UROANALISIS El anlisis de orina proporciona informacin valiosa para la deteccin, diagnstico diferencial y valoracin de alteraciones nefro-urolgicas, y, ocasionalmente, puede

revelar elementos de enfermedades sistmicas que transcurren silentes o asintomticas. Su interpretacin data desde los albores de la medicina, y gracias al desarrollo de tcnicas bioqumicas aplicadas a la orina, la informacin que aporta, as como su exactitud, estn en continuo crecimiento. Las caractersticas ms tiles del examen de orina son: lo fcil y rpidamente disponible de la muestra a analizar, la posibilidad de obtener informacin sobre muchas funciones metablicas importantes de nuestra fisiologa, y a el ser un mtodo de laboratorio simple y rpido. Los elementos que constituyen la orina son dinmicos y pueden variar con la dieta, actividad, consumo de medicamentos y otras variables. Tcnica de recoleccin de orina La orina debera ser recolectada con un mnimo de contaminacin, idealmente con una muestra de segundo chorro, cateterismo o puncin vesical; los dos ltimos especialmente en nios pequeos o que no colaboran. Una alcuota debe ser depositada en un frasco limpio y seco, y analizada lo ms rpidamente posible (dentro de una hora), a menos que se le agreguen preservantes y sea mantenida en refrigerador. A excepcin de que lo que se est investigando lo contraindique, es preferible la orina de la primera miccin matinal. Para el anlisis microscpico, se ha estandarizado la preparacin de la muestra para poder hacer comparaciones vlidas entre dos o ms muestras: la muestra, de 10 a 12 ml, se debe centrifugar a 2000 r.p.m. por 5 minutos. Luego se bota el sobrenadante, dejando 0.5 a 1 ml para resuspensin del sedimento. Finalmente, una gota del resuspendido se coloca sobre un portaobjeto y se cubre con un cubreobjeto para luego ser observado al microscopio. Para el mejor anlisis de elementos celulares en la orina, puede utilizarse una gota de azul de toluidina como tincin del sedimento. Anlisis Fsico Sin lugar a dudas, la evaluacin de las caractersticas fsicas de la orina fue el inicio del laboratorio en medicina, como lo confirman algunos dibujos humanos del perodo paleoltico. Esta parte del anlisis de orina sigue siendo una de las maneras ms frecuentes de sospechar alteraciones metablicas o patologa renal oculta. Apariencia: se refiere a la claridad o grado de turbidez de la orina. Si bien normalmente es clara, la orina tambin puede verse turbia debido a precipitacin de cristales (uratos y fosfatos amorfos, oxalato de calcio o cido rico), la presencia de clulas (bacterias, eritrocitos, leucocitos, cls. epiteliales, etc.), o la existencia de proteinuria masiva o lipiduria. La presencia de espuma residual orienta hacia proteinuria importante.
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Color: El espectro normal va desde el cristalino al amarillo oscuro, dependiendo especialmente de su concentracin. Esta coloracin es dada principalmente por el pigmento urocromo. En la (Tabla 1) se describen algunos colores de la orina y sus diagnsticos diferenciales. Olor: el olor caracterstico es sui generis o aromtico (debido a cidos orgnicos voltiles), dependiendo en algunas ocasiones, al igual que con el color, de alimentos o drogas consumidas. Este olor se transforma en amoniacal cuando la orina permanece por tiempo prolongado expuesto al medio ambiente Existen algunos olores de orina que sugieren patologas especficas (Tabla 2). Gravedad especfica: se define como la densidad de una solucin (orina) comparada con la densidad de un volumen similar de agua destilada a igual temperatura, y refleja la capacidad del rin de concentrar o diluir la orina medible a travs de un urinmetro, un refractmetro o una cinta reactiva. Si bien hay una buena correlacin directa con la osmolalidad urinaria, esta ltima mide concentracin de solutos en una solucin, por lo que es menos influenciada que la primera ante la presencia de partculas de alto peso molecular, como glucosa, protenas y medios de contraste. La gravedad especfica de la orina isostenrica (igual al plasma) es de 1.010, dividiendo la orina entre concentrada y diluida. Si bien el espectro puede ir de 1.001 a 1.035, la gravedad especfica de muestras aisladas suele ir entre 1.010 a 1.025. Anlisis Qumico Con el desarrollo de las cintas reactivas, el anlisis qumico de la orina dej de ser un procedimiento laborioso y caro, y por lo tanto impracticable en la prctica rutinaria. Las cintas reactivas son tiras plsticas con cojinetes absorbentes impregnados con diferentes productos qumicos que, al tomar contacto con orina, producen reacciones qumicas que generan cambios de color del cojinete. De esta manera, se obtienen resultados cualitativos y semi-cuantitativos dentro de segundos a minutos mediante simple pero cuidadosa observacin. Esta tcnica puede presentar falsos positivos y negativos frente a cada reactivo, lo que se esquematiza en la Tabla 3. pH. El pH urinario de individuos normales tiene un rango de 4.5 a 8.0, pero en muestras matinales es levemente cido, con pH de 5.0 a 6.0. Estos valores deben ser interpretados en relacin a la informacin clnica obtenida del paciente, pues el pH puede variar segn su estado cido-bsico sanguneo, la funcin renal, la presencia de infeccin urinaria, el tipo de dieta o drogas consumidas, y el tiempo de obtenida la muestra. Las dietas altamente proteicas acidifican la orina, en cambio aqullas ricas en vegetales la alcalinizan. El conocimiento de esta variable tiene gran importancia al momento de identificar los cristales vistos en examen microscpico del sedimento de orina. La
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determinacin de pH urinario por reaccin colorimtrica no es lo suficientemente exacta para ser usada en el diagnstico de acidosis tubular renal, en que deben utilizarse pHmetros calibrados. Nitritos. Los nitratos presentes en la orina son convertidos a nitritos por la reduccin enzimtica de bacterias, especialmente Gram (-). Los nitritos, que normalmente no se encuentran en la orina, son detectados por la cinta reactiva, sugiriendo as una probable infeccin urinaria. La reaccin positiva a nitritos debe ser siempre confirmada con urocultivo, pues tiene falsos (+) y (-). Glucosa. Menos de 0.1% de la glucosa normalmente filtrada por el glomrulo aparece en la orina. Cuando la glicemia supera el umbral renal de reabsorcin tubular de glucosa, lo cual ocurre entre los 160 a 180 mg/dl, aparece en elevadas cantidades en la orina, y es detectada en la cinta reactiva mediante la reaccin de glucosa oxidasa. Esta reaccin es especfica para glucosa, no detectando la presencia de otros azcares reductores, como galactosa y fructosa. Si bien es utilizada especialmente para diagnosticar o controlar pacientes con diabetes mellitus, la presencia de glucosuria importante puede no asociarse a cuadros hiperglicmicos, como lo son: tubulopatas, alteraciones tiroideas y dao del S.N.C. Cetonas. Su presencia en orina refleja una alteracin en el uso de hidratos de carbono como principal fuente energtica, requirindose para ello de la utilizacin de grasas corporales. Las principales causas de cetonuria se relacionan a cuadros con incapacidad para metabolizar (diabetes mellitus), prdidas aumentadas (vmitos), o inadecuado consumo de carbohidratos (desnutricin, reduccin de peso). La causa ms frecuente del hallazgo de escasa cantidad de cuerpos cetnicos en la orina, es el ayuno. De los tres compuestos cetnicos presentes en la orina (hidroxibutirato 78%, cido acetoactico 20% y acetona 2%), slo el cido acetoactico es adecuadamente detectado por la cinta reactiva. Protenas. Normalmente existen en la orina pequeas cantidades de protenas, ya sea filtradas o secretadas por el nefrn, no excediendo los 10 mg/ml o 4 mg/m2/hr. La presencia de proteinuria significativa fuertemente sugiere enfermedad renal, aunque puede no serlo, como ocurre en la proteinuria ortosttica, la asociada a fiebre, deshidratacin o ejercicios extenuantes, o la secundaria a hiperproteinemias (proteinuria de Bence Jones). Esta parte de la cinta es altamente sensible para albmina, pero no para globulinas, hemoglobina o cadenas livianas; cuando se sospecha este tipo de proteinurias debe realizarse el test de precipitacin con cido sulfasaliclico. Las equivalencias segn color estn expresadas en
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el envase comercial, y generalmente corresponden como sigue: trazas, 5 a 20 mg/dl; 1+: 30 mg/dl; 2+: 100 mg/dl; 3+: 300 mg/dl; 4+: >2 g/dl. Bilirrubina. La bilirrubina que se detecta en la orina es la conjugada, y puede ser el primer indicador de una enfermedad heptica no detectada. La exposicin a la luz puede degradar esta substancia y hacerla indetectable. Urobilingeno. Es un pigmento biliar producto de la degradacin de la bilirrubina conjugada en el intestino, y le da la coloracin a las heces en forma de urobilina. Es normal que se encuentre en bajas cantidades en la orina (< 1 mg/dl). Puede estar aumentado en enfermedades hepticas y hemolticas. Su ausencia en orina puede verse en cuadros colestsicos. (Tabla 4). Leucocitos. Utiliza la accin de esterasas de los granulocitos presentes en orina, ya sea ntegros o lisados. Otras clulas presentes en la orina no contienen esterasas. Su positividad no es diagnstica de infeccin urinaria pero s la sugiere. El umbral de deteccin es entre 5 a 15 leucocitos por campo de mayor aumento (CMA). Sangre. Detecta hemoglobina a travs de su actividad pseudoperoxidsica. El test no distingue entre hemoglobinuria, hematuria y mioglobinuria, por lo que antecedentes clnicos, anlisis microscpico de orina y test especficos ayudan a clarificar el diagnstico. Anlisis Microscpico La ltima parte del anlisis rutinario de orina es el examen microscpico de sta, segn tcnica descrita previamente. El propsito es identificar elementos formados o insolubles en la orina, y que pueden provenir de la sangre, el rin, las vas urinarias ms bajas y de la contaminacin externa. Debido a que algunos de los componentes son de ninguna importancia clnica, en cambio otros son considerados normales a menos que se encuentren en cantidades aumentadas, el examen del sedimento urinario debe incluir la identificacin y la cuantificacin de los elementos presentes. Eritrocitos. Aparecen como discos bicncavos incoloros de alrededor de 7 micrones de dimetro, y estn normalmente presentes en la orina en cantidades bajas (aprox. 5 por CMA). El origen de los glbulos rojos puede estar en cualquier lugar del rin o del rbol urinario, e incluso fuera de ste (pseudohematuria). Su forma puede variar con cambios de pH y concentracin de la orina, si bien la dismorfia de mayor importancia clnica se
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relaciona con la fragmentacin y protrusiones de membrana celular de los hemates (acantocitos), pues sugieren origen glomerular. Leucocitos. Son ms grandes que los eritrocitos (aprox. 12 micrones) y presentan ncleos lobulados y grnulos citoplasmticos. La degeneracin propia de estas clulas las transforma en piocitos. Pueden originarse en cualquier lugar del sistema genitourinario y traducen inflamacin aguda de ste. Normalmente se encuentran en recuentos menores a 5 por CMA, aunque pueden estar en nmero levemente mas alto en mujeres. Las principales causa de leucocituria (o piuria) son ITU (incluyendo prostatitis y uretritis), glomrulonefritis, nefritis intersticiales, tumores y por inflamaciones en vecindad (apendicitis, anexitis, etc.). Clulas epiteliales. Usualmente presentes en bajas cantidades en orina, pueden clasificarse en tres tipos de acuerdo al origen dentro del sistema genitourinario. Clulas escamosas. Son clulas grandes, con citoplasma abundante e irregular y ncleo central y pequeo. Pueden provenir del epitelio vaginal o de la porcin distal de la uretra. Un nmero elevado de ellas puede sugerir contaminacin vaginal o uretritis. Clulas transicionales. Son clulas ms pequeas que las escamosas, de contorno redondeado y con ncleo central. Provienen del epitelio que cubre la pelvis renal, vejiga y uretra proximal. Pueden verse en elevado nmero en pacientes con litiasis renal. Clulas tubulares renales. Son redondas y algo ms grandes que los leucocitos, con un ncleo redondo central. Su presencia en nmero aumentado se asocia a condiciones que causan dao tubular, incluyendo necrosis tubular aguda, pielonefritis, reacciones txicas, rechazo de injertos, y pielonefritis. En el sndrome nefrtico, estas clulas pueden cargarse de lpidos, pasando a llamarse cuerpos ovales grasos, siendo reconocidas con microscopio de luz polarizada al presentar las caractersticas "cruces de Malta". Bacterias, hongos. No estn normalmente presentes en la orina, siendo frecuente su presencia en muestras contaminadas (especialmente s fueron tomadas con recolector), y en infecciones urinarias. La presencia de bacterias en muestras de orina sin piuria asociada puede sugerir bacteriuria asintomtica. De los hongos, el ms frecuente es la Candida albicans, que puede ser confundida con eritrocitos.
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Mucus. Es un material proteico producido por glndulas y clulas epiteliales del tracto genitourinario. Su presencia no tendra importancia clnica, encontrndose en algunas ocasiones de contaminacin vaginal. Otras clulas. Espermios, protozoos (Trichomonas), clulas tumorales, histiocitos. Algunas de ellas pueden sugerir contaminacin de la muestra; en cambio otras revelan patologa real del rbol urinario. Cilindros. Son estructuras cilndricas que representan moldes del lumen tubular renal, y son los nicos elementos del sedimento urinario que provienen exclusivamente del rin. Se forman primariamente dentro del lumen del tbulo contorneado distal y ducto colector a partir de una matriz de mucoprotena de Tamm-Horsfall. Su ancho est determinado por el lugar de formacin, siendo ms gruesos los del ducto colector, lo que sugiere mayor estasis al flujo urinario. La apariencia de los cilindros est influenciada por los materiales presentes en el filtrado al momento de su formacin, y del tiempo que ste ha permanecido en el tbulo. Los diferentes tipos de cilindros son: hialinos, hemticos, eritrocitarios, leucocitarios, de clulas epiteliales, granulosos, creos, grasos, anchos. Cristales. Estn formados por precipitacin de sales en orina, a consecuencia de cambios de pH, temperatura y concentracin que afectan su solubilidad. Pueden adoptar la forma de cristales verdaderos o presentarse como material amorfo. Su presencia rara vez tiene significado clnico de importancia, pero su correcta identificacin es til para detectar los pocos tipos de cristales que confieren per se una situacin patolgica como: enfermedades hepticas, errores congnitos del metabolismo o dao renal causado por cristalizacin tubular de drogas o sus metabolitos. Los cristales son muy frecuentes en orina refrigerada. Para su identificacin es til reconocer su forma, en muchos casos caracterstica, y el pH urinario, ya que algunas sales precipitaran slo dentro de ciertos rangos de pH. Interesantemente, los cristales patolgicos o anormales son encontrados slo en orinas con pH neutro o cido.