Asthnie et Fatigue

Professeur Pierre Kaminsky Unit de Mdecine Interne orient vers les Maladies Orphelines et Systmiques
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Distinction
Fatigue (physiologique) :
Activit excessive Amliore par le repos

Asthnie (fatigue pathologique) :

Sans cause vidente Incapacit subjective je suis fatigu Peu ou pas amliore par repos

Classification schmatique
Asthnies somatiques : Pathologies organiques Asthnies psychiques : Troubles psychiques (dpression, anxit) Asthnies ractionnelles ou fonctionnelles : Surmenage (fatigue accumule, sommeil insuffisant) ou stress rpts
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Epidmiologie de la fatigue chronique (1)

10-15% H, 20% F (population gnrale) 18 % (>6 mois) en GB (BMJ 1992;304:75-8) Quelque soit l ge Visites MG:
1-3% motif isol 10-25% consultants nouvelle consultation dans 41% des cas

5 millions actes mdicaux par an

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Epidmiologie de la fatigue chronique (2) 20% de causes organiques Association dpression et asthnie :
20% des cas (en MG)

Association fatigue et symptmes fonctionnels :

hypotension, douleurs musculo-squelettiques ou abdominales, cphales, sensations vertigineuses
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Epidmiologie de la fatigue chronique (3)

Recours au spcialiste rare (1 / 6 patient ) Bilan fatigue chronique hospitalier:
Plus de psychopathologie quen MG (!):
66% : au moins 1 diagnostic psychiatrique 25% seulement de S. Fatigue Chronique

Anomalies organiques (Besanon 2005):

153/253: anomalies organiques de base 100/253: bilan exhaustif pas toujours productif

Asthnie
Quelle dmarche ?
1. 2. 3. 4. Caractriser lasthnie Diagnostic diffrentiel Quels sont les signes associs ? Quelle stratgie diagnostique ?

Caractriser lasthnie
Effet du repos :
Rversibilit fatigue physiologique Non rversibilit asthnie vraie

Horaire de lasthnie (thorique) :

matinale A. fonctionnelle (avec difficult
dendormissement)

vespral F. somatique permanente, ds le rveil F. psychique ??

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Diagnostic diffrentiel
Cas clinique : Mr C. Daniel, 43 ans
Consulte pour une asthnie apparue progressivement
3 semaines ?... un mois ?

Signale
une toux, surtout nocturne Une dyspne Des pisodes de vision trouble

A lexamen :
Visage triste et peu expressif

Diagnostic diffrentiel :
Asthnie :
Variable dans la journe

A linterrogatoire
A parfois du mal mcher les aliments durs La voix se modifie au cours de la conversation

A lexamen
A du mal a maintenir sa tte qui chute vers larrire
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Diagnostic diffrentiel
Cest une myasthnie Ci contre :
Avant et aprs prostigmine

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Diagnostic diffrentiel
Penser la myasthnie
Quasiment toujours une atteinte des muscles dinnervation bulbaire
Oculomoteurs (diplopie, ptosis) Fatigue la mastication Fatigue la parole (voie nasonne) Troubles de la dglution

Variable avec la rptition de leffort

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Diagnostic diffrentiel
Mme M. Michelle, 42 ans Pas dantcdents Consulte pour une fatigue leffort En fait :
Faiblesse musculaire
la marche en cte la monte des escaliers llvation prolonge des bras

fatigue saccompagne de myalgies

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Diagnostic diffrentiel
Tableau plutt myopathique
Vrifier les mdicaments Vrifier la TSH Doser les CPK

Ici CPK 2700 U/l Donc faire sauf si mdicaments ou thyroidopathie

EMG Biopsie

Ici : polymyosite
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Quels sont les signes associs ?

Amaigrissement : Fivre : Symptmes fonctionnels :
Tous sont prendre en considration

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Cas n 2
Mme F. Claudine, 45 ans Asthnie
Toute la journe

Fivre
38,5 C Au moindre effort (activit mnagre) Accompagne de sueurs

Pas damaigrissement
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Cas n 2
Fivre
Nen a pas le matin Survient au moindre effort Ne dpasse pas 38,5 C

Examen : normal Que faire ?

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Cas clinique n 2
Bilan biologique sanguin Une bandelette urinaire (ou un ECBU) Un clich pulmonaire Tout est normal : conclusion ??? Dysrgulation thermique
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Quels sont les signes associs ?

Quels sont les mdicaments ?? Quels sont les antcdents ????

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Quels sont les signes associs ?

Amaigrissement (+++):
franc et rapide organicit

Fivre (+++):
Valeur si
leve (>38,5C) Indpendante de leffort (fbricule deffort, vespral dysrgulation ),

Symptmes fonctionnels :
Tous sont prendre en considration
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Quels sont les signes associs ?

Troubles du sommeil :
surtout associs aux F. psychiques insomnie d endormissement anxit, aussi A. fonctionnelle (dbut et auto entretien) rveil prcoce dpression hypersomnie non reposante (A. ractionnelle) Possibilit d un trouble du sommeil primitif

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Quels sont les signes associs ?

Signes psychiques :
syndrome dpressif tats anxieux chroniques attaques de panique troubles personnalit, histoire de vie

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Examen clinique
Ex. neuromusculaire Ex. cardiovasculaire (pouls, PA) Aires ganglionnaires Cavit buccale, conjonctives, peau Thyrode, Seins Thorax, abdomen Touchers pelviens
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Quels examens complmentaires ?

Orients par la clinique (+++) Toute anomalie doit tre explore en priorit

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Quels examens complmentaires ?

Orients par la clinique (+++) En premire intention NFS Ionogramme Fer VS , PCr Transaminases Glycmie jeun TSH Cratininmie Protinurie, Glycosurie Hmaturie uro-nphropathies...
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anmie, infections...

Hyper.hypo Na, K anmie, surcharge

inflammations... hpatopathies... hypoglycmie... dysthyrodies...

insuffisance rnale...

Examens complmentaires de 2me ligne Imagerie

Clich pulmonaire Echographie abdominale ???

Srologies ?
Virales : VIH, VHB, VHC, CMV, EBV Parasitaires : toxoplasmose

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Examens biologiques de 2me ligne

Calcmie Cortisolmie CPK ? Electrophorse ? Immunolectrophorse ??? Anticorps Antinuclaires ??? Angioconvertase ??

hypercalcmie... insuf. surrnale... myopathies... dysglobulinmies...

lupus et MAI... Sarcoidose

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En cas de bilan De fatigue ngatif

Prendre du recul, Tester l effet :
du repos (avec ou sans anti-asthniques), de la correction des erreurs dittiques de l arrt des mdicaments ou des toxiques

Essayer les amnagements de vie Rinterroger, rexaminer (+++)

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Causes des fatigues somatiques

Toxiques et iatrognes Infections Endocrinopathies et troubles mtaboliques Neuromyopathies Maladies cardiaques, pulmonaires (dyspne) Troubles sommeil Cancers Hmopathies (anmies, lymphomes, Waldenstrm) Hpatites, cirrhoses Entropathies Maladies systmiques inflammatoires...

29 MG2-8 2005-6

Diagnostics difficiles
Causes somatiques trompeuses, car l examen peut-tre normal : Insuffisance anthypophysaire (S. g), Hypothyrodie dbutante Hyperparathyrodie Insuffisance rnale Hmochromatose Diabte Hpatopathies (VHC) Cancers (pancras, rein) Myasthnie
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Fatigue et maladies inflammatoires systmiques Exceptionnellement asthnie isole Maladies nombreuses, mais rares, parfois intriques avec d autres causes :
sarcodose, polymyosite, LED, SGS, PR, Horton ACAN et douleurs musculosquelettiques : souvent fausse piste (+++) causes psychosomatiques, fibromyalgie rechercher autres arguments cliniques ou para cliniques avant de conclure
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Asthnie et troubles du sommeil

Somnolence diurne excessive, plus que fatigue Syndrome d apnes du sommeil Syndrome des jambes sans repos Mouvements priodiques du sommeil Narcolepsie consultation du sommeil enregistrement polysomnographique
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Asthnie et troubles du sommeil

Apnes du sommeil (SAS, 5%):
somnolence diurne, ronflement, apnes nocturnes

Syndrome des jambes sans repos (RLS) et mouvements priodiques (MPS) (5%)
insomnie d endormissement (RLS) multiples rveils (MPS)

Narcolepsie (0,05%):
Somnolence diurne, accs de sommeil cataplexie hallucinations hypnagogiques paralysies du rveil
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Fatigues fonctionnelles
Troubles de l adaptation lies contraintes ou surmenage ( Burn Out ) Fatigue d abord vesprale, avec anxit Hypersomnie non reposante (+++) Plaintes somatiques varies (+++) tat de tension musculaire inconscient Irritabilit, tension, puisement Conflits professionnels ou familiaux Syndrome de rptition (rves)
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Fatigues psychiques
Troubles de l humeur :
dpression caractrise ou masque

Troubles anxieux :
trouble panique trouble anxieux gnralis TOC phobies

Troubles somatoformes :
hypochondrie hystrie, trouble de conversion

Troubles de la personnalit :
asthnie nvrotique
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Fatigue et facteurs psychosomatiques

Toujours intriqus, de faon variable
Symptmes psychologiques et antcdents anxiodpressifs plus frquents en cas de fatigue

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Syndrome de fatigue chronique

Asthnie svre voluant depuis plus de 6 mois.
L'puisement est permanent et perturbe toutes les activits (loisirs, professionnelles, sociales)

Aucune tiologie n'a pu tre dtermine (physique et psychiatrique) Et au moins 4 des symptmes suivants :
Trouble de la mmorisation court terme et/ou de la concentration Douleur de gorge Myalgie Polyarthralgies sans oedme ni rougeur Cphales inhabituelles (type et/ou intensit) Pas de rcupration nocturne Malaises d'effort durant plus de 24 heures

Ces symptmes doivent persister ou rcidiver pendant plus de 6 mois et ne doivent pas avoir prcd le symptome dominant de fatigue
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Syndrome de fatigue chronique

D'autres symptmes sont assez couramment rencontrs (20 50%) ---- Douleurs abdominales, nauses.. ---- Intolrance l'alcool ---- Sueurs nocturnes ---- sensation de gonflement, ballonnement ---- Scheresse des yeux et/ou de la bouche ---- Palpitations ---- Douleur des oreilles, des mchoires (ATM) ---- Toux chronique ---- Prcordialgies. ---- Diarrhes ---- Dpression, irritabilit, anxit, attaques de panique ---- Dysesthsies cutanes. ---- Amaigrissement.

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Syndrome de fatigue chronique

CAUSES
Virale ????
EBV, retrovirus, herpesvirus 6, enterovirus, enterovirus, rubeole, rubeole, Candida albicans, albicans, bornaviruses, bornaviruses, Mycoplasma

Immunologique ???
Interleukine Cellules NK

Insuffisance endocrinienne ??? Dficience nutritionnelle ??? Anomalies de la neurotransmission ???

Srotonine, substance P.

Troubles de perfusion neuronale ??

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Syndrome de fatigue chronique

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Syndrome de fatigue chronique

Prise en charge Changement de style de vie
viter les situations motionnelles (travail, vie quotidienne

Exercice phyique gradu Psychothrapie et traitement dun syndrome dpressif Antalgiques- AINS. Antihistaminiques. Traitement de lhypotension
fludrocortisone atenolol

Anxiolytiques.

Gare aux effets secondaires

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Fibromylagie
Plusieurs noms :
fibromyalgie fibrosite polyenthsopathie, syndrome polyalgique idiopathie diffus

Pour la SFR : entit douloureuse chronique encore controverse situe aux confins de la rhumatologie et de la pathologie psychosomatique
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Epidmiologie
reconnue par l'O.M.S. depuis 1992. 2% aux USA (3.4% des femmes) En France : 1,3 millions de patients 6 20 % des consultation de rhumatologie
peut dbuter l'adolescence, le plus souvent entre 20 et 35 ans femmes : 70 90 % des cas

Aux USA : 10-12% des personnes prsentent au moins une fois dans sa vie un tableau douloureux rhumatismal inexpliqu
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Clinique (1)
Syndrome associant
des douleurs diffuses chroniques, des symptmes associs des frquences variables

Les douleurs doivent :

voluer depuis au moins 3 mois Etre bilatrales Exister au dessus ET en dessous de la ceinture
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Clinique (2)
Docteur jai "mal partout". Caractristiques des douleurs
mobiles enraidissement prdominance axiale (rachis +++), rhizomlique touchant surtout les insertions tendineuses et les muscles

sensation de
nouure musculaire abarticulaire : points douloureux aux insertions musculotendineuses . variable, aggrave par
l'effort, la fatigue, le froid, l'humidit, le stress, le changement de temps les positions longtemps maintenues dans la vie professionnelle ou les activits mnagres.
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Clinique (3)
Douleurs soulages
Habituellement par le repos parfois paroxysmes nocturnes,

Topographie
rgion cervico-scapulaire +++ rgion lombofessires +++ extrmits des mains et des pieds habituellement respectes
Possibilit de fourmillement ou de gonflement.
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Les points caractristiques

Douleur la palpation digitale de 11 18 points suivants :
sous occipitaux rachis cervical infrieur (espaces intertransversaires C5 - C7) bord suprieur du trapze jonction chondrocostale des deuximes ctes insertion du sus-pineux au niveau du bord interne de l'pine de l'omoplate picondyle grand trochanter quadrant supro-externe de la fesse en-dessous de l'interligne interne du genou (patte d'oie)

Typiquement : pression de 4 kg/cm2

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Clinique (4) : signes associs

Signes quasi constants
raideur matinale troubles du sommeil Asthnie fatigabilit musculaire (difficult aux maintiens de position)

autres signes associs

Dordre rhumatologique : sensation subjective de gonflement des extrmits; dysfonction de l'articulation temporo-mandibulaire Syndrome sec (15 30%) Syndrome de Raynaud Dordre neuro psychaitrique : paresthsie des extrmits, phales de tension ou migraines, troubles anxiodpressifs, troubles auditifs, visuels, vestibulaires cognitifs (difficults de mmoire et de concentration) Divers abdominal : colopathie fonctionnelle (>50 % des cas); troubles mictions imprieuses, dysmnorrhe, dyspareunie) Douleurs rgionales atypiques (thoraciques, pelviennes)
Palpitations, prurit chronique, impatiences et crampes dans les membres infrieurs
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Physiopathognie (1)
Psychosomatique avez-vous dit ? Gracely et al Arthritis and Rheum 2002 46 1333
Etude par IRM fonctionnelle 2 expriences : patients versus contrles
Exp 1 : P et C reoivent la mme stimulation Exp 2 : on augmente lintensit de stimulation chez C jusqu obtention obtention de la douleur

Rsultats :
Dans exp 1 : activit crbrale P>>>>C dans lexprience 2, activit crbrale similaire dans C et P

Conclusion dans la FM, il existe une augmentation des transmissions nociceptifs ) ltage sous cortical et cortical

Cook and al. J Rheumatol 2004 31 364

Etude par IRM fonctionnelle Patients avec FM ont une plus forte activit crbrale en rponse des nocicepteurs douloureux ou non dans diverses zones

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Physiopathognie (2)
Anomalies des neurotransmetteurs
Srotonine
Anomalie du gne du transporteur

Catcholamines
Anomalie de la COMT

Substance P
Nette augmentation de son taux dans le LCR

Anomalies neuroendocrines Anomalies du systme neuro-vgtatif Anomalies similaires aux lombalgiques chroniques
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Fibromyalgie : prise en charge

Antalgiques
Tramadol

Antidpresseurs
Amitryptiline, IRS et analogues

Prise en charge psy si ncessaire Exercice physique gradu ++++ Expliquer, informer ++++
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Rassurer efficacement
Ne pas rassurer prmaturment Faire un bilan d organicit clinique et para-clinique adapt et rigoureux :
Reprer et ddramatiser les incidentalomes Mettre en avant les examens ngatifs Ne pas dire: vous n avez rien Fournir des explications alternatives positives

Rechercher les plaintes caches, parfois plus importantes (vcus douloureux) valuer l impact des symptmes sur la vie quotidienne Assurer un suivi, rester l coute
52 MG2-8 2005-6

Cas clinique n 4
Patient de 26 ans,
Pas dantcdent Pas de traitement Pas de facteur de risque tudiant en mdecine

Asthnie
svre depuis 3 semaines Apparue sans anamnse

Quelques arthralgies Examen clinique : N

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Cas n 4 : Examens complmentaires

NFS :
Hb : 12.3g/dL; VGM : 87 fl, CCHM : 32.3 g/dL Leuco : 11.540 G/L : 2.350 PNN, 5.400 Ly, 1900 Mon

Ionogramme : Na : 139 mEqu, K : 4.5 mEqu Fer : 1.2 g/l VS : 45 mm/h , PCr : 45 mg/l Transaminases : ALAT 125 U/l, ASAT : 110 U/l
Glycmie jeun : N TSH : non faite Cratininmie : 7 mg/l Bandelette U : N
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Cas n 4 : Examens complmentaires

Synthse biologique
NFS : hyperlymphocytose vraie + monocytose VS : syndrome inflammatoire modr Hypertransaminases : ALAT 125 U/l, ASAT : 110 U/l

Rechercher un syndrome mononuclosique Srologies :

VIH EBV CMV VHB, VHC
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Cas n 4 : Examens complmentaires

VIH : VHB : vaccin !!!! VHC : EBV :
VCA + en IgG, - en IgM EBNA : + en IgG

CMV :
Positif en IgG Positif en IgM

Conclusion : infection CMV

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Cas n 5
Mme M. Michelle 46 ans Pas dantcdent, trois grossesses sans problme Interrogatoire
Asthnie chronique depuis 1,5 an, prdominance vesprale, aggravation progressive Amaigrissement de 4 kg en 3 mois, pas de fivre Crampes Troubles digestifs atypiques (douleurs, constipation, nauses) Fragilit des phanres Tendance dpressive A fait quelques malaises lipothymiques Plus de rgles

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Cas n 5
A lexamen :
Pleur TA : 9/6, pouls 75/min Peau fine, sche

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Cas n 5 : Examens complmentaires

NFS :
Hb : 10.3g/dL; VGM : 82 fl, CCHM : 30.3 g/dL leuco : 6.5 G/L : 2.350 PNN, 2.400 Ly, 800 Mon

Ionogramme : Na : 130 mEqu, K : 4.3 mEqu Fer : 0.7 g/l VS : 9 mm/h , PCr : <5 mg/l Transaminases : ALAT 19 U/l, ASAT : 18 U/l Glycmie jeun : 0.55 g/L TSH : 0.17 U (N > 0.2) Cratininmie : 8 mg/l Bandelette U : N
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Cas n 5 : Examens complmentaires

Synthse biologique
NFS : anmie hypochrome modre VS : pas de syndrome inflammatoire Discrte hyponatrmie Tendance lhypoglycmie

Rechercher un syndrome endocrinien Dosages

T4, T3 Cortisolurie/24h Cortisolmie 8h, 16h PRL LH, FSH
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Cas n 5
Ici :
LH et FSH normale basse Cortisolurie abaisse Cortisolmie de 8h un peu diminue T4 un peu basse

Panhypopituitarisme Faire :
IRM hypophysaire Consultation spcialise
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Cas n 6
Patient de 43 ans
Asthnique depuis plusieurs semaines A maigri de 5 kg en 8 semaines Pas dantcdent particulier

Examen clinique : normal

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Cas n 6 : Examens complmentaires

NFS :
Hb : 14.3g/dL; VGM : 87 fl, CCHM : 32.3 g/dL Leuco : 7.540 G/L : 3.450 PNN, 2.400 Ly, 400 Mon

Ionogramme : Na : 139 mEqu, K : 4.5 mEqu Fer : 1.2 g/l VS : 8 mm/h , PCr < 5 mg/l Transaminases : ALAT 12 U/l, ASAT : 10 U/l
Glycmie jeun : N TSH : N Cratininmie : 7 mg/l Bandelette U : N
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Cas n 6 : examens complmentaires

R.P face et profil : N Echographie abdomino-pelvienne

non faite

64 MG2-8 2005-6

Reprise du patient
A linterrogatoire, dit quil boit beaucoup et urine beaucoup

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Examens biologiques de 2me ligne

Calcmie : 130 mg/l Cortisolmie : N CPK : non ralise Electrophorse : non ralise

Phosphormie : 22 mg/l PTH: 120pg/l

66

67

68

Cas clique n 7
Patient de 65 ans
Tabagique, BPCO, antcdent coronarien Obse

Asthnie svre
Ds le rveil Toute la journe Tendance sendormir facilement
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Cas clinique n 7
Penser au syndrome dapnes du sommeil +++ Obse, ronfleur +++

70

Cas n 8
Patient de 43 ans Pas dantcdent Asthnie chronique prdominance vesprale depuis 6 mois dagravation progressive Examen clinique : N
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Cas n 8 : Examens complmentaires

NFS : N Ionogramme : Na : 139 mEqu, K : 3.8 mEqu Fer : 1.8 g/l VS : 3 mm/h , PCr < 5 mg/l Transaminases : ALAT 125 U/l, ASAT : 110 U/l
Glycmie jeun : N TSH : non faite Cratininmie : 7 mg/l Bandelette U : N
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Cas n 8
Synthse
Cytolyse hpatique Discrte augmentation du fer srique

Complment 1
Ferritinmie : 765 g Saturation de la transferrine : 55%

Diagnostic probable
Hmochromatose confirmer par test gntique Rechercher la charge en fer hpatique (IRM ou biopsie)

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Cas n 9
Patiente de 83 ans Antcdents :
Insuffisance cardiaque chronique Hmicolectomie pour cancer il y a 5 ans Traitement :
Lasilix 60 mg/j Triatec 5mg /j Kardegic

Asthnie +++ et amaigrissement de 3kg en 2 mois

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Cas n 9
Examen
Signe dinsuffisance cardiaque globale RAS par ailleurs

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Cas n 9 : Examens complmentaires

NFS :
Hb : 10.3g/dL; VGM : 82 fl, CCHM : 30.1 g/dL Leuco : 6.540 G/L : 2.350 PNN, 1.200 Ly, 400 Mon

Ionogramme : Na : 131 mEqu, K : 4.5 mEqu Fer : 1.2 g/l VS : 60 mm/h , PCr : 35 mg/l Transaminases : ALAT 37 U/l, ASAT : 32 U/l
Glycmie jeun : N TSH : N Cratininmie : 12 mg/l Bandelette U : N
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Examens complmentaires de 2me ligne

Imagerie
Clich pulmonaire : cardiomgalie et signes de surcharge pumonaire cardiaque + HTAP Echographie abdominale : hpatomgalie discrte + grosses veines cave et sus-hpatiques

Srologies : non faite Electrophorse :

discrte hypergammaglobuinmie polyclonale

Calcmie : N ECBU : N
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Cas n 9
Scanner thoraco-abdominal
RAS de pertinent Hemocult : N

Echocardiographie
FE 32% PAP 35 mmHg

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Cas n 9 : conclusion
Patiente insuffisante cardiaque Discret syndrome inflammatoire Bilan extensif normal sauf cardiologique Cause de lasthnie ????

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Asthnies et fatigue pour conclure

Symptme frquent tiologie multi-factorielle Dmarche diagnostique rationnelle Causes faciles ou difficiles dcouvrir Causes dclenchantes nombreuses Facteurs psychologiques et sociaux intriqus : rle dans chronicisation Dpression rechercher

80