ACTUALIZACIN

Angina estable
A. Carbonell San Romn, T. Segura de la Cal y J.L. Zamorano Gmez
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Universidad de Alcal. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.

Palabras Clave:
- Angina - Isquemia - Deteccin de isquemia miocrdica - Estratificacin de riesgo

Resumen
La aterosclerosis de las arterias coronarias es la causa ms frecuente de cardiopata isqumica crnica. Los episodios reversibles de isquemia miocrdica pueden cursar de forma sintomtica mediante angina, un dolor torcico opresivo, generalmente desencadenado por el ejercicio y que cede con el reposo o los nitratos. En el diagnstico de sospecha resulta clave la sintomatologa clnica, no obstante se dispone de un amplio abanico de pruebas diagnsticas tanto invasivas como no invasivas que permiten la demostracin de isquemia o la visualizacin de la anatoma coronaria. Este conjunto de herramientas permiten llegar a un diagnstico de certeza de cardiopata isqumica, permitiendo una correcta estratificacin del riesgo cardiovascular, que permite la planificacin de la estrategia teraputica.

Key words:
- Angina pectoris - Inducible ischaemia - Detection of myocardial ischemia - Risk stratification

Abstract
Stable angina
Atherosclerosis of coronary arteries is the major cause of obstructive coronary artery disease. Angina pectoris is the clinical presentation of reversible episodes of myocardial ischaemia, usually described as chest discomfort, triggered by exercise which improves at rest or after nitroglycerine. Clinical manifestations are the key the diagnosis, although there is a wide range of invasive and non-invasive tests for demonstration of myocardial ischaemia or visualization of the coronary anatomy. These techniques help in the diagnosis of obstructive coronary artery disease, allowing the correct risk stratification, thus permitting an appropriate therapeutic strategy.

Concepto
La angina estable es un sndrome clnico debido a episodios reversibles de isquemia miocrdica. Los episodios de isquemia se pueden asociar con malestar precordial o angina de pecho que aparece con el ejercicio o el estrs emocional y que ceden con el reposo o con nitroglicerina. La causa ms frecuente es la arteriosclerosis coronaria. Adems del estrechamiento de los vasos aterosclerticos, las alteraciones funcionales de la circulacin, como son la disfuncin microvascular y el vasoespasmo coronario pueden generar isquemia miocrdica.
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Factores desencadenantes
La angina consecuencia de isquemia miocrdica es causada por una descompensacin entre los requerimientos miocrdicos de oxgeno y el aporte de oxgeno que el miocardio recibe. Pueden aumentar los requerimientos de oxgeno el aumento de la frecuencia cardiaca, el estrs parietal del ventrculo izquierdo o el aumento de la contractilidad, mientras que el aporte depende del flujo sanguneo coronario y del contenido arterial de oxgeno. Los episodios de isquemia miocrdica son reversibles, generalmente inducibles y reproducibles, aunque pueden

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ocurrir de forma espontnea. Los sntomas no reflejan con precisin la magnitud de la enfermedad coronaria subyacente, de manera que pueden encontrarse completamente asintomticos pese a la presencia de isquemia1. El mecanismo subyacente de la angina estable se relaciona con lesiones estructurales o funcionales estables de las arterias epicrdicas y/o la microcirculacin con sntomas relativamente estables a lo largo del tiempo. De manera que en determinados pacientes la angina se precipita por un incremento fijo en la demanda miocrdica de oxgeno, siendo la cantidad de esfuerzo fsico que genera angina predecible y constante. En otros, el umbral de angina puede variar considerablemente, incluso a lo largo de un mismo da, al aadirse un componente dinmico de estenosis por vasoconstriccin localizada o difusa a nivel de las arterias epicrdicas o los vasos ms distales. Son factores precipitantes el estrs, las emociones, el ejercicio o la temperatura ambiente. Por estos motivos puede precipitarse la angina en reposo, independientemente de que el origen sea a nivel epicrdico o microvascular.

Manifestaciones clnicas
La historia clnica del paciente sigue siendo fundamental en el diagnstico de angina de pecho. En la mayor parte de los casos es posible el diagnstico seguro slo con la historia clnica, no obstante, el examen fsico y las pruebas objetivas son necesarias para confirmar el diagnstico, excluir diagnsticos alternativos y valorar la magnitud de la enfermedad subyacente. El malestar que genera la isquemia miocrdica tiene cuatro propiedades fundamentales: la localizacin, el carcter, la duracin y su relacin con el ejercicio u otros factores que exacerban o atenan la angina. Se suele localizar en el pecho, cerca del esternn, pero puede variar su localizacin desde el epigastrio, hasta la mandbula o los dientes, entre las escpulas o en los dos brazos. Sobre el carcter o cualidad del dolor, se describe como opresin, tensin, pesadez, constriccin, quemazn o sensacin de estrangulamiento. La intensidad de la angina puede ser muy variable y no se relaciona con la magnitud de la enfermedad coronaria subyacente. Puede acompaarse de sensacin de falta de aire u otros sntomas menos especficos como son el cansancio, nuseas, eructos, ansiedad o inquietud, desfallecimiento o sensacin de muerte inminente. La falta de aire puede ser el nico sntoma, siendo en ocasiones indiferenciable al causado por enfermedad broncopulmonar. La duracin del malestar es breve, generalmente menor de 10 minutos, sin embargo un dolor precordial de segundos de duracin es poco probable que se deba a angina. Una caracterstica importante es la relacin con el ejercicio o el estrs emocional. Tpicamente los sntomas aparecen o se acentan con progresivo esfuerzo fsico, como al caminar subiendo una cuesta o contra viento fro y desaparecen rpidamente en minutos al ceder la actividad. Tras una comida pesada o a primera hora de la maana tambin es tpico que se acenten los sntomas. Los nitratos orales o sublinguales alivian rpidamente la angina.

La angina atpica suele ser similar en localizacin y carcter cediendo con nitratos pero sin factores precipitantes. Se suele describir como un solo episodio de intensidad creciente que alcanza un mximo en 15 minutos para despus ceder paulatinamente. Este tipo de descripcin debe sugerirnos la presencia de vasoespasmo coronario. Otra presentacin atpica es aquella de la angina microvascular, cuya localizacin y carcter son similares, se desencadena con el esfuerzo pero presenta una pobre respuesta a nitratos. Los pacientes con enfermedad microvascular refieren con frecuencia disnea de esfuerzo que se asocia a episodios de angina en reposo sin que stos supongan una inestabilizacin de la angina. El dolor no anginoso carece de las caractersticas descritas afectando slo a una pequea porcin de uno de los dos hemitrax, con duracin de horas o incluso das. No se alivia con nitratos (salvo en el caso del espasmo esofgico difuso) y se reproduce a la palpacin. Pese a la diferenciacin clnica de los distintos tipos de angina, las manifestaciones son suficientemente variables, incluso en un mismo paciente, como para necesitar realizar pruebas de deteccin de isquemia o vislumbrar la anatoma coronaria para obtener un diagnstico de certeza y as distinguir la enfermedad funcional de la anatmica (tabla 1). Una manera de valorar el grado de angina es la clasificacin de la Sociedad Canadiense de Cardiologa (CCS) (tabla 2). Cuantifica el umbral de esfuerzo que desencadena la angina, pudiendo existir simultneamente angina en reposo, por la posibilidad de una asociacin de vasoespasmo coronario. En la exploracin fsica del paciente con angina de pecho es importante determinar o sospechar la presencia de anemia, hipertensin, enfermedad valvular o miocardiopata obstructiva. Debe valorarse el ndice de masa corporal (IMC), la presencia de enfermedad vascular perifrica u otras comorbilidades. Durante un episodio de isquemia miocrdica, o inmediatamente despus puede auscultarse un tercer o cuarto ruido o un soplo de insuficiencia mitral, sin embargo no son especficos de la angina.
TABLA 1

Clasificacin clsica del dolor torcico

Angina tpica Cumple 3 caracteristicas: Malestar retroesternal Desencadenada por el ejercicio o estrs emocional Cede con el reposo o con nitratos Angina atpica (probable) Cumple 2 de las 3 caractersticas Dolor torcico no anginoso Solo cumple una caracterstica

TABLA 2
Clase I Clase I

Clasificacin de angina de la Sociedad Canadiense de Cardiologa

La actividad fsica ordinaria no desencadena angina, slo la actividad extrema o un ejercicio prolongado Ligera limitacin en la actividad diaria Marcada limitacin en la actividad diaria Imposibilidad de realizar ninguna actividad sin dolor torcico o angina de reposo
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Clase III Clase IV

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Formas de comienzo e historia natural

El mecanismo subyacente de la angina est en relacin con alteracin funcional o estructural ms o menos estable de las arterias epicrdicas, y/o de la microcirculacin con un patrn sintomtico relativamente estable a lo largo del tiempo. A diferencia de las manifestaciones agudas de la enfermedad, los pacientes con angina estable presentan menos erosiones o rupturas del endotelio vascular, siendo ste ms fibrtico, pobre en clulas con pequeos ncleos aterosclerticos con gruesas capas fibrosas cubrindolos, prcticamente libres de trombos2. En muchos pacientes, las manifestaciones ms precoces de la cardiopata isqumica son la disfuncin endotelial y la enfermedad microvascular, ambas relacionadas con un aumento del riesgo de complicaciones coronarias3. La informacin sobre el pronstico relacionado con la angina crnica estable deriva de estudios poblacionales prospectivos a largo plazo, de ensayos clnicos sobre terapias antianginosas y de registros observacionales, en los que la seleccin de pacientes produce un sesgo importante a tener en cuenta al evaluar y comparar los datos disponibles. Los datos derivados del estudio Framingham Heart mostraron que los varones y mujeres con una presentacin clnica inicial de angina estable, la incidencia de infarto agudo de miocardio (IAM) no fatal y muerte por enfermedad coronaria a los 2 aos era del 14,3 y el 5,5% en varones y del 6,2 y el 3,8% en mujeres, respectivamente. Datos ms recientes recogidos en ensayos clnicos sobre terapia antianginosa y/o revascularizacin indican que la tasa anual de mortalidad vara entre el 0,6 y el 1,4% por ao, con una incidencia anual de IAM no fatal del 0,6% (RITA-2) y el 2,7% (COURAGE). Esas estimaciones concuerdan con los datos del registro observacional. No obstante, entre la poblacin con angina estable, el pronstico individual puede variar considerablemente (hasta 10 veces) dependiendo de factores clnicos, funcionales y anatmicos basales, lo que hace necesario sealar la importancia de una cuidadosa estratificacin del riesgo. Es importante identificar a los pacientes con formas ms graves, candidatos a revascularizacin para una mejora tras tratamiento agresivo. A su vez, es importante identificar a aquellos pacientes con formas menos graves de la enfermedad, con buen pronstico, evitando pruebas invasivas o no invasivas innecesarias y procedimientos de revascularizacin. Los factores de riesgo cardiovascular: hipertensin, hipercolesterolemia, diabetes y el hbito tabquico empeoran el pronstico al facilitar la progresin de la enfermedad, hecho reversible con tratamiento adecuado. Otros factores de peor pronstico son la disfuncin ventricular, un mayor nmero de vasos enfermos, estenosis ms proximales, mayor severidad de las lesiones, angina ms intensa e isquemia ms extensa, mayor edad y el sexo masculino. La disfuncin ventricular izquierda es el predictor de supervivencia ms importante. El siguiente factor es la distribucin y magnitud de la estenosis coronaria. La enfermedad de tronco coronario izquierdo, la enfermedad de tres vasos y la afectacin proximal de la arteria descendente anterior son factores que ensombrecen el pronstico4.
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TABLA 3

Clasificacin de la angina inestable

Angina de reposo Angina de reciente comienzo Angina progresiva Angina que comienza en reposo. Generalmente de duracin prolongada (> 20 minutos) Angina de reciente comienzo, < 2 meses, de al menos clase III de la CCS Incremento, en las cuatro semanas previas, del nmero, intensidad, duracin o disminucin del umbral de aparicin en un paciente con angina de esfuerzo estable

CCS: Sociedad Canadiense de Cardiologa.

Complicaciones
Es importante utilizar la historia clnica para diferenciar pacientes con angina estable de aquellos con angina inestable, quienes estn en situacin de mucho mayor riesgo de sufrir un evento coronario agudo a corto plazo. La angina inestable puede presentarse de tres maneras: angina de reposo, es decir, de las mismas caractersticas y localizacin pero de aparicin en reposo y de mayor duracin, al menos 20 minutos; angina de nuevo comienzo, es decir, inicio reciente de angina moderada o severa con CCS II-III; o angina progresiva, en pacientes con cardiopata isqumica conocida en los que la angina progresa rpidamente en intensidad y gravedad, apareciendo con menor esfuerzo, en un periodo corto de tiempo de alrededor de cuatro semanas o menos. Basndose en esta definicin existirn pacientes con angina estable que experimenten un periodo de inestabilizacin de la angina al existir un solapamiento entre ambas clasificaciones. Por ello, la angina de reciente comienzo suele tratarse como angina inestable. Slo si la angina se desencadena por primera vez con un gran esfuerzo, siendo CCS I, se podra clasificar al paciente de angina estable, en lugar de angina inestable (tabla 3). Los pacientes con sndrome coronario agudo (SCA) de bajo riesgo se caracterizan por no presentar signos de insuficiencia cardiaca, por no tener episodios repetidos en reposo, presentar electrocardiogramas (ECG) seriados sin alteraciones, no presentar elevacin de marcadores de lesin miocrdica con scores de riesgo (GRACE/TIMI) bajos. Clnicamente es difcil distinguir entre episodios de angina estable con ataques de vasoespasmo coronario sobreaadidos produciendo angina de reposo y la verdadera angina inestable, por una complicacin aterotrombtica de la cardiopata isqumica crnica.

Criterios de sospecha y diagnsticos

Diagnstico
El diagnstico y valoracin de la angina requiere una valoracin clnica, pruebas de laboratorio y pruebas cardiacas especficas como pruebas de estrs o de imagen coronaria. Estos estudios se pueden utilizar para confirmar el diagnstico de isquemia en pacientes con sospecha de cardiopata isqumica crnica (CIC) para identificar o excluir. Tras la sospecha clnica inicial existen una serie de pruebas complementarias que pueden confirmar dicho diagnstico de

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sospecha. El primer paso es una valoracin global del paciente, su estado general de salud, sus comorbilidades y su calidad de vida para dirigir un proceso diagnstico ms o menos invasivo en funcin de sus caractersticas. Pruebas de laboratorio Permiten la identificacin de las causas de isquemia, establecer los factores de riesgo cardiovascular y determinar el pronstico. Se recomienda la determinacin de hemoglobina y hemograma completo, perfil tiroideo, glucemia basal, perfil lipdico, perfil heptico y estudio de funcin renal. El perfil lipdico en ayunas debe incluir colesterol total, lipoprotenas de baja densidad (LDL), de alta densidad (HDL) y triglicridos para establecer el riesgo del paciente y la necesidad de tratamiento5; junto con la glucemia basal, debe ser reevaluado de forma peridica. La insuficiencia renal se asocia con frecuencia por la coexistencia de hipertensin arterial, diabetes mellitus o enfermedad renovascular produciendo un impacto negativo sobre el pronstico de la angina estable, por lo que se debe determinar el aclaramiento de creatinina en estos pacientes. La alteracin de glucosa en ayunas y la hemoglobina glicada son factores predictivos pronsticos tanto en diabticos como en no diabticos6. Ante la sospecha de inestabilizacin de la angina, se deben solicitar marcadores de lesin miocrdica, troponina T o I, preferiblemente mediante mtodo ultrasensible, realizar seriacin de marcadores repitiendo la determinacin 3-6 horas despus y en caso de elevacin se procede al manejo como SCA7. Sin embargo, las nuevas tcnicas de determinacin de troponina ultrasensible maximizan la aparicin de falsos positivos, por lo que no se recomienda su determinacin de forma sistemtica en la angina estable. Si se sospecha insuficiencia cardiaca puede considerarse solicitar pptido natriurtico cerebral (BNP) o NT-proBNP. Radiografa de trax La radiografa de trax es til en la valoracin del dolor torcico, sin embargo en la angina estable proporciona informacin poco especfica para el diagnstico o la estratificacin de riesgo. Es til si se sospecha insuficiencia cardiaca, en pacientes con patologa pulmonar o para descartar otras causas de dolor torcico atpico. Pruebas cardiacas no invasivas Aunque sean muy numerosas las pruebas disponibles, su utilizacin ser ms eficaz si dicha eleccin se basa en las probabilidades pretest de la prueba. La probabilidad pretest est influenciada por la prevalencia de la enfermedad en la poblacin estudiada y las caractersticas clnicas, incluidos los factores de riesgo cardiovascular. Son determinantes fundamentales: la edad, el sexo y la naturaleza de los sntomas8. Por la relacin entre la probabilidad pretest (posibilidad clnica de que un paciente tenga cardiopata isqumica) y el rendimiento de las pruebas diagnsticas disponibles (la probabilidad de que un paciente tenga la enfermedad, dado que la prueba es positiva, o que no la tenga cuando sta es negativa) no es posible recomendar un mtodo diagnstico sin tener en cuenta la probabilidad pretest. En poblaciones con baja prevalencia de cardiopata isqumica, es decir, baja probabilidad

pretest, la proporcin de falsos positivos ser alta en comparacin con una poblacin con una probabilidad pretest alta. Por ello, en pacientes varones de mediana edad o ancianos con angina de esfuerzo, la probabilidad pretest de enfermedad coronaria es alta, y en ese caso, la prueba no proporcionar informacin diagnstica adicional pero puede aadir informacin pronstica (tabla 4). Electrocardiograma de reposo. Es obligatoria la realizacin de un ECG de 12 derivaciones en un paciente con dolor torcico no traumtico. No slo durante el episodio de dolor sino cuando ste haya remitido. Es frecuente que fuera de las crisis de angina, el ECG no muestre alteraciones o que stas sean inespecficas. No obstante, el ECG de reposo puede mostrar alteraciones inespecficas de la repolarizacin u ondas Q patolgicas. El ECG realizado durante el episodio de dolor permite la deteccin de cambios dinmicos del segmento ST, siendo el hallazgo ms frecuente el descenso del segmento ST, aunque puede documentarse una normalizacin de un segmento ST previamente descendido, o bien de una onda T previamente negativa (seudonormalizacin). El ECG basal sin embargo puede presentar otras alteraciones basales secundarias a hipertrofia del ventrculo izquierdo (VI), bloqueo de rama derecha o izquierda, preexcitacin, arritmias o trastornos de la conduccin. A pesar de ello, en los pacientes con CIC conocida las alteraciones del ECG en reposo pueden correlacionarse con la gravedad de la enfermedad cardiaca subyacente incluidos el nmero de vasos afectados y la presencia de disfuncin ventricular. Algunos trastornos del sistema de conduccin como el bloqueo de rama izquierda o el hemibloqueo anterior pueden evidenciarse en los pacientes con angina crnica estable, a menudo asociados con deterioro de la funcin ventricular, por ello, suelen ser un indicador de un mal pronstico relativo. Electrocardiograma Holter. La monitorizacin electrocardiogrfica ambulatoria puede revelar isquemia miocrdica silente durante las actividades de la vida diaria, estimando la frecuencia y duracin de los episodios isqumicos proporcionando informacin diagnstica adicional a las pruebas de estrs. Puede tener ms importancia en aquellos pacientes en los que se sospeche angina vasoespstica. Ecocardiograma en reposo. La ecocardiografa bidimensional y doppler en reposo es til para detectar alteraciones de la contractilidad y para descartar valvulopatas (estenosis artica) o miocardiopata hipertrfica como causa de los sntomas y permite evaluar la funcin ventricular. Es especialmente til en aquellos pacientes en los que se haya detectado un soplo, que presenten cambios en el ECG sugestivos de miocardiopata hipertrfica o con signos de insuficiencia cardiaca. La ecocardiografa utilizando imagen de doppler tisular y medidas de strain rate pueden ser tiles para detectar disfuncin diastlica en pacientes con sntomas de esfuerzo. Estudios poblacionales han demostrado una asociacin independiente entre la IC con disfuncin diastlica y cardiopata isqumica9. La dificultad para el llenado es el primer signo de isquemia, esto explicara por qu los pacientes con enfermeMedicine. 2013;11(36):2188-972191

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dad microvascular tienen como primer sntoma la falta de aire. Es importante determinar la funcin ventricular en el momento del diagnstico, si no es mediante ecocardiografa, mediante otra tcnica que permita medir la funcin ventricular. Posteriormente, salvo que exista un cambio clnico, no es preciso repetir el estudio ecocardiogrfico. Resonancia magntica en reposo. La resonancia magntica (RM) cardiaca tambin es til para definir alteraciones estructurales cardiacas y evaluar la funcin ventricular10. Se recomienda en todos aquellos pacientes en los que la ecocardiografa transtorcica no proporcione la suficiente informacin clnica, generalmente es debido a una mala ventana acstica. Pruebas de estrs para el diagnstico de isquemia Electrocardiograma de esfuerzo. El ECG de esfuerzo sigue siendo una opcin adecuada en pacientes con probabilidad pretest intermedia (15-65%) para la deteccin de isquemia miocrdica por su relativa sencillez, bajo coste y su gran disponibilidad, siendo la prueba de eleccin para identificar isquemia inducible ante sospecha de angina estable, en pacientes con ECG de reposo normal y siempre que sean capaces de alcanzar una carga de trabajo adecuada. Se define la positividad de la prueba mediante el descenso del ST igual o mayor a 0,1 mV o 1 mm durante el ejercicio y el periodo de recuperacin, con una sensibilidad y especificidad para la deteccin de enfermedad coronaria significativa que vara entre 23-100% (media 68%) y 17-100% (media 77%) respectivamente11. La sensibilidad del descenso del ST aumenta con la edad, con la gravedad de la enfermedad coronaria subyacente y con la magnitud del esfuerzo. El ECG de ejercicio no tiene valor diagnstico en pacientes con bloqueo de rama izquierda, ritmo de marcapasos, sndrome de Wolff-Parkinson-White, pues los cambios electrocardiogrficos no son valorables. Pueden existir ms falsos positivos en pacientes con hipertrofia ventricular izquierda, alteraciones electrolticas, alteraciones de la conduccin intraventricular y aquellos digitalizados. En mujeres tambin es menos sensible y menos especfico12. La prueba puede resultar no concluyente, si en ausencia de sntomas o isquemia no se alcanza el 85% de la frecuencia cardiaca mxima, ya sea por limitacin mecnica u otras patologas no cardiacas o si los cambios electrocardiogrficos son ambiguos. En estos pacientes debe elegirse una prueba de imagen no invasiva de estrs o una tomografa computadorizada (TC) coronaria. El ECG de esfuerzo, no obstante, no descarta de forma definitiva enfermedad coronaria en pacientes en tratamiento antianginoso. La interpretacin de los hallazgos del ECG de esfuerzo requiere el mtodo bayesiano para el diagnstico. Mediante la estimacin pretest de la enfermedad en combinacin con los resultados de las pruebas diagnsticas, se generan posteriormente una serie de probabilidades de la enfermedad individualizadas a cada paciente. Como se describa anteriormente, la probabilidad de enfermedad antes de la prueba est influida por la prevalencia de la enfermedad en la poblacin estudiada y por las caractersticas clnicas del paciente. En este caso, influye en primer lugar la edad y el sexo y despus
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la naturaleza de los sntomas. Por ellos, al valorar el significado de la prueba, debemos tener en consideracin no slo los cambios electrocardiogrficos, sino tambin la carga de trabajo empleada, el aumento de frecuencia cardiaca, la respuesta tensional, la recuperacin de la frecuencia cardiaca tras el ejercicio y el contexto clnico. La ergometra tambin puede ser til para evaluar la eficacia de tratamiento tras el control de la angina con tratamiento mdico o tras revascularizacin, o para la prescripcin de ejercicio tras el control sintomtico. En esta situacin la prueba debe realizarse con tratamiento anginoso. Pruebas de estrs combinadas con tcnicas de imagen. Las tcnicas de imagen ms establecidas son la ecocardiografa de estrs y la tomografa de perfusin miocrdica, no obstante, las tcnicas de RM cardiaca han progresado considerablemente, habiendo aumentado su disponibilidad. Mientras que la ecocardiografa y la tomografa de perfusin pueden utilizarse en combinacin con estrs farmacolgico o con ergometra convencional, la RM de estrs slo puede realizarse mediante estrs farmacolgico por razones logsticas. Las tcnicas de imagen de estrs tienen numerosas ventajas sobre la ergometra de esfuerzo convencional, incluyendo una mayor capacidad diagnstica para la deteccin de enfermedad coronaria obstructiva. Permiten cuantificar y localizar reas de isquemia, proporcionan informacin diagnstica a pesar de la existencia de alteraciones en el ECG, y permiten el uso de pruebas farmacolgicas cuando la capacidad de ejercicio sea inadecuada. En aquellos pacientes con revascularizacin coronaria previa ya sea percutnea o quirrgica, con alteraciones electrocardiogrficas basales son preferibles las tcnicas de imagen de estrs sobre la ergometra convencional. La mayor habilidad para localizar y cuantificar el territorio isqumico se traduce en una estratificacin de riesgo ms efectiva, pudiendo evitar procedimientos ms invasivos13. En pacientes con lesiones coronarias intermedias confirmadas mediante angiografa, la evidencia anatmica de isquemia puede predecir futuros eventos14. Ecocardiografa de estrs. La ecocardiografa de estrs se realiza en combinacin con ejercicio o con agentes farmacolgicos15. El ejercicio es ms fisiolgico y proporciona informacin como el tiempo de ejercicio y la carga de trabajo, por lo que es el mtodo de eleccin cuando es factible. Sin embargo, se prefiere estrs farmacolgico cuando ya existe una alteracin segmentaria de la contractilidad, utilizando dobutamina para demostrar viabilidad, o si el paciente es incapaz de realizar el ejercicio de forma adecuada. Existen otras tcnicas para valoracin de perfusin miocrdica como es la ecocardiografa de contraste con microburbujas, de forma similar a la valoracin que se obtiene mediante tcnicas de imagen nuclear aportando mayor precisin para la deteccin de la enfermedad coronaria16; el doppler tisular y el strain rate tambin mejoran la precisin diagnstica de la ecocardiografa de estrs. Prueba de estrs con tomogammagrafa de perfusin. En la tomografa computadorizada por emisin de fotn nico (SPECT) los radiofrmacos ms utilizados como trazadores

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TABLA 4

Pruebas cardiacas no invasivas de deteccin de isquemia

Pruebas cardiacas no invasivas para la deteccin de isquemia ECG de reposo ECG Holter Ecocardiografa de reposo Resonancia magntica cardiaca (RMC) de reposo Pruebas de estrs para la deteccin de isquemia Electrocardiograma de esfuerzo Ecocardiografa de estrs Tomografa de perfusin (SPECT) RM cardiaca de estrs
ECG: electrocardiograma; RM: resonancia magntica.

son 99mTc y 201Tl que se utilizan en combinacin con una prueba de esfuerzo, limitada por sntomas, en ergmetro de bicicleta o en cinta rodante. Independientemente del radiotrazador empleado, la SPECT se utiliza para generar imgenes regionales de la captacin de radiotrazador que reflejan el flujo miocrdico subyacente relativo. Esta tcnica permite identificar zonas hipoperfundidas en las que la captacin del radiotrazador ser menor, permitiendo observar y cuantificar las diferencias entre el reposo y el estrs. La existencia de hipercaptacin a nivel pulmonar identifica a pacientes con enfermedad coronaria grave y extensa con disfuncin ventricular17. La SPECT es ms sensible para predecir la presencia de enfermedad coronaria en comparacin con la ergometra convencional. La prueba de esfuerzo con obtencin de imgenes de perfusin mediante la utilizacin de vasodilatadores como la adenosina puede ser de gran utilidad en los pacientes incapaces de realizar ejercicio, especialmente en los ancianos y en aquellos con enfermedad vascular perifrica, enfermedad pulmonar, artritis o ictus previo. La tomografa por emisin de positrones (PET) es superior al SPECT para la deteccin de enfermedad coronaria, con mejor calidad de la imagen, mayor certeza en la interpretacin y mayor precisin diagnstica18. Pese a sus ventajas, es una tcnica menos disponible y ms costosa por lo que su uso es limitado. Resonancia magntica de estrs. La RM cardiaca de estrs por la infusin de dobutamina puede utilizarse para detectar alteraciones segmentarias de la contractilidad miocrdica inducidos por la isquemia19, teniendo un perfil de seguridad similar a la ecocardiografa de estrs con dobutamina20. Puede ser aplicable en pacientes con mala ventana acstica ecocardiogrfica, especialmente en aquellos en los que el uso de adenosina est contraindicado21. La RM de perfusin miocrdica permite identificar visualmente reas hipoperfundidas con menor captacin de seal, cuya cuantificacin ha demostrado una buena correlacin con las mediciones de la reserva fraccional de flujo coronario22 (tabla 4). Tcnicas no invasivas para valoracin de la anatoma coronaria Tomografa computadorizada. La TC es un mtodo con alta sensibilidad para detectar calcificacin coronaria, cuya

presencia constituye un marcador de aterosclerosis. La TC sin contraste permite la cuantificacin del calcio coronario, mediante la escala de Agatston, basndose en el rea y la densidad de las placas calcificadas23. Salvo pacientes con insuficiencia renal, la calcificacin coronaria es consecuencia de la aterosclerosis, de manera que, aunque la placa slo est parcialmente calcificada, la cantidad de calcio se correlaciona con el grado de aterosclerosis presente en las arterias coronarias24. La magnitud de la calcificacin no se relaciona con el grado de estenosis, de manera que una obstruccin significativa es poco probable en ausencia de calcio, pero un score de calcio de cero no puede descartar enfermedad coronaria en un paciente sintomtico, por lo que no se recomienda para descartar o confirmar estenosis coronaria en individuos sintomticos. La angiografa coronaria TC es una tcnica que permite, tras la inyeccin de contraste yodado, visualizar simultneamente la luz y la pared de la arteria coronaria. Es preciso que el paciente sea capaz de mantener apnea, no ser obeso y tener una escala de calcio adecuada (menor de 600), encontrarse en ritmo sinusal con frecuencia cardiaca en torno a 65 lpm. En pacientes con sospecha de enfermedad coronaria la sensibilidad y especificidad alcanzan un 95-99% y 64-83% respectivamente, con un valor predictivo negativo (VPN) de 97-99% para identificar individuos con al menos enfermedad de un vaso coronario25. La presencia de stent genera artefactos que disminuyen la calidad de la prueba, mientras que en la revascularizacin mediante puentes coronarios, permite su valoracin con precisin. La TC de arterias coronarias es ms til en individuos con una probabilidad pretest baja o intermedia para enfermedad coronaria. Si la seleccin del paciente es adecuada, la especificidad y sensibilidad de la prueba es similar a la de otras pruebas de imagen de estrs. Su uso es ms limitado en pacientes con mayor probabilidad de enfermedad coronaria, pues al ser el siguiente paso la coronariografa, otras pruebas que proporcionen informacin funcional sern ms tiles para guiar el tratamiento invasivo. De manera que la valoracin funcional de lesiones intermedias ser necesaria en el laboratorio de hemodinmica. Resonancia magntica y angiografa coronaria. La coronariografa con RM permite una visualizacin no invasiva de las arterias coronarias sin exponer al paciente a radiacin ionizante. Permite una valoracin funcional y anatmica simultnea, pero est limitada al ser una prueba prolongada, con menor resolucin espacial y dependiente del operador. Tcnicas invasivas para la evaluacin de la anatoma coronaria Angiografa coronaria. La coronariografa forma parte de las pruebas que se realizan para establecer el diagnstico de enfermedad coronaria. Las tcnicas no invasivas slo pueden determinar la probabilidad de la existencia de lesiones coronarias obstructivas con un alto nivel de certeza. Por ello, la coronariografa diagnstica ser necesaria para establecer o excluir el diagnstico en pacientes en los que no se pueden realizar pruebas de imagen de estrs o en aquellos pacientes en que se precise determinar las opciones de revascularizacin. A su vez posibilita la identificaMedicine. 2013;11(36):2188-972193

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cin del grado de obstruccin de la luz arterial, complementndose con otras tcnicas invasivas como los ultrasonidos intravasculares (IVUS) o las mediciones fisiolgicas intracoronarias que permiten una evaluacin ms completa del grado de obstruccin y su repercusin funcional. El acceso radial permite una reduccin de las complicaciones y una deambulacin precoz, pues la va femoral como acceso en la coronariografa diagnstica todava presenta una tasa de complicaciones en torno al 0,5-2%. No debe realizarse coronariografa en aquellos pacientes que rechacen procedimientos invasivos, que prefieran evitar la revascularizacin, o aquellos que no sean candidatos a la revascularizacin percutnea o quirrgica.

te si es refractaria a tratamiento, son factores importantes a tener en cuenta. Debe utilizarse esta informacin, especialmente la intensidad de la angina, para guiar las decisiones, basndose en la probabilidad pretest y la evaluacin pronstica que aportan pruebas de deteccin de isquemia no invasivas.

Estratificacin de riesgo mediante la funcin ventricular

La funcin ventricular es el predictor ms importante de supervivencia en pacientes con cardiopata isqumica, de manera que a medida que disminuye la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (FEVI), aumenta la mortalidad. Los pacientes con FEVI menor del 50% ya tienen un riesgo anual de muerte de origen cardiovascular mayor del 3% sin contabilizar otros factores de riesgo, como la extensin de la isquemia. En estos pacientes es particularmente importante realizar pruebas de estrs para determinar la magnitud de las lesiones. Debe realizarse un ecocardiograma en todo paciente con sospecha de enfermedad coronaria, pues pese a la existencia de un ECG normal sin historia previa de IAM, no es infrecuente encontrar disfuncin ventricular que curse de forma asintomtica.

Estratificacin de riesgo
El pronstico a largo plazo de la angina crnica estable depende de una serie de factores tanto clnicos como demogrficos, de la funcin ventricular, de los resultados de las pruebas de estrs y de la anatoma coronaria. Al hablar de estratificar el riesgo en pacientes en la angina estable, se entiende el riesgo de muerte cardiovascular e IAM. Este proceso sirve para proporcionar una informacin adecuada sobre el pronstico a los propios pacientes y para decidir sobre el tratamiento ms adecuado. De modo que identifica a pacientes de alto riesgo que podran beneficiarse de un tratamiento de revascularizacin ms all del control sintomtico. Si un individuo con angina tiene un riesgo de mortalidad cardiovascular mayor del 3% anual con una isquemia extensa (mayor del 10%) del miocardio ventricular izquierdo, se le considera de alto riesgo. Los pacientes con una mortalidad menor del 1% anual se consideran de bajo riesgo, mientras que el grupo de riesgo intermedio comprende a aquellos individuos con riesgo de muerte cardiovascular de 1-3% anual. En el subgrupo de pacientes de alto riesgo la mejor opcin de tratamiento sera la revascularizacin miocrdica, pues el tratamiento mdico ensombrece el pronstico vital. Por ello, el ejercicio diagnstico para la estratificacin de riesgo tiene como objetivo la identificacin de estos pacientes con ms de un 3% de riesgo de muerte por ao. Generalmente la estratificacin de riesgo sigue un proceso escalonado, realizndose una valoracin clnica en primer lugar, una cuantificacin de la funcin ventricular, la respuesta a la prueba de esfuerzo y la extensin de la enfermedad coronaria.

Estratificacin de riesgo mediante la prueba de esfuerzo

Se deben realizar pruebas de estrs en pacientes con sospecha o confirmacin de enfermedad coronaria para completar la estratificacin de riesgo. Las pruebas por s solas no son capaces de determinar el riesgo de futuros eventos cardiovasculares, y por ello el proceso debe incluir los datos obtenidos en la evaluacin clnica. Electrocardiograma de esfuerzo El ECG de esfuerzo ha sido ampliamente validado como herramienta importante en la estratificacin de riesgo de pacientes sintomticos con sospecha o confirmacin de enfermedad coronaria. El pronstico de los pacientes con un ECG normal y un riesgo clnico bajo para enfermedad aterosclertica grave es excelente. Los marcadores pronsticos de la ergometra incluyen la capacidad de ejercicio, la respuesta de la tensin arterial y la isquemia inducida por el ejercicio, clnica y electrocardiogrfica. La capacidad mxima de ejercicio es un marcador pronstico consistente, influenciada parcialmente por la disfuncin ventricular en reposo y por la mayor disfuncin ventricular inducida por el ejercicio. No obstante, la capacidad de ejercicio se ve influenciada por la edad, la condicin fsica general, las comorbilidades y el estado psicolgico. La capacidad de ejercicio puede medirse por la duracin mxima de ste, el nivel mximo de MET (unidad de metabolismo basal), la mxima carga de trabajo alcanzada medida en Watts, la frecuencia cardiaca mxima y el doble producto (frecuencia por presin arterial). La variable especfica utilizada para medir la capacidad de esfuerzo es menos importante que la inclusin de este marcador en la valoracin. Una escala bien validada es la escala de Duke donde se combina el tiempo de ejercicio, la desvia-

Estratificacin del riesgo mediante evaluacin clnica

La historia clnica y el examen fsico, junto con el ECG y pruebas bsicas de laboratorio ya descritos, proporcionan informacin pronstica importante. La diabetes, la hipertensin arterial, el tabaquismo activo o las cifras de colesterol son factores predictivos de pronstico adverso en pacientes con angina estable. La edad avanzada, el IAM previo, los signos y sntomas de insuficiencia cardiaca, la forma de aparicin (angina de reciente comienzo o progresiva), la intensidad de la angina, especialmen2194Medicine. 2013;11(36):2188-97

ANGINA ESTABLE

cin del ST y la angina que se desarrolla durante la prueba; con ella se pueden identificar pacientes de alto riesgo con mortalidad mayor del 3% anual. Ecocardiografa de estrs La ecocardiografa de estrs puede utilizarse de forma efectiva para estratificar a pacientes en funcin del riesgo de sufrir un evento cardiovascular. Tiene un VPN excelente en pacientes con una prueba negativa, donde la tasa de eventos es menor del 0,5% anual. En los pacientes con funcin sistlica conservada, la extensin y magnitud de las alteraciones de la contractilidad segmentaria determinan el riesgo de aparicin de eventos cardiovasculares, de manera que cuando exista alteracin de la contractilidad de ms de 2 segmentos, los pacientes se contemplan como de alto riesgo, debindose considerar la realizacin de coronariografa. Tomografa de perfusin miocrdica de estrs La SPECT es un mtodo til para la estratificacin no invasiva del riesgo que identifica a los pacientes con mayor riesgo de muerte o de sufrir un IAM. Un estudio de perfusin de estrs normal se relaciona con un riesgo menor del 1% anual, equiparndose al de la poblacin general. Por el contrario, defectos de perfusin amplios, en mltiples territorios coronarios, la dilatacin ventricular izquierda transitoria pos estrs isqumico y el aumento de captacin pulmonar de talio-201 son todos factores de resultados adversos. Los pacientes con dficits de perfusin mayores del 10% del total de la superficie miocrdica constituyen el subgrupo de alto riesgo, en los que se debe considerar la coronariografa. Resonancia miocrdica de estrs De forma similar a las anteriores pruebas, siguiendo el mismo principio biolgico, la aparicin de nuevas alteraciones de la contractilidad segmentaria, en 2 o ms segmentos, inducidos por el estrs, o defectos de perfusin reversibles mayores del 10% deben considerarse de alto riesgo.

lesiones obstructivas coronarias. Se han utilizado diferentes ndices pronsticos, para relacionar la gravedad de la enfermedad con el riesgo de eventos ulteriores; el ms utilizado y sencillo es aqul que clasifica la enfermedad coronaria en la afectacin de uno, dos o tres vasos o de tronco coronario izquierdo (TCI). En el registro CASS de pacientes con tratamiento mdico, la supervivencia a 12 aos de los pacientes con arterias coronarias normales era del 91%, en comparacin con el 74% con enfermedad de un vaso, el 59% de aquellos con enfermedad de 2 vasos y el 50% de enfermedad de tres vasos. Los pacientes con estenosis grave del TCI tienen un pronstico malo cuando reciben slo tratamiento mdico. La presencia a su vez de lesin de la arteria descendente anterior (DA) proximal tambin reduce la supervivencia. La tasa de supervivencia a 5 aos en pacientes con enfermedad de 3 vasos con estenosis grave de DA proximal fue del 54% comparado con una tasa del 79% con enfermedad de 3 vasos pero sin estenosis de la DA. La estratificacin de riesgo no invasiva tiene como objetivo principal la identificacin de pacientes en los que la coronariografa y su subsecuente revascularizacin mejore la supervivencia, concretamente en aquellos pacientes con enfermedad de 3 vasos, afectacin de la DA o del TCI. Dado que la coronariografa tiende a sobrestimar la relevancia hemodinmica de las lesiones se recomienda su evaluacin mediante otras medidas complementarias como el clculo de la reserva fraccional del flujo coronario (FFR), independientemente de que el pacientes vaya a ser sometido a revascularizacin quirrgica.

Diagnstico diferencial del dolor torcico

La diferenciacin de la angina crnica estable de otras enfermedades puede convertirse en un reto, puesto que la intensidad del dolor torcico y la gravedad subyacente no estn necesariamente relacionadas.

Estratificacin de riesgo mediante anatoma coronaria

Tomografa computarizada de arterias coronarias Permite determinar la presencia y extensin de las estenosis de la luz de las arterias coronarias y la presencia de placas aterosclerticas no obstructivas. Sin embargo, su papel en la estimacin de riesgo no ha sido esclarecido. Grandes ensayos prospectivos han demostrado un gran valor predictivo de mortalidad y ocurrencia de eventos cardiovasculares mayores. Pese a que la ausencia de estenosis o presencia de placas no obstructivas se relaciona con una tasa de eventos baja, la tcnica tiende a sobrestimar la enfermedad coronaria obstructiva, por ello, antes de clasificar a un paciente como de alto riesgo, deben realizarse ms pruebas complementarias. Angiografa coronaria invasiva Pese a su limitacin para la identificacin de placas vulnerables, son importantes determinantes pronsticos en pacientes con angina, la extensin, la severidad y localizacin de las

Alteraciones esofgicas
El reflujo gastroesofgico o las alteraciones de la motilidad esofgica como el espasmo esofgico difuso pueden desencadenar, simular o coexistir con la angina. Se aade el hecho de que se ha demostrado que la estimulacin cida del esfago en pacientes con angina crnica estable, puede originar episodios de angina asociados a una reduccin significativa del flujo coronario. El dolor esofgico se describe como una sensacin de quemazn precordial, relacionada con los cambios posturales y la ingesta y asociada a disfagia. Tanto la angina como el dolor esofgico pueden aliviarse con nitroglicerina, sin embargo el dolor esofgico a menudo mejora con anticido, alimentos o leche.

Clico biliar
Colecistitis y alteraciones hepatobiliares pueden mimetizar la isquemia y deben considerarse ante un dolor torcico atMedicine. 2013;11(36):2188-972195

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (II)

pico, especialmente en pacientes diabticos. El dolor es constante, de horas de duracin y cede espontneamente con periodo intercrtico asintomtico. Suele localizarse a nivel del hipocondrio derecho, tambin en epigastrio y regin precordial.

Bibliografa

Sndrome costoesternal
Se trata de un dolor localizado con sensacin de hipersensibilidad, habitualmente limitado a la pared anterior del trax, que caractersticamente se localiza a punta de dedo y se reproduce a la palpacin, asociado a la inflamacin del cartlago costal. El sndrome de Tietze completo, con dolor torcico asociado con la inflamacin de las uniones costocondrales es infrecuente, mientras que s lo es la existencia de costocondritis sin inflamacin.

Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa
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Otras causas de dolor torcico de perfil anginoso

Infarto agudo de miocardio Es un dolor de caractersticas anginosas que se presenta en reposo habitualmente, intenso y prolongado (de ms de 20 minutos). Se documentan alteraciones en el ECG y en los marcadores de lesin miocrdica. La angina inestable es una forma grave de angina que se puede presentar tambin en reposo y no responder a la nitroglicerina. Diseccin artica Se caracteriza clsicamente por un dolor fuerte, que irradia hacia la espalda. Hipertensin pulmonar grave Puede generar angina de esfuerzo, y sta se relaciona con isquemia transitoria del ventrculo derecho. La disnea de esfuerzo, mareos y sncope son otros de los sntomas asociados. Tromboembolismo pulmonar Se caracteriza por disnea como sntoma cardinal, pero el dolor torcico tambin puede estar presente. El dolor tiene caractersticas pleurticas, con aumento del dolor con la inspiracin, pudindose auscultar un roce pleural; ambas caractersticas ayudan en la distincin del dolor de la angina. Pericarditis aguda Puede ser difcil de diferenciar de la angina, sin embargo suele aparecer en pacientes ms jvenes, no se alivia con el reposo ni con nitroglicerina, empeora en decbito y en la exploracin puede existir roce pericrdico, con cambios caractersticos electrocardiogrficos.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

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