recordar. A lo ltimo, la persona afligida pierde toda la memoria y funcionamiento mental. Aproximadamente la mitad de las personas en los hospicios para ancianos y casi la mitad de todas las personas mayores de 85 aos sufren de la Enfermedad de Alzheimer. Es ahora la cuarta causa principal de muerte en los adultos y, a menos que se desarrollen mtodos eficaces para la prevencin y el tratamiento, la Enfermedad de Alzheimer alcanzar proporciones epidmicas para mediados del prximo siglo.

Qu causa la Enfermedad de Alzheimer?

Factores biolgicos en el cerebro

Hasta hace poco, dos anormalidades significativas se han observado en los cerebros de las personas afectadas por la Enfermedad de Alzheimer: fibras retorcidas de clulas nerviosas conocidas como enredos de neurofibrilarios y una protena pegajosa llamada beta amiloide.

Las fibras enredadas son los restos daados de microtbulos, la estructura de apoyo que permite el flujo de nutrientes a travs de las neuronas. Una forma mutada de la protena conocida como tau se encuentra en estos enredos, y algunos expertos creen que esta versin defectuosa atrae y sostiene protenas tau normales que ayudan comnmente en la fabricacin de una estructura de microtbulo saludable. El segundo hallazgo significativo es una concentracin alta de la protena pegajosa conocida como beta amiloide, que forma parches llamados placas neurticas. Estas placas se encuentran fuera de las clulas nerviosas rodeadas de los restos de neuronas moribundas. La beta amiloide misma es una astilla de una protena ms grande conocida como protena amiloide precursora (APP, por siglas en ingls).

La beta amiloide tambin se asocia con niveles reducidos del neurotransmisor acetilcolina. (Los neurotransmisores son mensajeros qumicos en el cerebro). La acetilcolina forma parte del sistema colinrgico, esencial para los procesos de la memoria y el aprendizaje, que se destruye progresivamente en los pacientes con la Enfermedad de Alzheimer. Existen otros factores que forman parte del proceso; sin embargo, las personas pueden tener inclusive depsitos densos de beta amiloide y no presentar seales de la Enfermedad de Alzheimer.

Los investigadores han identificado otras protenas importantes, entre otras la protena de unin asociada de retlo endoplsmico (ERAB, por siglas en ingls) y AMY117, o placas de AMY, que se

encuentran en reas del cerebro afectadas por la Enfermedad de Alzheimer. ERAB parece que se combina con beta amiloide para atraer nueva beta amiloide de fuera de las clulas. Tambin parece que las cantidades altas de ERAB mejoran el poder destructor de nervios de su socio proteico. Las placas de AMY se asemejan tanto a la beta amiloide, que slo se pudieron detectar a travs de tcnicas sumamente sofisticadas.

Respuesta inflamatoria

Algunos investigadores piensan que la beta amiloide puede romperse en fragmentos que sueltan radicales libres de oxgeno --qumicos normales en el cuerpo que causan varios procesos dainos cuando son producidos en exceso. Uno de estos procesos puede ser la respuesta inflamatoria, en la que el sistema inmunitario libera anticuerpos cuya misin es combatir los agentes nocivos, pero, si se producen en exceso, pueden lesionar las mismas clulas del cuerpo. De inters especial es cyclooxygenase (COX) que produce prostaglandinas, sustancias importantes en la respuesta inflamatoria que, en la Enfermedad de Alzheimer, pueden aumentar los niveles del glutamato, un aminocido que es un destructor poderoso de clulas nerviosas.

Factores genticos y beta amiloide

Principal en la investigacin sobre los factores genticos ha sido la apolipoprotena ApoE4, un subtipo de ApoE, la cual juega un papel en el movimiento y distribucin del colesterol de las clulas nerviosas en reparacin durante el desarrollo y despus de una lesin. El gen de ApoE viene en tres tipos posibles: ApoE2, ApoE3 y ApoE4; las personas heredan una copia de un tipo de cada padre. Los estudios han reportado mayores depsitos de beta amiloide en las personas con ApoE4, menores en E3 y los ms bajos en las personas con E2.

ApoE2 parece tener cualidades protectoras, ayudando a mantener la estructura de tubos diminutos que transportan nutrientes a las clulas cerebrales y a la vez las consume. En la presencia de ApoE4, sin embargo, los tubos pueden debilitarse y descomponerse. ApoE4 se ha estudiado durante aos como un factor de riesgo para la coronariopata y, algunos estudios (pero no todos) han encontrado un enlace entre la ateroesclerosis y la Enfermedad de Alzheimer. La enfermedad no es inevitable, sin embargo, inclusive en las personas con dos copias del gen de ApoE4. Los informes varan en la calculacin del grado del riesgo, algunos reportando incluso grados ms bajos. En las personas sin ApoE4, los clculos del riesgo del desarrollo de la Enfermedad de Alzheimer a la edad de 85 aos varan de un 9% a un 20%; en las personas con una

copia del gen, el riesgo es de entre un 25% y un 60%; y en las personas con dos copias, el riesgo vara de un 50% a un 90% (slo el 25% de la poblacin porta dos copias del gen E4). Un estudio reciente report que una variacin especfica del gen ApoE4 se asocia con un alto riesgo de la Enfermedad de Alzheimer, lo cual puede explicar porque muchas personas con ApoE4 no presentan ninguna seal de la Enfermedad de Alzheimer.

Otra investigacin ha identificado anormalidades genticas en la mitocondria (la fuente de energa dentro de las clulas) en cerca de 20% de las personas con la Enfermedad de Alzheimer de inicio tardo; este defecto gentico se pasa slo de la madre --no del padre al nio.

Los investigadores se estn aproximando a la identificacin de genes defectuosos responsables de la Enfermedad de Alzheimer de inicio temprano, una forma poco comn pero extremadamente agresiva de la enfermedad. La Enfermedad de Alzheimer de inicio temprano es sumamente prominente en las personas con el sndrome de Down; casi todos los pacientes que heredan este trastorno desarrollan la Enfermedad de Alzheimer si llegan a vivir hasta los 40 aos. Las mujeres menores de 35 aos --pero no madres mayores-- que dan a luz a nios con el sndrome de Down tambin corren un riesgo mucho mayor de la Enfermedad de Alzheimer. Algunos creen que mutaciones genticas de tres protenas crticas --protena precursora beta amiloide (beta-APP, por siglas en ingls), S182 y STM2 --emergern como factores principales de la acumulacin acelerada de beta amiloide y la Enfermedad de Alzheimer de inicio temprano. Otra investigacin ha indicado que los genes con mutaciones para las protenas presinilin-1 (PS1) y presinilin-2 (PS2) son los probables sospechosos en este proceso. Se piensa que tales mutaciones hacen las clulas nerviosas ms sensibles a la apoptosis (autodestruccin celular).

Deber recalcarse que cerca del 60% de los casos de la Enfermedad de Alzheimer no pueden ser explicados por la presencia del gen ApoE4 u otros genes hereditarios. Los investigadores han detectado mutaciones en las protenas conocidas como protena precursora beta amiloide (BAPP, por siglas en ingls) y ubiquitin-B (Ubi-B, por siglas en ingls) las cuales pueden ser responsables de algunos de estos casos. Tales mutaciones no se heredan sino que parecen ser equivocaciones genticas que ocurren durante la transcripcin --el proceso de codificacin en el que el ADN establece el modelo para la produccin de protenas y otras molculas. Los factores genticos desempean una funcin principal pero no ofrecen una respuesta completa en lo que respecta al desarrollo de la Enfermedad de Alzheimer. Tambin parece que los factores del medio ambiente ejercen algn efecto. El grupo tnico

La Enfermedad de Alzheimer es rara en Africa Occidental; sin embargo, los afroamericanos tienen cuatro veces un riesgo mayor que los americanos blancos, y su riesgo est asociado con la presencia del gen ApoE4. Los hispanos tienen un riesgo de ms del doble que los blancos. La Enfermedad de Alzheimer ocurre menos entre los nativos americanos, crees y cherokees, y en las personas de China o Japn que en la poblacin americana general. (Un estudio de hombres japoneses, no obstante, revel que aqullos que emigraron a los Estados Unidos experimentaron una mayor tasa de la Enfermedad de Alzheimer). Aunque diferentes factores genticos pueden afectar a grupos tnicos especficos, los factores del medio ambiente tambin pueden jugar un papel en la Enfermedad de Alzheimer.

Factores del medio ambiente

Virus. Ya que varias otras enfermedades neurolgicas degenerativas, como kuru y la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, son causadas por un virus lento, infeccioso, los investigadores estn explorando la ruta vrica como una causa posible de la Enfermedad de Alzheimer. No existe evidencia de que la Enfermedad de Alzheimer sea transmisible, pero una posibilidad es que la sensibilidad gentica junto con un deterioro del sistema inmunolgico deja a una persona vulnerable a tal virus.

Un estudio ha indicado que el virus 1 del herpes puede proporcionar este enlace; los resultados encontraron que el riesgo de la Enfermedad de Alzheimer es muy alto en las personas con ApoE4 que tambin tienen evidencia de este virus, pero el riesgo es normal en las personas con tan slo uno de estos factores.

Los metales. A pesar que exista la inquietud de que el aluminio poda jugar un papel en la Enfermedad de Alzheimer, los estudios no han encontrado ninguna relacin entre el desarrollo de la Enfermedad de Alzheimer y la exposicin al aluminio en la cocina, trabajo ocupacional o agua potable. La Enfermedad de Alzheimer s crea una enfermedad que resulta en iones de aluminio que reemplazan iones de hierro y se acumulan en las clulas, contribuyendo as posiblemente a la demencia ya existente. Algunos investigadores creen que las cantidades excesivas de cinc pueden promover la formacin de placas amiloides.

En un experimento, este proceso se aceler cuando el cinc se combin con silicato de aluminio, una sustancia que se encuentra en cremas no lcteas y medicamentos antidiarreicos sin

prescripcin. El metabolismo de cinc anormal tambin se ha encontrado en pacientes con la Enfermedad de Alzheimer.

Campos electromagnticos . Algunos estudios han reportado una incidencia mayor de la Enfermedad de Alzheimer en las personas expuestas a campos electromagnticos intensos. Algunos investigadores creen que los campos magnticos pueden interferir en la concentracin del calcio dentro de las clulas, y otros creen que pueden aumentar la produccin de beta amiloide.

El gnero

Un estudio reciente indica que los factores de riesgo de la Enfermedad de Alzheimer pueden ser diferentes en las mujeres y los hombres. Los hombres tienen un riesgo mayor de desarrollar la Enfermedad de Alzheimer. La terapia de estrgeno puede ayudar a proteger a las mujeres mayores.

Traumatismo craneoenceflico

La lesin de la cabeza puede acelerar el desarrollo de la Enfermedad de Alzheimer en las personas que son ya susceptibles a la enfermedad.

Arteroesclerosis

Algunos estudios (no todos) han encontrado un enlace entre la ateroesclerosis, o endurecimiento de las arterias, y la Enfermedad de Alzheimer, en particular entre las personas que portan el gen ApoE4.

Cmo puede Prevenirse la Enfermedad de Alzheimer?

TERAPIA DE ESTROGENO

Cada vez ms, los estudios estn reportando que el estrgeno protege contra la Enfermedad de Alzheimer y el funcionamiento mental reducido normalmente asociado con la vejez. Varios estudios han reportado que las mujeres que estn haciendo la terapia de reemplazo de hormonas (en varios combinaciones) tienen mejores resultados en pruebas de memoria y aprendizaje que las mujeres que no la estn haciendo. Dos estudios recientes encontraron que las mujeres que estaban haciendo la terapia de reemplazo de hormonas tenan un riesgo reducido de la Enfermedad de Alzheimer --en un estudio el riesgo fue inferior en un 60%. La terapia de estrgeno puede incluso ayudar a las mujeres con la Enfermedad de Alzheimer existente; un estudio encontr que las mujeres con la Enfermedad de Alzheimer entre leve y moderado mostraron mejor funcionamiento mental despus de tomar estrgeno; y otro report menos evidencia de la Enfermedad de Alzheimer en los cerebros de las mujeres que tomaban estrgeno que en las que no lo estaban tomando. A estos informes los soportan estudios en animales que indican que el estrgeno desencadena un proceso que conduce a la produccin de acetilcolina, un qumico que se encuentra en niveles muy reducidos en los pacientes de la Enfermedad de Alzheimer. Tambin parece que la terapia de estrgeno estimula el flujo sanguneo en el cerebro.

MEDICAMENTOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES

Los medicamentos antiinflamatorios no esteroides comunes (NSAID, pos siglas en ingls), como la aspirina, el ibuprofeno (Advil, Motrin) y el naprosyn, tienen propiedades que bloquean factores especficos en la respuesta inflamatoria que se cree desempean un papel importante en la degeneracin de neuronas. Un estudio a largo plazo encontr que las personas que tomaron ibuprofeno durante dos aos o ms tuvieron una reduccin del 50% en la incidencia de la Enfermedad de Alzheimer en comparacin con los que no tomaron el medicamento. En el mismo estudio, el uso a largo plazo de la aspirina pareci no conferir ningn beneficio, quizs porque la dosis fue a menudo muy baja. El uso a largo plazo de los NSAID puede ejercer efectos peligrosos en el tubo digestivo y no debern tomarse sin la recomendacin de un mdico. El paracetamol (Tylenol) no es un medicamento antiinflamatorio y no ejerce ningn efecto sobre esta enfermedad.

DIETA

Un anlisis preliminar de los hbitos alimenticios en once pases indica que una dieta baja en grasas puede reducir el riesgo de la Enfermedad de Alzheimer. En los pases con dietas bajas en grasas como en la China y Nigeria, el riesgo de desarrollar la Enfermedad de Alzheimer es de 1% a la edad de 65 aos comparado con 5% en los Estados Unidos. Para soportar esto, un estudio en Holanda encontr que las dietas altas en grasa total, grasa saturada y colesterol estaban asociadas con demencia. Aunque se deberan evitar las grasas saturadas y los cidos transadpicos, algunas grasas, como los cidos adpicos omega-3, que se encuentran en pescados como el salmn, el halibut, el pez espada y el atn, son esenciales para el desarrollo del sistema nervioso; estos cidos adpicos tambin pueden ayudar a proteger contra el deterioro mental en la vejez. Algunos reportes han indicado que las propiedades antioxidantes encontradas en las sustancias, como la vitamina C, E y el selenio pueden servir de proteccin contra el deterioro mental, pero se necesita evidencia para confirmar esto. La vitamina E es de particular inters. La mayora de los alimentos no son ricos en esta vitamina, pero se encuentra en aceites vegetales (en particular el aceite de germen de trigo), batatas, aguacates, cacahuates, semillas de girasol y frijol de soja.

EDUCACIN CONTINUA y ACTIVIDAD MENTAL

Varios estudios han reportado un riesgo mayor de la Enfermedad de Alzheimer entre las personas con menos educacin y un riesgo menor de demencia y Enfermedad de Alzheimer en las personas que permanecen activas mentalmente. Unos pocos expertos especulan que el aprendizaje en s estimula un mayor crecimiento de neuronas y por lo tanto puede crear una reserva ms grande en el cerebro de tal manera que toma ms tiempo el que las clulas cerebrales sean destruidas.

Otros creen que fuerzas de ndole socioeconmico, como la dieta y toxinas del medio ambiente, pueden hacer a las personas de nivel cultural ms bajo ms susceptibles. Un estudio en curso con monjas no encontr ninguna asociacin entre la educacin y la Enfermedad de Alzheimer pero s encontr un alto riesgo de Enfermedad de Alzheimer entre aqullos cuyas redacciones de juventud mostraron una escasez de ideas y un riesgo bajo en aqullos cuyas redacciones eran ricas en ideas. Algunos expertos postulan que este estudio ofrece la evidencia de que la Enfermedad de Alzheimer es una enfermedad de ndole vitalicio que empieza a una edad temprana y que la educacin continua no ofrece ninguna proteccin. Este estudio fue muy pequeo, sin embargo, y

cuando se evaluaron casos fuera del estudio empleando los mismos criterios, no ocurrieron los mismos resultados. En cualquier caso, permanecer mentalmente activo e interesado en la vida ser siempre una buena recomendacin.

EVITAR RIESGOS DEL MEDIO AMBIENTE

La asociacin entre el riesgo incrementado de la Enfermedad de Alzheimer y el aluminio y el cinc es muy dbil, pero ha causado alarma. Nada se pierde mediante el empleo de utensilios de la cocina hechos de otros materiales y la evitacin de medicamentos comunes sin prescripcin con contenido alto de aluminio, como los anticidos. En cuanto al cinc, las deficiencias son graves, y las personas necesitan este mineral, aunque los suplementos son rara vez necesarios.

Cules son los Sntomas de la Enfermedad de Alzheimer?

Los primeros sntomas de la Enfermedad de Alzheimer pueden pasarse por alto ya que se asemejan a las seales del envejecimiento natural. Estos sntomas incluyen olvido, prdida de la concentracin, prdida de peso sin explicacin y problemas motrices, incluyendo dificultades leves para caminar. En los individuos sanos, sntomas similares pueden ser resultado de fatiga, afliccin o depresin, enfermedad, prdida de la visin o la audicin, el uso de alcohol o ciertos medicamentos, o sencillamente la carga de tener demasiados detalles para recordar inmediatamente. Pero cuando la prdida de la memoria empeora, la familia y los amigos perciben que existen problemas graves (vea el cuadro: Diferencias entre las seales normales del envejecimiento y la demencia, abajo).

Un indicio para diferenciar la Enfermedad de Alzheimer del envejecimiento normal puede ser la incapacidad del paciente de comprender el significado de las palabras. Los problemas sensoriales que la acompaan, como la prdida de la audicin y una disminucin en la capacidad de leer, as como debilidad fsica general en los pacientes recin diagnosticados con la Enfermedad de Alzheimer indican un tiempo ms corto de supervivencia. Algunos otros trastornos pueden estar causando estos sntomas extremos y debern descartarse antes de que un diagnstico de la

Enfermedad de Alzheimer pueda ser concluyente. Vea Qu pruebas confirmarn un diagnstico de la Enfermedad de Alzheimer?, abajo. Cerca del 20% de los presuntos casos de Enfermedad de Alzheimer resultan ser otro trastorno, la mitad de los cuales son potencialmente tratables o controlables.

Estrictamente hablando, un diagnstico definitivo de la Enfermedad de Alzheimer slo podr efectuarse a travs de una autopsia despus de la muerte.

DIFERENCIAS ENTRE LAS SEALES NORMALES DEL ENVEJECIMIENTO Y LA DEMENCIA SEALES TEMPRANAS DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER DEMENCIA NORMAL MEMORIA Y CONCENTRACIN ESTADO DE NIMO Y COMPORTAMIENTO Lapsos menores y peridicos de la memoria u olvido de parte de una experiencia. Lapsos ocasionales de la atencin o lapsos de la atencin y la concentracin. Extravo de objetos importantes. Confusin acerca de cmo cumplir tareas sencillas. Dificultad con problemas aritmticos sencillos. Dificultad para tomar decisiones corrientes. Confusin acerca del mes o la estacin. Tristeza temporal o ansiedad con base a una causa apropiada y especfica. Intereses cambiantes. Comportamiento cada vez ms cauteloso. Cambios impredecibles del estado de nimo. Prdida creciente de los intereses externos. Depresin, ira o confusin en proceso de cambio.

Negacin de los sntomas. SEALES POSTERIORES DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER DEMENCIA NORMAL IDIOMA Y HABLA MOVIMIENTO/ COORDINACIN Aptitudes no deterioradas del idioma. Dificultad para completar oraciones o encontrar las palabras adecuadas. Reduccin en la conversacin y/o conversacin irrelevante. Mayor lentitud para reaccionar. Deterioro visible del movimiento o la coordinacin, incluyendo lentitud en los movimientos, paso vasilante y una reduccin en el sentido del equilibrio. Aumento en la precaucin motriz.

Cules son las ltimas Farmacoterapias para la Enfermedad de Alzheimer?

En la actualidad se estn estudiando cantidades de medicamentos, la mayora de ellos con el propsito de aliviar los sntomas; no hay una cura. La FDA cataloga los medicamentos para la Enfermedad de Alzheimer en el nivel ms alto de prioridad para su estudio, en la misma categora de los medicamentos para el SIDA, el cncer y otras enfemedades potencialmente mortales. Las personas que deseen participar en ensayos clnicos de medicamentos experimentales debern consultar sus captulos locales de la Enfermedad de Alzheimer para obtener informacin sobre los sitios y requisitos. Ya que casi todos los estudios se realizan con pacientes que padecen de la Enfermedad de Alzheimer en etapas entre leves y moderadas, es importante buscar ensayos clnicos de frmacos tan pronto sea diagnosticada la Enfermedad de Alzheimer. Un nuevo estudio indica que los pacientes que participan en un ensayo clnico tienen una probabilidad casi que del doble de ser llevados a un hospicio para ancianos en comparacin a los pacientes que no participan en ellos. Los prestadores de asistencia debern estar disponibles para ayudar a los pacientes a que cumplan con cualquier terapia experimental.

MEDICAMENTOS QUE PROTEGEN EL SISTEMA COLINERGICO

Tacrine (THA o Cognex) y donepezil (Aricept) son los nicos medicamentos en este momento aprobados especficamente para la Enfermedad de Alzheimer. Ambos estn diseados para aumentar la cantidad de acetilcolina en el cerebro. Los beneficios de estos y otros medicamentos que protegen el sistema colinrgico estn muy lejanos de ser notables, pero s mejoran levemente la funcin y capacidades mentales, en particular en el habla y el reconocimiento de ideas, en aproximadamente la mitad de pacientes con enfermedad entre leve y moderada. Un estudio reciente encontr que tacrine es muy til para las mujeres que portan el gen ApoE2 o ApoE3, pero no presenta beneficios para los que portan el gen ApoE4.

En el mismo estudio, la inclusin de la terapia de estrgeno mejor los beneficios de tacrine. Los efectos colaterales tpicos de tacrine incluyen nusea y diarrea. Donepezil parece ser mejor tolerado que tacrine y puede ser ms eficaz y para ms personas que tacrine. Tampoco parece ser tan novico para el hgado como tacrine, el cual se ha descubierto ejerce efectos severos cuando se administra en dosis altas. La descontinuacin del medicamento revierte los problemas hepticos. Tacrine necesita tomarse cuatro veces al da; sin embargo, donepezil slo necesita tomarse una vez al da.

Otros medicamentos protectores colinrgicos que son prometedores en ensayos incluyen posatirelin, velnacrine, citicoline, CDP-colina, CP-118,954, fisostigmina (Synapton), piracetam, E2020, metrifonate y ENA 713. Varios expertos objetan el desarrollar medicamentos que afectan el sistema colinrgico, ya que tales medicamentos, en el mejor de los casos, slo desaceleran la progresin pero nunca llegarn a curar la enfermedad.

MEDICAMENTOS ANTIINFLAMATORIOS

Dado que el proceso inflamatorio puede desempear un papel en la Enfermedad de Alzheimer, estn estudindose varios medicamentos antiinflamatorios. Los medicamentos antiinflamatorios no esteroides (NSAID, por siglas en ingls), que incluyen aspirina e ibuprofeno, estn bajo escrutinio intenso. Los corticosteroides son los medicamentos antiinflamatorios con mayor frecuencia prescritos, pero el uso a largo plazo en realidad puede causar prdida de la memoria y no parecen afectar las prostaglandinas, sustancias que parecen ser factores en el desarrollo de la Enfermedad de Alzheimer y que las NSAID intentan combatir. Otros agentes antiinflamatorios que estn siendo considerados incluyen factor liberador de corticotropina (CRF, pos siglas en ingls), thalidomide y tenidap, un medicamento con acciones nicas empleado para tratar la artritis reumatoide.

ESTRGENO Y OTRAS HORMONAS

Parece ser que la terapia de reemplazo de estrgenos desacelera la progresin e incluso previene la Enfermedad de Alzheimer, creando as inters en otras posibles terapias hormonales. Dihydroepiandrosterone (DHEA), una hormona sexual que alcanza su punto cumbre en la juventud y disminuye con la edad, ha mostrado algn beneficio en la memoria en los estudios con animales. Los investigadores esperan poder disear compuestos que imiten los efectos protectores del estrgeno contra la enfermedad, sin efectos colaterales afeminadores.

Placlitaxel (Taxol), un medicamento usado para el cncer ovrico y de la mama, puede desacelerar la degeneracin nerviosa.

Antioxidantes. Un estudio encontr que las dosis grandes (2000 IU) de vitamina E, selegiline o ambos en combinacin pueden retardar levemente la progresin de la enfermedad o sus sntomas. Estos dos agentes parece que proporcionan beneficios iguales pero al combinarlos no mostrarn ninguna ventaja. El estudio tena algunas limitaciones, sin embargo, y se necesita llevar a cabo ms investigacin para confirmar los beneficios de estos medicamentos.

Nicotina. Algunos estudios de laboratorio han indicado que la nicotina protege las clulas nerviosas. Un medicamento similar a la nicotina llamado ABT418, administrado a travs de un parche en la piel ha mostrado beneficios en la memoria y la atencin, aunque tales efectos positivos pueden ser de vida corta y el medicamento puede ejercer efectos adversos a largo plazo. El riesgo de la Enfermedad de Alzheimer en los fumadores ha sido conflictivo, incluyendo un [estudio] en el que se encontr una mayor tasa de la Enfermedad de Alzheimer. En cualquier caso, el tabaquismo nunca se recomienda como prevencin o tratamiento.

Extractos herbarios. En el Japn, los investigadores estn trabajando en un extracto del rbol de guarana que parece proteger las clulas de los efectos nocivos de la beta amiloide. Ginkgo biloba es una hierba comn que parece aumentar el flujo sanguneo al cerebro y puede tener propiedades antioxidantes; los ensayos en los que se est empleando un extracto activo (Egb 761) estn dando esperanza de estabilizacin e inclusive mejora de la funcin mental en la demencia. Gingko biloba est tambin disponible en las farmacias y tiendas de la salud, pero esta forma no es regulada, y no hay normas para regular su calidad o eficacia. Se ha dicho que la medicina herbaria china HupA ayuda a evitar la muerte de clulas cerebrales, pero ningn estudio ha confirmado esto.

Otros medicamentos. Propentofyline puede mejorar el metabolismo en el cerebro y desacelerar algunos de los procesos que causan la muerte celular.

Las drogas del corazn comnmente utilizadas, conocidas como bloqueadores de la va del calcio, protegen las clulas nerviosas previniendo el que el calcio entre en ellas, un proceso que puede tener importancia en los estudios de la Enfermedad de Alzheimer. Se ha reportado en estudios que la infusin del factor de crecimiento nervioso (NGF, por siglas en ingls) en los cerebros de los ratones de hecho revirtio el dao cerebral. Se desconoce, sin embargo, como afectara a la gente, y faltan todava aos para la realizacin de ensayos clnicos con humanos.

MEDICAMENTOS PARA LA DEPRESION Y LA IRRITABILIDAD

La depresin mayor con demencia que ocurre en las personas ancianas puede ser una seal temprana de la Enfermedad de Alzheimer; en tales casos, sta precede a la Enfermedad de Alzheimer por dos aos o menos. Algunos expertos creen que esta investigacin indica que la Enfermedad de Alzheimer puede retardarse tratando a estas personas con antidepresivos y uno de los medicamentos, como donepezil, en la actualidad empleado para la Enfermedad de Alzheimer. Los antidepresivos conocidos como inhibidores de reabsorcin de la serotonina selectiva (SSRI, pos siglas en ingls) pueden ser particularmente eficaces en aliviar la depresin, irritabilidad y la excitacin asociada con la Enfermedad de Alzheimer. Estos sntomas y los sntomas ms severos, incluyendo comportamiento verbal o fsicamente agresivo y el deambular, se han tratado tradicionalmente con medicamentos antipsicticos como el haloperidol (Haldol) y el antidepresivo desyrel (Trazodone); los medicamentos antipsicticos, sin embargo, pueden de hecho aumentar la demencia. Los antipsicticos ms nuevos, como la risperidona (Zyprexa), pueden ser eficaces con estos sntomas, y pueden no empeorar la demencia, aunque no est claro todava cules sern sus efectos sobre la demencia misma.

Qu Pruebas se Usan para Predecir o Diagnosticar la Enfermedad de Alzheimer?

PREDICCION DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER No existe manera confiable en este momento de predecir la Enfermedad de Alzheimer. Ninguna persona sin sntomas deber hacerse un examen gentico para detectar la enfermedad. La

presencia del gen ApoE4 es un indicador precario del desarrollo de la enfermedad y la falta de este gen no es una garanta de proteccin.

DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

No se ha creado todava una prueba definitiva para diagnosticar la Enfermedad de Alzheimer incluso en los pacientes que muestran seales de demencia. Un examen de sangre para la deteccin del gen ApoE4 puede ser til para confirmar un diagnstico en los pacientes que tienen sntomas de la Enfermedad de Alzheimer, aunque sigue sin ser definitivo un resultado positivo. El lquido cefalorraqudeo que muestra altos niveles de la protena tau, el ingrediente principal en las fibras de clulas nerviosas enredadas de los cerebros de (las personas) con la Enfermedad de Alzheimer, puede servir como un indicador de diagnstico de la Enfermedad de Alzheimer. La prueba es invasora, sin embargo, y actualmente se emplea slo en investigaciones. Comnmente, un mdico llevar a cabo una serie de exmenes para descartar otros trastornos que pueden ser responsables de los sntomas del paciente --entre ellos, depresin severa, enfermedad de Parkinson, accidentes cerebrovasculares mltiples, (demencia multiinfarto) y abuso de drogas. Otras enfermedades menos comunes que pueden causar sntomas similares a los de la Enfermedad de Alzheimer son la enfermedad de la tiroides, anemia perniciosa, cogulos sanguneos, hidrocfalo (acumulacin excesiva de lquido cefalorraqudeo en el cerebro), sfilis, enfermedad de Huntington, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob y tumores cerebrales.

Adems de los exmenes de sangre para descartar anormalidades metablicas, se recomiendan comnmente pruebas ms extensas. Las exploraciones computarizadas de tomografa (CT, pos siglas en ingls) pueden detectar la presencia de cogulos sanguneos, tumores, hidrocfalo o accidente cerebrovascular. La electroencefalografa (EEG, por siglas en ingls) detecta la actividad de las ondas cerebrales; en algunos pacientes que sufren de la Enfermedad de Alzheimer esta prueba revela "ondas lentas". Aunque existen otras enfermedades que pueden manifestar anormalidades similares, los datos de EEG ayudan a distinguir a un paciente potencial de la Enfermedad de Alzheimer de una persona severamente deprimida, cuyas ondas cerebrales son normales. El mdico tambin administrar un nmero de pruebas psicolgicas estndar para evaluar las dificultades de la atencin, percepcin, memoria y solucin de problemas, aptitud social y del idioma.

Algunos estudios brindan esperanzas en cuanto al diagnstico de la enfermedad empleando tcnicas avanzadas por imgenes, como MRI (imgenes por resonancia magntica) y PET (tomografa de emisin de positrones), exploraciones axiales para detectar cambios en el cerebro. Algunos estudios haban indicado que una respuesta exagerada en la pupila del ojo al

medicamento totropicamide era una reaccin exclusiva de los pacientes con la Enfermedad de Alzheimer, pero en las pruebas de seguimiento no se ha encontrado que esto sea de confiar.

Cules son las Fases de la Enfermedad de Alzheimer y Cul es su Manejo?

El tiempo que le resta de vida a una vctima de la Enfermedad de Alzheimer es por lo general reducido, aunque un paciente puede vivir entre tres a veinte aos despus del diagnstico. La fase final de la enfermedad puede durar desde unos pocos meses hasta varios aos, durante cuyo tiempo el paciente se vuelve cada vez ms inmvil y disfuncional. Los prestadores de asistencia debern comprender las fases de esta enfermedad para ayudar a determinar sus propias capacidades para tratar esta enfermedad tan triste.

TRATAMIENTO EN LA CASA EN LAS ETAPAS INICIALES.

El decirle al paciente. A menudo los mdicos no les dirn a los pacientes que tienen la Enfermedad de Alzheimer. Los estudios indican que la progresin puede desacelerar con esfuerzo intelectual y la mayora de los medicamentos a nivel de investigacin en esayos se realizan en las etapas iniciales. Si un paciente de la Enfermedad de Alzheimer expresa la necesidad de saber la verdad, se le deber decir. Entonces tanto el prestador de asistencia como el paciente podrn empezar a abordar los asuntos de esta enfermedad discapacitante que pueden ser controlados, como por ejemplo el acceso a grupos de apoyo y medicamentos en investigacin.

Estado de nimo y comportamiento emocional. Los pacientes de la Enfermedad de Alzheimer muestran oscilaciones abruptas del estado de nimo y pueden tornarse agresivos y enojados. Parte de este comportamiento errtico es causado por cambios qumicos en el cerebro. Pero, sin duda, tambin pude atribuirse a la terrible y real experiencia de perder el conocimiento y la comprensin de sus alrededores, causando el temor y la frustracin que ya no puede expresar verbalmente. Es importante que el prestador de asistencia controle el ambiente, manteniendo las distracciones y el ruido a un mnimo, y hablando claro. La mayora de los expertos recomiendan hablarle lentamente a un paciente con la Enfermedad de Alzheimer, pero algunos prestadores de asistencia sugieren que los pacientes que padecen esta enfermedad responden mejor a frases claras, pronunciadas rapidamente que pueden recordar ms fcilmente. Los prestadores de asistencia debern mantener una actitud lo ms neutral posible; muchos pacientes con la Enfermedad de Alzheimer son sumamente sensibles a las emociones implcitas de los prestadores de asistencia y reaccionan negativamente a seales de condescendencia, ira y frustracin.

Aunque se presta bastante atencin a las emociones negativas de los pacientes con la Enfermedad de Alzheimer, algunos pacientes se tornan muy gentiles, reteniendo la capacidad de rerse de ellos mismos incluso despus de que sus capacidades verbales han desaparecido. Algunos no parecen infelices sino en un estado mstico o similar al producido por el efecto de una droga a medida que el pasado y el futuro se les escapa. La estimulacin de este estado puede brindarle algo de consuelo al prestador de asistencia.

Un estudio encontr que la ansiedad y la frustracin pueden ser aliviadas mirando pelculas o videos de los miembros de la familia y los eventos del pasado del paciente. Los pacientes que sufren de la Enfermedad de Alzheimer pueden tornarse delusorios a veces por lo que se les deber volver a tranquilizar y a dirigir a otras actividades. No existe una sola personalidad de la Enfermedad de Alzheimer, de la misma manera que no existe una sola personalidad humana. Cada paciente deber tratarse como el individuo que el o ella sigue siendo incluso despus de que el ser social ha desaparecido.

Apariencia y aseo. Para el prestador de asistencia, asear a los pacientes que padecen la Enfermedad de Alzheimer puede ser una experiencia de enajenacin. Por un lado, muchos pacientes resisten baarse o ducharse.

Algunos cnyuges encuentran que el ducharse con la pareja afligida puede resolver el problema por un tiempo. A menudo el paciente con la Enfermedad de Alzheimer pierde el sentido del color y del diseo por lo que se pondr ropa extraa o que no combina. Esto puede ser muy frustrante para un ser querido, en particular, ya que (sin duda al comienzo) la vergenza es una emocin comn y dolorosa experimentada por el prestador de asistencia. Es importante mantener el sentido del humor y perspectiva y aprender qu batallas vale la pena luchar y cules es mejor abandonar.

El manejar y el deambular. Tan pronto se diagnostica la Enfermedad de Alzheimer, al paciente se le deber prohibir el que conduzca. Un estudio sueco encontr que ms de la mitad de las personas ancianas involucradas en accidentes mortales tenan un grado de dao nurolgico. Otro rasgo potencialmente peligroso es la tendencia que tienen los pacientes de la Enfermedad de Alzheimer de deambular. En el momento en que el paciente desarrolla esta tendencia, muchos prestadores de asistencia estiman que este es el momento de buscar hospicios para ancianos u otras instituciones protectoras para sus seres queridos. Para los pacientes que se quedan en la casa, debern instalarse cerraduras afuera de la puerta, que el prestador de asistencia pueda abrir

y no el paciente. Se podran instalar alarmas en las salidas. Deber implementarse un programa de ejercicio diario que ayude a cansar fsicamente al paciente; un estudio revel que caminar 30 minutos tres veces al da tambin mejora la comunicacin. Un programa ofrecido por la Alzheimer's Association le proporciona al paciente un brazalete de identificacin con un nmero 800 (gratuito) de retorno de seguridad, etiquetas de ropa y un nmero de identificacin. La informacin personal y mdica acerca del paciente y los nmeros de telfono crticos se almacenan en una base de datos central. Si se descubre que un paciente est perdido, deber llamarse a la polica primero. Despus, el prestador de asistencia llama a Safe Return (retorno seguro) y les da el nmero de identificacin del paciente y cualquier informacin apropiada. Entonces se enva una alerta a los organismos de ejecucin de leyes a travs de toda la nacin.

La sexualidad. En muchos casos, el paciente de la Enfermedad de Alzheimer puede tornarse deshinibido sexualmente; al mismo tiempo, el deterioro fsico del paciente y la capacidad cada vez peor de reconocer al cnyuge como un individuo conocido y amado puede hacer la actividad sexual aterradora y repugnante para el cnyuge prestador de asistencia. Otros pacientes pueden perder el inters en el sexo. Si los asuntos sexuales son un problema, debern tratarse abiertamente con el mdico y se debern encontrar maneras de mantener el afecto fsico no sexual que puede darles consuelo tanto al paciente como al cnyuge.

Perturbacin del sueo. Los pacientes con la Enfermedad de Alzheimer experimentan comnmente trastornos en los ciclos del sueo/despertar. Un nuevo estudio indica que la exposicin a la luz artificial ms brillante que lo normal durante el da puede reponer estos ciclos y prevenir el extravo/deambular nocturno y la falta de sueo. Este tratamiento no es efectivo para los pacientes impedidos visualmente.

TRATAMIENTO EN CASA DURANTE LAS ETAPAS POSTERIORES

Aunque el prestador de asistencia tenga los recursos para mantener a los pacientes de la Enfermedad de Alzheimer en la casa durante las etapas posteriores de la enfermedad, la ayuda externa sigue siendo esencial. Es importante que los prestadores de asistencia reciban orientacin y apoyo para ellos mismos tambin. Un estudio reciente revel que cuando los prestadores de asistencia tomaron parte en programas de consejera y apoyo, la institucionalizacin del paciente era retardada por un ao. Los pacientes de la Enfermedad de Alzheimer necesitan 24 horas de atencin diaria.

La incontinencia. La incontinencia de un paciente con la Enfermedad de Alzheimer es por lo general devastadora para el prestador de asistencia y una razn principal por la que muchos prestadores de asistencia deciden buscar hospicios para ancianos cuando el paciente alcanza esta etapa. Cuando el paciente empieza a mostrar seales de incontinencia, el mdico deber asegurarse de que sta no es causada por una infeccin. La incontinencia urinaria puede controlarse por algn tiempo tratando de vigilar las veces en que se toma lquido, se alimenta y se orina. Una vez que se ha establecido un horario, el prestador de asistencia puede prever los episodios de incontinencia y conseguir que el paciente vaya al bao antes de que ocurran.

La inmovilidad. A medida que la enfermedad progresa, las vctimas de la Enfermedad de Alzheimer se tornan inmviles, olvidando literalmente cmo moverse. Con el tiempo, desarrollarn una dependencia casi total a la silla de ruedas o a la cama. Las lceras por decbito pueden ser un gran problema.

Las sbanas debern mantenerse limpias, secas y sin residuos de alimentos.

La piel del paciente deber lavarse con frecuencia, secarse completa y suavemente, y debern aplicarse humectantes. Al paciente se le deber mover cada dos horas, y los pies debern mantenrsele levantados con almohadas o almohadillas. Debern administrarse ejercicios para las piernas y los brazos para mantenerlos flexibles.

Problemas del comer. La prdida de peso y la incapacidad gradual de ingerir son dos problemas mayores relacionados en el paciente que padece la Enfermedad de Alzheimer en etapa posterior. Al paciente puede alimentrsele a travs de una jeringa de alimentacin, o el prestador de asistencia puede estimular la accin de masticar empujando suavemente en el fondo del mentn del paciente y en los labios. El prestador de asistencia deber ofrecerle al paciente alimentos de diferente consistencia y sabor en caso de que el paciente pueda procesar una forma mejor que la otra. Ya que el atragantamiento es un peligro, el prestador de asistencia deber aprender a administrar la maniobra de Heimlich, la cual pueden ensear en la Cruz Roja local. La deshidratacin tambin puede convertirse en un problema; es esencial promover la ingestin de lquido equivalente a ocho vasos de agua al da. Deber tomarse en cuenta que el caf y el t son diurticos y agotan el lquido.

ATENCIN PARA EL PRESTADOR DE ASISTENCIA

La enfermedad de Alzheimer es una enfermedad particularmente devastadora, ya que la familia del paciente por lo general deber resistir dos prdidas diferentes, en primer lugar, la desaparicin de la personalidad que ellos conocen y, finalmente, la muerte de la persona. La pena se experimenta dos veces. Nadie deber resistir tal agona solo. Pocas enfermedades afectan tanto a un paciente y a su familia, o por un perodo de tiempo tan largo como la Enfermedad de Alzheimer. Tratar con los pacientes de la Enfermedad de Alzheimer durante todo el curso de la enfermedad es agotador. No ha terminado el prestador de asistencia de lidiar con un grupo de problemas cuando el empeoramiento del paciente crea problemas nuevos y ms intratables. A menudo, los mismos prestadores de asistencia empiezan a mostrar seales de trastorno mental o mala salud. La depresin, empata, agotamiento, culpa y la ira pueden crear caos para el individuo normalmente sano enfrentado con la atencin de un ser querido que sufre de la Enfermedad de Alzheimer. A menudo, los nios adultos se dan cuenta que tienen que cuidar al padre sano as como al padre afectado por la Enfermedad de Alzheimer, en particular si en el matrimonio el cnyuge sano dependa en exceso del otro. Varios libros y folletos parecen asumir la posesin de una salud mental y fuerza fsica casi sobrehumanas por parte de los prestadores de asistencia. Esto es raramente el caso. El cnyuge que administra atencin es por lo general anciano, a menudo frgil. Los hijos tienden a ser adultos y vivir lejos. Formas de abuso, incluyendo descuido, ataques fsicos o emocionales y explotacin finaciera, son comunes con los pacientes que sufren de la Enfermedad de Alzheimer. Aunque un 96% de los prestadores de asistencia entrevistados en una encuesta recalcan la necesidad de ayuda, slo el 2% de las familias afectadas por la Enfermedad de Alzheimer reciben servicios externos de apoyo. En algunos estados, guarderas a bajo costo para los pacientes con Enfermedad de Alzheimer les permiten a los prestadores de asistencia trabajar o sencillamente tomar un descanso del cuidado del paciente durante el curso de la semana. Programas de respiro tambin existen en los que se toman a los pacientes con la Enfermedad de Alzheimer durante unos pocos das a la vez, pero su disponibilidad es en la actualidad muy limitada. Los estudios estn encontrando que los miembros de la familia que reciben orientacin y apoyo pueden mantener al paciente en el hogar por mucho ms tiempo que los prestadores de asistencia que no reciben este apoyo.

SERVICIOS EXTERNOS Llegar el momento en que el prestador de asistencia ms dedicado probablemente necesite institucionalizar al paciente con la Enfermedad de Alzheimer. Ese momento se determinar no slo por la resistencia emocional del prestador de asistencia, sino tambin por su fuerza y vigor fsico, ya que un adulto con la Enfermedad de Alzheimer tpicamente adopta el comportamiento impredecible y no disciplinado de un nio muy pequeo. Las consideraciones financieras en la bsqueda de un hospicio para ancianos son vitales, pero igualmente importante es el tipo de atencin. Aunque la mitad de todos los pacientes del hospicio para ancianos son vctimas de la Enfermedad de Alzheimer, no todos los hospicios para ancianos tienen programas

especficamente diseados para ellos. Algunas instituciones pueden sostener que los tienen, pero a menudo agrupan sencillamente a los pacientes sin ofrecerles ningn tipo de programa especial.

Si un prestador de asistencia logra encontrar una instalacin que ofrece buenos servicios, sta podra estar ubicada lejos del hogar, dificultando las visitas.

El prestador de asistencia entonces deber decidir si vale la pena una antencin superior en una institucin distante a expensas de ver al paciente con menos frecuencia --otro asunto doloroso. Un pograma de hospicio, si est disponible, ofrece una opcin ms humanitaria y compasiva que el hospicio para ancianos u hospital durante los meses finales de una enfermedad mental. La cobertura de Medicare ahora incluye atencin de hospicios para los pacientes que sufren de la Enfermedad de Alzheimer. Hasta hace poco, exista poca ayuda disponible.

Adems de la carga emocional devastadora, los costos financieros de la Enfermedad de Alzheimer pueden ser abrumantes. Los cambios en la financiacin de la atencin de la salud y los reglamentos de Medicaid han creado una situacin incierta en muchas comunidades y estados. La mayora de las familias tienen que pagar por la asistencia al enfermo ellas mismas. Para ser elegibles para Medicaid, los pacientes y sus cnyuges pueden retener slo un ingreso mensual limitado y una cantidad fija de activo; las cantidades varan ampliamente entre estado y estado. En algunos estados la mxima cantidad de activo un cnyuge puede retener para que la pareja califique para Medicaid es tan baja que casi alcanza niveles de indigencia. Afortunadamente, segn ha aumentado la proporcin de ancianos en la poblacin, las organizaciones locales y nacionales se han tornado muy activas en todos los frentes importantes --presin poltica para lograr investigacin farmacutica y mdica y proporcin de informacin financiera y apoyo psicolgico.

DOCE PASOS PARA LOS PRESTADORES DE ASISTENCIA

Aunque no puedo controlar el proceso de la enfermedad, necesito recordar que puedo controlar muchos aspectos de cmo afecta a mi pariente. Necesito cuidarme a mi mismo para que pueda seguir haciendo las cosas que son importantes. Necesito simplificar mi modo de vida para que mi tiempo y energa estn disponibles para las cosas que son realmente importantes en este momento.

Necesito cultivar el don de dejarles a los dems que me ayuden ya que el cuidado de mi pariente es un trabajo muy arduo para ser llevado a cabo por una sola persona. Necesito tomar un da a la vez en lugar de preocuparme acerca de lo que puede o no suceder en el futuro. Necesito estructurar mi da ya que un horario consistente nos facilitar la vida a m y a mi pariente. Necesito tener un buen sentido del humor ya que la risa ayuda a poner las cosas en una perspectiva ms positiva. Necesito recordar que mi pariente no est siendo difcil a propsito; lo que pasa es que su comportamiento y emociones son distorcionados por la enfermedad. Necesito enfocarme y gozar lo que mi pariente todava puede hacer en lugar de lamentarme constantemente sobre lo que se ha perdido. Necesito depender cada vez ms de otras relaciones donde pueda encontrar amor y apoyo. Necesito con frecuencia recordarme a m mismo que estoy haciendo lo mejor que puedo en este preciso momento. Necesito la ayuda de una fuerza superior la cual creo me est disponible.