9 de junio 2003 Dra: Raquel Daniels

SEDACIN CONSCIENTE Y ANESTESIA GENERAL EN ODONTOPEDIATRA La gran mayora de los pacientes se les puede atender en la consulta odontolgica de manera habitual, siempre y cuando se establezca una muy buena relacin con el paciente y sus padres. Sin embargo existe un porcentaje de nios que por distintos motivos no van a aceptar esa atencin y por eso es necesario aplicar otras tcnicas para controlar esta conducta o anciedad, estas tcnicas son, la Sedacin Conciente o profunda y la Anestesia General. Definicin de sedacin consciente Paciente con un nivel de conciencia deprimido en un grado mnimo, el cual conserva permeabilidad respiratoria, conserva reflejos protectores y posee la capacidad de responder a estmulos fsicos y verbales de manera adecuada. La sedacin conciente es posible de lograr aplicando un frmaco por va oral, a diferencia de la sedacin profunda. Sedacin profunda Estado controlado de conciencia deprimido o inconsciencia, de la cual el paciente no despierta con facilidad. Se puede acompaar de una perdida parcial de la permeabilidad respiratoria, de los reflejos protectores y no va a responder a los estmulos fsicos y verbales de manera adecuada. La sedacin profunda se logra administrando un frmaco por va endovenosa el paciente tendr un nivel de conciencia menor, incluso inconsciente pero controlado, va haber una prdida parcial de la permeabilidad respiratoria, prdida parcial de los reflejos protectores, no va a responder adecuadamente a los estmulos fsicos y verbales. Para realizar sedacin inconsciente, se requiere de un anestesista que administre el frmaco.

Indicaciones para sedacin consciente

(Existe entre un 3 y un 10 % de preescolares que rechazan la atencin odontolgica tradicional) 1. Pacientes de corta edad: 3 aos o menos 2. Nios muy aprensivos 3. Nios con problemas conductuales: como sndrome de dficit atencional 4. Nios con discapacidad fsica y/o mental: como S. de Down, retardo mental 5. Experiencias mdicas u odontolgicas traumticas.

Objetivos de la sedacin consciente

1. Para el bienestar del paciente: y tambin del profesional, para que el nio tenga un atencin ms confortable y eficiente y de mayor calidad. 2. Para ayudar a adaptar o readaptar a nios muy emotivos 3. Para disminuir la atencin, la ansiedad y el miedo 4. Para controlar trastornos motores y de hiperactividad: con esta tcnica vamos a evitar conductas inadecuadas que tenga el paciente e interfiera en la atencin odontolgica

5. Para elevar el umbral de dolor 6. Para disminuir el flujo salival 7. Para controlar el reflejo del vmito Una vez que nosotros hemos terminado con la sedacin conciente el nio vuelve a su nivel de conciencia habitual Requisitos para realizar sedacin consciente 1. Debemos tener una fundamentacin que va a estar dada por: a) Historia Medica (ficha clnica y examen clnico completo) b) Nivel ASA 2. Conocimientos: sobre el frmaco, la tcnica a utilizar y las posibles complicaciones que se pudieran presentar 3. Instruccin / acreditacin La tcnica de sedacin consciente modifica la conducta del paciente, por lo tanto el odontlogo va a tener muy claro que tcnica va ha utilizar, que frmaco o conjunto de frmacos va a utilizar, va a saber el efecto y las complicaciones de esos frmacos y saber que no todos los frmacos van a tener las mismas reacciones en los distintos pacientes, por lo tanto, la historia mdica es fundamental en estos pacientes. Con la anamnesis vamos a poder determinar la conducta del paciente, la duracin de tratamiento ya que en un paciente de alto riesgo por ejemplo con caries del bibern, puede requerir de 4 o 5 sesiones de sedacin consciente, por lo que quizs va a convenir realizar una rehabilitacin odontopeditrica de una sesin con anestesia general, por eso mismo, debemos determinar el riesgo- beneficio de la rehabilitacin, junto con el nivel socioeconmico y posibilidades econmicas de los padres para realizar estos tratamientos. Adems debemos constatar la edad en aos y meses del paciente ya que es importante el peso, para as poder administrar la dosis adecuada. Por lo tanto tener en cuenta la historia mdica a travs de la anamnesis, el examen clnico mdico y odontolgico y en la historia mdica podemos determinar el nivel ASA del paciente. Esta tcnica no la puede realizar cualquiera, se requiere mnimo de 70 horas de instruccin en un lugar debidamente acreditado. Categoras ASA Debe estar estipulado en la ficha clnica. - Asa I: sin alteraciones orgnicas. Es un paciente sano - Asa II: alteracin sistmica leve. Son aquellos pacientes con los que se va a tratar ejemplo: dao bucal importante - Asa III: alteracin sistmica severa. Ejemplo: cardiopata, alteracin renal, discracias sanguneas, alergia a anestsico local - Asa IV: paciente con transtornos sistmicos graves. Esta alteracin nos pone en riesgo la vida del paciente - Asa V: paciente moribundo. Paciente con muy pocas probabilidades de vida

Esta categoria Asa clasifica a los pacientes en distintos niveles deacuerdo a su estado de salud general. En los pacientes Asa I y II podemos tratarlos con Sedacin consciente. Los pacientes Asa III y IV tienen una rehabilitacin odontopediatra igual a la de un enfermo de un centro hospitalario con Anestesia general. Personal y lugar adecuado Esta es una de las normas que ms han cambiado en la sedacin consciente. - 2 odontlogos y 1 asistente o vigilante: se exige como un mnimo la participacin de 3 personas, uno de los odontologos va a ser el operador, el otro el ayudante y el asistente debe estar capacitado para tener la funcin de controlar al paciente (todos sus parmetros fisiolgicos, controla los signos vitales del paciente). - Instalacin adecuada: como mnimo deben haber 2 espacios, en uno se deben tener oficinas dentales para atender al paciente y poder realizar las acciones odontolgicas y otra habitacin que sea confortable para poder administrar los frmacos (por lo general vamos a usar aquellos que se dan por va oral) - Oxmetro (presin arterial frecuencia cardiaca, oxigenacin): se requiere el uso mnimo de oxigeno que mide la presin arterial, la frecuencia cardiaca y la cantidad de oxigeno. - Protocolo de emergencia: importante tenerlo por si nos ocurre una emergencia durante el tratamiento. Se debe establecer un convenio con cualquier servicio de emergencia, ya sea una clnica u hospital para poder llamar y acudir al llamado.

1. Conductos nasales, gltis, amgdalas hipertrficas y adenoides : Existen diferencias anatmicas, en los nios los conductos respiratorios o nasales son ms estrechos, se le suma la presencia de la gltis, presencia de las amgdalas que pueden estar hipertroficas, con la presencia de adenoides y esto va a ser que los pacientes tengan mayor riesgo de alguna obstruccin de la va respiratoria (mayor frecuencia que en los adultos). Los pacientes que sufren apnea profunda no son candidatos para realizar sedacin consciente. 2. Lengua, secreciones: En general los nios proporcionalmente ocupan ms espacio, adems tienen ms secrecin salival. 3. Parmetros cardiovasculares: Estos parmetros son distintos, en nios es mayor la frecuencia cardiaca y la presin arterial es ms baja. 4. Efecto y duracin de la droga: es muy variable, los nios tienen una muy buena circulacin perifrica, por lo que hace que el inicio del efecto del frmacos sea ms rpido. El ser tan variable el efecto de las drogas en los nio, nosotros tenemos la capacidad de titular la dosis (adaptarla e individualizarla) consiste en determinar la dosis de droga exacta para cada paciente por separado, es decir, nosotros podemos iniciar una tcnica de sedacin con una dosis y aumentar esta dosis si no hemos obtenido los resultados que queremos.

Diferencias entre adultos y nios

 Parmetros fisiolgicos Parmetros Altura Peso Pulso Respiracin Presin arterial

3 aos 97 15,5 105 30 100/60

4 aos 104 106

5 ao 111 113

Aqu tenemos los parmetros, las edades y los valores para que nosotros comparemos los valores obtenidos del estado fisiolgico del nio con los valores normales. Tener en cuenta que la presin es ms baja en los nios. Vas de administracin de la sedacin consciente

1. Va oral: Ms utilizada, muy bien aceptada, tolerada por el nio Cmo complicacin es el sabor del frmaco que es amargo, por lo que generalmente se mezcla con agua Una de las complicaciones es el monto el cual va a depender del estado del estmago para su absorcin. Es una complicacin por lo que las indicaciones preoperatorias deben ser rigurosamente seguidas para tener una absorcin mxima del frmaco. Si el estmago del nio est lleno, la absorcin del frmaco ser mucho menor. Para evitar problemas medico legales (desde este punto de vista) es preferible administrar el frmaco en la consulta dental, de esta forma se asegura la dosis y el tiempo 2. Va inhalatoria: Hay un solo gas que produce sedacin y mantiene la conciencia y es el Oxido nitroso, que se administra junto con concentraciones adecuadas de oxgeno. Para realizar este tipo de sedacin se requiere de mucha cooperacin por parte del paciente, ya que se administra con una mascarilla. No txico si se administra bien.
4. Va intramuscular: Requiere cierta pericia para aplicar las drogas. Es considerada al igual que la va endovenosa y paranteral, por lo que se requiere de capacitaci

5. Va rectal: Va bastante favorable, se considera entrica al igual que la va oral, pero tiene como ventaja de que se salta la va entero heptica, por lo tanto va a haber un absorcin directa desde el intestino hacia el sistema circulatorio, de esta forma el frmaco comenzar su accin mucho ms rpido

6. Va endovenosa: Requiere de cierta pericia para administrar las drogas. Es una de las vas ms seguras y eficientes, porque se requiere del monitoreo constante del paciente durante toda la tcnica y adems es realizada por un anestesista. Las venas de los nios son ms pequeas, por lo que es ms difcil su acceso Tiene como complicacin la Flebitis y Hematoma en el sitio de la puncin
Los sedantes ms utilizados por los dentistas Tranquilizantes menores Clormezanona ( fenarol) Se le administra a los nios de mayor edad, ayuda a controlar la sequedad y se da 3 das antes de la atencin por va oral, viene en comprimidos. Benzodiacepinas ( diazepan, flunitrazepan y midazolam) Derivados del cloral ( hidrato de cloral) viene en jarabes, en colutorios, en comprimidos, el cual se puede utilizar por va oral o rectal. Es muy bien utilizado en la Teletn con los nios descapacitados. Tranquilizantes mayores Trioniazina (Merenil) Tambin se administra 3 das antes, viene en jarabes y en comprimidos se administra por va oral Antihistamnicos como la hidroxizina ( Atarax). Se administra la noche anterior, tambin vienen en jarabes y en comprimidos. Oxido nitroso: Ox. Nitroso ms el Oxgeno. Benzodiazepinas (Receta retenida desde 1996) Tranquilizantes menores ms utilizados por los pediatras 4 acciones farmacolgicas (Ansioltico, hipntica, relajante muscular y anticonvulsivante) Las 2 primeras acciones son las que interesan en odontologa Las Benzodiacepinas a partir del ao 1996 se prescriben con receta retenida. Por lo tanto en la receta deber estar impreso el nombre de la imprenta. Hay que poner el nombre de paciente, la indicacin del frmaco, etc.

1. Diazepan (Valium): Ms ansioltico que hipntico De accin larga por que produce un metabolito reactivo y adems se une en alto porcentaje a las protenas plasmticas Su eliminacin es ms prolongada Viene en comprimidos de 2.5 10 mg Dsis a usar es de 0.2 0.5 mg/Kg Marca comercial: Valium

Sobre la titulacin de este frmaco, se puede comenzar administrando 0.2 miligramos y si los resultados no han sido satisfactorios aumentar la dosis, pero nunca ms all de 0.5

2. Flunitrazepan:

Accin intermedia Ms hipntico Presentacin comercial: comprimidos de 1 y 2 milgramos Dosis: 0.5 a 1 milgramo por kg de peso

3. Midazolam ( Dormonid): Accin ultra corta (una gran ventaja odontolgica), se elimina rpido por lo tanto el paciente se recupera rpidamente Viene en comprimidos de 7.5 y 15 miligramo Dosis de 0.2 y 0.5 milgramos por kg de peso Ms hipntico

Con respecto a la titulacin de este frmaco: Si quiero realizar sedacin consciente voy a comenzar con 0.2 mg por Kg de peso, si veo que con esta concentracin no obtuve lo que quise, puedo aumentar 0.3 mg por Kg de peso en la sesin siguiente, teniendo en claro que la dosis mxima es de 0.5 mg por Kg de peso. A esto se refiere de titular la dosis, es decir, que puedo manejar la dosis dentro de estos rangos. Evaluacin preoperatoria de paciente Ficha clnica completa: Anamnesis, ex. clnico, ex. rx, peso de paciente, frmaco a utilizar, nivel de ASA Consentimiento por escrito: de los padres, la cual debe estar firmada por los padres en la ficha clnica. Antes del que el padre firme esta aprobacin del tratar a su hijo con sedacin conciente, nosotros debemos explicarle en que consiste el tratamiento, las alternativas de tratamiento, las ventajas y desventajas que tiene la sedacin consciente, que complicaciones puede tener. Interconsulta: al pediatra o al medico tratante del paciente (ejemplo: neurlogo). Vamos a poner el nombre del paciente, que vamos a hacer una rehabilitacin odontopediatrica, fundamentando el porque van a realizar la sedacin conciente, estipulando el frmaco a utilizar y la dosis y vamos a solicitar una evaluacin del punto de vista mdico general. Instrucciones por escritas (no solamente verbales) para adulto responsable: 1. El paciente no debe estar resfriado o con alguna otra patologa respiratoria, porque las Benzodiazepinas pueden tener como complicacin la inhibicin respiratoria, por lo tanto el paciente debe estar sano. 2. Hora de llegada: En la maana y por lo menos media hora antes para poder administrar el frmaco y esperar que este comience su efecto y ah comenzar a trabajar. 3. Estmago vaco ( en ayuno): Estas son las horas en que se produce el vaciamiento del estmago. En nios menores de 3 aos = 4 horas En nios de 3 a 6 aos = 6 horas de ayuno En nios de 7 aos o ms = 8 horas Generalmente hacemos la sedacin consciente en la maana y la ltima comida y bebida debe ser en la noche anterior.

4. Paciente acompaado por un adulto responsable.

Acto operatorio

Droga administrada: Administracin del frmaco que nosotros manejamos Dosis mxima recomendada. Control de los signos vitales: Controles de los signos vitales con el oxmetro Acciones odontolgicas: Vamos a realizar las acciones odontolgicas por cuadrantes y tambin se requiere de anestesia local adems de la sedacin. Es un cuadrante por cada sedacin.

Posibles fallas de la sedacin consciente

Seleccin inadecuada de la droga : es importante decir que el que ocupa este tipo de tcnica se familiarice con una o dos frmacos y sepa de l, ya sea la accin que tiene, de las complicaciones que pueda traer. Que se maneje con esas drogas y cambiar si es que no tuvo buenos resultados. Dosis incorrecta: importancia de la titulacin y no olvidar la dosis mxima recomendada. Imposibilidad de retener el medicamento : una de las complicaciones de la va oral es el vmito y por ende no habr absorcin del medicamento y adems se puede tener una complicacin que es la aspiracin del frmaco y tener una obstruccin de la va respiratoria, que es una de las graves complicaciones mas frecuentes de la fluoxetina que provocan obstrucciones de la va respiratoria no solamente por vmitos si no que tambin por efecto de la misma droga. Recomendaciones para despachar al paciente Funciones vitales satisfactorias. El paciente debe respirar adecuadamente, reflejos protectores intactos sin compromiso de la va rea. Responder adecuadamente a todos los estmulos. Va a poder hablar y sentar perfectamente, quizs caminar con cierta ayuda, porque el medicamento va a seguir funcionando un tiempo ms prolongado pero el paciente ser capaz de incorporarse satisfactoriamente. Postoperatorio Control de signos vitales: Antes de mandar el paciente para su casa hay que comprobar nuevamente los signos vitales con el oxmetro. Indicaciones por escrito: se le darn las indicaciones por escrito las cuales sern entregadas a un adulto responsable: Alimentacin: El paciente no debe ingerir alimentos slidos hasta que se elimine completamente la droga Hidratacin adecuada: Debe hidratarse adecuadamente Cuidado del paciente: Reposo relativo (los pacientes generalmente despus de la atencin van a dormir). Semi sentado con almohadones, sin ningn elemento que le pueda tapar la cara y por ende la va area y debe estar al cuidado de un adulto que lo estar vigilado todo el da. Traslado del paciente. Actividad el nio

ANESTESIA GENERAL Tiene mltiples ventajas para el odontlogo, pero a su vez es un gran estrs tanto para los padres cmo para el odontlogo tratante, por los riesgos que implica. Esta tcnica se va a realizar en un centro hospitalario o en un centro donde hallan pabellones adecuadamente instalados. Definicin de anestesia general Estado controlado de inconciencia, que lleva a la prdida de reflejos protectores, en donde el paciente no va a responder a los estmulos fsicos y verbales. Aqu el paciente no va a tener la capacidad de respirar en forma independiente. Caractersticas del paciente bajo anestesia general Paciente inconsciente Prdida de los reflejos protectores Necesidad de ventilacin asistida No reponder a rdenes verbales ni a estimulacin fsica Se realiza en un centro hospitalario

Indicaciones para realizar anestesia general 1. Enfermedad odontolgica severa en nios discapacitados : En nios de alto riesgo odontolgico como el sndrome de bibern y adems asociado a nios discapacitados como aquellos con retardo mental mental, nios autistas o con sndrome de Down. 2. Enfermedad odontolgica severa en nios incontrolables: Es decir que en la atencin habitual no haya resultado ni tampoco las tcnicas de sedacin consciente hayan tenido buen xito. 3. Enfermedad odontolgica grave en nios con enfermedad mdica significativa: Como en nios con enfermedad sistmicas significativas ya sea Asa III, Asa IV o con discrasias sanguneas o con alguna cardiopata, alergia a anestsico local, con alguna infeccin renal o heptica. 4. Traumatismos extensos del macizo mxilo facial: Nios con traumatismos extensos del macizo mxilo facial que van a requerir una atencin multidiciplinaria. Evaluacin preoperatoria Ficha clnica completa (autorizacin por escrito ): Si vamos a realizar anestesia general en la consulta o clnica vamos a tener una ficha clnica que vamos a tener que llenar y cuya responsabilidad nuestra es cabeza y cuello, el resto es responsabilidad del mdico que va a estar en la sala o centro en donde se va a atender al paciente. En otros centros con pabellones quirrgicos va a ver una ficha clnica que va a ser revisada por el anestesista o el mdico. Es importante tambin la autorizacin por escrito, todos los centros en donde hay pabellones quirrgicos hay una autorizacin en donde los padres permiten el uso de anestesia general, tambin al mdico que lo va a tratar y cuales son las complicaciones que se pueden tener. Por lo tanto se debe tener una autorizacin firmada por los padres. Interconsulta: Muy bueno que se haga al mdico tratante ya sea al pediatra o al neurlogo, que tambin se informe las razones del uso de anestesia general y del tiempo de duracin de

esta anestesia general y que tambin nos hagan una evaluacin del punto de vista mdico para poder realizar esta tcnica. Exmenes de laboratorio: Donde hay una evaluacin por el anestesista previamente y si hay alguna enfermedad base se pueden solicitar lo que se requiera, ya sea hemograma, tiempo de sedimentacin, tiempo de protombina. Solicitud de pabelln habitacin: En el caso que se este en un centro hospitalario. Indicaciones preoperatorias: Siempre darlas por escritas. Preparacin del instrumental e insumos: Esto es muy importante de hacer ya que debemos de tener todo lo que se requiera para esta tcnica. El da antes de la intervencin, el odontlogo en conjunto con la auxiliar que va a ayudar, debe preparar todo el instrumental y los insumos, es recomendable llevar ms de los que se va a necesitar. Una vez en el pabelln no se puede ir a buscar nada. Visita del paciente en sala: En el caso que se este en un centro hospitalario se debe visitar al paciente previo a la intervencin en la habitacin o sala.

Dependiendo del centro hospitalario y teniendo en cuenta todos estos pasos, se est en condiciones de solicitar el pabelln ( generalmente en la maana) y la habitacin.. En la habitacin tambin se debe firmar un consentimiento de general, que es un documento legal de los centros hospitalarios procedimiento bajo Amnesia

Indicaciones preoperatorios para anestesia general por escrito 1. Ayuno de la noche anterior: Establecidas por los horarios de vaciamiento del estmago. 2. Si toma medicamentos debe hacerlo : Si el paciente toma algn medicamento debe hacerlo. En general estos pacientes toman medicamentos, por lo tanto no debe suspenderlo 3. Paciente sano: Paciente debe estar sano, sin ninguna patologa respiratoria. Presentarse con todos los exmenes al da y hora indicada: Debe presentarse con todos sus exmenes al da y a la hora indicada Una vez en el pabelln central La anestesia va a ser realizada por un anestesista. 1. Preparar el campo operatorio 2. Trabajar por cuadrantes 3. Realizar todas las acciones operatorias odontolgicas 4. Despus el paciente pasar a recuperacin y luego a su habitacin Se requieren 3 personas, 2 odontlogos o profesionales y un auxiliar dental que ser la arsenalera Vista de imgenes: Se ve al paciente que esta inducido con anestesia general, con sus monitores. La intubacin puede ser por va oral o nasal dependiendo si no hay ninguna obstruccin de la va area. Es ms cmodo la intubacin por va nasal.

 Antes de comenzar a trabajar es necesario poner un taponamiento posterior o fraingeo, pack faringeo, para evitar aspiracin de algn elemento que se utilice (ejemplo amalgama) este se coloca con un hilo para tener control de l. Se trabaja por cuadrantes, con apoya mordidas porque el paciente al estar inconsciente va a tender a cerrar la boca por lo que ser necesario el uso de los apoya mordidas. Generalmente se empieza por el cuadrante ms difcil que es el inferior izquierdo luego el inferior derecho, luego el maxilar superior en su sector posterior para terminar en el sector anterior. No se requiere poner anestesia local a menos que se desee hacer una extraccin y se quiera tener menor sangramiento. El trabajo es a 4 manos, 2 odontlogos. Se permiten todas las acciones odontolgicas prevencin, tratamientos de conductos, extracciones, etc Se trabaja igual que en el silln dental pero es un estress, no es fcil, ni para el paciente ni para el odontlogo. Una vez finalizadas las acciones odontolgicas el anestesista procede a retirar todos sus aparatos y va a recuperar al paciente de la anestesia y el paciente ser llevado a la sala de recuperacin y posteriormente a su habitacin, completamente recuperado. Postoperatorio mdico odontolgico 1. Alta mdica: anestesista o pediatra de turno 2. Alta odontolgica: odontlogo Existe un alta mdica y un alta odontolgica. Una vez en la habitacin el alta mdica lo da el anestesista o el pediatra que est de turno, por lo tanto el responsable del punto de vista mdico legal es el mdico de turno, mientras el odontlogo es el responsable de dar el alta odontolgica adems de tener un compromiso moral con el paciente. Al dar el alta odontolgica las indicaciones deben ser hechas por escrito. Dienta blanda, higiene, cepillado suave, tocaciones de clorehexidina, aines, y dejar estipulado el prximo control que generalmente es de 48 hrs. Complicaciones post operatorias de la anestesia general Son propias de la anestesia 1. Nauseas o vmitos 2. Alzas trmicas Hemorragias: como epistaxis en el caso de intubaciones nasales o extraccin Dificultad respiratoria: por la intubacin Lo ms importante es la prevencin para evitar este tipo de tratamientos que son difciles, engorrosos, estresantes, por lo tanto todo se basa en la prevencin para tener nios sanos.

10

Aclaraciones de final de la clase

Los nios menores de 3 aos requieren de 3 horas de ayuno Muchas veces los anestesistas utilizan tcnicas para inducir el sueo, generalmente con Dormonid, Las benzodiacepinas aparte de ayudar a controlar la conducta del nio van a reducir el flujo salival. En la sedacin consciente siempre debe ir la interconsulta al mdico tratante. Hay que poner informacin sobre el frmaco a utilizar y la dosis. El mdico responder por escrito si est de acuerdo o no con el medicamento y la dosis Lo que pasa normalmente es que los pediatras dan una dosis muy bajita y por lo tanto es importante que sea el odontlogo el que decida la dosis en funcin a su experiencia. Esto generalmente pasa con los pediatras porque los neurlogos sabes perfectamente la dosis a dar.

Myriam Lozada

11