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Jolle Deibener-Kaminsky
Equilibre acido-basique
Principes de base
Equilibre acide-base
Rappels Production physiologique dune quantit leve de :
H+ : 80 mmol/24h) CO2 : 13 500 mmol / 24h
(alimentation et catabolisme)
Notions :
Acide : donneur H+ Base : accepteur de H+
Ainsi :
CO2 + H2O H+ + HCO3- H2CO3 H+ + HCO3-
H2CO3
CO2 + H2O
2. Rgulation physiologique
Respiratoire Rnale
Tampons extracellulaires
systme acide carbonique bicarbonates Phosphates protines plasmatiques
les diffrents systmes sont en quilibre ce qui permet lvaluation dun seul systme tampon chez lhomme, le systme tampon le plus important est le systme acide carbonique bicarbonates
H+ + HCO3-
H2CO3
H20 + CO2
Equilibre acide-base JDK 2008
Rle du poumon
Rgulation rapide systme acide carbonique bicarbonates Rgle la masse de H2CO3 par limination du CO2. Si acidose mtabolique : H+ + HCO3- H2CO3 H20 + CO2 Donc : dans lacidose par limination du CO2 : HCO3- et H+ pH Donc : dans lalcalose par rtention du CO2 : HCO3- et H+ pH
Equilibre acide-base JDK 2008
restaurer la quantit totale de tampon en retenant les bicarbonates H+ + HCO3 H2CO3 H20 + CO2
Donc si :
[HCO3- ] > 28 excrtion rnale [HCO3- ] < 28 rabsorbtion, qui est par
dshydratation extracellulaire Hypochlormie Hyperkalimie hypercapnie
Equilibre acide-base JDK 2008
H+ + NH3
NH4+
(2/3)
Quelques soient les varits de perturbation acido-basique variation PaCO2 variation Bicarbonates
PaCO2
Dans lair normal non confin :
les variations de la PaCO2 dpendent uniquement de la ventilation alvolaire : Hypoventilation PaCO2 Hyperventilation PaCO2
Bicarbonates
La concentration en [ bicarbonates ] dpend de plusieurs facteurs :
charge exogne en alcalins ; charge exogne en acides ; rabsorbtion des bicarbonates au niveau du rein ; perte des H+ niveau :
digestif rein
/
Equilibre acide-base JDK 2008
Remarque :
Les anomalies sont souvent complexes car au moment de lanalyse, les mcanismes de compensation se sont mis en route.
Equilibre acide-base JDK 2008
Acidose mtabolique
Acidose mtabolique
Acidose mtabolique
Quelque soit la cause pH < 7.38
Bicarbonates < 22 mmol/L PaCO2 par hyperventilation si PaCO2 peu : acidose impure
car associe acidose respiratoire
Acidose mtabolique
Acidose mtabolique
La du pH = consquence dune :
Acidose mtabolique
Acidose mtabolique
primitive des Bicarbonates
Mise en jeu rapide des centres respiratoires hyperventiltion PaCO2 Si rponse ventilatoire adapte : PaCO2 de 1,25 mmHg pour Bicarbonates de 1 mmol/l
PaCO2 plus que cette valeur alcalose respiratoire associe PaO2 moins que cette valeur acidose respiratoire associe
Acidose mtabolique
H+
K+
Important : Si absence dhyperkalimie = dficit majeur en K+ = attention lhypokalimie profonde lors de la correction de lacidose +++
Acidose mtabolique
Trou anionique
TA = dficit anionique
correspond aux substances charges ngativement non prises en compte dans le calcul
Protines acides organiques phosphates sulfates
albumine +++
11 mmol/L de charges ngatives portes par albumine
Trou anionique
Cet anion X- non dos est :
soit apport par voie exogne soit gnr par lorganisme
Il sagit de laccumulation
dun acide fort
sulfate phosphate
Acidose mtabolique
ACIDOSE METABOLIQUE
Acidose mtabolique
ACIDOSE METABOLIQUE
Sans trou anionique Avec trou anionique
Nlimine pas formellement la prsence danions indoss (notamment lactates)
Acidose mtabolique
Si la cause de lacidose mtabolique hyperchlormique sans TA ne parat pas claire : dosage du trou anionique urinaire
Tau = Nau+ + Ku+ - Clu< 0 : origine extrarnale de lacidose > 0 : origine tubulaire rnale de lacidose
Acidose mtabolique
le TAu donne une estimation valable de lammoniurie (difficilement dosable) Dans acidose mtabolique hyperchlormique : excrtion urinaire de NH4+/24h < 1 mmol/kg
si Tau > 0 : origine tubulaire de lacidose si Tau < 0 : origine extrarnale de lacidose
Acidose mtabolique
DEFINITIONS
ACIDOSE pH < 7,38
Acidose mtabolique pH < 7,38 bicarbonates < 22 mmol/l PaCO2 Acidose respiratoire PaCO2> 42 mm Hg pH < 7,38 bicarbonates
Mdicaments :
Spironolactone, Diamox,
Acidose mtabolique
Cardiocirculatoires :
Bas dbit cardiaque, rnal, hpatique Arythmies Insensibilit aux catcholamines
Neurologiques :
Troubles de la conscience, coma
Remarque :
Si dcouverte dune diminution de la concentration des bicarbonates plasmatiques
Conduite pratique :
Examen clinique et surtout :
TA, pouls, T , tat cutan et dhydratation
Biologie sanguine:
Ionogramme sanguin : Na+, K+, CL-, (bicarbonates), cratinine, ure, glycmie, GDS : pH, bicarbonates, PaCO2
Biologie urinaire :
Bandelette urinaire : pHu, corps ctoniques Ionogramme urinaire : NA+, K+, CL- (chantillon, et /24h)
Calculer le trou anionique plasmatique Calculer, si besoin le trou anionique urinaire Calculer la correspondance entre taux PaCO2 et Bicarbonates
Si baisse des bicarbonates de 1 mmol, baisse PaCO2 de 1,25 mmHg : dans le contexte acidose mtabolique pure avec rponse ventilatoire adapte
Acidose mtabolique
Acidose mtabolique
Trou anionique (TA)
TA < 16
Pas de trou anionique
TA > 16
Trou anionique
Acidose hyperchlormique
Acidose mtabolique
Conduite pratique
ACIDOSE NORMO - OU HYPOCHLOREMIQUE
Etiologies
Acide ctonique
Carence en insuline (diabte) Jene, ou grande dnutrition Intoxication alcoolique aigu
intoxication
Ethylne glycol Mthanol Aspirine Par-aldhyde
Acide lactique
Hypoxmie majeure Etat de choc Ischmie tissulaire Traitement par biguanide Exercice musculaire intense Grand tat de mal pileptique Intoxication au CO Insuffisance hpatique grave Syndrome de lyse cellulaire
acides organiques
Phosphates organiques Sulfates organiques (dans linsuffisance rnale avance)
Acidose mtabolique
Acidose mtabolique
Trou anionique (TA) TA < 16
Pas de trou anionique
TA > 16
Trou anionique
acides organiques
Proximale
(type 2) Dfaut de rabsorption des bicarbonates
Distale hyperkalimique
(type4)
Distale
(type 1) Maladies autoimmunes
Hypoaldostronismes
Dficit en aldostrone
Hyporninisme Hypoaldostronisme Mdicaments Insuffisance surrnalienne
Rsistance laldostrone
Spironolactone
ACIDOSE HYPERCHLOREMIQUE
Calculer le Trou Anionique Urinaire
TAu < 0 Pertes extrarnales de bicarbonates
Diarrhe fistule ou drainage des sels biliaires, pancratiques Fistules intestinales drivation urtrointestinales
Charge en HCl :
Chlorure dammonium Chlorure darginine, lysine (alimentation parentrale)
Acidose mtabolique
Acidoses tubulaires
Proximales (type 2)
Dfaut de rabsorption des bicarbonates
Anhydrase carbonique Mylome ifosfamide syndrome de Fanconi cystinose (enfant)
Distales (type 1)
maladies autoimmunes
Sjogren ++
Insuffisance surrnalienne
nphropathies interstitielles
toxiques Obstructives calciurique drpanocytose
Rsistance laldostrone
Spironolactone Diurtiques distaux
amiloride (Modamide) triamtrne (Teriam)
infectieuses
Acidoses tubulaires
Proximale Distale type Distale type type 1 4 1
Bicarbonatmie 10-12 >17 Variable Souvent < 10 > 5,3
pH urinaire
variable
< 5,3
Kalimie
Basse
(aggrave par alcalin)
augmente
Gnralement basse
(amlior par alcalin)
Traitement alcalin
Forte dose
Faible dose
Faible dose
Acidose mtabolique
La correction des acidoses par excs dacides organiques (acidoses lactiques, acido-ctose) est controverse.
Acidose mtabolique
Acidose mtabolique
Alcalose mtabolique
Alcalose mtabolique
Dfinition
pH > 7,42 bicarbonates > 27mmol/l PaCO2 secondaire compensatrice
Mcanisme de dfense contre alcalose
Elimination rnale des bicarbonates Production mtabolique dacides non volatils la gnration de lalcalose ncessite lassociation de deux processus :
addition dalcalin (gnration de bicarbonates) au LEC altration rnale de llimination des bicarbonates= entretien ou maintien de lalcalose
Lalcalose mtabolique est le trouble acide- base le plus frquent et le plus grave lHpital, avec une mortalit potentielle leve ! Signe daccompagnement frquent, voir constant : HYPOKALIEMIE
Alcalose mtabolique
Evaluation dun patient ayant une alcalose mtabolique Suspicion dune alcalose :
selon le contexte clinique :
traitement diurtique ou abus de laxatifs, vomissements rpts ou aspiration gastrique, dpltion potassique svre, hypercorticisme ou hyperminralicorticisme svres,
Cardiocirculatoires :
arythmie supra-ou ventriculaire, potentialisation de la toxicit de certains mdicaments (digitaliques , autres antiarythmiques, ..)
Respiratoires :
Hypoventilation hypercapnie, puis hypoxie
Neuromusculaires :
faiblesse, parsie musculaire (selon degr hypokalimie)
Mtaboliques :
hypokalimie, hypocalcmie, hypomagnsmie, hypophosphatmie
Rnaux :
polyurie, polydipsie, troubles de la concentration des urines
Alcalose mtabolique
Evaluation dun patient ayant une alcalose mtabolique Affirmer lalcalose mtabolique Gaz du sang artriel :
confirmer le caractre mtabolique primitif de lalcalose ( ne pas rattacher le trouble une compensation dune acidose respiratoire)
Alcalose mtabolique
Alcalose mtabolique
Trois phases
Gense Entretien Correction
Alcalose mtabolique
Apport exogne
K+u > 20 Na+u > 20 Cl-u > 20 pH < 6 de bicarbonates Ou dquivalent : citrate carbonate actate
Alcalose mtabolique
Par perte de H+
Avec dpltion chlore
alcalose mtabolique chlorosensible
Digestives
(gastrique)
Rnales
diurtique chlorurtique
Hypochlormie Hypokalimie
K+
pH <6.5
PHASE DENTRETIEN
Lentretien de lalcalose mtabolique est toujours rnale :
rabsoption bicarbonates avec excrtion H+ sont responsables du maintien de lalcalose :
hypochlormie hypokalimie hypomagnsmie hyperaldostronisme secondaire (systme R-A-A) hypovolmie PaCO2 Hyperphosphaturie Baisse de la filtration glomrulaire (hypovolmie efficace, insuffisance rnale)
Alcalose mtabolique
Bilan urinaire
Perte digestive HCL Diurtiques chlorurtique s excs minralocorticodes surcharge alcaline
citrate de NA (transfusion , > 8 poches anticoagul avec du citrate) plasma frais congel lors changes plasmatiques anticoagulation par citrate lors dune hmofiltration continue
Traitement :
apport chlor, lutte contre hypovolmie
Alcalose mtabolique
Rninmie basse Aldostrone augmente Syndrome de Cushing cortisolmie leve ARP normale Aldostrone normale
Alcalose mtabolique
Syndrome adrnognitaux
dficit en 11 hydroxylase dficit en 17 hydroxylase excs de dsoxycorticostrone Rglisse Antsite Pastis sans alcool Ginseng
Alcalose mtabolique
Abus de glycirrhizine
Conclusions