PULPOTOMIA EN DIENTES TEMPORALES Al evidenciar exposiciones pulpares por caries, mecnicas o traumticas podemos contar con dos opciones

de tratamiento que pretenden preservar la vitalidad del diente, mantener espacio, preservar la funcin masticatoria y remover infeccin e inflamacin de la cavidad oral. Estas tcnicas teraputicas son: Recubrimiento pulpar directo y Pulpotomia.(210) (203) El recubrimiento pulpar directo es un mtodo teraputico muy discutido en el manejo de dientes temporales, ya que se ha evidenciado la presencia de reabsorciones internas debido a la interaccin del medicamento utilizado con pulpas inflamadas y/o contaminadas. Por esto dicho tratamiento en dientes temporales se limita al manejo de exposiciones mecnicas y traumticas pequeas (de menos de 2mm de dimetro), aspticas y de poco tiempo de evolucin. No se recomienda utilizar este procedimiento cuando hay exposicin por caries, debido a la imposibilidad de saber hasta donde penetr la bacteria y por lo tanto se desconoce la extensin de la infeccin. Est tambin contraindicado en dientes viejos y/o dientes con compromiso periodontal. (9) El material ms recomendado para este procedimiento es el Hidrxido de Calcio. Este material, como ya mencionamos, ha demostrado que en contacto directo con la pulpa de dientes decduos, produce reabsorciones internas (204) Publicaciones de 1989 sugieren que el uso de Hidrxido de Calcio con un pH ms cercano a la neutralidad, podra ser utilizado en contacto directo con la pulpa de los dientes decduos sin producir los efectos dainos que se le atribuyen. El criterio de xito debe ser el mismo que para otros tratamientos pulpares; esto es: ausencia de infeccin e inflamacin, lo cual puede evidenciarse clnica y radiogrficamente. (9) Estudios realizados principalmente en animales, sugieren otro material en el tratamiento de exposiciones de pulpa vital, basado en los factores osteoinductivos presentes en la dentina desmineralizada, la cual podra ser usada para guiar la formacin de un puente dentinal. La capacidad de las matrices dentales para inducir formacin viene siendo estudiada por ms de 20 aos, pero se han hecho muy pocas experimentaciones en esta rea. Luego de las examinacin de secciones histolgicas, autores sugieren que las partculas de dentina desmineralizada proveen una superficie apropiada para la migracin de odontoblastos reparativos al igual que su capacidad para fomentar la formacin de dentina reactiva (secundaria). (213) Es igualmente importante evidenciar poca presencia de hemorragia, ya que se ha sugerido que la formacin del cogulo inhibe la accin de la droga y por lo tanto el tratamiento fracasa. (9) Podemos definir la pulpotoma como la eliminacin completa de la porcin coronal de la pulpa dental que est inflamada o en proceso de degeneracin, seguida de la aplicacin de un medicamento adecuado para la proteccin pulpar que nos ayude a curar y a mantener la vitalidad y funcin de toda o parte de la porcin radicular remanente o bien con un agente que cause la fijacin del tejido subyacente. (203-204-21-9) La profundidad hasta la cual se elimina tejido pulpar es determinada por el juicio del clnico. Todo tejido que se juzga inflamado debe ser eliminado para aplicar el recubrimiento sobre el tejido pulpar sano y no inflamado. En dientes multirradiculares, el procedimiento puede ser simplificado eliminando tejido hasta los orificios de los conductos radiculares (203) La inhabilidad de los clnicos para determinar el grado de extensin de la inflamacin pulpar es una de las mayores causas de impredicibilidad del recubrimiento pulpar, as como de la pulpotoma.(215) Se habla tambin de las pulpotomias parciales, las cuales sugieren que al eliminar solo el material infectado en el rea expuesta, se reducir al mnimo traumatismos quirrgicos, y resultarn mejores curaciones; pero desgraciadamente el operador clnico no puede determinar con certeza alguna el grado exacto de penetracin bacteriana en el rea de exposicin a caries, por lo tanto el tratamiento de eleccin ser la amputacin coronal completa, incluso cuando en estos dientes la exposicin a caries sea muy pequea (21).

Estudios evalan la importancia de la preservacin de techo dentinal de la cmara pulpar, argumentando la importancia de la dentina como refuerzo para la posterior restauracin evitando as las fracturas verticales frecuentes en los molares despus de la pulpotoma. En estos estudios se realiza el abordaje por la pared proximal, conservando as el techo de la cmara pulpar y luego de la pulpotoma y la aplicacin de un medicamento se restaura con xido de Zinc y es completado con un composite o amalgama. Con este acceso se evita el uso de la corona de acero, pero tiene otras desventajas como la disminuida visibilidad y la posibilidad de pobre eliminacin de bacterias y remanentes pulpares. (234) Si se va hacer una pulpotoma debe tenerse cuidado al retirar el tejido carioso o dentina por sobre el lugar de la exposicin para evitar introducir partculas dentinarias en la pulpa. Hay estudios que demuestran menor cantidad de xitos cuando partculas dentinarias fueron forzadas en el tejido pulpar subyacente; adems pueden forzarse microorganismos al interior de la pulpa con estos fragmentos y la reaccin inflamatoria resultante puede ser tan severa como para provocar el fracaso (203) Una revisin de la literatura muestra que el protocolo para realizar una pulpotoma vara a travs de los estudios, tanto en las muestras como en el tiempo; algunos de una visita, otros de dos o ambas, al igual que los medicamentos usados. A pesar de los amplios criterios de inclusin y las tcnicas usadas en pulpotoma, los estudios reportan un xito de 70 a 99% al realizarse una buena tcnica y proporcionar un buen selle posterior. (223)

Dientes temporales
Existen los siguientes tratamientos:

Recubrimiento indirecto
Antes de poner en practica este procedimiento se debe estar seguro de que el diente en cuestin no presenta dolor espontaneo ni nocturno, que los antecedentes de dolor no sobrepasan las dos semanas de evolucin, que es un dolor provocado que cesa al retirar el estmulo doloroso, que en los tejidos blandos alrededor del diente no se encuentra la enca inflamada o edematisada, ni presenta una fistla activa o si cicatriz cerca de la raz del diente, radiograficamente no debe presentar reabsorcin sea y la raz debe tener al menos 2/3 de su longitud total, no presentar reabsorcin interna ni cambio de color (obscuro, rosado o amarillo) que indiquen alguna patologia pulpar preexistente, tambien se debera confirmar la ausencia de clculos pulpares.

Recubrimiento directo
El recubrimiento directo suele no usarse en dientes temporales por el riesgo que entraa su fracaso. La pulpa de los dientes temporales ya no tiene la capacidad de reparar la comunicacin pulpar debido a que el tejido pulpar, histolgicamente, est cerca de la degeneracin fibrosa, propia de los dientes prximos a exfoliacin. Sin embargo si la pieza involucrada es joven y se mantiene aislada adecuadamente en el momento de la comunicacin, existen reportes de xito con algunos materiales como el MTA y Emdogain, pero se recomienda ser cauteloso.

Pulpotomia

Es la eliminacin total de la pulpa coronaria seguida de la aplicacin de un material en cada orificio de las cmaras pulpares. Este material servir para: 1. favorecer la cicatrizacin y as conservar la vitalidad pulpar radicular. 2. fijar los tejidos circundantes. Se aplicar formocresol de forma diluida (1:5) en la entrada de los conductos con una bolita de algodn 2 minutos hasta que se observe un ennegrecimiento del conducto. En ausencia de patologa pulpar y con un buen diagnstico se obtendrn buenos resultados (98%). Indicaciones: 1. exposicin pulpar cariosa a traumatismo en un diente asintomtico. 2. caries que clnica y radiolgicamente se acerca a la pulpa, sin sntomas, con retraccin de un cuerno pulpar 3. rotura de un borde marginal por caries en un primer molar temporal es indicacin de pulpotomia. Contraindicaciones: cualquier patologa pulpar ser una contraindicacin de pulpotomia. No se har la misma ante la aparicin de algn signo de los siguientes: 1. dolor espontneo 2. fstula 3. reabsorcin radicular 4. calcificacin pulpar 5. tumefaccin 6. pus o exudado 7. radiolucidez apical 8. hemorragia profusa 9. sensibilidad a la percusin Tcnica: 1. anestesia tpica e infiltrativa 2. aislamiento 3. eliminacin de la pulpa cariada 4. apertura de la cmara 5. eliminacin completa del techo cameral con una fresa redonda de tungsteno a baja velocidad

6. eliminacin de la pulpa cameral con una cucharilla afilada, de esta forma se evita el sangrado. 7. fijacin de la pulpa radicular con formocresol en una bola de algodn humedecida. en muchos lugares no se utiliza el formocresol debido a que est prohibido por estudios que determinan su posible accin cancergena en humanos 8. se observar un oscurecimiento de la entrada de los conductos por la hemostasia conseguida con el formocresol( 9. obturacin con xido de zinc eugenol. Se comprobar que no existen restos de pulpa y que no sangra. En el caso de que se obturara con composite haba que poner un material intermedio ya que el xido de zinc eugenol inhibe la polimerizacin del composite.

Fracaso: se vigilar el diente clnica y radiogrficamente comprobando que est asintomtico, si aparece algn signo de los siguientes, al cabo del tiempo, habr fracasado el tratamiento: 1. si existe movilidad o aparece una fstula 2. si, radiogrficamente, aparece reabsorcin interna y externa 3. el 6'3% de las pulpotomas estn relacionadas con la exfoliacin prematura del diente temporal 4. hay un aumento del fracaso al 2-3 ao del tratamiento 5. est relacionada con la aparicin de quistes foliculares

Pulpectoma
Es la eliminacin total de la pulpa de la cmara coronaria as como la pulpa radicular para luego rellenar los conductos con xido de zinc eugenol. Es importante que el relleno, en este caso el xido de zinc eugenol, sea reabsorbible para que no haya problemas cuando el diente permenante empiece la erupcin. La pulpectoma tiene los siguientes inconvenientes: 1. dificultad de preparar y tratar los conductos del diente temporal 2. los efectos que puedan producir la instrumentacin del conducto y la medicacin 3. la reabsorciones fisiolgicas modifican la raz 4. dificultad para encontrar la longitud del conducto y el stop apical 5. es una tcnica poco usada, en dientes temporales, por el riesgo a perjudicar al diente permanente Contraindicaciones:

1. movilidad dentaria 2. si existe comunicacin corona-furca, absceso palrico, en este caso se har una extraccin 3. con menos de 2/3 de raz formada Indicaciones: 1. en aquellos casos que se quiera conservar el diente por razones de mantenimiento de espacio en las que no sea factible poner un mantenedor de espacio y tengamos la pulpa radicular afectada Tcnica: 1. anestesia y aislamiento 2. apertura de la cmara y eliminacin de la pulpa cameral 3. lavado de la cavidad con hipoclorito de sodio rebajado 4. instrumentacin de los conductos con limas, de esta forma se va eliminando la pulpa radicular y conoizando los conductos para poder hacer un buen relleno. Es ms recomendable quedarse corto en la longitud a instrumentar para no daar el diente permanente que pasarse al intentar ajustarlo al pice. 5. secado de los conductos con puntas de papel 6. relleno de los conductos con xido de zinc eugenol 7. se harn radiografas periapicales para el control de la pulpectoma 8. restauracin final Seguimiento: Se debe hacer una revisin cada 6 meses. En aquellos casos en los que sea posible no volver a ver al paciente evitaremos hacer una pulpectoma por que podra ser perjudicial para el diente permanente que hay debajo, en este caso estara indicada la extraccin. Fracaso: Estar indicada la extraccin si se aprecian cualquiera de los siguientessignos: 1. tumefaccin de la enca 2. absceso palrico 3. reabsorcin prematura 4. radiolucidez apical 5. movilidad de la pieza 6. dolor 7. sensibilidad a la percusin

Dientes permanentes inmaduros

Los tratamientos en dientes permanentes inmaduros sern muy conservadores, al contrario que en denticin temporal, ya que son los dientes definitivos y que al ser inmaduros tienen gran facilidad para reponerse con facilidad y son muy vitales.

Recubrimiento indirecto
Indicaciones: est indicado en caries que radiogrficamente se aproximan a la pulpa sin llegar a involucrarla en dientes libres de sintomatologa, patologa pulpar en la radiografa. Tcnica: 1. control de la vitalidad pulpar: distinguir si la pulpa tiene una lesin reversible, irreversible o necrtica, slo en los casos en los que haya una lesin reversible de la pulpa se podr hacer el recubrimiento indirecto 2. anestesia y aislamiento del diente a tratar 3. eliminacin de la caries en todas las paredes excepto en la que est prxima a la pulpa, en esta se dejar dentina cariada sin tocar para no perforar esa dentina, llegar a pulpa y, as, producir una yatrogenia 4. aplicacin de hidrxido de calcio sobre la dentica careada 5. obturacin asegurando un buen sellado 6. a los 6 meses se observar, radiogrficamente, si se ha creado nueva dentina reparadora, si no es as esperaremos 7. anestesia y aislamiento 8. se levantar la obturacin y se quitar la dentina careada 9. se vuelve a obturar ]Recubrimiento directo Indicaciones: se aplicar en aquellos dientes con pulpa viva, sin sntomas en los que se haya producido una exposicin pulpar traumtica y pequea. Tcnica: 1. exploracin de la lesin pulpar: 1. tamao menor de 1 mm 2. poco sangrado que remite fcilmente a la presin y de un color rojo brillante 3. diente sin caries 2. limpieza y secado de la cavidad 3. aplicacin de hidrxido de calcio puro no fraguable 4. obturacin asegurando un buen sellado

Seguimiento: se asegurar de que en un futuro no haya sintomatologa, las pruebas de vitalidad dan positivo y que continua el desarrollo radicular ]Pulpotoma Est indicada en aquellos casos en la que habiendo una pulpa viva expuesta este contraindicada la proteccin pulpar directa o recubrimiento directo, por lo tanto estar indicada en exposiciones pulpares medianas o grandes y en las que haya sintomatologa de pulpa con lesin irreversible pero siempre y cuando est lesin no haya llegado a la pulpa radicular Contraindicaciones: 1. inflamacin del mun pulpar 2. pulpa necrtica: esta lesin implicara afectacin de la pulpa radicular 3. radiolucidez apical 4. reabsorcin radicular Tcnica: 1. anestesia y aislamiento 2. eliminacin del techo cameral con fresa endo-zeta o fresa redonda a baja velocidad 3. eliminacin de la dentina afectada as como de la pulpa cameral 4. observacin del mun pulpar: brillo, color, sangrado. Para descartar si hay algn sntoma de que la lesin afecta a la pulpa radicular. 5. limpieza de la cavidad con suero puro 6. colocacin de hidrxido de calcio como base cavitaria 7. obturacin y buen sellado Seguimiento: deber no tener signos ni sntomas de patologa, radiogrficamente se ver una continuacin del desarrollo radicular ]Apicoformacin 1. anestesia y aislamiento 2. eliminacin de la dentina careada 3. eliminacin de la pulpa 4. conductometra y preparacin biomecnica, limpiando los conductos y la cavidad con hipoclorito de sodio para una mejor desinfeccin

5. secado del conducto 6. colocacin de un antisptico o hidrxido de calcio fraguable. 7. control radiogrfico del relleno 8. obturacin Seguimiento: 1. controles clnicos y radiogrficos cada 3 meses 2. procesos de reparacin a los 3 meses y 3 aos 3. cuando se observe radiogrficamente un cierre apical o cierre del pice se har una endodoncia

The Mineral Trioxide Aggregate (MTA) in Endodontics

Resumen: El agregado de trixido mineral (MTA) es un nuevo material desarrollado para endodoncia. Las principales indicaciones del MTA, son el tratamiento pulpar en dientes vitales (pulpotomias, recubrimiento pulpar directo), apicoformaciones (barrera apical), ciruga endodncica, reparacin de perforaciones furcales, laterales y las provocadas por las reabsorciones. El MTA favorece la formacin de hueso y cemento, y puede facilitar la regeneracin del ligamento periodontal sin provocar inflamacin. Palabras clave: Agregado de trixido mineral, MTA, Endodoncia.

Abstract: Mineral trioxide aggregate (MTA) is a new material developed for endodontics. The principal indications of MTA are vital pulp therapy (pulpotomy, direct pulp capping), apexification (apical plug), endodontic surgery, and lateral, furcal and resorption perforations repair. The MTA favours the formation of cementum and bone, and it may facilitate the regeneration of the periodontal ligament without provoking inflammation. Key words: Mineral trioxide aggregate, MTA, Endodontics.

Correspondencia Miguel Alberto 28036 Madrid

Miana Alcocer 27

Gmez 1C

Introduccin
El agregado de trixido mineral (MTA) ha sido estudiado ampliamente como material para sellar las vas de comunicacin entre el sistema de conductos radiculares y los tejidos perirradiculares. El MTA y sus propiedades se han valorado in vitro e in vivo ampliamente en la bibliografa, pero todava no existen estudios ni resultados a largo plazo. A corto plazo este material resulta muy prometedor para determinadas indicaciones. El MTA es un polvo que consta de partculas finas hidroflicas que fraguan en presencia de humedad. La hidratacin del polvo genera un gel coloidal que forma una estructura dura. El material MTA est compuesto principalmente por partculas de silicato triclcico, aluminato

triclcico, silicato diclcico, aluminato frrico tetraclcico, oxido de bismuto, y sulfato de calcio dihidratado. El tiempo de fraguado del material est entre tres y cuatro horas. El MTA es un cemento muy 1* alcalino, con un pH de 12,5 . Este pH es muy similar al del Hidrxido de Calcio, y puede 2 posibilitar efectos antibacterianos . El material tiene una fuerza compresiva baja, lo que 1* provoca que no pueda ser usado en reas funcionales . Otras caractersticas del MTA son su 3 baja solubilidad1* y una radiopacidad mayor que la dentina . Adems el MTA ha demostrado 4 una buena biocompatibilidad , un excelente sellado a la microfiltracin, una buena adaptacin 5 6 marginal y parece que reduce la microfiltracin de bacterias .

Preparacin del MTA

El MTA est comercializado por Maillefer-Dentsply (Ballaigues, Suiza) bajo el nombre ProRoot MTA (fig. 1) y viene presentado en sobres hermticamente sellados que contienen el polvo del MTA. El ProRoot adjunta unas pipetas con agua estril. El MTA debe prepararse inmediatamente antes de su utilizacin. El polvo se mezcla con agua estril en una proporcin 7** 3:1 en una loseta de vidrio para dar una consistencia que sea manejable . Algunos autores 8* utilizan solucin anestsica en lugar de agua estril . Una vez el material haya cogido una consistencia adecuada, puede ser aplicado usando un transportador o porta-amalgamas pequeo. El MTA requiere para su fraguado la presencia de humedad. Se puede condensar por medio de una bolita de algodn hmeda, una punta de papel o un atacador pequeo. Despus de abrir un sobre de MTA, el polvo no utilizado, se puede guardar en un bote con cierre hermtico, para su futura utilizacin en otros tratamientos. El inconveniente principal del MTA es su difcil manejo, por lo que se requiere prctica.

Indicaciones clnicas del MTA

Recubrimientos pulpares y pulpotomas

El recubrimiento pulpar y la pulpotoma slo estn indicados en dientes con pices inmaduros cuando se expone la pulpa, y se quiere mantener su vitalidad. Estos tratamientos estn contraindicados si existe sintomatologa de pulpitis irreversible. El MTA ha demostrado que estimula la formacin de puentes de dentina adyacente a la pulpa dental. Esta formacin de dentina puede ser debida a la capacidad de sellado, alcalinidad y biocompatibilidad o 9 posiblemente a otras propiedades del MTA . Barrera apical con MTA: apicoformaciones

La creacin de una barrera apical con MTA est indicada en dientes con pulpas necrticas y pices abiertos. Varios materiales (hidrxido de calcio, fosfato triclcico, colgeno, fosfato de calcio, etc.) se han empleado anteriormente como barrera apical, para que la gutapercha pueda condensarse, y as prevenir una posible extrusin de material durante el tratamiento de dientes con el pice abierto. Despus de una primera cita en la que realizamos la limpieza y conformacin del conducto, colocamos hidrxido de calcio durante 7 a 14 das para ayudar a la desinfeccin y limpieza. En la segunda cita, eliminamos el hidrxido de calcio, y secamos el conducto con puntas de papel. Si lo consideramos necesario, se puede colocar una matriz, para evitar una sobreobturacin del MTA. Para ello se pueden utilizar materiales biocompatibles como son: colgeno absorbible (CollaCote, Calcitek, Plainsboro, NJ, EE.UU.), hidroxiapatita, polvo de hidrxido de calcio, etc. El MTA se transporta al conducto por medio de un porta-amalgamas, y se condensa suavemente hasta crear unos 3-4 mm de barrera apical. La barrera se comprueba radiograficamente. Si no conseguimos el resultado esperado, conviene lavar con agua estril para retirar el MTA, y volver a intentar el procedimiento. Si nos parece apropiada la barrera

apical de MTA, colocamos una bolita de algodn hmeda en el conducto junto al MTA, y sellamos la apertura con una obturacin provisional. En una tercera cita se quita el provisional (como mnimo tres o cuatro horas despus), se obtura el resto del conducto con gutapercha o composite y se coloca el material de obturacin 7** permanente . El MTA puede, por tanto, utilizarse como barrera apical en dientes con pices inmaduros y pulpa necrtica (figs. 2 y 3). Este material estimula la formacin de tejido duro sin producir 10,11* inflamacin en el rea adyacente al pice de las races inmaduras .

Perforaciones

radiculares

Las perforaciones radiculares pueden producirse durante la preparacin y conformacin de los conductos radiculares, en la colocacin de postes, en retratamientos, y tambin como resultado de una reabsorcin interna perforante a los tejidos perirradiculares. La reparacin de las perforaciones se puede intentar de forma quirrgica o no quirrgica. Los factores que afectan al pronstico son el tamao de la perforacin, el dao al hueso y ligamento, el tiempo entre la perforacin y la reparacin, la habilidad para conseguir un sellado hermtico, y si la perforacin es suprasea o infrasea. Muchos materiales se han utilizado para la reparacin de perforaciones como son la gutapercha, la amalgama de plata, el ionmero de vidrio, el composite, el Super EBA (Harry J. Bosworth, EE.UU.), el Cavit (ESPE, Seefeld, Alemania) o el hidrxido de calcio. Cuando sellemos una perforacin, hay que evitar la extrusin de material a los tejidos 12* perirradiculares. Una matriz interna nos proporciona biocompatibilidad y control del material restaurador, evitando la sobre o subobturacin del MTA en la perforacin. Se pueden utilizar con este fin materiales biocompatibles como son: colgeno absorbible (CollaCote, Calcitek, Plainsboro, NJ, EE.UU.), hidroxiapatita, polvo de hidrxido de calcio, etc. La matriz se utilizar en perforaciones mayores de un milmitro. El procedimiento clnico depende de la localizacin de la perforacin: En el caso de una perforacin en la furca:

Primero, limpiamos la zona con NaOCl o suero salino. Se localizan los conductos y la perforacin. Primero se procede a la instrumentacin y obturacin, para despus reparar la perforacin; o bien primero se puede reparar la perforacin y luego instrumentar y obturar los conductos. Si es necesario, se coloca una matriz interna antes del MTA. Mezclamos el MTA con el agua estril y lo colocamos en la perforacin con un porta-amalgamas pequeo. Tras la reparacin se coloca una bolita de algodn hmeda junto al MTA, y se sella la apertura con una obturacin provisional. Luego, se retira el provisional (como mnimo tres o cuatro horas despus) en la siguiente cita para poner el material de obturacin permanente. - En el caso de una perforacin lateral (stripping) en el tercio medio de la raz: Siempre se procede primero a la instrumentacin y la obturacin de los conductos, para despus reparar la perforacin de la manera descrita anteriormente. En el caso de una perforacin en el tercio apical de la raz:

El MTA se debe de colocar para formar un tapn apical de tres a cinco milmetros. Se coloca con un porta-amalgamas muy pequeo. Despus se coloca una bolita de algodn hmeda, y se sella la apertura con un provisional. En la siguiente cita (mnimo tres o cuatro horas despus) se obtura el resto del conducto con gutapercha y cemento sellador. Al final, se coloca 7** un material de obturacin permanente .

En

la

reparacin

de

una

reabsorcin

interna

perforante:

Primero procedemos a la limpieza y conformacin del conducto. Se utiliza NaOCl durante la preparacin, e hidrxido de calcio entre citas, para as ayudarnos a limpiar el defecto y a la vez disminuir el sangrado. En la siguiente cita, quitamos el hidrxido de calcio, y obturamos con gutapercha y cemento el conducto, excepto el defecto, en el que colocamos el MTA. Para que frage el MTA, ponemos encima una bolita de algodn hmeda. En la siguiente cita, 7** eliminamos la bolita de algodn, y procedemos a la obturacin permanente . Para conseguir un buen sellado, es importante siempre comprobar la dureza del MTA antes de la colocacin del material de obturacin permanente. Varios estudios in vitro e in vivo, han demostrado que el MTA es un material adecuado para la 13, 14 reparacin de las perforaciones radiculares laterales o furcales (figs. 4-14).

Obturaciones a retro en ciruga endodncica

La realizacin de una apicectoma y de una cavidad a retro, y la posterior obturacin de la misma con un material de obturacin apical est indicada para conseguir un buen sellado apical, y as prevenir la penetracin de irritantes desde el conducto a los tejidos perirradiculares, y viceversa. Varios materiales (amalgama, IRM, Super EBA...) han sido 15,16 usados como materiales de obturacin a retro. A travs de estudios in vivo , se ha demostrado que el MTA se asocia a una menor inflamacin de los tejidos adyacentes, una formacin de cemento adyacente al MTA, y una buena regeneracin de los tejidos perirradiculares. Otras indicaciones El MTA tambin se puede utilizar como material de barrera coronaria, despus de la obturacin 17 del conducto, y antes del blanqueamiento interno . Hay que evitar utilizar el MTA en el diente por encima del margen gingival, porque se puede provocar la decoloracin del diente. En estos momentos se est estudiando una frmula de MTA de color blanco, para evitar este tipo de situaciones. Otra indicacin puede ser la reparacin de fracturas verticales. La reparacin de fracturas de verticales suele tener una evolucin desfavorable. El pronstico de un tratamiento con MTA en un caso con fractura vertical, en el que haya comunicacin directa con la cavidad oral durante un periodo de tiempo prolongado, es impredecible. Esto se debe a que el MTA se disuelve en 7** un pH cido . A pesar de esto, se han descrito casos clnicos en la literatura de reparacin de 7** fracturas verticales .

Conclusiones
El MTA y sus propiedades se han valorado ampliamente en numerosos estudios en la bibliografa, pero todava no existen estudios ni resultados a largo plazo. A corto plazo este material resulta muy prometedor. Se ha demostrado que es un material biocompatible, con adecuada capacidad de sellado y baja solubilidad, con efectos antimicrobianos, y que induce la formacin de tejido duro y a la vez facilita la regeneracin del ligamento periodontal. Todos estos tratamientos deben de ser valorados con controles peridicos de al menos seis meses a un ao, o ms tiempo. Para realizar muchos de los tratamientos con este material es recomendable utilizar magnificacin, bien por medio de un microscopio dental, endoscopio, o de lentes magnificadoras para ayudar en la visualizacin del campo.

En ltimas investigaciones se ha visto que la composicin del MTA y del cemento Portland es 18 similar . Algunos estudio in vivo han encontrado resultados y reacciones biolgicas muy 19 similares entre los dos materiales . El cemento Portland se puede convertir en un material muy prometedor para Endodoncia en un futuro cercano. Tambin es importante valorar el pronstico del diente y su importancia para el paciente antes de empezar un procedimiento que no vaya a tener un resultado predecible. Otro aspecto a evaluar, es la posibilidad de referir a un endodoncista los pacientes o casos ms difciles que se escapen de nuestras posibilidades, tiempo, o especialidad.