UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

ASIGNATURA : BIOLOGIA E HISTOLOGIA

DOCENTE

DRA. VIOLETA MORIN AGUIRRE DR. CARLOS HOLGUIN MAURICCI

CICLO

I-2013

ALUMNAS

: RIOFRIO CALDERON MARIELA RODRIGUEZ SILVA KAREN RUFINO ATOCHA JHOANA SANCHEZ GUERRERO LILIBETH SANDOVAL IPANAQUE KARLA SEMINARIO GARCIA FRESCIA TALLEDO SANDOVAL MARGARITA TUME SANCHEZ LESLY VELASCO ZURITA CAYETANA VELASQUEZ BARCO MERCEDES

PIURA PER 2012

MARIELA RIOFRIO CALDERON KAREN RODRIGUEZ SILVA

ANEMIA APLASTICA
INTRODUCCIN La aplasia medular grave adquirida (AMGA) es una enfermedad infrecuente en nios, con una incidencia anual estimada entre 2 y 6 casos por milln de habitantes, pero produce una elevada morbimortalidad. Si no recibe tratamiento, presentauna mortalidad en torno al 50% dentro de los 6 primeros meses tras el diagnstico. Las infecciones y las hemorragias son lasprincipales causas de muerte. En nios que disponen de undonante familiar HLA idntico, el trasplante alognico de mdula sea es el tratamiento de eleccin, con el que se obtienes tasas de supervivencia a largo plazo sin enfermedad del 70 al90%. Dado que slo entre un 20 y un 25% de los pacientesdisponen de un donante familiar histocompatible, se han realizado trasplantes alognicos con donantes alternativos. Han sido utilizados familiares parcialmente compatibles, donantes no emparentados fenotpicamente idnticos y clulas progenitoras procedentes de cordn umbilical, con resultados menos satisfactorios. Otra alternativa teraputica en ausencia de familiar HLA idntico es la utilizacin de medicacin inmunosupresora y factores de crecimiento leucocitario.

Presentamos los resultados obtenidos en un estudio retrospectivo en 27 nios con AMGA sometidos a trasplante de mdula sea alognico procedente de donantes hermanos HLA idnticos. ANEMIA APLASTICA. Este trastorno fue descrito por Paul Ehrlich en 1888 y en 1904 Chauffard lo denomin con el trmino de anemia aplstica (AA). La incidencia es de 2 a 6 por milln de personas. La edad de comienzo est entre los 20 y 25 aos y se describe fundamentalmente en 2 etapas de la vida: la adolescencia, el adulto joven y los ancianos. No existe diferencia entre los sexos.

ETIOLOGA La AA puede ser constitucional o adquirida. Del 70 al 80 % de esta ltima es idioptica y el resto puede ser el resultado del dao directo de la mdula sea (MO) por agentes fsicos o qumicos (radiaciones ionizantes, drogas citotxicas, benceno, insecticidas, pinturas, etc.). En el 13 % de los casos aparece asociacin con un agente farmacolgico (antiinflamatorios no esteroideos, sulfamidas, algunos sicotrpicos, allopurinol y oro). Con la introduccin del cloranfenicol en los Estados Unidos de Norteamrica, se observ una alta incidencia de la AA, y se demostr in vitro que ste inhibe la sntesis de protenas y el ADN en los progenitores hematopoyticos, produce supresin reversible de la MO relacionada con la dosis y raramente una forma severa irreversible no relacionada con la dosificacin.Sin embargo, actualmente este frmaco es muy utilizado en todo el mundo sin aumento demostrable de la incidencia de esta enfermedad.La AA puede estar precedida por infecciones virales como la hepatitis no A no B no C no G,el virus de Epstein Barr y del herpes simple. Tambin se describe asociada con trastornos inmunes (lupus eritematoso sistmico, enfermedad injerto contra husped, fasciculitis eosinoflica, hipogammaglobulinemia), timoma9 y embarazo, con curacin al trmino de ste. FISIOPATOLOGA La causa del fallo de la hematopoyesis en la AA parece ser multifactorial y se han invocado varias teoras para explicar su fisiopatologa.

I.Ausencia o defecto de los precursores hematopoyticos.

Con el trasplante de mdula sea singnico se logra una recuperacin hematopoytica completa en el 50 % de los enfermos, con la simple infusin de un nmero adecuado de clulas de mdula sea normales, el aumento de las alteraciones nucleares en algunos pacientes, la existencia de alteraciones cromosmicas y el defecto en las 3 lneas celulares en el sndrome de hemoglobinuria paroxstica nocturna (HPN)/aplasia. Estos resultados sugieren una alteracin de las clulas precursoras. El nmero de clulas CD34+ y otros precursores hematopoyticos disminuyen, as como su capacidad funcional, lo que se demuestra en cultivos de mdula sea con y sin factores de crecimiento. Muchos enfermos tratados con inmunosupresin (IS) recobran aparentemente la funcin medular, pero persiste pancitopenia moderada con cambios dismielopoyticos en la MO. Adems la sntesis de ADN que est disminuida durante la fase aguda de la enfermedad, se mantiene baja despus del tratamiento IS. Estos resultados reflejan trastornos de la funcin celular y sugieren un defecto en la proliferacin que persiste despus del tratamiento

La existencia de una hematopoyesis clonal en la AA se plantea sobre la base de 3 observaciones clnicas: el sndrome HPN/aplasia, las enfermedades clonales tardas y las evidencias en anlisis moleculares de clonicidad al diagnstico de la enfermedad, lo que demuestra un patrn clonal de inactivacin del cromosoma X con reordenamiento gentico de los inmunorreceptores de tipo policlonal y oligoclonal de las clulas T. Algunos autores niegan la existencia de clulas premalignas al inicio de la enfermedad, otros consideran la AA como un trastorno premaligno, y sugieren que existe una alteracin al nivel medular que en dependencia del grado del dao celular previo, la intensidad de los mecanismos inmunes, la resistencia de las clulas a los agentes agresores y la edad del paciente, puede evolucionar hacia una AA, HPN, leucemia aguda o un sndrome mielo-diaplstico (SMD). II. Afectacin del microambiente medular. Una alteracin en el microambiente pudiera ser responsable de una deficiente replicacin celular en la MO, aunque su papel como nico mecanismo fisiopatolgico es poco probable. Algunos autores encuentran una disminucin de la capacidad de proliferacin de las clulas estromales, lo que no se confirma en otros estudios. En ratones con AA y dao del microambiente medular no hay correccin por trasplante de mdula sea (TMO), pero sus clulas son capaces de restaurar la hematopoyesis cuando se infunden a ratones irradiados. Esto se atribuye a una deficiencia en la produccin del ligando del c-Kit por el estroma. Aunque esta alteracin no ha sido descrita en el humano, s se han detectado otras alteraciones del microambiente en estos pacientes. Los niveles sricos de los factores estimuladores de colonias estn generalmente elevados en la AA, como res-puesta biolgica a la pancitopenia. Se ha descrito una disminucin de la inter-leucina 1 y el factor de crecimiento de las clulas progenitoras multipotentes (CPM). La disminucin aislada de estos factores no est reconocida como causa nica de la enfermedad, sin embargo, una menor produccin de stos puede ser un problema aadido al defecto de base. Se han asociado niveles elevados de los factores con manifestaciones clnicas leves o moderadas, y disminuidos en pacientes que responden lentamente a la inmunosupresin (IS). III. Reaccin inmune contra el tejido hematopoytico Para la mayora de los autores, la destruccin de la hematopoyesis por el sistema inmune desempea un papel central en la fisiopatologa de la AA. Esta hiptesis se sustenta en la respuesta de los pacientes a suero antilinfoctico, la supresin in vitro de la proliferacin celular en MO normal por clulas de enfermos y la necesidad de inmunosupresin previa a la realizacin del TMO singnico.

Para tratar de definir los mecanismos inmunes que ocurren en esta patologa se han realizados varios estudios, pero la ausencia de un modelo animal, el escaso nmero de clulas sensibles al ataque inmune y la heterogeneidad de la enfermedad han impedido alcanzar conclusiones definitivas. Se han descrito mltiples mecanismos inmunolgicos en la AA: alteraciones de los linfocitos T con produccin de gamma interfern y factor de necrosis tumoral que actan sobre la mitosis, aumentan la expresin del antgeno Fas en las clulas CD34+ y la apoptosis en las clulas hematopoyticas; depresin de las colonias hematopoyticas en MO normal por clulas mononucleares de sangre perifrica y MO de pacientes con AA; proliferacin limitada en nmero de clulas T en pacientes dependientes de la ciclosporina A (CsA), que indica la presencia de algn estmulo antignico en la MO; observacin de un clon de clulas CD34+ capaces de destruir clulas hematopoyticas autlogas, existencia de inmunocomplejos; inhibicin de la formacin de colonias hematopoyticas mediadas por monocitos macrfagos y en casos raros la produccin por linfocitos B de anticuerpos inhibidores de la actividad medular. Como en muchos otros trastornos inmunes se ha observado una predisposicin gentica unida a los antgenos de histocompatibilidad (HLA) clase II, fundamentalmente el HLA-DR2. Se ha demostrado una mayor frecuencia del alelo DRB1*1501 en el genotipo que determina el HLA-DR2, lo cual pudiera estar asociado con la susceptibilidad inmune en la aplasia. Aunque los mecanismos por los cuales un agente qumico o biolgico alteran la inmunidad no estn bien definidos, la asociacin con drogas se ha inferido por estudios epidemiolgicos, nunca por anlisis de laboratorio sistemticos, y es poco probable que una clula o citocina aislada sea la nica causa de la enferme-dad. DIAGNSTICO El diagnstico se realiza por las manifestaciones clnicas secundarias a la pancitopenia: fatiga, astenia, palpitaciones, taquicardia, palidez cutneo-mucosa, equimosis, petequias, gingivorragia, hemorragias viscerales e infecciones frecuentes. En el aspirado y en la biopsia de MO adems de la hipocelularidad con depresin de los 3 sistemas hemopoyticos, puede existir un aumento de linfocitos, clulas plasmticas, fibroblastos, y en ocasiones hemofagocitosis. En la actualidad, un grupo de investigadores sugiere la utilizacin de mtodos no invasivos, como la resonancia magntica, para la clasificacin y cuantificacin del contenido medular. La observacin de eritroblastos circulantes en sangre perifrica puede hacer suponer un error diagnstico, sin embargo, se han descrito pacientes con AA tpica y eritroblastos circulantes con buena respuesta a los tratamientos especficos.

Se describen factores de mal pronstico, tales como: hemorragias y rpido deterioro clnico al inicio de la enfermedad, mayor intervalo de tiempo entre el comienzo de los sntomas y el diagnstico, sexo masculino, ms del 70 % de clulas no mieloides en mdula sea, reticulocitopenia, neutropenia y trombocitopenia severas y menos del 11 % de utilizacin del hierro en el estudio ferrocintico. En algunos estudios la edad, la etiologa, las cifras de hemoglobina y la celularidad de la MO no tienen valor pronstico aislado. Aunque existen varias formas de clasificar la severidad de la enfermedad, internacionalmente son aceptados los criterios de Camitta que definen como AA severa: 1. MO con menos del 25 % de la celularidad normal o menos del 50 % de celularidad con menos del 30 % de tejido hematopoytico y 2. Al menos 2 de los 3 estudios perifricos siguientes: nmero absoluto de neutrfilos menor de 500/m L, plaquetas menores que 20,000/m L y anemia con porcentaje de reticulocitos corregido menor de 1 %. La neutropenia severa (menor de 200/m L) determina un subgrupo muy severo de peor pronstico. Dentro de la AA merece una consideracin especial la forma congnita o anemia de Fanconi. Clnicamente se asocia con zonas de hiperpigmentacin de la piel (manchas caf con leche), baja talla corporal, anormalidades esquelticas como: ausencia del pulgar, ausencia o hipoplasia del primer metacarpiano, pulgares con 3 falanges, disminucin del nmero de puntos de osificacin, ausencia del radio de un brazo o de ambos, atrofia hipotenar y otras. Malformaciones renales: agenesia renal y rin en herradura; alteraciones del sistema nervioso, microcefalia, microoftalmia, retraso mental, ptosis parpebral, estenosis del conducto lagrimal, sordera, estravismo, nistagmo e hiperreflexia. Tambin se ha descrito hipogenitalismo y atrofia del bazo. Su diagnstico se realiza entre los 6 y 8 aos de edad, aunque puede aparecer en etapas posteriores de la vida; en el adulto puede ser difcil si no presenta malformaciones congnitas o antecedentes familiares de la enfermedad. El diagnstico definitivo se realiza por la hipersensibilidad celular a agentes clastognicos como el diepoxibutano y la mitomicina Cy la presencia de anormalidades cromosmicas descritas al menos en 5 genes y definidas por los grupos de complementacin A, B, C, D y E, de los cuales el C ya fue clonado en el cromosoma 9q. Estudios preliminares sugieren que el genotipo de este grupo afecta el fenotipo de la enfermedad y que tiene valor pronstico.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Debe realizarse con todos los trastornos con pancitopenia. La anemia megaloblstica presenta celularidad medular normal con cambios megaloblsticos; las enfermedades con hiperesplenismo secundario, integridad o hiperplasia de los 3 sistemas en la MO. Los sndromes mielodisplsticos se acompaan de hipocelularidad medular en el 20 % de los casos, pero generalmente existen signos de dismielopoyesis, alteraciones cromosmicas y baja expresin del CD34, las leucemias agudas raramente semejan una aplasia, pero este cuadro puede verse especialmente en nios con leucemia linfoblstica aguda y en ancianos con leucemia no linfoide aguda. En la mielofibrosis la aspiracin de MO es muy difcil y en la biopsia se observa fibrosis no grasa; las enfermedades que infiltran MO tambin pueden producir pancitopenia, pero la presencia de clulas extraas al parnquima medular hace el diagnstico. La HPN en ocasiones se presenta en formas aplsicas, sobre todo en el nio pequeo. Alrededor del 50 % de las aplasias tiene una prueba de Hams positiva y en algunos pacientes los precursores hematopoyticos son anormalmente sensibles a la lisis mediada por complemento. Del 9 al 13 % de las aplasias evolucionan a la HPN y el 58 % de las HPN pueden desarrollar una aplasia. Se ha demostrado la ausencia de la fosfatidilinositol glicosilada (FIG) en pacientes con AA tpica y dficit de la glicoprotena 1 en monocitos, granulocitos, eritrocitos y plaquetas en ambas patologas. Esta relacin se conoce como sndrome HPN/aplasia y se describe una disminucin in vitro del nmero y funcin de las clulas progenitoras que afecta por igual a clones celulares normales y deficientes de FIG. La base bioqumica del fallo medular en la HPN es desconocida; algunas observaciones sugieren que los clones deficientes de FIG estn presentes normalmente en las clulas hematopoyticas y se expresan si son estimulados. Con algunas molculas de adhesin a los linfocitos tambin se unen a la FIG, es posible que las clulas deficientes escapen del ataque inmune. TRATAMIENTO Aunque se describen remisiones espontneas tardas, es importante iniciar el tratamiento de la AA inmediatamente despus del diagnstico y debe estar dirigido a la identificacin y eliminacin de posibles factores etiolgicos, tratamiento de las complicaciones secundarias a la pancitopenia y restauracin de la hematopoyesis normal. La introduccin de las transfusiones de plaquetas y el desarrollo de nuevos antibiticos como medidas de soporte en el tratamiento, modificaron considerablemente la historia natural de la enfermedad.

Las infecciones bacterianas en pacientes neutropnicos pueden ser rpidamente fatales y ante la sospecha de infeccin est indicado el uso de antibiticos de amplio espectro por va parenteral. La infeccin por Pneumocistis carinii y/o hongos especialmente candidas y aspergillus debe ser considerada. Las sepsis por virus son raras. Las hemorragias no son muy frecuentes y los enfermos toleran valores bajos de plaquetas sin sintomatologa grave. No existen evidencias de que el uso profilctico de plaquetas sea superior a utilizarlas slo cuando existen manifestaciones hemorrgicas. La hemoglobina debe mantenerse alrededor de 70 g/L y se recomienda el uso de agentes quelantes del hierro en los enfermos politransfundidos. En los pacientes candidatos a TMO debe evitarse el uso de transfusiones, porque aumenta el riesgo de rechazo al injerto y nunca deben utilizarse hemoderivados de pacientes cercanos para evitar la sensibilidad a antgenos del donante de MO. Segn los conocimientos actuales de la fisiopatologa de la enfermedad, el tratamiento para restaurar la hematopoyesis normal debe estar dirigido a la reposicin de las clulas progenitoras mediante el TMO o a la supresin del proceso inmunolgico. TRANSPLANTE DE MDULA SEA El TMO es el tratamiento curativo de eleccin en los pacientes jvenes, ya que remplaza las clulas progenitoras hematopoyticas por MO normal. Las principales desventajas son que slo una minora de los pacientes tienen un hermano HLAidntico que pueda ser donante y que pueden ocurrir complicaciones graves relacionadas con este proceder como infecciones, neumontis intersticial y enfermedad injerto contra husped (EICH). El fallo del injerto ocurre con mayor frecuencia que en otras patologas, especialmente en pacientes politransfundidos. En la actualidad se comunica una sobrevida global del 50 al 90 % entre los 3 y 10 aos de seguimiento. La mejora de los resultados se atribuye a la introduccin de la globulina antitimoctica y dosis bajas de radioterapia en el rgimen de acondicionamiento (RA), utilizacin de la ciclosporina A (CSA) en la prevencin y tratamiento de la EICH, as como a mejora de los tratamientos de apoyo. En pacientes sin respuesta a la IS, el TMO puede ser una terapia de rescate con iguales resultados de sobrevida global que cuando se utiliza como tratamiento inicial.El TMO de donantes no familiares fenotpicamente idnticos, precedidos de RA intensivos es til en nios y adultos jvenes sin donante familiar que no respondan a la IS convencional.El trasplante de donantes parcialmente compatibles se ha realizado poco, con resultados no satisfactorios. Actualmente se emplean otras fuentes alternativas como las clulas progenitoras de la sangre perifrica y del cordn umbilical.

INMUNOSUPRESIN Esta teraputica ha demostrado ser eficiente en la AA, con un 40 a 80 % de respuesta a una droga o a la combinacin de stas. Las recadas se producen en el 30 % de los enfermos y la respuesta a un segundo ciclo es en general buena. A diferencia del TMO en general no se restaura totalmente la hematopoyesis normal y persisten anemia, leucopenia y/o trombocitopenia ligeras o moderadas, pero sin requerimientos de transfusiones, ni riesgo severo de infecciones. Esta recuperacin slo parcial se cree que se deba a una inhibicin mantenida de la MO por los linfocitos o a una prdida irreversible de las clulas progenitoras. Los inmunosupresores ms utilizados son inmunoglobulinas purificadas de plasma de animales inmunizados con timocitos de nios en el caso de la gammaglobulina antitimoctica (GAT) y linfocitos del conducto torcico para la gammaglobulina antilinfoctica (GAL). Ambas producen lisis de los linfocitos T del humano, aunque tambin actan sobre los linfocitos B, las clulas asesinas naturales, monocitos, clulas de adhesin y se ha comunicado que estimulan la proliferacin de las clulas T in vitro y promueven la secrecin de algunos factores de crecimiento. Lacombinacin de varios mecanismos de accin podra ayudar a explicar los mejores resultados obtenidos en relacin con otros inmunosupresores especficos contra las clulas T y las respuestas tardas al tratamiento. La administracin de gammaglobulinas se puede acompaar de aumento transitorio de las enzimas hepticas, manifestaciones txicas de tipo anafilcticas y ms frecuentemente de enfermedad del suero. Estas 2 ltimas complicaciones pueden ser atenuadas con la asociacin de corticosteroides. La CsA es otro inmunosupresor que acta por inhibicin de la produccin de citocinas por los linfocitos T y bloquea la induccin de los receptores de la interleucina 2, evitando la activacin de las clulas T. Con su uso se describen resultados contradictorios, algunos comunican hasta el 50 % de remisin inicial sin diferencias significativas con la GAL y otros respuestas ocasionales. El tratamiento con esta droga requiere el monitoreo y ajuste de la dosis segn los niveles de creatinina. Actualmente se utilizan protocolos de IS intensiva, donde se combinan drogas con diferentes mecanismos de accin; se obtienen respuestas ms rpidas y completas del 60 al 80 % de los pacientes y menor ndice de recadas. En un estudio se plantea que el uso de GAL y CsA demora la recada, pero no disminuye su frecuencia y la aparicin de enfermedades clonales es mayor que cuando se utiliza solamente la GAL.

El seguimiento evolutivo ha demostrado que no existe meseta, con un 15 a 30 % de recidivas. Aunque ms del 50 % de los enfermos responden a otro ciclo de tratamiento, tienen menor supervivencia que los que no recaen. Nuevos inmunosupresores se han incorporado en la actualidad, como la ciclofosfamida, el receptor de molculas de citocinas solubles y los anticuerpos monoclonales contra los linfocitos T con resultados esperanzadores. CORTICOSTEROIDES La utilizacin de dosis altas de corticosteroides como tratamiento de IS ha sido muy discutida. El 50 % de respuesta comunicado por Bacigalupo y otros en 1979 no se ha reproducido en otros estudios. La asociacin de dosis variables de corticosteroides con otros inmunosupresores tambin es contradictoria. Algunos trabajos describen buenos resultados en la respuesta inicial, no as en la sobrevida total, y otros lo contradicen. Es importante destacar que los corticosteroides an en dosis bajas producen toxicidad significativa. ANDRGENOS Producen respuesta hematolgica ocasionalmente, pero no aumentan el sobre-vida. Se comunica una mortalidad de ms del 60 % en los primeros meses en pacientes tratados solamente con andrgenos y corticosteroides. Algunos beneficios se describen cuando se asocian con otros inmunosupresores, especficamente en aplasias moderadas y mujeres. FACTORES DE CRECIMIENTO HEMATOPOYTICOS Normales o elevados en la mayora de los pacientes con AA. La administracin de factores estimuladores de colonias granulocticas (FEC-G) y/o grnulo-macrfago (FEC-GM) farmacolgicos puede aumentar el nmero de neutrfilos, pero generalmente en pacientes con mielopoyesis residual y sin neutropenia severa. El empleo combinado de factores con mecanismos sinrgicos y efecto multilineal (interleucina 3, FEC-GM, trombopoyetina y eritropoyetina), pudiera mejorar la respuesta teraputica en algunos enfermos. El uso de estos factores como nico tratamiento inicial no es recomendable, porque los resultados no son adecuados y porque la demora en la administracin de IS TMO disminuye las posibilidades de respuesta del paciente. Estn indicados para acelerar la recuperacin de los neutrfilos despus del trasplante, durante la IS para estimular temporalmente la produccin de los granulocitosy en el paciente neutropnico crnico que no responde a la terapia convencional. El TMO, al lograr el remplazo total de las clulas progenitoras, es el tratamiento curativo de eleccin de la AA en el paciente joven que tiene un donante HLA idntico y condiciones fsicas adecuadas. Sin embargo, las complicaciones

tempranas durante el proceder y tardas como la EICH crnica, esterilidad, disfunciones endocrinas y enfermedades malignas, aumentan la morbiletalidad de ste. La IS no logra restaurar la hematopoyesis totalmente, pero desaparecen los requerimientos de transfusiones y disminuye el riesgo de infecciones y sangramientos. Las manifestaciones txicas son menos severas y mejor toleradas por enfermos en malas condiciones generales, pero ms de un tercio de los pacientes tienen recadas y tiene el gran inconveniente de la mayor frecuencia de enfermedades malignas tardas. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Ehrlich P. Uber einem fall von anmie mit bermerkungen ber regenerative vernderugen des knochenmarks. Charit-annalem 1888; 13:301-9. 2. Chauffard M. Un CAS di'anemie perniceuse aplastique. Bull Sco Med d'Hop 1904; 21:313-7 3. Issaragrisil S, Kaufman DN, Anderson T. The incidence and non-drug aetiologies of aplastic anaemia in Thailand.The Tai Aplastic Anaemia Study Group.Eur J Haematol 1996; 60:31-4. 4. Clausen N, Kreuger A, Salmi T, Storm-Mathisen I, Johanneson G. Seven aplastic anaemia in the Nordic countries: a population based study of incidence, presentation, course and outcome. Arch Dis Child 1996; 74:319-22. 5. Young NS. Aplastic anaemia.Lancet 1995; 346:228-32. 6. Smith MT. Overview of benzene-induced aplastic anaemia. Eur J Haematol Suppl 1996; 60:107-272. 7. Maciejewki JP, Selleri C, Sato T, Anderson S, Young NS. A severe and consistent deficit in marrow and circulating primitive hematopoietic cells (longterm culture-initiating cells) in acquired plastic anemia. Blood 1996; 88:1983-91. 8. Kelly JP, Jurgelon JM, Issaragrisil S, Keisu M, Kaufman DW. An epidemiological study of aplastic anaemia: relationship of drug exposures to clinical feature and outcome. Eur J Haematol Suppl 1996; 60:47-52. 9. Bick RL, Brynes RK, Cline MJ, Kass L, Murano G, Shohet SB. Hematology. Clinical and laboratory practice. St Louis: Mosby, 1993; 471-83. 10. Young NS, Maciejewki J. The pathophysiology of acquired aplastic anemia. N Engl J Med 1997; 336:1365-71. 11. Brown KE, Tisdale J, Barrett AJ, Dunbar CE, Young NS. Hepatitis associated aplastic anemia. N Engl J Med 1997; 336-1059-64. 12. Nissen C. The pathophysiology of aplastic anemia. Semin Hematol 1991; 28:3139.

CONCLUSIONES Los estudios realizados son contradictorios al comparar la sobrevida global con estos tratamientos. Algunas consideraciones s parecen bien definidas: los nios, adolescentes y adultos jvenes deben ser trasplantados, los pacientes sin donantes o mayores de 40 a 45 aos deben ser tratados con IS y los pacientes de alto riesgo, con neutropenia severa, deben recibir tratamiento inmunosupresor intensivo. El desarrollo de nuevos mtodos de laboratorio y teraputicos y el descubrimiento de similitudes entre la AA y otras enfermedades mediadas por clulas T han llevado a comprender mejor los mecanismos capaces de producir fallo de la funcin medular y avanzar en el conocimiento y tratamiento de esta patologa. Los progresos futuros dependen de la realizacin de estudios multicntricos prospectivos, por lo que los pacientes con AA deben ser referidos a hospitales especializados con experiencia en esta enfermedad.

INTRODUCCIN La anemia es una patologa frecuente en nios. Dentro de los Sndromes de Insuficiencia Medular Congnito (SIMC), se encuentra la aplasia pura de precursores eritroides. Objetivo: Plantear a los SIMC, en un recin nacido, con anemia grave. Paciente y Mtodo: Nio de 3 meses, con anemia grave, que recibe a las 48 hs de vida, una transfusin de sangre, que debe repetirse a los 7 das y al mes. Presenta serologa viral negativa. A la microscopa ptica, se ve anemia hemoltica, con predominio de esferocitos, y marcada reticulocitopenia. Requiere mltiples transfusiones en los cuatro primeros meses de vida y por no responder a la terapia con hierro oral, se realiza estudio medular y biopsia de mdula sea, confirmando el diagnstico de aplasia eritroide pura, sin malformaciones congnitas. Responde parcialmente al tratamiento con corticoides y recibe transfusiones mensuales. Lleg al ao de vida y carece de donante histoidntico. La anemia es una patologa frecuentemente diagnosticada en nios. Se define con valores de hemoglobina o hematocrito, dos desvos estndar, por debajo de la media normal para edad y sexo. Dentro de los sndromes de insuficiencia medular congnitos, (SIMC), se encuentra la anemia de Blackfan-Diamond, caracterizada por anemia macroctica, reticulocitopenia y ausencia pura de precursores eritroides en mdula sea, con proliferacin granuloctica y megacarioctica normal; habra una alteracin o falla en la clula primitiva eritroide. Se describen ms de 400 casos. El 25% presenta malformaciones congnitas y cosanguineidad. Es de comienzo insidioso con valores de hemoglobina de 2 a 4 g/dl, requiriendo un alto rgimen tranfusional, con aumento progresivo de hierro y hemosiderosis. La treraputica principal es el corticoide, las transfusiones y el trasplante de mdula sea para los que no responden. La literatura incluye un grupo de 4 pacientes con un seguimiento de 4 aos.

DIAMOND BLACKFAN SYNDROME: El sndrome de Diamond Blackfan es una causa poco frecuente de la anemia en los recin nacidos y lactantes. Se analizaron las caractersticas clnicas y de laboratorio en 20 pacientes, seguidos durante un perodo de 30 aos. Hemos encontrado que en el 85% de los casos el diagnstico se hizo en el primer ao, y la mayora eran mujeres. 45% de los pacientes tenan bajo peso para la fecha de nacimiento. La caracterstica ms importante en el examen fsico, adems de la palidez, fue la talla baja, en la mayora de los casos no hubo anormalidades fsicas.100% los niveles de hemoglobina por debajo de macrocitosis registrados normal, y reticulocitopenia, sin afectar a las series hematolgicas. 85% de los casostuvieron una respuesta positiva a los corticosteroides. De los 3 no, 2 fallecieron y 1sobrevive con dependencia a transfusiones de glbulos rojos y hemosiderosissecundaria, ya que la falta de donantes hizo un trasplante de mdula seaimposible. En este grupo de trasplante debe ser considerado como el tratamiento ms adecuado, como las otras alternativas han tenido poco xito.Se denomina anemia de Diamond-Blackfan (ADB) o anemia aneritroblstica a aquella anemia que se caracteriza por presentar una hipoplasia congnita selectiva de la serie roja, definida por macrocitosis, reticulocitopenia y disminucin marcada o ausencia del compartimento eritroide en mdula sea, sin compromiso del resto de las series hematolgicas. Su incidencia es de 4 a 5 casos por 1 000 000 de nacidos vivos al aoy se han descrito, hasta 1997, aproximadamente 530 casos. LA PRIMERA PUBLICACIN AL RESPECTO La realizaron en 1938 Diamond y Blackfan y la describen as: "Esta condicin se caracteriza por anemia lentamente progresiva, de aparicin muy precoz en la infancia, sin tendencia hemorrgica, con solo moderada leucopenia y con produccin de un nmero disminuido e inadecuado de reticulocitos por la mdula sea, la que muestra moderada hipoplasia", haciendo as la diferenciacin con la anemia aplstica. Veinticinco aos despus, Diamond recopila alrededor de 133 casos confirmando el mismo patrn de presentacin clnica y describe la evolucin del cuadro con el uso de corticoesteroides. Actualmente se considera a la ADB como una entidad clnica muy heterognea en cuanto a su presentacin y evolucin, confirmndose en estos pacientes un mayor riesgo de desarrollar enfermedades malignas, por lo cual los esfuerzos se han centrado en el trasplante de mdula sea y en la identificacin de los defectos genticos asociados.Los objetivos de esta revisin, que acumula la experiencia de 30 aos, son: llamar la atencin en nuestro medio sobre la sospecha diagnstica de esta patologa frente a una anemia en el perodo de recin nacido y de lactante menor y describir las diferentes evoluciones clnicas observadas, discutiendo en cada una de ellas las conductas teraputicas.

MATERIAL Y MTODOS Se realiz una revisin retrospectiva de las historias clnicas de 20 pacientes con diagnstico de ADB atendidos desde enero de 1968 a diciembre de 1998 en la Unidad de Hematologa-Oncologa del Hospital Roberto del Ro, del Servicio de Salud Metropolitano Norte de Santiago. De las historias se analizaron los antecedentes perinatales y los hallazgos clnicos al momento del diagnstico como edad, sexo, peso, talla y la presencia de malformaciones asociadas, pesquisadas ya sea a travs del examen fsico y/o por estudios de imgenes complementarios: ecografa abdominal, ecocardiografa, radiografas seas, etc. Se consignaron los valores de hematocrito, hemoglobina, volumen corpuscular medio, recuento de leucocitos y de plaquetas y % de reticulocitos. Se realiz mielograma en todos los pacientes y estudio citogentico a partir de 1970. En cuanto al seguimiento de los pacientes, estos fueron controlados en el policlnico de Hematologa de nuestro hospital. La frecuencia de los controles clnicos y de laboratorio hematolgico bsico fue variable en cada paciente, dependiendo del tipo de respuesta al tratamiento indicado. Estos controles se mantuvieron por lo menos desde el diagnstico a la edad de 14 aos 11 meses y 29 das. En todos al diagnstico se utiliz tratamiento con corticoides: prednisona a dosis de 1 a 2 mg/kg/da. Se consideraron como "respondedores" aquellos pacientes que presentaron aumento de reticulocitos y del nivel de hemoglobina entre la 1 y la 4 semana de iniciado su uso y que dejaban de requerir transfusiones de concentrados de glbulos rojos. Fueron catalogados como "refractarios" al tratamiento aquellos pacientes que no cumplan con estos requisitos. Las transfusiones de glbulos rojos fueron indicadas con valores de hemoglobina < 6 a 7 g/dl o < 10 g/dl si el paciente presentaba alguna patologa aguda intercurrente (bronconeumona). Adems se evaluaron las complicaciones relacionadas con el tratamiento, la aparicin de patologas oncolgicas en la evolucin de los casos y la sobrevida del grupo.

RESULTADOS De los 20 pacientes evaluados, 15 eran de sexo femenino y 5 de sexo masculino, lo que da una relacin de 3:1. La edad promedio al diagnstico fue de 7 meses, con un rango de 15 das a 4 aos 7 meses y en el 85% de los casos el diagnstico se plante antes del ao de edad. Solo tres de los 20 pacientes (15%) presentaban algn antecedente perinatal de importancia (un paciente con rotura prematura de membranas y dos casos de amenaza de aborto), pero en el 45% (9/20) exista el antecedente de bajo peso de nacimiento (menor o igual a 2 500 g). El hallazgo ms frecuente al examen fsico fue la talla baja, en 8 de los 20 pacientes, adems de dos casos de labio leporino, uno con costilla cervical y uno catalogado como dismorfia facial no clasificable dentro de ningn sndrome o genopata. Se descartaron otras anomalas asociadas (renales, cardacas, etc.) en todos los pacientes, realizando un estudio programado para tal efecto. En el estudio de laboratorio hematolgico bsico realizado en estos pacientes, al diagnstico destaca: el nivel de hemoglobina (Hb) fue en promedio 5,9 g/dl (rango 2,9 a 8,4 g/dl), el nmero de leucocitos fue mayor a 5 000 x mm3 en el 75% de los casos y se encontr un recuento normal de plaquetas en el 100% de ellos. Todos presentaron aumento del volumen corpuscular medio (VCM). El valor promedio de reticulocitos fue de 0,5%, con un rango de 0 a 4,2%. El mielograma demostr, en la totalidad de los casos, eritroblastopenia, con normalidad de las otras series hematolgicas y se describe la presencia de linfogonias en cuatro casos. Se realiz estudio citogentico (cariograma) a todos los pacientes desde el ao 1970 en forma rutinaria (17/20), siendo normal en el 100% de los casos. En cuanto a la respuesta a corticoides observada, el 85% de los casos (17/20) respondi a su uso de acuerdo a los criterios antes sealados y se observ refractariedad a ellos en el 15% (3/20). De los pacientes considerados como "respondedores" a prednisona es importante diferenciar tres grupos de respuesta durante el perodo de observacin: a) Remisin mantenida al suspender corticoides: 52,9% (9/17). b) Remisin mantenida con bajas dosis de corticoides (dosis menores de 1 mg de prednisona da por medio): 41,2% (7/17). c) Remisin mantenida con altas dosis de corticoides (dosis mayores de 1 mg/kg de prednisona da): 5,9% (1/17). En los pacientes refractarios a corticoides se utilizaron otros tratamientos: dos recibieron anabolizantes (Adroyd) en los primeros aos de esta experiencia clnica y el caso de diagnstico ms reciente recibi tratamiento inmunosupresor con un ciclo de metilprednisolona + ciclosporina + gamaglobulina ev y un ciclo de timoglobulina + metilprednisolona, sin respuesta. El 100% de los pacientes requirieron al menos tres transfusiones de glbulos rojos al momento del diagnstico, requerimientos que disminuyeron dependiendo de la respuesta a corticoides. De todos los pacientes solo uno ha requerido transfusiones de glbulos rojos en forma permanente, correspondiendo al paciente

que no respondi a ninguno de los esquemas teraputicos antes detallados, mantenindose actualmente con transfusiones cada 20 a 25 das y uso de desferrioxiamina para manejo de la sobrecarga de hierro, ya que no es posible efectuar trasplante de mdula sea por falta de donante compatible. En relacin a complicaciones del tratamiento con prednisona: 20% (4/20) de los pacientes presentaron sndrome de Cushing e hipertensin arterial asociada, que se manejaron readecuando las dosis de prednisona. Hay un paciente con sobrecarga de hierro severa secundaria a transfusiones mltiples, a pesar del uso de quelantes. Con respecto a la talla baja asociada al uso crnico de corticoides, que correspondi a 8 pacientes, su impacto fue difcil de evaluar, ya que en 40% de nuestros casos se presentaba talla baja desde el diagnstico, conformando parte del sndrome asociado a esta patologa.

CONCLUSIONES Frente a un recin nacido con anemia grave, considerar a los SIMC. Frente a un RN sin antecedentes de jerarqua con anemia severa, debemos considerar a los SIMC dentro de los diagnsticos diferenciales, dada su frecuencia en este grupo etario.

La anemia es un trastorno frecuente de la sangre que ocurre cuando la cantidad de glbulos rojos es menor que lo normal, o cuando la concentracin de hemoglobina en sangre es baja.

La anemia puede ser debida a diferentes causas y estas se relacionan muy bien con las variaciones de forma y tamao de los Glbulos Rojos.

Generalmente, la anemia se detecta durante un examen mdico que incluye anlisis de sangre que miden la concentracin de hemoglobina y la cantidad de glbulos rojos.

El tratamiento de la anemia aplstica incluye la eliminacin del agente causal, el cuidado de soporte con transfusin de glbulos rojos y plaquetas cuando sea necesario, profilaxis y tratamiento de infecciones bacterianas y fngicas, la terapia inmunosupresora y el transplante de mdula sea

INTRODUCCION La aplasia medular adquirida es una alteracin hematolgica caracterizada por la existencia de pancitopenia y mdula sea aplsica o hipoplsica. Los criterios diagnsticos y su clasificacin de acuerdo con su gravedad (moderada, grave o muy grave) segn el International Agranulocytosis and Aplastic Anemia Study Group1 se exponen en la tabla 1. Los sndromes de fracaso medular congnito deben ser excluidos en los nios que presentan citopenias e hipoplasia medular antes de diagnosticarlos de aplasia medular adquirida (AMA), dado que el pronstico y la actitud teraputica varan radicalmente entre ambos procesos. La AMA es una enfermedad infrecuente en la infancia, con una incidencia anual que oscila entre los 2 y los 6 casos por milln de habitantes en Europa y Estados Unidos. Su incidencia es ms alta en la India y en Japn debido a diferencias en los factores inmunogenticos y ambientales2. El trasplante de progenitores hematopoyticos (TPH) de un donante familiar de locus del antgeno de histocompatibilidad (HLA) idntico es el tratamiento de eleccin en la AMA grave y muy grave en la infancia3,4. En los pacientes que carecen de un donante familiar adecuado debe utilizarse tratamiento inmunosupresor5 y en caso de fracaso del mismo puede realizarse un TPH utilizando donantes alternativos, como no emparentados o emparentados parcialmente compatibles6. Los resultados obtenidos con TPH de donante familiar idntico han ido mejorando a lo largo de los ltimos 20 aos gracias a nuevos regmenes de acondicionamiento y de profilaxis de la enfermedad injerto contra el husped (EICH) y a mejoras en los tratamientos de soporte. El Grupo Espaol para el Trasplante de Mdula sea en Nios (GETMON) public los resultados obtenidos en Espaa en la dcada de 1980 con la utilizacin de TPH de donante familiar compatible en AMA 9. Este trabajo tiene como objetivo completar dicho estudio con los pacientes que recibieron trasplantes hasta el ao 2004

HIPOPLASIA MEDULAR CON PEQUEA CLONA HPN M. Aymerich1, M. Surez-Lledo2, A. Martnez-Trillos2, J.L. Aguilar1, M. Rozman1, B. Nomdedu2, N. Villamor1

1Unidad de Hematopatologa.2Servicio de Hematologa.Hospital Clnic de Barcelona. IDIBAPS.Universidad de Barcelona

Motivo de consulta: Mujer de 29 aos sin alergiasmedicamentosas conocidas ni hbitos txicos, controlada desde hace 6 meses en consulta externa por trom-bocitopenia descubierta en el transcurso de un controlanaltico. Tras el estudio inicial se catalog de trombo-citopenia perifrica y no se realiz tratamiento al man-tener unas cifras de plaquetas de 60-70 109/L. A lostres meses de iniciada la plaquetopenia se aade ane-mia y leucopenia moderadas. ANTECEDENTES PERSONALES: Mononucleosis infec-ciosa a los 10 aos. Candidiasis vaginal tratada conitraconazol hace 9 meses. Ingreso por pielonefritisaguda con bacteriemia por E. coli hace 3 meses y re-suelta con antibioticoterapia, donde se objetiva la apa-ricin de neutropenia y anemia moderadas junto a laplaquetopenia inicial. EXPLORACIN FSICA: Normal, salvo leve palidez cu-tneo-mucosa. No se palpan adenopatas ni viscero-megalias. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:

HEMOGRA-MA:
Leucocitos: 3,80 109/L; neutrlos: 2,0 109/L, hemoglobina: 101 g/L; VCM: 101 fL; reticulocitos: 33,7 109/L; plaquetas: 44 109/L; VPM 9,5 fL. El examen citolgico de la sangre perifrica no mostr anomalas morfolgicas en ninguna de las series, ni en la rmula leucocitaria.

BIOQUMICA:
Perl heptico, renal, protenas totales, complemento (C3, C4, CH50): normales, as como LDH, haptoglobina y bilirrubina. Serologas vricas: VHB, VHC, VIH, IgM VEB, IgG eI gM parvovirus B19, IgG CMV negativas; IgG EBV y IgG VHH6 positivas. Autoanticuerpos y aloanticuerpos:

Anticuerpos antitisulares, ANA, anti-DNA, test de Coombs directo y anticuerpos irregulares normales o negativos. El estudio inmunohematolgico de las plaquetas (PIFT, anticuerpos por inmunouoerescencia directa/indirecta y eluido) no detect anticuerpos antiplaquetarios.

MIELOGRAMA:
El aspirado inicial en el momento de la trombocitopenia fue normocelular con presencia de las tres series hematopoyticas. Los megacariocitos eran abundantes y algunos mostraron un citoplasma baslo. Estos hallazgos fueron compatibles con una trombocitopenia de origen perifrico. El mielograma realizado cuando se asoci la anemia y leucopenia fue de celularidad rica, con presencia de las tres series hematopoyticas y aumento de la eritroblstica. Los megacariocitos fueron cuantitativa y cualitativamente normales. Asimismo, la serie blanca mostraba un aspecto normal (Figura 1).

Biopsia de mdula sea(Figuras 2-3): Arquitectura medular alterada por la

existencia de reasde hipoplasiaaplasia junto a otras normocelulares. Presencia de lastres series hematopoyticas. Disminucin de la granuloctica y de la megacarioctica. Escasa presencia de linfocitos y de clulas plasmticas. Edema y hemorragia intersticiales. ndice pronstico = 4 (disminucin de la celularidad hematopoytica: grado II; inltracin linfoplasmoctica: grado I; hemorragia intersticial: grado 1/2 = 0,5; edema interfibrilar: grado 1/2 = 0,5). ndice de FAG: 142. Compatible con aplasia medular (patrn en damero). Inmunofenotipo de sangre perifrica (Figura 4): un 0,8% de eritrocitos son CD59 negativos, un 1-2% de neutrfilos muestran dficit de CD16, CD24, CD66 y CD55 y un 1-3% de los monocitos muestran dficit de CD14 y CD55. Citogentica de mdula sea: 46 XX [20]. Diagnstico: Hipoplasia medular con pequea clona HPN.

EVOLUCIN: Se inici tratamiento con ciclosporina 100 mg/12 horas. Actualmente pendiente de la valoracin de la respuesta al tratamiento. DISCUSIN: La aplasia medular (AA) tiene una incidencia de 2-4/1.000.000 hab/ao. No hay diferencias de gnero y predomina en pacientes jvenes (edad mediana: 30 aos). El diagnstico se establece por la presenci de citopenia en dos o ms series hematopoyticas junto a una prdida de ms del 25% de la celularidad de la mdula sea, demostrada por biopsia, en ausencia de infiltracin neoplsica, tratamiento quimioterpico previo o fibrosis, teniendo en cuenta que en este parmetro es fundamental la edad. Segn la etiologa, puede ser idioptica (5-80%) o secundaria (14-95%) a irradiacin, drogas, txicos industriales, agentes qumicos, virus, enfermedades autoinmunes, timoma u otras situaciones1. El estudio de la histopatologa medular mediante biopsia es obligado para el diagnstico de AA. Su estudio revela la desaparicin ms o menos absoluta del parnquima hematopoytico, con sustitucin por clulas grasas, junto con diversos tipos de lesin intersticial, tales como edema, hemorragia e infiltracin linfoplasmocitaria. La distribucin de estas lesiones puede ser uniforme o bien heterognea alternando zonas de aplasia con otras normales o incluso hiperplsicas, configurando la llamada aplasia en damero. Segn stos, la AA se clasifica en moderada, severa o muy severa1 (Tabla 1). Moderada Neutrfilos > 0,5 109/ L Grave Al menos dos de los siguientes criterios: Neutrfilos < 0,5 109/L Plaquetas < 20 109/L Reticulocitos corregidos por el hematocrito < 1% Muy grave Neutrfilos < 0,2 109/L Resto de parmetros, igual al anterior

La patofisiologa de la AA no se conoce con certeza, pero la hiptesis ms extendida es la de mecanismo inmunitario mediado por proliferaciones oligoclonales de linfocitos T contra la stem cell, lo que produce apoptosis e insuficiencia medular. Parece que los linfocitos T podran activarse por un mecanismo de reaccin cruzada con antgenos presentes en la stem cell o bien por polimorfismos genticos de las citocinas. En los casos con incidencia familiar, se postula la hiptesis del acortamiento de los telmeros por mutaciones que conlleva una deficiente capacidad proliferativa de la clula madre hematopoytica3. La HPN es una alteracin clonal de la stem cell hematopoytica causada por una mutacin somtica adquirida en el gen PIG-A, que bloquea la biosntesis del sistema de anclaje GPI (glucosil-fosfatidil-inositol) y, en consecuencia, la expresin de protenas GPI-ligadas en la clona afectada. Este dficit se pone bien de manifiesto mediante el estudio inmunofenotpico por citometra de flujo, que es la tcnica de eleccin para la deteccin de esta anomala4. La ausencia de CD59 en la superficie de los hemates explica la hemlisis intravascular que caracteriza a esta enfermedad. El dficit de CD59 condiciona la falta de inactivacin de los ltimos componentes de la cascada del complemento sobre los hemates, lo que conlleva la hemlisis5. La presencia de una clona HPN asintomtica, sin clnica ni biologa de hemlisis, es un hallazgo frecuente en el curso de la AA, que puede evolucionar y llegar a manifestarse clnicamente. Al 40-50% de los pacientes con AA se les puede detectar la presencia de una clona HPN por citometra de flujo5-7. En la mayora de los casos el porcentaje de la clona HPN es pequeo, lo que no se traduce en manifestaciones de hemlisis. Se supone que estas clonas aparecen porque al disminuir la poblacin normal de stem cells se pone de manifiesto la presencia de clonas defectuosas, que pueden incluso encontrarse en individuos normales, o bien por dao directo del ADN de la stem cell por activacin de seales proapoptticas8. Se ha descrito que la presencia de estas pequeas clonas HPN en la AA puede conferir una mejor respuesta al tratamiento inmunosupresor y, por ello, un pronstico ms favorable9. Nuestra paciente presentaba una hipoplasia medular moderada en damero con un IP bajo y con la presencia de una pequea clona HPN: datos, todos ellos, indicativos de buen pronstico y buena respuesta al tratamiento. Inici tratamiento inmunosupresor con ciclosporina y actualmente esta pendiente de evaluacin de la respuesta.

CONCLUSIONES Esta experiencia confirma que el trasplante de progenitores hematopoyticos de donante familiar compatible es el tratamiento de eleccin para la aplasia medular grave adquirida, con un porcentaje de supervivencia libre de episodios del 90 % en la actualidad. La HPN es una alteracin clonal de la stem cell hematopoytica causada por una mutacin somtica adquirida en el gen PIG-A, que bloquea la biosntesis del sistema de anclaje GPI (glucosil-fosfatidilinositol) y, en consecuencia, la expresin de protenas GPI-ligadas en la clona afectada. Este dficit se pone bien de manifiesto mediante el estudio inmunofenotpico por citometra de flujo, que es la tcnica de eleccin para la deteccin de esta anomala4. El estudio de la histopatologa medular mediante biopsia es obligado para el diagnstico de AA. Su estudio revela la desaparicin ms o menos absoluta del parnquima hematopoytico, con sustitucin por clulas grasas, junto con diversos tipos de lesin intersticial, tales como edema, hemorragia e infiltracin linfoplasmocitaria. La distribucin de estas lesiones puede ser uniforme o bien heterognea alternando zonas de aplasia con otras normales o incluso hiperplsicas, configurando la llamada aplasia en damero. La aplasia medular (AA) tiene una incidencia de 2-4/1.000.000 hab/ao. No hay diferencias de gnero y predomina en pacientes jvenes (edad mediana: 30 aos). El diagnstico se establece por la presenci de citopenia en dos o ms series hematopoyticas junto a una prdida de ms del 25% de la celularidad de la mdula sea, demostrada por biopsia, en ausencia de infiltracin neoplsica, tratamiento quimioterpico previo o fibrosis, teniendo en cuenta que en este parmetro es fundamental la edad.

INTRODUCCIN La mayora de las protenas de la AF (A, B, C, E, F, G, I, L, M) La anemia de Fanconi (AF) es un sndrome de fragilidad cromosmica, autosmico recesivo y ligado al X, que presenta malformaciones congnitas muy diversas y en diferentes rganos en el 70 % de los casos, insuficiencia medular progresiva y tendencia a enfermedades malignas sobre todo leucemia mieloide (LMA) y tumores slidos. Entre las caractersticas clnicas se seala la baja talla de comienzo prenatal (60 %), pigmentacin carmelita de la piel (65 %), microcefalia (30 %), ptosis palpebral (25 %), estrabismo, nistagmo y microftalma, defecto radial (50 %) que incluye hipoplasia, aplasia del pulgar, pulgar supernumerario, aplasia o hipoplasia de radio, anomalas de los tractos urinario y renal (25 %) con hipoplasia acompaada o no de malformaciones renales, urteres dobles, hipospadias, micropene, testculos pequeos, criptorqudia y pancitopenia de grado variable que puede llegar a la aplasia medular. Genticamente, la AF es una enfermedad muy heterognea. Hasta el momento, se han descrito 12 grupos de complementacin (A, B, C, D1, D2, E, F, G, I, J, L y M), definidos por estudios de fusin celular, de los cuales 11 de ellos han sido identificados. De estos, el grupo de complementacin FANCA es el ms frecuente y presenta un amplio espectro de mutaciones, siendo las grandes forman un complejo nuclear necesario para la posterior activacin del D2 mediante la ubiquitinacin de la lisina 561 en respuesta a los agentes de enlaces cruzados. El D2 activado unido con otras protenas tiene un importante papel en la reparacin del ADN. Otros rasgos celulares son la sensibilidad frente al dao oxidativo, fallos en el ciclo celular, niveles elevados de apoptosis, regulacin deficiente de la transcripcin y disfuncin de los telmeros, estructuras que se encuentran situadas en el extremo de los cromosomas, cuya funcin es protegerlo de la degradacin, impedir que se unan entre s y favorecer la diferenciacin correcta de los mismos durante los procesos de divisin celular. En estos pacientes existe un acortamiento de los telmeros, que es el responsable de la inestabilidad del gen, la apoptosis celular, las alteraciones hematolgicas y el cncer, lo cual se ha demostrado por tcnicas cuantitativas de hibridacin in situ fluorescente (FISH)

PRESENTACION DE CASOS Uso de la prueba de rupturas cromosmicasen el estudio de la anemia de Fanconi Dra. KaliaLavaut Snchez; Dr. Juan C. Jaime Facundo; Dr. Arams Nez Quintana; Dra. Valia Pavn Morn; Prof. Porfirio Hernndez Ramrez; Dr. Sergio Machn La anemia de Fanconi es un desorden gentico recesivo con ambos patrones de herencia, autosmico y ligado al sexo, caracterizada por diferentes malformaciones congnitas, fallo de mdula sea y una elevada predisposicin a desarrollar tumores slidos y leucemia mieloide aguda. Es una enfermedad monognica con expresin citogentica dada por inestabilidad cromosmica tanto espontnea como provocada por agentes inductores de enlaces cruzados en las cadenas de ADN. Se presentan 2 pacientes masculinos, hermanos, de 5 y 7 aos de edad, con malformaciones congnitas e insuficiencia medular. Se les realiz el estudio de rupturas cromosmicas con el uso del diepoxibutano y se observaron mltiples rupturas y figuras radiales, lo que confirm el diagnstico. PRESENTACIN DE CASOS CASO N 1: Paciente de 7 aos de edad, masculino, que asisti a consulta a los 6 aos de edad por anemia, con antecedentes prenatales y perinatales negativos. El examen fsico mostr baja talla (de comienzo prenatal), microcefalia, microftalma, coloracin bronceada de la piel, manchas caf con leche en el trax, e hipoplasia de ambos pulgares. Los exmenes hematolgicos evidenciaron: hemoglobina 84 g/L, reticulocitos 0,8 %, plaquetas 60 x 109 y leucocitos 5,4 x 109. En los estudios evolutivos siempre se confirm pancitopenia. En el medulograma se encuentra una celularidad disminuida con ausencia de megacariocitos, pero con el resto de los sistemas normales. En el estudio citogentico en sangre perifrica con el uso de diepoxibutano, para investigar la existencia de rupturas cromosmicas, se analizaron 30 metafases, con frmula cromosmica de 46, XY y se observ un total de 19 rupturas, imagen de trirradio del cromosoma 2 y una tasa de ruptura de 0,63. El enfermo requiri transfusiones frecuentes y falleci a los 9 aos de edad debido a complicaciones hemorrgicas.

CASO N 2: Paciente masculino, de 5 aos de edad con antecedentes de parto pretrmino, que asisti a consulta por malformaciones congnitas y el antecedente de anemia de Fanconi en su nico hermano. Al examen fsico se encontr baja talla de comienzo prenatal, microcefalia, microftalma, color bronceado de la piel, pulgares de localizacin proximal en ambas manos, hipospadias y criptorqudia. Tena una hemoglobina de 107 g/L, plaquetas 160 x 109, leucocitos 7,8 x 109. Los hemogramas evolutivos mostraron descenso de las cifras de hemoglobina y plaquetas, mientras que los leucocitos se mantenan en valores normales. En el estudio citogentico en sangre perifrica con el uso de diepoxibutano, se analizaron 30 metafases, con una frmula cromosmica 46, XY y se observaron 22 rupturas, cromosomas acntricos, 3 figuras radiales y una tasa de ruptura de 0,73 (figs. 1 y 2).

Evolutivamente el paciente mantiene la hemoglobina y cifras de plaquetas bajas, con tratamiento de esteroides, sin requerimiento transfusionales. DISCUSIN La anemia de Fanconi es una enfermedad con un patrn de herencia frecuentemente autosmico recesivo, por lo que en esta situacin se necesitan las 2 copias del gen mutado para que se produzca la enfermedad. Si 2 individuos portadores de la mutacin tienen descendencia, existe la probabilidad de que el 25 % de la misma tengan ambas copias no funcionales; estos son los enfermos de AF. Esta probabilidad se comporta como evento

independiente para cada embarazo. La existencia de casos ligados al sexo es una condicin extremadamente infrecuente. Las malformaciones congnitas estn presentes en el 60-75 % de los nios.En nuestros pacientes, las alteraciones del pulgar, hiperpigmentacin de la piel, baja talla de comienzo prenatal y la edad de aparicin de las manifestaciones hematolgicas, coinciden con la literatura revisada El diagnstico basado en observaciones clnicas puede presentar dificultad debido a la gran variabilidad de sntomas que muestran, unido a que un porcentaje variable de los pacientes con AF no muestran malformacin alguna, motivo por el cual los estudios citogenticos y moleculares resultan de gran importancia. La confirmacin diagnstica de la enfermedad se realiza mediante estudios de fragilidad cromosmica (prueba de rupturas) inducidas por agentes clastgenos. En nuestro laboratorio se introdujo el estudio con el uso del diepoxibutano en cultivo de 72 horas de linfocitos, que permite confirmar la anemia de Fanconi en ambos pacientes. En una proporcin de pacientes, menos del 10 % el estudio puede resultar negativo debido al mosaicismo somtico, estos individuos presentan 2 poblaciones de clulas T en sangre, una de ellas sensible al DEB y otras no; esta poblacin resistente es el resultado de sucesos recombinacionales o de conversin gnica, que revierten el alelo patognico a su estado normal, lo cual dificulta el diagnstico. En aquellos pacientes con alta sospecha clnica de AF y negatividad en el estudio, debe repetirse el estudio en cultivo de fibroblastos para evidenciar las rupturas cromosmicas. La introduccin de esta tcnica nos permite realizar diagnstico de la enfermedad an sin estar presentes las alteraciones hematolgicas. Como complemento del diagnstico citogentico en la AF, resulta conveniente determinar la mutacin responsable de la enfermedad. Mediante el anlisis mutacional se pueden identificar los portadores de la enfermedad y realizar estudios de diagnstico prenatal o preimplantacional. Todas estas pruebas permiten confirmar el diagnstico de la enfermedad, aspecto muy importante para tomar la conducta teraputica. La terapia de eleccin para los pacientes con AF se basa en el trasplante de progenitores hematopoyticos obtenidos a partir de donantes histocompatibles sanos. Los mejores resultados se obtienen cuando el trasplante se realiza en edades tempranas y cuando el paciente ha recibido un nmero reducido de transfusiones.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Fanconi G. Familiareinfantileperniziosaartige anemia. Jahrbunch Kinder 1927; 1117:257-61. 2. Nelson WE, Berhman RE, Liegman RM, Arvin AM. Tratado de Pediatra. 15 ed. Madrid: McGraw Hill Interamericana; 2000. 3. Kenneth Lyons J. S mith's recognizable patterns of human malformation. 6 ed. Philadelphia: Saunders; 2006 pp. 362-3. 4. Hamosh A, Scott AF, Amberger J, Bocchini C, Valle D, McKusick VA. Online Mendelian Inheterance in Man, (OMIM), a knowledgebase of human genes and genetic disorders. Nucleic Acids Res 2002; 30:52-5 5. Pasquini R. Fanconi anemia. Arch Med Int Uruguay 2007; 29(Supl1):5579. 6. Hanson H, Mathew CG, Docherty Z, Mackie Ogilvie C. Telomere shortening in Fanconi anemia demonstrated by a direct FISH approach. CytogenetCellGenet 2001; 93:203-6. 7. Calln E, Samper E, Ramrez MJ, Creus A, Marcos R, Ortega JJ. Breaks at telomeres and TRF2-independent end fusions in Fanconi anemia.Hum Mol Genet 2002; 11:439-44. 8. Calln E. Biologa y gentica molecular de la anemia de Fanconi. [Tesis]. Barcelona: Universidad Autnoma de Barcelona; 2004. Disponible en: http://www.tdx.cesca.es/TDX-0726105 -234012/. 9. Calln E, Surralls J. Cmo se diagnostica la enfermedad? Boletn Informativo para especialistas y familiares de pacientes. Grupo Espaol para el estudio y tratamiento de la anemia de Fanconi 2002; 1:4-6. 10. Red Nacional para la anemia de Fanconi. Gua bsica para el diagnstico y seguimiento de pacientes con anemia de Fanconi. [Citado el 1 de Julio del 2007]. Disponible en: http://www.redfanconi.net. 11. DAndrea A, Dahl N, Guinan E, Shimaruma A. Marrow failure. Hematology 2002; 12:58-72. 12. Sagaseta de Ilurdoz M, Molina J, Lezun I, Valiente A, Durn G.Anemia de Fanconi. Consideraciones actuales. Anales Sis San Navarra 2003; 26(1): [Citado el 10 enero 2008]. Disponible en: <http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137 66272003000100006&lng=es&nrm=iso>.

CONCLUSIONES La confirmacin diagnstica de la enfermedad se realiza mediante estudios de fragilidad cromosmica (roturas de cromosomas) inducidas por agentes clastgenos como el diepoxibutano (DEB), que generan enlaces cruzados en las cadenas de ADN. Para realizar este estudio, los linfocitos T de la sangre se ponen en cultivo en presencia y ausencia de DEB, exponindose posteriormente a colchicina, siguiendo los mtodos citogenticos convencionales. En este prueba se tiene en cuenta el nmero, tipo de roturas cromosmicas detectadas en cada clula y la distribucin de estas, efectundose el clculo del porcentaje de clulas con roturas, el nmero medio de roturas por clula y presencia de figuras radiales, lo que permite confirmar el diagnstico y detectar mosaicismos, es decir, la presencia de 2 subpoblaciones celulares en los cultivos tratados con DEB, una sin roturas cromosmicas y otra con muchas roturas por clula. Este estudio no es til para detectar el estado de portador. El objetivo de este trabajo es presentar dos hermanos con anemia de Fanconi, su cuadro clnico y mostrar los resultados obtenidos con el uso de la tcnica con diepoxibutano, estandarizada en nuestro laboratorio.

INTRODUCCIN El Lupus Sistmico Eritematoso es una enfermedad de etiologa desconocida en la que autoanticuerpos e inmunocomplejos patognicos ocasionan la destruccin de clulas y tejidos. La etiologa del lupus sistmico eritematoso es desconocida. Aunque esta enfermedad puede ocurrir a todas las edades, es ms frecuente entre las mujeres jvenes. Se estima la prevalencia de esta enfermedad en 20 a 80 casos por cada 100.000 habitantes/ao. Los autoanticuerpos producidos ocasionan la formacin de inmunocomplejos que, al acumularse en tejidos y rganos conducen a las lesiones sintomticas ms o menos extensas. Los rganos ms afectados por estos depsitos son los glomrulos, la piel, los pulmones, el lquido sinovial y otros muchos otros sitios. La respuesta inmunolgica anormal incluye una hiperactividad de los linfocitos T y B y una regulacin inadecuada de dicha hiperactividad. El lupus eritematoso sistmico (LES) es una enfermedad mutisistmica autoinmune, que afecta a mujeres casi en 90% de todos los casos; la incidencia en varones varia de 4% a 22%, segn distintas series, por lo que la proporcin mujer/varn es de aproximadamente 9 a 1. A continuacin, presentamos el caso de un varn que debut con compromiso articular, fenmeno de Raynaud, vasculitis cutnea y mononeuritis mltiple. Adems, se realiza una discusin a propsito del caso, sobre las caractersticas clnicas e inmunolgicas del LES en el paciente varn, en base a literatura mundial y nacional.

LUPUS ERITEMATOSO DISCOIDE PRESENTACIN DE UN CASO Dra. Myrna Rodrguez Acar,* Dra. Themis Gutirrez Oliveros, Dr. Alberto Ramos Garibay El lupus eritematoso cutneo (LEC) se subdivide en LEC agudo, subagudo y crnico, los cuales se diferencian por su aspecto clnico, su aspecto histolgico y su evolucin as como su asociacin con lupus sistmico. El lupus eritematoso agudo se localiza en el rostro (rubor de lobo) o en forma diseminada. El lupus subagudo tiene un aspecto anular o psoriasiforme. La variante crnica comprende el lupus discoide, localizado o generalizado, el lupus tumidus, el pernio y la paniculitis lpica.1 DEFINICIN El lupus eritematoso discoide (LED) es un padecimiento benigno, que afecta piel y mucosas; se caracteriza por placas de tamao variable con eritema y escama, que en su evolucin cursa con atrofia y cambios pigmentarios. La histologa es caracterstica. El 50% de los pacientes presenta alteraciones a nivel hematolgico y serolgico. DATOS EPIDEMIOLGICOS Aunque el LED puede presentarse en nios y ancianos, es ms comn en individuos entre los 20 y 40 aos de edad. El LED es ms frecuente en mujeres que en hombres, en una proporcin 3:2 a 3:1. Se registran alrededor de 4 a 5 casos por cada 1,000 personas. Ocurre en todas las razas, aunque existen investigaciones que sugieren que el LED tiene una mayor prevalencia en la raza negra. Aproximadamente, el 5% de los pacientes que presentan LED localizado, desarrollarn lupus eritematoso sistmico (LES).3 ETIOPATOGENIA Se desconoce la causa exacta, aunque se sabe que existe predisposicin gentica. Se describen tres factores para el desarrollo de la enfermedad: herencia de genes susceptibles, induccin de la inmunidad, expansin del proceso autoinmune y dao inmunolgico directo.3

FACTORES GENTICOS

Se ha reportado asociacin con HLA-B7, -B8, -Cw7, -DR2, -DR3 y DQw1. Se ha propuesto que como resultado de las mutaciones somticas, el control de los linfocitos se pierde y, despus de un periodo latente, aproximadamente 4 aos para las mujeres y 2 aos para los varones, se manifiestan los signos clnicos de la enfermedad.No slo las clulas B, sino tambin las clulas T participan en la patognesis. Esto es obvio en el lupus eritematoso discoide, donde las clulas T citotxicas atacan a los queratinocitos epidrmicos produciendo degeneracin hidrpica de la capa basal.4

FACTORES AMBIENTALES

La aparicin de las lesiones puede ser precipitada por una variedad de factores. Pueden iniciar despus de un traumatismo (11%), estrs mental (12%), quemadura solar (5%), infeccin (3%), exposicinal fro (2%) y embarazo (1%). Aunque tambin se ha reportado que dos terceras partes de las lesiones inician espontneamente. Una vez que las lesiones se desarrollaron, las exacerbaciones ocurren despus de la exposicin solar o traumatismo. Ocasionalmente, algunos medicamentos como la isoniacida, penicilamina, griseofulvina y dapsona pueden precipitar un cuadro de LED.2 MANIFESTACIONES CLNICAS En la mayora de los pacientes, la enfermedad se limita a cabeza y cuello (LED localizado), aunque un pequeo porcentaje puede cursar con lesiones diseminadas.2 El lupus discoide forma placas bien delimitadas con tres lesiones elementales: 1. eritemade tipo congestivo, bien definido sobre todo en los bordes, con finas telangiectasias. 2. escama fina, blanquecina, adherente, hundidas en clavo en los orificios foliculares, que pueden dar un aspecto de punteado blando, spero al tacto; las escamas finas y adherentes al desprenderse recuerdan tachuelas de alfombra o tapiz (signo del tapicero). 3. atrofia cicatrizal con predominio en el centro de las lesiones (con frecuencia sin pigmento), en ocasiones con telangiectasias y manchas hiperpigmentadas. 1 La cara es el sitio ms afectado; tambin se presenta en piel cabelluda, pabellones auriculares externos, nariz, brazos, piernas y tronco, en menor grado. Las lesiones pueden ser bilaterales, aunque no necesariamente simtricas, o unilaterales.2 Las formas tempranas y activas son

eritematosas. Las lesiones antiguas son atrficas, con hipo o hiperpigmentacin. La piel cabelluda se afecta en el 60% de los pacientes con LED; se ha reportado alopecia cicatrizal irreversible en un tercio de los pacientes.2 Las mujeres son afectadas 2 a 5 veces ms. El LED en piel cabelluda es un marcador de cronicidad. Los pacientes acuden a consultar por cada de pelo, prurito y ardor en piel cabelluda. Las lesiones en el pabelln auricular externo producen considerable atrofia y cicatrizacin. Se pueden observar hoyuelos foliculares anchos que contienen escama, principalmente en la concha o fosa triangular del odo. Esto ocurre en un tercio de los casos de LED; aunque tambin puede ocurrir en pacientes con LES. LED Diseminado. Este ocurre casi siempre en mujeres que usualmente son fumadoras. Su apariencia puede ser indistinguible de las lesiones papuloescamosas del lupus eritematoso cutneo subagudo, aunque la cicatrizacin ocurre en la mayora de los pacientes con LED. Esta variedad suele ser persistente, resistente al tratamiento y se asocia con alteraciones psicolgicas severas. Las lesiones en el dorso de manos, palmas y ortejos ocurren en el 6% de los pacientes. Pueden aparecer placas purpricas en las rodillas o tobillos. Otra variedad diseminada es la telangiectasia reticular, usualmente aparece en los brazos, piernas y pantorrillas.2 Cambios en las uas. La hiperqueratosis subungueal es ms comn que la coloracin rojo-azul de la lmina ungueal con estras longitudinales. Estos cambios responden a la administracin de cloroquina. Mucosas. Se afectan en el 24% de los pacientes. Laslesiones en la mucosa nasal ocurren en el 9%. Los labios muestran ligero engrosamiento, con rugosidad y coloracin rojiza, algunas veces con ulceracin superficial y costras. La curacin ocurre con cicatrizacin. Las lesiones eritematosas se observan en la vulva en un 5% o alrededor del ano. Lesiones oculares. Pueden cursar con edema y coloracin rojiza en la conjuntiva. Se observan placas eritematosas en los prpados inferiores en el 6% de los pacientes, que llegan a estar asociadas a cicatrizacin conjuntival. Las lesiones producen prurito y se exacerban despus de traumatismo o exposicin solar.

ALTERACIONES EN EXMENES DE LABORATORIO Los pacientes con LED presentan una incidencia de alteraciones de laboratorio del 55%. Se puede encontrar anemia, leucopenia o trombocitopenia en un tercio de los pacientes, y la velocidad de sedimentacin globular se eleva en el 20%. Se han reportado falsos positivos para sfilis en el 26% de los casos. El factor reumatoide es positivo en el 17% de los pacientes. Los anticuerpos antinucleares son positivos en un 35%, con un patrn homogneo do s veces ms frecuente que el patrn moteado. Los anticuerpos antinucleares son ms comunes en personas ancianas, con mayor tiempo de evolucin y dao ms extenso. La incidencia de anticuerpos antiDNAvara del 0-27%. Los pacientes positivos son ms susceptibles de desarrollar LES. Los anticuerpos anti-DNA de cadena sencilla ocurren en una quinta parte de los pacientes y pueden indicar enfermedad diseminada y progresiva. El ttulo de anti-DNA disminuye despus del tratamiento con cloroquinas. Se puede encontrar un ttulo bajo de anticuerpos anti-Roen el 10% de los pacientes con LED, pero no implican un mayor riesgo de desarrollar LEC subagudo. Los niveles sricos de complemento estn reducidos ocasionalmente.2 La presencia de anti-Ro/SSA o anti-La/SSB estn asociados a fotosensibilidad. La irradiacin de los queratinocitos con UVB induce su apoptosis, resultando en la translocacin de antgenos nucleares (Ro, La, Sm) a la membrana celular.9 HISTOPATOLOGA Las lesiones de LEC presentan una histopatologa caracterstica que consiste en hiperqueratosis, atrofia de epidermis, degeneracin hidrpica de la capa basal, engrosamiento de la membrana basal, edema en dermis, depsito de mucina en dermis e infiltrado de clulas mononucleares en la unin dermoepidrmica y dermis, con focos perivasculares y perianexiales.3 El engrosamiento y tortuosidad de la membrana basal es ms aparente con la tincin PAS (periodic acid-Schiff) DIAGNSTICO DIFERENCIAL Las lesiones clsicas de LED son difciles de confundir con otras dermatosis, sin embargo pueden confundirse con otros desordenes que produzcan placas eritematosas persistentes en cara como la erupcin polimorfa lumnica; granuloma facial; sarcoidosis; infiltracin linfoctica de Jessner; linfocitoma cutis; lupus vulgaris y sfilis tarda. La histopatologa de cada una de estas enfermedades es caracterstica e inconfundible.3

PRONSTICO Las lesiones de LED que no reciben tratamiento tienden a ser persistentes. Las ms antiguas, con mayor escama y atrofia tardan ms en remitir. La atrofia se observa en el 57% de los pacientes, la alopecia cicatrizal en el 35%; 35% tambin cursan con cambios pigmentarios. La remisin completa con el curso de los aos se puede observar en el 50%. Las recadas ocurren despus de la exposicin solar, fro, traumatismo o estrs mental despus de meses o aos de remisin. A pesar de las recadas, el paciente se mantiene en buen estado general. Aunque la mitad de los pacientes cursan con anormalidades hematolgicas y serolgicas, el riesgo de desarrollar LES es aproximadamente del 6.5%. Es mayor en los pacientes con LED diseminado (22%) que el LED confinado a cabeza y cuello (1.2%). Los pacientes con LED que muestran signos de nefropata, artralgias y ttulos de anticuerpos antinucleares de 1:320 o ms deben ser vigilados cuidadosamente por el riesgo de desarrollar LES. CAMBIOS NEOPLSICOS EN LED El carcinoma epidermoide y, menos frecuente, el carcinoma basocelular aparecen ocasionalmente en las cicatrices del LED, particularmente en piel cabelluda, orejas, labios y nariz. La incidencia es del 3.3%.2 TRATAMIENTO El manejo inicial de los pacientes con cualquier forma de lupus eritematoso cutneo debe incluir la evaluacin para descartar actividad de LES. Todos los pacientes deben recibir instruccin acerca de la proteccin solar y evitar el uso de medicamentos fotosensibilizantes como hidroclorotiazida, tetraciclinas, griseofulvina y piroxicam. TRATAMIENTO LOCAL

Proteccin solar. Explicar a los pacientes que eviten la exposicin solar, utilicen sombreros y protectores solares. Glucocorticoides locales. Aunque
algunos autores prefieren el uso de esteroides de mediana potencia para la cara, el uso de esteroides potentes, como el propionato de clobetasol 0.05% o dipropionato de betametasona 0.05% producen mayor beneficio en el LEC. La aplicacin es dos veces al da en la piel enferma por 2 semanas, seguido de 2 semanas de descanso para minimizar el riesgo de complicaciones locales como atrofia y telangiectasias. Los glucocorticoides tpicos clase I o II en solucin y gel son una buena alternativa para el tratamiento en piel cabelluda. Glucocorticoides intralesionales.

Los glucocorticoides intralesionales (suspensin de acetnido de triamcinolona) es til para el tratamiento de LED. Los bordes activos de las lesiones deben ser infiltrados. El tratamiento intralesional est indicado para lesiones hiperqueratsicas de bordes infiltrados o lesiones que no responden a los glucocorticoides tpicos.3 Inhibidores de calcineurina. Los inhibidores de calcineurina, tacrolimus y pimecrolimus, se han utilizado en pacientes con LED demostrando efectividad, sin el riesgo de inducir atrofia o suprimir el eje hipotlamo-hipofisiario. Se necesitan estudios aleatorizados, doble ciego para investigar la efectividad de estos macrlidos tpicos para el tratamiento del LEC.10-12 TRATAMIENTO SISTMICO ANTIMALRICOS. El tratamiento de primera intencin de los lupus cutneos corresponde a los antimalricos, en especial a la hidroxicloroquina y a la cloroquina, en dosis de 6.5 mg/kg/d y 4 mg/kg/d respectivamente. La eficacia no se observa antes de los 3 meses de tratamiento, momento en el que se produce una clara mejora clnica en ms del 80% de los casos. El modo de accin de los antimalricos en los lupus cutneos no se conoce con exactitud pero es posible que tengan un efecto fotoprotector, antiinfalamatorio e inmunolgico. Los efectos secundarios son principalmente la afeccin ocular. Son frecuentes los depsitos crneos y asintomticos en ms de la mitad de los casos. La retinopata es ms grave puesto que puede repercutir en la agudeza visual. La hidroxicloroquina y la cloroquina no deben utilizarse simultneamente porque aumentan el riesgo de retinopata. Los pacientes deben ser evaluados en oftalmologa cada 6 a 12 meses durante el tratamiento.1 Los antimalricos pueden producir sntomas gastrointestinales miopata, pigmentacin griscea en la piel, el pelo y las uas. Tambin pueden producir reacciones cutneas que incluyen prurito, dermatitis exfoliativa, alopecia, otosensibilidad, eritrodermia y reaccin liquenoide. Se han observado alteraciones hematolgicas como leucopenia y anemia aplsica; toxicidad ocular por la acumulacin del medicamento, que puede ser en la crnea, y en este caso el depsito es reversible. Cuando el depsito es en la retina produce un dao irreversible, que contraindica seguir con la terapia. Antes de iniciar el tratamiento con hidroxicloroquina o cloriquinas, deben realizarse biometra hemtica completa, pruebas de funcin heptica y renal; estos exmenes deben repetirse cada 4-6 semanas despus de iniciar el tratamiento y despus cada 4-6 meses.3 El tabaquismo inhibe la respuesta a los antimalricos. Un estudio realizado por Jewell y McCauliffe en 61 pacientes con LEC demostr una diferencia significativa (P < 0.0002) en la respuesta a los antimalricos en fumadores (40%) contra no fumadores (90%).

OPCIONES NO INMUNOSUPRESORAS Algunos pacientes con LEC refractario responden a diaminodifenilsulfona con una dosis inicial de 100 mg una vez al da, que puede incrementarse a 200-300 mg/da de ser necesario. Sus efectos adversos son la hemlisis y la metahemoglobinemia. La isotretinona a dosis de 0.5-2 mg/kg/da y acitretin, 10-50 mg/da tambin se han utilizado, pero su eficacia es limitada por sus efectos secundarios (teratogenicidad, hiperlipidemia y xerosis de piel y mucosas). La talidomida a dosis de 50-300 mg/da es notablemente eficaz en el LEC refractario a otros medicamentos. Varios estudios han reportado una respuesta efectiva del 85-100%. Sus efectos secundarios son teratogenicidad, neuropata sensitiva, somnolencia y constipacin. GLUCOCORTICOIDES SISTMICOS Debe hacerse un esfuerzo en evitar el uso de glucocorticoides sistmicos en pacientes con lupus limitado a la piel. En los casos agudos puede utilizarse prednisona, 20-40 mg/da, dosis nica por la maana como terapi suplementaria durante el inicio de los antimalricos. La dosis debe reducirse lo ms pronto posible debido a las complicaciones a largo plazo de los glucocorticoides. OTROS INMUNOSUPRESORES La azatioprina (1.5-2 mg/kg/da va oral) puede actuar como un ahorrador de esteroides en los pacientes con LEC severo. El micofenolato de mofetilo (25-45 mg/kg/ da va oral) es un inhibidor potente, selectivo, no competitivo y reversible de la inosin-monofostatodeshidrogenasa (IMPDH); inhibe, por tanto, la sntesis de novo del nucletido de la guanosina, sin incorporacin al ADN. Est indicado para el LEC recalcitrante, incluyendo el LED erosivo en palmas y plantas. El metotrexate (7.5-25 mg por semana, va oral) es efectivo para el LEC refractario. CASO CLNICO Paciente del sexo femenino de 63 aos de edad, empleada domstica, originaria de Tlaxcala y residente de Mxico, D.F., quien presenta una dermatosis localizadaa cabeza de la que afecta piel cabelluda y ambosconductos auditivos externos; de piel cabelluda,afecta el rea coronal, (Figuras 1, 2 y 3).

Las regiones temporoparietal derecha y retroauricular izquierda; del conducto auditivo externo, (Figuras 4 y5) afecta ambas conchas y borde de hlix izquierdo. Bilateral y asimtrico. Dermatosis de aspecto monomorfa constituida por eritema, escama fina, blanquecina, adherente y atrofia que confluyen para formar 6 placas, de forma irregular, la mayor mide 17 x 10 cm, y la menor, 3 x 2 cm, de borde hiperpigmentado, que han dejado zonas de alopecia cicatrizal de evolucin crnica y ardoroso. Al interrogatorio refiere haber iniciado hace 26 aoscon cada de pelo, comezn y ardor en piel cabelluda. Acudi con mltiples mdicos generales que le indicaron tratamientos tpicos no especificados, sin mejora. Con los datos clnicos se realiz el diagnstico presuntivo de: a) lupus eritematoso cutneo, variedaddiscoide; b) alopecia cicatrizal, por lo que se realiz biopsia incisional y se solicitaron exmenes de laboratorio. El reporte histopatolgico describi una epidermis con hiperqueratosis ortoqueratsica, zonas de hemorragia, tapones crneos, reas de atrofia y degeneracin hidrpica de la capa basal, as como engrosamiento de la membrana basal. En dermis superficial observaron infiltrados linfocitarios moderadamente densos dispuestos en focos que rodean a vasos y anexos (Figuras 6 y 7).

Figura 1. En la regin coronal se observa eritema, escama y atrofia que confluyen para formar una placa de forma irregular, borde hiperpigmentado, que mide 17 x 10 cm.

Figura 2. Vista lateral de la paciente en la que se observa la placa de mayor tamao en rea coronal y dos placas en pabelln auricular izquierdo.

Figura 3. Regin temporoparietal derecha presenta placa con gran actividad y borde hiperpigmentado que es comn en la poblacin mestiza.
EXMENES DE LABORATORIO: Biometra hemtica completa, qumica sangunea, pruebas de funcin heptica y examen general de orina: valores normales. VSG 41 mm/h Anticuerpos antinucleares: negativo Anticuerpo anti-DNA doble cadena: 75 U/mL (rango: 0-50 U/mL) Anti-Sm: negativo Anti-Ro (SS-A): positivo Anti-La (SS-B): positivo En base a la topografa, morfologa e histologa caractersticas de esta dermatosis, se confirmaron los diagnsticos presuntivos y se inici tratamiento con pantalla solar, clobetasol crema, hidroxicloroquina 200 mg/da y talidomida 100 mg/da, adems fue referida a medicina interna para suspender la hidroclorotiazida e iniciar nuevo antihipertensivo.

COMENTARIO El motivo de reportar este caso es debido al cuadro clnico e histologa caractersticos de esta dermatosis que fue diagnosticada de forma tarda, resultando en alopecia cicatrizal. Actualmente, la paciente presenta afeccin cutnea aislada y no ha presentado manifestaciones sistmicas que hagan sospechar en LES. Cabe destacar que el anticuerpo anti-DNA positivo refleja la actividad de las lesiones cutneas y el riesgo de la paciente de presentar LES en un futuro. El LEC se considera la tercera causa ms comn de incapacidad en el trabajo debido a enfermedad dermatolgica despus de la dermatitis atpica y dermatitispor contacto. El diagnstico temprano, tratamiento y educacin del paciente son imperativos para mejorar su calidad de vida.

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CONCLUSIONES

Es caracterstico su presentacin como formas graves con compromiso multisistmico: 90%; con una alta incidencia de nefropata con formas histopatolgicas severas. Esta enfermedad crnica est jalonada por mltiples complicaciones determinadas por la enfermedad con sus empujes y remisiones as como por su tratamiento siendo las ms frecuentes las infecciones, sndrome de Cushing, insuficiencia renal crnica, sndrome de anticuerpos antifosfolpidos. Su manejo teraputico debe ser dirigido por un equipo multidisciplinario con experiencia en esta patologa y sus frecuentes complicaciones. Si bien el tratamiento deber ser individualizado se propone uniformizar la conducta frente a las situaciones clnicas ms frecuentes. Cabe destacar que el anticuerpo anti-DNA positivo refleja la actividad de las lesiones cutneas y el riesgo de la paciente de presentar LES en un futuro. El LEC se considera la tercera causa ms comn de incapacidad en el trabajo debido a enfermedad dermatolgica despus de la dermatitis atpica y dermatitispor contacto. El diagnstico temprano, tratamiento y educacin del paciente son imperativos para mejorar su calidad de vida.

INTRODUCCIN El momento en que se debe iniciar el estudio de una adenopata depender de factores como la edad del paciente, el tamao del ganglio, sus caractersticas o el contexto clnico en que aparece. El proceso diagnstico debe comenzar con una correcta anamnesis y, minuciosa exploracin fsica, que nos orientarn en la decisin acerca de las tcnicas complementarias que debemos solicitar. Las adenopatas pueden ser superficiales o profundas. Las primeras (cervicales, supraclaviculares, axilares e inguinales) son accesibles a la palpacin, pero para la valoracin de las profundas (mediastnicas y abdominales) es necesario recurrir a tcnicas de imagen. Es prudente un perodo de observacin de 3 a 4 semanas en pacientes con ndulos localizados y un cuadro clnico benigno. La adenopata generalizada deber siempre suscitar una investigacin clnica adicional y, en general, los ndulos linfticos de ms de 1 cm de dimetro se consideran anormales. Cuando est indicada una biopsia nodular, la biopsia escisional del ndulo ms anormal ser la que mejor permita al patlogo establecer un diagnstico.

PACIENTE CON ADENOPATAS, TOXICODERMIA Y LEUCEMIA AGUDA CON DIFERENCIACIN EOSINOFLICA DE CARCTER CLONAL E. Luo1, C. Sanzo1, R. Llorente1, E. Fuente2, M. Gonzlez1, A. Fernndez3, F. Jonte1, E. Fanjul1, B. Ordez3, A. Daz1 1Servicio de Hematologa. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. 2Servicio de Anatoma Patolgica y 3Servicio de Hematologa. Hospital de Cabuees. Gijn (Asturias) MOTIVO DE CONSULTA: Paciente de 55 aos de edad, remitido a nuestro centro en mayo de 2007, con el diagnstico de leucemia aguda. A su ingreso refera astenia, anorexia, disgeusia y prdida de 20 kg de peso en los ltimos 8 meses, junto con fiebre elevada de reciente aparicin. HISTORIA CLNICA: Varn, ex fumador desde hace 9 aos, ulcus gstrico H. pylori positivo tratado. En diciembre de 2006, tras biopsia de adenopata axilar, fue diagnosticado de enfermedad de Hodgkin estadio IV-B. En aspirado de mdula sea, eosinofilia (12%) constituida por eosinfilos anormales, 3% clulas hiperbasfilas con ncleo grande y 1 o 2 nuclolos con 7% de blastos (Figura 1: A-C). La biopsia sea fue hipercelular con frecuentes eosinfilos, sin clulas CD30 ni CD15 positivas, que exclua infiltracin por linfoma de Hodgkin (LH). No se realiz estudio citogentico. Recibi BEACOPPx2 con importante mielosupresin. En febrero de 2007 ingres por insuficiencia respiratoria, observndose en TAC un patrn con reas en vidrio deslustrado. El estudio A-P del lavado broncoalveolar mostr una celularidad constituida por neutrfilos, eosinfilos y algunas clulas gigantes que se consideraron Reed-Sternberg (RS). Con tratamiento antibitico desaparecieron las alteraciones radiolgicas. Por ausencia de respuesta, recibi ABVDx2 precisando soporte con FSC-G, EPO y hemoderivados. Tras el 2. ciclo presenta pancitopenia y blastosis perifrica siendo diagnosticado de leucemia aguda. EXPLORACIN FSICA: Adenopatas cervicales, axilares e inguinales (las mayores, de 2 cm). Hepatomegalia de 2 cm por debajo del reborde costal. Mculas cutneas hiperpigmentadas muy extensas y conuentes. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Hemograma: Hb 71 g/L; VCM: 91,2 fL; reticulocitos: 52,2 109 /L; plaquetas: 57 10 9 /L; leucocitos: 1,66 10 9 /L (blastos: 6%; cayados: 2%; segmentados: 6%; eosin- los: 59%; monocitos: 2%; linfocitos: 21%).

En el frotis de sangre perifrica, blastos de tamao grande, citoplasma escaso baslo, agranular, con vacuolas ocasionales y sin bastones de Auer, eosinlos atpicos, muchos multilobulados (hasta 7 segmentos), otros inmaduros. Neutrlos hipogranulares displsicos. Estudio de coagulacin: TTP: 48,2 (R1.6); TP: 17,6 (R1.5); tasa de protrombina: 51%; TT: 18 (R1.4); bringeno derivado: 458 g/ dL; DD: 339 ng/mL. Bioqumica general: LDH: 1.876 U/L; rico: 8,9 mg/dL; urea: 52 mg/dL; creatinina: 1,16 mg/dL. Pruebas de funcin heptica: normales, excepto BbT (1,21 mg/dL) y Bb I (0,32 mg/dL). Protenas totales: 58,4 g/LM; albmina: 29,1 g/L. Serologa de virus: VIH, parvovirus B19, HBs Ag, anti HBC, anti HBs y anti VHC: negativos. EBV, herpes simple, varicelazster y CMV IgG: positivos. Toxoplasma, TPHA y RPR negativos. Mielograma: Normocelular con inltracin blstica 23,4%, 1% promielocitos, 0,5% metamielocitos, 0,5% cayados, 0,5% segmentados, 30% eosinlos, 2,5% monocitos y 14,5% linfocitos. Los blastos eran de tamao mediano-grande, con elevada relacin N/C, 1-3 nuclolos, citoplasma baslo, sin granulacin ni bastones. Frecuentes clasmatosis Serie mieloide madura escasa y displsica, metamielocitos y mielocitos gigantes e hipogranularidad en serie madura. Serie eritroblstica 27,2%, sin aparentes rasgos displsicos. Megacariocitos normales. Hiperplasia del SMF con hemofagocitosis. Citoqumica: mieloperoxidasa negativa en blastos. Inmunofenotipo MO: blastos 16%, CD45, CD34, CD117 (30%), DR, CD33, CD13, CD7, CD56 y CD4 positivos, y MPX, CD15, Cd14, CD11b, CD11c y Ags B y T negativos. Eosinolia 52%. Estudio ultraestructural: Blastos 32%, 65% MOP positivos a nivel de cisterna perinuclear, Golgi, cisternas del RER y grnulos, 1/3 de estos blastos MOP positivos eran de mayor tamao con nuclolos gigantes. El 35% restante, eran MOP negativos y de gran tamao, en ocasiones con dos trozos nucleares y grandes nuclolos que recordaban clulas RS (Figura 2). El 34% de la celularidad eran eosinlos EOP positivos CNK resistentes con importantes anomalas subcelulares y desviacin izquierda. Las series mieloide madura no eosinoflica, eritroblstica y megacarioctica presentaban rasgos displsicos (Figura 3: H-I). Intensa hiperplasia del SMF con fagocitosis. Cariotipo en mdula sea: 45,XY,7,t(12;13)(q12;p11)[15]/46,XY[5].

HIBRIDACIN IN SITU UORESCENTE: Monosoma 7 en 52% de los ncleos (Figura 4). Se descart del(5q), inv(16), reordenamiento BCR/ABL y reordenamiento PDGFRA. Biologa molecular: Se descartaron por RT-PCR translocaciones BCR-ABL, AML-ETO y CBFBMYH11. No se detect alteracin en los genes FLT3 ni NPM1. Biopsia de MO: reas normo e hipocelulares, eosinolia y brosis reticulnica focal. PAAF DE ADENOPATA: Frecuentes linfocitos maduros, segmentados, 10% eosinlos (uno de ellos, inmaduro) y blastos de morfologa indiferenciada. No se vieron clulas de Reed-Sternberg (RS), siendo el inmunofenotipo de los blastos similar al de MO. Biopsia cutnea: Espongiosis basal, edema de la dermis papilar y discreta dermatitis con eosinolia, compatible con toxicodermia. TC toracoabdominal: Disminucin en nmero y tamao de adenopatas axilares respecto al control de dos meses antes. Hepatomegalia. EVOLUCIN: Recibi induccin segn el protocolo Pethema (DNR-Ara-C 3/7), disminuyendo notablemente el tamao de las adenopatas, con slo leve mejora de la pigmentacin cutnea. Tambin se observ desaparicin transitoria de la blastosis perifrica con progresin inmediata. Recibi reinduccin con un ciclo EMA sin respuesta, siendo xitus en progresin. DIAGNSTICO: LAM eosinoflica (LAE) con displasia multilineal y monosoma 7 asociada. DISCUSIN: El diagnstico de leucemia aguda eosinoflica requiere, junto a los hallazgos tpicos de leucemia aguda mieloide, anemia, trombocitopenia y blastosis en sangre y mdula sea, la presencia de diferenciacin eosinoflica en la mdula y eosinlos leucmicos en sangre. Los blastos son agranulares en microscopa ptica, y junto a ellos hay una importante proporcin de clulas inmaduras eosinoflicas. Los eosinlos son claramente dismrcos, con asincrona N/C, ncleos que muestran signos de maduracin y citoplasma poco granulado que contiene grnulos anormales, que con frecuencia carecen de refringencia por la ausencia de grnulos con cristaloide. Son frecuentes las formas maduras multilobuladas. El examen al microscopio electrnico es fundamental ya que permite conrmar la participacin de eosinlos inmaduros, la severa dismora nuclear y el predominio de grnulos inmaduros sin cristaloide. Con la reaccin de peroxidasa incubada con CNK, es posible demostrar la peroxidasa caracterstica de los grnulos eosinlos, que es resistente al cianuro potsico.

Hepatomegalia, esplenomegalia y adenopatas son hallazgos exploratorios frecuentes, mientras que no hay lesiones cardiacas o neurolgicas secundarias a la liberacin del contenido txico de los grnulos, caractersticas de la leucemia eosinoflica crnica (LEC). La ausencia de esta patologa podra estar en relacin con el carcter agudo de la LAE y/o con la ausencia o menor potencial txico de los grnulos inmaduros del eosinlo. Puede existir tambin afectacin cutnea como consecuencia de extensos inltrados eosinlos. Las anomalas citogenticas descritas en los raros casos de LAE incluyen translocaciones que afectan a los cromosomas 10 y 11, mientras que anomalas del cromosoma 12 se han descrito en LAM con eosinolia y fenotipo distinto de LAE. La monosoma 7, como en el caso que presentamos, es un hallazgo citogentico caracterstico de sndrome mielodisplsico y de neoplasias mieloides secundarias a terapia, no de LAE. Respecto a si la sobreexpresin de WT1 pudiera ser frecuente en LAE permitiendo el diagnstico diferencial con LEC, son muy pocos los casos estudiados. El tratamiento de LAE no es diferente al de otras leucemias agudas. El caso que presentamos cumple todas las caractersticas de leucemia aguda eosinoflica de inicio extramedular con slo 10% de blastos en MO al inicio, adenopatas, hepatomegalia y afectacin cutnea. En ella los eosinlos son la lnea celular dominante en la clona leucmica, como lo demuestra el hecho de que a partir de blastos indiferenciados, y tras su diferenciacin a blastos mieloperoxidasa-negativos, ultraestructural y fenotpicamente mieloides, exhiben diferenciacin granular eosinoflica desde los ms precoces estadios del desarrollo, adems de las caractersticas dismrcas reseadas previamente. Se trata, segn los criterios establecidos por la clasicacin OMS 2008, de una LAE con cambios relacionados con mielodisplasia, tanto por la presencia de displasia multilineal como por la existencia de monosoma 7 asociada que conrma el carcter clonal de la eosinolia. El diagnstico inicial de LH, que podra sugerir la posibilidad diagnstica de eosinolia asociada a una coexistente neoplasia mieloide y linfoide, creemos que puede ser excluido tras la revisin clnica, morfolgica, histopatolgica y citogentica del caso en su conjunto.

PARA RECORDAR Los pacientes con eosinolia (> 0,5 10 9 /L) pueden ser incluidos en tres categoras: eosinolias reactivas, eosinolias clonales y eosinolias idiopticas. Las eosinolias reactivas pueden aparecer asociadas a linfomas, sobre todo linfomas de Hodgkin y LNHT, as como a leucemias agudas linfoblsticas. En general, en estos procesos los eosinlos no forman parte de la clona maligna, por lo que es importante la evaluacin detallada del paciente y el estudio morfolgico, histopatolgico, citogentico y molecular. Los eosinlos forman parte de la clona maligna en diversas hemopatas: leucemia eosinoflica crnica, mastocitosis sistmica, leucemia mielomonoctica crnica, leucemia mielomonoctica juvenil, leucemia mieloide crnica, leucemia mieloide crnica atpica, algunas leucemias mieloides agudas, sndromes mielodisplsicos y, en raras ocasiones, leucemias agudas linfoblsticas. La leucemia eosinoflica es una leucemia con fenotipo poco comn que probablemente es el reejo de la menor frecuencia de la lnea celular eosinoflica en sangre y mdula sea. Su diagnstico requiere la conrmacin de que el fenotipo eosinlo es el dominante en la clona leucmica.

BIBLIOGRAFA 1. Lichtman MA, Segel GB. Uncommon phenotypes of acute myelogenous leukemia: basophilic, mast cell, eosinophilic, and myeloid dendritic cell subtypes: A review. Blood Cells Mol Dis. 2005; 35: 370-83. 2. Tefferi A, Patnaik MM, Pardanani A. Eosinophilia: secondary, clonal and idiopatic. British J Haematol.2006; 133: 468-92. 3. Fletcher S, Bain B. Eosinophilic leukaemia. British Medical Bulletin. 2007; 81-82: 115-27. 4. Gotlib J, Cross NCP, Gary Gilliland D. Eosinophilic disorders: molecular pathogenesis, new classication, and modern therapy. Best practical and Research Clinical Haematology. 2006; 19: 535-69. 5. Valent P. Pathogenesis, classication, and therapy of eosinophilia and eosinophil disorders. Blood Reviews. 2009; doi: 10.1016/j.blre.2009.01.001. 6. Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri SA, Stein H, Thiele J, Vardiman JW, editors. WHO Classication of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues, vol. 2. Geneva (Switzerland) an Albany (NY, USA): WHO Press; 2008.

CONCLUSIONES El rendimiento diagnstico fue significativamente mayor cuando la biopsia transbronquial y el PTB se utiliza en combinacin que cuando se usan solos, sobre todo en pacientes sin afectacin parenquimatosa. Hubo pocas complicaciones y la tolerancia fue buena. Con la reaccin de peroxidasa incubada con CNK, es posible demostrar la peroxidasa caracterstica de los grnulos eosinlos, que es resistente al cianuro potsico. Los blastos son agranulares en microscopa ptica, y junto a ellos hay una importante proporcin de clulas inmaduras eosinoflicas. Los eosinlos son claramente dismrcos, con asincrona N/C, ncleos que muestran signos de maduracin y citoplasma poco granulado que contiene grnulos anormales, que con frecuencia carecen de refringencia por la ausencia de grnulos con cristaloide.

INTRODUCCIN: La Peliosis Heptica (PH) es una condicin muy infrecuente en pediatra, caracterizada por la presencia de mltiples cavidades sanguneas en el parnquima heptico, asociada al uso prolongado de estrgenos o corticoides, El Sndrome Mielodisplsico (SMD) es una alteracin hematolgica compleja que puede evolucionar a leucemia y que puede requerir para su tratamiento medicamentos relacionados al desarrollo de PH. La "peliosis hepatis" o peliosis heptica (PH), es un trastorno benigno de baja frecuencia, descrito por Wagner en 1861 y por Schoenlak en 1916, quien introdujo el trmino ''peliosis ", que significa "prpura", debido al color observado en el tejido heptico por extravasacin sangunea. Se caracteriza por la presencia de cavidades qusticas con contenido sanguneo, de forma, tamao y distribucin variable en el hgado. Tambin ha sido descrita en pulmn y otros rganos que pertenecen al sistema retculo endotelial como bazo y ganglios linfticos1,2. En adultos la PH se ha relacionado con condiciones patolgicas como tuberculosis, fibrosis qustica e infeccin por VIH. Tambin ha sido notificada despus del uso de frmacos como esteroides anablicos, azatriopina, 6-tioguanina, 6-mercaptopurina y anticonceptivos. La PH en nios, ha sido asociada a condiciones crnicas como fibrosis qustica, malnutrition, Anemia de Fanconi, tumores adrenales, Sndrome de Marfan, cardiopatas congnitas o posterior a trasplante renal15. El Sndrome Mielodisplsico (SMD) es una alteracin hematolgica poco frecuente en pediatra que puede evolucionar a falla medular y leucemia, requiriendo tratamientos prolongados y complejos que pueden asociarse a complicaciones como la PH. La sospecha precoz de este tipo de complicacin, que puede ser de riesgo vital para el paciente, permite un manejo oportuno y efectivo, disminuyendo lamorbimortalidad asociada. Los avances en las tcnicas de Trasplante de progenitores hematopoyticos (TPH) en relacin al tratamiento del SMD y de otros sndromes de falla medular, han permitido disminuir los riesgos asociados al uso prolongado de esteroides. Con el objetivo de sensibilizar a los pediatras y hematlogos pediatras sobre la importancia de una sospecha dirigida y precoz de una complicacin poco frecuente, reportamos un caso de PH en una paciente adolescente con diagnstico de SMD tipo citopenia refractaria, en tratamiento con anticonceptivos orales y esteroides por un largo perodo.

"Peliosis Hepatis" Como Complicacin del Uso de Anticonceptivos Orales en una Paciente con Mielodisplasia

CASO CLNICO Paciente de 13 aos, sexo femenino, con diagnstico de SMD desde agosto 2002 por pancitopenia: Hematocrito (Hto) 17%, Hemoglobina (Hb) 5,8 g/dL, Volumen Corpuscular Medio (VCM) 102 fL, reticulocitos 1,6%, leucocitos 3 200 x mm3, recuento absoluto de neutrfilos (RAN) 1 536, y plaquetas 17 000 xmm3. Mielograma con celularidad aumentada, presencia de megacariocitos, displasia eritroide, con precursores multinucleados, disociacin de lamaduracin ncleo-citoplasma y eritroblastos con restos nucleares en el citoplasma. La serie granuloctica mostr hipogranulacin, alteracin en la distribucin de los granulos y pseudopelger. Adems hemoglobina fetal 2,9% (valor normal hasta 2%) y estudio citogentico de mdula sea normal, por lo que se diagnostic SMD tipo citopenia refractaria. La paciente inici tratamiento segn Protocolo del Programa Infantil de Drogas Antineo-plsicas (PINDA) con cido flico, multivitamnicos, vitamina C, cido tranexmico y transfusiones de glbulos rojos y plaquetas segn requerimientos. Evolucion durante el ao 2002 con episodios repetidos de metrorragia que requirieron hospitalizaciones frecuentes, uso de anovulatorios a permanencia (dosis de estrgeno 30 ug da), cido tranexmico y transfusin de glbulos rojos y plaquetas.Debido a su evolucin, con dependencia de transfusiones cada 21 das, se plante como principal alternativa teraputica un TPH, procedimiento que no pudo realizarse por no disponer de un donante familiar compatible, que era la indicacin segn protocolo en ese momento

Debido a metrorragias repetidas se aument la dosis de estrgenos hasta 90 ug por da para lograr atrofia del endometrio. Se realiza biopsia de mdula sea que confirma hipoplasia severa, con ausencia de blastos (figura 2). Debido a la evolucin con hipoplasia medular, se efecta tratamiento inmunosupresor con linfoglobulina antitimoctica de origen equino en dosis de 15 mg/kg/da por cinco das; ciclosporina en dosis de 10 mg/kg/da y metilprednisolona en dosis de 5 mg/kg/da durante cinco das, luego

prednisona oral en dosis de 1 mg/kg/da hasta el da 28. A partir de ese da, la dosis de corticoides se mantuvo en 7,5 mg/da. Presenta respuesta parcial a tratamiento inmunosupresor a los 90 das, persistiendo hipocehilaridad y ausencia de megacariocitos en el mielograma de control. A los 2 aos de evolucin, consulta por dolor abdominal difuso, tipo clico, de inicio agudo. El hemograma mostr leucocitos 3 600 x mm 3, Hto 17%, Hb 5 g/dL y plaquetas de 5 000 x mm3. En la ecografa y tomografa computada abdominal destaca hgado con mltiples imgenes hipoecognicas distribuidas en ambos lbulos hepticos, de 5 y 7 cm de dimetro ubicadas en los segmentos hepticos IV y V respectivamente (figuras 3 y 4), sugerentes de PH. El diagnstico se plantea por las imgenes radiolgicas y por las condiciones de la paciente no se realiza biopsia heptica. Se decide suspender estrgenos y para disminuir posibilidad de metrorragia masiva con riesgo vital, se plantea histerectoma. Se presenta su caso clnico en comit de tica de nuestro hospital y, de acuerdo con la paciente y su familia, se planifica una histerectoma. Previo a esta intervencin presenta episodio de hemoperitoneo, el que fue manejado mdicamente. Posterior a su estabilizacin clnica, se realiz histerectoma sin complicaciones. Un mes despus de la ciruga se repiti infusin de linfoglobulina, corticoides y ciclosporina, sin respuesta hematolgica. Luego de la suspensin de estrgenos, se observ en los controles ecogrficos regresin del tamao de las lesiones hepticas, sin resolucin completa. Por falta de respuesta del SMD al tratamiento mdico realizado, se inicia cuidado paliativo, trasladndose a su domicilio en el norte del pas, donde continu en contacto, va telefnica, con el equipo mdico de nuestra unidad y se mantuvo contransfisiones de glbulos rojos y plaquetas segn condicin clnica en el hospital de su ciudad. Fallece por probable hemorragia intracraneana a los 2 aos 8 meses del diagnstico. No se realiz autopsia. DISCUSIN Creemos interesante presentar el caso de una paciente adolescente con SMD que evolucion con una PH, complicacin poco frecuente asociada a su tratamiento y realizar una revisin actualizada de la literatura en relacin a esta condicin clnica. El SMD constituye un grupo heterogneo de alteraciones clnales de la clula madre hematopoytica totipotencial, caracterizado por hematopoyesis inefectiva asociado con mdula sea frecuentemente hipercelular y citopenias perifricas de severidad variable. Su frecuencia es de 0,5 a 1,5 casos por milln en nios menores de 15 aos. Su incidencia es relativamente baja, lo que corresponde a un 3 a 5% de las enfermedades hematolgicas malignas de la infancia, pero representa un grupo de pacientes de difcil manejo que constituyen un desafo para el hemato-onclogo. La evolucin natural del SMD puede caracterizarse por una progresin a pancitopenia, ocasionando la muerte por hemorragia severa

y/o infecciones graves. Por otro lado, un 20 a 30% de los casos evolucionan a leucemia aguda de tipo mieloide en el plazo de un ao aproximadamente. El tratamiento actual de la citopenia refractaria con dependencia transfusional o con exceso de blastos debe ser el TPH, lo que aumenta significativamente las probabilidades de sobrevida. El SMD se puede clasificar en: SMD asociado a enfermedad gentica o alteraciones cromosmicas, como Sndrome de Down o Neurofibromatosis; SMD secundarios a quimioterapia previa y SMD primarios, como citopenia refractaria, citopenia refractaria con exceso de blastos, citopenia refractaria con exceso de blastos en transformacin y leucemia mielomonocticajuvenil. El caso que presentamos es de una paciente con SMD tipo citopenia refractaria, que debut con una mdula sea hipercelular, pero que evolucion hacia una hipoplasia medular severa. Este SMD hipoplsico tendra un mecanismo fisiopatolgico similar al descrito en los casos de Anemia aplstica. La evidencia actual demuestra que la inhibicin de clulas proge-nitoras mediada por linfocitos T, puede causar pancitopenia en ambos trastornos, y las clulas progenitoras hematopoyticas pueden ser anormalmente susceptibles a la accin de linfocitos T, debido a la sobreexpresin del receptor Fas, lo que favorece la apoptosis de estas clulas a nivel medular. En este tipo de pacientes si no es posible realizar TPH, se plantea como alternativa la inmunomodulacin con linfoglobulina antitimocito y ciclosporina. En la literatura se describe que aquellos pacientes que presentan mdula sea hipoplsica, cariotipo normal y < 5% de blastos tienen unaposibilidad de respuesta a este tipo de tratamiento que vara de 34 a 47%. Nuestra paciente no respondi completamente a la terapia inmunosupresora, sin embargo, se consigui disminuir la frecuencia de transfusiones de glbulos rojos y plaquetas durante un tiempo.La evolucin hacia una pancitopenia persistente con una mdula hipoplsica, se manifest principalmente con trastornos hemorrgicos, que complicaron gravemente la evolucin de la paciente, siendo algunas de las hemorragias de riesgo vital. Con el objetivo de poder controlar estos sntomas y no disponiendo de un donante familiar para TPH de acuerdo a las indicaciones de ese momento, se us por tiempo prolongado corticoide, ciclosporina y estrgenos, siendo esta asociacin de frmacos el factor gatillante de la PH, como se describe en la literatura. La PH es una condicin benigna muy infrecuente, que se caracteriza por la presencia de mltiples cavidades de forma irregular y tamao variable, con contenido sanguneo, que se distribuyen principalmente en el parnquima heptico. La causa es desconocida, pero se han descrito distintas asociaciones con enfermedades malignas, infecciones como VIH y tuberculosis, diabetes mellitus, falla renal y frmacos, como andrgenos anablicos y anticonceptivos orales. Sin embargo, en un 25-50% de los casos no hay una condicin identificada. Se han postulado numerosas teoras para

explicar la fisiopatologa de la PH. Estas incluyen la obstruccin del flujo sanguneo centrolobular y sinusoidal, necrosis hepatocelular y efectos txicos en la barrera sinusoidal. La presentacin clnica es variable, pudiendo ser asintomtica, con lesiones focales hepticas diagnosticadas como hallazgo en un examen radiolgico, puede debutar como hepatomegalia o disfuncin heptica y con menor frecuencia manifestarse inicialmente con complicaciones tales como falla heptica, colestasis, hipertensin portal y hemoperitoneo secundario a ruptura espontnea de una lesin heptica. La evolucin natural de la PH es desconocida, puede fluctuar desde la resolucin de las lesiones a falla heptica o hemorragia intraperitoneal fatal. La tomografa computada (TC) con contraste permite una mejor caracterizacin de las lesiones. Se observan zonas de aspecto heterogneo e hipodensidad con respecto al parnquima no comprometido. En la fase arterial hay zonas no perfundidas con dilatacin vascular sin evidencias de shunts y tambin lesiones de gran tamao que presentan un centro que gana contraste y que en la fase portal presentan progresin centrfuga, pudiendo encontrarse acumulacin de contraste en estas reas en fase tarda, llegando a observarse isodensas en la medida que transcurre la evaluacin. Estas lesiones no ejercen efecto de masa, lo que las diferencia de lesiones de tipo metasttico o tumoral. Tambin pueden verse hematomas de localizacin subcapsular, en distintos estados de evolucin y en aquellos casos en que existe sangramiento activo al momento del examen se puede ver extravasacin del contraste. El diagnstico diferencial debe hacerse principalmente con adenomas, que se comportan como hiperdensos en fase arterial y se hacen isodensos con el resto del parnquima en fase portal. Tambin se debe diferenciar del heman-gioma, que presentar llene desde la periferia hacia el centro en la fase arterial, para hacerse isodenso en fase portal. En el caso de las hiperplasias nodulares, stas son hipervasculares en fase arterial, hacindose isodensas en fases portal y tarda. Por ltimo las metstasis hipervasculares en fase arterial se hacen hipodensas en fases tardas debido al lavado rpido de contraste y por otro lado frecuentemente producen distorsin de la trama vascular. La Resonancia Magntica puede mostrar un patrn normal o lesiones levemente hiperintensas en secuencias TI y T2, pudiendo agregarse pequeos focos hiperintensos debido a la presencia de metahemoglobina1. La PH se debe sospechar en pacientes con tratamiento esteroidal prolongado y/o uso de anticonceptivos orales, dolor abdominal e imgenes sugerentes. Su tratamiento debe ser multidisciplinario y debe incluir apoyo intensivo de medicina transfusional. En la actualidad, el desarrollo de alternativas teraputicas ms efectivas en el manejo de los Sndromes de falla medular (Anemia de Fanconi, Anemia de Blackfan Diamond, entre otros) y de los SMD, incluido el TPH de donante no relacionado enalgunos

casos seleccionados, podran evitar complicaciones graves asociadas al tratamiento prolongado con esteroides y otros frmacos, mejorando las posibilidades de sobrevida en este grupo de pacientes de manejo muy complejo.

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CONCLUSIONES La peliosis es una entidad patolgica benigna muy rara, tanto as que este reporte es el primero realizado en nuestro pas. En la peliosis heptica, las cavidades estn distribuidas al azar, de forma irregular y con tamaos y extensin variables.

Su identificacin requiere de un alto ndice de sospecha, en pacientes con tratamiento prolongado con drogas o txicos conocidos capaces de producir la enfermedad y que persistente o imgenes sugestivas. presentan dolor abdominal

El diagnstico es incidental y en otras ocasiones de exclusin.

El tratamiento depende de la causa subyacente.

INTRODUCCIN El Sndrome de Sjgren (SS) se consider en sus inicios una enfermad local de las glndulas partidas; fue ganando en categora con el paso del tiempo llegando a considerarse una enfermedad reumtica, inclusive, como una variante de la artritis reumatoide desde los inicios y hasta mediados del siglo XX, de la cual, posteriormente se distingui para obtener categora propia como una enfermedad inmunolgica donde las clulas dianas seran las glndulas de secrecin externa, describe un cuadro clnico muy amplio de variantes evolutivas con diferentes cualidades, entre las que se encuentran linfomas y otros tipos de afecciones tumorales como parte de su progresin natural.1 Por tratarse de una entidad que se sospecha con poca frecuencia, sobre todo en su forma primaria, la mayora de las referencias describen lesiones de alguna de las glndulas que afecta de forma especifica, o elementos aislados del cuadro clnico, razn por la cual es comn encontrar poca objetividad en las descripciones de sus elementos ms puntales, expresados en un nmero variado de sndromes cada vez ms diagnosticados como elementos secundarios en el curso de otros procesos morbosos. El conocimiento de la amplia gama de signos y sntomas que pueden presentar estos enfermos en cualquier aparato o sistema, facilitara un diagnstico ms temprano, o un ndice de sospecha alto que repercutira de manera favorable en la morbilidad de estos pacientes, facilitando de manera objetiva el seguimiento de ellos por su consulta externa, y evitar complicaciones en ocasiones irreversibles, o estadios severamente avanzados por falta de un manejo mdico adecuado y oportuno.

SNDROME DE SJGREN Se realiza una revisin de las bases de datos a las que se puede acceder a travs de Internet sobre temas de medicina, as como de las principales revistas y sitios que tratan sobre afecciones reumatolgicas buscando los conceptos ms actuales que se presentan sobre el sndrome de Sjgren (SS), elementos de su cuadro clnico y complicaciones que pudieran ser tiles para el personal mdico que labora en todos los niveles de salud donde se puedan presentar pacientes con esta entidad, logrando recuperar 71 citas de los ltimos aos tiles para nuestros fines, de las que exponemos los elementos ms actuales encontrados en cuanto a los mecanismos etiopatognicos presentes en su evolucin, cuadro clnico, teraputica y complicaciones ms frecuentes.

DESARROLLO Es una enfermedad autoinmune caracterizada por un infiltrado de clulas linfomonocitarias y atrofia acinar de las glndulas exocrinas, que producen una disminucin o ausencia de las secreciones glandulares y sequedad de piel y mucosas; las manifestaciones clnicas ms frecuentes son: xeroftalma, xerostoma y el aumento de las glndulas partidas.

Clasificacin 1. Sndrome de Sjgren primario (SSp): Caracterizado por la xeroftalma, la xerostoma y otros rasgos clnicos y biolgicos de la afeccin. 2. Sndrome de Sjgren secundario (SSs): Est presente la xeroftalma y/o la xerostoma, generalmente menos intensa que en el SSp, asociada a una enfermedad o situacin autoinmune bien identificada

EPIDEMIOLOGA La enfermedad tiene una prevalencia entre un 2 y 5 % en la poblacin general, afectando con preferencia a las mujeres entre la cuarta y sexta dcadas de la vida, son ms frecuente los hallazgos relacionados con la disminucin de la secrecin vaginal y la presencia de sntomas generales. Debido a su carcter crnico suele tener un efecto adverso sobre la calidad de vida de los pacientes que la sufren, tiene con frecuencia un curso variable con perodos de exacerbacin y remisin de los sntomas, que incluyen estados subclnicos apenas perceptibles por el enfermo.

PATOGENIA En la patologa del SS se pueden identificar 3 fases o etapas cuya concatenacin van desde la predisposicin a padecer la enfermedad hasta su desarrollo. La primera fase, que resulta asintomtica, incluye los factores internos o intrnsecos en el individuo, entre los que se encuentran los factores hormonales y el material gentico de este. Otro factor en esta primera fase est dado por las hormonas sexuales, relacionado con la mayor frecuencia que se presenta en las mujeres respecto a los hombres (9-10 / 1); lo cual est asociado al concepto de que los estrgenos son inmunoestimulantes y los andrgenos inmunosupresores en los procesos autoinmunes. La segunda fase, denominada fase de iniciacin, est caracterizada por alteraciones que se presentan en los mecanismos de apoptosis celular de tipo no inflamatorio, favorecidos por elementos locales y factores medioambientales o extrnsecos al individuo. La tercera fase es la mejor comprendida por las mltiples investigaciones que existen al respecto. Est dada por la respuesta inflamatoria tanto celular como mediada por factores solubles, y va a ser la responsable de la destruccin del epitelio secretor de las glndulas afectadas, dando lugar al cuadro clnico de la enfermedad.

MANIFESTACIONES CLNICAS DEL SNDROME DE SJGREN Las manifestaciones clnicas en el SS han sido descritas desde finales del siglo XIX como una enfermedad caracterizada por sequedad de la boca y los ojos, que a partir de 1888 se denomin sndrome de Mikulicz, al describirla el cirujano Johann Mikulicz en un paciente, que adems presentaba agrandamiento bilateral de la glndulas partidas. Desde entonces se han ido identificando nuevos

datos clnicos que han ampliado el concepto de esta entidad, llegando a plantearse que estos pueden presentar tres categoras diferentes: 1. Los sntomas generales observados en todos los procesos morbosos de carcter sistmico asociados a la presencia de IL-1 y el TNF. 2. Las manifestaciones clnicas asociadas a la disminucin de la secrecin de las glndulas exocrinas. 3. Las manifestaciones extraglandulares, relacionadas casi siempre con niveles elevados de inmunocomplejos circulantes (ICC) y a la presencia de autoanticuerpos rganos especficos.

XEROFTALMA La principal manifestacin ocular es la sequedad del ojo o xeroftalma, provocada por la infiltracin de linfocitos en la zona y destruccin de acinos y conductos de las glndulas lagrimales. Las manifestaciones clnicas incluyen fotofobia, sensacin de arena en los ojos, prurito, quemazn, e inclusive, dolor al parpadeo; en la exploracin se corrobora hiperemia conjuntival y disminucin de la agudeza visual, queratosis filamentaria (con descamacin de columnas del epitelio), que permanecen adheridas al mismo, semejando fibras mucosas a las que se puede asociar procesos infecciosos. El curso crnico de la enfermedad, puede dar lugar a episcleritis o escleritis, y con la prdida contina de clulas epiteliales de la esclera, aparecer una escleromalacia, que en los casos ms graves puede llegar a perforarse. Para evaluar el ojo seco se utilizan diferentes pruebas diagnsticas; las de mayor sensibilidad han resultado ser el test de Schirmer y la tincin con Rosa de Bengala. La xeroftalma puede ser ocasionada por otras situaciones

XEROSTOMA El elemento oral caracterstico del SS es la xerostoma o sequedad de la mucosa bucal, producida por la disminucin de la secrecin de las glndulas salivales, que al ser lesionadas por el infiltrado linfocitario, producen manifestaciones clnicas dadas por la sensacin de sed, dificultad con la masticacin y la deglucin, para lo cual el paciente tiene necesidad de ingerir lquidos constantemente. A estos elementos se les puede asociar cambios en el tono de la voz, disminucin de la agudeza del gusto, lengua seca, hipermica y dolorosa, halitosis, gingivitis, periodontitis y caries dentales. La xerostoma puede ser ocasionada por otros procesos

El 30 % de los pacientes refieren historia de hipertrofia de las glndulas partidas, lo cual generalmente es unilateral e intermitente, aunque puede ser bilateral hasta en el 10 % de los casos, dando la caracterstica "Fascie de Ardilla". En la palpacin, la consistencia de las glndulas suele estar aumentada, pero no resultan fluctuantes ni hipersensibles. El diagnstico diferencial de la tumefaccin en las glndulas partidas del SS debe hacerse con una variada gama de afecciones que tienen diferentes etiologas y mecanismos fisiopatolgicos, entre ellas tenemos las de origen infeccioso en glndulas salivares mayores (virales o bacterianas), de origen tumoral, seudolinfomas, la sarcoidosis y por depsito de material amiloide. Para determinar si existen alteraciones del funcionamiento de las glndulas salivales se pueden indicar un grupo de exmenes, con una mayor o menor sensibilidad para el diagnstico, estos son: -Sialografa. -Ultrasonido de las glndulas partidas. -Gammagrafa parotdea. Resonancia magntica parotdea. - Biopsia labial de glndulas salivales menores.

MANIFESTACIONES RESPIRATORIAS La lesin en el SS del aparato respiratorio puede tener diferentes localizaciones; la presencia en el epitelio traqueobronquial del infiltrado linfomonocitario suele originar la disminucin de las secreciones normales del rbol respiratorio y producir sequedad de la mucosa nasal, orofarngea, traqueal y bronquial (xerotrquea), la traduccin clnica es la disfona y tos crnica no productiva (tos seca), cuando predomina la lesin bronquial, puede aparecer disnea secundaria al proceso inflamatorio, debido al infiltrado linfocitario peribronquial. Cuando la infiltracin linfomonocitaria aparece en el parnquima pulmonar, da lugar a la fibrosis pulmonar intersticial, que suele ser bilateral y difusa. Clnicamente se puede manifestar por tos, disnea y ser la responsable de la neumona intersticial linfoctica (LIN). La infiltracin linfoctica del parnquima pulmonar puede evolucionar a linfomas malignos, principalmente al tipo linfoctico B no Hodgkin, con destruccin del tejido local no linfoide e invasin de otros tejidos linfoideos vecinos como los ganglios regionales.

MANIFESTACIONES DERMATOLGICAS Las manifestaciones cutneas ms frecuentes encontradas entre los reportes del SS son la fotosensibilidad y la xerodermia; esta ltima se traduce por la ausencia de sudor y resequedad marcada de la piel, debido a la infiltracin linfocitaria de glndulas sudorparas y sebceas; en ocasiones las capas superficiales de la piel pueden descamarse y presentase de forma similar a una lesin de psoriasis. La afectacin de las glndulas apocrinas de los genitales externos femeninos produce sequedad y atrofia de la vagina, condicionando prurito y dispareunia, tornando las relaciones sexuales cruentas y dolorosas. Es frecuente encontrar prpuras en el SS; adems de las de origen vascultico, pueden presentarse asociadas a la macroglobulinemia de Waldenstrom y las crioglobulinemias. Menos frecuentes son las de origen trombocitopnico y las causadas por hiperviscosidad. La asociacin de prpura cutnea e hipergammaglobulinemia recibi el nombre de prpura cutnea de Waldenstrom, posteriormente se ha comprobado que ambas son manifestaciones extraglandulares del SS. Otras lesiones dermatolgicas que se describen en el SS son el eritema anular, similar al del lupus eritematoso cutneo subagudo, las lesiones del lupus eritematoso neonatal, sarcoidosis cutnea, esclerodermia, amiloidosis y los procesos linfoproliferativos malignos; en estos casos, aunque raros, son especficamente por linfocitos T. Z

MANIFESTACIONES DIGESTIVAS La disfagia es frecuente en estos pacientes, debido a la hiposialia, la hipomotilidad del tercio superior del esfago, as como una disminucin de tono del esfnter esofgico inferior. Se puede observar disminucin en la secrecin de pepsingeno, hipoclorhidria o aclorhidria manifestndose por nusea, dispepsia y dolor epigstrico discreto. Tanto el pncreas como el hgado contribuyen con sus secreciones en el lumen, y pueden estar afectados en el SS.

MANIFESTACIONES MSCULO ESQUELTICAS La frecuencia de la afeccin muscular inflamatoria en el SSp vara de 0 a 9 % segn los estudios de diferentes series.45-47 Los dolores musculares difusos y generalizados (mialgias) es lo ms comn; no obstante, se presentan otras alteraciones que se pueden dividir en sintomticas: mialgias, asociacin SS-dermatomiositis, secundaria a medicamento y asintomticas: miosotas focal, granulomatosa o por vasculitis. Metacarpofalngicas, interfalngicas proximales y rodillas, con discreta rigidez matinal, que no evoluciona a la anquilosis ni a la destruccin articular. Las manifestaciones articulares, la xeroftalma y la xerostoma forman parte de la triada clsica del SSp.

MANIFESTACIONES HEMATOLGICAS Adems de observar la anemia asociada a los procesos inflamatorios crnicos en un 30 % de estos enfermos, es frecuente la presencia de leucopenia, anemia hemoltica autoinmune, prpura trombocitopnica, mielodisplasia o anemia aplstica. Se han reportado casos de anemia perniciosa con bajos niveles sricos de vitamina B12, asociada a la disminucin del factor intrnseco y la secrecin gstrica. El aumento en el suero de la beta 2 microglobulina, protena de bajo peso molecular secretada por algunas clulas nucleadas, est relacionado con el desarrollo de adenopatas perifricas, esplenomegalia y la posibilidad de evolucionar a un linfoma. El factor reumatoideo (FR) es positivo en la mayora de los casos cuando se buscan por diferentes pruebas analticas. Puede estar formado por inmunoglobulinas IgM, IgG o IgA. Con frecuencia se asocian cifras muy elevadas de FR a pacientes con SS de largo tiempo de evolucin.

La presencia de inmunoglobulinas que precipiten con el fro, es una de las situaciones ms graves del SS y puede desarrollar una crioglobulinemia mixta tipo II (IgG policlonal e IgM monoclonal con actividad del FR), que es una de las responsables de la vasculitis descrita en esta entidad, capaz de desarrollar un grupo de manifestaciones extraglandulares como la neuropata perifrica, lesin glomerular, fenmeno de Raynaud, prpura cutnea y artralgia. El riesgo de evolucin a un linfoma no Hodgkin, principalmente de la clase linfoctica B, est presente entre un 4 y un 6 % de los pacientes, tanto en el SSp como en el SSs. Entre los elementos clnicos que orientan sobre esta situacin tenemos: el aumento de volumen de las partidas, adenopatas perifricas, esplenomegalia y tratamientos con inmunosupresores. De igual forma estudios analticos como la disminucin de las IgM, negativizacin del FR, aparicin de protenas monoclonales, aumento de las alfa 2 microglobulinas y presencia de crioglobulinemia mixta, deben alertar ante esta posibilidad.

MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES No son frecuentes en el SSp, aunque puede detectarse pericarditis por ecografa en el 30 % de los casos; por lo general asintomtica y sin repercusin hemodinmica. Puede presentarse bloqueo auriculoventricular congnito en relacin con los anticuerpos Anti-Ro / SS-A maternos.

MANIFESTACIONES RENALES La lesin histolgica ms frecuente encontrada en el rin de los pacientes con SS reportada en todos los estudios dirigidos a este fin, es el infiltrado linfomonocitario intersticial (nefritis intersticial), situado en el intersticio del rin y alrededor de los tbulos contorneados, principalmente distales, que produce fibrosis tubular y da lugar a alteraciones funcionales tubulares. La glomerulonefritis es poco frecuente y est en relacin con el depsito de inmunocomplejos en la membrana basal glomerular, formados por FR monoclonal junto a IgG e IgA policlonal; se han descrito glomerulonefritis mesangial y membranoproliferativa en la patologa de esta entidad.

MANIFESTACIONES NEUROPSIQUITRICAS El aumento de reportes de casos en los ltimos tiempos con todo tipo de manifestaciones neurolgicas en el SS ha despertado el inters de su estudio en el que se invocan dos mecanismos patognicos: la presencia de clulas inmunocompetentes, con posibilidades de producir autoanticuerpos neuronales en el lquido cefalorraqudeo y las lesiones vasculticas, presentes en la vaso nervorum de neuronas en estos pacientes. No obstante, el anlisis a profundidad de muchos de estos estudios de forma retrgrada, ha mostrado que algunas de las manifestaciones neuropsquicas descritas en el SS, han sido por otra causa, o no son ms frecuentes que en la poblacin general.

AFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO La forma ms comn es la neuropata perifrica (NP), su manifestacin es insidiosa y su curso benigno, puede pasar inadvertida tanto para el paciente como para el mdico, y solo revelarse en un examen neurolgico riguroso o en un electromiograma. Pueden presentarse como neuropatas sensitivas puras, pero lo ms frecuente son las neuropatas sensitivo-motoras de evolucin crnica, que afectan de forma simtrica la porcin distal de los miembros. Los sntomas ms frecuentes son los negativos (prdida de la sensibilidad), que se refieren como adormecimiento en las regiones distales de los miembros; menos frecuentes resultan los sntomas positivos (percepcin errnea de los estmulos) que se informan como frialdad, hormigueo o ardor de la zona afectada. La neuropata del trigmino generalmente es asimtrica y ocasiona parestesia facial que se acompaan de hipogeusia, dolor mandibular y atrofia asimtrica de los msculos maseteros; el examen de la sensibilidad muestra hipoestesia facial en forma de cebolla, que empeora cuando se acerca a la nariz.

Las neuropatas sensitivas puras de los ganglios dorsales se han reportado con cierta frecuencia en el SS, sin embargo, su asociacin con procesos linfoproliferativos, primarios o metastsicos a este nivel, nos obliga a tenerlos en cuenta y ser cautelosos en el momento de evaluar estas manifestaciones.

CRITERIOS DIAGNSTICOS PARA EL SS El inters por tener un concepto global sobre el SS, ha dado lugar al desarrollo de diferentes criterios, que unidos, facilitan y orientan al diagnstico de la enfermedad. En el cuadro 5 exponemos los de la comunidad europea, por considerar que son los que abarcan el mayor nmero de elementos que representan a esta entidad. No obstante, el diagnstico del SS se hace con un minucioso examen fsico e interpretacin de los estudios complementarios, aun a pesar de que no tengamos el nmero de elementos necesarios para el diagnstico segn los criterios europeos. Tales criterios se emplean para los pacientes que los cumplen y en los que participen en investigaciones de esta enfermedad. Cuatro de los seis criterios son necesarios para el diagnstico de sndrome de Sjgren; deben ser excluidas otras enfermedades como la sarcoidosis, enfermedad de trasplante contra husped, SIDA y los linfomas.

TRATAMIENTO El tratamiento, como se comprende, debe estar encaminado en primera instancia a contrarrestar los sntomas locales propios de la sequedad en las mucosas. Algunos factores como el cigarro, bebidas alcohlicas, comidas secas y medicamentos anticolinrgicos deben evitarse. Resulta importante la higiene bucal, ingerir lquidos abundantes y sustitutos de la saliva; de igual forma el uso de gafas para evitar la irritacin ocular debido al aire, el polvo y la luz, el empleo de humidificadores nocturnos y el uso de lgrimas artificiales son elementales para contrarrestar la xeroftalma. El uso de la ciclosporina A en concentraciones de 0,05 o 0,1 % 2 veces al da, y el suero del paciente centrifugado y diluido al 20 % a razn de una gota cada 2 h, se han utilizado de forma local con buenos resultados en la xeroftalma. La pilocarpina en dosis de 15 mg/da repartidas en tres tomas por va oral, ha mostrado contrarrestar los efectos de la xeroftalma y la xerostoma, con pocos efectos adversos. El cevimeline, un estimulante colinrgico de los receptores muscarnicos tipo 3 de las glndulas

salivales y lagrimales, se utiliza a razn de 30 mg/da dividido en tres tomas, el cual produce un aumento de las secreciones glandulares y mejora los sntomas de sequedad. Los aines pueden mejorar el cuadro inflamatorio articular, pero debemos tener en cuenta que la disminucin de las pepsinas gstricas y la resequedad oral y esofgica pueden llegar a acentuar los efectos adversos de estos medicamentos en el aparato digestivo. El uso de la cloroquina a razn de 5 mg/kg/da ha sido til en el tratamiento de las manifestaciones articulares, no as en las manifestaciones de resequedad oral y ocular. Los esteroides, el metotrexate, ciclofosfamida y la ciclosporina por va oral o parenteral, se reservan para complicaciones viscerales como la neumonitis intersticial, nefritis o afecciones del sistema nervioso central; en estos casos, la prednisona es la droga de eleccin en la mujer embarazada. En ocasiones es necesario usar la ciclofosfamida en bolos endovenosos o el clorambucil para tratar complicaciones severas del tipo de las vasculitis o la presencia de crioglobulinas que ponen en peligro la vida del paciente. Existen reportes del uso de la leflunemida y los inhibidores biolgicos del TNF en el tratamiento del SS con resultados favorables. Para concluir queremos sealar, que el SS resulta una entidad multifactorial con una gran expresividad desde el punto de vista clnico, que nos hace sospecharla ante aquellos pacientes que presentan resequedad ocular y oral, asociada o no a otras entidades, considerndoseles por esto primaria o secundaria. La aplicacin de los criterios europeos para su definicin, nos facilita su planteamiento; aunque no cumplirlos, no da la posibilidad de excluir el diagnstico definitivo. Los avances actuales en medios diagnsticos y teraputicos para el SS hacen posible su control desde fases muy tempranas, teniendo un pronstico mucho ms favorable que el que se planteaba aos atrs. El tratamiento de las enfermedades asociadas al SS debe ser dirigido por el especialista afn con ellas; la presencia de elementos que orienten una evolucin tumoral, debe ser valorada por el onclogo.

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CONCLUSIONES El SS es una enfermedad autoinmune sistmica que precisauna doble aproximacin teraputica, centrada por un ladoen el tratamiento de las manifestaciones originadas por lasequedad de las mucosas y, por otro, en el tratamiento delas manifestaciones extraglandulares. A pesar de la novedadque ha representado la introduccin de los nuevos frmacos agonistas muscarnicos, deben realizarse en el futuroestudios que empleen dosis diferentes de las propuestasactualmente, que permitan individualizar al mximo el tratamiento. Tambin es necesario analizar el efecto teraputicode estos frmacos en distintos grupos de pacientes que presenten procesos asociados, como enfermedades cardiovasculares o pulmonares crnicas controladas, enfermedadeshematolgicas o infecciones virales crnicas56, adems deevaluar de forma especfica la tolerancia y la efectividad teraputica en pacientes de edad avanzada.Es posible que el manejo teraputico del paciente con SSen los prximos aos incluya, como tratamiento de fondopara la sequedad, frmacos agonistas muscarnicos, comola pilocarpina, adems de la utilizacin de frmacos biolgicos con acciones especficas sobre la etiopatogenia del SS,como el rituximab, en los pacientes con complicaciones extraglandulares sean de tipo autoinmune o linfoproliferativo. Adems de la aparicin de nuevos frmacos inmunodepresores o biolgicos, las futuras investigaciones sobre el tratamiento del SS incluirn posiblemente terapias gnicas capaces de modificar el desequilibrio entre la apoptosis y laregeneracin del epitelio glandular57o la implantacin demecanismos biomecnicos o glandulares (quiz originadosa partir de clulas madre [stem cells]) capaces de sustituirlas glndulas exocrinas que ya no son funcionantes.

LESLY TUME SANCHEZ MARGARITA

EL SIDA
INTRODUCCION: El SIDA se convirti en la gran epidemia del siglo XX, muchos factores se encuentran afectados por el impacto del SIDA. Este impacto no se limita con exclusividad a las estadsticas sanitarias. Plantea adems, un grave problema econmico dado el alto costo que implica la asistencia mdica de los pacientes. A su vez, el SIDA tiene una repercusin social, y ha modificado conductas y hbitos. Desde un punto de vista cientfico debe reconocerse que se ha avanzado en el conocimiento de la fisiopatogenia de la infeccin, los mecanismos de dao inmunolgico, sus formas clnicas, su evolucin a travs del tiempo y la prevencin y el tratamiento de muchas infecciones oportunistas que son la habitual causa de muerte de los pacientes. El empleo de drogas antirretrovirales mejor y prolong la sobrevida de muchos enfermos. Pero la realidad nos muestra que la enfermedad todava no tiene un tratamiento curativo, y es por esta razn, la lucha debe centrarse en adecuadas tareas de prevencin en la lucha contra el SIDA. Se podra decir que en la actualidad la nica vacuna es la buena informacin y que slo hay algo ms peligroso que el SIDA: La ignorancia .Infrmate.

CONCEPTO: En el sida la induccin de la apoptosis en clulas sanas contribuye a la deficiencia del sistema inmunolgico, caracterstica de la enfermedad. El virus del sida (HIV) infecta bsicamente los linfocitos T "auxiliares", usando como puerta de entrada a la protena de superficie CD4. La "llave" que encaja en el CD4 y abre esa puerta es la protena vrica gp120 (una protena unida a azcares, cuya masa es de 120 kDa). Las personas con sida pierden gran parte de esos linfocitos, pero la mayora de los que mueren no parecen estar infectados y se ha comprobado que muchos mueren por apoptosis. Los estudios recientes sugieren que la gp120, tambin presente en la sangre de los portadores del HIV, activara el suicidio de las clulas no infectadas al unirse con la CD4. Las interacciones entre las protenas Fas y FasL, cuya produccin aumenta durante la infeccin, haran lo mismo. Los linfocitos T citotxicos (aunque no contienen el CD4) tambin son llevados al suicido, pues dependen de los factores de crecimiento derivados de los linfocitos T auxiliares para evitar el proceso. ETAPAS: La mayora de la gente contempla las enfermedades en trminos simples: si uno se siente enfermo, est enfermo; si uno se siente sano, est sano. Sin embargo, las cosas son ms complicadas en relacin con el VIH. Como el VIH afecta al sistema inmunolgico mucho antes de que aparezcan sntomas, los doctores estn usando el trmino "Enfermedad del VIH" para referirse al espectro completo de la enfermedad, desde la infeccin hasta el desarrollo de enfermedades oportunistas en etapas ms posteriores (el Sida es, en realidad, "la enfermedad avanzada del VIH"). El tiempo que toma el desarrollo de la enfermedad en cada persona es muy variado. Sin embargo, en la mayora de las personas, la enfermedad se desarrolla lentamente, pues la inmunodeficiencia severa no sucede hasta varios aos despus de la infeccin. Para el comn de la gente, los sntomas de las infecciones oportunistas no aparecen sino hasta dentro de unos diez aos despus de la infeccin inicial. La lnea progresiva que ofrecemos a continuacin representa la experiencia de muchas personas VIH positivas: INFECCIN El VIH entra a la corriente sangunea e infecta las clulas T (o clulas CD4), que son parte del sistema inmunolgico. Las personas con VIH son consideradas portadoras del virus inmediatamente despus de su infeccin.

Aunque no se sabe con certeza hasta qu punto pueden tener la capacidad de trasmitir el virus, algunos estudios sugieren que esta capacidad vara con el tiempo. Las personas con VIH pueden trasmitirle el virus a otras, independientemente del tiempo que hayan tenido el virus. No se necesita tener sntomas o verse enfermo para tener el VIH. De hecho, muchas personas se ven saludables por muchos aos aunque tengan el virus en sus cuerpos. La nica forma de averiguar si una persona tiene el VIH es tomar una prueba de anticuerpos. INFECCIN AGUDA Cerca del 70% de la gente tiene sntomas fuertes durante su seroconversin (el momento en que el cuerpo comienza a producir los anticuerpos contra el virus) parecidos a los de la gripe. Estos sntomas, que duran algunos das, pueden incluir fiebre, dolor de cuerpo y escalofros, sudoracin nocturna y salpullidos o erupciones de la piel. No son los sntomas de un resfriado comn, sino que se parecen a los de una gripe fuerte. El resto de la gente con VIH no sufre estos sntomas iniciales de "infeccin aguda", o los sntomas son tan leves que no se dan cuenta. Debido a que los sntomas son de carcter general, podran ser causados por muchas otras enfermedades, como la gripe. Los sntomas de esta infeccin pueden confundirse con los sntomas de otras enfermedades. Por ejemplo, si una persona tuvo actividades de riesgo hace unos das y ahora tiene estos sntomas, es posible que los sntomas fueran de esta infeccin reciente con VIH, es tambin probable que la persona haya contrado el VIH y que tenga alguna otra infeccin. CONVERSIN Este trmino se refiere al momento en que el cuerpo comienza a producir los anticuerpos contra el virus. Aproximadamente, el 97% de la gente que tiene el VIH desarrolla los anticuerpos dentro de los primeros 3 meses de la infeccin. El resto desarrolla los anticuerpos dentro de los primeros 6 meses. (Vase "Deteccin de la enfermedad" para averiguar ms detalles sobre el periodo de espera.) DETERIORO DEL SISTEMA INMUNOLGICO En la mayora de los casos en que no hay una intervencin con un tratamiento, el virus parece daar lentamente al sistema inmunolgico durante aos despus de la infeccin (tal vez porque el cuerpo es capaz de combatirlo durante este tiempo). Ms adelante, sin embargo, suele ocurrir

un rpido deterioro del sistema inmunolgico y el virus se reproduce ms activamente. Este dao puede ser observado a travs de anlisis de sangre, tal como la disminucin del conteo de clulas T, incluso antes de que se experimenten sntomas. Las personas con VIH deben ver a un doctor para que ste pueda monitorear sus sistemas inmunolgicos. Al hacerse exmenes de laboratorio (como los conteos de clulas T) y observar la variacin de los resultados con el tiempo, pueden tener una mejor idea sobre posibilidades de tratamientos y cambios de tratamientos. Para muchas enfermedades, pueden comenzar a tomar un tratamiento preventivo an antes de desarrollar sntomas. Este concepto se conoce como "cuidado temprano" y "profilaxis". La idea es que si se ofrece tratamiento a personas que an no tienen sntomas, tendrn ms posibilidades de mantenerse saludables y con mejor calidad de vida. Es muy importante que las personas VIH positivas se sientan cmodas para consultar a un mdico an si se sienten bien ahora, pues el VIH podra ya estar daando al sistema inmunolgico. SNTOMAS LEVES Y NO ESPECFICOS Una vez que el sistema inmunolgico ha sido daado, muchas personas comienzan a experimentar algunos sntomas leves (salpullidos en la piel, fatiga, pequeas prdidas de peso, transpiracin nocturna, etc.). Casi todas las personas con VIH, si no todas, experimentarn sntomas leves como stos antes de desarrollar enfermedades ms serias. Aunque el pronstico vara mucho segn el acceso que se tenga a apoyos, servicios y tratamientos preventivos, en general se considera que una persona normal tarda de siete a diez aos en empezar a notar los primeros sntomas. Estos sntomas no son especficos del Sida. Sin embargo, las personas con VIH deben prestarles atencin. Usualmente, los sntomas aparecen cuando el virus ha causado dao considerable al sistema inmunolgico. Por eso, no se debe esperar hasta que aparezcan sntomas para obtener atencin mdica. Tampoco se debe esperar hasta que haya sntomas para tomar el examen de anticuerpos del VIH.

SNTOMAS MS OPORTUNISTAS

GRAVES

ENFERMEDADES

INFECCIONES

Cuando el dao al sistema inmunolgico es ms severo, las personas experimentan infecciones oportunistas (llamadas as porque son causadas por organismos que no producen enfermedades en personas con un sistema inmunolgico normal, pero aprovechan la "oportunidad" de manifestarse en las personas afectadas por el VIH). La mayora de estas enfermedades y afecciones ms graves entran dentro de la definicin de Sida que aprobaron los CDC (Centros de Control y Prevencin de Enfermedades). En San Francisco, un estudio con hombres homosexuales muestra que el promedio de tiempo para recibir un diagnstico de Sida en hombres VIH positivos es de alrededor de diez aos. Un diagnstico de Sida no significa necesariamente que la persona morir pronto. Algunas personas han vivido varios aos despus de su diagnstico, pero es importante que la gente que est en esta etapa de la enfermedad reciba cuidado mdico adecuado para tratar cualquier sntoma o enfermedad que se le desarrolle. La gente con Sida ha desarrollado el trmino de "vivir con el Sida" para describir su experiencia. Preferimos este trmino porque implica la accin y el control personal que pueden ayudar a mantener una visin positiva y una vida ms larga. A medida que el trmino "Enfermedad por VIH" se vuelve ms comn, mucha gente est tambin usando la frase "vivir con el VIH" para referirse a cualquier persona que tenga el virus. Todos los que tienen el VIH terminan enfermndose? Nadie lo sabe. Algunos investigadores consideran que es posible que en un pequeo porcentaje de aquellos que tienen el VIH, el sistema inmunolgico es capaz de derrotar al virus [especialmente con algunos de los nuevos tratamientos]. Su hiptesis es que a medida que los tratamientos existentes se vayan usando en una etapa ms temprana del desarrollo de la enfermedad, y que se descubran y se empiecen a aplicar nuevos tratamientos, la enfermedad podr ser pospuesta y posiblemente evitada. Desafortunadamente, algunos estudios muestran que la mayora de las personas con VIH que no reciben tratamiento terminan enfermndose de Sida. Los estudios a largo plazo con hombres homosexuales de San Francisco que se infectaron entre 1978 y 1980 muestran que en 1992 el 85% haba desarrollado Sida y el 15% no tena sntomas de la enfermedad.

Nadie sabe si estos hombres terminarn desarrollando el Sida o qu porcentaje de las personas VIH positivas desarrollarn sntomas en los prximos aos. Algunas personas que sobreviven mucho tiempo quizs pueden hacerlo porque su cuerpo tenga una qumica especial o acceso a una combinacin de apoyo mdico, emocional y espiritual, pero no se sabe la razn exacta. Otras personas experimentan un deterioro de salud aun con acceso a todas estas cosas. Lo cierto es que no se conoce la respuesta todava, pero los cientficos siguen investigando cul puede ser la causa de que algunas personas puedan mantenerse saludables tanto tiempo. Resumiendo, segn el estado de desarrollo de la enfermedad se pueden distinguir tres fases: Fase inicial, precoz o aguda: el paciente puede no presentar sntomas: Independientemente del mecanismo de trasmisin, los sntomas que aparecen tras el contagio del VIH guardan relacin con la dosis infectante, la virulencia de la cepa y la capacidad de respuesta del sujeto infectado. El VIH se disemina e invade muchos tejidos, especialmente el sistema linftico. El paciente infectado puede no presentar sintomatologa. Manifestaciones clnicas ms frecuentes en la fase aguda: 1. Fiebre y/o sudoracin, 97% 2. Adenopatas, 77% 3. Odinofagia (dolor al tragar), 73% 4. Erupcin cutnea, 70% 5. Artralgias y mialgias (dolor de articulaciones y msculos), 58% 6. Trombopenia, 51% 7. Leucopenia, 38% 8. Diarrea, 33% 9. Cefalea (dolor de cabeza), 30% 10. Eevacin de las transaminasas, 23% 11. Anorexia, nuseas o vmitos, 20% 12. Hepato o esplenomegalia (aumento del tamao de hgado o bazo), 17%

Fase intermedia o crnica: esta fase tiene una duracin variable, que se estima en varios aos, y en ella persiste la proliferacin viral, aunque a bajo nivel. Los pacientes suelen ser asintomticos, con adenopatas o sin ellas, cifra baja de plaquetas y mnimos trastornos neurolgicos. Aunque existen amplias variaciones individuales, se estima que en 10 aos el 50% de los adultos y el 80% de los nios habr evolucionado a estadios ms avanzados, aunque la progresin de la enfermedad puede verse influida por numerosos factores. Fase final, de crisis o de sida: coincide con una profunda alteracin del estado general del paciente, aparicin de graves infecciones oportunistas y alteraciones neurolgicas: Coincide clnicamente con una profunda alteracin del estado general del paciente (wasting syndrome, sndrome de desgaste), aparicin de graves infecciones oportunistas, ciertas neoplasias y alteraciones neurolgicas. Es el momento en el que se considera que el infectado por el VIH tiene sida. El pronstico de supervivencia es variable; parecen influir la edad, el mecanismo de contagio y la forma de presentacin. El tratamiento con antirretrovirales ha mejorado la supervivencia: antes de su utilizacin se encontraba entre 30-50% a los 2 aos y era menor del 10-20% a los 4 aos.

CONCLUSIONES:

El sida es una de las enfermedades ms polmicas que hay en nuestra actualidad, ya que aun no se encuentra la cura para esta enfermedad.

En el sida la induccin de la apoptosis en clulas sanas contribuye a la deficiencia del sistema inmunolgico, caracterstica de la enfermedad.

En la mayora de las personas, la enfermedad se desarrolla lentamente, pues la inmunodeficiencia severa no sucede hasta varios aos despus de la infeccin.

INTRODUCCION: La erradicacin del VIH en el paciente infectado no parece posible con los tratamientos actuales. Propiamente hablando, hoy el SIDA es incurable. Sin embargo, muchos de los procesos oportunistas que comprometen la vida de los pacientes con SIDA tienen tratamiento eficaz. Adems, la administracin de frmacos anti-retrovirales ha permitido alargar considerablemente la supervivencia de los sujetos seropositivos, de manera que la enfermedad se ha convertido en un proceso crnico. A pesar del amplio desarrollo que ha alcanzado la investigacin de esta enfermedad en los ltimos aos, no parece an cercana la posibilidad de disponer de una vacuna eficaz. USO DE FRMACOS En el momento actual hay alrededor de 15 frmacos que se estn utilizando en el tratamiento de la infeccin por el VIH. El tratamiento incluye la combinacin de varios frmacos antirretrovirales que evitan el deterioro inmunolgico y suprimen la replicacin viral. La terapia antirretroviral (TAR) es compleja, pues supone la administracin de al menos tres frmacos (triple terapia) con un elevado nmero de tomas y de comprimidos por da, que producen efectos adversos, interaccionan con otros frmacos y que deben de tomarse en presencia o ausencia de alimentos. El nombre genrico -o principio activo- de los medicamentos inhibidores nuclesidos de la transcriptasa inversa son: la zidovudina, didanosina, zalcibatina, estavudina, lamivudina, abacavir zialgen, cuyos nombres comerciales son Retrovir, Videx, HIVID, Zerit, Epivir, Zialgen. De los medicamentos inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa inversa son: nevirapina, delavirdina y efavirenz, y sus nombres comerciales son Viramune, Rescriptor y Sustivida. Los ihibidores de la proteasa son: indinavir, ritonavir, saquinavir y nelfinavir, y sus nombres comerciales son: Crixizan, Norvir, Invirasey Viracept.Con estos frmacos se consigue una reduccin del progreso de la enfermedad y de la aparicin de infecciones oportunistas, con lo que se ha logrado una extraordinaria reduccin de la mortalidad y de los ingresos hospitalarios de los pacientes VIH positivos. Se comprende, por la complejidad de la medicacin, la importancia de una exacta dosificacin y administracin. Tres das sin tomar correctamente la medicacin pueden ser suficientes para hacer fracasar el tratamiento. Asimismo se ha de cuidar con esmero el estado nutricional del enfermo VIH (+), pues condiciona el curso de la enfermedad. En efecto, una malnutricin aumenta la morbilidad por alterar el normal funcionamiento del organismo ya que empeora la tolerancia al tratamiento.

Estos frmacos tienen un gran coste motivado por las prolijas y exhaustivas investigaciones que han desarrollado las grandes industrias farmacuticas. Gracias a ellas, en los pases desarrollados, se puede decir que el SIDA se ha convertido en una enfermedad crnica, y aunque en la actualidad incurable ha dejado de ser mortal. La tragedia es en los pases pobres, especialmente de Africa, que no tienen medios econmicos para sufragar unos gastos tan importantes. La Convencin sobre el SIDA que tuvo lugar en Sudfrica, el ao 2001, de los pases afectados de Africa, auspiciada por la ONU, ha denunciado la situacin que padecen: hoy por hoy el SIDA es la primera causa de mortalidad de dicho continente, dada la imposibilidad de obtener frmacos asequibles a su economa, pues el coste de la medicacin est valorado en una media de un milln cien mil pesetas a milln y medio (6610 - 9000 euros), por persona y ao. En consecuencia, se reclama el abaratamiento de dichos frmacos, as como la posibilidad de fabricacin de medicamentos genricos de dichos principios activos. Por desgracia, la realidad sigue siendo muy desoladora.

CONCLUSIONES: En la actualidad se est trabajando con 15 frmacos para combatir el sida, ya que an no se encuentra una ampolla que sea eficaz.

Estos frmacos tienen un gran coste motivado por las prolijas y exhaustivas investigaciones que han desarrollado las grandes industrias farmacuticas.

La administracin de frmacos anti-retrovirales ha permitido alargar considerablemente la supervivencia de los sujetos seropositivos, de manera que la enfermedad se ha convertido en un proceso crnico.

APOPTOSIS EN EL SIDA: INTRODUCCION: La activacin generalizada del sistema inmune luego de la infeccin por HIV conduce a la exacerbacinde los mecanismos de apoptosis, no slo en los linfocitos T CD4, sino tambin en linfocitos T CD8 y linfocitos B. Los macrfagos desempean un importante papel en la remocin de las clulas apoptticas, impiden su acumulacin en los cultivos in vitro y pueden contribuir a la eliminacin selectiva de linfocitos CD4+ in vivo, a travs de mecanismos indirectos. Se discute la utilidad de un procedimiento de cultivo de clulas Mononucleares obtenidas a partir de sangre perifrica de pacientes HIV+, para evaluar las interacciones celulares, la apoptosis y la multiplicacin viral in vitro. El mtodo no involucra el agregado exgeno de estmulos ni el cocultivo con clulas alogeneicas, pero permite la replicacin viral, especialmente en clulas de estirpe macrofgica. Se propone que la remocin de las clulas apoptticas por los M/M durante el cultivo otorga el estmulo necesario para su diferenciacin y para albergar la replicacin viral in vitro.

SIDA: Los estudios sobre la patognesis de la enfermedad causada por la infeccin con el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) han contribuido a establecer un vnculo entre la deplecin linfocitaria T y la magnitud de la replicacin del HIV in vivo. Sin embargo, los mecanismos por los cuales la replicacin del HIV afecta la homeostasis de las clulas T no han sido totalmente aclarados. Se han identificado un conjunto de procesos capaces de ocasionar la muerte de las clulas T in vitro dentro del contexto de la infeccin por el HIV, pero en ningn caso se ha podido demostrar fehacientemente cuales son los que estn realmente involucrados en la Deplecin selectiva de los linfocitos T CD4+ (T CD4) in vivo. El estado de inmunodeficiencia que define la etapa final de la infeccin por el HIV (sindrome de inmunodeficiencia adquirida, SIDA) es secundario al descenso nmerico de los T CD4 y al trastorno funcional de los linfocitos CD4+ remanentes. Para explicar la deplecin de los T CD4 subsecuente a la infeccin por el HIV, se han propuesto mecanismos directos e indirectos. Los efectos citopticos directos del virus y la formacin de sincicios con prdida de la viabilidad celular se sugieren como causa de la deplecin selectiva de T CD4 en el SIDA. Pero es difcil probar que ocurren in vivo en la magnitud esperada para justificar la prdida casi total del compartimiento linfocitario CD4. La regulacin fisiolgica de la homeostasis de los T CD4 est influenciada por el balance entre la replicacin y la muerte por apoptosis. Esta forma de muerte celular programada est estrechamente regulada y depende, entre otras cosas, de la expresin de una familia de ligandos y sus correspondientes receptores relacionados al factor de necrosis tumoral (ligandos TNF, FasL, TRAIL, receptores TNFR, Fas/Apo-1/CD95, TRAIL R)3 y del estado de activacin de los T CD44. Result lgico analizar el papel de la apoptosis en la deplecin linfocitaria causada por la infeccin por el HIV, pensando que podra estar vinculada directa o indirectamente con la disminucin del nmero de T CD4 circulantes y con el deterioro progresivo de su funcin. Los trabajos de Gougeon y col5 llamaron la atencin acerca del aumento de la apoptosis post activacin in vitro, observada en los cultivos de leucocitos mononucleares perifricos de pacientes HIV+. Estos autores propusieron que la muerte por apoptosis era una de las causas principales de la deplecin de los linfocitos T CD4 en el SIDA. La interaccin de los T CD4 con molculas derivadas del virus (gp120, Tat) pareca sensibilizar a estos linfocitos tornndolos ms lbiles a los estmulos de activacin colocados en los ensayos in vitro6,7. Ms adelante esta hiptesis fue cuestionada, pues se demostr que las clulas que moran por apoptosis en los cultivos, no eran

solamente las CD4+. Por el contrario, el aumento de la apoptosis era ms llamativo en los linfocitos CD8+ y an en los linfocitos B CD20+8,9. La activacin linfocitaria y la replicacin persistente del HIV son una constante desde el inicio de la infeccin, an en las etapas asintomticas. La activacin continuada del sistema inmune se ha vinculado a la disfuncin del sistema luego de la infeccin por el HIV y puede ser la raz de la exacerbacin del mecanismo de apoptosis. En este sentido, los estudios realizados sobre marcadores celulares de activacin y apoptosis en diferentes estadios de la infeccin por el HIV, sugirieron una asociacin entre la activacin crnica del sistema inmune (causada por la respuesta propia contra el HIV o por la respuesta inmune a las infecciones secundarias a la inmunodeficiencia), la apoptosis y la progresin de la enfermedad. En la Figura 1 se presentan resultados de nuestro laboratorio que avalan esta hiptesis1. As, los ndices de apoptosis espontnea e inducida por estmulo al complejo CD3/TCR, aumentan en los pacientes a medida que la enfermedad progresa hacia el SIDA. Por otra parte, la apoptosis es mayor a medida que la linfopenia CD4 se acenta con la progresin de la enfermedad (Figura 2). Considerando los mecanismos por los cuales la apoptosis por activacin (AICD, activation induced cell death) puede estar exacerbada en el SIDA, se encontr que sta era independiente del sistema Fas/FasL y que poda o no ser mediada por la activacin de laS caspasas12. Las caspasas son proteasas intracelulares que poseen un grupo funcional de cistena en el sitio activo y clivan a su substrato a nivel de un grupo aspartato. Esta familia de enzimas proteolticas es clave en la cascada de la apoptosis, ya sea en la apoptosis inducida por receptores (death receptors) como en la apoptosis dependiente de un estmulo letal mediada por una alteracin de las mitocondrias y por la liberacin de citocromo C. Una de estas enzimas, la ICE (interleukin 1-b converting enzyme-like protease) est involucrada en la AICD de los linfocitos T de los pacientes HIV+ que involucra al sistema TRAIL12, Pero en los linfocitos de pacientes HIV+, tambien la apoptosis inducida como respuesta a la activacin del sistema Fas/FasL est aumentada, con participacin de las caspasas. No toda la apoptosis inducida por AICD en los linfocitos de pacientes HIV+ es dependiente de ICE, y recientemente se propuso que la ligazn del co-receptor para el HIV CXCR4 y del receptor CD4 con protenas de la envoltura viral inducira una rpida apoptosis independiente de caspasas y Fas/FasL (CD95)15. Como algunas citoquinas producidas por los linfocitos T, especialmente T CD4 del tipo Th1 (IL-2), son protectoras de la apoptosis y su produccin est disminuida a consecuencia de la infeccin por el HIV, se sugiere que parte de la apoptosis en los linfocitos HIV+ se debe a su carencia. Sin embargo el agregado externo de IL-2 a los sistemas de ensayo, no es capaz de revertir la prdida de viabilidad en forma completa16. La IL-2 es capaz de rescatar in vitro a parte de los linfocitos que progresan

espontneamente a la apoptosis. Esto se debe a su efecto inhibidor de la modulacin negativa de la proteina Bcl-2 (producto del gen bcl-2 perteneciente a una familia de genes involucrados en la modulacin de la apoptosis), fundamentalmente a nivel de inhibicin o activacin de la va de activacin de las caspasas disparada como resultado de la liberacin del citocromo-C mitocondrial. Se ha descrito un descenso de Bcl-2 en los linfocitos de pacientes HIV+, el cual guarda una relacin inversa con el aumento de expresin de Fas en los linfocitos y FasL en los macrfagos de los pacientes infectados con HIV. Estos trastornos son ms acentuados a medida que progresa la enfermedad causada por el HIV. Por otra parte en los pacientes HIV+ se ha demostrado un aumento en la apoptosis linfocitaria espontnea que parece estar ligado a la activacin generalizada que sucede in vivo y que crece con la progresin de la enfermedad. Finalmente, el papel de las clulas de estirpe monocito/ macrofgica (M/M) es importante en el proceso de apoptosis. Los M/M reconocen tempranamente a las clulas que han iniciado el proceso apopttico, pues estas exponen en el exterior de la membrana plasmtica grupos de fosfatidil serina, que disparan la fagocitosis y procesamiento de las clulas apoptticas por los M/M. Los M/M se encargan de limpiar el medio ambiente de las clulas cuyo programa de muerte por apoptosis ha sido desencadenado. La acumulacin de clulas apotticas en un cultivo de clulas mononucleares depende, por lo tanto, de su generacin aumentada y tambin de la capacidad depurativa del sistema M/M. Por otra parte el aumento de expresin de FasL en la membrana de los M/M de pacientes HIV+, puede contribuir a la induccin de apoptosis mediada por FasL/Fas en linfocitos Fas+ de pacientes HIV+18. Un resumen de las distintas causas del aumento de apoptosis en los pacientes con infeccin por HIV se presenta en la Tabla 1. Recientemente desarrollamos un sistema de cultivo de clulas mononucleares humanas que permite la interaccin estrecha entre linfocitos, M/M y clulas dendrticas. Este se realiza en ausencia de estmulos exgenos y permite recuperar el HIV a partir de los propios leucocitos mononucleares de cada paciente, sin necesidad de recurrir al cultivo mixto, estmulo mitognico o agregado de citoquinas al medio. El sistema parece especialmente adecuado para el estudio de la replicacin del HIV en M/M y para el anlisis de la influencia de la apoptosis y la diferenciacin de los M/M en la replicacinviral. Los M/M se organizan en forma de agregados multicelulares con linfocitos de distinta clase, se diferencian y multiplican dando origen a clulas gigantes multinucleadas (CGM) y adquieren marcadores de activacin a lo largo del cultivo, manteniendo su viabilidad hasta ms de 25 das de cultivo. Constantemente los M/ M y CGM fagocitan y digieren las clulas muertas durante el cultivo, eliminando as los debris celulares y cuerpos apoptticos. Con este mtodo es posible demostrar replicacin viral luego de 15-25 das de cultivo, an en

clulas mononucleares cultivadas de pacientes tratados por perodos mayores a dos aos con terapia antirretroviral combinada exitosa (negativizacin de la carga viral con tcnicas de PCR ultrasensible, < 50 copias RNA HIV / ml). En general, los resultados de aislamiento son mejores en pacientes en estadios intermedios de la enfermedad cuyos niveles de apoptosis espontnea no son demasiado elevados. Los tiempos ptimos para el aislamiento viral son relativamente tardos (>14 das), lo que apoya el hecho de que las clulas M/M son las fundamentales proveedoras de HIV en este sistema. Al analizar los resultados de distintos investigadores, queda claro que la mayor parte de la evidencia experimental apunta a la exacerbacin de los mecanismos apoptticos como consecuencia de la infeccin por HIV. Es importante destacar que las causas del aumento de la apoptosis linfocitaria en el HIV son mltiples, y probablemente estn vinculadas de manera fundamental con la activacin generalizada del sistema inmune, la cual desemboca en su agotamiento. El esquema presentado en la Figura 3 resume esta propuesta. Finalmente, la introduccin del tratamiento antirretroviral altamente efectivo (HAART), adems de modificar la carga viral plasmtica, la sobrevida de los pacientes y su calidad de vida, corrige los valores aumentados de marcadores relacionados a la apoptosis linfocitaria y a la activacin generalizada del sistema inmune de manera que es posible suponer que la apoptosis es una buena medida indirecta del estado de activacin generalizada (y por ende del dao potencial al sistema inmune), y su evaluacin puede resultar til para monitorear la eficacia del tratamiento HAART. CONCLUSIONES: El papel de las clulas de estirpe monocito/ macrofgica (M/M) es importante en el proceso de apoptosis. Estos reconocen tempranamente a las clulas que han iniciado el proceso apopttico. Que las causas del aumento de la apoptosis linfocitaria en el HIV son mltiples, y probablemente estn vinculadas de manera fundamental con la activacin generalizada del sistema inmune, la cual desemboca en su agotamiento.

MANIFESTACIONES NEUROLGICAS EN EL PACIENTE CON SIDA

INTRODUCION: La entrada del virus de inmunodeficiencia humana en el organismo es reconocida por el sistema inmunolgico como un antgeno unindose mediante la glicoprotena (GP 120) al receptor cd4 de los linfocitos cd4 (los ms afectados), macrfagos y otras clulas del sistema inmune. Tambin a travs de su protena GP 4, se fusiona a otro receptor de la superficie celular. De esta forma, el virus introduce su material gentico dentro de la clula infectada y la reverso transcriptasa produce cido desoxirribonucleico (ADN) de cadenas dobles. Esta informacin queda guardada en el ncleo celular integrado al cromosoma, donde permanece en latencia como ADN viral hasta que diversos agentes estimulen su expresin y replicacin celular y hacen que se copie en cido rinonucleico (ARN) mensajeros y utilice de esta forma a la clula hospedera para producir y ensamblar las protenas virales y la convierta en una verdadera fbrica de nuevos virus que van a infectar a otras clulas, lo cual va agotando progresivamente el sistema inmune. Las partculas vricas infecciosas as producidas invaden otras clulas vecinas y eluden mecanismos de inmunidad.

DISCUSIN PATOGENIA. Aunque la mayor parte de los efectos neurotxicos directos del VIH ha sido atribuido previamente al producto del gen de la envoltura, la gp120, y la protena reguladora tat, estudios recientes han demostrado que la protena Vpr del virus del SIDA es altamente neurotxica, pues provocan una apoptosis neuronal y significativas y puede ser uno de los mecanismos moleculares de la encefalopata inducida por este virus. Durante la primo infeccin por el VIH, suele haber infeccin temprana del cerebro y las meninges, provocada por accin directa del virus y, en ocasiones, puede ser asintomtica. La antigenemia en el Lquido Cefalorraquideo (LCR) en diferentes estadios de la enfermedad es la expresin del acusado neurotropismo del virus.Los macrfagos (las microglias son las principales clulas inmunes del sistema nervioso que participan en la enfermedad cerebral inflamatoria) tienen una significativa funcin en la defensa del hospedero contra la invasin de los microorganismos. Los astrocitos se comportan como clulas inmunes efectoras en el sistema nervioso; sin embargo, ambos tipos de clulas pueden tener una doble funcin: 1. Ampliar los efectos de inflamacin los intermediarios del dao celular. 2. Efecto protector del Sistema Nervioso Central (SNC). Como resultado de la alteracin del sistema inmune, los macrfagos, microglias y astrocitos infectados por el virus producen neurotoxinas y neurotropinas, molculas txicas (citoquinas y oxido ntrico entre otros) que provocan una alteracin estructural y funcional de las neuronas. Esta neurotoxicidad se invoca en la patogenia de la demencia asociada al SIDA. El monocito macrfago es resistente al efecto citoptico del virus, acta como clulas reservorio y permite su replicacin constante y su diseminacin a los tejidos. Esta caracterstica de invasin temprana y multiplicacin viral en el sistema nervioso es tpica tambin en la infeccin por lentivirus. Tambin hay invasin de linfocitos y promielocitos, y se ha aislado el virus en ncleos basales, neuroglias y clulas del endotelio capilar. Se reportan elevados niveles del virus en el LCR como es expresin de la replicacin en el sistema nervioso. El factor de necrosis tisular estimula la neurodegeneracin mediante la inhibicin en el SNC del factor 1 de crecimiento ligado a la insulina (IGF-I) lo que provoca muerte neuronal.

La posible resistencia natural a la infeccin por el VIH se explica por la presencia de alelos Aw28 Bw70s y de histocompatibilidad (MHC-I) relacionados con la disminucin el riesgo de transmisin. Sin embargo, el alelo AW19 se vincula con el incremento de las posibilidades de contaminacin. MANIFESTACIONES NEUROLGICAS EN EL PACIENTE CON SIDA. Alrededor del 30-60 por ciento de los pacientes infectados por el virus presenta a lo largo de su evolucin un trastorno neurolgico, ya sea por accin directa del virus sobre el encfalo, por infecciones oportunistas, tumores, trastornos autoinmunes, encefalopatas metablicas o medicamentos y alteraciones vasculares de causa incierta. Entre las enfermedades ms comunes se destacan el complejo demencia-sida, las meningitis aspticas, la mielopata vacuolar, etc. Los trastornos psiquitricos y psicolgicos pueden depender de la demencia, o ser aislados, incluso en individuos sin otros sntomas. Durante la etapa terminal ocurren un sndrome definido como complejo demencia-sida, su incidencia aumenta a medida que disminuyen los linfocitos cd4. Inicialmente el paciente refiere prdida de la memoria y el inters por su entorno y lentitud del pensamiento, junto con signos de afectacin motora, con imposibilidad para la marcha o incoordinacin para realizar movimientos delicados con las manos. Al progresar la enfermedad el paciente desarrolla un cuadro clnico claro de demencia subcortical y en algunos casos aparecen signos de mielopata asociada al complejo demencia-sida. El LCR muestra cambios no especficos y en la Resonancia Magntica se aprecian reas de desmielinizacin difusas o locales en los hemisferios cerebrales y cambios en los ganglios basales. Otros pacientes al inicio presentan alteraciones psiquitricas en forma de psicosis o agitacin psicomotriz, lo que pueden dificultar el diagnstico inicial enormemente. La leuco encefalopata multifocal progresiva ha aumentado la frecuencia de su aparicin, es una enfermedad desmielinizante, rpidamente relacionada con el poliomavirus virus humano replicado en los oligodendrocitos. La aparicin de enfermedades oportunistas y neoplasias estn condicionadas por la inmunodepresin. La toxoplasmosis cerebral es una infeccin causada por el toxoplasma gondi, y es la causa ms frecuente de infeccin local y de lesiones ocupantes intracerebrales en pacientes con SIDA. La tuberculosis, meningitis por criptococosis y en menor proporcin citomegalovirus, mico bacterias atpicas, candidiasis, sfilis, aspergilosis, varicela zoster, herpes simple y mucormicosis.

En los individuos afectados por el VIH existe un terreno propicio para el desarrollo de tumores malignos. El Sarcoma de Kaposi, el Linfoma no Hodgkiniano de clulas B, el Linfoma Cerebral Primario del SNC, y el Carcinoma Cervical Maligno, son considerados como marcadores del SIDA. Despus de la toxoplasmosis es el Linfoma cerebral primario la segunda afeccin que se presenta con los efectos de una lesin en masa, y es causa del 20% al 30% de todas las lesiones focales del SNC. En etapas primarias se produce una meningitis linfocitaria asptica de curso agudo. En etapas avanzadas suele haber afectacin aguda o crnica. A menudo cursa asintomtica y constituyen un hallazgo en el LCR que obligan a descartar otras etiologas. Entre las meningitis oportunistas se encuentran la tuberculosa y la criptococosica. Suelen presentarse cuadros de cefalea y fiebre con alteracin del estado mental o sin ella, puede haber signos focales por vasculitis o granulomas. El LCR presenta una pleocitosis linfocitaria variable, ocasionalmente polinuclear en la tuberculosis con aumento de protenas y glucosa baja. En algunos casos puede haber LCR acelular o con protenas normales e inclusive normales. El 50% de los casos de meningitis tuberculosa presenta infiltrado pulmonar. La determinacin de adenosin desaminasa en el LCR es til para el diagnstico precoz de la meningitis tuberculosa (sensibilidad de 60 a 100%). La tincin de tinta china demuestra el hongo en el 75% de las meningitis criptococsica y el antgeno criptococosico es positivo en el LCR entre el 90 y 100% y en el suero de 75 a 99%. La protena C reactiva (PCR) en LCR es til para el diagnstico precoz de la meningitis. En cuanto a las mielopatia en el SIDA, stas pueden ser segmentarias (agudas o subagudas), o difusas (progresiva, subagudo o crnica). La mielopata vacuolar es la ms frecuente. Las alteraciones se localizan en regin dorsal con una mayor afectacin de los cordones posteriores y laterales.El cuadro clnico est dado por paraplejia espstica simtrica lentamente progresiva, ataxia de la marcha sin signos piramidales, disminucin de la sensibilidad propioceptiva y vibratoria en las extremidades inferiores. La prueba de Romberg es anormal. Hay afectacin esfnteriana en fases avanzadas y el 60% presenta incontinencia asociada. El diagnstico es eminentemente clnico. Las polirradiculitis lumbosacras o sndrome de la cola de caballo es un cuadro clnico que puede tener diversas etiologas (virales, bacterianas, tumorales). La causa ms frecuente es el Citomegalovirus (CMV), aunque siempre debemos buscar tuberculosis. Se presenta prdida progresiva de la fuerza muscular en miembros inferiores como un curso agudo o sub agudo. El LCR presenta pleocitosis variable, frecuentemente polinuclear, protenas elevadas y glucosa normal, la evolucin es mortal en casi la totalidad en los casos no tratados.

La neuropata distal simtrica es la ms frecuente en pacientes con SIDA. Es una neuropata axonal de predominio sensitiva y se caracteriza por parestesias distales dolorosas y simtricas sobre todo en miembros inferiores y al examen fsico apreciamos: hipostesia en guante y calcetn, dficit motor, hiporreflexia aquilea. Las miopatas ms frecuente son la asociada al VIH y la provocada por Azatriopina (azt).En algunos casos el sndrome de caquexia asociada puede corresponder a una miopata que mejora con el uso de esteroides, la prdida de la fuerza muscular es progresiva y la afectacin es proximal sobre todo en miembros inferiores. Evoluciona a lo largo de los meses. La miopata por azatriopina ocurre en pacientes tratados por tiempo prolongado (mayor de seis meses. Presentan prdida de peso, debilidad muscular proximal, atrofia muscular proximal severa con aumento de la creatinquinasa srica y potenciales miopticos. Debe ser producido por una alteracin mitocondrial inducida por el frmaco y desaparecen tras la suspensin del medicamento.

CONCLUCIONES: Esta neurotoxicidad se invoca en la patogenia de la demencia asociada al SIDA. En los individuos afectados por el VIH existe un terreno propicio para el desarrollo de tumores malignos.

Las partculas vricas infecciosas as producidas invaden otras clulas vecinas y eluden mecanismos de inmunidad. Las miopatas ms frecuente son la asociada al VIH y la provocada por Azatriopina.

PRIMERCASO CLINICO INTRODUCCION: La infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) conduce a una cadena de sucesos en el sistema inmunitario del husped que resulta en una inmunosupresin Con el desarrollo del sndrome de inmunodeficiencia adquirida o SIDA. Aunque el mecanismo exacto de muerte celular por el virus no ha sido completamente resuelto, existen varias hiptesis citopticas. El fenmeno princeps en la infeccin HIV es tanto la disminucin como la disfuncin de los linfocitos TCD4+. Los linfocitos y las clulas del sistema monocito/macrfago representan la principal diana del virus HIV. Estas clulas sirven de reservorio para la persistencia del virus y su transmisin. Tambin se incluyen las clulas dendrticas, ubicadas en sangre perifrica, en los centros germinales de los rganos no linfoides y en las regiones interfoliculares T-dependientes, as como en rganos no linfoides como la piel y membranas mucosas. Son clulas procesadoras de antgenos y activadoras de las clulas T. Conjuntamente con las mononucleares de la sangre las clulas dendrticas juegan un papel crucial en la transmisin del virus HIV, facilitando la infeccin de las clulas T-helper CD4+. La exposicin del virus HIV a los tejidos linfticos va clulas mononucleares sanguneas y clulas dendrticas lleva a cambios moleculares que implican una hipertrofia de los tejidos linfoides infectados en los estadios latentes y precoces de la enfermedad, incluyendo los tejidos linfoideos extranodales como las amgdalas y adenoides. La infeccin por HIV conlleva un abanico de alteraciones morfolgicas que pueden representar la manifestacin inicial de la infeccin en pacientes asintomticos.

CASO 1 Paciente varn de 38 aos remitido desde su ambulatorio en diciembre de 1996 para DTT (drenaje transtimpnico) por otitis serosa OD. Sin antecedentes personal es de inters, de profesin escengrafo, no refera hbitos txicos. Explicaba una clnica de IRN (Insuficiencia respiratoria nasal) bilateral de un ao de evolucin con taponamiento y acufeno fijo OD. A la exploracin observamos un tmpano OD mate con siegle negativo e hipertrofia adenoidea. La ATL (audiometra) mostr hipoacusia mixta OD, con impedanciometra plana OD. Los PEATC (potenciales auditivos) confirmaron la ATL. Se instaur tratamiento antihistamnico sistmico y vasoconstrictores locales sin mejora. Se intervino de adenoidectoma ms drenaje transtimpnico derecho. CASO 2 Paciente mujer de 27 aos remitida desde su ambulatorio en mayo de 1998 por disfagia e IRN por hipertrofia adenoamigdalar para adenoamigdalectoma. De profesin camarera, no refera antecedentes de inters ni hbitos txicos. Aquejaba una IRN y sensacin de ocupacin orofarngea de ao y medio de evolucin. A la exploracin se observ una hipertrofia amigdalar. La endoscopia de cavum revel un paquete adenoideo florido. Se intervino de adenoamigdalectoma.En los dos casos estudiados se confirma la presencia de cambios histolgicos, compatibles con infeccin por HIV, por lo que aunque no exista riesgo conocido para la infeccin, ni tampoco que estuvieran infectados por HIV o que padecieran SIDA, se les remiti a la Unidad de Enfermedades Infecciosas de nuestro hospital. Los resultados serolgicos para ambos pacientes fueron positivos. El material se estudi en parafina con tcnicas habituales de HE. Se realizaron tcnicas de PAS, plata metenamina, Ziehl Neelsen, citomegalovirus y del Epstein Barr para descartar microorganismos. Las tcnicas de inmunohistoqumica se realizaron en los dos casos siguiendo el mtodo de biotina-estreptavirina. Los anticuerpos que se utilizaron fueron citomegalovirus (monoclonal de ratn, 1 :25 DAKO), Epstein Barr virus LMp1 (monoclonal de ratn, 1:25, DAKO), CD20 (monoclonal de ratn, 1:200, DAKO), CD3 (policlonal de conejo, 1:500, DAKO), CD35 (monoclonal de ratn, 1:150, DAKO), CD68 (Kp1) (monoclonal de ratn, 1:100, DAKO), oncoprotena bd2 (monoclonal de ratn, 1:40, DAKO). Se realiz contratincin con hematoxilina de Mayer y tambin se emplearon controles positivos y negativos.

RESULTADOS: ESTUDIO MICROSCPICO Los dos pacientes presentaron hiperplasia de folculos y foliculolisis con imgenes irregulares. Las imgenes de los linfocitos pequeos del interior de los folculos constituan un aspecto moteado. En cuanto a la clula del centro se podan observar linfocitos pequeos, activados macrfagos y clulas blsticas tipo centrocito grande y centroblasto. La zona correspondiente al manto se hallaba reducida, con desaparicin a veces. Tambin existan folculos en fase de involucin (linfocitos pequeos en los folculos y desaparicin de macrfagos). La zonaperifolicular mostr hiperplasia de vnulas del endotelio alto y aumento de inmunoblastos y clulas plasmticas con alguna clula gigante multinucleada (CGM) cuyos ncleos se distribuan en la periferia de las clulas o formando sincitio central. Las CGM se distribuan a lo largo del tejido linfoide y tambin en relacin al epitelio escamoso de superficie, y ms frecuentemente en el epitelio escamoso que en el cilndrico respiratorio. Estos cambios morfolgicos corresponden a las fases incipientes de la infeccin. Las tcnicas de PAS, plata metenamina y Ziehl para microorganismos fueron negativas.

ESTUDIO INMUNOHISTOQUMICO La reactividad para clulas B con CD20 se observ a nivel de los folculos, manto, y menos en las porcionoes parafoliculares. Las clulas T de patrn arquitectural normal se distribuan en folculos (menos en centro) y ms en las zonas interfoliculares e intraepiteliales, tanto del epitelio superficial escamoso y cilndrico como en el epitelio crptico. Con CD35 para clulas dendrticas se observ positividad en los centros de los folculos linfoides. La protena S100 se observ en las clulas del epitelio escamoso, submucosa y centros germinales en las clulas gigantes y en las dendrticas del folculo linfoide. Con CD68 (KP1) la positividad fue demostrativa en las CGM, en los

macrfagos de los centros y en clulas del epitelio superficial y de las criptas. Las clulas gigantes y mononucleadas no mostraron reactividad con marcadores para clulas T y B. La inmunorreactividad observada con LPM1 del virus Epstein Barr corresponda a clulas grandes de aspecto blstico y en menor nmero alguna clula linfoide pequea. Con tcnica para citomegalovirus no se obtuvo reactividad manifiesta.

DISCUSIN: Las manifestaciones del SIDA en la esfera ORL ya se han descrito en la literatura. El virus HIV infecta las clulas de la sangre perifrica, linfocitos, monocitos/macrfagos y clulas dendrticas. Un primer lugar de trnsito de las clulas infectadas son los tejidos linfoides llevando a unos cambios morfolgicos irreversibles en los ganglios y tejidos linfticos. En los centros germinales de los ganglios se observan a MO desde una hiperplasia folicular en fases iniciales de la infeccin, a una involucin folicular, hasta finalmente un borramiento de la arquitectura nodal con inmunoblastos y clulas plasmticas. Los tejidos linfoides extranodales (anillo de Waldeyer y timo) presentan cambios iguales a los ganglios. Junto a los cambios en los centros germinales y regiones interfoliculares existe la presencia de clulas gigantes multinucleadas CGM, hecho diagnstico clave. Su hallazgo se constata en los estadios precoces de la infeccin pero no en los avanzados. Esto se explica ya que a medida que la enfermedad evoluciona existe una incapacidad del sistema inmune frente a la infeccin. Si las CGM se suman a otros hallazgos histolgicos el diagnstico de infeccin HIV es altamente sospechoso. Sin embargo se requiere una confirmacin por inmunohistoqumica, hibridizacin in situ o serologa.

En los estadios tempranos de la enfermedad, la hiperplasia folicular del tejido linfoide lleva a un agrandamiento de los tejidos adenoamigdalares. Con la progresin de la enfermedad, las clulas dendrticas de los centros germinales CDF ganglionares se hacen reservorio del HIV. Con la progresiva inmunosupresin los centros germinales desaparecen produciendo una fuga del HIV, con una incrementada viremia en estadios avanzados de la enfermedad. Adems de las CDF existe otro pool de virus en las clulas dendrticas de la mucosa, de clulas linfoides y de CGM. Ello explicara la desviacin a clula T que experimentan las CGM asociadas con HIV y su capacidad de reservorio y diseminacin. Sin embargo la infeccin de las amgdalas y adenoides puede estar mediada tanto por mecanismos CD4-dependientes como no1. Las CGM son reactivas con el CD68 y con la protena S-100. Los macrfagos no y las clulas dendrticas s. Por tanto, la histognesis de las CGM incluye las clulas dendrticas pero no una derivacin macrofgica. Las CGM de adenoides infectado reaccionan con protena S-100 y con marcador p55 de las clulas dendrticas. En presencia de HIV-1 las CGM representan la interaccin de las clulas dendrticas y linfocitos T7. El HIV puede ser llevado a las amgdalas y adenoides a travs de la sangre por linfocitos T perifricos, monocitos/macrfagos y clulas dendrticas. Una ruta alternativa es la infeccin transmucosa. De este modo, las clulas dendrticas de las mucosas oral, anal, vaginal y del tracto aerodigestivo superior pueden ser directamente infectadas por el HIV va transmisin sexual8. La clnica de estos pacientes nos lleva a sospechar la va de transmisin transmucosa. Los pacientes en fases tempranas tenan la enfermedad limitada a las amgdalas y adenoides pero no tenan adenopatas generalizadas. Se sugieren dos rutas de infeccin incluyentes entre s. Una sera la diseminacin hemtica a travs de clulas sanguneas perifricas infectadas con descarga a los tejidos linfticos del organismo. La segunda sera la infeccin directa de la mucosa aerodigestiva superior3. As el tejido adenoamigdalar puede funcionar como sitio inductor y efector. El HIV (antgeno) es presentado a la red de clulas dendrticas foliculares de las amgdalas y adenoides a travs de las clulas sanguneas circulantes infectadas. Alternativa o simultneamente, la presentacin directa del HIV a las mucosas lleva a una respuesta inmune local. Nosotros presentamos 2 pacientes con hipertrofia amigdalar y adenoidea no pertenecientes a grupos de riesgo. Basndonos en los cambios morfolgicos se sospech la infeccin por HIV. El examen serolgico confirm la presencia de infeccin HIV. Por lo que siempre, ante unos cambios histolgicos sugestivos de HIV, aunque el paciente no pertenezca a grupos de riesgo o no padezca SIDA, debe completarse y confirmarse el diagnstico con estudios serolgicos.

CONCLUSIONES:

El virus HIV infecta las clulas de la sangre perifrica, linfocitos, monocitos/macrfagos y clulas dendrticas.

Cuan la enfermedad evoluciona existe una incapacidad del sistema inmune frente a la infeccin.

SEGUNDO CASO CLINICO INTRODUCCION Los virus estn asociados desde hace mucho tiempo a desrdenes hematolgicos. Reciente-mente los virus de los linfocitos "T" humanos (HTLV o Human T-lymphocyte virus) han sido asociados a varias afecciones hematolgicas; as, el virus HTLV-1 a la leucemia linfoclitico crnica, el virus HTLV-2 a la leucemia a clulas peludas o tricoleucemia y el HTLV-3 (actualmente llamado HIV-1) al SIDA (1-4). La molcula CD4 es el principal receptor para el virus HIV-1, por lo tanto las clulas que la albergan, incluidos los linfocitos "T", los monocitos, los macrfagos tisulares, las clulas dendrticas y los megacariocitos, son aquellas prevalentemente infectadas por el virus. La clula progenitora CD34+ tiene un pequeo nmero de molculas de superficie CD4, pero probablemente la infeccin viral no tiene significado clnico. Si bien no se ha probado an de modo concluyente, se sabe que el virus induce apoptosis, destruyendo as la poblacin de los linfocitos CD4+. Adems la interaccin del virus con la superficie celular de las clulas CD34+ puede inducir apoptosis y por lo tanto contribuye a la reduccin del nmero de precursores celulares disponibles. Las anomalas hematolgicas presentes reflejan no slo el efecto del virus sino tambin anormalidades de la modulacin de la hemopoyesis. Se ha descrito anomalas de los modulares intracelulares, como disminucin de la eritropoyetina y del factor estimulante de las colonias de los granulocitos-macrfagos y un aumento de la interleucina. La infeccin del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) puede inducir anemia, neutropenia, trombocito-penia o pancitopenia. Es importante tener presente que una anormalidad hematolgica de un paciente con SIDA puede ser multifactorial y no slo estar presente en relacin a la infeccin. La anemia en los pacientes con SIDA se constituye en la alteracin hematolgica ms frecuente, llegando a tener una prevalencia que vara entre el 3,2% en los pacientes asintomticos hasta 21% en sujetos con un recuento de las CD4 inferior a 249. La literatura anglosajona, en el caso de anemia, describe como la ms frecuente a aquella ligada a enfermedad crnica en las personas con SIDA. Tambin se describe cuadros relacionados a anemia carencial (por deficiencia de hierro, folato y vitamina B12) y a anemia hemoltica del tipo inmune. En nuestro pas, dadas las condiciones socioeconmicas en que vive la mayora de la poblacin, cobran una gran importancia las anemias carenciales en los pacientes con SIDA, pues una vez diagnosticadas y con un aporte del suplemento necesario, se mejorara la calidad de vida de estos pacientes. Es importante estudiar el sndrome anmico en los enfermos con SIDA, pues en el Per, como en la mayora de los pases en vas de desarrollo, la enfermedad sigue aumentando.

MATERIAL Y MTODOS El trabajo de investigacin se realiz en pacientes infectados por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) en estadio sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) que acudieron para atencin a los hospitales de Lima metropolitana y el Callao, durante el periodo comprendido entre enero y diciembre 2000. El tipo de estudio fue descriptivo, pros-pectivo, de corte transversal. La poblacin estuvo conformada por 100 pacientes con infeccin VIH en estadio SIDA que cumplieron con los criterios de seleccin establecidos. Los criterios de inclusin para el Diagnstico de SIDA fueron: Prueba confirmatoria para HIV positiva: Wester Blot, recuento de CD4 menor de 200 cel/mL, enfermedad indicatoria de SIDA. Para el diagnstico de anemia, niveles de hemoglobina en relacin a anemia, segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), es decir, hemoglobina (Hb) menor de 14 g/dL en varones adultos, Hb menor de 12 g/dL en mujeres adultas, Hb menor de 11 g/dL en gestantes y Hb menor de 12 g/dL en nios menores 6 aos. Los criterios de exclusin fueron: Prdidas sanguneas evidentes en los 3 meses previos al estudio, haber recibido transfusiones sanguneas o tratamiento con suplementos de hierro, cido flico y vitamina B12 seis meses previos al estudio. Se determin el hemograma procesado con auto analizador Cell Dyn 1,700 de laboratorios Abbott, aspirado de mdula osa en caso de confirmar anemia, dosaje de hierro srico, saturacin de transferrina y ferritina srica, dosaje de folato srico y dosaje de vitamina B12. Las muestras fueron procesadas en los diferentes ambientes del departamento de Patologa Clnica del Hospital Nacional Dos de Mayo. Segn los resultados de la hemoglobina la anemia fue clasificada en leve (varones adultos 10 a 13,9 g/dL, mujeres adultas 10 a 11,9 g/dL, gestantes 10 a 10,9 g/dL, nios menores de 6 aos 10 a 11,9 g/dL), moderada (8 a 9,9 g/dL) y severa (menor de 8 g/dL). Se realiz grficos porcentuales circulares para expresar el porcentaje del grado de anemia encontrados en el estudio; as como para esquematizar la frecuencia de cada tipo de anemia. RESULTADOS Se estudi 100 pacientes en estadio SIDA. De ellos, 65 fueron varones y 35 mujeres. La edad de los sujetos testados fluctu entre los 18 y 60 aos. No se tuvo gestantes y nios dentro del estudio. De los 100 pacientes, 60 presentaron anemia severa (60%), 30 anemia moderada (30%) y 10 anemia leve (10%)

La tipificacin del cuadro anmico fue: anemia carencial en 70 pacientes (70%) y anemia por enfermedad crnica para 30 de ellos (30%). De las 70 personas con anemia carencial, 25 tuvieron anemia ferropnica (Figura 2 y Figura 3), 30 presentaron anemia carencial mixta (anemia ferropnica y megaloblstica) y 15 cursaron con anemia megaloblstica ( Figura 4, Figura 5 y Figura 6). De los 45 pacientes con componente megaloblstico, 30 tuvieron deficiencia de folatos y 15 de ellos carencia de vitamina B12. De los 15 pacientes con anemia megaloblstica pura, 4 tuvieron tanto deficiencia de folato como de vitamina B12.Los 30 pacientes con anemia por enfermedad crnica tuvieron hierro srico bajo y ferritina alta. En este trabajo no se reporta casos de aplasia medular y de anemia hemoltica de tipo inmune.

DISCUSIN

El virus del SIDA afecta las clulas que contienen la molcula CD4, la que se encuentra en las clulas sanguneas y hematopoyticas; por lo tanto, al interactuar con algunas de ellas produce apoptosis, lo que sumado a las anormalidades en la regulacin de la hematopoyesis puede no ocasionar desde anemia hasta pancitopenia. La literatura internacional describe como anemia ms frecuente la conocida como anemia por enfermedad crnica, la que se caracteriza por una mala utilizacin del hierro (hierro srico disminuido y ferritina srica alta). En este estudio, los hallazgos evidencian que la anemia que predomina en la poblacin estudiada es la llamada carencial, en 70%. Una explicacin para ello sera que la mayora de los pacientes con SIDA pertenece a un nivel socioeconmico bajo, lo que influye en su estado nutricional y en las condiciones de salubridad en que viven. Otro factor seria que en el Per la mayora de pacientes con infeccin VIH, y ms aun en estadio SIDA, no recibe tratamiento antirretroviral, hecho que los pone en desventaja en comparacin con aquellos que s lo reciben en los pases desarrollados. Todos estos factores estaran a favor de una multicausalidad en la gnesis de la anemia. El protocolo del programa de atencin integral del paciente con infeccin VIH/SIDA no contempla dentro de su manual las manifestaciones hematolgicas de estos pacientes. La literatura internacional describe que la anemia es la manifestacin hematolgica ms frecuente; por lo tanto, este trabajo pretende dar luces en relacin a la etiologa de la anemia en los pacientes con SIDA, haciendo nfasis en que el componente carencial, por las caractersticas socioeconmicas de la poblacin, es un factor importante en su gnesis. El grado de anemia predominante fue el severo, con un 60% del total. Este aspecto podra dificultar el tratamiento de esta patologa, en el sentido que muchas veces los pacientes requieren de hospitalizacin para recibir transfusin de paquetes de glbulos rojos y luego dar el suplemento vitamnico carente. El componente ferropnico se encuentra presente en 25% del total de pacientes estudiados. Las probables causas pueden ser el

estrato socioeconmico deprimido al que pertenece la mayora de los pacientes en estudio; por lo tanto, el acceso a los alimentos de origen animal as como a los servicios bsicos y de salud es limitado. El componente megaloblstico se presenta en 15 de ellos, siendo las posibles causas similares a lo mencionado para la carencia de hierro. La carencia de folatos se evidencia en 10 de los sujetos con anemia megaloblstica, pudiendo ser ocasionada por la frecuente presencia de diarrea crnica y el uso profilctico del trimetropin/sulfametoxazol (quimioterpico que bloquea la accin de la enzima tetrahidrofolato reductasa), impidiendo la absorcin de esta vitamina. La deficiencia de vitamina B12 se present en 5 pacientes, pudiendo ser las causas de su origen tanto las diarreas crnicas como el poco acceso de alimento de origen animal. Podramos sugerir las siguientes recomendaciones:

1) Tipificar el sndrome anmico en todos los pacientes infectados con VIH y sobre todo aquellos en estadio SIDA, para determinar un componente carencial. 2) Incentivar a travs de charlas de educacin sobre la importancia del rgimen diettico, sobre todo en aquellos pacientes que pertenecen a los estratos socioeconmicos deprimidos. 3) Promover el uso de frmacos antirretrovirales en aquellos pacientes con infeccin VIH en el estadio SIDA, con el fin de disminuir su morbimortalidad. 4) Administrar suplementos multivitamnicos o de hierro en los casos de anemia carencial en los pacientes con infeccin VIH.

AGRADECIMIENTOS

Estudio realizado con el apoyo del Instituto de Investigaciones ClnicasUNMSM y Laboratorio Clnico Blufstein-Lima.

CONCLUSIONES:

Las distintas enfermedades que atacan a un cuerpo que esta bajo en defensas se da por motivos que el sida ataca todas nuestras defensas dejandos sin ninguna oportunidad de defendernos.

El virus del SIDA afecta las clulas que contienen la molcula CD4, la que se encuentra en las clulas sanguneas y hematopoyticas; por lo tanto, al interactuar con algunas de ellas produce apoptosis, lo que sumado a las anormalidades en la regulacin de la hematopoyesis puede no ocasionar desde anemia hasta pancitopenia.

Realizar trabajos de investigacin con poblaciones ms amplias con fin de esclarecer la etiologa del sndrome anmico de los pacientes peruanos en el estadio SIDA; as como describir las manifestaciones hematolgicas en esta poblacin, ya que el protocolo del Programa de atencin integral al paciente infectado con VIH/ SIDA an no las contempla.

HISTOPLASMOSIS DISEMINADA PROGRESIVA EN PACIENTES CON SIDA INTRODUCCIN Durante los primeros aos de la epidemia de SIDA no se mencionaba a la histoplasmosis entre las infecciones oportunistas frecuentes en estos pacientes. Como es conocido, en sus inicios, los casos de SIDA se concentraban en los grandes ncleos urbanos de las costas este y oeste de los Estados Unidos (Nueva York y San Francisco, respectivamente), mientras que la zona de ms alta endemicidad de la histoplasmosis, localizada en el centro del territorio, permaneca al margen de la epidemia viral; sin embargo, a medida que la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se fue expandiendo hacia el centro del pas comenzaron a reportarse en proporciones importantes los casos de histoplasmosis diseminada progresiva (HDP) entre los pacientes con SIDA. La incidencia de histoplasmosis entre los pacientes VIH positivos vara de una regin a otra en dependencia de la endemicidad de cada regin. As, por ejemplo, en Indianapolis se reporta que hasta el 30 % de los infectados por el VIH padecen esta micosis, mientras que en Dallas, Texas, slo se reporta entre 4 y 5 %; segn datos informados por Prez y otros, la histoplasmosis diseminada se presenta en el 4,2 % de los pacientes cubanos con SIDA. En Cuba, esta micosis es conocida desde 1951. La mayora de los casos clnicos se han presentado en su forma pulmonar aguda. Sin embargo, desde la aparicin de los primeros reportes en pacientes con SIDA, se pudo comprobar la elevada frecuencia con que aparecan las formas diseminadas de la enfermedad. En el presente trabajo se muestran los resultados de un estudio descriptivo-retrospectivo realizado entre casos de SIDA con diagnstico de histoplasmosis diseminada confirmada por necropsia hasta 1994, en Cuba. MTODOS Se revisaron las historias clnicas y datos de laboratorio de 12 pacientes con SIDA que tuvieron, adems, el diagnstico de histoplasmosis confirmado por necropsias. Se recogieron en encuestas los sntomas y signos ms frecuentes, los resultados de exmenes radiogrficos y de ultrasonido, as como los resultados del laboratorio clnico. Los estudios micolgicos realizados incluyeron cultivos a partir de diferentes muestras clnicas (esputos, hemocultivos y biopsias de lesiones cutneas) exmenes

directos y pruebas serolgicas (inmunodifusin doble y ELISA). RESULTADOS

para

la

deteccin

de

anticuerpos

De los 12 pacientes con diagnstico histopatolgico de histoplasmosis diseminada progresiva, 9 eran del sexo masculino (75 %); 10 de ellos pertenecan a la raza blanca (83,3 %) y 2 a la negra. El rango de edades del grupo estuvo entre 18 y 44 aos (promedio: 31 a). En la figura aparecen los signos y sntomas ms frecuentes encontrados en estos pacientes. La fiebre y la hepatomegalia se encontraron en el 100 y 92 %, respectivamente. Fueron comunes tambin la astenia, la prdida de peso, la anorexia y las adenopatas cervicales y axilares.

FIGURA. Sntomas y signos ms frecuentes en el grupo estudiado. En piel y mucosas se presentaron lesiones vesico-pustulosas de coloracin violcea, no pruriginosas, que en ocasiones llegaban a ulcerarse y podan cubrir todo el cuerpo (58,3 %). La esplenomegalia y los sntomas respiratorios (disnea, tos) se presentaron en el 50 % de los casos. Cuatro pacientes presentaron diarreas durante su evolucin.

En los exmenes complementarios se encontr anemia en el 92 % de los pacientes (hemoglobina < 10 g/L); en 4 de ellos (33 %) el conteo de leucocitos estuvo por debajo de 5 000/mL y en 2 (17 %) se encontr trombocitopenia (plaquetas < 150 000). La eritrosedimentacin estuvo acelerada en el 67 %. El ultrasonido abdominal permiti confirmar alteraciones importantes en hgado (58 %) y bazo (42 %), que son de gran inters en el diagnstico de esta micosis. Cuatro de los 7 pacientes con hepatomegalia (33 %) presentaron tambin esplenomegalia. En el 50 % de los exmenes radiogrficos de trax se observaron infiltrados difusos en ambos campos pulmonares. En 6 pacientes, el conteo de CD4 estuvo disminuido de manera importante (<22 %) con inversin del ndice T4/T8. En los otros 6 pacientes estos datos no se tomaron en consideracin ya que su determinacin no coincidi con el momento de las manifestacionesclnicas de la histoplasmosis. El aislamiento de Histoplasma capsulatum fue posible a partir de las muestras de biopsias de piel de 3 pacientes, en 2 de los cuales tambin el hemocultivo fue positivo. En ninguna de las muestras de esputo se obtuvo crecimiento del agente causal. Los 2 nicos cultivos de mdula sea fueron negativos. Las tcnicas serolgicas para la deteccin de anticuerpos (inmunodifusin doble y ELISA) mostraron una sensibilidad muy baja al detectar solamente el 25 % de los casos. Todos los pacientes recibieron anfotericina B durante la fase de induccin del tratamiento. En la fase de mantenimiento, a 2 se les administr itraconazol y al resto ketoconazol. La complicacin ms frecuente del tratamiento con anfotericina B fue la flebitis. DISCUSIN Desde los primeros momentos de la aparicin del SIDA, la candidiasis y la criptococosis se destacaron como importantes infecciones oportunistas. No ocurri lo mismo con ninguna de las 4 grandes micosis endmicas. Todava hoy continan siendo raras en estos pacientes la blastomicosis y la paracoccidioidomicosis. Sin embargo, los pacientes infectados con Histoplasma capsulatum y Coccidioidesimmitis son cada vez ms numerosos, lo que ha dado lugar a que las micosis causadas por estos 2 patgenos hayan sido consideradas desde 1987 entre las infecciones oportunistas que

definen un caso de SIDA segn el Centro de Control de Enfermedades (CDC), Atlanta. Ya en la era pre-SIDA, Goodwin haba caracterizado la histoplasmosis diseminada progresiva (HDP).Desde entonces se haba sealado la relacin directa entre la severidad de los sntomas y la cantidad de levaduras en el interior de los macrfagos hsticos. La forma aguda severa se haba descrito con un mal pronstico, sobre todo en nios. Se conoca su asociacin con los diferentes estados de inmunodeficiencia en los cuales adoptaba una forma grave similar a la infantil. No es sorprendente que la infeccin por HIV, con su destruccin profunda de los mecanismos de inmunidad celular, sea un factor predisponente para el desarrollo de la HDP. En individuos infectados por el VIH, la HDP puede presentarse como resultado de una infeccin primaria o de una reactivacin de una infeccin anterior. Evidencias de la primera forma (infeccin primaria) se obtuvieron a partir de estudios realizados en Indianapolis donde tuvo lugar un drstico incremento de HDP entre los infectados por el VIH. Los estudios serolgicos y las radiografas de trax revelaron la infeccin primaria. Por otra parte, en reas de los EE.UU. donde la histoplasmosis no es endmica o es rara, la reactivacin a partir de una enfermedad previa se cree que sea la causa de la gran mayora de los casos de HDP en seropositivos al VIH. Estas evidencias se han encontrado en la descripcin de casos en la ciudad de Nueva York entre inmigrantes caribeos y suramericanos que han residido durante muchos aos en esa urbe; la ausencia de sntomas pulmonares pudiera apoyar la propuesta de reactivacin endgena en estos pacientes. La forma de presentacin de la HDP en estos pacientes no es especfica y es semejante a muchas otras infecciones oportunistas que se presentan como complicacin de la infeccin por el VIH talescomo tuberculosis, otras micobacteriosis y neumona por Pneumocystic carinii, entre otras. Al comparar algunos de estos hallazgos con lo reportado en la literatura mdica encontramos que, en nuestros casos, las manifestaciones cutneas, por su elevada frecuencia de aparicin, han permitido, en no pocas ocasiones, orientar el diagnstico de la HDP. La frecuencia de los sntomas respiratorios encontrados coincide con lo reportado por Johnson y otros; sin embargo, en otras series, Sarosi y Johnson sealan que menos del 10 % de los pacientes haba mostrado lesiones focales que incluan derrames pleurales y que la tercera parte de los casos no present alteraciones en las radiografas de trax.

Presentaciones ms raras pueden incluir meningitis, abscesos cerebrales y hemorragias gastrointestinales. Estas no se han encontrado hasta el presente en los pacientes cubanos. Para el diagnstico de laboratorio de la HDP, uno de los mtodos ms sencillos es la observacin de las clulas levaduriformes en coloraciones preparadas en extensiones de sangre perifrica. Estas se observan como estructuras pequeas, redondeadas, de 2 a 4 m en el interior de leucocitos polimorfonucleares o monocitos. La observacin microscpica de las biopsias de las lesiones de piel puede ser igualmente de utilidad. Sin embargo, se considera que la sensibilidad de estas coloraciones para el diagnstico de la histoplasmosis diseminada es aproximadamente del 43 %. Las coloraciones preferidas son las de PAS, Giemsa y la de metenamina de plata de Gomori. El cultivo ha sido de gran ayuda para la mayora de los casos de HDP que se reportan en la literatura. Segn Wheat, este mtodo puede llegar a tener una sensibilidad hasta del 92 %,22 aunque en nuestro caso, fue muy inferior (25 %). El cultivo de H. capsulatum es un proceso extremadamente lento; en pacientes con una alta carga parasitaria, tal como ocurre en la mayora de los pacientes de SIDA, los resultados pueden estar disponibles en 2 semanas; en otros, el hongo puede demorar hasta 6 semanas para crecer. Los hemocultivos en el presente estudio fueron procesados por el mtodo convencional; otros autores, mediante el mtodo de centrifugacin y lisis han obtenido mejores resultados, aunque en la actualidad este mtodo no est disponible en todos los laboratorios. La sensibilidad de los mtodos de deteccin de anticuerpos puede variar, los resultados ms optimistas indican que puede alcanzar hasta 70 y 80 % de sensibilidad; sin embargo, otros autores se mantienen escpticos en cuanto al valor real de la serologa en este grupo de pacientes. Las tcnicas ms empleadas han sido la inmunodifusin doble, la fijacin del complemento y, ms recientemente, algunos laboratorios han incorporado la tcnica de ELISA indirecta. En nuestro laboratorio estas tcnicas no han tenido una buena sensibilidad para el diagnstico en pacientes con SIDA, por lo que fue necesario realizar un reajuste del sistema ELISA indirecto para este tipo de pacientes, en los cuales, como es sabido, la respuesta inmune est seriamente alterada. Wheat ha desarrollado recientemente un sistema de deteccin de antgeno polisacrido de H. capsulatum con muy buena sensibilidad (92 %) para el diagnstico de la histoplasmosis diseminada progresiva en pacientes con SIDA. Su efectividad ha sido probada ampliamente en muestras de suero, orina, LCR y lavados bronquiales. Es un mtodo sensible y especfico mediante radioinmunoanlisis (RIA) y ELISA, el cual permite seguir la evolucin clnica del paciente durante la terapia.

La droga de eleccin para el tratamiento de la HDP es la anfotericina B; para la terapia de mantenimiento se recomienda el itraconazol o el ketoconazol. Slo en aquellas formas benignas o moderadas se recomienda el uso de los azoles como droga de induccin. El fluconazol, hasta el momento, no ha mostrado ser de utilidad. La asociacin entre la histoplasmosis y el SIDA seguramente ir en aumento, particularmente en las zonas donde la histoplasmosis ha sido endmica. Los mtodos de diagnstico deben perfeccionarse; las pruebas serolgicas de deteccin de anticuerpos, aunque de valor muy discutido en este grupo de pacientes, deben continuar siendo indicados como herramientas tiles para el diagnstico. Es de esperar que los mtodos de deteccin de antgenos logren llegar a ser lo suficientemente sensibles, especficos y econmicos como para que permitan su utilizacin en el diagnstico temprano de la HDP, lo que a su vez contribuira a la prolongacin de la vida de estos pacientes.

CONCLUSIONES: Con el objetivo de conocer los principales aspectos clnicomicrobiolgicos de la histoplasmosis diseminada progresiva, se revisaron las historias clnicas de 12 pacientes con SIDA cuyo diagnstico de histoplasmosis haba sido confirmado por estudios histopatolgicos. En todos los casos se present como una enfermedad febril y de desgaste, con una elevada frecuencia de hepatomegalia y adenopatas generalizadas. Ms del 50 % de los pacientes present anemia y eritrosedimentacin acelerada. Tanto el cultivo de las diferentes muestras clnicas como las tcnicas de deteccin de anticuerpos mostraron una baja sensibilidad. Se discute la necesidad de perfeccionar los mtodos de diagnstico de laboratorio, en particular aqullos que permiten la deteccin de antgeno de manera rpida y especfica.

NUEVOS AVANCES DE LA CURA DEL SIDA: INTRODUCCIN: En la actualidad aun se sigue buscando la cura para el sida, desde que empez la epidemia del sida en todos los pases del mundo afectando a nios, jvenes y adultos. Los cientficos se pusieron a buscar alguna cura para esta enfermedad. Gracias a esa insistencia y a los nuevos avances cientficos se puede decir que ya se ha podido encontrar la posible cura para el sida.

POSIBLE CURA DEL SIDA CON AYUDA DE LA APOPTOSIS:

Cientficos de la Universidad Hebrea de Jerusaln han diseado un nuevo mecanismo para hacer que las clulas infectadas por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) sufran el proceso de muerte celular programada o apoptosis. Uno de los mayores problemas que se presentan a la hora de combatir el virus del Sida viene provocado por su capacidad para ocultarse la mayor parte del tiempo dentro de las clulas a las que infecta. De esta forma, las clulas permanecen durante mucho tiempo con el genoma del virus (de tan solo nueve genes) insertado en su ADN nuclear. Estos cientficos han sido capaces de desarrollar una tcnica que consigue eliminar las clulas que tienen en su ncleo copias insertadas del ADN vrico, evitando de esta forma la formacin de nuevos virus. Esta nueva tcnica se basa en la tendencia natural de las clulas infectadas por VIH a sufrir apoptosis o suicidio celular, aunque el proceso no es muy eficaz en condiciones naturales y ha de acelerarse. El tratamiento consistira en dos protenas, que tienen por objetivo dos cosas: por un lado ha de conseguir acelerar la integracin del material gentico del virus en las clulas afectadas y por otro, hacer que esta integracin sea masiva, de forma que sean muchas las copias que entran en una sola clula, para que sta no pueda resistirlo y opte por entrar en apoptosis. Para evitar la aparicin de nuevas partculas vricas, se combinara este tratamiento con los clsicos inhibidores de proteasas. A pesar del xito que han tenido los investigadores al poner a punto el nuevo mtodo, hay que tener en cuenta que todava queda mucho camino por recorrer, ya que la investigacin est en sus primeros pasos. Por el momento estos experimentos solo se han realizado con cultivos celulares, y por tanto queda muchas cosas que resolver antes de plantearlo como terapia para humanos NUEVO FRMACO CONTRA EL VIH, POSIBLE NUEVA CURA DEL SIDA

Se ha descubierto un nuevo frmaco contra el VIH, frmaco que reduce los efectos secundarios y las resistencias. Por ahora, se ha probado en 18 voluntarios. La pega ms importante consiste en el coste de produccin. Los voluntarios han recibido dosis distintas para comprobar la seguridad, el frmaco se basa en un compuesto natural que el organismo utiliza, que es VIRIP (un pptido), que se supone que impedira al VIH clavar su aguijn. De todas las protenas que tena una de las universidades que potenciaron esta investigacin, la Universidad de Hannover, probaron una por una hasta encontrar una que neutralizara la infeccin por VIH, dando con esta, aunque lo neutraliza muy dbilmente, pero poco a poco se pretende encontrar la cura definitiva contra el VIH. El nuevo frmaco descubierto envuelve la punta del arpn del VIH impidiendo que entre en contacto con la membrana de la clula perdiendo la capacidad de infectar el virus. Este frmaco, VIR-576 es muy costoso de producir a gran escala(unos 25000 dlares al ao, mientras cuestan 14000 otros antirretrovirales). Adems, debe ponerse por va intravenosa. Estas dos pegas hacen que los investigadores estn trabajando en un nuevo frmaco anlogo a este pptido, que adems de ser efectivo tenga menores costes de produccin. El nuevo frmaco podra ser una alternativa a los frmacos que hay en la actualidad contra el VIH, pero lo que es ms importante, es un paso ms para completar los descubrimientos en la cura contra el VIH, enfermedad contagiosa principalmente por va sexual que afecta cada vez a ms personas. Se espera seguir trabajando en las nuevas alternativas aunque el proceso puede llevar ms de 5 aos a mayores. PRESENTAN CONTRA: LOS LTIMOS AVANCES EN LA VACUNA

Desde los aos 80 los cientficos dijeron que la vacuna contra el VIH/SIDA sera descubierta pronto Al inicio de la pandemia del Sida en la dcada de 1980, y despus del descubrimiento del VIH, virus que causa la debacle del sistema inmunolgico de los pacientes infectados, los cientficos pronosticaron que el desarrollo de una vacuna no estaba lejos: en dos aos habra una manera de inmunizar contra el microorganismo, opinaron entonces investigadores como el Dr. Luc Montagnier, del Instituto Pasteur, quien ahora es Premio Nobel de Medicina por el hallazgo y caracterizacin del VIH.

Este martes, con casi 3 millones de nuevas infecciones en todo el mundo y 220 mil personas viviendo con VIH solamente en Mxico, comenz en Atlanta (Georgia, Estados Unidos) la Conferencia sobre Vacunas contra el VIH/SIDA 2010 con una serie de retos para lograr el desarrollo de una vacuna efectiva. Pero por qu los investigadores no han conseguido una vacuna eficaz que proteja contra el virus que ha causado 2 millones de muertes? La respuesta es compleja, pero uno de las causas es que el virus muta muy rpidamente y esquiva as cualquier reaccin inmunolgica del organismo o inducida por alguna vacuna, porque las clulas encargadas de atacarlo no lo reconocen, explica la Dra. Katherine Kripke, del Programa de Investigacin en Vacunas del Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos. En dos dcadas de investigacin, slo un candidato ha resultado modestamente protector. La vacuna RV144, un proyecto conjunto del ejrcito estadounidense, el gobierno tailands y Sanofi-Pasteur, report en 2009 sus resultados: slo un 30% de los 16 mil voluntarios tailandeses que participaron en los ensayos clnicos, se vieron libres de la infeccin por VIH. Adems, esta vacuna tena otras limitaciones: se aplic nicamente en una poblacin heterosexual, se enfocaba en una cepa especfica del VIH y mientras pasaba el tiempo, la proteccin que ofreca se disip. Los resultados demuestran que una vacuna es posible. Las prximos estudios clnicos incluirn poblacin en mayor riesgo de infeccin y se harn en otras partes del mundo, donde circulan otras variantes del virus para saber si puede ser til globalmente, explica el coronel e investigador Jerome Kim, quien coordin el proyecto.

CONCLUSIONES: Los cientficos han trabajado mucho para encontrar la posible cura de esta enfermedad que nos asecha a todos sin distincin alguna. El nuevo frmaco podra ser una alternativa a los frmacos que hay en la actualidad contra el VIH, pero lo que es ms importante, es un paso ms para completar los descubrimientos en la cura contra el VIH.

Hay una enorme responsabilidad para transmitir un firme mensaje a las autoridades, a las organizaciones polticas y a los jvenes en el sentido de que es tiempo de dar incentivos a los jvenes investigadores para que trabajen sobre el VIH. Necesitamos imperiosamente un nuevo espritu si queremos desarrollar estrategias novedosas y creativas para obtener una vacuna.

JHOANA RUFINO ATOCHA LILIBETH SANCHEZ GUERRERO

APOPTOSIS EN LA PIEL

INTRODUCCION GENERAL La apoptosis es un tipo de muerte celular caracterizado por un conjunto de cambios citoplasmticos y nucleares inducidos por estmulos, que originan la destruccin de clulas aisladas dentro de un determinado tejido sin afectar a las clulas vecinas. Durante el desarrollo, este proceso acta en la modulacin, diferenciacin y eliminacin de poblaciones celulares, para mantener la integridad de muchos rganos. Interviene en circunstancias normales como la embriognesis,la metamorfosis o el recambio celular; y tambin en situaciones patolgicas como enfermedades neoplsicas oautoinmunes. En muchos rganos entre ellos la piel, la apoptosis es un factor importante para mantener la homeostasis del tejido por lo tanto, alteraciones en este proceso favoreceran la sobrevida de clulas malignas o trastornos del sistemainmune. En el siguiente trabajo veremos algunas de las enfermedades que causas los desordenes en la apoptosis en la piel como el melanoma maligno, alopicia , linfoma cutneo entre otras.

INTRODUCCION

El melanoma es una enfermedad bastante comn es nuestros das debido principalmente a la alta concentracin de rayos ultravioleta que tiene nuestro medio ambiente causante principal de este tipo de cncer. A continuacin describiremos mas detalladamente este cncer con sus caractersticas sntomas formas de detectarlo y para mayor entendimiento se expondr un caso clnico sobre la enfermedad.

MELANOMA MALIGNO Es una neoplasia originada en el melanocito y su localizacin ms frecuente es la piel. Existen cuatro formas comunes de melanoma maligno (MM) y varias formas infrecuentes. Dentro de las primeras se encuentran: el lentigo maligno, el melanoma extensivo superficial, el melanoma acrolentiginoso y el melanoma nodular, y dentro de las ltimas encontramos al melanoma desmoplsico, al neurotrpico, al MM en nevus congnito, al MM de desviacin mnima. Es importante recalcar que las fases tempranas de esta enfermedad son curables y clnicamente distintivas o evidenciables, razn por la cual, el diagnstico precoz es muy importante. Clnicamente sus caractersticas ms relevantes pueden agruparse alfabticamente: A: Asimetra: en cualquier dimetro considerado B: Bordes: irregulares, mal definidos C: Color: ms de un color con reas rosadas interpuestas (rojo blanco azul negro marrn) D: Dimensiones: > 6 mm de dimetro (el tamao de la goma de un lpiz) E: Elevacin: implica indirectamente un proceso invasivo MELANOMA SOSCIADO CON LA APOPTOSIS: Se ha observado un aumento de p53 tanto en los MM primarios como en los metastsicos (fases tardas del desarrollo tumoral), asociado a progresin del tumorHay aumento de bd-2 en los melanocitos, que podra explicar la resistencia del MM a tratamientos con radioterapia, quimioterapia y citotoxicidad inmunolgica Algunos trabajos reportan que el enlace entre la integrina avR3 con receptores superficiales de las clulas de melanoma, inicia seales relevantes en la sobrevida de las clulas tumorales

TIPOS DE MELANOMA
Melanoma lentigo maligno: . Melanoma acrolentiginoso Mucosas (forma ms rara)

CASO CLNICO SOBRE MELANOMA MALIGNO Paciente mujer de 49 aos, ex-fumadora de 1 paquete de cigarrillos/ da, acudi a nuestra consulta por presentar lesin pigmentada en enca vestibular superior y enca palatina de premaxila. Aportaba informe anatomopatolgico de biopsia realizada en otro centro con el diagnstico de melanoma maligno mucoso. A la exploracin presentaba una lesin pigmentada a nivel de la enca vestibular superior de 0,6 x 0,5 x 0,1 cm, y dos lesiones pigmentadas de enca palatina en premaxila, de 1,5 x 1 y 0,9 x 0,6 cm respectivamente. Asimismo, se observaban pequeas lesiones pigmentadas a nivel de mucosa bucal, labio superior izquierdo, enca inferior izquierda y enca inferior derecha.Con la sospecha diagnstica de melanoma de mucosa, se realiz biopsia incisional de la lesin situada en enca vestibular superior, con el resultado de melanoma in situ de mucosa oral. Bajo anestesia general se decidi intervenir quirrgicamente, realizndose exresis de la regin de enca vestibular y paladar de premaxila, con mrgenes de seguridad y vaporizacin del lecho quirrgico con LASER-CO2. En el estudio histolgico de la pieza se obtuvo el diagnstico de melanoma de mucosa oral con erosin superficial, que infiltraba la porcin superficial del corion con espesor mximo de 1,10 mm, muy prximo a los bordes quirrgicos de reseccin a nivel de enca superior. De otra parte, el estudio histolgico de la biopsia de paladar se inform como melanoma in situ de la mucosa oral que no alcanzaba los bordes quirrgicos de reseccin, asociado a melanosis mucosa oral (Fig.1). Las otras pigmentaciones melnicas fueron identificadas como melanosis de mucosa oral, sin signos de malignidad, en mucosa bucal, labio superior izquierdo, enca inferior izquierda y enca inferior derecha. El postoperatorio transcurri sin complicaciones. Siete meses despus, en el seguimiento, se objetiv una pigmentacin melnica a nivel de mucosa gingival y palatina del maxilar superior. Ante una nueva biopsia que confirm el diagnstico de recidiva de melanoma de mucosa oral, se decidi intervencin quirrgica con maxilectoma parcial desde el primer premolar derecho hasta el incisivo central derecho, incluyendo enca insertada, mucosa vestibular y palatina y piezas dentales. En el mismo tiempo quirrgico se procedi a la reconstruccin deldefecto con un colgajo miomucoso de buccinador pediculado superiormente a la arteria facial e injerto seo de cresta ilaca anterior (Fig.2). La evolucin en el postoperatorio fue favorable. El diagnstico anatomopatolgico fue mucosa de enca y hueso subyacente infiltrados por melanoma, con bordes quirrgicos libres de infiltracin tumoral. El seguimiento 12 meses despus de la ciruga no ha demostrado signos clnicos o radiolgicos (tomografa computerizada (TC)) de recurrencia locorregional ni diseminacin a distancia, con viabilidad del colgajo miomucoso de buccinador y del injerto seo de cresta ilaca anterior

CONCLUSIN El melanoma es una enfermedad de la piel que puede presentarse con diversas formas pero sobre todo con lunares que tienen que cumplir ciertas caractersticas para ser un melanoma. El melanoma puede ser curable si es detectado a tiempo cuanto antes se detecte mas posibilidades de cura abra.

Una vez detectado es necesario un tratamiento adecuado para evitar complicaciones que pueden desncadenar en la muerte.

INTRODUCCION La exposicin moderada de la piel a la luz solar tiene efectos beneficiosos, pues la radiacin ultravioleta es esencial para la sntesis de vitamina D y, por tanto, para el desarrollo esqueltico. La exposicin excesiva, en cambio, es peligrosa, sobre todo para las personas de piel clara que se broncean con dificultad y los pacientes fotosensibles. Existen tambin datos indicativos de que la luz ultravioleta disminuye la respuesta inmunitaria de la piel. Estos y ms datos podremos verlos en el siguiente trabajo.

LESIONES PREMALIGNAS Los efectos nocivos de la luz solar resultan evidentes en el eritema solar agudo y, a largo plazo, en el envejecimiento prematuro de la piel. Pero la exposicin excesiva a la luz solar es tambin un factor predisponente para las lesiones cutneas de carcter maligno y premaligno, como la queratosis actnica, el carcinoma espino-celular, el carcinoma basocelular y el melanoma. La incidencia de lesiones premalignas y malignas es especialmente elevada entre las personas de piel clara que habitan en pases soleados, as como en las personas de piel oscura con vitligo o albinismo. Muchos de estos casos podran evitarse con slo convencer a las personas vulnerables (y, si se trata de nios, a sus padres) de la importancia de evitar las quemaduras solares y disminuir la exposicin a las radiaciones solares. La fotoproteccin infantil es un asunto prioritario en todo el mundo; es preciso hacer lo posible por poner en marcha programas educativos sobre proteccin solar en edades muy tempranas. Es muy eficaz el uso de prendas protectoras (p. ej.: tejidos tupidos, sombreros de ala ancha, prendas de manga larga, pantalones largos). Cuando estas medidas resulten impracticables o inaceptables, es importante fomentar el uso de filtros solares con un factor de proteccin de 15 como mnimo. La gente debe comprender que la atmsfera filtra la luz ultravioleta y, por lo tanto, es preferible no exponerse al sol a medioda, cuando el sol est en posicin casi vertical y es menor la cantidad de atmsfera que atraviesa la luz solar CASO CLNICO DE UN PACIENTE CON LESIONES PREMALIGNAS Hombre de 68 aos. Residente en el rea rural de Marinilla (Ant.). Agricultor.Fumador de 30 cigarrillos al da.Hace aproximadamente 5 aos le apareci una pequea lcera en el labio inferior que ha progresado hasta formar la lesin que se observa en la fotografa. PREGUNTAS: a. Cul es el diagnstico clnico ms probable en esta paciente?

Carcinoma escamocelular oral Los labios son el sitio ms frecuente de cncer en cavidad oral, y all se ubican el 12% de los cnceres de cabeza y cuello, de los cuales hasta en el 98% de los carcinomas escamocelulares comprometen el labio inferior; el carcinoma escamocelular, a su vez, explica hasta el 90% de casos en cabeza y cuello, en general.1

b.

Sobre cules lesiones previas pudo desarrollarse esta lesin?

Esta lesin en particular pudo haberse desarrollado sobre una queilitis actnica, que cursa con aumento en el grosor del labio y prdida del borde bermelln. Se acompaa tambin, por lo general, de cambios actnicos o dermatoheliosis. De todas las queratosis actnicas (incluyendo la queilitis actnica), hasta el 8% tienen potencial de malignizacin. Por otro lado, la lesin previa pudo haber sido tambin una leucoplasia (zona de engrosamiento blanco productora de queratina), aunque esta lesin usualmente aparece sobre la lengua o sobre los carrillos (mucosas), no sobre los labios; en este caso, llama la atencin el antecedente de tabaquismo pesado como factor de riesgo para el desarrollo de leucoplasia. c. Cules hallazgos histolgicos se presentan en esta lesin?

El carcinoma escamoso in situ se caracteriza por clulas con ncleos atpicos (grandes e hipercromticos) en todos los niveles de la epidermis. Tambin se observa hiperqueratosis, acantosis y paraqueratosis confluente, as como abundantes mitosis. Puede haber infiltracin eosinoflica. Cuando rompe la membrana basal, se convierte en carcinoma escamocelular invasivo, con diferenciacin y extensin variable de queratinocitossuprabasales atpicos, que va desde formados por clulas escamosas poligonales dispuestas en lbulos ordenados con grandes zonas de queratinizacin, a neoplasias formadas por clulas redondeadas, muy anaplsicas, con focos de necrosis y slo queratinizacin abortiva de clulas nicas (disqueratosis). Estos ltimos tumores pueden estar tan mal diferenciados, que para establecer de modo definitivo el linaje celular, muchas veces se debe recurrir a la microscopa electrnica para la deteccin de sitios de unin intercelular de los queratinocitos (desmosomas) o reaccin de tejido con anticuerpos a la queratina o antgenos asociados a la membrana. d. Cules complicaciones pueden presentarse?

Complicaciones asociadas al carcinoma escamocelular: - En los casos de carcinoma escamocelular en cabeza y cuello, la ciruga para estadios avanzados puede llevar a secuelas estticas importantes. - Aunque menos del 5% de los carcinomas escamocelulares hacen metstasis a ganglios regionales, cuando esto sucede la supervivencia a 5 aos se calcula entre 25 y 45%. En el caso de los carcinomas escamocelulares de

labios y regin perioral, los sitios primarios de metstasis son los ndulos linfticos submentonianos y submaxilares. -El sitio metstasis a distancia ms comn son los pulmones (va hematgena, en estadio avanzado). - Los pacientes inmunosuprimidos, con mltiples metstasis linfticas o con adenopatas cervicales mayores de 3 cm tienen un pronstico ms sombro que el resto de pacientes.

CONCLUSIN Son aquellas patologas que clnicamente e histolgicamente pueden considerarse susceptibles a malignizarse.Es decir que aun no son del todo peligrosas pero que tienentodo el potencial de serlo, de convertirse en un cncer maligno. El abuso se ciertas sustancias, como es cigarro aumentan el riesgo de contraer alguna lesin premaligna que desencadene un verdadero problema a nivel fsico y psicolgico. La mayor parte de las lesiones premalignas se presentan en la cavidad bucal esto se debe a vicios adquiridos a lo largo del tiempo porque este tipo de lesiones no surgen de un momento a otro.

INTRODUCION El linfoma cutneo de clulas T es una enfermedad en la que algunas clulas del sistema linftico (llamadas linfocitos T) se convierten en cncer (se vuelven malignas) y afectan a la piel. Los linfocitos son glbulos blancos que combaten las infecciones producidos en la mdula sea y otros rganos del sistema linftico. Las clulas T son linfocitos especiales que ayudan al sistema inmunolgico a eliminar del cuerpo las bacterias y otros elementos nocivos. En el presente trabajo se profundizara este tema y para mayor entendimiento se expondr un caso clnico de esta enfermedad.

LINFOMACUTANEO DE CELULAS T Qu es el linfoma cutneo de clulas T? El linfoma cutneo de clulas T es una enfermedad que se produce cuando los linfocitos T se vuelven malignos y afectan a la piel. Los linfocitos T son los glbulos blancos del sistema linftico que combaten las infecciones y eliminan, entre otras cosas, las bacterias nocivas presentes en el cuerpo. El linfoma cutneo de clulas T suele ser un cncer de evolucin lenta y prolongada. Cules son los sntomas del linfoma cutneo de clulas T? Los sntomas del linfoma cutneo de clulas T dependen de la etapa del cncer, es decir, de cunto se haya diseminado. A continuacin, se enumeran los sntomas ms frecuentes del linfoma cutneo de clulas T. Sin embargo, cada individuo puede experimentar los sntomas de una forma diferente. Los sntomas pueden incluir los siguientes: Etapa Etapa I Sntomas

Parches escamosos y secos de color rojo en la piel. Ndulos linfticos normales. Parches escamosos y secos de color rojo en la piel. Ndulos linfticos normales o de tamao algo mayor de lo normal; no canceroso. Tumores en la piel, denominados micosis fungoide. La mayor parte de la piel est cubierta de escamas, seca y de color rojo. Ndulos linfticos normales o de tamao algo mayor de lo normal; no canceroso. La piel est cubierta de escamas, seca y de color rojo. Presencia de clulas cancerosas en los ndulos linfticos. El cncer se ha extendido a otros rganos.

Etapa II

Etapa III

Etapa IV

Los sntomas del linfoma cutneo de clulas T se pueden parecer a los de otras condiciones dermatolgicas. Siempre consulte a su mdico para el diagnstico.

Cmo se diagnostica el linfoma cutneo de clulas T? Adems de la historia mdica y del examen fsico, el mdico puede solicitar la biopsia de un tumor de la piel para confirmar el diagnstico. La biopsia es un procedimiento en el que se extraen del cuerpo muestras de tejido (con una aguja o durante la ciruga) para examinarlas con un microscopio con el fin de determinar si existen clulas cancerosas o anormales. TRATAMIENTO DEL LINFOMA CUTNEO DE CLULAS T El tratamiento especfico del linfoma cutneo de clulas T ser determinado por su mdico basndose en lo siguiente:

Su edad, su estado general de salud y su historia mdica. Qu tan avanzada est la enfermedad. Su tolerancia a determinados medicamentos, procedimientos o terapias. Sus expectativas para la trayectoria de la enfermedad. Su opinin o preferencia.

EL TRATAMIENTO PUEDE INCLUIR:

Quimioterapia - tratamiento con medicamentos para eliminar las clulas cancerosas. Radioterapia - se emplea un aparato que emite rayos X para eliminar las clulas cancerosas y reducir los tumores. Terapia fotodinmica - se emplean cierto tipo de luz y una sustancia qumica especial para destruir las clulas cancerosas.

En la actualidad, se estn realizando ensayos clnicos en los que se emplea la terapia biolgica, tambin llamada terapia modificadora de la respuesta biolgica (su sigla en ingls es BRM) o inmunoterapia. La terapia biolgica tiene por finalidad lograr que el cuerpo combata el cncer utilizando materiales generados por l, o en el laboratorio, de modo que pueda aumentar, dirigir o restablecer las defensas naturales contra la enfermedad. CASO CLNICO Paciente mujer de 20 aos de edad, natural y procedente de la provincia de Dos de Mayo, en Hunuco; estudiante de educacin secundaria, sin antecedentes patolgicos de importancia quien desde hace un ao y cuatro meses refiere aumento de volumen en cara, de curso intermitente.

Los episodios se repiten hacindose cada vez ms duraderos y comprometiendo el total del rostro. Un ao antes del ingreso se agregan lesiones faciales pruriginosas, y un mes previo fiebre, disfagia y odinofagia. Al examen fsico encontramos una paciente febril con edema facial a predominio palpebral asociado a mltiples lesiones erosivo-costrosas en rostro. Adenopatas de aproximadamente 1cm. no dolorosas, mviles y mltiples en regin supraclavicular, axilar e inguinal, adems de hepatomegalia. El resto del examen no fue contributorio. En los exmenes auxiliares observamos un hemograma normal, VSG de 45mm/h, DHL en 582 U/L, perfil heptico normal, pruebas de ELISA para VIH y RPR negativas, y ANA negativo. El aspirado de medula sea revel anemia ferropnica y eosinofiliamoderada. En la biopsia de ganglio se observ hiperplasia ganglionar reactiva no especfica y en la biopsia de piel ulceracin de la epidermis, exocitosis, infiltrado linfoide difuso drmico y subdrmico, con compromiso perianexial. El estudio inmunohistoqumico mostr antgeno comn leucocitario positivo, CD20 negativo y CD3 positivo. La paciente fue diagnosticada como linfoma cutneo de clulas T tipo hidroa. Recibi quimioterapia mostrando mejora temporal de las lesiones.Se realiz la hibridacin in situ (HIS) para EBV en el MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas y se encontr positividad para el gen EBER LINFOMA RELACIONADO CON APOPTOSIS: Se ha relacionado a alteraciones del p53 y al aumento de la expresin de bc1-2 La relacin entre el ndice de apoptosis y el de proliferacin es un factor importante en el diagnstico y pronstico de los desrdenes linfoproliferativos cutneos.

CONCLUSIN

Un linfoma sucede cuando los linfocitos se vuelven malignos y afectan la pielPara luchar contra esta enfermedad es necesario saber muchos datos del paciente ya que el tratamiento es especializado.

INTRODUCCIN

Es una enfermedad comn que produce una prdida de pelo en el cuero cabelludo y en otras partes del cuerpo. Comienza con una o varias placas redondeadas y lisas. Afecta a hombres y mujeres de todas las edades, pero ms a jvenes.

ALOPECIA AREATA Es una afeccin que ocasiona parches redondos de prdida del cabello y puede llevar a la calvicie total. CAUSAS, INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO Se desconoce la causa de la alopecia areata. Aproximadamente una quinta parte de las personas con esta afeccin tienen antecedentes familiares de alopecia. Se piensa que la alopecia areata es una enfermedad autoimunitaria. Esto ocurre cuando el sistema inmunitario del cuerpo ataca y destruye por error el tejido corporal sano. La alopecia areata se observa en hombres, mujeres y nios. Un hecho trascendente de en la vida, como una enfermedad, embarazo o traumatismo ocurre antes de la prdida de cabello en algunos pacientes, pero no en la mayora de ellos. LAS FORMAS DE ALOPECIA ABARCAN: Alopecia areata: parches de prdida de cabello, por lo regular en el cuero cabelludo, pero tambin pueden estar en la barba u otras reas. Alopecia total: prdida completa del cabello en el cuero cabelludo. Alopecia universal: prdida total de todo el vello corporal.

ALOPECIA RELACIONADA CON LA APOPTOSIS Se ha relacionado con apoptosis en las papilas drmicas por citotoxicidad inmunolgica. La papila drmica es susceptible a la apoptosis por ionforos como la beauvericina

CASO CLNICO SOBRE ALOPECIA Paciente prescolar de 4 aos de edad, de sexo masculino, proveniente de Linares, previamente sano, que consult por la presencia de lo que la madre describi como una "herida" pequea en cuero cabelludo, en la regin temporal derecha, de aproximadamente dos meses de evolucin, que luego se haba extendido a la zona preauricularipsilateral. El nio presentaba prurito y dolor en el rea afectada, y haba sido evaluado en varias

oportunidades, recibiendo mltiples tratamientos con corticoides tpicos, antimicticos y antibiticos tpicos y sistmicos, sin resolucin de las lesiones. El nio tena un perro como mascota. Al examen destacaba paciente eutrfico, en buenas condiciones generales. En las regiones temporal y preauricular derechas presentaba una placa infiltrada parcialmente alopcica, con pelos fracturados, eritematosa, exudativa, no descamativa, con micropstulas y costras de aspecto mielisrico en su superficie. Al traccionar suavemente algunos pelos del centro y borde de la placa, stos se desprendan con facilidad. No se pesquisaron adenopatas. DIAGNSTICO Tia capitis inflamatoria o querion de Celso. DISCUSIN Las micosis que afectan al ser humano pueden ser divididas en superficiales y profundas. Las infecciones micticas superficiales se denominan dermatofitosis o tias, y son producidas por dermatofitos, hongos filamentosos pluricelulares. La tia capitis es una dermatofitosis del pelo y cuero cabelludo, causada por diversas especies de los gneros Microsporum y Trichophyton, los que tienen prevalencias variables en distintas reas geogrficas. En Chile, el agente causal ms frecuente de tia capitis es Microsporumcanis, que se encuentra en perros, gatos y conejos, los que son portadores asintomticos del hongo. El mecanismo de contagio es principalmente por contacto directo con estos animales domsticos. Otros agentes productores de tia capitis, muy infrecuentes en nuestro pas, como T. tonsurans, pueden transmitirse a travs de fomites, ya que pueden permanecer largos perodos de tiempo en cepillos de pelo, peinetas, peluches, muebles y ropa.

CONCLUSIONES

La alopecia es una enfermedad que puede afectar a hombres y mujeres sin importar la edad, sus causas son diversas y porlotanto tambin lo son los efectos que pueden variar desde leve a moderada. La alopecia no solo afecta la salud fsica sino tambin la mental ya que los sntomas son devastadores para la imagen personal de una persona.

INTRODUCCION La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crnica de la piel, no contagiosa, que puede daar considerablemente la calidad de vida de los pacientes. Se ha investigado mucho sobre su origen, pero todava queda mucho por descubrir. Con esta revisin se pretende poner a disposicin de los mdicos, especialmente de los dermatlogos, los elementos ms importantes sobre la patognesis de esta entidad, para que sirva de gua y anlisis en la orientacin, tratamiento y seguimiento de quienes la padecen. En el siguiente trabajo ampliaremos un poco mas este tema y para mayor entendimiento del lector se expondr un caso clnico de la psoriasis.

PSORIASIS La psoriasis es una enfermedad de la piel que causa descamacin e inflamacin (dolor, hinchazn, calentamiento y coloracin). Regularmente las clulas de la piel crecen desde las capas ms profundas y suben lentamente a la superficie, reemplazando constantemente a las clulas muertas de la superficie. Este proceso se llama renovacin celular, y tarda aproximadamente un mes. Con la psoriasis, la renovacin celular ocurre en slo unos pocos das, lo que provoca que las clulas nuevas suban demasiado rpido y se acumulen en la superficie. En la mayora de los casos la psoriasis causa parches o placas de piel gruesa, enrojecida y con escamas plateadas. Estas placas pueden producir picor o dolor. A menudo se encuentran en los codos, las rodillas, otras partes de las piernas, el cuero cabelludo, la parte baja de la espalda, la cara, las palmas de las manos y las plantas de los pies. Tambin pueden aparecer en otras partes tales como las uas de las manos y los pies, los genitales y la parte interior de la boca. A quin le da psoriasis? A cualquier persona le puede dar psoriasis, pero ocurre ms frecuentemente en los adultos. En algunos casos, las personas con psoriasis tienen antecedentes familiares. Ciertos genes parecen estar vinculados a esta enfermedad. La psoriasis aparece con igual frecuencia en hombres y mujeres. CASO CLNICO DE PSORIASIS: Masculino de 69 aos, casado, comerciante, con antecedentes heredo familiares: Madre diabtica, finada a los 80 aos por infarto agudo del miocardio. Padre se desconocen antecedentes, finado a consecuencia de neumona cuando el tenia 4 aos. Antecedentes personales: Diabtico tipo 2, desde hace 30 aos tratado a base de dieta e hipoglucemiantes orales, hipercolesterolemia no tratada, infarto agudo del miocardio a los 45 aos con presencia de arterosclerosis lo cual se le realizo ciruga de bypass. No hipertenso. Tambin cursa con Psoriasis desde hace 35 aos y antecedente de tabaquismo por 25 aos, a razn de 1 cajetilla diaria. Actualmente no fuma y refiere haberlo dejado hace 20 aos a consecuencia del padecimiento cardiovascular. Por ultimo padeci de neumona hace 7 aos y ulcera gstrica a consecuencia de la ingesta diaria de aspirina. Actualmente medicado a base de Omeprazol y aspirina con capa entrica. Motivo de Consulta: Psoriasis. Inicia hace 35 aos cuadro de psoriasis multi tratada a base de cremas y medicamentos dermatolgicos como metotrexate, ciclosporina y PUVA terapia, sin obtener una respuesta satisfactoria, por lo que decidi

suspenderlos hace 15 aos dndose por vencido. Actualmente acude para intentar una solucin por medio de acupuntura. Inspeccin: Piel plida y blanca, rojiza en cara y palmas. Presencia de lesiones rojas en forma de parches y con descamacin, en zona de rodillas, axilas, brazos, parrilla torcica y zona lumbar. (No muy extensas) ya que refiere que en tiempo de invierno las lesiones disminuyen considerablemente. En verano se exacerban. Tambin hay presencia de seborrea en cuero cabelludo, tratada con shampoo dermatolgico. Uas presencia de lesiones en puntilleo y micosis. Interrogatorio: S Nervioso: Insomnio ocasional y sueo no reparador, refiere el fcil olvido de cosas. S Digestivo: Mucho Apetito y sobre todo a lo dulce. Sensacin de plenitud y distensin abdominal, flatulencia ocasional y ardor en epigastrio despus de la ingesta de alimentos muy condimentados. Evacuaciones ocasionalmente pastosas o con estreimiento moderado. S Respiratorio: Actualmente asintomtico, alternancia en el timbre de voz (a veces bajo y luego parece que grita) Refiere frecuentes padecimientos respiratorios con tos y secreciones en estos climas invernales. S Msculo esqueltico: Refiere dolores articulares leves en rodillas, pies y columna cervical. S Sentidos: Ojos: presbicia desde hace 20 aos. Resto sin datos aparentes. Lengua: Cuerpo obeso con impresiones dentales en los lados, reas rojas y peladas, con grietas y reas violceas con saburra blanca fina.

CONCLUSIONES La psoriasis es una enfermedad de la piel que causa descamacin e inflamacin puede presentarse de varias maneras.

La psoriasis puede persistir por mucho tiempo, inclusive durante toda la vida.

INTRODUCCION El liquen plano oral (LP) es una enfermedad mucocutnea crnica, de carcter inflamatorio, etiologa desconocida y naturaleza autoinmune, en la que se produce una agresin T linfocitaria dirigida frente a las clulas basales del epitelio de la mucosa oral. Las clulas atacadas desarrollan un complejo mecanismo molecular enfocado a detener el ciclo celular de la reparacin del DNA o inducir la apoptosiscon el fin de eliminar clulas muy daadas en su DNA. Algunos autores afirman que las clulas epiteliales del LPO frecuentemente responden aeste ataque con un aumento en las tasas de proliferacin. Sera posible afirmar que los mecanismos moleculares que controlan el crecimiento, proliferacin, maduracin y apoptosis en las clulas epiteliales atacadas pueden jugar un papel importante en el proceso de transformacin maligna. Este tema se vera mas a fondo a continuacin y para mayor entendimiento se expondr un caso clnico.

LIQUEN PLANO El liquen plano generalmente afecta a personas adultas de mediana edad y es menos frecuente en los nios. SNTOMAS Lesiones bucales o sensibles o dolorosas (es posible que no se presente molestia en los casos leves); localizadas a los lados de la lengua o en el interior de las mejillas; ocasionalmente localizadas en las encas generalmente se localizan en las reas internas de la mueca, las piernas, el torso o en los genitales; pruriginosas; iguales en ambos lados (simtricas); lesin nica o grupo de lesiones, con frecuencia en los sitios de traumatismo de la piel;

SIGNOS Y EXMENES El mdico puede hacer un diagnstico preliminar con base en la apariencia de la piel o las lesiones de la boca. Una biopsia de la lesin cutnea o una biopsia de la lesin bucal pueden confirmar el diagnstico. Se pueden realizar exmenes de sangre para descartar hepatitis. TRATAMIENTO El objetivo del tratamiento es reducir los sntomas y acelerar la cicatrizacin de las lesiones cutneas. Si los sntomas son leves, es probable que no se requiera tratamiento. CASO CLNICO DE LIQUEN PLANO: Paciente varn de 46 aos de edad que presenta una lesin blanquecina en el dorso lingual derecho compatible con el diagnstico diferencial de lesiones blancas (leucoplasia, hiperqueratosis local, liquen plano oral). Los antecedentes personales de su historia clnica carecan de inters. No padeca hipertensin arterial, ni hiperlipidemia ni diabetes mellitus. Negaba hbitos txicos de consumo de tabaco e ingesta de alcohol. Tampoco recibi tratamiento farmacolgicoinpreviorestauraciones dentales (obturaciones de amalgama, galvanismo,..) que pudiesen provocar reacciones liquenoides. El examen intraoral evidenci la presencia de una nica lesin blanca reticular localizada en el dorso derecho de la lengua. En la exploracin

realizada no se registr la existencia de bordes cortantes o de hbitos de mordisqueo perniciosos de la lengua que justificasen la existencia de la lesin por un origen traumtico. Ante la sospecha de un LPO, se realiz una biopsia que confirm el diagnstico clnico al presentar las caractersticas tpicas de dicha patologa, que son hiperqueratosis, degeneracin hidrpica de la capa basal e infiltrado drmico yuxtaepitelial (sobre todo de linfocitos T) . No se instaur ningn tipo de tratamiento al tratarse de lesiones blancas asintomticas. Las lesiones presentaron idntico aspecto en las visitas de seguimiento posteriores. DISCUSION: La presentacin de este caso clnico ilustra algunos puntos de inters sobre elLPO. Primeramente, las lesiones orales pueden preceder a las lesiones cutneas, lo que subraya la importancia de esta enfermedad para los profesionales de la odontologa resaltando la oportunidad del odontlogo para contribuir a un diagnstico y tratamiento precoz. Aunque es raro, pueden aparecer casos de LPO sin relacin alguna con el consumo de tabaco, la ingesta de alcohol, tratamientos farmacolgicos previos o la presencia en la cavidad oral de restauraciones dentales. Las lesiones de LPO provocadas por la ingesta de frmacos o relacionado con otras enfermedades como diabetes mellitus, alergias alimentarias, hipertensin arterial o restauraciones metlicas dentales son clnica e histolgicamente indiferenciables de las lesiones de LPO idioptico (de origen desconocido). En nuestro caso clnico el paciente no presentaba ni haba tenido amalgamas dentales u otras restauraciones metlicas que pudiesen provocar lesiones por efecto de electrogalavanismo (fenmeno de Koebner). Por tanto, es de gran importancia la anamnesis y el registro de antecedentes en el diagnstico de LPO. Por ltimo con la presentacin de este caso pretendemos resaltar la relevancia de las visitas de control y seguimiento posteriores de las lesiones de LPO debido a su potencial posibilidad de malignizacin. A pesar de que no existen datos suficientes para considerar el LPO como lesin premaligna, parece ser que es ms susceptible de malignizarse cuando se asocia a otros factores carcinogenticos. As, la WHO y otros autores han establecido que las formas atrficas y erosivas de liquen plano oral presentan un mayor potencial de malignizacin.

CONCLUSION

La causa exacta del liquen plano se desconoce, pero es probable que est relacionada con una reaccin alrgica o inmunitaria. El liquen plano generalmente no es daino y puede mejorar con tratamiento. Generalmente desaparece al cabo de 18 meses.Sin embargo, puede durar de semanas a meses y aparecer y desaparecer durante aos.Si el liquen plano es causado por un medicamento, la erupcin cutnea debe desaparecer una vez que ste se suspende.

INTRODUCCIN El eritema multiforme (EM) fue descrito por primera vez por Hebra, en 1866 como una condicin relativamente benigna caracterizada por lesiones cutneas, distribuidas simtricamente. Actualmente es descrito como una enfermedad mediada inmunolgicamente, desencadenada por drogas o infecciones, con caractersticas clnicas de bulas y ulceraciones en mucosas y piel.El EM puede ser clasificado en cuatro situaciones clnicas, como: eritema multiforme menor (EMm); eritema multiforme mayor (EMM), sndrome de Stevens-Johnson (SJS) y necrolisis epidrmica txica (TEN) o enfermedad de Lyell.1 El EM tambin se considera que sea un grupo de lesiones inflamatorias agudas con diferentes presentaciones clnicas. El EMM o sndrome de Stevens-Johnson es caracterizada por reacciones mucocutneas potencialmente fatales que resultan de hipersensibilidad a factores precipitantes variados, como infecciones por virus, hongos, bacterias, enfermedades de tejido conjuntivo, neoplasias malignas, vacunas y mltiples medicamentos. La mucosa oral, mucosa genital, labios y conjuntiva son las principales regiones comprometidas. El sndrome de Stevens-Johnson no presenta etiologa conocida, probablemente es oriunda de un desorden inmunolgico, con el envolvimiento de vasos superficiales, que resulta en un proceso patolgico,por lo tanto, las principales causas han sido atribuidas a las drogas. En el presente trabajo podremos ampliar el tema y entenderlo mejor con un caso clnico.

ERITEMA MULTIFORME Eritema multiforme es una enfermedad de la piel de causa desconocida, posiblemente mediada por el depsito de complejos inmunes (mayormente IgM) en la microvasculatura superficial de la piel y en la membrana mucosa de la boca que ocurre usualmente despus de una infeccin o una exposicin a drogas. Es un desorden comn, con una incidencia mxima entre la segunda y tercera dcada de vida. El eritema multiforme es un tipo de reaccin de hipersensibilidad que se presenta en respuesta a medicamentos, infecciones o enfermedad. Los medicamentos abarcan: Barbitricos Penicilinas Fenitona Sulfamidas

Entre las infecciones se pueden mencionar: Herpes simple Micoplasma

Se desconoce la causa exacta. Se cree que el trastorno involucra dao a los vasos sanguneos de la piel, seguido de dao a los tejidos cutneos. Algunas formas de esta afeccin son ms graves que otras. El eritema multiforme menor no es muy grave. La mayora de los eritemas multiformes son causados por herpes simple o infecciones por micoplasma. El eritema multiforme mayor es ms grave y se conoce como sndrome de Stevens-Johnson. La forma ms grave es causada generalmente por reacciones a medicamentos, en lugar de infecciones. El eritema multiforme ocurre principalmente en nios y adultos jvenes.

CASO CLNICO DE ERITEMA MULTIFORME Paciente femenina de 36 aos de edad, natural de Santiago y residente en los Estados Unidos. Presenta una lesin rojiza que afecta: lengua, labios y carrillo, de larga evolucin. Fue tratada con Prednisona en tableta de 2mlg. , 3 veces al da durante varios aos y el diagnstico presuntivo fue de un proceso alrgico, y un cuadro herptico relacionado con dicha lesin. Le hicieron una biopsia pero sin ningn resultado definitivo.

DIAGNSTICO CLNICO: ERITEMA MULTIFORME COMENTARIO: Le preguntamos a la paciente que si tena la lesin en otra parte del cuerpo y nos dijo que si, que a nivel de los genitales presentaba erosiones que le molestaban. Como sabemos que eritema Multiforme es un complejo sintomtico de autoinmunidad inespecfica, dermatolgica, que afecta una varias mucosas y su diagnstico es clnico con pnfigo, penfigoide y liquen plano, llegamos a la conclusin que podra ser un eritema multiforme. Adems, determinamos que la inyeccin intralesional era lo ms recomendable a base de esteroide, ya que tenemos experiencia previa en aquellos casos de lesiones de autoinmunidad que aparece en la cavidad bucal y hemos obtenido buen xito.

CONCLUSIONES

Eritema multiforme es una enfermedad de la piel de causa desconocida, posiblemente mediada por el depsito de complejos inmunes

Los eritemas varian de gravedad.

INTROCUCCION El eritema multiforme (EM) o eritema polimorfo es una enfermedad aguda de la piel y/o de las mucosas de naturaleza inmunolgica, que puedecomportarse como crnica recurrente,y que se caracteriza por presentar lesiones cutneas eritemato-bullosas devarios tipos y/o lesiones mucosas pluriorificiales de tipo vesculo-ampollar. En cuanto a la clnica, clsicamente se distingue entre una forma menor orecurrente y las formas mayores queincluyen el sndrome de StevensJohnson (SSJ) y el sndrome de Lyell o necr-lisis epidrmica txica (NET), aunque hay autores que las consideranentidades diferentes En el siguiente trabajo podremos ampliar ms este tema y para facilitar su comprensin se utilizara un caso clnico.

HERPES ZOSTER Es una erupcin vesicante y dolorosa debido al virus varicella-zoster, que ocasiona la varicela. CAUSAS Despus de que uno contrae varicela, el virus permanece inactivo (latente) en ciertos nervios del cuerpo. La culebrilla o zster ocurre despus de que el virus se reactiva en estos nervios despus de muchos aos. La razn por la cual el virus se vuelve activo de nuevo no es clara. Con frecuencia, slo se presenta un ataque. El zster se puede desarrollar en cualquier grupo de edad, pero uno tiene mayor probabilidad de desarrollar la afeccin si: Tiene ms de 60 aos Le dio varicela antes de cumplir un ao Su sistema inmunitario est debilitado por medicamentos o enfermedad Si un adulto o un nio tiene contacto directo con la erupcin por herpes zster y no ha tenido varicela de nio o no ha recibido la vacuna contra esta enfermedad, puede desarrollar varicela en lugar de zster.

SNTOMAS El primer sntoma generalmente es un dolor en un solo lado, hormigueo o ardor. El dolor y el ardor pueden ser intensos y generalmente se presentan antes de que aparezca cualquier erupcin. En la mayora de las personas, se forman parches en la piel, seguidos de pequeas ampollas.

Las ampollas se rompen, formando pequeas lceras que comienzan a secarse y formar costras, las cuales se caen en dos a tres semanas. La cicatrizacin es rara. La erupcin generalmente involucra un rea estrecha de la columna alrededor de la parte frontal de la regin ventral o el pecho. La erupcin puede comprometer la cara, los ojos, la boca y los odos. Los sntomas adicionales pueden abarcar: Dolor abdominal Escalofros Dificultad para mover algunos de los msculos en la cara Cada del prpado Fiebre y escalofros Sensacin de malestar general

CASO CLNICO Paciente masculino de tres aos de edad, sin antecedentes patolgicos personales ni familiares de relevancia. Con esquema de vacunacin completa que incluy inmunizacin para varicela al ao de vida. Acude a la consulta de pediatra por presentar, en el trax anterior y en la mucosa oral, lesiones eritemato-ppulo-vesiculares, de dos das de evolucin, sin prurito ni otros sntomas acompaantes. Dos das despus del inicio del cuadro se observan, en muslo, genitales y glteo izquierdo, lesiones eritemato-vesiculares que confluyen entre s formando racimos, en los dermatomas S1 y S2 Se realiza consulta a dermatologa peditrica y se confirma el diagnstico clnico de varicela y herpes zoster. Los estudios virolgicos informan antgeno de virus varicela-zoster positivo. Por el buen estado del paciente se decide el manejo ambulatorio con aciclovir a 80 mg/kg/da durante una semana, con buena evolucin

CONCLUSIONES

El herpes zoster es causado por la reactivacin del virus de la varicela que se ha mantenido latente en los ganglios nerviosos sensoriales. El uso de la vacuna de la varicela es importante y necesario para disminuir las manifestaciones moderadas y graves de esta enfermedad.

BIBLIOGRAFIA

http://www.fmed.uba.ar/depto/patologia/melanoma.pdf http://emedicine.medscape.com/article/1965430-clinical http://apps.who.int/medicinedocs/es/d/Jh2920s/14.html http://www.scielo.cl/scielo. http://www.redoe.com/ver http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article http://www.fisterra.com

CAYETANA VELASCO ZURITA

ENFERMEDAD DE PARKINSON
INTRODUCCIN GENERAL La enfermedad de Parkinson es un trastorno degenerativo del sistema nervioso central. Fue descrita por primera vez en 1817 por James Parkinson, un mdico britnico que public un artculo sobre lo que llam "la parlisis temblorosa." En este artculo, expuso los sntomas principales de la enfermedad que posteriormente llevara su nombre. El riesgo de la enfermedad aumenta con la edad, por ello los analistas esperan que el impacto econmico y en la salud pblica de esta enfermedad aumente a medida que la poblacin envejezca. El Prkinson es un trastorno del sistema nervioso central caracterizado por la degeneracin de un tipo de clulas que fabrican una sustancia denominada dopamina, responsable de transmitir la informacin necesaria para el correcto control de los movimientos. Cuando hay una marcada reduccin del nivel de dopamina, las estructuras que reciben esta sustancia no son estimuladas de manera conveniente y esto se traduce en temblor, rigidez, lentitud de movimientos e inestabilidad postural. El presente Estudio sobre la situacin de la enfermedad de Parkinson, sus necesidades y demandas ha sido desarrollado con la pretensin de facilitar la informacin necesariaacerca de la situacin en la que se encuentran las personas afectadas por dicha enfermedad,as como sus familias, con el fin ltimo de abordar correctamente la prestacin ms adecuada de serviciossanitarios y, muy especialmente, sociales, que respondan a sus principales demandas y necesidades. Para ello, el estudio toma como punto el anlisis de la evolucin de la enfermedad, y examinando la incidencia de la enfermedad en las personas menores de 65 aos. Realizada dicha caracterizacin se aborda ya la identificacin de las necesidades y demandas prevalentes de las personas afectadas y sus familiares, describiendo las dificultades especficas que dicha enfermedad plantea y concluyendo con las propuestas de actuacin que respondan a las necesidades descritas. A nivel ms detallado se determinar la incidencia epidemiolgica de la enfermedad, los efectos de la enfermedad en la vida diaria y en sus diferentes fases, detallar las buenas

prcticas para la detencin precoz y la rapidez en el diagnstico, exponer las necesidades y demandas de los afectados y de sus familias.

DEFINICION DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON

INTRODUCCION En la actualidad, el diagnstico est basado en la clnica, puesto que no se ha identificado ningn marcador biolgico de esta enfermedad. Por ello, el diagnstico de la misma se apoya en la deteccin de la caracterstica trada rigidez-temblor-akinesia y en la ausencia de sntomas atpicos, aunque tambin tiene importancia la exclusin de otros posibles trastornos por medio de tcnicas de imagen cerebral o de analticas sanguneas. En el ao 1997, la Organizacin Mundial de la Salud estableci que el 11 de abril se celebrara el Da mundial del Parkinson, con el objetivo de acrecentar la concienciacin de las necesidades de las personas aquejadas de esta dolencia. Fue esta la fecha escogida al coincidir con el nacimiento de James Parkinson, el mdico britnico que describi por primera vez la parlisis agitante, trmino que l mismo acu.

QU ES LA ENFERMEDAD DE PARKINSON?

La enfermedad de Parkinson pertenece a un grupo de enfermedades llamadas trastornos del movimiento. Los cuatro sntomas principales son temblor, o temblor en las manos, los brazos, las piernas y la mandbula o la cabeza; rigidez, o agarrotamiento de las extremidades y el tronco; bradicinesia, o lentitud en los movimientos; e inestabilidad postural, o deterioro del equilibrio. Estos sntomas generalmente comienzan gradualmente y empeoran con el tiempo. A medida que se vuelven ms pronunciados, los pacientes pueden tener dificultad para caminar, hablar o completar otras tareas sencillas. No todos los que padecen uno o ms de estos sntomas tienen la enfermedad, ya que los sntomas a veces aparecen tambin en otras enfermedades. La enfermedad de Parkinson es a la vez crnica, que persiste durante un extenso perodo de tiempo, y progresiva, lo que significa que sus sntomas empeoran con el tiempo. No es contagiosa. Aunque algunos casos de Parkinson parecen ser hereditarios y otros pueden rastrearse a mutaciones genticas especficas, la mayora de los casos es espordica, o sea, la enfermedad no parece ser hereditaria. Muchos investigadores ahora creen que la enfermedad es consecuencia de una combinacin de susceptibilidad gentica y exposicin a uno o ms factores ambientales que desencadenan la enfermedad. La enfermedad de Parkinson es la forma ms comn de parkinsonismo, nombre de un grupo de trastornos con caractersticas y sntomas similares. La enfermedad de Parkinson tambin se llama parkinsonismo primario o enfermedad de Parkinson idioptica. El trmino idioptico significa un trastorno para el cual an no se ha encontrado la causa. Aunque la mayora de las formas de parkinsonismo son idiopticas, existen algunos casos donde la causa se conoce o se sospecha o donde los sntomas son consecuencia de otro trastorno. Por ejemplo, el parkinsonismo puede porvenir de cambios en los vasos sanguneos cerebrales.

CONCLUSION: El Prkinson es un trastorno del sistema nervioso central caracterizado por la degeneracin de un tipo de clulas que fabrican una sustancia denominada dopamina, responsable de transmitir la informacin necesaria para el correcto control de los movimientos. Cuando hay una marcada reduccin del nivel de dopamina, las estructuras que reciben esta sustancia no son estimuladas de manera conveniente y esto se traduce en temblor, rigidez, lentitud de movimientos e inestabilidad postural.

BIBLIOGRAFIA: Asociacin europea de pacientes de Prkinson EUROPARK:

http://www.sarenet.es/Parkinson/ Asociacin Prkinson Madrid. En lnea: www.Parkinsonmadrid.org

CAUSAS DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON

INTRODUCCION De momento se desconoce el origen de la enfermedad, exceptuando los casos inducidos por traumatismos, drogodependencias y medicamentos, y algunas formas hereditarias en ciertos grupos familiares. Existen numerosas teoras que intentan explicar el deterioro neurolgico que produce esta patologa. Se cree que algunos pesticidas y toxinas, junto a cierta predisposicin gentica, podran ser los desencadenantes de la enfermedad. Tambin se estudia la posibilidad de que el origen se encuentre en los radicales libres, molculas que desencadenan un proceso de oxidacin que daa los tejidos y las neuronas. El gentico es otro de los factores barajados como causantes de esta patologa. Existen algunas formas de Parkinson hereditarias en algunos grupos de familias, por lo que la investigacin gentica puede ayudar a comprender el desarrollo y funcionamiento de la enfermedad. QU CAUSA LA ENFERMEDAD?

La enfermedad de Parkinson se produce cuando las clulas nerviosas, o neuronas, en un rea del cerebro conocida como sustancia negra mueren o se daan. Normalmente, estas neuronas producen una sustancia qumica importante en el cerebro conocido como dopamina. La dopamina es un mensajero qumico responsable de transmitir seales entre la sustancia negra y la siguiente "estacin de relevos" del cerebro, el cuerpo estriado, para producir movimientos suaves y decididos. La prdida de dopamina produce patrones anormales de activacin nerviosa dentro del cerebro que causan deterioro del movimiento. Los estudios demuestran que la mayora de los pacientes con Parkinson ha perdido 60 a 80 por ciento o ms de clulas productoras de dopamina en la sustancia negra en el momento de la aparicin de los sntomas. Estudios recientes han mostrado que las personas con Parkinson tambin tienen prdida de las terminaciones

nerviosas que producen el neurotransmisor norepinefrina. La norepinefrina, estrechamente relacionada con la dopamina, es el mensajero qumico principal del sistema nervioso simptico, la parte del sistema nervioso que controla muchas funciones automticas del cuerpo, como el pulso y la presin arterial. La prdida de norepinefrina puede ayudar a explicar varias de las caractersticas no motoras vistas en la enfermedad de Parkinson, inclusive la fatiga y anormalidades con la regulacin de la presin arterial. Muchas clulas cerebrales de personas con la enfermedad contienen cuerpos de Lewy depsitos inusuales o agregados de la protena alfasinuclena, junto con otras protenas. Los investigadores an no saben porqu se forman los cuerpos de Lewy o qu papel juegan en el desarrollo de la enfermedad. Los agregados podran evitar que la clula funcione normalmente, o en realidad podran ser tiles, tal vez manteniendo encerradas a las protenas perjudiciales para que las clulas puedan funcionar. Los cientficos han identificado varias mutaciones genticas asociadas con la enfermedad, y se han ligado provisionalmente muchos ms genes al trastorno. El estudio de los genes responsables de los casos heredados de Parkinson puede ayudar a los investigadores a comprender tanto los casos heredados como los espordicos. Los mismos genes y protenas alterados en los casos heredados tambin pueden estar alterados en los casos espordicos por toxinas ambientales u otros factores. Los investigadores tambin esperan que el descubrimiento de genes ayude a identificar nuevas formas de tratar la enfermedad de Parkinson. Aunque se reconoce cada vez ms la importancia de la gentica en la enfermedad de Parkinson, la mayora de los investigadores cree que las exposiciones ambientales aumentan el riesgo de una persona de contraer la enfermedad. An en los casos familiares, la exposicin a toxinas u otros factores ambientales puede influir sobre cundo aparecen los sntomas o cmo evoluciona la enfermedad. Hay un nmero de toxinas, como la 1-metil4-fenil-1, 2, 3,6-tetrahidropiridina, o MPTP (encontrada en algunos tipos de herona sinttica), que puede causar sntomas parkinsonianos en los humanos. Otros factores ambientales an no identificados tambin pueden causar la enfermedad en individuos susceptibles genticamente. Los virus son otros posibles desencadenantes ambientales de la enfermedad. Las personas que contrajeron encefalopata luego de la epidemia de influenza de 1918 estuvieron posteriormente afectadas con sntomas graves y progresivos parecidos al Parkinson. Un grupo de mujeres taiwanesas contrajo sntomas similares luego de padecer infecciones por virus del herpes. En estas mujeres, los sntomas, que ms tarde

desaparecieron, fueron ligados a la inflamacin temporaria de la sustancia negra. Varias lneas de investigacin sugieren que las mitocondrias pueden jugar un papel en el desarrollo de la enfermedad. Las mitocondrias son los componentes productores de energa de la clula y son fuentes principales de radicales libres, las molculas que daan las membranas, las protenas, el ADN y otras partes de la clula. Este dao a menudo se conoce como estrs oxidativo. Se han detectado cambios relacionados con el estrs oxidativo, incluido el dao de radicales libres al ADN, las protenas y las grasas en los cerebros de pacientes con enfermedad de Parkinson. Otra investigacin sugiere que el sistema de eliminacin celular de protenas puede fallar en las personas con Parkinson, haciendo que las protenas se acumulen en niveles perjudiciales y que desencadenen la muerte celular. Estudios adicionales han encontrado indicios de que agregados de protenas que se desarrollan dentro de las clulas cerebrales de personas con la enfermedad pueden contribuir a la muerte neuronal, y que la inflamacin o la sobreestimulacin de las clulas (debido a toxinas u otros factores) puede jugar un papel en la enfermedad. Sin embargo, el papel preciso de los depsitos de protenas sigue siendo desconocido. Algunos investigadores hasta especulan que la acumulacin de protenas es parte de un intento fallido de proteger a la clula. Aunque la disfuncin mitocondrial, el estrs oxidativo, la inflamacin y muchos otros procesos celulares puedan contribuir a la enfermedad de Parkinson, an no se ha determinado la causa real de la muerte celular de la dopamina.

CONCLUSION: En la enfermedad de Parkinson se produce una degeneracin en las clulas de los ganglios basales que ocasiona una prdida o una interferencia en la accin de la dopamina y menos conexiones con otras clulas nerviosas y msculos. La causa de la degeneracin de clulas nerviosas y de la prdida de dopamina habitualmente no se conoce. El factor gentico no parece desempear un papel importante, aunque la enfermedad a veces tienda a afectar a familias.

BIBLIOGRAFIA: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/enfermedad_de_Par kinson Enfermedad de Parkinson, gua teraputica de la sociedad catalana de neurologa, coordinador Dr. Jaume Kulisevsky Bojarski, Servicio de neurologa Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Fundacin Sociedad Catalana de Neurologa http://www.scn.es/sp/form/guias/park/Parkinson.htm

GENES LIGADOS A LA ENFERMEDAD DE PARKINSON INTRODUCCION Hay una predisposicin gentica. Los factores genticos y las posibles mutaciones existentes son fruto de intensos y mltiples estudios en la actualidad. An en los casos familiares, la exposicin a toxinas u otros factores ambientales puede influir sobre cundo aparecen los sntomas o cmo evoluciona la enfermedad. Los virus son otros posibles desencadenantes ambientales de la enfermedad. Varios genes ya han sido ligados definitivamente a la enfermedad de Parkinson. Algunos estudios relacionan la aparicin de enfermedad de Parkinson con habitantes de reas rurales, uso de agua de pozo, granjas y exposicin a herbicidas y pesticidas. Tambin y en aparente contraposicin, otros estudios epidemiolgicos han encontrado que la enfermedad de Parkinson es ms prevalente en pases industriales y reas con industrias de aleacin de acero duro y molinos de pulpa de madera.

QU GENES ESTN LIGADOS A LA ENFERMEDAD DE PARKINSON? Varios genes ya han sido ligados definitivamente a la enfermedad de Parkinson. El primero en ser identificado fue la alfa-sinuclena. En la dcada de 1990, los investigadores de NIH y de otras instituciones estudiaron los perfiles genticos de una extensa familia italiana y de tres familias griegas con enfermedad de Parkinson familiar y encontraron que su enfermedad estaba relacionada con una mutacin en este gene. Encontraron una segunda mutacin de la alfa-sinuclena en una familia alemana con Parkinson. Estos hallazgos impulsaron estudios sobre el papel de la alfa-sinuclena en la enfermedad, lo que llev al descubrimiento de que cuerpos de Lewy de personas con la forma espordica de la enfermedad contenan agregados de la protena alfa-sinuclena. Su descubrimiento revel un enlace potencial entre las formas hereditaria y espordica de la enfermedad. En 2003, investigadores que estudiaban la enfermedad de Parkinson heredada descubrieron que la enfermedad en una familia extensa estaba causada por la triplicacin del gen de alfa-sinuclena normal en una copia del cromosoma 4. Esta triplicacin caus que personas de la familia afectada produjeran demasiada alfa-sinuclena normal. Este estudio mostr que un exceso de la forma normal de la protena podra producir la enfermedad, igual que lo hace la forma anormal. Otros genes ligados a la enfermedad de Parkinson son la parkina, DJ-1, PINK1 y LRRK2. Parkina, DJ-1 y PINK-1 causan formas raras y de inicio temprano de la enfermedad de Parkinson. El gen de parkina se traduce como una protena que normalmente ayuda a las clulas a descomponer y reciclar las protenas. DJ-1 normalmente ayuda a regular la actividad del gen y a proteger las clulas del estrs oxidativo. PINK1 codifica a una protena activa en las mitocondrias. Las mutaciones de este gen parecen aumentar la susceptibilidad al estrs celular. LRRK2, que se traduce como una protena llamada dardarina, fue identificada originalmente en varias familias inglesas y vascas y causa una forma de inicio tardo de la enfermedad. Estudios subsiguientes han identificado este gen en otras familias con Parkinson al igual que en un pequeo porcentaje de personas que aparentemente tena la enfermedad espordica. Los investigadores continan estudiando las funciones e interacciones normales de estos genes con el fin de encontrar pistas sobre cmo se desarrolla la enfermedad de Parkinson. Tambin han identificado un nmero de otros genes y regiones cromosmicas que pueden jugar un papel en la enfermedad, pero an no es clara la naturaleza de estos enlaces.

CONCLUSION: El diagnstico es a veces difcil e incierto debido a que otras enfermedades pueden causar sntomas de prkinson y que no existe una prueba definitiva para la enfermedad, lo que dificulta an ms la estimacin del volumen de personas afectadas. De hecho, el diagnstico de la enfermedad es, como se ver a lo largo de este trabajo, uno de los problemas que afecta en mayor medida a este colectivo. En ocasiones, la enfermedad de Parkinson es diagnosticada como otros trastornos; depresin por ejemplo, pues adems es un hecho que recientes estudios avalan que el 40%9 de los enfermos de Parkinson se manifiestan con una depresin, y hay personas con enfermedades similares que pueden ser diagnosticadas incorrectamente.

BIBLIOGRAFIA: Fundacin de la Sociedad Catalana de Neurologa: Enfermedad del Parkinson. Gua Teraputica de la Sociedad Catalana de Neurologa. En lnea: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/ enfermedad_de_Parkinson.pdf

PERSONAS QUE CONTRAEN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON INTRODUCCION Es una enfermedad presente en todas las regiones del mundo y en todos los grupos tnicos, aunque su prevalencia en la raza caucsica (flucta entre los ochenta y cuatro y los doscientos setenta casos por cada cien mil habitantes) es ms importante que entre las personas de raza negra y en los orientales, donde parece ser que se registran muchos menos casos. QUIN CONTRAE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON? Cada ao se diagnostican cerca de 50,000 norteamericanos con enfermedad de Parkinson, pero obtener un recuento preciso del nmero de casos puede ser imposible debido a que muchas personas en las etapas tempranas de la enfermedad suponen que sus sntomas se deben al envejecimiento normal y no buscan ayuda mdica. Adems, el diagnstico es a veces difcil e incierto debido a que otras enfermedades pueden causar sntomas de Parkinson y que no existe una prueba definitiva para la enfermedad. A veces los mdicos les dicen a las personas con Parkinson que tienen otros trastornos, y las personas con enfermedades similares al Parkinson pueden ser diagnosticadas incorrectamente como que tienen la enfermedad. La enfermedad de Parkinson afecta alrededor del 50 por ciento ms a hombres que mujeres, pero las razones de esta discrepancia no son claras. Aunque aparece en personas en todo el mundo, un nmero de estudios ha encontrado una mayor incidencia en los pases desarrollados, posiblemente debido a la mayor exposicin a pesticidas u otras toxinas en esos pases. Otros estudios han encontrado un riesgo aumentado en personas que viven en reas rurales y en aqullos que trabajan en ciertas profesiones, aunque los estudios hasta la fecha no son concluyentes y no son claras las razones de los riesgos aparentes. Un claro factor de riesgo para la enfermedad es la edad. La edad promedio de inicio es de 60 aos, y la incidencia aumenta significativamente con la edad. Sin embargo, alrededor del 5 al 10 por ciento de las personas con enfermedad de Parkinson tiene una enfermedad de inicio temprano que comienza antes de los 50 aos de edad. Las formas de inicio temprano de la enfermedad generalmente son heredadas, aunque no siempre, y algunas han sido ligados a mutaciones genticas especficas. Las personas con uno o ms familiares con la enfermedad tienen un aumento del riesgo de contraer ellos mismos la enfermedad, pero el riesgo total an es solamente 2 a 5 por ciento a menos que la familia tenga una mutacin gentica conocida para la enfermedad. Se estima que entre el 15 y 25 por ciento de las personas con la enfermedad sabe que tiene un pariente con la enfermedad.

En casos muy raros, los sntomas parkinsonianos pueden aparecer en las personas antes de los 20 aos. Esta enfermedad se llama parkinsonismo juvenil. Se ve ms comnmente en Japn pero se ha encontrado tambin en otros pases. Generalmente comienza con distona y bradicinesia, y los sntomas a menudo mejoran con el medicamento levodopa. El parkinsonismo juvenil a menudo es hereditario y a veces est ligado con un gen mutado de parkina.

CONCLUSIONES: Globalmente, la incidencia anual de EP es de dieciocho nuevos casos por cada cien mil habitantes, pero la alta esperanza de vida que suelen presentar los pacientes hace que la prevalencia de la enfermedad en la poblacin sea cuantitativamente mayor que la incidencia, registrndose unos ciento sesenta y cuatro casos por cada cien mil habitantes. A nivel mundial, se ha sugerido la existencia de un patrn de prevalencia que decrece de norte a sur. Por otra banda, varios estudios han puesto al descubierto una prevalencia acentuada de EP en el medio rural, especialmente entre los varones. Esto podra ser debido a que la vida en el campo podra incluir diferentes exposiciones medioambientales, como algunas sustancias identificadas en el agua de los pozos o a los pesticidas e insecticidas.

BIBLIOGRAFIA: Asociacin europea de pacientes http://www.sarenet.es/Parkinson/ de Prkinson EUROPARK:

Asociacin Prkinson Madrid. En lnea: www.Parkinsonmadrid.org

SINTOMAS DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON INTRODUCCION Los primeros sntomas de la enfermedad de Parkinson son leves y se van haciendo cada vez ms notorios con el paso del tiempo. El cuadro inicial tpico registra dolores en las articulaciones, dificultades para realizar movimientos, agotamiento. La caligrafa tambin empieza a cambiar y se torna pequea e irregular. En el 80 por ciento de los pacientes los sntomas comienzan en un solo lado del cuerpo y luego se generalizan. Asimismo, el carcter vara en los primeros estadios, por lo que es habitual la irritabilidad o la depresin sin causa aparente. Todos estos sntomas pueden perdurar mucho tiempo antes de que se manifiesten los signos clsicos que confirman el desarrollo de la enfermedad. CULES SON LOS SNTOMAS DE LA ENFERMEDAD?

Los sntomas tempranos de la enfermedad de Parkinson son tenues y se producen gradualmente. Las personas afectadas pueden sentir temblores leves o tener dificultad para levantarse de una silla. Pueden notar que hablan muy suavemente o que su escritura es lenta y parece apretada o pequea. Pueden perder la pista de una palabra o un pensamiento, o pueden sentirse cansados, irritables, o deprimidos sin una razn aparente. Este perodo muy temprano puede durar largo tiempo antes de que aparezcan los sntomas ms clsicos y obvios. Los amigos o familiares pueden ser los primeros en notar cambios en alguien con enfermedad de Parkinson temprana. Pueden ver que la cara de la persona no tiene expresin y animacin (conocido como "carencia de

expresin en la cara") o que la persona no mueve un brazo o una pierna normalmente. Tambin pueden notar que la persona parece rgida, instable o inusualmente lenta. A medida que evoluciona la enfermedad, el temblor que afecta a la mayora de los pacientes con Parkinson puede comenzar a interferir con las actividades cotidianas. Los pacientes pueden no ser capaces de sostener firmemente los utensilios o pueden encontrar que el temblor hace que sea difcil leer el peridico. Generalmente el temblor es el sntoma que hace que las personas busquen ayuda mdica. Las personas con Parkinson a menudo desarrollan la llamada marcha parkinsoniana que comprende una tendencia a inclinarse hacia adelante, dar pasos pequeos y rpidos como apurndose hacia adelante (llamada festinacin), y balanceo disminuido de los brazos. Tambin pueden tener dificultad para iniciar el movimiento (vacilacin del inicio), y pueden detenerse sbitamente al caminar (congelacin). La enfermedad de Parkinson no afecta a todos de la misma manera, y la velocidad de la evolucin difiere entre los pacientes. El temblor es el sntoma principal para algunos pacientes, mientras que para otros, no existe o es muy leve. Los sntomas de la enfermedad a menudo comienzan de un lado del cuerpo. Sin embargo, a medida que evoluciona, la enfermedad finalmente afecta ambos lados. An despus de que la enfermedad involucra ambos lados del cuerpo, los sntomas a menudo son menos graves en un lado que en el otro. Los cuatro sntomas primarios de la enfermedad de Parkinson son:

Temblor. El temblor asociado con la enfermedad tiene una apariencia caracterstica. Tpicamente, el temblor toma la forma de un movimiento rtmico hacia adelante y hacia atrs a una velocidad de 46 latidos por segundo. Puede involucrar el pulgar y el ndice y parecer un temblor como "rodar pldoras". El temblor a menudo comienza en una mano, aunque a veces se afecta primero un pie o la mandbula. Es ms obvio cuando la mano est en reposo o cuando la persona est bajo estrs. Por ejemplo, el temblor puede volverse ms pronunciado unos segundos despus de que las manos descansan sobre una mesa. El temblor generalmente desaparece durante el sueo o mejora con el movimiento intencional. Rigidez. La rigidez, o resistencia al movimiento, afecta a la mayora de las personas con enfermedad de Parkinson. Un principio importante del movimiento corporal es que todos los msculos tienen un msculo que se opone. El movimiento es posible no solamente porque un msculo se vuelve ms activo sino porque el msculo

opuesto se relaja. En la enfermedad de Parkinson, la rigidez sobreviene cuando, en respuesta a seales del cerebro, el delicado equilibrio de los msculos opuestos se perturba. Los msculos permanecen constantemente tensos y contrados y la persona tiene dolor, o siente rigidez o debilidad. La rigidez se vuelve obvia cuando otra persona trata de mover el brazo del paciente, el cual se mover solamente en forma de trinquete o con movimientos cortos y espasmdicos conocidos como rigidez de "rueda dentada". Bradicinesia. La bradicinesia, o el retardo y prdida del movimiento espontneo y automtico, es particularmente frustrante debido a que puede hacer que las tareas simples sean algo difciles. La persona no puede realizar rpidamente movimientos rutinarios. Las actividades, antes realizadas rpida y fcilmente, como asearse y vestirse, pueden tomar varias horas. Inestabilidad postural. La inestabilidad postural, o deterioro del equilibrio, hace que los pacientes se caigan fcilmente. Las personas afectadas pueden desarrollar una postura encorvada en la cual la cabeza est inclinada y los hombros cados.

Un nmero de otros sntomas puede acompaar a la enfermedad de Parkinson. Algunos son menores; otros no lo son. Muchos pueden tratarse con medicamentos o fisioterapia. Nadie puede predecir qu sntomas afectarn a un paciente individual, y la intensidad de los sntomas vara de una persona a otra.

Depresin. Este es un problema comn y puede aparecer precozmente en el curso de la enfermedad, an antes de que se noten otros sntomas. Afortunadamente, la depresin generalmente puede ser tratada con xito por medio de medicamentos antidepresivos. Cambios emocionales. Algunas personas con Parkinson se vuelven miedosas e inseguras. Tal vez teman no poder sobrellevar nuevas situaciones. Es posible que no deseen viajar, ir a fiestas o socializar con amigos. Algunas pierden su motivacin y se vuelven ms dependientes de sus familiares. Otras pueden volverse irritables o atpicamente pesimistas. Dificultad para tragar y masticar. Los msculos usados para tragar podran funcionar con menor eficiencia en las etapas tardas de la enfermedad. En estos casos, los alimentos y la saliva podran acumularse en la boca y el fondo de la garganta, lo que podra ocasionar ahogos o babeo. Estos problemas tambin pueden dificultar la obtencin de nutricin adecuada. Los terapeutas del lenguaje y la palabra, los terapeutas ocupacionales y los dietistas a menudo pueden ayudar con estos problemas.

Cambios en el habla. Cerca de la mitad de los pacientes con la enfermedad tiene problemas con el habla. Pueden hablar muy suavemente o con voz montona, vacilar antes de hablar, arrastrar o repetir las palabras, o hablar demasiado rpido. Un terapeuta del lenguaje puede ser capaz de ayudar a los pacientes a reducir algunos de estos problemas. Problemas urinarios o estreimiento. En algunos pacientes, pueden producirse problemas con la vejiga y el intestino debido al funcionamiento incorrecto del sistema nervioso autnomo, responsable de la regulacin de la actividad del msculo liso. Algunas personas pueden volverse incontinentes, mientras que otras tienen problemas para orinar. En otras, puede producirse estreimiento debido a que el tracto intestinal funciona con mayor lentitud. El estreimiento tambin puede estar causado por la inactividad, comer una dieta inadecuada o beber pocos lquidos. Los medicamentos usados para tratar la enfermedad tambin contribuyen al estreimiento. Puede ser un problema persistente y en casos raros, suficientemente serio como para requerir la hospitalizacin. Problemas de la piel. En la enfermedad de Parkinson, es habitual que la piel de la cara se vuelva muy aceitosa, particularmente en la frente y en los lados de la nariz. El cuero cabelludo tambin puede volverse aceitoso, causando caspa. En otros casos, la piel puede volverse muy seca. Estos problemas tambin son el resultado del funcionamiento incorrecto del sistema nervioso autnomo. Pueden ser tiles los tratamientos estndar para los problemas de la piel. La sudoracin excesiva, otro sntoma habitual, generalmente es controlable con medicamentos usados para la enfermedad. Problemas para dormir. Los problemas para dormir habituales en la enfermedad de Parkinson comprenden la dificultad para permanecer dormido por la noche, sueo intranquilo, pesadillas y sueos emotivos y somnolencia o inicio sbito del sueo durante el da. Los pacientes con Parkinson nunca deben tomar pastillas para dormir de venta libre sin consultar con sus mdicos. Demencia u otros problemas cognitivos. Algunas pero no todas las personas con enfermedad de Parkinson pueden desarrollar problemas de la memoria y pensamiento lento. En algunos casos, los problemas cognitivos se agravan, llevando a una afeccin llamada demencia de Parkinson tardamente en el curso de la enfermedad. Esta demencia puede afectar la memoria, el juicio social, el lenguaje, el razonamiento, u otras habilidades mentales. Actualmente no hay manera de detener esta demencia, pero estudios han demostrado que un medicamento llamado rivastigmina puede reducir levemente los sntomas. El medicamento donepezil tambin puede reducir los

sntomas de conducta en algunas personas con demencia relacionada con Parkinson. Hipotensin ortosttica. La hipotensin ortosttica es una cada sbita de la presin arterial que se produce cuando una persona se pone de pie desde una posicin acostada. Puede causar vahdos, mareos y en casos extremos, prdida del equilibrio o desmayo. Estudios han sugerido que en la enfermedad de Parkinson, este problema se produce por una prdida de terminaciones nerviosas en el sistema nervioso simptico que controlan la frecuencia cardaca y otras funciones automticas del cuerpo. Los medicamentos usados para tratar la enfermedad de Parkinson tambin pueden contribuir a este sntoma. Calambres musculares y distona. La rigidez y falta de movimiento normal asociados con la enfermedad de Parkinson a menudo causan calambres musculares, especialmente en las piernas y dedos de los pies. Los masajes, las elongaciones y aplicar calor pueden ayudar con estos calambres. La enfermedad tambin puede asociarse con distona, contracciones musculares sostenidas que causan posiciones forzadas o retorcidas. La distona en el Parkinson a menudo est causada por fluctuaciones en el nivel de dopamina del cuerpo. Generalmente puede aliviarse o reducirse ajustando los medicamentos de la persona. Dolor. Muchas personas con enfermedad de Parkinson tienen msculos y articulaciones doloridos debido a la rigidez y a posturas anormales a menudo asociadas con la enfermedad. El tratamiento con levodopa y otros medicamentos dopaminrgicos a menudo alivia estos dolores hasta cierto punto. Tambin pueden ayudar ciertos ejercicios. Las personas con Parkinson tambin pueden tener dolor debido a la compresin de las races nerviosas o los espasmos musculares relacionados con la distona. En casos raros, las personas con Parkinson pueden tener sensaciones punzantes y quemantes inexplicables. Este tipo de dolor, llamado "dolor central", se origina en el cerebro. Para tratar este tipo de dolor, pueden usarse medicamentos dopaminrgicos, opiceos, antidepresivos y otros tipos de medicamentos. Fatiga y prdida de la energa. Las demandas inusuales de vivir con la enfermedad de Parkinson a menudo llevan a problemas de fatiga, especialmente al final del da. La fatiga puede estar asociada con depresin o trastornos del sueo, pero tambin puede deberse a estrs muscular o hacer demasiada actividad cuando la persona se siente bien. La fatiga tambin puede deberse a la acinesia, los problemas para iniciar o realizar un movimiento. El ejercicio, buenos hbitos del sueo, estar mentalmente activo y no forzar demasiadas actividades en poco tiempo pueden ayudar a aliviar la fatiga.

Disfuncin sexual. La enfermedad de Parkinson a menudo causa disfuncin erctil debido a sus efectos sobre las seales nerviosas del cerebro o debido a mala circulacin sangunea. La depresin relacionada con Parkinson o el uso de antidepresivos tambin pueden causar deseo sexual disminuido y otros problemas. A menudo estos problemas son tratables.

CONCLUSION: Presenta varias caractersticas particulares: temblor de reposo, lentitud en la iniciacin de movimientos y rigidez muscular. La enfermedad de Parkinson afecta aproximadamente al 1 por ciento de la poblacin mayor de 65 aos y al 0,4 por ciento de la poblacin mayor de 40 aos.

BIBLIOGRAFIA: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/ enfermedad_de_Parkinson http://www.sarenet.es/Parkinson/

DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON INTRODUCCION Actualmente no existen pruebas sanguneas o de laboratorio que se haya demostrado que ayuden a diagnosticar la enfermedad de Parkinson espordica. Por ello el diagnstico se basa en la historia clnica y en un examen neurolgico. La enfermedad puede ser difcil de diagnosticar con precisin. Los signos y sntomas tempranos de Parkinson a veces pueden ser descartados como los efectos del envejecimiento normal. El mdico tal vez necesite observar a la persona durante algn tiempo hasta que sea evidente que los sntomas estn presentes consistentemente. A veces los mdicos solicitan ecografas cerebrales o pruebas de laboratorio con el fin de descartar otras enfermedades. Sin embargo, las ecografas cerebrales TC e IRM en personas con Parkinson generalmente parecen normales. Ya que muchas otras enfermedades tienen caractersticas similares pero requieren tratamientos diferentes, es fundamental hacer un diagnstico preciso en cuanto sea posible para que los pacientes puedan recibir el tratamiento adecuado. CMO SE DIAGNOSTICA LA ENFERMEDAD DE PARKINSON?

El diagnstico de EP, que es generalmente clnico, puede llegar a revestir una gran complejidad. Esta dificultad en la diagnosis es corriente que aparezca en los primeros estadios de la enfermedad, cuando los sntomas que el paciente presenta pueden ser atribuidos a otros trastornos. Consecuencia directa de este hecho es la elaboracin de diagnsticos errneos. Es importante dentro de la semiologia de la enfermedad de Parkinson, realizar un exhaustivo interrogatorio para averiguar otras posibles causas que diferencien a la enfermedad de Parkinson con otros posibles sindromes extrapiramidales, ya que de inicio no existe una diferencia clara en el diagnostico por las caracteristicas clinicas que son compartidas por otros transtornos del movimiento.

No existe ninguna prueba de laboratorio o estudio radiolgico que permita diagnosticar la enfermedad, aunque algunas empresas de diagnsticos genticos s que ofrecen test para la secuenciacin de los genes SPARK1, SPARK2 y SPARK4 altamente relacionados con la enfermedad, aunque la deteccin de mutaciones en estos genes no determina terminantemente el futuro desarrollo de la enfermedad en el individuo. Este tipo de pruebas estn dirigidas a familias con alta incidencia de la enfermedad de Parkinson y que los enfermos en su gran mayora presentaran alguna mutacin concreta en alguno de estos genes SPARK. En estos casos se podra secuenciar en alguno de sus descendientes el gen en el cual se presenta la mutacin familiar, aunque an as, la existencia o no de la mutacin no asegura la presencia de la enfermedad. Con todo esto ni siquiera es recomendable realizar este tipo de secuenciaciones si no se ha presentado previamente ningn sntoma de la enfermedad, al ser una enfermedad grave y actualmente sin cura, los pacientes rara vez prefieren no saber su futuro con respecto al Parkinson. Tambin es frecuente que se realicen analticas sanguneas con el objetivo de descartar otros posibles trastornos, como el hipotiroidismo (al igual que EP, conlleva una ralentizacin en los movimientos), una disfuncin heptica o patologas autoinmunes. Por otra parte, las tcnicas de imagen cerebral, como son la resonancia magntica, la tomografa por emisin de positrones o la tomografa por emisin de fotn nico, son eficaces a la hora de excluir otras dolencias que desencadenen sntomas parecidos a los de EP, como un accidente cerebrovascular o un tumor cerebral. Resulta habitual que los facultativos formulen preguntas al paciente con las que pretenden dilucidar si este consumi alguna clase de estupefaciente o si estuvo expuesto a virus o toxinas medioambientales, para as determinar si un factor especfico pudo haber sido la causa de un parkinsonismo. Es objeto de observacin la actividad muscular del paciente durante un periodo de tiempo, pues con el avance de la enfermedad los trastornos motores especficos se vuelven ms evidentes. Un indicativo diagnostico suele ser la prueba teraputica, que consiste en la aplicacin de terapia farmacolgica con Levodopa (que es considerado el frmaco de eleccin en el tratamiento de enfermedad de Parkinson) por al menos 30 das observando de cerca la evolucin del paciente. Se considera prueba Positiva si responde radicalmente al tratamiento con Levodopa y se considera negativa si no existe respuesta en absoluto. La prueba teraputica con Levodopa suele ser confirmatoria si se sospecha la enfermedad; sin embargo si la prueba resulta negativa el mdico tendr que seguir investigando otras probables causas del trastorno o realizar estudios de mayor profundidad como los marcadores genticos.

CONCLUSIN: El Parkinson es difcil de diagnosticar en sus etapas iniciales, ya que se confunde con los sntomas propios de otras patologas. El diagnstico es fundamentalmente clnico y se efecta a partir de los sntomas del paciente, ya que no existe ningn marcador qumico. Para confirmar el diagnstico se realiza una tomografa axial computerizada (TAC), que detecta las lesiones cerebrales en el mesencfalo. Asimismo, son habituales los exmenes de los reflejos. Sin embargo, el mejor medio para detectar esta patologa es la observacin, ejercida tanto por el mdico como por los familiares del enfermo, ya que el contacto permanente les permite confirmar la continuidad o progresin de los sntomas y los posibles cambios tanto fsicos como emocionales. En la enfermedad de Parkinson es esencial el diagnstico precoz, ya que cada tipo de parkinsonismo tiene un tratamiento diferente.

BIBLIOGRAFIA: http://www.loni.ucla.edu http://www.brainbank.mclean.org

EL PRONSTICO DEL PARKINSON INTRODUCCIN El papel que actualmente juegan en esta atencin integral las asociaciones de Prkinson es muy importante, pero desde diversos espacios se reclama una respuesta por parte de las Administraciones Pblicas, en sus correspondientes competencias y mbitos de actuacin, asumiendo funciones que, en la actualidad se coordinan desde el movimiento asociativo. CUL ES EL PRONSTICO? La enfermedad de Parkinson no es una enfermedad fatal en s misma, pero empeora con el tiempo. La expectativa de vida promedio de un paciente con Parkinson generalmente es la misma que para las personas que no padecen la enfermedad. Sin embargo, en las etapas tardas de la enfermedad, la enfermedad de Parkinson puede causar complicaciones como ahogos, neumona y cadas que pueden llevar a la muerte. Afortunadamente, hay muchas. La evolucin de los sntomas en la enfermedad de Parkinson puede llevar 20 aos o ms. Sin embargo en algunas personas la enfermedad evoluciona ms rpidamente. No hay manera de predecir qu curso seguir la enfermedad en una persona en particular. Un sistema usado habitualmente para describir cmo evolucionan los sntomas de la enfermedad es la escala de Hoehn y Yahr. Etapas de Hoehn y Yahr de la enfermedad de Parkinson Etapa uno: Sntomas solamente de un lado del cuerpo. Etapa dos: Sntomas en ambos lados del cuerpo. Sin deterioro del equilibrio. Etapa tres: Deterioro del equilibrio. Enfermedad leve a moderada. Independiente fsicamente. Etapa cuatro: Incapacidad grave, pero an es capaz de caminar o estar de pie sin ayuda. Etapa cinco: En silla de ruedas o en la cama a menos que reciba ayuda.

Otra escala usada comnmente es la Escala Unificada de Valoracin de la Enfermedad de Parkinson (UPDRS, siglas en ingls). Esta escala mucho ms complicada tiene valoraciones mltiples que miden el funcionamiento mental, la conducta y el nimo; las actividades de la vida cotidiana y la funcin motora. Tanto la escala de Hoehn y Yahr como la UPDRS se usan para medir cmo le va a los individuos y cunto les estn ayudando los tratamientos. Con el tratamiento adecuado, la mayora de personas con enfermedad de Parkinson puede vivir vidas productivas durante muchos aos despus del diagnstico.

CONCLUSION: Las personas con enfermedad de Parkinson que deseen ayudar con la investigacin sobre este trastorno pueden hacerlo participando en estudios clnicos diseados para aprender ms sobre la enfermedad o para probar nuevas terapias potenciales. Se dispone de informacin gratuita sobre muchos de tales estudios en la base de datos sobre ensayos clnicos del gobierno Federal, clinicaltrials.gov.

BIBLIOGRAFIA http://www.ndriresource.org/ http://www.maprc.com/home/info/registry.aspx

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON INTRODUCCION Esta es una patologa crnica que, de momento, no tiene curacin. El objetivo del tratamiento es reducir la velocidad de progresin de la enfermedad, controlar los sntomas y los efectos secundarios derivados de los frmacos que se usan para combatirla. La dopamina no puede administrarse directamente ya que no puede pasar la barrera entre la sangre y el cerebro. Por este motivo se ha desarrollado una serie de frmacos que favorecen la produccin de esta sustancia o retrasan su deterioro y que se administran en funcin de la gravedad de los sntomas. As, en las primeras etapas, cuando los sntomas son leves, se utilizan los frmacos menos potentes, como los anticolinrgicos; mientras que para los casos severos y avanzados se utiliza la levodopa, el frmaco ms potente hasta el momento para el tratamiento de esta enfermedad. CMO SE TRATA LA ENFERMEDAD? Actualmente, no existe una cura para la enfermedad de Parkinson, pero a veces los medicamentos o la ciruga pueden brindar alivio dramtico de los sntomas. Tratamientos farmacolgicos

Los medicamentos para la enfermedad de Parkinson comprenden tres categoras. La primera categora comprende medicamentos que funcionan directa o indirectamente para aumentar el nivel de dopamina en el cerebro. Los medicamentos ms comunes para la enfermedad son precursores de la dopamina, sustancias como levodopa que cruzan la barrera sangunea-cerebral y luego cambian a dopamina. Otros medicamentos imitan a la dopamina o previenen o retrasan su descomposicin. La segunda categora de medicamentos para la enfermedad de Parkinson afecta a otros neurotransmisores corporales con el fin de aliviar algunos sntomas de la enfermedad. Por ejemplo, los medicamentosanticolinrgicos interfieren con la produccin o la captacin del neurotransmisor

acetilcolina. Estos medicamentos ayudan a reducir los temblores y la rigidez muscular, que pueden deberse a tener ms acetilcolina que dopamina. La tercera categora de medicamentos recetados para la enfermedad comprende medicamentos que ayudan a controlar los sntomas no motores de la enfermedad, o sea, los sntomas que no afectan el movimiento. Por ejemplo, se puede recetar antidepresivos a las personas con depresin relacionada con la enfermedad. LEVODOPA El fundamento de la terapia para la enfermedad de Parkinson es el medicamento levodopa (llamado tambin L-dopa). Levodopa (del nombre completo L-3,4-dihidroxifenilalanina) es una sustancia qumica simple hallada naturalmente en las plantas y en los animales. Levodopa es el nombre genrico utilizado para esta sustancia qumica cuando se formula para la utilizacin medicamentosa en los pacientes. Las clulas nerviosas pueden utilizar levodopa para fabricar dopamina y volver a llenar el suministro cerebral decreciente. Las personas no pueden simplemente tomar pldoras de dopamina porque sta no cruza fcilmente la barrera sangunea-cerebral, un revestimiento de clulas dentro de los vasos sanguneos que regula el transporte de oxgeno, glucosa y otras sustancias hacia el cerebro. Generalmente, los pacientes reciben levodopa combinada con otra sustancia llamada carbidopa. Cuando se aade a la levodopa, la carbidopa retarda la conversin de levodopa a dopamina hasta que llega al cerebro, evitando o disminuyendo algunos de los efectos secundarios que acompaan a menudo al tratamiento con levodopa. La carbidopa tambin reduce la cantidad necesaria de levodopa. Levodopa tiene mucho xito en la reduccin de temblores y otros sntomas de Parkinsondurante las etapas tempranas de la enfermedad. Permite a la mayora de las personas con Parkinsonextender el perodo de tiempo en el que pueden llevar vidas relativamente normales y productivas. Aunque levodopa ayuda a la mayora de personas con enfermedad de Parkinson, no todos los sntomas responden de igual manera al medicamento. Levodopa generalmente ayuda ms con la bradicinesia y la rigidez. Los problemas con el equilibrio y otros sntomas no motores pueden no aliviarse en absoluto. Las personas que han utilizado otros medicamentos antes de iniciar el tratamiento con levodopa tal vez deban reducir o eliminar esos medicamentos con el fin de sentir el beneficio completo de la levodopa. Luego de comenzar la terapia con levodopa, a menudo las personas ven mejoras dramticas de sus sntomas. Sin embargo, es posible que necesiten

aumentar la dosis gradualmente para obtener un beneficio mximo. Debido a que una dieta rica en protenas puede interferir con la absorcin de levodopa, algunos mdicos recomiendan que los pacientes que toman el medicamento restrinjan su consumo de protenas durante la primera parte del da o que eviten tomar sus medicamentos con comidas ricas en protenas. A menudo la levodopa es tan eficaz que algunas personas pueden temporalmente olvidar que tiene enfermedad de Parkinson durante las etapas tempranas de la enfermedad. Pero la levodopa no es una cura. Aunque puede reducir los sntomas, no sustituye las clulas nerviosas perdidas y no detiene la evolucin de la enfermedad. La levodopa puede tener una variedad de efectos secundarios. Los efectos secundarios iniciales ms comunes son nuseas, vmitos, baja presin arterial e inquietud. El medicamento tambin puede causar somnolencia o inicio sbito del sueo, lo que puede hacer que conducir y otras actividades se vuelvan peligrosas. A veces el uso prolongado de levodopa causa alucinaciones y psicosis. Las nuseas y los vmitos causados por la levodopa se reducen mucho combinando levodopa con carbidopa, lo cual aumenta la eficacia de una dosis menor. Las discinesias, o movimientos involuntarios comolos tics, retorcimientos y contorsiones comnmente se desarrollan en las personas que toman grandes dosis de levodopa por un periodo prolongado de tiempo. Estos movimientos pueden ser leves o graves y muy rpidos o muy lentos. A menudo se reduce la dosis de levodopa con el fin de disminuir los movimientos inducidos por el medicamento, sin embargo los sntomas de la enfermedad reaparecen an con dosis menores. Los mdicos y pacientes deben trabajar en estrecha colaboracin para encontrar un equilibrio tolerable entre los beneficios del medicamento y sus efectos secundarios. Si las discinesias son graves, puede considerarse el tratamiento quirrgico. Debido a que las discinesias tienden a producirse con el uso prolongado de levodopa, a menudo los mdicos comienzan con otros medicamentos que aumentan la dopamina en los pacientes ms jvenes con Parkinson y cambian a levodopa solamente cuando esos medicamentos se vuelven ineficaces. Un enfoque para aliviar estos efectos secundarios es tomar la levodopa con mayor frecuencia y en menores cantidades. Las personas con enfermedad de Parkinson no deben dejar de tomar levodopa sin el conocimiento o el consentimiento de su mdico debido a que la suspensin rpida del medicamento puede tener potencialmente efectos secundarios serios, como inmovilidad o dificultad para respirar.

Afortunadamente, los mdicos tienen otras opciones de tratamiento para algunos sntomas y etapas de la enfermedad de Parkinson. Estas terapias comprenden las siguientes:

Agonistas de la dopamina. Estos medicamentos, que comprenden bromocriptina, apomorfina, pramipexol y ropinirol, imitan el papel de la dopamina en el cerebro. Pueden administrarse solos o junto con levodopa. Pueden usarse en las etapas tempranas de la enfermedad, o ms tarde con el fin de alargar la duracin de la respuesta a levodopa en pacientes que experimentan efectos de disipacin o efectos de on-off. Generalmente son menos eficaces que la levodopa para controlar la rigidez y la bradicinesia. Muchos de los efectos secundarios potenciales son similares a aqullos asociados con el uso de levodopa, incluidos la somnolencia, inicio sbito del sueo, alucinaciones, confusin, discinesias, edema (hinchazn debida al exceso de lquido en los tejidos del cuerpo), pesadillas y vmitos. En casos raros, pueden causar conducta compulsiva, como un deseo incontrolable de jugar, hipersexualidad, o hacer compras compulsivamente. La bromocriptina a veces tambin causan una acumulacin de tejido fibroso en las vlvulas cardacas o en la cavidad pectoral. Generalmente la fibrosis desaparece al suspender los medicamentos. Inhibidores de la MAO-B. Estos medicamentos inhiben la enzima monoaminooxidasa B, o MAO-B, que descompone la dopamina en el cerebro. Los inhibidores de la MAO-B hacen que la dopamina se acumule en las clulas nerviosas supervivientes y reducen los sntomas de enfermedad de Parkinson. La selegilina, tambin llamada deprenyl, es un inhibidor de la MAO-B comnmente usado para tratar el Parkinson. Los estudios patrocinados por la NINDS han mostrado que la selegilina puede retrasar la necesidad de terapia con levodopa hasta por un ao o ms. Cuando se administra selegilina con levodopa, sta parece aumentar y prolongar la respuesta a la levodopa, reduciendo as las fluctuaciones de la disipacin. Generalmente la selegilina se tolera bien, aunque los efectos secundarios son las nuseas, la hipotensin ortosttica o el insomnio. No debe tomarse con el antidepresivo fluoxetina o el sedante mepiridina, ya que combinar seligilina con estos medicamentos puede ser perjudicial. Un estudio de seligilina patrocinado por NINDS al final de la dcada de 1980 sugiri que sera til retrasar la prdida de clulas nerviosas en la enfermedad de Parkinson. Sin embargo, los estudios de seguimiento ponen en duda este hallazgo. Se est estudiando otro inhibidor de la MAO-B, rasagilina, para determinar si sera til para retardar la evolucin de la enfermedad.

Inhibidores de la COMT. COMT es la sigla de catecol-Ometiltransferasa, otra enzima que ayuda a descomponer la dopamina. En los Estados Unidos se han aprobado dos inhibidores de la COMT para tratar la enfermedad de Parkinson: entacapona y tolcapona. Estos medicamentos prolongan los efectos de la levodopa evitando la descomposicin de la dopamina. Los inhibidores de la COMT pueden disminuir la duracin de perodos de "off", y generalmente posibilitan la reduccin de la dosis de levodopa de la persona. El efecto secundario ms comn es la diarrea. Los medicamentos tambin pueden causar nuseas, perturbaciones del sueo, mareos, decoloracin de la orina, dolor abdominal, baja presin arterial o alucinaciones. En pocos casos raros, tolcapona ha causado enfermedad heptica grave. Por esa razn, los pacientes que reciben tolcapona necesitan una monitorizacin regular de la funcin heptica. Amantadina. Un medicamento antiviral, la amantadina, puede ayudar a reducir los sntomas de la enfermedad de Parkinson y la discinesia producida por la levodopa. Frecuentemente se usa solamente en las etapas tempranas de la enfermedad. Tambin puede usarse con un anticolinrgico o con levodopa. Despus de varios meses, la eficacia de amantadina se disipa en hasta la mitad de los pacientes que la toman. Los efectos secundarios de amantadina pueden ser insomnio, piel moteada, edema, agitacin o alucinaciones. Los investigadores no estn seguros de cmo funciona la amantadina en la enfermedad de Parkinson, pero es posible que aumente los efectos de la dopamina. Anticolinrgicos. Estos medicamentos, que comprenden trihexifenidil, benztropina y etopropazina, disminuyen la actividad del neurotransmisor acetilcolina y ayudan a reducir los temblores y la rigidez muscular. Slo la mitad de los pacientes que reciben anticolinrgicos se benefician, generalmente durante un breve perodo y solamente con un 30 por ciento de mejora. Los efectos secundarios pueden ser boca seca, estreimiento, retencin urinaria, alucinaciones, prdida de la memoria, visin borrosa y confusin.

Al recomendar un curso de tratamiento, el mdico evaluar cunto trastornan los sntomas la vida del paciente y ajustar la terapia a la afeccin particular de la persona. Debido a que no hay dos pacientes que reaccionen a un medicamento dado de la misma manera, puede llevar tiempo y paciencia lograr la dosificacin adecuada. An as, los sntomas podran no aliviarse completamente.

MEDICAMENTOS PARA TRATAR LOS SNTOMAS MOTORES DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON Medicamentos que aumentan los niveles cerebrales de la dopamina Levodopa Medicamentos que imitan a la dopamina (agonistas de la dopamina) Apomorfina Bromocriptina Pramipexol Ropinirol Medicamentos que inhiben la descomposicin de la dopamina de la MAO-B) Selegilina (deprenyl) Medicamentos que inhiben la descomposicin de la dopamina de la COMT) Entacapona Tolcapona Medicamentos que disminuyen la accin de la acetilcolina (anticolinrgicos) (inhibidores (inhibidores

Trihexifenidil Benztropina Etopropazina Medicamentos con un mecanismo enfermedad de Parkinson Amantadina de accin desconocido para la

MEDICAMENTOS PARA SNTOMAS NO MOTORES

Los mdicos pueden recetar una variedad de medicamentos para tratar los sntomas no motores de la enfermedad de Parkinson, tales como depresin y ansiedad. Por ejemplo, la depresin puede tratarse con antidepresivos estndar como amitriptilina o fluoxetina (sin embargo, como se dijo anteriormente, la fluoxetina no debe combinarse con los inhibidores de la MAO-B). La ansiedad a veces puede tratarse con medicamentos llamados benzodiazepinas. La hipotensin ortosttica puede mejorarse aumentando la ingesta de sal, reduciendo los medicamentos antihipertensivos o recetando medicamentos como fludrocortisona. A menudo los medicamentos recetados para Parkinson causan alucinaciones, delirios y otros sntomas psicticos. Por ello la reduccin o suspensin de los medicamentos para Parkinson puede aliviar la psicosis. Si tales medidas no fueran eficaces, a veces los mdicos recetan medicamentos llamados antisicticos atpicos, que comprenden clozapina y quetiapina. Clozapina puede ser til para controlar las discinesias. Sin embargo, la clozapina tambin puede causar un serio trastorno sanguneo llamado agranulocitosis, por eso las personas que la toman deben monitorizarse la sangre frecuentemente. CIRUGA Alguna vez tratar la enfermedad de Parkinson con ciruga era una prctica comn. Luego del descubrimiento de la levodopa, la ciruga fue limitada a pocos casos. Los estudios en las ltimas dcadas han llevado a grandes progresos en las tcnicas quirrgicas y la ciruga vuelve a usarse en las personas con enfermedad avanzada para quienes la terapia medicamentosa ya no es suficiente.

PALIDOTOMA Y TALAMOTOMA
Los primeros tipos de ciruga para la enfermedad de Parkinson implicaron la destruccin selectiva de partes especficas del cerebro que contribuyen a los sntomas de la enfermedad. Actualmente los investigadores han refinado mucho el uso de estos procedimientos. El ms comn de estos procedimientos es la palidotoma. En este procedimiento, un cirujano destruye selectivamente una porcin del cerebro llamada globo plido. La palidotoma puede mejorar los sntomas de temblor, rigidez y bradicinesia, posiblemente interrumpiendo las conexiones entre el globo plido y el cuerpo estriado o el tlamo. Algunos estudios tambin han encontrado que la palidotoma puede mejorar la marcha y el equilibrio y reducir la cantidad de levodopa que necesitan los pacientes, reduciendo as las discinesias inducidas por medicamentos y la distona. Un procedimiento relacionado

llamado talamotoma implica la destruccin quirrgica de parte del tlamo cerebral. La talamotoma se usa principalmente para reducir el temblor. Debido a que estos procedimientos causan la destruccin permanente de tejido cerebral, han sido mayormente reemplazados por la estimulacin cerebral profunda en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson.

ESTIMULACIN CEREBRAL PROFUNDA

La estimulacin cerebral profunda usa un electrodo implantado quirrgicamente en una parte del cerebro. Los electrodos estn conectados por un cable bajo la piel a un pequeo dispositivo elctrico llamado generador de pulsos que se implanta en el trax bajo la clavcula. El generador de pulsos y los electrodos estimulan el cerebro de forma indolora de una manera que ayuda a detener muchos de los sntomas de la enfermedad. La estimulacin cerebral profunda ha sido ahora aprobada por la Administracin de Alimentos y Medicamentos de los EE.UU. y se usa extensamente como tratamiento de la enfermedad de Parkinson. La estimulacin cerebral profunda puede usarse en uno o ambos lados del cerebro. Si se usa en un lado solamente, afectar los sntomas en el lado opuesto del cuerpo. La estimulacin cerebral profunda se usa principalmente para estimular una de tres regiones cerebrales: el ncleo subtalmico, el globo plido o el tlamo. Sin embargo, el ncleo subtalmico, un rea pequea ubicada por debajo del tlamo, es el objetivo ms comn. La estimulacin del globo plido o del ncleo subtalmico puede reducir el temblor, la bradicinesia y la rigidez. La estimulacin del tlamo es principalmente til para reducir el temblor. La estimulacin cerebral profunda generalmente reduce la necesidad de levodopa y medicamentos relacionados, lo cual a su vez disminuye las discinesias. Tambin ayuda a aliviar la fluctuacin on-off de los sntomas. Las personas que inicialmente respondieron bien al tratamiento con levodopa tienden a responder bien a la estimulacin cerebral profunda. Mientras los beneficios de esta estimulacin pueden ser sustanciales, generalmente no es til para los problemas del habla, "congelacin," postura, equilibrio, ansiedad, depresin o demencia. Una ventaja de la estimulacin cerebral profunda comparada con la palidotoma y la talamotoma es que la corriente elctrica puede apagarse usando un dispositivo manual. El generador de pulsos tambin puede ser programado externamente. Los pacientes deben regresar al centro mdico con frecuencia durante varios meses despus de la ciruga con estimulacin cerebral profunda con

el fin de que mdicos capacitados u otros profesionales mdicos ajusten la estimulacin. El generador de pulsos debe programarse muy cuidadosamente para que d los mejores resultados. Los mdicos tambin deben supervisar las reducciones en los medicamentos de los pacientes. Despus de algunos meses, la cantidad de visitas mdicas generalmente disminuye significativamente, aunque los pacientes en ocasiones deban regresar al centro para que se controle su estimulador. Adems, la batera para el generador de pulsos debe cambiarse quirrgicamente cada tres a cinco aos, aunque es posible que alguna vez se disponga de bateras recargables externas. An se estn determinando los resultados a largo plazo de la estimulacin. La estimulacin cerebral profunda no evita que el Parkinson evolucione, y gradualmente algunos problemas podran regresar. Sin embargo, estudios realizados varios aos despus de la ciruga han demostrado que los sntomas de muchas personas siguen siendo significativamente mejores que lo que estaban antes de la estimulacin. La estimulacin cerebral profunda no es una buena solucin para todos. Generalmente se usa slo en personas con enfermedad de Parkinson avanzada y con respuesta a la levodopa que han desarrollado discinesias u otros sntomas off invalidantes a pesar de la terapia medicamentosa. Generalmente no se usa en personas con problemas de memoria, alucinaciones, mala respuesta a la levodopa, depresin grave o mala salud. La estimulacin cerebral profunda generalmente no ayuda a las personas con sndromes parkinsonianos "atpicos" como la atrofia de sistemas mltiples, la parlisis supranuclear progresiva o el parkinsonismo postraumtico. Generalmente las personas ms jvenes mejoran ms que los ancianos despus de la estimulacin cerebral profunda, pero las personas ancianas sanas pueden someterse a la estimulacin y beneficiarse en gran medida. Como con cualquier ciruga cerebral, la estimulacin cerebral profunda tiene complicaciones potenciales, incluidas el accidente cerebrovascular y la hemorragia cerebral. Sin embargo, estas complicaciones son raras. Tambin existe el riesgo de infeccin, que puede requerir antibiticos o hasta el reemplazo de partes del sistema de estimulacin. El estimulador a veces puede causar problemas del habla, problemas del equilibrio o an discinesias. Sin embargo, esos problemas generalmente son reversibles si se modifica la estimulacin. Los investigadores continan estudiando la estimulacin cerebral profunda y las formas de mejorarla. Estn realizando estudios clnicos para determinar cul es la mejor parte del cerebro para recibir estimulacin y para determinar los efectos a largo plazo de esta terapia. Tambin estn trabajando para mejorar la tecnologa usada en la estimulacin.

TERAPIAS DE APOYO Y COMPLEMENTARIAS Puede usarse una amplia variedad de terapias de apoyo y complementarias para la enfermedad de Parkinson. Entre stas se encuentran las tcnicas fisioteraputicas estndar, ocupacionales y del lenguaje, que pueden ayudar con problemas tales como los trastornos de la marcha y de la voz, temblores y rigidez, y deterioro cognitivo. Otros tipos de terapias de apoyo comprenden lo siguiente: Dieta. En este momento no existen vitaminas, minerales u otros nutrientes especficos que tengan un valor teraputico comprobado en la enfermedad de Parkinson. Algunos informes iniciales haban sugerido que los suplementos dietticos podan proteger en la enfermedad de Parkinson. Adems, el ensayo clnico en la fase II de un suplemento llamado coenzima Q10 sugiere que grandes dosis de esta sustancia podran retrasar la evolucin de la enfermedad en los pacientes con Parkinson en una etapa temprana. El NINDS y otros componentes de los Institutos Nacionales de Salud estn financiando la investigacin para determinar si la cafena, los antioxidantes y otros factores dietticos pueden ser beneficiosos para prevenir el Parkinson. Aunque actualmente no hay indicios de que ningn factor diettico especfico sea beneficioso, una dieta sana y normal puede promover el bienestar general de los pacientes con la enfermedad como lo hara con cualquier otro. Comer una dieta rica en fibra y beber lquidos en abundancia tambin puede ayudar a aliviar el estreimiento. Sin embargo, una dieta rica en protenas puede limitar la eficacia de la levodopa. Ejercicio. El ejercicio puede ayudar a las personas con Parkinson a mejorar su movilidad y flexibilidad. Algunos mdicos indican fisioterapia o ejercicios de fortalecimiento muscular para tonificar los msculos y para someter a los msculos rgidos y poco usados a un rango completo de movimiento. Los ejercicios no detendrn la evolucin de la enfermedad, pero pueden mejorar la fuerza corporal para que la persona est menos incapacitada. Los ejercicios tambin mejoran el equilibrio, ayudando a minimizar los problemas de la marcha, y pueden fortificar ciertos msculos para que las personas puedan hablar y tragar mejor. El ejercicio tambin puede mejorar el bienestar emocional de las personas con Parkinson, y puede mejorar la sntesis de dopamina en el cerebro o aumentar los niveles de compuestos beneficiosos llamados factores neurotrficos en el cerebro. Aunque los programas estructurados de ejercicios ayudan a muchos pacientes, tambin es beneficiosa una mayor actividad fsica general como caminar, hacer jardinera, nadar, calistnica, y usar mquinas para hacer ejercicios. Las personas con la enfermedad siempre deben consultar con sus mdicos antes de comenzar un nuevo programa de ejercicios. Otras terapias complementarias que usan algunos individuos con enfermedad de Parkinson

comprenden terapia con masajes, yoga, tai chi, hipnosis, acupuntura y la tcnica de Alexander, que optimiza la postura y la actividad muscular. Existen estudios limitados que sugieren beneficios leves con algunas de estas terapias, pero no retardan la enfermedad de Parkinson y no hay evidencia convincente de que sean beneficiosas.

CONCLUSION: Ante el problema de la complejidad que supone tanto para pacientes como para sus cuidadores la preparacin y toma de la medicacin, una de las estrategias que se consideran ms necesarias es el desarrollo de talleres y cursos sobre medicacin tal y como ya se estn desarrollando en algunas asociaciones-. Se tratara de la preparacin de talleres, impartidos por profesionales en los que se aporten criterios para la preparacin y toma de la medicacin y donde se ensee a elaborar cuadros de medicacin que faciliten estos procesos, aportando exactitud y seguridad a los afectados o a sus cuidadores en este tipo de tareas tan necesarias. Con frecuencia los cambios en la medicacin prescritos por el neurlogo les puede causar reacciones muy adversas, a esto se le ha de sumar la dificultad que suele existir para contactar rpidamente con el neurlogo y el hecho de que los profesionales de atencin primaria no siempre se sienten capacitados a reajustar el tratamiento. En efecto, uno de los elementos ms negativos de este tipo de medicaciones es el desarrollo de nuevos sntomas y efectos secundarios que generan un gran malestar y prdida de calidad de vida para el afectado.

BIBLIOGRAFIA http://www.healthsystem.virginia.edu/UVAHealth/adult_neuro_sp/parkins .cfm

CONCLUSIONES GENERALES DEL PARKINSON: El mal de Parkinson se produce cuando las clulas nerviosas dejan de producir un producto qumico importante del cerebro que se llama dopamina. La enfermedad suele comenzar entre los 50 y 65 aos, en forma ocasional se ve en pacientes de menor o mayor edad. No afecta la inteligencia del paciente, ste se mantiene activo y aunque la enfermedad de Parkinson es un padecimiento crnico puede ser tratada y controlada eficazmente. La enfermedad de Parkinson consiste en un desorden crnico y degenerativo de una de las partes del cerebro que controla el sistema motor y se manifiesta con una prdida progresiva de la capacidad de coordinar los movimientos. La falta de informacin acerca de la enfermedad es, posiblemente, una de las principales causas de la falta de articulacin de medios y recursos. Este trabajo pretende sentar unas primeras bases sobre la enfermedad de Parkinson y facilitar soluciones consensuadas que respondan a las necesidades tanto de las personas afectadas como de sus familias. Aunque la enfermedad de Parkinson generalmente evoluciona lentamente, finalmente pueden afectarse las rutinas diarias ms bsicas, desde socializar con amigos y disfrutar de relaciones normales con familiares a ganarse la vida y cuidar de una casa. Estos cambios pueden ser difciles de aceptar. Los grupos de apoyo pueden ayudar a sobrellevar el aspecto emocional de la enfermedad. Estos grupos tambin pueden brindar informacin valiosa, consejos y experiencia para ayudar a las personas con Parkinson, sus familias y cuidadores a lidiar con una amplia gama de temas, que comprenden ubicar mdicos que conocen la enfermedad y arreglarse con limitaciones fsicas. El Parkinson es difcil de diagnosticar en sus etapas iniciales, ya que se confunde con los sntomas propios de otras patologas. El diagnstico es fundamentalmente clnico y se efecta a partir de los sntomas del paciente, ya que no existe ningn marcador qumico. Presenta varias caractersticas particulares: temblor de reposo, lentitud en la iniciacin de movimientos y rigidez muscular. La enfermedad de Parkinson afecta aproximadamente al 1 por ciento de la poblacin mayor de 65 aos y al 0,4 por ciento de la poblacin mayor de 40 aos. Globalmente, la incidencia anual de EP es de dieciocho nuevos casos por cada cien mil habitantes, pero la alta esperanza de vida que suelen presentar los pacientes hace que la prevalencia de la enfermedad en la poblacin sea cuantitativamente mayor que la incidencia, registrndose unos ciento sesenta y cuatro casos por cada cien mil habitantes.

BIBLIOGRAFIA GENERAL DEL PARKINSON:

http://www.healthsystem.virginia.edu/UVAHealth/adult_neuro_sp/parkins .cfm http://www.ndriresource.org/ http://www.maprc.com/home/info/registry.aspx Asociacin europea de pacientes de Prkinson EUROPARK:

http://www.sarenet.es/Parkinson/ Asociacin Prkinson Madrid. En lnea: www.Parkinsonmadrid.org http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/enfermedad_de_Par kinson

ANUNCIAN PRIMER TEST CLNICO PARA VACUNA CONTRA EL PARKINSON

La empresa Affiris anunci el primer ensayo para elaborar una vacuna contra el mal de Parkinson El primer ensayo en pacientes para elaborar una vacuna teraputica contra la enfermedad de Parkinson fue lanzado en Austria, una "primicia mundial", anunci el martes la empresa de biotecnologa austraca Affiris. "EL PRIMER ESTUDIO CLNICO EN EL MUNDO PARA EL DESARROLLO DE UNA VACUNA CONTRA LA ENFERMEDAD DE PARKINSON FUE LANZADO POR AFFIRIS", indic la empresa en un comunicado. La vacuna teraputica, llamada PDO1A, ataca a una protena, llamada alfasynuclena, que desempea un papel importante en el desarrollo y la progresin de la enfermedad. La PDO1A debe "educar al sistema inmunitario para que ste genere anticuerpos dirigidos contra la alfa-synuclena", explic Affiris. "La vacuna ofrece por primera vez la perspectiva de un tratamiento de las causas de la enfermedad de Parkinson", y no slo de sus sntomas, precisa esta compaa. Segn el estado actual de los conocimientos, la enfermedad de Parkinson es causada por depsitos en el cerebro de alfa-synuclena en forma patolgica. Una reduccin de los depsitos de esa protena podra tener efectos benficos en la evolucin del mal, de acuerdo con Affiris.

"Por la primera vez en el mundo, la inmunoterapia es aplicada al tratamiento de la enfermedad de Parkinson", afirm el director general de la empresa, Walter Schmidt, citado en el comunicado. La vacuna entr en la primera etapa de su test clnico, efectuado en 32 pacientes en una clnica de Viena. En primer lugar, se trata de determinar si el PDO1A es tolerable y seguro para el ser humano. Cada paciente es sometido a tests durante 12 meses y el estudio se prolongar hasta fines de 2012, inform a la AFP el responsable mdico de este estudio para Affiris, Achim Schneeberger. Este estudio recibi el apoyo financiero de la fundacin del actor norteamericano Michael J. Fox, quien sufre de la enfermedad de Parkinson, por unos 1,5 millones de dlares, agreg Affiris.

Caso clnico: Parkinson

PUBLICADO 20/03/2012 Paciente, hombre de 66 aos, diagnosticado de Parkinson hace 2 aos. El paciente acude a la consulta porque los temblores involuntarios en sus brazos son cada vez ms frecuentes y fuertes. A menudo se le caen las cosas de las manos y tiene una prdida notable de agilidad en sus dedos. Es una persona generalmente dbil y tiene rigidez general en su cuerpo y perdida de movilidad en las articulaciones. Anda cada vez ms despacio y a veces tiene que coger apoyo en las paredes para no caerse. Aparte de estos sntomas, el paciente comenta que le duele la zona baja de la espalda, las rodillas y los pies. Tiene tinnitus hace muchos aos y no duerme bien. Tiene sueo agitado y se despierta varias veces por la noche y entre las 4-5 a la madrugada ya est de pie. Sus heces son secas, orina oscura, boca siempre seca y piel seca. La lengua roja, con poca capa y ligeramente temblorosa. El pulso es fino, vaco y rpido con tendencia a tener presin arterial alta, pero no est diagnosticado de hipertensin. Adems la esposa del paciente comenta que tiene mala memoria y hay ciertos cambios en su carcter, como por ejemplo nerviosismo, irritabilidad y comenta que su marido est como ausente y poco comunicativo. Dice que siempre ha sido una persona dominante, independiente y muy autnoma, ltimamente es insoportable, irritado y muy frustrado de su situacin de salud. DIAGNSTICO Desde el punto de vista de Medicina Occidental (MO), podramos definir la enfermedad de Parkinson como envejecimiento precoz donde las clulas nerviosas han sufrido cambios y los neurotransmisores: dopamina y acetilcolina se encuentran en desequilibrio produciendo un deterioro motor y cognitivo. La disminucin de dopamina causa disminucin de la movilidad y el aumento de acetilcolina genera rigidez y temblores. Segn la Medicina Tradicional China (MTC), en la enfermedad de Parkinson pueden convivir diferentes desajustes energticos de la diferenciacin de sndromes. La lesin del Yin es predominante y principal en este caso. Existe deshidratacin con piel y boca seca, heces secas, desnutricin en la parte alta con acufenos, insomnio y sueo agitado. Adems hay dolor en la zona lumbar, las rodillas y en los pies, dificultad de andar, lengua fina y sin capa, pulso fino y vaco. Los sntomas como debilidad, rigidez general y expresin vaca estar como ausente, pulso vaco, nos indican que tambin existe un cierto grado de deficiencia general y particularmente de Qi. La tendencia a

la presin arterial alta, carcter impaciente, nervioso, irritado, orina concentrada, pulso rpido y lengua roja nos llevan a contemplar un cierto grado de Calor en la deficiencia de Yin. Los temblores en el miembro superior, muy tpicos en la enfermedad de Parkinson pueden deberse a varios factores: La deficiencia de lquidos orgnicos Yin est muy presente en este caso y puede relacionarse con el estilo de vida, hbitos del paciente con sobrecarga laboral, largos das de trabajo, estrs, pocas vacaciones y descanso, fumador durante los ltimos 40 aos, consumo moderado pero diario de alcohol, comidas irregulares y mucha veces en restaurante. La coincidencia de estos factores pudo debilitar progresivamente el Yin de Hgado y Rin y desencadenar el Viento Interno. La deficiencia de Yin indica un cierto descontrol del Yang que genera el Calor y que a la larga ha podido agravar el Viento Interno que se manifiesta con movimientos y temblores involuntarios. La frustracin, la ira, el nerviosismo y una vida estresada pueden llevar a un bloqueo del Qi de Hgado, este bloqueo durante muchos aos se puede convertir en Calor y desencadenar o agravar el Viento Interno previo y causa los temblores. Los temblores tambin pueden aparecer en un contexto de deficiencia de Qi que no permite un flujo correcta de los fluidos y de la Sangre, desencadena una falta de nutricin hacia los tendones y meridianos por lo que quedan desnutridos. TRATAMIENTO CON FARMACOPEA CHINA El objetivo del tratamiento de la enfermedad de Parkinson tanto en MO como en MTC es reducir la velocidad de progresin de la enfermedad y atenuar la sintomatologa motora (rigidez, temblor y acinesia). En la medicina occidental el tratamiento farmacutico intenta restaurar el balance normal entre la neurotransmisin colinrgica y dopaminrgica. En MTC podemos usar varias herramientas para el tratamiento. Con la fitoterapia podemos nutrir el Yin y fortalecer Qi y Xue. Adems, la fitoterapia puede ayudar a reajustar la mala condicin del sistema nervioso. La acupuntura es buena opcin para calmar los sndromes del viento y mejorar la funcin de los msculos, tendones, articulaciones y adems para aliviar el dolor. El masaje Tuina lo podemos aplicar para mejorar la rigidez muscular y las funciones neurolgicas.

Para plantear el tratamiento base con fitoterapia, al principio nos interesa buscar unas frmulas que nutran el Yin, aclaren el Calor por deficiencia y fortalezcan el Qi, ya que son los sndromes principales en este caso. Podemos aplicar la frmula Liu Wei Di Huang Wan para nutrir el Yin de Rin e Hgado. Una frmula que est compuesta de 6 sustancias: o Emperador: Radix Rehmanniae Preaparata (Di Huang) que nutre Xue y Yin, refuerza la Esencia (Jing) y contribuye a controlar el calor por deficiencia. O Ministros: Fructus Corni y Rhizoma Dioscorea que adems de tonificar el Qi y el Jing, nutren el Yin de Rin. O Asistentes: Rhizoma Alismatis, Cortex Moutan Radicis y Sclerotium Poria Cocos. Todas son sustancias que ayudan a contener una cierta sintomatologa de Calor, sobretodo Rhizoma Alismatis y Cortex Moutan pero tambin favorecen la funcin del metabolismo y la utilizacin correcta de los lquidos orgnicos generados por las primeras sustancias. Liu Wei Di Huang Wan acta a nivel de Rin e Hgado, fortalece la funcin de estos rganos y particularmente el Yin de ambos, contribuye a una mejor nutricin en la enfermedad de Parkinson, contribuye a ralentizar el deterioro del cerebro, de la mdula, huesos y tendones. Liu Wei Di Huang Wan sera la frmula base del tratamiento. Para fortalecer el Qi en el caso de predominar los sntomas de decaimiento que dificultan la nutricin y movilidad, podramos complementar el tratamiento con Radix Astragali. (V006 en Fitoki) En el caso de predominar los sntomas de Calor por deficiencia, se puede aadir la variacin que aclara el Calor y nutre el Yin con Zhi Mu + Huang Bai para formar la frmula tradicional Zhi Bai Di Huang Wan. (V003 en Fitoki) Sin embargo, en este caso donde est muy presente la sintomatologa de Viento Interno, la frmula de eleccin es la frmula F026 Tian Ma Gou Teng Wan que ayuda a controlar el Viento Interno a la vez de disminuir el Calor por deficiencia y en general consolidar el Yin. Por lo tanto podemos usar la combinacin de frmulas Fitoki F011 Liu Wei Di Huang Wan + F026 Tian Ma Gou Teng Wan para nutrir del Yin de Hgado y Rin, fortalecer el Qi, controlar el Calor por deficiencia y estabilizar el Viento Interno.

HISTORIA CLNICA Nombre: B.S.G. Fecha nacimiento: 5 de Enero de 1930. Edad: 82 aos.

Este paciente fue diagnosticado de Enfermedad de Parkinson a los 70 aos. Empez a preocuparse por su estado de salud cuando le temblaba la mano al apoyarse. A raz de este hecho, acudi a su mdico, y tras las pertinentes pruebas, le diagnosticaron la enfermedad. Como sntomas principales, ms frecuentes y tpicos de la Enfermedad de Parkinson encontramos en este paciente: Temblor en reposo. Rigidez o endurecimiento muscular. Lentitud de los movimientos o bradicinesia. Alteracin de los reflejos posturales o de enderezamiento.

Adems de todos estos, tambin presenta los siguientes sntomas, encontrados en muchos de los pacientes con Parkinson: Disminucin del balanceo de los brazos al caminar. Inexpresividad facial. Disminucin del volumen de voz. Tendencia a arrastrar los pies al caminar. Sensacin de quedar pegado al suelo al tratar de iniciar la marcha. Dificultades para girar sobre s mismo. Aumento de la cantidad de saliva. Alteraciones del sueo. Alteraciones en la marcha y en el equilibrio.

 Postura en flexin: Uno de los principales problemas en la Enfermedad de Parkinson, caracterizada por el flexo de cabeza, inclinacin de tronco hacia delante, semi-flexin de las articulaciones de caderas, rodillas y tobillos. Fue descrita en 1817, por James Parkinson. Alteracin de la respiracin: Es debida a la disminucin de la amplitud del trax y de los volmenes pulmonares, entre otras causas, por esa postura en flexin, que causa limitacin en la extensin de tronco, de la amplitud articular del trax y de la columna vertebral. Falta de condicionamiento fsico: La capacidad fsica de individuos con Enfermedad de Parkinson ha sido poco documentada en la literatura. Algunos estudios sugirieron que la falta de condicionamiento fsico ocurre solamente en los estadios moderado y severo de la enfermedad. Se sabe que el nivel de condicionamiento fsico puede no estar relacionado solamente con las alteraciones motoras de la enfermedad, sino que tambin con el nivel de inmovilidad y sedentarismo presente en estos pacientes. Como problemas aadidos a su estado de salud, encontramos los siguientes en nuestro paciente: Fractura de hmero. Seccin de la porcin larga del bceps braquial. Artrosis. Prtesis en ambas rodillas. Enfermedad de Dupuytren en ambas manos. Estenosis del canal medular.

VALORACIN INICIAL Tomamos como herramienta de evaluacin clnica, la Escala de Evaluacin unificada de la Enfermedad de Parkinson (UPDRS) , tratndose de una escala multidimensional, fiable y vlida con pocos inconvenientes. Segn numerosos estudios, la UPDRS demuestra alta consistencia interna y alta reproducibilidad inter-observador, as como moderada validez de constructo y un factor estructural estable.

Est confeccionada para evaluar 42 tems divididos en cuatro secciones (seccin 1: estado mental, comportamiento y estado de nimo; seccin 2: actividades de la vida diaria; seccin 3: examen motor; seccin 4: complicaciones de la terapia, y utiliza adems la escala de Hoehn-Yahr modificada) El tiempo de administracin de la escala fue declarado entre 10-20 minutos. En la evaluacin de nuestro paciente, nos da como resultado los siguientes valores: Escala de Evaluacin unificada de la Enfermedad de Parkinson (UPDRS) Subescala I: Estado mental, comportamiento, humor. Deterioro intelectual 0 Nulo. 0 Ausente.

Alteracin del pensamiento Depresin 0 Ausente.

Motivacin e iniciativa 1 Leve, olvidos compatibles con falta de atencin hacia los acontecimientos, sin otras dificultades.

Subescala II: Actividades cotidianas. Lenguaje comprendido. 1 Levemente afectado. Ninguna dificultad para sen

Salivacin 1 Aumento discreto pero evidente de la saliva en la boca, puede haber babeo nocturno. Deglucin Escritura 0 Normal. 4 La mayora de las palabras son ilegibles.

Cortar alimentos y manejar cubiertos 2 Puede cortar la mayora de los alimentos, aunque torpe y lentamente; requiere algo de ayuda. Vestido 3 Necesita ayuda importante, pero puede realizar algunas cosas solo. Higiene 3 Requiere ayuda para lavarse, cepillarse los dientes, peinarse o ir lavabo.

Girarse en la cama y ajustarse las sbanas

4 Desvalido.

Cadas (no relacionadas con bloqueos) 2 Cadas ocasionales, menos de una vez por da. Bloqueos 3 Bloqueos frecuentes. En ocasiones cae por ese motivo. 3 Trastorno importante de la marcha, necesita

Deambulacin asistencia. Temblor

1 Leve o raramente presente. 0 Ausentes.

Quejas sensitivas relacionadas con el parkinsonismo

Subescala III: Exploracin motora. Habla 1 Ligera prdida de expresin, diccin y/o volumen. 3 Hiponimia moderada, labios separados

Expresin facial ocasionalmente.

Temblor en reposo 1 Leve o presente infrecuentemente. 1 Leve, presente

Temblor postural o de intencin en las manos en movimientos intencionados. Rigidez 0 Ausente

Movimiento de pinza amplitud Movimiento de manos amplitud.

1 Leve enlentecimiento y/o reduccin de

1 Leve enlentecimiento y/o reduccin de

Movimientos alternantes rpidos reduccin de amplitud.

Leve

enlentecimiento

y/o

Agilidad en las extremidades inferiores y/o reduccin de amplitud. Levantarse de la silla

1 Leve enlentecimiento

4 Incapaz de levantarse sin ayuda.

Postura 3 Postura gravemente encorvada, con cifosis: Puede estar moderadamente inclinado hacia un lado.

 Estabilidad postural equilibrio espontneamente. Marcha asistencia.

Muy

inestable,

tiende

perder

el

3 Alteracin importante de la marcha, que requiere

Hipocinesia y bradicinesia del cuerpo 2 Grado leve de enlentecimiento y pobreza de movimientos, claramente anormal. Alternativamente cierta reduccin de la amplitud. Subescala IV: Complicaciones del tratamiento. A: Discinesias Duracin En qu porcentaje del da estn presentes? Incapacidad 0 Nada incapacitantes. 0 Ausencia.

Discinesias dolorosas Cun dolorosas son? 0 Ausencia de discinesias dolorosas. Presencia de distona matinal precoz 0 No.

B: Fluctuaciones clnicas Puede predecirse la aparicin de episodios off un tiempo determinado tras la toma de una dosis de medicacin? 0 No. Aparecen episodios off de forma impredecible despus de una dosis de medicacin? 0 No. Se inician bruscamente algunos de los episodios off? 0 No. En que proporcin de las horas diurnas est el paciente en off? 0 Ninguna.

C: Otras complicaciones El paciente presenta anorexia, nauseas o vmitos? Presenta el paciente algn trastorno del sueo? Presenta el paciente ortostatismo sintomtico? 1 Si. 1 Si. 0 No.

En general, nos encontramos frente a un paciente con un estado mental muy bueno para su edad, sin deterioro intelectual, ni alteraciones del pensamiento, ni depresin. A nivel motor presenta grandes dificultades en cuanto a su postura, la imposibilidad de caminar ms all de 50 metros, la artrosis avanzada... No es capaz de llevar a cabo actividades cotidianas como son el vestido, la higiene, la cocina... pero si se expresa correctamente y es capaz de valerse mediante la palabra en muchas ocasiones. Permanece al cuidado de personas durante las 24 horas, no sale de casa ms que para recibir tratamiento en una Asociacin de Parkinson, a la cual es transportado en furgoneta por los trabajadores de la misma. Refiere mantener un estado de tranquilidad a lo largo del da, siendo consciente de su enfermedad. Manifiesta darse cuenta de sus sntomas y limitaciones como son la prdida de voz, la parlisis de la musculatura facial, los bloqueos, temblores ligeros, lentitud del movimiento, incapacidad de la marcha, el exceso de saliva... Numerosos estudios evidencian una asociacin importante ente la depresin del paciente y el trastorno funcional. Probablemente, la perspectiva del deterioro de la autonoma personal y el riesgo de sufrimiento crnico pueden predisponer a los sntomas depresivos. En este caso, no nos encontramos un estado depresivo, aun teniendo una autonoma personal muy deteriorada. OBJETIVOS Atendiendo a la bibliografa consultada, y proponindonos nuestros propios objetivos, encontramos los siguientes a la hora de tratar a pacientes con enfermedad de Parkinson: Aliviar el dolor. Prevenir retracciones msculo-tendinosas, dolores y deformidades. Prevenir trastornos circulatorios ocasionados por falta de movilidad. Prevenir el riesgo de cadas. Potenciar la actividad muscular. Reeducar la postura del paciente. Mejorar la funcin respiratoria. Mejorar la flexibilidad. Mejorar la funcin intestinal. Mejorar la movilidad, coordinacin, equilibrio, marcha y reacciones de enderezamiento. Ganar expresividad y funcionalidad de la musculatura orofacial.

Facilitar la ejecucin y el control de los movimientos. Facilitar la deglucin y la masticacin. Favorecer la independencia del paciente.

Como sucede en todas las patologas degenerativas, cuando nos encontramos frente a un paciente de estas caractersticas, tiene que prevalecer ms en nosotros el entusiasmo por conseguir hacer de ellos personas funcionales. Esta patologa no tiene porque ir asociada a un deterioro cognitivo y esto provoca al paciente una problemtica que hemos de minimizar, pues l se da perfectamente cuenta de lo que su cuerpo est experimentando, tenemos que conseguir hacer de su clnica algo positivo, interpretado como mejora de su calidad de vida, a la cual todos tenemos derecho independientemente de nuestra situacin clnica. El impacto negativo de la Enfermedad de Parkinson en la calidad de vida de los pacientes que la padecen, consiste en una gran carga tanto mental como fsica, superior a otras enfermedades neurolgicas crnicas o a otros individuos de la misma edad con enfermedades crnicas. TRATAMIENTO El tratamiento comenzar lo ms tempranamente posible, tras el diagnstico de la enfermedad, y ser de por vida. Las alteraciones cognitivas y de la conducta que aparecen en esta enfermedad debido al tratamiento farmacolgico o/y a la propia enfermedad puede dificultar la calidad de los dems tratamientos interdisciplinares. La evolucin de la enfermedad no sigue un curso lineal, sino que existen periodos en los que remite, y otros periodos en los que aparecen nuevos sntomas o se acentan los que ya existan. El abordaje de pacientes con Enfermedad de Parkinson ser un abordaje multidisciplinar: La toma de Levodopa cada ocho horas, permite al enfermo de Parkinson aliviar eficazmente la mayor parte de sus sntomas, lo cual, combinado con la utilizacin de las diferentes tcnicas fisioterpicas dirigidas a disminuir la rigidez y el dolor, mantener una postura correcta, mejorar el equilibrio, la coordinacin y la marcha, trabajar la motilidad orofacial y las transferencias, y mejorar la funcin cardiorrespiratoria e intestinal, permiten a este paciente parkinsoniano mantener una calidad de vida aceptable, dentro de sus posibilidades .

TRATAMIENTO FISIOTERPICO Estos pacientes han perdido el automatismo, por lo tanto es importante para ellos que realicen movimientos activos extensos, repetidores, rtmicos y armnicos. Aplicamos a nuestro paciente el siguiente tratamiento, dividindose en dos tipos de sesiones: SESIN CONJUNTA: Grupo de cuatro pacientes con afectacin severa.

1. Ejercicios respiratorios: La respiracin debe estar presente en toda la sesin, por lo que se realizan al inicio, durante los otros ejercicios y al final de la sesin. Fomentamos una respiracin diafragmtica mediante ejercicios. 2. Movilizacin articular: Se llevan a cabo de forma analtica, articulacin por articulacin, y las realizamos en sedestacin: Cuello: flexin-extensin, lateralizacin y rotacin.

Cintura escapular: elevacin y descenso de los hombros, antepulsin y retropulsin del hombro, flexo-extensin y abduccin-adduccin de hombros. Codos: flexin-extensin, prono-supinacin.

Muecas: flexo-extensin, desviaciones cubital y radial y movimientos de circunduccin. Dedos: pinza manual y abduccin-aduccin. Raquis: flexo-extensin, lateralizacin y rotacin.

Miembros inferiores: flexo-extensin de caderas, flexo-extensin de las rodillas, y flexin dorsal y plantar y prono-supinacin de tobillos. 4. Ejercicios de coordinacin: Trabajamos en sedestacin por la imposibilidad de trabajar en bipedestacin con estos pacientes en concreto. Realizamos lanzamientos de baln y ejercicios de movimientos alternantes de piernas y brazos.

5. Sesin cognitiva bsica: El objetivo principal es mejorar el nivel de comunicacin del sujeto, as como frenar en la medida de lo posible el deterioro mental. Realizbamos este trabajo en colaboracin con la psicloga, mientras cada uno de los pacientes reciba fisioterapia a nivel individual. Se diferencian dos tcnicas cognitivas dentro y fuera de las sesiones: Orientacin a la realidad: Se establece un proceso continuo donde cada interaccin con el anciano es una oportunidad para proporcionarle informacin actual y comn, introducirle en lo que est sucediendo a su alrededor. Debe recordar siempre su nombre, el lugar donde est, hechos que han ocurrido recientemente. Reminiscencias y repaso de vida: Tcnica y actividad de comunicacin que se centra en la memoria intacta o los recuerdos del paciente y constituyen una forma placentera de debate o charla. El trmino se refiere usualmente al recuerdo de hechos ocurridos en la vida de una persona. Por la bibliografa consultada, observamos que existen pocos trabajos en la literatura que hablen de los beneficios del ejercicio fsico en este tipo de pacientes, pero en todos los consultados, parece haber una tendencia a creer que el ejercicio fsico regular (aerbico), es beneficioso para pacientes con Enfermedad de Parkinson, pues reduce sntomas como la hipocinesia, bradicinesia, disturbios de la marcha, degeneracin neuronal; siendo entonces reconocido como una herramienta que ayuda al tratamiento mediante medicamentos . SESIN INDIVIDUAL: Esta sesin de trabajo iba dirigida a las necesidades llammoslas especiales, de este paciente en concreto. Vanse la fractura de hmero y la enfermedad de Dupuytren. 1. Tratamiento rehabilitador de la Enfermedad de Dupuytren:El programa de ejercicios consiste en flexin y extensin pasiva y activa suave de todas las articulaciones de los dedos. Se insisti en patrones completos de movimiento de flexo-extensin de todos los dedos, incluso del pulgar, y tambin de la mueca, ya que existe restriccin del movimiento a este nivel tambin. 2. Movilizaciones pasivas y activas-asistidas de miembro superior: Tratamos de prevenir mediante movilizacin pasiva y activa asistida, la atrofia por desuso del bceps braquial derecho. Este paciente sufri una cada que le llevo a una fractura de la cabeza del hmero, con la seccin de la porcin

larga del bceps. No acudi al mdico, por lo que perdi mucha movilidad de miembro superior. Con la fisioterapia pretendemos conservar, y si es posible, aumentar la movilidad del brazo, intentando por lo menos, movimientos funcionales para la vida del paciente, como es la flexin y abduccin de hombro, y la flexin de codo. 3. Tcnicas de desbloqueo motor: Solamente con el comando de voz y la marca de los pasos por parte del fisioterapeuta simulando una marcha militar, serva al paciente para superar los bloqueos a la hora de andar. Al terminar la sesin de fisioterapia, acompabamos al paciente hasta el automvil que lo trasportaba a su casa, realizando esta actividad, agilizando de esta manera la marcha del anciano.

EVOLUCIN Durante el tiempo de tratamiento del paciente mediante fisioterapia, su estado general no empeor, mantuvo siempre una actitud positiva frente al tratamiento y colabor en todo lo que se le pidi. Las sesiones en grupo amenizaban el tratamiento, aunque tambin eran ms pesadas para el paciente, puesto que le requeran mayor esfuerzo. Las sesiones individuales, segn nos comentaba el paciente, le eran muy beneficiosas, y le liberaban de bastante dolor. A su vez, nos confesaba que las sesiones de fisioterapia, adems le proporcionaban un apoyo emocional y social muy grande. Conseguimos con el tratamiento varios de los objetivos propuestos: Aliviar el dolor, prevenir retracciones msculo-tendinosas, dolores y deformidades, prevenir trastornos circulatorios ocasionados por falta de movilidad, prevenir el riesgo de cadas, potenciar la actividad muscular... Mejoramos pues, la calidad de vida del paciente, en la medida de lo posible.

PROPUESTAS DE MEJORA En este caso, nos encontramos con un anciano con un nivel de comunicacin oral muy bueno, por ello, sera conveniente evitar la prdida de esta cualidad. Por ello, se incluira en el programa de rehabilitacin este mtodo de tratamiento:

Movilizacin general de la musculatura facial: Se realizara con el objetivo de evitar la prdida de la capacidad gestual, y consistira en movimientos analticos de cada msculo facial: Elevacin de las cejas (frontal y supra-ciliar) Cierre y apertura de los ojos (orbicular) Aproximacin de las cejas (piramidal)

Despegue de las alas de la nariz (dilatador del ala nasal y zigomtico menor) Aproximacin de las alas de la nariz (transverso de la nariz) Sonrer (risorio) Hinchar los carrillos (buccinador)

Elevacin del labio superior (elevador labio superior y zigomtico mayor) Silbar (orbicular de los labios)

Llevar el labio inferior hacia fuera y hacia abajo (cuadrado del mentn y triangular de los labios). CONCLUSIONES La causa de muerte en muchos de estos pacientes es, a menudo, una infeccin intercurrente, la presencia de otras patologas... Muchas veces es la acumulacin de varios problemas (que de forma aislada pueden ser curables), lo que convierte la situacin en irreversible. Su tratamiento individualizado, sin embargo, es capaz de producir mejoras sustanciales sintomticas a pesar de no ser posible incidir sobre la enfermedad bsica. Desde el inicio, la informacin, difusin y la sensibilizacin sobre la enfermedad, han sido los objetivos prioritarios de las asociaciones. Son, adems, pioneras en potenciar el tratamiento interdisciplinar de la enfermedad, con el objetivo de mejorar la calidad de vida del paciente y de su familia. En este sentido, es esencial establecer una buena comunicacin con el anciano para conocer como le ha afectado la enfermedad, sus molestias y preocupaciones, y a la vez, transmitirle informacin que le facilite participar activamente en su tratamiento.

En este caso, hemos tenido mucha suerte con este tipo de paciente, que a pesar de tener 82 aos, mantiene un buen nivel cognitivo, permitindonos un tratamiento fisioterpico cmodo y efectivo. An as no podremos librarnos del deterioro fisiolgico ligado al envejecimiento. A pesar de este deterioro inevitable, con el tratamiento fisioterpico conseguimos mejoras generales en la calidad de sus actividades diarias, la movilidad, el estado emocional, apoyo social y bienestar fsico del paciente. "Nunca creis que la vejez es decadencia, porque fijaos, las salidas y puestas del sol son opuestas, pero son igualmente bellas" IMPORTANTE AVANCE EN EL TRATAMIENTO DE PARKINSON Un virus modificado genticamente palia los sntomas de Parkinson El primer tratamiento basado en genes para la enfermedad de Parkinson ha mostrado su eficacia en los escneres cerebrales realizados a continuacin a los pacientes que haban recibido el tratamiento como parte de un ensayo clnico. Esto supone un importante hito en la terapia gentica, que nunca antes se haba utilizado para tratar una enfermedad cerebral degenerativa en humanos. En el estudio, tratado en este artculo de The Guardian, se inyect en el cerebro de los pacientes un virus inocuo, modificado genticamente para transportar un gen humano que calma la actividad de las clulas nerviosas que en los enfermos de Parkinson se vuelven hiperactivas, interfiriendo con el control de los movimientos. Once hombres y una mujer recibieron inyecciones directamente en la parte del cerebro ms afectada por la enfermedad. Los mdicos observaron una mejora importante y los escneres confirmaron que el tratamiento funcionaba, sealando los circuitos cerebrales implicados en el movimiento que se haban recuperado. Los pacientes mostraron signos de recuperacin un mes despus de haber recibido el tratamiento, y entre 3 y 6 meses despus se observ un promedio de un 30% de mejora en su movimiento. Uno de los pacientes asombr a lo mdicos, dado que las pruebas posteriores mostraron una recuperacin en su movimiento de un 65%. "Los escneres muestran que el tratamiento corrige la actividad anormal en el cerebro, y esos cambios solo se ven si la terapia funciona", seala el Dr.

David Eidelberg, que dirigi el estudio en la Facultad de Medicina de la Universidad de Nueva York. Antes de escanear el cerebro de los pacientes, no estaba claro si la mejora se poda deber a un efecto placebo o incluso a la ciruga utilizada por los mdicos para inyectar el frmaco en sus cerebros, pero un anlisis detallado de los escneres mostr unos cambios muy concretos en el cerebro de los pacientes que solo se podran explicar como resultado del tratamiento, seala Eidelberg. El equipo observ los cambios en varias partes del cerebro, y especialmente en los circuitos que controlan el movimiento. Las redes de neuronas relacionadas con la capacidad cognitiva, que tambin resultan daadas por la enfermedad, no mostraron ninguna mejora. El estudio se ha publicado en la revista Proceedings of the National Academy of Sciences. Los mdicos planean realizar un segundo ensayo ms amplio para este tratamiento, que se espera comience a principios del prximo ao y dure 18 meses, REVELAN AVANCES PARKINSON PARA ALIVIAR SNTOMAS DEL MAL DE

WASHINGTON, ESTADOS UNIDOS.Cientficos estadounidenses anunciaron hoy que han desarrollado dos importantes avances en la lucha para aliviar los sntomas del mal de Parkinson. En estudios divulgados hoy por la revista Science, cientficos del Centro Mdico de la Universidad de Duke (Carolina del Norte) y de la Universidad de Stanford (California) indicaron que en ambos casos esos avances profundizan el conocimiento de la enfermedad y abren el camino para nuevos tratamientos. El mal de Parkinson es un trastorno cerebral que causa temblores, rigidez y problemas de equilibrio. Slo en Estados Unidos afecta a ms de 1.5 millones de personas. Uno de los mtodos desarrollados en ratas con mal de Parkinson consiste en la estimulacin elctrica de la espina dorsal en vez del cerebro para reducir los sntomas de la enfermedad. Segn indicaron los cientficos del Centro Mdico de la Universidad de Duke, ese procedimiento podra ser una forma ms efectiva y menos invasiva del tratamiento.

La estimulacin fue aplicada mediante un aparato adherido a la columna vertebral de ratas que tenan bajos niveles de dopamina caractersticos de las personas con Parkinson en etapas avanzadas. Al ser accionado el aparato, la lentitud y la rigidez de los animales se transformaron en movimientos acelerados propios de ratas absolutamente saludables. Segn el informe, el cambio se registr en la mayora de los casos a los 3.35 segundos despus de la estimulacin elctrica sobre la mdula espinal. El tratamiento es "fcil de aplicar, menos invasivo que la estimulacin cerebral directa y su uso podra generalizarse junto con las medicinas que se recetan para tratar el mal de Parkinson", dijo Anne Deane, profesora de neurociencias de la Universidad de Duke. El otro mtodo que ha logrado reducir los sntomas del mal de Parkinson en pruebas con ratas es el de la estimulacin ptica, pero no sobre zonas especficas del cerebro sino sobre los axones del ncleo subtalmico. Los axones son las conexiones entre las zonas del ncleo con la superficie cerebral, que hace que tambin en este caso el tratamiento sea menos invasivo. "Este procedimiento nos ayuda a comprender mejor los circuitos cerebrales y hasta podra conducir a un nuevo tipo de tratamientos", seal Karl Deisseroth, profesor de psiquiatra y ciencias de la conducta en la Universidad de Stanford. "Debido a que esos axones provienen de zonas cercanas a la superficie cerebral, las nuevas terapias podran ser menos invasivas que la estimulacin profunda del cerebro", indic.

CIENTFICOS HALLAN MEDICAMENTO QUE DETIENE EL AVANCE DEL PARKINSON Por Biut y Agencias 24 mayo, 2012 La popular cara de pquer no slo es adoptada por los jugadores de naipes o por quienes buscan esconder su asombro o incomodidad. El rostro inexpresivo tambin es un sntoma que exhiben las personas que desarrollan el mal de Parkinson, junto a rigidez en brazos, piernas y el tronco, lentitud en sus movimientos y problemas de equilibrio y coordinacin, entre otros. Problemas que podran evitar miles de personas gracias al trabajo de la Universidad de Colorado en EE.UU. quienes descubrieron que un medicamento llamado fenilbutirato fue capaz de detener el avance de la enfermedad. El fenilbutirato es usualmente recetado a personas que sufren ciertas enfermedades metablicas conocidas como trastornos del ciclo de la urea. Pero ahora los investigadores probaron su eficacia contra el parkinson. Para eso disolvieron el frmaco en agua y se lo dieron a beber durante tres meses a ratones de laboratorio jvenes, programados genticamente para desarrollar parkinson en su vejez. Una vez que los roedores alcanzaron las 13 semanas de vida, es decir se haban vuelto ancianos, los cientficos les realizaron una serie de pruebas cognitivas y luego analizaron sus tejidos cerebrales en busca de acumulaciones de protenas txicas que producen la muerte de las neuronas dopaminrgicas, una de las causas de la enfermedad. Los ratones que tomaron el medicamento tenan una mnima acumulacin de protenas y no mostraron una reduccin en sus funciones ejecutivas, dijo a La Tercera Curt Freed, autor principal del estudio publicado en la revista Journal of Biological Chemistry. En contraposicin, los ratones programados para desarrollar parkinson que no consumieron el medicamento mostraron una mayor acumulacin de protenas txicas en su cerebro y un menor desempeo en los exmenes a sus funciones cognitivas y ejecutivas. La clave para el buen resultado que alcanzaron con el fenilbutirato se encuentra en un gen llamado DJ-1. En 2003, investigadores europeos descubrieron que una mutacin de este gen estaba involucrada en el desarrollo del parkinson. Posteriormente, en 2005, el grupo liderado por Freed descubri que la activacin de este gen generaba un mecanismo protector adicional: Era capaz de conducir las protenas anormales hasta la estructura celular que destruye las protenas txicas, explica el investigador.

ACTIVANDO UN GEN Aunque el hallazgo signific un importante paso en la carrera por controlar esta enfermedad, an faltaba por descubrir el medicamento especfico que fuera capaz de encender el gen DJ-1. Luego de numerosas pruebas fallidas, dieron con lo que buscaban: el fenilbutirato. En la actualidad, el principal tratamiento que reciben las personas que sufren parkinson es la administracin de levodopa, frmaco que se transforma en dopamina en el cerebro y que permite controlar los movimientos involuntarios, evitando los temblores caractersticos de la enfermedad. Sin embargo, este medicamento no ataca el origen de la enfermedad ni tampoco controla el deterioro de las neuronas dopaminrgicas. En contrapartida, el fenilbutirato previene la acumulacin de protenas tximas en estas clulas y evita el dao causado por su excesiva exposicin a oxgeno, otras de las causas del mal. Freed explica que hasta ahora han aplicado el frmaco en 12 personas con parkinson, en quienes buscan probar que ste es un tratamiento seguro para humanos.

MERCEDES VELASQUEZ BARCO

HERPESVIRUS
INTRODUCCIN

Los herpesvirus son la principal causa de enfermedad viral en humanos, despus slo de los virus e la influenza y del resfriado comn. Son capaces de producir una enfermedad manifiesta o permanecer silentes por muchos aos nicamente para ser reactivados luego, por ejemplo como culebrilla (zoster). El trmino herpes viene del latn herpes que, a su vez, viene del vocablo griego herpein que significa trepar. Esto refleja la naturaleza trepadora o arrastrante de las lesiones cutneas causadas por muchos tipos de herpesvirus. Existen por lo menos 25 virus en la familia Herpesviridae (actualmente dividida en tres sub-familias). Ocho o ms tipos de herpesvirus se conocen que infectan a los humanos frecuentemente Una vez un paciente ha sido infectado por un herpesvirus, la infeccin permanece de por vida. La infeccin inicial puede ser seguida de latencia con reactivacin subsiguiente. Los herpesvirus infectan la mayor parte de la poblacin humana y las personas que viven luego de la mediana edad usualmente tienen anticuerpos a la mayora de los herpesvirus mencionados a excepcin del HVH-8.

TIPOS DE HERPES HERPES SIMPLES El miembro prototipo de la familia herpesvirus es el virus herpes simplex (HSV). Existen Dos tipos antignicos HHV-1 y HHV-2 que comparten actividad antignica cruzada, pero Patrones de neutralizacin diferentes y producen patrones clnicos diferentes. Posee una Capside icosaedrica de 162 capsomeros. El genoma del virus es de alrededor de 152 kbp, estconstituido por ADN y su disposicin es bicatenario y lineal. La envoltura est constituida por una membrana lipdica, proveniente de la clula infectadaal salir por brotacion. Dicha envoltura contiene espculas constituidas por glicoproteinas. Entre la envoltura y la capside se encuentra el tegumento, formado por protenas virales, deaspecto denso a los electrones, cuyas propiedades y funciones se desconocen an. EPIDEMIOLOGIA El husped natural siempre se ha credo que es el hombre, pero el virus es capaz de infectarvarios animales incluyendo los roedores. Alrededor del 50% de los adultos son seropositivospara HHV-1, no as para el HHV-2 para el cual la seropositividad es algo menor. A los 30aos alrededor del 25% de los americanos tienen anticuerpos anti-HHV-2, pudiendo llegar a prevalencias de 50% en algunas regiones de frica. La prevalencia y la incidencia de lainfeccin por herpes genital han ido incrementndose ano a ano. Ms de 45 millones de personasen Estados Unidos estn infectadas con HHV-2 y ms de un milln de nuevos casosse diagnostican por ao (figura 2). Herpes genital es la infeccin de transmisin sexual mscomn en Estados Unidos, as como en el resto del mundo. La ser incidencia de HHV-2 podra tomarse como marcador de cambio en los hbitos sexuales de la poblacin, especialmente en aquellas regiones de frica con alta incidenciaentre adultos jvenes. En los pases desarrollados su importancia radica en el rol potencialde facilitacin de la transmisin del VIH. Este virus es altamente prevalente en las regionesdonde existen epidemias severas por VIH. La infeccin se incrementa con la edad en formamarcada, llegando a valores de hasta 70% o ms, en mujeres adultas en algunos sitios defrica. Las ulceras genitales incrementan el potencial infeccioso de los sujetos VIH positivosy la susceptibilidad de los sujetos seronegativos al VIH. Existe un efecto reciproco entre lainmunodepresion que causa el VIH determinando la exacerbacion de los sntomas por elHHV2, as como el incremento de la capacidad infectante y de diseminacion en

los pacientesVIH positivos que presentan una infeccin concomitante por HHV-2. Los ltimos datossugieren que HHV-2 sera responsable en una proporcion sustancial de las nuevas infeccionespor VIH en algunas partes de frica. Se necesita entonces de medidas urgentes de control para HHV-2, las cuales incluyen: Terapia sorpresiva antiviral sobre todo en grupos de alto riesgo, Human herpes virus8 Educacin de forma de reducir la transmisin de HHV-2, Se estan tratando de desarrollar vacunas y nuevos antivirales con dicho proposito. La grafica nos muestra la incidencia creciente, luego de infectados los pacientes persistende por vida infectada, las recurrencias en general retroceden espontaneamente para luegoreaparecer nuevamente. Las infecciones mas importantes son las queratitis herpeticas y las encefalitis. La incidenciadel herpes genital ha aumentado en las ultimas decadas, factores asociados a este incrementopueden ser la promiscuidad sexual, el uso de anticonceptivos orales y la ausencia del uso demtodos de barrera. Factores predisponentes que favorecen la infeccin por HHV-2: Sexo: ms frecuente en mujeres. Raza: ms frecuente en raza negra. Estado civil: ms frecuente en divorciadas que en solteras o casadas. Residencia: ms frecuente en grandes ciudades. Nmero de compaeros sexuales: a mayor numero mayor riesgo de infeccin. REPLICACIN PATOGENIA El primer paso para que se de la replicacion viral es la interaccion de las glicoproteinas viralescon los receptores celulares, lo que resulta en la fusion de la envoltura viral con la membranacelular. No es necesario que se produzca endocitosis, pero esta puede ocurrir como rutaalternativa de penetracion a la celula. Durante el attachment la glicoproteina C interactuacon el heparansulfato, ubicado en la superficie de la membrana celular. Dicha interaccion eslabil hasta que las otras glicoproteinas como la B y D comienzan a participar en el proceso de entrada.La glicoproteina B tambien provee un sitio de interaccion con otros glicosaminoglicanos, mientras que la glicoproteina D provee de una union estable a los receptores celulares, asicomo al mediador de la entrada del herpesvirus. La adsorcion tardia se asocia con cambiosconformacionales de la glicoproteina D que ocurren luego de la union al receptor, luego delo cual ocurre la interaccion de gD con el complejo heterodimero gH/gL. Los dominios delcomplejo gH/gL y gB permiten la penetracion ph-independiente.El complejo gE/gI y gM

interactua con los receptores a nivel de las uniones celulares facilitando asi la diseminacion. Lo mismo sucede en las celulas no polarizadas, pero con lasalvedad que no se produce la liberacion del virion celula a celula por la superficie basolateralde las celulas polarizadas. La glicoproteina K que no se encuentra incorporada al virion juega un rol esencial en la envoltura de la capside durante el ensamblaje en la membrana nuclear, en el transporte delvirion a la superficie celular y en su liberacion. Luego de la fusion se libera la capside en elcitoplasma, migrando la misma hacia el nucleo, el core entra por un poro nuclear y alli secirculariza el genoma. El genoma viral esta compuesto por una unica region larga, tiene elementos de repeticin internos y terminales. En el HSV 1 y 2 hay dos bloques de secuencias unicas designadas UI (unica larga) y Us (unica corta), cada una de las cuales esta unida por repetidores terminales. El genoma viral se acompana de la proteina alfa TIF cuya funcion se basa en activar la trascripcion viral inmediata por medio de factores celulares de trascripcion. La infeccion de celulas no neuronales con el HHV-1 determina la degradacion del RNAm del huesped y la consiguiente inhibicion de la sintesis de proteinas. De esta forma elvirion regula la expresion de los genes virales y promueve la replicacion eficiente durante lareplicacion litica. Luego de entrar las proteinas virales producen la disgregacion de los polirribosomas y la degradacion del RNA celular y viral. El virus permanece conservado en todas las especies neurotropicas y de ahi el establecimiento de la latencia, para lo cual tambien es importantela resistencia de las neuronas a la infeccion por VHS. En el nucleo la trascripcion del genoma es regulada en una cascada y se producen tres tipos distintos de RNAm.Si se bloquea el proceso brevemente luego de iniciada la infeccion, se acumulan los RNAminmediatos tempranos en el nucleo no transcribiendose otros RNAm. Todos los productos delos genes inmediatos tempranos regulan la transcripcion de los otros genes tempranos y tardios. La sintesis de los productos tempranos se producen antes de la replicacion del ADN viral ypor eso actuan enzimas que participan en el metabolismo del DNA como la timidinacinasa yla ribonucleotido-reductasa, y enzimas que actuan directamente en la replicacion del ADN,como la polimerasa ADN y la helicasa ADN, por tanto se inicia la replicacion del genoma. Ademas de todo lo antedicho, tambien las proteinas celulares se requieren para la replicacin del genoma, y la misma ocurre en el nucleo. Los productos de los genes tardios seproducen luego de la replicacion del ADN e incluyen proteinas estructurales. La capacidad de establecer latencia es una caracteristica de los herpesvirus. Entendemosa la latencia como la capacidad de generar una

infeccion improductiva y reversible de una celula por un virus capaz de replicarse. Para que la misma se de, dichos virus deben ser capacesde evadir con exito la respuesta inmune y deben ser capaces de insertar su genoma en lascelulas del huesped, esto incluye tres fases separables: Establecimiento Mantenimiento Reactivacion Siguiendo la infeccion natural, el establecimiento de la latencia ocurre conjuntamente enlas neuronas sensoriales que inervan el sitio de infeccion primario, la perdida de permisividadde por lo menos algunas de las neuronas sensoriales resulta en una falla del ciclo productivode expresion genetica, y por tanto, una falla del ingreso al ciclo litico. Las neuronas en donde se establece primariamente la latencia residen en el ganglio sensorial, aunque tambien existe evidencia de presencia de virus latente en el sistema nerviosocentral. La transcripcion de una porcion restringida del genoma ocurre durante la latencia, siendo dirigida por un solo promotor generando RNAs nucleares que se han designado comotranscriptos asociados a latencia. Su funcion aun no ha sido determinada, pero las mutantespresentan una lenta recuperacion o establecen latencia con eficiencia reducida, pareceran que presentan un efecto de inhibicion de la apoptosis. Este efecto promoveria la reactivacion y esta seria por tres mecanismos: Generando mas neuronas infectadas en estado latente para reactivaciones futuras. Protegiendo neuronas en las cuales ocurre la reactivacion. Protegiendo las neuronas no infectadas durante la reactivacin Herpesvirus ha desarrollado una cantidad de estrategias para modular la respuesta del huesped. La replicacion del ADN es el sitio blanco de las drogas antivirales, siendo dichas drogas analogos de nucleotidos de cadena terminal (aciclovir, ganciclovir, ambos analogos de la guanina). Existen farmacos mas recientes como el famciclovir, similar al aciclovir y valaciclovir, que es la prodroga del aciclovir. El aciclovir necesita una fosforilacion inicial, que es realizada por la timidinacinasa. Luegoel monofosfato es convertido en trifosfato de aciclovir por las cinasas celulares, el cual esincorporado al ADN viral por la polimerasa viral. La base incorporada previene la elongacin de la cadena, dado que carece de la ribosa que tendria la molecula normal. El ganciclovir esmas efectivo contra citomegalovirus. Ambos farmacos presentan el

problema que generanresistencia de dichos virus al farmaco, debido a mutaciones de la ADN polimerasa o en lascinasas. Las particulas virales se ensamblan en el nucleo, luego son clivados los productos y empaquetadosdentro de capsides preensambladas. La envoltura se obtiene de la hoja interna dela membrana nuclear, acumulandose las particulas entre ambas hojas. Como es transportadoel virus hacia la superficie se desconoce aun. Las proteinas que se producen se incorporan alvirion, el resto se acumula en el nucleo determinando la aparicion de cuerpos de inclusin nuclear.

PATOGENIA La infeccion primaria ocurre a traves de abrasiones de la mucosa de la boca o de la faringe, via ocular, via genital, o por abrasiones de la piel. La mayoria de los individuos se infecta enlos primeros dos aos de vida, hecho este que se debe a su caracter universal. La infeccioninicial en general es asintomatica, aunque pueden aparecer lesiones locales de tipo vesicular.La multiplicacion local va seguida de viremia y de infeccion sistemica. Luego ocurre el periodode infeccion latente, que se prolonga a lo largo de la vida con reactivaciones periodicas. Lamedia de recurrencia luego de la primoinfeccion con HSV-2 es de cuatro a cinco episodios porao, lo episodios primarios severos se asocian con tasas de recurrencias mayores. Durante lainfeccion primaria el virus accede a los nervios sensoriales perifericos, migrando por los axoneshasta los ganglios sensoriales en el sistema nervioso central. Durante la infeccion latente elADN se mantiene en forma episomica, con expresion limitada de los genes, elemento este Requerido para que se mantenga la latencia. El estado de latencia depende de: Factores fisicos de disturbio: lesion fisica, rayos UV, hormonas Estres, depresion. La reactivacion del virus latente determina enfermedad recurrente, el virus desciende a traves del nervio sensorial a la superficie del cuerpo, se replica y causa dano tisular. En unmismo individuo, el herpes recurrente se manifiesta practicamente siempre en la misma zona. Luego de periodo prodromico caracterizado por ardor, disestesias, se forman flictenas o vesculas yuxtapuestas de contorno policiclico que posteriormente van a progresar a la ulceracion.En general el HHV-1 se asocia con herpes oral y ocular, y el HHV-2 se asocia a lesionesgenitales y anales.

PRESENTACIN CLNICA La forma de presentacion puede ser leve o grave, ya caracterizamos previamente cualesson, para los dos serotipos, las formas de presentacion mas frecuente. Nos interesa destacaraqui las formas graves, dadas las secuelas que generan en el paciente, pudiendo determinaren ocasiones compromiso vital. HERPES OCULAR Se trata de una queratoconjuntivitis a menudo unilateral, la lesion viene determinada porla accion citopatica del virus, asi como tambien por la respuesta inflamatoria del huesped,todo lo cual puede determinar compromiso vascular de la cornea, produciendo fibrosis de lamisma con perdida de la vision. ENCEFALITIS HERPTICA En general se debe a una reactivacion viral, sobre todo en el adulto. Los dos serotipos pueden estar implicados. Se caracteriza en su inicio por trastorno de la conciencia, con perdida deatencion, tendencia al sueno, desorientacion temporal y espacial, y fotofobia. El diagnostico es clinico-microbiologico, realizandose la reaccion en cadena de la polimerasa (PCR) a punto de partida de liquido cefalorraquideo (LCR), para deteccion de genomaviral. Se debe realizar tambien el estudio citoquimico del LCR, pudiendose objetivar linfocitosismoderada con proteinorraquia variable. La precocidad del diagnostico y del inicio del tratamiento son fundamentales para evitar lesiones secuelares, asi como la muerte del paciente. HERPES NEONATAL La transmision viral se realiza en el periodo perinatal, la via transplacentaria es poco frecuente, en general el virus se encuentra en el tracto genital materno y el feto lo adquiere en su pasaje atraves del mismo. La afectacion es ms severa aun si la madre cursa la primoinfeccion, dada lafalta de anticuerpos maternos que atraviesen la placenta y generen proteccion para el feto. Puede ocurrir la infeccion asintomatica o tambien infecciones graves, estas ltimas se caracterizan por erupcion generalizada, hepatitis y encefalitis, y en general son mortales. Lainfeccion materna antes de las 20 semanas de embarazo se asocia con aborto espontaneo. Lainfeccion del recien nacido puede evitarse si se evita el pasaje del mismo a traves del canalde parto mediante operacion cesarea.

HERPES EN INMUNODEPRIMIDOS En todo paciente con deficit inmunitario, ya sea por tratamiento con inmunosupresores, en pacientes neoplasicos o en pacientes con SIDA, se pueden observar reactivaciones. Lasmismas se caracterizan por lesiones cutaneomucosas extensas, asi como afectacion de otrosorganos, por ejemplo: hepatitis, encefalitis, neumonitis viral. HERPES Y CNCER DE CUELLO UTERINO Existiria una relacion significativa entre ambos, relacion esta que se basa en el poder oncognico que tienen estos virus, y en su capacidad de producir una infeccion latente y desviar elciclo normal celular hacia la transformacion maligna. Se plantea ademas su rol carcingeno eventual como cofactor junto con papilomavirus humano. DIAGNSTICO DE LABORATORIO DIAGNSTICO DIRECTO Pone en evidencia al virus o alguno de sus componentes. CITOLOGA El examen citologico permite observar imagenes que se ven en la infeccion herpetica, talescomo el hinchamiento celular y la marginacion de la cromatina, aunque esto no es especificode los herpesvirus. BSQUEDA DE ANTGENOS VIRALES Se debe realizar recoleccion de celulas infectadas por dicho virus donde se encuentran expresadoslos antigenos virales. Esto se puede realizar: Por raspaje de lesiones y puesta en solucion isotonica Por centrifugacion de liquidos biologicos Por aspiracion bronquial Por biopsia La presencia de antigenos se reconoce con anticuerpos monoclonales (antiHHV-1 y anti-HHV-2) conjugados con fluorocromo o una enzima que permite revelarlos y objetivarlosal microscopio. La utilizacion de anticuerpos en tecnica inmunoenzimatica pone demanifiesto antigenos solubles extracelulares. Estas tecnicas tienen una sensibilidad menorque el cultivo viral.

AISLAMIENTO EN CULTIVOS CELULARES Existen numerosas lineas celulares que son susceptibles de infeccion por herpesvirus. En lapractica se utilizan celulas embrionarias humanas y lineas continuas de rinon de mono. Esimportante realizar toma de muestras correctamente y utilizar medio de transporte adecuadopara conservacion viral. El efecto citopatico consiste en hinchamiento celular y desprendimiento celular progresivodel soporte (botella, microplaca, etc.). Algunas cepas pueden producir formacion desincicios. Se puede esperar ver el efecto citopatico y luego realizar identificacion viral portecnicas de inmunofluorescencia, utilizando anticuerpos monoclonales especificos. Tambiense puede utilizar la tecnica rapida por metodo shell-vial, aumentando la velocidad de adsorcin viral por centrifugacion y revelando luego sobre el cultivo con anticuerpos monoclonalesespecificos. REACCIONES EN CADENA DE LA POLIMERASA (PCR) Esta tecnica es altamente sensible, tiene la capacidad de detectar de 10 a 108 copias del DNA de los herpesvirus en 20ul de muestra. En el caso de los HHV-2 la PCR tiene mayor sensibilidad que el cultivo celular. DIAGNSTICO INDIRECTO Las tecnicas indirectas ms comunes son las inmunoenzimaticas (ELISA), inmunofluorescencia. Tambien se puede realizar Western Blot pero consume ms tiempo, es caro y tcnicamente dificil de implementar en larga escala; mientras que el ELISA se encuentra mas disponibley es ms facil de realizar, de implementar y de evaluar. Se basan en la deteccion de epitopestipo-especificos presentes en las glicoproteinas G y C. TRATAMIENTO La acycloguanosina actua como inhibidor competitivo de la ADN-polimerasa, solo en las celulas en que hay replicacion activa. La afinidad por la timidincinasa viral es 1000 veces mayor que para la timidincinasa celular. Las mutantes resistentes al aciclovir son timidincinasanegativas. La via intravenosa se utiliza en las infecciones graves tanto por herpesvirus 1 y 2 como porvaricela zoster. Se puede realizar terapia episodica para tratamiento del herpes primario o delas recurrencias. En el caso de los herpes genitales se indica 400 mg 3 veces dia de Aciclovir por 5 dias, o 500 mg 2 veces al dia por 5 dias de valaciclovir.

Beneficios de la terapia: Disminucion del dolor (menos dias). Curacion mas rapida (4 dias). Menor duracion de contagio (2 dias). No genera cambios en la recurrencia. Reduce la duracion de la recurrencia. 25-50% no progresan a lesion mayor que la inicial. Terapia supresiva: se indica 400mg 2 veces al dia de aciclovir o valaciclovir 500 mg al dia. Previene las recurrencias en 80-85% de los casos. La liberacion en pacientes sin clinica se reduce al 94%. Beneficios psicologicos. VACUNAS PROFILCTICAS Y TERAPUTICAS Protegen contra la infeccion o contra la enfermedad. Han funcionado en animales. Las vacunasterapeuticas estan destinadas a disminuir la frecuencia y la severidad de las recurrencias. Una vacuna debe inducir inmunidad mediada por celulas Th y es deseable que tambien seinduzca una respuesta mucosa. Existen vacunas que estan siendo probadas en estudios clinicos contra HHV2: Vacuna recombinante gB2, gD2 y MF59 con buena respuesta Th y de anticuerpos neutralizantes, pero no lo suficiente para un buen efecto terapeutico y profilactico, por lo quese suspendio el estudio. Recombinante, gD2 con SBAS4 70% de eficacia contra HHV-2, pero no confiere proteccin para las pacientes que inicialmente eran seropositivas para HHV-1. Unico ciclo (DISC) HSV2 induce anticuerpos neutralizantes y respuesta linfoproliferativa, mejora la respuesta producida por la infeccion natural. VIRUS HERPES ZOSTER HISTORIA El herpes zoster se considera como una entidad nosologica diferente. La naturaleza infecciosa de ambas entidades fue definida por Von Bokay que observo la varicela en personas que mantenian contacto cercano con otras que sufrian de herpes zoster. Kundratitz en 1925, demostro la aparicion de varicela en pacientes susceptibles al inocular liquido de una vesicula de un paciente con herpes zoster. Desde principios del siglo XX similitudes en los rasgos histopatologicos de las lesiones de piel, y en estudios epidemiologicos e inmunologicos, indicaban que la varicela y el herpes zoster eran causados

por el mismo agente. El aislamiento del VVZ en 1958 permitio definir la biologia del virus. Aislamientos del virus de pacientes con varicela y con herpes zoster resultaron en cambios similares en los cultivos de tejidos, especificamente en la aparicion de inclusiones intranucleares eosinofilicas y celulas gigantes multinucleadas. En ese mismo ano, Weller y colaboradores fueron capaces de establecer que no existian diferencias entre ambos agentes virales aislados de pacientes con esas dos entidades clinicas distintas. Estudios posteriores del ADN viral confirmaron que se trataba del mismo agente. TAXONOMA Pertenece a la subfamilia Alphaherpesvirinae, junto con los virus herpes simplex tipo 1 y 2. ESTRUCTURA Su estructura es similar a los otros miembros de la familia herpesviridae. El genoma es un ADN lineal de doble cadena de 125 kb, y codifica aproximadamente 75 proteinas. Las protenas incluyen por lo menos 30 polipeptidos de los cuales 5 o 6 son glicosilados. Existen 2 regiones en el genoma viral, una larga de 105 kb, y una corta de 5.2 kb, cada una de estas 2 regiones contiene secuencias terminales repetitivas. En la replicacion la region corta puede invertirse sobre si misma y resultar en dos formas isomericas. Cinco familias de las glicoproteinas del VVZ han sido identificadas: gp I, gp II, gp III, gp IV, y gp V. La infeccion viral puede ser neutralizada por anticuerpos monoclonales contra las proteinas I, II y III. Como todo virus envuelto es un virus fragil, muy labil a las temperaturas habituales y rapidamente inactivado fuera de las celulas. El aislamiento del virus necesita de la inoculacion sin demora en cultivos de tejido luego de un transporte rapido de la muestra al laboratorio. MULTIPLICACIN EN EL LABORATORIO El VVZ se multiplica en celulas humanas y la linea diploide de fibroblastos humanos embrionarios MRC5, que es corrientemente utilizada para su aislamiento. El ciclo de replicacin in vitro se parece al de los HSV y es relativamente corto. Aproximadamente 8 a 10 horas postinoculacion se puede evidenciar el virus por inmunofluorescencia en la celulas adyacentes al foco inicial de inoculacion. El efecto citopatico se localiza en focos y la infeccion celular es lentamente citolitica. El virus se disemina de celula a celula por contacto directo por fusin de las membranas plasmaticas.

EPIDEMIOLOGA El hombre es el unico reservorio conocido para el VVZ y se infecta cuando este entra encontacto con la mucosa del tracto respiratorio superior o con las conjuntivas. El VVZ es unvirus altamente contagioso, la transmision de persona a persona tambien se produce porcontacto directo con pacientes con lesiones de varicela, o menos frecuentemente zoster, ypor diseminacion aerea de secreciones respiratorias. Tambien puede producirse la infeccion en el utero como resultado del pasaje a traves de la placenta de virus durante la infeccionmaterna por VVZ. La infeccion por VVZ de un miembro de la familia habitualmente tienecomo resultado la infeccion de practicamente todas las personas susceptibles de la familia. En los climas templados la varicela es una enfermedad de la infancia, mas frecuente a finesde invierno y comienzos de la primavera. La mayor parte de los casos de varicela ocurre enninos menores de 10 anos. La inmunidad por lo general es de por vida. La inmunidad celular es mas importante que la inmunidad humoral, tanto para limitar la extension de la infeccionprimaria por VVZ, como para prevenir la reactivacion del virus en forma de herpes zoster. Secree que la reinfeccion sintomatica es infrecuente en personas inmunocompetentes, aunqueexiste la reinfeccion asintomatica. La infeccion primaria asintomatica es poco habitual, peroen vista de que algunos casos son leves, puede no ser detectada. Las personas inmunocomprometidascon infeccion primaria (varicela) o recurrente (herpes zoster) corren mayor riesgode enfermedad grave. Otros grupos de pacientes que pueden presentar enfermedad grave o complicada incluyen los lactantes, los adolescentes y adultos, los pacientes con trastornoscutaneos o pulmonares cronicos, y los que reciben corticoesteroides sistemicos y salicilatos alargo plazo. Los pacientes son ms contagiosos durante uno a dos dias antes del comienzo de laerupcion y poco despues de ese momento. Sin embargo, la contagiosidad puede persitir hastala formacion de costras en las lesiones. En los pacientes inmunocomprometidos con varicela, la contagiosidad probablemente dure todo el periodo de erupcion y de nuevas lesiones. Elperiodo de incubacion suele ser de 14 a 16 dias y en ocasiones tan corto como 10 dias o tanprolongado como 21 dias despues del contacto. El zoster es una enfermedad esporadica. Se trata de una reactivacion viral con expresin clinica. Afecta al 1 % de la poblacion cada ano y de ese 1%, el 50% tiene ms de 50 aos deedad. La forma muy localizada de la erupcion y la ausencia del virus en las vias aereas hacenque la contagiosidad sea baja. Sin embargo, las vesiculas contienen virus susceptibles paratransmitir la varicela a un sujeto receptivo.

FISIOPATOLOGA El virus se multiplica en la puerta de entrada en las celulas del tracto respiratorio superior, difunde rapidamente a los tejidos linfaticos y se asocia, y luego se generaliza por viremia. Elvirus de la varicela puede afectar tambien a organos blanco como la piel, donde se multiplicaen las celulas de la epidermis provocando lesiones vesiculares caracteristicas. El VVZ puedepersistir en estado latente en los ganglios de las raices raquideas posteriores y en los gangliossensitivos de los nervios craneanos. El mecanismo de latencia es desconocido. En el zoster elvirus reactivado migra a lo largo de las fibras nerviosas sensitivas hasta el territorio cutneo correspondiente, donde se multiplica de nuevo, dando la erupcion caracteristica. En los sujetos afectados de enfermedades malignas, leucemia, enfermedad de Hodgking y en otros pacientes inmunodeprimidos, pueden existir multiples recurrencias. Los traumatismos, las enfermedades intercurrentes y los tratamientos inmunosupresores son otros desencadenantes. MANIFESTACIONES CLNICAS Herpes zoster en este caso el virus se establece en forma latente en los ganglios de las raices dorsales durante la infeccionprimaria. La reactivacion produce herpes zoster apareciendo lesiones vesiculares agrupadas enla distribucion de uno a tres dermatomas sensitivos, a veces acompanada de dolor localizadoen el area. La neuralgia postherpetica se define como el dolor que persiste mas de un mes. Elherpes zoster puede tornarse generalizado en los paciente inmunocomprometidos, con lesionesque aparecen fuera de los dermatomas primarios y con complicaciones viscerales.que se caracteriza por atrofia de las extremidades y formacion de cicatrices en los miembros DIAGNSTICO DE LABORATORIO El diagnostico de varicela o zoster se basa generalmente en la anamnesis y el examen fisico delpaciente. Las caracteristicas de las lesiones y su localizacion son suficientes para el diagnostico,pero se recomienda la confirmacion del laboratorio en algunas poblaciones especiales comolos inmunocomprometidos, ya que el virus puede causar complicaciones mortales debido aque el curso de la infeccion puede ser diferente del inmunocompetente. El VVZ puede aislarse a partir de raspados de la base de las vesiculas durante los 3 a 4 primeros dias de la lesion, pero raras veces a partir de otros sitios, entre ellos, las secreciones del tracto respiratorio.

MTODOS DIRECTOS Dentro de los metodos directos para su diagnostico: Cultivo del VVZ: la recuperacion del virus en cultivos celulares insume tiempo, es costosa y su disponibilidad es limitada. Solo las muestras muy precoces contienen virus infecciosos. La muestra deberia ser inoculada lo mas rapidamente posible en fibroblastoshumanos (MRC5). El efecto citopatico se produce a nivel del nucleo y es caracteristico,se desarrolla en 3 a 7 dias, se pueden detectar los antigenos en el cultivo celular por mediode anticuerpos monoclonales marcados con un fluorocromo o una inmunoperoxidasa. Demostracion de los antigenos del VVZ por inmunofluorescencia. Microscopia electronica del lquido vesicular: esto muestra la presencia de partculas virales de tipo herpes pero no identifica el VVZ. PCR: tecnica altamente sensible, ha demostrado ser efectiva en la identificacion del VVZ en el LCR de pacientes con enfermedades neurologicas y en biopsias de lesiones de pacientes HIV. MTODOS INDIRECTOS Pueden ser utilizados para completar los examenes precedentes y en todos los casos dondela muestra cutanea no ha podido ser obtenida. Las tecnicas de aglutinacion en particulas delatex, inmunofluorescencia y ELISA son las ms utilizadas. Un aumento significativo de losanticuerpos IgG sericos contra la varicela ( 4 veces el titulo inicial) detectado por cualquierade las pruebas serologicas convencionales, puede confirmar en forma retrospectiva eldiagnostico. No fiable en personas inmunocomprometidas. TRATAMIENTO Las medidas de higiene son importantes para prevenir la sobreinfeccion: bano diario, unas cortas y limpias, aplicacion topica de drogas antipruriginosas. Para descender la temperatura se recomienda usar acetaminofen, evitando el uso de salicilatos que aumentan el riesgo de sindrome de Reye. La varicela y el herpes zoster pueden tratarse con aciclovir valaciclovir, famciclovir y foscarnet, por via intravenosa u oral. La decision de administrar un tratamiento y la duracin de este debe tomarse teniendo en cuenta factores especificos del huesped, la magnitud de la infeccion y la respuesta inicial a la terapia. En los huespedes inmunocompetentes la mayor parte de la replicacion viral ha cesado a las 72 horas despues de la aparicion del exantema, la duracion es mayor en los huespedes inmunocomprometidos. El aciclovir oral no se recomiendapara el uso sistematico en ninos sanos con varicela. Debe considerarse en pacientes

sanos conriesgo mas elevado de varicela moderada a grave, como los pacientes mayores de 12 anos, lospacientes con trastornos cutaneos o pulmonares cronicos, los que reciben tratamiento crnico con salicilatos y los pacientes que reciben series cortas, intermitentes de corticoesteroides, o por via inhalatoria. En los pacientes inmunocomprometidos se recomienda el tratamiento intravenoso. El tratamiento iniciado precozmente en el curso de la enfermedad, especialmentedentro de las 24 horas del comienzo del exantema, tiene eficacia maxima. El valaciclovir yfamciclovir han sido aprobados para el tratamiento del herpes zoster en adultos, pero no sedispone de formulas pediatricas. Las infecciones resistentes al aciclovir deben ser tratadascon foscarnet parenteral. PREVENCIN INMUNIZACIN PASIVA Las personas susceptibles con riesgo elevado de desarrollar una varicela grave deben recibir inmunoglobulina anti-VVZ (VZIG) dentro de las 96 horas postexposicion, para lograr la eficacia maxima se la debe administrar lo antes posible. INMUNIZACIN ACTIVA La vacuna contra la varicela es un preparado de virus vivos atenuados de la cepa Oka salvaje, propagada y atenuada en forma seriada. El producto contiene cantidades minimas de neomicinay gelatina. Fue aprobada en marzo 1995 por la FDA (Food and Drug Administration) deEstados Unidos, para el uso en personas sanas de 12 meses de edad o mayores que no hayantenido varicela. Integra nuestro esquema nacional de vacunacion desde el ano 1999. Dosis: se administra por via subcutanea en dosis unica 0.5 ml entre los 12 meses y 13aos de edad. Por encima de esa edad se recomiendan dos dosis separadas entre si de cuatro a ocho semanas. Indicaciones: a partir de los 12 meses de edad se recomienda a todos los que no hayan padecido la enfermedad, excepto las embarazadas. De forma particular en ninos con leucemia linfoblastica (luego de un ano de remision), tumores solidos malignos, enfermedadescronicas y en programa de transplante de acuerdo a los protocolos respectivos. Presenta lasmismas contraindicaciones que para cualquier vacuna a virus vivo atenuado (ver capitulo32, Inmunoprofilaxis. Vacunas).Inmunogenicidad: ms del 95 % de los ninos sanos inmunizados de 12 meses a 12 anosdesarrollan una respuesta inmune humoral y mediada por celulas contra el VVZ, despues deuna sola dosis de vacuna contra varicela. En las personas de 13 anos y mayores las tasas deseroconversion son del 78 al 82% despues de una dosis y del 99 % luego de dos dosis

HERPESVIRUS HUMANO TIPO 6 (HHV-6) HISTORIA En 1986, los investigadores del instituto nacional de cancer de los Estados Unidos (NCI) Salahuddin, Gallo y colaboradores, aislan un nuevo virus herpetico al que denominaron HumanB Lymphotropic Virus (HBLV), que luego cambio su nombre a HHV-6. El primer aislamientofue realizado en base a monocitos perifericos de seis pacientes con diferentes enfermedadeslinfoproliferativas, y solo en uno de estos enfermos la causa fue SIDA. La edad de los pacientes era entre los 17 y 66 anos. Todos presentaban anticuerpos IgG especificos contra el virusaislado 1:40 por inmunofluorescencia. La morfologia del virus aislado era muy semejante a lade los virus herpeticos conocidos, pero diferentes a la de todos los ya conocidos, causantes deenfermedad en el hombre o en los animales. El nombre Human B Lymphotropic Virus sugiere la semejanza del virus a los HTLV I y II, porque presentaba tropismo limitado hacia los linfocitosB, al cabo de un ano, el aislamiento de nuevas cepas, de Africa sobre todo, mostraron que suespectro de celulas huesped comprendia tambien a las celulas T. Ademas, sus caractersticas genomicas tambien lo clasificaban como un virus herpetico. TAXONOMA Las clasificaciones modernas de los virus se basan en criterios genomicos. Este virus presentabaun genoma semejante al de los virus herpeticos, lo que permitio hibridaciones cruzadas quesugirieron similitud al virus herpetico tipo 1 y varicela, lo que favorecio la idea de incluirlodentro de la subfamilia alfaherpesvirinae. Aislados posteriores no presentaban este genoma, pero conservaban criterios para pertenecer a la misma especie que habia establecido el NCI. Posteriormente, se hallan semejanzas con el genoma del CMV, lo que hizo que el HBLVfuera colocado, al igual que el CMV, en la subfamilia de los betaherpesvirinae. Recientemente, otro virus herpetico denominado Human T cells lymphotropic Virus (VHH-7) se unio a losprecedentes en esta misma familia beta, porque tenia elementos genomicos semejantes alVHH-6 y otros virus herpeticos. Estudios con enzimas de restriccion demuestran que existen dos grupos que difieren molecularmente, sin embargo, presentan una homologia en el restodel ADN del 94 a 96% entre ambas variantes de grupo, reconociendose formalmente dosvariantes de herpesvirus 6: A y B. Los herpesvirus 6 variante B causan roseola infantil o exantema subito, mientras que lavariante A se ha aislado mas frecuentemente en pacientes con sarcoma de Kaposi y pacientescon SIDA. Ambas variantes han sido

aisladas en individuos inmunocomprometidos. Noexisten metodos serologicos para diferenciar ambas variantes. CULTIVO Estudios in vitro mostraron su crecimiento en celulas de diverso origen, incluyendo celulas T, monocitos, macrofagos, megacariocitos, celulas gliales embrionarias. Sin embargo in vivo surango de celulas es limitado, pero la mayoria posee marcadores de celulas T. ESTRUCTURA El virion maduro del VHH-6 presenta la misma morfologia que el de los virus herpeticos. El virion extracelular posee un diametro de 160-210 nm y un tegumento nucleocapsideoconstituido por 162 capsomeros. La nucleocapside tiene aproximadamente 90-110 nm dediametro, exhibe una simetria icosaedrica visible con coloracion negativa, contiene 162capsomeros y rodea un core de aproximadamente 60 nm de diametro. Las particulas viralesmaduras se acumulan en el interior de las vacuolas citoplasmicas, desde donde son expulsadasa la superficie de las celulas infectadas. En el citoplasma, la capside esta rodeada por distintostegumentos de espesor uniforme (20-40 nm). El tegumento es la caracteristica morfolgica mas llamativa del virion del VHH-6, comparado en los otros virus herpeticos, es un componentede particulas sin envoltura libres en el citoplasma, particulas encapsuladas contenidas bdentro de vacuolas citoplasmicas, y particulas extracelulares, entre otras. En contraste, estaestructura esta ausente en particulas citoplasmaticas libres del herpes simple tipo 1 y no esbien demarcada en el CMV. EPIDEMIOLOGA El hombre seria el unico huesped natural y un huesped particularmente frecuente. Estudiosserologicos demuestran que el virus infecta a casi todas las personas alrededor de los dos anosde edad. Varios estudios demuestran una seroprevalencia de aproximadamente 86% a los 13 meses de edad en la poblacion y de cerca de 95% en ninos mayores, sin diferencias segn sexo, raza, condiciones socioeconomicas o pais. Luego de la primoinfeccion el virus persisteen el organismo. Por tecnicas de biologia molecular PCR o hibridacion in situ, el genomaviral se ha encontrado en las glandulas salivales, los linfocitos y los monocitos circulantes. Se ha encontrado el virus en la saliva de personas sanas, mas raramente en su sangre. Latransmision del virus es por via oral por contacto con saliva y secreciones respiratorias. Elpico de prevalencia de la infeccion es entre los 6 meses y los 24 meses de edad, siendo menos frecuente luego de los 3 anos

de edad. La transmision del virus por los productos sanguneos o los transplantes de organos no parece ser una eventualidad muy frecuente y que requierade medidas de prevencion especiales. PATOGENIA El hallazgo del virus en las glandulas salivales plantean la hipotesis de una replicacion primariadel virus a nivel de las mismas, desde donde se disemina por via hematogena e infecta linfocitossusceptibles y probablemente otros tejidos del organismo (nervioso, hepatico, renales). MANIFESTACIONES CLNICAS Las principales manifestaciones clinicas de la infeccion primaria en los ninos menores de 3aos son variables. Estas manifestaciones incluyen la roseola (exantema subito, sexta enfermedad), aproximadamente en el 20 % de los ninos, una enfermedad febril indiferenciada sinerupcion cutanea ni signos de localizacion y otras enfermedades febriles agudas, a menudoacompanada de linfadenopatias cervicales y occipitales posteriores, signos gastrointestinaleso respiratorios y membranas timpanicas inflamadas. La fiebre es caracteristicamente alta (>39.5 oC) y dura de 3 a 7 dias. En la roseola la fiebre es seguida por una erupcion cutnea maculopapular eritematosa que dura horas a dias. En alrededor de 10 a 15 % de las infeccionesprimarias se presentan convulsiones durante el periodo febril. Otros sintomas neurolgicos como encefalitis son raros. El virus persiste y puede reactivarse, en realidad no estan claraslas circunstancias clinicas y las manifestaciones de la reactivacion en las personas sanas. Laenfermedad asociada con reactivacion se ha descrito principalmente en huespedes inmunosuprimidosen asociacion con manifestaciones como fiebre, hepatitis, supresion de la medulaosea, neumonia y encefalitis. En los adultos las manifestaciones clinicas en la infeccion primaria son raras, pero puedepresentarse con linfadenopatias, sindrome mononucleosido y hepatitis. Las analogias conCMV han conducido a considerar al HHV-6 como agente de infecciones graves en los sujetosinmunodeprimidos. Se ha visto ascenso de anticuerpos luego de los transplantes y se hainterpretado como un signo de reactivacion viral consecutiva a la inmunodepresion. Produceenfermedades febriles prologadas en pacientes con SIDA. Se ha relacionado al HHV-6 conla patogenia de la sarcoidosis, del sndrome de Sjorgen, esclerosis multiple y como posibleagente del sindrome de fatiga cronica, en lo que aun quedan dudas con respecto, no solo asu etiologia, sino a la definicion precisa de la enfermedad, que se caracteriza a grandes rasgos,por una fatiga prolongada luego de un episodio agudo viral.

PRUEBAS DIAGNSTICAS En la actualidad el diagnostico de infeccin primaria por HHV-6 exige el uso de tcnicas deinvestigacin para aislar el virus a partir de sangre perifrica y para demostrar la seroconversin.Una elevacin de cuatro veces en los ttulos de anticuerpos sricos, solamente, noindica necesariamente una infeccin nueva, dado que tambin puede ocurrir una elevacin del ttulo con la reactivacin y en asociacin con otras infecciones. Se estan desarrollandoensayos comerciales para la deteccin de anticuerpos y antgenos y de PCR para detectarADN de HHV-6 pero hasta ahora ninguno de estos ensayos muestra aptitud para diferenciarde manera confiable la infeccin primaria de la persistencia o la reactivacin viral. TRATAMIENTO El tratamiento es de sosten. En el caso de los pacientes inmunocomprometidos con enfermedadgrave por HHV-6 algunos expertos recomiendan una serie de ganciclovir HERPESVIRUS HUMANO TIPO 7 (HHV-7) En 1990 fue aislado este virus de celulas mononucleares de sangre periferica de un individuosano. Pertenece a la subfamilia betaherpesvirinae. Su epidemiologia y su secuencia de ADNhan sido definidas, pero aun resta por saber que enfermedades causa en el humano y si existenecesidad de tratamiento. Infecta persistentemente a linfocitos T CD4 y glandulas salivales, y el virus es generalmente excretado en la saliva. Posee poca homologia de ADN con HHV-6pero suficiente similitud antigenica como para causar reacciones serologicas cruzadas. EPIDEMIOLOGA HHV-7 infecta a casi toda la poblacion alrededor de los 5 anos de edad, detectandose anticuerposanti-HHV-7 en el 80 a 90% de la poblacion. DIAGNSTICO Los siguientes metodos pueden ser utilizados para determinar una infeccion primaria o unareactivacion por HHV-7.

MTODOS DIRECTOS Aislamiento del HHV-7 de la saliva, celulas mononucleares perifericas, LCR, suero o plasma, cultivandolo en celulas mononucleares del cordon estimuladas con un mitogeno(fiitohemaglutinina). El efecto citopatico y la deteccion de antigenos virales por IF utilizandob anticuerpos monoclonales anti-HHV-7, permiten detectar infeccion de las clulas de cultivo. Deteccion de ADN por PCR en sangre o LCR. Deteccion de antigenos virales de inmunohistoquimica. MTODOS INDIRECTOS Deteccion de anticuerpos anti-HHV-7 IgM e IgG por IF o ELISA en suero o plasma. MANIFESTACIONES CLNICAS Puede causar exantema subito y un sindrome mononucleosido. Las complicaciones asociadasal HHV-7 son hemiplejia, sugestiva de enfermedad en el sistema nervioso central, y en lostransplantados que padecen enfermedad por CMV puede agravar los sintomas del pacientey causar una encefalitis. Datos recientes clasifican al virus HHV-7 en dos variantes, 1 y 2. TRATAMIENTO Los compuestos antivirales anti-HHV-7 mas efectivos son foscarnet y cidovir. Herpesvirus humano HERPESVIRUS HUMANO TIPO 8 (HHV-8) El conocimiento de la historia natural y de la biologia del HHV-8 es limitado, pero se estaavanzando en su conocimiento. Aunque una etiologia viral para el sarcoma de Kaposi (SK) sepostulo en 1970, llevo varias decadas hasta que Chang y colaboradores descubrieran HHV-8en tejidos de sarcoma de Kaposi. Sarcoma de Kaposi clasico es una enfermedad neoplsica maligna rara que ocurre principalmente en adultos del este de Europa y Mediterraneo, peropuede ocurrir tambien en ninos. Sarcoma de Kaposi es endemico en las poblaciones indgenas negras del este de Africa. En Estados Unidos afecta principalmente a hombres homosexualesinfectados por el virus VIH-1. El ADN del HHV-8 puede ser detectado en casi todas lasformas de sarcoma de Kaposi, inclusive la forma clasica mediterranea, SK endemico, SKpostransplante y SK asociado al SIDA.

HHV-7

en

tejidos

por

CLASIFICACIN Pertenece a la subfamilia gammaherpesvirinae EPIDEMIOLOGA Se conoce poco acerca de la epidemiologia y transmision del HHV-8, sin embargo, se ha informadoque este se encuentra en forma latente en celulas mononucleares de sangre perifricas y de tejido linfoide de personas inmunocomprometidas y de algunas personas sanas, lo quesugiere que la transmision pueda ser a traves de la sangre o secreciones. PATOGENIA Los sitios de replicacion y persistencia en el organismo no son conocidos pero el ADN viralha sido detectado en la saliva y semen. Los mecanismos por los cuales el HHV-8 puede promoverel desarrollo del sarcoma de Kaposi y otros desordenes neoplasicos involucran genesque codifican proteinas y citocinas que regulan el ciclo celular. MANIFESTACIONES CLNICAS El sarcoma de Kaposi esta caracterizado por la aparicion de uno o mas nodulos pigmentados,multicentricos, de color marron rojizo en la piel, mucosas, o en los organos, particularmenteen el pulmon o via biliar. En otros trastornos linfoproliferativos que se ven en pacientes VIHpositivos, se ha encontrado en genoma de HHV-8 como la enfermedad de Castleman`smulticentrica. Existe un alto riesgo de sarcoma de Kaposi en pacientes transplantados debido a su nivelde inmunosupresion. La infeccion por el HHV-8 puede ser causa de fracaso de transplante. Figura 3. Lesiones de sarcoma de Kaposi en la espalda de un paciente con Sida

TRATAMIENTO Diversos ensayos demuestran que es sensible a cidofovir, moderadamente sensible al foscarnety ganciclovir, e insensible al aciclovir. Pero no se conoce ningun tratamiento eficaz. REVISTA PEDIATRA ELECTRNICA Universidad de Chile Servicio Salud Metropolitano NorteFacultad de Medicina Hospital Clnico de Nios Departamento de Pediatra y Ciruga Infantil Roberto Del Ro Rev. Ped. Elec. [En lnea] 2005, Vol 2, N 3. ISSN 0718-091818 CASOS CLNICOS Infeccin por Virus Herpes Simple en el paciente peditrico quemado: Reporte de 2 casos y revisin bibliogrfica Drs. Pilar Covarrubias1, Valentina Broussain 2, Alvaro Weibel 2, Italia Caprile1, Carolina Correa1 y Sergio Silva3, 4 1Unidad de Plstica y Quemados, Hospital de Nios Dr. Roberto del Ro 2Departamento de Pediatra y Ciruga Infantil, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. 3Pontificia Universidad Catlica de Chile 4Dermatologa, Hospital de Nios Dr. Roberto del Ro

INTRODUCCIN: Se describe que en niosquemados la infeccin por virus herpes simple (VHS) tendra una incidencia de un 25%. Se han descrito complicaciones locales y sistmicas degran severidad en casos en que el diagnsticonoes oportuno y que no exista terapia farmacolgicaantiviral. OBJETIVO: Presentar 2 casos clnicos depacientes quemados que durante la evolucin desus quemaduras cursan con una sobreinfeccin por VHS sobre piel quemada en la cara. Es importantereconocer dichas lesiones, tratarlas oportunamentey diferenciarlas de infecciones bacterianashabituales que necesitan tratamientoabsolutamente diferente.

PACIENTES: Los casos corresponden a unlactante mayor y un preescolar que cursando susegunda semana de evolucin post quemadura, presentaron lesiones herpticas sobre quemadurastipo A en cara que estaban en vas deepidermizacin. Uno de los casos se confirm coninmunofluorescencia directa. Ambos casos setrataron con Aciclovir local y sistmico, controlndose adecuadamente la infeccin, sinpresentar complicaciones atribuibles al VHS, conregeneracin ad integrum de la piel daada dedicha zona. DISCUSIN: Las infecciones por VHS enpacientes quemados son casi exclusivamente por VHS-1. La clnica no es siempre la ms tpica porencontrarse sobre piel quemada lo que dificulta eldiagnstico, as como el diagnstico diferencial con infecciones por otros agentes. Los factores deriesgo asociados son: intubacin endotraqueal, quemaduras en cabeza y cuello, das de lahospitalizacin, grandes quemados y quemadurasintermedias. La terapia con aciclovir escontroversial. Se recomienda su uso en formasistmica y al momento del diagnstico, Lascomplicaciones pueden ser locales: retardo en lacuracin, profundizacin de la quemadura, prdida} de injertos cutneos y hasta infeccin de la zonadadora; y sistmicas, poco frecuentes, pero de granseveridad. Sin embargo, otros autores plantean quedicha infeccin herptica, por s misma, norepercutira en la severidad de la quemadura, mortalidad, ni en los das de hospitalizacin, eincluso proponen no tratarlas.

CONCLUSIN: A diferencia de la literatura, nuestra incidencia es muy baja. Es importantereconocer las lesiones, ya que estas se presentan sobre piel daada, y saber diferenciarlas deinfecciones por otros agentes que necesitaran detratamiento antibitico y no antiviral. Coincidimoscon la bibliografa en que son pacientesinmunocomprometidos, por tratarse de quemadurasextensas (7 y 47% de la superficie corporalquemada) y presentar patologas concomitantes. Por esto creemos que debe recibir terapiafarmacolgica para evitar complicacionessistmicas y posibles secuelas estticas yfuncionales, especialmente en cara. Destacamosque las lesiones herpticas se presentaronprincipalmente sobre quemaduras superficiales, adiferencia de lo publicado por otros autores.

PALABRAS CLAVE: Infeccin quemaduras, virusherpes simple. INTRODUCCIN El virus herpes simple (VHS) pertenece a la familia Herpesviridae, junto con el virus herpeszoster (VHZ) y el citomegalovirus (CMV). Se han REVISTA PEDIATRA ELECTRNICA Universidad de Chile Servicio Salud Metropolitano NorteFacultad de Medicina Hospital Clnico de NiosDepartamento de Pediatra y Ciruga Infantil Roberto Del RoRev. Ped. Elec. [En lnea] 2005, Vol 2, N 3. ISSN 0718-091819 Descrito 2 tipos de VHS: tipo 1, presente eninfecciones periorales muco cutneas; y tipo 2, asociado a infecciones en genitales. La presenciade VHS1 en adultos es muy alta. El 85% de lapoblacin en EEUU es seropositiva para VHS-1 (1). Su frecuencia es an mayor para grupos depacientes inmunocomprometidos, con antecedentede exposicin solar, cirugas oro faciales, procedimientos dentales o quemados. Su forma comn de presentacin clnica es en agrupaciones de vesculas o vesculo-pstulasque luego evolucionan a lceras y costras y, por logeneral, no dejan secuelas estticas. Se puedepresentar como una primoinfeccin que ocurre msfrecuentemente en nios y que tiende a ser msagresiva, o como una reactivacin, ya que, una vezacaecida la infeccin primaria, el VHS permaneceen estado de latencia en las races dorsales y en elganglio trigeminal, volviendo a activarse en estadosde inmunosupresin, como estrs o enfermedad. Se ha descrito, en estudios prospectivos,que la incidencia de infecciones por VHS, CMV oambos, en pacientes quemados sera de 52% (2), yms especficamente, en nios quemados lainfeccin slo por VHS tendra una incidencia de un 25% (3, 4). Se ha demostrado que el pacientequemado se manifiesta como un inmunocomprometido, por lo en la etapa aguda existe elriesgo no slo de contraer infecciones de todo tipo: virales, bacterianas o fngicas, sino adems estopermitira la reactivacin de estados latentes (2, 5). Para algunos centros, si no se tratanfarmacolgicamente pacientes quemadosinfectados con VHS, existe el riesgo que presentencomplicaciones locales o sistmicas. Sin embargo, estudios recientes proponen no tratarlos ya que lascomplicaciones son extremadamente infrecuentes.

Objetivo Dar a conocer dos casos clnicos depacientes quemados que durante la evolucin desus quemaduras cursan con una sobreinfeccin por VHS sobre piel quemada de la regin facial. Sepresenta dada la importancia de saber reconocerdichas lesiones, tratarlas de forma oportuna ydiferenciarlas de otras infecciones habituales comoestreptococo, estafilococo e incluso por hongos, que necesitan tratamiento absolutamente diferente. CASO 1 Preescolar de 2 aos 10 meses de edad, previamente sano, sufre accidente en el hogar. Se derrama lquido caliente (cazuela) sobre cabeza, tronco y extremidades inferiores, resultando con quemadura 47% A, AB y B, lo que constituye un gran quemado. Se hospitaliza en Unidad deCuidados Intensivos. Cursa los primeros das con gran inestabilidad hemodinmica, con sndrome de distrs respiratorio agudo y colonizacin traqueal por Streptococcus pneumonie. Recibe mltiples transfusiones, se conecta a ventilacin mecnica, requiere intubacin endotraqueal cada vez que es intervenido quirrgicamente e instalacin de catter venoso central y de sonda Foley uretral. Dentro de este contexto, y habindose determinado una quemadura tipo A en la cara, al quinto da de hospitalizacin llama la atencin que las lesiones en cara no cicatricen. Se indica curacin con ungento de polimixina B y bacitracina. Con curva febril en ascenso, y a nueve das de su accidente, se describen lesiones vesculo-costrosas en cara. Se sospecha de infeccin por VHS, por lo que se inicia tratamiento con aciclovir, pero es suspendido inmediatamente, debido a dudas en el diagnstico. Dos dasdespus se describen lesiones vesiculares en lacomisura labial, labios, frente y mejillas (Figuras 1 y2). Se decide reiniciar aciclovir en dosis de 1500mg/m. Al da siguiente, fue visto por dermatlogos, quienes refieren que la historia y clnica sonsugerentes de infeccin herptica, que se dafrecuentemente en pacientes con inmunodepresin.Evoluciona con lesiones costrosas pequeasdispersas. Finalmente completa 16 das den tratamiento antiviral endovenoso y regeneracincutnea facial completa. Figura 1. Caso 1 en su 9 da de evolucin.

Figura 2. Caso 1, en su 11 da de evolucin.

Durante los siguientes das evolucionatrpidamente con respecto a su condicin general, pero logra recuperarse de una serie de patologas, entre ellas: sepsis por Cndida albicans, colonizacin de injertos por Pseudomonasaeuroginosa e infeccin de stos por Cndidaalbicans y laringitis post extubacin. Adems se lerealizan ms de 10 intervenciones quirrgicas paracubrir las zonas de quemaduras profundas. A los 28das post-quemadura se traslada al servicio dequemados para completar reposicin de coberturacutnea que se logra en un 99%. (Figura 3) Completa tratamiento de fase aguda, siendo dadode alta a los 43 das de hospitalizacin, para iniciartratamiento de rehabilitacin. Figura 3. Caso 1 evoluciona con lesiones costrosas pequeas dispersas, para finalizar conregeneracin cutnea facial completa

CASO 2 Lactante mayor de 1 ao 7 meses de edad,con antecedente de sndrome bronquial obstructivorecurrente, sufre Quemadura A y AB 7% en cara,cuello, trax y hombro derecho al volcarse aguacaliente. Al ingreso se realiza aseo quirrgico enpabelln, donde se describe que en la carapresenta grandes flictenas que se destechan ycubren con ungento de polimixina B y bacitracina. Cursa con descompensacin respiratoriaconfirmndose neumona e indicndose PenicilinaSdica endovenosa. Evoluciona favorablementecon respecto a su sintomatologa respiratoria, peropersiste febril. Mientras tanto la quemadura de caraevoluciona favorablemente hasta el cuarto da dehospitalizacin, cuando se describe que la lesincontina en su mayora tipo A, pero con pequeasreas AB. Al octavo da de hospitalizacin

seencuentra la cara sana casi en un 100%, el da 9 sedetalla que existen reas an cicatrizando y se dejacon tratamiento anti estafiloccico tpicomupirocina El da 10 aparecen lesiones mculopapularescostrosas, se solicita interconsulta adermatologa, y se toma inmunofluorescenciadirecta. Destaca que existen reas de eritema,escaso edema y erosiones pequeas confluentes,de borde neto en mejilla derecha, regin cervicalderecha y con leve compromiso del dorso nasal,prpado superior derecho y con costras en lacomisura labial, sin lesiones en la mucosa oral. Sediagnostica VHS facial, se indica aciclovir 60mg/k/da endovenoso por 7 das y se confirmadiagnstico con inmunofluorescencia positiva paravirus herpes simple tipo 1. A los dos das detratamiento se constata mejora clnica con lesionesms circunscritas y en regresin. Al trmino deltratamiento indicado se observa la caracompletamente sana. Se completa la cobertura cutnea a los 19das y es dado de alta para tratamiento derehabilitacin. DISCUSIN Todos los trabajos publicados refieren quelas infecciones por VHS en pacientes quemados seproduciran casi exclusivamente por el tipo 1. En la mayor parte de los casos las lesionesherpticas cutneas ocurren en la segunda semanapost quemadura, entre los das 7 a 21 (1, 3, 6). Destaca que, comnmente, estos pacientes REVISTA PEDIATRA ELECTRNICA Universidad de Chile Servicio Salud Metropolitano Norte Facultad de Medicina Hospital Clnico de Nios Departamento de Pediatra y Ciruga Infantil Roberto Del Ro Rev. Ped. Elec. [En lnea] 2005, Vol 2, N 3. ISSN 0718-0918 21 presentan, previa a la aparicin de lesionescutneas, fiebre elevada. La presentacin clnica no es siempre lams tpica, con vesculo- pstulas agrupadas, loque dificulta no slo el diagnstico y rpidotratamiento, sino tambin el diagnstico diferencial. En ocasiones se puede manifestar como pequeaslceras hemorrgicas uniformes, ppulasmonomrficas, ppulo-vesculas, pstulas olesiones con bordes costrosos (1, 7). Losdiagnsticos diferenciales planteados frente a estetipo de lesiones son el VHZ y la formacin deampollas producto de la propia quemadura (8). Ennuestra experiencia, creemos que algunas lesionespueden semejar adems infecciones de laquemadura por otros agentes microbianos comoestreptococo o estafilococo, e incluso infeccionesmicticas, ya que al darse sobre tejido daado,como lo es una quemadura que ha comenzado hacurar a partir de la capa basal de la epidermis,adquieren otras caractersticas clnicas, lo que sepudo observar

en ambos casos. En el primero sesuspende el tratamiento que se indica inicialmentepor dudas diagnsticas, y en el segundo caso seinicia tratamiento antiestafiloccico, queposteriormente se cambia a terapia antiviral. La infeccin primaria por VHS tiende a serde mayor agresividad en el husped. Laprevalencia de exposicin a VHS aumenta con laedad, por lo que en pacientes peditricos existemayor probabilidad de una primoinfeccin (2, 3). Los factores de riesgo que ms se hanasociado a pacientes quemados con infeccincutnea por VHS se repiten en variaspublicaciones, estos seran: pacientes conintubacin endotraqueal, quemaduras en cabeza ycuello (ya que el virus en estado de latencia resideen el ganglio trigeminal), mayor cantidad de das dehospitalizacin y grandes quemados (ya quetendran una mayor alteracin inmunitaria) (1, 2, 6). Con respecto a la profundidad de la quemadura, algunos autores postulan que el VHS se presentams comnmente en quemaduras de profundidadintermedia, porque seran estas las reas conmayor actividad regenerativa epidrmica (3). Kaganet al describe que el VHS se asociara ms aquemaduras profundas. Sin embargo, nuestroscasos se dieron en quemaduras superficiales. (2) El paciente quemado se encuentra en unestado de inmunosupresin debido a una serie defenmenos relacionados. Por un lado, existe unadestruccin de las barreras defensivas como la piely las mucosas. Por otro lado se ha demostrado queexiste una alteracin en la respuesta inmunecelular, ya que se ha detectado que en pacientescon quemadura trmica, la presencia de citoquinas tipo II actuara inhibiendo la generacin de linfocitos T tipo 1, esenciales en el mecanismo defensivoantiviral (9). Todo esto facilitara el desarrollo de lainfeccin viral a nivel local, ya que las zonasquemadas representan las regiones msvulnerables y menos protegidas; y a nivel sistmico, ya que por diseminacin sangunea del viruspodran presentarse severas infecciones viscerales. La confirmacin diagnstica se realiza atravs de la demostracin de la presencia del virus, con cultivos virales, o bien, por evidencia serolgicacon titulacin de anticuerpos por ELISA. La terapia farmacolgica con aciclovir esalgo controversial. La mayora de los autoresrecomienda el uso de este medicamento en formasistmica, y al momento del diagnstico, en elpaciente quemado (5), sobre todo si se trata de unainfeccin primaria en un paciente inmunodeprimido. La dosis ms utilizada es de 15 mg/kg/da por 7 a10 das, pero no existen an pruebas suficientes declaros beneficios con este tratamiento (1, 3, 6). Secree que acortara el curso de la enfermedad, loque se ha demostrado en infecciones cutneasherpticas en la poblacin general. Adems se creeque podra evitar las graves complicacionessistmicas. Bourdarias et al public 11 casosclnicos de quemados con infeccin por VHS a loscuales no se les

administr aciclovir y ninguno deellos present complicaciones sistmicas atribuiblesal virus (6). El tratamiento tpico es de mayorincertidumbre, pero se usa generalmente comoterapia coadyuvante al tratamiento sistmico. Las lesiones cutneas herpticas siemprecuran, segn algunos autores, si se reconocen y setratan a tiempo. (1, 2, 6, 7) Se han reportado complicaciones, tantolocales como sistmicas, producto de la infeccinviral. A nivel de la quemadura producira un retardoen el proceso de curacin en alrededor de 7 das encomparacin al resto de las reas quemadas deigual profundidad, en pacientes que no fuerontratados farmacolgicamente (6). Adems, podrallevar a profundizacin de la quemadura, prdida deinjertos cutneos (1) y hasta infeccin por el mismovirus de la zona dadora (3, 4). Estudios de ms larga data describenseveras complicaciones sistmicas, incluso concasos fatales, producto de la diseminacin haciaotros rganos como necrosis hepticas y de lasglndulas suprarrenales, traqueobronquitisnecrotizante, neumonitis y encefalitis. Kagan et alreport una correlacin significativa en pacientescon infeccin por VHS y sepsis bacteriana (2). Sinembargo, existen otros autores que indican que lainfeccin herptica por s misma no repercutira enla severidad de la quemadura, mortalidad, ni en losdas de hospitalizacin (1, 2, 3, 7) CONCLUSIN En relacin a la incidencia, en nuestraexperiencia la infeccin por VHS sobre quemadurases muy baja, encontrando slo 2 casos en losltimos 2 aos. No sabemos si esto se debe a unerror diagnstico y se est tratando como otro tipode infeccin o si nuestra incidencia sea menor a ladescrita. En relacin a la clnica, nuestros casosresultan ser bastante representativos, en algunosaspectos, al compararse con otros casospublicados, destacando que se trata de pacientespeditricos, uno de ellos gran quemado, quepresentan lesiones herpticas sobre quemadurasfaciales, que se presentan en el curso de susegunda semana de evolucin postquemadura yque se manifiestan febriles en los das previos. Adems, se constata una demora en los das decuracin y que las lesiones no manifestaronsecuelas cutneas ni hubo compromiso visceral. Coincidimos tambin en que probablemente setrate de pacientes con depresin inmunolgica yaque ambos pacientes quemados presentanimportantes patologas asociadas como neumona, sepsis por cndida, etc. A diferencia de la literaturaencontrada en que slo se describen este tipo deinfecciones sobre quemaduras intermedias oprofundas, ambos pacientes presentan quemadurasfaciales superficiales. Con respecto a la forma de diagnstico, sabemos que idealmente se debi realizar laconfirmacin diagnstica en ambos casos, aunquela forma de

presentacin y evolucin de laslesiones fue bastante tpica. Otro aspecto que sedebi considerar fue el de evaluar y consignar poranamnesis la historia previa de gingivoestomatitisherptica en el paciente, o en sus familiaresdirectos. Con respecto al tratamiento, si se debetratar o no con terapia antiviral, creemos que, poruna parte se trata de pacientes inmunodeprimidos yque muchos estudios refieren que lascomplicaciones son poco frecuentes, pero de grangravedad, por lo que se justifica plenamente el usode aciclovir como tratamiento sistmico. Adems, creemos que es importante coadyuvar en formalocal ya que la literatura demuestra que en aquellospacientes no tratados hubo un retardo en los dasde curacin con la consiguiente secuela esttica. En relacin al diagnstico diferencial, volvemos a insistir en la importancia de distinguirestas infecciones de lesiones por agentesbacterianos que necesitarn la instauracin rpidade tratamiento antibitico sistmico. Por ltimo, destacamos que esto puede ser de ciertacomplejidad, ya que incluso nuestros pacientesfueron controlados por especialistas, y en amboscasos hubo dudas en el diagnstico, retrasandomomentneamente el tratamiento. Nota: Las fotos que aparecen en este artculofueron autorizadas por la madre de la paciente.

CONCLUSIONES

El virus herpes es una infeccin viral causada por la inhibicin de la apoptosis aumento de la pliferacion El herpes es un virus que se transmite por medio de la saliva, por va general o por contacto con los lquidos que salen de las lesiones. Aquel que se transmite por va oral generalmente es de tipo 1 mientras que el que se transmite via sexual es tipo 2. aunque el tipo 1 tambin puede causar herpes genital, esto no es lo mas frecuente por lo general al contagiarse de herpes virus tipo 1 las personas resuelven fcilmente la infeccin y continan su vida normal. esta por lo general se contrae en la infancia por contacto, incluso algunas personas la llaman la enfermedad de la ta besucona. Sin embargo aos despus cuando una persona es sometida a estrs emocional o a algn evento que curse con un descenso en su sistema inmune se da una reactivacin del virus, ya que este no se elimina del sistema sino que queda latente en neuronas dando como resultado generalmente herpes labial cuando las personas estn es su fase recurrente estn en capacidad de infectar a otras. (o sea cuando estn con las manifestaciones clnicas, las lesiones caractersticas) hay un dicho muy sabio "el amor llega y pasa pero el herpes se queda toda la vida" En conclusin el herpes aparece porque en algn momento de la vida te contagiaste con el virus y al quedar en estado latente espera las condiciones favorables que depriman el sistema inmune (estrs, radiacin, enfermedades inmunosupresoras etc.) para volver a manifestarse.

BIBLIOGRAFA 1. Pickering Larry K., Peter Georges. Red Book. Enfermedades Infecciosas en Pediatra. Edicin 25. Elk Groove Village, Illinois. Editorial Mdica Panamericana, 2001. Pg: 187-191; 601-603; 584-597. 2. Atencin Peditrica. Pautas de diagnstico, tratamiento y prevencin. 5 edicin. Montevideo. Oficina del Libro AEM. 2000. 3. Temas de Bacteriologa y Virologa para CEFA. Montevideo. Librera Mdica Editorial, 2001. Tomo I. 4. Murray Patrick R. Manual of Clinical Microbiology. 7th Edition. Washington DC. American Society for Microbiology, 1999. Pg. 888-927. 5. Rhoda L. Ashley, Anna Wald. Genital Herpes: Review of the epidemic and potential use of type specific serology. (Clinical Microbiology Reviews) 1999 Jan. Vol. 12, N 1. Pag 1-8. 6. Koelle David M., Corey Lawrence. Recent progress in Herpes Simplex virus inmunobiology and vaccine research. (Clinical Microbiology Reviews) 2003 Jan. Vol 16, N 1. Pag 96-113.

DEGENERACIN CEREBELOSA. INTRODUCCCION GENERAL La degeneracin cerebelosa es una enfermedad en la cual las neuronas del cerebelo (la zona del cerebro que controla la coordinacin muscular y el equilibrio) se deterioran y mueren.Las enfermedades que causan la degeneracin cerebelosa pueden involucrar tambin zonas del cerebro que conectan el cerebelo a la mdula espinal, tales como la mdula oblongada, la corteza cerebral y el tronco enceflico.La degeneracin cerebelosa es a menudo consecuencia de mutaciones genticas hereditarias que alteran la produccin normal de protenas especficas necesarias para la supervivencia de las neuronas. Las enfermedades que son especficas del cerebro, as como algunas enfermedades que ocurren en otras partes del organismo, pueden hacer que se mueran neuronas en el cerebelo.Las enfermedades neurolgicas que provocan degeneracin cerebelosa incluyen: Accidente cerebrovascular agudo y hemorrgico; cuando existe una falta de flujo sanguneo o de oxgeno al cerebelo. Atrofia corticocerebelosa, atrofia multisistmica y degeneracin olivopontocerebelosa ; que constituyen trastornos degenerativos progresivos en los cuales la degeneracin cerebelosa es una caracterstica clave.Ataxia de Friedreich y otras ataxias espinocerebelosas; ocasionadas por mutaciones genticas hereditarias que matan progresivamente las neuronas del cerebelo, el tronco enceflico y la mdula espinal.Encefalopatas espongiformes transmisibles; (como la enfermedad de las vacas locas y la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob) en las cuales las protenas anormales causan inflamacin del cerebro, especialmente del cerebelo.Esclerosis mltiple; en la cual el dao de la membrana aislante (mielina) que recubre y protege las clulas nerviosas puede involucrar el cerebelo.

EPIDEMIOLOGA DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR HEMORRGICA EN LA REGIN CENTRAL DE CUBA INTRODUCCIN Las enfermedades cerebrovasculares (ECV), constituyen la tercera causa de muerte en la isla de Cuba desde hace varios aos; fueron la causa bsica del 9,9% del total de defunciones en 1997 y el 10,6% en 1999. En muchos pases del mundo se encuentran dentro de las cinco primeras causas de mortalidad, correspondiendo a las de tipo hemorrgico la mayor letalidad; se han realizado numerosos estudios de mbito mundial. Se encuentran incluidas dentro del grupo de enfermedades crnicas no transmisibles (ECNT), que son responsables de la mayor morbilidad y mortalidad de los pases desarrollados. Las ECV se vinculan estrechamente a los marcadores de riesgo, concedindose valor prioritario a la hipertensin arterial (HTA). A la ECV hemorrgica corresponde una elevada mortalidad, y constituye la de mayor letalidad en unidades de terapia intermedia, y, dentro de stas, a la hemorragia intracerebral (HIC); en el caso de la hemorragia subaracnoidea (HSA), las gradaciones I y II de Hunt y Hess ofrecen mejor pronstico. La regin central de Cuba es un territorio con ms de un milln de habitantes y con un gran desarrollo de los sistemas sanitarios y sociales. La incidencia de ECV hemorrgica resulta un problema en la prctica mdica diaria y, con el fin de contener dichas enfermedades, se ha desplegado un enorme trabajo en el nivel primario de atencin, sobre todo en el control de los marcadores de riesgo, como la HTA; no obstante, sigue constituyendo un importante problema de salud. La creacin de los grupos de atencin a ECV en el territorio, as como llevar a efecto proyectos de trabajo, permitir un control mayor sobre las mismas. Se efectu un programa especfico para la atencin a pacientes con HSA. Se realiz un estudio con el objetivo de determinar la magnitud del problema y los factores importantes asociados, para precisar estrategias de trabajo futuro que permitan minimizar la incidencia de estas enfermedades; no existen en el territorio ni en el pas estudios multicntricos de este tipo efectuados con anterioridad. Hospital Universitario Clnico Quirrgico Gustavo Alderegua Lima. Cienfuegos. Hospital Universitario Clnico Quirrgico Arnaldo Milin Castro. Villa Clara. Hospital Universitario Clnico Quirrgico Camilo Cienfuegos. Sancti Spiritus, Cuba. Correspondencia: Dr. Rubn Bembibre-Taboada. Av. 40 # 4104 entre 41 y 43. Cienfuegos, Cuba.

PACIENTES Y MTODOS El universo de la investigacin lo constituy la totalidad de pacientes portadores de ECV hemorrgica en el territorio de las provincias centrales de Villa Clara, Sancti Spiritus y Cienfuegos, atendidos en los hospitales provinciales de las citadas localidades. Con ellos se constituy la muestra, y se excluyeron de la misma los enfermos que recibieron atencin en otros centros asistenciales del territorio nacional. Se efectu en el perodo del 1 de enero de 1995 al 31 de diciembre de 1997 (tres aos). La inclusin de casos por otras causas evit sesgo de muestreo. Es un estudio de tipo descriptivo, retrospectivo, de serie de casos. Se realiz la revisin de los 1.401 expedientesclnicos obtenidos por los comunicados estadsticos de los respectivos centros asistenciales y corroborados con los departamentos y servicios de terapias intermedias, intensivas y neurologa en que se atendieron la totalidad de los casos. Se aplic anexo para la toma de variables de inters como: tipo de ECV, servicio(s) de atencin; en caso de HSA, estadio por la clasificacin Hunt y Hess, realizacin de intervencin quirrgica, localizacin y causa del proceso; para la totalidad, tratamiento empleado, evolucin, sexo, raza, mes y ao, edad y exmenesrealizados paraclnicos; en caso de fallecidos, comprobacin necrpsica, complicaciones y poca del ao. Se obtuvieron las estimaciones poblacionales de los respectivos territorios por el Comit Estatal de Estadsticas (CEE), para la obtencin de las tasas. Los datos se procesaron por sistema EPINFO 6.0 programa informtico para el procesamiento de datos con suma, media, desviacin estndar, obteniendo los resultados y procediendo a la discusin de los mismos. Los principales resultados se expresan en grficos y tablas. SE UTILIZARON SIGUIENTES COMO CRITERIOS DIAGNSTICOS LOS

Hemorragia intracerebral (HIC) 1. Cuadro resultante de extravasacin de sangre al parnquima cerebral, con apertura ulterior o no al sistema ventricular y espacio subaracnoideo. 2. Clnicamente, signos focales segn territorio afectado y manifestaciones de edema cerebral u otras complicaciones. 3. Tomogrfico: comprobacin de imagen hiperdensa con topografa determinada. 4. Estudio de lquido cefalorraqudeo (LCR): comprobacin de lquido transparente, incoloro sin intraparenquimatosa pura y sin abierta a ventrculos o espacio subaracnoideo sanguinolento con prueba de los tres tubos, que excluye puncin traumtica. 5. Necrpsico: constatacin de hemorragia dentro del parnquima cerebral, con o sin abertura a sistema ventricular y meninges.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA (HSA) 1. Cuadro resultante por rotura de aneurisma o malformacin arteriovenosa en la cavidad craneal. 2. Clnicamente, clasificacin de Hunt y Hess: 0, aneurisma no roto; I, asintomtico o cefalea ligera con o sin rigidez nucal; I, defecto motor ligero, estable, sin reaccin aguda menngea o cerebral; II, cefalea moderada o intensa, rigidez nucal y parlisis de pares craneales; III, somnolencia o confusin con defecto neurolgico focal ligero; IV, estupor, hemiparesia moderada o intensa, y puede incluir decorticacin o descerebracin temprana; V, coma profundo, con rigidez de descerebracin o estado moribundo. 3. Tomogrfico: imagen hiperdensa antes de las 72 horas siguientes al inicio del cuadro clnico, con localizacin en espacio subaracnoideo. 4. Estudio del LCR: rosado, excluyendo por prueba de los tres tubos que sea traumtico (no aclara en los tres tubos); despus de centrifugado xantocrmico, se pueden observar hemates crenados. 5. Necrpsico: comprobacin de aneurisma roto o malformacin con sangrado al espacio subaracnoideo.Los pacientes tenan dos o ms criterios (clnico, tomogrfico, lquido cefalorraqudeo, necrpsico). RESULTADOS Fueron portadores de ECV hemorrgica 1.401 pacientes, en una poblacin de 1.667.246 habitantes; de ellos, 1.369.186 tenan 15 aos y ms, con una tasa de incidencia anual de 84,03 por 100.000 habitantes, correspondiendo tasas de 54,16 y 29,86 por 100.000 habitantes para HIC y HSA, respectivamente. En la serie estudiada se distribuy el nmero de pacientes de la siguiente forma: 307, de Cienfuegos; 756, de Villa Clara; y 338, de Sancti Spiritus, correspondiendo la tasa ms elevada a Villa Clara, con 91,41 por 100.000 habitantes. La mortalidad fue del 68,95%; los porcentajes por grupos de edad se expresan en la tabla. Predomin la HIC con 903 casos y 498 con HSA. La distribucin fue dada por meses y aos, con las curvas de comportamiento por nmero de enfermos. No se demostr predominio franco de sexo; al masculino correspondieron 706 (50,4%). La raza blanca present 991 casos (70,7%), seguido de negra (17,8%), mestiza (11,1%) y amarilla (0,4%). Los marcadores de riesgo (MR) asociados se reflejan en el trabajo realizado; 689 pacientes evolucionaron por ms de cinco das en salas de terapia intermedia (49,17%), realizndose tomografa axial computarizada (TAC) al 34,3% y arteriografa cerebral al 13,3%. La sepsis respiratoria se present en 561 casos y 90 la presentaron a otro nivel. La disfuncin orgnica se mostr en 407 enfermos. Necesitaron ventilacin mecnica 698, y 196, apoyo vasoactivo; predominaron los del grupo de 70 a 79 aos. La comprobacin necrpsica total o parcial fue superior al 90%, con

un ndice de necropsia superior al 90%. El tratamiento con depletantes, como el manitol y la furosemida y los antagonistas del calcio, se realiz en la totalidad de los casos. En la HSA predomin la malformacin de la arteria cerebral media y anterior, y se intervinieron 81 pacientes. Al ingreso, predominaron los estadios I y II de la clasificacin de Hunt y Hess, que anteriormente vari. DISCUSIN Las tasas obtenidas en nuestro estudio no difieren mucho de las sealadas por otros autores, y son inferiores a las tasas de incidencia sealadas en otras series. Pero la tasa de incidencia ajustada por edad para la poblacin mundial muestra 61,3 por 100.000 y 73,6 por 100.000 habitantes, respectivamente, aunque esta investigacin incluy el infarto cerebral. Tasas de 121 por 100.000 habitantes sitan la ECV como la segunda causa de muerte en Asturias. Se obtuvo una mortalidad muy elevada en nuestro estudio; otros autores sealan una magnitud de mortalidad mayor que la esperada por la incidencia, atribuyndose al tipo de ECV hemorrgica, que siempre tiene una letalidad ms elevada y grupos de edades avanzadas, ambos factores implicados en nuestra investigacin. Valores muy inferiores se informan en otros estudios, como 23,2% en HIC y 19,4 para HSA por Lpez Gonzles. Y 41,4% en HIC por Dennis, lo que puede estar en correspondencia con varios factores. En nuestra serie predomin la HIC abierta en sistema ventricular, que tiene un pronstico ms desfavorable; el diagnstico basado en la neuroimagen, que permite la deteccin de hematomas de menor tamao con mejor pronstico, no se realizaba en la totalidad de los hospitales implicados en el estudio; la totalidad de pacientes en nuestro medio reciben atencin institucionalizada, y no existen casos con posibilidades de fallecer fuera del hospital. La cantidad de casos reseados por provincias se corresponde con la densidad poblacional de los respectivos territorios; la provincia de mayor poblacin es Villa Clara y la de menor densidad, Cienfuegos; no obstante, aunque las tasas no muestran variaciones significativas, s existe predominio ligero en la regin norte-centro de la isla. El nmero de enfermos segn tipo de ECV hemorrgica pone de manifiesto el predominio de las HIC, que se seala y est asociado a la causa directa del efecto acumulativo de los MR en personas de la tercera edad, en una poblacin cada vez ms longeva, a diferencia de las HSA, en que estn implcitos otros factores, como la malformacin en la circulacin cerebral y que puede presentarse a cualquier edad de la vida, as como ritmos circadianos.

Se constat en la ECV hemorrgica la presencia de una mayor comunicacin en los meses invernales y con una frecuencia mayor de fenmenos meteorolgicos, como depresiones tropicales y ciclones; esto se atribuye a la llamada meteorolabilidad, en que las ECV y otras entidades suelen presentarse con mayor frecuencia asociadas a fenmenos meteorolgicos, ya que actan las presiones, temperaturas, etc., en el ser humano (posible influencia en adhesividad plaquetaria, viscosidad, vulnerabilidad de los vasos, etc.). Todos estos factores influyen todava ms en personas con MR. El comportamiento en el tiempo fue variable, con inscripcin de curvas, y se corresponde con diversos factores que inciden en el desarrollo de las entidades estudiadas. En nuestro estudio no se evidenciaron diferencias en el comportamiento de la enfermedad en cuanto al sexo y la distribucin racial; est en correspondencia con las caractersticas raciales etnodemogrficas del territorio, donde existe un predominio de blancos. Los MR, tan ampliamente estudiados en nuestros das y vinculados estrechamente al desarrollo de las enfermedades crnicas no transmisibles, se ponen una vez ms de manifiesto en nuestra serie, correspondiendo a la HTA la mayor muestra. En nuestro medio, los pacientes evolucionan mayoritariamente en los primeros das en salas de terapia intermedia, que brindan cobertura especializada y condiciones apropiadas para el manejo de este tipo de enfermo en todo el territorio nacional. Su evolucin en las mismas depende de las complicaciones; por ello, los cuadros hemorrgicos de una elevada letalidad mantienen permanencias superiores a cinco das, a diferencia de los cuadros isqumicos, que evolucionan con un tiempo aproximado de tres das. La comprobacin por TC y la realizacin de estudios angiogrficos se realizaron como exmenes paraclnicos que, unido al estudio del LCR, constituyen los pilares diagnsticos en nuestro medio, as como en diferentes partes del mundo. La infeccin nosocomial contina siendo un problema de la prctica mdica, sealndose en ocasiones como causa de muerte, y la sepsis respiratoria es la que se comunica con ms frecuencia en estos enfermos; la disfuncin orgnica mltiple (DOM) se present tambin en un nmero considerable de los mismos, dada la evolucin trpida de estos casos, as como complicaciones variadas. En nuestro medio, sin escatimar el riesgo costo-beneficio, se aplica todo tipo de recursos, incluyendo la respiracin artificial y el apoyo vasoactivo. La constatacin de una correlacin clnico-patolgica total en un elevado nmero de casos y parcial en el resto se corresponde con la pericia mdica de los que se dedican a la atencin de este tipo de enfermos. El elevado ndice de necropsias se da por la interiorizacin en nuestro medio de su necesidad por parte de la poblacin y el convencimiento por parte de los

mdicos actuantes a los familiares. Esto reviste gran importancia para la corroboracin diagnstica y la colaboracin en un ms certero actuar mdico, mxime en las instituciones en que se realiz la investigacin, por ser hospitales con docencia mdica.Los tratamientos ms empleados se corresponden con los ms difundidos para el tipo hemorrgico, unido al de sostn. En el caso de las HSA, la mayora presentaron alteraciones en la regin anterior de la circulacin cerebral, corrigindose por intervencin la totalidad de casos posibles incluidos dentro del programa vigente para la atencin a enfermos con esta entidad en el territorio con evolucin favorable; se excluyeron mayoritariamente del programa los de edades muy avanzadas o cuadros clnicos en estadios avanzados Hunt y Hess.

CONCLUSIONES

LA ECV, se encuentra incluida dentro del grupo de enfermedades crnicas no transmisibles (ECNT), que son responsables de la mayor morbilidad y mortalidad de los pases desarrollados. LAECV, constituye la tercera causa de muerte en la isla de Cuba desde hace varios aos.

En conclusin, la ECV se asocia a un elevado grado de morbilidad y mortalidad en la regin central de la isla y se asocia a marcadores de riesgo; tienen amplia cobertura de prestacin de servicios especializados en hospitales del territorio. Una vez establecidas las enfermedades, se debe continuar trabajando para minimizar sus nefastas consecuencias.

BIBLIOGRAFA

http://www.ninds.nih.gov. http://medicosecuador.com/revecuatneurol/vol11_n12_2002/epidemi ologia_de_laa.htm.

ESCLEROSIS MLTIPLE INTRODUCCIN LA ESCLEROSIS MLTIPLE NO ES INVISIBLE Las personas con Esclerosis Mltiple tampoco lo son Con motivo de la celebracin el 30 de mayo del Da Mundial de la Esclerosis Mltiple, el colectivo de personas con Esclerosis Mltiple en Espaa, junto con la Sociedad Espaola de Neurologa, quieren recordar a la sociedad que:

La Esclerosis Mltiple (EM) es una enfermedad de la que no se conoce la causa ni la curacin definitiva, se suele diagnosticar entre los 25 y 31 aos, y su sintomatologa es muy variable. Los fondos destinados a la atencin a las personas con Esclerosis Mltiple en Espaa representan una inversin de futuro en salud para quienes la padecen y econmica para toda la sociedad.

Por este motivo, la defensa de los servicios de rehabilitacin, proteccin social y laboral, as como la derivada de las prestaciones farmacuticas, son la mejor inversin de futuro para conseguir vencer a esta enfermedad en un momento tan esperanzador en cuanto a lo cientfico y tan desolador en lo econmico. Es precisamente ahora cuando, alinendonos con el mensaje a nivel mundial, la Esclerosis Mltiple debe ser ms visible, consiguiendo apoyo desde todos los sectores: investigacin, poltica, sociedad, etc. La esclerosis mltiple: es una enfermedad autoinmunitaria que afecta el cerebro y la mdula espinal (sistema nervioso central). CAUSAS La esclerosis mltiple (EM) afecta ms a las mujeres que a los hombres. El trastorno se diagnostica con mayor frecuencia entre los 20 y 40 aos de edad, pero se puede observar a cualquier edad.La esclerosis mltiple es causada por el dao a la vaina de mielina, la cubierta protectora que rodea las neuronas. Cuando est cubierta de los nervios se daa, los impulsos nerviosos disminuyen o se detienen.El dao al nervio es causado por inflamacin, la cual ocurre cuando las clulas inmunitarias del propio cuerpo atacan el sistema nervioso. Esto puede ocurrir a lo largo de cualquier rea del cerebro, el nervio ptico o la mdula espinal.No se sabe exactamente qu hace que esto suceda. El pensamiento ms frecuente es que los culpables son un virus o un defecto gentico, o ambos. Es posible que los

factores ambientales tengan alguna influencia.Usted es ligeramente ms propenso a contraer esta enfermedad si tiene antecedentes familiares de EM o vive en una parte del mundo donde sta es ms comn. SNTOMAS Los sntomas varan porque la localizacin y magnitud de cada ataque puede ser diferente. Los episodios pueden durar das, semanas o meses y se alternan con perodos de reduccin o ausencia de los sntomas (remisiones).La fiebre, los baos calientes, la exposicin al sol y el estrs pueden desencadenar o empeorar los ataques.Es comn que la enfermedad reaparezca (recada). Sin embargo, puede continuar empeorando sin perodos de remisin.Debido a que los nervios en cualquier parte del cerebro o la mdula espinal pueden resultar daados, los pacientes con esclerosis mltiple pueden tener sntomas en muchas partes del cuerpo. SNTOMAS MUSCULARES:

Prdida del equilibrio. Espasmos musculares. Entumecimiento o sensacin anormal en cualquier rea. Problemas para mover los brazos y las piernas. Problemas para caminar. Problemas con la coordinacin y para hacer movimientos pequeos. Temblor en uno o ambos brazos o piernas. Debilidad en uno o ambos brazos o piernas.

SNTOMAS OCULARES:

Visin doble. Molestia en los ojos. Movimientos oculares rpidos e incontrolables. Prdida de visin (usualmente afecta un ojo a la vez).

OTROS SNTOMAS CEREBRALES Y NEUROLGICOS:

Disminucin del perodo de atencin, de la capacidad de discernir y prdida de la memoria. Dificultad para razonar y resolver problemas. Depresin o sentimientos de tristeza. Mareos o prdida del equilibrio. Hipoacusia.

La fatiga es un sntoma comn y molesto a medida que la EM progresa y con frecuencia es peor al final de la tarde.

QU INVESTIGACIONES SE ESTN REALIZANDO? El Instituto Nacional de Trastornos Neurolgicos y Accidentes Cerebrovasculares (NINDS, por sus siglas en ingls) patrocina investigaciones para descubrir los genes involucrados en las enfermedades que causan la degeneracin cerebelosa. El descubrimiento de estos genes, la identificacin de sus mutaciones y la comprensin de cmo las protenas que ellos producen ocasionan la degeneracin cerebelosa, ayudar a los cientficos a encontrar maneras de prevenir, tratar e incluso curar las enfermedades que involucran la degeneracin cerebelosa. PRUEBAS Y EXMENES Los sntomas de la esclerosis mltiple pueden simular los de muchos otros trastornos neurolgicos. La enfermedad se diagnostica descartando otras afecciones.Las personas que tienen una forma de esclerosis mltiple llamada remitente-recurrente pueden tener antecedentes de al menos dos ataques, separados por un perodo de ausencia o reduccin en los sntomas.El mdico puede sospechar de esclerosis mltiple si hay disminucin en el funcionamiento de dos partes diferentes del sistema nervioso central (como los reflejos anormales) en dos momentos diferentes.Un examen neurolgico puede mostrar disminucin en la funcin nerviosa en un rea del cuerpo o diseminacin sobre muchas partes del cuerpo. Esto puede abarcar:

Reflejos nerviosos anormales. Disminucin de la capacidad para mover una parte del cuerpo. Sensibilidad anormal o disminuida. Otra prdida de funciones neurolgicas.

Un examen ocular puede mostrar:

Respuestas anormales de la pupila. Cambios en los campos visuales o en los movimientos oculares. Disminucin de la agudeza visual. Problemas con las partes internas del ojo. Movimientos oculares rpidos provocados por movimiento del ojo.

Los exmenes para diagnosticar la esclerosis mltiple abarcan:

Puncin lumbar para exmenes del lquido cefalorraqudeo, incluyendo bandas oligoclonales. Las resonancias magnticas del cerebro y de la columna son importantes para ayudar a diagnosticar y hacerle seguimiento a la EM. Estudio de la funcin neurolgica (examen de los potenciales provocados).

TRATAMIENTO No se conoce cura para la esclerosis mltiple hasta el momento; sin embargo, existen terapias que pueden retardar el progreso de la enfermedad. El objetivo del tratamiento es controlar los sntomas y ayudar a mantener una calidad de vida normal.Los medicamentos utilizados para disminuir la progresin de la esclerosis mltiple se toman durante un tiempo prolongado y pueden abarcar:

Los interferones (Avonex, Betaseron o Rebif), el acetato de glatirmero (Copaxone), la mitoxantrona (Novantrone) y el natalizumab (Tysabri). Fingolimod (Gilenya). El metotrexato, la azatioprina (Imuran), la inmunoglobulina intravenosa (IgIV) y la ciclofosfamida (Cytoxan) tambin se pueden usar si los frmacos mencionados arriba no estn funcionando bien.

Los esteroides se pueden utilizar para disminuir la gravedad de los ataques. Los medicamentos para controlar los sntomas pueden abarcar:

Medicamentos para reducir los espasmos musculares, como Lioresal (Baclofen), tizanidina (Zanaflex) o una benzodiacepina. Medicamentos colinrgicos para disminuir los problemas urinarios. Antidepresivos para los sntomas del estado de nimo y del comportamiento. Amantadina para la fatiga.

PRONSTICO El pronstico es variable y difcil de predecir. Aunque el trastorno es crnico e incurable, la expectativa de vida puede ser normal o casi normal. La mayora de las personas con esclerosis mltiple continan caminando y desempendose en el trabajo con discapacidad mnima durante 20 aos o ms. Los siguientes en particular tienen el mejor pronstico:

Las mujeres. Personas que eran jvenes (menos de 30 aos) cuando la enfermedad empez. Personas con ataques infrecuentes. Personas con un patrn remitente-recurrente. Personas con enfermedad limitada en estudios imagenolgicos.

El grado de discapacidad e incomodidad dependen de:

Con qu frecuencia tiene episodios. Qu tan severos son. La parte del sistema nervioso central afectada por cada ataque.

La mayora de las personas retorna a un desempeo normal o cerca de lo normal entre episodios. Lentamente, hay una mayor prdida del funcionamiento con menos mejoramiento entre los ataques. Con el tiempo, muchas personas requieren una silla para desplazarse y tienen mayor dificultad para pasarse de la silla. Aquellas personas que cuentan con un sistema de apoyo a menudo son capaces de permanecer en sus hogares. POSIBLES COMPLICACIONES

Depresin. Dificultad para tragar. Dificultad para pensar. Cada vez menos capacidad para cuidar de s mismo. Necesidad de una sonda permanente. Osteoporosis o adelgazamiento de los huesos. lceras de decbito. Efectos secundarios de los medicamentos usados para tratar el trastorno. Infecciones urinarias.

CONCLUSIONES Usted es ligeramente ms propenso a contraer esta enfermedad si tiene antecedentes familiares de EM o vive en una parte del mundo donde sta es ms comn. El Instituto Nacional de Trastornos Neurolgicos y Accidentes Cerebrovasculares (NINDS) patrocina investigaciones para descubrir los genes involucrados en las enfermedades que causan la degeneracin cerebelosa. No se conoce cura para la esclerosis mltiple hasta el momento; sin embargo, existen terapias que pueden retardar el progreso de la enfermedad.

BIBLIOGRAFA

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000737.ht m http://www.esclerosismultiple.com/noticias/detalle.php?id_not=278

LA DEGENERACIN CEREBELOSA PARANEOPLSICA INTRODUCCIN La degeneracin cerebelosa paraneoplsica es una entidad de escasa ocurrencia, y en la mitad de las veces antecede la aparicin del tumor maligno, que generalmente se origina en el pulmn, colon, ovario o ganglios linfticos. Se ha demostrado la produccin de anticuerpos anti-clulas de Purkinje que las destruyen, lo que causa las manifestaciones clnicas. Las clulas de Purkinje congrega las mltiples seales del sistema nervioso que convergen en el cerebelo y sus axones inhiben las seales elctricas espontneas de los ncleos basales.

DEGENERACIN CEREBELOSA Washington DC. Un pensionado de sesenta y ocho aos consult por dificultad para caminar, ampliando cada vez ms su base de sustentacin. Era alcohlico y fumador, pues se desayunaba diariamente con media botella de vodka y jugo de naranja, cctel que se conoce como destornillador. Presentaba astenia y disartria pero no haba cefalea, mareos, trastornos de la visin o incontinencia urinaria, no algn otro sntoma de tipo neurolgico. Al examen, presentaba retropulsin y propulsin al dejarlo de pie, tena un Romberg positivo, caminaba con las piernas bien abiertas marcha atxica y le era imposible hacerlo poniendo un pie delante de otro. Se observaba un cierto temblor de cabeza y tronco mientras estaba sentado, tena dificultad para cruzar las piernas poniendo un taln contra la rodilla del lado opuesto y al intentarlo se agravaba el movimiento del tronco. Estaba hipotnico, tena disdiadococinesia y dismetra, adems de mioclono de accin, ya que al hacer la prueba dedo-nariz, en el momento en que se necesitaba ms precisin se presentaba un movimiento brusco del brazo que interrumpa el proceso. Presentaba tambin una dismetra ocular y nistagmo horizontal de componente rpido y lento. Inicialmente se pens que el sndrome cerebeloso que presentaba este paciente poda ser por una degeneracin parenquimatosa alcohlica cerebelosa. La parte filogenticamente ms antigua de esta parte del sistema nervioso central (el archicerebelo) contiene las vas primitivas vestibulares del odo interno que se encargan del equilibrio. Sin embargo, un ao ms tarde el enfermo present una enterorragia y la investigacin determin que tena un cncer de colon con metstasis hepticas y en ganglios intestinales, por lo que se concluy que el paciente presentaba una degeneracin cerebelosa paraneoplsica. Las lesiones del cerebelo se manifiestan clnicamente por hipotona, ataxia (incoordinacin de los movimientos voluntarios), alteracin del equilibrio y de la marcha como de beodo y debilidad con fatiga muscular.

CONCLUSIONES Las lesiones del cerebelo se manifiestan clnicamente por hipotona, ataxia, alteracin del equilibrio y de la marcha como de beodo y debilidad con fatiga muscular.

BIBLIOGRAFA

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DEGENERACIN CEREBELOSA SUBAGUDA ASOCIADA A NEOPLASIA DE OVARIO: PRESENTACIN DE TRES CASOS INTRODUCCIN Los sndromes neurolgicos paraneoplsicos (SNP) se refieren a aquellas alteraciones neurolgicas relacionadas con un cncer y que no son consecuencia de la invasin directa del tumor, de la diseminacin a distancia, de los efectos secundarios del tratamiento quimio o radioterpico ni de las complicaciones cerebro vasculares, infecciosas, metablicas o nutricionales propias de estos pacientes. Su frecuencia es baja, y slo afecta a un 1% de los pacientes. Las neoplasias ms frecuentemente asociadas a SNP son: cncer de pulmn de clula pequea, mama, ovario, colon, linfoma de Hodgkin y timoma. Los SNP normalmente son severos, invalidantes y en algunos casos letales.Las alteraciones son producidas probablemente por alteraciones inmunolgicas asociadas a la expresin de anticuerpos (Ac) especficos frente antgenos (Ag) ectpicos expresados por el tumor en el del sistema nervioso. El papel de stos en la gnesis de la disfuncin neurolgica, ha permitido clasificar a los SNP en 3 grupos: a) SNP mediados por anticuerpos que reaccionan frente antgenos onconeuronales de superficie celular (canales inicos o receptores); b) SNP asociados a Ac frente a Ag onconeuronales, pero probablemente causados por citotoxicidad mediada por linfocitos T; c) SNP mediados por Ac o depsitos de inmunoglobulinas producidos por tumores. Debemos mencionar que para el diagnstico de este sndrome la presencia de Ac no es imprescindible ni que la positividad de los mismos presuponga su desarrollo.

CASOS CLNICOS A continuacin presentamos los casos de 3 pacientes afectadas de neoplasia de ovario que presentaron un SNP tipo degeneracin cerebelosa subaguda, dos con serologa positiva y la otra con serologa negativa: 1) Paciente de 61 aos sin antecedentes patolgicos de inters, que consult por aparicin sbita de ataxia, habla escndida y disfagia de 3 das de evolucin. En la exploracin fsica destacaba ndice de Karnofsky del 60%, y la presencia de adenopatas laterocervicales izquierdas de 1,5 cm de tamao mviles e indoloras. Se procedi a la realizacin de TC cerebral que no mostr alteraciones, resonancia magntica (RM) cerebral-orofarngea inicial con adenopatas en tringulo posterior izquierdo y sin alteraciones a nivel cerebeloso (en la RM realizada posteriormente se apreci atrofia cerebelosa), analtica general sin alteraciones y marcadores tumorales en los que destacaba CA 12.5 >6000 UI/ml y CEA < 0'5 UI/ml. Se realiz TAC traco abdomino plvico que mostr adenopatas intra y extraabdominales junto con un elemento nodular heterogneo de 38 mm en rea anexial derecha El anlisis del LCR fue normal con positividad para el Ac anti-Yo tanto en LCR como en plasma. La PAAF de las adenopatas laterocervicales result positiva para cistoadenocarcinoma mucinoso de ovario con citoqueratinas 7 y 20 positivas. Con el diagnstico de cncer de ovario estadio IV asociado a una degeneracin cerebelosa subaguda se procedi a la administracin de tratamiento citosttico con CBDCA (AUC=5'5) + Paclitaxel (175 mg/m2) cada 21 das, aprecindose respuesta biolgica y clnica (desaparicin de las adenopatas laterocervicales que impidi realizacin de biopsia) despus del primer ciclo. Asimismo no se apreci remisin de su clnica neurolgica despus de 3 ciclos de tratamiento citosttico. La paciente present lenta progresin de su clnica neurolgica que fue completamente invalidante para las actividades de la vida diaria, con progresin biolgica sin signos radiolgicos de enfermedad, siendo xito a los 10 meses de su diagnstico. 2) Paciente de 42 aos de edad sin antecedentes patolgicos de inters diagnosticada en enero de 2002 de neoplasia de ovario estadio IIIC realizndose ciruga no reglada subptima por lo que se consider a la paciente tributaria de iniciar tratamiento citosttico adyuvante con CBDCA (AUC= 5'5) + Paclitaxel (175 mg/m2) por 7 ciclos, posteriormente se realiz ciruga de intervalo con reseccin de implantes residuales en omento y cpula diafragmtica. En febrero de 2003 se objetiv progresin biolgica asintomtica a los 8 meses de finalizar la QT, decidindose reiniciar igual esquema citosttico por 5 ciclos, seguido de esquema secuencial con Paclitaxel (100mg/m2) semanal por 6 ciclos. En noviembre del 2003 se evidenci nueva progresin biolgica (CA 12'5 = 121 UI/ml) con aparicin

progresiva de inestabilidad ceflica y ataxia. En la exploracin fsica destacaba un IK 80% junto con las alteraciones neurolgicas descritas a las que se aadieron la aparicin de nistagmus horizonto-rotatorio con la mirada extrema hacia la izquierda, RCP indiferente izquierdo y Romberg positivo bilateral de predominio izquierdo con aumento de la base de sustentacin de la marcha. Se realizaron RM cerebral, TAC traco-abdominal y estudio del LCR que no mostr alteraciones. Ante la sospecha diagnstica de SNP se solicitaron anticuerpos anti Yo, Hu, Ri en LCR y plasma que resultaron negativos, pero dado que la clnica era muy sugestiva de degeneracin cerebelosa subaguda con serologa negativa, la paciente inici tratamiento citosttico en esquema con Docetaxel da 1,8 + Gemcitabina da 1, 8 cada 21 das por 7 ciclos, aprecindose una estabilizacin clnica de su enfermedad oncolgica y neurolgica con mejora biolgica (CA 12'5 = 51 UI/ml). En junio 2004 se objetiv nuevamente progresin biolgica y neurolgica con dificultad para la movilizacin y disminucin de la fuerza en extremidades inferiores, por lo que realiz 5 ciclos de topotecan 2 mg/da, 5 das a la semana con mejora de la clnica neurolgica pero con aumento de los marcadores tumorales. En febrero del 2005, por aparicin de astenia grado 3 se decide administrar topotecan semanal, consiguindose estabilizacin de la enfermedad, siendo xito en junio de 2005. 3) Paciente de 63 aos, con antecedentes de hipertensin, hipercolesterolemia, que en julio de 2003 se diagnostic de neoplasia de ovario estadio (cistoadenocarcinoma papilar mucinoso) III C con ciruga no reglada y suboptima con un Ca 12.5 post intervencin de 345. La paciente realiz 6 ciclos de tratamiento citosttico en esquema de Carboplatino (AUC=6) + Paclitaxel (175 mg/m2) hasta febrero de 2004 con un Ca 12.5 post tratamiento de 65 UI/ml. En septiembre de 2004 se aprecia progresin biolgica con TAC en que se evidenci tumoracin de paredes gruesas en la pelvis menor, por lo que se realiz ciruga con reseccin de la masa con anatoma patolgica compatible con el tumor primario. En TAC de control de noviembre de 2004 se evidenciaron adenopatas ilacas izquierdas y para-articas izquierdas junto con nueva progresin biolgica (Ca 12.5= 68 UI/ml), desestimndose de nuevo la ciruga por lo que se decidi administrar Tamoxifeno en abril de 2005. En Junio de 2005 la paciente inici marcha atxica con arreflexia aqulea bilateral y cadas que provocaron fractura humeral derecha, coincidiendo con la retirada del tratamiento hormonal por intolerancia digestiva. En agosto de 2005 se realiz RM en la que destacaba atrofia cerebral cortical, atrofia cerebelosa, lesiones isqumicas lacunares localizadas en ambos hemisferios cerebelosos. Asimismo se realiz EMG compatible con neuropata axonal mixta de predominio sensitivo en extremidades inferiores de carcter moderado. La paciente inici tratamiento con vitamina B12 im y rehabilitacin con mejora parcial de la clnica. En diciembre de 2005

despus de ciruga por colecisectoma se apreci empeoramiento de la ataxia por lo que se decidi realizar puncin lumbar con citologa negativa para clulas malignas, pero anticuerpos anti-Yo positivos y nueva RM compatible con atrofia cerebelosa con adelgazamiento de las circunvalaciones y agrandamiento del cuarto ventrculo sugestivo de degeneracin cerebelosa subaguda. El Ca 12.5 en el momento actual era de 66 mU/l. Dado el intervalo libre de enfermedad se decidi reinducir con igual esquema de tratamiento citosttico. La paciente se encuentra en curso de tratamiento con respuesta biolgica y estabilizacin neurolgica. DISCUSIN La degeneracin cerebelosa subaguda (DCS) se caracteriza por un deterioro cerebeloso simtrico, bilateral, progresivo y de curso subagudo. El principal hallazgo anatomopatolgico es una prdida difusa de clulas de Purkinje en el cerebelo 7 sin cambios inflamatorios asociados, as como una degeneracin de los ncleos dentado y olivar de los tractos largos de la mdula espinal8. Los sntomas habitualmente se desarrollan en varias semanas, siendo los ms habituales la ataxia de tronco y extremidades, disartria, diplopa y nistagmus. En algunos casos puede existir una alteracin del tronco del encfalo por lo que objetivaremos disfagia y debilidad muscular facial9. Este sndrome generalmente precede al diagnstico10 en varios meses. Las pruebas complementarias pueden ser tiles para descartar otras enfermedades de fosa posterior, pero no ofrecen datos distintivos para el diagnstico de esta entidad. En fases iniciales la RM puede ser normal y posteriormente mostrar atrofia cerebelosa global. El LCR suele mostrar pleocitosis (especialmente en fases iniciales), protenas aumentadas y secrecin intratecal de IgG con bandas oligoclonales que pueden ser persistentes a lo largo de la enfermedad. En las pacientes con degeneracin cerebelosa las clulas predominantes en el LCR son clulas T12 Los Ac antineuronales asociados son: anti-Yo (siendo en un 65% de los casos, mujeres posmenopusicas con cncer de ovario), anti-Tr, anti-Hu y anti-Ri13. El tratamiento consiste en tratar la enfermedad oncolgica de base y evitar la respuesta inmune. Cuando el sndrome no mejora a pesar del control del proceso neoplsico, puede ser efectiva la administracin de corticoides o la plasmafresis14. Sin embargo, dada la clnica subaguda de la degeneracin cerebelosa y el retraso en el diagnstico y tratamiento, las clulas de Purkinje destruidas son irrecuperables, por lo que este sndrome raramente mejora con el tratamiento oncolgico o la inmunosupresin. En este artculo presentamos tres enfermas afectadas de cncer de ovario con degeneracin cerebelosa subaguda asociada. En el primero de ellos, los sntomas preceden al diagnstico u ocurre en la mayora de casos.

Estenferma presentaba positividad para los Ac anti-Yo tanto en plasma como en LCR. Se ha reportado que en los pacientes con serologa positiva la evolucin del tumor es ms indolente y con menor capacidad para desarrollar metstasis que aquellos con serologa negativa17. En un estudio controlado de la Clnica Mayo con 32 pacientes diagnosticadas de cncer de ovario estado III, en las que 8 de ellas presentaban DCS, se objetiv que en este subgrupo de pacientes la carga tumoral al diagnstico era menor respecto al resto de enfermas, lo que implicaba un mejor pronstico en cuanto a la respuesta tumoral al tratamiento citosttico (p= 0.05). Esto sugiere que la respuesta inmune contra el tumor retrasa la progresin de la enfermedad de base. La primera enferma present tras el primer ciclo de tratamiento citosttico una respuesta completa del tumor sin mejora de la clnica neurolgica, tal como suele suceder en las pacientes seropositivas.Por el contrario, las otras pacientes presentaron durante el seguimiento de su neoplasia de ovario, progresin biolgica y aparicin subaguda de clnica neurolgica compatible con DCS. En el segundo caso no se demostr positividad para los Ac ni en sangre ni en LCR, pero la mejora clnica y biolgica inicial observada apoyaron el diagnstico de este SNP. A pesar de todo ello, creemos que en el momento actual no disponemos de tratamientos eficaces para estas pacientes.Se comunican tres casos de DCS en pacientes afectadas de una neoplasia de ovario que difieren en varios aspectos: cronologa del diagnstico de la DCS, clnica neurolgica inicial y positividad de los Ac, siendo la presentacin del SNP de la primera paciente la ms habitual; ambos casos coinciden en haber presentado una respuesta tumoral objetiva con el tratamiento citosttico (ms precoz en la paciente con Ac positivos) y una lenta progresin de su clnica neurolgica.

CONCLUSIONES

As pues, la existencia de una neoplasia indolente y una clnica neurolgica abigarrada deben hacernos pensar en un sndrome neurolgico paraneoplsico. En este artculo presentamos tres enfermas afectadas de cncer de ovario con degeneracin cerebelosa subaguda asociada. En el primero de ellos, los sntomas preceden al diagnstico oncolgico, tal como ocurre en la mayora de casos. Por el contrario, las otras pacientes presentaron durante el seguimiento de su neoplasia de ovario, progresin biolgica y aparicin subaguda de clnica neurolgica compatible con DCS.

BIBLIOGRAFA

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PRESENTACIN DE UN CASO CLNICO DE ATROFIA MULTISISTMICA Y ACTUALIZACIN DE CRITERIOS DIAGNSTICOS INTRODUCCIN En 1969, Graham y Oppenheimer introdujeron el trmino de atrofia multisistmica para combinar las entidades siguientes: degeneracin estriato nigra, atrofia olivopontocerebelosa y el sndrome de Shy Drager, para describir pacientes con un sndrome neurolgico caracterizado por parkinsonismo, ataxia cerebelosa y fallo autonmico. La atrofia multisistmica (AMS) es una enfermedad neurodegenerativa que se caracteriza por manifestaciones cardinales de disautonoma, parkinsonismo, ataxia cerebelosa y signos piramidales de causa no precisada an y comienzo en la adultez.Histricamente fueron descritas 3 formas clnicas diferentes, primeramente, Dejerine y Thomas introdujeron el trmino de atrofia olivopontocerebelosa para describir una forma espordica de comienzo tardo con predominio de un sndrome cerebeloso, acompaado tambin de parkinsonismo y disautonoma, Shy y Drager enfatizaron en una insuficiencia neurognica central autonmica en pacientes con parkinsonismo y sntomas cerebelosos, finalmente, Adams5 describi las caractersticas de un parkinsonismo rpidamente progresivo en pacientes con degeneracin estriongrica. En 1989 fueron descritas por primera vez inclusiones citoplasmticas en las clulas gliales en el cerebro de pacientes con AMS, a pesar de la forma clnica de presentacin. Aunque la causa es desconocida, este trastorno parece ser el resultado de una disfuncin de la alfa sinuclena. La neuropatologa de la AMS consiste en degeneracin de estructuras estriongricas y olivopontocerebelosas acompaadas de abundantes y distintivas inclusiones gliales citoplasmticas. Afecta de forma ligeramente superior a los hombres y progresa inexorablemente con una supervivencia media de 6 a 9 aos. Teniendo en cuenta las anormalidades motoras, el dficit cerebeloso se desarrolla en aproximadamente 20 % de los pacientes y el 80 % restante se presentan inicialmente con manifestaciones parkinsonianas.

CASO CLNICO Paciente masculino de 65 aos, raza blanca, diestro, con antecedentes personales de hipertensin arterial e hiperplasia prosttica benigna, no se recogen antecedentes patolgicos familiares de enfermedad neurolgica alguna. Ingresa por trastornos de la marcha dados por inestabilidad y trastorno del equilibrio, disartria, disfagia, episodios de risa y llanto inmotivados, depresin, cadas frecuentes, disfuncin sexual erctil, incontinencia urinaria, constipacin, apnea de sueo, estridor larngeo y trastornos de la conducta del sueo REM. Curso progresivo de 4 aos de evolucin. Al ingreso se constata faces hipommica, disminucin de la tasa de parpadeo (10 parpadeos en 1 min), anterocollis, disartria mixta (cerebelosaespstica) hipofona, marcha a pequeos pasos y atxica, con aumento de la base de sustentacin, imposibilidad de la marcha en tndem, dificultad para los giros, signo de Romberg, dismetra, discronometra, disdiadacocinesia, temblor postural de miembros superiores e intencional de los 4 miembros, adems de hipobradicinesia generalizada, prdida de los reflejos de reequilibracin y enderezamiento, rigidez en tubo de plomo, hiperreflexia osteotendinosa generalizada con aumento del rea de provocacin, reflejo palmomentoniano y policomentoniano, signo de Meyerson y Babinski bilateral, hipotensin ortosttica, hipoestesia e hipopalestesia distal de las extremidades. Se constat estridor larngeo y apnea durante el sueo, no se demostr dao cognitivo.

EXMENES COMPLEMENTARIOS Tomografa computarizada de crneo simple: Atrofia cortical frontotemporal, cerebelosa. Imgenes de RM: Atrofia de vermis, hemisferios cerebelosos y puente, hipointensidad de ambas regiones putaminales en T2 y presencia de una lnea hiperintensa en el borde lateral del putamen (signo de la "hendidura putaminal"). Prueba urodinmica: Compatible con vejiga hiperreflctica. Electromiograma (EMG) de esfnter anal externo: Signos de desnervacin, reinervacin crnica. Estudios de conduccin nerviosa: Neuropata axonal ligera en miembros inferiores. Existen sntomas y signos clnicos que pueden incrementar la sospecha de AMS y no de enfermedad de Parkinson (red flags), como se muestra en elcuadro 1.

En el cuadros 2 se muestran los criterios diagnsticos de AMS generados por el Secondconsensusstatementonthe diagnosis of multiplesystematrophy. En el caso que aqu presentamos, evolutivamente se observ pobre respuesta a la levodopa. Se concluy con el diagnstico de atrofia multisistmica tipo C.

DISCUSIN Existen sntomas y signos clnicos que pueden incrementar la sospecha de AMS y no de enfermedad de Parkinson (red flags). El paciente presentado tiene varios elementos que llaman poderosamente la atencin: curso de la enfermedad rpidamente progresivo, sin antecedentes familiares de inters patolgico, un sndrome cerebeloso tanto vermiano como hemisfrico, sndrome parkinsoniano bilateral simtrico con distona del cuello, pobre respuesta a la l-dopa, ausencia de temblor de reposo, trastorno de la mecnica ventilatoria (estridor larngeo), disautonoma prominente (incontinencia urinaria, fallo autonmico), disartria precoz y signos piramidales. Lo anteriormente observado nos obliga a descartar no solo la forma idioptica del sndrome parkinsoniano (enfermedad de Parkinson) sino tambin la heredodegenerativa y, al no tener antecedentes por los cuales podamos pensar en una causa secundaria, nos queda solamente la categora etiolgica de las formas atpicas del sndrome. Sin demencia, pero con trastorno de la conducta, parlisis vertical de la mirada, apraxia, fenmeno de la mano ajena, trastorno sensitivo cortical, mioclona y asimetra destacada del sndrome parkinsoniano, se sugiere el diagnstico de atrofia multisistmica. Como lo refiere la literatura revisada, el caso clnico que se reporta tiene parkinsonismo rgido acintico bilateral asimtrico, este elemento es predictor de pobre supervivencia, el temblor postural es frecuente, pero es rara la presencia del clsico temblor de reposo en cuentamonedas. El predominio del sndrome cerebeloso, ataxia de miembros y de la marcha, y la disartria cerebelosa hace que diagnostiquemos la AMS tipo cerebelosa. Los trastornos cerebelosos y parkinsonianos estn frecuentemente combinados. La mitad de los pacientes tienen signos piramidales (hiperreflexia osteotendinosa y signo de Babinski) como se pudo constatar en este paciente. La parlisis bilateral de las cuerdas vocales en el paciente es la consecuencia del estridor inspiratorio aunque junto con la insuficiencia respiratoria pueden ser los sntomas primarios de presentacin de la AMS. Segn reportan los artculos revisados, la mayora de los pacientes con AMS puede presentar pobre respuesta al tratamiento con levodopa, como ocurri con el paciente que se presenta, se ha reportado que 30 % de los pacientes tienen buena respuesta a la levodopa aunque nunca mantenida en el tiempo como en la enfermedad de Parkinson.

En la revisin del tema, hallamos que la disautonoma se manifiest en 41 % de los pacientes inicialmente y evolutivamente, en el 97 %. La hipotensin postural sintomtica se present en 68 % de los pacientes. La impotencia es casi universal en los hombres y en las mujeres predomina la incontinencia. Esa afirmacin, en cuanto a los sntomas disatonmicos, fue corroborada en el paciente aqu reportado. Como se constata en otros casos clnicos reportados, la enfermedad se inicia por sntomas de un solo sistema lo que hace difcil el diagnstico correcto y precoz, pero la naturaleza progresiva y la participacin gradual de otros sistemas inicialmente no afectados facilitan el diagnstico. Los pacientes en los que inicialmente se hallan manifestaciones extrapiramidales, comnmente progresan para desarrollar disfuncin autonmica, trastornos cerebelosos o ambos, de forma similar los sntomas y signos en otros tipos de AMS muchas veces evolucionan a otros sistemas fuera de los afectados en la evaluacin inicial, como sucedi con el paciente reportado. Aunque en la RM cerebral, con frecuencia, aparecen alteraciones que incluyen atrofia putaminal, hipointensidad del putamen (relativa al globo plido), as como cambio de seal en forma de hendidura (slit-like signal) en el margen posterolateral del putamen, esta intensidad anormal puede ser asimtrica, las anormalidades infratentoriales incluyen atrofia cerebelosa y del tronco enceflico, as como cambio de seal en la protuberancia (signo de la cruz caliente) y el pednculo cerebeloso medio. La base pontina y el pednculo cerebeloso medio pueden mostrar hiperintensidad en t2, que indica degeneracin y desmielinizacin.El caso clnicoque reportamos presenta atrofia de cerebelo (germana como hemisfrica), de tallo cerebral (bulbar y pontina) y seal hiperintensa bilateral del putamen, elementos que apoyan el diagnstico, la atrofia cerebelosa muy prominente es la que apoya el diagnstico de AMS tipo C. La manifiestacin de la prdida neuronal en el ncleo de Onuf, mediante los estudios neurofisiolgicos (electromiograma de esfnter anal), apoya el pensamiento clnico. Segn se afirma en la literatura revisada acerca de este tema, en el electromiograma se destacan elementos como desnervacin y reinervacin crnica, los cuales fueron encontrados en el estudio neurofisiolgico de nuestro paciente. No obstante, para apoyar el diagnstico se puede utilizar adems el electromiograma del esfnter uretral. Para tener una aproximacin clnica al diagnstico del paciente reportado seguimos los criterios clnicos reportados por la literatura, del Second consensus statement on the diagnosis of multiple system atrophy.

De forma similar al primer consenso, el segundo determin que la AMS debera ser clasificada en 3 grupos: AMS definida. AMS probable. AMS posible. Cuando predominan las manifestaciones parkinsonianas se contina diagnosticando como atrofia multisistmica con predominio de parkinsonismo (AMS-P) y cuando predomina la ataxia cerebelosa, como atrofia multisistmica con predominio de ataxia cerebelosa(AMS-C). El caso clnico que se reporta, segn el segundo consenso, entra en la categora de AMS tipo C probable por aparecer en un paciente con ms de 30 aos, ser espordica y no hereditaria, tener fallo autonmico, incontinencia urinaria, parkinsonismo con pobre respuesta a la l-dopa, sndrome cerebeloso y piramidalismo.

CONCLUSIONES La neuropatologa de la AMS consiste en degeneracin de estructuras estriongricas y olivopontocerebelosas acompaadas de abundantes y distintivas inclusiones gliales citoplasmticas. Teniendo en cuenta las anormalidades motoras, el dficit cerebeloso se desarrolla en aproximadamente 20 % de los pacientes y el 80 % restante se presentan inicialmente con manifestaciones parkinsonianas. En la revisin del tema, hallamos que la disautonoma se manifiest en 41 % de los pacientes inicialmente y evolutivamente, en el 97 %. La hipotensin postural sintomtica se present en 68 % de los pacientes. La impotencia es casi universal en los hombres y en las mujeres predomina la incontinencia. Esa afirmacin, en cuanto a los sntomas disatonmicos, fue corroborada en el paciente aqu reportado. El caso clnicoque reportamos presenta atrofia de cerebelo (germana como hemisfrica), de tallo cerebral (bulbar y pontina) y seal hiperintensa bilateral del putamen, elementos que apoyan el diagnstico, la atrofia cerebelosa muy prominente es la que apoya el diagnstico de AMS tipo C.

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Adams RD, Van Bogaert P, Eecken VD. Degeneration nigro-striees et cerebello-nigro-striees. Phychiatr Neurol; 1961. Jankovic J, Tolosa E. Multiple System Atrophy. En: Parkinson's Disease & Movement Disorders. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.

LAS ATAXIAS HEREDITARIAS EN CUBA INTRODUCCIN Las enfermedades heredodegenerativas espinocerebelosas conforman un conjunto de entidades cuyo rasgo nosolgico mejor definido en la actualidad es su carcter hereditario autosmico dominante, recesivo o ligado al cromosoma X, aunque aunque pueden observar casos espordicos. Desde el punto de vista anatomopalogico existe degeneracin de los tractos ascendentes y descendentes de la medula espinal, el cerebro y la oliva. Clnicamente se caracterizan por sistemas y signos dependientes del sustrato atmico que donde predomine la degeneracin (ataxia de la marcha dismetrica, adiadococinesia, disartria, alteraciones de los reflejos profundos y del tono muscular etc.). El desarrollo de las investigaciones genticas permiti la identificacin de varias formas moleculares para las enfermedades heredodegenerativas que se relacionan con las expansiones anormales de trinucleotidos. Dentro de estas tenemos las que presentan repeticiones dentro de las zonas no codificantes de los genes y las que se producen en las zonas codificantes. En el primer grupo se incluye la distrofiamiotonica, debido a expansiones de trinucleotido CTG, y los sndromes de cromosomas X-frgil por repeticiones de los trinucleotidos GGC Y GCC. En el segundo grupo se encuentran las expansiones del trinucleotido CAG tales como la SCA1, SCA2, SCA3, SCA6, SCA7, enfermedades Huntington, la atrofia espinobulbar y la atrofia dentatorubropalido-luisiana. La ataxia espinocerebelosa tipo 2 es la forma molecular ms frecuente observada en cuba, ms especficamente en la provincia de Holgun donde la prevalencia y la incidencia se encuentran muy elevadas, superior a los estudios realizados por la literatura internacional. Clnicamente se caracteriza por un sndrome cerebeloso asociados a trastornos de la motilidad ocular y de los reflejos osteotendinosos. En cuba existen 125 familias afectadas y han diagnosticado ms de 1600 enfermos entre vivos y fallecidos; actualmente existe 772 vivos de los cuales aproximadamente el 70% pertenecen a la provincia de Holgun, adems de 8 a 10.000 familiares con riesgo de desarrollar la enfermedad en los prximos aos.

ATAXIAS HEREDITARIAS EN CUBA En cuba las primeras observaciones acerca de un incremento de esta afeccin fueron realizadas por el Dr. Estrada al destacar que los pacientes con ataxias hereditarias atendidos en el instituto de neurologa y neurociruga procedan de las provincias orientales. En el ao 1970, valles estudio de forma descriptiva 72 familias con 11.505 miembros, durante un periodo de 12 meses. De estas familias, 64 pertenecan a la antigua provincia oriente norte formadas por las regiones de puerto padre, Banes, Mayar y Holgun con 14.345 km2 y una poblacin de 1.085.501 habitantes en el que se encontr 706 enfermos vivos de ellos 526 padecan enfermedades heredodegenerativas espinocerebelosas y 180 otras enfermedades neuropsiquiatras y/o genticas. Este autor comunico una prevalencia de 41,3 por 100.000 habitantes para las ataxias autosmicas dominantes y predijo un total de 4.540 enfermos lo que representaba el 0.4% de la poblacin del oriente norte. Un 50% de los pacientes presentaron calambres, temblores, movimientos oculares limitados, sacadicos enlentecidos, hipotona y reflejos osteotendinosos anormales, adems destacaron las oftalmopleias como elemento poco frecuente, ausencia de rigidez, espasticidad, atrofia ptica, retinopata y demencia. CARACTERIZACIN CLNICA La edad vara entre 4 y 73 aos. El sntoma inicial ms frecuente es la dificultad para la marcha en el 94,28% de los enfermos, mientras que en el 5,72% es la dificultad para hablar y la incoordinacin de los movimientos en los miembros superiores e inferiores. Las manifestaciones clnicas ms frecuentes destacadas en los enfermos estudiados son la taxia de la marcha (100%), disartria cerebelosa (98,57), dismetra (98,57%), y adiadococinesia (97,14). Otros hallazgos clnicos menos frecuentes son los movimientos sacadicos enlentecidos y oculares limitados(84,28%), la hipotona(62,85%), temblor sintico de miembros superiores e inferiores(58,57%), contracturas musculares dolorosas(57,14%), signo de Romberg (41,42%), apalestecia en los miembros(30,00%) hiporreflexia osteotendinosa (11,42%) y transtornos de le sensibilidad superficial.

CONCLUSIONES En cuba existen 125 familias con ataxias hereditarias, 772 enfermos y de 8 a 10.00 familiares con riesgo de enfermar. Los municipios ms afectados son baguanos (tasa de 129,20 por 100,000 habitantes), Holgun (71,85 por 100,000), y cacocun (69,83 por 100,000). La Tasa de prevalencia para los familiares con riesgo de enfermarse 159,3 por cada 100,000 habitantes). La tasa de incidencia anual para la provincia de Holgunes de 4,39 por cada 100,000 habitantes, mientras que el municipio de cocacum fue el que presento la mayor tasa de 100,000). La forma molecular ms frecuente en cuba es la ataxia espinocerebelosa tipo 2. La presentacin clnica clsica de las ataxias hereditarias en holguin est caracterizada por ataxia de la marcha, disartria cerebelosa, dismetra y adiadococinesia asociados a alteraciones de la motilidad ocular y a trastornos de los reflejos osteotendinosos. Los estudios de neurologa cuantitativa permitieron cuantificar de manera objetiva los trastornos de coordinacin de los movimientos. incidencia (18,08 por cada

BIBLIOGRAFA Orosco DG, Estrada R, Perry T, Araa J, Fernndez R Dominantly inherited olivopontocerebellar atrophy from eastem Cuba. Clinical neuropathological and biochemical findings. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000737.ht m http://www.esclerosismultiple.com/noticias/detalle.php?id_not=278

DEGENERACIN CEREBELOSA PARANEOPLSICA CON ANTICUERPOS ANTI-YO ASOCIADA A CNCER DE MAMA CON SOBREEXPRESIN DE HER2/NEU INTRODUCCIN Algunos pacientes con cncer desarrollan manifestaciones neurolgicas que no se explican por la invasin de clulas neoplastias al sistema nervioso ni por otros mecanismos relacionados con cncer, como infecciones y efectos txicos del tratamiento antineoplsico, entre otros. En 1825 trousseau presento el primer informe de un SPN al describir un aumento en la incidencia de trombosis venosa en pacientes con cncer. Estos sndromes forman un grupo de entidades poco frecuentes; para ello tratar de cuantificar su incidencia resulta difcil, no solo por la falta de registros, sino tambin porque segn se cree gran cantidad de estos sndromes no son diagnosticados, sin embargo se ha estimado que 0.01% de todos los pacientes con cncer sufren un SPN y que cada ao 0.5 de cada 100.000 habitantes de la poblacin general desarrolla este tipo de manifestaciones. Se han descrito gran cantidad de SPN neurolgicos que pueden afectar cualquier porcin del sistema nervioso. Se pueden clasificar segn su localizacin en: cerebrales y de nervios craneales(encefalitis lmbica, encefalitis del tallo, degeneracin cerebelosa), de medula espinal (mielopatia necrosante, mielitis inflamatoria, enfermedad de neurona motora), de ganglios de la raz dorsal (neuropatia sensorial), de nervios perifricos(neuropata autonmica, neuropata sensitivomotora, aguda), de sinapsis neuromuscular (enfermedad de Lambert eaton , miastenia grave) y musculares(polimiositis, dermatomiositis). La incidencia de trastornos neurolgicos de origen paraneoplastico es variable. Las tres ms frecuentes son sndrome de Lambert-eaton, degeneracin cerebelosa subaguda (50%) y opsoclono-mioclono (50% en nios y 20% en adultos) las menos frecuentes son encefalomielitis (10%) y neuropata perifrica sensitivomotora. La estrategia para facilitar el diagnostico de los SPN vara en funcin de que se detecten o no anticuerpos antineuronales en suero y lquido cefalorraqudeo del paciente y de que se conosca se est padece un cncer o no.

CASO CLNICO Mujer de 53 aos de edad, sin antecedentes familiares de enfermedad neurologica ni cncer. Fumadora pasiva crnica. Negaba consumo cronico de alcohol y de medicamentos, As como exposicin a factores de riesgo; sus hbitos dietticos eran adecuados. Presento menarca a los 10 aos de edad y empleo anticonceptivosorales durante cinco aos, que suspendio 10 anos antesque apareciera su padecimiento neurolgico. Tuvo su primer embarazo a los 24 aos de edad. Histerectomiapor miomatosis uterina hace cuatro aos. Haba pasadocinco anos desde que se le hiciera estudio exploratorio de mamas y 10 de que se le realizara citologia cervicovaginal; ambos estudios dieron resultados negativos en cuanto a cncer. Su padecimiento inicio con la instalacin de vrtigo, dificultad para articular palabras y perdida dela coordinacion de extremidades y de la marcha en el transcurso de 10 semanas. El trastorno evoluciono de manera progresiva hasta que, hacia un ano, la paciente requiri silla de ruedas. La exploracin sistemica destacoadenopatia axilar izquierda movil, de consistencia dura y que meda 2 2 cm, con dos lesiones satelites de 1cm y 0.5 cm, respectivamente. No se detectaron alteraciones cardiopulmonares, mamarias, ginecolgicas ni plvicas. En la exploracin neurolgica se observ que la paciente tena habla escandida y nistagmos con componente rotatorio rpido en todas las direcciones de la mirada. Padecia dismetria evidente en todas las extremidades y ataxia troncular invalidante, con grave repercusion en la marcha. As, se integr el diagnostico de sindrome pancerebeloso. En imagen de crneo obtenida por resonancia magntica (RM) se apreci atrofia pancerebelosa, sin otras alteraciones en el resto del encfalo. En el anlisis del LCR no se descubrieron alteraciones bioqumicas, serologicas ni citologicas, como tampoco en cultivos bacterianos. En el LCR se detectaron marcadores tumorales en LCR (autoanticuerpos contra clulas de Purkinje [Yo]), no as los autoanticuerpos Ri y Hu. Con base en la deteccion de anticuerpos anti-Yo y en su conocida relacin con neoplasias de ovario y mama, se propuso el diagnostico de degeneracion cerebelosa paraneoplasica. El servicio de oncologia destaco los factores de riesgo de desarrollar cancer de mama que afrontaba la paciente: fumadora pasiva, menarca temprana y consumo de anticonceptivos orales, que aunados a la adenopata axilar izquierda que tena muchas probabilidades de ser maligna. Estos factores hacian posible que se tratase de un cancer primario en mama. En ese contexto se realizaron estudios diagnosticos y de clasificacion por etapas; la mastografia dio resultado negativo y la tomografa por ganglios. Al hacer la clasificacion, se hall que el trastorno estaba en etapa clnica IIA de cancer de mama y se prescribio quimioterapia coadyuvante y transtuzumab, sin hormonoterapia ni radioterapia, porque se trataba de una neoplasia T0, haba menos de cuatro ganglios con metastasis y no se

detectaron receptores hormonales. A pesar de este tratamiento, la paciente no mostro signos de recuperacin neurolgica. Emisin de positrones/tomografa computarizada (PET/ CT) no permiti detectar lesiones mamarias ni sistmicas, pero sirvi para corroborar hipercaptacion en la adenopata axilar izquierda, por lo que se realiz linfadenectomia de los niveles 1 y 2 para diagnstico y pronostico. El estudio histopatologico de la reseccion axilar ganglionar izquierda demostr carcinoma poco diferenciado en dos de 12 ganglios. Un segundo patologo reviso la muestra; informo adenocarcinoma ductal de mama, en tales circunstancias se concluy que se trataba de un caso de cncer en la mama izquierda, acompanado de degeneracin cerebelosa paraneoplasica (DCP). Se siguieron las recomendaciones de la Sociedad Europea de Oncologa Mdica (ESMO, 2005): 10 diseccin axilar izquierda con reseccin de cuando menos 10 ganglios. Al hacer la clasificacin, se hall que el trastorno estaba en etapa clinica IIA de cncer de mama y se Prescribi quimioterapia coadyuvante y transtuzumab, sin hormonoterapia ni radioterapia, porque se trataba de una neoplasia T0, haba menos de cuatro ganglios con Metastasis y no se detectaron receptores hormonales. A pesar de este tratamiento, la paciente no mostro signos de recuperacin neurolgica. DISCUSIN La degeneracion cerebelosa paraneoplasica (DCP) es un sindrome neurologico poco frecuente. De todos los cuadros neurologicos paraneoplasicos, 13% se manifiestan con afeccion cerebelosa de inicio; hasta 8% de los pacientes ha desarrollado un tumor antes que se establezca el diagnostico. La mayoria de los SPN neurologicos se acompanan de respuestas inmunologicas contra antgenos tumorales, que hacen reaccin cruzada con antgenos neuronales. Aqu se presenta el caso de una mujer con sintomas neurolgicos cerebelosos de origen dudoso; en este caso, la evolucin temporal (semanas) oriento a investigar causas subagudas de dicho sndrome. Se descartaron causas metabolicas, toxicas (alcohol, medicamentos, metales pesados, solventes), hipoxicas, vasculares y tumorales. La deteccion de anticuerpos antineuronales fue practicamente diagnostica del origen paraneoplasico del proceso, por lo que el estudio fue dirigido a la bsqueda del tumor a partir del tipo de anticuerpo detectado.

Incluso as, se debe completar la investigacion de estos pacientes con estudios de neuroimagen para descartar procesos metastasicos relacionados que pudieran contribuir a la sintomatologia. En la RM de crneo es posible observar focos de seal aumentada en T2, a nivel de la sustancia cerebral y cerebelosa (focos inflamatorios), y tardamente, como en el caso presentado, tambin se puede ver atrofia difusa. En el caso de esta paciente tambin se obtuvieron resultados positivos de anticuerpos anti-Yo, los cuales son una inmunoglobulina G policlonal que fija el complemento y se adhiere al retculo endoplasmico de las clulas neuronales. La protena reconoce otros antgenos de 64 y 84 kD, que son compartidos por clulas tumorales y del cerebelo; por tanto, la deteccin de este anticuerpo con degeneracion cerebelosa de etiologa no precisada debe conducir a la investigacin de una neoplasia oculta, despus que se hayan descartado otras posibles causas del sndrome. El descubrimiento histopatologico caracterstico es la prdida casi total de clulas de Purkinje, con proliferacion de astrocitos de Bergman en la capa molecular y, en ocasiones, infiltrados inflamatorios en los nucleos cerebelosos profundos.

CONCLUSIONES

Aunque existen grandes disyuntivas, se recomienda administrar tratamiento agresivo contra enfermedad tumoral a todos los pacientes con sndrome neurolgico paraneoplasico, ya que la eliminacin total del tumor puede influir favorablemente sobre la evolucin del trastorno neurolgico, aunque en algunos casos, la resolucin de los sntomas puede ser ocasional. Se sugiere instaurar el tratamiento antes de que se produzcan danos irreversibles, por lo que conviene iniciarlo lo ms pronto posible. Se ha calculado que entre 25% y 30% de las mujeres con cncer de mama diseminado tienen una alteracion en el gen HER2. En este caso se dio tratamiento acorde a las recomendaciones de la ESMO 2005.

BIBLIOGRAFA

Dalmau JO, Posner JB. Paraneoplastic syndromes affecting the nervous system. Semin Oncol 1997. Boyiadzis M, Liberman FS, Geskin LS, Foon K. Paraneoplastic syndromes. En: DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA (Eds). Cancer: principles and practice of oncology. Vol. 2. Philadelphia PA: Lippincott, Williams & Wilkins. Trousseau A. Phlegmasia Alba dolens. Clinique Medicale de lHotelDieu de Paris. Vol. 3. Londres: New Sydenham Society; 1865. Chavez MM, Ochoa CF, Fuentes AA. Sindromes paraneoplasicos neurologicos. Rev Inst Nal Cancerol 2000. Darnell RB, Posner JB. Paraneoplastic syndromes involving the nervous system. N Eng J Med 2003.

ATAXIA CEREBELOSA MIOCLNICA PROGRESIVA COMO MANIFESTACIN DE LA ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT-JAKOB INTRODUCCIN La ataxia cerebelosa mioclnica progresiva es una entidad clnica con un importante espectro etiolgico, que plantea el diagnstico diferencial con numerosas enfermedades. El procedimiento diagnstico muchas veces es complejo y debe orientarse a descartar alteraciones metablicas, endocrinas o infecciosas en la gran mayora de los casos. A continuacin presentamos un paciente que inici con una ataxia cerebelosa mioclnica progresiva secundaria a una encefalopata espongiforme CASO CLNICO Paciente de 53 aos de edad sin antecedentes de inters que ingresa en nuestro servicio por un cuadro clnico que mostraba lateralizacin de la marcha de varios das de evolucin. La exploracin fsica no demostr hallazgos valorables. En la exploracin neurolgica se evidenciaba una ataxia de la marcha con ampliacin de la base de sustentacin no invalidante y una dismetra dedonariz y taln-rodilla bilateral que no empeoraba con los ojos cerrados. No haba nistagmo ni disdiadococinesia. El resto de la exploracin (balance motor, sensibilidad, reflejos mitticos y funciones superiores) era compatible con la normalidad. En das posteriores se apreci un progresivo empeoramiento clnico. Se haca ms llamativa e incapacitante la dismetra, que le impeda la realizacin de las actividades de la vida diaria (comer, asearse, vestirse). La ataxia cada da era ms importante, hasta el punto de dificultar y, finalmente, imposibilitar la deambulacin. Aproximadamente un mes y medio despus de su ingreso, el paciente no toleraba la sedestacin por una ataxia de tronco, era incapaz de comer solo y asociaba ya una evidente dificultad para el habla y la deglucin (habla escandida). No exista en ese momento alteracin de los esfnteres, nistagmus ni compromiso de las funciones superiores. En esta segunda fase comienzan a objetivarse fasciculaciones espontneas y reflejas en las extremidades inferiores, con atrofia y prdida de masa

muscular. Aparecen ya mioclonas espontneas y reflejas focales y generalizadas. La facies era hipommica, y el reflejo glabelar, claramente positivo. Tras cuatro meses desde el inicio de los sntomas, el paciente falleci. Se realizaron las siguientes exploraciones complementarias: analtica de sangre y de orina (normal); radiografa de trax (normal); electrocardiograma sinusal a 68; estudio de inmunidad celular y humoral (normal); serologas en la sangre para toxoplasma, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, virus herpes simplex, virus de la varicela zster, VIH, Brucella y sfilis (negativas); marcadores tumorales (negativos); vitamina B12, cido flico y hormona tiroidea (normales); estudio del lquido cefalorraqudeo (bioqumica, microbiologa, inmunologa y citologa, compatibles con la normalidad); determinacin de anticuerpos anti-Hu, antiYo y anti-Ir (negativa); electroencefalograma de vigilia (normal), aunque en exploraciones seriadas se objetivaron complejos peridicos sobre un trazado de base mal integrado; Tomografa computarizada (TAC) toracoabdominal (sin hallazgos significativos); resonancia magntica cerebral sin gadolinio (atrofia cortical marcada, mltiples imgenes de hiperseal en T2 y de hiposeal en T 1 en el territorio silviano profundo bilateral no compatibles con isquemia; no se objetiv en dos estudios seriados ningn cambio en estas lesiones; no exista atrofia cerebelosa ni de troncoencfalo); electromiografa y electronistagmografa de las extremidades superiores e inferiores (compatibles con la normalidad); determinacin de la protena 14-3-3 en el LCR (negativa); determinacin de anticuerpos antigliadina, antiendomisio y antireticulina (negativa); biopsia de mucosa yeyunal (normal); estudio anatomopatolgico, que result compatible con la encefalopata espongiforme (enfermedad de Creutzfeldt-Jakob) en su forma clsica. DISCUSIN Sindrmicamente, el paciente presentaba una ataxia cerebelosa progresiva de inicio subagudo con evolucin mortal en un plazo de cuatro meses desde el inicio de los sntomas. Para el desarrollo del proceso de diagnstico diferencial que se aplic en este paciente seguiremos la clasificacin que se incluye en una tabla. Las ataxias hereditarias no se consideraron en este paciente, dada la ausencia de antecedentes familiares.

ATAXIAS METABLICAS Y NUTRICIONALES Existen diversos trastornos metablicos y endocrinolgicos que producen una disfuncin inespecfica en el sistema nervioso central (SNC) y perifrico (SNP). Sin embargo, en ocasiones, la alteracin queda restringida de forma exclusiva al cerebelo, sin que conozcamos muy bien la causa. Revisaremos en este apartado las entidades ms caractersticas. ATAXIAS INFECCIOSAS E INFLAMATORIAS Numerosas infecciones capaces de afectar al sistema nervioso pueden tambin afectar de forma exclusiva o preferente al cerebelo y sus conexiones; tal es el caso, por ejemplo, de la enfermedad de Lyme por la espiroqueta Borrelia burgdorferi, la legionelosis y la infeccin por Mycoplasma pneumoniae. La esclerosis mltiple debe incluirse tambin en el diagnstico diferencial. En los adultos se puede producir un sndrome cerebeloso como complicacin de la infeccin por el virus de Epstein-Barr o varicela zoster. En nuestro paciente, el estudio serolgico fue negativo y se descart esta posibilidad etiolgica.

BIBLIOGRAFA

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CONCLUSIONES GENERALES LA ECV, se encuentra incluida dentro del grupo de enfermedades crnicas no transmisibles (ECNT), que son responsables de la mayor morbilidad y mortalidad de los pases desarrollados. LAECV, constituye la tercera causa de muerte en la isla de Cuba desde hace varios aos. En conclusin, la ECV se asocia a un elevado grado de morbilidad y mortalidad en la regin central de la isla y se asocia a marcadores de riesgo; tienen amplia cobertura de prestacin de servicios especializados en hospitales del territorio. Una vez establecidas las enfermedades, se debe continuar trabajando para minimizar sus nefastas consecuencias. Usted es ligeramente ms propenso a contraer esta enfermedad si tiene antecedentes familiares de EM o vive en una parte del mundo donde sta es ms comn. El Instituto Nacional de Trastornos Neurolgicos y Accidentes Cerebrovasculares (NINDS) patrocina investigaciones para descubrir los genes involucrados en las enfermedades que causan la degeneracin cerebelosa. No se conoce cura para la esclerosis mltiple hasta el momento; sin embargo, existen terapias que pueden retardar el progreso de la enfermedad. Las lesiones del cerebelo se manifiestan clnicamente por hipotona, ataxia, alteracin del equilibrio y de la marcha como de beodo y debilidad con fatiga muscular. As pues, la existencia de una neoplasia indolente y una clnica neurolgica abigarrada deben hacernos pensar en un sndrome neurolgico paraneoplsico. En este artculo presentamos tres enfermas afectadas de cncer de ovario con degeneracin cerebelosa subaguda asociada. En el primero de ellos, los sntomas preceden al diagnstico oncolgico, tal como ocurre en la mayora de casos. Por el contrario, las otras pacientes presentaron durante el seguimiento de su neoplasia de ovario, progresin biolgica y aparicin subaguda de clnica neurolgica compatible con DCS. Teniendo en cuenta las anormalidades motoras, el dficit cerebeloso se desarrolla en aproximadamente 20 % de los pacientes y el 80 % restante se presentan inicialmente con manifestaciones parkinsonianas. Aunque existen grandes disyuntivas, se recomienda administrar tratamiento agresivo contra enfermedad tumoral a todos los pacientes con sndrome neurolgico paraneoplasico, ya que la

eliminacin total del tumor puede influir favorablemente sobre la evolucin del trastorno neurolgico, aunque en algunos casos, la resolucin de los sntomas puede ser ocasional. Se sugiere instaurar el tratamiento antes de que se produzcan danos irreversibles, por lo que conviene iniciarlo lo ms pronto posible. BIBLIOGRAFAS GENERALES http://www.ninds.nih.gov. http://medicosecuador.com/revecuatneurol/vol11_n12_2002/epidemi ologia_de_laa.htm. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000737.ht m http://www.esclerosismultiple.com/noticias/detalle.php?id_not=278 Grupo de estudio de las enfermedades cerebrovasculares de la Sociedad Espaola de Neurologa. vascular Manejo del paciente con 1992. enfermedad cerebral aguda. Recomendaciones

Barcelona; 1992. Nathanson L, Hall TC. Paraneoplastic Syndromes. Sem Oncol 1997. Ferrer I. Patologa de los sndromes paraneoplsicos del sistema nervioso central, perifrico y msculo. Rev Neurol 2000. Dalmau J, Posner JB. Paraneoplastic Syndromes Affecting the Nervous System. Sem Oncol 1997. Shy GM, Drager GA. A neurological syndrome associated with orthostatic hypotension. Arch Neurol; 1960. Adams RD, Van Bogaert P, Eecken VD. Degeneration nigro-striees ET cerebello-nigro-striees. Phychiatr Neurol; 1961. Jankovic J, Tolosa E. Multiple System Atrophy. En: Parkinson's Disease & Movement Disorders. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. Clinical neuropathological and biochemical findings. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/00073 7.htm http://www.esclerosismultiple.com/noticias/detalle.php?id_not=2 78 Trousseau A. Phlegmasia Alba dolens. Clinique Medicale de lHotel-Dieu de Paris. Vol. 3. Londres: New Sydenham Society; 1865. Chavez MM, Ochoa CF, Fuentes AA. Sindromes paraneoplasicos neurologicos.

KARLA SANDOVAL IPANAQUE FRESCIA SEMINARIO GARCIA

DAO HEPTICO POR ALCOHOL
CASO CLNICO Manifestaciones Extrahepaticas de la Hepatitis C. Reporte de un Caso. Extrahepatic Manifestations of Hepatitis C. Report one Case Sierra A., Paredes G., Oviedo R., Morel M., Boggino H. Departamento de Medicina Interna. Hospital Nacional (Itaugu, Paraguay). Artculo Recibido: 6 de octubre de 2010. Aprobado: 25 de Octubre de 2010 RESUMEN Reportamos 1 caso de hepatitis C en una paciente adulta sin antecedentes de riesgos previos. Se describe una manifestacin extraheptica, afectacin de sistema nervioso central por mecanismos autoinmunes, lo cual determina la indicacin de tratamiento, an sin cumplir con los criterios de biopsia heptica y de carga viral. Palabras claves: Hepatitis C, Trastornos Autoinmunes, Paraguay ABSTRACT We report 1 case of hepatitis C in an adult patient with no history of previous risks. Describes an extrahepatic manifestation, involvement of the central nervous system autoimmune mechanisms, which determines the indication of treatment, even without meeting the criteria for liver biopsy and viral load. Keywords: Hepatitis C, Autoimmune Disorders CASO CLINICO. Paciente de sexo femenino de 50 aos, procedente de San Lorenzo, ama de casa. Consulta por cefalea, fiebre, nuseas y vmitos de 48 hs. de evolucin. Antecedentes patolgicos: conocida portadora de bocio eutiroideo y mioma uterino. Present hace 1 ao una internacin por probable ictus isqumico, sin secuelas. Meses despus reingresa por convulsiones, alteracin conductual y desorientacin temporo-espacial. Durante esa internacin se realiza electroencefalograma (normal), resonancia magntica cerebral (normal), serologa para Lupus eritematoso sistmico y Sndrome antifosfolipdico (negativas), Factor reumatoide (positivo), ELISA para VIH

y hepatitis B (negativos). El diagnstico propuesto fue Encefalitis autoinmune de causa no establecida. Tratada con corticoides en altas dosis y anticonvulsivante, present buena respuesta. Ahora reingresa por exacerbacin del cuadro neurolgico coincidente con la reduccin de la dosis de corticoides, adems artralgias de pequeas articulaciones, proximales y simtricas, mialgias, astenia, anorexia, llegando a recibir antipaldicos va oral. Signos vitales presin arterial 140/80 mm Hg, temperatura 38 C, pulso 76/min, respiraciones 22/min. Llam la atencin el aspecto cushingoide. Al examen fsico: tiroides aumentada de tamao en forma difusa. Abdomen globuloso a expensas de tejido adiposo. Sistema nervioso: escala de Glasgow 15/15, pares craneales conservados, sin dficit motor ni sensitivo, reflejos osteotendinosos presentes. Rigidez de nuca ms. Signos de Kerning y Brusinski ++. Fondo de ojo no se evala por cataratas bilateral. Laboratorio: hemograma: glbulos blancos 15.100/mm3 , neutrfilos 86% linfocitos 10%, granulaciones txicas 10%. Glucosa 131 mg/dL, urea y creatinina normales, electrolitos normales. Crasis sangunea normal. Lquido cefalorraqudeo: turbio, opalescente, glucosa 46 mg/dL, protenas totales 454 mg/dL, leucocitos 1200/mm3, 85% polimorfonucleares. Tincin al Gram y cultivo: negativos. Prueba del ltex para H. influenza y St. pneumoniae negativos, VDRL negativo. Tinta china negativo. Orina simple normal, electrocardiograma y radiografa de trax normales. Se la trata con ceftriaxona como una meningitis bacteriana aguda con buena evolucin y se reevala el diagnstico de Encefalitis autoinmune. Se repiten los estudios inmunolgicos: ANA y Anti ADN negativos, Anticardiolipina negativo, VDRL y FTAabs negativos, ANCA-p y ANCA-c negativos, Factor reumatoide 16 (valor normal < 8), C3 72 (80-160), C4 9 (20-40), Antitransglutaminasa IgA negativo, Antigliadina negativo, Coombs directo negativo, Crioglobulina y criofibringeno positivos, VIH y HBsAg negativos, VHC 2 muestras positivas. Hepatograma normal. Orina de 24 hs: proteinuria 112 mg, clearance de creatinina 99,6 ml/min. Lquido cefalorraqudeo: fraccin gammaglobulina aumentada: 16,3% (rango 4-12%). Ecografa abdominal: hgado de contorno regular, volumen conservado, parnquima homogneo, ecogenicidad normal. Angioresonancia cerebral normal. Deteccin genmica viral: (mtodo RT-PCR) 895.000 UI/mL. Log 6.0. R- lineal 600000-1000000 UI/mL Biopsia Heptica: hepatitis C portal-lobular activa (grado 1), sin evidencia de fibrosis (estadio 0). Infiltrado linfocitario escaso a predominio del espacio porta. (Fotos 1 y 2) Evolucin final: tratada con corticoides, se la remite a otro centro para tratamiento con interfern.

DISCUSION. La infeccin por el virus de hepatitis C (VHC) representa un problema sanitario de gran magnitud. En los pases industrializados, 70% de las hepatitis crnicas y 40% de las cirrosis diagnosticadas tienen como etiologa el VHC. El tratamiento est justificado por varios aspectos relacionados con la historia natural de la enfermedad, como la evolucin a la cronicidad, el desarrollo de hepatocarcinoma, lo que junto con las manifestaciones extrahepticas (crioglobulinemia, glomerulonefritis, etc.), pueden causar deterioro de la calidad de vida, adems de ser el paciente un reservorio y fuente de contagio(1,2). El VHC es un virus ARN de la familia Flaviviridae, gnero Hepacivirus. Es responsable aproximadamente del 90% de las hepatitis no A, B, D, E. La prevalencia del VHC en el mundo es controvertida y discrepante, se calcula que oscila entre 100 y 200 millones de infectados (1,3). La infeccin aguda pasa desapercibida en la mayora de los pacientes, sin elevacin significativa de transaminasas, pero permanecen infectados crnicamente, y un 20%, aproximadamente, desarrollar cirrosis heptica aos ms tarde (1,4,5).La infeccin crnica por el VHC se ha asociado a una gran variedad de alteraciones extrahepticas, como la produccin de autoanticuerpos o crioglobulinemia mixta. Se estima que un 38% de los pacientes con VHC consultan por alguna alteracin extraheptica. Las manifestaciones extrahepticas atribuibles a la infeccin por el VHC son numerosas. La crioglobulinemia mixta (tipo II y III) puede aparecer hasta en el 40% de los casos, pero solo un porcentaje reducido tendr las manifestaciones clnicas de la enfermedad (6). En la fase aguda de la infeccin puede producirse una poliartritis semejante a la artritis reumatoidea, con niveles elevados de Factor Reumatoide y consumo de complemento C4, o como oligoartritis de medianas y grandes articulaciones, de curso intermitente, relacionado con la crioglobulinemia (6). La crioglobulinemia mixta causa sntomas constitucionales inespecficos, astenia, artralgias, mialgias, vasculitis cutnea, neuropata perifrica de curso fluctuante, con remisiones y exacerbaciones que se producen 2 a 3 veces por mes (6). El tratamiento de los sndromes crioglobulinmicos se basa en el tratamiento especfico del proceso asociado y el de artritis no est bien establecido. Hay que controlar la inflamacin con antiinflamatorios no esteroideos, antipaldicos o dosis bajas de corticoides (7). Dentro de los trastornos inmunes, el VHC se ha visto implicado en la ruptura de la tolerancia a los autoantgenos y en el desarrollo de autorreactividad, desencadenando enfermedades autoinmunes, con produccin de autoanticuerpos (8). Tratamiento de VHC. El objetivo del tratamiento es la erradicacin de la infeccin, es decir la ausencia en suero de ARN-VHC a los 6 meses de tratamiento sostenido, utilizando un test con una sensibilidad de

menos 100 copias o 50 UI/ml. El marcador de erradicacin de la infeccin por VHC al final del tratamiento no asegura la curacin, pudiendo ocurrir recidivas con la aparicin del ARN, en un 25% de los casos tras suspender el tratamiento. Por el hecho de poseer una alta heterogeneidad genmica, hasta ahora 8 genotipos diferentes, justifica su comportamiento diferente en la relacin virus-husped. Con relacin a la patognesis de las alteraciones sufridas por el rgano blanco de la virosis, la participacin de la respuesta inmune, antes que la accin citoptica directa del virus, respalda los mecanismos de la lesin (9). El tratamiento actual ms aceptado es combinado, utilizando Interfern alfa pegilado junto a Ribavirina. El tiempo de tratamiento depende del genotipo 1-2-3 (9). CONCLUSIONES Hay que tener en mente que la mayora de los infectados por el virus de la hepatitis C desconoce la manifestacin clnica aguda de la enfermedad (ictericia). La persistencia de infeccin en el husped por tiempo indeterminado explica el escape inmune, responsable del elevado porcentaje de evolucin crnica de la enfermedad y los mecanismos de lesin sufrida por los rganos blancos. Por ello, la mayora de las manifestaciones extrahepticas son de naturaleza autoinmune y/o inmunoproliferativa. En nuestro caso, la presencia de crioglobulinemia no justifica la afectacin de Sistema nervioso central, ya que la resonancia magntica de crneo descart fenmenos dedesmielinizacin o vasculitis. El estudio electrofortico del lquido cefalorraqudeo demostr la presencia de anticuerpos. De acuerdo con las recomendaciones actuales, los pacientes con transaminasas normales no deben excluirse del tratamiento, la decisin es individualizada, considerando los factores histolgicos, genotipo, carga viral, edad, motivacin, sntomas y enfermedades acompaantes. Fotos 1 y 2: Los campos corresponden a infiltrados linfocitarios periportales inespecficos y reas de acmulos linfoides intralobulillares. Se observa adems un moderado aumento del nmero de hepatocitos binucleados, prdida focal de hepatocitos y moderada anisocitosis. AGRADECIMIENTO A los mdicos del Servicio de anatoma Patolgica del Hospital Nacional.

BIBLIOGRAFIA 1-Luis Alberto Carneiro y Eveline Pipolo M. Hepatitis A-B-C-D-E y no A-E. En: Diagnstico y tratamiento en Infectologa y Parasitologa. Ed Walter Tabares, Luis ACarneiro M. Mxico. Ed M Moderno 2009 pg. 476-479. 2-Lauer GM, Walter BD. Hepatitis C virus Infection. N Engl J Med 2001; 345:41-5. 3-Poynard T, Yuen MF, Ratziu V, Lai CL. Viral hepatitis C. Lancet 2003; 362:2095-100. 4-Focaccia R, Souza FV. Hepatitis C. In Veronessi R-Focaccia R (ed) Tratado de Infectologa 2 edicin.Sao Paulo: Atheneu, 2002:317-325. 5-Perrota S, Persico C. Hepatitis C virus carriers with persistently Norma ALT levels: biological peculiarities and update of the natural history of liver disease at 10 year. J Viral Hepat 2006; 13:290-6. 6-Oliveri I, Palazzi C, Padula A. Hepatitis C virus and arhritis. Rheum Dis Clin North Am 2003;29:111-22. 7-Zuckerman E, Karen Di, Slobodin G. Treatment of refractory symtomatic Hepatitis C related mixed cryoglobulinemia with ribavirin and interferon 2172. J Rheumatol 2000; 27:2172-8. 8-Agnello V, De Rosa FG. Extrhepatic disease manifestations of HCV infection: some current issues. J Hepatol 2004; 40: 341-352. 9-FukudaY: Nakano I : Imunopatogenese da Hepatite C. In: Focaccia R. (ed) Tratado de Hepatites Virais. Sao Paulo:Atheneu, 2003: 205-208.

PREVALENCIA DE LAS INFECCIONES POR VIRUS DE LAS HEPATITIS B, C, D Y E EN BOLIVIA Pilar Len, Evaristo Venegas, Loreto Bengoechea, Ernesto Rojas, Jos A. Lpez, Consuelo Elola y Jos M. Echevarra RESUMEN

En Bolivia no se han realizado estudios especficos sobre los virus de la hepatitis, por lo que su prevalencia y patrones de circulacin son prcticamente desconocidos. De 1992 a 1996 se realiz un estudio seroepidemiolgico con el fin de adquirir una primera visin de conjunto sobre las prevalencias de las infecciones por virus de la hepatitis B (VHB), C (VHC), D (VHD) y E (VHE) en distintas poblaciones de Bolivia. Sobre la base de los datos obtenidos en otros lugares de Amrica Latina, se prest atencin especial al estudio de las comunidades autctonas de la regin amaznica. En las zonas rurales del altiplano andino, la infeccin por VHB present una prevalencia general que correspondera a una situacin de endemia media o baja (11,2%) y no se encontr ningn portador de anticuerpos contra VHC o VHD. En dos poblaciones de alto riesgo de la ciudad de Cochabamba (nios sin hogar y trabajadoras del sexo), la prevalencia de infeccin por VHB fue similar (11,6%) y podra considerarse baja en comparacin con la de otras poblaciones anlogas de ncleos urbanos en Amrica Latina. La correspondiente al VHC (un caso positivo, 0,5%) sera parecida a la descrita en esas mismas poblaciones, si bien el escaso nmero de muestras estudiadas no permite extraer conclusiones ms firmes. En concordancia con observaciones anteriores de comunidades similares de zonas tropicales de Suramrica, en las poblaciones autctonas de la Amazonia boliviana la infeccin por VHB es sumamente endmica (prevalencia general de 74,0%), pero no se ha detectado la circulacin de VHC. Se sabe que la transmisin de VHB es horizontal y tiene lugar desde edades muy tempranas, pero se desconocen los mecanismos de esa actividad. A los 10 aos de edad, ms de la mitad de la poblacin ya ha experimentado la infeccin natural que, 10 aos ms tarde, se habr difundido a prcticamente toda la poblacin. La tasa muy baja de individuos positivos al HbsAg (1,6%), la ausencia de ADN vrico en las muestras con reactividad aislada a

anti-HBc y la alta prevalencia de anti-HBs entre los individuos que presentan marcadores de infeccin natural (92,4%) excluyen la participacin de la transmisin vertical en el mantenimiento de la endemia. Hasta el momento, no se ha documentado ningn brote de infeccin por VHD en estas comunidades, pero la alta endemia de infeccin por VHB alerta sobre el riesgo de posibles brotes en el futuro. Los resultados obtenidos con las pruebas de anticuerpos contra VHE sugieren que este virus circula ampliamente en Bolivia y que podra haber producido brotes recientes en el departamento de Cochabamba. Se recomienda vacunar contra VHB en las poblaciones endmicas como medida de corto plazo; buscar activamente en todo el pas brotes y casos espordicos de hepatitis E y continuar realizando estudios que permitan evaluar las repercusiones sanitarias de la situacin documentada en este estudio.
Las hepatitis vricas constituyen un problema de salud pblica que requiere atencin prioritaria en todas partes del mundo. Los virus de las hepatitis B (VHB), C (VHC) y D (VHD) tienen la capacidad de inducir hepatitis crnica que puede evolucionar con el tiempo hacia cirrosis heptica y favorecer la aparicin de carcinoma hepatocelular primario. Los virus de la hepatitis A (VHA) y E (VHE) producen hepatitis aguda y no inducen enfermedad crnica. En tanto que la prevalencia de la infeccin por VHC es relativamente uniforme en el mundo, la de la infeccin por VHB vara mucho de una regin geogrfica a otra y aun dentro de una misma regin puede variar notablemente en los distintos grupos de poblacin. En los pases industrializados, la prevalencia de la infeccin por VHA es baja y el VHE suele ser un agente extico que solo se registra como casos importados en inmigrantes y viajeros. Por el contrario, en los pases en desarrollo el VHA es sumamente endmico y el VHE produce brotes epidmicos en algunos de ellos (1-5). En el mbito latinoamericano, la epidemiologa de las hepatitis vricas parece seguir un patrn complejo, consonante con la diversidad de climas y la heterogeneidad tnica y cultural de la poblacin. En general, la infeccin por VHA es muy comn y, como de ordinario se produce en la infancia, genera pocos problemas de salud, ya que a esas edades suele ser asintomtica o leve. En Centroamrica y Suramrica se han documentado brotes y casos espordicos de hepatitis E (6-8) y los datos epidemiolgicos disponibles sugieren que ese virus circula en ambas regiones (9-17), si bien no se han evaluado an sus repercusiones sanitarias. En las zonas urbanas estudiadas, las prevalencias de VHB y VHC tienen valores medios similares a los que se

registran en Europa y Norteamrica e incluso ms bajos. Fuera de ellas, y muy especialmente en las cuencas del Orinoco y el Amazonas, las prevalencias parecen seguir patrones peculiares. Por ejemplo, se sabe que la hepatitis B es muy endmica en algunas comunidades indgenas del Orinoco y la Amazonia, las cuales pueden sufrir episodios muy graves de la enfermedad cuando se introduce en ellas el VHD. Por el contrario, la infeccin por VHC est virtualmente ausente de las comunidades donde el VHB es endmico. En general, puede afirmarse que las hepatitis vricas constituyen un grave problema de salud para las poblaciones autctonas de la Amazonia (18). Las hepatitis vricas pueden controlarse si se adoptan medidas diseadas especficamente de acuerdo con la realidad epidemiolgica de cada regin objetivo. La adopcin de medidas de control en un rea geogrfica determinada requiere un conocimiento previo de la prevalencia y los patrones de circulacin de las infecciones producidas por cada uno de los agentes implicados. Si en el rea considerada conviven poblaciones culturalmente diversas, esta circunstancia debe tenerse muy en cuenta, ya que ambos factores pueden diferir mucho de unas a otras. En Bolivia no se han realizado estudios especficos sobre los virus de la hepatitis, por lo que su prevalencia y patrones de circulacin son prcticamente desconocidos. El estudio serolgico que se describe a continuacin se realiz con el fin de obtener una primera visin de conjunto sobre las prevalencias y los patrones de circulacin de los virus causantes de hepatitis en los diferentes mbitos geogrficos y culturales del pas. En el estudio se prest atencin especial a las comunidades de la regin amaznica, pues cabra esperar, a tenor de lo encontrado en otros pases sudamericanos, que esas poblaciones presentaran prevalencias altas de infeccin por algunos de los virus considerados (18). MATERIALES Y MTODOS POBLACIONES Y MUESTRAS ESTUDIADAS Se estudiaron en total 751 muestras de suero de distintas poblaciones. Se recogieron 366 muestras de residentes de la regin del Chapare cochabambino, que incluye distintos cursos fluviales en la Amazonia de Bolivia: 85 del rea de Santsima Trinidad (comunidad Trinitarios); 135 del curso alto del ro Chimor (etnia yuki); 117 del curso del ro Chapare (rea de Misiones, etnia yurakar); y 29 muestras del rea de Puerto Aroma (comunidad Aroma). Tambin se obtuvieron 187 muestras de residentes de zonas rurales del altiplano andino, entre ellas 29 de personas del grupo takapi, 60 del grupo tapakari y 98 de residentes de zonas limtrofes al departamento de Cochabamba pero ubicadas en el de Oruro. Por ltimo, se recogieron 198 muestras de residentes de la ciudad de Cochabamba. Con el

fin de evaluar mejor la prevalencia de VHB y VHC sobre la base de una poblacin muestral necesariamente reducida, se tomaron muestras de dos poblaciones que pueden considerarse de alto riesgo, 99 de nios sin hogar y otras 99 de trabajadoras del sexo. Todas las muestras se obtuvieron entre 1992 y 1996. Las de la ciudad de Cochabamba se recogieron en 1992 y 1993, cuando se estaban llevando a cabo otros estudios serolgicos en relacin con los virus de la rubola y de la inmunodeficiencia humana. Las muestras se seleccionaron segn la estrategia de muestreo aleatorio simple de entre los individuos pertenecientes a los grupos de poblacin indicados que acudan a distintos centros de atencin primaria de salud. Las del altiplano y la regin del Chapare se tomaron a lo largo del ao 1996, procurando abarcar el mayor nmero posible de individuos en cada una de las pequeas poblaciones visitadas. Lafigura 1 muestra la ubicacin geogrfica de las distintas zonas de muestreo. Por razones operativas, no pudieron recogerse datos clnicos de las personas que constituyeron la muestra del estudio. MTODOS SEROLGICOS Todas las muestras recogidas se analizaron para detectar la presencia de anticuerpos totales contra al antgeno nuclear del VHB (anti-HBc) mediante enzimoinmunofluorometra (ELFIA) (IMx CORE HBV, Abbott Laboratories, EUA); anticuerpos IgG contra VHC (anti-VHC) mediante enzimoinmunoanlisis (EIA) indirecto de tercera generacin (Ortho HCV EIA 3, Ortho Diagnostic Systems, Raritan, EUA) y anticuerpos IgG contra VHE (anti-VHE) mediante EIA recombinante (anti-VHE EIA, Abbott). Las muestras positivas a anti-VHC se caracterizaron mediante inmunoblot recombinante de tercera generacin (RIBA-3 VHC, Ortho) y se clasificaron segn criterios descritos previamente (19). Las positivas a anti-HBc se estudiaron para detectar la presencia de: antgeno de superficie de VHB (HBsAg) mediante EIA monoclonal (AUSZYME Monoclonal, Abbott); anticuerpos totales contra HBsAg (anti-HBs) mediante ELFIA (AUSAB IMx, Abbott); y anticuerpos totales contra VHD (anti-VHD) mediante EIA (anti-delta EIA, Abbott). En todas las muestras que presentaron reactividad aislada a anti-HBc (anti-HBc positivo en ausencia de HBsAg y anti-HBs), se investig la presencia de genoma vrico mediante amplificacin por reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). Se utiliz un mtodo de PCR secuencial con dos juegos de iniciadores especficos en la regin C del genoma (20), capaz de detectar concentraciones de ADN vrico iguales o superiores a 1000 equivalentes de genoma/mL.

INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS La tasa de positividad a anti-HBc se tom como medida de la prevalencia de la infeccin por VHB en cada poblacin y la tasa de positividad a HBsAg sirvi para estimar la incidencia de la infeccin crnica por el virus. La positividad a anti-HBs en presencia de anti-HBc se tom como indicador de infeccin natural pasada y resuelta, as como la reactividad aislada a antiHBc en ausencia de genoma viral detectable por PCR. RESULTADOS En cuanto a marcadores de infeccin por VHB y la presencia de anti-VHD, los resultados obtenidos se resumen en el cuadro 1. Las poblaciones rurales andinas y las dos poblaciones urbanas de alto riesgo tuvieron prevalencias de anti-HBc similares (11,2% y 11,6%, respectivamente) y tasas de portadores de HBsAg que pueden considerarse bajas (1/187, 0,5% y 2/198, 1,0%). Por el contrario, las comunidades de la Amazonia mostraron una alta prevalencia de anti-HBc (74%) y una incidencia de portadores de HBsAg claramente baja para la prevalencia encontrada (1,6% en general y 2,3% en los positivos a anti-HBc). La figura 2 muestra las curvas de adquisicin de anti-HBc en funcin de la edad en las comunidades yuki y trinitaria. En ambas hubo una prevalencia de anti-HBc mayor de 50% en el grupo de edad de 11 a 20 aos y en la comunidad yuki, en el de 6 a 10 aos; la prevalencia alcanz 100% en los mayores de 20 aos de edad. Todas las muestras con reactividad aislada a anti-HBc fueron negativas en las pruebas de PCR para VHB y solo dos miembros de la comunidad yurakar (un portador de HBsAg y un inmune) fueron positivos a anti-VHD. En el cuadro 2 se comparan los resultados de este estudio con otros publicados anteriormente sobre comunidades amerindias residentes en zonas de clima tropical.

El cuadro 3 resume los datos obtenidos en la deteccin de anticuerpos contra VHC y VHE. Solo hubo una muestra positiva a anti-VHC, que correspondi a una de las trabajadoras del sexo residentes en Cochabamba. En seis miembros de las comunidades amaznicas y en uno de los nios sin hogar de Cochabamba se detectaron reacciones aisladas contra antgenos de las regiones NS5 (5 casos) y NS4 (2 casos) del VHC.

Por contraste, en el ensayo de deteccin de anti-VHE se detect un porcentaje considerable (10-66%) de reactividad en las muestras de todos los grupos de poblacin estudiados, con porcentajes especialmente altos en las muestras tomadas en Cochabamba y en las comunidades aroma y yurakar. La figura 3 muestra la distribucin de reacciones en funcin de la edad en dos de las comunidades amaznicas estudiadas.

DISCUSIN El estudio de marcadores de infeccin por VHB pone de manifiesto dos realidades epidemiolgicas muy diferentes. Las poblaciones rurales andinas y las dos poblaciones en riesgo estudiadas en la ciudad de Cochabamba presentaron prevalencias de anti-HBc similares (11,2 y 11,6%, respectivamente) y tasas de portadores de HBsAg que pueden considerarse bajas (0,5 y 1,0%). En conjunto, estas cifras son similares a las encontradas en Venezuela en la poblacin de la ciudad de Maracaibo (21) y algo menores que las descritas en Espaa con respecto a la poblacin adulta de Madrid o Barcelona (22, 23), lo que refleja una situacin prxima al concepto de baja endemia. Por el contrario, las comunidades de la regin amaznica presentaron una situacin de alta endemia, con una prevalencia media de anti-HBc de 74%, que es muy similar a la observada en las comunidades amerindias bar y yukpa del noroeste de Venezuela (11, 24) y en poblaciones autctonas de la Amazonia (25, 26). En la comunidad yuki del ro Chimor, la curva de adquisicin de anti-HBc es compatible con un patrn de transmisin horizontal de VHB desde los primeros aos de la vida, que resulta en una rpida diseminacin del virus entre la poblacin. Los datos disponibles sobre la comunidad yurakar de la regin de Misiones sugieren un patrn similar de transmisin y diseminacin.

En consonancia con lo observado en otras comunidades amerindias, no es posible precisar las vas de transmisin que permiten mantener la situacin de alta endemia de VHB observada en la Amazonia boliviana. Cuando ocurri un brote de infeccin por VHD en la poblacin yukpa de Venezuela entre 1979 y 1981 (27), se especul que este virus y el VHB se transmitan por medio de los punzones utilizados para realizar incisiones rituales en la piel. Sin embargo, ese mecanismo no pudo confirmarse en el brote registrado posteriormente entre los yanomami (25) ni se puso de manifiesto en los estudios realizados en las comunidades bar y parakan (24, 26). En los yuki, esa costumbre era frecuente en el pasado pero ha sido erradicada en los ltimos aos, de modo que no podra explicar la prevalencia encontrada en los nios. Entre los yurakar y en las comunidades de Santsima Trinidad, esa prctica es desconocida. La transmisin vertical queda descartada como mecanismo por las bajas tasas de portadores de HBsAg encontradas y por el propio patrn de adquisicin de anti-HBc. Por ltimo, no hay indicio alguno de que el virus se transmita de los adultos a los nios de esas comunidades por va sexual. El posible papel de los artrpodos como transmisores pasivos de VHB en las zonas tropicales se ha planteado repetidamente en trabajos previos y merece considerarse como posible explicacin de la situacin epidemiolgica que se observa en las comunidades autctonas de la Amrica tropical (18, 26). En frica, se ha detectado la presencia de VHB en poblaciones salvajes de la garrapata Ornithodoros moubata Murray (28) y la exposicin a la picadura de chinches de cama se ha reconocido como el principal factor de riesgo para la adquisicin de la infeccin en los nios de Gambia (29). Aunque nada hace suponer que el VHB sea capaz de reproducirse en las chinches, estas podran actuar como vehculos pasivos del virus del individuo virmico al susceptible. En la opinin de algunos autores (Edgar Jaimes, comunicacin personal), los dpteros de la familia Simulidae, abundantes en nmero y especies en todos los cursos fluviales de la Amrica tropical, renen las caractersticas adecuadas para desxempear un papel similar al de las chinches africanas en la diseminacin de VHB. La infeccin por VHD parece estar virtualmente ausente de todas las poblaciones estudiadas pues se encontraron solo dos personas positivas a anti-VHD en una de las comunidades amaznicas. La producida por VHC parece estar restringida a las zonas urbanas, ya que los resultados indeterminados sobre anti-VHC obtenidos en las comunidades amaznicas no sugieren, en ausencia de individuos seropositivos, contacto previo con el virus. No obstante, la baja prevalencia que suele presentar la infeccin por VHC en la poblacin general (0-4% en funcin de la edad) (22) y el bajo nmero de muestras estudiado en cada poblacin impiden llegar a conclusiones firmes. Se sabe que la prevalencia de anti-VHD en las comunidades amerindias del trpico vara mucho de unas a otras en funcin de que se haya o no introducido previamente el virus (11, 24, 26) y que la

infeccin por VHC no ha alcanzado an a algunas de esas poblaciones (11, 24), aunque s a otras (26). As pues, las comunidades amerindias de la Amazonia boliviana estudiadas parecen estar an libres de esas infecciones, por lo que es aconsejable extremar las medidas preventivas que eviten la introduccin de los virus en ellas (18). Los resultados obtenidos indican que el VHE circula en todos los mbitos del territorio boliviano estudiados. Las prevalencias de anti-VHE son, en general, ms altas que en otros pases latinoamericanos (2-15%) (9-17) y ms altas en el ambiente urbano (48,7% en Cochabamba) que en las comunida-des rurales del altiplano y la Amazonia (19-20%), en consonancia con lo encontrado en otras regiones (5). Cabe destacar la alta prevalencia encontrada en los nios sin hogar y trabajadoras del sexo de Cochabamba (30-66%) y en alguna de las comunidades amaznicas estudiadas (41,7% en la zona de Aroma), as como el perfil de distribucin de la seropositividad observado entre los yuki y las comunidades de la regin de Santsima Trinidad (ms de 30% de seroprevalencia en los adultos jvenes). Todo ello sugiere la huella de brotes recientes de infeccin por VHE en distintos lugares del departamento de Cochabamba. Aunque los mtodos de deteccin de anti-VHE basados en EIA recombinante pueden generar resultados positivos falsos y requieren confirmacin por mtodos alternati-vos (30, 31), el problema afecta bsicamente a los estudios realizados en reas no endmicas (32) y nunca genera prevalencias tan altas como las obtenidas aqu, por lo que cabe suponer que los resultados reflejan en alguna medida la amplia circulacin de VHE en Bolivia. De acuerdo con la informacin que tenemos, no se han documentado an brotes o casos espordicos de hepatitis E aguda en el pas. En resumen, los resultados obtenidos en este estudio indican que la infeccin por VHB es sumamente comn en las comunidades autctonas de la Amazonia boliviana y que el virus se disemina entre la poblacin infantil por va horizontal y mediante mecanismos desconocidos, por lo que el nmero de portadores crnicos es menor del que cabra esperar para ese grado de endemia. La vacunacin de esas poblaciones contra VHB es, por lo tanto, un objetivo recomendable a corto plazo. La baja prevalencia de anticuerpos contra VHC y VHD observada indica que estos virus no han penetrado an en la mayora de las poblaciones estudiadas. Por el contrario, las altas prevalencias de anti-VHE sugieren que este virus circula ampliamente en Bolivia y justificaran realizar esfuerzos destinados a detectar brotes y casos espordicos de hepatitis E en el pas. La falta de datos clnicos sobre los participantes y la escasez de datos sobre la incidencia de las hepatitis vricas agudas y crnicas en Bolivia impiden evaluar la repercusin sanitaria que pueda tener la situacin epidemiolgica documentada en este estudio. Sobre la base de los datos obtenidos, consideramos conveniente realizar nuevos estudios que permitan estimar especficamente dicha repercusin.

INTRODUCCIN: El abuso del alcohol es una entidad clnica crnica, de origen multifactorial y pronstico grave. Es la forma de drogodependencia ms frecuente en el mundo, con unos gastos personales, sociales y econmicos enormes. Al decir que su origen es multifactorial, nos referimos a los aspectos genticos, psicosociales y del entorno. El alcohol es una de las hepatotoxinas socialmente aceptadas en la mayor parte del mundo. El dao heptico por etanol es una de sus consecuencias ms temidas. El estudio de los mecanismos de dao resulta indispensable para poder concebir las diferentes estrategias teraputicas que han venido planteando en la comunidad mdica hasta la fecha. El abordaje de diferentes aspectos que abarcan el metabolismo del etanol, el hgado graso, el estrs oxidativo, el catabolismo proteico ,la produccin de energa celular y el rol del sistema inmune son diferentes aspectos que se han desarrollado en estas ltimas cuatro dcadas y que se encuentran en constante revisin. La metabolizacin del alcohol etlico, incrementa la cantidad de NADH ,que ocasiona trastornos metablicos como acidosis lctica e hiperuricemia; por otro lado bloquea la gluconeognesis y la oxidacin de cidos grasos, causando esteatosis heptica e hiperlipidemia. El abuso mantenido de alcohol produce mala utilizacin del oxgeno mitocondrial y reduce los mecanismos que bloquean la gnesis de radicales libres, con la consiguiente muerte celular. A nivel mitocondrial tambin inducen el metabolismo del citocromo P4502E1,que metaboliza gran cantidad de frmacos y sustancias diversas a compuestos txicos, como la cocana, disolventes industriales o antiinflamatorios. Las principales lesiones radican en hgado y sistema nervioso. El rgano diana por excelencia es el hgado. El alcohol es un txico heptico directo, aunque no haya dficit nutricionales asociados. La primera manifestacin de lesin heptica es el hgado graso. La fibrosis heptica puede ser muy precoz, y puede desarrollarse tras una ingesta alcohlica masiva, con una hepatitis alcohlica. La fibrosis es el resultado de la necrosis del hepatocito y el proceso inflamatorio subsiguiente. Sin embargo la cirrosis puede desarrollarse sin hepatitis previa. Muchos pacientes con etilismo crnico presentan un cuadro clnico de mal nutricin, ya sea porque reducen la ingestin habitual de nutrientes esenciales o porque el alcohol impide la adecuada digestin y absorcin de los distintos principios inmediatos, vitaminas y minerales. Un ejemplo comn es el dficit de vitamina A en estos enfermos. Adems ,los propios procesos metablicos del etanol (va de la ADH y sistema MEOS) generan productos intermediarios txicos (acetaldehdo, radicales libres) que interfieren con el metabolismo normal de los principios inmediatos, principalmente lpidos, originando dao celular a travs de fenmenos de preoxidacin lipdica y alteraciones de la fluidez de membranas, depsitos grasos (esteatosis

hepatocelular),inflamacin secundaria a estrs oxidativo y sntesis de citoquinas pro inflamatorias, activacin de clulas estrelladas y fibrognesis, etc. .Los soportes nutricionales pueden ser eficaces para mejorar la enfermedad heptica alcohlica. Se aconseja el aporte de una dieta equilibrada, suplementos vitamnicos y tratamiento farmacolgico con antioxidantes para reponer los depsitos de glutatin reducido exhaustos. Es imprescindible que estos pacientes tengan una aproximacin clnica multidisciplinaria para solucionar su problema de dependencia del alcohol.

FIBROSIS HEPATICA: INTRODUCCIN: La fibrosis heptica (FH) es un campo de gran inters clnico, pues su aparicin es clave en la progresin de las hepatopatas crnicas. La fibrosis consiste en el depsito progresivo de colgeno y de otras protenas de matriz extracelular que se observa en la mayora de las enfermedades hepticas crnicas 1. La aparicin de fibrosis avanzada es un prerrequisito para el desarrollo de cirrosis, que adems incluye ndulos de regeneracin y alteraciones en la microcirculacion hepatica2. Las principales causas de FH son la infeccin crnica por el virus de la hepatitis C (VHC)y por el virus de la hepatitisB ,el consumo abusivo de alcohol y la esteatohepatitis no alcohlica (EHNA).El conocimiento de las bases celulares y moleculares de la FH ha aumentado considerablemente en las dos ltimas dcadas .Se han descrito factores ambiental es y genticos que influyen en la progresin de la fibrosis , en especial en los pacientes con hepatopata secundaria al VHC . Asimismo, se han descrito recientemente mtodos no invasivos que permiten estimar el grado de fibrosis sin necesidad de realizar una biopsia heptica. Diversos estudiosrealizadosduranteladecadade1990en pacientes y en animales de experimentacin han demostrado que la FH es potencialmente reversible, lo que ha estimulado la investigacin con el fin de identificar tratamientos antifibrogenicos3. En la actualidad el unico tratamiento claramente efectivo para atenuar o revertirla FH es la eliminacin de la gente causal (curacin de la hepatitis crnica C). Sin embargo , hay diversos agentes capaces de reducir la FH en modelos experimentales de dao heptico crnico. Se han realizado escasos estudios clnicos controlados que evalen la eficacia y la seguridad de estos agentes, por lo que el valor de las pruebas para indicarlos como tratamiento antifibrogenico es todava bajo. En este artculo se revisa la historia natural de la FH en diferentes enfermedades hepticas, as como las diversas estrategias teraputicas disponibles en la actualidad.

CONCEPTO: Fibrosis heptica: conceptos bsicos La FH se considera en la actualidad como un proceso de reparacin tisular altamente complejo que aparece ante un dao hepatocelular mantenido y en el que intervienen de manera activa diversos tipos celulares y citocinas profibrogenicas. Ante una necrosis heptica autolimitada (p.ej.: una hepatitis aguda), el hgado tiene una gran capacidad de regeneracin hepatoctica que sustituye en poco tiempo el tejido necrotico y reestablece la arquitectura heptica normal1. Durante este proceso reparativo hay una reaccin inflamatoria junto a un deposito de matriz extracelular constituido por colageno no fibrilar ,que servir de tejido de sostn para los hepatocitos regenerados y que contribuye a recomponer el lobulillo heptico daado .Sin embargo ,si la necrosis hepatica se mantiene , este proceso reparativo se perpetua. Con el tiempo ,la capacidad de regeneracin hepatica disminuye,mientras que aumenta considerablemente la produccin de matriz extracelular , que se deposita de manera desorganizada en ellobulillohepatico.En fases avanzadas, la poblacin normal de hepatocitos se ha sustituido parcialmente por abundante matriz extracelular formada por colageno fibrilar y o trasprotenas como la fibronectina y diversos glucosaminglucanos. La distribucin de este material fibroso en el lobulillo hepaticodependedel tipo de hepatopata. En las hepatopatas por virusBoC,la fibrosis se localiza inicialmente en la zona periportal , mientras queenlahepatopata alcoholicaapareceenla zona perisin uso idal ypericentral.Enfasesavanzadas,las bandas de colageno son muy evidentes y unen varios espacios porta ,que se denominan )puentes defibrosis*. Esta condicion precede a la formacion de nodulos de regeneracion y ,por tanto , al desarrollo de cirrosis.

CONCLUSIONES: La fibrosis hepatica (FH) es el depsito progresivo de matriz extracelular en el parnquima heptico que precede al desarrollo de cirrosis .El conocimiento de las bases celulares y moleculares delaFHhaaumentadoconsiderablementeenlasdosultimasdecadas.Sehan descrito factores ambiental es y genticos que influyen en su progresin, as como mtodos no invasivos que permiten estimar el grado de fibrosis sin necesidad de realizar una biopsia heptica. En la actualidad el nico tratamiento claramente efectivo para atenuar o revertir la FH es la eliminacin de la gente causal .En los casos en los que esto no es posible, se recomienda identificar y tratar factores profibrogenicos (como la resistencia a la insulina, la obesidad, el consumo de alcohol, el consumo de cannabis, etc.).Se han descrito diversos agentes capaces de reducir la FH en modelos experimental es de dao heptico cronico .No obstante, apenas existen estudios clnicos controlados que evalen la eficacia y la seguridad de estos agentes, por lo que no existe suficiente evidencia cientfica para indicarlos como tratamiento antifibrogenicos .La eficacia de los inhibidores del sistema renina-angiotensina como frmacos antifibrogenicos se est evaluando en la actualidad.

BIBLIOGRAFIA: BatallerR, BrennerDA.Liverfibrosis.JClinInvest.2005; 115: 20918. SchuppanD, AfdhalNH.Livercirrhosis.Lancet.2008; 371: 83851. 3. ZoisCD, BaltayiannisGH, KarayiannisP, TsianosEV.Systematic review: Hepaticfibrosis-regressionwiththerapy.Aliment PharmacolTher.2008; 28:117587. 4. BatallerR, BrennerDA.Hepaticstellatecellsasatargetforthe treatment ofliverfibrosis.SeminLiverDis.2001; 21:43751. 5 FriedmanSL.Hepaticstellatecells: Protean, multifunctional, and enigmaticcellsoftheliver.PhysiolRev.2008; 88:12572. 6. MissihaSB, OstrowskiM, HeathcoteEJ.Diseaseprogressionin chronic hepatitisC: Modifiableandnonmodifiablefactors. Gastroenterology.2008; 134:1699714. 7. PoynardT, YuenMF, RatziuV, LaiCL.ViralhepatitisC.Lancet. 2003; 362:2095100.

CIRROSIS: INTRODUCCION: La cirrosis es causa importante de morbilidad y mortalidad en el mundo. En Peru ocupa el 5` lugar entre las causas de mortalidad general y el 2` lugar entre las enfermedades digestivas y hepatobiliares. Es la primera causa de demanda de hospitalizacion en el servicio de gastroenterologia del HNERM. Es necesario conocer sus caracteristicas clinicas y epidemiologicas para proponer medidas claras de prevencion. En los ltimos aos se ha podido demostrar que la cirrosis puede volverse histolgicamente inactiva, cesando la destruccin del parnquima y desapareciendo la reaccin mesequimatica. La cirrosis alcohlica mejora tras la suspensin gracias al crecimiento de los ndulos, con relobulizacion, trasformndola en macronodular. En las cirrosis alcohlica, las zonas primero afectadas se ubican en el centro del lobulillo y en las poshepatticas en la periferia del mismo. En la cirrosis biliar el compromiso de las vas biliares da comienzo a la patologa. Como vemos adems de los factores etiolgicos las lesiones histolgicas adquieren caractersticas particulares en los diferentes tipos de cirrosis El tamao del hgado puede estar aumentado o disminuido, hay formas atrficas hipertrficas, una forma en cada lbulo. En la cirrosis de Laenec se ven las granulaciones amarillentas que corresponden a tejido en regeneracin o tejido remanente con infiltracin grasa, ella le da el color. Recordemos que la mitologa griega ya daba cuenta del enorme poder de regeneracion del hgado.

DEFINICION: La cirrosis, con formacin de ndulos de regeneracin delimitados por bandas de tejido colgeno, es progresin de la fibrosis que se inicia en la zona perivenular central. Una vez constituida, su apariencia histolgica es similar a la de la cirrosis, sin embargo, la presencia de esteatosis o cuerpos de Mallory pueden sugerir fuertemente la etiologa. El tratamiento de la enfermedad heptica alcohlica es la abstinencia completa y definitiva del alcohol. El beneficio de dejar de beber es evidente incluso en los pacientes que tienen enfermedad heptica avanzada (cirrosis).Hgado graso alcohlico .Los pacientes con esteatosis heptica alcohlica pueden progresar hacia grados ms importantes de fibrosis o cirrosis, por lo que se aplica en su tratamiento la abstinencia permanente del consumo de alcohol. El tratamiento de la cirrosis heptica por alcohol incluye la prevencin y el manejo de cada una de las complicaciones especficas de la cirrosis, en forma similar a la cirrosis de cualquier otra causa .El trasplante heptico es una opcin de tratamiento en aquellos individuos que han dejado de beber. El uso de colchicina, si bien es discutido, puede ser una opcin, ya que es bastante bien tolerado. El propiltiouracilo y la metadoxina no se usan habitualmente en el tratamiento de la enfermedad heptica alcohlica. CAUSAS La cirrosis es el resultado final del dao crnico al hgado causado por hepatopatas crnicas. Las causas comunes de la enfermedad heptica crnica en los Estados Unidos abarcan:

Infeccin por hepatitis C (infeccin prolongada) Alcoholismo prolongado (ver hepatopata alcohlica)

CONCLUSIONES La cirrosis afecta a varones en mayor proporcion y son el consumo cronico de alcohol y la enfermedad viral cronica las principales causas. El sangrado digestivo es el principal motivo de hospitalizacion. La mayoria de casos llega en estadios avanzados de enfermedad. Las infecciones mas frecuentes son la urinaria, la neumonia y la PB Se requieren mayores estudios para confirmar los hallazgos de este trabajo.

BIBLIOGRAFIA: 1.- McPHEE J. Sthepen, Diagnostico y tratamiento clinico Ed. Mc Graw HillInteramericana, Mxico, 2006, p.p. 564-572 2.- GARCA Corts M., Alcntara Benitez Ramiro, "Complicaciones agudas de la cirrosis heptica". 3 -RAMZI Cotran, Vinay Kumar, "Patologa estrutural y funcional Robbins", Ed.Mc Graw Hill Interamericana, 6a edicin, 2000, p.p.881-940. 4.- FARRERAS Rozman, Medicina interna, Ed. Elseiver, 13 edicion. p.p. 333337 5.- HarrisonPrincipios de Medicina Interna. Ed. Mc Graw Hill, 16 edicin, p.p.450-479 .6.- McPHEE J. Sthepen, W. F. G. Fisiopatologia medica: introduccin a la medicina clinica, ed. Manual moderno, 5 edicin, Mxico, 2007, p.p. 416423. 7.- Hospital Clnico Virgen de La Victoria de Mlaga, 2001

HEPTICA ALCOHLICA: INTRODUCCION: La posible asociacin entre EC y HA ha sido descrita en varias publicaciones, casi siempre valorando un limitado nmero de pacientes. En estos ltimos aos, estudiando un mayor nmero de casos, la prevalencia de la EC en pacientes con HA ha sido estimada en el 4%, tanto en adultos (5) como en nios (49). A la inversa, los pacientes con EC tienen un riesgo de padecer una HA 6 veces mayor que la poblacin general (19). En la mayora de estos pacientes la EC es asintomtica y normalmente el diagnstico de HA precede al diagnstico de EC. Para explicar esta asociacin es importante observar que la EC y la HA comparten determinadas combinaciones de genes que codifican los antgenos HLA de clase II. En la poblacin occidental han sido identificados dos aplotipos asociados con una mayor susceptibilidad a las HA: el complejo HLA A1 B8 DR3 y el haplotipo HLA DR4. Igualmente HLA-DR3 y en particular la expresin de molculas DQ2 y DQ8 se asocia con una mayor susceptibilidad a desarrollar EC. En un estudio de Volta y cols., de 8 casos diagnosticados de EC entre un grupo de 181 pacientes con HA, 7 presentaban un aplotipo DQ2, en 5 casos asociado con DR3, en un caso con DR7, en otro con DR8 y slo en un caso present un aplotipo diferente (A24B8) (5). En conclusin, est indicado realizar el cribado de EC en pacientes con HA y, a la inversa, el cribado de HA en pacientes con EC y elevacin de los valores de las enzimas hepticas para establecer las medidas terapeticas oportunas en las dos patologas. En cualquier caso, en esta asociacin la dieta sin gluten tampoco parece favorecer una mejora del dao heptico, y la terapia inmunosupresora deber instaurarse con las pautas habituales.

DEFINICION: La hepatitis alcohlica es una complicacin importante del consumo excesivo de alcohol, que puede tener una alta mortalidad cuando cumple criterios de gravedad. Se sospecha habitualmente con el cuadro clnico en una persona con historia de abuso de alcohol. El cuadro clnico habitualmente incluye fiebre baja (<38 anorexia, ictericia y hepatomegalia. Puede haber ascitis, incluso en pacientes que no son cirrticos. Los exmenes de laboratorio muestran elevaciones de transaminasas habitualmente bajo 500, con la caracterstica relacin SGOT/SGPT > 2.La bilirrubina se eleva en relacin a la gravedad de la hepatitis. El tiempo de protrombina se alarga, tambin en relacin a su gravedad. La aparicin de encefalopata heptica es siempre un sntoma de gravedad en pacientes con hepatitis alcohlica. El diagnstico histolgico mediante una biopsia heptica puede ser necesario en algunos casos. Es un dao al hgado y su funcionamiento debido al consumo excesivo de alcohol. CAUSAS La hepatopata alcohlica generalmente ocurre despus de aos de consumo excesivo de alcohol. A mayor duracin y cantidad del consumo de alcohol, mayor es la probabilidad de padecer enfermedad heptica. El alcohol puede causar hinchazn e inflamacin (hepatitis) en el hgado. Con el tiempo, esto puede llevar a que se presente cicatrizacin y luego cirrosis de este rgano. La cirrosis es la fase final de la hepatopata alcohlica.

CONCLUSIONES: Los pacientes con enfermedad heptica alcohlica hay una probabilidad ms elevada de falsos positivos para anti-transglutaminasa debido, en algunos casos, a la elevada concentracin de inmunoglobulinas y, en la mayora, al papel de la transglutaminasa en los mecanismos de fibrosis heptica. Por lo tanto, es aconsejable en estos pacientes realizar el cribado serolgico de EC asociando al test anti-tTG IgA tambin la determinacin de anti-tTG IgG o anti-EmA. BIBLIOGRAFA: 1. Pollock DJ. The liver in coeliac disease.Histopathology 1977; 1: 421-30. 2. Bardella MT, Valenti L, Pagliari C, et al. Searching for celiac disease in patients with non-alcoholic fatty liver disease. Dig Liver Dis 2004; 36: 333-6

ASCITIS INTRODUCCIN: La ascitis en los pacientes cirrticos est formado principalmente por sal, agua, cantidades variables de albumina y globulinas y un relativamente bajo nmero de clulas mesoteliales y leucocitos. Debido a su relativamente composicin, clsicamente se consideraba que la presencia de ascitis tenia poco o ninguna influencia en la red vascular peritoneal. Sin embargo dicha afirmacin a sido puesta en duda en los ltimos aos ya que se a demostrado que la ascitis posee actividad proangiogenica en modelo in vivo y contiene gran numero de citoquimas proinflamatorias, agentes vasoactivos y protenas de la matriz extracelular. De hecho algunos de dichos factores convierten a la ascitis en un fluido con propiedades vasodilatadoras, proinflatatorias y proangiogenicas. Esa actividad convierte por tanto a la ascitis en un fluido bioactivo que pude contribuir a cronificar el proceso de extravasacin vascular una vez que ese sea iniciado. Puesto que la ascitis se encuentra localizada en la cavidad peritoneal del paciente cirrtico, tradicionalmente se ha ocupado directamente al hgado como causante de su formacion. De hecho se demostr en un modelo experimental canino que el hgado cirrtico deja escapar exudado en su entorno. Sin embargo, no quedaba claro si poda ser el nico rgano abdominal implicado en su formacin, ni tampoco los mecanismos moleculares que gobernaba dicho suceso de la cirrosis heptica.

CONCEPTO: Es el exceso de lquido en el espacio que existe entre los tejidos que recubren el abdomen y los rganos abdominales (la cavidad peritoneal). Ver tambin:

Hepatopata alcohlica Cirrosis

CAUSAS Una persona con ascitis generalmente tiene enfermedad heptica grave. La ascitis se debe a enfermedad heptica causada por presin alta en los vasos sanguneos del hgado (hipertensin portal) y niveles bajos de albmina. La cirrosis y cualquier enfermedad que lleve a sta es una causa frecuente de ascitis. Las infecciones prolongadas con hepatitis C o B y el consumo crnico de alcohol son dos de las causas ms comunes de cirrosis. Las personas con cncer de colon, de ovario, del endometrio, del pncreas y del hgado pueden desarrollar ascitis. Otras afecciones que pueden conducir a este problema abarcan: Los trastornos que pueden estar asociados con ascitis abarcan:

Cogulos en las venas del hgado (trombosis de la vena porta) Insuficiencia cardaca congestiva Pancreatitis Engrosamiento y cicatrizacin de la cubierta similar a un saco del corazn

La dilisis renal tambin puede estar asociada con ascitis. SNTOMAS Cuando slo una pequea cantidad de lquido se ha acumulado en el vientre, es posible que no haya sntomas. Los sntomas con frecuencia se manifiestan lentamente o de repente, pero se puede presentar una rpida acumulacin de lquido y sntomas con algunas causas de ascitis. A medida que se acumula ms lquido, se puede presentar dolor y distensin abdominal. Cuando se presenta una gran cantidad de ascitis, tambin se puede presentar dificultad para respirar.

CONCLUSIONES: La hiperpermeabilidad vascular que promueve la formacin de ascitis en la cavidad peritoneal tiene lugar en la red vascular del interior de los septos fibrosos en el hgado cirrtico y en el plexo vascular mesentrico de las ratas cirrticas con ascitis. Bibliografia: 1. Feldman et al. Enfermedades gastrointestinales y hepticas. 6 edicin. Editorial Panamericana. 2000; 1401-1427 2. Elizalde A, Zozaya JM. Tratamiento de la ascitis en pacientes cirrticos. Anales del Sistema Sanitario de Navarra 2001; 24(3): 327-338 3. Gins P, Crdenas A, Arroyo V, Rods J. Management of Cirrhosis and Ascites. N Engl J Med 2004; 350: 1646-1654

VRICES ESOFGICAS SANGRANTES: INTRODUCCION: Las varices esofgicas sangrantes son uno de los cuadros ms aparatosos que se presentan en los servicios de urgencias y requieren una atencin inmediata y decidida que, a veces, no permite demora para esperar la llegada del especialista. El control rpido de la hemorragia y la reposicin de la sangre perdida permiten salvar la vida del enfermo y ofrecer posteriormente tratamientos electivos. Sin embargo, el procedimiento, aunque sencillo, exige haber observado personalmente su ejecucin. DEFINICION Son venas muy hinchadas en las paredes de la parte inferior del esfago (el conducto que conecta la garganta con el estmago) que comienzan a sangrar. CAUSAS, INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO La cicatrizacin (cirrosis) del hgado es la causa ms comn de vrices esofgicas. Esta cicatrizacin impide que la sangre fluya a travs del hgado. Como resultado, hay ms flujo de sangre a travs de las venas del esfago. Este flujo sanguneo extra provoca que las venas en el esfago se hinchen hacia afuera. Si estas venas se rompen (presentan ruptura), pueden causar sangrado profuso. Cualquier causa de enfermedad heptica crnica puede provocar vrices. Las venas hinchadas (vrices) tambin se pueden presentar en la parte superior del estmago. SNTOMAS

Heces alquitranosas Heces con sangre Mareo Palidez Sntomas de enfermedad heptica crnica (como cirrosis) Vmitos Vmitos con sangre

CONCLUSIONES: Hemorragia digestiva alta masiva y no controlada con medidas farancolgicas y que se sospeche o tenga la certeza de que es secundaria a varices esofgicas o fndicas. El paciente debe estar sometido a vigilancia intensiva mientras tenga colocada la sonda, con control estricto de sus signos vitales.

BIBLIOGRAFIA:

Servicio de Medicina de Aparato Digestivo. Seccin de Hepatologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid
Revista Espaola de Enfermedades Digestivas 1. Ganger D. Management of variceal bleeding. Int Crit Care Dig 1992; 11(3):42-45 2. Pezzola E; Varsky C. Hemorragia digestiva. En "Terapia Intensiva" 3ra

ENCEFALOPATA HEPTICA: INTRODUCCION: La encefalopata heptica (EH) se define como un complejo sndrome neuropsiquitrico potencialmente reversible que se presenta en pacientes con disfuncin heptica crnica o aguda en ausencia de otros desrdenes neurolgicos. Se caracteriza por un amplio rango de sntomas que van desde alteraciones mnimas de la funcin cerebral hasta el coma profundo. Uno de los mayores problemas que surgen al intentar describir los diferentes aspectos clnicos de la EH ha sido la discrepancia en las definiciones de los trminos utilizados (encefalopata porto sistmica, encefalopata aguda, coma heptico, etc.), por lo cual, con el f in de usar una terminologa que sea universalmente aceptada, que relacione la EH con el tipo de anormalidad heptica, las caractersticas y duracin de las manifestaciones neurolgicas, se la ha clasificado en tres tipos, tal como se muestra en la Tabla 1. En este captulo se tratar fundamentalmente sobre la EH tipo C o asociada con cirrosis heptica

CONCEPTO: Es un empeoramiento de la funcin cerebral que ocurre cuando el hgado ya no es capaz de eliminar las sustancias txicas de la sangre. La encefalopata heptica se puede desencadenar por:

Deshidratacin Comer demasiada protena Anomalas electrolticas (especialmente una reduccin de potasio) a raz del vmito o de tratamientos como la paracentesis o por tomar diurticos Sangrado de los intestinos, estmago o esfago Infecciones Problemas renales Niveles bajos de oxgeno en el cuerpo Colocacin o complicaciones de una derivacin (ver: derivacin portosistmica intraheptica transyugular) Ciruga Uso de medicamentos que inhiben el sistema nervioso central (como los barbitricos o los tranquilizantes benzodiacepnicos)

SNTOMAS Los sntomas pueden empezar lentamente y empeorar de manera gradual, o pueden comenzar de forma repentina y ser graves desde el principio. Tambin pueden ser leves al principio. Los miembros de la familia o los cuidadores pueden notar que el paciente tiene:

Aliento con olor rancio o dulce Cambio en los patrones de sueo Cambios en el pensamiento Confusin que es leve Olvido Confusin mental Cambios de personalidad o estado anmico Mala concentracin Deficiente capacidad de discernimiento Empeoramiento de la escritura a mano o prdida de otros movimientos pequeos de la mano

CONCLUSIONES: A pesar de ser una patologa frecuente y de tener caractersticas clnicas definidas, los mecanismos etiolgicos precisos involucrados en la EH no han sido totalmente establecidos. Sin embargo los estudios basados en modelos animales han identificado algunos elementos esenciales para que se produzca la EH como son las comunicaciones porto-sistmicas y la alteracin en la depuracin heptica de metabolitos nitrogenados . E s t a s observaciones no explican otros parmetros potencialmente importantes como las alteraciones del metabolismo de la energa cerebral y el incremento de la permeabilidad de la barrera hematoenceflica que facilitara el pasaje de neurotxicas y falsos neurotransmisores al cerebro. En base a esto, un gran nmero de teoras han sido propuestas, de las cuales las ms importantes son la teora del amonio y del GABA.

BIBLIOGRAFIA: 1. Conomy JP, Swash M. Reversible decerebrate and decorticate postures in hepatic coma. N Engl J Med 1968; 278: 876-79. 2. Kircheis G, Nilius R, and Held C: Therapeutic efficacy of L-ornithine-Laspartate infusions in patients with cirrhosis and hepatic encephalopathy: results of a placebo-controlled, double-blind study. Hepatol 1997; 25:135160. 3. Giuseppe Barbaro, Gabriella Di Lorenzo, Maurizio Soldini. Flumazenil for hepatic encephalopathy grade III and IVa in patients with cirrhosis: An Italian multicenter double-blind, placebo-controlled, crossover study. Hepatol 1998; 28:374-378. 4. Als-Nielsen B, Kjaergard LL, Gluud C. Benzodiazepine receptor antagonists for acute and chronic hepatic e n c e p h a l o p a t h y. C o c h r a n e Da t a b a s e S y s t R e v. 2001;(4):CD002798.

ESTEATOSIS HEPTICA: INTRODUCCION: La esteatosis heptica (EH) es la acumulacin de lpidos histolgicamente visible en el citoplasma de los hepatocitos (1,2). Es la alteracin metablica ms frecuente a nivel heptico (3). La EH resulta de un desequilibrio entre la sntesis hepatoctica de triglicridos a partir de cidos grasos y de la secrecin desde el hepatocito bajo forma de lipoprotenas (4). El examen histolgico mediante puncin bipsica heptica (PBH), permite el diagnstico de la EH, constituyndose en el patrn de oro en el diagnstico de esta enfermedad. Segn el porcentaje de hepatocitos afectados, se clasifica en (5):

Leve: menos de 25% de los hepatocitos afectados; moderada: de 25 a 50% de hepatocitos afectados, y severa: ms de 50% de los
hepatocitos afectados.

Se pueden distinguir dos categoras morfolgicas: La EH macrovesicular, y la microvesicular, pudindose combinar ambas morfologas.

La etiologa de la EH es variada. Si bien en la prctica clnica muchos casos son atribuidos al alcohol (2), su presencia se asocia con un espectro de enfermedades tales como: ingesta de drogas, txicos, obesidad, dislipemias, diabetes, caquexia, y nutricin parental, etctera. De acuerdo a la etiologa pueden clasificarse en: a) esteatosis alcohlicas y b) esteatosis no alcohlicas. Es conocida la posible evolucin a la cirrosis de las esteatosis alcohlicas. El pronstico de las EH no alcohlicas fue considerado tradicionalmente como bueno, sin embargo numerosos trabajos informaron la progresin hacia la cirrosis en pacientes con EH no alcohlicas (6-12). En los trabajos en los que se analizaron biopsias hepticas, se logr demostrar que no exista progresin en ausencia de fibrosis concomitante, an en presencia de esteatohepatitis (8).Teli concluye, en un profundo anlisis de 101 pacientes, que en ausencia de fibrosis preexistente o de esteatohepatitis, la EH no alcohlica es una condicin benigna (2).

DEFINICION: La esteatosis heptica o hgado graso es muy frecuente en las personas que beben alcohol en exceso y puede ocurrir incluso luego de una sola ingesta excesiva. Puede diagnosticarse mediante exmenes de imagen como la ecografa abdominal. La mayor parte de las veces los pacientes son asintomticos. Es una condicin reversible al dejar de beber CAUSAS:

Diabetes mellitus: ocurre en la mitad de los pacientes con DM tipo II. Obesidad: el 60-90% de las personas con obesidad importante acaban desarrollando esteatosis heptica. Diverticulosis: presencia de divertculos en el intestino. Antecedentes familiares de esteatosis heptica. Sndrome metablico. Hepatitis C crnica. Nutricin deficiente: se han descrito casos de esteatosis en pacientes con inanicin prolongada y con malnutricin proteicocalrica. Frmacos: tetraciclinas por va intravenosa, corticosteroides, tamoxifeno, metotrexato, cido valproico, etc. Exposicin a agentes txicos: como el tetracloruro de carbono (que se usa como lquido refrigerante). Embarazo: esteatosis heptica aguda del embarazo, complicacin muy rara y cuya causa se desconoce. una

SINTOMAS: Los pacientes con esteatosis heptica suelen presentar una serie de sntomas inespecficos como: Dolor abdominal. Vmitos. Prdida de apetito. Diarrea. Prdida de peso. Somnolencia.

CONCLUSIONES Podra entonces plantearse que si existen alteraciones enzimticas en un paciente alcoholista con diagnstico ecogrfico de EH, la PBH aporta datos importantes sobre el grado de la misma y sobre la existencia de lesiones asociadas. El enzimograma heptico fue til, mostrando alteraciones en pacientes, sobre todo alcoholistas, que tuvieron un predominio de TGO y que, al correlacionar los datos del laboratorio con las PBH, demostr que presentaban todos EH moderadas o severas, con lesiones asociadas en 5 de 8 casos. Se realiz una investigacin con los siguientes objetivos: 1) Determinar la frecuencia de las diferentes etiologas causantes de la EH. 2) Conocer la sensibilidad de la ecografa y la laparoscopa en el diagnstico de esta enfermedad, comparndola con los hallazgos histolgicos.

BIBLIOGRAFIAS: 1. Freneaux E, Pessayre D. Statoses, phospholipidoses et lesions pseudoalcoholiques hpatiques d'origine medicamenteuse. Gastroenterol Clin Biol 1993; 17: H36-H43. 2. Teli MR, James O, Burt A, Benett M, Day C. The natural history of nonalcoholic fatty liver: a follow-up study. Hepatology 1995; 22(6): 1714-9. 3. Thaler H. Sndrome del hgado graso no alcohlico. In: Findor J, Sapunar, I. Enfermedades del hgado y las vas biliares. Buenos Aires: Akadia, 1990: 737-44. 4. Cause X, Gargot D, Michenet P. Statoses hpatiques. Premiere partie: steatoses macrovesiculaires. Gastroenterol Clin Biol 1995; 19: 50-6. 5. Silverman MD, O`Brien KF, Long S, Leggett N, Khazanie P, Pories W et al. Liver pathology in morbidly obese patients with and without diabetes. Am J Gastroenterol 1990; 85(10): 1349-55.

LA CIRROSIS HEPTICA: La cirrosis heptica constituye uno de los principales problemas de salud en el mundo, debido a su alta morbilidad y mortalidad. Las tasas de defuncin ms elevadas se registran en Moldavia (91 por 100.000 habitantes) y Hungra (85 por 100.000), mientras que las cifras ms bajas, entre 3 y 5 por 100.000 habitantes, corresponden a Irlanda, Colombia, Holanda, Singapur, Israel y Noruega. En algunos pases de Amrica Latina, como Chile y Mxico, la cirrosis heptica ocupa, entre el 5 y 6 lugar como causa de muerte general1-4.

A nivel mundial las causas principales de cirrosis heptica son el consumo crnico de alcohol y la enfermedad viral crnica. Causas menos frecuentes, son las enfermedades hepticas autoinmunes (hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria y colangitis esclerosante primaria), las enfermedades metablicas (deficiencia de alfa-1-antitripsina, enfermedad de Wilson, Hemocromatosis, Fibrosis Quistica) as como la Esteatosis Heptica No Alcohlica (NASH). En el Per, la cirrosis heptica con una tasa de mortalidad de 9,48 por 100,000 habitantes, ocupa el 5 lugar, en orden de magnitud entre las defunciones generales, el 2 lugar entre las enfermedades digestivas y hepatobiliares y es la 2 causa de muerte entre las defunciones registradas para el grupo etreo de 20 a 64 aos9,10. Adems, constituye actualmente, la primera causa de demanda efectiva de hospitalizacin y una de las principales de consulta externa registradas en el Servicio de Gastroenterologa del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati MartinsEsSalud. A pesar de ser considerada un problema de salud pblica que requiere acciones claras para prevenirla, no se dispone de la suficiente informacin acerca de sus caractersticas epidemiolgicas y clnicas. Esta situacin limita las posibilidades de intervencin de las pautas preventivas y asistenciales ms adecuadas, a la realidad peruana, para la eliminacin o el control de los principales factores causales de esta enfermedad. Por las razones sealadas, es que se realiz el presente estudio cuyos objetivos fueron: determinar las caractersticas epidemiolgicas y clnicas de los pacientes con diagnostico de cirrosis heptica atendidos en la Unidad de Hgado del Departamento del Aparato Digestivo del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ESSALUD entre los meses de enero del 2001 y junio del 2004.

DEFICION: La cirrosis es la consecuencia de un dao acumulado en el hgado, habitualmente durante varios aos, que se caracteriza por la acumulacin de fibrosis (cicatrices) en el tejido heptico y disminucin del tejido heptico funcionante. Estos cambios del hgado interfieren con la estructura y funcionamiento normal del hgado, ocasionando serias complicaciones en la circulacin de la sangre a travs de dicho rgano y en sus funciones.

CAUSAS:

Virus de hepatitis B, hepatitis C, y hepatitis D. Consumo excesivo de alcohol. Hgado graso no alcohlico (tambin llamada esteatohepatitis no alcohlica): Condicin frecuente en la poblacin general, asociada a diabetes y obesidad.

Enfermedades primaria.

autoinmunes: Hepatitis

autoinmune y cirrosis

biliar

Enfermedades hereditarias o congnitas como:

Hemocromatosis, en la cual se acumula hierro dentro del hgado daando el tejido. La enfermedad de Wilson, la cual es causada por una alteracin en el transporte del cobre, acumulndose en el hgado y en otros tejidos. prolongada protenas del conducto o biliar, enzimas como para la colangitis metabolizar

Obstruccin esclerosante. Ausencia de

especficas

diferentes substancias en el hgado, como la deficiencia de alfa 1antitripsina.

Ciertas enfermedades del corazn (insuficiencia cardiaca). Reaccin severa a drogas o medicamentos. Exposicin prolongada a agentes txicos en el medio ambiente.

SINTOMAS: El principio de la cirrosis es por lo general silencioso siendo muy pocos los sntomas especficos. A medida que se acumula el dao en el hgado, pueden aparecer los siguientes sntomas:

Prdida de apetito. Malestar general. Nusea y vmitos. Prdida de peso. Aumento del tamao del hgado. Ictericia o coloracin amarilla de la piel y la parte blanca de los ojos, debido a la acumulacin de la sangre cuando el hgado no es capaz de eliminar bien la bilis.

Prurito o picazn. Ascitis o acumulacin de lquido en el abdomen. Vmitos con sangre, por ruptura de venas (vrices) en la parte baja del esfago. Encefalopata o cambios del estado de conciencia, los que pueden ser sutiles (confusin) o profundo (coma).

El diagnstico de la cirrosis puede ser inesperado. Una persona puede presentarse al mdico con sntomas que no aparezcan de enfermedad heptica y luego de un examen fsico y anlisis de sangre descubrir que tiente cirrosis.

CONCLUSIONES: La Cirrosis Heptica es causa importante de morbilidad y mortalidad en el mundo. En el Per constituye la 5 causa de muerte a nivel nacional y es la principal causa de demanda efectiva de hospitalizacin en el Servicio de Gastroenterologa del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. La determinacin de las caractersticas de los pacientes con cirrosis heptica permite un mejor conocimiento de esta enfermedad en nuestro medio y el desarrollo de medidas adecuadas y especficas para su control. En los pacientes estudiados encontramos que la edad promedio fue de 63,1 aos, Esta cifra es similar a la reportada por Medina y col. (61,5 aos) y por Campollo y col. (55 aos). Esta similitud estara en relacin a que todos los grupos estudiados, incluyndose el presente, estaban constituidos por pacientes que se encontraban hospitalizados por alguna complicacin y adems por la similitud en la distribucin etiolgica2,4. A nivel mundial, la causa principal es el consumo crnico de alcohol, y el Per no escapa a esta realidad, pues hemos encontrado que ello ocurre en el 26.5% de los casos estudiados. Es de gran importancia este hallazgo, pues datos epidemiologicos adicionales sealan que el consumo de alcohol se ha incrementado, sobre todo en adolescentes, y que la edad de inicio para el consumo ha disminuido. (CEDRO) 16. Estos datos son similares a lo reportado por Bellentani y col, quienes encontraron que el 23% de las causas de hepatopata crnica tenan relacin con el consumo de alcohol. Informacin adicional importante es que el consumo de alcohol en mujeres tambin se ha incrementado, siendo los porcentajes de inicio de consumo similares en ambos sexos (61% y 62% respectivamente en menores de 17 aos) 16. Es por ello importante que se den politicas adecuadas para frenar el consumo en la poblacin en general y sobre todo en menores de edad.

BIBLIOGRAFA: 2. CAMPOLLO O, VALENCIA-SALINA J, BERUMENARELLANO A, et al. Caractersticas epidemiolgicas de la cirrosis heptica en el Hospital Civil de Guadalajara. Salud Pblica Mexicana 1997; 39:195- 200. 4. MEDINA E. y KAEMPFFER A. Cirrosis heptica en Chile. Revista Chilena de Salud Pblica 2002; Vol 6 (1): 3. 10. FARFAN G, CABEZAS C. Mortalidad por enfermedades degestivas y hepatobilares en el Per, 1995-2000. Rev Gastroenterol Per 2002; 22(4):212-233. Hepatitis Virales B y Delta: epidemiologa y Prevencin en el Per. Rev Peru Med Exp Salud Pblica 2002; 19:150-161.