Factores de riesgo de muerte por bronconeumona bacteriana comunitaria

Death risk factors by community bacterial bronchopneumonia

Alexis lvarez AliagaI; Adonis Frmeta GuerraII; Carlos Lpez CostaIII; Yoel Berd SaumellIII; Carmen Soto BrownIV
I

Especialista de II Grado en Medicina Interna. Mster en Ciencias Mdicas. Profesor Asistente. Hospital Provincial Universitario "Carlos Manuel de Cspedes". Bayamo, Cuba. II Especialista de I Grado en Medicina Interna. Mster en Ciencias Mdicas. Profesor Asistente. Hospital Provincial Universitario "Carlos Manuel de Cspedes". Bayamo, Cuba. III Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente. Hospital Provincial Universitario "Carlos Manuel de Cspedes". Bayamo, Cuba. IV Licenciada en Enfermera. Instructora. Hospital Provincial Universitario "Carlos Manuel de Cspedes". Bayamo, Cuba.

RESUMEN Se realiz un estudio de casos y controles con el objetivo de identificar los factores de riesgo de muerte en pacientes con el diagnstico de bronconeumona bacteriana comunitaria que ingresaron en el servicio de Medicina Interna del Hospital General universitario "Carlos Manuel de Cspedes", de Bayamo, desde el 1ro. de enero de 2007 al 31 de diciembre de 2008. La muestra fue seleccionada mediante muestreo aleatorio simple, 100 casos e igual nmero de controles. La edad igual o superior a los 65 aos casi cuadruplica el riesgo de muerte por bronconeumona (OR 3,73; IC 1,98-7,08; p=0,000) y el sexo masculino lo duplic (OR 2,25; IC 1,23-4,13). Dentro de los antecedentes patolgicos personales de mayor relevancia encontramos a la diabetes mellitus que elev el riesgo de morir ms de ocho veces (OR 8,88; IC 2,79-31,40; p=0,000), seguida de las neoplasias malignas (OR 8,61; IC 1,06-18,04; p=0,017). El shock fue la manifestacin clnica ms asociada a la muerte (OR 6,00; IC 2,04-18,90; p=0,004) y la leucopenia el dato humoral (OR 10,78; IC 2,94-46,68; p=0,000). El estudio concluy con el anlisis de la regresin logstica que mostr que el shock, encamamiento prolongado y las neoplasias fueron los factores de riesgo independientes que con mayor frecuencia se asociaron a la muerte por bronconeumona bacteriana comunitaria. Palabras clave: Bronconeumona bacteriana comunitaria, factores de riesgo, muerte.

ABSTRACT

A case-control study was conducted to identify the death risk factors in patients diagnosed with community bacterial bronchopneumonia admitted in Internal Medicine service of the "Carlos Manuel de Cspedes" university hospital of Bayamo province from January 1, 2007 to December 31, 2008. Sample was selected by simple sampling, 100 cases and the same number of controls. Similar age of higher to 65 years almost quadruples the death risk by bronchopneumonia (OR 3.73; CI 1.98-7.08; p=0.000), and the male sex duplicates it (OR 2.25;CI 1.23-4.13). Included in the more relevant personal pathologic backgrounds are the diabetes mellitus which increases the death risk in more then eight times (OR 8.88; CI 2.7931.40; p=0.000), followed by malign neoplasia (OR 8.61; CI 1.06-18.04; p=0.017). The shock was the clinical manifestation associated with death (OR 6.00; CI 2.04-18.90; p=0.004), and the leukopenia was the humoral datum (OR 2.94; CI 2.94-46.68; p=0.000). Study was concluded with the logistic regression analysis showing that shock, lengthy bed rest, and neoplasia were the independent risk factors more associated with death by community bacterial bronchopneumonia. Key words: Community bacterial bronchopneumonia, risk factors, death.

INTRODUCCIN
La bronconeumona bacteriana adquirida en la comunidad es un problema de salud importante que se asocia a una mortalidad nada desdeable. Representa una de las principales causas de ingreso hospitalario y de mortalidad tanto en los pases desarrollados como subdesarrollados.1 En el mundo el patrn de bronconeumona bacteriana difiere en los pases desarrollados y subdesarrollados; mientras que en los primeros el aumento de la expectativa de vida que sobrepasa los 70 aos de edad, acarrea la senectud inmunolgica y la aparicin de una serie de enfermedades crnicas y estados asociados que provocan inmunodeficiencia, determinan que sean los pacientes de la tercera edad los ms afectados por este proceso; en los ltimos con una baja expectativa de vida, malnutricin, elevada prevalencia del SIDA y los servicios de salud deficientes determinan una incidencia tanto en ancianos como en jvenes.2-5 La mortalidad por bronconeumona bacteriana en Estados Unidos es alta, es la sexta causa de muerte y la primera dentro de las enfermedades infecciosas.6 En Espaa afecta a la poblacin adulta, a unas 5-10 personas por cada 100 000 habitantes por ao.7-9 En Brasil se cita una mortalidad cercana a 18,4 % por cada 1 000 afectados con predominio de las edades extremas de la vida y en Chile la mortalidad promedio es de 13 % que llega al 50 % en los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos.10-12 En Cuba la influenza y la neumona ocupan la dcima causa de muerte, posicin que se ha mantenido de forma estable, con predominio en la tercera edad.2 La evaluacin pronstica de los pacientes que padecen de bronconeumona bacteriana es un problema que directamente enfrentan los mdicos que la combaten. Los factores que ms influyen en el pronstico de los pacientes son la edad, las enfermedades crnicas o estados asociados que provocan inmunodeficiencia, la severidad de la sepsis, virulencia del germen infectante y tambin muy importante los hbitos txicos. Adems se aade a esto la eleccin y premura de la antibioticoterapia, que en un alto porcentaje es emprica debido a la dificultad en la identificacin de los grmenes causales. 1214 Ante estos hechos el presente trabajo tuvo como objetivo identificar los factores de riesgo de muerte por bronconeumona comunitaria.

MTODOS
Se dise un estudio de casos y controles en pacientes con el diagnstico de bronconeumona bacteriana comunitaria en el perodo comprendido desde el 1ro. de enero de 2007 al 31 de diciembre de 2008 en el hospital "Carlos Manuel de Cspedes". Los pacientes fueron seleccionados mediante muestreo aleatorio simple, 100 casos y 100 controles de un total de 287 pacientes. Se defini como bronconeumona bacteriana comunitaria a la infeccin aguda del parnquima pulmonar que se manifiesta por signos y sntomas respiratorios bajos, asociados a un infiltrado nuevo en la radiografa de trax, presente en pacientes no hospitalizados.15 Definicin de casos: Pacientes fallecidos con necropsia compatible con bronconeumona bacteriana comunitaria sin otra causa evidente de muerte. Definicin de control: Pacientes egresados vivos con el diagnstico clnico y radiolgico de bronconeumona bacteriana. Delimitacin y operacionalizacin de variables: Variable de respuesta: Haber fallecido (casos) o haber egresado vivos (controles). Variables explicativas: Fueron operacionalizadas de forma dicotmica (presente o ausente). Se relacionan a continuacin: - Factores sociodemogrficos: sexo masculino, edad mayor o igual a 65 aos. - Hbitos txicos: tabaquismo. - Antecedentes patolgicos personales: diabetes mellitus, insuficiencia cardaca, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y neoplasias. - Manifestaciones clnicas y humorales al ingreso: shock, contraccin de volumen, lceras de decbito, encamamiento prolongado, anemia, leucopenia, hiperglucemia. El anlisis estadstico se bas en una estrategia univariada, que consisti en la determinacin de los odds ratio (OR) para cada uno de los factores de riesgo, as como en la estimacin de sus intervalos de confianza al 95 % (IC 95 %). Para cada uno de los factores de riesgo se aprob la hiptesis de que el OR poblacional fuese significativo mayor que uno, con un nivel de significacin estadstica de p menor o igual que 0,05 y para determinar las variables con influencia independiente se realiz un anlisis multivariado mediante un modelo de regresin logstica binaria (donde se incluyeron solo las variables que mostraron ser un factor de riesgo en el anlisis univariado). Esto se realiz mediante el programa SPSS 11.1, lo que proporcion los coeficientes con su prueba de significacin (95 %) y los odd ratio de 1,01.

RESULTADOS
En el anlisis univariado de las variables sociodemogrficas (tabla 1) se muestra que el sexo masculino duplica el riesgo de morir por bronconeumona adquirida en la comunidad (OR 2,25; IC 1,23-4,13; p=0,004), y la edad mayor o igual a 65 aos

eleva de forma muy significativa la probabilidad de fallecer (OR 3,73; IC 1,98-7,08; p=0,000).

Se observa influencia del tabaquismo sobre muerte por bronconeumona adquirida en la comunidad al elevar a ms de 2 el riesgo (OR 2,04; IC =1,10-3,80; p=0,003). En la tabla 2 se muestra cmo los antecedentes patolgicos personales contribuyeron con la defuncin por bronconeumona bacteriana comunitaria; de ellos la diabetes mellitus fue su mximo exponente ((OR 8,88; IC 2,79-31,40; p=0,000), seguido por las neoplasias (OR 8,61; IC 1,06-18,04; p=0,017) y la EPOC (OR 2,32: IC 1,02-5,30; p=0,027). Las manifestaciones clnicas y humorales al ingreso y su relacin con la muerte por bronconeumona bacteriana se comportan de la siguiente manera: la leucopenia con la mayor asociacin (OR 10,78; IC 2,94-46,68; p=0,000), continundole el shock (OR 6,00; IC 2,04-18,90; p=0,004) y la hiperglucemia (OR 4,17; IC 1,869,49; p=0,00) (tabla 3).

El anlisis multivariado (tabla 4) muestra aquellas variables que constituyeron factores de riesgo, independientes de muerte por bronconeumona bacteriana comunitaria, que de acuerdo al mayor grado de asociacin en primer lugar se encuentra al shock (OR 8,23; IC 2,23-17,36), seguido del encamamiento (OR 8,04; IC 1,98-11,65) y las neoplasias malignas (OR 7,11; IC 1,01-10,19).

DISCUSIN
Algunos autores plantean una relacin entre la senectud y la mortalidad por bronconeumona bacteriana.16,17 En este estudio se encontraron resultados similares, con el envejecimiento de los rganos del cuerpo, tambin lo hace el sistema inmunolgico, lo que produce disminucin tanto las defensas celulares como humorales frente a infecciones respiratorias bacterianas y virales, lo que convierte al adulto mayor ms vulnerable a morir por sepsis. El sexo masculino tambin estuvo relacionado con el riesgo de morir. Estos resultados coinciden con Merino-Snchez18 y Clemente.19 El hombre est expuesto a factores txicos y medios laborables en condiciones no del todo favorables para el organismo en general y el aparato respiratorio en particular, probablemente una mayor predisposicin gnica de los hombres a sufrir los episodios de sepsis con mayor gravedad que las mujeres.19 El hbito de fumar se asoci con la muerte, lo cual coincide con Fernndez y otros20 que encontraron que los fumadores moran con ms frecuencia que los que no tenan ese hbito. El tabaquismo constituye un factor daino para el organismo y sobre todo para el aparato respiratorio. En este ltimo produce cambios en el epitelio de las vas areas deteriorando los mecanismos de defensa local y de arrastre (epitelio ciliado). Se produce adems un efecto txico sobre los macrfagos alveolares con menor estimulacin de polimorfonucleares en el sitio de la infeccin.19,20 Un estudio sobre neumona y EPOC, Ruiz21 muestra que el 75 % de los pacientes sufren neumona severa y 37 % fallecen, Kobeshi22 encuentra una mortalidad de un 11 % en pacientes con cncer y neumona. Lamping23 en un estudio sobre mortalidad por bronconeumona adquirida en la comunidad en pacientes diabticos muestra una tasa superior al 30 %. Al analizar la influencia de los antecedentes patolgicos personales sobre la defuncin por bronconeumona bacteriana comunitaria, podemos observar una fuerte asociacin con la diabetes mellitus, hecho que coincide con algunos autores.22,24 Son bien conocidos los efectos de esta entidad sobre el ser humano donde tienen gran importancia las altas concentraciones de glucemia en estos pacientes, que los predisponen a las infecciones a cualquier nivel, adems del deterioro inmunolgico que se presenta generalmente en esta enfermedad, que hace que los enfermos diabticos mueran ms que los no diabticos.23 Las neoplasias malignas son consideradas como otro factor de riesgo en los enfermos con bronconeumona bacteriana. Reyes11 encuentra que el 27,4 % de sus enfermos atendidos con NAC y neoplasias malignas fallecen, mientras que SaldasPeafiel5y Clemente19 citan un riesgo de muerte mayor de dos (RR: 2,42) y cuatro veces (RR: 4,08) respectivamente. Por otro lado Bod24 refiere una probabilidad de morir de once en sus pacientes estudiados con NAC y cncer. Probablemente la complicacin ms comn y con mayor de gravedad en los paciente con cncer es la infeccin. Esta complicacin se debe a varios factores: neutropenia, alteraciones de la inmunidad humoral y celular, lesiones en la piel y mucosas que facilitan la penetracin de grmenes ycambios en la composicin de la flora microbiana normal.25 Esto pudiera explicar por s solo su implicacin significativa en la mortalidad encontrada en nuestro estudio y por otros autores.

En cuanto a la EPOC est relacionada con el deterioro estructural y funcional que sufre el epitelio respiratorio, principalmente en el mecanismo defensivo de arrastre y tambin alteraciones en la migracin de polimorfonucleares al sitio de la infeccin.21 La insuficiencia cardaca es otro de los factores que se asocian con mucha frecuencia a la muerte por bronconeumona. El estado de congestin pulmonar crnica que encontramos en estos pacientes es un elemento favorecedor para el crecimiento bacteriano en este sitio, a su vez las infecciones respiratorias son un factor que conlleva a la descompensacin cardiovascular y no en raras ocasiones las hace refractarias al tratamiento, constituyen un crculo vicioso. 24 Se observ que el shock, leucopenia y la hiperglucemia se asociaron de forma importante con el riesgo de morir por bronconeumona bacteriana comunitaria. En la literatura se encuentran resultados similares a los de la presente investigacin, aunque la fuerza de asociacin de un factor vara de un autor a otro.24-27 Complicaciones como shock y la contraccin de volumen producen grandes alteraciones en la maquinaria celular, se alteran las funciones elementales para la vida, as como la defensa tisular que unido a la infeccin pulmonar se convierte en un crculo vicioso. Se reconoce la fuerte asociacin con las infecciones severas y la alta probabilidad de morir a la leucopenia y los estados de inmunodepresin, as como la hiperglicemia ya explicada al evaluar la relacin de la diabetes mellitus con la muerte por bronconeumona.24 La anemia fue otro factor que tuvo relacin con la mala evolucin de estos pacientes. Se considera que cuando hay descenso de la masa eritrocitaria, puede ser insuficiente para aportar el oxgeno necesario a las clulas, lo cual ser agravado por la ya existente hipoxia que acompaa a muchos pacientes con bronconeumona adquirida en la comunidad.24 Otro estado clnico al ingreso que mostr relacin con la muerte fue el encamamiento prolongado previo, factor favorecedor de las infecciones respiratorias. Como explicacin tendramos la poca movilizacin de secreciones, microaspiraciones bucofarngeas silentes, la aparicin de lceras de decbito que facilitan la entrada de grmenes a travs de la piel daada, en ocasiones sumamente agresivos y que viajan con facilidad por la va hematgena hasta el pulmn, provocando cuadros de infeccin bastante dramticos, que la mayora de las veces provocan la muerte. 23,24 El anlisis multivariado muestra que las variables shock, encamamiento prolongado, neoplasias malignas, EPOC, diabetes mellitus y la edad tuvieron asociacin independiente con la muerte por bronconeumona comunitaria de forma significativa. En su estudio Rich y otros reportaron mayor mortalidad por bronconeumona bacteriana en pacientes seniles y diabticos. 28 Fernndez20 y su grupo encontraron asociacin con gran significacin estadstica entre la mortalidad por bronconeumona adquirida en la comunidad y la presencia de shock. En otros estudios28-30 citan una fuerte asociacin entre la diabetes mellitus y el riesgo de morir por neumona comunitaria.28-30 El shock en esta serie fue el factor de mayor asociacin con la muerte, esto es explicable por los trastornos severos en la perfusin tisular, los desequilibrios hidromineral y cido-bsico que ocurren en estos pacientes, as como otras alteraciones secundarias a hipoxia que encontramos a nivel de rganos diana como cerebro, corazn, pulmn y rin fundamentalmente, que ensombrecen an ms el pronstico de estos pacientes. Los resultados obtenidos en este estudio son semejantes a los datos que se citan en la literatura, donde el anlisis multivariado muestra que las variables de mayor asociacin independiente con la muerte en el paciente con bronconeumona fueron el shock, el encamamiento y las neoplasias malignas. Con el resultado obtenido de

dicho anlisis se puede estimar el riesgo de morir y como limitante del estudio no se pudo realizar el anlisis microbiolgico y la evaluacin de la hipoxia por no contar con los medios apropiados.

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