NUTRICION PARENTERAL

El presente artculo es una actualizacin al mes de setiembre del 2006 del Captulo del Dr. Carlos Lovesio, del Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos Aires (2001)

CONCEPTO La indicacin principal para la nutricin parenteral es suministrar las necesidades nutricionales y metablicas a aquellos pacientes que no pueden ser alimentados adecuadamente por va enteral. La nutricin parenteral puede ser necesaria en pacientes con digestin o absorcin inadecuadas, o cuando no se puede lograr el acceso gastrointestinal o una tolerancia aceptable a la alimentacin. En la Tabla 1 se describen las indicaciones propuestas para el empleo de nutricin parenteral. Tabla 1. Situaciones en las cuales es aconsejable el empleo de nutricin parenteral
Tracto gastrointestinal no funcionante Imposibilidad de empleo del tracto gastrointestinal Presencia de vmitos incoercibles Peritonitis Obstruccin intestinal por debajo del sitio de administracin de la solucin enteral Diarrea severa originada en el intestino delgado (>1.500 ml/da) Ileo severo de intestino delgado Fstula enterocutnea de alto flujo (> 500 ml/da) Sndrome de intestino corto Malabsorcin severa Enfermedades inflamatorias activas del intestino

La nutricin parenteral se puede utilizar en combinacin con la nutricin enteral, especialmente cuando la nutricin enteral se debe incrementar en forma lenta y la misma no alcanza a cubrir todos los requerimientos nutricionales. La nutricin parenteral en estas circunstancias es un suplemento de la nutricin enteral, a fin de proveer el balance de requerimientos nutricionales hasta que se pueda lograr una adecuada nutricin enteral completa. La nutricin parenteral no debe utilizarse cuando los pacientes pueden ingerir y absorber suficiente cantidad de nutrientes por va oral o mediante alimentacin enteral por sonda; cuando no se puede definir claramente un objetivo para la terapia o para prolongar la vida de un paciente con una enfermedad terminal.

TIPOS DE NUTRICIN PARENTERAL Segn la va utilizada, y en funcin de ello, la osmolalidad de las soluciones, pueden considerarse dos tipos de nutricin parenteral: la central y la perifrica. La nutricin parenteral central, a travs del cateterismo de vasos centrales, permite la infusin de soluciones hiperosmolares y, por lo tanto, en dosis tan elevadas como sean necesarias. La nutricin parenteral perifrica, por su parte, se realiza a travs de la venopuntura de vasos perifricos y slo hace posible la infusin de soluciones isotnicas, lo cual limita la dosis total. La osmolalidad de una solucin para nutricin parenteral perifrica no debera exceder los 700 mOsm, con una concentracin de glucosa menor del 15%. Los sitios de acceso perifrico deben cambiarse con frecuencia para prevenir la infiltracin de la solucin y para reducir la frecuencia de la flebitis. La nutricin parenteral cclica se administra durante 12 a 16 horas por da, normalmente durante la noche. Esto permite que el paciente se encuentre libre de dispositivos de infusin durante el da. Los pacientes pueden recibir infusin cclica una vez que se hayan estabilizado luego de un programa de infusin de 24 horas. La nutricin parenteral total se basa en la administracin de aminocidos y dextrosa al 25 o 50%, utilizando emulsiones grasas nicamente para cubrir los requerimientos de cidos grasos esenciales. La nutricin parenteral completa se basa en el empleo de emulsiones grasas como fuente calrica. De esta manera se aproxima ms a la dieta normal y por ello se denomina completa. En general se cubre un 35 a 45% del requerimiento calrico total con grasas. La dieta de ahorro proteico, propuesta por Blackburn, utiliza exclusivamente aminocidos isotnicos por va perifrica. Su empleo no se ha generalizado debido a que no se han demostrado cambios en el pronstico, y su costo es elevado.

COMPOSICIN DE LA NUTRICIN PARENTERAL Fluidos. Los requerimientos de fluidos en los pacientes crticos son muy variables, por lo que el volumen de administracin debe ser individualizado. La cantidad de lquido a administrar en la frmula de nutricin parenteral depende del requerimiento hdrico total menos el ingreso a travs de otras vas. En general se utiliza como solvente el agua estril, a fin de ajustar el volumen de fluido necesario para satisfacer el ingreso previsto para cada 24 horas. Carbohidratos. La fuente de carbohidratos de la nutricin parenteral es la glucosa monohdrica (dextrosa), la cual proporciona 3,4 kcal/gramo. Habitualmente se utilizada una solucin concentrada de dextrosa, al 50 o 70%. La dextrosa puede utilizarse como la nica fuente de energa, o combinarla con diferentes cantidades de emulsiones de lpidos.

La nutricin con dextrosa exclusivamente como fuente energtica se puede asociar con hiperglucemia, hipoglucemia, deshidratacin hiperosmolar, hipofosfatemia y deficiencia de cidos grasos esenciales. Para prevenir la hiperglucemia durante la nutricin parenteral la infusin de dextrosa no deber exceder los 5 mg/kg/min., que se considera como la tasa mxima de metabolizacin en el humano. Aminocidos. Las soluciones estndar de aminocidos para nutricin parenteral estn disponibles en concentraciones que van del 5 al 15%, compuestas normalmente por un 40-50% de aminocidos esenciales y 50 a 60% de aminocidos no esenciales. Los aminocidos proporcionan 4 kcal/g. Estas caloras no estn includas como parte de la energa total aportada, porque se considera que los aminocidos sern incorporados a la protena y no se utilizarn como fuente energtica. Aunque la relacin ptima entre Kilocaloras no protenas y nitrgeno (KNP:N) vara dependiendo de cada caso particular, una relacin de 150:1 satisface las necesidades de la mayora de los pacientes estables. Los pacientes con sepsis o trauma se benefician de relaciones KNP:N algo ms bajas. Se pueden utilizar soluciones de aminocidos con frmulas especiales para necesidades metablicas especficas, las cuales simplifican las rdenes mdicas y la preparacin de soluciones base para nutricin parenteral. Para que una solucin de aminocidos sea aprovechada adecuadamente, se deben cumplir una serie de requisitos en cuanto a administracin concurrente de caloras, tipos de aminocidos y aporte de electrolitos (Tabla 2). Tabla 2. Requisitos para un adecuado aprovechamiento de las soluciones de aminocidos
Caloras concurrentes en forma de caloras no proteicas: 150-200 Kcal por gramo de nitrgeno Carbohidratos concurrentes: > 20g/g N Nitrgeno total adecuado Presencia de todos los aminocidos esenciales Vestigios de aminocidos no esenciales Proporcin ptima de aminocidos esenciales respecto del total: E/T = 1:1,1 - 1:1,3 Todos los aminocidos deben ser en forma L Administracin ptima de electrolitos concurrentes

Recientemente se ha reconocido la necesidad de un aporte exgeno de glutamina, tirosina y cistena en los pacientes con trauma severo o infeccin. Los compuestos precedentes se adicionan a la frmula parenteral como dipptidos, ya que las formas individuales son inestables en agua y poco solubles. Se ha comprobado que la adicin de estos aminocidos mejora el balance de nitrgeno, promueve la sntesis de protena muscular, evita la atrofia de la mucosa intestinal asociada con la nutricin parenteral, y mejora la respuesta inmunolgica.

Lpidos. Las emulsiones de lpidos se usan para prevenir la deficiencia de cidos grasos esenciales y como fuente de Kilocaloras no proteicas, en especial en pacientes con tolerancia anormal a la glucosa o disfuncin pulmonar. Los lpidos pueden proporcionar hasta el 30% de las Kilocaloras no proteicas, con la glucosa suministrando el resto. Para un eficiente metabolismo de la grasa es necesario un mnimo del 30% de Kilocaloras proporcionadas por la dextrosa. La cantidad ptima de lpidos a infundir es de alrededor de 80 mg/kg/hora, y no debe superar 1 g/kg/da. La perfusin continua durante 18 a 20 horas es preferible para un mejor clearance y tolerancia. Las emulsiones de lpidos se encuentran en concentraciones del 10, 20 y 30% y proveen 1,1; 2 o 3 kcal/ml, respectivamente. Estas emulsiones proporcionan solamente cidos grasos de cadena larga, o una combinacin de cidos grasos de cadena larga y cidos grasos de cadena media, y son una fuente rica en los cidos grasos esenciales linoleico y linolnico. Las emulsiones de grasas tambin contienen fosftidos de huevo como emulsionante y glicerol para ajustar la osmolalidad. Las emulsiones de lpidos son ms o menos isotnicas y su administracin junto con la solucin base de la nutricin parenteral reduce la osmolalidad total de la solucin. Son especiales para la administracin de nutricin parenteral perifrica. Los regmenes de nutricin parenteral que incluyen emulsiones grasas estn asociados con menor frecuencia de hiperglucemia, niveles menores de insulinemia y menor riesgo de dao heptico que los regmenes en los cuales se utiliza a la dextrosa como fuente nica de caloras no proteicas. Recientemente se ha dirigido la atencin hacia los cidos grasos omega-3 debido a su rol como inhibidores de la respuesta inflamatoria y moduladores de la respuesta inmune. Un estudio de Wechtler y colaboradores demostr que la nutricin parenteral enriquecida con -3 reduce la sntesis de leucotrienos B4 proinflamatorios y TNF en pacientes sometidos a ciruga intestinal mayor. Se puede presentar un metabolismo graso alterado en pacientes con insuficiencia heptica severa, insuficiencia renal, pancreatitis, sepsis y estados hipermetablicos en general. En estos estados patolgicos, si bien se pueden administrar lpidos, se debe realizar un adecuado control del clearance de los mismos, a travs de la medicin de la concentracin de triglicridos sricos en forma peridica. En presencia de una elevacin de los mismos, el aporte de grasas se debe reducir al mnimo necesario para satisfacer los requerimientos de cidos grasos esenciales. Albmina. La manera ms efectiva de recuperar la albuminemia en los pacientes con malnutricin crnica es la adicin de albmina a las soluciones de nutricin parenteral. No existe explicacin al momento actual de por qu la adicin de albmina es ms efectiva cuando se asocia a nutricin parenteral que cuando se utiliza sola. La hiptesis ms probable es que la infusin de aminocidos podra suprimir los efectos de las citoquinas como inhibidoras de la sntesis de albmina. De tal forma, la albmina se sintetiza a mayor velocidad al mismo tiempo que se adiciona en forma directa.

La siguiente es una frmula simple para estimar el dficit total de albmina corporal: Dficit total de albmina corporal (ACT) (g/L) = ACT ideal - ACT determinada ACT ideal = 2,5 (albmina ideal x volumen plasmtico ideal) = 2,5 ( 4,0 x 0,5 x Peso corporal ideal en Kg) ACT determinada = 2,5 (albmina actual x volumen plasmtico actual) = 2,5 (albmina actual x 0,5 x Peso corporal actual en Kg) El factor 2,5 se deriva de la relacin entre albmina circulante y albmina intersticial. Se estima que la albmina intersticial representa el 60% de la albmina corporal total. El volumen plasmtico se estima como el 5% del peso corporal, de all la multiplicacin por 0,5, considerando que en la frmula la albmina se expresa en g/L. Una vez estimado el dficit total de albmina corporal, el objetivo es elevar la misma hasta obtener valores de protenas totales en plasma mayores de 5,4 g/L, para lo cual se administra albmina humana al 20%, adicionada a la solucin de nutricin parenteral. La albmina no se puede administrar en forma conjunta con las soluciones que contienen lpidos, por cuanto producen una cohalescencia de las partculas de grasas. En tal caso conviene administrarla por una va independiente. Vitaminas. Las vitaminas desempean un rol clave en numerosos procesos metablicos. Su inclusin en todas las formulaciones de nutricin parenteral es importante para el apropiado y eficiente empleo de los otros nutrientes. Los requerimientos de vitaminas parenterales son significativamente menores que los requerimientos en la dieta, debido a que la ruta parenteral permite una asimilacin total e inmediata de la cantidad aportada. En general se recurre al empleo de preparados comerciales multivitamnicos, que contienen la mayor parte de los requerimientos propuestos. La vitamina K no est incluida en estos productos, por lo que si se considera necesario su empleo se la debe adjuntar, al igual que la vitamina B12. Electrolitos. Los electrolitos que se suministran en la nutricin parenteral incluyen calcio, magnesio, fsforo, acetato, cloruro, potasio y sodio. La forma y la cantidad de cada electrolito adicionado se basa en la situacin metablica, las prdidas de lquidos no renales, la funcin renal, el balance de electrolitos y lquidos, el equilibrio cido base y la necesidad de compensar deficiencias preexistentes. Las necesidades de electrolitos son dinmicas y la dosificacin se debe ajustar frecuentemente durante la terapia de nutricin parenteral, en particular durante las primeras semanas. En nutricin parenteral prolongada, se deben utilizar elementos traza, como el zinc, cobre, cromo y manganeso, ya que su carencia puede producir manifestaciones clnicas especficas. El hierro no se agrega de manera rutinaria a las soluciones de nutricin parenteral y no es un componente de las preparaciones habituales. Los pacientes con deficiencia de hierro previa o que se mantienen con nutricin parenteral durante perodos prolongados debern recibir una suplencia adecuada. Se pueden agregar hasta 100 mg de dextrano frrico cada 24 horas hasta alcanzar la dosis total de suplencia.

FRMULAS DE NUTRICIN PARENTERAL Nutricin parenteral total La solucin base de la nutricin parenteral se prepara combinando dextrosa concentrada (50 a 70%) y aminocidos (5-15%), agregando luego electrolitos, vitaminas, minerales y micronutrientes. La osmolalidad de la dextrosa y los aminocidos hace que la solucin sea aproximadamente seis veces ms concentrada que la sangre (>1.900 mOsm/kg), lo cual determina que la misma slo se pueda administrar a travs de una vena central. En ocasiones se adicionan lpidos. Las emulsiones de lpidos se utilizan para prevenir la deficiencia de cidos grasos esenciales y como fuente de Kilocaloras no proteicas, en particular en pacientes con tolerancia anormal a la glucosa o disfuncin pulmonar. No existe una solucin ideal de nutricin parenteral que cubra los requerimientos de todos los pacientes. Los distintos elementos constitutivos deben ser modificados cuando el paciente presenta alguna patologa particular: insuficiencia cardaca, insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria, insuficiencia heptica, encefalopata. En la actualidad se dispone de mltiples productos comerciales, ya sea como elementos base que se deben combinar en la farmacia del hospital para la confeccin de la frmula deseada, o como productos prediseados a nivel comercial, en los cuales se pueden realizar modificaciones puntuales en funcin de las caractersticas propias del paciente. En la Tabla 3 se indica la composicin de algunas de las mezclas comerciales utilizadas en nuestro pas.

Tabla 124/3.- Soluciones de nutricin parenteral (Farmacia Nutrir)

Estndar (1) Glucosa Aminoci -dos Lpidos Fsforo Sodio Potasio Cinc Magnesio Cobre Calcio Protenas Cal. no proteicas Kcal/ lpidos Nitrgeno Cal.no proteicas/ gr N Volumen Estndar (2) Estndar (3) Estndar + lpidos (1) Estndar + lpidos (2) Hipercatablica Estndar perifrica Insuficien Insuficien Injuriados -cia -cia renal y spticos heptica

280 gr 40 gr 0 gr 54 mEq 92 mEq 60 mEq 3 mg 15,2 mEq 1,5 mg 8 mEq 40 gr 952 0% 6.4 gr 149/1

425 gr 60 gr 0 gr 54 mEq 92 mEq 60 mEq 3 mg 15,2 mEq 1,5 mg 8 mEq 60 gr 1.445 0% 9.6 gr 150/1

500 gr 80 gr 0 gr 54 mEq 92 mEq 60 mEq 3 mg 15,2 mEq 1,5 g 8 mEq 80 gr 1.700 0%

275 gr 60 gr 50 gr 54 mEq 92 mEq 60 mEq 3 mg 15,2 mEq 1,5 mg 8 mEq 60 gr 1.435 31 %

400 gr 80 gr 50 gr 54 mEq 92 mEq 60 mEq 3 mg 15,2 mEq 1,5 mg 8 mEq 80 gr 1.860 27 %

500 gr 110 gr 50 gr 54 mEq 92 mEq 60 mEq 3 mg 15,2 mEq 1,5 mg 8 mEq 110 gr 2.200 23 %

200 gr 40 gr 28 gr 54 mEq 92 mEq 60 mEq 3 mg 15,2 mEq 1,5 mg 8 mEq 40 gr 960 29 %

280 gr 320 gr 250 gr 40 gr * 27 gr** 68 gr 0 gr 54 mEq 0 mEq 60 mEq 3 mg 15,2 mEq 0 mg 8 mEq 40 gr 952 0% 6.4 gr 148/1 0 gr 0 mEq 0 mEq 0 mEq 0 mEq 0 mEq 0 mg 8 mEq 27 gr 1.088 0% 50 gr 54 mEq 92 mEq 60 mEq 3 mg 15,2 mEq 1,5 mg 8 mEq 68 gr 1.350 37 %

12.8 gr 9.6 gr 133/1 149/1

12.8 gr 17.6 gr 6.4 gr 145/1 125/1 150/1

4.32 gr 10.9 gr 252/1 124/1

2000 ml

2000 ml 2000 ml 2000 ml 2000 ml 2069 ml 2159 ml 2000 ml 2000 ml 725 ml *aminocidos hepticos; ** aminocidos renales

Todos los compuestos tienen Vitaminas: A (3.300 U); C (100 mcg); D (200 U); E: (10 mcg); Tiamina (3,36 mcg); Riboflavina (3,6 mcg); Pirodoxina (4,86 mcg); Cianocobalamina (5 mcg): Acido flico (400 mcg); Dexpantenol (15 mcg); Biotina (60 mcg); Niacinamida (40 mcg)

Nutricin parenteral perifrica Como ya se adelant, la administracin de una solucin para nutricin parenteral por va perifrica hace necesario que la misma tenga una osmolalidad inferior a 700 mOsm. Ello hace que en su constitucin no se puedan utilizar soluciones de dextrosa con concentracin superior al 15%. Sin embargo, la administracin parenteral diaria de una cantidad tan baja como 500 caloras de dextrosa puede reducir significativamente el balance negativo de nitrgeno. De igual forma, las soluciones constituidas exclusivamente por aminocidos en concentraciones del 3 al 3,5% tambin reducen el balance negativo de nitrgeno.

En las soluciones de nutricin perifrica se adicionan normalmente lpidos para incrementar las caloras no proteicas y disminuir la osmolalidad de la solucin final. Los lpidos deben ser limitados, de modo de brindar como mximo el 30% del aporte total de caloras no proteicas. En la Tabla 4 se indican ejemplos de frmulas para nutricin parenteral perifrica. Tabla 4. Frmulas de nutricin parenteral perifrica
Dextrosa Aminocidos Lpidos Volumen total Protenas Kcal no proteicas Osmolaridad aproximada Sin lpidos 500 ml de sol. al 10% 500 ml de sol. al 3,5% -1.000 ml 17,5 g/l 170 kcal/l 515 mOsm/l Con lpidos 500 ml de sol. al 10% 500 ml de sol. al 3,5% 100 ml de sol. al 20% 1.100 ml 16,5 g/l 336 kcal/l 496 mOsm/l

VAS DE ADMINISTRACIN La nutricin parenteral completa o total, por sus caractersticas de osmolaridad elevada, debe administrarse a travs de un catter cuyo extremo distal se encuentre en una vena central. Se utilizan diferentes catteres venosos centrales y diferentes sitios de acceso para la administracin de nutricin; cada uno con sus propias ventajas y desventajas. La seleccin del sitio de acceso y del tipo de catter se basar en las necesidades de cada paciente y en la duracin esperada de la terapia. Los catteres venosos centrales pueden ser temporales o permanentes y pueden tener un acceso externo o interno. Pueden disponer de una a tres vas de infusin. Independientemente del catter utilizado, la nutricin parenteral debe administrarse a travs de una va especfica del catter y se deben evitar las interrupciones en la continuidad del procedimiento. La cateterizacin de la vena subclavia utilizando la tcnica de Seldinger es el mtodo ms comn de insercin de los catteres venosos para nutricin parenteral. Independientemente del mtodo de insercin, toda colocacin de un catter venoso central se debe verificar radiogrficamente, a fin de asegurar la correcta ubicacin de la punta antes de la infusin de la nutricin parenteral. Los accesos venosos centrales de corto plazo se insertan mediante tcnica percutnea en la vena subclavia o yugular interna. En algunos casos, se pueden utilizar tambin las venas del miembro superior, o la vena femoral. La colocacin percutanea se realiza a la cabecera del paciente, utilizando anestesia local. Los catteres utilizados pueden ser de una o ms vas; son de insercin, cambio y remocin fciles y permiten un control adecuado de las infecciones. Presentan como desventajas la posibilidad de la remocin accidental, mayor propensin a las infecciones, restringen la actividad del paciente y pueden ser utilizados durante un tiempo limitado. Los accesos permanentes requieren normalmente la colocacin quirrgica de un catter subcutneo mediante la tunelizacin o implantacin de un reservorio de infusin. El acceso a largo

plazo tambin se puede obtener utilizando un catter central insertado por va percutnea. Los mismos presentan como ventajas la menor frecuencia de infecciones, el menor riesgo de remocin accidental o desplazamientos, son de duracin indefinida y pueden ser cuidados por el mismo paciente. Tienen como inconveniente la mayor incidencia de trombosis venosa, y las dificultades de su insercin y retiro en caso de sospecha de infeccin.

MODO DE ADMINISTRACIN DE LA NUTRICION PARENTERAL En pacientes que no presentan intolerancia conocida a la glucosa, y no tienen factores predisponentes para generar esta intolerancia (ej.: sepsis, administracin de corticoides, pancreatitis), se debe iniciar la nutricin parenteral a una velocidad de 40 a 50 ml/h, avanzando a intervalos de 40-50 ml/h cada seis horas, hasta lograr el volumen de infusin final deseado. En pacientes con intolerancia conocida o probable a la glucosa, la velocidad de infusin se debe avanzar ms lentamente para permitir la evaluacin de la glucemia, administrar insulina si est indicada y lograr la adaptacin individual a la infusin. Al inicio de la infusin, el paciente debe ser observado en bsqueda de signos y sntomas de intolerancia a la glucosa, disbalance hdrico y electroltico, y tolerancia a los lpidos si stos son empleados. Cuando se debe discontinuar la nutricin parenteral, la velocidad se debe disminuir en 40 a 50 ml/h durante cuatro a seis horas, y luego puede ser suspendida. En los pacientes estables, se puede utilizar la nutricin parenteral cclica, en la cual la infusin se realiza en un perodo de 10 a 16 horas, especialmente durante la noche, a fin de permitir el descanso diario del paciente de los dispositivos de infusin.

CONTROL DE LA NUTRICIN PARENTERAL A diferencia de la nutricin enteral, la nutricin parenteral no tiene la ventaja del efecto del primer paso a nivel del hgado, el cual contribuye al mantenimiento de la homeostasis metablica. Ante tal circunstancia, se incrementa la posibilidad de exceso y toxicidad de los nutrientes. Por ello, el control de la nutricin parenteral debe ser ms frecuente y amplio que el requerido para la nutricin enteral. En la Tabla 5, modificada de Campbell, se indica un plan de control para los pacientes sometidos a nutricin parenteral.

Tabla 5. Plan de control sugerido para pacientes en nutricin parenteral

Parmetro Glucosa sangunea Signos vitales Electrolitos en sangre Nitrgeno ureico sanguneo, creatinina Calcio y fsforo en sangre Magnesio, enzimas hepticas y bilirrubina Triglicridos, colesterol y albmina Nitrgeno ureico urinario de 24 horas Estimacin de la ingesta de nutrientes Control de lquidos ingeridos y eliminados Peso corporal Frecuencia Cada seis horas Cada seis horas Diariamente Diariamente Diariamente Cada dos das Una vez por semana Una vez por semana Diariamente Diariamente Diariamente

En una Reunin de Consenso (Chest 111:771-1997), se establecieron una serie de pautas de monitoraje para los pacientes sometidos a nutricin parenteral total, que incluyen: 1. Evitar la sobrealimentacin Adherir a las guas generales de nutricin parenteral, en cuanto a dosis de nutrientes, relacin entre los mismos y velocidad de administracin. Aunque en general no es necesario si se siguen las guas precedentes, la evaluacin del gas espirado puede ser til para establecer el cociente respiratorio. Un cociente respiratorio mayor de 1 generalmente indica sobrealimentacin. Una reduccin en el aporte calrico total conduce a la disminucin en la produccin de CO2, y ello puede ser til en pacientes alimentados por va parenteral con compromiso respiratorio. 1. Promover la retencin nitrogenada y evitar el exceso de aporte de protenas. La evaluacin peridica del balance de nitrgeno puede ser til para ajustar la dosis de aminocidos. La determinacin cada cinco a siete das es adecuada para este propsito. La excesiva azoemia prerrenal debida a la administracin de protenas es una indicacin para disminuir el aporte. Niveles de <100 mg/dl en general son bien tolerados. En general las frmulas especiales para insuficiencia renal aguda no benefician la evolucin de los pacientes.

 Se debe considerar el empleo de las terapias dialticas en sus diversas formas para permitir lograr los objetivos de soporte nutricional en los pacientes con fallo renal. 1. Es recomendable la evaluacin del clearance de triglicridos. Es difcil establecer definiciones precisas de los niveles excesivos de triglicridos plasmticos, aunque se admite que un nivel de hasta 500 mg/dl en pacientes que reciben una infusin continua de grasas puede ser aceptable. 1. Es til el control semanal de los niveles de protenas viscerales en plasma: transferrina o prealbmina. Se debe tener presente, sin embargo, que en UTI estos niveles pueden no ser indicativos de la respuesta a la alimentacin y no se correlacionan con la evolucin. 1. Se requiere un monitoraje frecuente y estricto de fluidos y electrolitos, en particular potasio, fsforo, magnesio, calcio y zinc. Se deben mantener niveles dentro de los rangos considerados normales. 1. Vitaminas y elementos en trazas. No parece til el monitoraje rutinario de estos elementos. Se puede realizar el control en casos seleccionados en los cuales se presumen deficiencias especficas. 1. Se deben realizar evaluaciones semanales de la funcin heptica con tests estndar de laboratorio.

COMPLICACIONES Las complicaciones de la nutricin parenteral se relacionan con el catter, con la homeostasis metablica y con el riesgo incrementado de infecciones. Complicaciones relacionadas con el catter. Las complicaciones relacionadas con el catter intravenoso pueden producirse en el momento de la insercin del mismo (neumotrax, hemotrax, puncin de la arteria, puncin de un nervio, quilotrax, embolismo gaseoso), o durante su permanencia (malposicin, oclusin, ruptura, embolizacin, flebitis mecnica y trombosis). Las complicaciones ms importantes se relacionan con el desarrollo de infeccin a partir del catter. Puede presentarse infeccin en el sitio de salida del catter, en el reservorio implantado, o en el tnel del mismo. Adems, la luz del catter puede contaminarse o infectarse. La bacteriemia sistmica originada en el catter es la complicacin infecciosa ms grave relacionada con el mismo.

La frecuencia de infeccin del catter vara segn el tipo de catter, el sitio de insercin, los procedimientos y entrenamiento del personal encargado de la colocacin, el estado del paciente y los materiales y protocolos de curacin. La solucin de nutricin parenteral puede ser una fuente de colonizacin del catter, de infeccin y bacteriemia sistmica. Si se sospecha que una solucin de nutricin parenteral es la fuente de contaminacin, se debe suspender la infusin y realizarse un cultivo de la solucin. Complicaciones metablicas. Las complicaciones metablicas pueden surgir como consecuencia de un exceso o deficiencia de sustratos o por trastornos del metabolismo de la glucosa. La homeostasis metablica puede ser difcil de lograr y mantener con la nutricin parenteral, en parte porque se altera la regulacin hormonal del metabolismo y la captacin de los nutrientes a partir del tracto gastrointestinal. Una complicacin importante de la alimentacin parenteral es la hiperglucemia intensa y persistente, que puede concluir en un coma diabtico hiperosmolar no cetognico. La causa ms frecuente de esta complicacin es un excesivo aporte de glucosa, el cual puede ser prevenido. Se debe tener presente que en los pacientes spticos o traumatizados, la tolerancia a la glucosa puede estar muy limitada. Se ha demostrado que en la nutricin parenteral, la tasa mxima de infusin de dextrosa no deber sobrepasar los 4 a 5 mg/kg/min. Las infusiones por encima de esta cantidad pueden exceder la tasa de metabolizacin, dando como resultado una hiperglucemia. En presencia de hiperglucemia, se deber recurrir al empleo de insulina exgena. La misma se podr administrar por va subcutnea, o adicionarse en la solucin de nutricin. Se debe tener presente que en estas circunstancias se producir un aprovechamiento celular del carbohidrato, por lo que tambin pasarn nutrientes y electrolitos al interior de las clulas. Esto puede precipitar ulteriores complicaciones metablicas tales como hipokalemia e hipofosfatemia, pudiendo ser necesario suspender transitoriamente la infusin hasta corregir dicho trastorno. La administracin de excesiva cantidad de glucosa desva el empleo oxidativo de la glucosa hacia la lipognesis heptica. El aumento de la conversin de la glucosa a grasas determina una cantidad molar mayor de CO2 producido por mol de O2 consumido, con el consiguiente aumento en el cociente respiratorio. En pacientes con inadecuada reserva respiratoria, la glucosa puede inducir un aumento de la produccin de CO2 de tal magnitud que genere insuficiencia respiratoria. Este problema es particularmente serio en pacientes en asistencia respiratoria mecnica, en los cuales se puede producir una dependencia prolongada del respirador como consecuencia de este trastorno metablico. En algunas instituciones, la infusin de nutricin parenteral se disminuye en un 50 a 75% del ptimo durante el procedimiento de retiro del respirador, para evitar esta complicacin. Los pacientes pueden desarrollar hipoglucemia como consecuencia de una suspensin brusca de la nutricin parenteral. La tasa de insulina deber ajustarse segn la tasa de infusin cuando la nutricin parenteral es cclica, o se hace necesario suspenderla.

Se han descripto dos tipos de complicaciones metablicas relacionadas con la infusin de emulsiones grasas: a) inmediatas o agudas, y b) crnicas o alejadas. Dentro de las formas agudas se han identificado reacciones alrgicas, hiperlipemias, disnea, cianosis, somnolencia, eritema facial, cefaleas, vrtigo, nuseas, vmitos, hipertermia, dolor torcico, trombocitopenia, hipercoagulabilidad y aumento transitorio de las enzimas hepticas. En las formas crnicas, secundarias a tratamientos prolongados, se describen hepatomegalia, ictericia por colestasis centrolobulillar, esplenomegalia, trombocitopenia, leucopenia, aumento transitorio de las pruebas de funcin heptica, sndrome de sobrecarga y depsito de pigmento pardo en el tejido reticuloendotelial heptico. Durante la nutricin parenteral se pueden producir mltiples trastornos hidroelectrolticos: hiperpotasemia, hipopotasemia, hiperfosfatemia, hipofosfatemia, acidosis metablica, hipomagnesemia (Ver Mdulo de Trastornos endocrinometablicos). Complicaciones trombticas. Con el empleo de nutricin parenteral durante perodos prolongados de tiempo se han descripto complicaciones trombticas, que incluyen desde las venas perifricas hasta la vena cava superior, con un sndrome oclusivo total o parcial. El diagnstico se confirma por Ecodoppler o flebografa y se debe realizar heparinizacin sistmica para prevenir el tromboembolismo pulmonar. La hipercoagulabilidad de la sangre durante la nutricin parenteral se ha atribuido a un aumento de la actividad procoagulante de los monocitos.

BIBLIOGRAFIA
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