Evaluacin Fonoaudiolgica de la voz

SEMINARIO N II INTERNADO DE FONOAUDIOLOGAHOSPITAL NAVAL ALMIRANTE NEFF SERVICIO DE ORL.

Supervisora: Flga. Carola Valdivieso Interna: Constanza Martnez 08 de Noviembre de 2012

INTRODUCCIN La
labor fonoaudiolgica en los trastornos de la voz, es primordial tanto en la

prevencin como en el tratamiento. Dentro de este ltimo proceso se pueden encontrar subetapas las cuales conllevarn a obtener resultados ptimos en la intervencin. La primera sub-etapa se denomina Evaluacin de la Voz, la cual se hace de manera subjetiva y objetiva analizado los diversos parmetros que afectarn la produccin vocal. El segundo proceso es la intervencin, en donde a travs de la planificacin del tratamiento con sus respectivos objetivos generales, especficos y operacionales se busca la restauracin de la funcin vocal. En el siguiente informe se abarcar la primera parte del tratamiento fonoaudiolgico: la evaluacin de la voz. Durante el desarrollo de ste se presentar, en primer lugar, los aspectos a considerar en la anamnesis. En segundo lugar la evaluacin vocal con sus respectivos contenidos y procedimientos y finalmente, la evaluacin objetiva que se realiza clnicamente. Como objetivo especfico se plantea lograr adquirir los conocimientos necesarios para llevar a cabo una completa evaluacin de la voz, y de esta forma poder efectuar el objetivo general que es lograr elaborar una pauta de anamnesis y evaluacin de la voz para ser usada en la prctica clnica. Finalmente se expondr la conclusin del informe, con la descripcin de los objetivos y una crtica personal, para finalmente adjuntar los anexos correspondientes a la anamnesis y pauta de evaluacin vocal en conjunto con la bibliografa utilizada.

Evaluacin fonoaudiolgica de la voz

ANAMNESIS
En la primera parte de la evaluacin se debe realizar la denominada anamnesis, la cual es la recopilacin de informacin para la evaluacin y tratamiento de la voz. Esta se puede realizar tanto al paciente como a sus familiares a travs de preguntas, orales o escritas, sobre ciertos aspectos relevantes y que tienen influencia en su patologa vocal (Silva, 2002). Para Menaldi (2005) es primordial dejar hablar al paciente de manera de ir haciendo de esta entrevista una conversacin fluida en la que el paciente se siente seguro y confiado. Adems tambin se podrn observar detalles importantes respecto a la comunicacin del paciente, ya que a veces un problema vocal puede estar asociado a conflictos interpersonales. En primer lugar se recopilar informacin referente a los datos personales del paciente, para lograr realizar una contextualizacin de ste y su patologa vocal. Se realizarn preguntas referentes a: nombre y apellido, direccin, telfono, edad, profesin, lugar de trabajo, nombre del mdico O.R.L, derivaciones y motivo de consulta (Menaldi 2005). En este aparto se deber enfatizar en el mbito laboral, es decir, profesin, cargo que ejerce y condiciones en las que desarrolla este cargo. De igual forma se preguntar sobre los antecedentes mdicos relevantes, tales como: Enfermedades endocrinas, Afecciones respiratorias y rinofarngeas, tratamientos mdicos efectuados sobre todo cirugas que hayan actuado en la zona cervical; problemas neurolgicos debido a que puede producirse una disfona como consecuencia a una enfermedad neurodegenerativa, y problemas en el aparato digestivo por la presencia de reflujo. En segundo lugar se efectuar la descripcin por parte del paciente del trastorno vocal, ya que esto permite entender como el paciente ve su trastorno, la conciencia sobre este y como lo afecta en su desarrollo personal. Se debe pedir al paciente valorar con una escala de 1 a 5 la gravedad de su trastorno y de que manera lo afecta en su vida diaria. Esto se realizar a travs de un cuestionario cualitativo en donde el paciente debe responder a preguntas relacionadas con aspecto fsico, social y emocional, el cual indicar el ndice de

discapacidad vocal. Finalmente se realizar la descripcin por parte del paciente de la causa, sntomas asociados, evolucin de la patologa vocal y las conductas de mal uso y abuso vocal a las cuales recurre frecuentemente. Estos apartados sern primordial para el diagnstico, sin embargo se deben complementar estas respuestas con los resultados enviamos previamente por el mdico otorrinolaringlogo.

EVALUACIN FUNCIONAL VOCAL

Segn Guzmn (2010) la evaluacin de la voz es el proceso mediante el cual el fonoaudilogo valora cada uno de los parmetros de la voz, obteniendo como resultado una visin del estado de vocal del paciente. Para Silva (2002) este proceso debe seguir los siguientes objetivos: Describir las caractersticas de la voz del paciente y como varan en el tiempo. Se debe describir lo que hace bien y lo que es incapaz de hacer, adems de incluir una hiptesis causal de la patologa; Determinar la gravedad del trastorno vocal y determinar los beneficios de la terapia para el paciente en base al diagnstico preciso de la disfona. sta evaluacin se llevar a cabo a travs de diversas pruebas y procedimientos que evaluarn los elementos que participan en la fonacin. El terapeuta deber realizar una evaluacin subjetiva utilizando la percepcin auditiva, palpacin y observacin visual de los parmetros vocales. Dentro stos se consideran a: parmetros del tono, intensidad, timbre y duracin. Sin embargo Guzmn (2010), divide estos en: parmetros de emisin, resonancia, articulacin, respiracin, tonicidad y postura, incluyendo parmetros que a simple vista no so sonoros pero que intervienen directamente en la produccin de la voz. En primer lugar se encuentra los parmetros de emisin, resonancia y articulacin, para los cuales se ha elaborado la siguiente tabla con su respectiva definicin, forma de evaluacin y resultado (Guzmn,2010):

Parmetro

Definicin

Procedimiento

Resultado Apropiado

a evaluar Extensin tonal

Rango de tonos, desde los graves hasta el agudo, que una persona puede emitir fcil y cmodamente

Prosodia

Se solicita hacer un glissando ascendente y posteriormente uno descendente. Representa las A travs del variaciones tonales que habla se realiza para otorgar espontnea. meloda al habla.

Flexibilidad tonal

Capacidad del paciente para cambiar de tono, sin tomar en cuenta la afinacin.

Quiebres tonales

Temblor de la voz

Volumen

Volumen intenso

Se solicita al paciente hacer intervalos ascendentes y descendentes. Cambio involuntario y A travs de habla abrupto del tono que va espontnea. generalmente hacia los agudos. Generalmente se producen en el cambio de registro de pecho a falsete. Variaciones de rpida A travs de habla velocidad de la espontnea. intensidad y/o tono. Estas son involuntarias y generalmente se asocian a tensin o a un trastorno neurolgico. Se evala la sonoridad A travs de habla con la cual se emite espontnea. una voz. Adems se debe tomar en cuenta si esta asociado a tensin muscular y/o esfuerzos fonatorios. Corresponde al Se solicita al volumen ms intenso paciente que que puede producir el hable, lea o individuo. Este va a cuente nmeros

En voces profesionales el valor es de 2 octavas. En hombres va desde La1(110 c/sg) hasta Mi3 (330 c/sg) y en mujeres entre Sol2 (196 c/sg) hasta Sol4 (764 c/sg). Puede ser: Montona: poca variacin. Excesiva: variaciones extremas. Repetitiva: mismo patrn de entonacin. Adecuada: expresiva de acuerdo a la intencin y el contexto. Se consigna como: Adecuada o limitada.

Se consigna como: Ausentes, al agudo, al grave o variables.

Se consiga como: Ausente o presente.

Se consigna como: Adecuado, elevado o reducido.

Se consigna como: Logra No logra, en conjunto con la descripcin de las adecuaciones encontradas ya

medir la resistencia gltica y el manejo tcnico. De igual forma se debe considerar si esta emisin fue con tensin o esfuerzo fonatorio. Ataque vocal Corresponde al modo en que se aproximan los pliegues vocales y al grado de tensin larngea, como resultado se representa como el inicio del sonido.

aumentando progresivamente la intensidad de la voz.

sea con esfuerzo fonatorio, elevando el tono medio hablado, etc.

A travs de la emisin de una /a/ sostenida y/o a travs del habla espontnea.

Calidad de la emisin

Tiempo mximo de fonacin

Impresin perceptual general de la voz en la cual un grupo de caractersticas identificaran una voz. La normalidad depender de la aduccin de las cuerdas vocales y la relacin sonido-ruido. Capacidad del individuo para mantener la fonacin luego de una espiracin. Se medir la relacin del control de las fuerzas aerodinmicas y mioelsticas de la laringe para producir una eficiencia gltica. Determina la capacidad de control efectivo de las fuerzas de espiracin y permite conocer hasta qu grado est

A travs de habla espontnea.

Se evala con la emisin de vocal /a/ o /e/ en volumen y frecuencia cmoda. De 3 mediciones, separadas por 2 a 3 minutos, se tomar el tiempo ms alto. Se evala a travs e la emisin de /s/ prolongada. De 3 mediciones separadas por 2

Puede ser: Duro: Hipertona cordal y fuerte aduccin de ccvv. Soplado: Aduccin insuficiente de ccvv donde una espiracin antecede el inicio de la emisin. Isocrnico o suave: Normal, existe una coordinacin entre la fase espiratoorio con el inicio de la emisin. Normal: Parmetros vocales dentro de rangos normales, se percibe una voz sana. Disfnica: Alteracin en una o varias de las caractersticas vocales. Afnica. *Pueden agregarse ms clasificaciones de acuerdo a los parmetros ms alterados. Se considera normal: En adultos hombres: 25,9 segundos. En adultos mujeres: 21,3 segundos.

Tiempo mximo de espiracin

En un adulto promedio, lo normal sera 15 segundos.

relacionada una disfona con un control espiratorio escaso. ndice fonorespiratorio Relacin entre la capacidad de mantener la fonacin durante un perodo de tiempo igual ligeramente menor a la espiracin. Relaciona la funcin pulmonar y larngea.

a 3 minutos, se tomar el tiempo ms alto.

Se obtiene dividiendo el tiempo mximo de espiracin entre el tiempo mximo de fonacin.

Resonancia

Accin de las cavidades de resonancia durante la fonacin.

A travs de habla espontnea.

Su valor terico normal es de 1,4 1,5. Se puede interpretar los siguiente: - Si ambos valores son bajos est comprometido el soporte respiratorio. - Si el valor de /a/ esta disminuido y /s/ normal, hay disminucin de la aduccin de ccvv. - Si el valor de s/a es mayor a 1.4 indica falta de aduccin de ccvv. - Si /a/ mayor que /s/, existe hipercontraccin o hiperaduccin de ccvv. Se consigna como: - Laringo farngea: Voz atrapada en la garganta con poca proyeccin, emisin tensa y caracterstica metlica de la voz. - Hipernasal: Uso excesivo de la cavidad nasal. Fonemas orales producidos como nasale y nasales como hipernasales. - Hiponasal: Reduccin del componente nasal. Puede ser anterior o posterior. - Adecuada: Voz proyecta con un equilibrio en sus resonancias. Brillo Opaco: armnicos atenuados, baja amplitud. Como posible etiologa esta la

Brillo o mordiente

Representa la energa de los armnicos altos. Depende de tres

A travs de habla espontneas o lectura.

factores: grado de aduccin de cuerdas vocales, velocidad de abduccin de ccvv y resonancia.

alteracin de la muscosa o hipoaduccin de cuerdas vocales. Brillo estridente: Sonoridad extrema y desagradable. Se puede deber a una tensin en el tracto faringolarngeo o hiperaduccin de cuerdas vocales.

Colocacin

Regulacin ptima en relacin al acoplamiento acstico de las cavidades de resonancia con el generador gltico.

A travs de habla espontnea o lectura.

Color

Fsicamente corresponde al grupo de armnicos ms amplificados. Articulacin Corresponde a la posicin de los OFAS durante el proceso de produccin de la voz.

A travs de habla espontnea o lectura. A travs de habla espontnea o lectura.

Se dice que una colocacin anterior es adecuada ya que produce un proceso de conversin de energa en la glotis de forma eficiente, por el contrario a una colocacin posterior en donde este proceso es pobre y las vibraciones continan a nivel larngeo. Puede consignarse como: Oscura, clara o media.

Velocidad del habla

Rapidez con la que un paciente articula las palabras a lo largo del discurso.

A travs de habla espontnea o lectura.

Se evala: morfologa, tonicidad, punto articulatorio, modo articulatorio, agilidad articulatoria. Consignando si es adecuada, exagerada o insuficiente. Se consigna como: Adecuada, aumentada o disminuida.

En segundo lugar se encuentran los parmetros de respiratorios, los cuales son medidos durante el habla espontnea, entre los parmetros a evaluar se encuentran los siguientes: 1. Tipo respiratorio y modo respiratorio. Estos indican la zona del cuerpo que ms se desplaza durante una inspiracin y la va por la cual ingresa el aire, respectivamente. Dentro de los tipos espiratorios puede ser costal alto, abdominal o costodiafragmtico y el

modo puede ser oral, nasal o mixto. costodiafragmtico y el modo mixto.

Durante la fonacin se considera normal el tipo

2. Coordinacin fonorespiratoria: Sincronizacin entre la musculatura respiratoria que acta en la produccin vocal y la respiracin. En una adecuada CFR debe existir una ptimo control y administracin del aire inspirado al hablar. 3. Apoyo respiratorio: soporte muscular de la fonacin, en el cual no debe existir tensin ni rigidez indebidas. Depender en gran medida del tipo de emisin que se realiza y de la fonacin. Se puede utilizar para su

evaluacin frases habladas o cantadas con un nivel de exigencia fonatorio. Finalmente tambin se evaluar los parmetros de tonicidad y postura. Se entiende como tonicidad al estado de semicontraccin de los msculos del cuerpo (Guzmn, 2010); mediante la palpacin en movimientos, fonacin y reposo se evaluarn los msculos suprahioideos, infrahioideos, cervicales y faciales. Adems de la tensin larngea y la altura larngea en fonacin y reposo, considerando siempre la autopercepcin por parte del paciente de su tonicidad corporal general. De igual forma se evaluar la postura corporal, especificando en aquellas compensaciones musculares inadecuadas que puedan estar afectando la produccin vocal, ya sea en la eficiencia fonatoria, calidad de resonancia, apoyo respiratorio, etc. Esta se realizar en su forma dinmica, con movimiento, y esttica a travs de lneas gravitatorias representadas por una lnea vertical y algunas horizontales que recorren puntos especficos en los ejes de las articulaciones. Se considerar adecuada aquella postura que tenga una alineacin del cuerpo con la mxima eficacia fisiolgica y biomecnica. El anlisis perceptivo terminar al aplicar la escala GRBAS, propuesta por Hirano en 1985, evala el grado de disfona (G), la rugosidad (R), la presencia de escape areo (B), la astenia (F) y la voz constreida (S). Se otorgar un puntaje de 0 a 3, siendo 0 normal y 3 severa. Cabe mencionar que en esta ocasin slo se ha dado un orden de los parmetros a evaluar con fines didcticos, ya que cada evaluador optar por conseguir la informacin necesaria su mtodo propio para

que favorezca la clarificacin del diagnstico y la

planificacin del tratamiento del trastorno vocal.

EVALUACIN OBJETIVA DE LA VOZ

La evaluacin objetiva de la voz constituye el proceso en el cual se realiza un anlisis acstico ms especfico y certero. Es decir, constituye la oportunidad de objetivizar la evaluacin en unos parmetros numricos (Gonzlez, 2001). Entre las ventajas que ofrece esta evaluacin se encuentra la caracterstica de no ser invasiva para el paciente y que permite especificar los componentes acsticos relevantes de manera individualizada. Gonzlez (2001) indica que en muchas ocasiones durante la evaluacin perceptiva hay ciertas dificultades para determinar el origen de las patologas vocales, dando como ejemplo algunos rasgos del tono que son ms producto de las resonancias del tracto vocal que de la frecuencia de vibracin de los pliegues vocales. De igual forma la hipernasalidad perceptualmente puede ser la consecuencia de una desincronizacin de los tiempos de oclusin velar en vez de ser una oclusin incompleta. No obstante el autor indica que esta evaluacin debe ser integrada de forma completa con la de tipo subjetiva permitiendo de esta forma enriquecer el diagnstico y lograr mayor precisin en la caracterizacin de los parmetros vocales. Es as como en sta evaluacin se realizar el anlisis fontico acstico. Se denomina fontica acstica a la disciplina que se ocupa de los componentes que conforman una onda sonora compleja, la voz. El anlisis se realizar a travs de la grabacin de la seal acstica a partir de la salida del tracto vocal mediante un micrfono y, un registro mangnetofnico ya sea analgico o digital (Fernndez). Entre los valores objetivos y por ende, cuantificables de los parmetros acsticos destacan los siguientes (Muoz, 1998 cit por Fernndez; p: 83): a) Frecuencia fundamental: Corresponde al nmero de veces que vibran por segundo los pliegues vocales, este parmetro puede variar dentro de unos lmites determinados de forma voluntaria o involuntaria. Este valor se puede ver afectado por circunstancias

anatmicas que hacen que sea inversamente proporcional al tamao de la estructura

anatmica que lo sustenta. b) Jitter: Corresponde al ndice de perturbacin de frecuencia de manera involuntaria en pequeos lapsos de tiempo. Se obtiene a travs de emisiones prolongadas en un tono mantenido a intensidad cmoda y mide la estabilidad del sistema fonotario, siendo menor en frecuencias e intensidades mpas altas. Su valor normal est en 1.04%, siendo este su umbral. c) Shimmer: ndice de perturbacin de la amplitud ciclo a ciclo cuantificando pequeos lapsos de inestabilidad de energa en la seal vocal, est medida en decibeles. Permite describir la eficiencia gltica, se registra a travs de emisiones prolongadas y su umbral de normalidad es de 3,81%. d) Relacin ruido armnico (NHR): Describe la relacin entre ruido y armnicos que estn asociados al cierre incompleto de las cuerdas vocales y a la variacin de la frecuencia en jitter y de la amplitud en shimmer como tambin a presencia de componentes subarmnicos y/o cortes de la voz . Su valor normal est en 0.19%. Estos parmetros son los ms utilizados y fiables, si embargo ninguno constituye por si solo un valor diagnstico. Existen diversos software que realizarn el anlisis de los parmetros acsticos, algunos de estos son: Visi-pitch, Multi speech, Dr.Speech, Praat, Visha , CSL y Multi-Dimencional Voice Program (MDVP); siendo este ltimo el ms utilizado en la clnica. El MDVP es un programa que conjuntamente con el CSL permiten la adquisicin, anlisis y clculo de ms de 33 parmetros de la voz. La muestra se registra a travs de la emisin de un fonema sonoro sostenido, del cual se extraern los patrones y sern mostrados grficamente, como archivo numrico o en ventanas de anlisis, comparndolos con una base de datos. Esta base de datos puede ser modificada modificando los valores de los umbrales de acuerdo a la actualizacin de la informacin de anlisis acstico. De esta forma, el anlisis se resume en ocho grupos los cuales son: Medidas de informacin de la frecuencia fundamental (F0). Medidas de la perturbacin de la frecuencia a corto y largo plazo (ej. jitter).

Medidas de la perturbacin de la amplitud a corto y largo plazo (ej. shimmer). Medidas relativas al quiebre de voz (ej. NUV). Medidas relativas a los componentes subarmnicos (ej. NSH). Medidas relativas a la irregularidad de la voz (ej. NVB). Medidas relativas al ruido (ej. NHR). Medidas relativas al temblor (ej. FTRI). Cabe destacar que no hay una correlacin directa entre todos los parmetros y los

eventos fisiolgicos que ocurren en las patologas de la voz, esto hace que algunos sean de ms fcil interpretacin que otros. Este software se considera como un mtodo ms que permitira respaldar el diagnstico y de igual forma servira como retroalimentacin visual en los tratamientos insitus, motivando al pacientes con sus avances y logros. (Zaartu, 2003).

Conclusin

Luego de analizar y estudiar la informacin recabada se logra concluir lo siguiente: El

proceso de evaluacin es primordial para establecer la lnea teraputica a seguir y lograr un diagnstico lo ms certero posible. Sin embargo este proceso debe ser integral, de manera de unificar los resultados obtenidos tanto en la evaluacin subjetiva como objetiva. Por un lado dentro de la evaluacin perceptual existirn diversos aspectos a evaluar en la relacin a los parmetros vocales, sin dejar fuera la respiracin, articulacin, tonicidad y postura las cuales de igual forma aportarn antecedentes relevantes. Cabe mencionar que en primera instancia se realizar la entrevista clnica, en donde ser fundamental obtener la visin del paciente sobre su patologa y la incapacidad vocal que posee. Por otro lado en la evaluacin objetiva es primordial realizar la especificacin y anlisis de todos aquellos parmetros vocales que ayudaran a clarificar la hiptesis diagnstica, entregando datos ms certeros y precisos. Este anlisis se hace a travs de diversos software, entre los cuales el ms popular es MVDP, en donde se medirn ndices tales como: Shimmer, Jitter y NRH. Finalmente el objetivo especfico se lleva a cabo con xito, ya que la informacin recolectada fue primordial para realizar una pauta de anmnesis y evaluacin de la voz que pudieran ser aplicadas en la prctica clnica.

Bibliografa

Broto, P (2005). Otorrinolaringologa y patologa cervicofacial. Ed Medica Panamericana. Barcelona, Espaa. Carmona, C (2012). Evaluacin de la voz objetiva y subjetiva. Apuntes de Ctedra: Trastornos de la voz. Carrera de Fonoaudiologa, casa central, Facultad de Medicina. Universidad de Valparaso. Castillo, A (2012). Apuntes de taller Tcnica vocal especfica. Carrera de Fonoaudiologa, Facultad de Medicina, Universidad de Valparaso. Fernndez, A ; Vilaseca, I ; Huerta,P y Jimnes, C. Contribucin del anlisis fontico acstico en el mbito clnico: Evaluacin de la voz en pacientes tratados de carcinoma larngeo con lser carbnico. Servicio de ORL. Hospital clnico Universitario Barcelona, Espaa. Gonzlez, J (2002). Anlisis acstico de la voz: Fiabilidad de un conjunto de parmetros multidimensionales. Departamento de Psicologa bsica, clnica y Psicobiologa. .Universidad Jaume I de Castelln. Universidad de Valencia. Guzmn, M (2010). Evaluacin Funcional de la voz. Disponible en www.vozprofesional.cl. Menaldi, J (2005). La voz normal. Ed Medica Panamerica. Buenos Aires, Argentina. Silva, D. (2002). Evaluacin de la Voz. Universidad de Chile. Santiago, Chile.