+SADE

Questionrio Mdico
Tomador de Seguro N. de Aplice Responda s perguntas efectuadas para cada Pessoa Segura, assinalando com uma X a resposta correcta. Se responder SIM em algumas situaes preencha obrigatoriamente os quadros abaixo.
PS1 1. Peso (kg)? 2. Altura (m, cm)? 3. a) Foi hospitalizado? b) Foi submetido a alguma interveno cirrgica? Sim Sim No No Sim Sim No No Sim Sim No No Sim Sim No No Sim Sim No No PS2 PS3 PS4 PS5

c) Se respondeu a rmativamente indique obrigatoriamente: N. de Pessoa Segura Hospital/Clnica e Nome dos Mdicos Data (MM/AA) e Dias de Internamento

d) Qual o motivo do internamento e/ou cirurgia realizados? N. de Pessoa Segura Descrio

e) Encontra-se totalmente restabelecido? 4. Sofre ou sofreu de: a) APARELHO RESPIRATRIO (alergias, asma, bronquite, tuberculose, ou outras) b) APARELHO DIGESTIVO (gastrite, lceras, hepatite B ou C, colite ou outras) c) APARELHO URINRIO (infeces, clculos ou outras) d) APARELHO GENITAL FEMININO E MAMA (miomas, quistos, ndulos, displasia ou outras) e) APARELHO GENITAL MASCULINO ( mose, prstata ou outras) f) OSSOS E ARTICULAES (hrnia discal, reumatismo, gota, dor citica ou outras) g) DOENAS ENDCRINAS, METABLICAS OU DO SANGUE (tiride, bcio, obesidade, anemia ou outras) h) DIABETES, HIPERTENSO i) DOENAS NEUROLGICAS OU MENTAIS (epilepsia, depresses ou outras) j) DOENAS DA PELE (sinais com alteraes, eczema, quistos ou outras) k) VARIZES (m circulao, derrames e ebites)
Mod. IM 21/05 (09/2010)

Sim PS1 Sim Sim Sim Sim Sim Sim

No

Sim PS2

No

Sim PS3

No

Sim PS4

No

Sim PS5

No

No No No No No No

Sim Sim Sim Sim Sim Sim

No No No No No No

Sim Sim Sim Sim Sim Sim

No No No No No No

Sim Sim Sim Sim Sim Sim

No No No No No No

Sim Sim Sim Sim Sim Sim

No No No No No No

Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim

No No No No No No No No

Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim

No No No No No No No No

Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim

No No No No No No No No

Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim

No No No No No No No No

Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim

No No No No No No No No

l) HRNIAS, HEMORRIDAS OU FSTULAS m) CORAO E APARELHO CIRCULATRIO (enfarte, angina de peito ou outras doenas do corao ou vasos sanguneos) n) OLHOS (miopia superior a 4 dioptrias, estrabismo ou outras)

- Continua no Verso -

4. Sofre ou sofreu de: o) OUVIDOS, NARIZ E GARGANTA (otites, sinusite, amigdalites frequentes, desvio do septo nasal ou outras) p) DOENAS DO FORO ONCOLGICO q) DEFICINCIA FSICA OU DOENA CONGNITA r) OUTRAS DOENAS

PS1 Sim Sim Sim Sim No No No No

PS2 Sim Sim Sim Sim No No No No

PS3 Sim Sim Sim Sim No No No No

PS4 Sim Sim Sim Sim No No No No

PS5 Sim Sim Sim Sim No No No No

s) Se respondeu a rmativamente indique obrigatoriamente: N. de Pessoa Segura Diagnstico MM/AA Nome do Mdico, Especialidade e Tratamento

t) Neste momento est a efectuar algum Tratamento/Medicao? Sim Se sim indique qual: N. de Pessoa Segura Doena Tratamento/Medicao No Sim No Sim No Sim No Sim No

5.
a) Alguma vez interrompeu as suas actividades normais por perodo superior a 7 dias? b) Nos ltimos 5 anos teve alguma doena, alterao do estado de sade ou acidente no identi cado nas situaes descritas anteriormente? c) Nos ltimos 2 anos consultou algum Mdico?

PS1 Sim Sim Sim No No No

PS2 Sim Sim Sim No No No

PS3 Sim Sim Sim No No No

PS4 Sim Sim Sim No No No

PS5 Sim Sim Sim No No No

Se Respondeu a rmativamente s questes acima indique o motivo: N. de Pessoa Segura Descrio detalhada da situao

6. Mdicos PS1 PS2 PS3 PS4 PS5

Mdico Assistente/Mdico Famlia

Centro de Sade

7. Outras Circunstncias Relevantes para Apreciao dos Riscos

Local e Data

de

de 20 (Assinatura do Proponente/Tomador de Seguro)

(Assinatura da PS1, se esta no for simultaneamente o Tomador de Seguro)

(Assinatura da PS2, se esta no for simultaneamente o Tomador de Seguro)

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