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ALTERACIONES NEUROLGICAS

Autores: Fernndez, Toro y Santander

SUBMDULO 1
NEUROLOGA GENERAL
Tpico 1.1: Embriognesis, anatoma y fisiologa general del Sistema Nervioso. Fisiopatologa del Sistema Nervioso.

Tpico 1.2:

OBJETIVOS ESPECFICOS
1. Conocer e identificar las partes del sistema nervioso. 2. Conocer generalidades de la anatoma y fisiologa del sistema nervioso. 3. Identificar etapas generales de crecimiento y desarrollo del SNC. 4. Identificar e interpretar la conduccin nerviosa de un estmulo. 5. Comprender lo que sucede cuando falla la conduccin nerviosa y sus consecuencias clnicas.

EMBRIOGNESIS, ANATOMIA Y FISIOLOGA GENERAL DEL SISTEMA NERVIOSO


Tpico 1.1

EMBRIOGENESIS Durante las etapas embrionaria, fetal y neonatal y an en los primeros aos de vida, el encfalo crece aceleradamente, pasando de manera secuencial y programada por diversos estadios de complejidad creciente. Las patologas que afectan cada etapa y sus manifestaciones anatmicas y clnicas dependern no tanto del agente causal como del momento evolutivo en que se produjeron. Estadios bsicos de la organognesis cerebral: 1) Induccin dorsal: 3-4 semanas de gestacin, formacin de la placa y del tubo neural, cierre ceflico y caudal del tubo neural. 2) Induccin ventral: 4-6 semanas de gestacin, formacin de las vesculas cerebrales, formacin de los hemisferios cerebrales, vesculas pticas, bulbo olfatorios y ncleos basales. 3) Histopatognesis: a) proliferacin neuronal: 2 a 4 meses de gestacin, proliferacin del epndima, neuronas y neuroglia. b) Migracin neuronal: 3 a 6 meses de gestacin, migracin de las neuronas y neuroglia (tejido de sostn neuronal) hacia la corteza cerebral. c) Organizacin y mielinizacin: 6 meses de gestacin a ms de 2 aos de edad, formacin de la red axonal y dendrtica, integracin sinptica y produccin de neurotransmisores, formacin de la mielina. Hacia los 18 das de gestacin se forma en el dorso del embrin, una diferenciacin del ectodermo llamada placa neural. Luego esta placa neural se invagina longitudinalmente, formando un tubo cuyo lmen est rodeado de clulas ependimarias y de clulas germinales que darn origen al epndima y a las neuronas y neuroglia respectivamente. La abertura anterior del tubo neural se cierra a los 24 das y la posterior a los 26 das de gestacin. La parte anterior o ceflica del tubo neural es ms ancha y en las semanas siguientes se dilatar para formar 3 vesculas: Anterior o prosencfalo. Posterior o romboencfalo. Media o mesencfalo.

La vescula anterior, en sucesivas divisiones, originar los hemisferios cerebrales, las vesculas pticas, los bulbos olfatorios y diversas estructuras de la base cerebral y de la cara. Las cavidades internas de cada vescula, ya tapizadas por una capa de clulas ependimarias, constituirn los ventrculos laterales y el 3er ventrculo, que se une mediante el acueducto al 4 ventrculo, formando el romboencfalo. En el techo de este 4 ventrculo se inicia durante la 5 semana de vida embrionaria la formacin del cerebelo, centralmente el vermis y hacia los lados los hemisferios cerebelosos ntimamente conectados a los ncleos vestibulares. La corteza cerebral, que luego cubrir ambos hemisferios, inicia se formacin a partir de los neuroblastos que migran radialmente hacia la periferia, mulltiplicndose y deferencindose en neuronas y gla, proceso que adquiere gran intensidad entre el 2 y 4 mes de gestacin. Al terminar el 4 mes ya se aprecian sus 6 capas definitivas y las variaciones citoarquitectnicas caractersticas de las diferentes regiones.

A.-Representacin del tubo neuronal y los ganglios sensitivos de un embrin humano de 10 mm. B.- Segmentacin del tubo neuronal.

LA CLULA NERVIOSA: NEURONA Las NEURONAS son clulas especializadas, cuya funcin es producir y transmitir el impulso nervioso en el ser humano. A diferencias de otras clulas, son incapaces de dividirse y multiplicarse, por lo cual cada ser humano nace con un numero determinado (alrededor de100.000 millones), las cuales con el tiempo se irn perdiendo sin ser recuperadas.

La neurona como unidad bsica del sistema nervioso, tiene cuatro regiones definidas morfolgicamente: el cuerpo celular o soma, las dendritas, el axn y los terminales presinpticos. Cada una de ellas tiene una funcin distinta en la gnesis de las seales. El cuerpo celular o soma es el centro metablico celular. Contiene el ncleo, que almacena los genes de la clula, y los retculos endoplsmicos rugoso y liso, que sintetizan las protenas de la clula. Del cuerpo celular nacen dos prolongaciones: las dendritas y el axn. La mayora de las neuronas tienen varias dendritas; estas se dividen como las ramas de un rbol, y sirven de aparato receptor de las seales procedentes de otras clulas nerviosas adyacentes su longitud es corta. Por el contrario un cuerpo celular da origen a un axn nico, es decir que solo hay uno por cada neurona EL axn una prolongacin tubular. El dimetro de los axones varia de 0,2 a 20 um y su longitud puede variar a ms de un metro del cuerpo celular. Es la principal unidad conductora de la neurona, capaz de transmitir las seales elctricas a distancias variables, tan cortas como 0,1 mm o tan largas como 2 m. Algunos axones se dividen en varias ramas, y por tanto pueden transmitir la informacin a varios rganos diferentes y al estar cubierto por una vaina de grasa llamada mielina lo hace con mayor rapidez. Los terminales presinpticos se ubican al final de las finas ramas de las dendritas. El punto de contacto de denomina espacio sinptico. La clula que transmite la seal se denomina clula presinptica, y la que recibe clula postsinptica.

Las neuronas se clasifican segn su funcin en tres grupos principales: Sensoriales, motoras e interneuronas. Las neuronas sensoriales o aferentes, se localizan en los ganglios de la raz dorsal (posterior), que se sitan adyacentes a la mdula espinal. Transmiten al sistema nervioso la informacin de los rganos de los sentidos como la necesaria para la coordinacin motora. En su extremo receptor, la rama perifrica del axn sensorial se enrolla tanto alrededor de unas fibras musculares finas y especializadas, que se localizan en el interior del huso neuromuscular, (msculo) como en los rganos de los sentidos. Desde el msculo o el rgano sensorial el axn perifrico viaja por el nervio femoral o braquial hasta el cuerpo celular situado en el ganglio de la raz dorsal, medular. Las neuronas motoras, se localizan en el asta anterior de la mdula espinal, su axn ira a conformar la parte eferente de los nervios perifricos, que llevaran el estimulo al rgano efector. Las interneuronas constituyen, con mucho, la clase ms numerosa, y son aquellas neuronas que no son especficamente sensoriales o motoras. Las interneuronas de relevo o de proyeccin tienen axones largos y portan la informacin a grandes distancias.

LA SINPSIS. Por lo general una sola neurona se pone en contacto con muchas otras y recibe a su vez miles de sinapsis de otras tantas neuronas. Como ejemplo mencionemos que se han contado hasta 1800 sinapsis en una sola neurona del asta anterior de la medula. Las sinapsis pueden adoptar distintas disposiciones morfolgicas. Las ms sencillas, y tambin las ms numerosas son los botones terminales, que en forma de pequeos bulbos se adosan a los cuerpos celulares o a las ramificaciones de la neurona que recibe el contacto En efecto, las microfotografas electrnicas demuestran la existencia de un espacio o hendidura nter sinptica, de unas 200 A, que separa la membrana de la terminacin axnica o presinptica con la de la neurona que recibe el contacto o postsinptica. A nivel de la sinapsis la terminacin axnica tiene algunas mitocondrias y numerossimas vesculas cuyo dimetro flucta entre 200 y 800 A, llamadas vesculas sinpticas y que representan depsitos de substancia transmisora. Con la llegada del impulso nervioso, las vesculas se aproximan a zonas densas de la membrana presinptica y se abren al espacio intersinptico; la substancia transmisora (neurotransmisor) acta entonces sobre la membrana postsinptica creando en ella las condiciones que le permiten iniciar un impulso nervioso en la neurona receptora de la sinapsis.

Ultraestructura de la sinapsis.

Terminaciones motoras. Una variedad de terminacin o contacto de la clula nerviosa es la que se establece entre las neuronas motoras y las estructuras que ellas inervan: msculo estriado, msculo liso o tejido glandular. En el msculo estriado, estas ramificaciones reciben el nombre de placas motoras, en las cuales las fibras nerviosas originan varias cortas ramificaciones varicosas en contacto con la fibra muscular. Antes de su terminacin en la placa, la fibra pierde la vaina de mielina, de esta manera la membrana del axn queda separada de la membrana muscular solo por una hendidura de 200 A. En el msculo liso y en los epitelios glandulares, las fibras motoras terminan como finas ramificaciones intercelulares. LAS CLULAS GLIALES. En medio de las neuronas, sus ramificaciones y la fina red vascular del tejido nervioso, se encuentran numerosas clulas ramificadas que reciben en su conjunto el nombre de neurogla o gla. En el sistema nervioso hay de 10 a 50 veces ms clulas gliales que neuronas. An que su nombre procede del termino griego utilizado para pegamento (pegar o unir), las clulas gliales no unen otras clulas entre si. Ni tampoco son esenciales para el procesamiento de la informacin. Sin embargo cumplen con otras funciones vitales: A. Sirven como soporte. proporcionando estructura y consistencia al encfalo. Tambin separan y ocasionalmente aslan a ciertos grupos de neuronas entre si. B. Actan como basurero, recogiendo restos celulares tras una lesin o muerte de una neurona. C. Tamponan y mantiene la concentracin de los iones potasio del lquido extracelular; algunas son capaces de captar y retirar los transmisores qumicos liberados por las neuronas durante la transmisin sinptica. D. Durante el desarrollo del cerebro ciertas clases de clulas gliales guan la migracin de las neuronas y dirigen el crecimiento de los axones. E. Ciertos tipos de clulas gliales ayudan a formar una capa impermeable especial en los capilares y vnulas del encfalo, generando una barrera hemato-enceflica que previene el paso de sustancias txicas presentes en el torrente sanguneo. F. Dos tipos de clulas gliales pueden producir mielina, la capa aislante que recubre la mayora de los axones grandes. 7

G. Existen indicios que las clulas gliales tambin pueden jugar un papel importante en la nutricin de las neuronas, aunque todava no se ha demostrado en forma concluyente. Existen tres tipos de clulas gliales: Los oligodendrocitos, las clulas de Schwann y los astrocitos. ORGANIZACIN DEL SISTEMA NERVIOSO. El sistema nervioso tiene dos componentes: el sistema nervioso central, compuesto por el encfalo y la mdula espinal y el sistema nervioso perifrico, formado por grupos neuronales denominados ganglios y nervios perifricos, situados en el exterior de la mdula espinal del encfalo. Ambos sistemas estn separados anatmicamente, pero funcionan interconectados. El sistema nervioso perifrico enva informacin al sistema nervioso central y ejecuta las rdenes motoras generadas en el encfalo y la mdula espinal. La accin ms simple supone la actividad integrada de varias vas distintas sensoriales, motoras y motivacionales del sistema nervioso central. Cada va incluye ncleos de relevo, cada uno de los cuales tiene varias subdivisiones funcionales. Adems, la mayora de las neuronas se disponen de manera precisa en base a su funcin, y muchas vas cruzan de un lado a otro del sistema nervioso central. Estos principios bsicos dirigen la organizacin del sistema nervioso central desde la mdula espinal, pasando por el tronco enceflico hasta los niveles superiores del crtex cerebral. EL SISTEMA NERVISO PERIFRICO. El sistema nervioso perifrico se divide en dos elementos: somtico y autnomo. La subdivisin somtica proporciona al sistema nervioso central informacin sensorial acerca del estado muscular, de las extremidades y del medio ambiente externo al organismo. Esta subdivisin incluye a las neuronas sensoriales del ganglio, de la raz dorsal, y de los ganglios craneales que inervan la piel, los msculos y las articulaciones. Las neuronas somticas motoras, que inervan los msculos esquelticos, poseen axones que proyectan a la periferia. Estos axones se consideran a menudo, parte de la divisin somtica, a pesar de que los somas de los que parten estn localizados en el sistema nervioso central. La subdivisin autnoma es el sistema motor de las vsceras, la musculatura lisa del organismo y las glndulas exocrinas, y se denomina frecuentemente sistema nervioso motor autnomo. Consiste en tres elementos o sistemas segregados 8

especialmente: el sistema simptico, el sistema nervioso entrico.

parasimptico y el sistema

El sistema simptico participa en la respuesta del organismo al estrs, mientras que el sistema parasimptico acta para preservar los recursos del organismo y recuperar el equilibrio propio del estado de reposo. EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL El sistema nervioso central se organiza a lo largo de dos ejes: un eje longitudinal rostro-caudal (cabeza- cola), y otro dorso ventral (espalda vientre). El sistema nervioso central en un adulto se divide en siete regiones anatmicas diferentes, cada una de ellas se desarrolla a partir del tubo neuronal. Estas siete regiones principales son: la mdula espinal, el bulbo raqudeo o mdula oblonga, la protuberancia anular o puente de Varolio, el cerebro, el mesencfalo, el diencfalo y los hemisferios cerebrales.

El sistema nervioso y sus siete regiones anatmicas principales.

La mdula espinal es la porcin ms caudal del sistema nervioso central. Se extiende desde la base del crneo hasta la primera vrtebra lumbar, y por lo tanto recorre toda la luz del canal raqudeo de las vrtebras. La mdula espinal recibe informacin sensorial de la piel, las articulaciones y los msculos del tronco y las extremidades, tambin contiene las motoneuronas responsables tanto del movimiento voluntario como de los reflejos, Adems recibe informacin sensorial de los rganos internos y contiene agrupaciones de neuronas que controlan muchas funciones viscerales. La mdula espinal tiene un patrn claro de segmentacin que se observa en los humanos en los 31 pares de nervios espinales. Los nervios espinales son nervios perifricos formados por la agrupacin de las races dorsales y ventrales. Las races dorsales llevan a la mdula espinal la informacin sensorial procedente de los msculos, la piel y las vsceras. Las races ventrales portan los axones motores que inervan a los msculos, as como los axones de los sistemas simpticos y parasimpticos. En la mdula espinal tanto los grupos neuronales sensoriales que reciben el mensaje aferente desde la periferia, como los grupos de clulas motoras que controlan grupos especficos de clulas musculares, se hallan agrupados pero no mezclados aleatoriamente. Adems de estos grupos de clulas, la mdula espinal incluye rutas ascendentes a travs de las cuales la informacin sensorial alcanza al encfalo, y las vas descendentes que llevan las rdenes motoras desde el encfalo a las motoneuronas. De las cuatro subdivisiones siguientes, tres forman una estructura continua denominada tronco enceflico: el bulbo raqudeo, la protuberancia y el mesencfalo. El tronco enceflico se encuentra por encima de la mdula espinal (rostral, o sea en direccin a la cabeza). Recibe informacin sensorial de la piel y de las articulaciones de la cabeza, el cuello y la cara, y contiene las motoneuronas que controlan los msculos de la cabeza y del cuello. Tambin recibe la informacin de los sentidos especiales como el odo, el gusto y el equilibrio. Tanto los inputs sensoriales, como los output motores discurren a lo largo de 12 pares de nervios craneales. Por el tronco enceflico discurren tambin las vas ascendentes y descendentes que transportan la informacin sensorial y motora desde y hasta los centros enceflicos superiores. Adems, de una red de neuronas del tronco enceflico, conocida como formacin reticular, participa en los procesos de alerta y atencin. El bulbo raqudeo es la prolongacin rostral de la mdula espinal y se asemeja a sta tanto en su organizacin como en su funcin. Participa, junto con la protuberancia, en la regulacin de la presin arterial y de la respiracin. La protuberancia esta situado apicalmente con respecto al bulbo raqudeo. Su nombre deriva del latn pons. puente y contiene un gran nmero de neuronas que distribuyen informacin desde los hemisferios cerebrales al cerebelo. 10

El cerebelo se sita dorsalmente respecto al puente y al bulbo raqudeo y prolonga hacia la regin posterior de la cabeza, rodeando al tronco enceflico. Tiene una superficie muy plegada y se divide en varios lbulos, cada cual con su propia funcin. El cerebelo recibe informacin sensorial de la mdula espinal, informacin motora desde el crtex cerebral e informacin sobre el equilibrio desde los rganos vestibulares del odo interno. La convergencia de todas estas informaciones capacita al cerebelo para coordinar la planificacin, el curso temporal y el patrn de utilizacin de los msculos esquelticos durante el movimiento. El cerebelo tambin participa en el mantenimiento de la postura y en la coordinacin de los movimientos de la cabeza y de los ojos. Muchas de las funciones motoras de la protuberancia y del cerebelo estn estrechamente relacionadas. El mesencfalo, es el componente ms pequeo del tallo enceflico, est situado por encima de la protuberancia. Varias regiones del mesencfalo juegan un papel principal en el control directo de los movimientos oculares, mientras que otras participan en el control motor de msculos esquelticos. El mesencfalo es tambin una estacin de relevo esencial para las seales auditivas y visuales. El tlamo y el hipotlamo constituyen conjuntamente el diencfalo o cerebro intermedio, llamado as porque se sita entre el mesencfalo y los hemisferios cerebrales. El tlamo procesa y distribuye casi todo la informacin sensorial y motora que accede al crtex cerebral. Se cree que tambin regula el nivel de conciencia y los aspectos emocionales de las sensaciones. El hipotlamo sta situado ventralmente con respecto al tlamo y regula al sistema autnomo y a la secrecin hormonal de la glndula hipfisis. El hipotlamo conecta profusamente de forma bidireccional con el tlamo, el mesencfalo y ciertas reas corticales que reciben informacin del sistema nervioso autnomo. Los hemisferios cerebrales, son las regiones ms grandes del encfalo. Estn compuestas: del crtex (corteza) cerebral, la sustancia blanca subyacente (axones marcadamente mielizados y clulas gliales), y tres agrupaciones de neuronas relacionadas funcionalmente y situadas en su profundidad, que se denominan ncleos: los ganglios basales, la formacin hipocmpica y la amgdala. Los hemisferios cerebrales estn divididos por un surco profundo que discurre en sentido fronto-dorsal. En su mayor parte los hemisferios cerebrales izquierdo y derecho son imgenes especulares uno del otro. Aunque cada hemisferio tiene funciones especializadas, ambos trabajan en asociacin en lo que se refiere a funciones perceptivas, cognitivas y superiores, as como tambin en la emocin y en la memoria. El crtex cerebral, es la superficie enormemente plegada de los hemisferios cerebrales. El crtex cerebral se divide en cuatro lbulos funcionales: frontal, parietal, temporal y occipital. El crtex de cada lbulo se dispone en pliegues o gyri (giros), separados por depresiones denominadas sulci (surcos).

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Las divisiones principales del crtex cerebral.

Tambin hay dos subdivisiones ms que se organizan de forma similar. EL crtex insular y el lbulo lmbico. Esta banda es considerada como una unidad, ya que, sus neuronas establecen circuitos complejos que juegan un papel muy importante en los procesos de aprendizaje, memoria y en las emociones. Otras tres grandes regiones del crtex, denominadas reas asociativas, rodean las reas primarias, secundarias y terciarias, Su funcin principal es integrar informacin de diversa naturaleza necesaria para una accin con propsito, por lo que participan en grados diferentes en el control de las tres funciones principales del encfalo: la percepcin, el movimiento y la motivacin.

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Por ltimo, tres estructuras profundas forman parte de los hemisferios cerebrales: los ganglios basales, el hipocampo y la amgdala Los ganglios basales son grupos de neuronas que tienen un papel importante en la regulacin del movimiento, contribuyendo tambin en la cognicin. Reciben informacin de los cuatro lbulos del crtex cerebral, pero sus mensajes eferentes son enviados va talmica slo al crtex frontal. El hipocampo y la amgdala son partes del sistema lmbico. El hipocampo juega un papel importante en la memoria. La amgdala coordina las acciones de los sistemas autnomo y endocrino, y participa en las emociones. Un rasgo destacado e inexplicable an, es que en el sistema nervioso central muchas de las vas nerviosas no son solamente bilaterales y simtricas, sino que se cruzan al lado opuesto (contralateral) del encfalo o de la mdula espinal. A consecuencia de esta situacin los eventos sensoriales que suceden en un lado del cuerpo se controlan por el hemisferio del lado opuesto. Las vas se cruzan a diferentes niveles anatmicos en los distintos sistemas. Por ejemplo: la va del dolor se cruza en la mdula espinal, mientras que la va motora voluntaria, que parte del crtex motor, se cruza en el bulbo raqudeo. Los cruces de esta manera que ocurren en el tallo enceflico o en la mdula espinal, se denominan decusaciones del latn decussare, (formar una cruz). NEUROFISIOLOGIA: POTENCIAL DE ACCION Y SINAPSIS La comunicacin neuronal depende de cambios rpidos en el potencial elctrico a travs de la membrana de la clula nerviosa. La capacidad de las clulas nerviosas para comunicarse a largas distancias depende de una propiedad crucial del impulso nervioso, su capacidad para autorregenerarse. A diferencia de otras seales elctricas de la neurona, los potenciales de accin no se atenan a medida que se alejan del lugar de donde se iniciaron. Para que se realice la comunicacin neuronal, debe existir un estimulo, que excite a la clula, que de paso a un contacto especializado, o sea se produzca una sinapsis, a travs de la cual el impulso nervioso pasa de una clula a otra. EXCITABILIDAD CELULAR. La base de la excitabilidad celular radica en la diferente concentracin inica intra y extracelular que origina un potencial a travs de la membrana celular. Para el mantenimiento de la cual concurren varios factores como los gradientes de concentracin, que tienden a igualar las concentraciones de ambos lados de la membrana, las diferencias de permeabilidad de la membrana para las distintas substancias, y los gradientes electroqumicos originados por las substancias ionizadas que tienden a neutralizar las cargas elctricas.

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El principal catin intracelular es el K+ mientras que en el espacio extracelular predomina el Na. Esta diferencia es mantenida por varios factores: en primer lugar, por la diferente permeabilidad de la membrana, que es mucho mas permeable al K+ que al Na+, y en segundo lugar, por la existencia en la clula de una verdadera bomba electroltica, que expulsa el Na + que logra entrar al citoplasma siguiendo el gradiente de concentracin, mientras que de una manera acoplada incorpora K+ en cantidades equivalentes. Este mecanismo activo, conocido como "bomba de sodio", requiere para su actividad la energa del aporte de ATP de la clula y desaparece cuando estos son inhibidos. La diferente concentracin electroltica intra y extracelular, determina entonces una diferencia de potencial conocida como potencial de membrana. Equilibrio de K+ y el potencial de reposo. De especial importancia para el funcionamiento celular son los fenmenos originados por los gradientes de concentracin del Na+ y del K+. Hemos visto que aunque la membrana es poco permeable al Na+, alguna cantidad entra continuamente a la clula, siguiendo su gradiente de concentracin, pero que es rpidamente expulsada por la bomba de sodio. De igual manera el K+ tiende a salir de la clula debido a su alta concentracin intracelular, y lo hace con facilidad debido a la gran permeabilidad de la membrana, que es unas 50 veces superior que para el Na +. Sin embargo la salida del K+ es prevenida por las fuerzas de atraccin electroqumica que tienden a mantener un equilibrio entre el exterior y el interior de la clula. Aun as el K + que sale crea un dficit de radicales positivos en el interior con relacin al exterior de la clula, y determina la diferencia de cargas a ambos lados de la membrana; se dice entonces que la membrana esta polarizada quedando el interior de la clula con una carga negativa con relacin al espacio extracelular.

Potencial de membrana Las cargas intra y extracelulares separadas por la membrana celular, que tiene una alta resistencia, originan a ambos lados de ella una diferencia de potencial conocida como potencial de reposo. Utilizando electrodos muy finos, que pueden atravesar la membrana sin destrozar la integridad de la clula, es posible medir 14

este potencial en un osciloscopio de rayos catdicos. Las cifras encontradas en distintas clulas no son muy diferentes y para las neuronas oscilan alrededor de 70 mV siendo el interior de la clula negativa con respecto al exterior. Despolarizacin e hiperpolarizacin. Cambios en las cargas que separa la membrana pueden producir bien sea una disminucin de la diferencia de potencial, es decir su despolarizacin, o bien un aumento de la diferencia o sea su hiperpolarizacin. Ambos mecanismos se observan en el funcionamiento del sistema nervioso y son debidos en especial a cambios en la permeabilidad de la membrana para los distintos iones, con su consiguiente redistribucin a ambos lados de ella. As, un aumento de la permeabilidad de la membrana al Na+, con su paso al interior produce una cada del potencial y la despolarizacin de la membrana; por el contrario, un aumento de la permeabilidad al K+ y al C1~, con salida de K+, produce aumento de la diferencia de potencial, o sea la hiperpolarizacin de la membrana. Potencial de accin. Se ha demostrado una relacin entre la polarizacin de membrana y su permeabilidad, en el sentido de que al disminuir la diferencia de potencial, aumenta su permeabilidad al Na+. As, cuando la membrana recibe estmulos despolarizadores se produce la entrada sbita de Na + a la clula, o cual, por la despolarizacin originada, aumenta an ms la permeabilidad al Na + y se crea un crculo entre despolarizacin, la entrada de Na +, la mayor despolarizacin, Cuando los estmulos despolarizadores son de poca intensidad, casi simultneamente con la entrada de Na+ se produce una salida de K+, lo cual restablece el equilibrio elctrico y la membrana controla la sucesiva entrada de Na+. Por el contrario, cuando los estmulos despolarizadores alcanzan una cierta intensidad, conocida como nivel de descarga, que es caracterstica para cada neurona y que logra aproximadamente una despolarizacin de entre 10 y 20 mV en las fibras, y de unas 30 mV en los cuerpos celulares, se produce un rpido paso no controlado de Na+ al interior de la clula, lo cual produce no solo la cada del potencial a 0 sino, aun, la inversin de la polaridad de la membrana, quedando el interior de la clula positivamente cargado con respecto al exterior.

Potencial de accin

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La clula no es excitable, y ningn estmulo aplicado en este perodo aumentara las caractersticas del potencial ni iniciara otro, por lo cual se dice que la clula esta en un perodo refractario absoluto. La refractariedad se debe a que en este momento ha entrado a la clula la cantidad posible de Na + y ningn estimulo aumentara esta capacidad. Ley del "todo o nada" en la respuesta celular. Esta expresin, aplicada al funcionamiento de la clula nerviosa, involucra dos hechos fundamentales; primero, que un estmulo subumbral (que no alcanza el nivel de descarga) no desencadena potencial de accin, y segundo, que una vez alcanzado dicho nivel, el potencial de accin se descarga en su totalidad sin aumentar o disminuir su intensidad, no importa la mayor o menor intensidad del estmulo aplicado. Propagacin del potencial de accin. Una de las caractersticas funcionales de las clulas nerviosas es conducir el potencial de accin desde el sitio de su origen hasta sus ltimas ramificaciones, con las mismas caractersticas de tiempo de intensidad. El mecanismo por el cual el potencial avanza est basado en los cambios de permeabilidad de la membrana creados por el flujo de cargas a lo largo de la fibra, consecutivamente a la entrada de Na+ en el sitio estimulado. VELOCIDAD DE CONDUCCIN. Las caractersticas del potencial de accin, su amplitud, nivel de descarga, umbral de estimulacin y velocidad de desplazamiento, son caractersticas propias de cada neurona. En general puede decirse que las fibras de mayor calibre conducen el impulso con mayor velocidad, hasta 120 m por segundo, mientras las mas delgadas solo alcanzan 0,5 m por segundo.

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FISIOPATOLOGA DEL SISTEMA NERVIOSO


Tpico 1.2

Las clulas nerviosas, por su alto grado de diferenciacin, no tienen capacidades de regeneracin como otras clulas del organismo y cuando la lesin sobrepasa cierto grado de dao neuronal, la clula degenera y muere sin ser reemplazada. La recuperacin de la funcin afectada se hace por compensacin funcional, es decir, otras neuronas toman, en la medida de su capacidad, una actividad similar a la daada. Esto es a veces posible slo en forma parcial, y de ah la alta incidencia de secuelas en las afecciones neurolgicas. Con frecuencia la recuperacin de la funcin es slo aparente y superficial y los sntomas y signos de la lesin neurolgica inicial, que parecan curados, reaparecen transitoriamente con la fatiga o las alzas febriles debidas a otras causas. La funcin compensada es lbil frente al stress. Debido a su fragilidad, resulta comprensible el alto grado de proteccin del exterior del sistema nervioso. Este se encuentra encerrado dentro de la cavidad craneana y el canal raqudeo de la columna vertebral, protegido por la envoltura menngea y virtualmente flotando en el lquido cfalo-raqudeo. Este hecho anatmico, adems de otras caractersticas funcionales, permiten y hacen til la distincin entre sistema nervioso central y sistema nervioso perifrico, ya que su lesin produce sntomas signos claramente diferenciados. Es de inters sealar que esta misma inaccesibilidad del sistema nervioso central a la exploracin directa, hace necesaria una tcnica de examen diferente, ya que su nico elemento visible es la papila del nervio ptico en el fondo del ojo.

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El diagnstico neurolgico se basa en evidencias indirectas, dadas por trastornos en la funcin de las estructuras perifricas inervadas por el sistema nervioso. Los signos y sntomas neurolgicos pueden distinguirse, para su mejor comprensin en cuatro grupos: signos deficitarios, como una parlisis o una anestesia; signos irritativos, como una convulsin o el dolor; signos de liberacin del control superior sobre los sistemas ms primitivos, como la reaparicin de reflejos primitivos; y signos de compensacin, destinados a corregir parcialmente el dficit de la funcin, como sucede en la ptosis palpebral (cada de los prpados), en que el paciente pliega los msculos frontales e inclina la cabeza hacia atrs para corregir el defecto. El sistema nervioso est expuesto a todos los mecanismos patolgicos comunes al resto del organismo. Tenemos, as, que puede presentar lesiones traumticas, vasculares, infecciosas, parasitarias, txicas, degenerativas, tumorales, metablicas y congnitas. A continuacin se presentarn algunos cuadros clnicopatolgicos, que se observan con mayor frecuencia y son ms representativos del modo de enfermar del sistema nervioso. Adems de ser de mayor comprensin tienen ms relacin con el quehacer psicopedaggico.

1. TRASTORNOS VASCULARES CEREBRALES. Se les denomina, tambin, con el nombre genrico de Accidente Vascular Enceflico (A.V.E.) y corresponde a la aparicin de trastornos focales neurolgicos, de presentacin brusca y curso regresivo, debido a un proceso patolgico de los vasos arteriales que irrigan las estructuras cerebrales. La circulacin cerebral tiene por objeto asegurar un aporte adecuado de oxgeno y metabolitos, especialmente glucosa, para mantener el delicado y activo metabolismo del sistema nervioso. Este se basa, fundamentalmente, en la degradacin aerbica de la glucosa, consumiendo el 20% del total de oxgeno captada por el cuerpo. Las neuronas slo son capaces de sobrevivir entre 3 y 5 minutos privadas de aporte de oxgeno y luego se daan irreparablemente. Es por este mecanismo que la obstruccin de una arteria provoca dao neurolgico. Un efecto similar, pero ms difuso, tiene la detencin global de la circulacin, como sucede en el para cardaco. La irrrigacin se efecta por tres troncos arteriales principales, las dos arterias cartidas, derecha e izquierda, y la arteria basilar, cada una de las cuales aporta, aproximadamente, un tercio del volumen sanguneo. Estos tres grandes vasos arteriales se interconectan a nivel de la base del cerebro en el Polgono de Willis; que es bsicamente un sistema de redistribucin de flujo, aunque no siempre sus funciones, pues es imperfecto en aproximadamente la mitad de las personas. Por sobre el nivel del polgono, las tres grandes arterias se dividen en grandes terminales. Estas ramas irrigan territorios bien definidos y constantes en los hemisferios, y en el tronco cerebral. Como el dao localizado de algunas de estas estructuras produce dficit neurolgico claramente identificable, de la unin de 18

estos dos conocimientos puede deducirse el sitio y arteria afectados. En lneas generales, cada una de las arterias cartidas irriga los dos tercios anteriores del hemisferio cerebral correspondiente, y la arteria basilar el tercio posterior de ambos hemisferios cerebrales y el tronco cerebral. Por lo tanto, las lesiones en el territorio carotdeo producirn signos en el lado opuesto; en cambios, las lesiones en el territorio de la arteria basilar producirn, con alta frecuencia, signos bilaterales. Los accidentes vasculares enceflicos, raros por debajo de los 40 aos de edad, se presentan, en la mayora de los casos, con una iniciacin abrupta y una evolucin rpida, alcanzando los sntomas y signos su intensidad mxima en el curso de segundos, minutos u horas. La recuperacin parcial o completa puede ocurrir en el curso de horas o meses. Los signos neurolgicos ms frecuentes son: hemiplejias o parlisis del movimiento voluntario en un lado del cuerpo, cuando se lesiona la corteza motora o la va piramidal; hemianestesia o alteracin de la sensibilidad, cuando se lesiona la corteza sensitiva o las fibras sensitivas ascendentes; afasia o alteracin del lenguaje, cuando se lesionan las reas asociativas parieto-temporales del hemisferio dominante; hemianopsia o prdida de la visin de una mitad del campo visual de ambos ojos, cuando se lesiona la corteza occipital o la va ptica correspondiente; visin doble debida a parlisis oculares, cuando se lesiona la porcin alta del tronco cerebral; vrtigo, cuando se lesionan las terminaciones vestibulares en la porcin media del tronco cerebral; disfagia o alteraciones de la deglucin, cuando se lesionan las estructuras de la porcin inferior del tronco cerebral; ataxia o incoordinacin de movimientos, cuando se lesionan las conexiones cerebelosas, y por ltimo la ms importante, el compromiso de conciencia de grado variable desde la somnolencia al coma, cuya intensidad depender no slo de la magnitud de la lesin sino tambin, de su proximidad a la formacin reticular en el tronco cerebral.

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Tres mecanismos bsicos son responsables de la casi totalidad de los A.V.E.: trombosis, aproximadamente el 60% de los casos; embola, aproximadamente el 20% de los casos y la hemorragia, aproximadamente el 20% de los casos. 2. SNDROME MENNGEO. El cerebro, el tronco cerebral y la mdula, se encuentran resguardados por una caja sea inextensible, formada por la cavidad creneana y el canal raqudeo de la columna vertebral. No existe contacto directo entre ellos, ya que tanto, la masa enceflica como la caja sea, se encuentran recubiertos por una envoltura membranosa de tejido conjuntivo llamada meninges, que consta de varias capas. La capa ms externa, gruesa y de gran resistencia, que recubre directamente al hueso, se llama duramadre, y bajo ella se dispone una membrana ms delgada llamada aracnoides. La masa cerebral y la mdula espinal se encuentran, a su vez, recubiertas en su totalidad por una membrana muy delgada, llamada piamadre, y sobre la cual se sobrepone ntimamente adherida otra membrana, tambin delgada pero ms consistente, similar a la que recubre a la duramadre y, llamada tambin aracnoides. Entre las dos capas de aracnoides queda un espacio real llamado espacio subaracnoideo- que rodea toda la superficie del cerebro, tronco cerebral, cerebelo y mdula. Este espacio se encuentra totalmente lleno de lquido y est atravesado, slo a manera de pequeos puentes por finas trabculas conjuntivas y algunos vasos sanguneos que dependen de la aracnoides. Su forma no es totalmente regular y, en relacin a las cisuras y otras irregularidades de la superficie cerebral y cerebelosa, el espacio subaracnoideo es 20

considerablemente ms amplio y mantiene una mayor cantidad de lquido, recibiendo estos lugares el nombre de cisternas. La mayor de estas dilataciones del espacio subaracnoideo, se encuentra por debajo del cerebelo y se llama cisterna magna. Adems, el interior de los hemisferios y tronco cerebral no es slido y posee un sistema de cavidades comunicadas entre s llamadas ventrculos cerebrales, que tambin se encuentran totalmente ocupadas por lquido. Se distinguen dos ventrculos laterales, uno en cada hemisferio, que se continan con una tercera cavidad central ubicada en la lnea media, es decir, en relacin con las estructuras profundas del cerebro, como los ncleos grises de la base y ambos tlamos, y llamado tercer ventrculo. ste, a su vez, se comunica por medio de un conducto que sigue el espesor del tronco cerebral -llamado Acueducto de Silvio- como una cuarta cavidad ubicada en la parte baja del tronco cerebral, llamada cuarto ventrculo. Esta ha perdido su ubicacin central, desplazndose hacia atrs y tomando una forma aplanada, contribuyendo el tronco cerebral slo a formar su pared interior, ya que su pared posterior est formada, en parte, por el cerebelo y, en parte, por las envolturas menngeas que rodean al tronco cerebral. Esta ltima zona posee 3 agujeros por los cuales el lquido que llena las cavidades ventriculares tiene salida al espacio subaracnoideo, quedando as comunicados los espacios interior y exterior. El lquido acuoso y transparente que llena el espacio subaracnoideo y los cuatro ventrculos cerebrales llamado lquido cefaloraqudeo (L.C.R.)-, tiene un volumen total de 130 cc. que se renueva aproximadamente tres veces cada da. Se forma en el interior de los ventrculos cerebrales, en estructuras capilares vasculares, llamadas plexo coroideo. El L.C.R. tiene doble funcin, de proteccin y sostn. Acta como un factor de amortiguacin adicional a la proteccin que ofrece la caja craneana. Su funcin de sostn es habitualmente menos comprendida. El peso del cerebro en el aire es de 1.400 gramos; en cambio, una vez sumergido en el lquido, su peso queda reducido a unos pocos gramos, de acuerdo con el principio de Arqumedes. Queda fijado en su sitio por las arterias, venas y trabculas aracnoideas, que pueden soportar sin dificultad este pequeo peso. En circunstancias anormales tales como los cambios de aceleracin que se producen en un traumatismo encefalocraneano, estos vasos se rompen produciendo sangramiento al espacio subaracnoideo, como sucede en la hemorragia subaracnoidea traumtica. El L.C.R. para examen diagnstico se obtiene por puncin lumbar, la que corresponde a la extraccin de lquido a travs de una aguja larga colocada entre la tercera y cuarta vrtebra lumbar, perforando la duramadre y la aracnoides. Se realiza a este nivel ya que no hay riesgo de lesionar la mdula. Sndrome de hipertensin endocraneana: Cuando la presin del L.C.R. sobrepasa en forma persistente los 200 mm de agua (lo normal es entre 100 y 180 mm, sin sobre pasar ste ltimo), se acompaa de sntomas y signos caractersticos. Estos son dolor de cabeza, nuseas con vmitos, a veces de tipo explosivo, pulso lento, compromiso de conciencia de 21

grado variable y edema de la pupila del nervio ptico en el examen del fondo de ojo. Este sndrome se presenta en aquellos casos en que hay una masa que ocupa espacio dentro del crneo, y ser ms intenso cuanto ms rpido sea el crecimiento de esa masa. Su causa ms importante son los tumores cerebrales, primarios o metabsicos, los que con frecuencia se acompaan, adems, de signos focales. Sndrome menngeo: La introduccin de un agente patgeno infeccioso al espacio subaracnoideo, debido a su extensin, libre comunicacin y al escaso poder bactericida del Lquido cefaloraqudeo, hace fcil el desarrollo de una infeccin difusa, aun tratndose de agentes de escasa virulencia. La infeccin puede hacerse por va sangunea, por extensin de un proceso vecino al odo o senos paranasales o por va directa en una lesin traumtica abierta. La irritacin de las meninges provoca un conjunto de manifestaciones clnicas relativamente constantes, independientemente de la causa que las produzca, conocidas como sndrome menngeo. Este se caracteriza por signos de hipertensin endocraneana, es decir: cefaleas, vmitos, pulso lento y edema de la papila del nervio ptico, que se deriva de la irritacin de los plexos coroideos por el proceso inflamatorio y por interferencia de los mecanismos de reabsorcin del Lquido cefaloraqudeo a nivel de las vellosidades aracnoideas. Otro elemento importante del sndrome menngeo son los signos de irritacin de las races nerviosas, tales como dolores intensos a lo largo de la columna raqudea, rigidez dolorosa del cuello, actitud encogida del cuerpo con la cabeza echada hacia atrs e intenso dolor en las maniobras que producen traccin o estiramiento de los nervios perifricos y sus races correspondientes. As, por ejemplo, la flexin del cuello produce normalmente una traccin importante de las races nerviosas e incluso de la mdula hacia arriba, la que se hace dolorosa cuando hay inflamacin en el manguito o vaina menngea que acompaa a las races nerviosas a su salida de la mdula. En forma similar, la elevacin de la pierna extendida, estando el paciente acostado, produce un estiramiento de vatios centmetros del nervio citico y sus races y es muy dolorosa cuando hay inflamacin. El compromiso de conciencia es constante, aunque de intensidad variable, en el sndrome menngeo, pudiendo llegar al coma. Segn los diferentes agentes causales, el sndrome menngeo presentar una intensidad y un curso en el tiempo diferente, por lo tanto es necesario diferenciar los tipos de sndrome menngeo o meningitis. Meningitis purulenta aguda: De iniciacin brusca con alza febril, es habitualmente precedida de faringitis, neumopata aguda, infeccin del odo medio o de los senos paranasales. Los signos menngeos son muy intensos y el cuadro progresa rpidamente hacia el coma, que, cuando es profundo, puede llegar a hacer desaparecer los signos de irritacin menngea. Las meninges se vuelven opacas, deslucidas y edematosas, adems de formarse un exudado de fibrina de aspecto gelatinoso que pronto se hace purulento, que se extiende desde la base hasta la 22

convexidad de los hemisferios cerebrales, siendo siempre muy abundante en las cisternas. El proceso se extiende, tambin, a las meninges que rodean a la mdula espinal. La corteza cerebral y la superficie medular presentan una marcada congestin vascular. En los casos no fatales, el exudado purulento puede reabsorberse o bien organizarse, formando, adherencias que pueden llegar a obstruir la circulacin del L.C.R. La puncin lumbar, que es fundamental en el diagnstico de estos cuadros clnicos, revela un L.C.R. alterado, purulento. Estas meningitis purulentas son siempre de origen bacteriano y los agentes causales ms comunes son el meningococo, neumococo, estreptococo y hemfilus influenzae. Meningitis viral: Es una infeccin aguda de las meninges, producida por varios tipos de virus, tales como el de la poliomelitis, parotidistis, Coxsackie y meningitis linfocitaria benigna. El cuadro clnico dura, habitualmente, de una a tres semanas, puede ser inicialmente febril y el L.C.R. est alterado pero su presin es normal (100 mm.). No tienen tratamiento especfico y slo cabe el empleo de medidas generales destinadas al alivio de los sntomas. Adems de los cuadros sealados, pueden producirse signos de irritacin menngea por la presencia de sangre en el L.C.R., como sucede en la hemorragia subaracnoidea; como reaccin a procesos inflamatorios vecinos, en la llamada meningitis simptica; por la presencia de clulas tumorales, como sucede en algunos cnceres diseminados o en la leucemia aguda llamada meningitis neoplsica- o por la introduccin en el espacio subaracnoideo de sustancias irritantes, la meningitis qumica. 3. SNDROME EPILPTICO. Conocido habitualmente con el nombre de epilepsia, afecta a una de cada veinte personas, y su manifestacin ms frecuente y dramtica es la convulsin generalizada por prdida de conciencia. Originalmente fue considerada como una enfermedad, incluso de origen sagrado. En la actualidad se la reconoce como un sntoma de muchas afecciones diferentes, que comprometen, directa o indirectamente, la funcin de las clulas nerviosas. Puede definirse, con cierta imprecisin, como una perturbacin intermitente de la actividad cerebral, de iniciacin brusca y duracin limitada, pero con tendencia a repetir en forma relativamente estereotipada. Es por el carcter accesional de sus manifestaciones que se habla habitualmente de crisis epilptica, quedando el paciente en condiciones de normalidad una vez pasada la crisis. Cuando repiten en rpida sucesin, sin alcanzar a recuperarse la normalidad entre las crisis, se habla de crisis subintrantes o estatus epilptico. La epilepsia es un signo irritativo de la actividad cerebral especialmente de la corteza cerebral, y pueden ser inducidas en cualquier individuo normal en condiciones adecuadas. Esto sucede, por ejemplo, en el electroshock, usado con relativa frecuencia en terapia psiquitrica, y que consiste en provocar una 23

convulsin mediante la aplicacin de una descarga elctrica. La base fisiolgica de las epilepsias es la presencia de excitacin neuronal anormal en algn foco, generalmente cortical. Esta excitacin se difunde a las zonas vecinas en el caso de las crisis focales. En otros casos, difunde hacia la profundidad subcortical, activando el sistema reticular en el tronco cerebral que es responsable de la prdida de la conciencia- el que, a su vez, descarga de vuelta en forma simtrica sobre ambos hemisferios cerebrales, provocando una crisis convulsiva generalizada. 4. TRASTORNOS EXTRAPIRAMIDALES El sistema extrapiramidal es un sistema motor que controla los movimientos involuntarios, automticos y globales. Su lesin provoca, por lo tanto, alteraciones de estos movimientos en el sentido de su exceso disminucin o deformacin, mantenindose su carcter de involuntario. Sndrome parkinsoniano: La denominacin de sndrome obedece al hecho de que puede tener una variedad de causas. Entre ellas est la enfermedad de Parkinson propiamente tal, de origen probablemente degenerativo, el dao vascular arteriosclertico, o bien puede ser secuela de una encefalitis viral, de un traumatismo craneano o de una intoxicacin por monxido de carbono, manganeso o medicamentosa. El sndrome se debe a lesin de las neuronas de los ncleos grises, por alguna de las causas sealadas. Desde el punto de vista clnico, se caracteriza por la presencia, en grado variable, de tres signos fundamentales: temblor, rigidez y aquinesia. El temblor es el movimiento involuntario caracterstico del parkinsonismo y, a veces, su primer sntoma, pudiendo aparecer en forma asimtrica. Consiste en un movimiento rtmico alterado de flexin y extensin, generalmente de los dedos de la mano, comprometiendo en menor grado otros segmentos del cuerpo. Su frecuencia es relativamente lenta y flucta alrededor de cuatro movimientos por segundo, y se presenta predominantemente cuando la extremidad est en reposo, desapareciendo cuando el paciente ejecuta algn movimiento voluntario. Aumenta con las emociones y desaparece durante el sueo. La rigidez aumento persistente y uniforme del tono muscular- lleva al paciente a adoptar una actitud permanentemente agachada, lo obliga a caminar con pequeos pasos, sin braceo y produce alisamiento de los rasgos faciales, escaso parpadeo y ojos muy abiertos, con aspecto de mscara. La rigidez provoca tambin dolores musculares por la tensin muscular mantenida, que con frecuencia son el motivo de la primera consulta mdica. La aquinesia prdida del impulso al movimiento- es responsable de la lentificacin general de los movimientos de estas personas y de su dificultad para iniciarlos. El sndrome parkinsoniano no tiene necesariamente compromiso mental y la presencia o no de ste depender de que el agente causal comprometa a no otras estructuras cerebrales.

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5. TRASTORNOS DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO. El sistema nervioso perifrico comprende la neurona motora perifrica y sus prolongaciones y la neurona sensitiva con sus prolongaciones, que conectan entre si formando los arcos reflejos segmentarios. El sistema muscular, si bien no pertenece en sentido estricto al sistema nervioso, se encuentra ntimamente relacionado con ste, del cual depende para su funcionamiento y mantencin. Una lesin nerviosa perifrica producir no slo parlisis, sino tambin atrofia muscular y, a la inversa, una enfermedad de la fibra muscular impedir la normal produccin de movimientos por parte de un sistema nervioso sano. Las lesiones del sistema nervioso perifrico, a cualquier nivel presentan caractersticas clnicas que permiten diferenciarlas de las lesiones del sistema nervioso central y que se resumen en el siguiente cuadro:

Tensin o tono muscular Estado muscular Parlisis Reflejos

Lesin perifrica Disminuido Atrofia Total Ausentes

Lesin central Aumentado Normal Slo movimientos voluntarios Exagerados

Los distintos elementos que componen el sistema nervioso perifrico pueden daarse en sus diversos niveles anatmicos, lo cual puede esquematizarse de la siguiente manera

: Estructura 1. Asta gris anterior 2. Raz anterior 3. Tronco nervioso 4. Placa motora 5. Msculo 6. Ganglio raqudeo 7. Raz posterior Contiene... Cuerpo neurona motora Axones motores Axones motor y sensitivo Sinpsis neuromuscular Fibras musculares Cuerpo neurona sensitiva Axones sensitivos 25 Se afecta... Poliomelitis aguda Radiculoneuritis aguda Neuropata perifrica Miastemia gravis Distrofia muscular Herpes zoster Tabes dorsal

BIBLIOGRAFA
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