Antitusgenos y Expectorantes

Carmine Pascuzzo Lima Las afecciones respiratorias son sumamente frecuentes y entre sus aspectos ms comunes se encuentra la tos, una manifestacin desagradable que se caracteriza por la contraccin sinrgica y convulsiva de los msculos espiratorios torcicos y abdominales. La tos constituye el motivo de consulta ms frecuente desde el punto de vista ambulatorio y su frecuencia segn diversos reportes est situada entre 3 y 40 %. En la mayor parte de los casos, la tos depende de mecanismos complejos, tanto voluntarios como involuntarios, que finalmente llevan a la proteccin de la va area, depurndola de materiales extraos o secreciones excesivas. Este tipo de tos es la ms comn en las infecciones respiratorias, constituyendo entonces lo que se conoce como tos productiva, que no debe ser suprimida indiscriminadamente. Por otra parte, hay ciertas condiciones en las que se presenta la tos no productiva, en la cual no se favorece la eliminacin de material alguno pero causa molestias al paciente. Un ejemplo est dado por la tos que aparece en algunos pacientes que utilizan frmacos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, como el captopril. Aunque la regulacin de la tos es un fenmeno multimodal (mltiples mediadores), esta manifestacin parece depender fundamentalmente de la funcin autonmica, especficamente de la divisin parasimptico del mismo. Debe tomarse en cuenta que la tos no desaparecer en el paciente sino hasta que desaparece la patologa subyacente de la que depende, pero esto puede dificultarse por la gran propensin de los pacientes a la automedicacin, que genera una falsa sensacin de seguridad por la supuesta curacin. Un punto de inters es que el diagnstico causal puede ser incierto hasta en un tercio de los pacientes, por lo que hay cierta tendencia al diagnstico de tos psicgena; sin embargo, este debe ser considerado como un diagnstico de exclusin, cuando se hayan descartado otras causas. Dado que habitualmente obedecen a causas distintas, desde el punto de vista teraputico resulta conveniente la clasificacin de la tos en tres tipos:

Aguda ( 3 semanas): La causa ms frecuente de la tos aguda es la infeccin de la va area (de hecho es la causa ms frecuente de tos en general).

Subaguda (3-8 semanas): Usualmente resulta de entidades como la sinusitis o el asma, pero su etiologa se solapa con la de la tos aguda y la crnica.

Crnica (> 8 semanas): Aunque existen muchas causas que puedan llevar a este tipo de tos, las ms frecuentes son la rinitis y el sndrome de goteo post- nasal, el asma, el reflujo gastroesofgico, el tabaquismo, las secuelas post- infecciosas y el uso de ciertos frmacos, como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.

Aunque la regulacin de la tos es un fenmeno multimodal (mltiples mediadores), la misma parece depender fundamentalmente de la funcin autonmica, especficamente de la divisin parasimptico. M ANEJO FARMACOLGICO DE LA TOS Existen diversos tipos de agente para la farmacoterapia de la tos, que deben ser elegidos sobre la base de la etiologa de caso, as como de ciertas caractersticas del paciente: El tratamiento paliativo nunca puede reemplazar al tratamiento especfico. Las drogas que pueden ser de utilidad en el manejo farmacolgico de la tos pertenecen en general a dos tipos: Antitusgenos propiamente dichos (inhiben el reflejo de la tos) y Mucolticos (disminuyen la densidad de las secreciones, facilitando la tos y disminuyendo las molestias objetivas); en algunos casos pueden usarse otros agentes, como los descongestionantes (eliminan manifestaciones asociadas, como el edema de las mucosas en la va a area) y los antihistamnicos. Exceptuando ciertos casos especficos, en muchas ocasiones ninguno de estos tipos de tratamiento resulta ser superior al placebo. Antitusgenos El efecto antitusgeno como tal puede lograrse con la actuacin sobre el reflejo de la tos, lo cual puede lograrse actuando en el centro de la tos a nivel del centro bulbar y/o en las aferencias a dicho centro (se piensa que puede haber otros centros secundarios de la tos a nivel medular). El uso correcto de estos agentes debera ser en la tos no-productiva. Opioides Son los agentes antitusgenos ms eficaces, gracias a su accin inhibitoria del centro de la tos (tronco enceflico), pero tambin pueden actuar perifricamente en las terminaciones nerviosas de la va area. Entre estos agentes se encuentran la codena, la morfina, la diamorfina y otros derivados.

Aunque la morfina es muy adictiva, su uso es permisible casos de tos severa por enfermedades terminales como el carcinoma bronquial. Hay mltiples preparados con opioides dbiles como la codena, pero su eficacia clnica es cuestionable. A dosis teraputicas, los opioides pueden causar dependencia fsica, depresin respiratoria y trastornos gastrointestinales, tanto mayores cuanto mayor sea la potencia y la eficacia del agente respectivo. El dextrometorfano es el dextro- ismero del levometorfano, careciendo de accin analgsica y sedante; este frmaco puede ser considerado como un antitusgeno de eleccin. La codena tambin es muy utilizada como antitusgeno y se presenta en diversos preparados; sin embargo, en ensayos controlados no ha mostrado ser muy superior al placebo. Anestsicos Locales Ciertos agentes de este tipo han sido reportados como capaces de inhibir la tos, aparentemente como reflejo de su capacidad de inhibir la transmisin capsaicnica; lamentablemente, el uso de estos frmacos genera anestesia orofarngea, por lo que hay riesgo de broncoaspiracin. Corticoides Estrictamente hablando, estos frmacos no deberan tomarse como antitusigenos propiamente dichos, pues su efecto es sobre todo anti- inflamatorio; sin embargo, resultan de mucha utilidad en casos especiales, como la tos asociada a tumores endobronquiales, linfangitis o neumonitis por radiacin. Antimuscarnicos Aunque pudieran tener otros puntos de accin, estos agentes bsicamente disminuyen las secreciones, sobre todo la salival. El frmaco prototipo es la hioscina, que puede administrarse por va subcutnea, aunque sus efectos centrales pueden ser importantes (el glicopirronio o el ipratropio seran alternativas para evitar esto). Antitusgenos Alternativos Aunque la mayora de las mismas no estn an disponibles para su uso extendido, existen diversas alternativas atractivas para el tratamiento farmacolgico de la tos. A continuacin, se enumeran algunos de los blancos farmacolgicos ms prometedores: Accin en la transmisin opioidea: A diferencia del uso ya indicado antes, en la actualidad se intenta modular esta transmisin a travs de agentes capaces de mimificar a la dinorfina, buscando accin en los receptores opioides-similares

Antagonismo de los receptores de neurocininas y bradicininas (de particular utilidad en la tos inducida por frmacos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina).

Inhibicin de la transmisin mediada por prostanoides Modulacin de la funcin de canales inicos, lograda por ejemplo con la accin sobre los receptores sensibles a fro y mentol, la apertura de canales de potasio y la alteracin de los niveles de cloruro peri-canales.

Mucolticos y Expectorantes El uso de este tipo de agentes, a los que tambin se les suele llamar protusgenos, busca la fluidificacin de las secreciones, por lo que estn i ndicados en el tratamiento de la tos productiva ineficaz (la tos no es suficiente para la eliminacin de las secreciones). En este tipo de tos pueden ser particularmente tiles las medidas no farmacolgicas, como el aumento de la ingesta lquida y la percusin torcica. La composicin del moco incluye los siguientes componentes: Agua, glucoprotenas (mucinas), inmunoglobulinas, lisozima, lactoferrina, lpidos, y sales inorgnicas, entre otros. Puesto que la viscoelasticidad de la secrecin normal depende sobre todo del contenido de agua y de las glucoprotenas, sera lgico esperar que el tratamiento mucoltico/expectorante se dirija sobre todo a modificar la composicin relativa de ambos. Entre los agentes ms utilizados a este respecto se encuentran los siguientes: N-acetilcistena y Carboximetilcistena: Su mecanismo de accin bsico es la ruptura de puentes disulfuro, con fragmentacin de las cadenas de mucina, IgA y seroalbmina; adems, tienen accin antioxidante (este mecanismo se aprovecha para el uso en intoxicaciones por ciertos agentes, como el paraquat). Pueden producir trastornos GI, nauseas, vmitos, urticaria, acfenos, cefalea, rinorrea. Bromhexina - Ambroxol: Su accin mucoltica depende de la despolimerizacin de la sialomucina, con reduccin de la viscosidad. Los efectos clnicos son inconstantes. Yoduro sdico o potsico: Favorecen de manera directa la secrecin glandular acuosa, a lo que puede contribuir la accin sobre el reflejo vagal gastropulmonar. Entre las reacciones adversas se encuentran los trastornos gastrointestinales y la rinorrea, pero puede haber afectacin tiroidea con el uso de dosis altas por tiempo prolongado. Otros: Guayacolato de glicerilo, aceites esenciales terpnicos (eucalipto, mentol, etc.), blsamos, compuestos de amonio (cloruro de amonio), Citrato de sodio

Los yoduros y el guayacolato de glicerilo se consideran ms como expectorantes que como mucolticos. En la actualidad se piensa que muchos de los agentes aceptados como mucolticos tienen muy poca eficacia real. BIBLIOGRAFA Belvisi G, Geppetti P. 2004. Cough 7: Current and future drugs for the treatment of chronic cough. Thorax;59:438-40. Boushey HA. 2001. Drugs used in Asthma. en: Katzung B, Basic & Clinic Pharmacology, p. 333-49. 8th edition. Appleton & Lange. USA. Buck ML. 2004. Therapeutic Uses of Codeine in Pediatric Patients. Pediatr Pharm; 10(4), [http://www.medscape.com/viewarticle/475330] Davis CL. 1997. ABC of palliative care: Breathlessness, cough, and other respiratory problems. BMJ;315:931-4 Haque RA, Chung KF. 2005. Cough: Meeting the needs of a growing field. Cough. 2005; 1: 1. Holmes R, Fadden CT. 2004. Evaluation of the Patient with Chronic Cough. Am Fam Physician; 69(9):2159-66. Irwin RS, Boulet LP, Cloutier MM, Fuller R, Gold PM, Hoffstein V, Ing AJ, McCool FD, OByrne P, Poe RH, Prakash UB, Pratter MR, Rubin BK. 1998. Managing cough as a defense mechanism and as a symptom. A consensus panel report. Chest; 114(2): 133-81. Irwin RS, Madison JM. 2002. The Persistently Troublesome Cough. Am J Respir Crit Care Med; 165:1469-74. Morice AH, Kastelik JA. 2003. Cough 1: Chronic cough in adults. Thorax;58:901-7. Schroeder K, Fahey T. 2002. Should we advise parents to administer over the counter cough medicines for acute cough? Arch Dis Child; 86:170-5. Schroeder K. 2002. Systematic review of randomised controlled trials of over the counter cough medicines for acute cough in adults. BMJ; 324(7333): 329. Servera E, Sancho J, Zafrac MJ. 2004. Cough and Neuromuscular Diseases. Noninvasive Airway Secretion Management. Arch Bronconeumol 2003; 39: 418-27 Ni el amor ni la tos pueden ser ocultados Ovidio