FRACTURAS (del latn FRANGERE: romper, FRACTURA: rotura) Es la solucin de continuidad en un hueso, producido por un traumatismo.

Foco de fractura: conjunto de lesiones de partes blandas que acompaan a una fractura: lesiones de periostio, msculo, vasos, nervios, fascias, tejido celular subcutneo y piel. 1. ETIOLOGA a) Directa: suele ser transversal. b) Indirecta: torsin, compresin, arrancamiento, etc. c) Muscular: Por contraccin muscular enrgica. 2. CLNICA 1. Antecedente traumtico: Existe siempre; su intensidad y caracteres son datos valiosos. Puede o no haber relacin entre la magnitud de la energa y el grado de lesin. 2. Dolor: Constante; si es indolora se pensar en un trastorno neurolgico; el dolor aumenta al presionar a nivel de la fractura, pues la zona est contundida y es dolorosa. Por tanto, se buscar el dolor desde la periferia al centro. 3. Tumefaccin: Aumento de partes blandas a nivel del foco de fractura, debido al proceso inflamatorio como respuesta al traumatismo; puede estar incrementado por el hematoma fracturario; aparece en las primeras horas. 4. Impotencia funcional: Est en relacin con el dolor y la ruptura de la palanca sea; en las fracturas incompletas y en las impactadas, la impotencia es mnima. 5. Deformacin: Producida generalmente por la desviacin de los fragmentos seos y es incrementada por la tumefaccin de partes blandas; hay deformaciones tpicas: dorso de tenedor en las fracturas de Colles, etc. 6. Movilidad anormal: Es determinante de fractura; se provoca angulacin o desplazamiento en el trayecto de un hueso generalmente largo; hay que examinar con mucho cuidado para no lesionar elementos nobles de la regin. 7. Crujido o crepitacin: Al examinar, el roce de los fragmentos seos produce crepitacin; no es aconsejable buscarlo. 8. Equimosis: La aparicin estar en relacin con la extravasacin sangunea a nivel del foco y su proximidad a la piel. Puede tambin aparecer prximo o a distancia del foco (por gravedad). 9. Flictenas: (Epidermolisis) ampollas de contenido seroso o serohemtico, a nivel de la piel; se presenta por compresin y sufrimiento de la piel ante la dificultad de retorno sanguneo. 10. Chasquido: En el momento del trauma; puede deberse tambin a una ruptura tendinosa o muscular. El antecedente traumtico, el dolor, la tumefaccin y la impotencia funcional son constantes pero no son determinantes de una fractura; la deformacin, la movilidad anormal y el crujido no son constantes, pero cuando se presentan, s son determinantes de fractura; la equimosis, las flictenas y el chasquido no son constantes ni determinantes. 3. CLASIFICACIN Segn si el hueso contacta con el medio ambiente a travs de una solucin de continuidad de la piel: Cerradas. Abiertas. Segn si el trazo de fractura compromete o no el espesor total del hueso, lo que est en relacin a la etipatogenia: 1. Incompletas: Se presenta ms en personas en crecimiento, en que el periostio es ms grueso: Incurvacin traumtica: En segmentos donde hay 2 huesos diafisarios (pierna, antebrazo), la fractura completa de uno de los huesos (tibia, radio) produce incurvacin permanente del otro (peron, cbito); no hay interrupcin sea pero s aplastamientos trabeculares. En tallo verde (por inflexin): El hueso queda angulado en forma permanente, con ruptura en la cortical de la convexidad, permaneciendo intacta pero inflexionada la cortical de la concavidad; al quebrar una rama verde no se separan los fragmentos. En rodete o bamb (impactacin): en la unin de metfisis esponjosa con difisis compacta; por la compresin se impacta la difisis en la metfisis produciendo engrosamiento anular del hueso. Fisura: La lnea fracturaria no circunscribe ningn fragmento seo, no hay desplazamiento y se da ms a menudo en los huesos planos y cortos.

 Aplastamiento trabecular: Se da en huesos cortos esponjosos: cuerpo vertebral, calcneo; hay deformacin del contorno seo, sin trazo evidente de fractura, con aumento de densidad sea con desaparicin de la trabeculacin normal. Depresin, hundimiento: fragmento seo es empujado a la profundidad, si afecta una sola lmina hablamos de depresin y si afecta todo el espesor del hueso se llama hundimiento; se presenta en huesos planos y en zonas epifisarias. 2. Completas: Cuando la lnea de fractura afecta todo el espesor del hueso, y pueden ser: Transversal. Oblicua: Corta o larga. Espiroidea. A tercer fragmento: ala de mariposa. Conminuta. Longitudinal. Segmentaria. Simultnea. Polifracturado.

4. EXAMEN RADIOGRFICO - Es un examen auxiliar indispensable. - Se debe especificar la regin, el lado, las incidencias necesarias, a veces comparativas. - Evitar confundir como fracturas los cartlagos de crecimiento, los puntos de osificacin secundaria, huesos supernumerarios, sesamoideos, bi o triparticiones congnitas, impresiones vasculares (crneo) o agujeros nutricios (metacarpianos). - La placa radiogrfica debe incluir las articulaciones extremas a la fractura (para descartar rotacin o decalage); se repetir si es necesaria alguna precisin o si, descartada inicialmente persiste el dolor en 2 semanas (la descalcificacin de los bordes fracturarios agranda la imagen de la posible lesin). Para leer la imagen, los pasos son: 1. Localizacin de la fractura: hueso, segmento, lado. 2. Tipo de fractura: completa o no, tipo de trazo 3. Desplazamientos: del fragmento distal o externo en relacin al proximal o medial:

 Sin desplazamiento. Lateral parcial. Lateral total. Cabalgamiento. Distasis. Impactacin o penetracin, generalmente la cortical dura en la metfisis esponjosa. Rotacin o decalage. Angular tipo varo. Angular tipo valgo. Angular tipo recurvatum: concavidad anterior. Angular tipo antecurvatum: concavidad posterior. 4. Densidad sea: rarefaccin o esclerosis. Cuando sea necesario puede pedirse exmenes ms sofisticados. 5. TRATAMIENTO Tiene 3 pilares y Adicionalmente, el tratamiento mdico: analgsicos, antinflamatorios, relajantes, sedantes, a veces antibiticos. a. Reduccin: debe ser lo ms perfecta y precoz posible; usar anestesia local, regional o general, para suprimir el reflejo hipertnico; las maniobras de reduccin deben ser suaves, potentes y continuas. La reduccin puede ser abierta o cerrada. b. Inmovilizacin: debe ser absoluta, adecuada, prolongada e ininterrumpida; en los casos de: - Reduccin cerrada: usa vendajes de tela, elsticos, elasticoadhesivos, yeso, acrlico, frulas y traccin continua - Reduccin abierta: la fx se fija con un material metlico, llamndose esto OSTEOSNTESIS: alambres, clavos, tornillos, placas, etc. c. Tratamiento funcional: precoz para prevenir la atrofia muscular, osteoporosis y rigideces articulares y tenosinoviales; se har a base de una movilizacin activa de todas las articulaciones que no estn inmovilizadas. -Y si se ha realizado osteosntesis, lo ms precozmente posible. Se evitar las movilizaciones pasivas y los masajes. Debe ser peridica, gradual y no debe causar dolor. 6. CONSOLIDACIN SEA La curacin de una fractura se caracteriza por la formacin de un callo periostal y endostal; en la formacin del callo seo se da un proceso biolgico celular y un proceso qumico de precipitacin de sales clcicas. Hematoma fracturario; entre los fragmentos, la sangre se coagula y con los tejidos necrosados inicia su desintegracin con lo que aparece acidez local que estimula la vasodilatacin. El perodo de acidosis local dura unas dos semanas y es seguido de un perodo de alcalosis. Organizacin del cogulo: Debido a la vasodilatacin se produce hiperemia local que condiciona descalcificacin de los extremos seos con aumento local de fosfatasas y riqueza elevada de calcio y fsforo. El cogulo es invadido por clulas conjuntivas embrionarias que rodean los brotes de capilares de neoformacin. Callo fibroso: entre las mallas de fibrina se forma tejido de granulacin que avanza hasta unirse los provenientes del periostio con los de la mdula sea y los de la cortical. El lquido intersticial se hace gelatinoso por presencia de la sustancia coloide, constituyendo un puente entre los fragmentos. Callo seo primario o provisional: el callo fibroso es invadido por los osteoblastos y por las sales clcicas precipitadas y orientadas caticamente, impregnndose cada vez ms, aumentando su rigidez y disminuyendo el edema perifrico. Callo seo definitivo: se produce una reorientacin en trabculas neoformadas en un sentido funcional segn las lneas de fuerza y traccin, adquiriendo gradualmente mayor resistencia y elasticidad, propias del hueso normal. Remodelacin: El hueso consolidado suaviza sus contornos, llegando incluso en nios muy pequeos a desaparecer todo vestigio de fractura. Consolidacin sea primaria angigena (perpriman): proceso regenerativo bajo condiciones de estabilidad y buena vascularizacin. Cuando la fractura es estabilizada a compresin en las primeras 3 a 4 semanas no hay cambio histolgico; a partir de la cuarta semana, se produce el proceso de transformacin haversiana con

aparicin de nuevos osteones que cruzan la zona de contacto, atravezando la zona necrtica de los extremos seos: curacin por contacto. Factores que favorecen y desfavorecen la formacin del callo seo La falta de consolidacin es causada por una: - inmovilizacin inadecuada y no suficientemente prolongada - y a una mala irrigacin sangunea de los fragmentos. Intervienen tambin: Edad: la consolidacin y restablecimiento funcional son ms rpidos en nios que en adultos. Estado general: La caquexia, anemia, avitaminosis, osteoporosis senil o enf. generales que condicionen hipoproteinemia, retardan el proceso. Variaciones individuales: En igualdad de los dems factores, existen variaciones del tiempo de consolidacin de causa desconocida. Tipo de fractura: Es ms rpida la consolidacin en las superficies fracturarias amplias (bisel, oblicua, espiroidea, conminuta) y en las metafisoepifisarias que en las corticales. Desplazamientos: Se consolidan ms rpido las impactadas y las perfectamente reducidas. Separacin de los fragmentos: Es una de las causas de pseudo-artrosis; a veces pueden repararse grandes prdidas de sustancia y el callo salta de un fragmento al otro, aunque la separacin sea importante. Hematoma: En las fracturas abiertas o en las tratadas quirrgicamente se pierde el hematoma y se observa un retardo de consolidacin. Irrigacin sangunea de los fragmentos. Sinovia: Al parecer no influye en la consolidacin. Interposicin de partes blandas: Interrumpe la continuidad del hematoma fracturario, y si no hay hematoma continuo, no se obtiene la consolidacin. Infeccin: No impide la consolidacin, slo la retarda. Factores mecnicos: Los mov de cizallamiento y traccin no slo retardan la formacin del callo, sino que la impiden; la compresin favorece la consolidacin. 7. FRACTURAS POR FATIGA (sobrecarga o stress) - Se producen por microtraumatismo repetido ya sea en intensidad (sobrecarga) o en repeticin (sobreutilizacin) lo que condiciona alteraciones en las propiedades fsico-qumicas del hueso normal. - zonas tpicas: difisis del 3 metatarsiano, difisis de tibia, ramas isquiopubianas, apfisis espinosa de la 7 cervical (cargador) 8. FRACTURAS PATOLGICAS Cuando un proceso patolgico disminuye la resistencia del hueso, lo predisponen a sufrir fcilmente una fractura con un traumatismo de baja energa. 1. Decalcificacin y atrofias: a) Osteoporosis postraumtica (Sudeck) b) Osteoporosis por desuso (inactividad) c) Osteoporosis senil y menopusica d) Poliomielitis e) Enf. de Paget f) Osteopatas calciprivas (raquitismo, osteomalacia, escorbuto) g) Sndr. de malabsorcin (celiaquia, esteatorrea, Sprue) h) Osteoporosis idioptica de nios. 2. Enfermedades, infecciones y parasitarias: a) Osteomielitis b) TBC sea b) Sfilis sea d) Hidatidosis sea 3. Procesos qusticos: a) Quiste seo solitario b) Quiste seo aneurismtico c) Fibroma no osteognico del hueso d) Displasia fibrosa (mono y poliosttica) 4. Tumores seos benignos, malignos y metastsicos: a) Tumores benignos:

 Condroma, osteocondroma y fibroma condromixoide Hemangioma Fibroma seo Tumor cl. gigantes b) Tumores malignos: Osteosarcoma Condrosarcoma Fibrosarcoma Mieloma mltiple Tumor cl. redondas maligno (incluido Ewing) c) Tumor seo metastsico: Carcinoma (mama, tiroides, prostata) Hipernefroma Epitelioma (a partir de lcera de piel) 5. Fragilidad sea congnita: a) Osteognesis imperfecta b) Osteopetrosis c) Aracnodactilia d) Discondroplasia 6. Enf. de los componentes de la mdula sea: a) Histiocitosis X (Granuloma eosinfilo) b) Enf de GAUCHER 7. Distrofias neurotrficas del hueso: a) Tabes dorsal y siringomielia b) Neuropata diabtica 8. Desequilibrio hormonal: a) Hiperparatiroidismo primario (Rechlinghausen) b) Hiperparatiroidismo secundario y terciario c) Sndr de CUSHING d) Fractura por tratamiento con cortisona e) Hipopituitarismo (Frlich) f) Hipogonadismo 9. FRACTURAS EXPUESTAS - Cuando el foco de fractura toma contacto con el medio ambiente. - Puede haber un mayor o menor grado de lesin de partes blandas (piel, celular, msculos, vasos, nervios y hueso), desvascularizacin y desvitalizacin con riesgo de necrosis de tejidos, incluyendo el hueso, y por ltimo, contaminacin y riesgo de infeccin de piel, celular y hueso (osteomielitis) que es la complicacin ms temida de la fractura expuesta. - Con recursos como asepsia, antibioticoterapia, rayos x (intensificador de imgenes) y tcnicas ms depuradas los resultados son cada vez mejores. - Sin embargo, el manejo de las fracturas expuestas requiere de experiencia, disponibilidad de recursos y un diagnstico acertado bajo la ptica de clasificaciones que aporten conceptos del tratamiento, evolucin y pronstico. Clasificacin Segn el tiempo transcurrido y lugar donde se produjo 1. Fracturas expuestas recientes o contaminadas: Tiene menos de 6 horas; el lmite sealado puede ser mayor (hasta 12 horas) en fracturas abiertas, con herida pequea, sin contusin grave de partes blandas y en aqullas en que la herida fue provocada no por el agente contundente, sino por el propio hueso desplazado que rompe la piel de adentro hacia afuera, o en lugares limpios, por ejemplo, fractura expuesta en la nieve. 2. Fracturas expuestas tardas o infectadas: mas de 6 horas de producida. - A medida que transcurren las horas, las posibilidades de infeccin van aumentando en forma rpida. - Tambin la gran destruccin de partes blandas y de piel, desvascularizacin de colgajos, producida por agentes contundentes directos, sucios, altamente infectados, puede reducir el plazo de contaminacin a menos de 6 horas.

La clasificacin de Gustilo, tiene en cuenta el mecanismo de produccin, la gravedad del dao de los tejidos blandos, el tipo de fractura y su grado de contaminacin. Tiene la ventaja de servir como gua para el tratamiento y evaluacin posterior de los resultados. Tipo I. Herida usualmente menor de 1cm de largo, causada por una fuerza de baja energa, producida por lo general de dentro hacia afuera, con compromiso muy leve de tejidos blandos vecinos. La fractura es simple, transversa u oblicua. Tipo II. La herida de la piel es mayor de 1cm. Moderado dao muscular debido a la energa absorbida en el momento del trauma. La fractura es simple, transversa, oblicua o con poca conminucin. La lesin puede estar contaminada, aunque no severamente. Tipo III. Se caracteriza por severo y extenso dao en tejidos blandos y alto grado de contaminacin. Por lo general la piel, msculos y en ocasiones los tejidos neurovasculares, estn comprometidos. - La fractura es producida por un trauma de alta energa que causa una lesin sea conminuta e inestable. - En ste ltimo grupo se reconocen tres subtipos de fracturas: IIIA. El cubrimiento de la fractura por tejidos blandos es adecuado. La fractura en s puede ser conminuta y en ocasiones es segmentaria. Por lo general no requiere de cirugas plsticas mayores para cubrir el tejido seo expuesto. IIIB. El trauma es extenso y hay prdida de los tejidos blandos, con compromiso del periostio y exposicin sea, contaminacin masiva y conminucin severa de la fractura. Estas fracturas usualmente requieren procedimientos reconstructivos. Se incluyen en este grado las fracturas expuestas por arma de fuego, las que presentan lesin vascular o neurolgica y aqullas que se producen en terrenos altamente contaminados (caballerizas, establos, etc.). IIIC. Son las fracturas abiertas asociadas a trauma vascular, no importa cual sea el dao de los tejidos blandos.

Tratamiento: 1. Diagnosticar fractura expuesta y resolver problemas de Shock, respiratorios y otras alteraciones que comprometan la vida. Reconocer herida. 2. Conseguida la estabilidad de funciones vitales del paciente, tomar rayos X y preparar para ciruga. (anestesia, sangre y SOP). 3. Despojar toda la ropa y anestesiar en sala sptica. 4. Lavado y rasurado estando el paciente en traccin. No sacar apsito de herida. 5. Pasa a SOP. Asptica, se pinta campo operatorio y se asla con campos estriles 6. Colocacin de mandiles, guantes, sacar apsito de herida y proceder a la irrigacin, incisin, desbridamiento, hemostasia, curetaje y limpieza de la zona. 7. Reducir fragmentos seos o alinear, desechando fragmentos seos libres pequeos. 8. Fijar la reduccin (FED o aparato de yeso muslopedio). 9. Proceder al cierre de la herida si es factible (I -II) hasta las 6 primeras horas, segn criterio del cirujano o slo afrontar y dejar abierta la exposicin con gasa vaselinada o Jelonet. 10. Si es de 3 grado de compromiso de partes blandas, decidir si por la conminucin sea se debe acortar la pierna y permitir el cierre primario y secundario de la herida o bien planificar limpiezas seguidas de la zona expuesta para una precoz cobertura (Injertos, plastas o colgajos microvascularizados), para evitar infeccin y mayor prdida sea.