Sunteți pe pagina 1din 8

CAZUL NR:3Date fixe: Nume: Gy.Prenume: A.

Naionalitate: MaghiarVrsta: 72 aniGreutate: 76 kgnlime: 168 cmSex: MasculinReligie: Reformat Date variabile: Domiciliu: loc.Coroisnmartin satOdriheiData internrii: 19.04.2006Data externrii: 24.04.2006 Diagnostic medical la internare Cardiopatie ischemic cronic,hipertensiune arterial esenial stadiul II,PTCA peADA n antecedente,angin instabil,hipertrigliceridemie,fenomene de insuficienventricular stng. Antecedente heredocolaterale -mama cardiopatie ischemic-decedat-tatl decedat de pneumonie Antecedente personale Hipertensiune arterial,angin pectoral de efort. Istoricul bolii Pacient vrstnic fr antecedente cardiace documentate,se interneaz acuznd apariiai agravarea n ultimele sptmni a unor dureri precordiale cu caracter de apsare,laeforturi progresiv mai mici,asociate de fenomene de insuficien ventricular stng.Se interneaz pentru investigaie coronarografic i stabilirea unui tratamentcorespunztor. Manifestri de dependen Dispnee la efort,fatigabilitate,palpitaii,anxietate,risc crescut fa deinfecii,tuse,hipertensiune arterial,retenie urinar. Problemele pacientului Alterarea respiraiei,potenial de complicaii,tuse chinuitoare,obstrucia cilor respiratorii,alterarea funciei cardiace,alterarea diurezei,dureri precordiale cu caracter de apsare i de arsur care apare predominant dimineaa i cedeaz lanitroglicerin,fatigabilitate la eforturi mici asociate cu dispnee,palpitaii.Constituie normostenic,facies apatic,tegumente i mucoase normal colorate,toraceemfizematos,MV diminuat bilateral,AMP n limite normale percutoric,SA spaiul 5insuficien cardiac stng pe LMC zgomote cardiace ritmice,puls periferic prezentpn n aval,abdomen deasupra planului xifopubian,nedureros la palpare superficiali profund,tranzit intestinal prezent,loj nedureroase,miciuni fiziologice

diagnostic de ingrijire Alterarea funciilor respira-torii manifestat prin:dispnee la efort,fatigabilitate asociate cu palpitaii. Potenial de complicaii dato-rit scderii debitului cardiacmanifestat prin:durere,disconfort,intoleran la efort,risc crescut fa de infecii Apare criza de angin mani-festat prin:senzaie de sufo-care,tus insistent,dispnee,re spiraia se accelereaz la 23respiraii pe minut din cauzaanxietii i stresului.Venele jugulare se evidenia-z,devin turgescente La scurt timp de la instituireatratament ului pacientulrspunde negativ prin alterarea funciei cardiace mani-festat prin:tulburri de ritmcauzate de emoii i vrstanaintat a pacientului.

obiective Asigurarea nevoii de a respira.Pacient ul s respire normal,bine pe nas,s aib opoziie care s favorizeze respiraia. Pacientul s fie echilibrat psihic,s prezinte rezisten crescut fa de infecii.

interventii Asistenta evalueaz situaia,administreaz oxigen pemasc i verific saturaia oxigenului cu pulsoximetrul.ndeprteaz,la nevoie,secreiile nazale,umezete aerul din ncpere,asigur un aport suficient de lichide pe 24de ore.Instaleaz pacientul n poziie semieznd

evolutie Pacientul respir mai uor.Respira ia revine la norma

Asistenta asigur poziie antalgic,ndrum pacientul sutilizeze tehnici de relaxare,pregtete psihic n vedereaoricrei tehnici de ngrijire.nva pacientul s evite schimbrile brute de tempera-tur i discuiile n grupuri,aglomeraia nva pacientul s tueasc,s expectoreze(la nevoie) is colecteze sputa.Sftuiete s respire profund i rar.Umezete aerul din ncpere cu ap alcoolizat,aspirsecreiile bronice(la nevoie),nva pacientul s facgimnastic respiratorie,asigur poziie eznd sau semi eznd.Administreaz tratamentul prescris de medic(antitusive,expectorante,bronhodilatatoare a),Nitroglicerin sublin-gual 1 tablet,Metoprolol 50 mg de dou ori pe zi.

Asigurarea nevoii de a respira.Asigurarea unui climat desiguran,pac ientul s prezinte ci respiratorii permeabile.S se amelioreze criza deangin

Pacientul nelege nevoile pe care trebuie le aplice i se supune ndrumrilor asistentei Starea pacientului se amelioreaz,t usea cedeaz

n vederea relurii funcieicardiac e normale se va facecompensar ea cordului.

Monitorizeaz pacientul cu urmrirea tensiunii arterialei frecvenei cardiace.Administreaz tratamentul indicat de medic,noteaz n foaia de observaie schimbrile produse,medicaia administrat i lichidele ingerate i eliminate.Se va efectua electrocardiogram de control prinaplicarea electrozilor unse cu gel,pe membre i precor-dial.

Pacientul rspunde pozitiv la medicamente i revine n ritm sinusal.Explo rarea E,K.G.ului a decurs fr probleme i rezultatul este favorabil

Alterarea diurezei manifesta-t prin:creterea tensiunii ar-teriale i reteniei urinare

Reluarea funciei renale,restabilirea tensiunii arteriale

Asistenta administreaz medicamente prescrise de medic(diuretice:Furosemid 40 mg)Urmrete tensiunea arterial prin msurare,frecvenacardiac,msoar ingestiaexcreia,msoar exactdiureza

Pacientul rspunde pozitiv latratament,s e stabilizeaz.

Data 19.04 2004 20.04 2006 21.04 2006 22.04 2006 23.04 2006 Functii vitale TA mmHg 160/80 140/75 130/70 140/70 160/95 puls 65 68 66 53 62 respiratie 17 16 23

17 16 temperatura 36,7 36,5 36,7 36,8 36,6 Recoltari de produse biologice i patologice V.S.H.:1,6 ml snge venos pe 0,4 mlcitrat de sodiu 3,8%.V.N.:1h:4-6 mm,2h:7-15 mm.V.O.:28 mm. Htc:snge venos pe E.D.T.A.0,5 mlsoluie prin evaporare.V.N.:B:466%,F:415%.V.O.:34,1%. Hgb:puncie capilar sau puncievenoas 2 ml snge pe E.D.T.A.V.N.:B:152g/100ml,F:132g/100ml.V.O.;11,8g/100ml. Leucocite:puncie capilar sau venoas2ml snge pe E.D.T.A.V.N::4000-8000/mm.V.O.:8000/mm. Glicemie:2 ml snge venos pe 4 mgflorur de sodiu.V.N.:80-120mg%.V.O.:122,3mg%. Acid uric:5-10 ml snge venos.V.N.:2-6mg%.V.O.:8,5mg%. Colesterol:5-10 ml snge venos.V.N.:150-260mg%.V.O.:166mg%. Uree:5-10 ml snge venos.V.N.:20-40mg%.V.O.:48,8mg%. Creatinin:5-10 ml snge venos.V.N.:0,6-1,2mg%.V.O.:1,09mg%. Na:5-10 ml snge venos. V.N.:137-152mEq/l. V.O.:143mEq/l. K:5-10 ml snge venos. V.N.:3,8-5,4mEq/l V.O.:4,62mEq/l Bilirubina total:5-10 ml snge venos. V.N.:0,6-1mg%. V.O.:1,86mg%. Examen sumar de urin V.O.:n limite normale,sediment urinar fr elemente patologice.

Examinari paraclinice E.K.G.:RS,AV 50/minut,Ax QRS la 15,ischemie subendocardic anterioar,SVS,ST subdenivelat 0,5 mm orizontal V3V6 n criz accentuarea sub-denivelrii ST la 1,5 mm n V3V6. RTG:fin reacie scizural dreapt,boseluera difragmatic dreapt,cord,aorta conform vrstei i constituiei,spondiloza dorsal accentuat. Ecocardiografie:VS 69/43mm,PP 13 mm,Sept 13mm,VD 47 mm,Ao 42 mmAS 54 mm,Dao 24 mm,Fe56%,DT 300,E/A 47/68.Insuficien mitral gr.I,calcificare inel aortic,valve aortice ecodense,insuficien aortic gr.II,insuficien tricuspidian gr.II Hipokinezie apical i lateral,funcie sistolic global a VS eficient,disfuncie diastolic VS. Coronarografie:stng:trunchi cu o plac aterosclerotic,fr stenoz semnificativ angiologic,ADA cu o stenoz de 50% S1,fr leziuni n rest, Acx cu stenoza critic de origine,fluxlent n ramurile distale i OM,D1 cu stenoz de origine 65%,important hemodinamic. Dreapt:dou stenoze 45-50% n segmentul vertical,dominant dreapt.

tratament TROMBOSTOP 2mg/zi,oral. Indicaii:Prevenirea trombozelor post-operatorii,post partum,infarct miocar-dic acut,fibrilaie atrial. Curativ:tromboflebite,arterioscleroz obliterant,infarct miocardic,embolii pulmonare,retinopatii. Reacii adverse:fenomene hemoragipare transfuzii de snge proaspt i mai ales la administrarea de vitamina K1. ASPENTER 2tb./zi,oral. Indicaii:Tratamentul anginei pectoraleinstabile.Pentru meninerea revascularizrii dup angioplastie i bypass coronarian. Profilaxia accidentelor ischemice i ainfarctului cerebral,recidivei infarctului miocardic. Reacii adverse:Alergie la acidul acetil-salicilic sau la alte componente ale produsului. Intoleran la antiinflamaii nesteroidiene. FUROSEMID 1 fiol,intravenos. Indicaii:Tratamentul edemelor din insuficiena cardiac,ciroz hepatic sauafeciuni renale.Indicat n formele uoare i moderate de hipertensiune arterial. Reacii adverse:hipopotasemie,encefalopatie hepatic,tromboembolie i scderea marcat a tensiunii arteriale. Cazuri rare de pancreatit,nefrit interstiial,erupii alergice cutanate,leuco-penie,dureri lombare.

SPIRINOLACTONA 25mgX2/zi,oral. Indicaii:Edeme n cadrul insuficieneicardiace.Edeme i/sau ascit la pacieniicu ciroz hepatic,hipertensiunearterial esenial,hipokaliemie. Reacii adverse:Sunt rare i reversibile:impoten sexual,tulburri menstruale,intoleran digestiv,erupii cutanate,somnolen. PRESTARIUM 2mg/zi,oral. Indicaii:Tratamentul hipertensiunii arte-riale,insuficien cardiac,prevenireaaccidentului vascular cerebral. Reacii adverse:Tuse,cefalee,oboseal,stare de slbiciune marcat,crampe,tul-burri gastrointestinale. METOPROLOL 2X1/4tb/zi,oral. Indicaii:Hipertensiune arterial,profila-xia crizelor de angin de efort,infarctmiocardic acut,aritmii supraventricularei aritmii ventriculare. Reacii adverse:astenie,senzaie de rcea-l la extremiti,bradicardie,tulburridigestive,insomnie,comar. NITROMINT 2,6mg 2X1tb./zi,oral. Indicaii:Tratamentul i profilaxia angi-nei pectorale. Reacii adverse:Cefalee,vertij,slbiciunefizic,uoare tulburri gastrointestinale.

Regim alimentar Regim dietetic echilibrat cu evita-rea grsimilor sa-turate. Folosirea alimente-lor ca:iaurt,brnzde vaci,sup cremde legume,terciurifinoase cu lapte,piure de legume,sa-late,carne fiartalb,fructe crudesau coapte,gem,unt10gr/zi,ulei 10gr/zi.Trebuie redus apor-tul clorurii de Nacca.1-1,5gr/zi.Aportul de lichidenu trebuie redusfiindc consumarealor n cantiti nor-male ajut la elimi-narea sodiului.