Forma de Valoracin Familiar Janet Grace, and Paul F.

Mallory, PhD Instrucciones A continuacin, encontrar una lista de frases que pueden ser utilizadas para describir el comportamiento de una persona. Por favor, lea cada frase cuidadosamente. Usando la escala de valoracin, marque con un crculo el nmero que corresponde a que tan frecuentemente su familair ha entrado en lucha con el comportamiento descrito. Valore el comportamiento de su familair para cada punto antes de la enfermedad o lesin y en el momento presente. Por favor, trate de dar una valoracin para todas las preguntas.

FrsBe

1 Casi nunca

2 Rara vez

3 Algunas veces

4 Frecuentemente

5 Casi siempre

Ejemplos Si durante el tiempo antes de la enfermedad o lesin su familiar casi nunca se senta confundido, entonces debe marcar con un crculo el 1 en la columna llamada antes de la enfermedad o lesin. Si en el momento presente su familair frecuentemente se siente confundido, entonces debe marcar con un crculo el 4 en la columna llamada en el momento presente. Observe el siguiente ejemplo que muestra como estas respuestas deben ser marcadas. Antes de la enfermedad o lesin 1 2 3 4 5 En el momento presente 1 2 3 4 5

1. Me siento confundido

Si usted necesita cambiar una respuesta despus que ya la ha marcado, simplemente coloque una X en el nmero incorrecto y luego marque con un crculo el nmero correcto. Observe el siguiente ejemplo que muestra como cambiar la respuesta si es necesario.

1. Me siento confundido

Antes de la enfermedad o lesin 1 2 3 4 5

En el momento presente 1 2 3 4 5

Nombre del Paciente__________________________ Sexo_______ Edad____ Fecha ___/___/ ___ Fecha de inicio de enf/lesin ___/ ___/ ___ Nivel Educativo (marque uno) : 12 aos o menos Mas de 12 aos Nombre del Familiar__________________________ Relacin con el Paciente___________________ 1 Casi nunca 2 Rara vez 3 Algunas veces 4 Frecuentemente 5 Casi siempre

Antes de la enfer En el momenmedad o lesin to presente 1. Habla nicamente cuando le hablan. 2. Se enfada o irrita fcilmente; tiene explosiones emocionales sin una buena razn. 3. Repite ciertas acciones o se queda estancado en ciertas ideas. 4. Hace cosas impulsivamente. 5. Mezcla una secuencia, se confunde al hacer algunas cosas en fila. 6. Re o llora muy fcilmente. 7. Hace los mismos errores una y otra vez, no aprende de experiencias pasadas. 8. Tiene dificultad comenzando una actividad, falta de iniciativa, motivacin. 9. Hace comentarios e insinuaciones sexuales inapropiadas, es muy galanteador. 10. Hace o dice cosas embarazosas (desconcertantes). 11. Descuida su higiene personal. 12. No puede estarse quieto, es hiperactivo. 13. Es desatendido de sus problemas o de cuando comete errores. 14. Estar por todos lados haciendo nada. 15. Es desorganizado. 16. Prdida de control de orina o heces y no parece incomodarle. 17. No poder hacer dos cosas al mismo tiempo (ejemplo, hablar y preparar una comida). 18. Hablar fuera de turno, interrumpir a los otros en las conversaciones. 19. Mostrar un juicio pobre, mal resolvedor de problemas. 20. Hacer historias fantsticas cuando hay incapacidad para recordar algo. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

21. Haber perdido inters en cosas que usualmente eran divertidas o importantes para l. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 22. Decir una cosa, luego hacer otra cosa. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 Casi nunca

2 Rara vez

3 Algunas veces

4 Frecuentemente

5 Casi siempre

Antes de la enfer En el momenmedad o lesin to presente 23. Comenzar cosas pero luego fracasar para terminarlas. 24. Mostrar poca emocin, es indiferente y desinteresado. 25. Olvidar hacer cosas pero recordadas en punto o cuando es muy tarde. 26. Es inflexible, incapaz de cambiar rutinas. 27. Implicarse en problemas con la ley y las autoridades. 28. Hacer cosas riesgosas solo por el placer de hacerlas. 29. Es lento movindome, falto de energa, inactivo. 30. Es demasiado tonto, tiene un sentido del humor infantil. 31. Encuentra que la comida no tiene olor o sabor. 32. Jurar. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

Lea cada una de las siguientes preguntas cuidadosamente antes de responder. 33. Disculparse por mal comportamiento (por ejemplo, disculparse por jurar). 34. Poner atencin, concentrarse an cuando hay distracciones. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

35. Pensar cosas antes de actuar (ejemplo, considerar las finanzas antes de gastar dinero).1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 36. Usar estrategias para recordar cosas importantes (por ejemplo, escribirme notas) 37. Es capaz de planear hacia adelante. 38. Est interesado en el sexo. 39. Cuidar su apariencia (por ejemplo, arreglo diario). 40. Beneficiarse de la retroalimentacin, aceptar crticas constructivas de otros. 41. Involucrarse espontneamente con actividades (como hobbies). 42. Hacer cosas sin que hayan pedido hacerlas. 43. Es sensible a las necesidades de otras personas. 44. Entenderse bien con otros. 45. Actuar apropiadamente para su edad. 46. Comenzar conversaciones fcilmente. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

PLANTILLA DE CORRECCION - Forma de Valoracin Familiar Nombre del Paciente__________________________ Sexo_______ Edad____ Fecha ___/___/ ___ Fecha de inicio de enf/lesin ___/ ___/ ___ Nivel Educativo del Paciente (marque uno) : 12 aos o menos Mas de 12 aos Nombre del Familiar__________________________ Relacin con el Paciente___________________
ANTES Apa ta 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Des inib Disf. Ejec Apa ta DESPUES Des inib Disf. Ejec 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 Apa ta ANTES Des inib Disf. Ejec Apa ta DESPUES Des inib Disf. Ejec

33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
= = = = = =

ANTES

DESPUS

Apata

Des inib

Disf Ejec

Apata

Des inib

Disf Ejec

Total ANTES=

Total DESPUS=