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Hypertension artrielle de ladulte

P r Thierry Hannedouche, D r Thierry Krummel
Service de nphrologie, dialyse et transplantation, Hpitaux universitaires de Strasbourg, 67091 Strasbourg, France

Objectifs
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DONNES PIDMIOLOGIQUES FRANAISES Mortalit cardiovasculaire

Selon lInserm, les maladies cardiovasculaires sont responsables de 147 000 dcs en 2004 en France (29 % de la mortalit globale). Elles sont la premire cause de mortalit chez la femme (31,7 pour 10 000) et la deuxime cause chez lhomme (26,4 pour 10 000, la premire tant les cancers avec 34,5 pour 10 000). La rpartition des dcs cardiovasculaires en 2004 est reprsente dans le tableau 1, qui montre que le principal facteur de risque cardiovasculaire est lge (90 % des dcs cardiovasculaires surviennent aprs 65 ans). La part relative attribuable lhypertension des complications crbrovasculaires ou coronaires nest pas connue. Depuis la fin des annes 1960, la mortalit cardiovasculaire a progressivement diminu en France ( 15 % entre 2000 et 2004 et 50 % entre dbut 1980 et 2004) et dans lensemble des pays occidentaux. Cette diminution de la morbi-mortalit cardiovasculaire serait pour moiti attribuable aux mesures de prvention cardiovasculaire (rduction des facteurs de risque, en particulier le tabagisme et le traitement de lhypertension artrielle) et pour moiti aux interventions thrapeutiques vise cardiovasculaire.

Expliquer lpidmiologie, les principales causes et lhistoire naturelle de lhypertension artrielle de ladulte. Raliser le bilan initial dune hypertension artrielle de ladulte. Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient. Dcrire les principes de la prise en charge au long cours. En France
En France, en 2006, environ 10,6 millions de patients sont atteints dhypertension artrielle (HTA), ce qui reprsente environ 23 % des assurs sociaux (CNAMTS). La prvalence de lHTA augmente significativement avec lge (60-70 % des hommes de plus de 70 ans), avec jusqu 65 ans un excs de prvalence chez lhomme par rapport la femme. Aprs 65 ans, cette tendance sinverse, avec une prvalence de lHTA, notamment systolique, plus importante chez la femme. Lhypertension svre (ALD12) est la troisime cause daffection longue dure (ALD) en France (aprs le diabte et le cancer). Le cot des dpenses de mdicaments pour la prise en charge de lhypertension et les facteurs de risque cardiovasculaires est de 4,4 milliards deuros par an dont 2,3 milliards pour les seuls antihypertenseurs (420 euros par an et par patient trait en moyenne).

Tableau 1

Incidence et proportion des principales causes de mortalit cardiovasculaire en France en 2004 (Inserm)
CAUSES INCIDENCE POUR 100 000*
59,7 49,0 105,7 214,4

PROPORTION DU TOTAL**
8% 6,6 % 14,4 % 28,9 %

INCIDENCE 65 ANS
350,4 302,7 650,1 1 303,2

PROPORTION 65 ANS***
90 % 87 % 92 % 92 %

Cardiopathies ischmiques Accidents crbrovasculaires Autres complications cardiovasculaires Total

* standardise pour lge, ** proportion du total des dcs, *** contribution des 65 ans la mortalit par cause.

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Hypertension artrielle de ladulte DIAGNOSTIC ET VALUATION DE LHTA Dfinition

Laugmentation du risque de morbi-mortalit cardiovasculaire est directement corrle llvation de la pression artrielle, sans seuil et selon une relation continue partir de 115/75 mmHg. LHTA est donc dfinie arbitrairement comme la valeur de pression artrielle pour laquelle lexcs de risque associ justifie une intervention. Actuellement, lHTA est dfinie par une PA systolique 140 mmHg et/ou une PA diastolique 90 mmHg, mesure au cabinet mdical et confirme au minimum par 3 mesures au cours de 3 consultations successives, sur une priode de 3 6 mois. La classification des formes et degrs dHTA est donne dans le tableau 2. Au-del de 50 ans et niveau de pression artrielle moyenne identique, la pression artrielle systolique est un facteur pronostique plus important que la pression artrielle diastolique.

Les rsultats de la prise en charge de lHTA en France sont globalement mdiocres et insuffisants. En moyenne, 30 % des hommes et 50 % des femmes hypertendus et traits ont des valeurs tensionnelles dans les cibles recommandes, en particulier dans les sous-groupes les plus risque (sujets gs, diabtiques, insuffisants rnaux).

Le paradoxe franais du risque cardiovasculaire

Le registre international MONICA montre un gradient NordSud de la prvalence des facteurs de risque cardiovasculaires et de la survenue des accidents cardiovasculaires. Ce gradient nest pas propre la France, mais il est retrouv dune faon gnrale dans toute lEurope. Les rsultats de MONICA permettent de relativiser la notion de paradoxe franais dcrit dans de nombreuses tudes. Certes, la France occupe une place privilgie en ce qui concerne les maladies cardiovasculaires. En fait, la France, lEspagne, la Grce, lItalie, le Portugal et Isral forment un groupe de 6 pays du pourtour mditrranen qui a le taux de mortalit cardiovasculaire le plus bas dEurope : un tiers 50 % moindre que dans les pays anglo-saxons ou nordiques. Malgr de nombreuses hypothses encore trs controverses entre spcialistes, il ny a pas dexplications dfinitives ces diffrences pidmiologiques. En revanche, ces diffrences de taux de mortalit absolu expliquent pourquoi il nest pas possible dappliquer simplement et uniformment notre pays les rsultats issus dtudes dintervention faites dans des populations dont le risque cardiovasculaire est beaucoup plus lev.

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Mesure de la pression artrielle

1. Mesure au cabinet mdical
La mesure de la pression artrielle au cabinet est effectue au moyen dun appareil valid avec un brassard adapt la taille du bras, chez un patient en position couche ou assise depuis plusieurs minutes. Au minimum 2 mesures sont faites quelques minutes dintervalle au cours de la mme consultation. Le chiffre de pression artrielle retenu est la moyenne des diffrentes mesures effectues.

QUEST-CE QUI PEUT TOMBER LEXAMEN ?

Parmi les sujets pouvant faire l'objet de cas cliniques l'ECN, il faut prendre en compte les lments suivants : Points importants La sparation dichotomique sujet normotendu versus sujet hypertendu, base sur une valeur tensionnelle, nest pas sufsante pour stratier le risque cardiovasculaire. Celui-ci doit tre valu partir des facteurs de risque vasculaire associs, des comorbidits ou de lventuelle atteinte des organes cibles. Un point important est que la prise en charge thrapeutique fait appel non seulement au traitement antihypertenseur mais galement ladjonction dautres mesures destines rduire le risque cardiovasculaire (arrt du tabac, statine ou antiagrgant plaquettaire selon le risque principal). Un autre aspect important concerne les indications prfrentielles des traitements anti-hypertenseurs en fonction des comorbidits. Trois types d'individus ou de catgories de patients sont particulirement concerns : les diabtiques, les patients avec une nphropathie et/ou une insufsance rnale et enn les sujets gs, populations de sujets pour lesquelles les choix thrapeutiques et les cibles tensionnelles sont spciques. Un autre thme important est celui de l'hypertension rsistante qui implique de bien connatre sa dnition, d'valuer les nombreux facteurs de rsistance potentiels et ncessite enn la reprise de l'enqute tiologique permettant dans une proportion importante de cas de retrouver une hypertension artrielle secondaire. Les hypertensions artrielles secondaires sont galement importantes connatre en raison d'un risque spcique li soit au terrain, soit la difcult contrler lhypertension. Parmi les formes dhypertension artrielle secondaire doivent tre particulirement bien connues : celles associes l'obsit, lhypertension artrielle rnovasculaire, et enn lhyperaldostronisme primitif.

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La mesure doit tre faite chaque bras, au moins lors de la premire consultation. Si lanisotension (dPAS > 20 mmHg) est confirme, la pression artrielle doit tre ultrieurement mesure du ct o elle est le plus leve. La recherche dune hypotension orthostatique (chute de la PAS/D 20/10 mmHg lors du passage en position debout) est conseille chez tout hypertendu et indispensable chez les sujets gs de plus de 65 ans et les patients diabtiques. Pour la mesure en consultation, les appareils mercure sont la rfrence mais sont amens disparatre progressivement en raison de la lgislation sur lenvironnement. En remplacement, les appareils lectroniques valids peuvent tre utiliss.

retenir

POINTS FORTS

Le diagnostic et le suivi de lHTA reposent le plus souvent sur la mesure domicile (auto-mesure ou MAPA). La dcision de traiter repose sur le degr dlvation tensionnelle mais surtout sur lvaluation (stratification) du risque cardiovasculaire global. Le bnfice du traitement anti-hypertenseur dpend essentiellement de la rduction tensionnelle obtenue sous traitement, et au prorata de celle-ci. En cas de comorbidit associe, le choix du traitement antihypertenseur peut tre orient prfrentiellement vers certaines classes thrapeutiques actives la fois sur lHTA et cette comorbidit. La recherche dune cause curable dHTA est oriente par lvaluation (clinique et paraclinique) initiale et savre plus particulirement rentable en cas dHTA rsistante.

2. Automesure tensionnelle et mesure ambulatoire sur 24 heures (MAPA)

Lautomesure et la MAPA permettent de corriger les erreurs diagnostiques par excs (HTA blouse blanche) ou par dfaut (HTA masque ou ambulatoire isole), car la multiplication des mesures amliore la prcision de lestimation tensionnelle. Leur valeur pronostique apparat suprieure celle de la mesure effectue au cabinet mdical. La ralit de lHTA doit tre confirme avant la mise en route dun traitement par une automesure ou une MAPA dans les situations suivantes : pression artrielle comprise entre 140-179/90-109 mmHg en labsence dune atteinte des organes cibles, dantcdents cardioou crbrovasculaires, de diabte ou dinsuffisance rnale lors du bilan initial ; sujet g de plus de 65 ans, chez qui la variabilit tensionnelle est plus importante. En authentifiant la permanence de lHTA, lautomesure vite les traitements antihypertenseurs par excs. Chez les autres patients, la mesure de la pression artrielle en dehors du cabinet mdical vise diagnostique nest pas justifie, mais garde un intrt dans le suivi, notamment en cas de symptmes voquant une hypotension orthostatique, une variabilit inhabituelle de la PA en consultation (suspicion dHTA blouse blanche ), une HTA chez la femme enceinte, une HTA rsistante et dans lvaluation thrapeutique. Les seuils de pressions artrielles systolique et diastolique (PAS et PAD) dfinissant une HTA par automesure tensionnelle et la MAPA sont les suivants : automesure et MAPA veil > 130-135/85 mmHg, MAPA sommeil 120/70 mmHg, MAPA 24 heures 130/80 mmHg.
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valuation du patient hypertendu

1. valuation initiale
La dcision et la stratgie thrapeutique sont fondes dune part sur le niveau de pression artrielle, dautre part sur le risque cardiovasculaire global valu partir des facteurs de risque associs, de latteinte des organes cibles et des comorbidits associes.

Tableau 2

Classication des niveaux de pression artrielle optimale, normale, normale haute, HTA systolodiastolique et HTA systolique isole*
PA SYSTOLIQUE PA DIASTOLIQUE
80 mmHg 80-84 mmHg 85-89 mmHg

3. HTA blouse blanche

LHTA blouse blanche se dfinit par une pression artrielle 140 mmHg et/ou 80 mmHg au cabinet, lors de mesures rptes, alors que la PA mesure domicile (automesure ou MAPA) est infrieure au seuil dfini plus haut. Cette forme est associe un risque plus lev de survenue ultrieure dune hypertension artrielle permanente, ce qui justifie une surveillance.
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HTA grade 1 (lgre) grade 2 (modre) grade 3 (svre) HTA systolique isole grade 1 grade 2

140-159 mmHg 160-179 mmHg 180 mmHg

90-99 mmHg 100-109 mmHg 110 mmHg 90 mmHg 90 mmHg

140-159 mmHg 160 mmHg

(daprs lOMS 1999, ESH 2007, BHS 2004, HAS 2005).

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Dfinition PA optimale PA normale PA normale haute

120 mm Hg 120-129 mmHg 130-139 mmHg

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Tableau 3

Hypertension artrielle de ladulte

Tableau 4

Examens complmentaires recommands dans le cadre du bilan initial de lHTA et avant tout traitement

Recherche et identication des diffrents facteurs de risque cardiovasculaires

cratinine plasmatique et estimation de la filtration glomrulaire par une formule valide (Cockcroft ou MDRD) (a,b,c) bandelette ractive urinaire la recherche dune protinurie (a,b,c) et/ou hmaturie (c) et quantification si positivit kalimie (c), (prlvement sanguin sans garrot) glycmie (a,c) cholestrol total et HDL, triglycrides, calcul du cholestrol LDL par la formule de Friedewald (prlvement jeun) (a) lectrocardiogramme (b)
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ge (> 50 ans chez lhomme et 60 ans chez la femme) tabagisme (en cours ou arrt depuis moins de 3 ans) antcdents familiaux daccident cardiovasculaire prcoce : infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans chez le pre ou un autre parent masculin du premier degr infarctus du myocarde ou mort subite avant 65 ans chez la mre ou une parente du premier degr accident vasculaire crbral (AVC) prcoce (avant 45 ans) diabte de type 2 (trait ou pas) dyslipidmie : LDL-cholestrol 1,60 g/L = 4,1 mmol/L HDL-cholestrol 0,40 g/L (1 mmol/L) quel que soit le sexe

a : recherche dun facteur de risque associ b : recherche dune atteinte dun organe cible c : recherche dune cause secondaire
(selon la HAS 2005)

Lvaluation initiale dun patient hypertendu a pour objectif de rechercher les facteurs de risque associs, une atteinte des organes cibles, et de ne pas mconnatre une HTA secondaire. Les examens complmentaires recommands dans le bilan initial de lHTA (et avant tout traitement) sont prsents dans le tableau 3. Les facteurs de risque cardiovasculaire associs lHTA et pris en compte dans lvaluation du risque global sont donns dans le tableau 4. Lobsit (en particulier obsit androde), la sdentarit et la consommation dalcool sont considres plus comme des facteurs favorisant la survenue dune HTA que comme des facteurs de risque de complication cardiovasculaire. Latteinte des organes cibles (AOC) est dfinie par la prsence dune microalbuminurie (excrtion urinaire dalbumine 30-300 mg/j) ou dune hypertrophie ventriculaire gauche (lectrique ou chocardiographique). Cependant, leur valuation systmatique de mme que celles dautres marqueurs potentiels (paisseur intima-mdia carotidienne, CRP ultrasensible) nest pas recommande. Ces examens peuvent tre recherchs dans des cas spcifiques en fonction de lorientation clinique. Lchocardiographie ne doit pas tre systmatique au cours de lHTA essentielle non complique ; elle est rserve au patient hypertendu symptomatique (douleurs thoraciques, dyspne deffort) ou ayant un souffle cardiaque ou encore en cas danomalie de lECG (troubles de la repolarisation, bloc de branche gauche). Les maladies cardiovasculaires et rnales associes (comorbidits) prises en compte sont la prsence dau moins un des lments suivants : insuffisance rnale (DFG estim 60 mL/min) ou protinurie 500 mg/j ; accident vasculaire crbral, ou accident ischmique transitoire (AIT) ; insuffisance coronaire ; artriopathie des membres infrieurs ou aorto-iliaque.
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3. Stratification du risque
La stratification du risque est un temps essentiel pour la dcision de traiter. Elle prend en compte le niveau tensionnel (grades), les facteurs de risque associs, latteinte des organes cibles et les maladies cardiovasculaires (ou comorbidits) associes (tableau 5).

TRAITEMENT Objectifs thrapeutiques

Lobjectif principal de la prise en charge du patient hypertendu est de rduire sa morbidit et sa mortalit cardiovasculaire et rnale long terme. Lhypertension ne reprsente quune des portes dentre dans le risque cardiovasculaire, si bien que la dcision et la stratgie thrapeutiques seront adaptes en fonction du niveau de pression artrielle et du niveau de risque cardiovasculaire et rnal du patient. Le bnfice du traitement antihypertenseur est avant tout corrl la baisse des chiffres tensionnels, avec une rduction estime par les mta-analyses de 40 % de lincidence des AVC et de 15 % des syndromes coronariens aigus. Les objectifs tensionnels sont : HTA non complique de 16 80 ans : PA 140 /90 mmHg, chez le patient diabtique et chez le patient insuffisant rnal : PA 130/80 mmHg.

Traitements non pharmacologiques

Des mesures hyginodittiques sont recommandes chez tous les patients hypertendus, quel que soit le niveau tensionnel, avec ou sans traitement pharmacologique associ. Au niveau individuel, ces mesures doivent tre hirarchises et tales dans le temps.
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Ces mesures hyginodittiques comprennent : larrt du tabac ; une rduction du poids en cas de surcharge pondrale ou dobsit (IMC 25 kg/m2) ; une activit physique rgulire (au moins 30 min/j 3 fois par semaine) ; la diminution de la consommation en NaCl ( 6 g/j) ; la limitation de la consommation dalcool moins de 3 verres de vin ou quivalent par jour chez lhomme et 2 verres de vin ou quivalent par jour chez la femme ; un rgime alimentaire riche en fruits et lgumes et pauvre en graisses totales et satures. La mise en uvre de ces mesures ne doit pas retarder la mise en route dun traitement pharmacologique chez les patients ayant une HTA svre ou un risque cardiovasculaire lev.
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Traitements pharmacologiques
1. Choix des antihypertenseurs
La protection cardiovasculaire est avant tout dpendante de la rduction tensionnelle aux objectifs fixs, quelle que soit la classe danti-hypertenseurs utilise. Dans lHTA essentielle non complique, 5 classes danti-hypertenseurs dits ABCD (A = antagonistes de langiotensine, IEC ou ARA2 ; B = btabloqueurs ; C = calcium-bloqueurs ; D = diurtiques thiazidiques) ont montr un bnfice sur la morbi-mortalit cardiovasculaire, dans les grands essais cliniques. Les donnes cliniques les plus anciennes et les plus nombreuses concernent les diurtiques thiazidiques et les btabloqueurs. ce jour, les nouvelles classes danti-hypertenseurs (bloqueurs des canaux calcium, IEC et antagonistes de langiotensine 2) nont pas fait la preuve dune efficacit suprieure chez lhypertendu essentiel non compliqu. Cependant, les mta-analyses rcentes ont montr que les btabloqueurs taient moins performants que les autres classes danti-hypertenseurs sur la prvention cardiovasculaire, en particulier sur la prvention des AVC. Le choix dune classe thrapeutique ou dune association thrapeutique est adapt chaque patient en fonction :

de lexistence de comorbidits pouvant justifier (indications prfrentielles) ou contre-indiquer certains anti-hypertenseurs (tableau 6) ; de lefficacit de la tolrance des mdicaments dj pris par le patient ; du cot du traitement et de sa surveillance, en sachant que le diurtique thiazidique a le cot journalier le plus faible (environ 0,10 euro par jour pour lhydrochlorothiazide contre 5 15 euros pour les autres classes). Pour favoriser lobservance, la mono-prise est prfre, avec une mdication longue dure daction. Les recommandations franaises (HAS 2005) et europennes (ESH 2007) prconisent en premire intention lune des 5 classes danti-hypertenseurs majeurs (ABCD) dans la prise en charge dun hypertendu essentiel non compliqu. Les recommandations diffrent sensiblement dans dautres pays. Les thiazides sont prconiss en premire intention aux tats-Unis. Au Royaume-Uni, lge et la race sont pris en compte : inhibiteurs de lenzyme de conversion avant 55 ans, inhibiteurs calciques ou thiazidiques aprs 55 ans et chez les sujets noirs, les btabloqueurs tant rservs aux femmes jeunes en attente de grossesse.

2. Stratgies dadaptation du traitement mdicamenteux

Le traitement initial fait appel une monothrapie. Cependant, une association fixe dantihypertenseurs doses faibles ayant lAMM en premire intention pour indication HTA peut galement tre propose. En cas de rponse tensionnelle insuffisante une monothrapie dose optimale, une association danti-hypertenseurs avec un deuxime mdicament (= bithrapie) est instaure aprs un dlai dau moins 4 6 semaines. Une bithrapie peut tre instaure dans un dlai plus court chez les patients risque cardiovasculaire lev. Chez la plupart des patients (environ deux tiers), une association dantihypertenseurs dose optimale est ncessaire pour lobtention dun contrle tensionnel adquat (infrieur la cible).

PA 140-159/90-99
O facteur de risque associ 1 2 facteurs de risque associs 3 facteurs de risque et/ou atteinte des organes cibles et/ou diabte Maladie cardiovasculaire/rnale
(selon la HAS 2005)

PA 160-179/100-109
Risque moyen Risque moyen Risque lev

PA 180-110
Risque lev Risque lev Risque lev

Risque faible Risque moyen Risque lev

Risque lev

Risque lev

Risque lev

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Tableau 5

Stratification du risque pour quantifier le pronostic dun patient atteint dune hypertension artrielle

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Hypertension artrielle de ladulte Dcision de traitement

Le traitement mdicamenteux antihypertenseur associ aux mesures hyginodittiques se justifie demble chez les patients hypertendus risque lev. Chez les patients risque faible ou moyen, lHTA doit tre confirme par automesure ou MAPA. Si lHTA est confirme, un traitement non mdicamenteux est mis en place et rvalu dans un dlai de 3 mois (risque moyen) ou 6 mois (risque faible). Si lobjectif tensionnel nest pas atteint dans ce dlai, le traitement mdicamenteux doit tre mis en route. Si lHTA nest pas confirme, une surveillance de la pression artrielle simpose, et le traitement des autres facteurs de risque cardiovasculaires est indiqu.

En labsence totale de rponse au traitement initial aprs 4 semaines ou en cas deffets indsirables, il est recommand de changer la classe thrapeutique.

3. Choix dune association thrapeutique

Lors de linstauration dune association mdicamenteuse, il faut choisir les associations qui se sont rvles efficaces (effet additif ou potentialisation) et bien tolres dun point de vue pharmacologique et qui ont t valides par les tudes cliniques. Pour la Haute Autorit de sant (HAS 2005), les associations prfrentielles sont : thiazidiques ou inhibiteurs calciques avec tous les autres. En revanche, les IEC et les ARA2 nont pas deffet antihypertenseur additif significatif. Dans toutes les recommandations, en cas dchec de la bithrapie, il faut recourir une trithrapie devant comprendre un diurtique thiazidique. Les autres classes dantihypertenseurs (alphabloqueurs, antihypertenseurs centraux, vasodilatateurs) nont pas dmontr leur efficacit sur la rduction de morbi-mortalit cardiovasculaire dans des essais contrls et ne sont donc pas recommandes dans les phases initiales du traitement. Ces classes peuvent cependant aider atteindre lobjectif tensionnel en cas deffets indsirables des mdicaments ABCD ou aprs le stade de quadrithrapie.

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Autres traitements pharmacologiques du risque cardiovasculaire global

1. Hypolipmiant
Selon HAS 2005, chez lhypertendu non diabtique en prvention primaire, une statine ayant dmontr son efficacit sur le risque coronarien est propose : pour atteindre une cible de LDL-cholestrol 1,60 g/L (4,1 mmol/L) si le patient prsente un autre facteur de risque en plus de lHTA ; pour atteindre une cible de LDL-cholestrol 1,30 g/L (3,4 mmol/L) si le patient prsente 2 autres facteurs de risque en plus de lHTA.

Tableau 6

Indications prfrentielles du traitement antihypertenseur en cas dHTA complique

SITUATION INDICATION PREFRENTIELLE
Thiazide calcium bloqueurs (dihydropyridines) inhibiteurs de lenzyme de conversion ARA2 inhibiteurs de lenzyme de conversion inhibiteurs de lenzyme de conversion btabloqueurs antialdostrone inhibiteurs de lenzyme de conversion diurtique inhibiteurs de lenzyme de conversion (ARA2 si intolrance) btabloqueurs antialdostrone ARA2 thiazide + inhibiteur de lenzyme de conversion

BNFICE
accident vasculaire crbral accident vasculaire crbral progression de linsuffisance rnale progression de linsuffisance rnale progression de linsuffisance rnale mortalit mortalit mortalit vnements cardiovasculaires mortalit mortalit mortalit morbi-mortalit cardiovasculaire rgression de hypertrophie VG rcidive daccident vasculaire crbral

Sujet g Hypertension artrielle systolique Nphropathie diabtique (type 1) diabtique (type 2) non diabtique Post-infarctus

Haut risque coronaire (prvention secondaire) Insuffisance cardiaque

Hypertrophie ventriculaire gauche Antcdent daccident vasculaire crbral

ARA2 : antagonistes du rcepteur langiotensine 2.

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En prvention secondaire, un traitement par statine est propos en cas de maladie coronarienne avre pour atteindre une cible de LDL-cholestrol 1 g/L.

Tableau 7

Paramtres et priodicit de la surveillance du patient hypertendu

PARAMTRE PRIODICIT DE LA SURVEILLANCE
3 6 mois 3 6 mois plus souvent si symptmes 1 an 1 an avant et 10 jours aprs instauration ou changement de dose dun IEC/ARA2 plus souvent si nphropathie 3 ans, si normal initialement plus souvent si prise de poids 3 ans, si normal initialement plus souvent si prise de poids 3 ans plus souvent en cas de signe dappel cardiaque

2. Antiagrgant plaquettaire
Un traitement par aspirine nest pas recommand en prvention primaire chez le patient non diabtique quel que soit le niveau de risque (bnfice limit par le risque hmorragique). En prvention secondaire (maladie cardiovasculaire, crbrovasculaire ou rnale associe) et chez les patients diabtiques, un traitement par aspirine dose faible (75 mg/j) est recommand aprs avoir vrifi labsence de contre-indication. Le traitement ne peut tre mis en place que lorsque la pression artrielle est contrle (en raison du risque augment dhmorragie crbrale lorsque lhypertension nest pas contrle). Les traitements vitaminiques (A, E) sont inutiles et ne doivent pas tre prescrits.

Pression artrielle Examen cardiovasculaire Bandelette urinaire Cratinine plasmatique

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Glycmie Cholestrol total et HDL, triglycridmie ECG

Frquence de suivi
Chez un patient quilibr, la frquence des consultations dpend avant tout de son niveau de pression artrielle, de lvolution du risque cardiovasculaire selon une approche globale (quilibre du diabte, dyslipidmie...) : chez un patient quilibr sans risque cardiovasculaire lev, une consultation tous les 6 mois est suffisante ; chez les patients non quilibrs ou ayant un risque cardiovasculaire lev ou un niveau social dfavoris, un suivi plus rapproch semble souhaitable, par exemple tous les 3 mois. Les paramtres et la priodicit de la surveillance du patient hypertendu sont indiqus dans le tableau 7.

patient doit tre adress une quipe spcialise afin de complter lenqute tiologique la recherche dune cause secondaire dHTA et dadapter le protocole thrapeutique.

HTA rsistante
Une HTA est considre comme rsistante en cas de persistance de la pression artrielle au-dessus de lobjectif tensionnel (140/90 ou 130/80 mmHg suivant la situation considre), malgr un traitement pharmacologique associant au moins 3 classes thrapeutiques doses adquates dont 1 diurtique thiazidique et des mesures hyginodittiques. Le diagnostic dHTA rsistante doit tre confirm par une MAPA ou une automesure. Les facteurs de rsistance seront recherchs et corrigs : observance insuffisante ; erreur de mesure de la pression artrielle, par exemple brassard non adapt la taille du bras du patient ; cause iatrogne (strodes, anti-inflammatoires, contraceptifs oraux, traitements antidpresseurs, etc.) ; consommation excessive dalcool ; syndrome dapnes obstructives du sommeil ; surcharge volmique, rtention hydrosode lie une insuffisance rnale, une consommation de sel excessive, des doses de diurtiques inadaptes ; doses inadquates des antihypertenseurs ou combinaisons non synergiques. Si malgr la correction de ces facteurs, lobjectif tensionnel nest pas atteint dans un dlai de 3 6 mois de trithrapie, le
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HTA ET POPULATIONS A RISQUE Sujet g et hypertension systolique isole

LHTA systolique est plus frquente chez le sujet g. Elle ncessite la mme prise en charge que lHTA systolodiastolique. La rduction de la PAS diminue lincidence des vnements cardiovasculaires, linsuffisance cardiaque, les AVC et le risque de dmence chez le sujet g (60-80 ans) dans lHTA systolique isole et lHTA systolodiastolique. Au-del de 80 ans, le traitement antihypertenseur apporte un bnfice important en rduisant de 20 % la mortalit totale ou lie aux AVC, de 30 % les AVC et de 70 % linsuffisance cardiaque (HYVET). Lobjectif thorique du traitement antihypertenseur jusqu 80 ans est lobtention dune pression artrielle 140/90 mmHg. Cet objectif peut tre toutefois modul en fonction du niveau de pression artrielle initial. Si cette PA est trs leve, une diminution de 20 30 mmHg par rapport la valeur initiale est un rsultat acceptable. Au-del de 80 ans, lobjectif thrapeutique est lobtention dune PAS 150/80 mmHg (HYVET). En raison de la variabilit tensionnelle plus importante et de la grande frquence de leffet blouse blanche chez le sujet g, un traitement antihypertenseur ne doit tre prescrit quaprs confirmation de lHTA par une automesure ou une mesure ambulatoire.
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Hypertension artrielle de ladulte

Lhypotension orthostatique, plus frquente chez lhypertendu diabtique du fait de la neuropathie vgtative, doit tre recherche systmatiquement. Une baisse de la PAS de plus de 20 mmHg qui persiste aprs la premire minute en position debout en assure le diagnostic. Chez le patient diabtique, le choix du traitement antihypertenseur est guid par deux objectifs principaux : la prvention cardiovasculaire et la nphroprotection. Chez les patients diabtiques, la baisse de pression artrielle associe un contrle strict de la glycmie permet de rduire le risque de survenue de complications micro- et macrovasculaires ou leur aggravation. Le dpistage dune atteinte rnale chez le diabtique doit tre effectu par la mesure de la cratinine plasmatique et du rapport albumine/cratinine sur un chantillon urinaire, au moment du diagnostic puis 1 fois/an. Si le rapport albumine/cratinine urinaire est augment, celui-ci doit tre complt par la quantification de lexcrtion urinaire dalbumine (EUA) sur les urines de 24 heures. LHTA acclre le dveloppement de la rtinopathie diabtique. Un bilan ophtalmologique doit tre effectu une fois par an, comportant en particulier un fond dil. Langiographie la fluorescine na pas dindication systmatique. Lobjectif tensionnel chez le patient diabtique est infrieur 130/80 mmHg. Chez ces patients, une polythrapie est souvent ncessaire pour atteindre lobjectif. Chez les patients diabtiques avec une micro-albuminurie (EUA 30-300 mg/j) ou une protinurie (EUA > 300 mg/j), les bloqueurs du systme rnine-angiotensine sont nphroprotecteurs au-del de leurs effets antihypertenseurs et ont une indication prfrentielle en premire intention (IEC dans le diabte de type 1 et ARA2 dans le diabte de type 2). Chez lhypertendu diabtique, une statine est propose en prvention primaire pour atteindre : une cible de LDL-cholestrol 1,3 g/L (3,4 mmol/L) ; une cible de LDL-cholestrol 1,0 g/L (2,6 mmol/L) si le patient prsente un autre facteur de risque en plus de lHTA et du diabte et/ou une atteinte rnale et/ou une microalbuminurie. Chez les patients diabtiques, un traitement par aspirine faible dose (75 mg/j) est recommand, aprs avoir vrifi labsence de contre-indication et lorsque la pression artrielle est normalise (en raison du risque augment dhmorragie crbrale chez lhypertendu non contrl).

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Dans cette tranche dge, le traitement non mdicamenteux (restriction sode) a fait la preuve de son efficacit, mais il est dlicat mettre en uvre et il est recommand de ne pas proposer une restriction sode trop svre. Le traitement antihypertenseur est initi par monothrapie faibles doses avec une titration prudente, en particulier aprs 80 ans, pour obtenir une baisse de pression artrielle progressive. Au-del de 80 ans, il est recommand de ne pas dpasser la prescription de plus de 3 antihypertenseurs et de se contenter dune baisse tensionnelle obtenue avec ces thrapeutiques. En dehors des cas particuliers, les classes thrapeutiques recommandes en premire intention chez le sujet g sont les diurtiques thiazidiques ou apparents (indapamide) et les bloqueurs des canaux calcium (dihydropyridines longue dure daction). Sous traitement, la recherche dune hypotension orthostatique doit tre systmatique lors de chaque mesure tensionnelle.

Antcdents daccident vasculaire crbral

En cas dantcdents dAVC, il est recommand dutiliser prfrentiellement des diurtiques thiazidiques ou une association thiazides et IEC, que le patient soit initialement hypertendu ou normotendu. Chez ces patients, il est recommand de traiter lHTA avec les mmes objectifs tensionnels que la population gnrale.

HTA et pathologie cardiaque

Chez le patient hypertendu et coronarien, les classes thrapeutiques recommandes en premire intention sont les btabloqueurs, les IEC et les bloqueurs des canaux calcium. Les bloqueurs des canaux calcium de courte dure daction ou en glules ou dadministration sublinguale ainsi que les alphabloqueurs sont contre-indiqus en raison du risque daggravation de linsuffisance coronaire. En cas dHTA avec hypertrophie ventriculaire gauche (HVG), les ARA2 sont recommands en raison de la meilleure rgression de lHVG et lamlioration du pronostic cardiovasculaire et de la mortalit. En cas dinsuffisance cardiaque, les IEC (ou en cas dintolrance aux ARA2 ayant lAMM dans cette indication), les diurtiques, les btabloqueurs (ayant lAMM dans cette indication) et les antialdostrones faible dose se sont avrs bnfiques. En cas dinsuffisance cardiaque, la conduite de ces traitements ncessite une surveillance rgulire de la fonction rnale et de la kalimie.

HTA et nphropathie et/ou insuffisance rnale

La prvalence de lHTA augmente linairement avec la diminution du dbit de filtration glomrulaire et atteint 80 % des individus lorsque le dbit de filtration glomrulaire (DFG) est 30 mL/min. LHTA est un facteur daggravation de linsuffisance rnale. En cas datteinte rnale (nphropathie et/ou insuffisance rnale) chez le patient diabtique ou non diabtique, un contrle tensionnel strict permet de prvenir ou de ralentir lvolution vers une insuffisance rnale terminale et dassurer la prvention des complications cardiovasculaires.
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Patient diabtique
Le diabte est fortement associ lHTA. La signification en est diffrente selon le type de diabte : dans le diabte de type 1, lHTA est contemporaine de la survenue dune nphropathie diabtique ; dans le diabte de type 2, lHTA est frquente et prcoce, voire prcde le diabte. La gravit de lHTA tient aux effets dltres synergiques de lhyperglycmie et de llvation tensionnelle.
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Chez le patient avec une nphropathie ou une insuffisance rnale dfinie par un DFG estim < 60 mL/min, lobjectif tensionnel est 130/80 mmHg, voire plus bas si cela est bien tolr. Chez ces patients, la protinurie reprsente le principal facteur de progression, et sa rduction constitue donc un objectif thrapeutique indpendant du traitement anti-hypertenseur. Lobjectif oprationnel est lobtention dune protinurie rsiduelle la plus basse possible et au moins infrieure 0,5 g/j. En cas de nphropathie dfinie par une insuffisance rnale (DFG estim 60 mL/min) et/ou une protinurie suprieure 0,5 g/j, il est recommand de diriger le patient vers un spcialiste pour une prise en charge spcifique et adapte. Le contrle de la pression artrielle ces cibles ncessite le plus souvent une association thrapeutique. Les classes thrapeutiques recommandes en premire intention sont les bloqueurs du systme rnine-angiotensine (ARA2 dans les nphropathies du diabte de type 2, IEC dans la nphropathie du diabte de type 1 et les nphropathies non diabtiques). Lefficacit des bloqueurs du systme rnine-angiotensine est fortement amliore par la prescription conjointe dun rgime sans sel, mais la prescription dun diurtique est le plus souvent ncessaire (thiazide ou diurtique de lanse selon la fonction rnale). Ces mdicaments, et notamment leur association doses fortes, sont utiliss avec les prcautions demploi habituelles, cest--dire la surveillance de la fonction rnale et du risque dhyperkalimie.

compte tenu dune rentabilit diagnostique assez mdiocre (valeur prdictive positive faible). Il nest pas justifi de raliser chez tout patient hypertendu une valuation complte la recherche de toutes les causes possibles dHTA secondaire. Il est ncessaire aussi didentifier les sous-groupes de patients hypertendus ayant une probabilit leve davoir une HTA secondaire ou ayant le plus de bnfices potentiels tirer dun traitement spcifique ou dune gurison de lHTA. De faon non exhaustive, ces patients sont : des sujets slectionns sur des signes dorientation particuliers lors de lvaluation initiale ; des sujets jeunes (HTA secondaire plus frquente, perspective peu enthousiasmante de suivre un traitement mdicamenteux pendant plusieurs dizaines dannes). On peut en rapprocher les patients manifestant des effets secondaires importants aux diffrents traitements mdicamenteux ou chez lesquels lobservance thrapeutique pendant de nombreuses annes est a priori douteuse ; des sujets haut risque vasculaire (ncessit dun contrle optimal de lHTA, multiplicit possible des causes dHTA, ncessit de protger certains organes cibles, notamment le rein, en plus du simple contrle tensionnel manomtrique ), des sujets prsentant une HTA rsistante. En pratique, lvaluation tiologique dune HTA passe par deux tapes : lune, systmatique, lenqute initiale, et lautre, conditionnelle, la reprise de lenqute en cas de rsistance au traitement.

HTA SECONDAIRE
LHTA, dans un certain nombre de cas, est cause par un facteur ou un mcanisme identifiable dont la suppression permet la normalisation (ou plus souvent lamlioration) des chiffres tensionnels. On parle alors dHTA secondaire . La liste des causes identifiables est longue, mais leur frquence dans la population gnrale des hypertendus tout-venant est faible, 5-10 % ; celle des causes curables est de lordre de 1 %.

1. Enqute initiale
Lenqute initiale est faite avant de traiter chaque nouveau cas dHTA et repose sur la clinique et le bilan minimal propos par lla HAS en 2005 la recherche de certaines caractristiques cliniques ou biologiques dont la prsence est peu compatible avec une HTA dite essentielle . Quand ces donnes sont ngatives, le traitement antihypertenseur peut tre institu si lon a vrifi que lHTA est permanente. Dans les cas suspects (1/10 environ), un complment denqute est orient par la nature du soupon : exploration rnale, rnovasculaire, endocrinienne ou gntique selon les cas.

Pourquoi la rechercher ?
LHTA secondaire est plus souvent svre manomtriquement, et volontiers rsistante. Ces formes dHTA ont un plus mauvais pronostic cardiovasculaire en raison : de latteinte frquente des organes cibles (cur, rein, cerveau), des complications spcifiques la cause (dme aigu du poumon en cas dinsuffisance rnale, ischmie rnale en cas de stnose des artres rnales, arythmies ventriculaires en cas dhypokalimie par hyperaldostronisme). Lintrt thrapeutique de dtecter une HTA secondaire est, dune part, doffrir des possibilits de traitement spcifique permettant le contrle tensionnel, dautre part, dans certains cas rares, de gurir lHTA dfinitivement.

2. Reprise de lenqute au cours des HTA rsistantes

Dans la majorit des cas o la PA reste 20/10 mmHg au-dessus de la cible malgr une trithrapie comprenant un diurtique dose efficace, une enqute secondaire doit rechercher une cause secondaire mme en labsence de signes dappel. Cette valuation secondaire est plus difficile conduire que lvaluation initiale parce quelle est ralise dans un contexte thrapeutique qui interfre avec les explorations. Cest pourquoi cette rvaluation doit, au mieux, tre faite en milieu spcialis pour organiser avec prudence le sevrage thrapeutique et hirarchiser les examens diagnostiques les plus performants.

Quand la rechercher ?
En termes de sant publique, le cot lev des examens ncessaires au diagnostic dHTA secondaire ne permet pas de les appliquer indiffremment lensemble des hypertendus tout-venant
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Principales causes
Les causes dHTA peuvent tre schmatiquement subdivises en 4 groupes (tableau 8).
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Hypertension artrielle de ladulte

LHTA rnovasculaire doit tre suspecte en cas de contexte vocateur (sujet < 30 ans ou > 55 ans, athrome symptomatique, tabagisme), dHTA rsistante, de flash OAP (OAP en labsence de dysfonction ventriculaire gauche), dasymtrie de la taille des reins, dinsuffisance rnale spontane ou dclenche par un IEC ou un ARA2. Le diagnostic repose sur lchographie-doppler des reins et artres rnales, langioscanner ou langio-IRM au gadolinium. Lchographie-doppler permet dvaluer des signes indirects de stnose et lindex de rsistance vasculaire intrarnal. Langioscanner multibarrette visualise les stnoses et les calcifications vasculaires. Langio-IRM visualise surtout la partie proximale des artres rnales (fig. 1 et 2). Les produits de contraste iods et le gadolinium sont contre-indiqus en cas dinsuffisance rnale avec DFGe 30 mL/min. Lartriographie rnale est lexamen de rfrence mais nest ralise que si lun des examens prcdents a montr une lsion potentiellement revascularisable. La mesure de lactivit rnine plasmatique dans les veines rnales nest pas faite systmatiquement. Un gradient scrtoire significatif ( 1,5) prdit une bonne rponse tensionnelle la revascularisation, mais une valeur normale est moins spcifique, en particulier en cas dinsuffisance rnale ou de lsions bilatrales. Langioplastie percutane est la mthode de choix de revascularisation, la chirurgie tant rserve aux formes complexes (branches, anvrisme rnal ou aortique). Langioplastie est indique

HTA des nphropathies

LHTA est une manifestation frquente au cours des maladies rnales, notamment glomrulaires ou vasculaires, chroniques ou aigus (comme les vascularites, la sclrodermie ou les embolies de cristaux de cholestrol). La particularit est lhypervolmie par rtention hydrosode et le risque ddmes viscraux (dme du poumon, dme crbral).

HTA rnovasculaire
Lhypertension rnovasculaire est dfinie comme une lvation tensionnelle due une occlusion partielle ou complte dune ou plusieurs artres rnales ou de ses branches. LHTA rnovasculaire reprsente lune des causes dHTA secondaire curable des plus frquentes mais seulement 2 % de toutes les causes dhypertension. La stnose de lartre rnale est le prototype de lHTA dorigine rnale lie lischmie chronique du rein en aval de la stnose et lactivation du systme rnine-angiotensine. La lumire de lartre rnale doit tre rduite de 70 % ou plus pour que la stnose soit hmodynamiquement significative et responsable dune HTA. La stnose de lartre rnale est athromateuse dans deux tiers des cas et alors volontiers ostiale et bilatrale, survenant chez des hommes de plus de 50 ans et tabagiques, et fibrodysplasiques dans un tiers des cas, touchant le tronc ou les branches de lartre rnale et affectant principalement des femmes jeunes.

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Tableau 8

Principales causes dHTA secondaire

HTA endocriniennes hyperaldostronisme primitif (1 %) adnome de Conn hyperplasie bilatrale des surrnales HTA sensible aux glucocorticodes (GRA - FH1) pseudo-hyperaldostronismes syndrome dexcs apparent en minralocorticodes (AME) hyperplasies surrnales congnitales syndrome de Liddle (pseudo-hyperaldostronisme de type 1) syndrome de Cushing et traitement glucocorticode phochromocytome HTA mdicamenteuses et toxiques : alcool strodes (glucocorticodes, minralocorticodes, contraception orale, THS) sympathomimtiques (vasconstricteurs nasaux, cocane, amphtamines, ecstasy) divers : erythropotine, indinavir, anticalcineurines, acide glycrhtinique (rglisse et drivs), antiangiogniques

HTA mtaboliques diabte (diabte de type 2 +++) : mcanismes multiples et intriqus (obsit, rtention hydrosode lie lhyperglycmie, lhyperinsulinisme et lhyperadrnergie) obsit (surtout androde) syndrome dapnes du sommeil (mcanisme complexe dpendant de lhyperactivit sympathique persistante secondaire lhypoxmie nocturne) HTA rnales (5 %) : nphropathies chroniques parenchymateuses (3-4 %) maladies glomrulaires et vasculaires (y compris fonction rnale normale) polykystose rnale (HTA frquente, prcde linsuffisance rnale) insuffisance rnale avance (quelle quen soit la cause) artriopathies rnales des gros troncs (HTA rnovasculaire) [1 %] athrome (65 %, prvalence largement sous-estime qui augmente avec lge) hyperplasie fibromusculaire (30 %) anvrisme ( 5 %)

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Figure 1 Angio-IRM au gadolinium : stnose serre du tronc de lartre rnale gauche.

Figure 2 Angioscanner des artres rnales : stnose serre et trs calcifie de lostium de lartre rnale droite, atrophie ischmique du rein en aval de la stnose.

en cas de fibrodysplasie ; de stnose serre ( 70 %) avec une HTA rsistante ou complique (flash OAP, insuffisance rnale progressive) ; de stnose bilatrale serre ou sur rein unique. La mise en place dune prothse (stent) est rserve aux stnoses ostiales, aux rcidives de stnose avec une premire angioplastie ou en cas de dissection per-procdure. Les patients avec une stnose des artres rnales athromateuse ont un risque cardiovasculaire global trs lev et doivent imprativement bnficier dun traitement mdical optimal associant IEC, statine, antiagrgants et arrt du tabac.

Le diagnostic repose sur la mise en vidence dapnes-hypopnes par une tude formelle polysomnographique. La correction des apnes du sommeil amliore habituellement lHTA chez les sujets jeunes, mais leffet est moins prdictible chez des sujets plus gs.

2. Obsit
Lobsit (dfinie par un IMC 30 kg/m2) surtout androde (tour de taille 102 cm chez lhomme, 88 cm chez la femme) est fortement associe lHTA : lexcs pondral (surpoids obsit) rend compte de 25 30 % des cas dHTA chez lhomme et chez la femme. De plus, la prise de poids semble un des principaux dterminants de laugmentation de PA avec lge. Le diagnostic dHTA chez lobse doit prendre en compte la surestimation possible des valeurs tensionnelles par lusage dun brassard de taille inapproprie. La gravit de lhypertension chez le patient obse tient son association quasi-systmatique une constellation de facteurs de risque mtaboliques qui aggravent le risque cardiovasculaire global (diabte de type 2, altration de la tolrance au glucose, hypertriglycridmie hypercholestrolmie). La rduction pondrale est le traitement le plus efficace pour faire baisser la pression artrielle chez lobse hypertendu et amliorer les diffrents facteurs de risque, comme linsulinorsistance et la dyslipidmie. Au minimum, la perte de poids amliore la rponse aux traitements antihypertenseurs. Des mdicaments antihypertenseurs sont souvent ncessaires lorsque la perte de poids ne peut tre obtenue ou maintenue. Globalement, les diffrentes classes thrapeutiques sont efficaces. Cependant, les diurtiques thiazidiques forte dose, les btabloqueurs et surtout leur combinaison favorisent significa1127

Coarctation de laorte
La coarctation est une stnose congnitale de listhme de laorte situe aprs lartre sous-clavire gauche. Cette stnose entrane une HTA dans le territoire brachio-cphalique. Le diagnostic est voqu le plus souvent chez un enfant ou un adulte jeune devant labolition des pouls fmoraux. Cliniquement, il peut exister un souffle systolique au niveau de la stnose et il existe habituellement une circulation collatrale artrielle anormalement dveloppe sur le thorax. Le diagnostic repose sur langioRMN et le traitement est chirurgical.

HTA mtaboliques
1. Syndrome dapnes du sommeil
Le syndrome dapnes du sommeil survient habituellement chez des hommes obses qui ronflent pendant leur sommeil. Les pisodes rpts dapne nocturne sont lis au collapsus passif des muscles pharyngs durant linspiration. Lhypoxmie nocturne dclenche une rponse catcholergique qui se maintient le long de la journe et augmente la pression artrielle.
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Hypertension artrielle de ladulte

nolamine, amphtamines, cocane, phencyclidine), ou encore lassociation dIMAO et daliments riches en tyramine. Le diagnostic repose sur le dosage des mtanphrines plasmatiques libres fractionnes ou des mtanphrines urinaires totales limines sur une priode de 6 ou 24 heures aprs une pousse tensionnelle. Labsence dlvation des mtanphrines plasmatiques ou urinaires au dcours dune pousse tensionnelle permet quasiment dexclure le diagnostic. La localisation radiologique dun phochromocytome est assure par le scanner ou lIRM des surrnales car les tumeurs font gnralement plus de 3 cm de diamtre. Dans 15 20 % des cas, le phochromocytome est extra-surrnalien et peut tre dpist par une scintigraphie au MIBG (mthyl-iodo-benzyl-guanidine), un analogue de la noradrnaline spcifiquement capt par les tissus adrnergiques. Le traitement est chirurgical, mais les phochromocytomes peuvent parfois rcidiver. Des phochromocytomes multiples sont retrouvs dans 10 % des cas, notamment au cours des formes familiales et/ou extra-surrnaliennes.

tivement la survenue de nouveaux cas de diabte, et ceci tout particulirement chez les patients obses et en proportion de lIMC. linverse, les bloqueurs du systme rnine-angiotensine et, dans une moindre mesure, les bloqueurs des canaux calcium rduisent lincidence des diabtes de novo.

HTA endocriniennes
1. Hyperminralocorticisme primitif
Il sagit le plus souvent dun hyperaldostronisme primitif, li une hyperproduction daldostrone partir de la zone glomrule de la corticosurrnale. Le plus souvent, il sagit dun adnome se dveloppant dans une surrnale, parfois il sagit dune hyperplasie bilatrale des surrnales. Le diagnostic est gnralement voqu devant une hypokalimie ( 3,5 mmol/L) avec une kaliurse inadapte suprieure 30 mmol/24 h signant la fuite rnale. Il est donc ncessaire de doser la kalimie chez tout hypertendu avant linstitution du traitement. On insiste actuellement sur la frquence des formes normokalimiques ou dmasques par un traitement diurtique. Le dpistage repose sur llvation du rapport aldostrone plasmatique/activit rnine plasmatique associ une aldostrone plasmatique ou une aldostronurie augmente. La localisation repose sur limagerie par scanner, mais dans certains cas difficiles, il peut tre ncessaire de recourir un cathtrisme veineux slectif des veines surrnales pour rechercher une asymtrie scrtoire. Ladnome, lsion unilatrale, bnficie habituellement dune exrse chirurgicale, actuellement par laparoscopie. Lhyperplasie bilatrale est traite mdicalement par un antagoniste de laldostrone, la spironolactone (Aldactone), forte dose et souvent associe dautres antihypertenseurs, notamment bloqueurs des canaux calcium.

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3. Autres endocrinopathies
Le syndrome de Cushing peut tre une cause dHTA. Le diagnostic est habituellement vident devant la prsence dautres signes cliniques vocateurs dexcs en cortisol. LHTA est plus souvent associe une hypokalimie et une forme svre de Cushing lie une scrtion ectopique paranoplasique. Les dysthyrodies (hypo- ou hyper-) peuvent tre responsables dune HTA prdominance systolique. Lhyperparathyrodie primitive et lacromgalie saccompagnent parfois dHTA.

Mdicaments et toxiques
Certains mdicaments ou toxiques peuvent induire ou aggraver une hypertension artrielle : La consommation excessive dalcool est un facteur important de survenue dhypertension artrielle. La plupart des tudes dobservation ont montr une relation linaire directe entre le niveau de pression artrielle et la consommation dalcool ; il semble exister un seuil, correspondant une consommation quotidienne moyenne de 2 verres (soit environ 28 g dalcool). La rduction de la consommation dalcool est associe une diminution des chiffres tensionnels, formelle mais modeste (environ 1 mmHg par verre). Chez les sujets hypertendus, la consommation dthanol ne devrait pas dpasser 30 mL chez lhomme, 20 mL chez la femme. Ces quantits naugmentent pas la pression artrielle et sont mme associes un risque rduit de cardiopathie ischmique. Le seuil de majoration du risque cardiovasculaire se situe probablement au dessus de 2 verres par jour. Il faut noter quil nexiste pas de seuil pour les autres risques lis lalcool. Les glucocorticodes, les minralocorticodes, les anti-inflammatoires non strodiens et les inhibiteurs slectifs de la COX2 (Coxibs) interfrent avec laction antihypertensive des diurtiques des btabloqueurs et des IEC. Ils peuvent dsquilibrer une pression artrielle qui tait normalise antrieurement.
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2. Phochromocytome
Le phochromocytome est une tumeur rare ( 0,5 % des HTA secondaires), le plus souvent bnigne de la mdullo-surrnale. LHTA typiquement volue par paroxysmes, accompagne de signes dorage adrnergique : sueurs abondantes, cphales pulsatiles, tachycardie constituent une triade symptomatique hautement spcifique. Parfois, les signes sont moins spcifiques : bouffes de chaleur, flush ou au contraire pleur subite du visage, sensation de striction thoracique. Une hyperglycmie, une hmoconcentration sont possibles. La triade cphales, tachycardie, crises sudorales est trs vocatrice (sensibilit de 91 %) et son absence permettrait quasiment dexclure le diagnostic (valeur prdictive ngative, un tiers des phochromocytomes sont diagnostiqus par hasard loccasion dun acte chirurgical ou dun scanner abdominal). Le phochromocytome doit tre distingu de situations, beaucoup plus frquentes, associes une hyperactivit sympathique comme larrt de traitements btabloquant ou sympatholytique, une rponse de stress aprs chirurgie cardiaque, une raction de panique, lutilisation de sympathomimtiques (phnylpropa1128

Les contraceptifs oraux hormonaux augmentent de faon dose-dpendante la pression artrielle de quelques mmHg. Avec les anciens contraceptifs oraux fortement doss, 3 5 % des femmes dveloppaient une hypertension artrielle, qui rgressait dans les mois suivant larrt de cette contraception. En revanche, le traitement hormonal substitutif ne modifie pas sensiblement la pression artrielle et peut tre prescrit chez une hypertendue en labsence de contre-indication dautre nature. Les sympathomimtiques (cocane, amphtamines, ecstasy) sont responsables de mini-orages catcholergiques responsables de pousses tensionnelles parfois svres et susceptibles de saccompagner dischmie tissulaire, en particulier coronaire. Le rle des vasoconstricteurs nasaux (phdrine) sur la PA est plus discut. La nicotine contenue dans les cigarettes ou le tabac mcher (mais pas les patchs transdermiques) est responsable dune augmentation transitoire de la pression artrielle (30 min ou moins) de 10 mmHg en moyenne. On peut en rapprocher les agents centraux comme les anorexignes (sibutramine), les antiparkinsonniens (bromocriptine) ou les inhibiteurs de la monoamine oxydase (phnelzine). La ciclosporine et le tacrolimus (anticalcineurines) augmentent la pression artrielle par un effet vasoconstricteur direct. Lrythropotine peut augmenter la PA chez les sujets insuffisants rnaux via laugmentation de la masse globulaire. Les substances contenant de lacide glycrhtinique (rglisse, Antsite, Zan, pastis sans alcool) consommes trs forte doses sont responsables dun syndrome HTA-hypokalimie parfois svre. Ces substances interfrent avec la 11b-HSD rnale et augmentent la biodisponibilit du cortisol sur le rcepteur rnal aux minralocorticodes. Les antiprotases (indinavir, lopinavir, ritonavir) augmentent le risque dlvation tensionnelle. Des mdicaments antiangiogniques (le bevacizumab, un antiVEGF, et le sunitinib, un inhibiteur des tyrosines kinases) augmentent la pression artrielle et le risque dhypertension (incidence 15-25 %).

MINI TEST DE LECTURE

A / VRAI
OU

FAUX ?

1 Chez un individu sans facteur de risque vasculaire,

comorbidits ou atteinte des organes cibles, ayant des valeurs de pression artrielle comprises entre 140/179 mmHg, le diagnostic d'hypertension artrielle doit tre confirm sur les valeurs enregistres en MAPA ou en automesure.
2 La limite suprieure de la pression artrielle normale

en automesure domicile est de 135/85 mmHg.

3 L'lectrocardiogramme est recommand

dans lvaluation initiale dun sujet hypertendu.

4 L'chocardiogramme est recommand

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dans lvaluation initiale d'un sujet hypertendu. B / VRAI

OU

FAUX ?

1 Les diurtiques thiazidiques sont prfrentiellement

recommands dans le traitement de l'hypertension artrielle du sujet g de plus de 70 ans.

2 Les inhibiteurs de lenzyme de conversion sont prf-

rentiellement recommands dans le traitement de lhypertension d'un patient avec une nphropathie.
3 Chez le diabtique, la cible tensionnelle

recommande sous traitement est infrieure 140/90 mmHg.

4 Toutes les classes thrapeutiques ayant une action

antihypertensive dmontre sont recommandes en premire intention dans le traitement de lhypertension artrielle essentielle. C / QCM Quelles sont les propositions exactes concernant l'hypertension artrielle rsistante ?
1 Elle est dfinie par une hypertension artrielle

Les auteurs dclarent navoir aucun conflit dintrts concernant les donnes publies dans cet article.

suprieure 140/90 mmHg malgr une trithrapie dose suffisante et incluant un diurtique thiazidique.
2 Elle doit tre confirme par la ralisation

Pour en savoir plus

Diagnostic et prise en charge de lhypertension artrielle essentielle de ladulte
Haute Autorit de sant (HAS) 2005 (http://www.has-sante.fr/)

3 La principale cause dhypertension artrielle

rsistante est la mauvaise adhsion thrapeutique du patient.

4 Les anti-inflammatoires non strodiens de type

Guidelines for hypertension management 2006

British Hypertension Society (http://www.bhsoc.org/)

COXIB sont une cause potentielle de rsistance l'effet des antihypertenseurs.

5 Une hypertension rsistante ncessite l'adjonction

Guidelines 2007
European Society of Hypertension (http://www.eshonline.org/)

d'un diurtique de l'anse au traitement antrieur.

Joint National Committee on Hypertension 7 (http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/)

L A R E V U E D U P R AT I C I E N , V O L . 5 8 , 3 1 M A I 2 0 0 8

Rponses : A : V, V, V, F / B : V, V, F, F / C 2, 4.

US Guidelines 2003

1129

R Q 130

d'une MAPA.