Imagerie du colon et du rectum

1. Gnralits

Colon anatomie et structure

Colon msos et fascia daccolement Fossette intersigmodienne

Vascularisation colique

1.petit rappel d'anatomie du pritoine et du rtropritoine area nuda ( bare area ) du foie

bloc duodno pancratique

fascia de Treitz

fascias de Toldt droit et gauche

colons ascendant et descendant

accolements postrieurs du pritoine

pdicule hpatique

ligament hpato duodnal

ligament duodno colique

racine du mso colon transverse ligament phrnico colique gauche

racine du msentre

ligament suspenseur de l'angle colique G

racines du mso sigmode msos et ligaments pritonaux 1

petit omentum (petit piploon) ligament hpatogastrique

ligament gastro splnique

insertion du grand omentum (grand piploon ) msentre

mso colon transverse

mso sigmode msos et ligaments pritonaux 2

Volvulus du sigmode Pneumatose kystique Nud ilo-sigmodien

Variations morphologiques du sigmode

Diverticulite de la FID sur dolichosigmode

Abcs inter sigmodo-vsical sur diverticulite de la FID ; dolichosigmode

Volvulus du caecum

Caecum mobile par dfaut daccolement du fascia de Toldt droit

Hernie par le foramen omental

Syndrome de Chiladiti

Au total

Le reprage du caecum est une des cl de la lecture des images

en coupes de ltage sus-msocolique en particulier pour les appendicites ectopiques (et leur diagnostic diffrentiel avec les complications inflammatoires du diverticule de Meckel ) et pour le diagnostic de certaines hernies internes

Le dolichosigmode expose des complications mcaniques

(volvulus du sigmode, nud ilo- sigmodien) ; ainsi qu la pneumatose kystique colique de ladulte .

2. Mthodes dimagerie
Indications de la coloscopie (Donnes de la SFED 2006)
Rectorragies Coloscopie de dpistage Douleurs abdominales non prcises Troubles fonctionnels intestinaux Surveillance aprs polypectomie Constipation Alternance diarrhe/constipation Diarrhe chronique Surveillance cancer colon Anmie hypochrome AEG Faux besoins Diarrhes aigues Carences en fer Amaigrissement MICI

2006
15,7% 27,2% 17% 14,4% 16,7% 8% 5,7% 7,4% 5,2% 4,6% 3,7% 2% 1,4% 2% 1,9% 1,6%

Abdomen sans prparation

Scanner abdomino pelvien sans prparation

Lavement baryt

Coloscopie optique

Coloscanner
(eau, gaz, opaque)

Vidocapsule colique

IRM colique

Evolution de la place des diffrentes explorations du cadre colique

ASP a-t-il encore un intrt pour lexploration des pathologies abdominales

Recommandations Haute Autorit de Sant 2009

ASP a-t-il un intrt pour lexploration des pathologies abdominales ?

2.2 Lavement baryt double contraste

Importance des incidences +++

decubitus RD vertical

decubitus obliquit caudocrniale du RD

procubitus RD vertical face stricte

dcubitus RD vertical face stricte

Crohn ilo-colique

LMNH colique dcubitus RD vertical face stricte

Colite amibienne squellaire Dcubitus RD vertical face stricte

2.3 Opacifications coliques aux hydrosolubles iods

Tlbrix Gastro*, Gastrografine*
-Sigmode +++ : diffrence diverticulite / cancer infect -Exploration des stnoses ou occlusions basses -Post-opratoire : fistules, fuites anastomotiques, diffrence abcs / anse digestive, Prfrer lopacification aux hydrosolubles iods dilus au cours dun scanner volumique qui donne les mmes renseignements que limagerie par projection en plus de lanalyse en coupes axiales et reformations verticales +++

Anastomose ilo-transverse termino-latrale

post-traitement 3D VR aprs limination des structures osseuses

Abcs rtro-pritonal sur fistule musculaire dune diverticulite sigmodienne

Stnose infranchissable la coloscopie

2.4 Echographie

Exploration :
des masses tumorales (notamment ccale) de la pathologie inflammatoire (appendicite) recherche de

collection

Limites majeures :
artfacts gazeux et stercoraux, analyse incomplte de la pathologie

Technique :
dbrouillage avec la sonde convexe basse frquence Puis tude paritale avec la sonde linaire haute frquence

2.5 Scanner (sans prparation)

Dbrouillage, examen durgence, suspicion docclusion colique, Avantages par rapport la radio : individualise mieux les segments coliques, analyse paritale et extra paritale Limites en dehors de lurgence = colon non prpar stase stercorale, mauvaise analyse paritale.

ColoCT

: 3 types !!!

* insufflation de gaz (CO2) (++ polypes) =

coloscopie virtuelle

* instillation deau par canule rectale = coloCT leau * instillation dun hydrosoluble dilu 10% = coloCT opaque

2.6 ColoCT leau

Prparation souhaitable mais non indispensable Objectif : amliorer la qualit des images lsionnelles coliques et rectales +++ Le dpistage des polypes adnomateux nest pas du ressort du coloCT leau ! ! !
Acquisitions volumiques avec paisseur de coupes de lordre de 1.25 1.5 mm, pour assurer une rsolution spatiale correcte sur les reformations multiplanaires.

2.6 ColoCT leau

sans distension

avec distension

Adnocarcinome de langle colique gauche

2.6 ColoCT leau

Indications du coloCT leau

1. Recherche de tumeurs colorectales si :

- coloscopie incomplte ou non ralisable - antcdents familiaux - sang + dans les selles - symptomatologie justifiant une exploration du colon : troubles rcents du transit, rectorragie, anmie occulte par dperdition, AEG, mtastases hpatiques

2. Bilan complmentaire propratoire topographie et taille de la tumeur, extension loco-rgionale (scanner TAP, adnopathies)

2.6 ColoCT leau

Contre-indications du coloCT leau
S A la distension par l eau :
- fistule anale - colectasie aigu - colite inflammatoire en pousse - suspicion de pritonite - perforation intestinale - occlusion aigu

Pas de prparation spcifique pour le ColoCT leau ( colo virtuelle)

S A linjection de produit de contraste S A la mise en place de la canule : - cancer de la marge anale - biopsie de la muqueuse anale rcente - chirurgie rcente

2.6 ColoCT leau Aspects pratiques

S Le lavement vacuateur permet dliminer les rsidus

2.6 ColoCT leau

Prparation du matriel une poche
une seringue de 50 ml remplie de srum physiologique

une canule ballonnet 20F 30F

un tube de vaseline un raccord une pince clamper des alses

un absorbex

2.6 ColoCT leau Installation du patient

S Dcubitus S Ajouter le plat bassin

S Bras au dessus de la tte

S Hauteur de poche = dbit moyen

70-80 cm

S Injection dantispasmodiques IV si pas de CI (Spasfon*)

2.6 ColoCT leau Mise en place de la canule

S Mme position que lors du lavement

Choix de la canule

S Canule + vaseline

Introduction de la canule

S Le remplissage seffectuera en 3 temps

Dcubitus latral G
Dcubitus latral D

L L L

Procubitus

Attente de 2-3 mn entre chaque tape

3 3

2.6 ColoCT leau

Topogramme

S Face / profil => placement des coupes

2.6 ColoCT leau

Le scanner

Technique :

1- Srie non injecte

localisation de la pathologie aspect avant injection: abdomen pelvis, recherche de
calcification notamment appendiculaire, d hyperdensit paritale spontane, foie et autres organes

2.6 ColoCT leau

Le scanner
2.5 mm 1.25 mm

Technique :

2- Srie injecte au temps portal

Instillation de leau avant acquisition Arrt si douleurs 70 s aprs linjection (30 40 s en cas de suspicion de pathologie ischmique)

2.6 ColoCT leau

3- Srie tardive facultative

Uniquement si aspect de spasme simulant lsion tumorale sur lacquisition 70 s
Acquisition tardive

Reformations multiplanaires pour drouler les angles coliques et le sigmode

2.6 ColoCT leau

Invagination colo-colique sur

adnocarcinome de la valvule de Bauhin

2.6 ColoCT leau

Adnocarcinome de langle colique droit

2.6 ColoCT leau

Adnocarcinome du transverse

2.6 ColoCT leau

Lipome de langle droit

Adnocarcinome
de la charnire recto-sigmodienne

2.7 Coloscopie virtuelle

Prparation obligatoire, quivalente celle dune coloscopie optique Prparation au domicile : - rgime sans rsidu la veille + laxatifs - + hydrosolubles iods dilus pour tagage des liquides et rsidus de matires (pour extraction automatique par seuillage densitomtrique) Indications actuelles :
CI ou refus AG refus coloscopie optique Hlice en coupes fines en decubitus et en procubitus Insufflation air ou mieux : CO2 Contrle de la distension avec scout de face Logiciel de post traitement simultan des deux acquisitions Attendre 1 mois aprs coloscopie avec biopsies

2.7 Coloscopie virtuelle

Mthodes de dpistage

Radiologie
Coloscopie virtuelle
Prparation spcifique : Vacuit colique Distension cadre colique Acquisition scanographique spcifique Post traitement spcifique

Test Hmoccult Test ADN fcal Sigmoidoscopie Coloscopie

CO2

Aprs insufflation

15 min aprs

AIR

Aprs insufflation

15 min aprs

Ncessit dun colon propre

Selles rsiduelles

Adnome tubulo-villeux plat de 4 cm

3 POINTS ESSENTIELS

-CV et CO taux de dtection similaires pour les cancers

Interprtation :
petits rsidus fcaux non marqus Polype mobile Lsion noye dans le liquide rsiduel Polype plan non vu
-CV serait l examen raliser en premire intention - la CO devant tre ralise dans un but thrapeutique

Gros pli Polype < 5 mm

2.8 ColoCT aux hydrosolubles iods

Indications Sigmoide +++ Diagnostic diffrentiel

sigmoidite pseudo tumorale/ cancer surinfect Analyse de langle de raccordement la paroi

Post opratoire :
Fistule, Diffrenciation abcs, anse digestive

Occlusions digestives basses

Diagnostic diffrentiel ileus, occlusion mcanique

2.9 IRM
Parmi les nouvelles applications : IRM colique pour ltude des MICI. Avantages de IRM : excellente rsolution en contraste et excellente rsolution spatiale sur de petits champs dexploration IRM colique : des squences trs pondres T2 (SSFSE Te long) des squences injectes en cho de gradient rapide et saturation de la graisse aprs injection pour analyser les parois.

Indications
MICI :
IRM colique, IRM pelvienne : fistules ano prinales

Troubles de la statique pelvienne : DfcoIRM +++ Bilan dextension des tumeurs :

Rectales +++ : bilan avant et aprs traitement noadjuvant Canal anal

2.8 IRM
IRM colique

2.8 IRM
IRM colique

2.8 IRM

Bilan dextension local des tumeurs rectales

2.8 IRM
Bilan dextension local des tumeurs du canal anal

2.8 IRM

Fistules ano prinales

2.8 Artriographie
Uniquement dans un but thrapeutique
Pas dindication courante Seul intrt : traitement par embolisation des hmorragies digestives dorigine colique Qd : hmorragie digestive : scanner phase artrielle , rectoscopie, sigmoidoscopie Except : embolisation

Indications des examens radiologiques pour lexploration du cadre colique

ASP : localisation CE ou capsule Scanner

Sans prparation : urgences abdominales Optimisation indispensable : Distension +++

A leau : path tumorale connue ou non, MH, anmie par dperdition Au CO2 : recherche de polypes contexte bien dfini Aux hydrosolubles iods : fuites, analyse du sigmode

IRM
Cancrologie
Bilan dextension local des tumeurs rectales Bilan dextension local des tumeurs du canal anal

MICI
Atteinte colique : Crohn, RCH Bilan des lsions ano prinales

Troubles de la statique pelvienne