EXTRACTIA DENTARA DE URGENTA Accidente si complicatii

In cursul interventiilor de chirurgie orala se pot produce accidente intraoperatorii sau, la scurt timp de la interventii, pot aparea complicatii postoperatorii care imbraca uneori aspect de urgenta, fiind necesar un tratament cat mai precoce. INDICATIILE EXTRACTIEI DENTARE DE URGENTA A DINTILOR PERMANENTI In principiu, extractia dentara este considerate o urgenta atunci cand realizam prin acest act chirurgical o cale de drenaj alveolar al proceselor septice periodontale sau procesul apical are o extindere limitata endoosoasa (pulpita acuta totala, pulpita seroasa totala). In afara acestei extractii la cald-extractia de urgenta mai este indicata si in urmatoarele situatii clinice: Parodontopatii marginale cornice, acutizate, cu mobilitate dentara, cu pungi supurate, care nu pot beneficia de un tratament conservator Dinti cu fractura radiculara, longitudinale sau transversale in 1/3 mijlocie Dintii care intretin manifestari la distanta in cadrul boii de focar Dintii cauzali ai unor procese de osteomelita sau care sunt prezenti pe sechestre osoase detasate Dinti cauzali ai sinuzitelor maxilare acute sau cronice Dintii din focarele de fractura ce nu pot beneficia de tratament conservator sau care impiedica reducerea corecta a fragmentelor osoase Dinti aflati in aria de iradiere efectuata pentru diverse tumori maligne orale sau cervico-faciale. INDICATIILE EXTRACTIEI DE URGENTA A DINTILOR TEMPORARI Orientarea generala se bazeaza pe tratamentul afectiunilor dintilor temporari este terapia conservatorie, limitandu-se pe cat posibil extractia dentara, inainte de perioada fiziologica de inlocuire a acestor dinti cu cei permanenti. Sunt insa si situatii clinice care impun extractia de urgenta a dintilor termporari, si anume: Dinti temporari cu leziuni traumatice fara posibilitatea de conservare Dinti temporari prezenti in focarul de fractura, care interfera consolidarea fracturii Dintii temporari care au provocat sau intretin procese septice locale sau generale Dinti cu rizaliza accentuata care si-au incheiat perioada fiziologica de eruptie si care, din cauza mobilitatii accentuate, determina tulburari de masticatie si fonatie alaturi de discomfort, jena dureroasa si iritabilitate

Traumatisme dentoparodontale cu intruzia dintilor temporari, care provoaca leziuni ale mugurelui dintelui permanent Cabinet stomatologic aflat la distanta mare, pacientul neavand posibilitatea de a urma un tratament conservator. DESCHIDEREA ACCIDENTALA A SINUSULUI MAXILAR Accidentul apare deobicei in timpul extractiei molarilor superiori, fiind favorizat de urmatoarele situatii: -radacini foarte divergente -pneumatizarea accentuata maxilara -fracturarea radacinii palatinale in vecinatatea apexului -corticala vestibulara groasa Daca nu se adopta o atitudine terapeutica adecvata, se poate produce o comunicare buco-sinuzala complicata ulterior cu o sinuzita maxilara cronica Diagnosticul de comunicare buco-sinuzala poate fi stabilit imediat dupa producerea accidentului, in mai multe moduri: 1. examinarea dintelui extras releva prezenta unui fragment de os atasat de apexul dentar 2. sangerare abundenta din alveola, uneori sangele avand un aspect aerat 3. proba Valsalva pozitiva (manevra va fi evitata daca celelalte probe sunt concludente, deoarece se poate infecta sinusul cu flora nazala si exista riscul de a largi deschiderea) Conduita terapeutica adoptata este diferita, in functie de marimea comunicarii: a) deschiderea mica, sub 2mm. In aceasta situatie nu este necesar un tratament chirurgical, fiind suficiente masurile de favorizare a formarii cheagului. Se va recomanda pacientului sa evite pentru 10 zile suflatul nasului, stranutului, fumatul. b) deschiderea sinuzala, medie, de 2-6 mm. In aceasta situatie se realizeaza si sutura mucoasei, iar plaga va fi protejata pentru 5-7 zile astfel: -mesa iodoformata supraalveolar mentinuta prin ligature de sarma in 8 -gutiere de acrilat autopolimerizabil -stentz Se instruieste pacientul sa respecte recomandarile prezentate mai sus. c) deschidere sinuzala peste 7 mm. In aceasta situatie trebuie sa se recurga la deschiderea comunicarii cu ajutorul lambourilor, de obicei cu baza vestibular. Pentru aceasta, pacientul este trimis la un specialist in chirurgie OMF.

IMPINGEREA RADACINILOR IN CAVITATEA SINUZALA Uneori, in timpul extractiei radacinilor premolarilor sau molarilor superiori cu elevatorul, cand podeaua sinusala esre subtire sau absenta, radacina poate fi impinsa In cavitatea sinuzala. Urgenta poate imbraca doua aspect clinice: a) radacina a fost impinsa sub mucoasa sinuzala, fara ca aceasta sa fie perforata b) radacina a fost impinsa in plina cavitate sinusala, dupa perforarea mucoasei sinuzale. Pentru a putea opta pentru o anumita solutie terapeutica de urgenta trebuie ca in primul rand sa se localizeze pozitia radacinii. Acesta se poate realiza cu ajutorul radiografiei, fiind necesara o radiografie retroalveolara si o radiografie in incidenta semiaxiala. a) radacini impinse sub mucoasa sinusala Aceste radacini vor fi extrase pe cale alveolara largita. Tehnica: -se realizeaza un lambou trapezoidal, prin trasarea a doua incizii de eliberare, oblic divergente, mezial si distal de alveola dentara -se decoleaza lamboul mucoperiostal, expunandu-se corticala vestibulara -se rezeca tabla osoasa vestibulara cu pensa ciupitoare de os sau cu o dalta fina din aproape in aproape, pana se descopera restul radicular. -se indeparteaza restul radicular cu o pensa sau cu o chiureta Plaga va fi protejata cu o mesa iodoformata mentinuta cu un aparat de contentie (ligatura de sarma, gutiera) Plaga se protejeaza cu ajutorul unui pansament compresiv supraalveolar, iar pacientul este trimis de urgenta in serviciul de chirurgie oro-maxilo-faciala. FRACTURA PROCESULUI ALVEOLAR Aceasta fractura este localizata cel mai frecvent la nivelul corticalei vestibulare in cazul extractiei caninului sau molarilor superiori la nivelul corticalei linguale in cazul extractiei incisivilor mandibulari. De obicei fractura este limitata la un perete al alveolei dintelui extras. Fragmentul fracturat poate fi desprins complet sau ramane atasat de periost. TRATAMENT DE URGENTA -fragment osos detasat complet-se indeparteaza fragmentul, se regularizeaza marginile osoase, se repozitioneaza mucoasa ce va fi suturata. -fragment osos aderent la periost-se repozitioneaza fragmentul si se sutureaza mucoasa. Pacientul va fi urmarit si, daca se produce sechestrarea fragmentului, acesta va fi inlaturat.

FRACTURA MANDIBULEI Este o complicatie rara, asociata aproape exclusiv cu extractia molarilor de minte mandibulari. De obicei se produce dupa aplicarea unor forte excesive, atunci cand se folosesc elevatoarele, elementele favorizante sau prezenta unor procese patologice care reduc rezistenta osoasa (chisturi foliculare, tumori, dinti inclusi, osteomielita). Tratamentul de urgenta se realizeaza in cabinetul stomatologic si consta intr-o imobilizare. LUXATIA MANDIBULEI Acest accident apare deobicei in prezenta unor factori favorizanti, cum ar fi laxitatea ligamentara sau capsulara, in timpul extractiei dintilor inferiori. Accidentul poate fi evitat printr-o sprijinire corespunzatoare a mandibulei si prin utilizarea unor presiuni medii. Daca s-a produs luxatia, pacientul acuza durere intensa in articulatia temporomandibulara si imposibilitatea inchiderii gurii. Reducerea luxatiei se realizeaza prin manevrele uzuale, dupa care se va practica o imobilizare cu fronda mentoniera sau bandaj mentocefalic. LEZIUNI ATM In cazul in care mandibula nu este sprijinita corect, in timpul extractiei molarilor inferiori pot sa apara dureri la nivelul regiunii articulatiei temporomandibulare. Tratamentul consta in aplicarea locala de prisnitz cald, repaos articular, dieta semisolida si administrarea de antiinflamatorii pentru cateva zile. SMULGEREA SAU LEZAREA MUGURILOR DINTILOR PERMANENTI Acest accident apare atunci cand se practica extractia cu clestele a dintilor temporari pluriradiculari, cu radacini neresorbite sau resorbite partial. In cazul in care s-a produs smulgerea mugurelui dentar se va tenta replantarea acestuia, suturandu-se mucoasa acoperitoare si se va trimite pacientul intr-un serviciu de chirurgie oromaxilo-faciala. LEZIUNI ALE PARTILOR MOI INTRAORALE Lezarea partilor moi intraorale apare aproape intotdeauna ca rezultat al folosirii unor forte excesive necontrolate, in timpul extractiei dentare. Leziunile pot consta in: Plagi gingivale liniare produse prin deraparea elevatorului sau prin aplicarea incorecta a clestelui peste mucoasa. Manifestarea dominant este hemoragia, care uneori este abundenta. Tratamentul de urgenta consta in suturarea plagii, daca lambourile sunt viabile, cu excizia marginilor anfractuoase, devitale Plangi intinse cu decolari osoase importante produse in timpul extractiilor laborioase. Marginile mucozale sunt dilacerate, zdrodite, iar osul alveolar este acoperit partial. Tratamentul de urgenta consta in regularizarea marginilor osoase,

excizia tesuturilor moi pentru a asigura acoperirea osului alveolar. Daca nu este posibila reacoperirea prin sutura osul expus va fi protejat cu mesa iodoformata, urmarindu-se cicatrizarea secundara. Plagi ale limbii, se produc prin deraparea elevatoarelor in timpul extractiei molarilor inferiori. Aceste plangi pot fi insotite de hemoragii importante din vasele linguale, uneori nemanifestate clinic, cu aparitia hematomului disecant. Tratamentul de urgenta: pentru controlul sangerarii este necesara sutura in masa a plagii, deoarece hemostaza prin pensare sau tamponament nu este eficienta. HEMORAGIA POSTEXTRACTIONALA In mod normal sangerarea plagii post extractionale se opreste dupa 5-20 min prin formarea cheagului sangvin, in anumite situatii insa, pot sa apara hemoragii postextractionale, caracterizate prin pierderi sangvine importante, In functie de momentul aparitiei hemoragiei postextractionale aceasta poate fi clasificata astfel: a) Hemoragie imediata prelungita-sangerarea continua peste perioada normal de formare a cheagului si nu exista tendinta de oprire spontana b) Hemoragia precoce, sagerarea reapare la 2-3 ore de la extractie c) Hemoragie tardiva-sangerarea se declanseaza la cateva zile de la extractie Hemoragiile postextractionale apar din cauza unor factor locali si, sau generali care fie se opun formarii cheagului, fie favorizeaza liza prematura a acestuia. Factori locali implicatie in hemoragiile postextractionale sunt: 1.vasodilatatie secundara, in cazul anesteziilor plexale in care se foloseste ca vasoconstrictor adrenalina 2.persistenta tesutului de granulatie in alveola 3.prezenta unor eschile osoase, resturi dentare sau proeminente osoase in alveola, care produc iritatii locale. 4.plagi mucosae intinse, cu delabrari ale gingivomucoasei 5.fractura procesului alveolar sau a oaselor maxilare 6.lezarea unor vase importante (artera alveolara inferioara) 7.nerespectarea de catre pacient a instructiunilor prinvind ingrijirile postextractionale: Vasculopatii (cresc fragilitatea si permeabilitatea vasculara): -carente vitaminice -insuficienta hepatica -infectii acute Hipertensiune arteriala -stari alergice -afectiuni ale sistemului endocrin -perioada menstruatiei

Trombocitopatii si coagulopatii congenitale sau dobandite: -afectiuni care intereseaza elementele figurate sagvine -afectiuni trombocitare cantitative si calitative -deficiente isolate sau associate ale factorului plasmatic.(I,II,III,IV,V,VI,VII) Clinic, la nivelul alveolei se constata prezenta unui cheag voluminos neretractat, fara tendunta la organizare, care ocupa spatial intraoral al coroanei dintelui extras si uneori intra in contact cu dintele antagonist prezentand amprenta acestuia pe suprafata sa ocluzala, marginile alveolei continua sa sangereze, iar contactul cheagului cu dintele antagonist favorizeaza hemoragii mai importante. TRATAMENT A. In cazul hemoragiei imediat prelungite se vor adopta urmatoarele masuri: -in sangerari profunde, intretinute de procese patologice, se practica un chiuretaj alveolar atent -in sangerari marginale, cand osul prezinta proeminente si gingivomucoasa este delabrata, se practica regularizarea marginilor osoase, repozitionarea lambourilor mucozale si sutura lor. -inserarea unui burete de gelaspon in alveola si realizarea unei suturi in 8 supraalveolar pentru contentie, inainte de inserare, buretele poate fi imbibat cu un preparat lichid de trombina. -inserarea unor bureti de colagen in alveola postextractionala B. In cazul hemoragiei precoce, se realizeaza un chiuretaj atent si se regularizeaza marginile osoase, dupa care se poate introduce un agent henostatic in alveola-burete de gelatina simplu sau imbibat in trombina, mentinut prin diferite metode: -ligatura de sarma in 8 pe dintii vecini -mulaje din material termoplastice -gutiera din acrilat autopolimerizabil -protezele vechi ale pacientului. Tamponamentul compresiv intraalveolar poate fi mentinut pentru cel mult 48-72ore. Mentinerea lui peste acest interval determina o serie de neajunsuri, dintre care mentionam: -leziuni ale tesutului subiacent, cu risc de suprainfectare si de prelungire a procesului de vindecare -sub pansamentul compresiv se initiaza mai precoce fibrinoliza, cu reaparitia sangerarii. C.Tratamentul hemoragiei postextractionale tardive Hemoragia tardiva apare dupa cateva zile de la extractie, fie in urma iritatiiilor mecanice, fie spontan. Hemostaza locala:

-se realizeaza toaleta cavitatii bucale pentru a depista exact zona de sangerare -se aplica o compresa supraalveolar care va fi mentinuta sub presiune Daca se opreste hemoragia aceasta era datorata unei traume mecanice si nu mai este necesar un alt tratament ALVEOLITA POSTEXTRACTIONALA Alveolita este o osteita localizata in care apare inflamatia alveolei si necroza superficiala a peretelui osos. Factorii favorizanti in producerea alveolitei postextractionale sunt: -extractii laborioase, cu traumatizari ale mucoasei si ale peretilor ososi -persistenta unor eschile osoase sau a unor fragmente dentare in alveola care intarzie procesul normal de vindecare -infectii preexistente acute sau cornice -aplicarea intraalveolar a unor substante cu rol antiseptic sau hemostatic care interfera cu organizarea cheagului. -pansament compresiv intraalveolar prelungit -nerespectarea regulilor de asepsie orala in practicarea extractiilor -tulburari vasomotorii regionale datorate atat traumatismului operator, cat si actiunii vasoconstrictorilor utilizati. Alveolita postextractionala se poate prezenta in sub 2 forme anatomopatologice: -alveolita umeda -alveolita uscata Simptomatologie: -manifestarea dominanta este durerea, care apare la 3-4 zile postextractional, ea este lancinanta, de intensitate considerabila, iradiaza in hemimaxilar sau hemicraniu, imbracand uneori aspect de nevralgie trigeminala. Durerea nu cedeaza la analgezice uzuale. -starea generala alterata cu febra, frisoane, inapetenta, curbatura -ganglioni loco regionali mariti de volum, durerosi la palpare -in forma umeda, in alveola exista cheaguri alterate, purulente si tesut de granulatie burjonat. Mucoasa este tumefiata, turgescenta. Peretii alveolei sunt inmuiati, infiltrati. -in forma uscata, mucoasa este palida, atona, in alveola nu exista cheag sau exista cheag mic, brun-cenusiu care se indeparteaza usor sub irigatii. Peretii alveolari au un aspect albicios si prezinta sechestre mici lameliforme, care se detaseaza usor. Atitudinea terapeutica consta in :

-a) indepartarea cheagului infectat, a corpilor straini si a portiunii de os necrozat dupa irigare abundenta cu ser fiziologic. Chiuretajul nu trebuie sa depaseasca bariera osoasa, deoarece se accentueaza durerea si se mareste cantitatea de os expus B) aplicatii locale sub forma conurilor alveolare ce contin antibiotic, antiinflamatoare si anestezic topic. c) tratament general antiinfectios si antialgic In alveolita uscata, chiuretajul va fi realizat cu precautie. Se recomanda irigatii alveolare cu ser fiziologic caldut, pentru combaterea durerii si infectiei se introduc in alveole mese imbibate in solutii anestezice si antibiotic sau conuri de antibiotic. Daca fenomenele locale nu cedeaza, dupa 3-4 zile se poate practica un chiuretaj bland De indataa ce se obtine remisia durerii nu se mai produc mese sau conuri cu antibiotic, deoarece acestea vor actiona care un corp strain, intarziind videcarea plagii.